Patologia fundului de ochi

Afectiunile: - retinei - nervului optic

Imagine a fundului de ochi

Tomografie retiniana ( coerenta optica)

Tunica nervoasa: RETINA -este tunica interna situata intre coroida si vitros

captuseste interiorul globului de la papila la orificiul pupilar. De la papila la ora serrata este o retina functionala care contine celule receptoare:conuri si bastonase, celule bipolare si ganglionare. Axonii acestora alcatuiesc n optic care paraseste globul printr-un innel fibros, inextensibil. La acest nivel intra ACR si iese VCR. O structura speciala o are macula unde sunt numai celule cu conuri specializate in vederea diurna. In centrul maculei este foveea unde sunt doar 3 straturi, fata de 10 cat are retina in general

Tomografia in coerenta optica (TCO-3D)

Scanare bidimensionala a retinei centrale

Imagine tridimensionala (3 D) a retinei centrale

Imagine tridimensionala (3 D) a nervului optic

Anatomia fibrelor nervoase retiniene

Fascicolul papillomacular

Rafeul orizontal

Acuitatea vizuala

Imagine a fundului de ochi Aspect tomografic in dreptul papilei al papilei (capul nervului optic)

N. Optic (perechea II din nn cranieni)

Este format din axonii cel. ggl. retiniene (1,1 1,5 mil.) Portiune intraoculara (capul nv. optic) Portiune intraorbitara (25-30 mm) Portiune intracanaliculara (5-8 mm) in canalul optic Portiune intracraniana (10 mm) pana la chiasma optica

Afectiunile retinei
Retinopatia diabetica Manifestari oculare in HTA, ateroscleroza Obstructii vasculare retiniene Decolarea retiniana (dezlipirea de retina) Degenerescenta maculara legata de varsta Retinopatia prematuritatii Retinopatia pigmentara, Boala Stargardt

Afectiunile nervului optic

Papilita Nevrita optica retrobulbara Staza papilara

Retinopatia diabetica
Principala cauza de orbire in lume (20-65 ani) Microangiopatie ce afecteaza arteriolele precapilare , capilarele si venulele retiniene

Retinopatia diabetica:
background preproliferativa Proliferativa

Maculopatie diabetica (afectarea maculei)

Retinopatia diabetica background

Microanevrisme

Hemoragii intraretiniene

Exudate dure

Edem retinian

Retinopatie diabetica proliferativa fotocoagulata cu maculopatie diabetica : - exudate dure in fovee, - hemoragii intraretiniene, - edem retinian

Maculopatia diabetica focala

ingrosarea circumscrisa a retinei +/- asocierea de exudate dure circinate

leakage (exudatie) focal (a) la AFG fotocoagulare focala prognostic bun

Maculopatia diabetica ischemica

Macula apare relativ normala AV scazuta

Nonperfuzie capilara extinsa

Edem macular clinic semnificativ

Edem retinian sub 500 m de fovee Exudate dure la max. 500m de centrul foveei cu edem adiacent ce poate depasi limita de 500m

Edem retinian de minim 1 DP, oricare parte a acestuia fiind la mai putin de 1 DP(1500m) de centrul foveei

Retinopatia diabetica preproliferativa

Semne

Exudate moi neregularitati ale venelor

hemoragii in pata inchise la culoare anomalii microvasculare intraretiniene (IRMA)

Retinopatia diabetica proliferativa

Afecteaza 5-10% din diabetici

Neovascularizatia (NV)

plata sau elevata Severitatea se determina prin evaluarea in functie de diam. papilar

NVD (disc)

NVE

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

Principala cauza de orbire pentru populatia activa (25-74 ani) in tarile dezvoltate Orbirea-de 25 de ori mai frecventa la diabetici decat la nondiabetici Scaderea marcata a AV prin:
Hemoragii vitreene severe (hemoftalmus) Decolare retiniana

Se poate complica cu Glaucom neovascular

Panfotocoagularea laser (PFC) a retinei

Tratament cu 2000-3000 spoturi in 4 sedinte

PFC completa

dimensiunea spoturilor (200-500 m) in functie de magnificarea lentilei de contact arsuri blande (0.10-0.05 sec)

PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICA

putere: 200-600 mW durata expunerii:0,1 secunde reper clinic: albirea usoara a retinei

Evaluarea dupa fotocoagulare

Evolutie nefavorabila Evolutie buna

neovascularizatie persistenta Hemoragii

Regresia neovascularizatiei

repetarea tratamentului ( vitrectomie)

vase fantoma reziduale si tesut fibros Disc palid

ENDOFOTOCOAGULAREA

Indicatiile chirurgiei vitreoretiniene

Hemoragie vitreeana severa persistenta

Hemoragie premaculara densa, persistenta

Progresia proliferarii in ciuda trat. laser

Dezlipire de retina ce implica macula

Tratamentul chirurgical al RDP = vitrectomia

Vitrectomie posteriora:
Excizia vitrosului ( si a sangelui ) Excizia membranelor preretiniene Endofotocoagulare laser

 Este recomandat examenul fundului de ochi la bolnavii cu diabet zaharat o data pe an, (daca nu sunt exista retinopatie diabetica) In stadiul de retinopatie diabetica proliferativa se practica panfotocoagulare laser Vitrectomia este o metoda de tratament chirurgical eficienta in RDP

Obstructia de ACR
Urgenta medicala oftalmologica

Scaderea marcata si brusca a vederii

Factori de risc: virsta, afect cardio-vasculare , fibrilatia atriala,

Aspect FO: retina apare alb-laptoasa, macula rosie ciresie, aa filiforme, uneori interrupt fluxul sanguine, in timp papilla se atrofiaza
prognostic foarte rezervat

