$&&

FORMULAR PENTRU NREGISTRAREA ACCIDENTULUI DE MUNC

A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI: 1. Nr. Accident la an a!at"r#: $%%%%%&%%%%%&%%%%'

#Nr. accident la an a!at"r va fi completat de angajatorul care nregistreaz accidentul de munc.

(.

ITM care ia )n e*iden+, accident-l: %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

FIAM Nr. [________/____]

Angajator-

**COD .UDE/ 0 Se completeaz conform A !"# $%AS&'&$#(& $%AS&'&$A(! ) $odul jude*ului

C"d !-de+##: $%%%1%%%' N-2e .-de+:

3. Cine a e4ect-at cercetarea accident-l-i: &+,- $%%%1%%%'

Nr. P.V.*: $%%%%%%%' /data: $%%%%&%%%%&%%%%%%%' &nspec*ia.,uncii.-

* Nr. P.5. 6i data Se completeaz n cazul accidentelor mortale. colective sau cu invaliditate cercetate de &nspectoratele +eritoriale de ,unc

Dac, accident-l a 4"7t cercetat de ITM completa*i codul /i numele acestuia. Dac, cercetarea a 4"7t 4,c-t, de -n a ent ec"n"2ic completa*i numele acesteia. Dac, cercetarea a 4"7t 4,c-t, de c,tre In78ec+ia M-ncii 0ifa*i csu*a corespunztoare

9. DATE DE IDENTIFICARE A ANGA.ATORULUI :care )nre

1. Den-2ire an a!at"r:

i7trea;, accident-l de 2-nc,<:

*1 2n cazul institu*iilor pu0lice 3e4. primrii1 n locul $odului 5nic se va nscrie $odul 'iscal. iar in cazul 6ersoanelor 'izice n locul $odului 5nic se va nscrie $odul umeric 6ersonal

ADRESA SEDIULUI ANGA.ATORULUI: (. .-de+-l: $%%1%%' $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%' 3. C"d UNIC#- $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%' =. L"cali;are e" ra4ic,: $%%1%%1%%' ?. C"d PO@TAL: 1D. Scara: 11. Eta!: 1(. A8.: 13. Sect.: 1=.FaE: $%%%%%%%%%%%%%%%%' B.Nr: $%%'%%%'$%%%%%%%%%%%%' 1>.Inter4"n: 1B. Adres e7maili7trea;, accident-l de 2-nc,<:

,5

>. L"calitateaA. Strada: C. 9l"c: 1?. Tel.: $%%%%%'$%%%%%%%%%%%' 1A.Interi"r: $%%%%%%'

$%%%%%%' $%%%%%%'

C. DATE DE CARACTERIFARE A ANGA.ATORULUI :care )nre

1. Ti8 An a!at"r: 5nitate principal-

Su0unitate-

Sucursal-

Agen*ie-

6unct de lucru(eprezentan*-

'ilialAlte tipuri-

(. F"r2a .-ridic,:# *1 Se va completa forma juridic 0if8ndu7se doar o singur csu*.

SA SRL SCS SNC RA OC1

Societate pe Ac*iuni Societate cu (spundere %imitat Societate n $omandit Simpl Societate n ume $olectiv (egie Autonom G $ooperativ me/te/ugreasc

S6!$+&A

OC( OC3 SAG OSL ALT SCA

$ooperativ de consum $ooperativ de credit Societate agricol G 9rganiza*ie cu Scop %ucrativ G Alt form juridic 3unitate economic. cultural. social. o0/teasc fr form juridic e4pres1 Societate n $omandit pe Ac*iuni

$apital social integral de stat $apital social de stat peste :;<

3. F"r2a de 8r"8rietate:

$apital social privat peste :;< $apital social integral privat rom8nesc sau rom8nesc /i strin 6roprietate cooperatist

6roprietate o0/teasc 6roprietate integral strin 6roprietate pu0lic de interes na*ional /i local Alte tipuri de capital

=. Den-2ire an a!at"r t-telar: >. CNP&CUI an a!at"r t-telar: $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%'

1.Acti*itatea ec"n"2ic, 8rinci8al,#: =.Alte acti*it. ec"n"2ice ale a .ec.#: ?.Or ani;area acti*it. de 8re*. 6i 8r"tec+ie CSSM Nr.lucr.desemna i Di*i;i-nea:

?. .-de+-l an a!at"r-l-i t-telar

$%%1%%' $%%%%%%%%%%%%%'
i7trea;, accident-l de 2-nc,<:

D. DATE DESPRE ACTI5IT/ILE ECONOMICE ALE ANGA.ATORULUI :care )nre

3.Acti*.ec. )n care e7te i28l. accidentat-l#: Di*i;i-nea: Di*i;i-nea: Di*i;i-nea: Di*i;i-nea: Di*i;i-nea: Di*i;i-nea:

$%%1%%' $%%1%%' $%%1%%' $%%1%%' $%%1%%' $%%1%%' $%%1%%'

Gr-8a: $%%1%%1%%' Cla7a: $%%1%%1%%1%%' (. Nr. an a!a+i : $%%1%%1%%1%%1%%' Gr-8a: $%%1%%1%%' Cla7a: $%%1%%1%%1%%' >. Di2en7i-nea intre8rinderii : Gr-8a:

$%%1%%1%%' Cla7a: $%%1%%1%%1%%' $%%1%%1%%' Cla7a: $%%1%%1%%1%%' $%%1%%1%%'

Cla7a:

; angaja*i )7= angaja*i );7>= angaja*i :;7?>=angaja*i ?:;7>== angaja*i

; ) ? @ >

:;; Angaja*i sau mai : mult r. ecunoscut de angaja*i =

Gr-8a: $%%1%%1%%' Cla7a: $%%1%%1%%1%%' Gr-8a: Gr-8a:

Servicii interne Servicii externe

$%%1%%1%%1%%'

Asumare de ctre angajator

Gr-8a: $%%1%%1%%' Cla7a: $%%1%%1%%1%%'

*1 Se vor completa codurile de Di*i;i-ne. Gr-8, respectiv Cla7, conform codificrilor $A!

