INGRIJIREA PACIENTULUI CU FRACTURI ALE MEMBRELOR INFERIOARE

Motto : Aparatul locomotor servete micarea, iar micarea este forma primordial de manifestare a vieii.

CA !"#$%$ ! !&"#'!C%$ (#$!!

Aparatul speciali)at care efectuea) micrile corpului uman este denumit aparat locomotor, iar funcia comple* a acestui aparat se numete de locomoie. #r+anismul ,n micare tre-uie privit ca un tot unitar, ca un ,ntre+, nu ca o manifestare i)olat a unor mecanisme ale unor aparate i sisteme care ar aciona complet independent . $a -a)a micrilor stau factori morfofuncionali re)ultai din micarea ,nsi i care nu sunt altceva decat or+anele aparatului locomotor .oase, articulaii, muc/i0 i or+anele sistemului nervos .receptori, nervi sen)itivi, mduva spinrii, encefal, nervi motori, plci motorii, sisteme +ama0. #r+anismul ,n micare tre-uie privit ca un tot unitar, ca un ,ntre+, micarea fiind re)ultatul intrrii ,n aciune a tuturor factorilor morfofuncionali amintii. !ntrarea ,n aciune a acestor factori i mecanismul lor sunt stereotipe i pot fi considerate ca nite principii . 1in istoricul anatomiei se desprind c2teva nume cele-re, cum ar fi +recul 3alien .13142510 sau Andre 6esal .1728417980, cel mai mare anatomist al secolului :6!4lea, care a trit la (ru*elles, fiind unul dintre primii care s4au ocupat de sistemati)area te/nicii diseciei corpului omenesc. Anatomia omului, ca i celelalte ramuri ale tiinelor naturii, a cunoscut ,n secolele urmtoare dup ,nfr2n+erea pre;udecilor reli+ioase, un

remarca-il pro+res i a a;uns s stea la -a)a studiului a numeroase activiti tiinifice i artistice. <coala rom2neasc de anatomie a adus o important contri-uie la de)voltarea acestei ramuri a -iolo+iei. =umele lui >r.'ainer, 3r. ". opa, 6. apilian, ?. !a+nov, @. 'epciuc, 1. 'i+a, ". 'usu i al multor altora vor rm2ne str2ns le+ate de evoluia anatomiei, ,n +eneral, i a anatomiei funcionale, ,n special. 1efiniia lui >r. 'ainer 4 Anatomia este tiina formei vii4 concreti)ea) concepia colii rom2neti de anatomie.

C% '!=& 1. artea teoretic 1.1. 1.2. 1.3. =oiuni de anatomie >ractura, +eneraliti. 1efiniie. Clasificare. &imptomatolo+ie >racturile diafi)are ale femurului. 1efiniie. @tiopato+enie. &imptomatolo+ie. 1ia+nostic. @voluie. Complicaii. 1.3.1. "ratament ortopedic. 1.3.2. "ratament c/irur+ical 1.3.3. "ratament de recuperare 1.3.8. "ratament medicamentos 2. rocesul de ,n+ri;ire A =oiuni teoretice. 3. "e/nici de nursin+ 3.1. 3.3. 3.8. rimul a;utor re+tire preoperatorie Bn+ri;irea postoperatorie

8. &uprave+/erea a unui numar de trei -olnavi cu dia+nostic de fractura diafi)ara de femur 7. (i-lio+rafie

1. artea teoretic 1.1. =oiuni de anatomie &CC@$@"%$ M@M('%$%! !=>@'!#' Mem-rul inferior are trei se+mente: 4 4 4 coapsa, al carui sc/elet este format din femurD +am-a, al carui sc/elet este format din ti-ie si fi-ulaD piciorul, in sc/eletul caruia +asim tarsul, metatarsul si falan+ele

>@M%'%$: este cel mai lun+ os din intre+ul sc/elet. @l are un corp si doua e*tremitati. @*tremitatea superioara este formata din cap, +at si tromantere. 4 4 4 capul femurului are forma sferica si este orientat in sus si medial, se +atul femurului este aproape cilindric, lun+ de 9 cm si orientat de tra/antrele sunt doua proeminente ase)ate la locul de unire a +atului $a mar+inea superioare a +atului e*ista o proeminent mare cu contur patrulater care pre)inta tra/anterul mareD pe parte dorsala a limitei dintre +at si corp se +aseste o proeminenta mai mica care pre)inta tra/anterul mic. 1e la tra/anterul mare porneste spre tra/anterul mic, creasta intrea/anterica. "ra/anterele si creasta intra/anterica servesc pentru insertii musculare. Corpul femurului are forma de prisma triun+iulara si pre)inta o cur-ura cu concavitatea indreptata posterior. Cele trei fete sunt conve*e si netede. 1intre muc/ii numai cea posterioara pre)inta caractere particulare si poarta denumirea de linie aspra. !n partea mi;locie, linia aspra se pre)inta articulea)a cu cavitatea cotiloidaD pas in pasD cu corpul.

ca o creasta +roasaD e*tremitatea superioara este trifurcata, iar e*tremitatea inferioara este -ifuracta. e linia aspra se inserea)a musc/i ai coapsei. @*tremitatea inferioara este alcatuita din doua mase voluminoase ovoide, numite codili, un codil intern si unul e*tern. e fata anterioara, codilii se unesc si formea)a o suprafata articulara forma de scripete, tra/ela femurala care se articulea)a cu ra/ela iar pe fata posterioara, ei sunt despartiti printr4o mare sco-itura, inci)ura intercondiliana. &uprafata condililor serveste pentru articularea cu oasele +am-ei. #A&@$@ 3AM(@!: &c/eletul +am-ei este format din doua oase ase)ate paralel: ti-ia si fi-ula. "!(!A 4 os lun+ situat in partea interna a +am-eiD este mai voluminoasa decat fi-ula. re)inta un corp si doua e*tremitati. @*tremitatea superiaora A este mai columnioasa decat cea inferioara, este formata din doua tu-ero)itati, care sunt niste condili: condilul lateral si condilul mediu. e fata lor superioara condilii au suprafete articulare, cavitatile +lenoide ale ti-iei care se articulea)a cu condili femurali. e partea anterioara a acestei e*tremitati e*ista o proeminenta, tu-ero)itatea anterioara, pe care fi*ea)a tendonul radelei. Corpul ti-iei are forma de prisma triun+iulara. e fata posterioara pre)inta o creasta care porneste din dreptul candilului lateral si mer+e in ;os si medialD ea se numeste linia o-lica a ti-ieisi serveste pentru insertia musc/iului so-ar si ti-ial posterior. e fata inferioara are o creasta foarte ascutita in partea ei mi;locie, creasta anterioara.

@*tremitatea inferioara este mai putin voluminoasa decat cea superioara. @a pre)inta o fata articulara pentru tra/elea astro+alului. $a partea interna, e*tremitatea inferioara se prelun+este su- forma unei apofi)e numita maleala mediala, caresearticulea)a tot cu astro+alul. e fata laterala a acestei e*tremitati se +aseste o fateta articulara, fi-ula. >!(%$A A este cunoscuta si su- denumirea vec/e de paraneu. @ste un os lun+, mai su-tire decat ti-ia, ase)at pe partea laterala a +am-ei. re)inta un corp si doua e*tremitati prin carese articulea)a cu ti-ia. @*tremitaea superioara se pre)inta ca o in+rosare numita capul fi-iei. e fata superioara are o articulara pentru condilul lateral al ti-iei, iar lateral de acesta este apofi)a piramidala, apofi)a sti-iala. Corpul fi-ulei este su-tire si are forma de prisma triun+/iulara cu suprafete nere+ulate, pentru insertia musc/ilor. @*tremitatea inferioara formea)a maleala laterala si se pre)inta ca o in+rosare ovala, turtita lateral, care co-oara su- nivelul e*tremitatii ionferioare a ti-iei. e fata mediala are suprafete articulare pentru ti-ie si pentru astro+al. '#"%$A A os scurt, turtit, antero4posterior, .patela0 ase)at in partea anterioara a +enunc/iului. Are forma apro*imativ triun+/iulara, pre)entand o -a)a si un varf. @ste Anatomia coapsei. &c/eletul coapsei este format din femur. >emurul este format din epifi)a pro*imal, ce repre)int capul femurului, colul i dou tu-ero)iti .marele i micul tro/anter0. Capul are forma a 2G3 de sfera i se articulea) e suprafetele articulare de pe fata posterioara se articulea)a cu condilii femurului iar pe ia se insera musc/i si li+amente.

cu cavitatea aceta-ulara a co*alului mare i micul tro/anter, sunt unii anterior prin linia intertro/anteric iar posterior prin creasta intertro/anteric. 1iafi)a este prismatic pre)ent2nd o fa anterioar, una medial i alta lateral. $a unirea feelor medial i lateral, se o-serv linia aspr care ,n sus se trifurc iar ,n ;os se -ifurc. @pifi)a distal pre)int dou suprafee articulare numite condilii femurale. Anterior ,ntre cei doi condili, se afl suprafaa paletat, iar posterior fosa intercodiliar. 1easupra condilului medial se afl epicondilul medial, iar deasupra condilului lateral se afl epicondiliul lateral. &tructural, la nivelul corpului .diafi)a0, se remarc ,n centru, canalul medular ce conine mduva osoas. Bn ;urul canalului medular, se afl o )on de esut osos compact care are ,n structura sa sisteme /aIersiene .osteoane0 A uniti morfostructurale ale tesutului osos. Bn centrul osteonului se afl canalul CaIers, esut con;uctiv i vase de s2n+e. Bn ;urul canalului CaIers sunt dispuse 15 A 12 lamele osoase concentrice, ,n care se afl caviti numite osteoplaste, ,n interiorul crora sunt adpostite osteocitele. Bn afara esutului osos compact, se dispune periostul, o mem-ran con;uctiv vascular, cu rol ,n creterea osului ,n +rosime i ,n refacerea esutului osos la nivelul fracturilor. eriostul este alctuit din fi-re con;uctive i este -o+at vasculari)at i inervat. $a e*terior, pre)int o ptur fi-roas iar la interior o ptur osteo+enetic cu rol ,n formarea esutului osos. $a locul de unire a diafi)elor cu epifi)ele osoase apare cartila+iul de cretere, responsa-il de creterea ,n lun+ime a oaselor. @pifi)ele sunt ,n structura lor, esut spon+ios, ,n interior i esut compact la periferie. Jesutul spon+ios din interiorul epifi)elor, privit la

15

microscop, este format din lamele osoase care se ,ntretaie i delimitea) spaii numite areole, pline cu mduv roie. Areolele sunt ec/ivalentul canalului medular din diafi)a oaselor lun+i. Musculatura coapsei se ,mparte ,n trei +rupe funcionale: e*tensori, fle*ori i aductori. Muc/ii e*tensori: a0 muc/iul croitor este fle*or i sla- aductor al articulaiei co*ofemurale ,n locomoie, fle*or al +am-ei pe coaps i rotator intern al +enunc/iului .c2nd +am-a este parial fle*at0. -0 muc/iul cvadriceps femural, este e*tensor al articulaiei +enunc/iului. Muc/ii fle*ori a0 muc/iul semitendinos situat pe partea medial a feei posterioar a coapsei, este fle*or al +enunc/iului, efectuea) o rotaie interioar dac +enunc/iul se afl ,n fle*ie. -0 c0 muc/iul semimem-ranos situat su- muc/iul precedent i are aceai aciune ca i muc/iul semitendios. muc/iul -icept femural acionea) ca fle*or al +enunc/iului, efectuea) i o rotaie lateral, dac +enunc/iul se afl ,n fle*ie. Muc/ii aductori sunt situai ,n partea medial a coapsei: a0 -0 c0 muc/iul pectineu are o sla- aciune de aducie, este mai mult un fle*or i un rotor e*terior al coapsei. muc/iul aductor lun+ are aciune de aducie, fle*ie i rotaie a coapsei. muc/iul aductor scurt, similar cu muc/iul aductor lun+.

