Ministerul Sntii Publice

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Comisia de Obstetric i Ginecologie

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Anexa 4

Boala tromboembolic n sarcin i luzie

Versiune de lucru. Nu distribuii fr permisiunea editorului.

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE Ghidul 04/Revizia 0 26.02.2007

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia Editor: Alina Vedua Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2007 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1910 din 2 noiembrie 2007 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A. Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: alpha@buzau.ro; Website: www.alphamdn.ro Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Boala tromboembolic n sarcin i luzie / Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia, Colegiul Medicilor din Romnia. Comisia de Obstetric i Ginecologie, Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie. - Buzu : Alpha MDN, 2007 Bibliogr. ISBN 978-973-139-005-5 I. Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia (Bucureti) II. Colegiul Medicilor (Bucureti). Comisia de Obstetric i Ginecologie III. Romnia. Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie 618.63

Cuprins
1 2 3 Introducere .................................................................................................................................................... 1 Scop ............................................................................................................................................................... 1 Metodologie de elaborare............................................................................................................................. 2

3.1 Etapele procesului de elaborare ........................................................................................................... 2 3.2 Principii................................................................................................................................................. 3 3.3 Data reviziei.......................................................................................................................................... 3 4 Structur ........................................................................................................................................................ 3 5 Evaluare i diagnostic .................................................................................................................................. 4 5.1 Evaluare i grupe de risc ...................................................................................................................... 4 5.2 Diagnosticul bolii tromboembolice ........................................................................................................ 6 6 Conduit ........................................................................................................................................................ 7 Tromboprofilaxia................................................................................................................................... 7 Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic, fr trombofilie cunoscut ........... 7 Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic cu trombofilie cunoscut .............. 8 Paciente cu trombofilie fr episod tromboembolic n antecedente ..................................... 9 6.1.3.1 Paciente cu trombofilii congenitale......................................................................................... 9 6.1.3.2 Paciente cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente....................................................... 9 6.1.3.3 Paciente cu sindrom antifosfolipidic fr avorturi recurente ................................................... 9 6.1.4 Paciente cu proteze valvulare..................................................................................................... 9 6.1.5 n postpartum .............................................................................................................................. 10 6.2 Conduita n cazul tromboembolismului venos .................................................................................... 10 6.3 Conduita n travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant....................................................... 11 7 Urmrire i monitorizare............................................................................................................................. 11 6.1

6.1.1 6.1.2 6.1.3

Monitorizarea matern........................................................................................................................ 12 Paciente cu risc de boal tromboembolic ............................................................................. 12 Paciente cu boal tromboembolic n sarcin i luzie ........................................................ 12 7.2 Monitorizarea fetal ............................................................................................................................ 12 8 Aspecte administrative............................................................................................................................... 12 9 Bibliografie .................................................................................................................................................. 13 10 Anexe ........................................................................................................................................................... 14

7.1

7.1.1 7.1.2

10.1 10.2 10.3

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 2007 ................ 15 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor ................................................................... 17 Anexa 3. Posologia folosit n terapia anticoagulant ....................................................................... 18

ii

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator Profesor Dr. Radu Vldreanu Scriitor Dr. Alina Vedua Membri Profesor Dr. Leonida Gherasim Confereniar Dr. Ana Maria Vldreanu Dr. Doina Mihilescu

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Profesor Dr. Szab Bla Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mulumim Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la Sinaia, 2 - 4 februarie 2007, n cadrul proiectului RoNeonat.

iii

Abrevieri
AGREE ALT aPTT AST COC CTPA HLG INR iv mg mg/kg ONU PCR sc UI UI/kg UI/ml UNFPA V/Q Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) Alanin-aminotransferaza Timp de tromboplastin parial activat Aspartat-aminotransferaza Contraceptive orale combinate Angiografia pulmonar computerizat Hemoleucogram International normalised ratio Intravenos Miligrame Miligrame/kilogram Organizaia Naiunilor Unite Polymerase chain reaction (reacia n lan a polimerazei) Subcutan Uniti internaionale Uniti internaionale/kilogram Uniti internaionale/mililitru United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie) Ventilaie/perfuzie