E. DATE DE IDENTIFICARE A ANGA.ATORULUI :-nde 70a 8r"d-7 accident-l de 2-nc,<:

1. Den-2ire an a!at"r: (. .-de+-l:

$%%1%%' $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%'

3. C"d UNIC#- $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%'

3*6entru angajator persoan fizic n locul $odului 5 &$ se va nscrie $odul umeric 6ersonal1

=. L"c-l 8r"d-cerii accident-l-i:

3$ompleta*i locul unde s7a produs accidentul preciz8nd compartimentul func*ional unde a avut loc acesta 3sec*ia. atelierul. locul/punctul de munc1

&

F. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE:

1. N-2ele:
3. C"d n-2eric 8er7"nal:

(. Pren-2ele
3Se va completa cu ,AA5S$5%! numele /i prenumele persoanei accidentate1

$%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%'

=. 5Hr7ta 8er7"anei accidentate:

$%%1%%'

32nscrie*i codul numeric personal din act-l de identitate al accidentat-l-i 1

>. D"2icili-: %ocalitateBlocScara!tajSeria- $%%%%%' Ap+el?. Carnet M-nc, : B. Stat-t 8r"4e7i"nal: DDD G 'orm de ncadrare n munc necunoscut 1DD G %ucrtor pe cont propriu 3DD G %ucrtor n regim de lucru 3permanent/temporar1 /i cu program de lucru 3complet/timp par*ial1 - nespecificate 3D1 0 %ucrtor n regim de lucru nespecificat. dar cu program de lucru complet 3D( 0 %ucrtor n regim de lucru nespecificat. dar cu program de lucru par*ial 31D 0 %ucrtor n regim de lucru permanent /i cu program de lucru nespecificat

StradaAudetulr- $%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%' A.C"ntract de a7i -rare nr:

r$%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%'

31( 0 %ucrtor n regim de lucru permanent /i cu program de lucru par*ial 3(D 7 %ucrtor n regim de lucru temporar. dar cu program de lucru nespecificat 3(1 0 %ucrtor n regim de lucru temporar /i cu program de lucru complet 3(( 7 %ucrtor n regim de lucru temporar /i cu program de lucru par*ial =DD %ucrtor familial neremunerat >DD 5cenic

3Bifa*i csu*a corespunztoare Stat-t-l-i Pr"4e7i"nal al persoanei accidentate1

C. St. Ci*il,: 11. Cet,+enie: 1(. SeE:

$storit31D0 ecunoscut

ecstorit3110(om8n

Civor*at31-

Dduv31-

1D. Per7. )n )ntre+inere: copii- $%%' alte- $%%'

3$ompleta*i nr. copiilor minori /i a altor pers. aflate n ntre*inere1

3Bifa*i csu*a corespunztoare strii civile1

(0Alte cet*enii din 5!

30 $et*enii din afara 5!

M: 13. Per7"an, c- Iandica8 G. INFORMA/II DESPRE PERSOANA ACCIDENTAT: 1. Oc-8a+ia accidentat-l-i:

3Cenumirea n clar a ocupa*iei pentru care este angajat conform $9(1

F:

36ozi*ia )@ se 0ifeaz numai dac este cazul1

$%%%1%%%1%%%1%%%1%%%1%%%'
3$odificare conform $9(1

(. Nr. de 7cIi2J-ri:

3. Nr. t"tal "re de l-cr-: E F ore- G ore )? ore$%%' =. Nr. ;ile l-cr,t"are 8e 7,8t,2Hna la an a!at"r $%%' 36reciza*i c8te zile lucrtoare are sptm8na de lucru la angajator1 >. 5ecIi2e )n 2-nc, 3data primei ncadrri1: ?. 5ecIi2e )n "c-8a+ie 3data primei ncadrri n ocupa*ie1: A. 5ecIi2e la l"c-l de 2-nc, 3data ncadrrii la locul de munc1 : ;i-a: ;i-a: ;i-a: $%%1%%' l-na: $%%1%%' $%%1%%' l-na: $%%1%%' $%%1%%' l-na: $%%1%%'

H )? ore-

an-l: $%%%1%%%1%%%1%%%'

K. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI:

1. Data 8r"d-cerii accident-l-i: (. Fi-a din 7,8t,2Hn,#:
* 3$ompleta*i n clar /i codificat valori de la ) la I1

;i-a:

$%%1%%' $%%'

l-na: 3. Ora din ;i#:

$%%1%%' $%%1%%'

an-l: $%%%1%%%1%%%1%%%' =. Ora de la )nce8. ScIi2J-l-i#: $%%1%%'

* 3Dalori de la ;) la ?>1

* 3Dalori de la ;; la ?@1

I. DATE DESPRE ACCIDENT:

1. FEL ACCIDENT: (. TIP ACCIDENT: 3. Data )nce8erii inca8acit,+ii =. Data ter2in,rii inca8acit,+ii:

Individual

Nr. accidentai INCAPACITATE TEMPORAR DE MUNC:

ziua: ziua: $%%1%%' luna:

Colectiv

$%%%%%'

in care decedai $%%%%%' MORTAL:

$%%1%%' >. Nr. ;ile Inca8acitate Te28"rar, de M-nc, :ITM< c-2-late: A. M"dalitate de ter2inare a ITM: B. Grad IN5ALIDITATE: GR.I

anul: $%%%1%%%1%%%1%%%' $%%1%%' luna: $%%1%%' anul: $%%%1%%%1%%%1%%%' $%%1%%1%%' ?. Din care cHte ;ile de 78itali;areL $%%%%%%%%'

