Universitatea de Medicina si Farmacie Gr. T.

Popa SpecializareaBalneofiziokinetoterapie, asi

!stm"l #ronsic profesional

$ascal" %atalina- Mi&aela '"caci Bianca (indas" !lina BF)T !* , G(. +

Astmul bronic profesional Definiie !stm"l #ron,ic profesional -!BP. este "n sindrom caracterizat prin #ron&ospasm reversi#il, c" /&eezin0, care apare ini1ial din ca"za e2p"nerii profesionale la s"#stan1ele prezente la loc"l de m"nc3. $efini1ia recent3 -4554.6 !B este o #oal3 respiratorie caracterizat3 prin o#str"c1ia c3ilor aeriene, par1ial sa" complet reversi#il3 -spontan sa"

d"p3 tratament., inflama1ia c3ilor respiratorii ,i cre,terea reactivit31ii c3ilor respiratorii la "n mare n"m3r de stim"li. Etiologie - o 0am3 variat3 de a0en1i de la loc"l de m"nc3 care se comport3 fie ca aler0eni, fie ca iritan1i ai m"coasei #ron,ice . Clasificare etiopato0enic36 - astm #ron,ic aler0ic, - astm #ron,ic iritativ, - astm #ron,ic mi2t. !stm"l #ron,ic aler0ic ,i cel iritativ pot fi 7nso1ite de astm"l #ron,ic de efort.

Pulberi organice de provenien animal i vegetal Produse animale: pene, p"f, proteine aviare -ser sa" de8ecte. p3r de animale, #l3n"ri, desc"ama1ii epidermice, p3r "man insecte ,i acarieni6 o 03r03ri1a ,i c3p",a 0r9"l"i o to2ine de al#ine, sc"ame sa" praf de c&itin3 o viermi de m3tase -p3r, sc"ame de fl"t"ri, sericin3. o dafnii, molii clei"ri de pe,te e2tracte de provenien13 animal36 !%T:, p"l#ere de retro&ipofiz3, p"l#ere de pepton3, tripsin3 m"ce0ai"ri, spori enzimele #acil"l"i s"#tilis6 s"#tilizine, s"#tilpeptidaze Produse vegetale pulberi de: #"m#ac, in, i"t3, c9nep3 #oa#e de ricin, soia, &amei f3in3, praf de 0r9" sa" alte cereale #oa#e de cafea verde, lemn6 ste8ar, #rad, pin, fa0, n"c, fr"nze de t"t"n ma&on, cedr" ro,", a#anos, plante medicinale palisandr", teck, t"ia, aca8o", sam#a condimente

 &9rtie

polen"ri

Substane chimice de natur organic i anorganic Substane anorganice: crom co#alt s"lfat de nic&el pentao2id vanadi" t"n0sten de s3r"ri comple2e -tetracloroplatinat &e2acloropalatinat. clor, amoniac var, ciment 0aze de s"d"r3 de de platin3 amoni",

Substane organice izociana1i6 tol"endiizocianat -T$ ., fenilmetandiizocianat -M$ ., naftalendiizocianat -*$ ., &e2ametilendiizocinat -:$ . anti#iotice6 penicilin3, ampicilin3, streptomicin3, spiramicin3 etc. medicamente6 aspirin3, c&inin3, piramidon, ipeca, r&"#ar#a, codeina, cocaina, novocaina, s"lfamidele etc. esteri or0anofosforici, piretr" an&idride6 ftalic3, trimelitic3, &e2a&idroftalic3, tetracloroftalic3 formalde&id3, poli"retani colofoni", propilen 0licol, r3,ini or0anice prod"se cosmetice6 sol"1ii de permanent, vopsele, spra;, fi2atori parafenilendiamina piperazina, etileno2id, etilendiamina, s"lfoncloramida, fenol, cloramina, acid tanic etc. solven1i or0anici6 dil"ant, aceton3, petro2in etc. poliester fi#re

Tipuri de astm bronsic profesional: - Astmul bronsic cu factor profesional agravant pres"p"ne "n astm #ronsic de o#icei pree2istent moment"l"i an0a8arii la loc"l de m"nca act"al, care rec"noaste deci "n factor etiolo0ic e2traprofesional, dar pentr" care factorii

conditiei de m"nca act"ale -efort fizic, iritanti respiratori nespecifici, microclimat nefavora#il. infl"enteaza frecventa si severitatea crizelor, a0ravand evol"tia #olii. - Astmul bronsic cu factor profesional contribuitor reprezinta forma de astm #ronsic, in care e2ista o d"#la sensi#ilizare - la "n aler0en profesional si la "n aler0en neprofesional. n aceasta sit"atie, e2ista necesitatea demonstrarii &ipersensi#ilitatii #ronsice specifice la aler0en"l profesional. - Sindromul de disfunctie reactiva a cailor aeriene -(!$S - (eactive !ir/a;s $;sf"nction S;ndrome., considerat ca prototip"l de astm #ronsic ind"s de iritanti, prezinta o &iperreactivitate #ronsica, manifestata clinic prin crize de astm #ronsic, care apar in "rma "nei e2p"neri ac"te, de sc"rta d"rata, la s"#stante intens iritante -0aze, vapori, f"m"ri., in concentratii foarte mari< n" necesita o sensi#ilizare preala#ila< manifestarile apar intre => si ?= de ore de la e2p"nerea initiala si persista cel p"tin @ l"ni. !stm"l #ronsic iritativ -considerat ca o forma partic"lara a (!$S., pres"p"ne e2p"neri repetate, pe perioade de timp indel"n0ate -minim > l"ni., la s"#stante iritante in concentratii mici. Mentionam ca sin0"ra entitate rec"nosc"ta ca #oala profesionala declara#ila este cea de Aastm #ronsic profesional, celelalte nefiind acceptate de le0islatia de Medicina m"ncii in vi0oare. Mecanismele care duc la declanarea crizei de astm bronic Inhalarea de alergeni: aler0en B 0C mastocite de0ran"late din s"#m"coase eli#erarea de mediatori &istamin3 :istamina6 - cre,te permea#ilitatea vasc"lar3, - contract3 m",c&i"l #ron,ic - stim"leaz3 receptorii parasimpatici. $"rata de ac1i"ne l"n036 - eli#erare de le"cotrine6 'T%>, 'T$>, 'TC> care cresc inflama1ia, accelereaz3 #ron&oconstric1ia, atra0 polin"clearele ne"trofile ,i eozinofilelor< - eli#erare de factor activator plac&etar< - eli#erare de factori c&emotactici pentr" polin"clearele ne"trofile ,i eozinofile. in&alarea de s"#stan1e iritante6