iv

1 INTRODUCERE
n crile de specialitate termenul de boal tromboembolic a fost nlocuit n ultima vreme cu tromboembolism venos. Tromboza venoas profund i tromboembolismul pulmonar, considerate manifestri ale aceleiai boli boala tromboembolic, sunt probleme majore de sntate, genernd serioase repercursiuni. Tromboembolismul pulmonar acut poate duce la deces, iar pe termen lung, episoadele recurente pot determina hipertensiune pulmonar. O complicaie frecvent a trombozei venoase profunde este insuficiena venoas cronic caracterizat prin reflux sangvin n venele sistemului venos profund i obstrucie venoas ce duce la modificri tegumentare i chiar ulceraii cu un impact deosebit asupra calitii vieii individului. Trombembolismul pulmonar este o cauz major de mortalitate (aprox. 200.000 decese/an n Statele Unite). n ciuda progreselor importante n domeniu (de la farmacologie la organizare intraspitaliceasc), trombembolismul rmne cea mai important cauz de deces intraspitalicesc, care se poate preveni. Trombembolismul pulmonar este, global, a dou cauz de mortalitate matern, dup hemoragia obstetrical; n Marea Britanie trombembolismul pulmonar este prima cauz de mortalitate matern. Principalii factori care cresc riscul tromboembolic sunt: imobilizarea, traumatismele, interveniile chirurgicale, infeciile sistemice, sarcina i luzia. Riscul pacientelor spitalizate de a dezvolta un episod tromboembolic este mult mai mare dect cel al celor nespitalizate, prin urmare tromboprofilaxia este o problem important mai ales la pacientele internate, care cumuleaz frecvent mai muli factori de risc pentru boala tromboembolic. De asemenea, trebuie avut n vedere c sarcina crete riscul pentru tromboembolism venos de 10 ori prin prezena celor trei elemente ale triadei Virchow (leziunea endotelial, staza sangvin i hipercoagulabilitatea). Traumatisme vasculare apar mai ales n travaliu, n special dup natere vaginal instrumental sau operaie cezarian, de aceea, postpartumul reprezint perioada de risc maxim. Ghidul clinic Boala tromboembolic n sarcin i luzie este conceput la nivel naional. Ghidul clinic precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor i a gradelor de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP
Prezentul Ghid clinic Boala tromboembolic n sarcin i luzie se adreseaz personalului de specialitate de obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (terapie intensiv, neonatologie, cardiologi, medici din reeaua de asisten primar) ce se confrunt cu problematica abordat. Sunt urmrite: Standardizarea abordrii ntr-o problem important: cine/n ce cadru are competena s se ocupe de tromboprofilaxia i tratamentul bolii tromboembolice n cazurile de obstetric i ginecologie. ntrebarea are implicaii medico-legale, chiar dac nu este vorba despre o problem medico-legal n sine. Tromboprofilaxia i tratamentul bolii tromboembolice n sarcin, travaliu i postpartum. Tromboprofilaxia: Utilizarea tromboprofilaxiei la gravide i luze cu risc trombotic crescut este fundamentat, dei exist puine studii randomizate pe baza crora s se poat face recomandri. n cazurile obstetricale, se pune problema profilaxiei primare sau secundare a bolii tromboembolice, nu numai din punctul de vedere al consecinelor materne directe ale acesteia, ci i din punctul de vedere al efectelor pe care boala tromboembolic, chiar frust, le are asupra cursului sarcinii. Analiza Cochrane (Cochrane Review) despre profilaxia bolii tromboembolice n sarcin a inclus doar 8 studii/649 paciente. Se concluzioneaz c nu exist date suficiente pe baza crora s se poat fundamenta recomandri (studii puine, grupuri de studiu mici). Recomandarea de actualitate este desfurarea de studii randomizate mari, care s analizeze diferitele metode de profilaxie a bolii tromboembolice, folosite n prezent n sarcin i n postpartum. Tratamentul bolii tromboembolice: Fr tratament, boala tromboembolic la gravide i luze poate fi fatal (trombembolism pulmonar masiv) sau poate avea consecine grave pe termen lung (hipertensiune pulmonar posttrombotic, sindrom posttrombotic). Una din situaiile n care se ntlnesc relativ frecvent manifestri foarte grave ale bolii tromboembolice este luzia. Anticoagularea n travaliu: Anticoagularea este recomandat peri/postoperator n cazul cezarienelor n urgen; recomandarea devine ferm la paciente care cumuleaz factori de risc pentru boal tromboembolic. Anticoagularea nu este recomandat concomitent cu analgezia neuraxial pe cateter peridural.

Pagina 1 din 28

Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente ghidul permite structurarea documentaiei medicale ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sinaia n perioada 2 4 februarie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea finala a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. 1910 din 2 noiembrie 2007.

Pagina 2 din 28

3.2

Principii

Ghidul clinic Boala tromboembolic n sarcin i luzie a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic Conduit (prevenie i tratament) Urmrire i monitorizare Aspecte administrative

Pagina 3 din 28

5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 Recomandare Argumentare Evaluare i grupe de risc Se recomand medicului s efectueze o evaluare a riscului tromboembolic (1, 2, 3, 9, 10, 11) individual, tuturor pacientelor aflate la prima consultaie prenatal. Prerea unanim este c riscul apariiei tromboembolismului venos este crescut n sarcin. Apariia acestuia nu pare a fi preponderent ntr-un anumit trimestru; exist ns o anumit predispoziie pentru apariia trombozei venoase profunde la nivelul membrului inferior stng (aproximativ 90%). Riscul crescut de apariie a tromboembolismului venos persist postpartum (n special dup operaiile (11) cezariene). Medicul trebuie s efectueze evaluarea clinic a riscului tromboembolic la toate (10) gravidele i luzele internate n spital. Riscul de a face un episod tromboembolic al unei paciente spitalizate este mult mai mare dect al unei paciente nespitalizate, de aceea tromboprofilaxia este o (9) preocupare major n mediul spitalicesc. Medicul trebuie s evalueze factorii determinani ai riscului tromboembolic la gravide i luze: factori majori: istoricul personal de boal tromboembolic trombofiliile protezele valvulare cardiace vrsta peste 35 de ani obezitate multiparitate varice voluminoase imobilizare paraplegie patologie oncologic hipervscozitate hiperemesis sindrom nefrotic preeclampsie insuficien cardiac congestiv pierdere important de snge sau patologie hematologic care determin

