Sunteți pe pagina 1din 11

CALEA DE TRANSMITERE

Tuberculoza, boal infecto-contagioas, este cauzat de o micobacterie aparinnd complexului Mycobacterium tuberculosis, iar contaminarea se produce prin inhalaie (>95%) i, rar prin ingestie sau inoculare percutanat (accidental n spital sau laborator). Tuberculoza bovin, care n trecut era cauzat de ingestia laptelui infectat (nepasteurizat) i afecta amigdalele i intestinele, a sczut foarte mult ca urmare a testrii la tuberculina a cirezilor de vite, urmat de sacrificarea vitelor infectate. Cazuri sporadice pot s mai apar la muncitorii din abatoare cu expunere inadecvat, veterinari i cei care manipuleaz animalele infectate. Ocazional, poate avea loc o reactivare la persoanele vrstnice care au dobndit infecia nainte ca laptele s fie controlat. Mecanisme rare de transmitere a infeciei sunt constituite de calea conjunctival (proiectarea particulelor infectante pe conjunctiva persoanei susceptibile), transplacentar (prin difuziunea hematogen a germenilor), intrapartum (aspirarea de lichid amniotic ce conine bacili Koch) i de calea de transmitere instrumental (asepsie deficitar). Rezervorul pentru M. Tuberculosis este omul bolnav. Animalele pot fi infectate, dar reprezint rar o surs de infecie. Infecia este transmis aproape exclusiv pe cale aerogen sub forma unor picturi care i reduc progresiv dimensiunile prin evaporare rezultnd picturile Pflgge. Acestea sunt generate de efortul expirator, ca de exemplu tusea, strnutul, cntatul vocal sau la instrumente de suflat. Anumite proceduri ca bronhoscopia, inducerea sputei, autopsia sau orice manipulare a abceselor tuberculoase pot produce aerosoli infectani. Picturile au un ritm extrem de lent de depunere (0,5 mm pe secund sau mai puin), ceea ce permite transportul lor cu ajutorul curenilor de aer, pe orizontal i vertical la distane semnificative fa de surs. Nu pot fi filtrate de mtile simple, iar acoperirea gurii i a nasului n timpul tusei nu ofer protecie. Paticulele de dimensiuni mari se depun rapid i nu sunt inhalate, iar dac sunt inhalate sunt reinute n mucusul de la nivelul cilor aeriene superioare. Dac organismul micobacterian ajunge la nivelul traheei sau bronhiilor este, de obicei, mpins napoi ctre laringe de micarea ciliar sau tuse, apoi nghiit. Doar particulele cu dimensiuni ntre 1 i 5 microni ajung la nivelul spaiilor aerifere sau alveolelor; fiecare conine cantiti infime bacilare. n concluzie, se accept c unitatea infectant este acea particul cu dimensiuni foarte mici (droplet nucleus) care rezult din uscarea rapid n atmosfer a celor mai mici particule Pflge. Proba transmiterii infeciei prin particule de mici dimensiuni vehiculate de aer i nu prin contact direct a fost demonstrat experimental de Riley, n cadrul experimentului de la Baltimore. Aerul ventilat dintr-un salon cu 6 bolnavi pozitivi la microscopie a fost condus printr-un sistem de conducte ntr-o ncpere situat la distan n care erau gzduii cobai neinfectai. Cuti similare cu cobai se aflau expuse pe perei, n salonul bolnavilor. Sistemul de conducte era astfel conceput nct numai particulele cu dimensiuni foarte mici (sub 10m) s poat strbate ntreaga lungime a conductelor i s poat ajunge n camera de expunere a cobailor. Toi cobaii au fost testai tuberculinic lunar, cei pozitivi fiind sacrificai, examinai i nlocuii cu animale neinfectate. Rata de infecie a fost egal pentru cobaii expui direct n salonul cu bolnavi i n camera din podul cldirii, n care infecia nu se putea realiza dect prin intermediul aerului ventilat din salon. 1

