REFERATE GENERALE

4
Diagnosis in pediatric neurology

DIAGNOSTICUL N NEUROLOGIA PEDIATRIC

Prof. Dr. Valeriu Popescu, Dr. Andrei Zamfirescu Clinica de Pediatrie i Neurologie pediatric, Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti

REZUMAT
n articol sunt prezentate principalele etape n diagnosticul bolilor neurologice n practica pediatric. Se discut simptomatologia i demersul diagnostic n funcie de vrsta pacientului i n ordinea frecvenei afeciunilor. Sunt enumerate caracteristicile eseniale n detresa neurologic i convulsiile neonatale, hipotoniile de origine central, periferic i mixt, crizele epileptice ocazionale, epilepsiile i sindroamele epileptice, paraliziile cerebrale, anomaliile mersului (mersul spastic, mersul ataxic), micrile extrapiramidale, tulburrile contienei (coma), retardul mental, tulburrile de comunicare i comportament, paraliziile nervilor cranieni, deformrile ortopedice de cauza neurologic. Cuvinte cheie: Afeciuni neurologice; algoritm diagnostic; copil

ABSTRACT
In this article, the authors present the important steps for the diagnosis of neurologic diseases in children. Simptoms and algorhitmic approach are discussed regarding for age and frequency of the neurological disturbances. The main features are reviewed in the following situations: neonatal neurologic distress and seizures, hypotonia, epileptic seizures and epileptic syndromes, cerebal palsy, abnormal gait, coma, mental retardation, abnormal behavior and communication, cranial nerve palsy, orthopedic abnormalities of neurologic etiology. Key words: Neurologic diseases; clinical approach; child

DEMERSUL DIAGNOSTIC: ANAMNEZ, EXAMEN CLINIC

n neurologia pediatric, procesul de stabilire a diagnosticului este, n linii mari, similar cu acela din alte specialiti pediatrice. Stabilirea diagnosticului trebuie s debuteze cu obinerea de date din anamnez, pornind de la motivele care aduc copilul (sau pe prini) la medic. Interogatoriul copilului sau al prinilor este uneori decisiv, el oferind elementele eseniale pentru diagnosticul clinic (cheia diagnosticului). Pentru o etap iniial a anamnezei este preferabil metoda expozitiv aceleia interogative. Anamneza este apoi completat cu ntrebri intite, ntrebri care vizeaz lmurirea unor aspecte privind condiiile de apariie a bolii, modalitatea debutului, evoluia simptomelor principale, atitudinea terapeutic

anterioar, modul n care ea a inuenat sau nu simptomele iniiale (Popescu V, Arion C, 1987), De asemenea, pe baza unui plan bine stabilit, neurologul pediatru trebuie s investigheze ct mai minuios antecedentele personale normale i patologice ale copilului, antecedentele familiale, condiiile de mediu n care acesta se dezvolt. Examenul obiectiv (general i neurologic) practicat metodic vizeaz depistarea semnelor de suferin din partea organismului i, n special, a sistemului nervos. Investigaiile paraclinice trebuie totdeauna efectuate n lumina observaiei clinice, cu rol de a conrma sau verica ipoteza diagnosticului clinic; mai rar, ele permit singure stabilirea diagnosticului. n situaiile n care examenul clinic demonstreaz o decien mental asociat cu trsturi dismorce i/sau un context malformativ, devine necesar un

Adres de coresponden: Prof. Dr. Valeriu Popescu, Spitalul Clinic de Copii Victor Gomoiu Bulevardul Basarabia, Nr. 21, Sector 2, Bucureti

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LVIII, NR. 4, 2009

335

336

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LVIII, NR. 4, 2009

ora factori declanani: stress, zgomote, micri, stimuli, ali factori aur Descrierea detaliat a manifestrii paroxistice Simptome generale sau neurologice associate EEG, video-EEG ECG, Holter, pH-metrie lte examene complementare (n funcie de datele examenului clinic): Imagistic (IRM ++, ecograe la nou-nscut) Examene metabolice (pH, acetest, glicemie, calcemie, magneziemie, amoniemie, lactacidemie, DNPH) Puncia lombar

bilan genetic. Orientarea clinic permite alegerea examenelor citogenetice sau moleculare cele mai adaptate diagnosticului suspectat. n tabelul 1 este prezentat schematic demersul diagnostic n neurologia pediatric. O serie de remarci se impun asupra unor date prezentate.
Tabelul 1. Demersul diagnostic (dup Ponsot G, Chabrol B, 1998) Antecedente familiale Consanguinitate, cazuri similare (arbore genealogic ++) Avorturi spontane, decese n fratrie (vrst, cauze) Condiii socio-culturale, etnice, obiceiuri alimentare Maladii cronice (ale mamei i ale tatlui) Antecedente obstetricale Modul de desfurare a sarcinii i expulziei Dismaturitate, prematuritate Existena factorilor de risc ante- i perinatali Evoluia psihomotorie a copilului Evoluia maladiei: data debutului, condiiile n care a survenit Examenul nou-nscutului, sugarului, copilului Parametrii copilului la natere i evoluia acestora (greutate, talie, perimetrul cranian) Dismori Examenul neurologic (particulariti legate de vrst +++) Examenul general (semen cutanate, anomalii viscerale, cardiace, digestive, renale, hepatosplenomegalie etc) Manifestri paroxistice convulsivante sau nu: descriere ++

Examenul neurologic al nou-nscutului i al sugarului n primele 4-6 luni de via prezint diculti particulare, n raport cu maturaia ziologic a creierului, nc incomplet la aceast vrst. Simptomele neurologice specice disfunciei uneia sau alteia din regiunile SNC sunt absente la aceast vrst. Simptomele neurologice principale sunt tulburrile de tonus associate sau nu cu un decit motor, tulburrile de comunicare (ce se apreciaz prin comportamentul ocular i reacia la stimuli), prezena sau absena de fenomene paroxistice convulsivante. Anamneza i semnele extraneurologice au o valoare particular la nou-nscut i sugar n primele 4 luni, datorit srciei datelor obinute prin examenul neurologic (Arthuis, 1998; Ponsot i colab, 1998). Descrierea precis a tuturor fenomenelor paroxistice este fundamental i cu att mai dicil cu ct copilul este mai mic (tabelul 2).
Tabelul 2. Manifestri neurologice paroxistice. Conduita de urmat Anamneza Condiii de apariie febr traumatism

O anamnez minuioas i o observare atent clinic i paraclinic (EEG, video-EEG) a copilului permit diferenierea crizelor convulsive de tremurturi sau de miocloniile de somn, spasmele infantile de tresriri sau de un reux gastroesofagian dureros (tabelul 3). Factorii de risc ante- i perinatali sunt factorii care permit suspectarea apariiei ulterioare a unui handicap mai mult sau mai puin sever. O serie din aceti factori nu au o valoare real (circular de cordon, metroragiile din prima lun, scorul Apgar mic la 1 minut, o criza convulsiv izolat etc), iar cei care prezint o semnicaie trebuie corect interpretai, valoarea lor ind mai mare cnd sunt asociai (Ponsot i colab, 1998). Este important de subliniat c majoritatea copiilor ce prezint o paralizie cerebral n-au avut nici unul din factorii de risc menionai mai sus (Kuban i colab, 1994; Nelson, 1988; Nelson i colab, 1985, 1986, 1989, 1991).

