Regiunea axilara

Axila este o regiune situata la radacina membrului superior si cuprinde toate partile moi situate intre torace,brat,scapula si articulatia umarului. Axila prezinta: - Patru pereti - O baza
-

Un varf

Peretii axilei au forma unei piramide patrulatere . Peretele anterior este format de: -tegument -tesutul celulat subcutanat -planul musculo-aponevrotic superficial:m.pectoral mare si fascia sa -planul musculo-aponevrotic profund: m.subclavicular fascia clavipectorala m.pectoral mic ligamentul suspensor al axilei. !ateral,intre musc"ii marele pectoral si deltoid se delimiteaza santul deltopectoral,in care se afla vena cefalica si ramura deltoidiana a arterei toracoacromiale.Peretele anterior este delimitat superior de clavicula,inferior de margina inferioara a m. #arele pectoral,lateral de m.deltoid,iar medial de o linie care

coboara de la unirea treimii laterale ci cea mi$locie a claviculei. Peretele posterior este format dispre superior spre inferior: m.subscapular m.rotund mare m.latissimus dorsi Peretele medial este format din peretele toracic%primele zece coaste,spatiile intercostale si m.intercostali& si m.dintat anterior.Pe musc"iul dintat anterior,in fascia sa se gasesc artera toracica laterala si nervul toracic lung. Peretele lateral este format din: capul scurt al m.biceps bra"ial m.coracobra"ial 'arful axilei apartine zonei de tranzitie cervicobra"iale.(ste limitat superior de clavicula si m.subclavicular,postero-lateral de marginea superioara a scapulei si procesul coracoid si ligamentul coracoclavicular,medial ung"iul format intre clavicula si prima coasta.)nsertia m.scalen anterior pe coasta ) imparte acest spatiu in doua zone: - *ona postero-laterala prin care trec fasciculele plexului bra"ial si artera subclavie care la marginea laterala a coastei ) se continua cu artera axiala, - *ona antero-mediala este strabatuta de vena axiala,care se continua cu vena subclavie. +aza axilei este formata de: tegument %piele care este scobita din cauza aderentei sale la fascia axilara,prin ligamentul suspensor al

axilei&.(ste bogat in foliculi pilosi,glande sebacee si sudoripare. fascia axilara care adera posterior la fascia musc"iului latissimus dorsi,la ligamentul suspensor al axilei si la fascia m.pectoral mare.

Continutul axilei: manunchiul vasculo-nervos principal trei manunchiuri vasculo-nervoase secundare ganglioni limfatici tesut adipos

Manunchiul vasculo-nervos principal este format din artera axilara, antero-medial de ea vena axilara si fasciculul plexului brahial. Medial de vena axilara se afla nervul cutanat brahial si nervul cutanat antebrahial medial. Intre artera si vena se localizeazanervul ulnar. Posterior de artera sunt situatii nervii radial si axilar iar lateral de artera se localizeaza nervul musculocutan si nervul median. Manunchiul vasculo-nervos secundar postero-inferior este format din artera subscapulara, nervii subscapulari (superior si inferior, cu doua ramuri: circumflexa a scapulei si toracodorsala si nervul toracodorsal anterior de artera. Manunchiul vasculo-nervos secundar lateral alcatuit din nervul radial si artera cirumflexa humerala anterioara si posterioara. Manunchiul vasculo-nervos secundar medial este alcatuit in artera toracica suprema, toracoacromiala, toracia laterala, nervul pectoral lateral, nervul pectoral medial si nervul toracic lung.

!esutul adipos al axilei ocupa spatiul dintre formatiunile descrise si se continua cu cel din regiunile vecine. "stfel,anterior,se stabileste comunicarea cu spatiul dintre muschiul subscapular si dintat anterior,iar lateral cu cele din regiunea scapulara (pe traiectul vaselor circumflexe scapulare si din regiunea bratului (pe traiectul vaselor brahiale si brahiale profunde . #anglionii limfatici axilari constituie o statie ganglionara limfatica si cu o mare importanta anatomochirurgicala,datorita aderentelor lor.

