Ghid de prevenie a tromboembolismului venos Ediia a II-a

Prof. Dr. Leonida Gherasim, Prof. Dr. Dinu Antonescu, Prof. Dr. Dan Tulbure ACPP=Americal College of Chest Physicians, AVC=accident vascular cerebral, AVK=antivitamine K, BID=de 2 ori !i, CAB"=coronary artery by#ass graft, C$=ciora#i elastici, CPI=com#resie #neumatic% intermitent%, $P=embolie venoas%, &"''=he#arin% cu greutate molecular% mic%, &I(=he#arin)induced trombocyto#enia, &*+=he#arin% nefrac,ionat%, IC=interval de confiden,%, I'C=indice de mas% cor#oral%, I*- = International normali!ed -atio, I.A=International .nion of Angiology, PVP=#om#% venoas% de #icior, --=risc relativ, ---=reducerea riscului relativ, ($V = tromboembolism venos, (ID=de / ori !i, ('A=traumatisme medulare acute, (VP= trombo!% venoas% #rofund% 1.Introducere 1.1 Date epidemiologice (romboembolismul venos 0($V1, manifestat ca trombo!% venoas% #rofund% 0(VP1 sau embolie #ulmonar% 0$P1, re#re!int% cea mai frecvent% cau!% #revenibil% de deces la #acien,ii s#itali!a,i2 Astfel, f%r% #rofila3ie, inciden,a (VP survenite 4n s#ital, confirmate #rin metode obiective, este de a#ro3imativ 56)768 la #acien,ii cu afec,iuni medicale sau su#u9i unor interven,ii de chirurgie general% 9i de 76):68 du#% interven,iile chirurgicale orto#edice ma;ore 0 Tabelul 1 12 .n sfert #<n% la o treime dintre trombii veno9i afectea!% venele #rofunde #ro3imale, iar trombii cu aceast% locali!are #roduc mai frecvent sim#tome 9i $P2 Grupa de pacieni Prevalena TVP ( !

Pacien,i cu afec,iuni medicale 56)26 Chirurgie general% 5=)76 Interven,ii chirurgicale ginecologice ma;ore 5=)76 Interven,ii chirurgicale urologice ma;ore 5=)76 *eurochirurgie 5=)76 Accidente vasculare cerebrale 26)=6 Artro#lastie de 9old sau genunchi, chirurgia 9oldului 76):6 (raumatisme ma;ore 76)>6 ?e!iuni ale m%duvei s#in%rii :6)>6 Pacien,i critici 56)>6 Tabelul 1. Riscul absolut de TVP la pacienii spitalizai* @-ate ba!ate #e teste diagnostice obiective #entru (VP la #acien,i care nu #rimesc trombo#rofila3ie2 Aindromul #ost)trombotic re#re!int% o com#lica,ie frecvent% a (VP, av<nd o frecven,% de 26)=68 du#% (VP sim#tomatic%, iar formele sale severe #ot fi int<lnite la =)568 dintre #acien,ii cu (VP2 &i#ertensiunea #ulmonar% este o alt% com#lica,ie redutabil% ce a#are du#% 2 ani la /,>8 dintre #acien,ii cu $P2 1." #otivaia trombopro$ila%iei Prevalen,a crescut% a ($V la #acien,ii s#itali!a,i, din servicii medicale, chirugicale sau de tera#ie intensiv%, 4m#reun% cu rata crescut% a com#lica,iilor fatale 9i non)fatale ale ($V, au condus la necesitatea #reven,iei instal%rii bolii tromboembolice venoase2 .n num%r mare de studii a confirmat eficiena m surilor de tromboprofila!ie , at<t 4n #reven,ia (VP distale sau #ro3imale, c<t 9i a $P fatal 9i non)fatal, cu un ra#ort cost)eficien,% favorabil2 $ste, de asemenea, dovedit c% abordarea ba!at% #e screening urmat% de tratament a ca!urilor de ($V de#istate este scum#%, cu sensibilitate sc%!ut% 9i ra#ort nefavorabil cost)eficien,%2 Dove!ile #entru beneficiile trombo#rofila3iei la #acien,ii medicali sau chirurgicali au fost aduse de numeroase studii clinice controlate2 $ficien,a #reven,iei (VP, a#reciat% #rin scintigrafia cu fibrinogen, 4n chirurgia general% este consemnat% 4n Tabelul "2 &egim terapeutic As#irina &*+ &"'' 'r.studii = 7B 25 'r.pacieni /B2 56//C C/:7 Prevalena TVP ( ! 26 > : &&& ( ! 26 :> B:

Tabelul ". Pre"enia TVP #n chirur$ia $eneral Dn studii recente 0Tabelul (1, reducerea riscului relativ 0---1 a fost reconfirmat% #entru &"''2 )tudiu '$D$*EF Tratament Placebo $no3a#arin% P-$V$*( 7C Placebo Dalte#arin% A-($'IA 7B Placebo +onda#arinu3 Tabelul (. %eneficiile tromboprofila!iei "ersus placebo &&& ( ! :/ Pacieni cu TEV( ! 572C =2= =26 22> 562= =2: p G62665 62665= 6262C

Cu toate acestea, 4n #ofida dove!ilor acumulate #entru eficien,a 9i im#ortan,a sa, trombo#rofila3ia este subutili!at% at<t 4n $uro#a c<t 9i 4n Atatele .nite ale Americii, datorit% insuficientei cunoa9teri a indica,iilor 9i metodelor de a#licare2 1.( )trati$icarea riscului de tromboembolism venos &tratificarea riscului pentru T'V reprezint o etap esenial pentru stabilirea strate$iei (i a metodelor de tromboprofila!ie 0farmacologice 9i nefarmacologice1, #recum 9i #entru estimarea #rognosticului #acien,ilor2 Atratificarea trebuie efectuat% la #acien,ii interna,i #entru interven,ii chirugicale de orice ti#, #acien,ii din serviciile de orto#edie 0cu fracturi sau interven,ii chirurgicale1, #acien,ii cu traumatisme ma;ore, cei interna,i 4n serviciile de tera#ie intensiv%, #recum 9i #acien,ii interna,i #entru afec,iuni medicale acute sau cei oncologici2 $valuarea riscului individual al #acien,ilor 4nce#e cu identificarea factorilor de risc #re!en,i la fiecare #acient2 Ace9tia sunt fie factori de risc #ree3isten,i, #re!en,i la #acien,i 4nainte de condi,ia #atologic% actual%, fie factori de risc #reci#itan,i determina,i de boala actual% 0medical%, chirurgical%, orto#edic%, etc212 ?a ma;oritatea #acien,ilor coe3ist% mai mul,i factori de risc, astfel 4nc<t a#are un risc global cumulat care #ermite 4ncadrarea #acientului 4ntr)un nivel de risc 0mic, moderat, mare12 Princi#alii factori de risc #entru ($V 9i #e ba!a c%rora se stabilesc nivelele de risc sunt sinteti!a,i 4n Tabelul *2 Interven,iile chirurgicale sau orto#edice (raumatismele 0ma;ore sau ale membrelor inferioare1 Imobili!area 0H/ !ile1 Accidentul vascular cerebral 04n s#ecial asociat cu deficit motor1 *eo#la!iile (ratamentul antineo#la!ic 0hormono), chimio), sau radiotera#ie1 Antecedentele de ($V V<rsta #este 76 ani Aarcina 9i #erioada #ost#artum (ratamentele hormonale Contrace#tivele orale sau tera#ia de substitu,ie hormonal% #e ba!% de estrogeni 'odulatorii selectivi de rece#tori estrogenici 0ralo3ifen, tamo3ifen etc1 Afec,iunile medicale acute 0inclusiv acuti!area unor afec,iuni medicale cronice1 Insuficien,a cardiac% sau res#iratorie Infarctul miocardic acut Bolile inflamatorii intestinale Aindromul nefrotic Infec,ii acute severe Ae#sisul (rombofilia ereditar% sau dob<ndit% Anticor#ii antifosfoli#idici Deficitul de #roteina C, A, antitrombin% III -e!isten,a la #roteina C activat% 0factor V ?eiden1 Afec,iunile mielo#roliferative &emoglobinuria #aro3istic% nocturn% Ebe!itatea +umatul Varicele la membrele inferioare

Cateteri!area venoas% central% Tabelul *. )actori de risc pentru tromboembolismul "enos *n practic se folosesc + ni"eluri de risc, #e ba!a factorilor de risc #re!en,i, fiecare nivel de risc av<nd modalit%,i diferen,iate de trombo#rofila3ie2 $3ist% 9i o alt% abordare a riscului, e"aluarea riscului indi"idual care ia 4n considerare factorii de risc #re!en,i 9i #onderea sau ierarhi!area acestora 4ntr)o scar% de risc2 Ae construie9te astfel un scor de risc indi"idual , iar #rofila3ia se stabile9te #e ba!a acestui scor2 .n model de stratificare a riscului individual, a#licabil #entru #acien,ii medicali 9i chirurgicali, este redat 4n ane3a 52 Dn stratificarea riscului 9i 4n stabilirea metodelor de trombo#rofila3ie este necesar s fie identificai (i factorii de risc hemora$ic, #e care trombo#rofila3ia 4i #oate am#lifica2 Princi#alii factori asocia,i cu un risc hemoragic crescut suntI e3isten,a unei s<nger%ri active, coagulo#atia cunoscut%, trombocito#enia 0inclusiv cea indus% de he#arin%1, tratamentul antiagregant, #re!en,a insuficien,ei renale2 1.* #etode de screening a tromboembolismului venos 'etodele de screening #e ba!a c%rora s)a stabilit inciden,a ($V sunt scintigrafia cu fibrinogen radiomarcat, #letismografia de im#edan,%, venografia de contrast 9i ecografia du#le32 Dn #ractica medical% curent% aceste metode sunt metode de diagnostic ale (VP2 Dintre acestea, venografia de contrast, metod% de referin,%, este relevant% clinic, cu e3ce#,ia #re!en,ei trombilor mici sau distaliJ ea asocia!% inconvenientele unei metode inva!ive cu substan,% de contrast2 Dn #re!ent, metoda de dia$nostic cea mai utilizat este ultrasono$rafia Doppler venoas%, deoarece are o mare acurate,e 4n (VP sim#tomatic% 9i asim#tomatic%, este dis#onibil% #e scar% larg%, este neinva!iv% 9i re#etabil%2 "hidul ACCP men,ionea!% c% (VP #ro3imal% de#istat% ecografic este cea care #re!int% relevan,% clinic%, datorit% asocierii cunoscute 4ntre (VP #ro3imal% 9i $P2 E limit% a metodei o re#re!int% sensibilitatea mai mic% 4n detectarea (VP distale, mici 9i sau neoclu!ive2 E #roblem% im#ortant% #entru acurate,ea re!ultatelor investiga,iei ultrasonografice o re#re!int% standardi!area tehnicii 9i #reg%tirea unui num%r mai mare de s#eciali9ti 4n domeniul ultrasonografiei vasculare2 Indica,iile 9i metodele de trombo#rofila3ie nu se stabilesc #e ba!a re!ultatelor screeningului, ci #e ba!a stratific%rii riscului 9i a datelor clinice #re!ente la #acientul medical sau chirurgical2 ". #etode de pro$ila%ie a TEV Deci!ia de folosire a #rofila3iei ($V #entru fiecare #acient 4n #arte trebuie f%cut% #rin combinarea datelor furni!ate de recomand%rile ba!ate #e eviden,e 0care se refer% 4n s#ecial la un gru# de #acien,i1 cu evaluarea individuali!at% a factorilor de risc 9i a efectelor secundare ale trombo#rofila3iei, ,in<nd cont 9i de metodele de #rofila3ie dis#onibile2 'etodele de #rofila3ie ale ($V sunt metodele mecanice, cu eficien,% limitat%, 9i metodele farmacolo$ice2 $le se a#lic% 4n ra#ort cu nivelul de risc al #acientului 9i cu beneficiul ma3im a9te#tat2 'etodele de #rofila3ie se aplic concomitent cu m surile $enerale "alabile la toi pacienii cu risc, precum (i cu m surile specifice bolii care predispune la T'V. ".1 #etode generale $ste demonstrat c% imobili!area este un factor de risc im#ortant #entru ($V, 9i #oate cre9te inciden,a acestuia de #<n% la 56 ori2 Astfel, mobilizarea precoce (i susinut sau la #acien,ii la care acest lucru nu este #osibil, mobili!area activ% 9i #asiv% a membrelor inferioare, are un rol im#ortant 4n trombo#rofila3ie2 &emoconcentra,ia cre9te 9i ea riscul de ($V, ca urmare, 4n s#ecial, la #acien,ii imobili!a,i trebuie asigurat% o hidratare adec"at 2 "." #etode mecanice 'etodele mecanice de #rofila3ie includ ciorapii elastici 0C$1 9i utili!area dis#o!itivelor de compresie pneumatic intermitent 0CPI1 sau a pompelor "enoase de picior 0PVP12 Aceste metode cresc 4ntoarcerea venoas% 9i sau reduc sta!a 4n venele membrelor inferioare2 $3ist% #u,ine studii #rivind eficien,a acestor metode 9i chiar dac% aceste metode #ot #reveni a#ari,ia de (VP la #acien,ii imobili!a,i, nu s)a dovedit eficien,a lor 4n reducerea riscului de deces sau de $P2 Cu toate acestea #rin absen,a #oten,ialului hemoragic pot fi utilizate sin$ure la pacienii cu risc crescut de s,n$erare2 ?a #acien,ii f%r% risc de s<ngerare eficien,a lor cre9te #rin asocierea cu trombo#rofila3ia farmacologic%2 Dintre metodele mecanice de #rofila3ie a ($V, cea mai utili!at% este re#re!entat% de ciora#ii elastici e3terni2 Ace9tia sunt contraindica,i la #acien,ii cu arterio#atie #eriferic% sever%, neuro#atie #eriferic% sever%, dermatit% sau alte afec,iuni dermatologice locali!ate la membrele inferioare2

Din #unct de vedere #ractic, este necesar s% se aleag% dis#o!itive mecanice de dimensiuni adecvate, care s% nu 4m#iedice mobili!area membrelor 9i s% se efectue!e scurte #au!e ale utili!%rii acestora 4n decurs de 27 ore2 Ae recomand% ca metodele mecanice de #rofila3ie s% fie utili!ate 4n #rinci#al la #acien,ii cu risc crescut de s<ngerare ) grad 1+, sau ca metode asociate la #rofila3ia cu anticoagulante ) grad "+. Ae recomand% acordarea unei aten,ii deosebite utili!%rii corecte 9i com#lian,ei o#time la dis#o!itivele mecanice ) grad 1+.

