1.

MANAGEMENTUL PACIENTULUI HIPERTENSIV Anamneza : Valori ale TA Stil de viata-consum de sare,grasimi,alcool,fumat,activitate fizica,obezitate la tineri,stress consum deantiinflamatoare,corticosteroizi,anticonceptionale orale Antecedente familiale Antecedente personale:AVC,ICC,BCI,diabet zaharat,boala renala,guta,dislipidemie Tratamente antihipertensive anterioare si rezultate Simptomatologie:vertij,tulburari de vedere,palpitatii,dispnee,durere toracica,cefalee,etc Examen obiectiv : masurarea corecta a TA -determinarea IMC,circumferintei abdominale -examen cord,artere periferice,pulmonar,etc Examene paraclinice : Glucoza plasmatica ( a jeun ) Colesterol total,HDL,LDL,trigliceride Acid uric seric Potasiu seric Creatinina Hemoleucograma Sumar de urina EKG-HVS-Sokolov-Lyon>38 mm Echocardiografia Ultrasonografia carotidiana si femurala Glucoza plasmatica postprandiala PRC Microalbuminurie Clearace la creatinina Fund de ochi 2. Stratificarea riscului cardiovascular (risc de evenimente cardiovasculare la 10 ani) -factori de risc cardiovascular : -diabet zahara -leziuni subclinice de orga -boala cardiovasculara sau renala constituita -factori de risc extra- cardiovascular: a) neinfluentabili -sex(masculin) -varsta(>55B,>65F) -rasa(neagra) -AHC(boli cardiovasculare <55B,<65F) b) Influentabili -fumat -dieta(grasimi,alcool,sare,putine legume)

-activitate fizica(sedentarism) -stress -obezitate(IMC>30kg/mp;CA>102cmB,>88cmF) -dislipidemie(col>190mg/dl;LDL>115mg/dl;HDL< 40/46mg/dl la B/F;TG>150mg/dl) -diabet(>126mg/dl;>198mg/dl postprandial) -boli renale -diabet zaharat -leziuni subclinice de organ: HVS(EKG-Sokolov-Lyon>38mm,echo) -ingrosarea peretelui arterial(carotida)sau placi aterosclerotice -index glezna-brat<0,9 -renal (microalbuminurie<300mg/24h,Cl<60 ml/min,creatinina=1,3-1,5B / 1,2-1,4F) -cerebral ( infarcte lacunare,leucoaraidoza ) -boala cardiovasculara sau renala constituita 3. MODIFICARI SUBCLINICE DE ORGAN a)cardiace si vasculare: -EKG LHV- Sokolow-Lyon>3,5mV, RaVL>1,1mV -test de efort (ischemia cardiaca) -echo LHV (LVM index B>115g/mp; F>95g/mp) -ingrosarea peretelui arterial ( IMT >o,9mm)sau placi aterosclerotice -RMN (apreciere dimensiuni si masa VS) -viteza undei pulsului >10 m/s -index glezna-brat<0,9 b)Afectare renala: Microalbuminurie (30 300 mg/24h) GFR= 30 60 ml/min/1,73mp Hiperuricemie (corelat cu nefroangioscleroza) Cistatin C (prognostic biomarker pt risc de BCR) a)Afectare cerebrala: RMN(infarcte silentioase lacunare,microsangerari,hiperreflectivitatea sunbstantei albe) Testarea functiei cognitive Retinopatia hipertensiva (nedovedit)

4. HTA SECUNDARA- cauze:

Boala renala parenchimatoasa : rinichi polichistici hidronefroza, GNA , GNC,PNC, nefropatia diabetica HTA renovasculara : stenoza de artera renala,vasculite sistemice, compresiuni extriseci ale aa.renale Endocrina :feocromocitom,sd.Cushing,hipertiroidism,hiperaldostero-nism primar,acromegalie Cardiovaculara:coarctatie aorta,insuficienta aortica Neurologica : tumori,encefalita,sleep apnea,tetraplegia,pofiria Medicamentoasa : contraceptive,corticosteroizi,eritropoietina, ciclosporina,sol.oftalm,nazale,antitusive / cocaina,alcool Stress acut : arsuri,pancreatite,postoperator,postresuscitare ,Cresterea volumului intravascular

5. FACTORI PREDICTIVI PENTRU EVOLUTIE NEFAVORABILA -Tas >180mmHg,si/sau Tad >110mmHg -Tad <70mmHg -profil HTA nondipper(scaderea nocturnaTA cu mai putin de 10%,saucresterea TA nocturn) -presiunea pulsului > 53 mmHg (Tas-Tad media pe 24 ore) -diabet -sindrom metabolic -hiperuricemie ( >7 / 5mg/ml B/F ) -sleep-apnee -afectari subclinice de organ -microalbuminuria -medicamente (AINS,AIS,eritropoetina,ciclosporina) -leziuni renale(nr.redus de nefroni)-agenezia renala,subponderabilitate la nastere -PRC -slaba aderenta la tratament 6. TRATAMENT HTA : valori tinta:Tas=130-139mmHg/ Tad=80-85mmHg -complex (modificarea stilului de viata, trat.medicamentos, trat.factorilor de risc) -nemedicamentos: HTA normal-inalta,HTA gr.1+risc aditional redus -medicamentos precoce :HTA gr.2,3;HTA gr.1+risc aditional inalt, foarte inalt -terapie combinata de la inceput -monoterapie:varstnic>80 ani -influentat de-varsta,rasa,sarcina -profil clinic(Dz,obez,SM) -atingere subclinica de organ -evenimente cardiovasculare Tratament medicamentos:

-Diuretice-tiazidice:hidroclorotiazida -tiazid-like:indapamida -economizatoare de potasiu -de ansa:furosemid -Blocantii canalelor de calciu (nifedipina,amlodipina,felodipina,nitrendipina;verapamil,diltiazem) -Inhibitorii enzimei de conversie (captopril,enalapril,perindopril,fosinopril,ramipril,quinalapril,zofenopril) -Blocantii receptorilor de angiotensina (telmisartan,candesartan,losartan,irbesartan) -Inhibitori de renina(aliskiren) -Betablocante(nebivolol,carvedilol) -alte clase-alfa blocante:doxazosin,prazosin -antiadrenergice cu actiune centrala:clonidina,metildopa,moxonidina -modulatori ai R imidazolici(rilmenidina) -tratament antiagregant plachetar -tratament hipolipemiant -tratamentul diabetului zaharat -tratamentul hiperuricemiei SITUATII SPECIALE: -diuretice tiazidice:HTA sistolica,negri,ICC -AC:varstnici,HVS,angina,sarcina,negri,ATS -IEC:IC,postIM,Dz,microalbuminurie,HVS,SM -BRA:idem,tuse la IEC -BB:angina,IM,IC,tahiaritmii -asocieri indicate : AC+IEC ; AC+BRA ; D+IEC; D+BRA ; IEC+D+AC;apoi+BB sau medic.central neindicate : BB+D ; IEC+BRA -Antiagregante-aspirina,clopidogrel-preventie II (AVC,IMA,BVP) -preventieI (DZ>50ani/evidenta de boala cv) -Hipolipemiante-statine-preventie II(pc<80 ani+DZ/boala cv) -preventie I (boala cv sau DZ recent) -fibrati Tratament nemedicamentos: Scaderea in greutate Reducerea aportului de sare<5g/zi Limitarea consumului de alcool<20-30ml/zi Activitate fizica (30-45 min/zi) Aport de legume si fructe crescut ( K ) Reducerea aportului de grasimi Renuntare la fumat Consum de peste,ulei de peste ( acizi omega 3 polinesaturati ) 6.SDR. METABOLIC CRITERII , DEFINITIE:

Obezitate abdominala (>102cm la B ;>88cm la F Trigliceride plasmatice >150mg/dl HDL-colesterol <40mg/dl la B ;<50mg/dl F Glucoza plasmatica >110mg/dl Acid uric plasmatic >7mg/dl B ;>5mg/dl F TA >130/85 mmHg SD.METABOLIC=prezenta min 3 criterii 7.PRINCIPALELE URGENTE HIPERTENSIVE: Definitie:sd.clinic caracterizat prin cresterea severa,brusca si persistenta a TAs > 200mmHg si/sau Tad > 120mmHg insotita frecvent de deteriorare acut a organelor tinta. -Encefalopatie hipertensiva -Eclampsia -Hemoragia intracerebrala si subarahnoidiana -AVC(Infarct cerebral aterotrombotic) -EPA -Infarct ,ischemie miocardica -Disectia acuta de aorta -IRA -Retinopatia hiperensiva stadiul III-IV -Criza catecolaminica -Rebound la clonidina sau betablocante 6. PRINCIPII DE TRATAMENT IN URGENTELE HIPERTENSIVE: Evitarea scaderii rapide a TA: poate conduce la hipoperfuzie cerebrala si cardiaca (scaderea abrupta > 25% a TA depaseste autoreglarea cerebrala a TA Reducerea initiala a TA cu 25% se realizeaza in 1-4 ore, cu o scadere mai putin abrupta a TA/in 24 ore a TA pana la TAD = 100 mm Hg Exceptie 2 situatii cand TA trebuie scazuta repede: disectia de aorta si IM Tratament: a. Majoritatea pacientilor pot fi tratati oral cu scaderea gradata a TA b. Prima linie a medicatiei trebuie sa fie beta-blocantele (daca nu sunt contraindicate), diuretic tiazidic, doza mica de BCC c. Se va evita nifedipina sublingual Terapia de lunga durata Se investigheaza cauza crizei HTA Selecteaza tratamentul eficient si bine tolerat. i. Se explica pacientului de ce e importanta terapia de lunga durata d. Se incearca reducerea factorilor de risc prin

i. sfatuirea pacientului sa opreasca fumatul, controlul optim al diabetului, dieta adecvata in colesterol e. Monitorizeaza pe durata lunga TA evaluare clinica si paraclinica(cardiov,renal,neuro,oftalmo) -reducerea TA cu 25% (ore),apoi in 24 ore Tad <100 Hg(excp.coarcta-tie de aorta,ischemie coronariana) MEDICAMENTE -nitroprusiat de sodiu 0,5-10 g/kg/min,se creste la 5-10 min (intox ) -nitroglicerina 5-100 g/kg/min,se creste la 3-5 min( ! hTA ) -labetalol 0,5-2 mg/min -betablocante (esmolol ) -nicardipina 5- 15 mg/ora -IEC ( enalapril 1,25-5 mg la 6 ore ;captopril perling ) -hidralazina 10-20 mg ( I:gravida,CI:AVC) -diazoxid 15-30mg/min (rar) -furosemid 40-120 mg ; bumetanida 1-5 mg -fentolamina 2-5 mg la 5-10 min ( feo,rebound clonidina,cocaina).

