Ministerul Muncii, Familiei, Proteciei Sociale i Persoanelor Vrstnice Ordin nr.

2757 din 23/12/2013 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 57 din 2 !"#!2"#$ Ordinul nr. 1977/2757/1580/2013 privind modificarea Ordinului viceprim-ministrului, ministrul finanelor pu lice, al ministrului muncii, familiei !i proteciei sociale !i al ministrului s"n"t"ii nr. 1.0#5/2.08#/793/2012 pentru apro area modelului, coninutului, modalit"ii de depunere !i de $estionare a %&eclaraiei privind o li$aiile de plat" a contri uiilor sociale, impo'itului pe venit !i evidena nominal" a persoanelor asi$urate% (r. 1.977/2.757/1.580 )inisterul *inanelor +u lice )inisterul )uncii, *amiliei, +roteciei ,ociale !i +ersoanelor -.rstnice )inisterul ,"n"t"ii %n temeiul art. #" alin. &$' din (ot)rrea *u+ernului nr. $!2"", -ri+ind or.ani/area i funcionarea Ministerului Finanelor Publice, cu modific)rile i com-let)rile ulterioare, al art. #2 din (ot)rrea *u+ernului nr. #"!2"# -ri+ind or.ani/area i funcionarea Ministerului Muncii, Familiei, Proteciei Sociale i Persoanelor Vrstnice, al art. 7 alin. &$' din (ot)rrea *u+ernului nr. #$$!2"#" -ri+ind or.ani/area i funcionarea Ministerului S)n)t)ii, cu modific)rile i com-let)rile ulterioare, i al art. 2,0#, alin. &0' din 1e.ea nr. 57#!2"" -ri+ind 2odul fiscal, cu modific)rile i com-let)rile ulterioare, viceprim-ministrul, ministrul finanelor pu lice, ministrul muncii, familiei, proteciei sociale !i persoanelor v.rstnice !i ministrul s"n"t"ii emit urm"torul ordin/ Art. I. - Ordinul viceprim-minstrului, ministrul finanelor pu lice, al ministrului muncii, familiei !i proteciei sociale !i al ministrului s"n"t"ii nr. 1.0#5/2.08#/793/2012 pentru apro area modelului, coninutului, modalit"ii de depunere !i de $estionare a %&eclaraiei privind o li$aiile de plat" a contri uiilor sociale, impo'itului pe venit !i evidena nominal" a persoanelor asi$urate%, pu licat 0n )onitorul Oficial al 1om.niei, +artea 2, nr. 300 din 21 au$ust 2012, se modific" dup" cum urmea'"/ 1. 4rticolul 3 va avea urm"torul cuprins/ %4rt. 3. - 516 +ersoanele fi'ice !i 7uridice care au calitatea de an$a7ator sau entit"i asimilate an$a7atorului, prev"'ute la art. 293 3 lit. e6, f6 !i $6 !i art. 29319 alin. 526 din 8e$ea nr. 571/2003 privind 9odul fiscal, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, au o li$aia depunerii declaraiei prev"'ute la art. 1 prin mi7loace electronice de transmitere la distan". 526 O li$aia menionat" la alin. 516 le revine !i persoanelor prev"'ute la art. 29319 alin. 5196, 51106 !i 51136din 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare.% 2. 4ne:a nr. 1.1 %4ne:a an$a7ator% !i ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la formularul 112 %&eclaraie privind o li$aiile de plat" a contri uiilor sociale, impo'itului pe venit !i evidena nominal" a persoanelor asi$urate% se modific" !i se 0nlocuiesc cu

ane:a nr. 1.1 %4ne:a an$a7ator% !i ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat%, prev"'ute 0n ane:a nr. 1. 3. 4ne:a nr. 2 %(omenclatorul ;9reane fiscale<% se modific" !i se 0nlocuie!te cu ane:a nr. 2. 4. 4ne:a nr. 3 %(omenclatorul ;,u venii/scutiri/reduceri<% se modific" !i se 0nlocuie!te cu ane:a nr. 3. 5. 4ne:a nr. # %(omenclatorul %=ip asi$urat pentru alte entit"i asimilate an$a7atorului<% se modific" !i se 0nlocuie!te cu ane:a nr. #. 6. 4ne:a nr. 5 %(omenclatorul %=ip asi$urat<% se modific" !i se 0nlocuie!te cu ane:a nr. 5. 7. 4ne:a nr. 7 %2nstruciuni de completare a formularului 112 ;&eclaraie privind o li$aiile de plat" a contri uiilor sociale, impo'itului pe venit !i evidena nominal" a persoanelor asi$urate<% se modific" !i se 0nlocuie!te cu ane:a nr. 3. Art. II. - 4ne:ele nr. 1-3 fac parte inte$rant" din pre'entul ordin. Art. III. - (1) +revederile pre'entului ordin se aplic" 0ncep.nd cu o li$aiile declarative aferente lunii urm"toare pu lic"rii 0n )onitorul Oficial al 1om.niei, +artea 2. (2) +rin e:cepie de la alin. 516, prevederile pre'entului ordin se aplic" 0ncep.nd cu data de 1 ianuarie 201#, pentru veniturile din arendarea unurilor a$ricole, 0n re$im de reinere la surs" a impo'itului pe venit. Art. IV. - &ireciile de specialitate !i structurile su ordonate din cadrul )inisterului *inanelor +u lice, 4$eniei (aionale de 4dministrare *iscal", )inisterului )uncii, *amiliei, +roteciei ,ociale !i +ersoanelor -.rstnice !i al )inisterului ,"n"t"ii vor duce la 0ndeplinire prevederile pre'entului ordin. Art. V. - +re'entul ordin se pu lic" 0n )onitorul Oficial al 1om.niei, +artea 2.

p. -iceprim-ministru, ministrul finanelor pu lice, &an )anolescu, secretar de stat

)inistrul muncii, familiei, proteciei sociale !i persoanelor v.rstnice, )ariana 9.mpeanu

)inistrul s"n"t"ii, >?eor$?e-@u$en (icol"escu

ANEXA Nr. 1 Anexa nr. 1.1 Anexa angajat r

Anexa nr. 1.2 Anexa a!ig"rat

ANEXA Nr. 2 (Anexa nr. 2 #a Ordin"# nr. 1.045/2.0$4/7%3/2012) (O)@(984=O1A8 %91@4(B@ *2,948@%

(r. crt.

&enumirea creanei fiscale

=emeiul le$al 8e$ea nr. 571/2003 privind 9odul fiscal, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 233/2010 privind sistemul unitar de pensii pu lice, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare Ordonana de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005 privind concediile !i indemni'aiile de asi$ur"ri sociale de s"n"tate, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 233/2010, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 3#3/2002 privind asi$urarea pentru accidente de munc" !i oli profesionale, repu licat", cu modific"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 233/2010, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, Ordonana de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare

1 2mpo'it pe venitul din salarii 2 9ontri uia individual" de asi$ur"ri sociale reinut" de la asi$urai

3 9ontri uia de asi$ur"ri sociale datorat" pentru persoanele pentru care plata drepturilor se suport" din u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7 # 9ontri uia de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale pentru !omeri

5 9ontri uia de asi$ur"ri sociale datorat" de an$a7ator

3 9ontri uia de asi$urare pentru accidente de 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i munc" !i oli profesionale datorat" de an$a7ator complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 3#3/2002, repu licat", cu modific"rile ulterioare 7 9ontri uia pentru asi$ur"ri sociale de s"n"tate reinut" de la asi$urai 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 95/2003 privind reforma 0n domeniul s"n"t"ii, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare

8 9ontri uia pentru asi$ur"ri sociale de s"n"tate datorat" pentru persoanele pentru care plata drepturilor se suport" din u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7 9 9ontri uia de asi$ur"ri sociale de s"n"tate pentru persoanele care se afl" 0n concediu medical pentru incapacitate de munc", din cau'" de accident de munc" sau oal" profesional", suportat" de an$a7ator, conform 8e$ii nr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, !i alte deduceri conform le$islaiei specifice privind contri uiile sociale 10 9ontri uia pentru asi$ur"ri sociale de s"n"tate datorat" de pensionari pentru partea de venit care dep"!e!te plafonul prev"'ut de le$e 11 9ontri uia pentru asi$ur"ri sociale de s"n"tate datorat" pentru persoanele care e:ecut" o pedeaps" privativ" de li ertate sau se afl" 0n arest preventiv 12 9ontri uia individual" pentru asi$ur"ri sociale de s"n"tate pentru persoanele aflate 0n concediu !i indemni'aie pentru cre!terea copilului p.n" la 0mplinirea v.rstei de 2 ani !i, 0n ca'ul copilului cu ?andicap, p.n" la 0mplinirea de c"tre copil a v.rstei de 3 ani sau se afl" 0n concediu !i indemni'aie pentru cre!terea copilului cu ?andicap cu v.rsta cuprins" 0ntre 3 !i 7 ani

8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare Ordonana de ur$en" a >uvernului nr. 1#8/2005 privind susinerea familiei 0n vederea cre!terii copilului, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 7/2007, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare Ordonana de ur$en" a >uvernului nr. 111/2010 privind concediul !i indemni'aia lunar" pentru cre!terea copiilor, apro at" cu modific"ri prin 8e$ea nr. 132/2011, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare

13 9ontri uia pentru asi$ur"ri sociale de s"n"tate datorat" de an$a7ator

1# 9ontri uia pentru concedii !i indemni'aii datorat" de persoanele aflate 0n !oma7

8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare Ordonana de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare Ordonana de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare

15 9ontri uia pentru concedii !i indemni'aii de la persoanele 7uridice sau fi'ice care au calitatea de an$a7ator

13 9ontri uia individual" de asi$ur"ri pentru !oma7 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i reinut" de la asi$urai complet"rile ulterioare 8e$eanr. 73/2002 privind sistemul asi$ur"rilor pentru !oma7 !i stimularea ocup"rii forei de munc", cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 17 9ontri uia de asi$ur"ri pentru !oma7 datorat" de 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i an$a7ator complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 73/2002, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 18 9ontri uia an$a7atorilor la *ondul de $arantare pentru plata creanelor salariale 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$eanr. 200/2003 privind constituirea !i utili'area *ondului de $arantare pentru plata creanelor salariale, cu modific"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$eanr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. #13/2001, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare

19 9ontri uia pentru asi$ur"ri sociale de s"n"tate datorat" pentru persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la a7utor social, potrivit 8e$ii nr. #13/2001 privind venitul minim $arantat, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 20 9ontri uia individual" de s"n"tate datorat" pentru persoanele, cet"eni str"ini, aflate 0n centrele de ca'are 0n vederea return"rii ori e:pul'"rii, precum !i pentru persoanele, cet"eni str"ini, victime ale traficului de persoane, care se afl" 0n timpul procedurilor necesare sta ilirii identit"ii !i sunt ca'ate 0n centrele special amena7ate, potrivit le$ii 21 9ontri uia individual" de s"n"tate datorat" pentru persoanele care se afl" 0n e:ecutarea m"surilor prev"'ute la art. 105, 113 !i 11# din9odul penal, precum !i pentru persoanele care se afl" 0n perioada de am.nare sau 0ntrerupere a e:ecut"rii pedepsei privative de li ertate 22 9ontri uia individual" de s"n"tate datorat" pentru personalul mona?al al cultelor

8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare

8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare

recunoscute 23 9ontri uia individual" de s"n"tate datorat" pentru persoanele, cet"eni rom.ni, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o perioad" de cel mult 12 luni 2# 9ontri uia de asi$ur"ri sociale de s"n"tate datorat" de an$a7ator pentru persoanele care se afl" 0n concediu medical pentru incapacitate de munc", ca urmare a unui accident de munc" sau unei oli profesionale, suportat" din *44)C+, conform 8e$ii nr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 25 2mpo'it pe veniturile din pensii 23 9ontri uia individual" de asi$ur"ri sociale datorat" de persoanele care reali'ea'" venituri din drepturi de proprietate intelectual"

8e$ea nr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare

8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare

27 9ontri uia individual" de asi$ur"ri sociale de 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i s"n"tate datorat" de persoanele care reali'ea'" complet"rile ulterioare venituri din drepturi de proprietate intelectual" 28 9ontri uia individual" de asi$ur"ri sociale de 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i s"n"tate datorat" de persoanele care reali'ea'" complet"rile ulterioare venituri din activit"i desf"!urate 0n a'a contractelor/conveniilor civile 0nc?eiate potrivit 9odului civil, precum !i a contractelor de a$ent 29 9ontri uia individual" de asi$ur"ri sociale datorat" de persoanele care reali'ea'" venituri din activit"i desf"!urate 0n a'a contractelor/conveniilor civile 0nc?eiate potrivit 9odului civil, precum !i a contractelor de a$ent 30 9ontri uia individual" de asi$ur"ri sociale datorat" de persoanele care reali'ea'" venituri din activitatea de e:perti'" conta il" !i te?nic", 7udiciar" !i e:tra7udiciar" 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare

8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare

31 9ontri uia individual" de asi$ur"ri sociale de 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i s"n"tate datorat" de persoanele care reali'ea'" complet"rile ulterioare venituri din activitatea de e:perti'" conta il" !i te?nic", 7udiciar" !i e:tra7udiciar" 32 9ontri uia individual" de asi$ur"ri sociale de 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i s"n"tate datorat" de persoanele care reali'ea'" complet"rile ulterioare venitul o inut dintr-o asociere cu o persoan" 7uridic" contri ua il, potrivit titlului 2-1 din 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i

complet"rile ulterioare, care nu $enerea'" o persoan" 7uridic"

33 9ontri uia individual" de asi$ur"ri sociale de 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i s"n"tate datorat" de persoanele care reali'ea'" complet"rile ulterioare venituri, 0n re$im de reinere la surs" a impo'itului pe venit, din asocierile f"r" personalitate 7uridic" prev"'ute la art. 13 lit. e6 din 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 3# 2mpo'it pe veniturile din drepturi de proprietate intelectual" 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare

35 2mpo'it pe veniturile din activit"i desf"!urate 0n 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i a'a contractelor/conveniilor civile 0nc?eiate complet"rile ulterioare potrivit 9odului civil, precum !i a contractelor de a$ent 33 2mpo'it pe veniturile din activitatea de e:perti'" conta il" !i te?nic", 7udiciar" !i e:tra7udiciar" 37 2mpo'it pe veniturile persoanelor fi'ice dintr-o asociere cu o persoan" 7uridic" contri ua il, potrivit titlului 2-1 din 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, care nu $enerea'" o persoan" 7uridic" 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare

38 9ontri uia individual" de asi$ur"ri sociale de 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i s"n"tate datorat" de persoanele care reali'ea'" complet"rile ulterioare venituri din arendarea unurilor a$ricole, 0n re$im de reinere la surs" a impo'itului pe venit 39 2mpo'it pe veniturile din arendarea unurilor a$ricole 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare

ANEXA Nr. 3 (Anexa nr. 3 #a Ordin"# nr. 1.045/2.0$4/7%3/2012) (O)@(984=O1A8 %,AC-@(B22/,9A=212/1@&A9@12%

-aloare 1 2 3

@:plicaie ,u venii conform art. 80 din 8e$ea nr. 73/2002 privind sistemul asi$ur"rilor pentru !oma7 !i stimularea ocup"rii forei de munc", cu modific"rile !i complet"rile ulterioare ,cutire de la plata contri uiei datorate de an$a7ator conform art. 80 din 8e$ea nr. 73/2002, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare ,u venii conform art. 85 din 8e$ea nr. 73/2002, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare

# 3

,cutire de la plata contri uiei datorate de an$a7ator conform art. 85 alin. 516 din 8e$ea nr. 73/2002, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare ,u venii conform art. 93# !i 933 din 8e$ea nr. 73/2002, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 5sau su venii conform art. 8 din 8e$ea nr. 113/2002 privind prevenirea !i com aterea mar$inali'"rii sociale, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, pentru an$a7atorii care mai pot eneficia, 0n condiiile le$ii, de aceste su venii6 1educeri ale contri uiei datorate de an$a7ator conform art. 93 din 8e$ea nr. 73/2002, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare ,u venii conform art. 13 alin. 526 din 8e$ea nr. 279/2005 privind ucenicia la locul de munc", repu licat" ,u venii conform art. 1 din 8e$ea nr. 72/2007 privind stimularea 0ncadr"rii 0n munc" a elevilor !i studenilor, cu modific"rile ulterioare ANEXA Nr. 4 (Anexa nr. 4 #a Ordin"# nr. 1.045/2.0$4/7%3/2012) (O)@(984=O1A8 %=2+ 4,2>A14= +@(=1A 48=@ @(=2=DB2 4,2)284=@ 4(>4E4=O1A8A2%

7 8 10

-aloare 1 2 3

@:plicaie +ersonal mona?al al cultelor recunoscute, declarat de ,ecretariatul de ,tat pentru 9ulte Fomer, declarat de 4$enia (aional" pentru Ocuparea *orei de )unc" +ensionari, pentru veniturile din pensii care dep"!esc plafonul prev"'ut de 8e$ea nr. 95/2003 privind reforma 0n domeniul s"n"t"ii, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, sau/!i cel prev"'ut de 8e$ea nr. 571/2003 privind 9odul fiscal, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, declarai de 9asa (aional" de +ensii +u lice prin casele 7udeene de pensii !i alte case de pensii +ersoane eneficiare de a7utor social +ersoane care eneficia'" de indemni'aia de cre!tere a copilului 0ntre 2-3 ani +ersoane care eneficia'" de indemni'aia de cre!tere a copilului cu ?andicap 0ntre 3-7 ani +ersoane care e:ecut" o pedeaps" privativ" de li ertate sau se afl" 0n arest preventiv, declarate de )inisterul Eustiiei +ersoane care se afl" 0n e:ecutarea m"surilor prev"'ute la art. 105, 113 !i 11# din 9odul penal !i persoanele care se afl" 0n perioada de am.nare sau 0ntrerupere a pedepsei privative de li ertate, declarate de )inisterul Eustiiei +ersoane returnate sau e:pul'ate ori victimele traficului de persoane care se afl" 0n timpul procedurilor necesare sta ilirii demnit"ii, declarate de )inisterul 4facerilor 2nterne +ersoane prev"'ute la art. 1 alin. 526 sau art. 23 alin. 536 sau art. 32 din Ordonana de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005 privind concediile !i indemni'aiile de asi$ur"ri sociale de s"n"tate, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, declarate de casele de asi$ur"ri de s"n"tate