11

d0

muc/iul +racilis, situat pe partea median a coapsei. Ca aciune are o component de aducie i de rotaie intern a +am-ei, dac +enunc/iul se afl ,n fle*ie.

e0

muc/iul aductor mare, muc/i profund, situat ,n partea medial a coapsei, este cel mai puternic aductor al coapsei, av2nd ,nsa o aciune de rotaie interna. %n mic fascicol cu ori+ine pe pulei-, face fle*ia coapsei. !.2. &CC@$@"%$ 3AM(@! @ste format din doua oase ase)ate in paralel : "!(!A D >!(%$A sau !.2.1. "i-ia "i-ia A este un os lun+, situat in partea mediana sau interna a @'#=@%$.

sc/eletului +am-ei, fiind principalul os de spri;inD 4 pre)inta un corp si doua e*tremitati. a0 4 e*tremitatea superioara @ste mai voluminoasa decat cea inferioara, este formata din doua tu-ero)itati care se numesc condili : 4 condilul interior D 4 condilul e*terior. e fata lor superioara, condilii au suprafete articulare, cavitati +lenoide ale ti-iei, care se articulea)a cu condilii femurali. Condilul e*tern are o fateta periniera pentru articularea cu capul fi-ulei.

12

e fata anterioara se afla o proeminenta numita tu-ero)itatea interioara, pe care este fi*at tendonul rotulei. Corpul ti-iei A are forma unei prisme triun+/iulare D 4 pe fata posterioara se afla o creasta care porneste din dreptul condilului e*tern pana in ;os si median, numindu4se linia o-lica a ti-iei A serveste pentru insertia musc/ilor solear si ti-ial posterior. -0 4 e*tremitatea inferioara @ste mai putin voluminoasa decat cea superioara. re)inta o fata articulara pentru tro/leea astra+alului. $a partea interna, e*tremitatea se prelun+este su- forma unei apofi)e, numita maleola interna .se articulea)a tot cu astra+alul0. e fata e*terna a acestei e*tremitati se afla o fateta articulara pentru fi-ula. !.2.2. >i-ula sau peroneul >i-ula este un os lun+, mai su-tire decat fi-ula, ase)at in partea e*terna a +am-ei. re)inta un corp si doua e*tremitati care se articulea)a cu ti-ia. a0 A e*tremitatea superioara @*tremitatea superioara se pre)inta cu o in+rosare, numita capul ti-iei. e fata superioara se afla o suprafata articulara pentru condilul e*tern al ti-iei, iar lateral are o apofi)a piramidala numita apofi)a stiloida.

13

Capul ti-iei A este su-tire, avand forma unei prisme triun+/iulare cu suprafete nere+ulate .pentru intersectia musc/ilor0. -0 A e*tremitatea inferioara >ormea)a maleola e*terna si se pre)inta cu o in+rosare ovala, turtita lateral. !.2.3. @lemente de microstructura ale +am-ei #asele sunt alcatuite din tesut con;unctiv adaptat in cel mai inalt +rad functiei de re)istenta si sustinere. Aceasta se datoreste impre+narii su-stantei fundamentale cu o mare cantitate de saruri de calciu si fosfor si aran;amentului fi-relor con;unctive a caror orientare este determinata de fortele mecanice ce se e*ercita asupra osului. Celulele osoase sunt adapostite in mici cavitati sapate in su-stanta fundamentala, care este structurata su- forma de lame osoase. Cavitatile, denumite osteoclaste comunica intre ele prin canaliculele osoase fine care anastomo)ea)a cu canaliculele cavitatilor vecine. rin canalicule circula lic/id interstitial care asi+ura /ranirea osului. 1iafi)ele ti-iale si fi-ulare pre)inta la periferie o mem-rana con;unctiva vasculara numita periost cu rol in cresterea osului in +rosime si in refacerea tesutului osos la nivelul unei fracturi. 1edesu-t se +aseste osul compact, stra-atut de canalele CaIers ce contin vase de san+e si tesut con;unctiv la*. !n structura epifi)elor ti-iale si fi-ularese +aseste tesut osos spon+ios, dispus su- forma de lame osoase .tra-ecule0 ce delimitea)a niste cavitati .areole0 ce dau osului aspectul unui -urete.

18

Areolele si tra-eculele comunica intre ele si contin in interior maduva osoasa. 1ispo)itia tra-eculelor osului spon+ios pre)inta o ar/itectonica speciala corespun)atoare factorilor functionali mecanici si -iolo+ici ce actionea)a asupra osului. Cercetarile au aratat ca vindecarea unei fracturi este un proces continu in care periostul ;oaca un rol vital. 6indecarea fracturii s4ar produce, dupa unii autori, in doua stadii : &"A1!%$ ! A sau fa)a colusului primar A se caracteri)ea)a

prin formarea de os nou su- periostul adiacent focarului de fractura, in primele )ile sau saptamani D &"A1!%$ al4!!4lea 4 sau fa)a colusului secundar A se

caractrei)ea)a prin formarea colusului e*tern ce prote;ea)a spatiul fracturat. !.2.8. Musc/ii +am-ei 3am-a pre)inta un numar de 12 perec/i de musc/i dispusi in trei lo;e : 4 anterioara A musc/ii e*tensori D 4 e*terna .laterala0 A musc/ii peronieri D 4 posterioara A musc/ii fle*ori. a0 A musc/ii anteriori ai +am-ei &e +asesc in fata mem-ranei interosoase si a celor doua oase si sunt :

17

4 musc/iul ti-ial anterior D 4 musc/iul e*tensor lun+ al /alucelui . !!46 0D 4 musc/iul e*tensor scurt ai /alucelui . ! 0. -0 A musc/ii posteriori ai +am-ei Musc/ii posteriori ai +am-ei se +asesc inapoia mem-ranei interseroase si a celor doua oase ale +am-ei si se impart in : 4 musc/i superficiali D 4 musc/i profun)i. Acestia sunt : 4 musc/iul lun+ peronier D 4 musc/iul scurt peronier D 4 musc/iul peronier al !!!4lea. c0 A musc/ii laterali ai +am-ei sunt : 4 musc/iul lun+ peronier D 4 musc/iul scurt peronier D 4 musc/iul peronier al !!!4lea Musc/ii e*tensori ai +am-ei si peronieri in )ona tran)itorie a +am-ei : 4 piciorul este strans ancorat de planul osos prin in+rosari ale fasciei +am-ei, numite retinocule . separate pentru e*tensori si separate pentru peronieri0 !.2.7. Articulatiile supra4 si su-iacente Articulatia +enunc/iului

19

Articulatia +enunc/iului cuprinde : 4 condilii femurali D 4 rotula D 4 condilii ti-iali. Capsula articulara este foarte stransa si este intarita de li+amente. !n interiorul articulatiei se +asesc meniscurile .formatiuni alcatuite din tesut con;unctiv a-undent, fara vase de san+e si nervi0. !n miscarile de rotatie e*terna a +am-ei, sau in miscarile -ruste ale +enunc/iului, meniscul poate fi fisurat sau rupt, producand -loca; articular, dureri si /idroartro)a. $a nivelul +enunc/iului se descriu numeroase -urse seroase, multe dintre ele comunicand cu cavitatea articulara. A*ul principal de miscare al articulatiei +enunc/iului este a*ul transversal care trece prin condilii femurali : 4 in fle*ia +am-ei pe coapsa, inceputul miscarii se face prin rosto+olirea condililor femurali pe platoul ti-ial, care a;un+e la 25 +rade D 4 e*tensia este efectuata pana la 1F5 +rade de musc/iul cvadriceps femural si prin rotatia femurala a ti-iei, i; afara, cand femurul este fi*. o Articulatia +le)nei @ste formata din : 10 A articulatia ti-iofi-ulara distala, intre maleola fi-ulara si e*tremitatea distala a ti-iei intarite de doua li+amente D articulatia permite doar miscari de alunecare D

1E

20 A articulatia talocrurala A se reali)ea)a intre suprafetele articulare inferioare de la nivelul epifi)elor distale ale ti-iei si fi-ulei, pe de o parte si tro/leea de pe fata superioara a talusului, pe de alta parte D articulatia permite miscari de fle*ie si e*tensie in ;urul unei a*e transversale, trece prin cele doua maleole. 1.2. >ractura +eneralitati. 1efinitie. Clasificare. &imptomatolo+ie 1efiniie Clasic, fractura se definete ca o discontinuitate a osului, produs ,n urma unui traumatism de mic importan, care acionea) asupra unui os fra+ili)at printr4o suferin anterioar .osteoporo), tumoare osoas, osteotit, etc.0. 1e aceea aste foarte important s se studie)e terenul pe care se produce fractura, ,n aparen -anal, introduc2nd astfel numeroase erori ,n pronosticul i tratarea le)iunii. >ractura este deci o -oal +enerali)at .dere+lri post4traumatice +enerale0 declanate mai ales prin intermediul &.=. Clasificare: 1. >ractura direct se produce la nivelul la care acionea) fora repre)entat prin )dro-ire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturi aprute la marile accidente, care se asocia) cu le)iuni mai mult sau mai puin +rave a prilor moi. 2. >ractura indirect se produce ,n alt loc dec2t acolo unde a acionat a+entul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase i dup modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo4patolo+ice de fracturi.

1F

Bn fracturile indirecte traumatismele pot aciona prin unul din urmtoarele 8 mecanisme: fle*iune, c2nd fora se e*ercit asupra unei cur-uri osoase care depsind elasticitatea normal rupe osul la ma*imum de cur-urD traciunea, ,n urma traciilor musculare violente care duc la smul+erea unor fra+mente osoase, ce pre)int )one de inserie tendinoase sau fracturi parcelare ale epifi)elor prin traciune li+amentoasD compresiune, ,n lun+ul a*ului osului, duc2nd la fractura epifi)ei, ca ,n fracturile de astra+al sau pilon ti-ial ,n urma cderii de la ,nlimeD torsiunea, c2nd fora vulnerant produce o rsucire a mem-rului determin2nd totdeauna o fractur spinoid sau /elicoidal. 3. >racturi incomplete se o-serv mai ales la copii i se pre)int suurmtoarele forme: deformarea osului ,n +rosime, care are loc printr4un mecanism de presiune ,n lun+ul osului. Bn aceste condiii se produce mai mult o dislocare tra-ecular ,n re+iunea metadiafi)ar, care se traduce radio+rafic printr4o uoar ,n+roare fusiforma sau ,n inelD ruperea incomplet sau ,n fle*iune, care se o-serv la copii c2nd datorit elasticitii i +rosimii periostului se produce un traiect de fractur care, interesea) numai corticala dinspre conconve*itatea osului. @ste clasica fractura en -ois vert .,n lemn verde0D ,nfundarea , se o-serv mai ales la oasele late ale craniuluiD fisurile, se ,nt2lnesc mai ales la aduli i mai rar la copii, inte+ritatea formal a osului este pstrat i numai radio+rafii din incidene diferite, pot s arate traectul de fractur.