Ocluzia de ram arterial retinian

AV - variabila

DPARusor sau absent

albirea retinei

ingustare arteriolara

AFG in ORACR

Mascaj precoce

Intarziere mare a timpului impregnare tardiva a peretilor arterial arteriolari

Ocluzia VCR (OVCR)

Semne ale OVCR non-ischemice

AV>ND

DPAR-moderat tortuozitate si dilatare venoasa moderata hemoragii ret. usoare spre moderate

exudate moi edem al DO moderat edem macular cronic prognostic rezervat se poate converti in forma ischemica

ORVR
Semne de ORVR acut

tortuozitati si dialtari venoase hemoragii in flacara si in pata exudate moi si edem retinian

Prognostic - AV 6/12 sau mai bine dupa 6 luni in 50% din cazuri Complicatii -edem macular cronic si neovascularizatie

Manifestari retiniene in HTA

Angioscleroza retiniana
Std I, II, III, IV

Angiopatia HTA Retinopatia HTA Neuroretinopatia HTA

Retinopatia hipertensiva
Constrictie arteriolara

Focala

Generalizata

Arterioloscleroza (modific. A-V)

Semne extravasculare

hemoragii in flacara

exudate moi si stea maculara

edem al DO

Angiopatie HTA

Gradele arteriosclerozei

stadiul de angiopatie hipertensiva: aa. spastice, calibrul neregulat, reflexul parietal largit, vene turgescente, sinuoase, modif la nivelul incrucisarilor a-v stadiul de retinopatie hipertensiva: apar hemoragii retiniene si exudate stadiul de neuropatie hipertensiva: apare edemul papilar si steaua maculara

Decolarea retiniana (Dezlipirea de retina)

Definitie si clasificare
Ruptura defect complet in retina senzoriala Gaura produsa prin atrofie retiniana cr. Tear prin tractiune vitreo-retiniana dinamica

a. Completa U-tear b. Liniara c. Incompleta L-shaped

d. Operculata e. Dializa

Decolarea retiniana (DR)

separarea retinei senzoriale de EPR prin lichid subretinian

Regmatogena determinata de o
ruptura retiniana

Non-regmatogena - tractionala sau

exudativa

Indentatia sclerala

Rupturi ret. in DR fara indentatie

Sub indentatie

Patogeneza DR regmatogene
2 componente nec. ptr. aparitia rupturii retinei decolarea acuta post. de vitros (PVD) degenerescente ret. periferice predispozante

Posibile sechele ale PVD acute

PVD necomplicata (85%)

ruptura ret. si hemoragie avulsia vaselor ret. si (10-15%) hemoragie (rara)

DR recenta
Incidenta anuala - 1:10 000 bilaterala in 10%

elevare convexa a retinei cu extensie

spre ora serrata usor opaca, cu vasele sg. intunecate

pierderea desenului coroidian rupturi retiniene

Vitreoretinopatia proliferativa
Grad A (minim) Grad B (moderat) Grad C (sever)

Vitros tulbure si tobacco dust

retina incretita si rigida rularea marginilor rupturii

pliuri retiniene rigide condensari si bride vitreene

DR tractionala diabetica

elevare concava, imobila a retinei mai inalta in zonele de tractiune

progresie lenta si fibroza variabila nu se extinde spre ora serrata

Tehnica fotocoagularii laser

spoturi confluente pe doua randuri in jurul leziunii

Dificil ptr. lez. ant., sau in medii opace

 Tratament chirurgical in decolarea retiniana regmatogena:

Cerclajul scleral

Radiar

Segmentar circumferential

Cerclaj augmentat de burete siliconic circumferential

Cerclaj augmentat de burete siliconic radiar

Degenerescenta maculara legata de varsta

-Exudativa (tratament cu anti VEGF) (forma umeda) - non exudativa (forma uscata)

Retinopatia de prematuritate

Obligatoriu se face screening-ul retinopatiei prematuritatii la toti prematurii cu greutate la nastere mai mica de 1500 g

Tratamentul consta in fotocoagularea laser a retinei avasculare (cand boala este in stadiul 3) si trebuie instituit la interval scurt (1-2 zile) dupa diagnosticare Netratata, boala duce la decolare retiniana si la pierderea vederii

Retinopatia pigmentara
1. Transmitere

Sporadic (23%) Dominant (43%) Recesiv (20%) X-linkat recesiv (8%) incert (6%)

2. Debut de reg. inainte de 30 de ani

3. Prognostic dominant rezervat, x-linkat bun

4. ERG - redus

Progresia RP

pigmentare fina atenuare arteriolara

pigmentare perivasculara bone-spicules initial in periferia medie

extensie ant. si perif.

demascarea vaselor mari coroidiene

paloarea DO Maculopatie

Distrofia maculara Stargardt

Transmitere- de reg. recesiva Debut - in primele 2 decade de viata Prognostic -rezervat ERG redusa in formele avansate

aspect de bronz batut ovalar al foveei uneori inconjurat de puncte albe (white flecks)

uneori maculopatie atrofica AV sever scazuta

Diagn dif intre: Nevrita optica retrobulbara (NRB) Papilita Staza papilara NRB : scaderea vedrii, scotom in CV FO aspect normal Papilita: scaderea vederii, scotom in CV edem papilar

Staza papilara : vedere normala (sau scadere usoara a vederii) edem papilar (de regula este bilaterala si semnifica hipertensiune intracraniana)