Apreciind densitatea particulelor infectante n aerul din salonul bolnavilor, pe baza frecvenei infeciilor nregistrate la cobaii expui, s-a calculat probabilitatea infeciei pentru infirmierele lucrnd n acel salon, probabilitate exprimat ca interval de timp necesar pentru a inhala o unitate infectant. Aceast perioad estimat la 1 an de activitate corespunde cu intervalul mediu de conversie tuberculinic nregistrat n studiile anterioare privind riscul de infecie n spitale cu saloane cu bolnavi de tuberculoz. Micobacteriile care se localizeaz n esturi, mobil, cri, podele nu reprezint o surs semnificativ de infecie: majoritatea mor rapid sub aciunea cldurii, prin expunere la soare sau prin uscare. Rata de transmitere poate fi cuantificat prin procentul de contaci al caror test cutanat la tuberculin prezint conversie (se pozitiveaz) sau la care se dezvolt boala. Procentul depinde de numrul de uniti infectante pe volum de aer (densitatea particulelor infectante) i timpul pe care individul susceptibil l petrece respirnd aerul respectiv. In trecut, modelul de sensibilitate la medicamente i tipul izolatelor de M. tuberculosis ajutau la confirmarea transmiterii ntre cazul surs i contaci. Recent, tehnicile de detectare ADN a M. tuberculosis au imbuntit identificarea acestei relaii. La pacienii cu tuberculoz la care nu se poate preciza un context epidemiologic exist o mare variabilitate a modelului ADN al izolatelor de M. Tuberculosis; modelul ADN al izolatelor la pacienii infectai de la o surs comun este identic sau aproape identic. Prin urmare, la grupul de pacieni cu tuberculoz, definit ca acei indivizi la care izolatele prezint modele ADN identice sau aproape identice, infecia este de obicei, recent. Cazurile care prezint modele ADN distincte reprezint, de obicei, o reactivare a infeciei dobndite n trecut. Principalele observaii la aceast generalizare ar fi urmtoarele: n primul rnd, informaiile despre amprenta ADN ar trebui interpretate n context epidemiologic, precum modelele izolatelor ADN care provin de la indivizi ce locuiesc n comuniti nvecinate i care reflect reactivarea simultan a unei tulpini care a circulat n comunitate cu muli ani nainte i nu se poate asocia cu o transmitere recent. n al doilea rnd, identificarea cu acuratee a cazurilor cu aceleai caracteristici necesit evaluarea unui procent mare de cazuri de tuberculoz n populaie ntr-o perioad lung de timp. Dac tehnica de detectare ADN se folosete doar la o minoritate de cazuri, numeroase alte cazuri care nu beneficiaz de aceast tehnic i pot fi ncadrate n aceeai cohort vor fi pierdute. n plus, dac detectarea ADN se realizeaz pe o perioad scurt de timp, numeroase cazuri ar putea fi omise deoarece timpul nu va fi suficient dezvoltrii tuberculozei la persoanele infectate. In al treilea rnd, este ntotdeauna posibil ca descoperirea unor izolate identice s reprezinte contaminare de laborator. Epidemiologia studiilor moleculare a artat c dinamica i transmiterea TB prezint mari variaii geografice. n acest sens, eforturile de a identifica populaia la risc i modalitile de transmitere sunt eseniale pentru controlul eficient al TB. Riscurile apariiei infeciei dup caracteristicile de timp i spaiu geografic a fcut ca rspndirea tuberculozei s fie inegal, cu diferene mari ale incidenei bolii (de la 8-10 cazuri la 100.000 locuitori pn la 400-600 cazuri la 100.000 locuitori).