1H

8. >racturi complete cu situaiile: a0 traiectul de fractur poate s ai- sediul varia-il, ,n ca) de fractur direct i dimpotriv, s se situe)e la nivelul punctelor sla-e ale osului dac fractura este indirect. "raiectul poate fi transversal, o-lic, spiroid, lon+itudinal, ,n v2rf de clarinet i ,n farin de fluture. -0 fra+mentele sunt ,n +eneral ,n numr de dou, uneori un traiect de fractur accesoriu separ un al treilea fra+ment. C2nd e*ist mai multe traiecte fractur este cominutiv, fra+mentele osoase purt2nd numele de esc/ileD c0 deplasarea fra+mentelor este varia-il uneori minor, alteori este comple*. Aceast deplasare se poate face: prin translaie c2nd unul din fra+mente este deplasat ,nainte, ,napoi, intern sau e*tern, fa de celelalte fra+mente, produc2nd ,nclecarea lorD prin rotaie, c2nd un fra+ment se rotete ,n ;urul a*ului sau lon+itudinal, ,n vreme ce cellalt rm2ne imo-il sau am-ele fra+mente se rotesc unele fa de cellalt, ,n aceste ca)uri e*ist decala;ul fra+mentelorD prin un+/iularea unui fra+ment fa de cellalt. 1e o-icei, fra+mentele sufer deplasri comple*e, c2nd se asocia) un+/iularea cu ,nclecarea sau deplasarea lateral cu decala;. 7. $e)iunile prilor moi. Bn timpul sau dup fracturarea unor oase, se produc le)iuni ale prilor moi, fie prin a+entul cau)al, fie prin fra+mentele ascuite ale oaselor fracturate. ot fi le)ai musc/ii tendoanelor, vasele, nervii, pielea. $e)area muc/ilor i a tendoanelor duce la tul-urri de micare. $e)area oaselor poate determina tul-urri e*trem de rare, ,ntruc2t dac sunt le)ate

25

oase mari, se pot produce /ematoame locale, uneori pot lua natere c/iar necro)e i can+rene, prin neiri+area tendonului asi+urat de vasul respectiv. $e)iunile nervoase pot provoca apariia unor parali)ii sau tul-urri sen)oriale ,n )ona respectiv. $e)area pielii crea) a fractur desc/is. 9. >racturi ,nc/ise cand se+mentele osoase sunt acoperite cel puin de piele. E. >racturi desc/ise ,n care pielea a fost le)at i osul a;un+e ,n contact cu e*teriorul. Bn acest ca) se poate infecta, poate apare un proces septic de osteit sau c/iar osteomielit care ,nt2r)ie vindecarea sau poate da natere unor complicaii, distru+eri osoase, calus vicios, pseudoartro)e. 1intre cele mai frecvente tipuri de fracturi i lu*aii amintim: 8.2 >racturile rotulei se produc cel mai adesea consecutiv unui oc direct sau unui oc indirect creat de contracia -rusc a muc/iului cvadriceps care turtete rotula pe tro/leea femural, fractur2nd4o prin flectarea ei. "ratamentul urmrete evacuarea /emartro)ei, reducerea fracturii i refacerea inseriei muc/iului cvadriceps .c/irur+ical0. 8.3 >ractura de menisc este o le)iune traumatic a aparatului meniscal al +enunc/iului care afectea) ,n special meniscul intern. @ste accidentul tip al fot-alitilor. 8.8 >racturile oaselor +am-ei repre)int apro*imativ un sfert din totalul fracturilor i se produc ca urmare a unor mecanisme variate: oc direct fle*ei, compresiune sau torsiune.

21

>ractura poate interesa unul sau am-ele oase ale +am-ei i poate avea aspecte variate: 4transversal 4o-lic 4spiroid "ratamentul fracturilor oaselor +am-ei se ,ncepe c/iar de la locul accidentului, prin efectuarea mo-ili)rii provi)orii. #rice manevr de imo-ili)are a mem-rului fracturat tre-uie fcut cu cea mai mare -l2ndee pentru a evita eventuala desc/idere a fracturii, deose-it de frecvent ,n fractura de ti-ie. !mo-ili)area se face ,ntr4o +utier +ipsat. 1up 35 de )ile de imo-ili)are, aparatul +ipsat poate fi ,nlocuit cu un aparat de mers. $u*aia umrului este caracteri)at prin pierderea permanent a contactului dintre capul /umerusului i cavitatea cotiloid a osului omoplat. @ste cea mai frecvent dintre lu*aii i survine ,n special la adult. "ratamentul const ,n reducerea lu*aiei care tre-uie efectuat prin aneste)ie +eneral. 1up o-inerea reducerii, -raul este imo-ili)at ,ntr4o earf timp de F A 15 )ile. 8.9 >racturile -a)inului #asele -a)inului, alctuiesc o centur osoas solid care re)ist la o presiune de circa 275K+. $e)iunea osos care se produce ,n urma unui astfel de traumatism poate interesa numai unul din oasele componente ale -a)inului, unul sau mai multe )one ale lui sau poate interesa mai multe oase deodat. >ractura

22

oaselor -a)inului se produce ,n urma accidentelor const2nd ,n apropierea su- dr2mturi, strivirea ,ntre dou fore contrareD le)iunea afectea) )onele de sla- re)isten ale fiecrui os component al centurii pelviene. &emne 1atorit +ravitii accidentelor ,n care se poate produce fractura -a)inului semnele acestei le)iuni sunt ,ntotdeauna marcate de cele ale strii de oc ,n care se +sesc accidentaii respectivi. $a e*aminare se va o-serva atent centura pelvian la toi aceti accidentai. $a e*aminare se poate constata o atitudine vicioas a uneia sau a am-elor mem-re inferioare .rotaie e*tern, scurtate aparent0, ec/imo) sau ero)iune la locul unde s4a aplicat a+entul vulnerant i ,n special o impoten funcional total, asemntoare cu o paraple+ie. rin palpare se pot evidenia puncte dureroase caracteristice corespun)2nd nivelului fracturii. Bn fracturile multi fra+mentare pu-iene se poate produce ruptura peretelui ve)ical. "ratament Bn tratamentul fracturilor -a)inului pe primul plan se situea) re)olvarea le)iunilor urinare asociate, atunci c2nd acestea e*ist. =ere)olvarea lor pot duce la complicaii infecioase din cele mai +rave. "ratamentul le)iunilor osoase propri4)ise este diferit dup cum fractura pre)int sau nu deplasare. Bn fractura fr deplasare -olnavul va sta

23

imo-ili)at la pat circa 35 )ile. 1up acest interval se permite po)iia e)2nd i dup 95 de )ile mersul. Bn fracturile cu deplasare, se folosete pentru reducere traciunea continua. 8.E $u*aia con+enital de old 1efiniie rin displo)ie lu*ant a oldului ,nele+em totalitatea dismorfiilor osteo4c/ondro4capsulo4li+amentare co*ofemurale care determin s4i pot determina di)locarea capului femural din aceta-ul cu toate consecinele sale tardive sau immediate. Cau)e Cau)e favori)ante ale lu*aiei con+enitale de old: 1. ,n cursul de)voltrii ftului, femurul i cavitatea cotiloid sufer o serie de transformri care pentru anumite etape predispune oldul la lu*aii. 2. pre)ena pelvin 3. ,nfarea copiilor nou4nscui cu mem-rele inferioare paralele i cu un scutec +/emuit ,ntre coaste. &emnele clinice &emnele clinice apar ,n primele luni de via, iar radio+rafia este edificatoare. >orme anatomice a malformatiilor con+enitale ale oldului: 4 insficiena aceta-ular cu orientarea normal a colului femural

28

4 insuficiena aceta-ular cu co*a val+ 4 su-lu*aie con+enital cu aceta-ulul malformat i cap femural e*centrat 4 lu*aia con+enital cu aceta-ulul ,naltD arcul cervicoo-turator rupt. @voluie i complicaii $a o a-ducie e*cesiv cu rotaie e*tern, capsula oldului este puternic tracionat i supleea vascular a capului poate fi compromis. # alt complicaie este necro)a aseptic a capului femural care a fost raportat la 25435L din -olnavii tratai cu atele ri+ide, ,n a-ducie marcat i rotaie e*tern. Muli -olnavi care au fost tratai prin metode manipulative, relativ t2r)iu ,n copilrie, au de)voltat co*a4plan, co*a ma+n i modificri artritice ,n viaa adult mi;locie. $a cei tratai precoce, ,n perioada neonatal se constat a-sena complicaiilor sau sec/elelor. 1e aceea, e*aminarea oldului nou4nscuilor pentru lu*aie ar tre-ui s fie tot at2t de o-inuit ca numrarea de+etelor de la m2ini i picioare, la natere. 1ia+nostic diferenial 1ia+nosticul diferenial se face cu: - co*a con+enital la care dimensiunea un+/iului cervico4difi)ar al femurului este su- 117M normal 125M - lu*aia traumatic de old,aici apare durerea, /ematom, po)iie vicioas a mem-rului

27

- lu*aii

patolo+ice

de

old

.tu-erculo)a

osoas,

osteomielita,

poliomielita0 - fractura de col femural - epifi)iolo+ia capului femural. "ratament "ratamentul c/irur+ical la copilul mare .peste F ani0 rincipalele operaii care se recomand: 4 osteotomia de vari)are ,n co*aval+ cu cotil normal 4 osteotomia pelvisului ,n insuficiena spr2ncenei aceta-ulare 4 aceta-uloplastia, ,n ca)urile de cotil format, dar cu spr2nceana aceta-ular sla- de)voltat. Bn lu*aia con+enital co*ofemural -ilateral ,nalt dureroas se recomand o osteotomie la nivelul unui old urmat de osteotomie supracondilian de femur de aceeai parte i scurtarea femurului de partea opus .a mem-rului mai lun+0. &imptomatolo+ie >ractura, ,mpreun cu le)iunile ce se produc ,n prile moi, inclusiv /ematomul local sau difu) 4 la distan 4 constituie focarul de fractur. Acest focar de fractur este centrul de unde pleac toate tul-urrile care dau ta-loul clinic al fracturii. 1eose-im ,n acest ta-lou semne +enerale i locale:

29

a0 &emne +enerale. (olnavul traumati)at cu fractur, are stare +eneral mult mai puin alterat, de o-icei indispo)iie +eneral, frisoane i temperatur ce poate a;un+e c/iar la valori ridicate .3HNC0. %neori poate fi su-fe-ril de tip aseptic. Aceste fenomene dispar ,n scurt timp fr s fie necesar un tratament special. "ul-urarea strii +enerale este urmarea resor-iei din focarul de fracturD -0 &emne locale. ot fi de pro-a-ilitate i de certitudine. Cele de pro-a-ilitate sunt importante i tre-uie cercetate atent. 1urerea este un semn constant i valoros. @a poate s apar i dup un traumatism care nu a produs fractura, se datorea) e*citrii proprietilor e*isteni ,n focarul de fractur. $a e*aminarea -olnavului durerea poate locali)a destul de e*act sediul fracturii. 1urerea pate fi un element oco+en important care s declane)e prin ea ,nsi ocul traumatic. @c/imo)a, apare la scurt timp dup ce s4a produs fractura ,n ca)ul fracturii oaselor superficiale i mai t2r)iu atunci c2nd fractura se +sete ,ntr4un se+ment de os acoperit de mase musculare puternice .difu)area s2n+elui spre suprafa se face mai +reu0. Cematomul, este redus dac nu s4a produs ruperea unui vas mare. oate fi ,ns e*trem de voluminos declan2nd un oc /emora+ic. Astfel: deformarea re+iunii este un semn e*trem de important care arat lipsa de continuitate normal a celor dou fra+mente. 1eformrile iau uneori aspecte tipice pe -a)a crora se pune cu uurin dia+nostic de fractur. re)ena unei fracturi determinat de traumatism sau de lu*aie articular, poate provoca de asemenea o deformare local astfel ,nc2t

2E

este indicat s se efectue)e un e*amen atent pentru a face distincie ,ntre aceste afeciuni i fractur. scurtarea re+iunii este de cele mai mule ori insesi)a-il. entru unele oase lun+i unice, cum ar fi femurul, dac se produce o fractur o-lic, scurtarea poate fi evident. "re-uie s tim c e*ist scurtare i ,n ca)ul unei lu*aii, ceea ce impune un e*amen atent pentru evidenierea si+ura a acestui simptom. !mpotena funcional se datorea) lipsei de continuitate a p2r+/iei osoase. %neori impotena funcionala este determinat numai de durere, dup cum ,n ca)ul fracturilor cu fra+mente -ine an+renate, este mai puin evident. "re-uie cunoscut -ine aspectul, pentru c un accidentat cu fractur an+renat, .fractura care are ansele s se evidenie)e repede i corect0, s nu mai fie lsat s fac micri care pot de)an+rena fra+mentele osoase, ,n cansecin s ,nrutaeasc starea fracturii pun2nd su- semnul ,ntre-rii ansele de ,nsntoire. &emnele de certitudine .si+uran0 au valoare mai mare pentru dia+nostic ,nsa ele tre-uie cutate cu +ri; pentru a nu a+rava le)iunea. Mo-ilitatea anormal se manifest atunci c2nd e*ecut2nd manevre asupra oaselor pe care le -nuim fracturate, constatm mo-ilitatea anormal a acestora i avem certitudinea de fractur a acestora. Manevrele pentru depistarea fracturilor pe aceast cale tre-uie s fie e*trem de -l2nde deoarece mo-ili)area se+mentelor fracturate este e*trem de dureroas. &emnul acestora este uneori +reu de pus ,n eviden .,n ca)ul fra+mentelor an+renate sau al oaselor ,nvelite de mase mari musculare0, i de cele mai multe ori neindicat.

2F

 Crepitaia osoas se percepe o dat cu a-ilitatea normal. @a nu tre-uie confundat cu crepitaia fin a c/ea+urilor /ematomului. Bntreruperea continuitii osoase apreciat prin palpare, constituie un semn pretios. =etransmiterea micrii de4a lun+ul unui os este un semn de fractur comple*. @*amenul radiolo+ic este mi;locul cel mai si+ur pentru a pune ,n eviden o fractur, cu condiia unei -une e*ecuii te/nice. @l tre-uie fcut sistematic, mai ,nainte de orice tentativ de reducere, i pentru a putea fi complet ,n aprecierea impotenei deplasrilor, el tre-uie s fie efectuat de cel puin doua incidente. Alte semne: >lictemele provin prin decalarea epidermei de ctre plasm sau s2n+e care provine din focarul de fractur. Constituie un semn aproape constant dar tardiv. "emperatura ridicat local. "e+umentele din ;urul focarului de fractur local au temperatura mai ridicat semn al responsa-ilitii crescute. @demul local se e*plic tot printr4o vasodilataie local ca i prin tul-urri locale care apar fie refle*, fie determinat de modificri patolo+ice locale, compresiune pe vasele de ,ntoarcere. 1.3. >racturile difi)are ale femurului. 1efiniie. @tiopato+enie. &imptomatolo+ie. 1ia+nostic. @voluie. Complicaii. 1efiniie >racturile diafi)are ale femurului cuprinse ,ntr4o linie superioar care trece la 3 centimetri su- micul tro/anter i alta infenioar la 15 A 12

2H

cm deasupra mar+inii superioare a condiilor .6idal0, cunosc ,n ultima vreme o frecven din ce ,n ce mai mare datorit accidentelor rutiere c2t i datorit accidentelor de munc. @le survin dup traumatisme importante i sunt adesea ,nsoite de o stare de oc +rav, mai ales c2nd se produc ,n cadrul unui politraumatism sau a unei polifracturi. @tiopato+enie >racturile diafi)are ale femurului se ,nt2lnesc cu predilecie la adulii tineri, dar i la copii, iar -tr2nii nu sunt nici ei e*clui. &e tie c diafa)a femural, constituie a locali)are frecvent a fracturilor spontane pe os patolo+ic .metasta)ele osoase ale tumorilor viscerale0, c2t i sediul unor fracturi o-stetricale mai ales ,n pre)entrile pelviene. Mecanismul de producere poate s fie direct, trecerea unei roi peste coaps, dar mai frecvent este indirect, prin fle*ie, cu accentuarea cur-urii femurale, ca ,n cderile de la ,nlime sau accidentele de -ord, iar alteori prin torsiune ca ,n acidentele de sc/i. Anatomia patolo+ic "raiectul de fractur poate fi: simplu, transversal, o-lic, spinoid sau comple* cu traiecte secundare care confera fracturii un aspect cominutiv. >ra+mentele osoase, de re+ul, se deplasea) su- aciunea factorului traumatic i a musculaturii puternice a coapsei. Astfel fra+mentul pro*imal su- aciunea muc/ilor pelvi4tro/anterieni, se deplasea) ,n a-ducie i rotaie e*tern, iar prin aciunea psoas4iliacului, ,n fle*ie. >ra+mentul distal acionat de muc/ii aductori i isc/io+am-ieri este deplasat pro*imal i ,n a-ducie, ,nc2t formea) cu fra+mentul

35

pro*imal un un+/i cu v2rful orientat anteroe*tern. &u- aciunea +reutii mem-rului, fra+mentul distal este i rotat e*tern. Bn fractura diafi)ara ,nalt, delasarea fra+mentelor osoase reali)ea) ima+inea de m2ner de pistol, ,n vreme ce ,n fractura ;oas, fra+mentul distal, su- aciunea muc/ilor +emeni .a +astrocremianului0 este deplasat i -asculat e*terior. 1eplasarea fra+mentelor fracturate duce la )dro-irea cu dilacerare a musculaturii coapsei i produce un /ematom important care provoac stare de soc. &imptomatolo+ie 1urerea nu constituie semnul su-iectiv constant i pre+nant, i se accentuea)a la mo-ili)area fra+mentelor. !mpotena funcianal este total, accidentatul neput2nd ridica piciorul de pe planul patului. #-iectiv se constat la inspecie o tumefiere a coapsei i deformare ,n cros cu conve*itate avansat anteroe*tern. Mem-rul respectiv este inut ,n rotaie e*tern i este mai scurt dec2t cel sntos, distana de la spina iliac anteroposterioar la v2rful rotulei fiind cu 34F cm mai mic. $a palpare se constat a durere local vie, care corespunde focarului de fractur. Mo-ilitatea anormal i crepitaiile osoase se pun ,n eviden introduc2nd o m2n su- focarul de fractur i cu cealat plasat sure+iunea poplitee, se ridic usor +enunc/iul. %neori, prin palpare, mai ales ,n fracturile ,nalte, se poate simi v2rful ascuit al fra+mentului superior. 1eoarece deformarea coapsei, tumefacia i celelalte semne sunt suficiente pentru dia+nosticul clinic, cercetarea ma-ilitii anormale i a crepitaiei osoase este mai -ine s nu se fac cu insisten.

31

Bn fracturile diafi)are ;oase, se poate ,nt2lni i o /idrartro) a +enunc/iului, care poate s ai- lec, fie ca urmane a aciunii traumatismului i asupra +enunc/iului, fie coe*istena unei entorse, fie datorit unei tul-urri circulatorii refle*e le+ate de vasodilataie din focarul de fractur. @*amenul clinic va consemna starea vascularo4nervoas a mem-rului respectiv, su- aspectul te+umentar, a cldurii, a cercetrii pulsului la ti-ia posterioar i la pedicoas, a sensi-ilitii i mo-ilitii de+etelor i piciorului. 1!A3=#&"!C%$ #?!"!6 1@ >'AC"%'A

&e face pe -a)a semnelor clinice si mai ales radio+rafice. @l tre-uie sa fie complet si sa cuprinda o-li+atoriu : 4 denumirea osului fracturatD 4 locul fracturiiD 4 daca este fractura inc/isaGdesc/isaD 4 4 deplasare O. (ilantul clinic si radiolo+ic are ca principale o-iective D 4 4 sta-ilirea dia+nosticului de fractura D aprecierea starii te+umentelor D 4 contu)ii suscepti-ile de evolutie spre necro)aD 4 desc/iderea focarului de fractura D daca interesea)a articulatiaD capetele osoase @*emplu : O fractura inc/isa 1G3 medie femur drept, transversala, fara

32

4 cercetarea complicatiilor D 4 o-li+atoriu se vor e*amina : pulsul distal, temperatura si coloratia te+umentului, motricitatea si sensi-ilitatea su- focarul de fractura. !n politraumatisme, e*amenul clinic rapid si complet va sta-ili prioritatile terapeutice. !n toate ca)urile care au si fracturi se va face o imo-ili)are provi)orie pentru a evita em-oliile +a)oase si a+ravarea le)iunilor partilor moi in timpul imo-ili)arii pacientului. @voluie >racturile diafi)are ale femurului av2nd fra+mentele -ine vasculari)ate i fiind ,ncon;urate de un manson muscular important, au de o-icei a evoluie favora-il, ele consolid2ndu4se la aduli ,n 348 luni, dac sunt -ine reduse i ima-ili)ate corect i sunt urmate de un tratament recuperator instituit precoce. 6indecarea unei fracturi se o-ine prin formarea calusului, proces ce se desfoar ,n dou etapeD la ,nceput calusul moale, fi-ros i apoi calusul osos. Constituirea calusului osos i consolidarea definitiv depinde de: v2rsta -olnavului, cu c2t este mai t2nr procesul de vindecare este mai rapidD dimensiunea osului, durata de consolidare a oaselor late fiind mai lun+ dec2t cea a oaselor lun+iD modul de ae)are a fra+mentelor osoase, contactul intim al fra+mentelor osoase favori)2nd calusul ososD numrul total al fracturilor concomitenteD

33

 starea -iolo+ic +eneral, accidentaii cu o stare +eneral -un, ,n perfecte condiii -iolo+ice, se vindec mai usor dec2t cel cu -oli cronice, ,n covalescen, dia-etici i cei care au tul-urari /ormonaleD calitatea tratamentului care se efectuea). 1inamica consolidrii focarului de fractur se poate aprecia i pe -a)a aspectelor clinice prin: perceperea calusului la palpareD dispariia durerii ,n focarD dispariia impotenei funcionale. Complicaii Complicaii +enerale imediate @le sunt consecine ale traumatismului i sunt dependente de violena acestuia i de teren. P <ocul traumatic, care se ,nt2lnete ,n toate ca)urile i sunt dependente de violena acestuia i de teren. P Con+estia pulmonar, se instalea) la -tr2ni repede dup traumatism duc2nd la -ron/opneumonii +rave. P "ul-urri urinare, la -tr2ni cu adenom de prostat care p2n la accident urinau mulumitor. P 1ia-etul care era lent ,nainte de traumatism poate s ia un aspect clinic sever, duc2nd la acido). P @m-olia +ra)oas.