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI NTRE 0 I 4 LUNI

Tablou de detres neurologic acut Tabloul de detres neurologicacut de la natere sau dup un interval liber att la nou-nscutul prematur, dismatur, ct i la termen, trebuie s determine cercetarea cauzelor sale. n asociere cu hipotonie axial important, crize convulsive, tulburri de succiune-deglutiie i tulburri respiratorii, detresa neurologic la nounscut este ntlnit cu frecven mai mare la premature n encefalopatia hypoxic-ischemic perinatal, hemoragiile intracraniene, meningitele bacteriene (cu streptococ B, E. coli K1, predominant), encefalita herpetic. Mai rar, detresa neurologic la nou-nscutul la termen este ntlnit, de obicei, dup un interval liber, ntr-o serie de maladii metabolice (decitul n piruvat carboxilaz, decitele multiple n carboxilaze, n decitul de piruvat

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LVIII, NR. 4, 2009

337

Tabelul 3. Fenomene paroxistice neconvulsivante/neepileptice (modicat dup Ponsot G, 1998) Nou-nscut Tremurturi Crize de apnee neepileptice Prematuritate Malformaii cerebrale Sindromul Joubert Sindromul Pierre-Robin Maladii metabolice Mioclonii de somn Malaises grave ale sugarului Micri oculare nistagmiforme micri compensatorii ale capului Micri de contraversie ocular Micri oculare lente la nevztori Sincop, spasmul hohotului de plans Torticolis, vertij paroxistic Sindromul opso-mioclonic Hemiplegia alternant Hiperekplexia Accese tonice, dureri abdominale Distonii cu torticolis datorite reuxului gastroesofagian (sindromul Sandifer) Distonii acute paroxistice kinesigenice Distonii acute toxice (Primperan) Micri masturbatorii Migrena Migrena hemiplegic Ticurile obinuite Sindromul Gilles de la Tourette Legate de somn Terori nocturne Comaruri Cataplexie, narcolepsie Distonie paroxistic nocturn Micri anormale de conversie (pitiatice)

Sugar

Copil

dehidrogenaz, n anomaliile ciclului Krebs, n decitele complexe ale lanului respirator. Tablou clinic prezentnd predominant crize convulsive. Crizele convulsive n aceast perioad de via sunt de cauz organic, metabolic, toxic i idiopoatic. Un loc important l ocup convulsiile de cauz organic din encefalopatia hipoxic-ischemic, hemoragiile intracraniene, malformaiile SNC, infeciile SNC (meningite bacteriene, encefalit herpetic), urmate de convulsiile de cauz metabolic (hipocalcemie, hipomagneziemie, hipoglicemie, hiponatremie i, foarte rar, convulsile piridoxino dependente, din decitul de biotinidaz, din anomaliile metabolismului aminoacizilor i maladiile peroxizomiale). Mai rar, convulsiile neonatale sunt consecina intoxicaiei cu anestezice (administrate local) sau ntreruperii brute a administrrii drogurilor la mam. Un aspect particular l prezint convulsiile neonatale idiopatice (benigne familiale, benigne de ziua a 5-a) cu debut precoce i afectare neurologic marcat.

Tablou clinic caracterizat prin tulburri de tonus Tulburrile de tonus pot notate de la natere sau apar dup cteva sptmni. Se disting: hipotonii de origine central (cele mai frecvente) i hipotonii de origine periferic (tabelul 4).
Tabelul 4. Miopatii congenitale-clasicare i localizare genetic (dup Routon MC, 1998) Miopatia cu nuclei centrali (19q 13.1-13.2) receptor al ryanodinei (canal de calciu) Miopatia cu multiminicores Miopatia cu bastonae (nemalinic)(1q22-q23); alfa-tropomiozina; 2 q; .a. Miopatia miotubular (xq27.3+q28; .a.) Miopatia centronuclear Miopatia cu incluzii (miopatii cu corpi reductori, miopatia cu incluzii cu aspect de amprente digitale, miopatia cu corpi citoplasmatici sau sferoizi) Miopatii rare (miopatia cu pierderea focal de striaii, miopatia cu aggregate dc desmin, miopatia cu aggregate tubulare, miopatia cu corpi zebrai, miopatia sarcotubular, miopatia trilaminar) Miopatii inclasabile: disproporia congenital a diverselor tipuri de bre musculare, miopatie cu anomalii minore, minimal change

338

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LVIII, NR. 4, 2009

Caracteristicile i asocierea altor simptome permit diferenierea (mai mult sau mai pui uoar) hiptoniilor de origine central (cele mai frecvente) i hipotoniile de origine periferic. Aproximativ 30% dintre hipotoniile de origine central sunt idiopatice. Diferenierea dintre cele dou tipuri de hipotonie nu este totdeauna uoar. Exist maladii n care leziunile sunt mixte (centrale i periferice), situaii n care exist manifestri asociate din partea SNC, sistemului nervos periferic (SNP) sau musculare; este cazul unor distroi musculare congenitale sau maladii degenerative n care coexist afectarea cornului anterior medular cu afectarea SNC (tabelul 5).
Tabelul 5. Encefalopatii i afeciuni metabolice n cursul crora se poate dezvolta o neuropatie ereditar asociat cu o afectare central (NHSM) Tulburri de metabolism ale lipoproteinelor Maladia Tangier A-beta-lipoproteinemia Hipo-beta-lipoproteinenmia Maladii lizozomale Leucodistroa metacromatic Maladia Krabbe Mucosulfatidoza Austin Maladia Austin Maladia Niemann-Pick Maladia Gaucher Gangliozidoza GM2 Maladia Farber Maladia Pompe Peroxizomoze Maladia Refsum Adrenoleuco- i adrenomieloneuropatia (Aubourg P, 1998) Maladii caracterizate prin anomalii de reparare/ refacere a ADN Ataxia-telangiectazia Sindromul Cockayne Xeroderma pigmentosum Alte entiti Sindromul Leigh Xantomatoza cerebro-tendinoas Sindromul Chediak-Higashi Sindromul CDG Sindromul POLIP (polineuropatie, oftalmoplegie, leucodistroe, pseudoobstrucie intestinal) Hiperoxaluria primitiv