# 5 3 7 8

9 10

11 13 1# 15 13 17 18 19 20 22

4si$urai preluai de casele 7udeene de pensii de la unit"ile 0n faliment, declarai de casele 7udeene de pensii ,o/,oie pentru personalul rom.n trimis 0n misiune permanent" 0n str"in"tate, declarat de unit"ile trimi"toare )em rii corpului diplomatic care particip" la cursuri de pre$"tire 0n str"in"tate pe o durat" care dep"!e!te 90 de 'ile calendaristice, declarai de unit"ile trimi"toare +ersoane disponi ili'ate care eneficia'" de pl"i compensatorii suportate de u$etul asi$ur"rilor de !oma7, declarate de 4$enia (aional" pentru Ocuparea *orei de )unc" +ersoane, cet"eni rom.ni, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o perioad" de cel mult 12 luni +ersoane care reali'ea'" venituri din drepturi de proprietate intelectual" +ersoane care reali'ea'" venituri din activit"i desf"!urate 0n a'a contractelor/conveniilor civile 0nc?eiate potrivit 9odului civil, precum !i a contractelor de a$ent 9onsilieri locali +ersoane care reali'ea'" venituri din activitatea de e:perti'" conta il" !i te?nic", 7udiciar" !i e:tra7udiciar" +ersoane care reali'ea'" venituri o inute dintr-o asociere cu o persoan" 7uridic" contri ua il, potrivit titlului 2-1 din 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, care nu $enerea'" o persoan" 7uridic" +ersoane care reali'ea'" venituri o inute din asocierile f"r" personalitate 7uridic" prev"'ute la art. 13 lit. e6 din 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare +ersonal militar, polii!ti !i funcionari pu lici cu statut special din sistemul administraiei penitenciare, la trecerea 0n re'erv" sau direct 0n retra$ere, respectiv la 0ncetarea raporturilor de serviciu, f"r" drept de pensie, din domeniul ap"r"rii naionale, ordinii pu lice !i si$uranei naionale, conform art. 293# alin. 516 lit. !6 din 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare +ersoane fi'ice care reali'ea'" venituri su form" de salarii de la an$a7atori nere'ideni !i care ac?it" contri uiile sociale individuale potrivit art. 293 19 alin. 51136 din 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare +ersoane fi'ice care reali'ea'" venituri din arendarea unurilor a$ricole 0n re$im de reinere la surs" a impo'itului pe venit, pentru care pl"titorul de venit are o li$aia reinerii la surs" a contri uiilor individuale de asi$ur"ri sociale de s"n"tate potrivit art. 293 2# alin. 5#26 din 8e$ea nr. 571/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare ANEXA Nr. 5 (Anexa nr. 5 #a Ordin"# nr. 1.045/2.0$4/7%3/2012) (O)@(984=O1A8 %=2+ 4,2>A14=%

23 2#

25

23

(r. crt.

=ip asi$urat

1 2 3 #

,alariat ,alariat militar 4lte cate$orii de persoane care reali'ea'" venituri asimilate salariilor, care nu au contract individual de munc" sau raport de serviciu - nu este salariat )em ri ai comisiei de cen'ori sau ai comitetului de audit, precum !i mem ri 0n consilii, comisii, comitete !i altele asemenea/ pre!edinii asociaiilor de proprietari sau alte persoane care 0!i desf"!oar" activitatea 0n a'a contractului de mandat 0n cadrul asociaiilor de proprietari +ersoane disponi ili'ate care eneficia'" de pl"i compensatorii acordate 0n a'a contractului colectiv sau individual de munc", suportate din fondul de salarii 4dministratorii societ"ilor comerciale, companiilor/societ"ilor naionale !i re$iilor autonome, desemnai/numii 0n condiiile le$ii, precum !i repre'entanii 0n adunarea $eneral" a acionarilor !i 0n consiliul de administraie ANEXA Nr. 6 (Anexa nr. 7 #a Ordin"# nr. 1.045/2.0$4/7%3/2012) 2(,=1A9B2A(2 &@ 9O)+8@=41@ a formularului 112 %&eclaraie privind o li$aiile de plat" a contri uiilor sociale, impo'itului pe venit !i evidena nominal" a persoanelor asi$urate% &eclaraia se completea'" de c"tre persoanele fi'ice !i 7uridice prev"'ute la art. 2933 lit. e6 din 8e$ea nr. 571/2003 privind 9odul fiscal, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 59odul fiscal6, la care 0!i desf"!oar" activitatea sau se afl" 0n concediu medical persoanele prev"'ute la art. 2933 lit. a6 !i 6, de c"tre entit"ile prev"'ute la art. 2933 lit. f6 din aceea!i le$e, precum !i de c"tre orice pl"titor de venituri de natur" salarial" sau asimilate salariilor. Gn situaia persoanelor prev"'ute la art. 293 21 alin. 516 lit. f6 !i i6 din 9odul fiscal, pentru care pl"titorul de venit are o li$aia reinerii la surs" a contri uiilor sociale, declararea se face de c"tre pl"titorul de venit, 0n conformitate cu art. 293 19 alin. 526 din aceea!i le$e. &eclaraia se completea'" !i de contri ua ilii prev"'ui la art. 293 19 alin. 9 51 6 !i 51106 din 9odul fiscal, care au o li$aia s" depun" declaraia !i s" ac?ite contri uiile sociale ale an$a7atorului !i pe cele individuale, potrivit le$ii, precum !i de persoanele fi'ice care, potrivit art. 29319 alin. 51136 din aceea!i le$e, au o li$aia ac?it"rii contri uiilor sociale individuale. I. &epunerea declaraiei &eclaraia privind o li$aiile de plat" a contri uiilor sociale, impo'itului pe venit !i evidena nominal" a persoanelor asi$urate se completea'" !i se depune de pl"titorii de impo'ite !i contri uii c"rora le revin, potrivit le$islaiei 0n vi$oare, o li$aiile de plat" cuprinse 0n ane:a nr. 2 %(omenclatorul ;9reane fiscale<% la ordin. =ermenul de depunere a declaraiei &eclaraia se depune/ - trimestrial, p.n" la data de 25 inclusiv a lunii urm"toare trimestrului, de an$a7atorii !i entit"ile asimilate an$a7atorilor care se 0ncadrea'" 0n prevederile art. 58 alin. 526 din 9odul fiscal !i nu au optat pentru depunerea lunar" a declaraieiH

5 3

- lunar, p.n" la data de 25 inclusiv a lunii urm"toare, de ceilali an$a7atori !i entit"i asimilate an$a7atorului, precum !i de persoanele prev"'ute la art. 293 19 alin. 5196, 51106 !i 51136 din 9odul fiscal. 4tenieI &epunerea trimestrial" a declaraiei const" 0n completarea !i depunerea a c.te unei declaraii pentru fiecare lun" din trimestru, potrivit art. 293 19 alin. 5126 din 9odul fiscal. Ori de c.te ori 0n cursul trimestrului persoanele prev"'ute la art. 293 3 lit. a6 !i 6 din 9odul fiscal eneficia'" de concedii !i indemni'aii de asi$ur"ri sociale de s"n"tate sau le 0ncetea'" calitatea de asi$urat, pl"titorii de venituri din salarii !i asimilate salariilor prev"'ui la art. 58 alin. 526 din 9odul fiscal, 0n calitate de an$a7atori ori de persoane asimilate an$a7atorului, depun declaraia p.n" la data de 25 inclusiv a lunii urm"toare celei 0n care a intervenit concediul medical sau 0ncetarea calit"ii de asi$urat. Gn acest ca', declaraia/declaraiile aferent"/aferente perioadei r"mase din trimestru se depune/se depun p.n" la data de 25 inclusiv a lunii urm"toare trimestrului. Gn ca'ul 0n care 0ncetarea calit"ii de asi$urat are loc 0n luna a doua a trimestrului, se vor depune at.t declaraia pentru prima lun" a trimestrului, c.t !i cea pentru luna a doua, urm.nd ca dup" 0nc?eierea trimestrului s" se depun" numai declaraia pentru luna a treia. Or$anul fiscal competent Or$anul fiscal 0n a c"rui eviden" contri ua ilul este 0nre$istrat ca pl"titor de impo'ite, ta:e !i contri uii )odul de depunere 1. &eclaraia se depune prin mi7loace electronice de transmitere la distan", conform le$ii. +entru depunerea declaraiei, pl"titorul tre uie s" dein" un certificat calificat, eli erat 0n condiiile 8e$iinr. #55/2001 privind semn"tura electronic". 2. &eclaraia privind o li$aiile de plat" a contri uiilor sociale, impo'itului pe venit !i evidena nominal" a persoanelor asi$urate se completea'" cu a7utorul pro$ramului de asisten". +ro$ramul de asisten" este pus la dispo'iia contri ua ililor $ratuit de unit"ile fiscale su ordonate sau poate fi desc"rcat de pe site-ul 4$eniei (aionale de 4dministrare *iscal", la adresa JJJ.anaf.ro II. 9ompletarea declaraiei A. 4ne:a nr. 1 %&eclaraie privind o li$aiile de plat" a contri uiilor sociale, impo'itului pe venit !i evidena nominal" a persoanelor asi$urate% la ordin 1. 9aseta %+erioada de raportare% Gn ru rica %8un"% se 0nscrie cu cifre ara e num"rul lunii la care se refer" o li$aia 5de e:emplu/ 01 pentru luna ianuarie6. %4nul% pentru care se completea'" declaraia se 0nscrie cu cifre ara e, cu # caractere 5de e:emplu/ 20136. 2. a) 9aseta %&eclaraie rectificativ"% - se ifea'" cu K 0n situaia 0n care rectificarea declaraiei se reali'ea'" pentru corectarea unor erori de completare ale an$a7atorului sau entit"ii asimilate an$a7atorului. &) 9aseta %&eclaraie rectificativ" ca urmare a acord"rii unor drepturi "ne!ti 0n a'a unor ?ot"r.ri 7udec"tore!ti definitive !i irevoca ile% - se ifea'" cu K 0n situaia 0n care declaraia se rectific" 0n urma acord"rii unor sume repre'ent.nd salarii, diferene de salarii, do .n'i acordate 0n le$"tur" cu acestea, precum !i actuali'area lor cu indicele de inflaie, sta ilite 0n a'a unor ?ot"r.ri 7udec"tore!ti r"mase definitive !i irevoca ile.

') 9aseta %&eclaraie rectificativ" ca urmare a unei inspecii fiscale% - se ifea'" cu K 0n situaia 0n care declaraia se rectific" 0n urma unei inspecii fiscale sau ca urmare a sta ilirii o li$aiilor fiscale din oficiu de or$anul fiscal competent, dup" e:pirarea termenului de 30 de 'ile de la data comunic"rii deci'iei de impunere. 4tenieI ,e va ifa cu K numai una dintre cele 3 c"sue, dup" ca'. 1ectificarea declaraiei 2.1. &eclaraia privind o li$aiile de plat" a contri uiilor sociale, impo'itului pe venit !i evidena nominal" a persoanelor asi$urate poate fi corectat" de contri ua ili din propria iniiativ", prin depunerea unei declaraii rectificative. 2.2. &eclaraia rectificativ" se utili'ea'" pentru/ - corectarea impo'itului pe venit, precum !i a contri uiilor sociale datorate de an$a7atori !i entit"i asimilate an$a7atorilor !i reinute de c"tre ace!tia de la asi$uraiH - modificarea unor elemente de identificare a asi$uratuluiH - modificarea unor date pe a'a c"rora se determin" sta$iile de coti'are !i puncta7ul asi$uratului 0n sistemul pu lic de pensii, pentru situaia c.nd a fost omis" 0nscrierea unui/unor asi$urat/asi$urai sau 0n ca'ul 0n care asi$uratul/asi$uraii a/au fost 0nre$istrat/0nre$istrai f"r" temei !i este necesar" anularea respectivei 0nre$istr"riH - corectarea altor informaii prev"'ute de formular. 2.3. &eclaraia rectificativ" se 0ntocme!te pe acela!i model de formular ca !i declaraia care se corectea'", if.ndu-se cu K c"sua aflat" pe prima pa$in" a formularului. 2.4. &eclaraia rectificativ" se completea'" inte$ral, 0nscriindu-se toate datele !i informaiile prev"'ute de formular, inclusiv cele care nu difer" fa" de declaraia iniial". 2.5. Gn ca'ul veniturilor din salarii !i/sau al diferenelor de venituri din salarii sta ilite pentru perioade anterioare, conform le$ii, impo'itul se calculea'" !i se reine 0n conformitate cu dispo'iiile 9odului fiscal !i normelor de aplicare a acestuia. 2.6. +entru contri uiile sociale, 0n situaiile 0n care au fost acordate sume repre'ent.nd salarii, diferene de salarii !i actuali'area lor cu indicele de inflaie, sta ilite 0n a'a unor ?ot"r.ri 7udec"tore!ti definitive !i irevoca ile, precum !i 0n situaiile 0n care prin astfel de ?ot"r.ri se dispune re0ncadrarea 0n munc" a unor persoane, se 0ntocmesc declaraii rectificative corespun'"toare fiec"rei luni, if.nduse cu K c"sua corespun'"toare din formular. 2.7. Gn situaia 0n care, ca urmare a inspeciei fiscale, au fost sta ilite diferene de contri uii sociale, contri ua ilii au o li$aia rectific"rii declaraiei pentru perioadele pentru care au fost sta ilite astfel de diferene, if.ndu-se cu K c"sua corespun'"toare din formular. 2.$. &eclaraia rectificativ" 0ntocmit" conform pre'entelor instruciuni se depune numai pentru rectific"rile care vi'ea'" perioadele de raportare 0ncep.nd cu 1 iulie 2012. +entru perioadele de raportare cuprinse 0ntre 1 ianuarie 2011 !i 30 iunie 2012, %&eclaraia privind o li$aiile de plat" a contri uiilor sociale, impo'itului pe venit !i evidena nominal" a persoanelor asi$urate% se completea'" !i se rectific", dup" ca', 0n conformitate cu prevederile Lot"r.rii >uvernului nr. 1.397/2010 privind modelul, coninutul, modalitatea de depunere !i de $estionare a %&eclaraiei privind o li$aiile de plat" a contri uiilor sociale, impo'itului pe venit !i evidena nominal" a persoanelor asi$urate%. 2.%. +entru perioadele de raportare anterioare datei de 1 ianuarie 2011, contri ua ilii depun declaraii rectificative potrivit le$islaiei specifice 0n vi$oare 0n perioada la care se refer" aceste declaraii.

(e')i"nea %&ate de identificare a pl"titorului% 9aseta %9od de identificare fiscal"% - se completea'" codul de identificare fiscal" atri uit pl"titorului conform le$ii, 0nscriindu-se cifrele cu aliniere la dreapta. Gn situaia 0n care declaraia se completea'" de c"tre 0mputernicit/repre'entant fiscal, desemnat potrivit le$ii, se 0nscriu codul de identificare fiscal" atri uit de or$anul fiscal competent persoanei ale c"rei o li$aii sunt 0ndeplinite, precum !i datele de identificare a acesteia, iar la ru rica %*uncia/9alitatea% din formular se 0nscrie %Gmputernicit%. Gn ca'ul 0n care contri ua ilul este 0nre$istrat 0n scopuri de ta:" pe valoarea ad"u$at" conform art. 153din 9odul fiscal, 0n prima c"su" se 0nscrie prefi:ul 1O. 9aseta %&enumire% - se 0nscrie/0nscriu, dup" ca', denumirea sau numele !i prenumele pl"titorului de impo'ite !i contri uii. 9aseta %4dres" domiciliu fiscal% - se completea'" adresa domiciliului fiscal, conform prevederilor9odului de procedur" fiscal". Gn situaia contri ua ililor prev"'ui la art. 293 19 alin. 5196, 51106 !i 51136 din 9odul fiscal, seciunea se completea'" cu datele de identificare ale persoanei fi'ice care are, potrivit le$ii, o li$aia depunerii declaraiei. (e')i"nea %9reane fiscale% +entru impo'itul pe venit !i pentru fiecare contri uie social" prev"'ute 0n ane:a nr. 2 %(omenclatorul ;9reane fiscale<% la ordin, datorate 0n perioada de raportare, se completea'" 0n acela!i formular c.te un ta el $enerat cu a7utorul pro$ramului de asisten", 0nscriindu-se 0n r.ndurile corespun'"toare 5rd. 1-rd. 36 sumele repre'ent.nd o li$aiile constituite 0n perioada de raportare la care se refer" declaraia, 0n conformitate cu instruciunile de mai 7os. Gn situaia 0n care 0n perioada de raportare nu au re'ultat sume datorate/de plat" pentru impo'itul pe venit !i/sau contri uiile sociale cuprinse 0n vectorul fiscal, la ru rica %,uma datorat"/de plat"% se 0nscrie cifra 0 5'ero6. (ecompletarea ta elului din aceast" seciune, pentru impo'itul pe venit sau contri uia social" pentru care e:ist" o li$aie declarativ" potrivit le$ii, ec?ivalea'" cu nedeclararea o li$aiei respective. 9oloana %&enumire crean" fiscal"% - se 0nscrie denumirea o li$aiei de plat" conform ane:ei nr. 2 %(omenclatorul ;9reane fiscale<% la ordin, datorat" 0n perioada de raportare. 9oloana %,uma%/ - 1.ndul 1 %,uma datorat"% - se 0nscrie suma repre'ent.nd impo'itul pe venit/contri uia social" datorat" 0n perioada de raportare, conform le$ii. - 1.ndul 2 %,uma deducti il"% - se 0nscriu sumele care pot fi deduse 0n perioada de raportare din contri uiile sociale datorate de an$a7atori, conform le$islaiei specifice privind contri uiile sociale. (ivelul sumei deducti ile nu va dep"!i nivelul sumei datorate 0n perioada de raportare. - 1.ndul 3 %,uma de plat" 5rd. 1-rd. 26% - se 0nscrie suma de la r.ndul 1 sau, dup" ca', diferena dintre suma de la r.ndul 1 !i cea de la r.ndul 2. - 1.ndul %=otal o li$aii de plat"% - se 0nscrie totalul o li$aiilor de plat", pentru perioada de raportare, respectiv totalul sumelor declarate, 0nscrise la r.ndul 3 %,uma de plat"%. ,uma 0nscris" la r.ndul %=otal o li$aii de plat"% se pl"te!te 0n contul unic corespun'"tor. +entru impo'itul pe venit !i contri uiile sociale prev"'ute la po'iiile 1-#, 7-13, 13, 18-39 din ane:a nr. 2 %(omenclatorul ;9reane fiscale<% la ordin, formularul se