".( #etode $armacologice 22/252Agen,ii anti#lachetari 0as#irina1 Aspirina nu 9i)a dovedit utilitatea 4n #rofila3ia ($V2 Dn #lus s)a identificat 9i o cre9tere mic%, dar semnificativ%, a riscului de hemoragii ma;ore, 4n s#ecial 4n ca!ul asocierii cu al,i agen,i antitrombotici2 *u se recomand% utili!area as#irinei 4n monotera#ie #entru #rofila3ia ($V la toate gru#ele de #acien,i ) grad 1+. 22/222&e#arinele &e#arinele sunt agen,i anticoagulan,i care inactivea!% trombina 9i factorul F activat 0Fa1 #rin antitrombina III 0A(III12 Dn -om<nia au 4n acest moment 0ianuarie 266C1 a#robarea Agen,iei *a,ionale a 'edicamentului #entru #rofila3ia ($VI he#arina nefrac,ionat%, eno3a#arina, dalte#arina, nadro#arina, revi#arina 9i tin!a#arina , cu anumite indica,ii s#ecifice #entru fiecare &"''2 +a,% de he#arina nefrac,ionat% 0&*+1, he#arinele cu greutate molecular% mic% 0&"''1 au o activitate anti)Fa mai mare, o farmacocinetic% mai #revi!ibil%, sunt u9or de administrat, nu necesit% monitori!are de laborator 9i, 4n #lus, #roduc mai rar trombocito#enie la he#arin%2 -.+.-.../eparina nefracionat Pentru #rofila3ia ($V, /0) se administreaz subcutanat, doza fiind de 1222 34 la 56.- ore 2 *u necesit% monitori!are de laborator2 Contraindica,iile administr%rii &*+ sunt re#re!entate de afec,iunile hemoragi#are 0hemofilie, trombocito#enii etc1 9i afec,iunile cu risc crescut de s<ngerare 0ulcer gastroduodenal activ, hemoragii recente digestive sau 4n alte sfere12 (raumatismele ma;ore, hi#ertensiunea arterial% necontrolat% 9i insuficien,a he#atic% sever% re#re!int% situa,ii 4n care administrarea de he#arin% trebuie f%cut% cu #recau,ie2 -iscul de trombocito#enie indus% de he#arin%, care #oate a#%rea la orice do!% de &*+, 4n s#ecial 4n administrare #relungit% 0H= !ile1, im#une num%r%toarea trombocitelor 4nainte de tratament 9i a#oi #eriodic2 -.+.-.-./eparinele cu $reutate molecular mic . Aunt 4n #re!ent larg utili!ate 4n #rofila3ia ($V2 Do!ele 9i ritmul lor de administrare sunt sinteti!ate 4n Tabelul - 9i +ne%a (2 Tipul .G## $no3a#arina 0Cle3ane1 Dalte#arina 0+ragmin1 *adro#arina 0+ra3i#arine1 Do/a 0i ritm de administrare 7666 .I 076 mg ) 6,7 m?1 !i s2c2 =666 .I 06,7 m?1 !i s2c2 2>=6 K =B66 .I 062/)62: m? !i s2c2 04n func,ie de gradul de risc 9i de greutatea #acientului1 (in!a#arina 0Innohe#1 /=66 .I 06,/= m?1 !i s2c2 K #acien,i cu risc moderat 7=66 .I 06,7= m?1 !i s2c2 K #acien,i cu risc mare sau foarte mare -evi#arina 0Clivarin1 7266 .I 062: m?1 !i s2c2 K #acien,i cu risc mare sau foarte mare 57/2 .I 0622= m?1 !i s2c2 K #acien,i cu risc mic)moderat Tabelul -. 7odul de administrare a /G77 #n profila!ia tromboembolismului "enos 8a se ine seama (i de recomand rile produc torului9 &"'' sunt #referate fa,% de &*+ #entru c%I la aceea9i eficacitate, asigur% o securitate su#erioar%J scad mortalitatea, 4n s#ecial la #acien,ii cu cancer concomitentJ

 au risc redus de trombocito#enie indus% de he#arin%J nu necesit% monitori!are de laboratorJ ofer% #osibilitatea de a trata #acien,ii, #ar,ial sau integral, la domiciliu2 +iecare &"'' are o farmacocinetic% unic% 9i de aceea nu se recomand% schimbarea lor 4n tim#ul trombo#rofila3iei2 Princi#ala cale de eliminare #entru &"'' este cea renal%2 Dn ca!ul dis$unciei renale severe 0clearance creatinin% G/6 m? min1, efectul acestor medicamente se #oate acumula cresc<nd riscul de s<ngerare2 Pentru #revenirea acestor situa,ii, 4n ghidul ACCP VIII 0266>1, se recomand% evaluarea func,iei renale 4naintea #rescrierii antitromboticelor care se elimin% #e cale renal%, 4n s#ecial la v<rstnici, #ersoane cu diabet !aharat 9i cele cu risc 4nalt de s<ngerare 0 grad 1+12 Dn ra#ort cu circumstan,ele este recomandat% una din o#,iuniI ne#rescrierea sau o#rirea medicamentului care se acumulea!% 4n disfunc,ia renal%, folosirea de do!e mai mici sau monitori!area nivelului medicamentului sau al efectului anticoagulant 0grad 1112 22/2/2Anticoagulantele orale Anticoagulantele orale 0acenocumarolul, Larfarina1 sunt rar utili!ate 4n #rofila3ia ($V, 4n s#ecial 4n #rofila3ia #e termen lung, de e32 4n chirurgia orto#edic% ma;or% sau la #acien,ii la care #ersist% nedefinit factorii de risc 0imobili!are, trombofilii etc12 De!avanta;ele #rofila3iei cu AVK constau 4n instalarea tardiv% a efectului, necesitatea de monitori!are frecvent% #rin I*- 0International *ormali!ed -atio1, #recum 9i un risc crescut de s<ngerare 4n s#ecial la #acien,ii chirurgicali, cu traumatisme sau aneste!ie de ti# rahianeste!ie sau e#idural%2 $a este 4nlocuit% 4n #ractic% #rin administrarea de &"''2 Dn -om<nia, singurul anticoagulant oral 4nregistrat la ora actual% este acenocumarolul2 22/272Penta!aharidele )ondaparina este un inhibitor sintetic, 4nalt selectiv al factorului Fa2 Ae administrea!% subcutanat, are r%s#uns ra#id 9i tim# de 4n;um%t%,ire #relungit2 +onda#arina este recomandat% 4n #rofila3ia ($V din cadrul chirurgiei fracturilor de 9old 9i de #rote!are 9old 9i genunchi, e3ist<nd dove!i #rivind su#erioritatea sa fa,% de eno3a#arin% 4n aceste situa,ii2 Indica,iile sale sunt 4n e3tensie 9i fonda#arina este o altenativ% acce#tat% la &*+ 9i &"''2 Do!a de fonda#arin% folosit% 4n trombo#rofila3ie este de 2,= mg sc, o dat% #e !i2 ".*. )trategia pro$ila%iei TEV 7etoda de profila!ie aleas depinde de ni"elul de risc stabilit pentru pacient 0conform tabelelor 7):12 Aceste metode se a#lic% diferen,iat 4n func,ie de recomand%rile de la fiecare ca#itol #rivind #o#ula,iile s#eciale2 "radul de recomandare a trombo#rofila3iei ) conform ACCP VIII K se reg%se9te 4n ane3a 22 ".- Durata pro$ila%iei TEV Ca regul% general%, #rofila3ia tromboembolismului venos se efectuea!% #<n% 4n momentul 4n care riscul embolic se reduce 0devine mic1 sau dis#are 0de e3em#lu, #<n% la mobili!area #acien,ilor12 De obicei, durata #rofila3iei este 4n medie de B)56 !ile sau #<n% c<nd a dis#%rut factorul care a declan9at evenimentul trombotic2 Dn situa,ii s#eciale, c<nd riscul se men,ine #e o #erioad% mai lung%, #acien,ii necesit% continuarea #rofila3iei 9i 4n ambulator2 Profila3ia #relungit% se face cu &"'', iar 4n ca!uri selectate cu AVK 04n s#ecial atunci c<nd durata #rofila3iei este nedefinit%12 Particularit%,ile trombo#rofila3iei #relungite sunt detaliate la ca#itolele res#ective ale ghidului2 (. Pro$ila%ia TEV la pacienii cu a$eciuni medicale (.1. &iscul 0i $actorii de risc speci$ici Afeciunile medicale, e3trem de diverse ca severite 9i durat% au risc de ($V, 4n s#ecial 4n condi,ii de s#itali!are2 Du#% unele studii, B68 din evenimentele tromboembolice sim#tomatice 9i B6)>68 din $P fatale, survin la #acien,i nechirurgicali2 Prevalen,a (VP la #acien,ii medicali este relativ mic%, de =):8, dar este mult crescut% 026)//81 4n serviciile de tera#ie intensiv% medicale2 Prevalen,a este variat%, 4n ra#ort cu boala de ba!% 9i metoda de diagnostic a (VP2 ?a #acien,ii interna,i, marea ma;oritate a trombilor veno9i sunt locali!a,i la venele gambei 9i r%m<n asim#tomaticiJ trombo!a venoas% se #oate e3tinde #ro3imal la a#ro3imativ 2=8 din ca!uri devenind sim#tomatic% 9i #roduc<nd $P masive 9i fatale2 Afec,iunile medicale recunoscute a avea risc semnificativ de ($V sunt numeroase 0 Tabelul 212 'ul,i pacieni din seciile medicale au factori de risc multipli (i riscul $lobal de T'V este mult mai mare dec<t cel estimat #entru boala de ba!%2 Insuficien,% cardiac% congestiv% Insuficien,% res#iratorie 0sever%1 Cancer Infarct miocardic acut

Boli neurologice cu deficit motor 0membre inferioare1 Boli inflamatorii intestinale Boli acute severe 'ielo#rolifer%ri Colageno!e cu anticor#i antifosfoli#idici (rombofilii congenitale Aindrom nefrotic Pacien,i medicali 4n stare critic% Tabelul 2. Afeciuni medicale cu risc de T'V Trombofiliile con$enitale (i sindromul antifosfolipidic primar sau secundar , sunt condi,ii #atologice din ce 4n ce mai mult cercetate, la #acien,ii cu ($V asa numit idio#atic 9i la cei cu antecedente familiale de evenimente trombotice2 Prevalen,a factorilor de risc trombofilici 4n #o#ula,ia general% 9i inciden,a (VP sunt consemnate 4n Tabelul 32 4actor de risc Prevalena( ! 1olnavi TVP ( ! &&( ! Deficit de #rotein% C 6,2)6,7 7 5= Deficit de #rotein% A necunoscut% 5 necunoscut Deficit de A(III 6,65 5 =6 +actorul V ?eiden = 26 / Protrombina 26256A 2 : / +actorul VIII 0conc H 5=66 .I ?1 55 2= 2,/ Tabelul 3. Pre"alena factorilor de risc trombofilici (i incidena TVP #n populaia $eneral @--=risc relativ Atratificarea riscului de ($V la #acien,ii medicali se face tot 4n trei grade de riscI mic, moderat, mare2 Dncadrarea 4ntr) un grad de risc este necesar s% se fac% individuali!at2 V<rsta avansat% 0HB= ani1, reducerea #relungit% a mobilit%,ii, neo#la!ia #re!ent%, ($V 4n antecedente sau istoric familial de ($V sau #re!en,a factorilor de trombofilie 4ncadrea!% #acientul, de la 4nce#ut, la un grad de risc mare sau foarte mare2 (.". #i5loace de pro$ila%ie 7i:loacele de profila!ie la pacienii medicali sunt comune cu cele folosite la #acien,ii chirurgicaliJ cele mecanice au o utilizare limitat 9i o eficien nedo"edit 4n studii clinice randomi!ate2 &"'' 9i &*+ au fost cercetate 4n studii clinice controlate 9i 9i)au dovedit eficien,a inclusiv #e mortalitate 9i siguran,%2 ;oncluziile studiilor de tromboprofila!ie folosind /G77, /)0 sau fonda#arin% 9i consemnate 4n ACCP VIII suntI #rofila3ia ($V cu &"'', &*+ sau fonda#arin% scade cu cel #u,in =68 riscul de ($V sim#tomatic sau asim#tomatic 0la #acien,ii medicali1 versus absen,a #rofila3ieiJ 4n studii clinice largi, s)a demonstrat eficacitatea eno3a#arinei 76 mg o dat% !i, a dalte#arinei =666 .I !i 9i fonda#arinei 2,= mg !i 4n com#ara,ie cu #laceboJ #rofila3ia cu &"'' se asocia!% cu o inciden,a mai mic% a s<nger%rilor ma;ore 0&*+ 5,28 vs &"'' 6,781J trombocito#enia la administrarea de &*+ #entru o #erioad% mai mare de o s%#t%m<n% a#are la 5,78 dintre #acien,i2 De9i e3ist% #robe evidente de eficien,% 9i siguran,% a #rofila3iei cu &"'', &*+ sau fonda#arin% a (VP, profila!ia este subutilizat la pacienii medicali, com#arativ cu cei chirurgicali2 Durata o#tim% a trombo#rofila3iei la #acien,ii medicali trebuie stabilit% individual, 4n ra#ort cu #ersisten,a factorilor de risc la care este e3#us #acientul 0boala actual%1 9i #re!en,a sau absen,a factorilor de risc #ree3isten,i bolii, 4n general nemodificabili 0e32 v<rst%, antecedente de ($V etc12 .nele gru#e de #acien,i necesit% trombo#rofila3ie e3tins% 056)57 !ile, ambulator1 (.(. &ecomand6ri 52 ?a #acien,ii cu afec,iuni medicale acute, interna,i 4n s#ital cu insuficien,% cardiac% congestiv% sau cu afec,iuni res#iratorii severe, sau care sunt imobili!a,i la #at sau care au unul sau mai mul,i factori de risc su#limentari, care includ neo#la!ii active, antecedente de ($V, se#sis, afec,iuni neurologice acute sau boli inflamatorii intestinale, se recomand% #rofila3ia cu &"'' sau &*+ 0de e32 eno3a#arin% 76 mg sc !i sau &*+ =666 .I sc de 2)/ ori !i1 sau fonda#arin% 2,= mg !i K grad 1+. 22 ?a #acien,ii cu afec,iuni medicale care au factori de risc #entru ($V 9i la care e3ist% o contraindica,ie #entru #rofila3ie farmacologic%, se recomand% utili!area #rofila3iei mecanice cu C$ sau CPI K grad 1+.