#anglionii axilari dreneaza limfa din toate cele cinci cadrane ale sanului. $unt organizati in mai multe subgrupe: 1. Ganglionii mamari externi. (in numar de 4-8) sunt situati pe peretele toracic, peretele medial al axilei, in contact cu digitatiile muschiului marelui dintat, de-a lungul arterei mamare externe (toracica laterala), intre coastele 2-6. S-au descris existenta inconstanta a catorva mici ganglioni, denumiti paramamari, situati su piele, de-a lungul marginii externe a pectoralului mare. %a nivelul marginii inferioare a muschiului pectoral, pe traiectul vaselor toracice laterale. #anglionii de la acest nivel dreneaza limfa de la peretele antero-medial al toracelui, deasupra omibilicului si de la regiunea mamara. &e la nivelul lor, limfa dreneaza central si apical. 2. Ganglionii laterali (ai venei axilare) in numar de 4-6,sunt ase!ati pe "ata interna a acestei vene, de la tendonul dorsalului mare pana la varsarea venei toraco-acromiale. #anglionii din acest grup sunt situati medial de vena axilara, pe peretele lateral al axilei si dreneaza limfa de la nivelul membrului sperior. &e la nivelul lor limfa merge catre ganglionii axilari centrali si apicali.

#. Ganglionii scapulari, in numar de $-l2,sunt situati pe peretele posterior al axilei, de-a lungul vaselor scapulare in"erioare, de la varsarea venei su scapulare in vena axilara, pana la intrarea vaselor scapulare in muschiul dorsal mare. 4. Ganglionii centrali (4-6 ganglioni) sunt cei mai mari dintre ganglionii axilari si sunt ase!ati in grasimea din centrul axilei, la %umatatea distantei dintre peretele anterior si posterior al acesteia. Sunt cel mai usor de explorat prin palpare. "cest grup este localizat in corpul adipos al axilei si dreneaza limfa de la primele trei statii ganglionare si de la nivelul lor limfa a'unge la nivelul ganglionilor apicali. $. Ganglionii apicali (su claculari), in numar de 6-l2, sunt ase!ati la var"ul axilei si grupati inauntrul segmentului terminal al venei axilare, a%ungand uneori la muschiul su clacular.&reneaza limfa din grupurile ganglionare lateral, medial, posterior, anterior si central. &e la nivelul acestor ganglioni apicali, pleaca trei-patru trunchiuri limfatice subclaviculare care vor drena pe partea dreapta in ductul limfatic drept si pe partea stanga in canalul toracic. &e la toate grupele ganglionare axilare sau de la vasele lim"atice care leaga intre ele aceste grupe, pornesc trunchiuri colectoare lim"atice mari care trec prin var"ul axilei, intre muschiul su clacular si clacula si se varsa la nivelul con"luentei intre vena %ugulara interna si vena su claculara. (xplorarea nodulilor limfatici se face prin axila.Palparea grupului toracic,a grupului subscapular si a grupului central se face asezand subiectul cu bratul in adductie.Pentru palparea grupului bra"ial si subclavicular se pune subiectul cu bratul in abductie,spri$init.

Afectiunile nodulilor sau ganglionolor limfatici axilari sunt foarte frecvente. )nfectiile acute ale membrului superior,cele ale glandei mamare la femei au in mod constant repercursiuni asupra nodulilor limfatici si pot da nastere la adenoflegmoane axilare.!a fel afectiunile cronice,cum ar fi:tuberculoza,cancerul.Aceasta explica necesitatea explorarii metodice a diferitelor grupe ganglionare pe diferiti pereti ai axilei,acordand o mare importanta topografiei si teritoriului lor de origine. ,odulii limfatici ai axilei sunt uniti intre ei prin numeroase anastomoze,astfel incat procesele patologice raman rara localizate la un singur ganglion sau la un singur grup ganglionar.)n mod obisnuit,ganglionii sau nodulii limfatici sunt invadati unii de altii si formeaza % mai ales in tuberculoza si cancer& o masa mai mult sau mai putin mobila ce poate invada toata axila si determina prin compresiune tulburari nervoase sau vasculare. (xtirparea nodulilor limfatici ai axilei este deseori necesara.Aceasta este o operatie delicata datorita stranselor raporturi ale nodulilor si vasele axilare %mai ales la vena axilara&,in special la varful si la nivelul peretelui lateral al axilei.,odulii poseda pedicoli vasculari importanti ce necesita o prealabila ligatura inaintea sectionarii lor in vederea extirparii. -atorita relatiilor existente intre diferitele grupe ganglionare,evitarea ganglionilor sau nodulilor limfatici axilari nu trebuie sa mena$eze nici un nodul si este necesar sa se sacrifice musc"ii pectorali si sa se urce pana la clavicula si c"iar in regiunea subclaviculara. .omplexul regional limfatic este alcatuit din: / 'ase limfatice / 0anglioni limfatici

