ANEXA 26*) Numr de nregistrare la angajator .................data .......... ADEVERIN ! A. Date de identi"i#are a angajatorului$ Denumire%Nume ..........................................

&odul uni# de nregistrare%&odul "is#al ................ &od &AEN ............................................... Adresa ................................................. 'ele"on%(a) ............................................ E*mail%+agina de internet .............................. ,. Date -ri.ind -lata #ontri/u0iilor la /ugetul asigurrilor -entru 1omaj$ ,.2. +entru doamna%domnul ...........................................3 &N+ ....................................3 #are se legitimea4 #u ,I%&I%Ade.erin0a seria ...... numrul ..................3 salariat%salariat din data de .....................3 -5n la data de .........................3 n #alitatea noastr de angajator3 am re0inut 1i .irat la /ugetul asigurrilor -entru 1omaj sumele re-re4ent5nd #ontri/u0ia indi.idual n #ota -re.4ut de lege 1i #ontri/u0ia datorat de angajator3 du- #um urmea4$ Nr . #rt 6una si anul ,a4a de #al#ul 7,&) 8uma re-re4entand #ontri/utia indi.iduala Do#umentul -rin #are se atesta inde-linirea o/ligatiei de -lata a #ontri/utiei3 numarul si data a#estuia 8uma re-re4entand #ontri/utia datorata de angajator Do#ument -rin #are se atesta inde-linirea o/ligatiei de -lata a #ontri/utiei3 numarul si data a#estuia Numarul de inregistrare a de#laratiei lunare -ri.ind #ontri/utiile so#iale3 im-o4itul -e .enit si e.identa nominala a -ersoanelor asigurate .alidata =

<

NOTE: Se completeaz descresctor pentru maximum 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezent!nd contribu"iile prevzute de lege# $% & baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribu"ia individual n cota prevzut de lege' determinat n con(ormitate cu dispozi"iile titlului )*+2 ,%ontribu"ii sociale obligatorii- din .egea nr# /0112223 privind %odul (iscal' cu modi(icrile i completrile ulterioare# %oloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribu"iei individuale la bugetul asigurrilor pentru omaj prevzut de lege asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3#

%oloana 5 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribu"iei datorate de angajator' prevzut de lege' asupra sumei reprezent!nd baza de calcul' a contribu"iei datorate de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj determinat n con(ormitate cu dispozi"iile titlului )*+2 ,%ontribu"ii sociale obligatorii- din .egea nr# /0112223 ' cu modi(icrile i completrile ulterioare' pentru persoana respectiv# 6entru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la agen"iile pentru ocuparea (or"ei de munc jude"ene17gen"ia 8unicipal pentru Ocuparea 9or"ei de 8unc $ucure ti di(eren"a dintre drepturile bne ti cuvenite potrivit legii ca urmare a conven"iei nc:eiate i suma reprezent!nd contribu"ia datorat de angajator' coloana 0 se completeaz cu numrul i data conven"iei nc:eiate# ,.2. >n #alitatea noastr de angajator 78e #om-letea4 .arianta #ores-un4toare.)$ ?@ nu nregistrm de/ite la ,ugetul asigurrilor -entru 1omajA ?@ -entru -erioada ....................... nu s*a re0inut 1i .irat #ontri/u0ia indi.idual n sum total de ............. 1i -ltit #ontri/u0ia datorat de angajator n sum de ............................A ?@ ne regsim n una dintre situa0iile -re.4ute la art. 9: alin. 72) din 6egea nr. <6%2BB2 -ri.ind sistemul asigurrilor -entru 1omaj 1i stimularea o#u-rii "or0ei de mun#3 #u modi"i#rile 1i #om-letrile ulterioare3 res-e#ti. ....................... -erioada ............................ &. Date -ri.ind ra-orturile de mun# sau de ser.i#iu ale salariatului$ A#tul n /a4a #ruia a "ost n#adrat n mun#3 numr 1i data .................................. Data angajrii .................................................... Data n#etrii ra-orturilor de mun# sau de ser.i#iu ................................... 'emeiul legal al n#etrii ra-orturilor de mun# sau de ser.i#iu 7arti#olul 1i a#tul normati.) ................ +erioade -entru #are ra-orturile de mun# sau de ser.i#iu au "ost sus-endate*)$ Data de sus-endare ....................... data de n#etare a sus-endrii ....................... moti.ul sus-endrii**) ................................... Data de sus-endare data de n#etare a sus-endrii moti.ul sus-endrii**)

CCCCCCCCCCCC ;< Se completeaz pentru (iecare perioad de suspendare# ;;< =n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va speci(ica numrul de zile de concediu medical# 8u/ san#0iunile a-li#ate -otri.it legii -enale "alsului n de#lara0ii3 de#lar # am e)aminat ntregul #on0inut al -re4entei ade.erin0e 1i3 n #on"ormitate #u in"orma0iile "urni4ate3 o de#lar #ore#t 1i #om-let. Administrator%Dire#tor%Re-re4entant legal3 Numele3 -renumele 1i "un#0ia3 7n #lar) .................................... &om-artimentul ........... Numele3 -renumele 1i "un#0ia 7n #lar) ..............................