(.*. Pro$ila%ia TEV la pacienii neurologici (.*.1. &iscul 0i $actorii de risc speci$ici %olile neurolo$ice care asocia!% #arali!ii la membrele inferioare sau imobili!are cu durat% #relungit% re#re!int% o condi,ie medical% cu risc 4nalt de ($V 0inciden,% 26):6812 Accidentul vascular ischemic acut este #rinci#ala afec,iune neurologic% care #roduce deficite motorii #relungite 9i care se asocia!% cu risc ma;or de ($V2 Dn absen,a trombo#rofila3iei, a#ro3imativ =8 din decesele #recoce din AVC se #roduc #rin $P2 (.*.". #i5loace de pro$ila%ie Dn AVC acut ischemic, &"'' 9i &*+ reduc (VP asim#tomatic% 4n com#ara,ie cu absen,a #rofila3iei 0reducerea --I6,:J ICIC=8 J6,7CK6,BB12 -educerea semnificativ% a (VP 9i $P cu he#arine se 4nso,e9te de cre9terea minim% a riscului de com#lica,ii hemoragice2 Atudiul P-$VAI? 0266B1 a ar%tat c% eno3a#arina a fost su#erioar% &*+ 4n #rofila3ia ($V la #acien,ii cu accident vascular ischemic acut2 +olosirea C$ 9i CPI s)a dovedit util%, 4n #u,ine studii, 4n trombo#rofila3ie la #acien,ii cu AVC acut hemoragic2

(.*.(. &ecomand6ri 52 ?a #acien,ii cu stroMe ischemic 9i mobilitate restric,ionat% se recomand% do!e #rofilactice de &"'' sau &*+ K grad 1+. 22 ?a #acien,ii cu contraindica,ii #entru trombo#rofila3ie farmacologic% se recomand% CPI sau C$ ) grad 11. /2 ?a #acien,ii cu hematom intracerebral acut, se recomand% folosirea, ini,ial, de CPI ) grad 112 ?a #acien,ii stabili, se su$ereaz do!e mici sc de &*+, nu mai devreme de a doua !i de la debutul hemoragiei ) grad "7. *. Pro$ila%ia TEV la pacienii oncologici *.1. &iscul 0i $actorii de risc speci$ici Pacienii oncolo$ici au un risc de ($V de : ori mai mare dec<t #o#ula,ia general%2 ($V odat% de!voltat% are o rat% mai mare de recuren,% chiar sub anticoagulare cu AVK2 -iscul este variabil 4n func,ie de ti#ul neo#la!iei, stadiul s%u evolutiv 9i ti#ul de tratament 0chimiotera#ie, interven,ie chirurgical%, radiotera#ie12 (umorile maligne cerebrale, adenocarcinomul de ovar, #ancreas, #l%m<n, #rostat% 9i rinichi, neo#la!iile hematologice re#re!int% neo#la!iile cu riscul cel mai mare de ($V2 Pacienii neoplazici supu(i inter"eniilor chirur$icale au un risc dublu de TVP 9i cel #u,in tri#lu de $P fatal%, com#arativ cu #acien,ii f%r% cancer 9i interven,ii similare2 -ata $P fatale este 4ntre 58 9i =8, iar rata (VP asim#tomatice este de /6)=682 Cancerul este, de asemenea, un #redictor al e9ecului trombo#rofila3iei, de9i 4n ma;oritatea ca!urilor este eficace2 Pacienii neoplazici care primesc chimioterapie sau radioterapie au o rat crescut de T'VJ o astfel de situa,ie se 4nt<lne9te la #acientele cu cancer de s<n tratate #rofilactic cu tamo3ifen2 .nele tratamente a#licate la neo#la!ii cresc riscul de ($VI medica,ia de mani#ulare hormonal%, inhibitorii de aromata!%, talidomida 9i lenalidomida, eritro#oietina sau darbe#oietina, inhibitorii de angiogene!%2 Cateterul venos central N demeure #entru tratamente s#ecifice, #roduce un risc su#limentar de ($V2 Cancerul, #rin factorii biologici #e care 4i #romovea!% este 9i un factor #redictiv inde#endent #entru li#sa de r%s#uns la trombo#rofila3ie sau la tratamentul ($V2 *.". #i5loace de pro$ila%ie Profila3ia ($V la #acien,ii neo#la!ici se face #e ba!a evalu%rii individuale a gradului de risc, ,in<nd seama de ti#ul de tratament a#licat #acientului2 Preven,ia ($V 4n cancer este im#ortant% sub multi#le as#ecteI boala are #rin ea 4ns%9i risc foarte 4nalt, tratamentul ($V este mai #u,in eficace 9i se asocia!% relativ frecvent cu com#lica,ii hemoragice2 Pacien,ii oncologici imobili!a,i la #at sau cu mobilitate limitat%, cu afec,iuni acute, trebuie s% #rimeasc% #rofila3ie conform recomand%rilor #entru #acien,ii cu afec,iuni medicale2 ?a #acien,ii chirurgicali cu cancer, trombo#rofila3ia se face cores#un!%tor nivelului actual de risc 0mare12 *.(. &ecomand6ri ACCP VIII 0266>1 9i Aocietatea American% de Encologie 0266B1 au elaborat recomand%ri s#ecifice #entru trombo#rofila3ia 9i tratamentul ($V 4n ca!ul #acien,ilor neo#la!ici2 -ecomand%rile cele mai im#ortante #rivind indica,iile, metodele 9i durata #rofila3iei #ot fi altfel sinteti!ateI

52 Pacien,ii s#itali!a,i cu cancer trebuie considera,i candida,i #entru #rofila3ia ($V cu anticoagulante 0&"'', &*+ sau fonda#arin%1, 4n absen,a s<nger%rii sau a altor contraindica,ii #entru anticoagulare2 22 Pacien,ii oncologici su#u9i interven,iilor chirugicale au recomandare de #rofila3ie cu &"'', &*+ sau fonda#arin%, cores#un!%tor gradului de risc, stabilit individual ) grad 1+2 Profila3ia se 4nce#e cu > ore #reo#erator2 Profila3ia ar trebui continuat% cel #u,in B)56 !ile #osto#erator2 ?a #acien,ii cu risc foarte 4nalt 0de e32 volum re!idual malign mare, istoric de tromboembolism1, trombo#rofila3ia cu &"'' se #oate #relungi #<n% la 76 de !ile du#% o#era,ie 04nc% 2> !ile du#% e3ternare1 K grad "+.. /2 Pacien,ii care vor fi su#u9i unei la#aratomii, la#arosco#ii sau toracotomii cu o durat% mai mare de /6 minute trebuie s% #rimeasc% trombo#rofila3ie farmacologic% cu &*+ sc sau &"'', cu e3ce#,ia contraindica,iilor #entru risc mare de s<ngerare sau s<nger%ri active2 72 Pacien,ii oncologici s#itali!a,i cu o boal% acut%I trombo#rofila3ia cu &"'' sau &*+ trebuie s% se ba!e!e #e riscul de ($V determinat de comorbiditatea acut% medical% ) grad 1+22 =2 Pacien,ii care #rimesc talidomid% sau lenalidomid% O chimiotera#ie sau de3ameta!on% au risc crescut de trombo!% 9i necesit% trombo#rofila3ie 0&"'' sau AVK ) I*- 5,=12 :2 ?a #acien,ii cu cancer 9i cateter venos central nu se recomand% trombo#rofila3ia cu &"'' sau minido!% de Larfarin% #entru #reven,ia trombo!ei cateterului ) grad 112 B2 Asocierea de metode farmacologice 9i mecanice de trombo#rofila3ie #oate fi mai eficace, mai ales la #acien,ii oncologici cu risc trombotic crescut2 >2 ?a #acien,ii cu cancer care sunt trata,i cu chimiotera#ie sau tera#ie hormonal% nu se recomand% trombo#rofila3ia #entru #reven,ia #rimar% a ($V ) grad 172 =2 ?a #acien,ii cu cancer nu se recomand% trombo#rofila3ie #rimar% de rutin% cu sco#ul de a #relungi su#ravie,uirea ) grad 112 -. Pro$ila%ia TEV la pacienii chirurgicali -.1. &iscul 0i $actorii de risc speci$ici Prevenirea ($V la #acientul chirurgical este mult mai u9or de efectuat 9i mult mai #u,in costisitoare dec<t diagnosticul 9i tratamentul ($V2 Pacienii chirur$icali re#re!int% o categorie heterogen% de #acien,i care au factori de risc tromboembolic multipli, re#re!enta,i, #e de o #arte de tipul (i durata inter"eniei chirur$icale 4n sine, iar #e de alt% #arte de factorii adiionali de risc, frec"ent asociai 0boala canceroas%, ($V 4n antecedente, obe!itatea, venele varicoase, utili!area de estrogeni, v<rsta, aneste!ia12 Inciden,a ($V este diferit% 4n func,ie de combinarea acestor factori2 Abordul clasic de stratificare a riscului recomand% 4m#%r,irea #acien,ilor chirurgicali 4n una din cele / gru#e de risc 0mic, mediu, mare12 Prescrierea #rofila3iei se va face 4n acord cu nivelul de risc2 Aceast% abordare #ermite ca metodele de #rofila3ie adecvate s% fie a#licate 4n mod o#erativ unui anumit #acient #rin sim#la sa 4ncadrare 4n gru#a de risc cores#un!%toareJ acest #unct de vedere este larg acce#tat #entru #acien,ii cu risc mic, mediu si mare2 Pentru unii dintre #acien,ii cu risc tromboembolic mare, #recum 9i #entru #acien,ii cu risc mare de s<ngerare, indiferent de gru#a de risc, deci!ia de folosire a #rofila3iei ($V trebuie luat% individual #e ba!a combin%rii datelor furni!ate de recomand%ri cu evaluarea factorilor de risc 9i a efectelor secundare ale #rofila3iei, s#ecifici fiec%rui #acient, ,in<nd cont 9i de metodele de #rofila3ie dis#onibile local2 4actorii de risc 8n chirurgie9 52 Interven,ia chirurgical% K re#re!int% un factor de risc tromboembolic s#ecific #entru fiecare ti# de chirurgieJ 22 +actorii adi,ionali de risc decid, 4m#reun% cu interven,ia chirurgical% stratificarea riscului 9i 4ncadrarea #acientului chirurgical 4ntr)una din categoriile de risc2 Pentru #acien,ii chirurgicali au fost stabilite trei nivele de riscI mic, moderat, mare, #e ba!a c%rora se decide a#oi ti#ul o#tim de trombo#rofila3ie2 *ivelele de risc iau 4n considerare v<rsta #acien,ilor, ti#ul de interven,ie chirurgical% 9i factorii de risc adi,ionali #re!en,i2 Atrategia de trombo#rofila3ie ia 4n considerare, 4n #rinci#al, gru#a de risc 4n care se g%se9te un #acient2 'ivel de risc &iscul apro%imativ :piuni de trombopro$ila%ie de TVP 8n absena trombopro$ila%iei, &isc mic Chirurgie minor% la #acient mobili!at G 56 +%r% trombo#rofila3ie s#ecific% Pacien,i nechirurgicali cu mobilitate #%strat% 'obili!are #recoce 9i Pagresiv%Q &isc moderat Chirurgie general%, chirurgie deschis% &"'' 0do!e recomandate1, ginecologic% sau urologic% 56 ) 76 &*+ bid sau tid, fonda#arin%