anomaliile ciclului Krebs, decitele complexe ale lanuluin respirator, acidoza lactic congenital, hiperglicinemia noncetotic) i sindromul Ondine asociaz tulburri respiratorii severe la manifestrile neurologice ale acestor entiti (tabelul 6).
Tabelul 6. Tulburri respiratorii predominante Crize epileptice apneizante Paralizia muchilor intercostali: torace aplatizat transversal amiotroe spinal Crize de apnee i aritmie respiratorie sever Malformaii sau anomalii ale trunchiului cerebral sau cerebelului Sindromul Joubert Sindromul Pierre-Robin Maladii metabolice Leucinoza (maladia urinilor cu miros de sirop de arar) Aciduriile organice (propionic, metilmalonic, izovaleric) Decit n piruvat carboxilaz Decit n piruvat dehidrogenaz Anomalii ale ciclului Krebs Decite complexe ale lanului respirator Acidoza lactic congenital Hiperglicinemia noncetotic Sindromul Ondine (Hipoventilaia de origine central (n cursul somnului)

Anasarca fetoplacentar Aceast entitate excepional de rar poate martor al unor boli lizozomale, dup ce s-a eliminate o anasarc de origine autoimun. Anasarca feto-placentar asociat cu semen dismorce, se ntlnete n maladia Sly (MPZ VII), mucolipidoza tip II (boala celular I), gangliozidoza GM1, sialidoza tipul 2, galactosialidoza tip II, maladia Austin; n absena semnelor dismorce este prezent maladia Niemann-Pick, maladia Gaucher, maladiile de tezaurizare cu acid sialic liber, maladia Fabry, maladia Wolman (tabelul 7).
Tabelul 7. Encefalopatii progressive cu debut antenatal Anasarca fetoplacentar Maladia Sly (MPZ VII) sau cu semne dismorce Mucolipidoza tipul II/boala celular I Gangliozidoza GM1 Sialidoza tipul 2 Sindrom edematos-ascitic Galactozemia tipul II Maladia Austin sau absena semnelor dismorce Maladia Niemann-Pick Maladia Gaucher Hepatospelnomegalie Maladia de tezaaurizare cu acid sialic liber Maladia Farber (nodoziti subcutanate) Maladia Wolman (calcicri suprarenaliene)

Tulburri respiratorii predominante Tulburrile respiratorii severe la vrsta de nounscut pot martor al unor afeciuni neurologice centrale sau periferice. Crizele epileptice apneizante, amiotroa spinal, sindromul Joubert, sindromul Pierre-Robin, unele maladii metabolice (leucinoza, aciduriile organice propionic, metilmalonic, izovaleric-, decitul de piruvat dehidrogenaz,

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LVIII, NR. 4, 2009

339

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI NTRE 4 LUNI I 1 AN

Detresa neurologic acut n etapa de vrst 4 luni-1 an o detres neurologic acut asociat frecvent cu simptome extraneurologice pune n discuie o serie de maladii: meningite (bacteriene, virale), encefalita herpetic, contuzii cerebrale (hematom subdural). Crize convulsive ocazionale, epilepsii i sindroame epileptice Convulsiile febrile sunt cele mai frecvente n aceast etap de vrst. 2-7% dintre sugari prezint cel puin o croz. Convulsiile ocazionale asociate cu febr (meningit purulent Heron Lange B, 1998-, encefalit herpetic, hipertermie malign ru denit-), alturi de crizele ce survin n context metabolic (hipocalcemia, hipomagneziemia, hiponatremia, hipernatremia, intoxicaiile medicamentoase i menajere), traumatismele hematomul subdural consecia sindromjului Caffey-Kempe-Silverman, rmn frecvente la aceast vrst (Dulac O, 1998;

Popescu V, 1988). Un numr de epilepsii i sindroame epileptice (spasmele n exie, epilepsiile pariale din scleroza tuberoas Bourneville, malformaiile cerebrale, leziunile distructive sindsromul HH) debuteaz n aceast perioad de vrst. Tulburrile de tonus predominante ncepnd de la vrsta de 6 luni, se face diagnosticul paraliziilor cerebrale infantile, care n primele luni (46 luni) nu prezint dect tulburri de tonus.n aceast etap de vrst se pot recunoate mai uor cauzele de hipotonie cu paralizie de origine periferic (amiotroa spinal n principal), miopatiile congenitale. Decitul psihomotor Decitul psihomotor este cel mai frecvent ntlnit n maladiile metabolice sau degenerative. Degradarea psihomotorie ester uneori dicil de armat cnd debuteaz sau se agravez lent. Vrsta de debut, identicarea semnelor neurologice i extraneurologice predominante, completate prin unele examene complementare, permit suspicionarea unui mare numr dintre aceste maladii (tabelele 8 i 9).

Tabelul 8. Principalele afeciuni neuromusculare cronice la copil nainte de 2 ani

Frecvena Vrsta de debut Facies g Ptoz Paralizii oculomotorii Amiotroe Tulburri de deglutiie Hipotonie Axial MS proximal Distal MI proximal Distal Reexe osteotendinoase Afectarea respiratorie intercostali Diafragm Fasciculaii Semne sensitive i troce Hipersudoraie Afectare cardiac Hepatomegalie Diagnostic +++ 0-3 luni Proximal ++MI >MS +++ ++ +++ + +++ ++ ++ + ++ + Amiotroe spinal tip I ++ 6-13 luni Proximal ++ MI > MS ++ + ++ + +++ ++ + ++ + Amiotroe spinal tip II ++ La natere sau mai tardiv ++ Cu excepia CN i MT Difuz ++ + ++ ++ ++ + ++ + + + Miopatii congenitale i DMC + De la natere la 6 luni Proximal + + ++ ++ + ++ + + + Miopatii metabolice + De la natere la 6 luni Proximal + ++ ++ ++ + ++ + + + Natere + Distal ++ ++ + + ++ + ++ + + + + 1-2 luni + + ++ + + + sau ++ + + + Blocuri neuromusculare congenitale

Legenda MP miopatii; MT i CN miopatii tubulare i centronucleare; DMC distroe muscular congenital; NP neuropatii; MS membre superioare; MI membre inferioare