C IV

Standard Argumentare

C IV

Standard

factori adiionali:

infecii severe (miometrit, sistemice)

Argumentare

natere instrumental (mai ales cezarian de urgen dup travaliu (5, 7, 9, 10) prelungit). Recurena trombembolismului venos n sarcin la paciente cu istoric personal de boal tromboembolic este de aproximativ 2-3%, fa de o inciden a tromboembolismului la gravidele i luzele de 0.1% (incidena n postpartum dup (10) operaie cezarian este aproximativ 0.9%). Medicul trebuie s considere urmtoarele situaii ca fiind cu risc tromboembolic mare n sarcin si luzie: istoric personal de boal tromboembolic proteze valvulare cardiace trombofilii
(9, 10)

III

>Standard

Pagina 4 din 28

>Standard

Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc tromboembolic moderat n sarcin i luzie: factori de risc, alii dect cei majori: vrsta peste 35 de ani obezitate operaie cezarian imobilizare multiparitate varice voluminoase paraplegie patologie oncologic hipervscozitate hiperemesis sindrom nefrotic preeclampsie insuficien cardiac congestiv pierdere important de snge
(10)

sau

patologie

hematologic

care

determin

infecii severe (endomiometrite, sistemice)

>Standard

Medicul trebuie s considere c o gravid sau luz cu vrsta sub 35 de ani i fr (9) factori de risc asociai, prezint un risc tromboembolic mic. Se recomand ca medicul obstetrician s ndrume gravidele i luzele ctre medicul hematolog pentru a fi evaluate existena trombofiliilor sau a sindromului antifosfolipidic n urmtoarele situaii: gravide cu istoric personal (sau familial important) de boal tomboembolic fei mori cu retard de cretere i infarcte placentare
(4, 9)

Recomandare

Argumentare

avorturi spontane recurente n absena altor factori de risc n general, este acceptat de practicieni ideea c screeningul pentru trombofilii n populaia general/n populaia obstetrical general nu este cost-eficient; exist trombofilii congenitale pentru care screeningul/diagnosticul nu se poate face dect (9) n afara sarcinii. Medicul trebuie s ncadreze gravida sau luza cu trombofilie congenital, n una din urmtoarele categorii, n funcie de frecven i de gradul de risc tromboembolic: rezistena la proteina C activat/factor V Leiden: frecven mare risc moderat (risc mare pentru homozigote) frecven relativ mare risc moderat (risc mare pentru homozigote) frecven mic risc mare frecven relativ mic (cazuri fals pozitive n sarcin) risc moderat frecven relativ mic (cazuri fals pozitive n sarcin) risc moderat
(6, 7, 8)

IV

>Standard

mutaia 20210A a genei protrombinei:

deficit de antitrombin:

deficit de protein C:

deficit de protein S:

Pagina 5 din 28

Argumentare

Trombofiliile reprezint unul din factorii importani care pot crete riscul (6, 7, 8) tromboembolic. Creterea riscului este dependent de tipul trombofiliei. Medicul trebuie s efectueze preconcepional consilierea la pacientele cu istoric (9) personal de boal tromboembolic i fr trombofilie cunoscut. Medicul trebuie s indice evaluarea trombofiliilor, preconcepional, la toate pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic i fr trombofilie (9, 10) cunoscut. Se recomand medicului s evalueze riscul tromboembolic, la pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic, fr trombofilie cunoscut care sunt internate pentru: hiperemesis preeclampsie (9) patologie care necesit repaus prelungit la pat.