Pacien,i nechirurgicali imobili!a,i la #at -isc moderat de ($VOrisc mare de s<ngerare (rombo#rofila3ie mecanic% &isc mare Artro#lastie 9old sau genunchi, fractur% de 9old &"'' 0do!e recomandate1, (raumatisme ma;ore, le!iunea m%duvei s#in%rii 76 ) >6 fonda#arin%, AVK 0I*- 2)/1 -isc mare de ($VOrisc mare de s<ngerare (rombo#rofila3ie mecanic% Tabelul ;. &tratificarea riscului de tromboembolism "enos la pacienii chirur$icali Anestezia neuraxial 0aneste!ia subarahnoidian% 9i aneste!ia #eridural%1 este frecvent utili!at% 4n chirurgie2 -ela,ia aneste!iei neura3iale cu riscul tromboembolic trebuie definit% se#arat2 Terapia intensiv K gru#ea!% bolnavi critici cu factori s#ecifici de risc tromboembolic 9i risc de s<ngerare mare, #re!ent frecvent2 -.". #i5loacele de pro$ila%ie =22252'i;loace non)farmacologice 7obilizarea precoce r m,ne cea mai important m sura non6farmacolo$ic 4n #revenirea ($V la #acientul chirurgical2 7i:loacele mecanice cresc 4ntoarcerea venoas% 9i reduc sta!a la nivelul venelor membrelor inferioareI C$, re#re!int% cea mai sim#l% metod% mecanic%, dis#o!itivele de CPI 9i PVP sunt mi;loace mecanice mai evoluate care #ot fi utile la #acien,ii care necesit% imobili!are #relungit%2 &ecomand6riI 52 'i;loacele mecanice, utili!ate singure, au eficien,% limitat%2 22 C$ sunt indica,i 4m#reun% cu mobili!area #recoce la #acien,ii cu risc mic2 /2 Dis#o!itivele de CPI si PVP sunt indicate la #acien,ii cu risc mare de s<ngerare ) grad 1+22 72 $ficien,a mi;loacelor mecanice este crescut% de asocierea cu he#arinele2 ) grad "+2 =2 Dn situa,ia folosirii mi;loacelor mecanice se recomand% aten,ie s#orit% la utili!area lor 0alegerea dimensiunii adecvate, 4ntreru#eri scurte 4n 27 ore, evitarea limit%rii mobilit%,ii1 ) grad 1+2 =22222'i;loace farmacologice =2222252Aspirina *u se recomand% utili!area as#irinei 4n #rofila3ia tromboembolismului venos la nici o categorie de #acien,i ) grad 1+2 =2222222/eparinele, he#arinele cu greutate molecular% mic% 9i he#arina nefrac,ionat% re#re!int% #rinci#alele metode farmacologice utili!ate 4n #re!ent 4n #rofila3ia ($V2 &ecomand6ri generale de utili/are 0i do/a5 8n perioda perioperatorie I /0) ) se folosesc dou% regimuri de do!e mici 9i fi3eI I ) =666 .I sc cu 5)2 ore 4naintea o#era,iei, continuat% cu =666 .I sc la 52 oreJ durata medie B K 56 !ileJ II ) =666 .I sc cu 5)2 ore 4naintea o#era,iei, a#oi =666 .I sc la > ore #osto#erator, 4n continuare =666 .I la > ore #entru B )56 !ileJ /G77 ) #entru &"'' trebuie consultate recomand%rile de do!a; ale fiec%rui #roduc%tor 0ve!i 9i Tabelul <12 Do!ele trebuie reduse 4n #re!en,a disfunc,iei renale 9i la v<rstnici 0H B= ani1I Do!a administrat% Chirurgie general% 0risc moderat1 Chirurgia general% 0risc mare1 $no3a#arin% 0566 .I = 5mg1 2666 .I sc 5)2 h #reo#erator a#oi 2666 .I sc o dat% #e !i #osto#erator 7666 .I sc 5)2 h #reo#erator a#oi 7666 .I sc o dat% la 27 de ore Dalte#arin% 2=66 .I sc, 5)2 h #reo#erator, a#oi 2=66 .I sc o dat% !i la 27 de ore #osto#erator =666 .I sc la >)52 h #reo#erator, a#oi =666 .I o dat% la 27 de ore #osto#erator *adro#arin% 2>=6 .I sc 2)7 h #reo#erator, a#oi 2>=6 .I sc o dat% #e !i #osto#erator

Tabelul < . Dozele profilactice recomandate pentru unele /G77< =22222/2 Pentazaharide +onda#arina do!% unic% !ilnic% 2,= mg 0indiferent de greutatea #acientului1, la :)> ore #osto#erator2 Administrat% #reo#erator cre9te riscul de s<ngerare2 =222227 2Anta$onistii de "itamina = 8AV=9

AVK au indica,ii limitate 4n #erioda #erio#eratorie, 4n s#ecial #entru anumite categorii de #acien,i chirurgicali care necesit% o #rofila3ie de durat%2 -.(. 7hirurgia general6 -.(.1. &iscul 0i $actorii de risc speci$ici Tipul (i durata inter"eniei chirur$icale re#re!int% determinante incontestabile ale riscului de (VP2 Interven,iile chirurgicale ma;ore sunt considerate interven,iile abdominale sau toracice cu durat% mai mare de 7= de minute desf%9urate sub aneste!ie general%2 )actori adiionali de riscI factorii de risc Ptradi,ionaliQI cancer, tromboembolism 4n antecedente, obe!itate, varice, utili!area de estrogeni, etc2 v<rsta re#re!int% un factor inde#endent de riscJ ti#ul aneste!ieiI 4n absen,a #rofila3iei riscul tromboembolic este mai mic du#% aneste!ia subarahnoidiana #eridural% dec<t du#% aneste!ia general%J 4ngri;irea #erio#eratorie general%I mobili!area, echilibrul fluidic, #racticile transfu!ionale2 -.(.".&ecomand6ri la pacientul cu chirurgie general6 52 ?a #acien,ii chirurgicali cu risc sc%!ut, care sunt su#u9i unei interven,ii minore, au G76 ani 9i nu #re!int% factori adi,ionali de risc nu se recomand% m%suri s#ecifice de #rofila3ie 0farmacologice sau mecanice12 Ae recomand% mobili!area #recoce 9i #ersistent% ) grad 1+. 22 ?a #acien,ii chirurgicali cu risc mediu K #acien,ii cu v<rsta 4ntre 76):6 de ani, cu factori de risc adi,ionali care nu sunt su#u9i unei interven,ii chirurgicale ma;ore sau #acien,ii cu G76 de ani, f%r% factori adi,ionali de risc su#u9i unei interven,ii chirurgicale ma;ore #entru o afec,iune benign% ) se recomand% utili!area &"'' o dat% #e !i sau &*+ 0=666 .I 3 21 sau fonda#arin% ) grad 1+. /2 ?a #acien,ii chirurgicali cu risc mare K #acien,ii care sunt su#u9i unei interven,ii chirurgicale ma;ore 9i care au H:6 ani sau #acien,ii su#u9i unei interven,ii chirurgicale ma;ore, care au H 76 de ani 9i factori de risc adi,ionali ) se recomand% trombo#rofila3ie cu &"'' sau &*+ 0=666 .I 3 / 27 ore1 sau fonda#arin% ) grad 1+. 72 ?a #acien,ii chirurgicali cu risc mare 9i factori adi,ionali de risc multi#li se recomand% ca metodele farmacologice s% fie asociate cu metodele mecanice de #rofila3ie K grad 172 =2 ?a #acien,ii chirurgicali cu risc foarte mare de s<ngerare se recomand% utili!area metodelor mecanice de #rofila3ie cel #u,in #<n% la reducerea riscului de s<ngerare ) grad 1+. :2 ?a #acien,ii su#u9i unei interven,ii chrurgicale ma;ore se recomand% continuarea trombo#rofila3iei #<n% la e3ternare K grad 1+2 ?a #acien,ii cu risc mare K chirurgie ma;or% #entru cancer, istoric de ($V ) se sugere!% continuarea trombo#rofila3iei #<n% la 2> !ile, du#% e3ternare, cu &"''K grad "+ 2 -.*.7hirurgia vascular6 -.*.1. &iscul 0i $actorii de risc speci$ici 'a;oritatea #acien,ilor su#u9i unei interven,ii de chirurgie vascular% #rimesc unul sau mai multi agen,i antitrombotici #entru #revenirea oclu!iei vasculare 0as#irin%, clo#idogrel1 9i he#arina sau de3tran intrao#erator 4naintea clam#%rii vasculare2 Administrarea #osto#eratorie de he#arin%, AVK sau he#arine cu greutate molecular% mic% sunt frecvent folosite2 +actori #oten,iali de risc tromboembolic s#ecifici chirurgiei vasculare suntI v<rsta 4naintat%, #re!en,a ischemiei, durata interven,iei chirurgicale, trauma local% intrao#eratorie, inclusiv trauma venoas%, aterosclero!a2 -.*.". &ecomand6ri 52 ?a #acien,ii su#u9i unei interven,ii chirurgicale vasculare, care nu au factori de risc adi,ionali nu se recomand% utili!area de rutin% a #rofila3iei tromboembolice ) grad "12 22 ?a #acien,ii cu interven,ii ma;ore de chirurgie vascular% 9i factori adi,ionali de risc tromboembolic se recomand% #rofila3ia cu &"'', &*+ do!e mici sau fonda#arin% - grad 172 -.-. 7hirugia ginecologic6 -.-.1.&iscul 0i $actorii de risc speci$ici ;hirur$ia $inecolo$ic ma:or are un risc tromboembolic com#arabil cu chirurgia general% ma;or%2 +actori de risc s#ecificiI malignitatea, v<rst% 4naintat%, ($V 4n antecedente, radiotera#ia #elvin% 4n antecedente, chimiotera#ia, abordul abdominal2

10

-.-.".&ecomand6ri 52 Dn chirurgia ginecologic% cu durata G/6 de minute #entru afec,iuni benigne nu se recomand% m%suri s#ecifice de #rofila3ie2 Ae recomand% mobili!area #recoce 9i sus,inut% K grad 1+2 22 Pentru interven,ii chirurgicale ginecologice la#arosco#ice, la #aciente cu factori adi,ionali de risc se recomand% trombo#rofila3ia cu &"'', &*+ sau mi;loace mecanice ) grad 172 /2 Dn chirurgia ginecologic% ma;or% se recomand% trombo#rofila3ia de rutin% ) grad 1 +. 72 Pentru #acientele cu interven,ie chirurgical% ginecologic% ma;or% #entru afec,iune benign%, care nu au factori de risc adi,ionali se recomand% &"'' 0#ri!% unic%1 sau &*+ =666 .I 32 !i sc ) grad 1+2 Alternativ%I CPI 4nce#ut% imediat 4naintea interven,iei chirurgicale 9i continuat% #<n% c<nd #acienta se mobili!ea!% ) grad 112 =2 Pentru #acientele care sunt su#use unei interven,ii chirurgicale ginecologice e3tensive #entru o afec,iune neo#la!ic% 9i #acientele cu factori de risc adi,ionali se recomand% trombo#rofila3ie de rutin% cu &"'' sau &*+ =666 .I 3 / !i sc ) grad 1+ 2 AlternativeI CPI #<n% la e3ternarea din s#ital ) grad 1+ ) sau combinarea he#arinei sau fonda#arinei cu mi;loacele mecanice ) grad 172 :2 Pentru #acientele cu interven,ii chirurgicale ginecologice ma;ore se recomand% continuarea #rofila3iei #<n% la e3ternare ) grad 1+@2 Pentru #acientele cu risc foarte mare tromboembolicI chirurgie oncologic% 9i v<rst% H:6 ani sau ($V 4n antecedente se su$ereaz continuarea #rofila3iei du#% e3ternare, #<n% la 2> !ileK grad "72

irurgia urologic6 -.2.1.&iscul 0i $actorii de risc speci$ici Tromboembolismul este considerat cea mai im#ortant% com#lica,ie nonchirurgical% ce a#are du#% chirurgia urologic% ma;or%2 )actori de risc specificiI v<rst% 4naintat%, malignitatea, #o!i,ia de litotomie #e masa de o#era,ie, chirurgia #elvin% cu sau f%r% evidare ganglionar%, chirurgia deschis%, durata interven,iei2 -.2.".&ecomand6ri 52 ?a #acien,ii su#u9i unei interven,ii transuretrale sau alte #roceduri cu risc sc%!ut nu se recomand% m%suri s#ecifice de #rofila3ie2 Ae recomand% mobili!area #recoce K grad 1+2 22 Pentru interven,iile chirurgicale urologice ma;ore deschise se recomand% utili!area de rutin% a mi;loacelor de trombo#rofila3ie ) grad 1+, cu &*+ de 2 sau / ori #e !i ) grad 112 AlternativeI &"'' ) grad 17 sau fonda#arin% K grad 17 sau combinarea metodelor farmacologice cu metodele mecanice ) grad 17 2 /2 Pentru chirurgia urologic% cu risc foarte mare de s<ngerare sau #acien,i cu s<ngerare activ% se recomand% mi;loacele mecanice de trombo#rofila3ie, cel #u,in #<n% la reducerea riscului de s<ngerare K grad 1+2 -.3. 7hirurgia laparoscopic6 -.3.1. &iscul 0i $actorii de risc speci$ici Dn ultimele dou% decenii #rocedurile diagnostice 9i sau tera#eutice la#arosco#ice s)au diversificat 9i sunt folosite #e scara e3tins%2 (rauma chirurgical% este 4n general mai mic% 4n interven,iile la#arosco#ice dec<t 4n chirurgia abdominal% deschis%2 De9i durata interven,iilor chirurgicale la#arosco#ice este mai mare, iar #neumo#eritoneul 9i #o!i,ia anti)(rendelenburg reduc 4ntoarcerea venoas% reali!<nd sta!% la nivelul membrelor inferioare, totu9i studiile controlate atest% un risc tromboembolic mic2 De e32 4n colecistectomia la#arosco#ic%, #e un num%r de #este 566 666 de interven,ii rata medie a (VP clinice a fost de 6,6/8, a $P de 6,6:8 9i a $P fatale de 6,6282 .nele societ%,i sau asocia,ii de chirurgie gastrointestinal% endosco#ic% recomand% trombo#rofila3ie 4n #rocedurile la#arosco#ice similar% celei a#licate 4n #rocedurile echivalente cu chirurgie deschis%2 -.3." &ecomand6ri