Reluare activitate:

Deces:

Invaliditate:

32n cazul ncadrrii accidentatului ntr7un grad de & DA%&C&+A+! se vor completa informa*iile de la pozi*ia G1

GR.II

Gr.III

C. Nr. deci;ie IN5: $%%%%%%%%' Data: $%%%%&%%%%%&%%%%%%%%%%'

3Se vor 0ifa csu*ele corespunztoare situa*iei accidentatului / Cata emiterii deciziei de & DA%&C&+A+! are forma- zz / ll / aaaa1

.. DATE DESPRE EFECTELE ACCIDENTULUI DE MUNC:

1. E4ect-l a7-8ra "r ani72-l-i :Ti8-l le;i-nii<:
DDD0Ti8 de le;i-ne nec-n"7c-t,&ne78eci4icat, D1DGR,ni 6i le;i-ni 7-8er4iciale ;))%eziuni superficiale ;)?7(ni descJise ;)=7Alte tipuri de rni /i leziuni superficiale D(D0Fract-ri de "7 D(10'racturi ncJise D((0'racturi descJise D(C0Alte tipuri de fracturi D3D0Di7l"ca+iiM l-Ea+ii 6i ten7i"n,ri ale 2-6cIil"r

D>10$ontuzii /i rni intracraniale D>(0%eziuni interne D>C0Alte tipuri de contuzii /i leziuni interne D?D0Ar7-ri 6i de er,t-ri D?10Arsuri termice D?(0Arsuri cJimice D?30Cegerturi D?C0 Alte tipuri de arsuri /i degerturi DAD0Otr,*iri 6i in4ec+ii DA109trviri acute

DBC0 Alte tipuri de inec /i asfi4iere DCD0E4ecte ale 7-net-l-iM *iJra+iil"r 6i 8re7i-nii DC106ierderi acute de auz DC(0!fecte ale presiunii 30arotraume1 DCC0 Alte efecte ale sunetului. vi0ra*iilor /i presiunii 1D(0!fecte ale radia*iilor 3ne7termice1 1D30!fecte ale temperaturilor sczute
1DD0E4ecte ale te28erat-ril"r eEtre2eM l-2inii 6i radia+iil"r 1D10&nsola*ii

1DC0Alte efecte ale temperaturilor e4treme. luminii /i radia*iilor

&

S6!$+&A

an-l: $%%%1%%%1%%%1%%%' an-l: $%%%1%%%1%%%1%%%'

,5

311 G %ucrtor n regim de lucru permanent /i cu program de lucru CDD Alt statut profesional complet

$&&

D310Cisloca*ii /i su0lu4a*ii D3(0%u4a*ii D3C0Alte tipuri de disloca*ii /i lu4a*ii D=D0A28-t,ri :8ierderea -nei 8,r+i a c"r8-l-i< D>D0C"nt-;ii 6i r,ni interne

DA(0&nfec*ii acute DAC0 Alte tipuri de otrviri /i infec*ii DBD0Inec 6i a74iEiere DB10Asfi4iere
DB(0%eziuni provocate de nec ne7mortal prin

11D0@"c-ri 1110Kocuri n urma agresiunilor /i amenin*rilor 11(0Kocuri traumatice 11C0Alte tipuri de /ocuri 1(D0 R,ni 2-lti8le
CCC0Alte leziuni specificate. neincluse ntre cele de mai sus

su0mersie

3Bifa*i o singur csu*a 7 corespunztor efectului pe care l7a avut accidentul asupra organismului1

(. L"cali;area le;i-nii :Partea de c"r8 r,nit,<:

DD0Partea de c"r8 r,nit,M ne78eci4icat, 1D0Ca8

$&&

110$ap. creier. vase /i nervuri craniene

1(0Lona fe*ei 1309cJi 1=05recJi 1>0Cin*i 1B0$ap. multiple pr*i afectate 1C0$ap. alte pr*i nemen*ionate mai sus (D0GHtM incl-7i* 78inare 6i c"l"ana *erteJral, din ;"na 7-8eri"ar, (10M8t. inclusiv spinare /i coloana verte0ral din zona superioar (C0M8t. alte pr*i nemen*ionate mai sus 3D0S8ateM incl-7i* 78inare 6i c"l"ana *erteJral, din ;"na in4eri"ar, 310Spate. inclusiv spinare /i coloana verte0ral din zona inferioar 3C0Spate. alte pr*i nemen*ionate mai sus

=D0Tr-ncIi 6i "r ane =10$utia toracic. coaste. inclusiv legtura cu umerii =(0$o/ul pieptului inclusiv organele din zon =30Lona pelvian /i a0dominal. inclusiv organele din zon =B0+runcJi. multiple pr*i afectate =C0+runcJi. alte pr*i nemen*ionate mai sus

?D0EEtre2it,+i in4eri"are ?10Kold /i legturile cu /oldul ?(06icior. inclusiv genuncJi ?30Mlezn ?=0%a0a piciorului

>D0EEtre2it,+i 7-8eri"are >105meri >(0Bra*e. inclusiv coate >30,8n >=0Cegete >>0&ncJeietura m8inii >B0!4tremit*i superioare. multiple pr*i afectate >C0!4tremit*i superioare. alte pr*i nemen*ionate mai sus
3Bifa*i o singur csu*a 7 corespunztor localizrii leziunii1

?>0Cegete ?B0!4tremit*i inferioare. multiple pr*i afectate ?C0!4tremit*i inferioare. alte pr*i nemen*ionate mai sus AD0ntre c"r8-l 6i 2-lti8le 8,r+iM ne78eci4icate

A102ntregul corp AB0,ultiple pr*i ale corpului afectate CC0 Alte 8,r+i r,nite ale c"r8-l-iM ne2en+i"nate 2ai 7-7