o ac1i"ne direct3 pe receptorii iritativi #ron&oconstric1ie o #loca8"l receptorilor #ron,ici o mecanism de &apten36 izociana1ii, an&idrida aftalic3, an&idrida trimelitic3, "nele s3r"ri de platin3, coloran1i, formalde&ida, solven1i or0anici etc. 7n astm"l de efort6 o implicarea refle23 a sistem"l"i parasimpatic< o eli#erarea de mediatori din mastocite.

D A!"#S$ C P#% $ & Diagnosticul pozitiv al oricarei boli profesionale c"prinde clasic @ elemente6 4. demonstrarea e2p"nerii profesionale la a0ent"l etilolo0ic principal al #olii< =. ta#lo"l clinic< @. e2amenele paraclinice si de la#orator, care confirma e2p"nerea profesionala siDsa" efectele #iolo0ice ale acesteia. Pentr" astm"l #ronsic profesional, aceste elemente s"nt c"prinse in AG&id"l de dia0nostic in astm"l profesional, ela#orat de %omitet"l"i de !ler0ie profesionala al !cademiei C"ropene de !ler0olo0ie si m"nolo0ie %linica< acesta detaliaza elementele de dia0nostic ale astm"l"i #ronsic profesional pe parc"rs"l a 5 etape succesive, considerate a fi o#li0atorii6 4. anamneza profesionala s"0estiva pentr" astm"l #ronsic profesional< =. confirmarea dia0nostic"l"i de astm #ronsic prin demonstrarea6 reversi#ilitatii o#str"ctiei #ronsice, a &iperreactivitatii #ronsice nespecifice evidentiate prin teste #ron&omotorii nespecifice si a cresterii varia#ilitatii di"rne a de#it"l"i e2pirator de varf -PCF.<

@. confirmarea le0at"rii dintre aparitia #ron&oconstrictiei si loc"l de m"nca, prin determinari s"ccesive ale de#it"l"i e2pirator de varf si ale &iperreactivitatii #ronsice nespecifice< >. confirmarea sensi#ilizarii s"#iectilor la diferiti aler0eni profesionali prin6 teste c"tanate, siDsa" teste Ain vitro de determinare a 0C specifice< +. confirmarea rol"l"i ca"zal al a0entilor profesionali prin teste de provocare #ronsica specifica.

Anamneza profesionala sugestiva pentru astmul bronsic profesional' Anamneza completa a pacientului astmatic se refera - pe de o parte - la istoricul bolii -de#"t, evol"tia simptomatolo0iei, terapia "tilizata de pacient. si - pe de alta parte - la partic"laritatile le0ate de expunerea profesionala -meseria pacient"l"i, caracteristicile proces"l"i te&nolo0ic, no2ele profesionale e2istente la loc"l de m"nca etc.. Anamneza profesionala este totdea"na necesara, avand "n rol important in cadr"l investi0atiilor efect"ate pentr" dia0nostic"l pozitiv al astm"l"i #ronsic profesional, dar niciodata s"ficienta pentr" sta#ilirea acest"ia in a#senta "nor mas"ratori o#iective. !lat"ri de simptomatolo0ia com"na, relatata o#isn"it de ma8oritatea #olnavilor astmatici -t"se seaca, adesea c" caracter noct"rn, dispnee paro2istica si /&eezin0., anamneza profesionala releva elemente partic"lare, caracteristice astm"l"i profesional, c"m s"nt6 aparitia simptomatolo0iei la loc"l de m"nca sa" d"pa cateva ore de la incetarea sc&im#"l"i de l"cr", remisi"nea simptomelor in timp"l sfarsit"l"i de saptamana sa" al vacantelor etc< tre#"ie sa se tina seama insa de fapt"l ca astm"l a0ravat in conditii de e2p"nere profesionala face e2ceptie de la caracteristicile en"merate mai s"s. !stfel, se considera ca anamneza, atat profesionala cat si neprofesionala, constit"ie o etapa o#li0atorie in dia0nostic"l pozitiv al astm"l"i #ronsic profesional, capa#ila sa f"rnizeze detalii complete despre simptomatolo0ia #olnav"l"i, despre activitatile acest"ia la loc"l de m"nca si despre relatia temporala dintre simptomatolo0ie si e2p"nerea profesionala. Mai m"lt, este necesara consemnarea r"tei profesionale a pacient"l"i, din ca"za posi#ilitatii declansarii crizelor de astm in conditiile "nei e2p"neri profesionale anterioare< de asemenea, tre#"ie precizate detaliile referitoare la procesele