38

Complicaii locale imediate P 1esc/iderea focarului de fractur, se ,nt2lnete mai rar dec2t la +am-, datorit manonului muscular protector. Cel mai des, pla+a are un aspect punctiform sau liniar, fiind produs prin ,nteparea te+umentelor dinuntru spre afar, de un fra+ment osos. Alteori, pla+a este mare, anfractuoas, prin aciunea din afar a a+entului traumatic, cum se ,nt2mpl ,n accidentele de circulaie sau ,n timp de r)-oi. 1in cau)a distru+erilor ,ntense, aceste pl+i comport riscul infeciei, cu +ermeni +enerali i aero-i care, la aceti accidentai ocai, pot s ai- evoluie foarte +rav. Complicaii em-olice, sunt frecvente la -alnavii imo-ili)ai mult vreme la pat, mai ales cu tratamente ortopedice. Administrarea anticoa+ulantelor reduce simitor riscul trom-o4em-olic. $e)iuni vascularo4nervoase, sunt mai rar ,nt2lnite, interes2nd artera sau vena femural i nervul sciatic. Complicaii tardive Mai frecvent ,nt2lnit, este redoarea de +enunc/i, mai ales dup tratamentul ortopedic al fracturii. !mo-ili)area ,ndelun+at ,n aparat +ipsat, duce la instalarea aderenelor ,ntre cvadriceps i focarul de fractur, dac nu s4a instituit de ,ndat tratamentul funcional. P Calus vicios, se ,nt2lnete mai ales, dup tratament ortopedic incorect, fie o redresare insuficient, fie o imo-ili)are defectuas, care favori)ea) deplasarea secundar a fra+mentelor. 1up tratament c/irur+ical, calusul vicios este mult mai rar .calus vicios cu rotaie e*tern dup osteosinte) intromedular0.

37

P seudoartro)a, poate s fie ,nt2lnit ca urmare a unui tratament ortopedic incorect, fie o recuperare incomplet cu interpo)iie de pri moi .musculane0, fie o imo-ili)are insuficient care permite miscri ale fra+mentelor fracturate. roducerea unei diasta)e interfra+mentare, printr4o traciune e*cesiv, ca i manevrele repetate de reducere reluate la anumite intervale, sunt duntoare, ,mpiedic2nd formarea calusului osos, fra+mentele osoase clasific2ndu4se independent. 1eseori, pseudoartro)a se instalea) dup tratamentele c/irur+icale neadecvate. 1eperiastrile ,ntinse, metode de osteosinte) nepotrivite cu tipul de fractur ca i infecia postoperatorie, sunt principalele cau)e care due la neconsolidarea fracturii. "ratament @voluia ulterioar a traumati)atului, depinde ,n mare msur de acordarea primului a;utor. !mo-ili)area provi)orie i transportul, pre)int o importan dease-it, pentru c mo-ili)area fra+mentelor mrete durerile i accentuea) distru+erile tisulare, a+rav2nd starea de soc. !mo-ili)area provi)orie se poate asi+ura cel mai -ine cu atel "/omas, care reali)ea) e*tensia mem-rului fracturat. Alte mi;loce folosite pentru imo-ili)area provi)orie sunt: atele lun+i ce pot fi mulate pe mem-rul rnitD aparat +ipsat circular, atel +ipsatD atele Cramer, fcute din s2rm, care au avanta;ul c sunt atele din material plastic, simplu sau +onfla-ilD

39

 mi;loace improvi)ate, care pot falosi orice o-iect ri+id .sc2nduri de lemn, ri+le, placa;, -ee, -astonae, um-rele, coad de mtur, sc/iuri, scoar de copac0. >i*area se+mentului care urmea) s fie imo-ili)at cu atel, se face cu fei sau alte mi;loace improvi)ate .fei de p2n), curele, cordoane etc.0. Manevrele ce tre-uie e*ecutate ,nainte de ima-ili)area provi)orie sunt: resuscitarea candiorespiratorie, daca este nevoie, aplicarea +arouluiD ,ndeprtarea ,m-rcminii, este necesar numai c2nd e*ist suspiciunea pre)enei unei rni care tre-uie curate i pansate, sau c2nd transportul accidentatului va dura a perioad de c2teva ore. &e v de)-rca mai ,nt2i mem-rul sntos i se ,m-rac mai ,nt2i mem-rul -olnav. C2nd de)-rcarea este dificil, se prefer sacrificarea ,m-rcminii prin descoasere sau tiere. a*area mem-rului, se menine +enunc/iul victimei ,ntins i se tra+e ,n a*. # persoan apuc de picior cu m2inile spri;inite de +le)n i de clc2i. A doua tra+e ,n sens contrar radcinii coapsei, cu m2inile ,mpreunate ,n c/in+ sau cu un cerceaf introdus ,ntre coapse. A*ul mem-rului inferior este dreapta ce unete spina iliac anteroposterior mi;locului rotulii i mar+inea intern a piciorului .primul metatarsian0. &copul imo-ili)rii este: de a ,mpedica micrile active i pasive, pentru a pune ,n repaos or+anele i esuturile traumati)ateD

3E

 de a menine a*area corect a mem-rului, atunci c2nd fra+mentele nu sunt deplasate sau c2nd au putut fi reduse corect cu oca)ia acordrii primului a;utorD de a diminua durerile, care ,n ca)ul fracturilor sunt deose-it de c/inuitoareD de a evita complicaiile pe care le poate provoca micarea ,n focar a unui fra+ment osos rupt i devenit tiosD reacionri ale unor vase i nerviD sf2ierea musculaturii din ;urul osuluiD perforarea te+umentului i transformarea fracturii ,nc/ise ,ntr4una desc/isD suprimarea sau atenuarea refle*elor optice i ameliorarea unor tul-urri funcionale. rincipiul unei imo-ili)ri corecte: asi+urarea funciilor vitale, are prioritate fa de alte manevreD se va cuta o-inerea unei a*ri relative a se+mentului de imo-ili)at, prin traciune traumatic i pro+rasiv ,n a*, ,n momentul aplicrii imo-ili)riiD pentru a avea si+uran c fractura nu se deplasea) nici lateral nici ,n ;urul a*ului lo+itudinal, imo-ili)area tre-uie s prind, ,n mod o-li+atoriu, articulaiile situate deasupra i dedesuptul focarului de fractur. s fie adaptat reliefului anatomic al re+iunii accidentateD s fie simpl, pentru a putea fi utili)ate i de persoane mai puin instruiteD

3F

 aparatul +ipsat sau atela de imo-ili)are, nu tre-uie s fie compresiv, pentru a nu ,n+reuna circulaia, san+vin ,ntr4un se+ment ,n care e*ist de;a tul-urri circulatorii secundare traumatismului. !mo-ili)area provi)orie: a0 Cu o sin+ur atel se pre+tete o atel lun+, care s a;un+ din a*il p2n ,n piciorD se aplic atele pe faa lateral .e*tern0 a mem-rului inferior, dup ce s4 a introdus vat cu talc .prote;area prilor moi0, ,n a*il .la captul atelei0D atela se fi*ea) prin le+turi circulare la torace, -a)in, coaps, +enunc/i i +am-D suplimentar este -ine s se complete)e fi*area atelei cu circulare de fa lat petrecute ,n ;urul mem-rului inferior i ,n ;urul trunc/iuluiD pentru a evita rotirea anormal a mem-rului inferior ,n afar, se lea+ am-ele picioare unul de altul cu c2teva le+turi de fa. Bn lipsa atelei corespun)toare ca lun+ime, se poate prelun+i o atel .prin suprapunerea capetelor pe o lun+ime de 35 cm0. Cele 2 atele se fi*ea) una de alta, prin ture circulare de fa .atelele se cptuesc cu vat0. C2nd nu se afl la ,ndem2na un o-iect convena-il pentru imo-ili)area fracturii, va fi folosit ca atel mem-rul sntos de care se lea+ mem-rul -olnav. -0 cu dou atele o atel lun+, e*tern i una scurt ce se aplic pe partea intern a mem-rului inferior -olnav care se ,ntinde de la re+iunea in+/inal p2n la clc2iD

3H

 peste am-ele atele se aplic le+turi dispuse ,n ;urul toracelui, ,n ;urul -a)inului, ,n ;urul coapsei, +enunc/iului i coapsei de aceeai parteD se reface -anda;area circular cu fa a mem-rului inferior i a toracelui, precum i fi*area picioarelor. "ratamentul definitiv este ortopedic i mai ales c/irur+ical. "'A"AM@="%$ !3!@=#1!@"@"!C : 4 @fortul fi)ic A !nstituirea antrenamentului fi)ic se face su- stricta suprave+/ere medicala. Miscarile vor fi de intensitate mica si medie. 4 rofesia A !n ma;oritatea ca)urilor se poate continua o activitate 4munca fi)ica intensa este contraindicata , iar la nevoie se recomanda sc/im-area locului de munca. 4 'e+imul alimentar A restrictiile alimentare sunt necesare mai ales la supraponderali . 4 o alimentatie -o+ata in proteine , lactate , le+ume si fructe , evitarea consumului in e*ces a alcoolului si a tutunului. 'ecuperarea sec/elelor precoce tre-uie completata cu o serie de prescriptii pe care pacientul le va urma acasa luni si ani de )ile, uneori toata viata. Aceste prescriptii fac parte din ceea ce s4a numit Oi+iena soldului: 4 4 4 4 scaderea in +reutate, c/iar su- +reutatea idealaD evita mersul pe teren accidentat si scariD evita sc/iopatarea prin controlul mental al mersuluiD evita ortostatismul si mersul prelun+itD profesionala normala, fara a supraestima totusi interventia .