completea'" de c"tre an$a7atori sau entit"i asimilate acestora, 0n conformitate cu dispo'iiile 9odului fiscal !i ale le$islaiei specifice privind contri uiile sociale. - 1.ndul 1 %,uma datorat"% - se 0nscrie suma repre'ent.nd impo'itul pe venit/contri uia social" datorate 0n perioada de raportare, conform le$islaiei specifice. - 1.ndul 3 %,uma de plat"% - se 0nscrie suma de la r.ndul 1. 8a po'iia 1 din ane:a nr. 2 %(omenclatorul ;9reane fiscale<% la ordin se declar" impo'itul pe venitul din salarii reinut de c"tre contri ua il, inclusiv pentru sediile secundare care au o li$aia 0nre$istr"rii fiscale, potrivit le$ii. 8a po'iiile 3#-37 !i 39 din ane:a nr. 2 %(omenclatorul ;9reane fiscale<% la ordin se declar" impo'itul pe veniturile definite potrivit 9odului fiscal pentru care o li$aia declar"rii, calcul"rii, reinerii !i pl"ii revine pl"titorului de venit, care 0n acest ca' este asimilat an$a7atorului, 0n conformitate cu prevederile art. 293 19alin. 526 din 9odul fiscal. +entru contri uiile sociale datorate de an$a7atori, prev"'ute la po'iiile 5, 3, 1#, 15 !i 17 din ane:a nr. 2 %(omenclatorul ;9reane fiscale<% la ordin, formularul se completea'" de c"tre an$a7atori sau entit"i asimilate acestora, 0n conformitate cu dispo'iiile 9odului fiscal !i ale le$islaiei specifice privind contri uiile sociale, astfel/ - 1.ndul 1 %,uma datorat"% - se 0nscrie suma datorat" de an$a7atori 0n perioada de raportare, conform prevederilor le$ale specifice contri uiilor sociale. - 1.ndul 2 %,uma deducti il"% - se 0nscriu sumele care pot fi deduse 0n perioada de raportare din contri uiile sociale datorate de an$a7atori, conform le$islaiei specifice privind contri uiile sociale. (ivelul sumei deducti ile nu va dep"!i nivelul sumei datorate 0n perioada de raportare. 8a r.ndul %,uma deducti il"% se 0nscriu, cu respectarea condiiei de mai sus, sumele repre'ent.nd/ a) facilit"i/deduceri acordate din u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7 0n conformitate cu prevederile 8e$ii nr. 73/2002 privind sistemul asi$ur"rilor pentru !oma7 !i stimularea ocup"rii forei de munc", cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, !i alte deduceri conform le$islaiei specificeH &) deduceri efectuate din u$etul asi$ur"rilor sociale de stat, 0n conformitate cu prevederile 8e$ii nr. 233/2010 privind sistemul unitar de pensii pu lice, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare 5contri uia asi$ur"rilor sociale de s"n"tate, conform 8e$ii nr. 95/2003 privind reforma 0n domeniul s"n"t"ii, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, !i alte deduceri conform le$islaiei specifice privind contri uiile sociale6H ') indemni'aiile care se calculea'" !i se pl"tesc de c"tre an$a7atori conform prevederilor 8e$ii nr. 3#3/2002 privind asi$urarea pentru accidente de munc" !i oli profesionale, repu licat", cu modific"rile ulterioare, !i Ordinului ministrului muncii, solidarit"ii sociale !i familiei !i al ministrului s"n"t"ii pu lice nr. #50/825/2003 pentru apro area (ormelor metodolo$ice de aplicare a 8e$ii nr. 3#3/2002 privind asi$urarea pentru accidente de munc" !i oli profesionale, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, !i alte deduceri conform le$islaiei specifice privind contri uiile socialeH d) pentru po'iiile 1# !i 15 din ane:a nr. 2 %(omenclatorul ;9reane fiscale<% la ordin se completea'" indemni'aiile de asi$ur"ri sociale de s"n"tate, care se calculea'" !i se pl"tesc de an$a7atori, conform art. 38 din Ordonana de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005 privind concediile !i indemni'aiile de asi$ur"ri sociale de s"n"tate, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu

modific"rile !i complet"rile ulterioare. (ivelul sumei deducti ile nu va dep"!i nivelul sumei datorate 0n perioada de raportare. - 1.ndul 3 %,uma de plat"% - se 0nscrie suma repre'ent.nd diferena dintre suma datorat" !i cea deducti il", respectiv dintre suma 0nscris" la r.ndul 1 !i suma 0nscris" la r.ndul 2. +entru contri uiile sociale prev"'ute la po'iiile 1# !i 15 din ane:a nr. 2 %(omenclatorul ;9reane fiscale<% la ordin, sumele repre'ent.nd indemni'aii pl"tite de c"tre an$a7atori asi$urailor, care dep"!esc suma contri uiilor datorate de ace!tia 0n luna respectiv", respectiv suma care se re$"se!te la r.ndul 9.2.-13/@.2-13, se recuperea'" din u$etul *ondului naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate din creditele u$etare prev"'ute cu aceast" destinaie, 0n condiiile Ordonanei de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare. *. 4ne:a nr. 1.1 - %4ne:a an$a7ator% la ane:a nr. 1 la ordin (E+,I-NEA A - 4lte date de identificare a pl"titorului 9aseta %(um"r ordine re$istrul comerului% - se completea'" cu num"rul de ordine de la re$istrul comerului de c"tre an$a7atorii !i entit"ile asimilate acestora care, potrivit le$ii, au o li$aia 0nre$istr"rii 0n re$istrul comerului. 9aseta %9od 94@(% - se completea'" cu codul 94@( al activit"ii principale desf"!urate de pl"titor, conform (omenclatorului privind clasificarea activit"ilor economice la nivel naional. 9aseta %4dres" sediu social% - se completea'" adresa sediului social al pl"titorului. 9aseta %9asa de asi$ur"ri de s"n"tate an$a7ator% - conine codificarea casei de asi$ur"ri de s"n"tate la care este luat 0n eviden" an$a7atorul. 9aseta %=arif de risc% - se 0nscrie procentul contri uiei de asi$ur"ri pentru accidente de munc" !i oli profesionale, care este 0n funcie de 0ncadrarea 0n clasele de risc 5cod 94@(6. 9aseta %&atorea'" contri uie de accidente de munc" &/(% - se 0nscrie/ %&% - dac" se datorea'" contri uie de accidente de munc" !i oli profesionaleH %(% - dac" nu se datorea'" contri uie de accidente de munc" !i oli profesionale 5pentru an$a7atorii la care nu se aplic" prevederile 8e$ii nr. 3#3/2002, repu licat", cu modific"rile ulterioare6. (E+,I-NEA * - 2ndicatori statistici - 1.ndul 1 %(um"r de asi$urai !oma7% - se completea'" cu num"rul de asi$urai o li$atoriu 0n sistemul asi$ur"rilor pentru !oma7, potrivit le$ii, 0n luna de raportare, respectiv cu num"rul de asi$urai din ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la ane:a nr. 1 la ordin pentru care at.t asi$uratul, c.t !i an$a7atorul acestuia datorea'" contri uii asi$ur"ri sociale de !oma7. ,e calculea'" prin 0nsumarea unic" a ca'urilor pentru care caseta %4si$urat 0n sistemul asi$ur"rilor pentru !oma7% M %1%, iar 0n seciunea 4 sau/!i C.1 din ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la ane:a nr. 1 la ordin, ru rica %=ip asi$urat din punct de vedere al contractului de munc"% M %1 - ,alariat% sau %3 - 4lte cate$orii de persoane care reali'ea'" venituri asimilate salariilor - care nu au contract individual de munc" sau raport de serviciu 5nu este salariat6%. Gn situaia asi$urailor cu mai multe contracte de munc" 0nc?eiate cu respectivul an$a7ator, ace!tia vor fi num"rai o sin$ur" dat". - 1.ndul 2 %(um"r de asi$urai concedii !i indemni'aii% - se completea'" cu num"rul efectiv de an$a7ai 5asi$urai6 care au reali'at venituri 0n luna pentru care se 0ntocme!te declaraia !i pentru care an$a7atorul datorea'" contri uia pentru concedii !i indemni'aii de asi$ur"ri sociale de s"n"tate.

- 1.ndul 3 %(um"r de asi$urai pentru care an$a7atorul datorea'" 94,% - se completea'" cu num"rul de asi$urai pentru care se datorea'" contri uia de asi$ur"ri sociale. - 1.ndul # %=otal fond de salarii rute% - se completea'" cu suma c.!ti$urilor rute reali'ate de asi$uraii 0nscri!i la %1.ndul 2% 5venituri de natur" salarial", venituri asimilate salariilor, precum !i sumele suportate de an$a7ator, primele 5 'ile de incapacitate temporar" de munc", pentru concedii medicale conform prevederilor Ordonanei de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, !i sumele suportate de an$a7ator, primele 3 'ile, pentru concediile medicale conform 8e$ii nr. 3#3/2002, repu licat", cu modific"rile ulterioare6 !i nu poate fi mai mare dec.t produsul dintre num"rul asi$urailor din luna pentru care se calculea'" contri uia pentru concedii !i indemni'aii !i valoarea corespun'"toare a 12 salarii minime rute pe ar" $arantate 0n plat". - 1.ndul 5 %(um"r salariai% - se completea'" cu num"rul de salariai care desf"!oar" o activitate 0n a'a unui contract individual de munc" sau a unui statut special prev"'ut de le$e. (E+,I-NEA + +.1. 9ondiii de munc" ,eciunea 9.1 %9ondiii de munc"% conine informaii despre an$a7atorii care au condiii diferite de munc". 9oloana %=otal venit reali'at% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %9ondiii normale - total venit reali'at% 591N116 - conine totalul c.!ti$urilor rute lunare reali'ate 0n condiii normale de munc" de asi$uraii 0nscri!i 0n ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la ane:a nr. 1 la ordin, e:clusiv cele reali'ate de persoanele e:ceptate de le$e. - 1.ndul 2 %9ondiii deose ite - total venit reali'at% 591N216 - conine totalul c.!ti$urilor rute lunare reali'ate 0n condiii deose ite de munc" de asi$uraii 0nscri!i 0n ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la ane:a nr. 1 la ordin, e:clusiv cele reali'ate de persoanele e:ceptate de le$e. - 1.ndul 3 %9ondiii speciale - total venit reali'at% 591N316 - conine totalul c.!ti$urilor rute lunare reali'ate 0n condiii speciale de munc" de asi$uraii 0nscri!i 0n ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la ane:a nr. 1 la ordin, e:clusiv cele reali'ate de persoanele e:ceptate de le$e. - 1.ndul # %4lte condiii - total venit reali'at% 591N#16 - conine totalul c.!ti$urilor rute lunare reali'ate 0n alte condiii de munc" de asi$uraii 0nscri!i 0n ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la ane:a nr. 1 la ordin, potrivit le$ii, e:clusiv cele reali'ate de persoanele e:ceptate de le$e. - 1.ndul 5 %=otal venit reali'at% 591N=16 - conine totalul c.!ti$urilor rute lunare reali'ate de asi$uraii 0nscri!i 0n ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la ane:a nr. 1 la ordin, e:clusiv cele reali'ate de persoanele e:ceptate de le$e. 9oloana %=otal a'" de calcul a contri uiei la C4,, aferent" indemni'aiei conform O.A.>. 158/2005,% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %9ondiii normale% 591N126 - conine totalul a'ei de calcul a contri uiei la u$etul asi$ur"rilor sociale de stat, aferent" indemni'aiilor conform Ordonanei de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, 0n situaia 0n care asi$uratul a lucrat 0n 'iua premer$"toare concediului medical 0n condiii normale de munc", e:clusiv a7utorul de deces.

- 1.ndul 2 %9ondiii deose ite% 591N226 - conine totalul a'ei de calcul a contri uiei la u$etul asi$ur"rilor sociale de stat, aferent" indemni'aiilor, conform Ordonanei de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, 0n situaia 0n care asi$uratul a lucrat 0n 'iua premer$"toare concediului medical 0n condiii deose ite de munc", e:clusiv a7utorul de deces. - 1.ndul 3 %9ondiii speciale% 591N326 - conine totalul a'ei de calcul a contri uiei la u$etul asi$ur"rilor sociale de stat, aferent" indemni'aiilor, conform Ordonanei de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, 0n situaia 0n care asi$uratul a lucrat 0n 'iua premer$"toare concediului medical 0n condiii speciale de munc", e:clusiv a7utorul de deces. - 1.ndul # %4lte condiii% 591N#26 - conine totalul a'ei de calcul a contri uiei la u$etul asi$ur"rilor sociale de stat, aferent" indemni'aiilor, conform Ordonanei de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, 0n situaia 0n care asi$uratul a lucrat 0n 'iua premer$"toare concediului medical 0n alte condiii de munc", e:clusiv a7utorul de deces. - 1.ndul 5 %=otal a'" de calcul a contri uiei la C4,, aferent" indemni'aiei conform Ordonanei de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005% 591N=26 - conine totalul a'ei de calcul a contri uiei la u$etul asi$ur"rilor sociale de stat, aferent" indemni'aiilor, conform Ordonanei de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, e:clusiv a7utorul de deces. 9oloana %,cutiri an$a7ator% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %9ondiii normale - scutiri an$a7ator% 591N136 - conine totalul sumelor pentru care an$a7atorul eneficia'" de scutire, pentru asi$uraii 0nscri!i 0n ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la ane:a nr. 1 la ordin care lucrea'" 0n condiii normale de munc". - 1.ndul 2 %9ondiii deose ite - scutiri an$a7ator% 591N236 - conine totalul sumelor pentru care an$a7atorul eneficia'" de scutire, pentru asi$uraii 0nscri!i 0n ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la ane:a nr. 1 la ordin care lucrea'" 0n condiii deose ite de munc". - 1.ndul 3 %9ondiii speciale - scutiri an$a7ator% 591N336 - conine totalul sumelor pentru care an$a7atorul eneficia'" de scutire, pentru asi$uraii 0nscri!i 0n ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la ane:a nr. 1 la ordin care lucrea'" 0n condiii speciale de munc". - 1.ndul # %4lte condiii - scutiri an$a7ator% 591N#36 - conine totalul sumelor pentru care an$a7atorul eneficia'" de scutire, pentru asi$uraii 0nscri!i 0n ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la ane:a nr. 1 la ordin care lucrea'" 0n alte condiii de munc". - 1.ndul 5 %=otal scutiri an$a7ator% 591N=6 - conine totalul sumelor pentru care an$a7atorul eneficia'" de scutire. 9oloana %9ontri uie 94, an$a7ator% se completea'" astfel/ - 1.ndul 5 %=otal contri uie 94, an$a7ator% - conine totalul contri uiei de asi$ur"ri sociale datorate de an$a7ator 591N=36. -arianta 2 &ac" a'a de calcul an$a7ator nu dep"!e!te a'a de calcul plafonat"/ &ac" 591N=1 O 91N=2 - 91N=6 P M C9+ 91N=3 M 591N11 O 91N12 - 91N136 Q 9ota4n$( O 591N21 O 91N22 - 91N236 Q