,5

N. DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI:

1. Dictima efectua activitatea respectiv n mod(. 2n cadrul activit*ii efectuate. persoana accidentat ac*iona-

curent: singur:

3. 6entru activitatea desf/urat. persoana accidentat erainstruit: insu$icient instruit: neinstruit: =. 6ersoana accidentat tre0uia s poarte / utilizeze ecJipament de protec*ieN dac DA utiliza ecJipamentul de protec*ieN >. Accidentul a avut loc n urma unei ac*iuni ntreprinse din proprie ini*iativ pentru salvarede vie*i de 0unuri
?. Accidentul a avut loc n urma unei ac*iuni ntreprinse din proprie ini*iativ pentru prevenirea sau nlturarea unui pericol A. Accidentul a avut loc n timpul ndeplinirii ndatoririlor de serviciu n afara grani*elor *rii

exce"ional : #m"reun cu ali "artici"ani: oca!ional:

S6!$+&A

B. Accidentul a avut loc n timpul unei activit*i cultural sportive C. Accidentul a avut loc n timpul unei vizite organizate la o persoan fizic / juridic 1D. Accidentatul se afla n perioad de testare profesional n vederea angajrii 11. 6ersoana accidentat a fost victima unui accident de traseu 1(. 6ersoana accidentat a fost victima unui accident de circula*ie 13. Accidentatul a fost victima unei agresiuni. n timpul ndeplinirii sarcinilor de serviciu
3Bifa*i csu*ele corespunztoare1

1=. P-nct-l de l-cr-: D0 especificat

(067ctul de lucru ocazional sau mo0il. deplasare n interes de serviciu

1067ctul de lucru o0i/nuit. unitatea local o0i/nuit C0Alt tip de punct de lucru

1>. Medi-l de 2-nc, :de l-cr-<:

061

3Bifa*i csu*a corespunztoare mediului de munc de lucru1

Zone publice deschise (autostrzi, sosele, parcri, sli de asteptare ale grilor si aeroporturilor, etc.) Mijloace de transport terestre sau feroviare private sau publice (toate tipurile: tren, 062 autobuz, masin, etc.) Zone asimilate locurilor publice, dar cu acces restictionat: linii de tren, piste de aterizare, piste 063 pentru cursele de masini 069 Alte grupuri 060 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 070 Locuinte - nespecificate 071 Locuinte private 072 Parti cu caracter public al unor cldiri, anexe, grdini private 079 Alte grupuri 070 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 080 Zone sportive - nespecificate 081 Zone acoperite - sli de sport, sli de gimnastic, piscine acoperite 082 Zone neacoperite(n aer liber) stadioane, piscine neacoperite, piste de ski 089 Alte grupuri 080 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 090 Zone aeriene, exclusiv prtile din constructii - nespecificate 091 Zone la nltime fixe (acoperisuri, terase, etc.) 092 Zone la nltime stlpi, piloni, platforme suspendate 093 Zone aeriene bordul avioanelor 099 Alte grupuri 090 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 100 Zone subterane, exclusiv prtile din constructii - nespecificate 101 Zone subterane tuneluri(rutiere, feroviare, metrou) 102 Zone subterane mine 103 Zone subterane - canale/canalizare

000 Nu exist informatii 010 Zon industrial- nespecificat 011 Zona productiv, fabric, atelier 012 Zona de ntretinere, ateliere de reparatii 013 Depozite, ncrcare/descrcare 019 Alte grupuri 010 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 020 Constructii, exploatri miniere nespecificate 021 Constructii cldiri n constructie 022 Constructii cldiri n demolare, reparatii, ntretinere 023 Exploatri miniere, excavatii, santuri (inclusiv exploatri miniere si cariere de piatr) 024 Constructii - subterane 025 Constructii - pe / peste ap 026 Constructii n medii cu presiune ridicat 029 Alte grupuri 020 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus Ferme de crestere a animalelor, ferme piscicole, zone forestiere 030 nespecificate 031 Ferme de crestere a animalelor 032 Ferme - imauri 033 Ferme - livezi

&

034 Zone forestiere 035 Ferme piscicole, pescuit, culturi acvatice (construite artificial) 036 Grdini, parcuri, grdini botanice, grdini zoologice

039 Alte grupuri 030 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 040 Arii de activitate tertiare, birouri, zone de distractie, divertisment nespecificate Institutii de nvtmnt, scoli, scoli secundare, colegii, universitti, crese, asistent medical Restaurante, zone de petrecere a timpului liber, zone de vizit temporar(inclusiv muzee, sli de auditie, stadioane, etc.)

041 Birouri, sli de sedint, bibliotecietc. 042

043 Zone diverse(inclusiv strzile cu spatii comerciale) 044

119 Alte tipuri 110 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii 120 Medii cu presiune ridicat, exclusiv prtile din constructii - nespecificate 121 Medii cu presiune ridicat sub ap (srituri) 122 Medii cu presiune ridicat - camere 129 Alte grupuri 120 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii 999 Alte Medii de lucru nespecificate sau neincluse n clasificare

049 Alte grupuri 040 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 050 Institutii de sntate - nespecificate 051 Institutii de sntate, spitale, case de sntate 059 Alte grupuri Other group 050 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 060 Zone publice - nespecificate

3Bifa*i csu*a corespunztoare activit*ii specifice desf/urate n momentul accidentrii1 @= Alte activitti 30 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus =D Activitti intelectuale nespecificate >) Servicii publice de ajutor si asistent ctre publicul larg >? organizare, conducere >@ Activitti comerciale - cumprare, vnzare si sevicii asociate >= Alte activitati 40 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus >D Alte activitati relationate acivittilor codificate 10, 20, 30 and 40-nespecificate
Punerea n functiune, pregtirea de lucru, instalarea, montarea, dezasamblarea Activitti intelectuale activitti didactice, procesare de date, munc de birou,

1?. Acti*itatea de74,6-rat,:

DD Nu exist informatii 1D Productie, fabricare, procesare, depozitare toate tipurile - nespecificate )) Productie, fabricare, procesare toate tipurile )? Depozitare - toate tipurile )= Alte grupuri 10 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus (D Excavatii, Constructii, Repatii, Demolri - nespecificate ?) Excavatii ?? Constructii constructia cldirilor

:) instalatiilor ?@ Constructii constructii civile, infrastructuri, sosele, poduri, baraje, porturi :? ntretinerea, repararea, ajustarea ?> Remodelare, reparatii, extensii, lucrri ntretinere a constructiilor toate tipurile de constructii :@ Curtarea zonei de lucru, a masinilor - industrial sau manual ?: Demolri toate tipurile de constructii :> Conducerea general, de toate tipurile ?= Alte grupuri 20 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 3D @) @? @@ @> @:
Activitti agricole, forestiere, horticole, piscicole, cre terea animalelor-nespecificate Activitti agricole cultivarea suprafetelor agricole Activitti agricole - legumicultur, horticultur Activitti agricole cresterea animalelor Activitti forestiere Piscicultur, pescuit

:: echipamentelor cu sau fr echipamente de motorizare := Alte grupuri 50 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus ?D Activitti sportive, artistice si de miscare - nespecificate F) Activitti de miscare, inclusiv la bordul mijloacelor de transport F? Activitti sportive, artistice F= Alte grupuri 60 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus CC Alte Activitti desfsurte neprezentate n clasificarea de mai sus
45 Deschiderea, nchiderea (unei cutii, pachet, colet) 46 Turnarea, umplerea, udarea, vopsirea, golirea 47 Deschiderea, mpingerea 49 Alte grupuri 30 de tipul aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 50 Ducerea obiectelor n mn - nespecificat 51 Vertical - ridicarea, ridicarea, coborrea unui obiect 52 Orizontal - tragerea, mpingerea, rostogolirea unui obiect 53 Transportarea unei ncrcturi de ctre o persoan 59 Alte grupuri 40 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 60 Mutarea obiectelor - nespecificat 61 Mers, alergare, urcare, coborre, etc. 62 Intrare, iesire 63 Srituri 64 Trre, ctrare, etc. 65 Ridicare, asezare(pe scaun) 66 not, scufundare 67 Mutare 69 Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 70 Prezent - nespecificat 99

Monitorizarea, inspectia proceselor de productie, a mijloacelor de transport,

1A. Ac+i-ne 4i;ic, e4ecti*,:

00 Nu exist informatii 10 Operare mecanic - nespecificat 11 Pornirea, oprirea masinii de lucru 12 Alimentarea, descrcarea masinii de lucru 13 Monitorizare, operarea sau conducerea masinii 19 Alte grupuri 10 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 20 Activitti cu instrumente de mn nespecificate 21 Activitti cu instrumente de mn, actionate manual 22 Activitti cu instrumente de mn, motorizate 29 Alte grupuri 20 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 30 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - nespecificat 31 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si motorizate 32 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si nemotorizate 33 Pasager la bordul unui mijloc de transport 39 Alte grupuri 30 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 40 Mnuirea obiectelor - nespecificat 41 Tinerea, apucarea, plasarea pe nivel orizontal 42 Strngerea, ndoirea, ruperea, refacerea, desurubarea, rotirea 43 Fortarea, agtarea, ridicarea, asezarea- pe o pozitie vertical 44 Aruncarea, bruscarea

3Bifa*i csu*a corespunztoare ac*iunii fizice efective desf/urate de accidentat1

Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat sau neprezentat n clasificarea de mai sus

1B. A ent-l 2aterial al Ac+i-nii Fi;ice E4ecti*e :ecJipamentul de munc<: 1C. AJaterea :Ac+i-nea Generat"are<:
00 Nu exist informatii 10 Abaterea cauzat de probleme electrice, explozii, incendii nespecificat 11 Probleme electrice datorit deteriorrii echipamentului contact indirect 12 Probleme electrice contact indirect 13 Explozii 14 Incendii 19 Alte grupuri 10 de tipul Abatere nespecificat mai sus Abaterea prin inundare, rsturnare, scurgere de vapori, emisii de gaze 20 nespecificat 21 Stare solid - inundare, rsturnare 22 Stare lichid - scurgere, nnoroire, curgere, mproscare, stropire 23 Stare gazoas - vaporizare, aerosoli, formatiuni gazoase 24 Material pulverizant - fum, praf/particule n suspensie/emisii 29 Alte grupuri 20 de tipul Abatere nespecificat mai sus Spargerea, explozia, crparea, alunecarea, prbusirea, drmarea Agentului 30 material - nespecificate 31 Spargerea materialului - la zona de contact 32 Explozia - ce cauzeaz crparea (pentru lemn,sticl, metal, piatr, plastic, altele) 33 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (asupra victimei) 34 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (tras de victim) 35 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material aflat la nivelul victimei 39 Alte grupuri 30 de tipul Abatere nespecificat mai sus 40 Pierderea controlului (total sau partial) asupra masinii, mijloacelor de transport sau echipamentelor de lucru, instrumentelor actionate manual,

3Se va completa n clar /i codificat agentul material al Ac*iunii 'izice !fective1

$od- $%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%'
3Bifa*i csu*a corespunztoare a0aterii 7 ac*iunea generatoare1
49 Alte grupuri 40 de tipul Abatere nespecificat mai sus 50 Alunecarea- mpiedicarea si prbusirea unei persoane - nespecificate 51 Prbusirea persoanei la un nivel inferior pozitiei anterioare 52 Alunecarea - mpiedicarea si prbusirea persoanei la acelasi nivel 59 Alte grupuri 50 de tipul Abatere nespecificat mai sus 60 Miscarea corpului conducnd la leziuni externe - nespecificate 61 Clcarea pe un obiect ascutit