85

4 4 4 4 4 4

de cel putin doua ori pe )i se va pastra un repaus la pat, cu mem-rele inferioare intinseD spri;in in -aston pe distante mai lun+iD mers )ilnic pe -icicleta sau rulare la -icicleta fi*aD de doua ori pe )i va efectua +imnastica prescrisa pentru mo-ilitate si tonifiere muscuularaD corectarea scurtimii mem-rului inferior .daca depaseste doi centimetri0D incaltaminte cu tocuri moiD 1. "ratamentul ortopedic Bn fracturile cu deplasarea fra+mentelor, c2nd tratamentul

c/irur+ical este contra indicat, se recur+e la tratamentul conservator. Bn acest scop, pentru reducerea deplasrilor, se instalea) o traciune continu .e*tensie continu0. @*tensia se aplic, fie cu -en)i de leucoplast, fie cu o -ro Qirsc/ier .andrea su-ire metalic0, trans4osos supracondilian i este prins apoi ,ntr4o potcoav. 1e aceasta potcoav se lea+ o s2rm moale, care se trece peste un scripete i de care se a+a +reuti ,n funcie de fora muscular care tre-uie ,nvins, nu mai mult de 1G9 din +reutatea corpului. Mem-rul inferior este ae)at de cele mai multe ori pe o atel (raun4 (ro/ler. Contra e*tensia este reali)at de +reutatea corpului. Bn momentul c2nd cu a;utarul controlului radiolo+ic s4a constatat reducerea i ase)area ,n a*ul normal al fracturii, ceea ce are loc ,ntre 15417 i 35 )ile, se aplic un aparat +ipsat pelvipedios, p2n la consolidarea focarului.

81

Bn fracturile diafi)are ,nalte, e*tensia se face cu mem-rul ,n aducie accentuat i uoar fle*ie, pun2nd astfel fra+mentul distal ,n continuarea celui pro*imal. 3enunc/iul se va ine ,n rotaie e*tern de 27 4 35N. 1up 34 8 sptm2ni, c2nd e*tensia se suprim, se imo-ili)ea) ,n aparat +ipsat pelvi4pedios, cu mem-rul ,n aducie. "ratamentul ortopedic pre)inta unele nea;unsuri: necesit o imo-ili)are prelun+it, +reu de acceptat, mai ales pentru persoanele ,n v2rst, care duce la atrofiere muscular i la redoarea +enunc/iuluiD ,mpiedic aplicarea unui tratament funcional precoce i pro+resivD favori)ea) complicaiile trom-oem-oliceD impune spitali)are prelun+it i ,n+ri;iri speciale ale -olnavului, mai ales ,n primele sptm2ni, c2nd sunt necesare controale radia+rafice repetate i manevre de corecie a un+/iurilorD interpo)iia muscular ,mpiedic consalidarea, duc2nd la pseudoartro). 1ate fiind aceste inconveniente ale tratamentului ortopedic, tratamentul de elecie al acestei fracturi este c/irur+ical. 2. "ratamentul c/irur+ical >olasete reducerea deplasrilor prin manipulare direct a fra+mentelor i fi*area lor cu un mi;loc metalic .plac ,nsuru-at, ti; centromedular0. 1intre metalele c/irur+icale de asteosinte) se fo-osete ,n special osteasinte)a cu plac ,nsuru-at. #steosinte)a cu ti; Quntsc/er ,i +seste indicaia a-solut ,n fracturile diafi)are simple cu traumatism transversal sau o-lic scurt, situat

82

,n treimea .1G30 medie a diafi)ei sau ,n fracturile cu du-lu focar. "i;a Quntsc/er clasic poate s fie folosit i ,n fracturile diafi)are ,nalte. $a cel puin 7 cm su- micul tro/anter, ca i ,n fracturile ;oase p2n la 17 cm deasupra interliniei +enunc/iului. >alosirea ti;ei Quntsc/er necesit a adaptare e*act a acesteia la dimensiunile canalului medular. Bn scopul adaptrii se folosete cali-rarea canalului pe o distan c2t mai mare, cu a;utorul ale)oarelor, care tre-uiesc s depeasc diametrul ti;ei cu 5,7 cm. $un+imea ti;ei Quntsc/er se calculea) de la 1,742 cm deasupra marelui tra/anter p2n la mar+inea superioar a condililului e*tern. !ntroducerea ti;ei Quntsc/er se face fie prin desc/iderea focarului de fractura, cu focar desc/is, sau mai -ine c2nd se dispune de instalaie 'oent+en "6 cu amplificator de ima+ine .cu focar ,nc/is0. !ntroducerea cu focar ,nc/is este mai fi)ialo+ic, ,ntrucat, nu le)ea) vasculari)aia periostal i prin pstrarea /ematomului fractutrat, permite o consalidare mai rapid i de mai -un calitate. Metoda ,n focar ,nc/is, ,m-in avanta;ele tratamentului ortopedic .consolidarea rapid cu calus periostal0 cu preci)ia i ri+uro)itatea tratamentului c/irur+ical. 1ac monta;ul este solid, imo-ili)area +ipsat devine postoperator inutil, iar tratamentul recuperator poate s ,nceap a doua )i, cu contracii musculare i)ometrice i cu mo-ili)are activ a articulaiilor supra i su-iacente focarului de fractur. 'eluarea mersului cu spri;in parial pe picior, poate s ,nceap dup 15412 )ile i apoi cu spri;in total la 348 sptm2ni. >a de avanta;ele osteosinte)ei anteromedulare cu ti; Quntsc/er, autori ca Qempf, 3rass, $effanRue .1HEF0, au cutat e*tinderea falosirii i

83

,n fracturile diafi)are ,nalte ca i ,n cele ;oase, precum i ,n fracturile diafi)are cominutive. Bn acest scop se folosesc ti;e anteromedulare -locate, fie inferior, fie superior, sau la am-ele capete. Bn aceleai ca)uri enumerate mai sus, se poate folosi la -olnavii politraumati)ai sau polifracturai sau la -tr2ni cu eventual succes. asteosinte) mai puin ri+id, cu ti;e elastice @nder, trecute supracondilian e*tern i intern ,n turn @iffel. >irete c ,n ca)ul utili)rii ti;elor elastice @nder tratamentul funcional va fi condus cu mai mult mena;ament, iar reluarea spri;inului pe picior ceva mai t2r)iu la cansolidarea structurii. #steasinte)a cu plac ,i +sete indicaiile ,n fracturile diafi)are ;oase sau ,nalte, c2nd osteasinte)a anteromedular nu poate fi folasit, ,n unele fracturi cominutive sau ,n fracturi o-lice lun+i. Bn fracturile diafi)are superioare se poate folosi osteosinte)a cu plac mono-loc, cu compresiune interfra+mentar A.#. &e reali)ea) astfel fi*area facarului dup principiul /aleonului, transform2nd forele de tensiune din focar, ,n fore de presiune, care imo-ili)ea) mai ri+id focarul de fractur, favori)2nd astfel consalidarea. 1e asemenea, ,n fracturile diafi)are ;oase, unde canalul medular se lr+ete i utili)area ti;ei Quntsc/er este restr2ns, placa modelat sau cuiul4plac A.#., sau (launt i +sete indicaia de elecie. Bn osteosinte)ele ferme cu plac compresiv, c2nd monta;ul este ro-ust, se poate renuna la imo-ili)area ,n aparat +ipsat. Compar2nd cele dou metode, osteosinte)a anteromedular i placa cu presiune, e*cept2nd indicaiile speciale ale plcii, se remarc superioritatea osteosinte)ei anteromedulare fa de placa campresiv. 'emodelarea ulterioar a calusului fracturar, nu este cu nimic st2n;enit de pre)ena ti;ei

88

centromedulare. Bn vreme ce placa compresiv, ,n timp, se poate su-stitui corticalei4su-diacente, care nemaifiind solicitate mecanic, .solicitrile fiind preluate de placa metalic0 se su-ia) i ,i pierde re)istena mecanic, se spon+ia). 3. "ratamentul de recuperare "ot at2t de important, ca i reducerea i imo-ili)area fracturii este tratamentul c/ine)itolo+ic ,n scopul recuperrii funciei prin aciunea asupra muc/ilor i articulaiilor. 'e)ultatul acestui tratament va fi cu at2t mai -unD cu c2t va fi instituit mai cur2nd i urmat fr ,ntrerupere. Bn aproape toate ca)urile, e*erciiile de contracie muscular pot s fie ,ncepute la c2teva )ile de la reducerea fracturii i ele se vor adresa ,n special +rupelor musculare esentiale la nivelul se+mentului fracturat, ele nu vor fi niciodata prea violente ca s fr2ne)e procesul de cansolidare. 1e asemenea, -olnavul va fi ,ncura;at s4i contracte musculatura mem-relor li-ere printr4un pro+ram de +imnastic condus de medic sau cadre speciali)ate ale serviciului de recuperare, mo-ili)2ndu4i i articulaiile care nu au fost cuprinse ,n aparatul +ipsat. 1up scoaterea aparatului +ipsat, e*erciiile musculare i articulaiile vor fi intensificate, fcute fr ,ntrerupere pe toat durata )ilei. $a c/ine)iterapie se asocia) ,n acelai scop recuperri funcianale, masa;ul fi)ioterapeutic i -alneoterapia. "'A"AM@="%$ M@1!CAM@="#& : "ratamentul medicamentos are un rol important in tratare, vindeacare, calmare.

87

4 anal+e)ice: acidul acetilsalcilic in do)e de la 143+G28/ in functie de tolerantaD su- forma simpla sau tamponataD al+ocalmin 2 comprimate la 28/D diclofenac 2 comprimate la 28/, uneori se administrea)a Mial+in, iafen. 4 Medicamentatie antiinflamatoare: >enil-auta)ona si derivatele sale. !ndicatia lor este re)ervata perioadelor de tuse inflamatorii sau dureroase.

89

2. '#C@&%$ 1@ B=3'$S!'@. =#J!%=! "@#'@"!C@ Componentele planului de in+ri;ire 1. Cule+erea datelor, se face prin discuii directe cu -olnavul sau cu aparintorii acestuia. &e urmrete identificarea i sta-ilirea antecedentelor personale i a antecedentelor /etero4calaterale, motivele internrii i istoricul -olii. 2. lanificarea ,n+ri;irilor funcie de necesiti, de o real importan este cunoaterea celor 18 necesiti ale omului, sta-ilite de 6ir+inia Cenderson, cadrul mediu sanitar fiind independent ,n a satisface nevoile -olnavului. 3. &ta-ilirea o-iectivelor ,n funcie de prioriti, aceast etap este diri;at ,n dou su-etape: e*aminarea datelor culese cu interpretarea lor .in2nd cont i de datele tiinifice0 i sta-ilirea pro-lemelor reale ce afectea) sntatea pacientului i a sursei de dificultate. 8. 'eali)area ,n+ri;irilor, o dat a-iectivele formulate se poate trece la reali)area ,n+ri;irilor, care repre)int -a)a procesului de ,n+ri;ire. 1e felul cum se va aciona acum, de calitatea interveniei cadrului mediu sanitar, depinde mersul evolutiv, al -olii, spre vindecare sau cronici)are. 7. @valuarea A anali)area i evaluarea o-iectivelor propuse, permite evaluarea procesului de ,n+ri;ire i aducerea de modificri pe ,ntrea+a evoluie a strii de sntate a pacientului. 1up indeprtarea placii .nu tre-uie scoasa dec2t dup 1F luni0 fracturile internative sunt posi-ile.

