Sunteți pe pagina 1din 7

Caz 2.

Fractura cominutiva de peroneu stanga


SPITALUL: JUDETEAN DE URGENTA TIRGOVISTE

SECTIA: ORTOPEDIE

DOSAR DE INGRIJIRE
PROCESUL DE NGRIJIRE (NURSING)

DATE DE IDENTIFICARE
NUMELE:
VARSTA:

M.

PRENUMELE: V.

45 ani

SEX: feminin

DOMICILIUL:

LOCALITATEA: Teisi

STRADA: 727
JUDETUL:

DAMBOVITA

DATE DESPRE SPITALIZARE


1. DATA INTERNARII:

ANUL: 2013

LUNA: 02

2. DATA IESIRII:

ANUL: 2013

LUNA: 02

ZIUA: 11
ZIUA: 25

ORA: 09:17
ORA: 14:10

3. MOTIVELE INTERNARII: durere la nivelul peroneului stang, impotenta functionala


4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fractura cominutiva de peroneu stanga

SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: casatorita


SITUATIA SOCIALA: angajata

NR. COPII: 1 copil


PROFESIA: contabila

CONDITII DE LOCUIT: bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA


NUME: M. D.

ADRESA: Str. V.Florescu

TELEFON:0725788***

ANTECEDENTE
HEREDO COLATERALE: - neaga
PERSONALE : - FIZIOLOGICE : neaga
- PATOLOGICE : neaga
FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: - fara importanta

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE


Pacienta Mihaiuc Valeria, in varsta de 45 de ani, s-a prezentat la camera de garda a sectiei
Ortopedie la 12 ore de la producerea traumatismului. Traumatismul s-a produs in urma unei
alunecari pe gheata si caderea de pe trotuat.
In urma producerii traumatismului pacienta acuza: imposibilitatea miscarii membrului inferior
stang la nivelul peroneului si tumefierea membrului inferior stang.
Dupa efectuarea examenului clinic si radiologic s-a internat cu diagnosticul de fractura
cominutiva de peroneu stang.
Tegumente si mucoase tumefactie la nivelul membrului stang
Tesut celular subcutanat edem la nivelul membrului stang
Sistem limfoganglionar ganglioni nepalpabili
Sistem osteo-articular subiectiv : durere la nivelul gambei stangi cu imposibilitatea sprijinului
pe acest picior; - obiectiv: tumefactie si echimoze gamba stanga
Sistem muscular tonus muscular prezent
Aparatul respirator torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, amplitudine
normala. Sonoritate pulmonar normala, murmur vezicular prezent R- 16 respiratii/min
Aparatul cardio-vascular soc apexian in spaiul V intercostal stg., zgomote cardiace ritmice,

nu se percep sufluri supraadaugate; TA: 130/70 mmHg AV:76/min


Aparatul digestiv cavitate bucala normal conformata, dentite prezenta, abdomen suplu, ficat
in limite normale, splina nepalpabila.
Aparatul urogenital - mictiuni fiziologice, logi renale libere, menarha la 13 ani.
S.N.C. si organe de simt orientata temporo-spatial, ROT prezente

PRESCRIPTII MEDICALE
TRATAMENT medicamentos postoperator
Algocalmin, Zinacef, Gentamicina, Oxacilina, Diazepam
EXAMINARI (examene de laborator)
Inspectie:tumefiere gamba stanga
:deformarea regiunii
Palpare: durere la nivelul gambei stangi
Explorare radiologica: 11.02.2013 Radiografie gamba stanga
Recoltarea de sange pentru examen de laborator: Hemolucograma; VSH; Creatinina;
Glicemie; TS; TC; Grupa sangvina si RH
Analiza de urina : examen sumar de urina
Se efectueaza EKG
Interventie chirurgicala cu rahianestezie pe data de 12.02.2013
REGIM :comun

OBSERVARE INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE:

INALTIME : 1,70 cm
GREUTATE : 65 kg
T.A : 120/70 mmHg
PULS : 76 b/min
TEMPERATURA : 376 grade C
RESPIRATIE : 16 respiratii/min
VAZ: bun
AUZ: bun