te&nolo0ice si la s"#stantele "tilizate in cadr"l acestora de catre alti m"ncitori din aceeasi sectie, in cadr"l acel"iasi sc&im# de l"cr". *" tre#"ie omise datele referitoare la factorii predispozanti ai astm"l"i -teren"l atopic, o#icei"l de a f"ma etc.. In concluzie, anamneza prezinta avanta8"l de a identifica simptomele tipice, a a0entilor potential ofensivi si a relatiei dintre simptome si e2p"nerea profesionala< in acelasi timp, insa, are dezavanta8"l de a fi o metoda s"#iectiva, deoarece pacient"l poate minimaliza sa" poate e2a0era simptomatolo0ia, iar relatia dintre aparitia simptomelor, "neori atipice, si e2p"nerea profesionala n" este totdea"na relevanta -de e2., aparitia reactiilor aler0ice semiintarziate sa" tardive, persistenta simptomatolo0iei fara perioade de acalmie, e2p"nerea profesionala intermitenta, prezenta "nor a0enti nocivi la loc"l de m"nca a caror nat"ra este inca nec"nosc"ta.. Confirmarea diagnosticului de astm bronsic prin demonstrarea reversibilitatii obstructiei bronsice( a hiperreactivitatii bronsice nespecifice si a cresterii variabilitatii diurne a debitului e)pirator de varf' Demonstrarea caracterului reversibil al obstructiei bronsice la pacientii care prezinta o red"cere a vol"melor de aer, respectiv a ECMS, prin cresterea c" cel p"tin =FG a acest"ia d"pa in&alarea "n"i #etaH= a0onist -test #ron&odilatator nespecific pozitiv., confirma dia0nostic"l de astm #ronsic. !vanta8ele metodei s"nt reprezentate de fapt"l de a fi o metoda simpla, si0"ra, rapida si ieftina. Metoda are insa si limite, in sens"l ca n" este aplica#ila la pacientii c" valori spiro0rafice normale -sit"atie relativ frecventa in conditiile in care pro#ele f"nctionale respiratorii se efect"eaza de re0"la in afara loc"l"i de m"nca.< o alta limita a metodei se refera la cate0oria #olnavilor c" disf"nctii ventilatorii severe, la care reversi#ilitatea valorilor ECMS de peste =FG d"pa administrarea "n"i #etaHsimpatomimetic in&alator n" implica o#li0atori" dia0nostic"l de astm #ronsic. Mecanismele care e2plic3 &iperreactivitatea #ron,ic3 nespecific36 anomalia muchilor netezi bronici6 o &ipertrofie o &iperplazie o localiz3ri a#erante 7n s"#m"coas3 o &ipercontractilitate anomalia mucoasei bronice6 o prezen1a mastocitelor 7n epiteli"l #ron,ic

o 7n0ro,area mem#ranei #azale o inflama1ia m"coasei o pert"r#area permea#ilit31ii dezechilibrul nervos 7ntre sistem"l simpatic ,i parasimpatic6 - &ipertonie va0al36 o reactivitate anormal3 a receptorilor iritan1i o dere0lare cortico-#"l#ar3 o &iperreactivitatea m",c&ilor #ron,ici la acetilcolin3 - &ipertonie -adrener0ic3, - dimin"area sensi#ilit31ii I-adrener0ice.

!iperreactivitatea bronsica nespecifica" Testele in&alatorii de provocare #ronsica c" &istamina, acetilcolina sa" metacolina isi 0asesc aplica#ilitatea la pacientii c" f"nctie p"lmonara normala si c" anamneza s"0estiva pentr" astm #ronsic. n aceste sit"atii, demonstrarea prezentei "n"i inalt 0rad de &iperreactivitate #ronsica nespecifica confirma prezenta astm"l"i. Cste nevoie insa ca metoda sa fie standardizata si reprod"cti#ila, fiind esential sa se pastreze constante conditiile de provocare #ronsica -ne#"lizarea, concentratiile "tilizate si d"rata in&alarii.. Totodata, pentr" pacientii in tratament cronic #ron&odilatator, este necesara intrer"perea acest"ia inainte de testare, pentr" o perioada de timp adecvata. n interpretarea rez"ltatelor testelor de provocare #ronsica, tre#"ie de asemenea sa se tina seama de efectele corticoterapiei pe termen l"n0 as"pra &iperreactivitatii #ronsice nespecifice. Ealoarea dia0nostica a &iperreactivitatii #ronsice moderate este disc"ta#ila, aceasta necesitand o interpretare pr"denta, in concordanta c" rez"ltatele altor teste, c"m s"nt6 inre0istrarile repetate ale de#it"l"i e2pirator de varf -PCF., pletismo0rafia, testele de provocare #ronsica nespecifica repetate, radio0rafia p"lmonara etc. Pe de alta parte, a#senta &iperreactivitatii #ronsice, mai ales la pacientii care a" intrer"pt activitatea profesionala pentr" o perioada mai l"n0a de timp -concedi" de odi&na, de e2.., n" este neo#isn"ita si deci n" e2cl"de dia0nostic"l de astm #ronsic profesional. !vanta8ele testelor de provocare #ronsica consta" in fapt"l ca s"nt simpl" de e2ec"tat, iar - ca metoda - s"nt si0"re si reprod"cti#ile. 'imitele metodei se refera la fapt"l ca o reactivitate #ronsica nespecifica in limite normale n"

e2cl"de dian0ostic"l de astm #ronsic profesional. Pe de alta parte, prezenta &iperreactivitatii #ronsice nespecifice severe imp"ne pr"denta, in ceea ce priveste rel"area e2p"nerii acestor pacienti la a0entii nocivi de la loc"l de m"nca sa" eval"area lor privind relatia dintre simptomatolo0ie si e2p"nerea profesionala -deci confirmarea rol"l"i ca"zal al a0entilor profesionali, prin teste de provocare #ronsica specifica.. $e asemenea tre#"ie mentionat fapt"l ca, pentr" testele #ron&oconstrictoare, e2ista contraindicatii, a#sol"te si relative, de care tre#"ie sa se tina seama. !t"nci cand testele de provocare #ronsica s"nt contraindicate, se aplica testele #ron&odilatatoare. !cestea se efect"eaza prin administrarea "nor a0enti #etaHsimpatomimetici pe cale in&alatorie, c" determinarea ECMS -sa" PCF, MCF+F, (a/., inainte si d"pa 4FH4+ min"te de la administrare. Eariatiile acestor parametri in sens"l invers celor descrisi anterior pentr" testele #ron&oconstrictoare, atesta pozitivitatea testelor de #ron&odilatatie. n concl"zie, este de retin"t fapt"l ca &iperreactivitatea #ronsica specifica in astm"l #ronsic profesional este esentiala pentr" dia0nostic"l de profesionalitate al astm"l"i, dar n" tre#"ie ne0li8at fapt"l ca ea rec"noaste variatii le0ate de e2p"nerea la a0ent"l ca"zal, in sens"l a0ravarii in c"rs"l activitatii profesionale si al ameliorarii d"pa incetarea e2p"nerii. Evidenierea hiperreactivitii bronice * testul de provocare nespecific $estul de provocare bronic6 o condi1ii com"ne pentr" efect"are6 - #olnav asimptomatic - f3r3 ral"ri - f3r3 medica1ie cel p"1in = zile - 7nre0istrarea ECMS-"l"i ini1ial - efect"area test"l"i - 7nre0istrarea ECMS-"l"i final %ontraindica1ii - dac3 ECMS-"l este mai mic de 4+FF ml. $estul nespecific cu histamin( acetilcolin( serotonin - sta#ile,te dia0nostic"l de astm o d"reaz3 @ min"te metacolin(