8.DIAGNOSTIC IN SCA/IMA Diagnosticul (semne si simptome) f. durere retrosternala de intensitate mare, cu caracter constrictiv sau de apasare, cu iradiere spre gat si membrele superioare, insotite de simptome asociate: transpiratii profuze, dispnee, fatigabilitate, vertij, greata sau varsaturi. g. examenul obiectiv - nespecific, h. auscultatia poate decela zgomot 3 prezent (S3), i. se poate observa dilatatia venelor de la baza gatului (turgescenta jugularelor), j. edem pulmonar, k. suflu de regurgitare mitrala nou sau mai intens ca pana acum, suflu de DSV (cazurile cu prezentare tarzie-ruptura de SIV). Paraclinic: Modificari ECG subdenivelare de segment ST si negativarea undei T in AI/NSTEMI. Modificari ECG cu supradenivelare de segment ST de mai mult de 1 mm, in 2 derivatii invecinate, sau HBAS in STEMI inferior: D2, D3, aVF anterior: V1-V6 antero-septal: V1-V3 lateral: D1, aVL, V4-V6 Modificari ECG cu subdenivalare de segment ST mai mare de 1 mm in V1-V3 pledeaza pentru STEMI posterior

 Biomarkeri cardiaci: CK, izoenzima sa CK-MB, troponina I (TnI) sau T (TnT) si mioglobina: TnI sau TnT sunt specifice afectarii cardiace si cresc la 4-6 ore, scad treptat pana la ziua 10. Au specificitate buna cu implicatii prognostice CK-MB crestere rapida in 4-6 ore cu scadere rapida in 36-48 ore. Se recomanda evaluarea lor la fiecare 6-8 ore in primele 24 ore. Ecocardiografia poate vizualiza tulburari de cinetica globala si segmentara/regionala, se poate determina functia sistolica a VS, iar daca aceasta este scazuta, prognosticul este mai prost. Daca diagnosticul este nesigur, se va apela la ecocardiografie, RMN cord pentru diagnosticul diferential cu disectia acuta de aorta sau embolia pulmonara. Proteina C Reactiva este de mare sensibilitate si poate ajuta la identificarea pacientilor cu risc inalt si leziuni complexe asociate. Factorul natriuretic cerebral (BNP) este predictor independent al mortalitatii in NSTEMI. Imagistica Imagistica perfuziei miocardice efectuata cu ajutorul scintigrafiei cu thaliu, teste de efort, teste farmacologice sau ecocardiografice cu dobutamina.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL SCA: a. Cardiac: i. pericardita, ii. miocardita b. B. aortei: i. disectia acuta de aorta c. B. pulmonare: i. embolie pulmonara d. B. gastrointestinale: i. afectiuni esofagiene, ii. colecistita acuta TRATAMENT IN SCA Masuri generale: e. Tratamentul STEMI necesita reperfuzia imediata a vasului ocluzionat. f. Tratamentul AI/NSTEMI implica stabilizarea placii instabile si a trombocitelor activate. Strategia invaziva precoce, in comparatie cu strategia conservatoare, inseamna beneficiu, atat in privinta mortalitatii cat si a morbiditatii. Medicatie: g. Aspirina (AAS) se administreaza cat mai precoce si continua pe perioada nedeterminata. Doza initiala va fi intre 162-325 mg (Clasa I)

h. Clopidogrel se va administra intr-o doza de 75 mg/zi, in caz de intoleranta la AAS, sau cand nu se planifica terapie interventionala: i. se va intrerupe cu cel putin 5-7 zile inainte CABG elective pentru a reduce riscul de sangerare (Clasa I). i. Se va continua o luna in cazul implantarii MBS si 12 luni in cazul DES-stent farmacoactiv. j. Terapia antianginoasa cu nitrati si beta-blocante se va initia in momentul in care starea hemodinamica a pacientului o va permite. Nitratii se vor evita in caz de k. hipotensiune (Tas<90 mm Hg), l. in cazul suspiciunii de VD (VD), sau m. in cazul administrarii prealabile recente de inhibitor de PDE-5, precum sildenafilul. Beta-blocantele scad ischemia miocardica prin reducerea consumului de oxigen al miocardului. n. Tinta terapiei este o frecventa cardiaca de 50-60 batai/min in repaus Sulfatul de morfina iv este analgezic, in doza de 2-4 mg la intervale de 5-15 minute. Calciu blocantele fac parte din treapta a 2-a de terapie o. la pacientii cu contraindicatie la beta-blocante sau in cazul in care beta-blocantele si nitratii nu amelioreaza simptomele de ischemie. p. Se prefera in angina Prinzmetal sau in vasospasmul indus de cocaina. q. Se evita in cazul de disfuctie VS, bloc atrio-ventricular, prezenta semnelor si simptomelor de insuficienta cardiaca congestiva. Oxigenoterapie, 4-6 l/min. Heparina nefractionata (UFH) sau heparina cu greutate moleculara mica (LMWH) cu administrare subcutanata se va asocia terapiei cu aspirina sau clopidogrel (Clasa I). Enoxaparina este de preferat inaintea HNF, in absenta insuficientei renale sau ion cazul abordarii nechirurgicale (CABG), in 24 ore de la debutul AI/NSTEMI. (Clasa Iia). Inhibitorii directi de trombina: bivalirudina, reprezinta o alternativa acceptabila la HNF, mai ales in cazul trombocitemiei induse de heparina: antagonistii glicoproteinei GP Iib/IIIa trombocitare e administreaza aditional la terapia cu AAS si heparina, daca in conduita terapeutica este inclus si cateterismul precoce si angioplastia (clasa I) eptifibatide sau tirofiban se va administra la pacientii cu ischemie in curs, troponina crescuta sau alte modificari cu risc mare in ciuda atitudinii terapeutice conservative (Clasa IIa). Abciximab este rezervat pacientilor cu intervewntie percutana PCI primara. IECA sunt indicati in disfunctie de VS (FE<40%),

in IM anterior, in congestie pulmonara, acestia imbunatatind supravietuirea si reducand remodelarea miocardica. Blocantii receptorilor de angiotensina ARB, reprezinta o alternativa la pacientii cu intoleranta la IECXA. Terapia normolipemianta cu inhibitori de HMG-CoA reductazei (statine) se initiaza inainte de determinarea nivelelor lipidice (tinta: LDL,100 mg/dl, LDL,70 mg/dl la pac cu risc crescut). Antagonistii aldosteronici, spironolactona, eplerenona, se vor administra la pacientii postinfarct cu ICC in absenta disfunctiei renale sau a hiperpotasemiei. Aritmiile ventriculare semnificative se vor trata cu amiodarona. administrarea profilactica a agentilor antiaritmici, precum flecainida (clasa IC) pentru EXV se asociaza cu mortalitate crescuta. Fibrinoliticele, precum alteplaza (tPA), reteplaza (rtPA), tenecteplaza (TNK), administrate in STEMI scad mortalitatea si imbunatatesc functia VS. se administreaza in primele 12 ore dupa debutul simptomelor in prezenta supradenivelarii ST mai mari de 1 mm in 2 derivatii invecinate sau HBAS nou in absenta contraindicatiilor. In primele 3 ore se prefera PCI, in special daca pacientii cu STEMI au risc mare de soc cardiogen, hemoragie. Nu exista beneficii ale tratamentului fibrinolitic in AI/NSTEMI. Diureticele, precum furosemidul, in cazul prezentei semnelor si simptomelor de ICC. Dobutamina 2-20 micrograme/kg/min iv, la TAs intre 70-100 mm Hg, in prezenta semnelor de edem pulmonar acut sau soc cardiogen cu debit cardiac scazut Dopamina 5-15 micrograme/kg/min iv in prezenta semnelor si simptomelor de soc. In IM de VD se administreaza solutii iv. Pentru normalizarea glicemiei: insulina Prima linie In STEMI sau IM-HBAS nou obiectivul primar este terapia prin reperfuzie Beneficiile aduse de reperfuzie au fost mai mari la cei tratati mai devreme. Strategia precoce prin interventie coronariana percutana (PCI) a redus semnificativ riscul mortalitatii, IM nonfaatal si ischemia recurenta in prezenta facilitatilor terapeutice se prefera angioplastia coronariana imediata si PCI cu timp usa-balon 90 minute. Strategia invaziva precoce este benefica si in AI/NSTEMI,

 mai ales la cei cu risc mare cum ar fi angina/ischemia recurenta la efort fizic redus cu sau fara simptome de ICC, in ciuda terapiei antiischemice, la nivele ridicate ale TnT sau TnI, subdenivelare ST noua, instabilitate hemodinamica, tahicardie ventriculara sustinuta, PCI in ultimele 6 luni sau inainte de CABG 2. DIAGNOSTIC EPA Prezentare a. Dispnee acuta, tuse b. Stop cardiac, soc cardiogen c. Aslte caracteristici care pot reflecta cauza: i. durere toracica, palpitatii BCI, IM, aritmie? d. Istoric de dispnee la efort BCI, IC ? e. Oligurie, hematurie IRA f. Semne de hemoragie intracraniana Cauze g. Identificarea cauzei pentru un tratament adecvat. Sunt i. cresterea presiunii capilare pulmonare (hidrostatice) ii. cresterea permebilitatii pulmonare capilare iii. scaderea presiunii oncotice intravasculare 3. TRATAMENT EPA Evaluarea initiala rapida a. La pacientul are stare generala alterata (nu poate vorbi, hipoxic, TAs<100mmHg) incepe tratamentul imediat b. La pacientul stabil oxigenoterapie, diuretic Investigatii urgente: c. ECG: Tahicardie sinusala (cea mai frecventa), aritmii cardiace: FA, TSV, TV, modificari de segment ST (STEMI, NSTEMI, AI), boala cardiaca (HVS, B mitrala) d. Rx toraco-pulmonara: confirma dg: hiluri largite, colectie pleurala, linii Kerley B, cardiomegalie. Se exclud pneumotoraxul, TEP, sindroamele de condensare. e. Gazele sanguine: tipic, scaderea PaO2, PaCO2 poate scadea (hiperventilatie), sau creste (in functie de severitatea edemului pulmonar) f. Hemoleucograma: anemie, leucocitoza factorul precipitant g. Ecocardiografie: evaluare functiei VS, anomalii valvulare, Monitorizarea pacientului h. Pacientul in pozitie sezand in pat

Oxigenoterapie pe masca, CPAP sau ventilatie mecanica daca dispneea nu poate fi imbunatatita j. Tratamentul aritmiilor ce determina instabilitate hemodinamica Management: k. Diamorfina 2,5-5 mg iv l. Metoclopramid 10 mg iv m. Furosemid 40-120 mg iv lent n. Acces venos si ex. paraclinice: hemoleucograma, biochimie, enzime cardiace o. Daca Tas > 90 mm Hg, iar pacientul nu are Sao: i. NTG slg, 2 pufuri ii. NTG pev 1-10 mg/h, 1. creste viteza la fiecare 15-20 min, masurarea TA (obiectiv TAs = 100 mm Hg) p. Monitorizeaza pulsul, TA, frecventa respiratiilor, saturatie de O2

i.