Caracteristici ale sursei de infecie care pot influena numrul de particule infectante pe volumul de aer Pentru ca transmiterea infeciei s aib loc, pacientul bolnav de tuberculoz trebuie s produc picturi infectante. Printre pacienii cu tuberculoza tractului respirator exist i cei care nu sunt determinani n transmiterea infeciei. Elementele eseniale care pot influena numrul de particule infectante pe volumul de aer sunt: 1. Bacterii viabile n sputa cazului surs. Pacienii a cror sput este pozitiv pentru micobacterii (organisme acid alcoolo rezistente) au mai mult de 5000 de astfel de organisme pe mililitru de sput i prezint un potenial nalt de infectare pentru contacii apropiai, n timp ce aceia care sunt negativi la examenul direct i pozitivi n cultur infecteaz mult mai puini contaci. Pacienii cu microscopie pozitiv au de obicei, tuberculoz cavitar sau laringian. Utiliznd tehnici de biologie molecular n studiile epidemiologice a fost determinat rata de transmitere a infeciei la pacienii cu sput negativ n microscopie comparativ cu cei cu sput pozitiv, aceasta fiind de 0.17-0.22 sau 1 din 5 trasmisii. La cazurile pozitive la examenul direct (microscopie) n plus fa de nalta infectivitate, exist date care sugereaz c riscul de a dezvolta boala dup infecie de la un caz cu sput pozitiv este mai mare dect dac infecia s-a produs de la un caz cu sput negativ. Mai mult de un copil din 3 aflai n contact intim cu pacieni pozitivi la examenul direct, cu infecie consecutiv, dezvolt boala. In schimb, doar 18% din copiii avnd acealai grad de contact intim, infectai de ctre pacieni cu sputa negativ dezvolt boala. Aceste date i nu numai, susin ipoteza conform creia numeroase infectri se produc n perioada de consolidare a imunitii (18-24 luni), fiecare din aceste cazuri reprezentnd un risc independent de boal. 2. Aerosolii produi prin tuse sau alte mecanisme. Una dintre cele mai importante descoperiri provenite din studiile lui Wells i Riley cu privire la transmiterea tuberculozei este heterogenitatea infeciei la pacienii cu tuberculoz pulmonar cu sput pozitiv la examenul direct. A fost evaluat infectivitatea pe cale aerogen a picturilor provenite de la pacienii cu sput pozitiv n microscopie prin pulverizare artificial a sputei i expunerea porcuorilor de guineea la doze standard demonstrnd variabilitatea semnificativ a infeciei din sputa aerosolizat. Aadar, dei pacienii par s aib acelai numr de micobacterii n sput, proprietile fizice i chimice ale sputei pot fi mai potrivite sau mai puin potrivite pentru a genera un numr mare de picturi infectante. n plus, numrul de organisme coninute n suspensia aerogen a unui pacient depinde de eficacitatea aerosolizrii; aceasta, n schimb, este n strns relaie cu fora i vigoarea manevrei de tuse i forma gurii i a cilor aeriene superioare n timpul tusei. Sputa vscoas coninnd aglomerri micobacteriene nu produce la fel de multe particule infectante ca sputa mai puin vscoas care conine mai multe organisme dispersate. Loudon i Roberts au demonstrat c n timpul respiraiei normale numrul de particule infectante produse de indivizii bolnavi este foarte mic, dar un acces de tuse produce pn la 3500 de particule cu potenial infectant, un numr echivalent cu particulele eliberate n timpul a 5 minute de vorbit cu ton normal. Un strnut disperseaz pn la 1milion de particule. Probabilitatea de infectare a contacilor crete cu frecvena tusei cazului surs.

Studiul lui Styblo i col. precizeaz durata tusei la momentul diagnosticului, determinat la 430 pacieni cu sput pozitiv n microscopie: 30% dintre acetia tueau de mai mult de o lun, 60% de mai puin de 3 luni i 84% de mai puin de 6 luni. Factorii de mediu care pot influena numrul de particule infectante pe volum de aer 1. Circulatia aerului i ventilaia. Se consider c dintr-un numr de bacterii eliminate ntr-un volum de aer, fiecare micobacterie eliminat determin probabilitatea ca un individ susceptibil, respirnd acel aer, s fie infectat. O concentraie mare de bacterii viabile n aerul inhalat de contact este favorizat de expunerea n interior, ventilaia deficitar sau recirculaia aerului i de accesibilitatea redus a razelor de soare (raze ultraviolete). Ventilaia reduce n mod dramatic concentraia de particule infectante. La un schimb de aer pe or (un volum de aer proaspt egal cu volumul ncperii n fiecare or) sunt necesare 276 de minute pentru a reduce concentraia pn la 99%, n timp ce o rat a ventilaiei de 6 schimburi de aer pe or necesit 46 de minute, considernd c nimeni din camer nu produce aerosoli i acea mixtur de aer se produce doar n interiul spaiului dat. Desi probabilitatea de infecie dup contact cu o surs infectant este direct proporional cu durata i intimitatea contactului cu cazul surs, numrul absolut de contaci sporadici pe care i poate infecta un caz surs depete numrul de contaci infectai. Dup Rieder, aceasta se ntmpl cnd numrul de contaci sporadici cu un caz infectant depete cu mult numrul contacilor intimi susceptibili. Datele despre tehnicile de detectare ADN au identificat urmele contacilor n zonele unde exist expunerea la cazul surs a unui numr mare de persoane necunoscute i n zonele unde legturile sociale sunt aproape inexistente. 2. Proximitatea sursei. Proximitatea cazului surs, evacuarea sau orientarea aerului din ncperile n care se situeaz cazul surs, reprezint, de asemenea, un factor determinant al transmiterii infeciei. Omul este sociabil prin natura sa; copii (gazdele susceptibile) triesc mpreun cu prinii o perioad lung de timp, permind transmiterea infeciei dac unul dintre prini prezint tuberculoz respiratorie. Durata expunerii indivizilor susceptibili Datorit diluiei volumului de aer infectat, durata expunerii necesare pentru ca transmiterea infeciei s aib loc este n mod obinuit ndelungat (zile, luni sau chiar ani), dei pn acum rapoarte documentate susineau c expunerile de scurt durat, ca de exemplu secunde sau cteva minute sunt suficiente pentru a infecta un contact foarte apropiat. Ultima afirmaie se pare c este susinut de proporia nalt a cazurilor care neag istoricul de expunere. Conform Normelor Metodologice de Implementare a Programului Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011, contactul unui bolnav de tuberculoz este persoana care st n preajma unui bolnav de TB contagios, la distana unei conversaii, pe o durat de cel puin 4 ore. Ca rezultat al detectrii ADN aplicat izolatelor de M. Tuberculosis, teoria conform creia transmiterea se face la contacii foarte apropiai n interiorul cminului cazului surs este revizuit. n marile orae din Statele Unite marea majoritate a 4

