3. MOTIVELE INTERNARII: durere la nivelul peroneului stang, impotenta functionala
4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fractura cominutiva de peroneu stanga
SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA
SITUATIA FAMILIALA: casatorita
SITUATIA SOCIALA: angajata
NR. COPII: 1 copil
PROFESIA: contabila
CONDITII DE LOCUIT: bune
PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA
NUME: M. D.
ADRESA: Str. V.Florescu
TELEFON:0725788***
ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE: - neaga PERSONALE : - FIZIOLOGICE : neaga - PATOLOGICE : neaga FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: - fara importanta
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacienta Mihaiuc Valeria, in varsta de 45 de ani, s-a prezentat la camera de garda a sectiei Ortopedie la 12 ore de la producerea traumatismului. Traumatismul s-a produs in urma unei alunecari pe gheata si caderea de pe trotuat. In urma producerii traumatismului pacienta acuza: imposibilitatea miscarii membrului inferior stang la nivelul peroneului si tumefierea membrului inferior stang. Dupa efectuarea examenului clinic si radiologic s-a internat cu diagnosticul de fractura cominutiva de peroneu stang. Tegumente si mucoase tumefactie la nivelul membrului stang Tesut celular subcutanat edem la nivelul membrului stang Sistem limfoganglionar ganglioni nepalpabili Sistem osteo-articular subiectiv : durere la nivelul gambei stangi cu imposibilitatea sprijinului pe acest picior; - obiectiv: tumefactie si echimoze gamba stanga Sistem muscular tonus muscular prezent Aparatul respirator torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, amplitudine normala. Sonoritate pulmonar normala, murmur vezicular prezent R- 16 respiratii/min Aparatul cardio-vascular soc apexian in spaiul V intercostal stg., zgomote cardiace ritmice,
nu se percep sufluri supraadaugate; TA: 130/70 mmHg AV:76/min
Aparatul digestiv cavitate bucala normal conformata, dentite prezenta, abdomen suplu, ficat in limite normale, splina nepalpabila. Aparatul urogenital - mictiuni fiziologice, logi renale libere, menarha la 13 ani. S.N.C. si organe de simt orientata temporo-spatial, ROT prezente
PRESCRIPTII MEDICALE TRATAMENT medicamentos postoperator Algocalmin, Zinacef, Gentamicina, Oxacilina, Diazepam EXAMINARI (examene de laborator) Inspectie:tumefiere gamba stanga :deformarea regiunii Palpare: durere la nivelul gambei stangi Explorare radiologica: 11.02.2013 Radiografie gamba stanga Recoltarea de sange pentru examen de laborator: Hemolucograma; VSH; Creatinina; Glicemie; TS; TC; Grupa sangvina si RH Analiza de urina : examen sumar de urina Se efectueaza EKG Interventie chirurgicala cu rahianestezie pe data de 12.02.2013 REGIM :comun
OBSERVARE INITIALA SITUATIA LA INTERNARE:
INALTIME : 1,70 cm GREUTATE : 65 kg T.A : 120/70 mmHg PULS : 76 b/min TEMPERATURA : 376 grade C RESPIRATIE : 16 respiratii/min VAZ: bun AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE MANIFESTARI DE DEPENDENTA
1. A RESPIRA: CRS libere, usoara polipnee datorita anxietatii 2. A MANCA: inapetenta datorita durerii 3. A ELIMINA: mictiuni fiziologice, tranzit prezent; 4. A SE MISCA: impotenta functionala la nivelul membrului inf. stang. 5.A DORMI, A SE ODIHNI: insomnie din cauza durerii; 6. A SE IMBRACA, A SE DAZBRACA: isi imbraca si dezbraca pantalonii cu dificultate ; 7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: subfebrila T=376C ; 8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: tegumente palide, echimoze ; 9. A EVITA PERICOLELE: anxietate; 10. A COMUNICA: comunicare eficienta 11. A-SI PRACTICA RELIGIA: este interesata sa-si practice religia 12. A SE RECREEA: se recreeaza citind 13. A FI UTIL: incearca sa fie utila echipei medicale 14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: este interesata sa-si mentina sanatatea ALERGIC LA: Nu este alergica
ASPECTE PSIHOLOGICE 1. STAREA DE CONSTIENTA: constienta 2. COMPORTAMENT: adecvat starii in care se afla 3. MOD DE INTERNARE: SINGUR:
FAMILIA: Da
ALTII:
4.PARTICULARITATI:nu sunt
ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIATA: SINGUR -
DE FAMILIE: Da
MEDIUL (HABITAT): RURAL - Da
OCUPATII, LOISIRURI: contabila
URBAN -
ALTUL:
PARTICULARITATI:nu sunt PROBLEME SOCIALE: nu sunt
INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFACUTE:Din cele 14 nevoi, 4 sunt de dependenta cauza comuna a acestora fiind durerea, generata de traumatismul suferit precum si impotenta functionala la acest nivel.
POSIBILITATI DE EVOLUTIE 1. VINDECARE:Da 2. STABILIZARE , AMELIORARE:Da 3. AGRAVARE: Nu 4. DECES: Nu
OBIECTIVE DE INGRIJIRE A) OBIECTIVE GLOBALE: - pacienta sa fie echilibrat psihic;
B)
sa prezinte tegumente si mucoase integre, curate.
sa pregatesc preoperator pacienta;
sa o ingrijesc postoperator;
OBIECTIVE SPECIFICE:
PREOPERATOR: - sa prezinte F.V.in limite normale
-
Sa recoltez sange pentru examene de laborator;
Sa insotesc pacienta la ex. radiologic.
POSTOPERATOR: - Sa supraveghez starea generala a pacientei;
-
Sa previn aparitia complicatiilor;
Sa administrez medicatia prescrisa;
Sa supraveghez si sa schimb pansamentul.
COMPORTAMENT ASTEPTAT , IN CE INTERVAL
- in 4 zile bolnava sa dobandeasca minim de autonomie; - sa se poata autoingriji n 4 zile; - sa se externeze in 7 zile MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII Spitalizarea Interventia chirurgicala Externare
EPICRIZA . RECOMANDARI EXTERNARE
Pacienta Mihaiuc Valeria, in varsta de 45 de ani, s-a prezentat la camera de garda a sectiei Ortopedie la 12 ore de la producerea traumatismului. Traumatismul s-a produs in urma unei alunecari pe gheata si caderea de pe trotuat. In urma producerii traumatismului pacienta acuza: imposibilitatea miscarii membrului inferior stang la nivelul peroneului si tumefierea membrului inferior stang. Dupa efectuarea examenului clinic si radiologic s-a internat cu diagnosticul de fractura cominutiva de peroneu stang. De asemenea in serviciul nostru s-a efectuat interventie chirurgicala cu rahianestezie in data de 12.02.2013. Se externeaza cu urmatoarele recomandari: -revenirea la control -controale periodice la recuperari -concediu medical