Combinarea diureticelor, vasodilatatoare si inotrope. Pacientii 2 categorii: pacientii cu soc (TA < 100 mm Hg) pacienti stabili hemodinamic, cu TA > 100 mm Hg Pacientii cu TAs < 100 mm Hg Pacientul in soc. Alegerea agentului inotrop: TAs 80-100 mm Hg si extremitati reci: Dobutamina 5 mcg/kg/min, crescand cu 2,5 la fiecare 10-15 min la max 20 mcg/kg/min pana la TAs >100mm Hg. Se poate combina cu dopamine 2,5-5 mcg/kg/min TAs < 80 mm Hg: bolus lent de epinefrina (2-5 ml din solutia 1/10 000), repetat daca e nevoie. Dopamina la doza > 2,5 mcg/kg/min - actiune presoare aditiv la efectul direct si indirect inotrop, putand fi folosita si-n doze mai mari (10-20 mcg/kg/min) daca TA ramane scazuta. Adrenalina in pev e preferata dozelor mari de dopamina ca agent inotrop alternativ. Cand TA creste peste 100 mm Hg, se adauga vasodilatatoare precum nitroprusiat/hidralazina, sau NTG pentru a contrabalansa efectele presoare. Adrenalina poate fi asociata cu dobutamina si/sau inhibitorii de fosfodiesteraza, in contextul VS insuficient. BCIA poate fi folosit cu/fara agenti inotropi, in conditiile unor cauze potential reversibile ale EPA. (IM, DSV) Se administreaza doze de diuretice in continuare.

4. DIAGNOSTICUL DISECTIEI ACUTE DE AORTA Definitie:urgenta medico-chirurgicala ce consta in ruptura intimei (>90% cazuri) si clivare longitudinala de-a lungul mediei aortei prin coloana de sange care patrunde sub presiune la nivelul orificiului intimalsi separa intima de adventice, creand un al doile lumen (lumen fals). Diagnosticul rapid al DAo=important (nu orice durere toracica intensa este IMA). Tromboliza in DAo=contraindicatie absoluta. Clinic - durerea (90%): brutala, f severa, iradiere (ISV, lombar), migratorie (extensia disectieiA) - Sincopa (ruptura aortei in sacul pericardic su tamponada cardiaca secundara) - moarte subita Obiectiv: - stare de soc, extremitati reci, cianotice, transpiratii, TA crescuta (diferenta TA intre extremitati) - absenta/diminuarea pulsului pe arterele principale - insuficienta aortica (50%) suflu de Rao - alte semne: IM (compresia coronarelor)BAV (disectie de SIV) - neurologice: AVC, parapareza ischemica (cu anestezie pentru durere, temperatura) - sindrom mediastinal obstructia VCS - anemie, oligurie, anurie - febrilitai prelungite (substante pirogene din peretele aortic) Paraclinic: ECG: diagnostic diferential cu IMA Rx toracica: largirea mediastinului superior, dubla opacitate a aortei, deplasarea traheei, esofagului Ecografia importanta pentru disectia proximala (fald intimal oscilatoriu), dilatatia radacinii aortei (>42 mm), viteze diferite in cele 2 lumene TC: acuratete de 90% diagnostica: evidentiaza faldul intimal si cele 2 lumene, deplasarea calcificarii intimei, largirea conturului aortei, revarsat pericardic Aortografia: importanta, cand se va interveni chirurgical (dublu lumen) RMN Diagnostic diferntial IMA: greu de diferentiat: - durerea e mai brusca - persistenta HTA - manifestari neurologice, CV anterior absente - aparitia revarsat pleural, pericardic IAo acuta Tumori mediastinale Miocardita acuta TEP

5. DIAGNOSTIC TEP Ocluzia uneia sau mai multor ramuri ale arterelor pulmonare, cu trombi formati si migrati din sistemul venos profund al membrelor inferioare sau din cordul drept. Asociat cu TVP ca Boala trombo-embolica. Simptome: - debut brusc, durere toracica, pleuritica, asociata cu dispnee si/sau hemoptizii - TEP masiv soc TEP trebuie suspectat la orice pacient cu factori de risc pentru TVP, sau cu TVP prezenta Obiectiv: -tahicardie si tahipnee, hTA in prezenta jugularelor turgescente -semne de HTP: P2 accentuat si dedublat, jugulare turgescente, suflu sistolic de IT, S3 de -VD, regurgitare pulmonara -cianoza: TEP mare -frecatura pleurala, colectie pleurala -tromboflebita de mi -subfebrilitati RX: -normal, in contextul tablou clinic respirator sever -hemidiafraagm ascensionat, mici colectii pleurale HLG: leucocitoza cu neutrofilie, usoara crestere a CK, Tn Ecocardiografie: -exclude alte cause de HTP (IMA, tamponada) -VD dilatat, dilatartea AP, regurgitare tricuspidiana D-Dimeri: sensibili, dar nespecific (sarcina, traumatisme, varstnici, tumori) CT spiral (angio CT) cu subst de contrast -evidentierea directa a trombului pana la nivelul ramurilor segmentare (imagine lacunara de dimensiuni variabile in lumenul arterial) scintigrafia pulmonara: -scintigrafia de perfuzie cu defectede captare, cu aspect normal la scintigrama de ventilatie Angiografia pulmonara gold standard cand diagnosticul neinvaziv este echivoc. 6. CAUZE TEP:- TVP - emboli septici (endocardita tricuspidiana) - emboli grasosi (fracturi) - lichid amniotic - paraziti - neoplazii 7. PARTICULARITATI IN PATOLOGIA VARSTNICULUI

Omul parcurge de-a lungul vieii sale mai multe etape de dezvoltare,ultimele etape(vrstnic:6175ani; btrn:76-85 ani;longeviv peste85ani) asociind modificri caracteristice procesului de mbtrnire fiziologic. mbtrnirea organismului uman este cel mai bine caracterizat prin limitarea progresiv a resurselor homeostatice ale fiecrui sistem de organe.Acest declin este cunoscut sub denumirea de homeostenoz, cu debut din a treia decad de via; este un proces gradat, linear dar i cu variaii individuale; este influenat de regimul alimentar, mediu i de obiceiurile personale. Un declin brusc al unei funcii sau sistem nu trebuie privit ca un proces de mbtrnire normal, el fiind de fapt consecina unei maladii.mbtrnirea normal poate fi atenuat ntr-o oarecare msur prin modificarea factorior de risc: fumat, alcool, sedentarism, obiceiuri alim entare, HTA, etc. Principiu Debutul clinic atipic Observaii Simptomatologia se va rsfrnge asupra sistemului de organe considerat veriga cea mai slab Prin disfuncionalitatea mecanismelor compensatorii mai multor afeciuni Prin compromiterea simultan a mai multor mecanisme homeostatice; ameliorri minime ale fiecreia pot aduce un beneficiu general spectaculos

Debut precoce Coexistena curabile

Parametrii clinici i biologici modificai Se poate s nu explice un anumit simptom; nu au obligatoriu valoare diagnostic ,ex. Extrasistole sunt frecvent ntlnii la vrstnici ventriculare,bacteriurie,scderea toleranei la glucoz, scderea mineralizrii osoase, contracii involuntare ale vezicii urinare Etiologie multipl i evoluie complex Este puin probabil ca tratarea unei singure afeciuni s duc la vindecarea unui pacient vrstnic

Eficiena crescut a profilaxiei i a Vrstnicul este mai predispus la consecinele negative ale tratamentului la vrstnic bolii comparativ cu subiectul tnr

Debutul clinic atipic este frecvent ntlnit la aceast grup de vrst ;o nou afeciune determin simptome ce se adreseaz altor organe sau sisteme care au fost compromise de o afeciune anterioar(organul considerat veriga cea mai slab).De exemplu,o hipertiroidie la vrstnic asociaz mai frecvent fibrilaie atrial, insuficien cardiac ,manifestri gastrointestinale(constipaie, pierdere n greutate, anorexie) sau stare confuzional, sindrom depresiv, comparativ cu triada clasic : gu, tremor,