/ .1i de circula2ie nonvasculare -ucturile limfatice: -uctul limfatic drept se formeaz1 la unirea trunc"iului subclavicular drept, $ugular drept 3i bron"omediastinal drept. 4e vars1 5n ung"iul venos drept. -uctul limfatic toracic reprezint1 cel mai mare vas limfatic, se vars1 5n ung"iul venos st6ng.

'mportanta "unctionala( Ganglionii de la nivelul axilei au rolul de a drena si "iltra lim"a care curge prin toate vasele colectoare lim"atice ale mem rului superior,o mare parte a lim"aticelor sanului,ale peretelui antero-lateral al toracelui,ale tegumentelor si muschilor peretelui a dominal supra-om ilical,tegumentele si muschii peretelui toracic posterior si ai partii postero-laterale de la a!a gatului,a%utata de vite!a de circulatie a sangelui. Sistemati!area teritoriilor de drena% ale "iecarui sediu ganglionar nu are decat un interes practic minor,"iindca exista numeroase anastomo!e. )st"el,prin exci!area oricaruia din grupurile ganglionare nu ar a"ecta "oarte mult circulatia lim"ei de la nivelul !onei axilare,lim"a gasindu-si drum catre celelalte grupuri ganglionare "unctionale. 'nsa,tot procesul lim"atic de la acest nivel,are si un mare de!avanta% in ca!ul adenopatiilor,deoarece,datorita

anastomo!elor,in"ectia se poate propaga destul de rapid de la o hemis"era la alta a toracelui,dand nastere unei adenopatii generali!ate si extrem de grava,in ca!ul cancerului de san. *omplexul,"ormat din ligamentul suspensor al mamelei sau ligamentul suspensor al axilei,contine in structura sa numeroase vase lim"atice, ast"el incat, in a"ara de "unctii proprii, repre!inta si o cale importanta de diseminare neopla-!ica, motiv pentru care tre uie sa "ie indepartat cu gri%a in cursul interventiilor chirurgicale radicale.

+,'G-./0 123/,)0 (Scarpa)

2ste o regiune topogra"ic4 situat4 la partea superioar4 a lo%ei anterioare a coapsei, de aspect triunghiular, cu a!a situat4 superior.

&elimitarea trigonului "emural

superior 5 ligamentul inghinal medial 5 marginea lateral4 a m.adductor lung lateral 5 marginea medial4 a m.m croitor pro"und, podeaua trigonului "emural este "ormat4 ast"el( lateral ( m.iliopsoas (trece spre insertia pe trohanterul mic "emural) medial ( m.pectineu (6ntins de la osul coxal la linia de tri"urca7ie superioar4 mi%locie a liniei aspre a "emurului) 0a nivelul trigonului "emural "ascia lata ia numele de "ascie cri ri"orm4 deoarece este str4 4tut4 de numeroase elemente vasculare si nervoase super"iciale. 1)+8 &2 1)S*') *,'9,'1-,38 *-.+'./+/0 +,'G-./0/' 123/,)0 :-)+2 1' S'S+23)+';)+ )S+120( :lanul super"icial 5 cuprinde( <ramurile super"iciale ale arterei "emurale <vv.super"iciale care drenea!4 6n crosa v.sa"ene mari <ganglioni lim"atici inghinali super"iciali <rr.cutanate din nervul "emural <r."emural4 a n.genito"emural (inervea!4 tegumentul superior al trigonului "emural)