infectrilor se produce ntr-un cerc restrns al populaiei, i anume n rndul indivizilor fr adpost. In aceste condiii este necesar s utilizm termenul de locaii favorabile transmiterii infeciei adposturilor i spaiilor sociale de ntlnire. Susceptibilitatea indivizilor expui microorganismelor Persoanele fr expunere anterioar la M. tuberculosis prezint risc de infecie dac se expun. Prima infecie i, mai ales, prima infecie care determin riscul de a dezvolta boala reprezint o msur de protecie mpotriva reinfeciei, cel puin la persoanele imunocompetente. Aceast protecie nu este tocmai perfect. n zonele cu risc endemic crescut din Africa de Sud a fost demonstrat reinfecia persoanelor imunocompetente cu tendina de a dezvolta boala. Reinfecia cu dezvoltarea consecutiv a bolii a fost documentat la acele persoane al cror status imunologic este compromis prin abuzul de substane sau malnutriie. Alterarea imunitii celulare la persoanele infectate HIV permite reinfecia de la o surs diferit, chiar dac este prezent tuberculoza activ. Epidemiologia i informaiile anatomo-patologice sugereaz c vaccinarea BCG nu previne instalarea infeciei la un subiect cu expunere. Informaiile despre eliberarea interferonului indic faptul c vaccinarea BCG poate preveni ns, infecia la anumii indivizi. Dac infecia este deja prezent, vaccinarea BCG limiteaz multiplicarea i diseminarea micobacteriei i dezvoltarea leziunilor. Potentialul infectant al tulpinii de M. Tuberculosis Datele obinute pn n prezent sugereaz c virulena tulpinii de M. tuberculosis poate influena capacitatea acesteia de transmitere. De exemplu, o tulpina poate mai mult decat alta s nving rezistena nnscut a gazdei. Tulpinile rezistente la dogurile antituberculoase au artat virulen redus la modelele animale, dar din motive practice ar trebui considerate la fel de virulente ca i tulpinile sensibile. Efectul tratamentului antituberculos asupra contagiozitii pacientului Tratamentul eficient reduce rapid frecvena tusei i concentraia de bacili din sput. Acele micobacterii care continu s fie eliminate pot fi mai puin metabolic active i/sau inhibate de drogurile antituberculoase, dou efecte care reduc posibilitatea de transmitere a infeciei. Teoretic, orice micobacterie viabil poate fi transmis din secreiile respiratorii, dei riscul de a se ntmpla acest lucru scade rapid odat cu instituirea tratamentului. Msuri de prevenire a transmiterii infeciei tuberculoase Prioritatea o reprezint diagnosticul prompt i precoce, tratamentul eficient al cazului surs i izolarea pacientului. Simptomele, insidios instalate la cea mai mare parte a cazurilor de tuberculoz, contribuie la ntrzierea diagnosticului cu sptmni sau chiar luni, iar orice ntrziere n plus permite transmiterea infeciei. Contientizarea permanent a prezenei tuberculozei de ctre furnizorii de sntate este crucial n reducerea transmiterii i iniierea precoce a tratamentului. Controalele administrative i tehnice (protocoale de izolare, dispozitive de ventilare, aparate de ultraviolete) care au ca scop reducerea expunerii n centrele medicale nu pot nlocui diagnosticul prompt i tratamentul adecvat.