exoftalmie.Starea confuzional poate fi mai degrab consecina unei infecii urinare, tulburri hidroelectrolitice, insuficiene de organ i mai rar datorat unei noi leziuni cerebrale. Debutul bolii este precoce mbtrnirea fiziologic este definit ca o limitare progresiv a resurselor homeostatice ale organelor i sistemelor de organe ; astfel, o boal se manifest mai precoce la aceast grup de vrst (hipertrofia benign de prostat declaneaz o retenie urinar, hipertiroidismul precipit o disfuncie cognitiv. Coexistena mai multor afeciuni Pacienii vrstnici care se adreseaz serviciilor medicale prezint cel puin dou afeciuni : poliartralgii, osteopenii, tulburri gastrointestinale, incontinen urinar, afeciuni cardiovasculare, etc, prin compromiterea simultan a mecanismelor compensatorii. Etiologia multipl si evoluia complex Simptomatologia vrstnicului are o etiologie multipl, tratarea unei singure afeciuni nu amelioreaz i celelalte simptome prezente. Incontinena urinar la un subiect tnr este tratat eficient cu medicaie relaxant vezical. n schimb, la un subiect vrstnic cu incontinen urinar asociat cu fecalom i care prezint mobilitate articular diminuat secundar poliartrozei, medicaia nu amelioreaz simptomele pacientului dar, rezolvarea tranzitului intestinal, tratamentul corespunztor al artrozelor, mobilizarea pacientului duc la rezolvarea continenei urinare in absena medicaiei relaxante vezicale. Eficiena crescut a profilaxiei i tratamentului la vrstnic Vrstnicul este mai predispus la consecinele negative ale bolii comparativ cu subiectul tnr prin compromiterea mecanismelor homeostatice.Profilaxia este important la aceast grup de vrst : exerciiul fizic, dieta bogat n calciu pot ncetini procesul de demineralizare osoas.Gimnastica, mersul pe jos zilnic pot ntreine o mobilitate a articulaiilor mari, ncetinind astfel progresia artrozelor, imunizrile mpotriva gripei sau pneumoniilor pneumococice sunt mai eficiente la vrstnici .Consumul adecvat de lichide, mesele bogate in fibre, micarea amelioreaz tranzitul intestinal; se combat astfel constipaia, fecalomul, incontinena urinar, infeciile urinare simptomatice. 8. CELE MAI FRECVENTE AFECTIUNI ALE VARSTNICULUI Patologia vrstnicului este vast,ea fiind rezultatul compromiterii unuia sau mai multor mecanisme homeostatice ;debutul bolilor este de cele mai multe ori atipic iar msurile de profilaxie i tratament au o eficien crescut la aceast grup de vrst. Ateroscleroza cardiovascular i cerebrovascular Afeciuni ale sistemului de conducere cardiac cu blocuri de conducere Polimialgia reumatic,osteoporoza,fractura de old Diabetul zaharat tip2 i hiperglicemia noncetozic Cancerul; mai ales colonic, prostatic,pulmonar, mamar i cutanat Escarele de presiune TBC pulmonar Cataracta, glaucomul,degenerescena macular

Surditatea Mielofibroza, mielom multiplu Consipatie, fecalom, incontinen anal Boala Parkinson Depresia i suicidul Bronhopneumopatia cronic obstructiv Hipertrofia benign de prostat Diverticulita i angiodisplazia

9. ETAPE CONSULTATIE (ENUMERARE) Etapele consultaiei Informaiile obinute Observaia direct - abordarea pacientului n sala de ateptare - rspuns afectiv, cognitiv - fora strngerii de mn - uurina ridicrii de pe scaun - tipul de mers, stabilitatea pailor, echilibrul - modul cum se mbrac/dezbrac Anamneza - pacientul vrstnic ofer date anamnestice corecte - pacientul ofer multe informaii(multitudinea acuzelor ngreuneaz obinerea anamnezei) - n cazul pacienilor cu dificultai de nelegere sau comunicare, informaiile vor fi obinute de la familie, prieteni,personalul de ngrijire, fia medical - pacienii omit adeseori s menioneze afeciuni importante, nu pentru c nu i deranjeaz ci pentru c ei le consider mai degrab rezultatul mbtrnirii i nu al bolii(cderi, depresie, tulburri memorie, alcoolism, incontinen) - trebuie evaluat i aportul alimentar care poate fi redus(venituri insuficiente,afeciuni medicale coexistente,probleme de aprovizionare,dificultai legate de proteze dentare, tulburri memorie)sau excesiv, mai ales pentru vitamine(multe dintre acestea fiind toxice prin acumulare)

Examen fizic

- se realizeaz un examen fizic integral greutatea, variaia postural a TA trebuie evaluate la fiecare consultaie - vederea, auzul trebuie verificate;hipoacuzia sugereaz prezena dopurilor n conductul auditiv extern - examinarea cavitii bucale dup ndeprtarea protezei pentru depistarea precoce a unor leziuni maligne - examinarea snilor; riscul de cancer mamar este crescut la aceast grup de vrst - pacienii cu episoade de cdere trebuie observai n timpul ridicrii

Examinarea mental

statusului

Evaluarea capacitii funcionale a vrstnicului

de pe scaun, n timpul mersului pe o distan de 3 metri, ntoarcerii i reaezrii din nou - n cazul pacienilor imobilizai este important examinarea tegumentelor pentru apariia zonelor eritematoase sau a ulceraiilor la nivelul zonelor de presiune - se realizeaz prin verificarea diferitelor elemente din anamnez pentru stabilirea concordanei - pacienii care urmresc tirile trebuie ntrebai despre evenimentele care i intereseaz i motivaia interesului; acelai lucru se aplic i n cazul cititului, evenimentelor sociale, etc.*** sunt evaluate activitile de baz din viaa de zi cu zi(ADL-activities of daily living)capacitatea de a se urca/cobor din pat, de a se aeza/ridica de pe scaun, de a se mbrca, spla sunt evaluate i activitile mai complexe- activitai instrumentale din viaa de zi cu zi(IADL-instrumental activities of daily living)- capacitatea de a face cumprturi,etc

*** Ca regul general,deficitul excesiv pentru memoria recent este sugestiv pentru demen n timp ce deficitul pentru memoria de scurt durat(ex lista de obiecte) sugereaz depresia.La pacienii cu deficite de atenie recunoscute prin imposibilitatea de a spune n ordine invers literele unui cuvnt scurt(lume)sau lunile anului, suspicionm delirul. Trebuie evaluat i nivelul socio-economic precum i posibilitile de ajutor social. 10. FACTORI INTRINSECI CARE PREDISPUN LA CADERE Cderile reprezint o problem major pentru vrstnici, mai ales pentru femei; sunt nsoite de traumatisme grave i constituie a asea cauz de deces la vrstnici.Fracturile de old consecutive i teama de cdere reprezint cauze majore de imobilizare. Factorii de risc intrinseci care predispun la cderi sunt: - tulburri ale vederii(scderea acuitii vizuale, a adaptrii la ntuneric) - scderea auzului - disfuncii vestibulare, afeciuni degenerative cervicale, neuropatia periferic - demena - afeciuni musculo-scheletale - afeciuni ale piciorului(calusuri, durioane, deformri) - hipotensiune postural - anumite medicamente: sedative, antidepresive, antihipertensive, anticonvulsivante.

INTERVENTII PENTRU POPULATIA GENERALA

Screening TA *** Talie i greutate Hemocult i/sigmoidoscopie Mamografie+_ examen clinic al snilor la femei69 ani) Test Papanicolau Screening al vederii Evaluarea problemelor consumului de alcool Consiliere Oprirea fumatului

Comportament sexual Prevenirea BTS:evitarea comportamentului sexual cu risc, folosirea prezervativelor

Imunizri Vaccinarea antipneumococic

Evitarea consumului de alcool n timpul Vaccinarea antigripal conducerii auto, notului,etc Vaccinarea DT-rapel Dieta : aport adecvat de calciu(la femei), scderea consumului de grsimi saturate i colesterol Activitate fizic regulat Prevenirea accidentelor Centura de siguran, bicicleta) Sntatea dentar Vizite regulate la stomatolog Splatul pe dini ***Creterea valorilor tensionale se asociaz cu morbiditate i mortalitate crescut la aceast grup de vrst.Studii recente sugereaz c la vrstnici pot fi utilizate aceleai valori limit pentru definirea HTA iar tratarea acesteia reduce cu 25-45% riscul de AVC i deces secundar afeciunii cardiovasculare. INTERVENTII PENTRU POPULATIA CU RISC Persoane instituionalizate Boli cronice, contact TBC Persoane75 ani cu risc de cdere Factorii de cardiovasculare risc pentru PPD, vaccinare hepatitaA PPD Prevenirea cderilor bolile Profilaxia cu 75-100mg aspirina/zi scade incidena infarctelor de miocard Se ia n considerare screeningul pentru colesterol Familii cu cancer de piele Evitarea expunerii la soare, folosirea unei mbrcmini de protecie Chimioprofilaxie cascheta(moto, Discuri de profilaxie hormonal la femei aflate la menopauz

O atenie deosebit trebuie acordat btrnilorcu risc crescutpentru o deteriorare mai rapid i instituionalizare; astfel, ei trebuie monitorizai mai ndeaproape: cei peste 80 ani; cei care locuiesc singuri, Cei indoliai sau deprimai; cei cu perturbri intelectuale, Cei care au czut de mai multe ori; cei cu incontinen. 11. CARACTERISTICILE MF. 1.Este punctul de prim contact cu sistemul de sanatate, ce asigura acces nelimitat solicitantilor, rezolvand problemele de sanatate ale tuturor persoanelor, indiferent de varsta, sex sau alte caracteristici. 2. Face eficienta folosirea resurselor din sistemul sanitar prin procesul de coordonare a ingrijirilor, promoveaza munca in echipa si faciliteaza contactul cu alti specialisti din unitatile de ingrijiri primare si se situeaza la interferenta cu alte specialitati, unde isi asuma responsabilitatea de reprezentat al pacientului. 3. Efectueaza ingrijiri fiecarui individ in parte, dar si familiei si comunitatii in care acesta traieste. 4. Are un process unic de desfasurare a consultatiei care stabileste in timp o comunicare efectiva si fireasca medic pacient. 5. Este responsabila pentru asigurarea continuitati longitudinale a ingrijirilor determinate de nevoile pacientului. 6. Are un proces specific de luare a deciziilor, determinat de prevalenta si incidenta bolilor in colectivitate. 7. Se ocupa simultan si individual de problemele de sanatate acute si cornice ale pacientilor. 8. Depisteaza si trateaza intr-un mod nediferentiat si intr-un stadiu precoce, proces care poate solicita deseori un caracter de urgenta. 9. Promoveaza sanatatea printr-o interventie tintita si efectiva. 10. Are o responsabilitate specifica pentru sanatatea comunitatii. 11. Se adreseaza problemelor de sanatate in functie de dimensiunea lor fizica, psihologica, sociala, culturala si existentiala .