IV

Standard

Standard

Recomandare

5.2 Recomandare

Diagnosticul bolii tromboembolice

Se recomand medicului s indice investigarea de urgen, a gravidei i luzei, ce (1) prezint semne si simptome sugestive de boal tromboembolic. n caz de suspiciune clinic de tromboz venoas profund, medicul poate indica (1) examenul ecografic Duplex Doppler al membrelor inferioare. n caz de suspiciune clinic de tromboembolism pulmonar medicul poate indica (1) examenul ecografic Duplex Doppler al membrelor inferioare. Diagnosticul de tromboz venoas profund poate confirma indirect diagnosticul (1) de tromboembolism pulmonar. Dac examenul ecografic Duplex Doppler nu confirm diagnosticul de tromboembolism pulmonar, dar exist simptomatologie i semne clinice medicul poate indica efectuarea urmtoarelor investigaii: scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie V/Q (componenta de ventilaie poate fi omis n sarcin) (1) angiografia pulmonar CT (CTPA) Utilizarea acestor investigaii depinde de dotrile clinicii. British Thoracic Society recomand CTPA ca prim investigaie n cazul tromboembolismului pulmonar nonmasiv. Avantajele acestei tehnici ar fi: specificitate i sensibilitate mai mare i iradiere mai redus a ftului. Muli autori recomand n continuare scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie ca investigaie de prima linie n sarcin datorit (1) riscului sczut de iradiere a snului. Se recomand ca medicul s informeze (verbal i scris) pacientele cu suspiciune de tromboembolism pulmonar c scintigrafia pulmonar V/Q are un risc crescut de cancer neonatal comparativ cu CTPA, n schimb prezint un risc sczut de cancer (1) matern de sn. Medicul trebuie s nu utilizeze Testul D-dimeri pentru diagnosticul (1) tromboembolismului pulmonar n sarcin. n sarcin, nivelul D-dimerilor este crescut datorit modificrilor fiziologice ale sistemului de coagulare, crescnd la termen i n luzie chiar la gravidele sntoase. Mai mult nivelul D-dimerilor crete dac exist o preeclampsie concomitent. Un nivel sczut de D-dimeri sugereaz faptul c nu exist (1) tromboembolism venos.

Opiune

Opiune Argumentare

C IV

>Opiune

Argumentare

IV

>>Recomandare

>Standard Argumentare

C IV

Pagina 6 din 28

Recomandare

Se recomand medicului s indice urmtoarele investigaii paraclinice nainte de a ncepe terapia anticoagulant: HLG Teste de coagulare: INR, aPTT Uree Electrolii ALT, AST
(1)

Standard

n cazul trombofiliilor congenitale prin: rezistena la proteina C activat (factor V Leiden) mutaia 20210A a genei protrombinei deficit de antitrombin deficit de protein C

deficit de protein S medicul trebuie s indice diagnosticarea, numai n laboratoarele nalt specializate. >Opiune Pentru mutaiile genei protombinei i prezena factorului V Leiden, medicul poate s recomande efectuarea examenului genetic molecular. Pentru deficitul de protein S i rezistena la proteina C activat, se recomand (2, 3, 4, 5 , 6) medicului s indice o evaluare n afara sarcinii. Rezistena la proteina C activat este fals detectat drept crescut n sarcin de ctre testele de screening. Nivelurile de protein S, liber i total, sunt reduse cu (5, 6) 40%-60%, n majoritatea sarcinilor normale.

>Recomandare Argumentare

C IV

6 CONDUIT
6.1 Standard Tromboprofilaxia C Medicul trebuie s indice mobilizarea activ i precoce in timpul sarcinii, travaliului (7, 16) i evitarea deshidratrii. Se recomand ca medicul s reevalueze pacienta din punct de vedere al riscului tromboembolic, n cazul spitalizrii pentru patologii procoagulante: varice voluminoase hiperemesis patologie oncologic sau patologie hematologic care determina hipervscozitate infecii severe sindrom nefrotic preeclampsie insuficiena cardiac congestiv pierdere important de snge.
(2, 10, 14, 15, 17)

Recomandare

6.1.1 Opiune

Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic, fr trombofilie cunoscut C

La pacientele cu episod tromboembolic anterior n asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai persist, fr factori de risc adiionali medicul poate opta pentru indicarea ciorapului elastic care face compresie gradat pe parcursul sarcinii (1, 2, 3, 4, 5) i n luzie.

Pagina 7 din 28

Opiune

La pacientele cu episod tromboembolic anterior n asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai persist, fr factori de risc adiionali medicul poate opta pentru indicarea administrrii de heparine cu greutate molecular mic, n doza (1, 2, 3, 4, 5, 6) profilactic (vezi Anexa 3), 6 sptmni postpartum. Dac episodul tromboembolic anterior este n legtur cu sarcina, sau cu utilizarea COC, sau cu factori de risc adiionali (obezitate) medicul poate opta pentru indicarea administrrii de heparine cu greutate molecular mic, n doza (2, 3, 4, 5) profilactic, ncepnd ct mai devreme n sarcin. Se recomand medicului s indice la luzele cu episod tromboembolic anterior n legtur cu sarcina i cu utilizarea COC, sau cu factori de risc adiionali (obezitate): anticoagulante orale sau

>Opiune

>Recomandare

heparine cu greutate molecular mic (2, 3, 4, 5, 6) n doza profilactic (vezi Anexa 3), 6 sptmni postpartum.