PATOGENIE Transmiterea i patogenia tuberculozei sunt inseparabile. M. tuberculosis este dependent de gazda sa uman pentru a supravieui. O interaciune optim ntre gazd i agentul patogen este cea din care rezult transmiterea infeciei. Infecia primar este, de obicei, limitat i urmat de o perioad de latena variabil, care la un anumit procent din cei infectai devine tuberculoz postprimar. Infecia primar La momentul iniial al infeciei, distribuia particulelor infectante inhalate n cile aeriene este determinat de pattern-ul distribuiei ventilaiei. Aadar, aceasta este mai bine reprezentat de zonele medii i inferioare ale plmnilor, dei oricare lob poate constitui locul de inoculare. Doza infectant reprezint un factor determinant n instalarea infeciei, dar aceast doz nu a fost exact stabilit. La gazdele imunocompetente, macrofagele alveolare inger M. tuberculosis i, n funcie de gradul de activare nespecific al celulelor fagocitare, factorii genetici ai gazdei i mecanismele de rezisten bacterian, le distrug sau nu. Cnd activitatea microbicid a macrofagelor este inadecvat, micoorganismele se multiplic n interiorul acestora. Cnd numrul lor este suficient de mare (103-104), imunitatea mediat celular i hipersensibilitatea de tip ntarziat sunt stimulate. Imunitatea mediata celular implic limfocite de tip CD4 care stimuleaz secreia de citokine, n special interferon ce intensific capacitatea macrofagelor de ingestie i fagocitare micobacterian. Hipersensibilitatea de tip ntrziat implic limfocite T citolitice i poate fi protectiv sau dunatoare pentru gazd, n funcie de circumstan. La locul inoculrii leziunea este, de obicei, nesemnificativ, infecia este limitat i boala nu se dezvolt. Diseminarea se face n ganglionii limfatici regionali i hematogen printr-o bacteriemie ocult care determin localizari micobacteriene n esuturi respiratorii i nonrespiratorii ce beneficiaz de un flux crescut de snge i implicit, oxigenare crescut: apexul pulmonar, cortexul renal i metafiza oaselor lungi. Exist dovezi epidemiologice care sugereaz c sunt necesare 18-24 luni dup prima infecie pentru ca procesele imune celulare s devin complete, iar n acest timp expunerea repetat rezult n infecia repetat. Fiecare astfel de infectare poate aduce propriul risc independent de boal. n medie, aproximativ 5 % dintre persoanele imunocompetente nou infectate nu sunt capabile s limiteze replicarea micobacterian n ciuda stimulrii imunitii mediate celular i hipersensibilitii de tip ntrziat i infecia evolueaz ctre tuberculoza primar sau primar progresiv n 18-24 luni. ntr-o mic proporie poate aprea eritemul nodos (rspunsul imunologic cutanat la tuberculoza cu localizare alta dect cea cutanat). Cazurile nou infectate care nu dezvolt tuberculoza prim vor prezenta infecie latent i nu vor dezvolta niciodat tuberculoza postprimar (90% din cazuri) sau, dup o perioada variabil de laten, infecia evoluez spre reactivare sau tuberculoz postprimar (5%). Infecia latent se identific prin conversia testului cutanat la tuberculin sau, uneori, prin demonstrarea radiologic a reziduului fibrocalcificat la locul de inoculare (afectul primar Ghon) i adenopatia satelit (complexul Ghon). Noul test efectuat din snge (eliberarea de interferon ) detecteaz imunitatea mediat celular ca reacie la antigenele micobacteriene prin modificarea nivelului de interferon din snge corespunztor stimulrii in vitro. Factorii care determin procentul de persoane infectate la care se dezvolt boala nu sunt complet cunoscui. Vrsta (copiii cu vrst mai mic de 5 ani i btrnii) i sexul (femeile la 20-30 de ani i brbaii vrstnici) par s afecteze n mod direct 6