9ota4n$& O 591N31 O 91N32 - 91N336 Q 9ota4n$, O 591N#1 O 91N#2 - 91N#36 Q 9ota4n$4 -arianta 22 &ac" a'a de calcul an$a7ator dep"!e!te a'a de calcul plafonat"/ &ac" 591N=1 O 91N=2 - 91N=6 R C9+ 91N=3 M 5591N11 O 91N12 - 91N136 Q 9ota4n$( O 591N21 O 91N22 - 91N236 Q 9ota4n$& O 591N31 O 91N32 - 91N336 Q 9ota4n$, O 591N#1O 91N#2 - 91N#36 Q 9ota4n$46Q C9+/591N=1 O 91N=2 - 91N=6 unde/ C9+ 5 a'a de calcul plafonat"6 M produsul dintre num"rul de asi$urai pentru care an$a7atorul datorea'" contri uii de asi$ur"ri sociale din luna pentru care se calculea'" contri uia !i valoarea corespun'"toare a de 5 ori c.!ti$ul salarial mediu rutH Ca'a de calcul an$a7ator 591N=1 O 91N=2 - 91N=6 M totalul c.!ti$urilor rute lunare reali'ate de asi$uraii 0nscri!i 0n ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la ane:a nr. 1 la ordin O totalul a'ei de calcul a contri uiei la u$etul asi$ur"rilor sociale de stat, aferent" indemni'aiilor, conform Ordonanei de ur$en" a >uvernuluinr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, e:clusiv a7utorul de deces - totalul sumelor pentru care an$a7atorul eneficia'" de scutireH 9ota4n$( M cota de contri uie de asi$ur"ri sociale datorat" de an$a7ator pentru condiii normale de munc"H 9ota4n$& M cota de contri uie de asi$ur"ri sociale datorat" de an$a7ator pentru condiii deose ite de munc"H 9ota4n$, M cota de contri uie de asi$ur"ri sociale datorat" de an$a7ator pentru condiii speciale de munc"H 9ota4n$4 M cota de contri uie de asi$ur"ri sociale datorat" de an$a7ator pentru alte condiii de munc". - 1.ndul 3 %Ca'" calcul puncta7 !oma7 te?nic eneficiar de scutire% - se completea'" cu suma salariilor de a'" minime rute pe ar" $arantate 0n plat", proporionale cu num"rul de 'ile de !oma7 te?nic. - 1.ndul 7 %=otal sum" de recuperat de an$a7ator de la C4,,, aferent" lunii de raportare% - se completea'" cu suma repre'ent.nd a7utor de deces care se recuperea'" de c"tre an$a7ator de la u$etul asi$ur"rilor sociale de stat, 0n situaia 0n care a7utorul de deces dep"!e!te contri uia de asi$ur"ri sociale datorat" de acesta. - 1.ndul 8 %=otal sum" de recuperat de an$a7ator de la *44)C+, aferent" lunii de raportare% - se completea'" cu suma repre'ent.nd cuantumul prestaiilor de asi$ur"ri sociale suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale, contri uia de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferent" concediilor medicale pentru incapacitate temporar" de munc" cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale conform 8e$ii nr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, !i contri uia pentru concedii !i indemni'aii conform art. 3 alin. 576 din Ordonana de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, care se recuperea'" de c"tre an$a7ator din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale, 0n ca'ul 0n care aceasta dep"!e!te contri uia de accidente de munc" !i oli profesionale datorat" de acesta. +.2. 2ndemni'aii s"n"tate 5conform Ordonanei de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare6

9oloana %(r. ca'uri% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %(um"r ca'uri pentru incapacitate temporar" de munc"% - se completea'" cu total concedii medicale pentru incapacitate temporar" de munc". - 1.ndul 2 %(um"r ca'uri pentru prevenire 0m oln"vire% - se completea'" cu total concedii medicale pentru prevenire 0m oln"vire. - 1.ndul 3 %(um"r ca'uri pentru sarcin" !i l"u'ie% - se completea'" cu total concedii medicale pentru sarcin" !i l"u'ie. - 1.ndul # %(um"r ca'uri pentru 0n$ri7ire copil olnav% - se completea'" cu total concedii medicale pentru 0n$ri7ire copil olnav. - 1.ndul 5 %(um"r ca'uri pentru risc maternal% - se completea'" cu total concedii medicale pentru risc maternal. 9oloana %=otal 'ile prestaii% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %=otal 'ile prestaii pentru incapacitate temporar" de munc"% - se completea'" cu num"r total de 'ile prestaii aferente concediilor medicale pentru incapacitate temporar" de munc". - 1.ndul 2 %=otal 'ile prestaii pentru prevenire 0m oln"vire% - se completea'" cu num"r total de 'ile prestaii aferente concediilor medicale pentru prevenire 0m oln"vire. - 1.ndul 3 %=otal 'ile prestaii pentru sarcin" !i l"u'ie% - se completea'" cu num"r total de 'ile prestaii aferente concediilor medicale pentru sarcin" si l"u'ie. - 1.ndul # %=otal 'ile prestaii pentru 0n$ri7ire copil olnav% - se completea'" cu num"r total de 'ile prestaii aferente concediilor medicale pentru 0n$ri7ire copil olnav - 1.ndul 5 %=otal 'ile prestaii pentru risc maternal% - se completea'" cu num"r total de 'ile prestaii aferente concediilor medicale pentru risc maternal. 9oloana %Sile prestaii suportate de an$a7ator% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %Sile prestaii suportate de an$a7ator pentru incapacitate temporar" de munc"% - se completea'" cu num"r total de 'ile prestaii suportate de an$a7ator aferente concediilor medicale pentru incapacitate temporar" de munc". 9oloana %Sile prestaii suportate din *(A4,,% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %Sile prestaii suportate din *(A4,, pentru incapacitate temporar" de munc"% - se completea'" cu num"r total de 'ile prestaii suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate, aferente concediilor medicale pentru incapacitate temporar" de munc". - 1.ndul 2 %Sile prestaii suportate din *(A4,, pentru prevenire 0m oln"vire% - se completea'" cu num"r total de 'ile prestaii suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru prevenire 0m oln"vire. - 1.ndul 3 %Sile prestaii suportate din *(A4,, pentru sarcin" !i l"u'ie% - se completea'" cu num"r total de 'ile prestaii suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru sarcin" !i l"u'ie. - 1.ndul # %Sile prestaii suportate din *(A4,, pentru 0n$ri7ire copil olnav% - se completea'" cu num"r total de 'ile prestaii suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru 0n$ri7ire copil olnav. - 1.ndul 5 %Sile prestaii suportate din *(A4,, pentru risc maternal% - se completea'" cu num"r total de 'ile prestaii suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru risc maternal. 9oloana %,uma suportat" de an$a7ator% se completea'" astfel/

- 1.ndul 1 %,uma suportat" de an$a7ator pentru incapacitate temporar" de munc"% - se completea'" cu suma suportat" de an$a7ator, aferent" concediilor medicale pentru incapacitate temporar" de munc". 9oloana %,uma suportat" din *(A4,,% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %,uma suportat" din *(A4,, pentru incapacitate temporar" de munc"% - se completea'" cu suma indemni'aiilor suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru incapacitate temporar" de munc". - 1.ndul 2 %,uma suportat" din *(A4,, pentru prevenire 0m oln"vire% - se completea'" cu suma indemni'aiilor suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru prevenire 0m oln"vire. - 1.ndul 3 %,uma suportat" din *(A4,, pentru sarcin" !i l"u'ie% - se completea'" cu suma indemni'aiilor suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru sarcin" !i l"u'ie. - 1.ndul # %,uma suportat" din *(A4,, pentru 0n$ri7ire copil olnav% - se completea'" cu suma indemni'aiilor suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru 0n$ri7ire copil olnav. - 1.ndul 5 %,uma suportat" din *(A4,, pentru risc maternal% - se completea'" cu suma indemni'aiilor suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru risc maternal. - 1.ndul 3 %=otal suma suportat" din *(A4,,% - se completea'" cu suma total" a indemni'aiilor suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate. - 1.ndul 7 %=otal contri uii pentru concedii !i indemni'aii calculate la fond salarii% - se completea'" cu suma care repre'int" total contri uii pentru concedii !i indemni'aii calculate la fondul de salarii 5fondul de salarii se re$"se!te 0nscris la seciunea C, r.ndul #6. - 1.ndul 8 %=otal contri uii pentru concedii !i indemni'aii datorate pentru indemni'aiile suportate din *44)C+% - se completea'" cu suma care repre'int" contri uiile pentru concedii !i indemni'aii datorate pentru indemni'aiile suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. - 1.ndul 9 %=otal contri uii datorate pentru concedii !i indemni'aii% - se completea'" cu suma dintre total contri uii pentru concedii !i indemni'aii calculate la fondul de salarii 5r.ndul 76 !i total contri uii pentru concedii !i indemni'aii datorate pentru indemni'aiile suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale 5r.ndul 86. - 1.ndul 10 %=otal cuantum prestaii de suportat din u$etul *(A4,, pentru concedii si indemni'aii% - se completea'" cu total cuantum prestaii de suportat din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate pentru concedii !i indemni'aii. - 1.ndul 11 %=otal sum" recuperat" de an$a7ator din contri uia lunii curente% - se completea'" cu suma recuperat" de an$a7ator din contri uia lunii curente. ,uma recuperat" de an$a7ator nu poate dep"!i suma repre'ent.nd contri uia datorat" 0n luna curent" pentru concedii !i indemni'aii 0nscris" la r.ndul 9. - 1.ndul 12 %=otal sum" de virat la *(A4,, pentru concedii si indemni'aii% - se completea'" cu total sum" de virat la *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate pentru concedii si indemni'aii. - 1.ndul 13 %=otal sum" r"mas" de recuperat de la *(A4,, pentru concedii !i indemni'aii% - se completea'" cu total sum" r"mas" de recuperat 0n luna de raportare de la *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate pentru concedii !i indemni'aii. +.3. 2ndemni'aii pentru accidente de munc" !i oli profesionale

9oloana %(r. ca'uri% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %2ncapacitate temporar" de munc"% - conine num"rul total de ca'uri de indemni'aie pentru incapacitate temporar" de munc", cau'ate de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. - 1.ndul 2 %=recerea temporar" la alt loc de munc"% - conine num"rul total de ca'uri de indemni'aie pentru trecerea temporar" 0n alt loc de munc", cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. - 1.ndul 3 %1educerea timpului de lucru% - conine num"rul total de ca'uri de indemni'aie pentru reducerea timpului de lucru, cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. - 1.ndul # %9ursuri de calificare !i reconversie profesional"% - conine num"rul total de ca'uri de indemni'aie pe durata cursurilor de calificare !i reconversie profesional", cau'ate de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. 9oloana %Sile prestaii% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %2ncapacitate temporar" de munc"% - conine num"rul total de 'ile lucr"toare de prestaii pentru incapacitate temporar" de munc", cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate, din certificatele medicale. - 1.ndul 2 %=recerea temporar" la alt loc de munc"% - conine num"rul total de 'ile lucr"toare de prestaii pentru trecerea temporar" 0n alt loc de munc", cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate, din certificatele medicale. - 1.ndul 3 %1educerea timpului de lucru% - conine num"rul total de 'ile lucr"toare de prestaii pentru reducerea timpului de lucru, cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate, din certificatele medicale. - 1.ndul # %9ursuri de calificare !i reconversie profesional"% - conine num"rul total de 'ile lucr"toare de prestaii pe durata cursurilor de calificare !i reconversie profesional", cau'ate de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate, din certificatele medicale. 9oloana %,um" total" accidente de munc"% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %2ncapacitate temporar" de munc"% - conine cuantumul total al prestaiilor pentru incapacitate temporar" de munc", cau'ate de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. - 1.ndul 2 %=recerea temporar" la alt loc de munc"% - conine cuantumul total al prestaiilor pentru trecerea temporar" 0n alt loc de munc", cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. - 1.ndul 3 %1educerea timpului de lucru% - conine cuantumul total al prestaiilor pentru reducerea timpului de lucru, cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. - 1.ndul # %9ursuri de calificare !i reconversie profesional"% - conine cuantumul total al prestaiilor pe durata cursurilor de calificare !i reconversie profesional", cau'ate de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. - 1.ndul 5 %=otal% - cuprinde cuantumul total al prestaiilor de asi$ur"ri sociale cau'ate de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. 9oloana %,uma suportat" din *44)C+% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %2ncapacitate temporar" de munc"% - este suma prestaiilor pentru incapacitate temporar" de munc", cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate, suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. - 1.ndul 2 %=recerea temporar" la alt loc de munc"% - este suma prestaiilor pentru trecerea temporar" 0n alt loc de munc", cau'at" de accidente de munc" !i oli

profesionale, la nivel de unitate, suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. - 1.ndul 3 %1educerea timpului de lucru% - este suma prestaiilor pentru reducerea timpului de lucru, cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate, suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. - 1.ndul # %9ursuri de calificare !i reconversie profesional"% - este suma prestaiilor pe durata cursurilor de calificare !i reconversie profesional", cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate, suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. - 1.ndul 5 %=otal sum" suportat" din *44)C+% - conine total cuantum de prestaii de asi$ur"ri sociale de suportat din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. 9aseta %47utoare de deces% - %(um"r ca'uri% - se completea'" cu num"rul total de ca'uri pentru care s-au acordat a7utoare de deces la nivel de unitate. - %,um"% - se completea'" cu suma total" a a7utoarelor de deces acordate la nivel de unitate, suportate din u$etul asi$ur"rilor sociale de stat. +.4. ,um" scutit" din contri uia la !oma7 a an$a7atorului potrivit prevederilor le$ale 0n vi$oare ,e completea'" cu suma repre'ent.nd contri uia datorat" de an$a7ator la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7, aferent" cate$oriilor de persoane asi$urate o li$atoriu, prin efectul le$ii, 0n sistemul asi$ur"rilor pentru !oma7, pentru care an$a7atorul este scutit de plata acestei contri uii 0n temeiul prevederilor le$ale 0n vi$oare, 0n situaia 0n care pentru acordarea acestei scutiri nu se prevede, potrivit dispo'iiilor le$ale, 0nc?eierea unui act 7uridic sau apro area unei solicit"ri de a eneficia de scutire. ,e calculea'" prin 0nsumarea produsului dintre suma prev"'ut" la seciunea C.1.1 po'iia 2 %4n$a7ator - ,uma pentru care se eneficia'" de scutire% din ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la ane:a nr. 1 la ordin !i cota de contri uie datorat" de an$a7ator la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7, prev"'ut" de le$e. +.5. ,u venii/scutiri/reduceri 5din u$etul asi$ur"rilor pentru !oma76 - %,u venie/scutire/reducere% - se completea'" prin selectarea din ane:a nr. 3 %(omenclatorul ;,u venii/scutiri/reduceri<% la ordin a tipului de su venie, scutire !i/sau reducere, dup" ca', de care eneficia'" an$a7atorul respectiv, potrivit le$islaiei 0n vi$oare, din u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7. - %,uma de recuperat din contri uia datorat"% - se completea'" cu suma corespun'"toare tipului de su venie, scutire !i/sau reducere selectat, de recuperat prin deducere din totalul contri uiei datorate de an$a7ator, diminuat" cu scutirea la plat" de care an$a7atorul este scutit 0n temeiul prevederilor le$ale 0n vi$oare 5prev"'ut" la cap. 9.#6. 8a completarea creanei fiscale %9ontri uia de asi$ur"ri pentru !oma7 datorat" de an$a7ator% prev"'ut" 0n seciunea %9reane fiscale%, totalul sumelor de recuperat din contri uia datorat", prev"'ute la 9.5., se 0nscriu ca sum" deducti il", cu respectarea condiiei ca nivelul sumei deducti ile s" nu dep"!easc" nivelul sumei datorate. - %,um" de restituit de la 4EO*)/4)O*)% - se completea'" cu suma corespun'"toare tipului de su venie, scutire !i/sau reducere selectat, de restituit de c"tre a$enia 7udeean" pentru ocuparea forei de munc"/4$enia )unicipal" pentru Ocuparea *orei de )unc" Cucure!ti. ,e completea'" numai 0n situaia 0n care suma

deducti il" din %9ontri uia de asi$ur"ri pentru !oma7 datorat" de an$a7ator% din ane:a nr. 2 %(omenclatorul ;9reane fiscale<% la ordin este e$al" cu suma datorat". +.6. 9ontri uie !oma7 datorat" de an$a7ator - %Ca'a de calcul% - se completea'" cu suma repre'ent.nd totalul veniturilor care constituie a'a lunar" de calcul a contri uiei datorate de an$a7ator la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7, potrivit prevederilor le$ale 0n vi$oare. ,e calculea'" prin 0nsumarea a'elor lunare de calcul ale contri uiei individuale la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7. - %9ontri uie% - se completea'" cu suma repre'ent.nd contri uia datorat" de an$a7ator la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7, potrivit prevederilor le$ale 0n vi$oare. ,e calculea'" prin aplicarea cotei prev"'ute de prevederile le$ale 0n vi$oare pentru contri uia datorat" de an$a7ator la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7 asupra sumei a'elor de calcul ale contri uiei individuale la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7. +.7. 9ontri uie fond de $arantare datorat" de an$a7ator - %Ca'a de calcul% - se completea'" cu suma repre'ent.nd a'a de calcul a contri uiei datorate de an$a7ator, conform 8e$ii nr. 200/2003 privind constituirea !i utili'area *ondului de $arantare pentru plata creanelor salariale, cu modific"rile ulterioare, la *ondul de $arantare pentru plata creanelor salariale. - %9ontri uie% - se completea'" cu suma repre'ent.nd contri uia datorat" de an$a7ator la *ondul de $arantare pentru plata creanelor salariale, cu rotun7ire potrivit prevederilor le$ale. (E+,I-NEA . 2ndicatori statistici ,e completea'" numai de c"tre entit"ile asimilate an$a7atorului, pentru anumite cate$orii de asi$urai, conform ane:ei nr. # %(omenclatorul ;=ip asi$urat pentru alte entit"i asimilate an$a7atorului<% la ordin. - 1.ndul 1 %(um"r de asi$urai !oma7% - se completea'" cu 'ero !i repre'int" num"rul de asi$urai 0n sistemul asi$ur"rilor pentru !oma7, raportai de an$a7atori asimilai. - 1.ndul 2 %(um"r de asi$urai 5concedii !i indemni'aii6% - se completea'" cu num"rul efectiv de asi$urai din luna pentru care se 0ntocme!te declaraia, pentru care instituia asimilat" datorea'" contri uia pentru concedii !i indemni'aii. - 1.ndul 3 %(um"r de asi$urai pentru care an$a7atorul datorea'" 94,% - se completea'" cu num"rul de asi$urai pentru care se datorea'" contri uia de asi$ur"ri sociale. - 1.ndul # %=otal indemni'aii de !oma7% - se completea'" suma indemni'aiilor de !oma7 pentru care instituia asimilat" pl"te!te contri uia pentru concedii !i indemni'aii. (E+,I-NEA E ,e completea'" numai de c"tre entit"ile asimilate an$a7atorului, pentru anumite cate$orii de asi$urai. E.1. 9ondiii de munc" ,eciunea @.1 %9ondiii de munc"% conine informaii despre entit"ile asimilate an$a7atorului care au condiii normale de munc". 9oloana %=otal venit reali'at% se completea'" pentru %9ondiii normale de munc"% 5@1Nvenit6 - conine totalul c.!ti$urilor rute lunare reali'ate 0n condiii normale de