62 Asezare a n genunchi, asezarea pe scaun, nclinarea

63 Agtarea sau crarea pe moment a unui obiect 64 Miscri necoordonate, actiuni nesincronizate 69 Alte grupuri 60 de tipul Abatere nespecificat mai sus 70 Miscarea corpului conducnd la leziuni interne - nespecificate 71 Urcarea, crarea, ridicarea n picioare

72 mpingerea, tragerea
73 Asezarea, ridicarea 74 Rotirea, nvrtirea 75 Clcarea gresit, rsucirea piciorului sau a clciului, alunecare fr prbusire 79 Alte grupuri 70 de tipul Abatere nespecificat mai sus 80 Socul, nghetul, violenta, agresiunea, amenintarea nespecificate 81 Socul, nghetul 82 Violenta, agresiunea, amenintarea ntre angajatii companiei aflati sub autoritatiea companiei angajatoare

&

S6!$+&A

,5

$&&

109 Alte grupuri 100 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii 110 Pe/peste ap, exclusiv prtile din constructii - nespecificate 111 Mri si oceane aboard all types of vessels, platforms, ships, boats, barges 112 Lacuri, ruri, porturi bordul tuturor tipurilor de vase, platforme, vapoare, brci, barje

$&&

obiectelor, animalelor nespecificate Pierderea controlului (total sau partial) al masinii (inclusiv pornirea nedorit) sau al materialului de lucru Pierderea controlului (total sau partial) - asupra masinii, mijloacelor de transport 42 sau echipamentelor de lucru, (motorizate sau nu) Pierderea controlului (total sau partial) asupra instrumentelor de lucru (motorizate 43 sau nu) sau asupra materialului continut de instrumentul de lucru 44 Pierderea controlului (total sau partial) asupra obiectului (mutat, mnuit, etc.) 41 45 Pierderea controlului (total sau partial) asupra unui animal

Violenta, agresiunea, amenintarea din partea altor companii asupra victimelor care si 83 ndeplinesc sarcinile de lucru (soferii mijloacelor de transport, etc.)

84 Agresiunea, atacul unui animal Prezenta victimei sau a unei terte persoane n postura de a crea un pericol pentru ea nssi, sau o alt posibilitate 89 Alte grupuri 80 de tipul Abatere nespecificat mai sus 85

(D. A ent-l 2aterial al A9ATERII :ecJipamentul de (1. C"ntact G M"dalitatea de r,nire:

99 Alte abateri neprezentate n clasificarea de mai sus 3Se va completa n clar /i codificat agentul material al ABA+!(&&1 munc<:

$od- $%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%'
3Se va completa n clar /i codificat tipul de contact modalitatea de rnire1
45 Coliziune cu un obiect, inclusiv vehicule - coliziune cu o persoan (victima fiind n miscare) 49 Alte grupuri 40 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 50 Contact cu un Agent Material ascutit, cu vrf, contondent - nespecificat 51 Contact cu un Agent Material ascutit(cutit, lam, etc.) 52 Contact cu un Agent Material cu vrf ascutit (cui, instrument ascutit, etc.) 53 Contact cu un Agent Material greu sau contondent 59 Alte grupuri 50 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 60 Capcane, czturi - Nespecificate 61 Capcane, czturi - n 62 Capcane, czturi - sub 63 Capcane, czturi - ntre 64 Un membru, mn, sau deget rupt, sau tiat(amputat) 69 Alte grupuri 60 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 70 Leziuni fizice sau mentale nespecificate 71 Leziuni fizice ale sistemului muscular 72 Leziuni fizice din cauza radiatiilor, zgomotului, luminii sau presiunii 73 Socuri sau presiuni mentale 79 Alte grupuri 70 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 81 82 83 89 99

00 Nu exist informatii 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20

,5

21 22 23 29 30

nespecificate 31 Miscare vertical, prbusire pe/sau frontal(rezultnd o cztur) 32 Miscare orizontal, prbusire pe/sau frontal

Contactul electric, termic, sau cu substante nocive nespecificat Contact indirect cu arc electric, scnteie, fulger(pasiv) Contact direct cu curentul electric (electrocutare) Contact cu flacr sau cu obiecte sau medii fierbinti sau arznd Contact cu obiecte sau medii reci sau nghetate Contact cu substante nocive pe cale nazal sau bucal, prin inhalare Contact cu substante nocive - pe/prin piele sau ochi Contact cu substante nocive pe cale digestiv prin nghitire Alte grupuri 10 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus Inundare, acoperire, nvluire nespecificate Inundare cu lichid Acoperire cu un corp solid nvluit n, nconjurat de particule gazoase sau arznd n aer Alte grupuri 20 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus Impact orizontal sau vertical cu obiecte stationare (victima fiind n miscare) -

39 Alte grupuri 30 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 40 Coliziune cu un obiect n miscare - nespecificat 41 Coliziune cu un obiect n zbor 42 Coliziune cu un obiect n cdere 43 Coliziune cu un obiect n balans 44 Coliziune cu un obiect n rotatie,miscare, obiecte transportate, vehicule

80 Musctur, zgrietur, etc. (provocate de ctre un animal sau de om) - nespecificate

((. A ent-l 2aterial al CONTACTULUI G M"dalit,+ii de r,nire: (3. CAUFE a. CAUFE DEPENDENTE DE EOECUTANT
DD0# G CAUFE DEPENDENTE DE EOECUTANT # 0 ne78eci4ice D10 eutilizarea mijloacelor de protec*ie din dotare D(0 eefectuare la timp de opera*ii indispensa0ile securit*ii muncii D30 !fectuare necorespunztoare de comenzi. manevre D=0 !fectuare necorespunztoare de pozi*ionri. consolidri. fi4ri etc. D>0 !fectuare necorespunztoare de asam0lri D?0 !fectuare necorespunztoare de reglaje DA0 5tilizare necorespunztoare a mijloacelor de protec*ie