Dn ACCP VIII, recomand%rile sunt nuan,ate, 4n ra#ort cu nivelul de riscI 52 ?a #acien,ii la care se efectuea!% #roceduri la#arosco#ice 9i nu au factori de risc tromboembolic adi,ionali nu se recomand% ) de rutin% ) folosirea trombo#rofila3iei, 4n afara mobili!%rii #recoce ) grad 11 2 22 Pentru #acien,ii cu factori de risc adi,ionali se recomand% trombo#rofila3ia farmacologic% 0&"'', &*+, fonda#arin%1 sau mecanic% 0C$ sau CPI1 ) grad 172 -.;. 7hirurgia bariatric6 -.;.1. &iscul 0i $actorii de risc speci$ici

11

Dn ultimii 5= ani, chirurgia bariatric% #entru obe!itatea morbid%, ocu#% un loc din ce 4n ce mai mare 4n chirurgia abdominal%2 Procedurile chirurgicale sau la#arosco#ice la nivel gastric se efectuea!% 4n condi,ii #oten,iale de risc trombotic #rin obe!itate sau al,i factori de risc cumula,i2 Datele ra#ortate #rivind inciden,a ($V 4n chirurgia bariatric% 4n tim#ul s#itali!%rii 9i 4n urm%rirea la / luni, arat% cifre relativ inferioare com#arativ cu alte interven,ii chirurgicale2 Cu toate acestea, Aocietatea American% de Chirurgie Bariatric% consider% chirurgia bariatric% a fi cu risc 4nalt, necesit<nd trombo#rofila3ie2 -.;.". &ecomand6ri2 Dn ACCP VIII, se fac urm%toarele recomand%riI 52 Pentru #acien,ii s#itali!a,i cu chirurgie bariatric%, se recomand% trombo#rofila3ie de rutin% cu &"'', &*+ 0de / ori !i1, fonda#arin% sau combinarea unei metode farmacologice cu CPI K grad 172 22 Pentru #acien,ii cu chirurgie bariatric% se sugerea!% folosirea de do!e mai mari de &"'' sau &*+ dec<t do!ele #entru #acien,ii non)obe!i K grad "72 Ebserva,ieI la #ersoanele obe!e, trombo#rofila3ia #entru diverse condi,ii medicale sau chirurgicale, se efectuea!% cu do!e de he#arin% ada#tate la greutatea cor#oral%2 -.<. 7hirurgia toracic6 -.<.1. &iscul 0i $actorii de risc speci$ici Chirurgia toracic% se efectuea!% 4n #re!ent 4n ma;oritatea ca!urilor #entru neo#lasme toracice, la #ersoane v<rstnice cu #erioade #osto#eratorii mai lungi de imobili!are la #at 9i recu#erare2 Inciden,a (VP 9i a $P este ra#ortat% diferit 4n #u,inele studii riguroase, 9i varia!% 4ntre B)578 #entru (VP 9i 5,/)=8 #entru $P2 Astfel chirurgia toracic% a#are ca av<nd risc de ($V similar celui 4nt<lnit du#% chirurgia general% ma;or%2 -.<.". &ecomand6ri 52 ?a #acien,ii la care se efectuea!% o interven,ie de chirurgie toracic% ma;or%, se recomand% trombo#rofila3ie de rutin% cu &"'', &*+ sau fonda#arin% K grad 172 22 Pentru #acien,ii cu chirurgie toracic% 9i risc 4nalt de s<ngerare se recomand% folosirea o#tim% a trombo#rofila3iei mecanice K grad 172 -.1=. 7hirurgia de b>pass coronarian -.1=.1. &iscul 0i $actorii de risc speci$ici *ecesarul de trombo#rofila3ie 4n chirurgia cardiac% este controversat2 Chirurgia valvular%, 4n general, necesit% anticoagulare tera#eutic% #osto#eratorie, iar chirurgia coronar% K de de#arte cea mai frecvent% K se efectuea!% sub anticoagulare sistemic% cu he#arin%2 (otu9i, #acien,ii coronarieni o#era,i sunt cel mai adesea v<rstnici, au multi#li factori de risc asocia,i #entru ($V sau au evolu,ie #osto#eratorie cu s#itali!are mai #relungit% sau mobilitate limitat%2 Datele ra#ortate #rivind inciden,a ($V sunt dis#arate 9i limitate2 'ai multe studii cumulate semnalea!% o inciden,% sc%!ut% a ($V sim#tomaticI 6,=K/,C8 #entru ($V, 6,/K6,=8 #entru (VP, 6,2K/,C8 #entru $P fatal%2 Diversitatea cifrelor este e3#licat% de #erioadele 4n care s)au efectuat cercet%rile 04nainte sau du#% anul 26661, criteriile de selec,ie a #acien,ilor #entru by#ass, metodele de trombo#rofila3ie folosite, durata urm%ririi etc2 -.1=.". &ecomand6rile ACCP VIII #entru chirurgia de by#ass coronarian suntI 52 Pentru #acien,ii la care se efectuea!% CAB", se recomand% folosirea trombo#rofila3iei cu &"'', &*+ sau #rofila3ie mecanic% bilateral% 0C$ sau CPI1 K grad 172 22 Pentru #acien,ii cu CAB", se su$ereaz folosirea &"'' 4n loc de &*+ 0#entru a evita &I(1 K grad "12 /2 Pentru #acien,ii cu CAB" 9i risc mare de s<ngerare se recomand% folosirea o#tim% a trombo#rofila3iei mecanice K grad 172 2. 7hirurgia ortopedic6 Dn chirurgia orto#edic% ma;or%, care include artro#lastiile de 9old 9i de genunchi, chirurgia fracturilor 9oldului, chirurgia coloanei vertebrale, chirurgia tumoral%, etc, profila!ia complicaiilor tromboembolice postoperatorii este obli$atorie, dat fiind riscul ridicat de a#ari,ie a acestora2 2.1.+rtroplastii 2.1.1. &ecomand6ri Dn artro#lastia 9oldului este indicat% #rofila3ia cu I 52 &"'' 4n do!a obi9nuit% #entru #acien,ii cu risc 4nalt ) grad 1+.

12

+onda#arin% 4n do!% de 2,= mg, 4nce#ut% la :)27 ore du#% interven,ia chirurgical% K grad 1+2 AVK 4n do!e a;ustate 4n func,ie de I*- ) grad 1+. $ste contraindicat% utili!area, ca unic% metod% #rofilactic%, a as#irinei, de3tranului, &*+, C$, CPI sau PVP nefiind eficiente) grad 1+. =2 Pentru #acien,ii cu un risc im#ortant de s4ngerare se recomand% utili!area o#timal% a #rofila3iei mecanice 0CPI sau PVP1 K grad 1+. C<nd riscul de s<ngerare diminu% se recomand% utili!area trombo#rofila3iei farmacologice singur% sau asociat% cu cea mecanic% K grad 17? Dn artro#lastia genunchiului este indicat% #rofila3ia cuI 52 &"'' 4n do!a obi9nuit% #entru #acien,ii cu risc 4nalt ) grad 1+. 22 +onda#arin% 4n do!% de 2,= mg, 4nce#ut% la :)27 ore du#% interven,ia chirurgical% K grad 1+. /2 AVK 4n do!e a;ustate 4n func,ie de I*- ) grad 1+. 72 E o#,iune #rofilactic% alternativ% este utili!area CPI ) grad 11. =2 $ste contraindicat% utili!area, ca unic% metod% #rofilactic%, a as#irinei, &*+ ) grad 1+ sau a PVP K grad 11. :2 Pentru #acien,ii cu un risc im#ortant de s4ngerare se recomand% utili!area o#timal% a mi;loacelor mecanice de #rofila3ieI CPI K grad 1+ sau PVP K grad 11. C<nd riscul de s<ngerare diminu% se recomand% utili!area trombo#rofila3iei farmacologice singur% sau asociat% cu cea mecanic% K grad 17. 7omentarii Pentru tromboprofila!ie este preferabil utilizarea /G77 imediat postoperator , dat fiind riscul mai mic de s<ngerare 9i controlul mai u9or al eficacit%,ii antitrombotice2 +onda#arina se va utili!a numai la :)27 ore #osto#eratorJ dat fiind riscul crescut de s<ngerare 4n ca!ul utili!%rii #reo#eratorii2 .tili!area AVK se #oate face la sf<r9itul s#itali!%rii, conversia de la &"'' la AVK sub controlul re#etat al I*-)ului, se #oate recomanda doar 4n ca!urile 4n care #acientul nu)9i #oate #rocura &"'' #entru #erioada ambulatorie sau c<nd #erioada de #rofila3ie #relungit% este nedefinit% 0datorit% #ersisten,ei riscului tromboembolic1, cu condi,ia e3isten,ei #osibilit%,ii controlului #eriodic 0la 56 K 57 !ile1 al I*-2 2.". 7hirurgia $racturilor de 0old 2.".1. &ecomand6ri 52 +onda#arin% 4n do!% de 2,= mg, 4nce#ut% la :)27 ore du#% interven,ia chirurgical% K grad 1+. 22 &"'' 4n do!ele u!uale #entru #acien,i cu risc 4nalt ) grad 11. /2 AVK 4n do!e a;ustate 4n func,ie de I*- ) grad 11. 72 &*+ 4n do!e u!uale #entru #acien,ii cu risc 4nalt ) grad 11. =2 $ste contraindicat% utili!area #rofilactic% unic% a as#irinei ) grad 1+. :2 Dac% este necesar% tem#ori!area interven,iei chirugicale se im#une 4nce#erea #rofila3iei, imediat la internarea 4n s#ital, cu &"'' sau &*+) grad 17 . B2 Pentru #acien,ii cu un risc im#ortant de s4ngerare se recomand% utili!area o#timal% a mi;loacelor mecanice de #rofila3ie ) grad 1+. C<nd riscul de s<ngerare diminu% se recomand% utili!area trombo#rofila3iei farmacologice singur% sau asociat% cu cea mecanic% K grad 172 7omentarii *n tromboprofila!ia fracturilor de (old este recomandabil utilizarea /G77 J &*+ este din ce 4n ce mai #u,in utili!at% din cau!a nesiguran,ei sau inconsisten,ei re!ultatelor2 Profila3ia cu AVK are limite ma;ore2 Dn chirurgia fracturilor de 9old, #ertrohanteriene sau de col femural, recomandarea de grad 1 + #entru trombo#rofila3ie se adresea!% fonda#arinei2 .tili!area &"'', s)a dovedit eficace, 4n lumina e3#erien,ei interna,ionale, inclusiv a Clinicii de Erto#edie a A#italului +oi9or Bucure9ti2 2.(.7hirurgia spinal6 2.(.1. &ecomand6ri 52 Dn ca!urile utili!%rii abordului anterior sau a coe3isten,ei altor factori de risc 0v<rst%, neo#la!ii, deficite neurologice, ($V 4n antecedente1 este indicat% utili!area &"''J alternativ se #ot utili!a CPI ) grad 11 sau C$ K grad "1. 22 ?a #acien,ii cu multi#li factori de risc se recomand% asocierea metodelor de #rofila3ie farmacologic% 0&"'' sau &*+1 cu utili!area o#timal% a metodelor mecanice 0C$ sau 9i CPI1 ) grad "7. /2 ?a #acien,ii f%r% factori de risc su#limentari nu este indicat% nici o metod% #rofilactic%, cu e3ce#,ia mobili!%rii #recoce ) grad "7. 2.*.@e/iunile traumatice i/olate ale membrelor in$erioare 2.*.1. &ecomand6ri (rombo#rofila3ia de rutin% nu este indicat% ) grad "+?.