340

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LVIII, NR. 4, 2009

Tabelul 11. Criterii de diagnostic n sindromul Rett (dup Trevathan i Naidu, 1998) Criterii indispensabile pentru diagnostic Perioada perinatal i prenatal aparent normale Dezvoltare psihomotorie apparent normal n primele 6 luni Perimetrul cranian normal la natere Decelerarea creterii craniiului (ntre vrsta de 6 luni i 4 ani) Pierderea ndemnrilor dobndite (ntre vrsta de 6 i 30 de luni) asociat cu diculti de comunicare i de socializare Apariia unor alterri severe ale limbajului expresiv i receptive i prezena unui retard psihomotor sever Micri stereotipe severe, cum ar strnsul i desfcutul pumnului, apludare, grimace i automatisme de frecare-splare a minilor aprute dup pierderea ndemnrii Apraxia mersului i apraxia-ataxia trunchiului ntre 1 i 4 ani Tentative de diagnostic pn la vrsta de 2-5 ani Criterii de consolidare a diagnosticului n sindromul Rett ??? a. Apnee periodic n perioadele de veghe b. Hiperventilaie ingtermitent c. Crize de oprire a respiraiei (breath-holding) d. Expir forat de aer sau saliv Anomalii EEG a. Activitate de fond lent n veghe i ncetinirea lent a ritmului (3-5 Hz) b. Descrcri paroxistice de tip iritativ cu sau fr convulsii clinice Convulsii Spasticitate frecvent asociat cu distonie i atroe muscular Tulburri vasomotorii periferice Scolioz ntrzierea creterii Picioare hipotroce Criterii de excludere n sindromul Rett Evidena unei ntrzieri a creterii intrauterine Organomegalie sau alte semen de boal de tezaurizare Retinopatie sau atroe optic Microcefalie congenital Evidenierea unor leziuni cerebrale dobndite perinatal Evidena unor tulburri neurologice de cauz metabolic sau a altor tulburri neurologice progressive Tulburri neurologice dobndite dup infecii severe sau traumatisme craniene

Tabelul 9. Semne clinice extraneurologice i neurologice ce pot evidenia o encefalopatie progresiv dup perioada perinatal Simptome extraneurologice Micro- sau macrocefalie progresiv Dismori: fa++, membre i extremiti Retard al creterii Hepatosplenomegalie Semne cutanate: Ichtioz Rash-uri cutanate Angiokeratoz Melanodermie Semne viscerale: Cardiomiopatie Nefropatie Simptome neurologice Regresie intelectual, tulburri de comportament Hipo- sau hipertonie Sindrom pyramidal Sindrom extrapiramidal Sindrom cerebelos Neuropatie periferic Miopatie Semne oculare: Nistagmus Paralizia funciei Ptoz, oftalmoplegie Crize epileptice, mioclonii Clonii audiogene

Tulburrile comunicrii (izolat sau predominant). Acestea sunt ntlnite ntr-o serie de afeciuni (spasmele infantile la debut, decitele cognitive sau senzoriale surditate, decite vizuo-spaiale), maladiile metabolice sau eredo-degenerative (sindromul Rett, maladia Rett-Santavuori), autismul pur i primitive (Kaner)(tabelele 10 i 11).
Tabelul 10. Examene complementare n encefalopatiile progressive i encefalopatiile xe, neexplicate CT-cerebral: calcicri IRM ++ : tulburri ale giraiei (circumvoluiilor cerebrale) leucodistroi anomalii ale nucleilor cenuii atroe cerebeloas Radiograa scheletului: coloan vertebral ++, membre Ecocardiograa Celule de tezaurizare: snge, mduva osoas LCR: proteinorahie, lactatorahie EMG: aspect neurogen EEG: trasee plate; acitivare prin SLI; ritmuri rapide Electroretinograma: rretinopatie Lampa cu fant: opaciti corneene, luxaie de cristalin Biopsie cutanat sau de conjunctiv: incluzii anormale Muco-oligozaharidurie: sulfatiduria Cromatograa aminoacizilor n snge i LCR Acizii grai cu lan lung Lactacidemie, piruvicemie

ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI DUP VRSTA DE 1 AN

Demersul diagnostic se desfoar dup modelul prezentat n tabelul 12.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LVIII, NR. 4, 2009

341

Maturaia rogresiv a SNC permite evidenierea unor semne neurologice specice unei disfuncii ale unei anumite regiuni ale SNC sau SNP. O cauz foarte frecvent de consultaii dup vrsta de 1 an este o anomalie a mersului: ntrzierea mersului, mers anormal, regresia mersului. Condiiile n care au survenit anomaliile mersului, simptomele neurologice i extraneurologice associate, utilizarea unor examene complementare solicitate cu discernmnt, permit o orientare a diagnosticului, frecvent mai uoar, la aceast vrst. Anomalii ale mersului datorate unui decit motor Acestea se pot instala n mod acut sau cronic i progresiv. Tulburri ale mersului datorate spasticitii Mersul spastic este ntlnit n o serie de entiti (Arthuis, 1998; Kuban KCK i colab, 1994; Chabrol, 1998). Tulburri de mers de natur ataxic (tabelul 12)
Tabelul 12. Criterii de diagnostic n autism DSM IV* (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 1996) 1. Alterarea calitativ a interactivitii sociale Cel puin 2 criterii a. Deciena marcat a comportamentelor nonverbale care regleaz interaciunile sociale, de exempliu: expresia feei, privirea, posturile corporale i gesturile b. Incapacitatea de a dezvolta relaii cu ceilali c. Absena tendinei spontane de a arta bucurie sau interes fa de persoanele sau obiectele din jur d. Absena de reciprocitate social sau emoional 2. Alterarea calitativ a comunicrii Cel puin 1 criteriu a. ntrzierea sau absena total a limbajului oral, fr nici o ncercaqre de a-l nlocui prin alte mijloace de comunicare (gesture sau mimic) b. La cei care prezint deja un limbaj, incapacitatea de a stabili sau susine o conversaie cu o alt persoan c. Folosirea stereotip i repetitiv a limbajului d. Absena jocurilor variate i spontane sau a activitilor de imitaie sociale (adaptate la nivelul de dezvoltare) 3. Repertoriu restrns i stereotip de activiti i interese Cel puin 1 criteriu a. Preocupare excliusiv pentru unul sau cteva obiecte de interes b. Ataament constant pentru rutin sau ritualuri specice i nefuncionale c. Stereotipii motorii (micri dezordonate ale degetelor sau minilor sau micri compelxe ale corpului) d. Fixare persistent pe prile unor obiecte
* Sunt necesare 6 criterii n total, cu cel puin 2 criterii din cagtegoria a 1-a, 1 criteriu din categoria a 2-a i 1 criteriu din categoria a 3-a. Debut nainte de 3 ani