munc" de asi$uraii 0nscri!i 0n ane:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la ane:a nr. 1 la ordin 5se calculea'" pentru tipurile de asi$urat 2, 13, 1# !i 15, din ane:a nr. # %(omenclatorul ;=ip asi$urat pentru alte entit"i asimilate an$a7atorului<% la ordin6. 9oloana %=otal a'" de calcul a contri uiei la C4,, aferent" indemni'aiei cf. O.A.>. 158/2005% se completea'" pentru %9ondiii normale de munc"% 5@1N a'a6 - conine totalul a'ei de calcul a contri uiei la u$etul asi$ur"rilor sociale de stat, aferent" indemni'aiilor, conform Ordonanei de ur$en" a >uvernuluinr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, 0n situaia 0n care asi$uratul a lucrat 0n 'iua premer$"toare concediului medical 0n condiii normale de munc", e:clusiv a7utorul de deces 5se calculea'" pentru tipurile de asi$urat 2, 13 !i 1# din ane:a nr. # %(omenclatorul ;=ip asi$urat pentru alte entit"i asimilate an$a7atorului<% la ordin6. 9oloana %9ontri uie 94, - an$a7ator% - conine totalul contri uiei de asi$ur"ri sociale datorate de entitatea asimilat" an$a7atorului 5@1Nct6. -arianta 2 &ac" a'a de calcul an$a7ator nu dep"!e!te a'a de calcul plafonat"/ &ac" 55@1Nvenit - ,Nplcomp - ,Nou$1256 O @1N a'a6 PM C9+ T @1Nct M 5@1Nvenit - ,Nplcomp - ,Nou$1256Q9ota4n$( O @1N a'a Q 9ota4n$( -arianta 22 &ac" a'a de calcul an$a7ator dep"!e!te a'a de calcul plafonat"/ &ac" 55@1Nvenit - ,Nplcomp - ,Nou$1256O @1N a'a6 R C9+ T U @1Nct M 5@1Nvenit - ,Nplcom - ,Nou$1256Q9ota4n$( O @1N a'a Q 9ota4n$(6 Q C9+/ 55@1Nvenit - ,Nplcom - ,Nou$1256 O @1N a'a6 unde/ ,Nplcomp M total c.!ti$ rut reali'at de asi$urat e:ceptat din calculul 94, an$a7ator pentru tipul de asi$urat 15 din ane:a nr. # %(omenclatorul ;=ip asi$urat pentru alte entit"i asimilate an$a7atorului<% la ordinH ,Nou$125 M total c.!ti$ rut reali'at de asi$urat e:ceptat din calculul 94, an$a7ator pentru tipurile de asi$urat 17, 18 !i 20 din ane:a nr. # %(omenclatorul ;=ip asi$urat pentru alte entit"i asimilate an$a7atorului<% la ordinH - C9+ M a'a de calcul plafonat" M produsul dintre num"rul asi$urailor din lun" pentru care se calculea'" contri uia !i valoarea corespun'"toare a de 5 ori c.!ti$ul salarial mediu rutH - 9ota4n$( M cota de contri uie de asi$ur"ri sociale datorat" de an$a7ator pentru condiii normale de munc". Gn a'a de calcul 94, an$a7ator nu se includ sumele repre'ent.nd pl"i compensatorii pl"tite din u$etul asi$ur"rilor de !oma7 !i nici veniturile prev"'ute la art. 52 alin. 516 lit. a6 -c6 din 9odul fiscal. Gn ca'ul persoanelor eneficiare de indemni'aie de !oma7, cota 94, folosit" este cota total" 94, pentru condiii normale de munc" 59ipens O 9ota4n$(6, unde 9ipens M cota de contri uie individual" de asi$ur"ri sociale reinut" de la asi$urat. E.2. 2ndemni'aii s"n"tate 5conform Ordonanei de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare6 9oloana %(r. ca'uri% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %(um"r ca'uri pentru incapacitate temporar" de munc"% - se completea'" cu total concedii medicale pentru incapacitate temporar" de munc".

- 1.ndul 2 %(um"r ca'uri pentru prevenire 0m oln"vire% - se completea'" cu total concedii medicale pentru prevenire 0m oln"vire. - 1.ndul 3 %(um"r ca'uri pentru sarcin" !i l"u'ie% - se completea'" cu total concedii medicale pentru sarcin" !i l"u'ie. - 1.ndul # %(um"r ca'uri pentru 0n$ri7ire copil olnav% - se completea'" cu total concedii medicale pentru 0n$ri7ire copil olnav. - 1.ndul 5 %(um"r ca'uri pentru risc maternal% - se completea'" cu total concedii medicale pentru risc maternal. 9oloana %=otal 'ile prestaii% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %=otal 'ile prestaii pentru incapacitate temporar" de munc"% - se completea'" cu num"rul total de 'ile prestaii aferente concediilor medicale pentru incapacitate temporar" de munc". - 1.ndul 2 %=otal 'ile prestaii pentru prevenire 0m oln"vire% - se completea'" cu num"rul total de 'ile prestaii aferente concediilor medicale pentru prevenire 0m oln"vire. - 1.ndul 3 %=otal 'ile prestaii pentru sarcin" !i l"u'ie% - se completea'" cu num"rul total de 'ile prestaii aferente concediilor medicale pentru sarcin" !i l"u'ie. - 1.ndul # %=otal 'ile prestaii pentru 0n$ri7ire copil olnav% - se completea'" cu num"rul total de 'ile prestaii aferente concediilor medicale pentru 0n$ri7ire copil olnav. - 1.ndul 5 %=otal 'ile prestaii pentru risc maternal% - se completea'" cu num"rul total de 'ile prestaii aferente concediilor medicale pentru risc maternal. 9oloana %Sile prestaii suportate din *(A4,,% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %Sile prestaii suportate din *(A4,, pentru incapacitate temporar" de munc"% - se completea'" cu num"rul total de 'ile prestaii suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru incapacitate temporar" de munc". - 1.ndul 2 %Sile prestaii suportate din *(A4,, pentru prevenire 0m oln"vire% - se completea'" cu num"rul total de 'ile prestaii suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru prevenire 0m oln"vire. - 1.ndul 3 %Sile prestaii suportate din *(A4,, pentru sarcin" !i l"u'ie% - se completea'" cu num"rul total de 'ile prestaii suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru sarcin" !i l"u'ie. - 1.ndul # %Sile prestaii suportate din *(A4,, pentru 0n$ri7ire copil olnav% - se completea'" cu num"rul total de 'ile prestaii suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru 0n$ri7ire copil olnav. - 1.ndul 5 %Sile prestaii suportate din *(A4,, pentru risc maternal% - se completea'" cu num"rul total de 'ile prestaii suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru risc maternal. 9oloana %,uma suportat" din *(A4,,% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %,uma suportat" din *(A4,, pentru incapacitate temporar" de munc"% - se completea'" cu suma indemni'aiilor suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru incapacitate temporar" de munc". - 1.ndul 2 %,uma suportat" din *(A4,, pentru prevenire 0m oln"vire% - se completea'" cu suma indemni'aiilor suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru prevenire 0m oln"vire.

- 1.ndul 3 %,uma suportat" din *(A4,, pentru sarcin" !i l"u'ie% - se completea'" cu suma indemni'aiilor suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru sarcin" !i l"u'ie. - 1.ndul # %,uma suportat" din *(A4,, pentru 0n$ri7ire copil olnav% - se completea'" cu suma indemni'aiilor suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru 0n$ri7ire copil olnav. - 1.ndul 5 %,uma suportat" din *(A4,, pentru risc maternal% - se completea'" cu suma indemni'aiilor suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate aferente concediilor medicale pentru risc maternal. - 1.ndul 3 %=otal sum" suportat" din *(A4,,% - se completea'" cu suma indemni'aiilor suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate. - 1.ndul 7 %=otal contri uii pentru concedii !i indemni'aii calculate la total indemni'aii% - se completea'" cu suma care repre'int" total contri uii pentru concedii !i indemni'aii calculate la total indemni'aii. - 1.ndul 8 %=otal contri uii pentru concedii !i indemni'aii datorate pentru indemni'aiile suportate din *44)C+% - se completea'" cu suma care repre'int" contri uiile pentru concedii !i indemni'aii datorate pentru indemni'aiile suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. - 1.ndul 9 %=otal contri uii datorate pentru concedii !i indemni'aii% - se completea'" cu suma dintre total contri uii pentru concedii !i indemni'aii calculate la total indemni'aii !i total contri uii pentru concedii !i indemni'aii datorate pentru indemni'aiile suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. - 1.ndul 10 %=otal cuantum prestaii de suportat din u$etul *(A4,, pentru concedii !i indemni'aii% - se completea'" cu total cuantum prestaii de suportat din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate pentru concedii !i indemni'aii. - 1.ndul 11 %=otal sum" recuperat" de instituia asimilat" an$a7atorului din contri uia lunii curente% - se completea'" cu suma recuperat" de instituia asimilat" an$a7atorului din contri uia lunii curente. ,uma recuperat" de instituia asimilat" an$a7atorului nu poate dep"!i suma repre'ent.nd contri uia datorat" 0n luna curent" pentru concedii !i indemni'aii 0nscris" la r.ndul 9. - 1.ndul 12 %=otal sum" de virat la *(A4,, pentru concedii !i indemni'aii% - se completea'" cu total sum" de virat la *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate pentru concedii !i indemni'aii. - 1.ndul 13 %=otal sum" r"mas" de recuperat de la *(A4,, pentru concedii !i indemni'aii% - se completea'" cu total sum" r"mas" de recuperat 0n luna de raportare de la *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate pentru concedii !i indemni'aii. E.3. 2ndemni'aii pentru accidente de munc" !i oli profesionale 9oloana %(um"r. ca'uri% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %2ncapacitate temporar" de munc"% - conine num"rul total de ca'uri de indemni'aie pentru incapacitate temporar" de munc", cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. - 1.ndul 2 %=recerea temporar" la alt loc de munc"% - conine num"rul total de ca'uri de indemni'aie pentru trecerea temporar" 0n alt loc de munc", cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. - 1.ndul 3 %1educerea timpului de lucru% - conine num"rul total de ca'uri de indemni'aie pentru reducerea timpului de lucru, cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate.

- 1.ndul # %9ursuri de calificare !i reconversie profesional"% - conine num"rul total de ca'uri de indemni'aie pe durata cursurilor de calificare !i reconversie profesional", cau'ate de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. 9oloana %Sile prestaii% se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %2ncapacitate temporar" de munc"% - conine num"rul total de 'ile lucr"toare de prestaii pentru incapacitate temporar" de munc", cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate, din certificatele medicale. - 1.ndul 2 %=recerea temporar" la alt loc de munc"% - conine num"rul total de 'ile lucr"toare de prestaii pentru trecerea temporar" 0n alt loc de munc", cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate, din certificatele medicale. - 1.ndul 3 %1educerea timpului de lucru% - conine num"rul total de 'ile lucr"toare de prestaii pentru reducerea timpului de lucru, cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate, din certificatele medicale. - 1.ndul # %9ursuri de calificare !i reconversie profesional"% - conine num"rul total de 'ile lucr"toare de prestaii pe durata cursurilor de calificare !i reconversie profesional", cau'ate de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate, din certificatele medicale. 9oloana %,uma total" accidente de munc"% 5pe total se poate verifica cu %9uantum prestaii de asi$ur"ri sociale suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale% O %9uantum prestaii de asi$ur"ri sociale suportate de an$a7ator, conform 8e$ii nr. 3#3/2002, repu licat", cu modific"rile ulterioare%6 se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %2ncapacitate temporar" de munc"% - conine cuantumul total al prestaiilor pentru incapacitate temporar" de munc", cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. - 1.ndul 2 %=recerea temporar" la alt loc de munc"% - conine cuantumul total al prestaiilor pentru trecerea temporar" 0n alt loc de munc", cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. - 1.ndul 3 %1educerea timpului de lucru% - conine cuantumul total al prestaiilor pentru reducerea timpului de lucru, cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. - 1.ndul # %9ursuri de calificare !i reconversie profesional"% - conine cuantumul total al prestaiilor pe durata cursurilor de calificare !i reconversie profesional", cau'ate de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate. - 1.ndul 5 %=otal% - cuprinde cuantumul total al prestaiilor de asi$ur"ri sociale cau'ate de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate, pentru entit"ile asimilate an$a7atorului. 9oloana %,uma suportat" din *44)C+% 5pe total se poate verifica cu %9uantum prestaii de asi$ur"ri sociale suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale%6 se completea'" astfel/ - 1.ndul 1 %2ncapacitate temporar" de munc"% - este suma prestaiilor pentru incapacitate temporar" de munc", cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate, suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. - 1.ndul 2 %=recerea temporar" la alt loc de munc"% - este suma prestaiilor pentru trecerea temporar" 0n alt loc de munc", cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate, suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. - 1.ndul 3 %1educerea timpului de lucru% - este suma prestaiilor pentru reducerea timpului de lucru, cau'at" de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de

unitate, suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. - 1.ndul # %9ursuri de calificare !i reconversie profesional"% - este suma prestaiilor pe durata cursurilor de calificare !i reconversie profesional", cau'ate de accidente de munc" !i oli profesionale, la nivel de unitate, suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. - 1.ndul 5 %=otal sum" suportat" din *44)C+% - conine total cuantum de prestaii de asi$ur"ri sociale de suportat din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. 9aseta %47utoare de deces% - %(um"r de ca'uri% - se completea'" cu num"rul total de ca'uri pentru care s-au acordat a7utoare de deces la nivel de unitate. - %,um"% - se completea'" cu suma total" a a7utoarelor de deces acordate la nivel de unitate, suportate din u$etul asi$ur"rilor sociale de stat. (E+,I-NEA / - 2mpo'it pe venitul din salarii, defalcat pe sediul principal !i sediile secundare /.1. ,ediul principal 1.ndul %,uma de plat"% - se 0nscrie suma repre'ent.nd impo'itul pe venitul din salarii datorat 0n perioada de raportare, conform le$ii, pentru sediul principal. /.2. ,edii secundare - ,e completea'" numai de c"tre pl"titorii care au sedii secundare cu minimum 5 persoane care reali'ea'" venituri din salarii, potrivit 8e$ii nr. 273/2003 privind finanele pu lice locale, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare. 9oloana %9od de 0nre$istrare fiscal" sediu secundar% - se completea'" codul de 0nre$istrare fiscal" atri uit fiec"rui sediu secundar care are o li$aii de plat", conform le$ii, 0nscriindu-se cifrele cu aliniere la dreapta. 9oloana %,uma de plat"% - se 0nscrie suma repre'ent.nd impo'itul pe venitul din salarii datorat 0n perioada de raportare, conform le$ii, pentru fiecare sediu secundar care are atri uit cod de 0nre$istrare fiscal". +. 4ne:a nr. 1.2 %4ne:a asi$urat% la ane:a nr. 1 la ordin ,e completea'" c.te o ane:" pentru fiecare asi$urat pentru care e:ist" o li$aia declar"rii, conform le$ii. (e')i"nea %&ate de identificare a asi$uratului% 1. 9aseta %9(+/(2*% - se completea'" codul numeric personal sau num"rul de identificare fiscal", atri uit conform le$ii, 0nscriindu-se cifrele cu aliniere la dreapta. 2. 9aseta %9(+/(2* anterior% - se completea'" codul numeric personal sau num"rul de identificare fiscal" anterior celui actual 5din declaraia anterioar"6, atri uit conform le$ii, 0nscriindu-se cifrele cu aliniere la dreapta 5se completea'" numai 0n ca'ul declaraiilor rectificative6. 3. 9aseta %(ume% !i caseta %+renume% - se 0nscrie numele, respectiv prenumele asi$uratului. 4. 9aseta %(ume anterior% !i caseta %+renume anterior% - se completea'" numai 0n ca'ul declaraiilor rectificative - se 0nscrie numele, respectiv prenumele asi$uratului, anterior celui actual 5din declaraia anterioar"6. 5. 9aseta %&ata an$a7are% - se completea'" numai pentru sistemul de asi$ur"ri sociale de s"n"tate - se 0nscrie data de la care asi$uraii 0ncep activitatea dependent" la un an$a7ator, respectiv data de la care 0ncepe relaia de dependen" dintre asi$urat !i instituia asimilat". 6. 9aseta %&ata plecare% - se completea'" numai pentru sistemul de asi$ur"ri sociale de s"n"tate - se 0nscrie data la care 0ncetea'" activitatea asi$uratului la un