Musctur ntepturi provocate de insecte sau de pesti Lovituri, muscturi, strangulri Alte grupuri 80 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus Alte Contacte Modalitti de rnire neprezentate n clasificarea de mai sus 3Se va completa n clar /i codificat agentul material al $9 +A$+5%5&1

$od- $%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%1%%'

S6!$+&A

1>0 $deri la acela/i nivel prin dezecJili0rare 1?0 $deri la acela/i nivel prin alunecare 1A0 $deri la acela/i nivel prin antrenare 1B0 $deri la acela/i nivel prin mpiedicare 1C0 $deri de la nl*ime prin p/ire n gol (D0 $deri de la nl*ime prin dezecJili0rare (10 $deri de la nl*ime prin alunecare ((0 $deri de la nl*ime prin antrenare (30 $deri de la nl*ime datorit reac*iilor spontane inadecvate n caz de pericol (=0 6rezen*a la lucru su0 influen*a alcoolului (>0 6rezen*a la lucru n stare de o0oseal (?0 6rezen*a la lucru su0 influen*a unor medicamente (A0 6rezen*a la lucru su0 influen*a unor stri emo*ionale puternice (B0 6rezen*a la lucru cu aniJilarea 0rusc a capacit*ii func*ionale (C0 6rezen*a la lucru n condi*ii psiJo7fiziologice necorespunztoare datorate altor cauze

DB0 !fectuare. n afara sarcinilor de munc a pornirii de mijloace de transport. instala*ii. ma/ini / utilaje DC0 !fectuare. n afara sarcinilor de munc a ntreruperii func*ionrii instala*iilor. ma/inilor /i utilajelor 1D0 !fectuare. n afara sarcinilor de munc a alimentrii cu curent electric sau fluide 110 !fectuare. n afara sarcinilor de munc a opririi alimentrii cu curent electric sau fluide 1(0 !4punere. n afara sarcinilor de munc prin deplasare/sta*ionare n locuri/zone cu pericol permanent/temporar 130 $omunicri accidentogene prin con*inutul lor 1=0 $omunicri accidentogene prin defec*iunile transmiterii

J. CAUFE DEPENDENTE DE MI.LOACELE DE PRODUC/IE

?10 6ericol de electrocutare la tensiune de pas ?(0 Di0ra*ii e4cesive ale sculelor. utilajelor. elementelor de construc*ie datorate curentului electric ?30 !4plozii datorate curentului electric ?=0 &mplozii datorate curentului electric ?>0 &ncendii datorate curentului electric ??0 'lcri7flame datorate curentului electric ?A0 $ontact sau manipulare su0stan*e to4ice ?B0 $ontact sau manipulare su0stan*e caustice ?C0 $ontact sau manipulare su0stan*e inflama0ile AD0 $ontact sau manipulare su0stan*e e4plozive A10 $ontact sau manipulare culturi de 0acterii A(0 $ontact sau manipulare culturi de viru/i A30 $ontact sau manipulare culturi de ricJe*i A=0 $ontact sau manipulare culturi de spirocJe*i A>0 $ontact sau manipulare culturi de ciuperci A?0 $ontact sau manipulare protozoare

DD0 * G CAUFE DEPENDENTE DE MI.LOACELE DE PRODUC/IE # 0 ne78eci4ice 3D0 Ceplasri su0 efectul gravita*iei prin alunecare 310 Ceplasri su0 efectul gravita*iei prin rostogolire/rulare 3(0 Ceplasri su0 efectul gravita*iei prin rsturnare 330 Ceplasri su0 efectul gravita*iei prin cdere li0er 3=0 Ceplasri su0 efectul gravita*iei prin scurgere 3>0 Ceplasri su0 efectul gravita*ie prin deversare 3?0 Ceplasri su0 efectul gravita*iei prin surpare 3A0 Ceplasri su0 efectul gravita*iei prin pr0u/ire 3B0 Ceplasri su0 efectul gravita*iei prin scufundare 3C0 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor. n func*ionare normal =D0 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor.declan/ate contraindicat

&

=10 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor. ntrerupte contraindicat =(0 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor. n condi*ii de imposi0ilitate a declan/rii 3pornirii1 =30 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor. n condi*ii de imposi0ilitate a ntreruperii 3opririi1 ==0 ,i/cri ale ma/inilor. mecanismelor. n condi*ii de imposi0ilitate a dozrii

=>0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. devieri de la traiectoriile normale 3e4- ale pieselor n mi/care. ale mijloacelor de transport1 =?0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. 0alans =A0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. recul 3e4- al unui furtun. al unei manivele1 =B0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. /ocuri e4cesive la pornire sau oprire =C0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. desprinderea /i proiectarea de corpuri. particule 3e4la polizare1 >D0 ,i/cri func*ionale /i disfunc*ionale. jet. erup*ie 3materiale licJide. gazoase sau pulverulente1 >10 90iecte sau suprafe*e n*eptoare >(0 90iecte sau suprafe*e cu mucJii tioase >30 90iecte sau suprafe*e a0razive >=0 90iecte sau suprafe*e alunecoase >>0 90iecte sau suprafe*e adezive >?0 90iecte sau suprafe*e cu denivelri >A0 $orpuri sau suprafe*e cu temperaturi ridicate >B0 $orpuri sau suprafe*e cu temperaturi sczute >C0 6ericol de electrocutare direct ?D0 6ericol de electrocutare indirect