6.1.2 Recomandare

Paciente cu istoric personal de boal tromboembolic cu trombofilie cunoscut B

Se recomand medicului s indice la pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic, cu trombofilie cunoscuta, heparine cu greutate molecular mic, cel puin n doze profilactice (vezi Anexa 3), pe toat durata sarcinii i cel puin 6 (2, 7, 13, 17) sptmni postpartum. La pacientele cu istoric personal de boal tromboembolic, cu trombofilie cunoscut, tratate pe termen lung cu anticoagulante orale (paciente cu risc foarte mare, cu episoade repetate de tromboembolism), se recomand medicului s indice trecerea la tratamentul cu heparine cu greutate molecular mic, n dozele (2, 7, 13, 17) terapeutice (vezi Anexa 3), imediat ce este confirmat sarcina. La pacientele cu sindrom antifosfolipidic simptomatic n afara sarcinii, medicul poate opta pentru indicarea administrrii tratamentului cu heparine cu greutate molecular (6, 9, mic, n dozele terapeutice (vezi Anexa 3), imediat ce este confirmat sarcina.
12)

>Recomandare

>Opiune

Argumentare

Acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei n tratament pe termen lung cu (6, 9, 12) anticoagulante orale. Se recomand medicului s indice tratament cu heparine cu greutate molecular mic, n dozele terapeutice (vezi Anexa 3), imediat ce este confirmat sarcina la pacientele cu trombofilii congenitale prin: deficit de antitrombin (paciente cu risc foarte mare) trombofilii combinate, homozigote sau dublu heterozigote pentru factorul V (2, 11) Leiden asociate cu mutaia 20210A a genei protrombinei

IV

>Recomandare

>Opiune

Medicul poate opta pentru indicarea administrrii tratamentului cu heparine cu greutate molecular mic (vezi Anexa 3), n dozele profilactice de la nceputul sarcinii, la pacientele cu: deficit de protein C factorul V Leiden mutaia 20210A a genei protrombinei deficit de protein S (risc moderat).
(2, 11)

Pagina 8 din 28

6.1.3

Paciente cu trombofilie fr episod tromboembolic n antecedente 6.1.3.1 Paciente cu trombofilii congenitale

Opiune

La pacientele cu trombofilii congenitale fr episod tromboembolic n antecedente, medicul poate opta pentru: supraveghere tromboprofilaxia antenatal prin: ciorap elastic care face compresie gradat heparine cu greutate molecular mic (vezi Anexa 3)
(2, 7, 10)

Recomandare

Se recomand medicului s indice la pacientele cu trombofilii congenitale fr episod tromboembolic n antecedente heparine cu greutate molecular mic, n (2, 7, 10) doza profilactic (vezi Anexa 3), 6 sptmni postpartum. 6.1.3.2 Paciente cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente

Standard

La pacientele cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente din momentul n care este diagnosticat sarcina medicul trebuie s indice administrarea de: heparinum nefracionat - minidoze sau heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi Anexa 3) i acidum acetilsalicilicum - minidoze.
(2, 12)

Recomandare

La pacientele cu sindrom antifosfolipidic i avorturi recurente se recomand medicului s indice heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi (2, 12) Anexa 3), 2 5 zile postpartum. La pacientele cu sindrom antifosfolipidic i episod tromboembolic n antecedente se (2, 12) recomand medicului s continue tromboprofilaxia 6 sptmni postpartum. 6.1.3.3 Paciente cu sindrom antifosfolipidic fr avorturi recurente

>Recomandare

Opiune

La pacientele cu sindrom antifosfolipidic fr avorturi recurente medicul poate opta pentru: supraveghere indicarea administrrii tratamentului cu heparinum nefracionat n doze foarte mici (minidoze) (vezi Anexa 3) indicarea administrrii tratamentului cu heparine cu greutate molecular mic n doze profilactice(vezi Anexa 3) indicarea administrrii tratamentului cu acid acetilsalicilicum, n doze mici.
(6, 12)

6.1.4 Opiune

Paciente cu proteze valvulare C

Argumentare

La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrrii tratamentului cu heparine cu greutate molecular mic n doz (6) terapeutic, de 2 ori pe zi. (vezi Anexa 3) HGMM pot fi recomandate deoarece menin un nivel stabil anticoagulant, dar (6) sigurana i eficacitatea nu au fost demonstrate. La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea (6) administrrii tratamentului cu heparinum nefracionat n doz terapeutic. ( vezi Anexa 3)

IV

Opiune

Pagina 9 din 28

Argumentare

Dac se folosete heparinum nefracionat i.v., continuu, riscul fetal este mai mic, deoarece nu trece bariera placentar. Exist riscuri relativ mari, chiar la folosirea dozelor ajustate s.c., de trombozare a protezelor valvulare mecanice, infecie, de (6) trombocitopenie heparin-indus i de osteoporoz. La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrrii tratamentului cu: heparinum nefracionat/heparine cu greutate molecular mic (vezi Anexa 3) ntre sptmnile 6-12 apoi din sptmna 13 tratament cu anticoagulante orale (vezi Anexa 3) pn n sptmna 36 de amenoree, (sau cu 2-3 sptmni naintea naterii planificate) i continund cu heparinum nefracionat/heparine cu greutate molecular mic
(6)

IV

Opiune

>Opiune

La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta n trimestrul II i III pentru (6) asociere cu acidum acetilsalicilicum minidoze.