12. Principalii factori care au contribuit la promovarea medicinei de familie 1.Factori biologici - organismul uman reactioneaza unitar la diferite solicitari sau agresiuni din exterior - omul apartine unui ecosistem si unui mediu social si familial care poate avea un impact important asupra starii lui de sanatate 2.Factori medicali - debutul unei boli poate fi nespecific - debutul poate fi atipic la unele boli - coexistenta mai multor boli la acelasi individ - frecventa crescuta a unor situatii patologice benigne

3.Factori de ordin organizatoric -complexitatea specialitatilor spitalicesti ce face ca accesibilitatea sa devina dificila -imposibilitatea acoperii cu specialisti din esalonul 2 al tuturor zonelor -discontinuitatea asistentei de specialitate comparativ cu mentinerea continuitatii in cadrul MF 4. Factori de ordin economic -asistenta medicala primara permite utilizarea eficienta a unor resurse limitate -asistenta medicala moderna a devenit foarte scumpa 5. Factori de ordin psihologic -stresul legat de boala poate fi completat de stresul legat de trimiterea la spital 6. Factori legati de asigurarile sociale de sanatate -in acest cadru MF ocupa un loc central, functionand ca un neuron motor central 13. FUNCTIILE MF: 1. Asigurarea accesabilitatii la asistenta medicala a populatiei 2. Supravegherea starii de sanatate a populatiei 3. Asigura preventia primara, secundara, tertiara. 4. Asigura preventia specifica pentru anumite grupe de boli acute si cronice 5. Acordarea ingrijirilor medicale curente 6. Facilitarea intrarii si medierea pacientului in sistemul medical 7. Sinteza diagnostica si terapeutica 8. Coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile pacientului 9. Supravegherea medicala continua 10.Asistenta medicala a familiei 11.Asistenta medicala a comunitatii 12.Asigurarea reabilitatii si recuperarii pacientului 13.Acordarea ingrijirilor medicale terminale si paliative 14.Cercetarea stiintifica .

14. DEOSEBIREA DINTRE AMP SI AMS: AMP orientat spre sntate orientat spre prevenie orientat spre bolnav AMS orientat spre bolnav orientat spre curativ orientat spre boal

acord asisten de prim contact asigur continuitatea asistenei medicale nu solicit dotri speciale este mai ieftin

acord asisten secundar asigur asisten medical-episodic solicit dotri speciale este mai scump

15. PREVENTIA PRIMARA: Prevenia primar urmrete prentmpinarea apariiei bolii prin msuri aplicate mediului i individului. n aceast categorie de servicii intr:intervenia asupra mediului: igien, microclimat, poluare etc. Stabilirea unui program de imunizri avnd drept scop prevenirea apariiei unor boli cu potenial de morbiditate i invaliditatea i mortalitatea crescut 16. PREVENTIA SECUNDARA: Const n indentificarea i tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste msuri implic: - metode clinice ca de exemplu: depistarea luxaiei congenitale de sold, prevenirea anemiei feriprive i rahitismului, etc.; - screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei i hipotiroidismului; - examene clinice periodice pentru depistarea: a ntrzierii creterii i dezvoltrii a maladiilor congenitale de cord, diabet zaharat; - examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.; testul Papanicolau pentru evidenierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin; - testul hemocult pentru depistarea cancerului de col; - mamografia pentru depistarea cancerului de sn. PREVENTIA TERTIARA Se refer la prevenirea complicaiilor sau deficienelor asociate evoluiei naturale a unei boli. Reprezint o parte foarte important a activitii MF, pe care o desfoar n colaborare cu specialistul din spital. Prevenia teriar se realizeaz prin: - tratamentul corect al bolii, n funcie de stadiul clinic - controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicaiilor - susinerea psihologic, familial i social a bolnavului. 17. CONTINUTUL ACTIVITATII DE PREVENTIE PRIMARA: prenatal Perinatal postnatal

Boli Genetice: sfatul genetic premarital Profilaxia anomaliilor de tub neural: acid folic Izoimunizarea Rh: grup sangvin/Rh la parinti anticorpi anti-Rh Infeci intrauterine: sifilis, ITU, TORCH, etc. Boli cronice ale mamei: HTA, DZ, B. organice grave Boli endocrine: Hipo/hipertiroidism, etc. Medicamente si noxe cu efect eratogen: selectarea medicamentelor contraindicate in sarcina Depistarea unor noxe profesionale Descurajarea consumului de alcool, tutun, droguri Stil de viata sanogen: regim alimentar regim de efort fizic activitate sexual Prevenirea anemiei si rahitismului: profilaxia cu fier si vitamina D in ultimul trimestru de sarcin

CELE MAI FRECVENTE BOLI NEUROLOGICE: MIGRENA EPILEPSIA BOALA ALZHEIMER BOALA PARKINSON POLINEVRITELE AVC

Prevenirea nasterilor distocice: selectarea gravidelor cu risc pentru naterea prematur/distocic Asistenta calificat a nasterilor: natere n uniti specializate asistate de personal calificat (doctor/moasa) Supravegherea n.nascutului in maternitate: examinarea i supravegherea calificat a tuturor n.nscuilor Preluare n.nscutilor de ctre MF la domiciliu preluarea la timp n 24 h a tuturor n.nscuilor de ctre asistenta de ocrotire sau MF promovarea alimentaiei la sn

Alimentatie : alimentaie la sn n primele 6-12 luni diversificarea corect dup doua luni Profilaxia anemiei: Cu preparate de fier per os de la 2 luni pentru prematuri si de la 6 luni pentru n.nscutul la termen Profilaxia rahitismului: dup 14 zile cu preparate orale Vaccinare: comform schemei MS Examen de bilan: perioada de sugar: 1 lun, 2 luni, 4 luni, 6 luni, un an

CELE MAI FRECVENTE BOLI PSIHICE : DEPRESIILE PSIHICE ANXIETATEA TULBURRILE DE PERSONALITATE ALCOOLISMUL BOALA ALZHEIMER ADICIILE ADHD

18. PRINCIPALELE SIMPTOME CARE SUGEREAZA O BOALA NEUROLOGICA: CEFALEEA VERTIJUL PIERDEREA CUNOTINEI EXOFTALMIA PTOZA PALPEBRAL CONVULSIILE TULBURAREA REFLEXELOR TULBURRI DE SENSIBILITATE PARALAZII PARESTEZII DURERI NEVRALGICE STAREA CONFUZIONAL AFAZIA DIPLOPIA TERMURUL COMELE

19. PRINCIPALELE SIMPTOME CARE SUGEREAZA O BOALA PSIHICA: TULBURRI DE PERCEPIE: ILUZIILE, HALUCINAIILE, CONFUZIILE N PSIHOZE, INTOXICAII, ALCOOLISM TULBURRI DE MEMORIE TULBURRI DE GNDIRE: LENTOARE, FUGA DE IDEI, OBSESIILE, DELIRUL, DEZORGANIZAREA N PSIHOZE, N DEMENE, INTOXICAII, ALCOOLISM TULBURRI ALE INSTINCTELOR TULBURRI ALE CONTIINEI TULBURARI AFECTIVE: DEPRESIE, MELANCOLIE, EUFORIE, ETC 20. CLASIFICAREA CEFALEELOR: CEFALEI PRIMARE

-MIGRENA -CEFALEEA DE TENSIUNE -CEFALEEA N CIORCHINE CEFALEI SECUNDARE -BOLI NERVOASE -BOLI CARDIOVASCULARE -BOLI RENALE, INTOXICAII -BOLI PSIHICE, ETC. 21. 22. 23. 1. CLASIFICAREA CONVULSIILOR: ENUMERATI METODE HORMONALE DE CONTRACEPTIE: ENUMERATI METODE NONHORMONALE DE CONTRACEPTIE: Abstinenta periodica sau planificare familiala naturala: care consta in evitarea contactului sexual in timpul perioadei fertile ce caracterizeaza momentul ovulatiei: Exista mai multe metode de determinare a momentului ovulatiei: Metoda calendarului ( Ogino Knaus) Metoda de determinare a temperaturii bazale. Metoda mucusului cervical sau a ovulatiei ( Billings)( aceasta metoda este folosita si in tratarea infertilitatii prin stabilirea momentului ovulatiei).

2. Coitus interruptus: Reprezinta retragerea penisului din vagin inainte de ejaculare. Aceasta metoda, impreuna cu inducerea avortului( avortul provocat) si mariajul tarziu, sunt considerate a fi responsabile de cel mai mare declin al fertilitatii in Europa preindustriala. Metoda ramine cea mai importanta metoda de control a fertilitatii in tarile lumii a treia. Aceasta metoda are avantaje evidente: disponibilitate imediata, si absenta costului. Exista o rata considerabila a esecurilor cu aceasta metoda deoarece penisul trebuie sa fie complet retras din vagin si de la nivelul organelor genitale externe, deoarece sarcina se poate produce prin ejacularea la nivelul organelor genitale externe in absenta penetratiei. 3. Amenoreea de lactatie: Cel putin teoretic, ovulatia este suprimata in timpul lactatiei. Alaptarea la san creste concentratia prolactinei si scade eliberarea de GnRH ( hormon eliberator de gonadotropine) din hipotalamus, scazind eliberarea hormonului luteinizant( LH), astfel incit maturarea foliculara este inhibata. Durata acestei supresii este variabila, si este influentata de durata si frecventa alaptatului, de timpul scurs de la nastere si probabil de status-ul nutritional matern. Chiar si in cazul in care alaptarea continua, ovulatia poate reapare, dar este putin probabil ca aceasta sa se produca inainte de 6 luni, in special daca femeia este amenoreica si alimentatia nou nascutului se realizeaza exclusiv la san. Daca femeia nu mai doreste o sarcina imediat, trebuie utilizata o alta metoda de contraceptie dupa 6 luni de la nastere, cand menstruatia se reinstaleaza, sau imediat dupa initierea diversificarii alimentare.

METODE CONTRACEPTIVE DE BARIERA Sunt de asemenea metode contraceptive non-hormonale al caror mecanism de actiune consta in impiedicarea ascensionarii spermatozoizilor in tractul genital superior, sau in cazul prezervativului , nu permite contactul spermatozoizilor cu mucoasa organelor genitale externe sau cu mucoasa vaginala. a. Prezervative masculin, feminin b. diafragma vaginala, c. pesarul cervical, d. capisonul cervical, e. vimula. f. Spermicide vaginale

24. CARACTERISTICILE DISPOZITIVELOR INTRAUTERINE: Sunt niste piese flexibile facute din metal sau plastic, acestea din urma fiind mult mai putin utilizate astazi. Actual exista si DIU care elibereaza progesteron( levonorgestrel). Sunt foarte importante in intreaga lume, dar joaca un rol minor in contraceptia populatiei din SUA, deoarece exista o teama de a dezvolta infectie, care nu mai este insa justificata. DIU sunt disponibile in 2 variante: Progestasert eliberator de hormoni( de progesteron) si care necesita inlocuire anuala.