22 /2 72

13

7omentarii .tili!area #rofila3iei farmacologice este indicat% numai dac% e3ist% factori de risc su#limentari 0evaluare individual%12 2.-. 7hirurgia artroscopic6 2.-.1. &ecomand6ri Dn chirurgia artrosco#ic% a genunchiuluiI 52 ?a #acien,ii cu factori de risc su#limentari sau du#% interven,ii #relungite sau com#licate este indicat% trombo#rofila3ia cu &"'' ) grad 11 2 22 ?a #acien,ii f%r% factori de risc su#limentari nu este indicat% nici o metod% #rofilactic%, cu e3ce#,ia mobili!%rii #recoce ) grad "1. 7omentarii 3tilizarea profila!iei farmacolo$ice este indicat #n funcie de e"aluarea indi"idual ) la #acien,ii cu factori de risc su#limentari, la cei la care man9eta #neumatic% hemostatic% a fost men,inut% un tim# mai 4ndelungat 0#este 7= minute1 sau la cei la care artrosco#ia a fost mai laborioas% sau com#licat% 0durat% #este o or%12 2.2. #omentul iniierii pro$ila%iei $armacologice Ae ba!ea!% #e ra#ortul eficacitate risc hemoragic al fiec%rui agent farmacologic 4n #arte 52Pentru #acien,ii care #rimesc trombo#rofila3ie cu &"'' se recomand% 4nce#erea administr%rii fie #reo#erator, fie #osto#erator2 Diferen,ele 4ntre ini,ierea #reo#eratorie 9i cea #osto#eratorie nu sunt semnificative, ambele o#,iuni fiind #osibile ) grad 1+. 22 Pentru #acien,ii care #rimesc trombo#rofila3ie cu fonda#arin%, se recomand% 4nce#erea administr%rii la :)27 ore du#% interven,ie K grad 1+. 7omentarii Dn chirurgia s#inal%, 4n s#ecial cea endocanalar%, a#ari,ia unei hemoragii fiind de o gravitate foarte mare, se recomand #nceperea tromboprofila!iei farmacolo$ice postoperator 2 Artro#lastiile de 9old 9i de genunchi, ca 9i chirurgia fracturilor de 9old, se e3ecut% frecvent sub aneste!ie s#inal% 0rahianeste!ie aneste!ie #eridural%1 ceea ce reduce inciden,a com#lica,iilor tromboembolice2 $3ist% 4ns% riscul, dac% aneste!ia s#inal% se e3ecut% sub influen,a efectului anticoagulantelor, s% a#ar% un hematom intrarahidian, ce #oate determina #arali!ii ireversibile2 Acela9i risc, a#ari,ia hematomului #eridural 9i a #arali!iilor ireversibile, e3ist% 9i 4n ca!ul mont%rii unui cateter #eridural2 Aneste!ia s#inal% 9i a#licarea cateterului #eridural vor fi efectuate la 56K52 ore du#% ultima administrare de &"'', iar urm%toarea do!% de &"'' nu va fi administrat% mai cur<nd de 2 ore2 Acelea9i reguli trebuie res#ectate la 4nde#%rtarea cateterului #eridural 0ve!i 9i ca#itolul trombo#rofila3ia #acientului chirurgical12 2.3. Durata pro$ila%iei 52 Pentru #acien,ii care au suferit o artro#lastie total% de 9old, se recomand% e3tinderea #rofila3iei #<n% la /= de !ile du#% interven,ie K grad 1+. E#,iunile #entru #relungirea #rofila3iei includ &"'' K grad 1+, AVK K grad 11 sau fonda#arin% K grad 17. 22 Pentru #acien,ii care au suferit o artro#lastie total% de genunchi, se recomand% e3tinderea #rofila3iei #<n% la /= de !ile du#% interven,ie K grad "12 E#,iunile #entru #relungirea #rofila3iei includ &"'' K grad 1+, AVK K grad 11 sau fonda#arin% K grad 17? /2 Pentru #acien,ii care au suferit o interven,ie #entru fractur% de 9old, se recomand% e3tinderea #rofila3iei #<n% la /= de !ile du#% interven,ie K grad 1+. E#,iunile #entru #relungirea #rofila3iei includ fonda#arin% K grad 1+, &"'' K grad 17 sau AVK K grad 17. 7omentarii *n special #n chirur$ia ortopedic sunt subliniate a"anta:ele /G77 0u9urin,% 4n administrare, risc hemoragic mic, re!ultate constante1 9i mai recent a fondaparinei2 Conversia trombo#rofila3iei de la he#arine la AVK se efectuea!% 4n ca!uri s#eciale 0durata nedefinit% a trombo#rofila3iei, im#osibilitate de #rocurare a &"''12 Dintre cele = &"'' e3istente #e #ia,a rom<neasc% 0Cle3ane, Clivarin, +ragmine, +ra3i#arine, Innohe#1 numai Cle3ane, +ra3i#arine 9i +ragmine sunt 4nregistrate #entru #rofila3ie de lung% durat% 0/= !ile12 3. 'eurochirurgia 3.1. &iscul 0i $actorii de risc speci$ici Pacien,ii su#u9i unor interven,ii neurochirurgicale ma;ore sunt considera,i cu risc moderat de tromboembolism2 Pacien,ii neurochirurgicali au 4n acela9i tim# 4ns% factori de risc tromboembolic 9i factori de risc de s<ngerare intracranian% #osto#eratorie2 Chirurgia intracranian% sau s#inal%, tumorile maligne, interven,iile #relungite, #arali!iile

14

membrelor inferioare 9i v<rsta cresc rata ($V la ace9ti #acien,i2 &emoragia intracranian% 4n #rimele !ile du#% interven,ie se #roduce la a#ro3imativ 5,58 din #acien,ii f%r% trombo#rofila3ie2 (rombo#rofila3ia mecanic% este larg recomandat% ca metod% comun% du#% interven,iile de neurochirurgie ma;or%2 Alte o#,iuni acce#tabile sunt &*+ #erio#erator sau &"'' #osto#erator sau combinarea trombo#rofila3iei mecanice cu cea farmacologic%2 Dn unele centre s#eciali!ate trombo#rofila3ia mecanic% se 4nce#e 4n tim#ul interven,iei chirurgicaleJ dac% 4n #rimele !ile #osto#erator e3amenul C( nu indic% s<ngerare, se adaug% trombo#rofila3ie farmacologic%2 3.". &ecomand6ri 52 Pentru #acien,ii cu neurochirurgie ma;or%, se recomand% ca trombo#rofila3ia s% fie folosit% de rutin% ) grad 1+2 22 Ae recomand% CPI 0cu sau f%r% C$1 #entru neurochirurgia intracranian% ) grad 1+2 /2 Alternative acce#tabile la CPI sunt #osto#erator &"'' ) grad "+ sau &*+ ) grad "12 72 ?a bolnavii cu risc tromboembolic mare, se recomand% combinarea mi;loacelor mecanice cu cele farmacologice ) grad "1@2 ;. Pro$ila%ia TEV la pacienii politraumati/ai ;.1. &iscul 0i $actorii de risc speci$ici Pacienii cu politraum au cel mai mare risc de tromboembolism "enos 4ntre #acien,ii s#itali!a,i2 (rombo!a venoas% #rofund% a#are la #este =68 din #acien,i, iar embolia #ulmonar% re#re!int% a treia cau!% de deces la #acien,ii care su#ravie,uiesc #rimelor 27 de ore2 +actorii inde#enden,i de risc s#ecifici #acien,ilor cu #olitrauma suntI traumatismul medular, fracturile de membru inferior sau ba!in, necesitatea unei interven,ii chirurgicale, v<rsta, cateterul venos femural sau sutura de vena ma;or%, imobili!area #relungit%, durata mare de s#itali!are2 ;.".&ecomand6ri 52 Ae recomand% #rofila3ia ($V la to,i #acien,ii traumati!ati care au factori de risc ) grad 1+2 22 Dn absen,a contraindica,iilor ma;ore se recomand% 4nce#erea #rofila3iei cu &"'' c<t mai #recoce #osibil ) grad 1+2 /2 Ae recomand% ca mi;loacele mecanice singure s% fie utili!ate numai 4n situa,ia 4n care #rofila3ia cu &"'' este am<nat% sau contraindicat% datorit% s<nger%rii active sau riscului hemoragic mare K grad 112 72 Ae recomand% screeningul cu echografie Do##ler la #acien,ii cu risc crescut de ($V 0traumatism medular, fractur% de membru inferior sau ba!in, traumatism cranian ma;or, cateter venos femural1 care nu au avut #rofila3ie sau aceasta a fost subo#timal% ) grad 172 =2 *u se recomand% utili!area filtrelor de vena cav% ca #rofila3ie #rimar% la #acien,ii cu traum% ) grad 172 :2 Ae recomand% continuarea #rofila3iei #e toate durata s#itali!%rii, inclusiv #erioada de recu#erare K grad 172 ?a #acien,ii cu afectarea ma;or% a mobilit%,ii se sugerea!% #relungirea #rofila3iei cu &"'' sau AVK 0I*- = 2,6 )/,61 9i du#% e3ternare ) grad "72 ;.(. Traumatisme medulare acute (T#+! ;.(.1. &iscul 0i $actorii de risc speci$ici ?a #acien,ii cu #olitraum% #re!en,a ('A re#re!int% factorul de risc cel mai mare #entru (VP2 +%r% #rofila3ie #acien,ii cu ('A au cel mai mare risc de (VP 4ntre #acien,ii s#itali!a,i, $P re#re!int% a treia cau!a de deces la #acien,ii cu ('A2 +actori de risc #articulari la #acien,ii cu ('AI Concomiten,a cu fracturi ale membrelor inferioareJ Dnt<r!iarea trombo#rofila3iei2 (romboembolismul venos du#% ('A este caracteri!at #rinI #relungirea tim#ului de recu#erare datorit% ritmului sc%!ut de recanali!are venoas% 9i frecven,a com#lica,iilor hemoragice asociate #rofila3iei cu anticoagulante2 ;.(.". &ecomand6ri 52 Ae recomand% #rofila3ia tromboembolismului venos la to,i #acien,ii cu traumatim medular acut ) grad 1+ 2 22 Ae recomand% #rofila3ia cu &"'' imediat du#% ce hemosta!a #rimar% este evident% ) grad 112 /2 Ae recomand% utili!area mi;loacelor mecanice 0CPI1 doar 4n #erioda #recoce #osttraum% s#inal% c<nd #rofila3ia cu anticoagulante este contraindicat% ) grad 1+ 2 72 Dn tim#ul fa!ei de recu#erare du#% traumatismele medulare acute se recomand% #rofila3ie #relungit% cu &"'' sau conversia #e AVK 0I*- = 2,6 )/,61 ) grad 172

15

<. Pro$ila%ia TEV la pacienii cu arsuri <.1. &iscul 0i $actorii de risc speci$ici Pacien,ii cu arsuri au un risc cresut tromboembolic #rin #re!en,a unei st%ri hi#ercoagulante sistemice, re#aus la #at #relungit, #roceduri chirurgicale re#etate, asocierea cu se#sis recurent2 +actorii de risc s#ecificiI v<rsta 4naintat%, obe!itatea, concomiten,a cu traumatisme ale membrelor inferioare, utili!area cateterelor venoase centrale 0cateter venos femural1, #re!en,a infec,iei, imobili!area #relungit%2 <.". &ecomand6ri 52 Dn absen,a contraindica,iilor se recomand% 4nce#erea #rofila3iei cu he#arine c<t mai #recoce #osibil ) grad 172 22 Ae recomand% #rofila3ia ($V la #acien,ii cu arsuri care au factori de risc asocia,i 0v<rst% 4naintat%, obe!itate morbid%, arsuri e3tinse, arsuri ale membrelor inferioare, cateter venos femural, imobili!are #relungit%1 ) grad 1+22 1=. +neste/ia A analge/ia neura%ial6 0i pro$ila%ia TEV 1=.1. &ecomand6ri9 52Pentru evitarea riscului de a#ari,ie a hematomului #eridural, se recomand% aten,ie la utili!area #rofila3iei ($V concomitent cu aneste!ia analge!ia s#inal% ) grad 1+. 5252 Aneste!ia analge!ia neura3ial% este contraindicat% la #acien,ii cu tulbur%ri cunoscute de hemosta!%2 5222 Aneste!ia analge!ia neura3ial% 9i medicamentele antitromboticeI a2 Clo#idogrelul 9i ticlo#idina trebuie 4ntreru#te cu a#ro3imativ = !ile 4naintea #roceduriiJ b2 Dac% riscul 4ntreru#erii clo#idogrelului este mare 0e32 stent coronarian recent1 se va efectua alt ti# de aneste!ieJ c2 As#irina 9i antiinflamatoarele nonsteroidiene nu cresc riscul de hematom #eris#inal2 52/2 ?a #acien,ii sub tratament cu anticoagulante, #unc,ia s#inal% sau inser,ia cateterului #eridural vor fi efectuate c<nd efectul anticoagulant este minimI >)52 ore du#% &"'' utili!at% de 2 ori #e !i subcutanatJ cel #u,in 5> ore du#% &"'' utili!at% subcutanat o dat% #e !i2 5272 Profila3ia cu anticoagulante este am<nat% dac% as#iratul la #unc,ia s#inal% este hemoragic2 52=2 Au#rimarea unui cateter #eridural se va efectua c<nd efectul anticoagulant este minim 04n mod obi9nuit imediat 4nainte de administrarea urm%toarei do!e #lanificate12 52:2 Profila3ia cu he#arine va fi am<nat% cu cel #u,in 2 ore du#% #unc,ia s#inal% sau su#rimarea cateterului #eridural2 52B2 Dac% #rofila3ia este efectuat% cu AVK analge!ia #eridural% continu% va fi efectuat% la 27 K 7> de ore du#% ultima administrare2 Dac% #rofila3ia cu AVK este folosit% concomitent cu analge!ia #eridural%, I*- trebuie s% fie G 5,= 4n momentul su#rim%rii cateterului2 52>2 Analge!ia #eridural% nu va fi folosit% concomitent cu administrarea de fonda#arin%2 52C2 .tili!area concomitent% a analge!iei #eridurale cu #rofila3ia ($V cu anticoagulante im#une urm%rirea atent% a semnelor de com#resiune medular%2 Dn ca! de sus#iciune clinic% se recomand% evaluarea imagistic% 9i dac% este ca!ul a#licarea ra#id% a tratamentului chirurgical de decom#resiune #entru evitarea #roducerii unor le!iuni nervoase definitive2 22 De9i riscul de s<ngerare asociat cu bloca;ele de nerv #eriferic sau #le3 0cu sau f%r% anticoagulant1 este necunoscut se recomand% acelea9i #recau,iuni ca la aneste!ia neura3ial%, 4n s#ecial dac% se folosesc tehnici de analge!ie continu% K grad 5C2 /2 Ae recomand% ca fiecare s#ital care utili!ea!% tehnici de aneste!ie analge!ie neura3ial%, aneste!ie analge!ie de nerv #eriferic sau #le3 s% ado#te #rotocoale scrise des#re utili!area acestora concomitent cu drogurile anticoagulante 9i sau antitrombotice2 11. Terapia intensiv6 ( TI ! 0i pro$ila%ia TEV 11.1. &iscul 0i $actorii de risc speci$ici Pacien,ii de tera#ie intensiv% re#re!int% o categorie heterogen% la care se 4nt<lnesc numero9i factori de risc anteriori intern%rii 4n (I, #recum 9i numero9i factori de risc dob<ndi,i #e #arcursul 4ngri;irii 4n (I2 +actori de risc anteriori intern%rii 4n (II interven,ii chirurgicale recente, traum%, se#sis, malignitate, imobili!are, stroMe, v<rst% 4naintat%, insuficien,% cardiac% sau res#iratorie, ($V 4n antecedente, sarcin%2 +actori de risc dob<ndi,i 4n tim#ul intern%rii in (II imobili!area , utili!area sed%rii sau #arali!iei farmacologice, catetere venoase centrale, interven,ii chirurgicale, se#sis, ventila,ie mecanic%, utili!area de vaso#resoare, insuficien,% cardiac%, utili!area mi;loacelor de e#urare e3trarenal%, de#le,ia de factori anticoagulan,i endogeni2