o este pozitiv c9nd indicele farmace"tic J =FG

#$%SI #$%SII x4FF #$%S I

este

o la persoanele &iperreactive, criza de astm poate ap3rea 7n prim"l min"t. $estul specific cu agentul etiologic incriminat - sta#ile,te profesionalitatea asm"l"i #ron,ic o d"reaz3 @F min"te o se desf3,oar3 7ntr-o camer3 special3, mic3, 7nc&is3 o #olnav"l manip"leaz3 @F min"te f3in3, c9nep3, cimetn, vopse,te, lipe,te, amestec3 solven1i o test"l este pozitiv c9nd indicele farmace"tic este J 4FG %riza poate ap3rea6 - 7n primele 4F-4+ min"te - sa" d"p3 @F min"te - sa" tardiv 4 & - = & - K & - 4F & Proba locului de munc "rm3rirea clinic3, spirometric3 din or3 7n or3 a #olnav"l"i -asimptomatic. la loc"l de m"nc3 de c3tre medic"l de 7ntreprindere apari1ia simptomatolo0iei -rinit3, ral"ri, criz3. L astm #ron,ic profesional. Cval"area rela1iei astm #ron,ic - loc de m"nc3 se mai poate face prin m3s"rarea 7n serie a de#it"l"i e2pirator de v9rf -PCF. c" a8"tor"l "n"i aparat porta#il 7n do"3 sit"a1ii6 7n timp"l l"cr"l"i ,i 7n concedi"6 - se 7nre0istreaz3 PCF de @ ori Dzi timp de 4K zile consec"tive -= s3pt3m9ni a c9te + zile l"cr3toare pl"s @ /eek-end-"ri. 7n timp"l activit31ii la loc"l de m"nc3 ,i 7n zilele li#ere. Ealorile PCF s"nt 7nre0istrate 7ntr-"n protocol "nde se noteaz3 orele de l"cr", simptomele, "tilizarea #ron&odilatatoarelor ,i e2p"nerile importante. - se 7nre0istreaz3 PCF zilnic din = 7n = ore 7n timp"l "n"i concedi" de 5 zile.

nterpretarea m3s"r3torilor este dificil3, pe de o parte pentr" c3 rez"ltatele n" s"nt c&iar precise, ele depind de 0rad"l de cooperare a pacient"l"i ,i n" e2ist3 o metod3 standardizat3 de interpretare.

Debitul expirator de varf &P$'(" nre0istrarile repetate ale PCF, realizate in vederea calc"l"l"i varia#ilitatii di"rne a acest"ia, constit"ie "na dintre metodele o#iective cele mai s"0estive pentr" dia0nostic"l de astm #ronsic. n partic"lar, in astm"l #ronsic profesional, aceasta metoda permite eval"area relatiei dintre #ron&oconstrictie si e2p"nerea profesionala la loc"l de m"nca, mai ales at"nci cand se fac determinari repetate ale PCF, atat pe parc"rs"l sc&im#"l"i de l"cr", cat si in "rmatoarele ore d"pa inc&eierea acest"ia. Se considera, ca daca media variatiilor di"rne ale PCF este mai mare de =FG, aceasta reprezinta "n indicator de astm ac"t si, totodata, o manifestare a &iperreactivitatii #ronsice, e2acer#ate in cadr"l decompensarii #olii. Earia#ilitatea de#it"l"i e2pirator de varf se calc"leaza in f"nctie de valoarea cea mai mare si de valoarea cea mai 8oasa pentr" fiecare zi, realizand"-se cel p"tin > determinariDzi, pe o perioada de cel p"tin = saptamani. Form"la de calc"l este "rmatoarea6 Earia#ilitatea PCF L -Ealoarea cea mai mare a PCF H Ealoarea cea mai 8oasa a PCF. 2 4FF D -Ealoarea cea mai 8oasa a PCF. Confirmarea legaturii dintre aparitia bronhoconstrictiei si e)punerea profesionala la locul de munca( prin masuratori repetate ale PE+ si ale reactivitatii bronsice nespecifice' %onfirmarea e2istentei "nei relatii directe intre aparitia simptomelor de astm si e2p"nerea profesionala, in vederea eval"arii dia0nostic"l"i de astm profesional, pres"p"ne "tilizarea "nor metode o#iective, dintre care cea mai des folosita este determinarea variabilitatii P$'. !ceasta consta in realizarea "nor inre0istrari repetate in timp"l sc&im#"l"i de l"cr" si in compararea valorilor inre0istrate c" variatiile PCF in perioadele in care pacient"l este in afara loc"l"i de m"nca. Cste necesara consemnarea simptomatolo0iei pacientilor si a medicatiei administrate, atat in zilele l"cratoare cat si in cele nel"cratoare< se efect"eaza determinari ale PCF cel p"tin pe parc"rs"l a @ zile l"cratoare, in cele @ sc&im#"ri de l"cr" si pe