Paraguard- constituie tipul din cupru T380 care ofera siguranta si contraceptie pe termen lung(10 ani), cu eficienta echivalenta sterilizarii tubare. Acesta are benzi de cupru pe bratele laterale ale T- ului aditional sarmei de cupru din jurul tulpinei, asigurind o suprafata totala de 380 mm de cupru, aproape dublu fata de suprafata de cupru a primelor dispozitive din cupru. Mecanism de actiune: DIU determina formarea unei spume biologice in interiorul cavitatii uterine ce contine filamente de fibrina, celule fagocitare si enzime proteolitice. DIU elibereaza continuu o anumita cantitate de metal, producand un raspuns inflamator mai accentuat. Toate DIU stimuleaza formarea de prostaglandine in interiorul uterului, in concordanta cu contractia musculaturii netede si inflamatia. Studii de microscopie electronica ale endometrului efectuate la femei ce utilizeaza DIU evidentiaza alterari in morfologia suprafetei celulelor, in special la nivelul microvililor celulelor ciliate. Se produc alterarii majore in compozitia proteinelor din interiorul cavitatii uterine. In lichidul obtinut prin irigatia cavitatii uterine se gasesc noi proteine si inhibitori ai proteinazelor. Climatul intrauterin alterat interfera cu pasajul spermatozoizilor prin uter, impiedicind astfel fertilizarea. DIU nu determina avortul. Eficacitatea contraceptiva nu depinde de interferenta cu implantarea, desi acest fenomen apare de asemenea si sta la baza utilizarii DIU de cupru in contraceptia de urgenta.

Spermatozoizii pot fi obtinuti prin mediere laparoscopica din lichidul de irigatie recoltat de la nivelul tubelor uterine la femeile martor la mijlocul ciclului, in timp ce in lichidul obtinut de la femeile care utilizeaza DIU nu s-au gasit spermatozoizi. Ovulul eliminat din tube, observat in sterilizarea tubara, nu a aratat nici o evidenta a fertilizarii la femeile ce utilizeaza DIU. Studii ale gonadotropinei corionice umane (hCG) serice nu au indicat prezenta sarcinii la femeile ce utilizeaza DIU. Progestasert contine progesteron natural in interiorul unei capsule polimerice, care permite eliberarea sustinuta, lenta a hormonului. Acesta produce o mucoasa endometriala atrofica. In Europa este disponibil un dispozitiv ce elibereaza un compus progesteronic cu potenta crescuta NORGESTREL. Acesta produce concentratii intrauterine mai mari de progesteron, realizind jumatate din nivelurile sanguine realizate de implantul cu LEVONORGESTREL, niveluri ce sunt suficiente pentru a inhiba ovulatia la unele femei.

Eficienta: - Ambele dispozitive au un procent scazut al ratei sarcinilor. - Progestasert determina o frecventa mai mare a esecurilor. Insertia DIU: In cadrul primei vizite se face anamneza( antecedentele pacientei: atat fiziologice cat si patologice, acestea din urma incluzand: antecedentele obstetricale si ginecologice, boli prezente: diabet zaharat, anemie, imunosupresie,BTS in antecedente sau actuale inclusiv SIDA , existenta partenerilor sexuali multipli, etc.). Se efectueaza examenul fizic si genital Se fac culturi cervicale pentru Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis. Se furnizeaza pacientei informatii detaliate despre riscuri si alternative( acestea incluzand posibilitatea aparitiei unor menstruatii abundente si dureroase), momentul insertie si al extragerii, cand trebuie sa vina la control, precum si costurile. Pacienta trebuie sa evite activitatea sexuala pana la revenirea pentru insertia DIU. Este recomandata premedicatia orala cu inhibitori de prostaglandine- ibuprofen Trebuie luata in considerare profilaxia antibiotica cu tetraciclina. Efectuarea insertiei trebuie realizata de un medic cu experienta in domeniu. Se insera in timpul menstrelor pentru a exclude posibilitatea unei sarcin prexistente, insa pot fi introduse in orice moment al ciclului. Insertia este precedata de un test urinar de sarcina si de o examinare pelviana pentru a determina pozitia si marimea uterului. Atentionati femeia sa vina la control daca prezinta amenoree, daca nu mai palpeaza firele DIU( exista posibilitatea expulziei spontane a dispozitivului dupa insertie mai ales in primele 6 saptamani sau in timpul menstrelor), sau daca are febra, frison, secretii vaginale purulente, dureri pelviene( care sunt

simptome de infectie pelviana), sangerare anormala. In acest din urma caz se extrage DIU dupa inceperea tratamentului cu antibiotice cu spectrul larg( pentru germeni aerobi si anaerobi). La femeile cu DIU si amenoree este indicata efectuarea unui test de sarcina si a unei examinari genitale.Daca DIU este prezent exista 3 optiuni: Indepartarea DIU cat mai repede pentru a preveni avortul septic ulterior, ruptura prematura de membrane si nasterea prematura, aceasta in cazul in care femeia doreste sa pastreze sarcina; aceasta se realizeaza sub vizualizare ecografica. Continuarea sarcinii cu mentinerea dispozitivului in cazul in care acesta nu se poate indeparta datorita pozitiei ; in acest caz este necesar avertizarea pacientei asupra simptomelor de infectie intrauterina precum si necesitatea consultului medical imediat ce apar: febra, simptome gripale, crampe abdominale sau sangerari. La aparitia primului semn de infectie este indicata institituirea terapiei antibiotice intravenos in doze mari, iar sarcina trebuie evacuata prompt. Avort terapeutic. Alegerea DIU: Din cele 2 tipuri de DIU cel din cupru( tipul T 380A) este preferat de majoritatea femeilor ce doresc contraceptie intrauterina. Acesta asigura o protectie pe o durata de 10 ani , are o frecventa a sarcinilor destul de redusa, si scade riscul de sarcina ectopica. Tipul Progestasert trebuie inlocuit anual, si prin aceasta expune teoretic pacienta la riscul infectiei cu fiecare insertie, iar costul este marcat crescut. Este mai putin eficient si creste usor riscul de aparitie al sarcinii ectopice, deoarece progesteronul intervine asupra motilitatii tubare si asupra mucusului cervical, neinfluentand prea mult ovulatia.Totusi, acesta reduce cantitatea de sange menstrual si dismenoreea, in timp ce tipul T380A din cupru creste sangerarea menstruala si durerea asociata. De retinut ca, per total toate tipurile de DIU protejeaza mai mult impotriva unei sarcini intrauterine decat impotriva celei ectopice; astfel incat daca o femeie care poarta DIU ramane gravida aceasta sarcina mai curand este ectopica. Intre cele 2 tipuri de DIU exista diferente in ceea ce priveste sarcina ectopica, diferente expuse mai sus , daramandoua cresc usor riscul de sarcina ectopica. Controlul femeilor purtatoare de DIU: revine la control la 3 luni dupa insertie, si nu mai devreme de prima menstruatie( in cazul in care nu exista alte probleme enumerate mai sus). Apoi urmarirea de rutina se face anual. Se rezolva problemele aprute pe parcurs, se efectueaza examinarea sanilor, se face citologie Pap, se efectueaza Hb si hematocritul, si se trateaza orice infectie genitala aparuta( cervicita, vulvovaginita). Daca femeia are anemie, se poate administra fier oral. Daca in primele zile dupa insertia DIU apar dureri in etajul abdominal inferior, prescrieti: aspirina, ibuprofen sau paracetamol.

25. TIPURI DE PILULE: 26. DIFERENTELE NUTRITIONALE INTRE LAPTELE DE MAMA SI LAPTELE DE VACA:

Ca la orice alta specie, compozitia laptelui uman este adaptata nevoilor fiziologice ale speciei respective; Compozitia laptelui uman variaza: - in functie de stadiul lactatiei, in cursul aceleiasi zile, in cursul aceluiasi supt, nastere prematura, necesarul delapte al sugarului, factori etnici si socio-economici. In primele zile de la nastere laptele este mai vascos, bogat in proteine si minerale numit colostru. Compozitia laptelui de mama Compozitia laptelui de vaca Proteine: 9-11 g/l Proteine: 34 g/l Cazeina: 40% Cazeina: 80% Proteinele lactoserului: 60%, in principal Cantitati mari de beta 1-lactoglobulina, fragment lactalbumina proteic implicat in alergia la laptele de vaca poate Acest echilibru este considerat optim pentru duce la soc anafilactic la prima administrare sau la absorbtie. faliment al cresterii. Lipide: 40g/l Lipide: 35g/l -Proportia acizi nesaturati egala - Acizi grasi saturati 80% - E o cantitate importanta de TG-98% (TG cu lant - Acizi grasi nesaturati 20%, acestia au rol in mediu tip MCT-au 8-12 atomi de carbon. Se absorb dezvoltarea cerebrala direct in sistemul port fara interventia tubului dugestiv Glucide: 68-70 g/l Glucide:50 g/l -60% lactoza - numai lactoza

-restul-oligozaharidele (fucoza,galactoza) sunt - laptele de vaca se administreaza diluat (1/2) si se implicate in sinteza de cerebrozide cerebrale. adauga la un litru de lapte 20 lingurite de zahar. Osmolaritatea: saruri minerale 340 mg/l, 288-310 Osmolaritatea: 1170 mg./l din care Na 500 mg, din cauza aceasta laptele de vaca nu poate fi mos./l incadrat la regimul fara sare. - mentine creierul intr-un mediu hiperosmolar, il obliga sa faca jocul hiperosmolar si sa aiba nevoie de tot mai multe lichide Calorii: 680 cal/l Calorii: 655 cal/l

27. REGULILE DIVERSIFICARII ALIMENTATIEI : Reguli (recomandari) in diversificarea alimentatiei: Orice aliment nou se va introduce cand sugarul este sanatos. Introducerea alimentului nou se va face progresiv Administrarea alimentului nou inaintea celui care era obisnuit Administrarea alimentului de diversificare se va face cu lingurita (de preferinta) Nu se introduc doua alimente noi simultan de preferat introducerea unui singur aliment pe saptamana.