an$a7ator, respectiv data la care 0ncetea'" relaia de dependen" dintre asi$urat !i instituia asimilat" an$a7atorului. 9aseta %&ata an$a7are% !i caseta %&ata plecare%, dup" ca', se completea'" de fiecare dat" c.nd se 0ntocme!te declaraia. 7. 9aseta %9asa de asi$ur"ri de s"n"tate a asi$uratului% - conine codificarea casei de asi$ur"ri de s"n"tate la care sunt luai 0n eviden" asi$uraii 0n funcie de opiunea acestora !i cu care s-a 0nc?eiat contractul de asi$ur"ri sociale de s"n"tate. 9odificarea cuprinde dou" caractereH de e:emplu/ NC este 94, )unicipiul Cucure!ti, N4 este 4O+,(4E, N= este 94,)=9=. +entru restul 7udeelor prescurtarea este identic" cu codificarea de la autoturisme. $. 9aseta %4si$urat/neasi$urat pentru concedii !i indemni'aii de asi$ur"ri sociale de s"n"tate% - se 0nscriu persoanele asi$urate pentru care e:ist" o li$aia pl"ii contri uiei pentru concedii !i indemni'aii 0n luna de raportare, potrivit le$ii, respectiv persoanele neasi$urate pentru care nu e:ist" o li$aia pl"ii contri uiei pentru concedii !i indemni'aii !i se completea'" astfel/ %1% - persoanele pentru care se pl"te!te contri uia 5de e:emplu, persoanele care au reali'at venituri din salarii sau asimilate salariului 0n luna de raportare, 0n a'a contractului individual de munc" sau 0n a'a raportului de serviciu, precum !i din orice alte activit"i dependente etc.6H %2% - persoanele pentru care nu se pl"te!te contri uia 5de e:emplu, dac" 0ndeplinesc numai funcia de cen'or sau dac" sunt cadre militare 0n activitate, polii!ti !i funcionari pu lici cu statut special care 0!i desf"!oar" activitatea 0n ministerele !i instituiile din sectorul de ap"rare, ordine pu lic" !i si$uran" naional" etc.6. %. 9aseta %4si$urat 0n sistemul asi$ur"rilor pentru !oma7% - se completea'" pentru a se evidenia dac" persoana este asi$urat" o li$atoriu 0n sistemul asi$ur"rilor pentru !oma7, potrivit le$ii, 0n luna de raportare, astfel/ %1% - pentru persoanele asi$urate o li$atoriu 0n sistemul asi$ur"rilor pentru !oma7, potrivit le$ii, 0n luna de raportareH %2% - pentru persoanele care nu sunt asi$urate o li$atoriu 0n sistemul asi$ur"rilor pentru !oma7, potrivit le$ii, 0n luna de raportare. (e')i"nea %&etalii coasi$urai% ,e 0nscriu coasi$uraii sistemului de asi$ur"ri sociale de s"n"tate conform prevederilor 8e$ii nr. 95/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, astfel/ - 9(+ coasi$uratH - nume coasi$uratH - prenume coasi$uratH - tip coasi$urat se completea'" astfel/ , - so/soieH + - p"rinte 5mam", tat"6. 4tenieI +entru fiecare asi$urat, se va completa una din seciunile 4, C sau/!i 9, dup" ca'. (E+,I-NEA A ,e 0nscriu datele pentru asi$uraii care reali'ea'" 0n luna de raportare numai venituri din salarii !i asimilate salariilor !i care au avut un sin$ur raport de munc" cu an$a7atorul respectiv, nu au lucrat 0n condiii deose ite/speciale !i nu au eneficiat de indemni'aii de concedii medicale sau de scutiri potrivit prevederilor le$ale. - 1.ndul 1 %=ip asi$urat din punct de vedere al contractului de munc"% - se 0nscrie tipul de asi$urat conform ane:ei nr. 5 %(omenclatorul ;=ip asi$urat<% la ordin. +entru asi$uraii 0n sistemul asi$ur"rilor pentru !oma7 se va selecta din ane:a nr. 5 %(omenclatorul ;=ip asi$urat<% la ordin %1 - ,alariat% sau %3 - 4lte cate$orii de

persoane care reali'ea'" venituri asimilate salariilor, care nu au contract individual de munc" sau raport de serviciu - 5nu este salariat6%. - 1.ndul 2 %+ensionar% - se completea'" cu %1% 0n ca'ul asi$urailor care au !i statutul de pensionar !i %0% pentru celelalte situaii. Gn ca'ul 0n care se completea'" r.ndul 2 %+ensionar% cu cifra %1% se completea'" o li$atoriu !i r.ndul 1 %=ip asi$urat din punct de vedere al contractului de munc"%. - 1.ndul 3 %=ip contract munc" din punct de vedere al timpului de lucru% - se completea'" cu/ %(% - pentru norm" 0ntrea$" 53, 7, 8 ore6H sau %+n% 5parial +1, +2. . . +76, unde %n% repre'int" num"rul de ore 'ilnice de contract parial. - 1.ndul # %Ore norm" 'ilnic" contract% - se completea'" cu pro$ramul normal de lucru specific locului de munc" al asi$uratului, e:primat 0n ore. +rin pro$ram normal de lucru se 0nele$e pro$ramul prev"'ut la art. 112 alin. 516 din 8e$ea nr. 53/2003 - 9odul muncii, repu licat", cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, sau pro$ramul normal de lucru su 8 ore sta ilit cu respectarea prevederilor 8e$ii nr. 31/1991 privind sta ilirea duratei timpului de munc" su 8 ore pe 'i pentru salariaii care lucrea'" 0n condiii deose ite - v"t"m"toare, $rele sau periculoase sau ale art. 112 alin. 526 din 8e$ea nr. 53/2003, repu licat", cu modific"rile !i complet"rile ulterioare. (orma 'ilnic" poate s" fie de 8, 7 sau 3 ore. - 1.ndul 5 %Ore lucrate efectiv 0n lun"% - se completea'" cu num"rul de ore efectiv lucrate 0n lun". +entru persoana care are raporturile de munc" sau de serviciu suspendate pentru incapacitate temporar" de munc", perioada suportat" de an$a7ator din fondul de salarii potrivit le$ii se consider" perioad" lucrat" 5orele din pro$ramul de lucru 0n care raporturile de munc" sau de serviciu sunt suspendate pentru incapacitate temporar" de munc" !i plata indemni'aiei se suport" de an$a7ator din fondul de salarii !i sunt considerate ore efectiv lucrate6. - 1.ndul 3 %Ore suspendate 0n lun"% - se completea'" cu num"rul de ore din pro$ramul de lucru 0n care raporturile de munc" sau de serviciu sunt suspendate, conform le$ii, cu e:cepia suspend"rii pentru incapacitate temporar" de munc" suportat" de an$a7ator din fondul de salarii. - 1.ndul 7 %=otal 'ile lucrate% - se completea'" cu num"rul total de 'ile lucrate !i nu poate fi mai mare dec.t num"rul de 'ile lucr"toare din lun", sta ilit conform 8e$ii nr. 53/2003, repu licat", cu modific"rile !i complet"rile ulterioare. - 1.ndul 8 %Ca'a 9ontri uie 2ndividual" 4,2>A1D12 ,O9248@ neplafonat"% - se 0nscrie c.!ti$ul rut neplafonat reali'at de asi$urat, 0n vederea calcul"rii contri uiilor de asi$ur"ri sociale. (u se includ indemni'aiile de asi$ur"ri sociale. - 1.ndul 9 %Ca'" 9ontri uie 2ndividual" FO)4E% - se completea'" cu suma repre'ent.nd a'a lunar" de calcul asupra c"reia an$a7atorii au o li$aia de a reine !i de a vira contri uia individual" la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7. - 1.ndul 10 %9ontri uie individual" FO)4E% - se completea'" cu suma repre'ent.nd contri uia individual" la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7 datorat" de asi$urat !i reinut" de an$a7ator, potrivit prevederilor le$ale 0n vi$oare. ,e calculea'" prin aplicarea cotei prev"'ute de prevederile le$ale 0n vi$oare pentru contri uia individual" la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7 asupra a'ei de calcul a contri uiei individuale de !oma7. - 1.ndul 11 %Ca'" 9ontri uie 2ndividual" ,D(D=4=@% - se 0nscrie venitul a'" de calcul pentru contri uia de asi$ur"ri de s"n"tate datorat" de asi$urat !i reinut" de an$a7ator, potrivit le$ii.

- 1.ndul 12 %9ontri uie individual" ,D(D=4=@% - se 0nscrie suma repre'ent.nd contri uia individual" datorat" de asi$urat !i reinut" de an$a7ator, potrivit le$ii. - 1.ndul 13 %Ca'a 9ontri uie 2ndividual" 4,2>A1D12 ,O9248@ plafonat"% - se 0nscrie c.!ti$ul rut care constituie a'" de calcul pentru contri uia individual" de asi$ur"ri sociale, plafonat conform le$ilor 0n vi$oare. - 1.ndul 1# %9ontri uie 2ndividual" 4,2>A1D12 ,O9248@% - se 0nscrie contri uia individual" de asi$ur"ri sociale datorat" de asi$urat !i reinut" de an$a7ator, potrivit le$ii. - 1.ndul 15 %Ca'a de calcul pentru contri uia la fondul de $arantare% - se completea'" cu suma repre'ent.nd a'a de calcul pentru contri uia la *ondul de $arantare pentru plata creanelor salariale, dac" pentru asi$uratul respectiv an$a7atorul are o li$aia de a pl"ti contri uia la *ondul de $arantare, !i %0%, dac" pentru asi$uratul respectiv an$a7atorul nu are o li$aia acestei pl"i. (E+,I-NEA * ,e completea'" numai dac" salariatul nu se 0ncadrea'" la seciunea 4 5a avut mai multe contracte de munc" la acela!i an$a7ator sau a avut concedii medicale ori a lucrat 0n condiii diferite de munc" sau a eneficiat de indemni'aii ori de motive de scutire6. *.1. 9ontract/9ontracte de munc" sau/!i !oma7 te?nic eneficiar de scutire Gn situaia 0n care asi$uratul are mai multe contracte de munc" 0nc?eiate cu an$a7atorul respectiv sau persoana fi'ic" se 0ncadrea'" 0n mai multe tipuri de asi$urat, se va completa c.te o 0nre$istrare pentru fiecare contract 0nc?eiat de asi$urat cu an$a7atorul respectiv sau pentru fiecare tip de asi$urat, cu date referitoare la/ - 1.ndul 1 %=ip asi$urat din punct de vedere al contractului de munc"% - se completea'" cu tipul de asi$urat, conform ane:ei nr. 5 (omenclatorul ;=ip asi$urat<% la ordin. +entru asi$uraii 0n sistemul asi$ur"rilor pentru !oma7 se va selecta din ane:a nr. 5 %(omenclatorul ;=ip asi$urat<% la ordin/ %1 - ,alariat% sau %3 - 4lte cate$orii de persoane care reali'ea'" venituri asimilate salariilor - care nu au contract individual de munc" sau raport de serviciu nu este salariat%. - 1.ndul 2 %+ensionar% - se completea'" cu %1% 0n ca'ul asi$urailor care au !i statutul de pensionar !i %0 % pentru celelalte situaii. Gn ca'ul 0n care se completea'" r.ndul 2 %+ensionar% cu cifra %1% se completea'" o li$atoriu !i r.ndul 1 %=ip asi$urat din punct de vedere al contractului de munc"%. - 1.ndul 3 %=ip contract munc" din punct de vedere al timpului de lucru% - se completea'" cu ( 5norma 0ntrea$" 3, 7, 8 ore sau +n 5parial +1, +2,. . ., +76, unde n repre'int" num"rul de ore 'ilnice de contract parial. - 1.ndul # %Ore norm" 'ilnic" contract% - se completea'" cu pro$ramul normal de lucru specific locului de munc" al asi$uratului, e:primat 0n ore. +rin pro$ram normal de lucru se 0nele$e pro$ramul prev"'ut la art. 112 alin. 516 din 8e$ea nr. 53/2003, repu licat", cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, sau pro$ramul normal de lucru su 8 ore sta ilit cu respectarea prevederilor 8e$ii nr. 31/1991 sau ale art. 112 alin. 526 din 8e$ea nr. 53/2003, repu licat", cu modific"rile !i complet"rile ulterioare. (orma 'ilnic" poate s" fie de 8, 7 sau 3 ore. - 1.ndul 5 %Ore lucrate efectiv 0n lun"% - se completea'" cu num"rul de ore efectiv lucrate 0n lun". +entru persoana care are raporturile de munc" sau de serviciu suspendate pentru incapacitate temporar" de munc", perioada suportat" de an$a7ator potrivit le$ii se consider" perioad" lucrat" 5orele din pro$ramul de lucru 0n care raporturile de munc" sau de serviciu sunt suspendate pentru incapacitate

temporar" de munc" !i plata indemni'aiei se suport" de an$a7ator potrivit le$ii !i sunt considerate ore efectiv lucrate6. - 1.ndul 3 %Ore suspendate lun"% - se completea'" cu num"rul de ore din pro$ramul de lucru 0n care raporturile de munc" sau de serviciu sunt suspendate, conform le$ii, cu e:cepia suspend"rii pentru incapacitate temporar" de munc", suportat" de an$a7ator potrivit le$ii 5orele din pro$ramul de lucru 0n care raporturile de munc" sau de serviciu sunt suspendate pentru incapacitate temporar" de munc" !i plata indemni'aiei se suport" de an$a7ator potrivit le$ii !i sunt considerate ore efectiv lucrate6. - 1.ndul 7 %&in care ore !oma7 te?nic 0n lun", eneficiare de scutire% - se completea'" cu num"rul de ore din pro$ramul de lucru 0n care raporturile de munc" sunt suspendate 0n temeiul art. 52 alin. 516 lit. c6 din 8e$ea nr. 53/2003, repu licat", cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, !i pentru care salariaii !i an$a7atorul acestora sunt scutii de plata contri uiilor la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7 0n condiiile le$ii. ,e completea'" numai 0n situaia 0n care salariaii !i an$a7atorul sunt scutii de plata contri uiilor la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7 0n temeiul prevederilor le$ale 0n vi$oare !i se completea'" r.ndul 1 %)otiv scutire% din seciunea C pct. C.1.1 %,cutiri la plat"%H 0n ca' contrar se completea'" cu 'ero. - 1.ndul 8 %=otal 'ile lucrate% - se completea'" cu num"rul total de 'ile lucrate !i nu poate fi mai mare dec.t num"rul de 'ile lucr"toare din lun", sta ilit conform 8e$ii nr. 53/2003, repu licat", cu modific"rile !i complet"rile ulterioare. - 1.ndul 9 %Sile !oma7 te?nic eneficiare de scutire% - se completea'" cu num"rul de 'ile lucr"toare 0n care raporturile de munc" sunt suspendate 0n temeiul art. 52 alin. 516 lit. c6 din 8e$ea nr. 53/2003, repu licat", cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, !i pentru care salariaii !i an$a7atorul acestora sunt scutii de plata contri uiilor sociale potrivit le$ii. ,e completea'" numai 0n situaia 0n care salariaii !i an$a7atorul sunt scutii de plata contri uiilor la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7 0n temeiul prevederilor le$ale 0n vi$oare !i se completea'" r.ndul 7 %&in care ore !oma7 te?nic 0n lun", eneficiare de scutire% !i r.ndul 1 %)otiv scutire% din seciunea C pct. C.1.1 %,cutiri la plat"%H 0n ca' contrar se completea'" cu 'ero. - 1.ndul 10 %Ca'a de calcul la contri uia individual" FO)4E% - se completea'" cu suma repre'ent.nd totalul veniturilor care constituie a'a lunar" de calcul a contri uiei individuale la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7, potrivit prevederilor le$ale 0n vi$oare. - 1.ndul 11 %Ca'a de calcul pentru contri uia la fondul de $arantare% - se completea'" cu suma repre'ent.nd a'a de calcul pentru contri uia la *ondul de $arantare pentru plata creanelor salariale, 0n situaia 0n care pentru asi$uratul respectiv an$a7atorul are o li$aia de a pl"ti contri uia la *ondul de $arantare, !i %0%, 0n situaia 0n care pentru asi$uratul respectiv an$a7atorul nu are o li$aia acestei pl"i. *.1.1. ,cutiri la plat" ,e completea'", dup" ca', pentru fiecare asi$urat care eneficia'", 0n mod direct sau prin an$a7atorul s"u, de prevederi le$ale care prev"d scutiri, totale sau pariale, de la plata contri uiilor sociale. - 1.ndul 1 %)otiv scutire% - se completea'", prin selectarea din %8ista de valori% a motivului/temeiului le$al potrivit c"ruia an$a7atorul sau/!i asi$uratul eneficia'" de scutire sau/!i reducere de la plata contri uiilor sociale. %8ista de valori% se actuali'ea'" 0n funcie de actele normative care vor fi 0n vi$oare 0ncep.nd cu anul 2011, atri uindu-se c.te o valoare distinct" pentru fiecare act normativ.