6.1.5 Recomandare

n postpartum B

n postpartum, la pacientele cu factori de risc majori pentru trombembolism (episod tromboembolic n antecedente sau trombofilii), se recomand medicului s indice heparine cu greutate molecular mic, o doz terapeutic (vezi Anexa 3), la 3 4 ore postpartum, apoi se continu cu doze profilactice 6 sptmni postpartum (1, 2) (vezi Anexa 3). n postpartum, la luzele cu factori de risc, alii dect cei majori menionai, sau care nu se mobilizeaz, medicul poate indica administrarea de heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi Anexa 3), cu ncepere la 34 (1, 2) ore postpartum, continuat 25 zile. La luzele dup operaii cezariene, medicul poate indica administrarea de heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi Anexa 3), cu (1, 2, 8) ncepere la 3 ore dup operaie. La luzele care primesc analgezie pe cateter peridural medicul poate indica administrarea de heparine cu greutate molecular mic, n doza profilactic (vezi (1, 2, 8) Anexa 3), cu ncepere la 4 ore dup ndeprtarea cateterului peridural. Alptarea trebuie ncurajat de medicul neonatolog, sub tratament anticoagulant.
(2)

Opiune

>Opiune

>Opiune

Standard

6.2 Standard

Conduita n cazul tromboembolismului venos C

Medicul trebuie sa iniieze tratamentul anticoagulant, al tromboembolismului venos, n timpul sarcinii din momentul diagnosticrii, i s l continue cel puin 6 (6, 8) sptmni postpartum.

Recomandare

Se recomand medicului ca tratamentul bolii tromboembolice la gravide i luze, s fie efectuat, n seciile de obstetric-ginecologie, cu excepia cazurilor n care consultul intedisciplinar (cardiolog, ATI) decide transferul. Dac examenul ecografic Duplex Doppler confirm diagnosticul de tromboz (8) venoas profund, medicul trebuie s iniieze tratamentul anticoagulant. Pagina 10 din 28

Standard

>Opiune

Dac nu se confirm diagnosticul ecografic dar persist suspiciunea clinic, medicul poate iniia anticoagularea i poate indica repetarea examenul ecografic la (8) interval de o sptmn. Dac nici la acest interval nu se confirm diagnosticul medicul poate ntrerupe (8) tratamentul anticoagulant. La gravide si luze, medicii pot opta pentru indicarea administrrii de: heparine cu greutate molecular mic, n doz terapeutic ajustat (vezi Anexa 3), pe toat durata restant a sarcinii i cel puin 6 sptmni postpartum sau heparinum nefracionat iv cel puin 5 zile (bolus iniial urmat de perfuzie dozat astfel nct aPTT s ajung ct mai repede i s se menin ntre 50-70 sec.), apoi heparinum nefracionat sc pe toat durata sarcinii i cel puin 6 sptmni postpartum sau heparinum nefracionat iv cel puin 5 zile (bolus iniial urmat de perfuzie dozat astfel nct aPTT s ajung ct mai repede i s se menin ntre 50-70 sec.), apoi heparine cu greutate molecular mic, n doz terapeutic ajustat, (6) pe toat durata sarcinii i cel puin 6 sptmni postpartum.

>>Opiune

Opiune

6.3 Standard >Standard

Conduita n travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant

(8)

Medicul curant trebuie s ntrerup anticoagularea la debutul travaliului.

n cazul travaliilor induse, medicul curant trebuie s ntrerup anticoagularea n (8) doze terapeutice cu 24 de ore nainte de travaliu. Atunci cnd situaia obstetrical o permite, se recomand medicului s indice (6) naterea pe cale vaginal. (6) Operaia cezarian este un factor de risc pentru boala tromboembolic. n cazul n care sunt indicate manevre pentru blocada neuraxial (epidural sau spinal) se recomand medicului s indice efectuarea acestora: la peste 12 ore de la ntreruperea dozelor profilactice de anticoagulante la peste 24 de ore de la ntreruperea dozelor terapeutice de anticoagulante.
(2, 8)

Recomandare Argumentare Recomandare

C IV

>Recomandare

Se recomand ca medicul s indice administrarea de anticoagulante, la peste 4 (2, 8) ore de la ndeprtarea cateterului peridural.

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard Tratamentul anticoagulant trebuie condus de medicul hematolog, tiind c: la gravidele i luzele care primesc warfarinum, INR trebuie s fie de 2.0-3.0 la gravidele i luzele care primesc heparinum nefracionat aPTT trebuie s fie ntre 1.5-2.5 fa de valoarea de referin a laboratorului (pentru un aPTT de baz de 27-35 sec. se consider c tratamentul este eficace dac aPTT este cuprins ntre 50-70 sec. la gravidele i luzele care primesc heparine cu greutate molecular mic dozele trebuie ajustate pentru a o obine la 6 ore postadministrare un nivel al antifactorului-Xa cuprins ntre 0.3-0.7 UI/ml.