La primele semne de intoleranta varsaturi sau diaree se intrerupe temporar alimentul nou introdus si se reia administrarea lui la cateva zile de la normalizarea tolerantei digestive. Nu trebuie fortat copilul sa primeasca intreaga ratie oferita pentru a nu detrmina instalarea anorexiei psihogene. ALIMENTUL NOU TREBUIE PROPUS SI NU IMPUS! Alimentul preferat ne trebuie generalizat la ami multe mese. Sucul de fructe administrat in cantiate de 30-60 ml dupa 6-8 saptamani de viata nu reprezinta un aliment de diversificare lucul lui fiind luat de suc de fructe dupa 4 luni. 28. IMPORTANTA ALMENTATIEI LA SAN : Academia Medicala de Pediatrie si multe alte institutii prestigioase de profil recomanda ca sugarii sa fie hraniti exclusiv cu lapte matern pe parcursul primelor 6 luni de viata, urmand apoi introducerea si a altor alimente pentru a satisface nevoile crescande de substante nutritive ale sugarului. De asemenea, daca e posibil se recomanda continuarea alaptarii si dupa ce copilul a implinit varsta de 1 an. Pot fi sintetizate astfel: Laptele uman este un aliment perfect adaptat nevoilor de crestere si dezvoltare ale sugarului in primele 6 luni prin componente nutritive adaptate cantitativ si calitativ nevoilor si posibilitatilor de digestie ale acestuia. Laptele uman asigura o protectie antiinfectioasa si antialergica sugarul fiind mai rezistent la infectii. Laptel uman practic steril, este un aliment viu furnizand toate vitaminele, enzimele, Ig si alti factori de aparare care-i contine. Alimentatia naturala este mult mai comoda pentru mama ( nu necesita echipament special, sterilizare, timp de preparare) Rol psihoemotional consolideaza legatura afectiva dintre mama si copil. Alimentati la san confera mamei o protectie impotriva cancerului de san si are actiune contraceptiva ( amenoree de lactatie ) Cantitatea de lapte creste paralel cu nevoile sugarului, adptandu-se nevoilor acestuia. Cresterea concentratiei de grasimi la sfarsitul suptului-detrmina senzatia de satietate-prevenindu-se supraalimentatia si obezitatea. Intarcarea precoce poate detrmina un traumatism psihoafectiv la copil si poate fi responsabila de unele tulburari de comportament ulterior Alimentatia naturala a dus la scaderea mortii subite care poate apare la sugarul alimentat artificial. Sub aspect economic alimentatia naturala este de 2-3 ori mai ieftina decat alimentatia artificiala. Alaptarea la san inseamna un consum de aproximativ 600 Kcal/zi ceea ce determina folosirea grasimilor acumulate de mama in timpul sarcinii- mentinand astfel silueta mamei. Alaptarea la san scade riscul de diaree si de otita medie. 29. PREVENIREA ANEMIEI FERIPRIVE LA SUGAR: 30. DEFINITIA SI CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT: Diabetul este definit ca un grup de boli de metabolism caracterizate n principal prin hiperglicemie indus de secreia deficitar de insulin, rezisten la insulin sau ambele entiti n proporii variabile.

Clasificarea diabetului zaharat Diabetul zaharat tip 1(DZ1), rezultat al unei deficiene absolute a secreiei de insulin, aprut ca urmare a distrugerii celulelor betapancreatice. Diabetul zaharat tip 2(DZ2), rezultat ca urmare a asocierii rezistenei periferice crescute la insulin cu un rspuns compensator inadecvat al secreiei de insulin. Diabetul gestaional diagnosticat n cursul sarcinii. Alte tipuri specifice de diabet, prin alte cauze cum ar fi: defecte genetice ale celulelor betapancreatice, sau ale procesului de aciune al insulinei, boli ale pancreasului exocrin, endocrinopatii, diabetul indus prin medicamente sau substane chimice (SIDA, status post transplant) etc. 31. CRITERII DE DIAGNOSTIC DZ/ Valori glicemice ocazionale > 200 mg/dl i simptome clinice suggestive pentru DZ (poliurie, polidipsie, scdere n greutate) sau sau la 2 ore la TTGO Pentru diagnosticarea DZ este necesar obinerea unor valori crescute ale glicemiei jeun la 2 determinri diferite, in zile diferite. 32. COMPLICATII ACUTE SI CRONICE IN DZ: Hiperglicemia cronic a diabeticilor este asociat cu disfuncia i insuficiena diferitelor organe in special a: ochilor, rinichilor, nervilor, inimii , vaselor sanguine. Complicatii microvasculare: Retinopatia diabetic: Consecinta microangiopatiei diabetice la nivelul retinei Reflecta vechimea diabetului si stadiul de evolutie. Consecinta retinopatiei diabetice este pierderea vederii. Preventia retinopatiei diabetice: Controlul intensiv al glicemiei Controlul dislipidemiei Tratamentul cu aspirina

- Controlul HTA Nefropatia diabetic:

Diagnosticul precocese face prin decelarea microalbuminuriei(30-300mg/24 ore).

Nefropatia diabetica clinic manifestaeste definita de: macroalbuminurie >300mg/24 ore, creatinina serica crescuta, clearence la creatinina scazut, scaderea filtratului glomerular Complicatii macrovasculare: Cardiopatia diabetic Macroangiopatia cerebral Arteriopatia diabetica Complicatii acute: Coma cetoacidozic Coma hiperosmolara Hipoglicemia 33. Diferente intre DZ 1 si DZ 2 DZ. 2: 80-90% din persoanele cu diabet Rezistena la insulin Acivitate ineficient a celulelor beta Istoric familial/genetic 90% din persoanele nou diagnosticate sunt obeze Vrste inaintate dar acum intlnim i la copii Risc major de IMA si AVC DZ. 1: Distrugerea celulelor beta printr-un mecanism autoimun Apare n special la tineri Prezeni anticorpi antiinsulari Instalare brusc Cetonemie, cetonurie sau ambele Necesit insulin pe via

34. PRINCIPALELE CAUZE DE SPITALIZARE ALE ADOLESCENTILOR: -afectiuni neuro-psihice la cei cu varste intre 10-21 ani(21%) -graviditate si nasteri(49%) -afectiuni ale sistemului digestiv(11% -traumatisme(9%) -afectiuni ale tractului respirator(5.5%) 35. FACTORI PSIHOSOCIOGENI IN ETIOLOGIA COMPORTAMENTULUI DELICVENT: Fara a subestima importanta factorilor organici,somatogeni,vom sublinia in primul rand rolul determinant al factorilor psiho-sociogeni din mediul familial si extra-familial: 1.Disociatia familiala.Cei doi parinti, desi despartiti,revendica copilul in mod egal,fiecare din ei cautand sa-l atraga de partea lui si sa-l instige impotriva celuilalt in scopul de a-l compromite.Ramas in grija unuia dintre parinti,copilul devine victima unei atitudini extremiste: fie va beneficia de intreaga afectiune si ingrijire din partea acestuia avand drept consecinta

formarea lui ca individ egoist,retrograd,nepasator si inadaptat la formele vietii sociale,fie va fi frustrat de cea mai elementara forma de afectiune,de intelegere,de conditii corespunzatoare de viata si activitate ceea ce va determina formarea unui individ introvertit,izolat,crud,revoltat. Neintelegerile intre parinti pun in pericol sentimentul de securitate al copilului si in consecinta armonia dezvoltarii personalitatii sale. 2.Absenta mediului familial.In cazul adolescentilor orfani abandonati,care se afla in grija asistentei publice,lipseste insusi mediul familial.Lipsa oricaror modele parentale si a identitatii copilului cu parintii sai,pot duce la depersonalizare si la realizarea indiferentei,opozitiei sau ostilitatii.Din randul acestora se detaseaza in primul rand adolescentul depresiv,aflat in continua cautare de afectivitate,de intelegere din partea celor din jur.Astfel de deviante se pot intalni si la copiii adoptati cand infierea e motivata de o compensare a frustrarilor si cand copilul e privat de climatul afectiv si de sentimentul de securitate.O influenta negativa au si familliile reconstiuite din divorturi,vaduvii cu copii rezultati din casatorii anterioare,care vin in noua familie cu alte principii si deprinderi educative 3.Situatia economico-sociala a familiei.Poate produce aparitia unor conflicte si tensiuni intre parinti pe de o parte si intre parinti si copii pe de alta parte;atat in familiile paupere cat si in cele deosebit de prospere(prin supradimensionarea trebuintelor,pretentilor si necesitatilor) 4.Carentele de ordin educativ joaca un rol deosebit in determinarea unor forme comportamentale aberante,neadecvate.Ele depind in mod direct de personalitatea parintilor si educatorilor.Desigur,greselile educative ale parintilor pot fi considerate diferentiat,in functie de rolurile diferite care revin,in mod natural acestora:mamei-afectiunea;tatalui-autoritatea.Mama este aceea care poate sau nu priva pe copil de afectiunea echilibrata atat de necesara dezvoltarii sale psihice. In devianta copilului se inregistreaza o cauzalitate circulara in care,plecand de la climatul familial neadecvat se ajunge la esecuri scolare.Nemultumirea de sine va duce la indiferenta fata de lume si inadaptare. 5.Influentele nefaste ale unor grupuri de tineri.Cei mai multi dintre minorii delincventi nu sunt supravegheati de catre parinti in ceea ce priveste relatiile lor cu ceilalti copii si in legatura cu felul in care isi petrec timpul liber,sau sunt supravegheati in mod superficial sau accidental. Nu intotdeauna adolescentul stie sa se apere impotriva influentelor strazii,colegilor sau adultilor mai turbulenti,certati cu normele si legile convietuirii sociale.Insuficient prevenit asupra facturii periculoase a acestora,el poate lesne sa cada prada ispitelor strazii sau unor grupuri de tineri ai strazii.Pentru adolescenti solutia grupului pare sa fie la un moment dat o ratiune de a fi,de a exista.Grupul ofera adolescentului nu numai cadrul de afirmare,de exprimare libera,ci si securitate,siguranta.In grup,adolescentul gaseste niveluri de aspiratie si valori comune cu ale sale,chiar in grupuri informale orientate negativ. Teama de ridicol,dorinta de a-I imita pe cei mari,teribilismul contribue la coruperea lui precoce.Astfel el va incepe sa fumeze,sa bea,sa practice jocuri de noroc si cauta in permanenta prilejuri prin care sa-si demonstreze forta si curajul. 36. EFECTELE CONSUMULUI DE ALCOOL: Efecte psihice Efecte fizice - reduce inhibitia; - tulburari respiratorii si cardiace; - determina o stare de relaxare si - afecteaza reflexele si coordonarea motorie;

Alcool

Tutun

buna dispozitie; - lipsa de concentrare; - slabirea judecatii; - pierderea autocontrolului; -senzatia de calmare; -senzatia de concentrare, de relaxare.