parc"rs"l "nei perioade nel"cratoare de cel p"tin o saptamana. n timp"l sc&im#"l"i de l"cr", determinarea PCF se face din = in = ore, fiecare determinare insemnand repetarea pro#ei de cel p"tin @ ori< daca variatia PCF in cadr"l "nei determinari, prin repetarea pro#ei, este mai mare de 4FG, se vor efect"a mai m"lt de @ repetari -pentr" o determinare.. Pentr" analiza varia#ilitatii PCF in perioadele de l"cr", fata de cele nel"cratoare, este necesara inre0istrarea 0rafica a t"t"ror rez"ltatelor de la diferite determinari. !ceasta reprezinta o cale facila de eval"are a aspect"l"i circadian al o#str"ctiei #ronsice, atat la loc"l de m"nca, cat si in afara acest"ia, si de sta#ilire a relatiei dintre e2p"nerea profesionala si aparitia crizelor de #ron&ospasm, c" conditia insa ca pacientii sa fie corect informati si ed"cati in vederea efect"arii pro#elor. Cste rec"nosc"t fapt"l ca "na dintre limitele acestei metode consta in dependenta rez"ltatelor de corectit"dinea citirilor si, deci, de complianta si onestitatea pacientilor. !lte dezavanta8e ale metodei consta" in pericol"l potential pe care il prezinta rel"area e2p"nerii acestor pacienti in medi"l de m"nca si in necesitatea "rmaririi lor pe o perioada de timp relativ l"n0a, in vederea o#tinerii "nor rez"ltate interpreta#ile. Pe de alta parte, in sit"atiile in care Aaspect"l o#str"ctiei #ronsice n" este tipic pentr" dia0nostic"l de astm #ronsic, aceasta n" e2cl"de in totalitate prezenta "n"i astm #ronsic profesional. Cste posi#il de asemenea, ca varia#ilitatea valorilor PCF intre perioadele l"cratoare si cele nel"cratoare, sa fie nesemnificativa, o#tinand"-se astfel "n rez"ltat 0lo#al fals ne0ativ, din ca"za "nei perioade de intrer"pere a e2p"nerii profesionale prea sc"rta, pentr" a permite o im#"natatire a valorilor PCF. !lat"ri de mas"ratorile repetate ale PCF, a car"i varia#ilitate di"rna si noct"rna se asociaza dia0nostic"l"i de astm #ronsic, determinarile repetate pentru evidentierea reactivitatii bronsice nespecifice vin sa completeze acest dia0nostic. St"dii efect"ate in acest sens a" demonstrat o scadere a reactivitatii #ronsice nespecifice la #olnavii c" astm #ronsic profesional d"pa o perioada de intrer"pere a e2p"nerii profesionale si o crestere a acesteia d"pa rel"area e2p"nerii. Metoda pres"p"ne determinari ale reactivitatii #ronsice nespecifice d"pa o perioada mai l"n0a de e2p"nere profesionala contin"a -fara intrer"peri prin concedii de odi&na, medicale etc.. si compararea rez"ltatelor c" cele ale determinarilor efect"ate d"pa o perioada de intrer"pere a e2p"nerii profesionale de cel p"tin > saptamani. Cste considerata semnificativa sit"atia in care rasp"ns"l pozitiv pentr" prezenta &iperreactivitatii #ronsice nespecifice, la determinarile efect"ate d"pa e2p"nere, se o#tine la concentratii ale s"#stantei folosite pentr"

provocare, de = ori mai mici fata de cele folosite d"pa intrer"perea e2p"nerii. Mentionam fapt"l ca este necesara standardizarea acestei metode -dil"tii ale s"#stantei de provocare, timp de in&alare, modalitate de p"lverizare, interval"l de timp de la provocare la efect"area pro#elor f"nctionale respiratorii, raportarea rez"ltatelor la f"nctia p"lmonara de #aza, anterioara provocarii, respectarea intrer"perii administrarii de #ron&odilatatoare, anti&istaminice, antiinflamatoare steroidiene etc., astfel incat metoda sa fie reprod"cti#ila.

In concluzie, determinarile repetate ale reactivitatii #ronsice nespecifice pot orienta in sens"l decelarii "nei reactii #ronsice le0ate de loc"l de m"nca. %" toate acestea, c&iar in sit"atia in care n" se o#serva modificari semnificative ale reactivitatii #ronsice nespecifice in conditiile de determinare amintite mai s"s, prezenta "n"i astm #ronsic profesional n" poate fi e2cl"sa< se imp"ne insa, in aceasta sit"atie, rel"area e2p"nerii pacient"l"i la factorii nocivi. nterpretarea rez"ltatelor determinarilor &iperreactivitatii #ronsice imp"ne preca"tii deoarece, atat alte conditii patolo0ice cat si alti factori decat cei profesionali -diferiti aler0eni neprofesionali, infectiile de cai aeriene s"perioare, intrer"perea medicatiei #ron&odilatatoare etc. pot creste reactivitatea #ronsica. P"tem conc&ide ca, pe #aza anamnezei si a pro#elor f"nctionale respiratorii, poate fi confirmat dia0nostic"l "n"i astm #ronsic profesional, deci poate fi sta#ilita le0at"ra dintre astm si loc"l de m"nca, fara insa a p"tea preciza totdea"na a0ent"l etiolo0ic al astm"l"i.

Confirmarea sensibilizarii subiectilor la diferiti alergeni profesionali' St"dii im"nolo0ice privind prezenta anticorpilor sensi#ilizanti pentr" diferite anti0ene e2istente la loc"l de m"nca a" permis decelarea "nor anticorpi specifici pentr" anti0enele c" 0re"tate molec"lara mare. Ealoarea testelor in vivo sa" in vitro pentr" sta#ilirea sensi#ilizarii or0anism"l"i la s"#stante c" 0re"tate molec"lara mica s-a demonstrat a fi limitata. n sit"atia in care a0ent"l determinant al astm"l"i, care ind"ce reactia aler0ica imediata mediata prin 0C, a fost identificat si este disponi#il, acesta poate fi "tilizat