rezistena la boal. Nutriia defectuoas afecteaz probabil rezistena organismului, dar la animalele de experiment, deficienele nutriionale trebuie s fie extreme ca s scad rezistena. Rezistena natural a progresiei spre boal dup infecia cu bacili tuberculoi pare a fi influenat de gena pentru rezistena natural asociat proteinei 1 a macrofagului, gena nramp1 (natural resistance-associated macrophage). Diferenele rasiale au constituit factori ai determinismului rezistenei, dar diferenele dintre rase n toate formele clinice de tuberculoz sunt cel mai bine explicate ca diferene evolutive ntr-un val epidemic. Toate rasele expuse ca grup unei epidemii sunt n mod egal susceptibile, dar rezultatele ce reprezint mortalitatea sau supravietuirea selecteaz un grup de persoane relativ mai rezistente la dobndirea infeciei. Factorii genetici sunt importani n determinarea susceptibilitii la tuberculoz. Alt factor care determin rezistena este reprezentat de statusul imunologic al gazdei. Acest lucru este evident la persoanele infectate cu HIV, tehnicile de detectare a ADN-ului izolatelor de M. tuberculosis au artat c dintre pacienii cu SIDA expui la un caz surs, 37% vor dezvolta tuberculoza n primele 5 luni de la expunere. La pacienii infectai HIV care prezint infecie bacilar dobandit n ultimii doi ani, riscul anual de reactivare este aproape 10% n contrast cu riscul de reactivare de 5% la gazdele imunocompetente.

Tuberculoza primar Depinznd de imunocompetena gazdei, tuberculoza primar este, dup cum sa menionat cel mai adesea, o boal subclinic sau limitat. Copii pot fi asimptomatici sau pot prezenta febr i tuse neproductiv iar radiografia pulmonar s evidenieze infiltrate pulmonare unilaterale sau adenopatii paratraheale sau hilare sau ambele tipuri de leziuni. Aceti pacieni trebuie s primeasc tratament antituberculos complet atunci cnd s-a stabilit diagnosticul deoarece sistemul lor imun este relativ imatur i exist un risc real de progresie a bolii, cu localizare extrarespiratorie i cu potenial amenintor de via, de notat fiind tuberculoza diseminat sau tuberculoza sistemului nervos central. Noiunea de tuberculoz pulmonar primar se refer la o leziune pulmonar minim, locul n care a fost inoculat micobacteria sau la adenopatiile satelite, leziuni ce apar la acei pacieni infectai recent (primele 18-24 luni). Dac, din orice motiv, micobacteria din leziunea primar continu s se divid, rezulta distrucie tisular masiv (tuberculoza primar progresiv). n tile cu inciden TB sczut (<10%ooo) majoritatea persoanelor aparinnd populaiei stabile, originare, ajung la maturitate fr a fi infectate. Cnd apare tuberculoza la aceti indivizi, dac apare, se manifest prin leziuni infiltrative pulmonare nespecifice i/sau limfadenopatie, sau, cel mai adesea, prin pleurezie. Pacienii cu tuberculoz primar manifestat sub forma pleureziei prezint temperatur nalt, tuse, durere toracic de tip pleuretic i, uneori, dispnee. Radiografia evideniaz revrsat pleural unilateral, adesea fr leziuni parenchimatoase identificabile. Biopsia pleural relev existena unor granuloame pleurale paucicelulare. Diagnosticul trebuie suspicionat dac exist expunere recent la un caz surs. Pleurezia bacilar ca form de manifestare a tuberculozei primare se remite spontan. Totui, fr tratament antituberculos, reactivarea se produce la pn la 60% dintre pacieni. In primii 2-5 ani complicaiile sunt rare, iar intervenia 7