- sporeste riscul bolilor hepatice (ciroza hepatica); - in cantitati mari:pierderea cunostintei, coma si chiar moarte -ameteli; -senzatia de greata si chiar varsaturi; -bronsite; -cancer, ulcer; -afectiuni respiratorii, circulatorii, cardiace

37. SINDROMUL DE OBOSEALA CRONICA: Sindromul de oboseala cronica este caracterizat prin oboseala sau extenuare severa care impiedica efectuarea activitatilor normale, zilnice obisnuite. Mai exista si alte simptome, dar cel principal este oboseala care dureaza de cel putin 6 luni. Unele persoane se confrunta cu acest sindrom timp de ani de zile. Boala nu este foarte bine cunoscuta. Majoritatea expertilor cred ca este o boala cu setul ei propriu de simptome. Totusi, unii doctori nu sunt de aceasta parere. Nu exista teste care sa confirme diagnosticul de sindrom de oboseala cronica. Din aceasta cauza, multi pacienti sau familia si prietenii lor accepta boala cu oarecare dificultate. Este foarte important ca cei din jurul pacientului sa creada in diagnostic si sa-l sustina. A avea un doctor de incredere este de importanta vitala. Oboseala nu este imaginara, are un substrat real. Este reactia organismului la o combinatie de factori fizici si emotionali.

CAUZE Doctorii nu cunosc cauzele sindromului de oboseala cronica. Unele persoane dezvolta acest sindrom dupa o infectie virala sau bacteriana, cum ar fi gripa, dar nu exista dovezi in acest sens. Alte teorii incrimineaza sistemul imun, sistemul nervos, sistemul endocrin (hormonii si glandele) si istoria familiala (cazuri in randul membrilor familiei). Insa nu exista destule dovezi pentru nici una dintre acestea. Principalul simptom al acestui sindrom este oboseala sau extenuarea severa care dureaza de cel putin 6 luni si nu se amelioreaza semnificativ la odihna. Gradul severitatii este atat de mare incat afecteaza capacitatea de munca, activitatile de recreere si cele sociale. Oboseala si celelalte simptome descrise mai jos pot debuta brusc sau pot sa se dezvolte gradat dea lungul unei perioade de saptamani sau luni. Alte simptome pe termen lung includ: - uitarea, pierderea memoriei, stare confuzionala sau dificulate de concentrare - dureri de gat; - ganglioni limfatici usor mariti la nivelul gatului sau axilei; - dureri musculare; - dureri articulare fara roseata sau tumefiere locala ; - cefalee ale carei caractere sunt diferite de cele din trecut; - somn neodihnitor (la trezire persoana se simte obosita).. Datorita faptului ca sindromul de oboseala cronica nu este usor de diagnosticat, expertii

in sanatate au stabilit niste reguli de identificare a bolii. Pentrul diagnosticul acestui sindrom sunt necesare oboseala si cel putin 4 dintre simptomele de mai sus. Aceste simptome trebuie sa debuteze o data cu oboseala sau dupa declansarea ei si sa dureze cel putin 6 luni. Totusi, in prezenta fatigabilitatii persistente, inexplicabile si a altor simptome tipice care nu intrunesc insa aceste criterii (de exemplu dureaza de mai putin de 6 luni) se poate presupune ca diagnosticul este sindromul de oboseala cronica si poate fi necesara inceperea tratamentului. Unii pacienti cu acest sindrom dezvolta o afectiune in care frecventa cardiaca (numarul de batai pe minut) creste si tensiunea arteriala scade in momentul cand se ridica din pozitie culcata si stau in picioare. Aceasta este deseori descrisa ca senzatie de lesin sau ameteala. Afectiunea se numeste hipotensiune ortostatica. Depresia se intalneste destul de des si poate duce la inrautatirea celorlalte simptome. Medicatia antidepresiva poate avea efecte benefice. Sindromul de oboseala cronica produce simptome care se intalnesc in multe alte boli, mai ales la debut. De aceea, diagnosticul poate fi pus numai dupa ce o evaluare completa a exclus celelalte boli cu simptome similare. FACTORI DE RISC Desi persoanele care sufera de sindromul de oboseala cronica au in general intre 25 si 45 de ani si 6 persoane din 10 sunt femei, nu exista dovezi care sa arate care sunt factorii de risc pentru dezvoltarea acestui sindrom. Boala se intalneste rar la copii. Poate aparea la adolescenti, mai ales la tinerele adolescente. Spre deosebire de adulti, adolescentii au mai multe sanse sa dezvolte sindromul dupa un episod de boala precum mononucleoza sau gripa. Studii diverse au raportat faptul ca in SUA intre 1 si 5 persoane din 1000 ar putea avea suferi de sindromul de oboseala cronica - suficient pentru a fi considerat o problema majora de sanatate publica. INVESTIGATII Sindromul de oboseala cronica este greu de diagnosticat. Oboseala cronica este o problema extrem de comuna si poate avea multe alte cauze. Diagnosticul poate fi pus nu mai prin eliminarea celorlalte posibilitati. In primul rand, doctorul trebuie sa ia anamneza si sa faca un examen fizic complet. Expertii au elaborat o lista specifica de simptome pentru a decide daca o persoana sufera de sindromul de oboseala cronica. Doctorii se folosesc de o varietate de teste pentru a exclude alte boli. Printre aceste teste se numara: - HLG,VSH,glicemia,TSH,analize de biochimie,examen sumar de urina. In cazul in care simptomele, istoricul bolii si examenul fizic sugereaza alte posibile afectiuni pot fi facute si alte teste. Testele suplimentare pot fi urmatoarele: - anticorpii antinucleari pentru diagnosticul de LES - factorul reumatoid, pentru diagnosticul de artrita reumatoida -testulHIV - teste pentru boala Lyme, in cazul expunerii la capuse TRATAMENT Obiectivul principal de tratament al sindromului de oboseala cronica este imbunatatirea starii generale astfel incat pacientul sa revina la viata normala.

Masuri simple care pot fi luate la domiciliu - cum ar fi imbunatatirea ritmului de somn si exercitiu fizic moderat-sunt componente importante ale tratamentului. Apelarea la un consilier sau psiholog s-a dovedit a fi utila la pacientii cu sindrom de oboseala cronica. Desi nu exista o cura pentru acest sindrom, multe dintre simptomele sale raspund la tratament.

38. TIPURI DE VACCINURI: Vaccinurile sunt preparate biologice dotate cu proprieti antigenice, care declaneaz apariia rspunsului imun la organismele supuse vaccinrii. Vaccinurile antiinfecioase convenionale conin: a. microorganisme vii atenuate b. microorganisme inactivate c. componente microbiene purificate d. componente microbiene polizaharidice conjugate proteic e. proteine recombinate prin inginerie genetica 39. PRINCIPALELE CARACTERISTICI ALE VACCINURILOR : Obinerea unei eficiene maxime postvaccinale cu efecte adverse minime este o preocupare important a medicinei actuale. Elaborarea celor mai performante tehnici de preparare a vaccinurilor constituie o adevrat provocare . Eficacitatea vaccinurilor se verific prin studii clinice care urmresc: a. aprecierea riscului de apariie a unor cazuri de mbolnvire; b. valoarea seroconversiei postvaccinale, evaluat prin studii serologice; c. determinarea remanenei n timp a unui titru minim de anticorpi protectori. Reaciile adverse post-vaccinale ce pot aprea n primele 1-2 zile sunt: Locale - inflamaie, - limfangit, - abcese sterile; Generale: febr,cefalee, convulsii,encefalita,poliradiculonevrite, anafilaxie. 40. CONTRAINDICATII SI PRECAUTII IN FOLOSIREA VACCINURILOR: -Necesitatea cunoaterii excipienilor fiecrui vaccin pentru evitarea unor reacii adverse; -Epinefrina (adrenalina) este necesar a fi disponibil datorit unor reacii alergice ce pot merge pn la oc anafilactic; -Apariia unor efecte secundare grave la prima administrare (colaps, oc, encefalit, convulsii, etc.) contraindic repetarea dozei urmtoare; -Dac apar reacii adverse la componenta pertusis a DTP, aceasta va fi omis la vaccinarea urmtoarei folosindu-se DT; -Evitarea administrrii vaccinului n boli acute care ar putea compromite rspunsul imun, cu excepia unor infecii minore, fr febr sau alte manifestri sistemice; -Folosirea alcoolului sau a altor ageni dezinfectani la locul infeciei poate inactiva vaccinurile virale vii, dac nu se ateapt evaporarea agentului dezinfectant;

-Evitarea administrrii intramusculare a vaccinurilor la persoane cu boli hematologice cum ar fi hemofilia sau trombocitopenia; -Vaccinurile ce conin particule de antibiotic, cum ar fi polimixina B i neomicina, sunt contraindicate la persoanele ce au sensibilitate la aceste substane; -Vaccinurile preparate pe embrioni de gin constituie o contraindicaie pentru persoanele alergice la ou; -Dac este necesar administrarea a dou vaccinuri cu virus viu, care nu sunt compatibile n amestec, ele se pot administra simultan doar n locuri diferite i cu seringi diferite. Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate n urmtoarele situaii: femei nsrcinate datorit virusului pot apare malformaii la ft (numai dac gradul expunerii este foarte mare); administrarea de imunoglubuline contraindic folosirea vaccinurilor cu virus viu la interval mai mic de 3 sptmni nainte sau dup administrare; persoanele cu maligniti (leucemie, limfoame, tumori); imunodeprimai (HIV pozitiv, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie); indivizii cu infecie HIV simptomatic au contraindicat vaccinul BCG i febra galben; copiii i femeile la vrsta procreerii cu HIV pozitiv simptomatic ar trebui s primeasc vaccinul DTP, VHB i AP. Reaciile adverse post-vaccinale ce pot aprea n primele 1-2 zile sunt: locale inflamaie, limfongit, abcese sterile; generale febr, cefalee, convulsii, anafilaxie.