- 1.ndul 2 %4(>4E4=O1 - ,uma pentru care se eneficia'" de scutire FO)4E% se 0nscrie suma care nu intr" 0n a'a de calcul la sta ilirea contri uiei de asi$ur"ri pentru !oma7 datorate de an$a7ator. - 1.ndul 3 %4(>4E4=O1 - ,uma pentru care se eneficia'" de scutire ,D(D=4=@% - se 0nscrie suma care nu intr" 0n a'a de calcul la sta ilirea contri uiei de asi$ur"ri pentru s"n"tate datorate de an$a7ator. - 1.ndul # %4(>4E4=O1 - ,uma pentru care se eneficia'" de scutire 4,2>A1D12 ,O9248@ F2 4,2>A1D12 +@(=1A 4992&@(=@ &@ )A(9D F2 CO82 +1O*@,2O(48@ 0n condiii normale de munc"% - se 0nscrie suma a'" de calcul a contri uiei de asi$ur"ri sociale care nu intr" 0n a'a de calcul la sta ilirea contri uiei de asi$ur"ri sociale datorate de an$a7ator 0n condiii normale de munc". - 1.ndul 5 %4(>4E4=O1 - ,uma pentru care se eneficia'" de scutire 4,2>A1D12 ,O9248@ F2 4,2>A1D12 +@(=1A 4992&@(=@ &@ )A(9D F2 CO82 +1O*@,2O(48@ 0n condiii deose ite de munc"% - se 0nscrie suma a'" de calcul a contri uiei de asi$ur"ri sociale care nu intr" 0n a'a de calcul la sta ilirea contri uiei de asi$ur"ri sociale datorate de an$a7ator 0n condiii deose ite de munc". - 1.ndul 3 %4(>4E4=O1 - ,uma pentru care se eneficia'" de scutire 4,2>A1D12 ,O9248@ F2 4,2>A1D12 +@(=1A 4992&@(=@ &@ )A(9D F2 CO82 +1O*@,2O(48@ 0n condiii speciale de munc"% - se 0nscrie suma a'" de calcul a contri uiei de asi$ur"ri sociale care nu intr" 0n a'a de calcul la sta ilirea contri uiei de asi$ur"ri sociale datorate de an$a7ator 0n condiii speciale de munc". - 1.ndul 7 %4,2>A14= - ,uma pentru care se eneficia'" de scutire FO)4E% - se 0nscrie suma care nu intr" 0n a'a de calcul la sta ilirea contri uiei individuale de asi$ur"ri pentru !oma7. - 1.ndul 8 %4,2>A14= - ,uma pentru care se eneficia'" de scutire ,D(D=4=@% - se 0nscrie suma care nu intr" 0n a'a de calcul la sta ilirea contri uiei individuale de asi$ur"ri pentru s"n"tate. - 1.ndul 9 %4,2>A14= - ,uma pentru care se eneficia'" de scutire 4,2>A1D12 ,O9248@ 0n condiii normale de munc"% - se 0nscrie suma a'" de calcul a contri uiei de asi$ur"ri sociale care nu intr" 0n a'a de calcul la sta ilirea contri uiei individuale de asi$ur"ri sociale 0n condiii normale de munc". Gn ca'ul 0n care nu se datorea'" contri uia individual" de asi$ur"ri sociale, contri uia asi$urat se completea'" cu %0%. - 1.ndul 10 %4,2>A14= - ,uma pentru care se eneficia'" de scutire 4,2>A1D12 ,O9248@ 0n condiii deose ite de munc"% - se 0nscrie suma a'" de calcul a contri uiei de asi$ur"ri sociale care nu intr" 0n a'a de calcul la sta ilirea contri uiei individuale de asi$ur"ri sociale 0n condiii deose ite de munc". Gn ca'ul 0n care nu se datorea'" contri uia individual" de asi$ur"ri sociale, contri uia asi$urat se completea'" cu %0%. - 1.ndul 11 %4,2>A14= - ,uma pentru care se eneficia'" de scutire 4,2>A1D12 ,O9248@ 0n condiii speciale de munc"% - se 0nscrie suma a'" de calcul a contri uiei de asi$ur"ri sociale care nu intr" 0n a'a de calcul la sta ilirea contri uiei individuale de asi$ur"ri sociale 0n condiii speciale de munc". Gn ca'ul 0n care nu se datorea'" contri uia individual" de asi$ur"ri sociale, contri uia asi$urat se completea'" cu %0%. *.2. 9.(.+.+. - 9ondiii de munc" ,e completea'" pe tipuri de condiii de munc"/ normale, deose ite, speciale sau alte condiii.

- 1.ndul 1 %2ndicativ condiii speciale% - conine temeiul le$al al 0ncadr"rii 0n condiii speciale de munc" 5se completea'" conform ane:ei nr. 3 %(omenclatorul ;2ndicativ condiii speciale<% la ordin6. - 1.ndul 2 %Sile lucrate 0n condiii normale% - se 0nscrie num"rul de 'ile lucrate de asi$urat 0n condiii normale de munc". - 1.ndul 3 %Sile lucrate 0n condiii deose ite% - se 0nscrie num"rul de 'ile lucrate de asi$urat 0n condiii deose ite de munc". - 1.ndul # %Sile lucrate 0n condiii speciale% - se 0nscrie num"rul de 'ile lucrate de asi$urat 0n condiii speciale de munc". - 1.ndul 5 %Sile lucrate 0n alte condiii% - se 0nscrie num"rul de 'ile lucrate de asi$urat 0n alte condiii de munc". - 1.ndul 3 %Ca'a 9ontri uie 2ndividual" 4,2>A1D12 ,O9248@ neplafonat" condiii normale% - se 0nscrie c.!ti$ul rut reali'at de asi$urat 0n condiii normale de munc". - 1.ndul 7 %Ca'a 9ontri uie 2ndividual" 4,2>A1D12 ,O9248@ neplafonat" condiii deose ite% - se 0nscrie c.!ti$ul rut reali'at de asi$urat 0n condiii deose ite de munc". - 1.ndul 8 %Ca'a 9ontri uie 2ndividual" 4,2>A1D12 ,O9248@ neplafonat" condiii speciale% - se 0nscrie c.!ti$ul rut reali'at de asi$urat 0n condiii speciale de munc". - 1.ndul 9 %Ca'a 9ontri uie 2ndividual" 4,2>A1D12 ,O9248@ neplafonat" - alte condiii% - se 0nscrie c.!ti$ul rut reali'at de asi$urat 0n alte condiii de munc". *.3. 2ndemni'aii 4si$ur"ri ,ociale conform Ordonanei de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, sau +restaii conform 8e$ii nr. 3#3/2002, repu licat" ,e completea'" dac" e:ist" 0n luna de raportare indemni'aii de asi$ur"ri sociale sau concedii medicale. - 1.ndul 1 %Sile indemni'aii 0n condiii normale% - se 0nscrie num"rul total de 'ile lucr"toare 0n care asi$uratul a eneficiat de indemni'aii prev"'ute de Ordonana de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, !i de prestaii prev"'ute de 8e$ea nr. 3#3/2002, repu licat", cu modific"rile ulterioare 5num"r total de 'ile lucr"toare aferente prestaiei !i/sau indemni'aiei acordate6. - 1.ndul 2 %Sile indemni'aii 0n condiii deose ite% - se 0nscrie num"rul total de 'ile lucr"toare corespun'"toare concediului medical pentru incapacitate temporar" de munc", 0n situaia 0n care asi$uratul a lucrat 0n 'iua premer$"toare concediului medical 0n condiii deose ite de munc". (u se 0nre$istrea'" 'ilele de concediu de maternitate, concediu cre!tere copil, concediu 0n$ri7ire copil sau prestaii pentru prevenirea 0m oln"virilor !i recuperarea capacit"ii de munc", care sunt corespun'"toare 0n aceste situaii condiiilor normale de munc". - 1.ndul 3 %Sile indemni'aii 0n condiii speciale% - se 0nscrie num"rul total de 'ile lucr"toare corespun'"toare concediului medical pentru incapacitate temporar" de munc", 0n situaia 0n care asi$uratul a lucrat 0n 'iua premer$"toare concediului medical 0n condiii speciale de munc". (u se 0nre$istrea'" 'ilele de concediu de maternitate, concediu cre!tere copil, concediu 0n$ri7ire copil sau prestaii pentru prevenirea 0m oln"virilor !i recuperarea capacit"ii de munc", care sunt corespun'"toare 0n aceste situaii condiiilor normale de munc".

- 1.ndul # %Sile indemni'aii 0n alte condiii% - se 0nscrie num"rul total de 'ile lucr"toare corespun'"toare concediului medical pentru incapacitate temporar" de munc", 0n situaia 0n care asi$uratul a lucrat 0n 'iua premer$"toare concediului medical 0n alte condiii de munc". (u se 0nre$istrea'" 'ilele de concediu de maternitate, concediu cre!tere copil, concediu 0n$ri7ire copil sau prestaii pentru prevenirea 0m oln"virilor !i recuperarea capacit"ii de munc", care sunt corespun'"toare 0n aceste situaii condiiilor normale de munc". - 1.ndul 5 %=otal 'ile lucr"toare concediu medical 5conform O.A.>. 158/20056% - se 0nscrie num"rul total de 'ile lucr"toare corespun'"toare concediului medical. - 1.ndul 3 %=otal 'ile lucr"toare concediu medical pentru accidente de munc"% - se 0nscrie num"rul total de 'ile lucr"toare corespun'"toare concediului medical 5conform 8e$ii nr. 3#3/2002, repu licat", cu modific"rile ulterioare6. - 1.ndul 7 %Sile prestaii suportate din *44)C+% - se 0nscrie num"rul de 'ile lucr"toare prestaii pentru cuantum prestaii suportat din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. - 1.ndul 8 %Sile de concediu f"r" plat" indemni'aie pentru cre!terea copilului dup" primele 3 na!teri% - se 0nscrie num"rul de 'ile de concediu f"r" plata indemni'aiei pentru cre!terea copilului, conform art. 31alin. 516 !i 526 din Ordonana de ur$en" a >uvernului nr. 1#8/2005 privind susinerea familiei 0n vederea cre!terii copilului, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 7/2007, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare. ,e acord" inte$ral 53 luni6, o sin$ur" dat", 0n perioada p.n" la 0mplinirea de c"tre copil a v.rstei de 2 ani, respectiv 3 ani 0n ca'ul copilului cu ?andicap. ,e acord" pentru persoanele care 0ndeplinesc condiiile prev"'ute la art. 1 din Ordonana de ur$en" a >uvernului nr. 1#8/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 7/2007, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, dup" primele 3 na!teri, sau, dup" ca', pentru persoanele aflate 0n una din situaiile prev"'ute la art. 5 alin. 526 din aceea!i ordonan" de ur$en", dup" primii 3 copii. Gncep.nd cu data de 1 ianuarie 2011 a intrat 0n vi$oare Ordonana de ur$en" a >uvernului nr. 111/2010privind concediul !i indemni'aia lunar" pentru cre!terea copiilor, apro at" cu modific"ri prin 8e$ea nr. 132/2011, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, care se aplic" pentru drepturile care se acord" persoanelor ai c"ror copii s-au n"scut 0ncep.nd cu data de 1 ianuarie 2011, precum !i celor aflate 0n situaiile prev"'ute la art. 8 alin. 526 din actul normativ sus-menionat. 4tenieI - 1.ndul 8 %Sile de concediu f"r" plat" indemni'aie pentru cre!terea copilului dup" primele 3 na!teri% nu se completea'" pentru persoanele aflate 0n concediu pentru cre!terea copilului p.n" la 0mplinirea v.rstei de 2 ani, respectiv 3 ani 0n ca'ul copilului cu ?andicap 5cu activitate suspendat"6 !i raportate de a$eniile de prestaii sociale 7udeene !i a municipiului Cucure!ti. - 1.ndul 9 %Ca'a de calcul a 94, aferent" indemni'aiilor 5conform O.A.>. 158/20056 - asi$urat% - conine suma repre'ent.nd 35V din c.!ti$ul salarial mediu rut utili'at la fundamentarea u$etului asi$ur"rilor sociale de stat, 0n ca'ul indemni'aiilor de asi$ur"ri sociale de s"n"tate, corespun'"tor num"rului 'ilelor lucr"toare din concediul medical, cu e:cepia ca'urilor de accident de munc" sau oal" profesional" !i a a7utorului de deces. - 1.ndul 10 %,um" prestaii de asi$ur"ri sociale suportat" de an$a7ator 5conform 8e$ii. 3#3/20026% - se 0nscrie totalul sumelor repre'ent.nd prestaii de asi$ur"ri sociale de suportat de c"tre an$a7ator.

- 1.ndul 11 %,um" prestaii de asi$ur"ri sociale suportat" din *44)C+% - se 0nscrie totalul sumelor repre'ent.nd prestaii de asi$ur"ri sociale de suportat din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. 4cest r.nd se completea'" numai pentru concediile medicale cau'ate de accidente de munc" sau oli profesionale. - 1.ndul 12 %=otal venit asi$urat din indemni'aii/prestaii% - conine cuantumul indemni'aiei pentru incapacitate temporar" de munc" cau'at" de accident de munc" sau oal" profesional" plus a'a de calcul a contri uiei la u$etul asi$ur"rilor sociale de stat aferente indemni'aiilor conform art. #5 din Ordonana de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, conform le$ilor 0n vi$oare, e:clusiv a7utorul de deces. - 1.ndul 13 %=otal indemni'aie s"n"tate suportat" de an$a7ator 5cf. O.A.>. 158/20056% - conine cuantumul indemni'aiei de asi$ur"ri sociale de s"n"tate suportate de an$a7ator. - 1.ndul 1# %=otal indemni'aie s"n"tate suportat" din *(A4,,% - conine cuantumul indemni'aiei de asi$ur"ri sociale de s"n"tate suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate. *.4. 9entrali'ator ,e completea'" o li$atoriu. ,e 0nscriu datele centrali'ate pe asi$urat 5pe 9(+ sau (2*6, astfel/ - 1.ndul 1 %=otal 'ile lucrate% - se 0nscrie num"rul de 'ile lucrate 0n condiii de munc" normale, deose ite, speciale sau alte condiii. 4cestea nu pot dep"!i num"rul de 'ile lucr"toare din lun" sta ilit conform 8e$iinr. 53/2003, repu licat", cu modific"rile !i complet"rile ulterioare. - 1.ndul 2 %=otal 'ile !oma7 te?nic eneficiare de scutire% - se completea'" cu num"rul total de 'ile lucr"toare 0n care raporturile de munc" sunt suspendate 0n temeiul art. 52 alin. 516 lit. c6 din 8e$ea nr. 53/2003, repu licat", cu modific"rile !i complet"rile ulterioare, !i pentru care salariaii !i an$a7atorul acestora sunt scutii de plata contri uiilor sociale potrivit le$ii. - 1.ndul 3 %Ca'a 9ontri uie 2ndividual" FO)4E% - se completea'" cu suma repre'ent.nd totalul veniturilor care constituie a'a lunar" de calcul a contri uiei individuale la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7, potrivit prevederilor le$ale 0n vi$oare. ,e calculea'" prin 0nsumarea a'elor de calcul a contri uiei individuale la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7 corespun'"toare tuturor contractelor 0nc?eiate de asi$urat cu an$a7atorul respectiv. - 1.ndul # %9ontri uie 2ndividual" FO)4E% - se completea'" cu suma repre'ent.nd contri uia individual" la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7 datorat" de asi$urat !i reinut" de an$a7ator, potrivit prevederilor le$ale 0n vi$oare, cumulat" pentru toate contractele 0nc?eiate de asi$urat cu an$a7atorul respectiv. ,e calculea'" prin 0nsumarea contri uiilor individuale la u$etul asi$ur"rilor pentru !oma7 corespun'"toare tuturor contractelor 0nc?eiate de asi$urat cu an$a7atorul respectiv. - 1.ndul 5 %Ca'a 9ontri uie 2ndividual" ,D(D=4=@% - se 0nscrie venitul a'" de calcul pentru contri uia individual" pentru asi$ur"ri sociale de s"n"tate, potrivit le$ii. - 1.ndul 3 %9ontri uie 2ndividual" ,D(D=4=@% - se 0nscrie contri uia datorat" de asi$urat !i reinut" de an$a7ator, potrivit le$ii. - 1.ndul 7 %Ca'a contri uie 2ndividual" 4,2>A1D12 ,O9248@ plafonat"% - se 0nscrie c.!ti$ul rut care constituie a'a de calcul pentru contri uia individual" de asi$ur"ri sociale, plafonat", conform le$ilor 0n vi$oare.

- 1.ndul 8 %9ontri uie 2ndividual" 4,2>A1D12 ,O9248@% - se completea'" cu 94, datorat" de asi$urat, re'ultat" prin aplicarea cotei 94, asi$urat asupra c.!ti$ului a'" de calcul 94,. - 1.ndul 9 %Ca'a de calcul pentru contri uia la fondul de $arantare% - se 0nscrie venitul a'" de calcul pentru contri uia an$a7atorului la *ondul de $arantare, cumulat pentru toate contractele 0nc?eiate de asi$urat cu an$a7atorul respectiv. (E+,I-NEA + +. 1aport"ri pentru asi$urai, completate de alte entit"i asimilate an$a7atorului ,e completea'" c.te o 0nre$istrare pentru fiecare tip de asi$urat astfel cum este prev"'ut 0n ane:a nr. # %(omenclatorul ;=ip asi$urat pentru alte entit"i asimilate an$a7atorului<% la ordin, astfel/ - 1.ndul 1 %=ip asi$urat alte entit"i asimilate% - se completea'" conform ane:ei nr. # %(omenclatorul ;=ip asi$urat pentru alte entit"i asimilate an$a7atorului<% la ordin. +entru asi$uraii din sistemul pu lic de pensii !i/sau din sistemul asi$ur"rilor de s"n"tate, care reali'ea'" venituri din activit"i desf"!urate 0n a'a contractelor/conveniilor civile 0nc?eiate potrivit 9odului civil, a contractelor de a$ent sau din activitatea de e:perti'" conta il" !i te?nic", 7udiciar" !i e:tra7udiciar", venituri din drepturi de proprietate intelectual", venituri 0n re$im de reinere la surs" a impo'itului pe venit, venituri o inute dintr-o asociere cu o persoan" 7uridic" contri ua il, potrivit titlului 2-1 din 9odul fiscal, care nu $enerea'" o persoan" 7uridic", precum !i venituri o inute din asocierile f"r" personalitate 7uridic" prev"'ute la art. 13 lit. e6 din 9odul fiscal, se va selecta din nomenclator valoarea %17%, %18%, %20%, %22%, %23%, dup" ca'. +entru personalul militar, polii!ti !i funcionari pu lici cu statut special din sistemul administraiei penitenciare, la trecerea 0n re'erv" sau direct 0n retra$ere, respectiv la 0ncetarea raporturilor de serviciu, f"r" drept de pensie, din domeniul ap"r"rii naionale, ordinii pu lice !i si$uranei naionale, conform art. 293 #lit. !6 din 9odul fiscal, precum !i pentru persoanele fi'ice care reali'ea'" venituri su form" de salarii de la an$a7atori nere'ideni !i care ac?it" contri uiile sociale individuale potrivit art. 29319 alin. 51136 din 9odul fiscal, se va selecta din nomenclator valoarea %2#% sau %25%. +entru persoanele care reali'ea'" venituri din arendarea unurilor a$ricole 0n re$im de reinere la surs" a impo'itului pe venit !i care datorea'" contri uiile individuale de asi$ur"ri sociale de s"n"tate potrivit art. 293 2# alin. 5#26 din 9odul fiscal, se va selecta din nomenclator valoarea %23%. - 1.ndul 2 %Sile% - se completea'" num"rul 'ilelor de asi$urare din luna de raportare, inclusiv 'ilele de concediu pentru cre!terea copilului p.n" la 2/3 ani. ,e e:clud 'ilele de concediu medical. - 1.ndul 3 %=otal 'ile concediu medical 5conform O.A.>. 158/20056% - se completea'" cu num"rul total de 'ile lucr"toare corespun'"toare concediului medical, conform Ordonanei de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, apro at" cu modific"ri !i complet"ri prin 8e$ea nr. 399/2003, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare. - 1.ndul # %Sile concediu medical pentru accidente de munc"% - se 0nscrie num"rul total de 'ile lucr"toare corespun'"toare concediului medical 5conform 8e$ii nr. 3#3/2002, repu licat", cu modific"rile ulterioare6. - 1.ndul 5 %Sile prestaii suportate din *44)C+% - se 0nscrie num"rul de 'ile lucr"toare de prestaii de asi$ur"ri sociale, cau'ate de accidente de munc" !i oli profesionale, suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale.