NEVOI FUNDAMENTALE MANIFESTARI DE DEPENDENTA


1. A RESPIRA: CRS libere, usoara polipnee datorita anxietatii
2. A MANCA: inapetenta datorita durerii
3. A ELIMINA: mictiuni fiziologice, tranzit prezent;
4. A SE MISCA: impotenta functionala la nivelul membrului inf. stang.
5.A DORMI, A SE ODIHNI: insomnie din cauza durerii;
6. A SE IMBRACA, A SE DAZBRACA: isi imbraca si dezbraca pantalonii cu dificultate ;
7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: subfebrila T=376C ;
8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: tegumente palide, echimoze ;
9. A EVITA PERICOLELE: anxietate;
10. A COMUNICA: comunicare eficienta
11. A-SI PRACTICA RELIGIA: este interesata sa-si practice religia
12. A SE RECREEA: se recreeaza citind
13. A FI UTIL: incearca sa fie utila echipei medicale
14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: este interesata sa-si mentina sanatatea
ALERGIC LA: Nu este alergica

ASPECTE PSIHOLOGICE
1. STAREA DE CONSTIENTA: constienta
2. COMPORTAMENT: adecvat starii in care se afla
3. MOD DE INTERNARE: SINGUR:

FAMILIA: Da

ALTII:

4.PARTICULARITATI:nu sunt

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIATA: SINGUR -

DE FAMILIE: Da

MEDIUL (HABITAT): RURAL - Da


OCUPATII, LOISIRURI: contabila

URBAN -

ALTUL:

PARTICULARITATI:nu sunt
PROBLEME SOCIALE: nu sunt

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE:Din cele 14 nevoi, 4 sunt de dependenta cauza comuna a
acestora fiind durerea, generata de traumatismul suferit precum si impotenta functionala la
acest nivel.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE
1. VINDECARE:Da
2. STABILIZARE , AMELIORARE:Da
3. AGRAVARE: Nu
4. DECES: Nu

OBIECTIVE DE INGRIJIRE
A) OBIECTIVE GLOBALE:
- pacienta sa fie echilibrat psihic;

B)

sa prezinte tegumente si mucoase integre, curate.

sa pregatesc preoperator pacienta;

sa o ingrijesc postoperator;

OBIECTIVE SPECIFICE:

PREOPERATOR: - sa prezinte F.V.in limite normale


-

Sa recoltez sange pentru examene de laborator;

Sa insotesc pacienta la ex. radiologic.

POSTOPERATOR: - Sa supraveghez starea generala a pacientei;


-

Sa previn aparitia complicatiilor;

Sa administrez medicatia prescrisa;

Sa supraveghez si sa schimb pansamentul.

COMPORTAMENT ASTEPTAT , IN CE INTERVAL


- in 4 zile bolnava sa dobandeasca minim de autonomie;
- sa se poata autoingriji n 4 zile;
- sa se externeze in 7 zile
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII
Spitalizarea
Interventia chirurgicala
Externare

EPICRIZA . RECOMANDARI EXTERNARE


Pacienta Mihaiuc Valeria, in varsta de 45 de ani, s-a prezentat la camera de garda a sectiei
Ortopedie la 12 ore de la producerea traumatismului. Traumatismul s-a produs in urma unei
alunecari pe gheata si caderea de pe trotuat.
In urma producerii traumatismului pacienta acuza: imposibilitatea miscarii membrului inferior
stang la nivelul peroneului si tumefierea membrului inferior stang.
Dupa efectuarea examenului clinic si radiologic s-a internat cu diagnosticul de fractura
cominutiva de peroneu stang. De asemenea in serviciul nostru s-a efectuat interventie
chirurgicala cu rahianestezie in data de 12.02.2013.
Se externeaza cu urmatoarele recomandari:
-revenirea la control
-controale periodice la recuperari
-concediu medical

MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE SIGUR :

CU FAMILIA: Da

ALTUL:

MIJLOC DE TRANSPORT
PERSONALA:

SALVARE :

MASINA:Da