:lanul pro"und, care contine( <nervul "emural si ramurile acestuia

<artera "emural4 din care se desprind( -rr.super"iciale -a."emural4 pro"und4 -vena "emural4 -gg.lim"atici inghinali pro"un!i. *-.+'./+/0 +,'G-./0/' 123/,)0 .ervul "emural este cuprins 6n planul pro"und al trigonului "emural imediat su lig.inghinal se 6mparte 6n ramuri( <rr.cutanate anterioare (la tegumentul anterior =i in"ero-medial al coapsei) <rr.musculare (la mm. cvadriceps "emural, pectineu, adductor lung si croitor) <n.sa"en ( cea mai lung4 r.sen!itiv4 a n."emural> inervea!4 tegumentul medial al gam ei si tegumentul medial al piciorului, p?n4 la haluce. )rtera "emural4( situat4 medial de n."emural, pro"und de "ascia cri ri"orm4, 6n %ghea ul muscular dintre mm.pectineu si iliopsoas> are medial v."emural4 ,amurile super"iciale ale arterei "emurale per"orea!4 "ascia cri ri"orm4 si devin super"iciale "a74 de aceasta, trec?nd spre teritoriile de distri u7ie( <artera epigastric4 super"icial4 5 se 6ndreapt4 supero-medial> trece anterior de lig.inghinal pentru a vasculari!a peretele a dominal anterior <aa.rusinoase externe (superioar4 si in"erioar4) 5 vasculari!ea!4 organele genitale externe <artera circum"lex4 iliac4 super"icial4 5 se 6ndreapt4 super"icial, 6n lungul lig.inghinal (in"erior de acesta) spre spina iliac4 anterosuperioar4> vasculari!ea!4 regiunile traversate.

)rtera "emural4 pro"und4( la nivelul trigonului "emural se desprinde de pe "ata postero-lateral4 a arterei "emurale la coaps4 trimite urm4toarele ramuri( <a.circum"lex4 "emural4 lateral4 <a.circum"lex4 "emural4 medial4 <aa.per"orante (trec 6n lo%a posterioar4 a coapsei) (aa.circum"lexe "emurale si, eventual, prima a.per"orant4 corespund trigonului Scarpa) @ena "emural4, care primeste ca tri utare( <vena sa"en4 mare este vena super"icial4 medial4 a mem rului in"erior la nivelul trigonului "emural str4 ate "ascia cri ri"orm4 prin hiatusul venei sa"ene mari si se vars4 6n vena "emural4 portiunea arcuit4 terminal4 a venei sa"ene mari, se numeste crosa venei sa"ene mari.'n crosa venei sa"ene mari se vars4 venele super"iciale care au 6nsotit ramurile super"iciale ale arterei "emurale (vv. epigastric4 in"erioar4, circum"lex4 iliac4 super"icial4, rusinoase externe).*rosa venei sa"ene mari este 6ncadrat4 superior si in"erior de c4tre aa.rusinoase externe superioar4 si, respectiv, in"erioar4 vena "emural4 pro"und4. Gg.lim"atici inghinali super"iciali si pro"un!i( <gg.lim"atici inghinali super"iciali sunt situati super"icial "asciei cri ri"orme> Auenu 6i 6mparte 6n patru grupuri printr-un sistem de 2 linii conventionale intersectate perpendicular prin crosa sa"enei mari <gg.lim"atici inghinali pro"un!i sunt 2-# lim"oganglioni situati pro"und "asciei cri ri"orme, 6n lungul venei "emurale (constant poate "i g4sit ganglionul *loBuet-,osenmuller, la nivelul lacunei vasculare).