in cadr"l "n"i test c"tanat specific, prin care sa confirme sensi#ilizarea or0anism"l"i la aler0en"l respectiv. )ealizarea testelor cutanate specifice necesita preparate de anti0en coresp"nzatoare -e2tracte de anti0en, aler0en"l complet sa" proteine con8"0ate., preparate care sa contina s"#stanta #iolo0ic activa, care sa prod"ca o reactie c"tanata pozitiva la s"#iectii sensi#ilizati, c" e2p"nere profesionala specifica. Cval"area sensi#ilitatii si a specificitatii testelor c"tanate prin intepat"ra -prick test. sa" a celor intradermice, se realizeaza pentr" fiecare preparat anti0enic in parte. Avanta*ele testelor cutanate s"nt acelea de a fi rapide, ieftine, simpl" de realizat si relativ si0"re -lipsite de reactii adverse.< inconvenientele pentr" pacient s"nt minore. Testele c"tanate c" aler0eni "#ic"itari s"nt realizate c" scop"l de a decela teren"l atopic al pacientilor< "tilizarea diferitelor e2tracte aler0enice pentr" testarile c"tanate specifice are importanta in orientarea dia0nostica la pacientii la care f"nctia p"lmonara este alterata si deci, la care, testele in&alatorii de provocare #ronsica specifica n" se pot realiza.

+imitele testelor cutanate consta" in fapt"l ca ele n" s"nt aplica#ile pentr" ma8oritatea anti0enelor c" 0re"tate molec"lara mica si in caz"l in care reactia astmatica n" este mediata prin 0C. Cste de retin"t ca evidentierea "nei sensi#ilizari c"tanate la "n an"mit aler0en n" este s"ficienta pentr" a demonstra ca aler0en"l respectiv este responsa#il de prod"cerea reactiei astmatice, desi - in "nele sit"atii - asocierea dintre test"l c"tanat pozitiv si #oala, la s"#iectii e2p"si, poate fi de mare a8"tor.

,estele in vitro permit decelarea de anticorpi specifici "nor aler0eni in diferite lic&ide #iolo0ice< astfel, ele confirma sensi#ilizarea, demonstrata si prin testele c"tanate, fiind insa mai p"tin sensi#ile decat acestea. $in aceasta ca"za, testele in vitro reprezinta rareori o alternativa fata de testele c"tanate. Pentr" efect"area testelor in vitro, s"nt necesare anti0ene coresp"nzatoare, respectiv e2tracte de proteine con8"0ate. !vanta8ele testelor in vitro consta" in si0"ranta lor si lipsa inconvenientelor pentr" pacienti. Cle s"nt prefera#ile testelor c"tanate, at"nci cand preparatele de anti0en "tilizate s"nt iritante, to2ice, c" efect m"ta0en sa" pacientii investi0ati se afla s"# terapie de

intretinere, care n" poate fi sistata. $intre testele in vitro, amintim dozarea 0C totale si specifice si test"l de eli#erare a &istaminei din #azofile.

Confirmarea rolului cauzal al agentilor profesionali prin teste de provocare bronsica specifica' ,estul de provocare bronsica specifica reprezinta metoda cea mai importanta de confirmare a dia0nostic"l"i de astm profesional si de determinare a a0ent"l"i ca"zal al acest"ia. St"di"l "n"i a0ent nociv anterior nerec"nosc"t ca a0ent etiolo0ic al astm"l"i #ronsic profesional si precizarea etiolo0iei "n"i astm, in sit"atia in care identificarea acest"ia este esentiala pentr" coordonarea activitatii profesionale a individ"l"i in viitor, constit"ie principalele indicatii. Provocarea #ronsica specifica poate fi evitata, at"nci cand pentr" s"#iect"l c" anamneza pozitiva de astm profesional e2ista confirmarea o#iectiva a astm"l"i si a #ron&oconstrictiei le0ate de loc"l de m"nca, at"nci cand e2p"nerea profesionala intereseaza "n a0ent ca"zal c"nosc"t ca posi#il a0ent etiolo0ic al astm"l"i, prec"m si in sit"atia in care se confirma, prin teste c"tanate pozitive sa" prin prezenta 0C specifice, sensi#ilizarea la a0ent"l incriminat. Una din limitele testelor de provocare specifica in&alatorie consta in imposi#ilitatea de standardizare a metodei, din ca"za "nei mari varietati a a0entilor profesionali si proprietatilor acestora. Metoda de provocare #ronsica tre#"ie sa fie in concordanta c" nat"ra si proprietatile s"#stantei sensi#ilizante6 lic&ida, solida sa" 0azoasa, sol"#ila in apa sa" volatila. Pot fi folositi6 aerosolii, f"m"rile, 0azele, p"l#erile. ndiferent de specific"l metodei, test"l de provocare #ronsica tre#"ie realizat in conditii de si0"ranta atat pentr" pacient, cat si pentr" personal"l medical. %oncentratiile a0entilor de provocare n" tre#"ie sa depaseasca in nici "n moment limitele ma2ime admise de e2p"nere recomandate pentr" loc"rile de m"nca si folosite in medicina m"ncii. !stfel, pentru siguranta pacientului si personalului sunt necesare: H "n la#orator specializat c" personal medical e2perimentat< H camera de e2p"nere coresp"nzatoare sa" "n sistem de p"lverizare inc&is pentr" a evita contaminarea<

H e2cl"derea de la testare a pacientilor c" risc cresc"t6 pacienti c" f"nctie p"lmonara alterata, aritmii cardiace etc.< H acordarea "nei atentii deose#ite pacientilor c" &iperreactivitate #ronsica severa, decelata prin teste de provocare #ronsica nespecifice si la cei c" astm la aspirina< H disponi#ilitatea mas"rilor de res"scitare cardiorespiratorie< H monitorizarea e2p"nerii la a0ent"l de provocare #ronsica, in sens"l mas"rarii concentratiilor administrate si d"ratei de e2p"nere< H cresterea 0radata a concentratiilor s"#stantei de provocare, plecand de la nivel"ri foarte 8oase< H spitalizarea pacientilor pentr" cel p"tin => de ore, in caz"rile in care se s"specteaza posi#ilitatea aparitiei "nor reactii tardive. $aca pacient"l n" este retin"t la spital, el tre#"ie informat c" privire la posi#ilitatea reactiilor tardive sa" semitardive si la o#li0ativitatea prezentarii imediate la medic pentr" efect"area tratament"l"i necesar.