AA0 $ontact sau manipulare plante periculoase AB0 $ontact sau manipulare animale periculoase AC0 6ozi*ii de lucru for*ate sau vicioase BD0 $ontactul prelungit cu apa 3prezen*a n o0iectul muncii sau n spa*iul de lucru1 B10 !fort static mare 3prin intensitate /i/sau durat1 B(0 Cificultatea efecturii mi/crilor /i riscul contactelor periculoase legate de spa*iul de munc B30 'or* fizic e4cesiv B=0 Ditez de e4ecu*ie e4cesiv B>0 Su0solicitare fizic 3e4.- n sarcina de supravegJere1 B?0 Suprasolicitare senzorial 3e4.- asam0lri de piese mici1 BA0 Cistri0u*ia e4cesiv a aten*iei n condi*ii de ritm impus 3e4.- activitate de dispecerat1 BB0 ,onotonia muncii BC0 %uarea unor decizii 3dificile /i de mare rspundere1 n timp limitat CD0 6recizie mare a mi/crilor n spa*iu /i/sau n timp C10 Alte cauze

DDD0 * G CAUFE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC # 0 ne78eci4ice DC(0 9misiuni n presta0ilirea opera*iilor de munc DC30 !rori n presta0ilirea opera*iilor de munc DC=0 (epartizare e4ecutant cu pregtire profesional necorespunztoare pe locurile de munc DC>0 (epartizare e4ecutant cu instruire incomplet n domeniul securit*ii /i snt*ii n munc DC?0 (epartizare e4ecutant cu incompati0ilit*i psiJo7fiziologice fa* de cerin*ele locului de munc DCA0 Admiterea la lucru n condi*ii psiJo7fiziologice necorespunztoare DCB0 +olerarea a0aterilor de la disciplina teJnologic DCC0 +olerarea a0aterilor de la respectarea normelor de securitatea muncii 1DD0 easigurarea corelrii /i/sau coordonrii unor opera*ii de munc desf/urate n cadrul unor lucrri comple4e 1D10 Admiterea desf/urrii lucrului cu mijloace de produc*ie necorespunztoare 1D(0 Amplasarea necorespunztoare a mijlocului de produc*ie 1D30 easigurarea ntre*inerii /i e4ploatrii corespunztoare a mijloacelor de produc*ie 1D=0 6revederea utilizrii unor materii prime sau materiale necorespunztoare cerin*elor de securitate 1D>0 easigurarea condi*iilor normate privitoare la mediul de munc 3microclim. iluminat. zgomot /i vi0ra*ii. radia*ii. etc.1 1D?0 6revenirea unui ritm de munc necorespunztor 1DA0 Alte cauze d. CAUFE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC DDD 0 *CAUFE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC#0 ne0 78eci4ice 1DB0 +emperatura aerului ridicat 1DC0 +emperatura aerului sczut 11D0 5miditatea aerului ridicat 1110 5miditatea aerului sczut 11(0 Diteza curen*ilor de aer 1130 Aeroionizarea pozitiv e4cesiv 11=0 6resiune sczut a aerului 11>0 6resiune ridicat a aerului 11?0 Suprapresiune n ad8ncimea apelor 11A0 Lgomot e4cesiv 11B0 5ltrasunete 11C0 ivel de iluminare sczut 1(D0 Strlucire mare 1(10 9r0ire direct sau prin refle4ie 1((0 68lp8ire 1(30 (adia*ii infraro/ii 3calorice1 1(=0 (adia*ii ultraviolete 1(>0 ,icrounde 1(?0 (adia*ii electromagnetice cu frecven* nalt. medie /i joas 1(A0 %aseri 1(B0 (adia*ii ionizante alfa 1(C0 (adia*ii ionizante 0etta 13D0 (adia*ii ionizante gamma 1310 6oten*ial electrostatic 13(0 +rsnete 1330 &nunda*ii 13=0 D8nt 13>0 Mrindin 13?0 Discol 13A0 Alunecri.surpri. pr0u/iri de teren sau copaci 13B0 Avalan/e 13C0 Seisme 1=D0 Maze. aerosoli. vapori to4ici 1=10 Maze. aerosoli. vapori caustici 1=(0 6ul0eri. gaze. vapori inflama0ili n aer 1=30 6ul0eri.gaze.vapori e4plozivi in aer 1==0 6ul0eri pneumoconiogene 1=>0 Bacterii 1=?0 Diru/i 1=A0 (icJe*i 1=B0 SpirocJe*i 1=C0 $iuperci 1>D0 6rotozoare 1>10 ,ediu su0teran 1>(0 ,ediu aerian 1>30 Altitudini mari 1>=0 ,ediu acvatic 1>>0 ,ediu su0acvatic 1>?0 ,ediu ml/tinos 1>A0 ,ediu e4traterestru 1>B0 ,ediu cu con*inut redus de o4igen 1>C0 (ela*ii neprincipiale ntre /ef /i su0altern 1?D0 (ela*ii neprincipiale ntre mem0rii colectivului 1?10 Activitate n condi*ii de izolare social 1?(0 Stri de panic 1?30 Alte cauze

&

S6!$+&A

,5

c. CAUFE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC

$&&

L. DESCRIEREA PE SCURT A ACCIDENTULUI:

1. umele /i prenumele persoanei din partea angajatorului care a completat formularul(. +elefon la care poate fi contactat persoana care a completat formularul3. Semntura persoanei care a completat formularul =. umele /i prenumele conductorului unit*ii 3angajatorului1>. umele /i prenumele inspectorului de munc ce a verificat formularul

$%%%%%'$%%%%%%%%%%%%%%%%'

Se2n,t-ra c"nd-c,t"r-l-i -nit,+ii :an a!at"r-l-i<

L.S.

Se2n,t-ra in78ect"r-l-i de 2-nc, care a *eri4icat 4"r2-lar-l

Cata-______________ Se2n,t-ra in78ect"r-l-i 6e4 &.+.,.____________ Cata-____________ L.7.

Cata-%%%%%%%%%%%%%%

9+#- 8entr- c"28letarea 8re;ent-l-i 4"r2-lar 7e *"r -tili;a caractere MA.USCULE 7a- dactil" ra4iere