1. m.iliac 2. m.psoas mare 3. n.femural 4. n.genitofemural 5. a.femural\ 6. v.femural\ 7. a.epigastric\ superficial\ 8. n.femurocutan lateral 9. a.circumflex\ iliac\ superficial\ 10. lig.inghinal 11. m.iliopsoas 12. m.croitor 13. m.pectineu 14. aa.ru[inoase externe 15. v.safen\ mare 16. m.adductor lung
17. m.gracilis

0im"aticele mem rului in"erior( <colectoarele super"iciale satelite ale sa"enei interne,

<colectoarele super"iciale ale sa"enei externe, <colectoarele regiunii "esiere.

@asele m.in"erior sunt repre!entate de vase colectoare situate super"icial si sunt satelite venei sa"ene interne,denumite colectoare super"iciale ale regiunii "esiere. *olectoarele pro"unde sunt de doua "eluri( -sunt satelite vaselor sanguine,constituind cai principale, -de sine statatoare,"ac legatura dintre reteaua cailor principale. *aile principale sunt pro"unde si merg in paralel cu arterele nutritive ale oaselor,vasele ase!ate pe mem rana interosoasa. *ele mai multe dintre aceste vase a%ung la nivelul ganglionilor iliaci externi. *aile accesorii sunt vase satelite arterelor o turatorii si se varsa tot in ganglionii iliaci externi,apoi lim"aticele satelite arterei sciatice si a%ung la ganglionii iliaci interni.

0im"aticele sanului
Sanul pre!inta o retea lim"atica super"iciala care colectea!a lim"a de la nivelul pielii si a tesutului su cutanat ce acopera glanda mamara si o retea lim"atica pro"unda (a glandei mamare propiu-!ise). 'ntre aceste doua teritorii (reteaua lim"atica super"iciala si cea pro"unda) exista doua tipuri de anasto-mo!e lim"atice, una la nivelul areolei mamare si a doua la peri"eria glandei. :rin aceste anastomo!e se produce invadarea cu celule neopla!ice a retelei super"iciale. :entru aceste motive chirurgii sustin ca areola si o !ona tegumentara periareolara tre uie inclusa in tegumentele extirpate in operatiile radicale. &in punct de vedere lim"atic !ona areolomamelonara apartine retelei lim"atice pro"unde a glandei mamare. 0a peri"eria sanului plexul super"icial se anastomo!ea!a larg cu lim"aticele cutanate si su cutanate ale regiunilor vecine, ceea ce ar explica diseminarile cutanate extinse la pielea toracelui sau chiar a a domenului in unele "orme de cancer. *ea mai mare parte a lim"ei parenchimului mamar are o scurgere centripeda spre plexul super"icial (areolar si su areolar), iar de aici se indreapta centri"ug spre peri"eria glandei mamare prin lim"aticele circumareolare, care se anastomo!ea!a cu plexul "ascial, ce apartine muschiului pectoral. 2xista o "ina retea lim"atica pe "ascia pectorala si se considera ca nu ar participa la raspandirea precoce a cancerului de san, din cau!a dimensiunilor "oarte mici ale acestor vase lim"atice.