-btinerea unor rezultate corecte impune: H intrer"perea terapiei medicamentoase pentr" o perioada de timp coresp"nzatoare inainte de provocarea #ronsica< H verificarea f"nctiei p"lmonare inainte de provocare< H inre0istrari repetate ale f"nctiei p"lmonare cel p"tin in perioada primelor M ore d"pa provocare< H #"na cooperare a pacientilor.

,estele de provocare bronsica specifica pozitive confirma rol"l ca"zal al "n"i a0ent profesional in prod"cerea astm"l"i, prin demonstrarea sensi#ilizarii #ronsice a or0anism"l"i la a0ent"l respectiv. Cle permit, de asemenea, decelarea "nor a0enti etiolo0ici ai astm"l"i profesional

nec"nosc"ti pana in prezent. n acelasi timp, testele de provocare #ronsica prezinta dezavanta8"l de a provoca inconveniente pentr" pacienti, ele nefiind lipsite de risc"ri si totodata de a avea o d"rata relativ l"n0a< e2ista, de asemenea, sit"atii in care a0ent"l etiolo0ic poate ramane nedeterminat. $in aceasta ca"za, "n test de provocare #ronsica ne0ativ n" e2cl"de o#li0atori" dia0nostic"l de astm #ronsic profesional -fie testarea se face c" "n alt a0ent decat cel responsa#il, fie e2p"nerea a fost fac"ta pe o d"rata prea mica de timp sa" la concentratii prea 8oase< de asemenea, prezenta "n"i tratament medicamentos antiastmatic, ca si metodele de administrare improprie a a0ent"l"i ca"zal pot infl"enta rez"ltatele.. Dificultatile intampinate in realizarea diagnosticului de profesionalitate al astmului s"nt le0ate de diferite sit"atii< "na dintre acestea este constit"ita de aparitia crizelor de dispnee la "n interval de KHM ore -reactie semitardiva. sa" la 4=H=> ore -reactie tardiva. de la e2p"nerea profesionala, astfel incat relatia dintre astm si activitatea profesionala devine dificil de sta#ilit. Se considera ca pentr" astm"l #ronsic profesional p"r e2ista o scadere a vol"melor p"lmonare d"pa intoarcerea #olnav"l"i de la loc"l de m"nca, incat modificarile f"nctiei p"lmonare apar mai ales seara, daca #olnav"l a l"crat in sc&im#"l de dimineata. %rizele de #ron&ospasm pot recidiva cateva seri s"ccesive, c&iar daca e2p"nerea profesionala a fost intrer"pta, iar ameliorarea simptomatolo0iei s"rvine pro0resiv, c" sa" fara instit"irea "nei medicatii foarte active. N alta sit"atie in care e2ista dific"ltati, in ceea ce priveste dia0nostic"l de profesionalitate al astm"l"i, se refera la an"mite meserii, c"m ar fi6 #lanarii, #r"tarii, pentr" care, in afara de e2p"nerea profesionala la a0ent"l etiolo0ic principal incriminat in prod"cerea #olii -peri de animale, faina de 0ra" etc., e2ista o e2p"nere profesionala concomitenta la diferiti contaminanti din aer"l loc"l"i de m"nca -micro#i, m"ce0ai"ri etc.., care ar p"tea fi la rand"l lor responsa#ili de sensi#ilizarea #ronsica. C2ista, de asemenea, sit"atii in care, intre moment"l an0a8arii la loc"l de m"nca respectiv si moment"l de de#"t al astm"l"i, e2ista "n interval de timp foarte l"n0, s"ficient pentr" diverse sc&im#ari ale proces"l"i te&nolo0ic< in aceste sit"atii, poate fi foarte dificil de identificat a0ent"l responsa#il de crizele de #ron&ospasm. Cste de retin"t ideea ca s"spici"nea de profesionalitate a "n"i astm #ronsic are la #aza mai ales periodicitatea t"l#"rarilor clinice si modificarile f"nctionale respiratorii in raport c" activitatea profesionala. Se c"noaste

fapt"l ca crizele de dispnee s"nt ameliorate prin intrer"perea e2p"nerii profesionale, dar n" totdea"na repaos"l saptamanal este s"ficient pentr" acest l"cr", de cele mai m"lte ori fiind necesara o intrer"pere de l"n0a d"rata. %riteriile de dia0nostic e2p"se concord3 7ntr"tot"l c" cele recomandate de %ole0i"l !merican de Pne"molo0ie -455+. -ta#el =.. Ta#el =. %riterii de dia0nostic 7n !BP - %ole0i"l !merican de Pne"molo0ie -!merican %olle0e of %&est P&;sicians. !. criza !B confirmat3 clinic de "n medic sa" &iperreactivitate #ron,ic3 dovedit3 prin testare< B. simptome de astm #ron,ic precedate de o e2p"nere profesional3< %. asocierea 7ntre simptomele astmatice ,i medi"l professional< $. e2p"nerea sa" pro#a fiziolo0ic3 a "nei rela1ii 7ntre astm ,i medi"l profesional6 4. e2p"nerea la loc"l de m"nc3 la "n factor etiolo0ic rec"nosc"t< =. modific3rile ECMS sa" a PCF -de#it"l"i e2pirator de v9rf. le0ate de m"nc3< @. modific3rile le0ate de m"nc3 a testelor 7n serie de reactivitate #ron,ic3 nespecific3< >. test"l de provocare #ron,ic3 specific3 pozitiv< +. apari1ia astm"l"i net le0at3 de o e2p"nere simptomatic3 la "n a0ent iritant in&alat la loc"l de m"nc3. Pentr" dia0nostic"l astm"l"i #ron,ic profesional s"nt necesare criteriile !, % ,i "n"l din criteriile de la $4-$+. Pentr" a diferen1ia "n !BP de "n !B a0ravat la loc"l de m"nc3, %ole0i"l !merican de Pne"molo0ie recomand3 "rm3toarele criterii de dia0nostic 7n astm"l a0ravat prin m"nc36 4. prezen1a criteriilor ! ,i %< =. astm pree2istent sa" simptomatolo0ie de astm anterioar3 -c" t"l#"r3ri 7n an"l precedent 7ncadr3rii 7n m"nca respectiv3 sa" 7naintea primei e2p"neri.< @. a0ravarea net3 a simptomatolo0iei sa" necesitatea cresc"t3 a "n"i tratament medicamentos sa" p"nerea 7n eviden13 a modific3rilor le0ate de loc"l de m"nc3 7n ceea ce prive,te PCF sa" ECMS d"p3 data la care s-a f3c"t 7ncadrarea sa" a av"t loc prima e2p"nere.