16

Aelec,ia metodelor de #rofila3ie 4n aceste condi,ii trebuie f%cut% #rin evaluarea re#etat% a riscului de ($V 9i a riscului de s<ngerare #entru fiecare #acient 4n #arte2 11.". &ecomand6ri 52 Ae recomand% ca to,i #acien,ii s% fie evalua,i #entru riscul ($V la internarea 4n (I ) grad 1+ 22 Pentru #acien,ii cu risc mare de s<ngerare se recomand% utili!area mi;loacelor mecanice 0C$ CPI1 ) grad 1+. /2 ?a #acien,ii cu risc moderat 0#acien,i medicali sau #acien,i 4n #osto#erator1 se recomand% utili!area do!elor mici de he#arine ) grad 1+. 72 ?a #acien,ii cu risc mai mare 0#olitraum%, interven,ii chirurgicale orto#edice ma;ore1 se recomand% utili!area &"'' ) grad 1+ . 1".Trombopro$ila%ia 8n sarcin6, travaliu 0i postpartum 1".1.&iscul 0i $actorii de risc Aarcina este un factor de risc im#ortant #entru ($VJ ea cre9te riscul tromboembolic de 56 ori, com#arativ cu femeile f%r% sarcin%2 Puer#erium re#re!int% #erioada de risc ma3im, e3#licabil #rin traumatismele vasculare din tim#ul travaliului, 4n s#ecial du#% na9terea vaginal% instrumentat% sau o#era,ia ce!arian%2 +actorii de risc #entru ($V, 4n afar% celor conven,ionali, 9i care cresc cel mai mult riscul 4n sarcin% 9i #uer#erium suntI - e3isten,a unui e#isod de ($V 4n antecedentele #ersonaleJ - trombofiliile manifeste sau recent identificateJ - #re!en,a #rote!elor valvulare cardiace2 Ae #ot ad%uga, 4n #lusI v<rsta #este /= ani, obe!itatea, o#era,ia ce!arian% 9i #rocedurile chirurgicale efectuate 4n tim#ul sarcinii 9i #uer#erium2 +emeile cu ($V 4n antecedente sau cu istoric familial de ($V K c<nd acesta se #roduce la o v<rst% t<n%r%, trebuie s% fie evaluate #entru trombofilie 4naintea sarcinii2 Consilierea #reconce#,ional% este recomandat% 4n aceste situa,ii2 Ideal, ar trebui ca toate femeile s% fie su#use unui screening #entru factorii de risc de ($V, #recoce 4n sarcin% sau chiar #reconce#,ional2 -iscul de ($V 4n sarcin% la femeile trombofilice varia!% cu ti#ul de trombofilie congenital% sau c<9tigat%2 -iscul de ($V este ma;or 4n sindromul antifosfoli#idic 0#re!en,a anticoagulantului lu#ic sau anticor#ilor anticardioli#inici1 din ?$A 9i 4n unele trombofilii congenitale 0Tabelul 1(12 -ecuren,a (VP 4n tim#ul sarcinii este relativ frecvent% 02)/81 9i este mai mare 0:81 4n condi,iile unei anomalii trombofilice sau a unei (VP idio#atice2 Dn obstetric% se folosesc / gru#e de risc, im#ortante #entru tactica trombo#rofila3iei 0 Tabelul 1112 V<rst% sub /= de ani, f%r% nici un factor de risc V<rst% #este /= de ani Ebe!itate E#era,ie ce!arian% &isc mare Istoric #ersonal (VP $P (rombofilii Tabelul 11. Grupele de risc #n obstetric Atudiile retros#ective 9i datele actuale sublinia!% unanim c% &"'' constituie tratamentul de elec,ie 4n sarcin%, 4n com#ara,ie cu &*+J eficacitatea 9i siguran,a tratamentului sunt mai mari2 Dn acest sens a fost elaborat un ghid #entru do!ele #rofilactice antenatale 9i tera#eutice de &"'' 0Tabelul 1"12 Do!a administrat% $no3a#arin% 0566 .I 5 mg1 Dalte#arin% (in!a#arin% 7=66 .I !i /=66 .I !i 7=66 .I la 52 ore &isc mic &isc moderat

Profilactic "C normal% 76 mg !i =666 .I !i "C G =6 Kg 26 mg !i 2=66 .I !i "C H C6 Kg 76 mg la 52 ore =666 .I la 52 ore Tabelul 1". Ghid pentru doze profilactice de /G77 "C K greutate cor#oral% 1".".&ecomand6ri de trombopro$ila%ie 8n sarcin6 1".".1. Trombopro$ila%ia dup6 operaia ce/arian6

17

52 $valuarea riscului de tromboembolism este recomandat% la toate sarcinile care urmea!% s% sufere o#era,ie ce!arian%2 Dn absen,a unui risc adi,ional, nu se recomand% trombo#rofila3ie s#ecific%, alta dec<t mobili!area #recoce ) grad 11. 22 ?a #re!en,a a cel #u,in un factor de risc adi,ional, la sarcin% sau interven,ie ce!arian%, se su$ereaz trombo#rofila3ia farmacologic% 0&"'' sau &*+1 sau #rofila3ia mecanic% 0C$ sau CPI1 K grad "7. /2 ?a femeia cu multi#li factori de risc adi,ionali #entru tromboembolism 9i la care se a#recia!% un risc foarte 4nalt de ($V, se su$ereaz ca #rofila3ia farmacologic% s% fie combinat% cu #rofila3ia mecanic% K grad "7. 72 Pentru #acientele cu risc foarte mare 9i la care factorii de risc #ersist% du#% na9tere, se su$ereaz e3tinderea #rofila3iei 0#<n% la 7): s%#t%m<ni1 9i du#% s#itali!are ) grad "7. 1".".". Istoric personal de boal6 tromboembolic6, $6r6 trombo$ilie cunoscut6 52 $#isod anterior de ($V, 4n asociere cu factor de risc tem#orar, care nu mai #ersist%I se recomand% su#raveghere clinic% ante#artum 9i #rofila3ie anticoagulant% #ost#artum 07): s%#t%m<ni1 K grad 17. 22 $#isod anterior de ($V idio#atic 9i care nu a #rimit anticoagulare #e termen lung, se recomand% una din urm%toareleI trombo#rofila3ie cu &"'' &*+ sau su#raveghere clinic% #lus anticoagulare #ost#artum 07): s%#t%m<ni1 K grad 17. /2 'ai multe e#isoade de ($V 0R21, f%r% tera#ie anticoagulant% #e termen lungI trombo#rofila3ie ante#artum cu &"'', urmat% de tera#ie anticoagulant% #ost#artum 07): s%#t%m<ni1 K grad "7. 72 "ravida care #rime9te anticoagulare #e termen lung #entru ($V anterior, se recomand% &"'' sau &*+ 4n tim#ul sarcinii, urmat% #ost#artum de reintroducerea anticoagul%rii #e termen lung ) grad 17. =2 Pentru toate gravidele cu istoric de (VP,se su$ereaz folosirea de C$ ante#artum 9i #ost#artum K grad "7. 1".".(. Istoric personal de TEV la paciente cu trombo$ilie 52 ?a gravida cu trombofilie 0confirmare #rin laborator1, cu un singur e#isod anterior de ($V 9i care nu a #rimit anticoagulare #e termen lung, se recomand% una din urm%toareleI trombo#rofila3ie ante#artum cu &"'' &*+ sau su#raveghere 4n tim#ul sarcinii, #lus anticogulare #ost#artum K grad 17. 22 ?a gravida cu trombofilie cu risc mare 0ve!i tabelul 5/1 9i care a avut un singur e#isod de ($V 9i nu a #rimit anticoagulare #relungit%, se su$ereaz #rofila3ie ante#artum 0do!e #rofilactice sau do!e intermediare de &"'' sau &*+1 #lus #rofila3ie #ost#artum K grad "7. /2 ?a gravida cu risc trombotic foarte mare 0e32 ($V re#etitiv1 9i cu tratament #e termen lung cu anticoagulante orale, se recomand% trecerea #e &"'' 4n do!e tera#eutice K grad 17. 1".".*. Trombo$ilie congenital6 $6r6 episod de TEV 8n istoric 52 "ravid% cu deficit de antitrombin%, se sugerea!% trombo#rofila3ie ante#artum, e3tins% #ost#artum K grad "7. 22 "ravid% cu alte ti#uri de trombofilie congenital%, se sugerea!% ante#artum fie su#raveghere clinic%, fie trombo#rofila3ie #lus anticoagulare #ost#artum K grad "7. Dntr)un Consens Interna,ional #rivind trombofilia 9i ($V 0I.A1, recomand%rile de trombo#rofila3ie sunt diferen,iate 4n ra#ort cu gradul de risc al trombofiliei congenitale 9i istoricul de ($V 0Tabelul 1(12 &iscul de TEV 4oarte mare Deficit de A( 46r6 istoric de TEV &"'' #e toat% durata sarcinii 07666 K =666 .I !i1 7u istoric de TEV &"'' #e toat% durata sarcinii 07666 K =666 .I F 2 !i1 &"'' #e toat% durata sarcinii 07666 K =666 .I !i1

#are Deficit de #rotein% C &"'' #e toat% durata Deficit de #rotein% A sarcinii 07666 K =666 .I !i1 +actor V ?eiden homo!igot 'uta,ia factorului II homo!igot Deficit combinat al factorilor V 9i II #oderat +actor V ?eiden hetero!igot Au#raveghere clinic% 'uta,ia factorului II hetero!igot Tabelul 1(. Tromboprofila!ia #n sarcin , #n prezena trombofiliei

&"'' #e toat% durata sarcinii sau o #arte a sa 07666 K =666 .I !i1

*ecesitatea trombo#rofila3iei #ost#artum se stabile9te 4n ra#ort cu na9terea #e cale vaginal% sau #rin interven,ie ce!arian% 9i cu evaluarea riscului global de ($V2 De regul%, se ado#t% urm%toarele reguli de conduit%I