Anomaliile motricitii n rsaport cu o semiologie extrapiramidal (coreo-atetoza, distonia) Frecvent, semiologia extrapiramidal este asociat cu alte simptome neurologice (piramidale sau cerebeloase). Aceasta este o semiologie dicil de analizat. n tabelul 13 sunt prezentate principalele afeciuni de cercetat n prezena unei simptomatologii extrapiramidale.
Tabelul 13. Cauzele ataxiei Acut Idiopatic (ataxia acut cerebeloas) Metabolic Hipoglicemie Hiponatremie Hiperamoniemie MAladia Leigh Encefalopatia Wernicke Infecii Meningite bacteriene Meningite virale Encefalita de trunchi cerebral Toxice Hidrocefalia Leziuni cerebeloase Neuroblastom Poliradiculopatii Sindromul Guillain-Barr Encefalita de cpu Labirintita Tumori de trunchi cerebral Scleroza multipl Traumatisme Tranzitorie Migrena bazilar Epilepsia Starea postcritic Intoxicaii Metabolice Hipoglicemia Hipoeramoniemia Anomalii ale acizilor organici Boala Hartnup Acidemia hiperpiruvic Leucinoza forma intermitent Boala Refsum Porria Ataxia paroxistic dominant Cronic Decite cerebrale neprogresive (xe) Paralizia cerebral Malformaii Degenerative Ataxia Friedreich Ataxia ereditar dominant (atroa olivo-ponto-cerebeloas) Boala Charcot-Marie-Tooth Boala Roussy-Levy Alte anomalii genetice Boala Wilson Boala Refsum

342
Sindromul Bassen-Kornzweig Ataxia-telangiectazia Sngolipidoze Ceroid-lipofuscinoze neuronale Decitul de gamma-glutamil-cistein sintetaza Sindromul Chediak-Higashi Boala Behr (ataxia spastic familial) Boala von Hippel-Lindau Boli ctigate Hipotiroidism Neoplasme Medicamente sau toxice Scleroza multipl Degenerescena cerebeloas nutriional

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LVIII, NR. 4, 2009

Crize convulsive, epilepsii i sindroame epileptice cu debut dup 1 an Convulsiile febrile sunt cele mai frecvente; de asemenea, i alte crize convulsive ocazionale febrile sau nonfebrile rmn frecvente pn la vrsta de 3-4 ani (Dravet Ch, 1998; Plouin P i colab, 1998). Dup vrsta de 2 ani, debuteaz principalele sindroame epileptice i epilepsii ale copilului. Vrsta de debut, aspectul clinic i EEG faciliteaz diagnosticul unora dintre aceste crize, n primul rand a epilepsiei absen (petit mal absen). Avizul unui specialist neuropediatru cu sprijinul unor examene mai complexe (video-EEG) este frecvent indispensabil pentru interpretarea corect a manifestrilor electro-clinice i pentru instituirea unei terapii adecvate. EEG permite diagnosticul pozitiv sau diferenial al epilepsiei, faciliteaz, de asemenea, precizarea diagnosticului sindroamelor epileptice, a etiologiei, precum i monitorizarea evoluiei i de-

cizia de oprire a tratamentului (Plouin P, Soufet C, 1998). Pentru ca EEG s constituie un sprijin n stabilirea diagnosticului pozitiv, sindromic i etiologic al epilepsiei, trebuie s e realizat dup unele principii: s se utilizeze o tehnic adaptat la vrsta copilului, s se cunoasc limitele normalitii pentru ecare etap de vrst, de la natere la 15 ani i s e interpretat n corelaie cu datele clinice. n tabelul 14 sunt prezentate unele tipuri de epilepsie particulare vrstei peste 1 an, care trebuie bine cunoscute de pediatri, deoarece pun adesea probleme dicile de diagnostic (Billard C i colab, 1998). Un rol principal n stabilirea diagnosticului pozitiv, diferenial i etiologic l are anamneza cu descrierea clinic a accesului paroxistic, la care se asociaz examenul clinic i EEG, de asemenea, foarte utile pentru diagnostic (Billard C i colab, 1998). n cele mai multe cazuri este indicat explorarea neuroradiologic, mai ales n situaiile n care nu sunt identicate clinic leziunile neurologice preexistente. n cazuri particulare sunt preioase explorrile neuropsihologice, biochimice i microbiologice. Tablou de detres neurologic acut caracterizat prin tulburri ale contienei (mai mult sau mai puin severe), asociate cu semen neurologice variate (piramidale, extrapiramidale), crize epileptice (mai mult sau mai puin rebele) Acest tablou este realizat de o serie de entiti: meningite bacteriene acute, meningita tuberculoas (Ponsot, 1998, abcese cerebrale (Ponsot, 1998),

Tabelul 14. Maladii metabolice i heredo-degenerative cu semiologie extrapiramidal predominant (cu debut dup 5 ani, uneori dup 10 ani) (dup Ponsot G i Chabrol B, 1998)
Retard mental Semne extrapiramidale Distonie generalizat Spasme distonice Rigiditate orofacial Tremurtur intenional Rigiditate Coree Distonie Coreo-atetoz Dizartrie Coree Distonie, rigiditate Coree Tremurturi Alte semne neurologice Semne oculare Semne extraneuro-logice Examene complementare (simple, orienta-tive Cerulo-plasmina diminuat Cuprurie crescut IRM- hiper-semnal n globus pallidum Acantocite n sngele periferic -

Entiti

Distonia muscular idiopatic deformant

Inel verde pericor-nean KayserFleischer Paralizie oculo-motorie voluntar Retino-patie pigmentar Paralizie funcio-nal -

Insucien hepatic Ciroz -

Maladia Wilson

Epilepsie mioclonic Semne piramidale -

Coreea Huntington Maladia HallervordenSpatz Neuro-acantocitoza Coreea familial benign