8E

3. "@C=!C! 1@ =%'&!=3 '!M%$ A!S%"#' >racturi ,nc/ise rimul a;utor are ca prim o-iectiv salvarea vieii accidentatului, atunci c2nd aceasta este ameninat. 6or-ind despre traumatismele mem-relor, pericolul vital ,n traumatismele e*tremitilor sunt /emora+ia masiv i infeciile +rave. rimele +esturi de prim a;utor vor tre-ui deci s urmresc e*ecutarea imediat a /emora+iei i pansarea pl+ilor. !mo-ili)area pravi)orie a fracturilor are scopul diminurii durerilor .importana pentru prevenirea instalrii ocului0 i evitarea complicaiilor le)iunilor iniiale.

8F

re+tirea -olnavului pentru transport >racturi desc/ise # fractur desc/is este o ur+en care tre-uie re)olvat inte+ral ,n primele 9 ore de la accident prin: ,ndeprtarea complicaiilor +enerale i locale care amenin viaa traumati)atului .stop cardiorespirator, em-olii, /emora+ii e*terne0 dac este ca)ulD ,m-rcmintea sau ,nclmintea din se+mentul rnit vor fi t,iate cu un cuit, lam sau foarfec pentru a nu provoca suferine inutile -olnavului, pla+a va fi inspectata .aspectul pla+ii0 pentru a constata dac e*ist impuriti .pm2nt, lemn, testuri etc.0D e*ploatarea instrumental a pl+ii cutanate .la locul accidentului0, ,n scopul pre)icerii acesteia cu focarul de fractur este inter)isD toaleta fi)ic i c/imic a te+umentului din ;urul pl+ii .cu ap i spun, de+resarea cu eter sau -en)in i de)infectarea cu alcool, tinctur de iod0D toaleta fi)ic i c/imic a pl+ii, se ,ndeprtea) impuritile li-ere cu instrumente sterile, se cur pla+a prin ter+ere cu soluie de eter iodat sau neofalin 5,7L. Aceste soluii nu alterea) vitalitatea esuturilor sntoase. Bn ca) de impre+nri cu impuriti, pla+a poate fi curat i cu ser fi)iolo+ic, cloramin 5,2L, perman+anat de Q 1G1855 de culoare ro) pal. =u tre-uie pudrate pl+ile cu anti-ioticeD se mai sterili)ea) a dat te+umentul din ;urul pl+ii .alcool, tinctur de iod0D

8H

 se aplic comprese sterile .pansament0. Bn ca) de /emora+ii, care interesea) vasele mici, /emosta)a se face cu un pansament compresiv. Bnfarea se aplica ,n mod diferit, ,n funcie de re+iunea anatomic ,n care e*ist ranaD imo-ili)are provi)orieD se face profila*ia antitetanic .este o msura de ur+en dar ea poate fi fcut i la ealonul urmtor, dispensar spital0D c2nd funciile vitale nu sunt afectate i c2nd nu e*ist i un traunatism a-dominal, vor fi administrate antal+ice .a+ocalmin, mial+in ,n in;ecii !.M.0D transportul la spital ,n cele mai -une condiii ,ntr4un serviciu de traumatolo+ie. "oate manevrele se vor face cu ma*imum de mena;are a traumati)atului, cu mult -l2ndee i atenie spre a nu +enera complicaii .ruptura unor oase sau nervi din vecintate0. 1e asemenea, toate aceste manevre nu tre-uiesc e*ecutate ,n cample*itatea lor, nici la locul accidentului, nici ,n camera de +ard, dec2t ,n ca)ul ,n care se tie c, dintr4 un motiv sau altul, leal, nu va putea fi operat ,n primele 847 ore de la accident. Bn mod normal aceti -olnavi tre-uie operai imediat, toaleta ri+uroas a pl+ii fiind fcut de c/irur+ ,n sala de operaii ca un timp operator esenial premer+tor fi*rii osului fracturat. Bn aceste situaii, care sunt curente, primul a;utor la -ocul accidentului i ,n camera de +ard, tre-uie s se limite)e la splarea rapid, prin ;et, a pl+ii cu soluii antiseptice i acaperirea ei cu un pansament compresiv cu du-lu rol, /emostatic i de i)olare a pl+ii de mediu e*terior contaminat.

75

!!. '#$%$ A&!&"@="@! M@1!CA$@ != !=3'!S!'@A AC!@="%$%! != >'AC"%'A 1!A>!?A'A 1@ >@M%' 2.1. Conditii de spitali)are acientii sunt internati in saloane cu 849 paturi. &aloanele au faianta pe ;umatate din perete, +resie pe ;os care tre-uie spalata si de)infectata de cate ori este necesarD paturile sunt rulante si preva)ute cu dispo)itive de ridicare si co-orareD stative pentru perfu)ii. 2.2. 'olul asistentei medicale la dia+nosticarea afectiunii 'ecoltea)a prin punctie venoasa anali)ele u)uale: a0 Cemoleuco+rama: Cemo+lo-ina .1241F+L0D Cematocrit .394 72L0D "romocite .175.5554855.555Gmm30D >i-rino+en .2554855 m+ L0D $eucocite .8.7554 11.555Gmm30 -0 c0 Coa+ulo+rama: "imp TuicK si "imp Ca*ull .142mm0 (ioc/imia: Calciu .F,7415,7 m+Gdl0D Colesterolul .1254225 m+Gdl0D Creatinina .5,74 1,2 m+Gdl0D 3licemia .E54125m+Gdl0D Acid uric .3,74 E,2m+Gdl0 d0 6ite)a de sedimentare a /ematiilor .6&C0: la -ar-ati este 34FmmGlGora, iar la femei este 9411 mmGlGora e0 %rocultura f0 &umar de urina

71

unctia venoasa repre)inta inteparea unei vene cu a;utorul unui ac atasat la serin+a. (olnavul este pr+atit fi)ic si psi/ic anuntandu4l si e*plicandu4i necesitatea te/nicii. (olnavul este ase)at fie pe un scaun cu mem-rul superior spri;init in e*tensie sau culcat pe pat, in decu-it dorsal cu mem-rul superior spri;init in e*tensie. &e de)-raca -ratul ales, se asea)a su- -rat o perna si apoi musamaua solicitandu4! -olnavului sa mentina -ratul in po)itia necesara. Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa care se de)infectea)a cu alcool sanitar. &e aplica +aroul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mi;locie a -ratului, cu inde*ul mainii stan+i, se palpea)a locul pentru punctie si se de)infectea)a cu un tampon cu alcool. &e cere -olnavului sa desc/ida si sa inc/ida pumnul de cateva ori ramanad cu el inc/is. &e introduce acul in mi;locul venei in directia a*ului lon+itudinal al venei, se impin+e acul de4 a lun+ul venei la o adancime de 141.7 cm. Cu mana stan+a se tra+e incet pistonul asprinand pana se e*tra+e cantitatea necesara de san+e. &e deaface +aroul si -olnavul desc/ide pumnul, apoi se aplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde este acul si se reta+e acul. &an+ele recoltat se scur+e in epru-etele pre+atite.&e spala pe maini cu apa curata si sapun. %rocultura caracteri)ea)a pre)enta -acteriilor in urina. 'ecoltarea urinei pentru urocultura se poate e*ecuta direct din mi;locul ;etului urinar, 15425 ml urina, intr4o epru-eta sterile cu dop de vata sau prin sonda;

72

ve)icalD dupa ce se .introduce 15420 arunca primele picaturi de urina , se introduce 15425 ml de urina in epru-eta sterila prin sonda. articiparea asistentei medicale la e*amenul radiolo+ic 'olul asistentei medicale: investi+area -olnavilor prin e*amenul radiolo+ic al sistemului osteoarticular nu necisita o pre+atire preala-ila deose-ita. ansamentele vor fi ridicate de pe portiunile e*aminate, iar un+uentele sau alte forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prin su-stantele rasioopace pe care eventual le contine, ele pot produce opcitate de ima+ine. entru e*ecutarea radio+rafulor, -olnavul va fi culcat pe masa de radio+rafie. Medicul radiolo+ va sta-ili po)itia adecvata -olnavului pentru e*aminare, iar asistenta va tre-ui sa a;ute -olnavul pentru ocuparea si mentinerea acestei po)itii. 1aca miscarile il provoaca dureri, atunci inainte de e*aminare, -olnavul va primi un medicament anal+esic. 2.3. &uprave+/erea pacientului !n in+ri;irea -olnavului asistenta medicala este o-li+ate sa4l suprave+/e)e pentru a cule+e toate datele privind starea +enerala si evolutia -olii acestuia comunicand medicului tot ce a o-servat la -olnav, in cursul )ilei sau noptii. 6a sta cat mai mult la patul -olnavului si va urmari comportamentul -olnavului .faciesul starea psi/ica, reactivitatea +enerala, somnul0D

73

functiile -olnavului, vitale si ve+etative ale or+anismuluiD aparitia unor manifestari patolo+ice. 1atele culese de asistenta medicala din suprave+/erea -olnavului vor fi notate +rap/ic in foaia de o-servatie. #-servarea faciesului, a starii psi/ice, a somnului -olnavului si reactivitatii +enerale este importanta pentru sta-ilirea dia+nosticului si aprecierea evolutiei -olii. !n suprave+/erea functiilor vitale si ve+etative ale or+anismului vom urmari: temperatura respiratia pulsul tensiunea arteriala diure)a 2.8. 'olul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic Asistenta medicala va administra medicatia -olnavului suindrumarea medicului respectand anumite re+uli. =u va inlocui niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. 6a verifica etic/eta medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat, de+radat sa nu ai-a culoarea sc/im-ata. 'espectarea caii de administrare este o-i+atorie, deoarece nerespectarea poate duce la accidente +raveD a orarului de administrare si a ritmului prescris de medic

78

deoarece unele su-stante se descompun sau se elimina din or+ane intr4un anumit timp. #rarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia -olnavului. Asistenta medicala va respecta do)a prescrisa, somnul fi)iolo+ic al -olnavului. 6a evita incompati-ilitatea dintre medicamente. 1e e*emplu, cand administrea)a o*acilina si +entamicina in acelasi timp se va administra prin in;ectii separate deoarece cele doua com-inate precipita. 1aca intervin +reseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat medicul.6a avea +ri;a sa administre)e imediat medicamentele desc/ise deoarece se altrea)a repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si i+iena pentru fiecare cale de administrare. re+atirea preoperatorie 1. re+atirea psi/olo+ica se incepe din momentul in care se

decide operatia. 1eoarece multi dintre pacienti au teama de spitali)are, de dia+nostic, de perioada de inconstienta din timpul aneste)iei si dupa aneste)ie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul sa4l a;ute pe -olnav sa4si e*prime +andurile, +ri;ile si teama, ii da incredere in ec/ipa operatorie, ii asi+ura de o pre)enta care4l va sustine, ii e*plica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii in sala de preaneste)ie si unde va fi dupa operatie si cat va dura. 2. re+atirea +enerala