Evoluie On caz"rile recente, dia0nosticate la sc"rt timp de la de#"t, scoaterea din medi"l profesional este "rmat3 de dispari1ia crizelor ,i acalmie 7ndel"n0at3 -ani de zile.. $e aceea, este recomanda#il ca orice medic p"s 7n sit"a1ia de a confirma "n astm #ron,ic s3 elimine mai 7nt9i posi#ilitatea "nei event"ale etiolo0ii profesionale. 0norarea factor"l"i profesional ca"zator d"ce la a0ravarea astm"l"i ,i invaliditate. On caz"rile dia0nosticate tardiv, scoaterea din medi" poate d"ce la o ameliorare care se instaleaz3 mai lent, c" dispari1ia crizelor a#ia d"p3 4-= ani. On astm"l #ron,ic aler0ic profesional evol"1ia poate fi a0ravat3 de polisensi#ilizarea #olnav"l"i sa" de asocierea "n"i astm #ron,ic iritativ prin e2p"nerea la no"l loc de m"nc3 sa" acas3. Tratament"l astm"l"i #ron,ic profesional este6 - etiolo0ic, - pato0enic ,i - simptomatic.

$ratamentul etiologic Ontrer"perea e2p"nerii la a0ent"l ca"zal este cea mai eficient3 metod3 de tratament. Ca se realizeaz3 prin sc&im#area loc"l"i de m"nc3 7nafara medi"l"i c" s"#stan1a incriminat3. :iposensi#ilizarea specific3 este o metod3 c" rez"ltate #"ne 7n m3s"ra 7n care #olnav"l este cooperant. %"ra marin3, c"ra 7n salin3 da" rez"ltate 7n special 7n astm"l aler0ic p"r. %az"rile tre#"ie alese c" 0ri83. $ratamentul patogenic 4. Simpatomimeticele6 #eta=selective6 sal#"tamol, ter#"talin3, fenoterol, reproterol, clen#"terol, Serevent.

=. $ro0"rile anticoliner0ice6 atropine, ipratropi"m#romid -atrovent.. @. n&i#itorii fosfodiesterazei6 metil2antin3 -fiole, ta#lete.. >. Blocan1ii alfa receptorilor6 p&entolamin3. +. n&i#itorii de0ran"l3rii mastocitelor6 cromo0licat de sodi"m, )etotifen, Paditen. K. !nta0oni,ti le"cotriene -#loc&eaz3 receptorii tip le"cotriene ,i a" efect antiinflamator.6 Montel"cast -Sin0"lair-Merck.. ?. %orticoterapie6 &emis"ccinat de &idrocortizon -i.v.., preparate c" ac1i"ne local3 pe cale in&alatorie -#eclometazon3 spra;., prednison ta#lete 7n c"r3 sc"rt3 -de evitat., preparate retard -$iprofos, Eolon, )enalo0.. !ct"almente e2ist3 pe pia13 o 0am3 foarte variat3 de prod"se care asociaz3 "n #eta- stim"lant c" "n anticoliner0ic sa" "n #etastim"lant c" cromo0licat"l de sodi"m sa" "n #eta- stim"lant c" "n corticoid -Seretide.. $ratamentul simptomatic Se consider3, 7n 0eneral, c3 a0ravarea "n"i astm este prod"s3 de o s"prainfec1ie, a,a 7nc9t de cele mai m"lte ori, 7n am#"latori", constatarea crizei de astm d"ce la prescrierea o#li0atorie a "n"i anti#iotic. $e cele mai m"lte ori, n" este vor#a de o s"prainfec1ie, ci de o intensificare a e2p"nerii la a0en1ii ca"zali sensi#ilizan1i sa" iritan1i ,i tratament"l c" anti#iotice n" este necesar. On caz"rile care a8"n0 la spital, 7n stare mai 0rav3, c" =-> crize 7n => ore este recomanda#il s3 facem "n tratament corect c" &emis"ccinat de &idrocortizon 7n perf"zie 7n doze s"ficiente -KFF-4FFF m0 7n prima zi.. $ac3 doza este #ine aleas3, rez"ltatele s"nt evidente din a do"a zi, c9nd crizele pot s3 dispar3 complet sa" s3 r3m9n3 doar o criz3 ,i doza de ::% se red"ce la 8"m3tate. S"nt caz"ri care cedeaz3 mai 0re" la ::% H 7n a patra, a cincea sa" c&iar a ,aptea zi de tratament. $ac3 d"p3 ? zile de tratament c" ::% crizele persist3, p"tem considera s"prainfec1ia vinovat3 ,i p"tem trece la tratament"l c" anti#iotice. Profila)ie %"noa,terea loc"rilor de m"nc3 c" risc cresc"t de sensi#ilizare ,i evitarea an0a83rii persoanelor atopice ,i a persoanelor c"nosc"te c" astm #ron,ic sa" rinit3. 'imitarea n"m3r"l"i de persoane e2p"se prin izolarea opera1iilor sa" a loc"rilor de m"nc3 c" risc cresc"t.

 Monitorizarea loc"rilor de m"nc3 c" risc ,i l"area de m3s"ri pentr" sc3derea de0a83rilor 7n aer a s"#stan1elor iritante ,i sensi#ilizante. $epistarea precoce a simptomelor de rinit3, de astm, dia0nostic"l c9t mai precoce al astm"l"i #ron,ic profesional ,i indicarea sc&im#3rii loc"l"i de m"nc3 sa" a reorient3rii profesionale