- 1.ndul 3 %Ca'a 9ontri uie 2ndividual" 4,2>A1D12 ,O9248@ neplafonat"% - se 0nscrie c.!ti$ul rut neplafonat reali'at de asi$urat, 0n vederea calcul"rii contri uiilor de asi$ur"ri sociale. - 1.ndul 7 %+restaii pentru accidente de munc"% - se 0nscrie suma prestaiilor de asi$ur"ri sociale, cau'ate de accidente de munc" !i oli profesionale, conform 8e$ii nr. 3#3/2002 repu licat", cu modific"rile ulterioare. - 1.ndul 8 %,um" prestaii de asi$ur"ri sociale suportat" din *44)C+% - conine suma prestaiilor de asi$ur"ri sociale, cau'ate de accidente de munc" !i oli profesionale, suportate din *ondul de asi$urare pentru accidente de munc" !i oli profesionale. - 1.ndul 9 %Ca'" 9ontri uie 2ndividual" FO)4E% - se completea'" cu 'ero. - 1.ndul 10 %9ontri uie 2ndividual" FO)4E% - se completea'" cu 'ero. - 1.ndul 11 %Ca'a 9ontri uie 2ndividual" ,D(D=4=@% - se 0nscrie venitul a'" de calcul pentru contri uia individual" pentru asi$ur"ri sociale de s"n"tate, potrivit le$ii. - 1.ndul 12 %9ontri uie 2ndividual" ,D(D=4=@% - se completea'" cu contri uia individual" de asi$ur"ri pentru s"n"tate datorat" pentru asi$urat de entitatea asimilat" an$a7atorului, potrivit le$ii. - 1.ndul 13 %Ca'a 9ontri uie 2ndividual" 4,2>A1D12 ,O9248@ plafonat"% - se completea'" cu suma c.!ti$urilor care constituie a'a individual" de calcul pentru sta ilirea contri uiei de asi$ur"ri sociale, plafonat" potrivit le$ilor 0n vi$oare. - 1.ndul 1# %9ontri uie 2ndividual" 4,2>A1D12 ,O9248@% - se 0nscrie contri uia individual" de asi$ur"ri sociale. (E+,I-NEA .. 9oncedii medicale conform Ordonanei de ur$en" a >uvernului nr. 158/2005, cu modific"rile !i complet"rile ulterioare ,e completea'" pentru fiecare certificat de concediu medical, astfel/ - 1.ndul 1 %,eria certificatului de concediu medical% - se completea'" cu seria certificatului de concediu medical. - 1.ndul 2 %(um"rul certificatului de concediu medical% - se completea'" cu num"rul certificatului de concediu medical. - 1.ndul 3 %,eria certificatului de concediu medical iniial% - se completea'" cu seria certificatului de concediu medical iniial, doar atunci c.nd e:ist" !i certificate medicale 0n continuare. - 1.ndul # %(um"rul certificatului de concediu medical iniial% - se completea'" cu num"rul certificatului de concediu medical iniial, doar atunci c.nd e:ist" !i certificate medicale 0n continuare. - 1.ndul 5 %&ata acord"rii certificatului medical 5''.ll.aaaa6% - se completea'" data acord"rii certificatului medical, 0nscris" pe acesta 0n format ''.ll.aaaa. - 1.ndul 3 %&ata 0nceput vala ilitate concediu medical% - se completea'" data 0nceperii vala ilit"ii certificatului medical, 0nscris" pe acesta 0n format ''.ll.aaaa. - 1.ndul 7 %&ata 0ncetare vala ilitate concediu medical% - se completea'" data 0ncet"rii vala ilit"ii certificatului medical, 0nscris" pe acesta 0n format ''.ll.aaaa. - 1.ndul 8 %9odul numeric personal al copilului% - se 0nscrie codul numeric personal al copilului pentru care a fost eli erat certificatul medical, pe cod de indemni'aie %09%. - 1.ndul 9 %9odul indemni'aiei notat pe certificatul de concediu medical% - se 0nscrie codul indemni'aiei notat pe certificatul de concediu medical, conform le$ii. - 1.ndul 10 %8ocul de prescriere a certificatului medical% - se completea'" cu/ %1% - c.nd certificatul a fost eli erat de medicul de familieH %2% - c.nd certificatul a fost eli erat de spitalH %3% - c.nd certificatul a fost eli erat de am ulatoriuH

%#% - c.nd certificatul a fost eli erat de casa de asi$ur"ri de s"n"tate Wnumai pentru certificatele medicale eli erate de casele de asi$ur"ri de s"n"tate pentru persoanele care intr" 0n c.mpul personal de aplicare a Ordinului pre!edintelui 9asei (aionale de 4si$ur"ri de ,"n"tate nr. 592/2008 pentru apro area (ormelormetodolo$ice privind utili'area 0n cadrul sistemului de asi$ur"ri sociale de s"n"tate din 1om.nia a formularelor emise 0n aplicarea 1e$ulamentului 59@@6 nr. 1.#08/71 al 9onsiliului privind aplicarea re$imurilor de securitate social" 0n raport cu lucr"torii salariai, cu lucr"torii independeni !i cu familiile acestora care se deplasea'" 0n cadrul 9omunit"ii, precum !i a 1e$ulamentului 59@@6 nr. 57#/72 de sta ilire a normelor de aplicare a 1e$ulamentului 59@@6 nr. 1.#08/71X. - 1.ndul 11 %9od de ur$en" medico-c?irur$ical"%- se completea'" codul de ur$en" medico-c?irur$ical" care este 0nscris 0n certificat. - 1.ndul 12 %9od oal" infectoconta$ioas" $rupa 4% - se completea'" codul de oal" infectoconta$ioas" $rupa 4 care este 0nscris 0n certificat. - 1.ndul 13 %(um"rul avi'ului medicului e:pert% - se completea'" num"rul de avi' al medicului e:pert 0nscris 0n certificat. - 1.ndul 1# %Sile prestaii 5'ile lucr"toare6 suportate de an$a7ator% - se completea'" num"rul de 'ile de prestaii 5'ile lucr"toare6 pentru incapacitate temporar" de munc" suportate de an$a7ator. - 1.ndul 15 %Sile prestaii 5'ile lucr"toare6 suportate din *(A4,,% - se completea'" num"rul de 'ile prestaii 5'ile lucr"toare6 din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate. - 1.ndul 13 %=otal Sile prestaii 5'ile lucr"toare6 aferente concediului medical% - se completea'" num"rul total de 'ile prestaii 5'ile lucr"toare6 aferente concediului medical acordat. - 1.ndul 17 %,uma veniturilor din ultimele 3 luni% - se completea'" cu suma veniturilor din ultimele 3 luni, care fac parte din a'a de calcul. - 1.ndul 18 %(um"r de 'ile aferente veniturilor din ultimele 3 luni% - se completea'" cu num"rul de 'ile aferente veniturilor reali'ate 0n ultimele 3 luni, care fac parte din a'a de calcul. - 1.ndul 19 %)edia 'ilnic" a a'ei de calcul% - se completea'" cu media 'ilnic" a a'ei de calcul a indemni'aiilor !i se determin" ca raport 0ntre suma veniturilor reali'ate 0n ultimele 3 luni !i num"rul total de 'ile aferente celor 3 luni. - 1.ndul 20 %2ndemni'aie s"n"tate suportat" de an$a7ator% - se completea'" cu cuantumul indemni'aiei de asi$ur"ri sociale de s"n"tate suportate de an$a7ator. - 1.ndul 21 %2ndemni'aie s"n"tate suportat" din *(A4,,% - se completea'" cu cuantumul indemni'aiei de asi$ur"ri sociale de s"n"tate suportate din *ondul naional unic de asi$ur"ri sociale de s"n"tate. (E+,I-NEA E. %&ate privind impo'itul pe venit% ,e completea'" de c"tre an$a7atori !i entit"i asimilate an$a7atorilor, pentru fiecare eneficiar de venit. E.1. -enituri din salarii o inute la funcia de a'" ,e completea'" pentru eneficiarul de venit care reali'ea'" venituri din salarii sau asimilate acestora, la funcia de a'", potrivit unui contract de munc" ori unui statut special prev"'ut de le$e. +rin activitate dependent" la funcia de a'" se 0nele$e orice activitate desf"!urat" 0n a'a unui contract individual de munc" sau a unui statut special prev"'ut de le$e, declarat" an$a7atorului ca funcie de a'" de c"tre an$a7at. Gn ca'ul 0n care activitatea se desf"!oar" pentru mai muli an$a7atori, an$a7atul este o li$at s" declare fiec"ruia locul unde e:ercit" funcia pe care o consider" de a'".

*uncia de a'" poate fi declarat" de an$a7at, 0n condiiile le$ii, !i la locul de munc" la care acesta reali'ea'" venituri din salarii 0n a'a unui contract individual de munc" cu timp parial. - 1.ndul 1 %-enit rut% se completea'" cu suma repre'ent.nd venitul rut din salarii reali'at de an$a7at. - 1.ndul 2 %9ontri uii sociale o li$atorii% - se 0nscrie suma total" repre'ent.nd contri uii sociale o li$atorii suportate de asi$urat, potrivit le$ii. - 1.ndul 3 %(um"r persoane aflate 0n 0ntreinere% - se completea'" cu num"rul de persoane aflate 0n 0ntreinere, potrivit le$ii. - 1.ndul # %&educeri personale% - se 0nscrie suma repre'ent.nd deduceri personale acordate persoanei fi'ice, potrivit le$ii. 1u rica se completea'" pentru an$a7aii persoane fi'ice care reali'ea'" venituri din salarii !i asimilate acestora la funcia de a'" !i care, potrivit le$ii, au dreptul la deduceri personale, pe a'a documentelor 7ustificative pre'entate pl"titorului de venit. &educerea personal" este sta ilit" 0n funcie de venitul rut lunar din salarii reali'at la funcia de a'" de c"tre contri ua il !i num"rul de persoane aflate 0n 0ntreinerea acestuia, 0n conformitate cu dispo'iiile titlului 222 din 9odul fiscal. - 1.ndul 5 %4lte deduceri% - se 0nscrie suma repre'ent.nd alte deduceri acordate potrivit le$ii 5coti'aia sindical", contri uia la fondurile de pensii facultative6. - 1.ndul 3 %-enit a'" de calcul al impo'itului% - se 0nscrie suma repre'ent.nd diferena dintre venitul net din salarii, calculat prin deducerea din venitul rut a contri uiilor o li$atorii aferente unei luni, !i urm"toarele/ deducerea personal" acordat" pentru luna respectiv"H coti'aia sindical" pl"tit" 0n luna respectiv"H contri uiile la fondurile de pensii facultative, astfel 0nc.t la nivelul anului s" nu dep"!easc" ec?ivalentul 0n lei a #00 euro. - 1.ndul 7 %2mpo'it reinut% - se 0nscrie suma repre'ent.nd impo'itul pe veniturile din salarii, reinut de pl"titorul de venit, calculat prin aplicarea cotei de impo'itare asupra a'ei de calcul, conform le$ii. E.2. 4lte venituri din salarii ,e completea'" pentru eneficiarul de venit care reali'ea'" venituri din salarii sau asimilate acestora, 0n afara funciei de a'", potrivit le$ii. - 1.ndul 1 %-enit rut% se completea'" cu suma repre'ent.nd venitul rut din salarii reali'at de an$a7at. - 1.ndul 2 %9ontri uii sociale o li$atorii% - se 0nscrie suma total" repre'ent.nd contri uii sociale o li$atorii suportate de asi$urat, potrivit le$ii. - 1.ndul 3 %-enit a'" de calcul al impo'itului% - se 0nscrie diferena dintre venitul rut !i contri uiile o li$atorii pe fiecare loc de reali'are a acestora. - 1.ndul # %2mpo'it reinut% - se 0nscrie suma repre'ent.nd impo'itul pe veniturile din salarii, reinut de pl"titorul de venit, calculat prin aplicarea cotei de impo'itare asupra a'ei de calcul, conform le$ii. E.3. &ate detaliate privind impo'itul pe venit ,e va completa c.te o 0nre$istrare pentru fiecare tip de asi$urat, din seciunea %4%, %C% sau %9%, astfel/ - 1.ndul 1 %,eciunea% - se completea'" cu seciunea selectat" anterior %4%, %C% sau %9%. - 1.ndul 2 %=ip asi$urat% - se completea'" tipul de asi$urat.

- 1.ndul 3 %*uncie de a'"% - se completea'" cu valorile %1 - da%, %2 - nu% sau %3 nu e ca'ul%. -alorile %1 - da% !i %2 - nu% se completea'" pentru veniturile din salarii sau asimilate acestora, potrivit le$ii. - 1.ndul # %=ip venit referitor la perioada de raportare 5+ sau 46% - se completea'" cu %+% sau %4% dup" ca', astfel/ %+% - se utili'ea'" pentru veniturile reali'ate 0n perioada de raportare 5cea pentru care se completea'" declaraia6H %4% - se utili'ea'" pentru veniturile primite 0n perioada de raportare f"r" desf"!urarea efectiv" a unei activit"i 0n aceast" perioad" 5de e:emplu, diverse sume primite 0n a'a le$ii/ prime, onusuri ori alte drepturi prev"'ute 0n contractul colectiv ori 0n contractul individual de munc"6. - 1.ndul 5 %+erioada venitului din alt" perioad" dec.t cea de referin" - lun" 0nceput% - se completea'" luna !i anul perioadei, su forma 22- aaaa, 0n care a fost reali'at venitul din alt" perioad" dec.t cea de referin". ,e completea'" doar dac" la r.ndul # %=ip venit referitor la perioada de raportare 5+ sau 46% a fost utili'at" opiunea %4%. - 1.ndul 3 %+erioada venitului din alt" perioad" dec.t cea de referin" - lun" sf.r!it% - se completea'" luna !i anul perioadei, su forma 22- aaaa, 0n care a fost reali'at venitul din alt" perioad" dec.t cea de referin". ,e completea'" doar dac" la r.ndul # %=ip venit referitor la perioada de raportare 5+ sau 46% a fost utili'at" opiunea %4%. - 1.ndul 7 %Eustificarea venitului din alt" perioad" dec.t cea de raportare 5tip venit referitor la perioada M %4%6% - se 0nscrie codul corespun'"tor prev"'ut 0n nomenclatorul %(1 - 7ustific"ri%, prev"'ut mai 7os/ (O)@(984=O1A8 %(1 - 7ustific"ri%

Eustificare venit din alt" perioad" Lot"r.re 7udec"toreasc" +rim"/Conus de natur" oca'ional" ,ume din profitul net +rim"/Conus prev"'ut" prin contract colectiv de munc" !i/sau contractul individual de munc" 4l 13-lea salariu 1estane de plat" din perioadele anterioare

9od 10 20 30 #0

50 30

4ltele 100 - 1.ndul 8 %-enit rut% - se completea'" cu suma repre'ent.nd venitul rut reali'at de asi$urat, potrivit le$ii. - 1.ndul 9 %9ontri uii sociale o li$atorii% - se completea'", dup" ca', cu suma repre'ent.nd contri uii sociale o li$atorii, potrivit le$ii. - 1.ndul 10 %9ontravaloarea tic?etelor de mas"% - se completea'" cu contravaloarea tic?etelor de mas". - 1.ndul 11 %(um"r persoane aflate 0n 0ntreinere% - se completea'" cu num"rul persoanelor aflate 0n 0ntreinere, conform po'iiilor corespun'"toare de la seciunea,

%@.1. -eniturile din salarii o inute la funcia de a'"%, doar dac" r.ndul 3 %*uncie de a'"% este completat cu valoarea %1 - da%. - 1.ndul 12 %&educeri personale% - se completea'" conform po'iiilor corespun'"toare de la seciunea %@.1. -eniturile din salarii o inute la funcia de a'"%, doar dac" r.ndul 3 %*uncie de a'"% este completat cu valoarea %1 - da%. - 1.ndul 13 %4lte deduceri% - se completea'" conform po'iiilor corespun'"toare de la seciunea %@.1. -eniturile din salarii o inute la funcia de a'"%, doar dac" r.ndul 3 %*uncie de a'"% este completat cu valoarea %1 - da%. - 1.ndul 1# %-enit a'" de calcul al impo'itului% - se completea'", dup" ca', conform seciunii %@.1. -enituri din salarii o inute la funcia de a'"%, %@.2. 4lte venituri din salarii% sau potrivit dispo'iiilor le$ale 0n vi$oare, pentru celelalte cate$orii de venituri. - 1.ndul 15 %2mpo'it reinut% - se completea'", dup" ca', conform seciunii %@.1. -enituri din salarii o inute la funcia de a'"%, %@.2. 4lte venituri din salarii% sau potrivit dispo'iiilor le$ale 0n vi$oare, pentru celelalte cate$orii de venituri. - 1.ndul 13 %,uma 0ncasat"% - se completea'" cu suma re'ultat" 0n urma aplic"rii formulei/ ,uma 0ncasat" M -enit a'" de calcul al impo'itului - 2mpo'it reinut O &educeri personale O 4lte deduceri.