Pagina 11 din 28

7.1 7.1.1 Recomandare

Monitorizarea matern Paciente cu risc de boal tromboembolic C

Se recomand medicului s indice HLG sptmnal n primele trei sptmni de administrare a heparinei i apoi lunar avnd n vedere potenialul heparinum-ului de a (1, 2) induce trombocitopenie. Se recomand medicului s consilieze pacientele pentru a recunoate semnele i (1, 2) simptomele bolii tromboembolice.

Recomandare

7.1.2 Recomandare

Paciente cu boal tromboembolic n sarcin i luzie C

Se recomand medicului s indice evaluarea hematologic a pacientei pentru a (1, 2) determina preexistena unei trombofilii. Se recomand medicului s consilieze pacientele n vederea utilizrii tratamentului (1, 2) profilactic anticoagulant n sarcinile viitoare.

Recomandare

7.2 Recomandare

Monitorizarea fetal C

Se recomand medicului s indice monitorizarea seriata ecografic (la 4-6 sptmni interval ncepnd cu sptmna 18-20 de amenoree) pentru a evalua creterea (1) fetal. Medicul poate opta pentru indicarea ecografiei standard i Doppler fetale i uterine ca (1) adjuvant al monitorizrii fetale n caz de retard de cretere intrauterin. Trombofiliile care reprezint un factor de risc major pentru tromboembolismul venos (1) sunt asociate cu un risc crescut de apariie a retardului de cretere intrauterin.

>Opiune Argumentare

IV

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare Se recomand ca fiecare unitate medical care efectueaz tratamentul bolii tromboembolice n sarcin s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Se recomand ca medicii din reeaua de asisten primar s efectueze demersurile diagnostice pentru identificarea riscurilor de boala tromboembolic. Pentru dirijarea tempestiv ctre serviciile de OG.

Recomandare Argumentare

Standard

Diagnosticul de boal tromboembolic trebuie sa fie confirmat de cardiolog sau de medicii de terapie intensiv. Se recomand ca medicii cardiologii sau medicii de ATI s participe la stabilirea i urmrirea tratamentului anticoagulant. Se recomand ca tratamentul gravidelor sau luzelor cu tromboembolism pulmonar s fie efectuat n secia de terapie intensiv sau n unitatea de terapie intensiv cardio-vascular.

Recomandare

Recomandare

Pagina 12 din 28

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere Screening. Grupe de risc 1. James AH et al. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1311 2. Heit JA et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005; 143:697 3. Stein PD et al. Venous thromboembolism in pregnancy: 21-year trends. Am J Med 2004; 117:121 4. Drife J, Lewis G (eds.). Why mothers die 1997 1999. Confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. UK RCOG Press, London, 2001 5. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430 6. Friederich, PW, Sanson,B-J, Simioni, P, et al.Frequency of pregnancy related venous thromboembolism: in anticoagulant factor deficient women: Implications for prophylaxis. Ann Intern Med 1996; 125:955 7. McColl, MD, Ramsay, JE, Tait, RC, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997; 78:1183 8. Grandone, E, Margaglione, M, Colaizzo, D, et al. Genetic susceptibility to pregnancy-related venous thromboembolism: roles of factor V Leiden, prothrombin G20120A, and methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutations. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1324 9. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61 10. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004 11. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S Diagnosticul bolii tromboembolice 1. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006 2. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26 3. Dizon-Townson D, Sibai B et al. The relationship of factor V Leiden mutation and pregnancy outcome for mother and fetus. Obstet Gynecol 2005; 106:517 4. Gibson CS et al. Associations between fetal inherited thrombophilia and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:947 5. Robertson L et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol 2006; 132:171 6. Lockwood, CJ. Heritable coagulopathies in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1999; 54:754 Conduit 7. Gates S et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689 8. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61 9. Hirsh J, Guyatt G et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Evidence-Based Guidelines. Chest 2004; 126:172S-173 10. Schunemann H, Munger H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Methodology for guideline development for the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:174S-178 11. Guyatt G, Schunemann H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Applying the grades of recommendation for antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:179S-187 12. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S 13. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004

Pagina 13 din 28

14. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006 15. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Prophylaxis of venous thromboembolism: a national clinical guideline. SIGN Publication No. 62, October 2002 16. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolism in pregnancy. ACOG practice bulletin 19, 2000 17. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Anticoagulation with low-molecular weight heparin during pregnancy. ACOG Committee Opinion 211, 1998 18. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Antiphospholipid syndrome. ACOG educational bulletin 244, 1998 19. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005; 106:401 20. Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:19 21. Kearon C. Epidemiology of venous thromboembolism. Semin Vasc Med 2001; 1:7-26 22. Goldhaber SZ, Grodstein F et al. A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997; 277:642-5 23. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430 Urmrire i monitorizare 24. Bates, SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 2002; 100:3470 25. Thromboembolism in pregnancy, ACOG practice bulletin # 19. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC, 2000