&e aceea in orice operatie care presupune pastrarea muschilor pectorali (:ateC, 3adden), este o ligatorie extirparea "asciei de invelis a muschiului pectoral, prin care circula aceste capilare lim"atice, posi il cu continut de celule tumorale. 0a peri"eria glandei, vasele lim"atice se grupea!a schematic intr-un numar de cai a"erente care merg spre nodulii lim"atici regionali. 2xista doua cai principale si mai multe cai accesorii. - *alea principala axilara repre!inta dupa ma%oritatea autorilor cel mai important DcanalED de drenare a lim"ei mamare spre axila. )ceasta cale axilara este "ormata din 2 trunchiuri lim"atice mari care iau nastere, de la peri"eria plexului su areolar, unul lateral, care aduna colateralele de la %umatatea superioara a sanului si altul care colectea!a lim"a de la marginea interna si in"erioara a plexului su areolar, se indreapta in %os, circumscrie areola, indreptandu-se spre axila. )m ele trunchiuri trec pe "ata anterioara a pectoralului mare, apoi incon%oara marginea in"erioara a acestuia, nivel la care se gaseste uneori intercalat un nodul lim"atic (Sorgius) stra atut de "ascia axilara si se termina in diversele grupe ganglionare axilare, de o icei in nodulii mamari externi care constituie, de cele mai multe ori, primul releu ganglionar. - *alea principala mamara interna este "ormata din vasele colectoare lim"atice care drenea!a lim"a cadranelor central si medial ale sanului. 2le insotesc vasele sangne per"orante, traversea!a dinainte inapoi muschiul marele pectoral in partea interna a regiunii mamare si se varsa in lantul ganglionar mamar intern. Ganglionii mamari interni sau para-stemali sunt in numar de 4, cu diametru de 2-$ mm si de o icei situati cate unul in "iecare din primele # spatii intercostale, al 4-lea ganglion gasindu-se la nivelul celui de al $-lea sau al 6-lea spatiu inter-costal. Se gasesc intotdeauna in contact cu vasele mamare interne, la 1-2 cm parasternal, uniti intre ei prin trunchiuri lim"atice, ce "ormea!a un du lu lant, de-a lungul vaselor mamare si se varsa "ie in nodulii cei mai interni ai "osei supraclaculare, "ie direct in canalul toracic (in stanga) sau in marea vena lim"atica dreapta (in dreapta), "ie direct in con"luentul venos %ugulosu clacular :irogo"". :osterior sunt in raport cu pleura si "ascia endotoracica, iar anterior cu muschii intercostali.

*aile lim"atice e"erente accesorii

1. *alea transpectorala (3ornard) sau accesorie su claculara este "ormata din cateva vase lim"atice care pleaca din partea superioara a glandei mamare, per"orea!a marele pectoral, insotesc apoi ramura pectorala a arterei acromo-toracice si se varsa direct in ganglionii su claculari. ,otter a constat cativa noduli lim"atici cu metasta!e neopla!ice in acest spatiu dintre pectorali. &eseori pentru a putea extirpa acesti ganglioni, care se a"la in nilul vasculonervos al marelui pectoral, atat vasele cat si nervul acestui muschi tre uie extirpati in loc impreuna cu adenopatia. 2. *alea retropectorala. in #$F exista 2-# trunchiuri lim"atice care pleaca din portiunea superioara si interna a sanului, incon%oara lateral marginea li era a pectoralului mare, trec prin spatiul interpectoral sau pe su micul pectoral si se varsa in grupul ganglionar su clacular. #. *alea axilara controlaterala. /neori se edentia!a existenta catorva vase lim"atice care trec prestemal, se anastomo!ea!a cu cele ale sanului opus si se varsa in ganglionii axilei controlaterale, dar nu exista su"iciente do anatomice care sa o %usti"ice. +otusi ea ne o"era explicatia metasta!a-rilor in axila opusa si sanul opus si apare atunci cand un carcinom mamar, care se proa in toate directiile, a reusit sa loche!e, prin metasta!e, restul cailor de drena% lim"atic. 4. *alea accesorie in"erioara este "ormata din cateva trunchiuri lim"atice ce pleaca de la marginea in"ero-interna a sanului, acompania!a ramurile vaselor epigastrice superioare, stra at "ascia si muschiul drept a dominal, varsandu-se in ganglionii prepericardici anteriori, situati pe dia"ragm, in vecinatatea ligamentului "alci"orm. 'n acesti ganglioni isi au originea si trunchiurile lim"atice ale lantului mamar intern. $. *alea lim"atica a muschilor peretelui cutiei toracice situati su mamela se "ace in general, in directia vaselor sangne care iriga regiunea respectiva. 3uschii intercostali externi, prin 2-# colectoare situate in "iecare spatiu intercostal, insotesc vasele intercostale si se varsa in ganglionii intercostali posteriori (paraverte rali). Ganglionii intercostali (1-#) se gasesc pe "ata interna a peretelui toracic, aproape de capetele coastelor si primesc e"erente de la ganglionii mamari interni, pleura parietala, verte re si muschii spinali. )ceste legaturi ne explica posi ilitatea invadarii retrograde a em olilor carcinomatosi in verte re sau pleura (#). 0im"aticele

muschilor intercostali interni se drenea!a in calea mamara interna impreuna cu cele ale pleurei parietale.