chirurgical nu este indicat aproape niciodat. Pleurezia primar tuberculoas se refer la o condiie de boal caracterizat prin pleurezie sau efuziune pleural, de obicei la un adolescent sau un adult tnr, dar posibil la toate grupele de vrst, cauzat de infecia recent cu micobacterii (ultimele 18-24 luni). Infecia bacilar latent M. tuberculosis supravieuiete ani de zile n granuloame sau materialul cazeos solid de la nivelul zonelor int unde micobacteria ajunge pe cale limfohematogen. Condiiile locale, imunitatea mediat celular sau prezena inhibitorilor reprezint condiii nefavorabile replicrii. Recenta descriere a hrii genomului micobacterian demonstreaz c microorganismul are potenialul de a sintetiza enzime implicate n metabolismul anaerob. Dei moartea i autoliza apar imediat dup privarea de oxigen, microorganismul poate intra n starea dormand. Prin urmare, dei M. tuberculosis se dezvolt ntr-un mediu aerob, posed capacitatea genetic i biochimic de supravieuire n anaerobioz i poate persista experimental n mediu privat de oxigen. Formarea tuberculului ntr-un mediu privat de oxigen reprezint o caracteristica a tuberculozei. Abilitatea de a rezista condiiilor anaerobe pare s fie esenial supravieuirii acestui patogen. Variabilitatea mare a perioadei de laten face dificil stabilirea precis a transmiterii utiliznd actualele metode. Persoanele cu test cutanat la tuberculin pozitiv se poate s fi fost infectate mai degrab n trecut dect de la sursa actual dei pentru managementul contactului n scopul meninerii sntii populaiei, acestea sunt tratate ca i cum infecia ar fi fost recent i nu exist nici o posibilitate de a stabili perioada de la debutul infeciei la dezvoltarea bolii.Tehnicile de identificare ADN vor determina doar transmiterea la grupuri mici de persoane la care boala se dezvolt prin transmiterea de la surse care reprezint cazuri de interes pe perioada studiului respectiv. Strategiile de sntate public reflect povara acestei boli: pe de o parte tuberculoza ca urmare a unei infecii recente - prioritatea fiind reprezentat n aceast situaie de prevenirea transmisiei mai departe, pe de alt parte tuberculoza ca urmare a reactivrii unei infecii dobndite n trecut, la care, proritatea o reprezint identificarea indivizilor cu tuberculoz latent, cu att mai mult a celor cu risc de reactivare. Tuberculoza postprimara n populaia la care imunitatea natural este optim i endemia TB este n scdere, reactivarea infeciei n oricare din zonele n care micobacteria s-a localizat, reprezint mecanismul patogenic al tuberculozei postprimare. De aceea noiunile de reactivare i tuberculoz postprimar sunt utilizate pentru a defini aceeai situaie. In schimb, n populaia n care endemia este n continu cretere, rolul reinfeciei este de importan deosebit deoarece rezistena natural nu este tocmai dezvoltat i riscul de a inhala micobacteria cu diferite ocazii este mare. La adolesceni tuberculoza postprimar se dezvolt n 1-2 ani de la primoinfecie. Tendina tuberculozei postprimare de a se dezvolta la nivelul parenchimului pulmonar, n mod special vrfurile pulmonare, este asociat cu oxigenarea crescut de la acest nivel, rezultanta efectului gravitaional asupra raportului ventilaie-perfuzie. Efectul de oxigenare crescut de la acest nivel este unul care favorizeaz creterea intracelular a micobacteriilor. Alte opinii susin c localizarea tuberculozei postprimare la nivelul vrfurilor pulmonare este mai degrab legat de fluxul sanguin 8