18

a1 na(terea pe cale "a$inal I dac% sunt #re!en,i 2 sau mai mul,i factori de risc adi,ionali, se recomand% trombo#rofila3ie farmacologic% 0&"'' sau &*+1, cu sau f%r% CPI, cel #u,in #<n% la e3ternarea din s#italJ b1 na(tere cu operaie cezarian I 4n #re!en,a a cel #u,in un factor de risc adi,ional, se sugerea!% trombo#rofila3ie farmacologic% 0&"'' sau &*+1 sau #rofila3ie mecanic%2 &"'' se va administra la / ore du#% o#era,ie, res#ectiv la 7 ore du#% 4nde#%rtarea cateterului #eriduralJ c1 paciente cu factori de risc ma:ori pentru T'V 0e#isod de ($V 4n istoric, trombofilie etc1I &"'' la /)7 ore #ost#artum2 (rombo#rofila3ie farmacologic% : s%#t%m<ni #ost#artumJ d1 paciente cu ali factori de risc 8dec,t cei menionai anterior9, l uze care nu se mobilizeaz I &"'' 4n do!% #rofilactic% la /)7 ore #ost#artum 9i continuat% #entru 2)= !ile2 Ebserva,ieI Pentru evaluarea riscului de ($V 4n #uer#erium, se iau 4n considerare, #e l<ng% istoricul de ($V 9i trombofilie, al,i factoriI v<rsta #este /= ani, obe!itatea, varicele mari, voluminoase, #reeclam#sia 9i imobili!area2 1(. Trombopro$ila%ia 8n ca/ul c6l6toriilor pe distane lungi 1(.1. &iscul 0i $actorii de risc C%l%toriile #e distan,e lungi, 4n s#ecial cu avionul, #ar a fi un factor de risc #entru ($V, de9i riscul este mic2 (i#ul 9i durata c%l%toriei #este >)56 ore, imobilitatea 4n tim#ul !borului cu avionul 9i factorii de risc individual #entru trombo!%, ar #utea constitui elemente #osibile 4n favoarea trombo#rofila3iei2 Datele ra#ortate 4n diverse studii sunt 4n ma;oritate negative, at<t #entru riscul imediat de trombo!%, c<t 9i 4n #rimele s%#t%m<ni du#% c%l%torie2 Dn studii #ros#ective la #ersoanele evaluate #rin .A Do##ler, toate trombo!ele venoase identificate au fost asim#tomatice 9i locali!ate la gambe2 ($V sim#tomatic la /6 !ile du#% c%l%toria cu avionul #e lung% distan,% a fost de a#ro3 5 la 2 milioane #asageri2 Ae a#recia!% astfel 4n ACCP VIII 0266>1 c% e3ist% insuficiente #robe #entru a sus,ine necesitatea m%surilor de trombo#rofila3ie activ%2 1(.". &ecomand6ri 52 Pentru c%l%torii cu avionul H > ore, se recomand% m%suri generaleI evitarea ciora#ilor cu efect constrictiv, hidratarea adecvat% 9i efectuarea de contrac,ii musculare frecvente, la gambe K grad 17. 22 Dac% e3ist% factori de risc 4nalt #entru ($V, #e l<ng% m%surile generale se sugerea!% folosirea C$ K grad "7 sau o singur% do!% #rofilactic% de &"'' 4nainte de c%l%torie K grad "7. /2 *u se recomand% folosirea as#irinei #entru #reven,ia ($V K grad 11. +'EB+ 1 Ierarhi!area factorilor de risc +iecare factor de risc = 5 #unct V<rsta 75):6 ani Interven,ie chirurgical% minor% #lanificat% Interven,ie chirurgical% ma;or% 4n antecedente 0G5 lun%1 Varice venoase Boal% inflamatorie intestinal% $deme ale membrelor inferioare 0frecvent1 Ebe!itate 0I'CH2= Mg m21 Infarct miocardic acut Insuficien,% cardiac% congestiv% 0G 5 lun%1 Ae#sis 0G5 lun%1 Boal% #ulmonar% sever%, inclusiv #neumonie 0G5 lun%1 Disfunc,ie ventilatorie 0BPEC1 Pacient cu afec,iune medical% aflat 4n re#aus, la #at +iecare factor de risc = 2 #uncte V<rsta :6)B7 ani Interven,ie chirugical% artrosco#ic% Afec,iune malign% 04n #re!ent sau 4n antecedente1 Interven,ie chirurgical% ma;or% 0H7= minute1 Interven,ie la#arosco#ic% 0H7= minute1 Imobili!are la #at 0HB2 ore1 A#arat gi#sat de imobili!are 0G5 lun%1 Cateter venos central +iecare factor de risc = / #uncte V<rsta #este B= ani

19

 (VP $P 4n antecedente (rombo!% 4n antecedentele heredocolaterale +actor V ?eiden #re!ent (i# 26256 de #rotrombin% #re!ent &i#erhomocisteinemie Anticoagulant lu#ic #re!ent *ivel crescut al anticor#ilor anticardioli#inici (rombocito#enie indus% de he#arin% Alte ti#uri congenitale sau dob<ndite de trombofilie +iecare factor de risc = = #uncte Artro#lastie ma;or% electiv% la nivelul unui membru inferior +ractur% de 9old, #elvin% sau de membru inferior 0G5 lun%1 Accident vascular cerebral 0G5 lun%1 (raumatism multi#lu 0G 5 lun%1 ?e!iune medular% acut% 0#arali!ie1 0G5 lun%1 +iecare factor de risc = 5 #unct 0doar #entru femei1 Contrace#tive orale sau tera#ie hormonal% de substitu,ie Aarcin% sau l%u!ie 0G5 lun%1 Dn antecedenteI na9tere de f%t mort de cau!% ine3#licabil%, avorturi s#ontane re#etate 0 /1, na9tere #rematur% 4nso,it% de to3emie sau f%t cu restric,ie de cre9tere Acor de risc ba!at #e factorii din tabelul de mai sus Acor total al factorilor de risc Inciden,a (VP 081 6)5 G 56 2 56)26 /)7 R= 26)76 76)>6

*ivel de risc 'ic 'oderat 'are foarte mare

+'EB+ ". Gradarea recomand6rilor

"radarea recomand%rilor #entru #rofila3ia tromboembolismului venos este ada#tata du#% cele din a >)a Conferin,% a American College of Chest Physicians 0ACCP1 din 266>I Grad recomandare &isc A bene$iciu 7alitatea metodologic6 Implicaii 0i importan6 a dove/ilor -ecomandare $fectele $viden,e consistente din -ecomand%rle #ot fi a#licate la #uternic%, eviden,e de benefice clar H AC- f%r% limit%ri im#ortante ma;oritatea #acien,ilor 9i 4n cele mai calitate inalt% efectele nedorite sau, e3ce#,ional, eviden,e multe dintre situa,iiJ este foarte #u,in 1+ #uternice din studii #robabil ca viitoarele re!ultate s% ne observa,ionale schimbe 4ncrederea 4n efectul de;a evaluat -ecomandare $fectele AC- cu limit%ri im#ortante -ecomand%rle #ot fi a#licate la #uternic%, eviden,e de benefice clar H 0re!ultate inconsistente, ma;oritatea #acien,ilor 9i 4n cele mai calitate medie efectele nedorite #robleme metodologice, multe dintre situa,iiJ re!ultatele 11 re!ultate indirecte sau studiilor de calitate 4nalt% ar #utea im#recise1 sau eviden,e avea avea un im#act im#ortant asu#ra foarte #uternice din studii 4ncrederii noastre 4n efectul de;a observa,ionale evaluat 9i #ot schimba aceast% estimare -ecomandare $fectele Dove!i din studii -ecomand%rle #ot fi a#licate la #uternic%, eviden,e de benefice clar H observa,ionale, 4n care ma;oritatea #acien,ilor 9i 4n cele mai calitate redus% sau efectele nedorite e3ist% cel #u,in un obiectiv multe dintre situa,iiJ re!ultatele oarte redus% #rimar PcriticQ sau din ACstudiilor de calitate 4nalt% este #robabil 17 cu #robleme serioase sau s% aib% un im#act im#ortant asu#ra eviden,e indirecte 4ncrederii noastre 4n efectul de;a evaluat 9i #ot foarte bine s% schimbe aceast% estimare

20

-ecomandare slab%, eviden,e de calitate nalt% "+

$fectele benefice a#ro3 egale cu cele nedorite $fectele benefice a#ro3 egale cu cele nedorite

$vidente consistente din AC- f%r% limit%ri im#ortante sau e3ce#,ional evidente #uternice din studii observa,ionale AC- cu limit%ri im#ortante 0re!ultate inconsistente, #robleme metodologice, re!ultate indirecte sau im#recise1 sau eviden,e foarte #uternice din studii observa,ionale Dove!i din studii observa,ionale, 4n care e3ist% cel #u,in un obiectiv #rimar PcriticQ sau din ACcu #robleme serioase sau eviden,e indirecte

-ecomandare slab%, eviden,e de calitate medie "1

-ecomandare slab%, eviden,e de calitate edus% sau foarte edus% "7

$fectele benefice a#ro3 egale cu cele nedorite

E#,iunea cea mai bun% #oate diferi 4n func,ie de circumstan,e sau #acient sau recomand%rile com#anieiJ este foarte #u,in #robabil ca viitoarele re!ultate s% ne schimbe 4ncrederea 4n efectul de;a evaluat E#,iunea bun% #oate diferi 4n func,ie de circumstan,e sau #acient sau valori socialeJ re!ultatele studiilor de calitate 4nalt% ar #utea avea avea un im#act im#ortant asu#ra 4ncrederii noastre 4n efectul de;a evaluat 9i #ot schimba aceast% estimare Alte alternative #ot fi la fel de re!onabile, re!ultatele studiilor de calitate 4nalt% ar #utea avea avea un im#act im#ortant asu#ra 4ncrederii noastre 4n efectul de;a evaluat 9i #ot foarte bine s% schimbe aceast% estimare

+'EB+ ( Tip .G## dalte#arine 0+ragmin1 Indicatii autori/ate in trombo-pro$ila%ie Profila3ia bolii trombo) embolice venoase 4n chirurgia general% Profila3ia bolii trombo) embolice venoase 4n chirurgia orto#edic%2 Profila3ia trombo!elor la #acien,ii constr<n9i la limitarea mobili!%rii datorit% unor afec,iuni medicale acute2 Profila3ia bolii trombo) embolice venoase 4n chirurgia general% Do/e recomandate 2=66 .I !i ) risc moderatJ =666 .I !i ) risc mare =666 .I !i =666 .I !i Durata Durata medie e de = ) B !ileJ #<n% c<nd #acientul se #oate mobili!a Durata medie e de = ) B !ileJ 0durata total% a #rofila3iei (VP fiind de 7) = s%#t%m<ni12 52 #<n% la 57 !ile sau chiar mai mult 4n ca!ul #acien,ilor cu mobilitate restric,ionat% Durata medie e de B )56 !ileJ (ratamentul trebuie continuat at<ta tim# c<t #ersist% riscul de ($V 9i sau #<n% la mobili!area com#let% a #acientului2 Durata medie e de B )56 !ileJ (ratamentul 4nc% / s%#t%m<ni, du#% tera#ia antitrombotic% initial%, s)a dovedit eficient 4n #revenirea (VP du#% chirurgia orto#edic% 0durata total% a #rofila3iei (VP fiind de 7) = s%#t%m<ni12

eno3a#arine 0Cle3ane1

26 mg !i ) risc moderatJ 76 mg !i ) risc mare

Profila3ia bolii trombo) embolice venoase 4n chirurgia orto#edic%2

76 mg !i

21

nadro#arine 0+ra3i#arine1

Profila3ia trombo) embolismului venos la #acien,ii imobili!a,i la #at datorit% unor afec,iuni medicale acute, inclusiv insuficien,% cardiac%, insuficien,% res#iratorie, infec,iile severe 9i bolile reumatismale2 Profila3ia bolii trombo) embolice venoase 4n chirurgia general%

76 mg !i

'inimum : !ile 9i va fi continuat #<n% la mobili!area com#let% a #acientului

6,/ ml !i

Profila3ia bolii trombo) embolice venoase 4n chirurgia orto#edic%2

6,/ ml si sau 6,7 ml si sau 6,: ml !i 4n func,ie de greutatea #acientului 9i de momentul o#erator

evi#arine 0Clivarine1

Profila3ia bolii trombo) embolice venoase 4n chirurgia general%

6,2= ml !i ) risc moderatJ

Profila3ia bolii trombo) embolice venoase 4n chirurgia orto#edic%2 tin!a#arine 0Innohe#1 Profila3ia bolii trombo) embolice venoase 4n chirurgia general% Profila3ia bolii trombo) embolice venoase 4n chirurgia orto#edic%2 Preven,ia evenimentelor tromboembolice venoase 0$(V1 la #acien,ii su#u9i unei interven,ii chirurgicale abdominale considera,i a avea un risc crescut de com#lica,ii tromboembolice, cum sunt #acien,ii cu interven,ii chirurgicale #entru cancer abdominal Preven,ia evenimentelor tromboembolice venoase 0$(V1 la #acien,ii su#u9i unei interven,ii chirurgicale orto#edice ma;ore la nivelul membrului inferior, cum sunt chirurgia #entru fractura de

6,: ml !i

/=66 .I !i 7=66 .I !i 2,= mg o dat% #e !i2 Prima do!% trebuie administrat% la : ore du#% 4nchiderea #l%gii chirurgicale, cu condi,ia s% fi fost efectuat% hemosta!a eficient%2

Durata medie e de B ) 56 !ileJ (ratamentul trebuie continuat at<ta tim# c<t #ersist% riscul de ($V 9i sau #<n% la mobili!area com#let% a #acientului2 Durata medie e de B ) 56 !ileJ (ratamentul 4nc% / s%#t%m<ni, du#% tera#ia antitrombotic% ini,ial%, s)a dovedit eficient 4n #revenirea (VP du#% chirurgia orto#edic% 0durata total% a #rofila3iei (VP fiind de 7) = s%#t%m<ni12 Durata medie e de B )57 !ileJ (ratamentul trebuie continuat at<ta tim# c<t #ersist% riscul de ($V 9i sau #<n% la mobili!area com#let% a #acientului2 Durata medie e de B )57 !ileJ E #relungire a duratei #rofila3iei #<n% la o lun% a ar%tat o sc%dere a inciden,ei tromboembolismului venos Durata medie e de B )56 !ile Durata medie e de B )56 !ileJ (ratamentul trebuie continuat #<n% c<nd riscul de tromboembolism venos scade, de obicei #<n% c<nd #acientul 4nce#e s% se de#lase!e, cel #u,in = #<n% la C !ile de la o#era,ie2 Din e3#erien,a clinic%, la #acien,ii la care s)a #racticat o interven,ie chirurgical% #entru fractur% de 9old, riscul de $(V #ersist% mai mult de C !ile du#% o#era,ie2 ?a ace9ti #acien,i, folosirea #rofila3iei #relungite cu fonda#arinu3 trebuie luat% 4n considerare #entru o #erioad%

onda#arinu30Ari3tra 1

22

9old, chirurgia ma;or% de genunchi sau #rote!area chirurgical% a 9oldului2 2 Preven,ia evenimentelor tromboembolice venoase 0$(V1 la #acien,ii medicali

su#limentar% de #<n% la 27 de !ile 2,= mg o dat% #e !i A fost studiat% clinic o durat% de administrare de :)57 !ile la #acien,ii cu afec,iuni medicale

23