++

+ -

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LVIII, NR. 4, 2009

343

encefalite (herpetic, postinfecioas, leucoencefalite acute) (Ponsot i colab, 1998), encefalopatii acute (sindrom Reye, encefalopatie acut cu oc hemoragic) (Ponsot i colab, 1998), hemoragii meningocerebrale, glioame cerebrale, limfoame non-Hodgkin, leucodistroi metabolice etc. Diagnosticul acestor entiti este important de efectuat, n timp util, mai ales a acelora care impun un tratament specic i urgent. Manifestri neurologice acute recidivante neepileptice O serie de entiti prezentate n tabelul 16 se caracterizeaz prin manifestri neurologice recidivante nonepileptice: migrena (Arthuis, 1998), terorile nocturne, narcolepsia, hemiplegia acut cu reute, ataxiile acute recidivante (Robain, 1998), unele miopatii metabolice, paraliziile periodice (Chabrol, 1998), porriile, distoniile acute paroxistice, sindromul Reye, evenimentele aparent amenintoare de via (ALTE) la sugar (Arthuis, 1998; Kahn i colab, 1992). Cefaleea Cefaleea constituie un motiv frecvent de consultaie dup vrsta de 5 ani. Mai rar dect migrena, cefaleea este important de a diagnosticat, deoarece ea are uneori cauze care impun un tratament specic i de urgen. Trebuie totdeauna s se elimine posibilitatea unei hipertensiuni intracraniene care poate avea cauze multiple, n particular tumorile cerebrale de fos posterioar, hidrocefalia cronic, malformaiile articulaiei occipto-atlantoidiene (malformations de la charrire), hipertensiunea intracranian benign etc, mai ales dac durerile de cap au o simptomatologie particular i sunt asociate cu alte simptome (vrsturi, semne neurologice diverse, n special cerebeloase). CT-cerebral i IRM sunt indispensabile la cea mai mic suspiciune. Vor luate n discuie i alte tipuri de cefalee ntlnite la copil: cefalee vascular nemigrenoas (cefaleea prin hipertesiune arterial; cefaleea asociat febrei de cauze uneori banale; algiile vasculare ale feei (cluster headache); cefalee prin traciune (prin hipertensiune intracranian benign de cauze medicamentoase vitamina A, cicline, acidul nalidixic , inamatorii, endocrine), cefaleea asociat hipotensiunii intracraniene, de obicei dup o puncie lombar; cefaleea prin tensiune (de obicei declanat de poziia incorect la masa de lucru);

cefaleea proiectat (cefaleea de cauz ocular, de obicei dup o lectur prelungit); cefaleea de asociere (postcomoional ca urnare a unui traumatism cranian; la copiii cu cardiopatii cianogene, cu insucien respiratorie cu hipercapnie, n intoxicaiile cronice cu monoxid de carbon); cefaleea psihogen (la copiii ntre 7 ani i mai frecvent dect migrena) (Arthuis, 1998). Regres psihomotor Regresul psihomotor este, n principal, asociat maladiilor metabolice sau degenerative (Chabrol, 1998). Evoluia regresului psihomotor este variabil, uneori rapid, alteori loent. n unele maladii (mucopolizaharidoze, oligozaharidoze) (Chabrol, 1998); regresul psihomotor este precedat de alte simptome cronice cum ar semnele dismorce. Orientarea diagnosticului etiologic al regresului psihomotor este facilitat de vrsta debutului simptomelor, analiza principalelor semne neurologice i extraneurologice n asociere cu o serie de examene complementare (a se vedea tabelele 9 i 10). Mai rar, o deteriorare intelectual, apoi motorie, frecvent asociat cu tabloul de ataxie, poate n raport cu o maladie inamatorie subacut: panencefalita subacut (Ponsot, 1998), encefalita datorit virusului imunodecienei umane (HIV) (Tardieu M, 1998), maladia Creutzfeld-Jakob (Billette de Villemeur T, 1998). Hipertensiunea intracranian poate determina o deteriorare intelectual progresiv predominant asociat cu alte simptome. Acest tabloju se constat n particular n hidrocefraliile cronice (Pinton F, 1998). Retard mental Este o cauz frecvent de consultaii n neurologia pediatric (Mancini J, 1998; Monela A i colab, 1998). Prevalena retardului mental sever este ntre 3 i 4/1.000, iar eecul colar ntre 10-15/100 (Ponsot i colab, 1998). Retardul mental poate izolat sau asociat cu alte simptome croncie sau progresive (Billette de Villemeur T, 1998; Mancini J, 1998; Monela A i colab, 1998). Tulburri de comunicare i de comportament Acestea sunt frecvente ntr-un numr de maladii neurologice ale copilului i adesea asociate cu decit cognitiv sau cu semne neurologice. Aceste tulburri pun probleme destul de dicile atunci cnd sunt severe (Billard C, 1998; Livet MD i colab, 1998).

344

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LVIII, NR. 4, 2009

Paralizii ale nervilor cranieni Paraliziile nervilor cranieni, izolate sau asociate cu alte simptome, sunt o cauz frecvent de consultaii de neurologie pediatric. Paraliziile nervilor cranieni izolate survin frevent dup un episod viral, situaie care, n asociere cu natura lor inamatorie este n favoarea unei posibile origini autoimune cu demielinizare. n acest cadru sunt: nevrita optic retrobulbar (neuropapilita), paralizia perechii a VII-a, paralizia facial frigore i paraliziile perechilor a IX-a i a X-a (hemipareza velo-faringian izolat Boutin B, 1998). Afectarea neurosenzorial (tulburri de vedere, ale motricitii oculare, surditate Poate izolat sau predominant (n cadrul a diverse entiti) i motiv principal de consultaie. Afectarea neuro-senzorial poate congenital sau ctigat, acut, cronic sau progresiv, izolat sau asociat altor simptome neurologice putnd prezent n maladii foarte variate: embrio-fetopatii, malormaii cerebrale sau cerebeloase, anomalii primitive ale ochiului sau urechii, iatrogene, postmeningitice sau terapeutice, inamatorii, tumorale, metabolice sau degenerative. Anomaliile motricitii oculare pot datorate tulburrilor de vedere, paraliziilor de nervi oculari (Bursztin J i colab, 1998), anomaliilor muchilor mici ai ochiului sau paraliziilor funcionale (tabelul 15).
Tabelul 15. Epilepsii mioclonice progressive (dup Dravet Ch, 1998) 1. Cu mechanism biologic cunoscut Sialidoze Tipul I - 6 p (alfa-neuraminidaza) Tipul II - 20q13 Maladia Gaucher tipul III 1q 21 (mutaii multiple) MERRF* (ADN mitochondrial, poziia 8344) Gangliozidoza GM2 (tipul III) 2. Cu marker patologic Maladia Lafora 6 q 23-25 Ceroid lipofuscinoze Tipul infantil cr. 1 Tipul infantil tardiv 13q 23 (forma nlandez) Tipul juvenil 16 S298 3. Numai cu un marker genetic Maladia Unverricht-Lundborg 21q 22.3 (implicarea cistatinei) Coreea Huntington infantil - 4 p16 (expansiunea tripletelor CAG**, codant pentru huntingtin) DRPLA*** 12q (expansiunea instabil a tripletelor CAG**)
* MERRF epilepsie mioclonic progresiv cu ragged red bers ** CAG citozin-adenin-guanozin *** DRPLA Degenerescen dento-rubro-palido-luysian