sczut, i n consecin, de fluxul limfatic sczut i micrile respiratorii mai puin ample la nivelul apexului, avnd ca rezultat reducerea drenajului limfatic i a vehiculrii antigenului. Plmnii reprezint cea mai important localizare a tuberculozei postprimare. Pacientii cu tuberculoz postprimar, n special cei cu sput pozitiv pentru bacili acid-alcool-rezisteni, pot rspndi infecia prin tuse, strnut, rs i chiar vorbit. La copiii, adolescenii i adulii cu tuberculoz primar manifestat sub form de pleurezie sau cu localizare extrarespiratorie riscul de contagiozitate este puin probabil. Factorii patogenici care permit transmiterea i supravieuirea M. tuberculosis 1. Natura aerob a speciei. Creterea M. tuberculosis este favorizat de mediul bogat n oxigen al plmnului uman, de unde organismul poate fi transmis interuman. 2. Lichefierea i formarea cavitilor pulmonare. La persoanele imunocompetente la care imunitatea mediat celular eueaz n controlul tuberculozei primare, infecia poate progresa ctre forma cavitar a bolii formarea cavitii fiind, de obicei, asociat cu tuberculoza postprimar. Cauza exact a lichefierii i formrii cavitii pulmonare nu este cunoscut, dar enzimele proteolitice i reaciile de hipersensibilitate la proteinele tuberculinlike se pare c reprezint factori importani. n mediul extracelular al cavitii, aprarea gazdei este defectuoas, iar micobacteria se multiplic nelimitat. Deoarece cavitile sunt deschise i descarc coninutul ntr-o bronhie de drenaj, micobacteriile sunt eliminate direct n mediul extern dup un parcurs traheal i laringeal atunci cnd pacientul tuete. 3. ntreruperea perfuziei i ventilaiei n esutul pulmonar. Exist date fiziologice i radiologice care susin c tuberculoza postprimar este o boala endobronic care produce simultan hipoventilaie i hipoperfuzie (spaiu mort alveolar), fenomen care explic reducerea respiratorie minim resimit de aceti pacieni n ciuda bolii pulmonare extinse. Fr nici un dubiu acest lucru prelungete contactul gazdei cu comunitatea, crend oportunitatea transmiterii infeciei nainte ca pacientul s primeasc ngrijire medical sau nainte s decedeze. 4. Virulena tulpinii infectante de M. tuberculosis. Anumite informaii sugereaz c virulena tulpinilor infectante variaz. n Manitoba, tulpina dominant tipul 1 i n Pacificul de Vest tulpina dominant Beijing/W pot fi foarte virulente. Cercettorii din SUA au suspectat o tulpin hipervirulent ntr-o epidemie izbucnit ntr-o zon rural care a dus la apariia unui numr mare de cazuri secundare i contaci sporadici infectai, cu toate c factorii viruleni care au provocat infecia i cei care au favorizat progresia ctre boala activ pot s nu fie aceeai. Tuberculoza postprimar se poate prezenta ca localizare unic extrarespiratorie sau apare n combinaie cu boala respiratorie.

TB i Fumatul Asocierea dintre fumat i boala TB este susinut substanial de dovezi epidemiologice adunate n ultimii 50 de ani, care arat c fumatul este un factor de risc pentru infecia TB i pentru progresia infeciei TB spre boal. Grupele de risc crescut comune asocierii fumat- tuberculoz, dup cei mai muli autori sunt reprezentate de : - imigrani, - deinui, - persoane fr domiciliu, - bolnavi cu afeciuni psihice, - personalul medical. Riscul de infecie TB mai crescut la fumtor este ilustrat n graficul urmtor (Figura 1):

Figura 1: Riscul de infecie TB la fumtori Baza biologic prin care fumatul crete riscul de TB poate fi reprezentat de un rspuns imunitar sczut, perturbarea funciei mecanice ciliare, defecte n rspunsul imunitar (macrofage i / sau limfopenie CD4 +). Fumatul afecteaz mecanismele de aprare de suprafa ale aparatului respirator, modific clearence-ul mucociliar prin distrugerea celulelor epiteliale i reducerea activitii lizozimului. Ca rezultat, germenii i substanele toxice ajung la esutul alveolar n numr mai mare. Fumatul produce, de asemenea, modificri att n imunitatea celular natural ct i n cea dobndit, care afecteaz macrofagele i leucocitele. Ea induce apoptoza att n macrofagele activate ct i n cele non-activate, conducnd la multiplicarea bacililor. Fumatul influeneaz evoluia clinic a leziunilor TB. Fumtorii tind s aib mai multe forme cavitare, leziuni mai extinse i de severitate mai mare, n ciuda ntrzierilor de diagnostic similare cu cele n rndul nefumtorilor. Fumatul determin frecvent tuse cu expectoraie, crescnd gradul de contagiozitate al bolnavilor baciliferi. n aceeai msur, aderena la tratament a fumtorilor este mai scazut dect a nefumtorilor (Figura 2). 10

Figura 2: Fumtorii au aderen la tratament mai sczut S-a constatat c riscul de mortalitate prin tuberculoz este mai crescut n cazul bolnavilor TB fumtori (Figura 3).

Figura 3: Riscul de mortalitate prin TB la fumtori vs. nefumtori Interveniile mpotriva TB ar trebui s includ mesaje pentru a crete contientizarea publicului cu privire la pericolele legate de fumat. Aciunile mpotriva fumatului i a condiiilor necorespunztoare de via pot contribui la reducerea impactului TB n comunitate.

11