10 ANEXE
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 2007 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Medicamente folosite n boala tromboembolic

Pagina 14 din 28

10.1

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 2 4 februarie 2007

Prof. Dr. Virgil Ancr Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Prof. Dr. Gabriel Bnceanu Maternitatea Polizu Bucureti Dr. Gabriela Caracostea Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Conf. Dr. Nicolae Cernea Spitalul Universitar Craiova Conf. Dr. Petru Chitulea Comisia OG a Colegiului Medicilor Oradea Dr. tefan Cibian Spitalul Judeean Alba Alba Iulia Dr. Alexandru Comnescu Spitalul Universitar Craiova ef de Lucrri Dr. Gheorghe Cruciat Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Dr. Mihai Dimitriu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Dr. Laura Giurcneanu Spitalul Filantropia Bucureti Dr. Andreea Grigora Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Decebal Hudi Spitalul Dr. I. Cantacuzino" Bucureti Prof. Dr. Bogdan Marinescu Spitalul Clinic Prof. Dr. P. Srbu" Bucureti Dr. Oana Mgureanu Maternitatea Polizu Bucureti Dr. Doina Mihilescu Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Prof. Dr. Ioan Munteanu UMF V. Babe, Clinica Universitar de ObstetricGinecologie Bega" Timioara

ef de Lucrri Dr. Daniel Murean Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Prof. Dr. Dimitrie Nanu Spitalul Clinic Caritas Bucureti Prof. Dr. Gheorghe Peltecu Spitalul Filantropia Bucureti Conf. Dr. Nicolae Poian Maternitatea Polizu Bucureti Dr. Mircea Preda Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop Clinica III Obstetric-Ginecologie Elena-Doamna" Iai ef de Lucrri Dr. Lucian Pucaiu Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure Tg. Mure Dr. Carmen Rdulescu Maternitatea Polizu Bucureti Prof. Dr. Nicolae Rc Comisia OG a Colegiului Medicilor Craiova Conf. Dr. Manuela Russu Spitalul Dr. I. Cantacuzino" Bucureti ef de Lucrri Dr. Liliana Sachelarie Universitatea Petre Andrei, Facultatea de Medicin Dentar Iai Prof. Dr. Florin Stamatian Spitalul Judeean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Prof. Dr. Adrian Stretean Spitalul Clinic Judeean Sibiu Prof. Dr. Szab Bla Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure Tg. Mure Dr. Alma tefnescu Maternitatea Polizu Bucureti

Pagina 15 din 28

Prof. Dr. Vlad Tica Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana Prof. Dr. Radu Vldreanu Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Reprezentani ai instituiilor internaionale: Dr. Laurian Traian Arghian Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Dr. Alexandru Epure Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

Nicu Fota Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate Dr. Mihai Horga Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Gloria Ionescu Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Alina Negraru Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate

Pagina 16 din 28

10.2

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Recomandare

Opiune

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad B

Grad C

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

Nivel III Nivel IV

Pagina 17 din 28

10.3

Anexa 3. Posologia folosit n terapia anticoagulant

Dozele de heparinum nefracionat Doze foarte mici (minidoze) Doze terapeutice 5000 UI sc la 12 ore sau la 8 ore perfuzie intravenoas continu 12 500 UI astfel nct aPTT s fie ntre 5070 sec. sau nivelul antifactorului - Xa s fie 0.1 0.3 UI/ml sc la 12 ore, doze ajustate astfel nct aPTT s fie ntre 50-70 sec. sau nivelul antifactorului - Xa s fie 0.1 0.3 UI/ml sc la 12 ore, doze ajustate astfel nct media intervalului aPTT sa fie n limitele terapeutice

Doze ajustate

Dozele de heparine cu greutate molecular mic Doze profilactice Doze terapeutice Doze ajustate Dalteparinum 5000 UI sc la 24 ore sau Enoxaparinum 40mg sc la 24 ore Dalteparinum 5000 UI sc la 12 ore sau Enoxaparinum 40mg sc la 12 ore Dalteparinum 200 U/kg la 24 ore sau Tinzaparinum 75 U/kg la 24 ore sau Dalteparinum 100 U/kg la 12 ore sau

Enoxaparinum 1mg/kg la 12 ore * n sarcin timpul de njumtire al heparinelor cu greutate molecular mic este mai scurt astfel nct sunt preferate dozele administrate de 2 ori pe zi, cel puin n faza iniial a tratamentului

Dozele de anticoagulante orale Warfarinum se administreaz timp de 4 6 sptmni pn la un nivel al INR-ului ntre 2.03.0, cu suprapunerea iniial de heparinum nefracionat sau heparine cu greutate molecular mic pn nivelul INRului 2.0. Acidum acetilsalicilicum - minidoze: 75-162mg.

Pagina 18 din 28

Pagina 19 din 28

S ERI A G HIDURI C LINICE

PENTRU

O BSTETRI C

G INECOLOGIE

Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.

Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare Proiectul RoNeonat

Pagina 20 din 28

Pagina 21 din 28