Paraliziile nervilor oculomotori, izolat sau asociate ntre ele (oftalmoplegie) sunt prezentate, de asemenea, n tabelul 16.
Tabelul 16. Manifestri neurologice acute recidivante non-epileptice Migrena comun i clasic (zis oftalmic) Migrena oftalmoplegic Terorile nocturne (pavor nocturn) Comarurile (vise angoasante) Somnambulismul Narcolepsia (sindromul Glineau), cataplexia Alte hipersomnii - sindromul apneei n cursul somnului - sindromul Kleine-Levine Hemiplegia acut cu reute - Migrena hemiplegic familial - Hemiplegia alternant - Sindromul Moya-Moya - Metabolic: sindromul MELAS, homocistinuria Ataxia acut cu reute (+ tulburri ale contienei + tulburri digestive): leucinoza cu debut tardiv; acidemiile organice (metilmalonic, propionic); anomalii ale ciclului ureei; decitul n piruvat carboxilaz; anomalii ale lanului respirator; maladiua Hartnup - Ataxii periodice familiale Decite motorii cu reute (episoade de decit motor cu reute + tulburri ale contienei + crize epileptice): anomalii ale lanului respirator (MELAS); homocistinuria; maladia Fabry; decitul n glicoproteine glicozilate - Miopatii metabolice Miopatii datorate anomaliilor glicogenului i glicolizei Decitul n maltaza acid (glicogenoza tip II) Glicogenoza tip III (enzima debranant) Glicogenoza tip IV (enzima branant) Miopatii permanente prin anomalii ale ciclului carnitinei i beta-oxidrii Miopatii mitocondriale datorate unor anomalii asle funcionrii lanului de oxido-reducere sau lanului respirator - Paralizii periodice Forma hipokaliemic (maladia Westphal) Forma hiperkaliemic (maladia Gamstorp) Paramiotonjia congenital Eulenburg Miotonia Thomsen i miotonia Becker - Porrii Porria acut intermitent Coproporria ereditar Porria variegate Distonii acute paroxistice - Diskinezii paroxistice kinesigenice - Diskinezii paroxistice non-kinesigenice - Diskinezii paroxistice induse de exerciii zice, mar - Diskinezii paroxistice legate de somn Sindromul Reye Evenimente apparent amenintoaqre de via (ALTE) la sugar - de cauz cardiac (prin hipertonie vagal) - de cauza digestiv (reuxul gastro-esofagian)

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LVIII, NR. 4, 2009

- de cauz respiratory i infecioas - de cauza metabolic i endocrin (anomalii ale beta-oxidrii prin decitul de acyl-CoA dehidrogenaz) - de cauza neurogen
* Hipersomnie recurent ce survine la biei n a doua decad de via, asociat cu tulburri de comportament i adesea cu megafagie ** Forma autozomal dominant de migren cu aur hemiparetic. n 50% din cazuri este datorit mutaiilor genei CACNL1A4 situat pe cromozomul 19 i codicnd o subunitate A canalului de calciu neuronal. n aproape 50% din cazuri este datorit mutaiilor altor gerne, n particular a unei gene localizate pe braul lung al cromozomului 1 (20%) i mutaiilor unei gene nc nelocalizate (n restul de 20-30%)(Joutel i colab, 1994). *** ALTE apparent life-threatening event

345

Surditatea poate depistat numai prin examene complementare, solicitate n legtur cu o anamnez particular (n evoluia unei meningite sau n foarte rarele cazuri de sindroame genetice sau de neurinom de acustic (Bosquet D i colab, 1978; Marie Ph i colab, 1986; Lafon JC, 1985). Deformaii ortopedice Motiv principal de consultaie n serviciile de ortopedie, deformaiile ortopedice pot pune n discuie unele afeciuni neurologice (tabelul 17). Deformaiile ortopedice la copilul cu paralizie cerebral sau cu o maladie metabolic sau eredodegenerativ sunt frecvente, variate i pot interesa una sau alta din articulaiile celor 4 membre i coloana vertebral. Nu rareori, la un bolnav consultat pentru o deformaie ortopedic se pot constata urmtoarele: o maladie neuromuscular (distroe muscular Diuchenne de Boulogne DMD; distroe Becker; distroe muscular Emery-Dreyfuss; distroe muscular Dubowitz; distroe facioscapulo-humeral Landouzy-Djerine; distroe miotonic progresiv Steiner; sindrom Schwartz-Jampell; amiotroe spinal infantil tipurile I, II i III; neuropatie senzitivo-motorie ereditar Charcot-Marie-Tooth, tipurile I i II; artrogripoza multipl congenital, etc. Acest fapt subliniaz importana i necesitatea unui examen neurologic complet n prezena unui simptom sau semn al unei boli ortopedice. Deformaiile ortopedice n bolile neurologice (boli neuromusculare, paralizii cerebrale, boli metabolice i eredo-degenerative) necesit luarea n evioden a acestor pacieni cu efectuarea unui examen neurologic, stabilirea corect a diagnosticului i luarea unor msuri terapeutice adecvate. Manifestri neurologice de origine pitiatic (isteric) Acestea sunt variate i deseori dicil de diagnosticat. Cele mai frecvente sunt: vertijul, ataxia (cu imposibilitatea teatralizat de mers), decitul motor generalizat sau localizat, cecitatea (vederea tubular). Deseori la originea acestora se constat un eveniment patologic real. Repetarea examenelor pentru depistarea incoerenelor i aprecierea prolului psihologic al copilului i familial, ca i consultul pedopsihiatric sunt frecvent benece (Clment MC, 1998). Crizele de conversie sau falsele crize pot vzute la copilul cu epilepsie, la care alterneaz

Surditatea este rar motivul principal al unei consultaii neuropediatrice (Marie P i colab, 1998; Lina-Grande G i colab, 1995); ea este frecvent depistat cu ocazia altor manifestri clinice. Cauzele surditii sunt foarte diverse: congenitale, ctigate, acute sau progresive. Situaia principal n care se suspecteaz surditatea este retardul sau o anomalie a limbajului. Surditatea de percepie are o cauz necunoscut n 1/3 dintre cazuri, genetic n 1/3 dintre cazuri i ctigat n 1/3 dintre cazuri; 10% sunt asociate cu un sindrom malformativ, 90% sunt izolate. Surditatea ctigat este ntlnit n (Marie P i colab, 1998): afeciunile antenatale: suferina hipoxic-ischemic intrauterin cronic (Motte J i colab, 1998); boli infecioase sau parazitare: rubeola, infeciile cu herpes virus, citomegalovirus, varicela, silisul, toxoplasmoza; terapeutice (medicamente): thalidomida (interzis), aminozide, iradiere a bazinului n cursul primelor 3 luni de sarcin; afeciunile neonatale: suferina hipoxic-ischemic neonatal; infecii (septicemii, meningite); medicamente ototoxice (aminozide); icter sever; afeciunile postnatale: infecii (meningite purulemte, meningita urlian); medicamente (aminozide); traumatice (fractur de stnc a temporalului), tumoral (neurobromatoza tipul 2). Surditi de percepie genetice sunt: izolate (21%): recesive (n 80% din cazuri) i dominante (n 20% din cazuri) n cadrul unui sindrom polimalformativ (14%): sindromul Usher, sindromul Hallgreen, sindromul Klippel-Feil, trisomia 21, sindromul Turner, sindromul Waardenburg, sindromul Jerwell-Lange i Nielsen

346
Tabelul 17. Anomaliile motricitii oculare
Anomalii corneene Cataract Mucopolizaharidoze Sindromul Lowe Maladia Fabry Sindromul Marinescu-Sjgren Maladia Wilson Homocistinuria Retinopatie

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LVIII, NR. 4, 2009

Atroe optic

Opsoclonus

Retinopatia congenital Maladii peroxizomiale Maladia HallervordenSpatz Atroa olivo-cerebeloas A-beta lipoproteinemia Sindromul Sjgren-Larsson Paralizii spastice familiale (maladia StrmpellLorain - pure - complicate Ceroid-lipofuscinoze

Atroa optic congenital Maladia PelizaeusMerzbacher Leucodistroa Krabbe Maladia Friedreich Alte degenerescene Spino-cerebeloase -decit n vitamina E prelungit i sever Maladia Leber Decit n sult oxidaz Sindromul Leigh

Sindromul opsomioclonic (Kinsbourne)

Paralizii ale funciei oculomotorii Asinergie oculocefalic Ataxie-telan-giectazie +++ Coreea Huntington +++ Maladia Gaucher tip III ++ Maladia Niemann-Picks ++ Maladia Friedreich Alte degenerescene spino-cerebeloase + decit n vitamina E prelungit i sever A-beta lipoproteinemia Maladia Leigh Gangliozidoza GM2 juvenil + Maladia incluziilor neuronale intranucleare Apraxie oculo-motorie Cogan ++ Agenezia vermisului cerebelos+++

Ceroidlipofuscinoze: forma infantil precoce (maladia Santavuori-Haltia) forma infantil tardiv (maladia Jansky-Bielschowski) forma juvenil (maladia Spielmeyer-Vogt sau maladia Batten infantil)

crizele veritabile cu falsele crize. Aspectul crizelor, circumstanele de survenire, rezistena la terapia medical (ex: anticonvulsivantele n epilepsie) sunt elemente care pun ntrebri pe care numai o

observare atent a manifestrilor dublat de o nregistrare video-EEG (n suspiciunea de epilepsie) pot rezolva problema.

BIBLIOGRAFIA
1. Amiel-Tison C, Grenier A Evaluation neurologique du nouveau-n et du nourrisson. Paris, Amson, 1980. 2. Arthuis M Les ataxies de lenfant. Md Infant, 1963, 3, 171-230. 3. Arthuis M Retards de la marche chez lenfant. Rev Prat, 1976, 26, 821-926. 4. Arthuis M Examen neurologique en pratique pdiatrique. n: Arthuis M, Pinsard N, Ponsot G, Dulac O, Mancini J (eds) Neurologie pdiatrique, 2me ed, ch. 3, p. 65-71, Mdecine-Sciences, Flammarion, Paris, 1998. 5. Arthuis M Inrmit dorigine crbrale. n: Arthuis M, Pinsard N, Ponsot G, Dulac O, Mancini J (eds) Neurologie pdiatrique, 2-me ed, ch. 11, p. 298-308, Mdecine-Sciences, Flammarion, Paris, 1998. 6. Arthuis M Syndromes paroxistiques non pileptiques. n: Arthuis M, Pinsard N, Ponsot G, Dulac O, Mancini J (eds) Neurologie pdiatrique, 2me ed, ch. 21, p. 786-793, Mdecine-Sciences, Flammarion, Paris, 1998. 7. Dulac O Convulsions et pilepsies du nouveau-n et du nourrisson. n: Arthuis M, Pinsard N, Ponsot G, Dulac O, Mancini J (eds) Neurologie pdiatrique, 2-me ed, ch. 15, p. 367-406, Mdecine-Sciences, Flammarion, Paris, 1998. 8. Plouin P, Soufet C Examen complmentaires en neuropdiatrie. n: Arthuis M, Pinsard N, Ponsot G, Dulac O, Mancini J (eds) Neurologie pdiatrique, 2-me ed, ch., p. , Mdecine-Sciences, Flammarion, Paris, 1998. 9. Ponsot G, Moutard ML, Villeneuve N Orientation diagnostique en neurologie pdiatrique. n: Arthuis M, Pinsard N, Ponsot G, Dulac O, Mancini J (eds) Neurologie pdiatrique, 2-me ed, ch. , p. , MdecineSciences, Flammarion, Paris, 1998. 10. Popescu V, Dragomir D, Arion C Diagnosticul diferenial al convulsiilor i epilepsiei la copil. Pediatria, 1988, XXXVII, 2, 97-124. 11. Popescu V, Arion C Diagnosticul n neurologia pediatric. Revista Romn de Pediatrie, 1999, vol 48, nr. 3, 205-225. 12. Popescu V Diagnosticul n neurologia pediatric. n: Popescu V (ed) Algoritm diagnostic i terapeutic n Pediatrie, vol. II, cap. 26, p. 312-327, Ed Medical Amaltea, Bucureti, 2003. 13. Routon MC Myopathies congnitales, dystrophies musculaires. n: Arthuis M, Pinsard N, Ponsot G, Dulac O, Mancini J (eds) Neurologie pdiatrique, 2-me ed, ch. 22, p. 802-814, Mdecine-Sciences, Flammarion, Paris, 1998. 14. Thieffry S Examen neurologique du nourrisson. n: Congrs Socit Neurologique Infantile. Diffusion Gnrale de Libraire, Marseille, 1977, p. 162-175.