77

a0 (ilantul clinic cuprinde: 4 antecedentele: /eredocolaterale sau familiare .ne interesea)a -oli ca: tu-erculo)a, /ipertensiunea arteriala, dia-et, neoplasme, cardiopatii0 4 starea +enerala: varsta +reutatea sla-ire asociata cu des/idratare se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie se caracteri)ea)a semnele functionale: frecventa, amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala o-li+atoriu se completea)a cu radio+rafia pulmonara. 4 aparatul cardio4vascular &e face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea. "ensiunea sfin+omanametrul. Cantitatea de lic/ide tolerate de sistemul cardiovascular @.Q.3 .electrocardio+rama0 o-li+atoriu la persoanele de peste 87 de ani. arteriala se masoara cu

4 aparatul respirator

79

-0 (ilantul paraclinic cuprinde: 4 e*amenele de rutina a-solut o-li+atorii: 1eterminarea de +rup san+uine si factor 'C .se recoltea)a 2 ml se san+e intravenous pe nitrat de sodiu0 4 e*amene complete C$3 ./amoleuco+rama0 cu formula leucocitara A se recoltea)a prin punctie venoasa 2 ml de san+e pe @.1.".A. 6.&.C. .vite)a de sedimentare a /ematular0 se recoltea)a prin punctie venoasa fara sta)a venosa 1.9 ml san+e pe 5.8 ml de nitrat de sodium F 6alori normale la 1 ora 247 mm la 2 ore 7415 mm la 28 ore 25475 mm ro-e de coa+ulare: se recoltea)a 8,7 ml san+e prin punctie venoasa pe 5,7 ml o*alate de sodium 3,F L 4 timp TuicK A valori normale U 94 12 secunde 4 timp Covell A valori normaleU 954 125 secunde (ilantul electronic @*amenul sumar de urina 3licemie, uree, creatina, fosfata)a alcalina

7E

3. re+atirea locala !n )iua precedenta se recomanda pacientului repaus, re+im alimentar usor di+era-il care sa contina multe lic/ide pentru a creste diure)a, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru /idratare si pentru ca prin diure)a are actiune de*)into*icanta a or+anismului.&e va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata. &e va efectua -aia, dus sau -aie pe re+iuni la pat, verificandu4se re+iunea in+/inala, om-ilcul, un+/iile sa fie taiate si sa nu ai-a o;a. Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai lar+ posi-il, dupa care se -adi;onea)a re+iunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat. !n dimineata respectiva, in salon, se indepartea)a -i;uteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se indepartea)a prote)a dentara mo-ila, se im-raca -olnavul cu pi;amaua curata si se pre+atesc documentele .foaia de o-servatie, anali)e, radio+rafii0care insotesc -olnavul la sala. "ransportul pacientului se face cu patul rulant sau cu tar+a unde va fi instalat conforta-il si invelit. !n sala de preaneste)ie se verifica re+iunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. &e verica starea de curatenie si daca s4a indepartat prote)a dentara mo-ila. &e pre+atesc )onele pentru perfu)ii si se montea)a o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in re+iunea perineului un camp steril. !n sala de operatie A felurile de aneste)ie +enerala sau ra/ianeste)ie. 1upa interventia c/irur+icala care durea)a in ;ur de 155 min se aplica fese elastice.

7F

re+atirea preoperatorie 1. re+atirea psi/olo+ica se incepe din momentul in care se decide

operatia. 1eoarece multi dintre pacienti au teama de spitali)are, de dia+nostic, de perioada de inconstienta din timpul aneste)iei si dupa aneste)ie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul sa4l a;ute pe -olnav sa4si e*prime +andurile, +ri;ile si teama, ii da incredere in ec/ipa operatorie, ii asi+ura de o pre)enta care4l va sustine, ii e*plica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii in sala de preaneste)ie si unde va fi dupa operatie si cat va dura. 2. re+atirea +enerala 4 antecedentele: /eredocolaterale sau familiare .ne interesea)a -oli ca: tu-erculo)a, /ipertensiunea arteriala, dia-et, neoplasme, cardiopatii0 4 starea +enerala: varsta +reutatea sla-ire asociata cu des/idratare se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie se caracteri)ea)a semnele functionale: frecventa, amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala a0 (ilantul clinic cuprinde:

4 aparatul respirator

7H

o-li+atoriu se completea)a cu radio+rafia pulmonara.

4 aparatul cardio4vascular &e face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea. "ensiunea sfin+omanametrul. Cantitatea de lic/ide tolerate de sistemul cardiovascular @.Q.3 .electrocardio+rama0 o-li+atoriu la persoanele de peste 87 de ani. -0 (ilantul paraclinic cuprinde: 4 e*amenele de rutina a-solut o-li+atorii: 1eterminarea de +rup san+uine si factor 'C .se recoltea)a 2 ml se san+e intravenous pe nitrat de sodiu0 4 e*amene complete C$3 ./amoleuco+rama0 cu formula leucocitara A se recoltea)a prin punctie venoasa 2 ml de san+e pe @.1.".A. 6.&.C. .vite)a de sedimentare a /ematular0 se recoltea)a prin punctie venoasa fara sta)a venosa 1.9 ml san+e pe 5.8 ml de nitrat de sodium F 3licemie, uree, creatina, fosfata)a alcalina arteriala se masoara cu

95

6alori normale

la 1 ora

247 mm

la 2 ore 7415 mm la 28 ore 25475 mm ro-e de coa+ulare: se recoltea)a 8,7 ml san+e prin punctie venoasa pe 5,7 ml o*alate de sodium 3,F L 4 timp TuicK A valori normale U 94 12 secunde 4 timp Covell A valori normaleU 954 125 secunde 3. re+atirea locala !n )iua precedenta se recomanda pacientului repaus, re+im alimentar usor di+era-il care sa contina multe lic/ide pentru a creste diure)a, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru /idratare si pentru ca prin diure)a are actiune de*)into*icanta a or+anismului.&e va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata. &e va efectua -aia, dus sau -aie pe re+iuni la pat, verificandu4se re+iunea in+/inala, om-ilcul, un+/iile sa fie taiate si sa nu ai-a o;a. Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai lar+ posi-il, dupa care se -adi;onea)a re+iunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat. !n dimineata respectiva, in salon, se indepartea)a -i;uteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se indepartea)a prote)a dentara mo-ila, se (ilantul electronic @*amenul sumar de urina

91

im-raca -olnavul cu pi;amaua curata si se pre+atesc documentele .foaia de o-servatie, anali)e, radio+rafii0care insotesc -olnavul la sala. "ransportul pacientului se face cu patul rulant sau cu tar+a unde va fi instalat conforta-il si invelit. !n sala de preaneste)ie se verifica re+iunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. &e verica starea de curatenie si daca s4a indepartat prote)a dentara mo-ila. &e pre+atesc )onele pentru perfu)ii si se montea)a o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in re+iunea perineului un camp steril. !n sala de operatie A felurile de aneste)ie +enerala sau ra/ianeste)ie. 1upa interventia c/irur+icala care durea)a in ;ur de 155 min se aplica fese elastice. 2.7.2 !n+ri;irile postoperatorii !ncep imediat dupa interventia c/iru+icala si durea)a pana la vindecarea completa a -olnavului. !n+ri;irile postoperatorii se acorda pentru resta-ilirea functiilor or+anismului, asi+urara cicatri)arii normale a pla+ii si prevenirea complicatiilor. Asistenta medicala va suprave+/ea cu atentie operatul in salon, va a;uta sa fie transportat la pat, se va in+ri;i sa fie plasat comod si acoperit.6a controla frecvent starea pansamentului. 6a administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic. 6a masura si nota functiile vitale .temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala0. 6a controla si nota diure)a, cantitatea de secretii care se evacuea)a prin tu-urile de dren si cantitatea acestora. 6a suprave+/ea

92

faciesul -olnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie -una. $a 28 de ore se pansea)a in salon, se e*tra+e tu-ul de drena; aspirativ intraarticular si incep contractile i)ometrice. $a 8F de ore va e*tra+e si tu-ul de drena; aspirativ din tesuturile moi si se inalta spetea)a patului. $ic/idele ce se vor administra in prima )i sunt apa si ceai putin indulcit sau de prefera-il neindulcit, )eama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua )i, supa strecurata care e*cita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, -udinca, rasol, carne fiarta. Alimentatia se va face treptat pana se a;un+e la necesarul )ilnic. =u se recomanda un re+im special.(olnavul .suprave+/eat0 operat cu aneste)ie +enerala tre-uie suprave+/eat cu atentie pana la aparitia refle*elor de de+lutitie, farin+ian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta. 1. 2. &uprave+/erea faciesului A urmarirea aparitiei palorii insotita de &uprave+/erea comportamentului deoarece la tre)ire operatorul traspiratie rece si racirea e*tremitatilor, aparitia ciano)ei. poate pre)enta o stare de a+itatie putand sa4si smul+a pansamentul, drenurile, perfu)ia sau sa plece din pat, in acest ca)a va fi imo-ili)at. 3. &uprave+/erea respiratiei A tre-uie sa fie ritmica si se amplitudine normala. Accidente: caderea lim-ii in fundul +urii se previne prin mentinerea pipei 3ueddel incarcarea -ronsica cu muco)itati . se face aparitie -uco4farin+iana0 infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin po)itionarea capului intr4o parte, eventul aspiratia +astrica.

93

8. 7.

&uprave+/erea pulsului care tre-uie sa fie re+ulat si -ine -atut. &uprave+/erea tensiunii arteriale se face la fel ca si in ca)ul

uls filiform este semn de /emora+ie. pulsului ritmic la 17 minute in primele doua ore, apoi la 35 de minute din ora in ora pana a doua )i. 9. E. completa. F. !n+ri;irea mucoasei -ucale A se vor ume)i -u)ele cu comprese im-i-ate cu apa. Mucoasa -ucala se ster+e cu tampoane ume)ite cu solutii diluate de -icar-onate de sodium, acid -oric. &e pot ster+e -u)ele si mucoasa cu +licerina -ora*ata. H. alcool. 15. @vacuarea ve)icii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat re)ultat, se practica sonda; ve)ical. 11. Asi+urarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. $a -olnavul cu ra/ianeste)ie tre-uie suprave+/eate: a0 transportul se efectuea)a in po)itia ori)ontala -0 -olnavul va fi instalat in pat in po)itie ori)ontala cel putin primele doua )ile fara perna revenirea escarelor: sc/im-area len;eriei, a po)itiei pacientului si mascarea )onelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu &uprave+/erea pansamentului care tre-uie sa ramana uscat, sa &uprave+/erea po)itiei -olnavului se face dupa tre)irea nu se im-i-e cu san+e, va fi anuntat imediat medicul.

98

c0 suprave+/erea functiilor vitale si ve+etative, pulsul poate fi usor -radicardicD tensiunea arteriala poate fi usor sca)uta datorita vasodilatatiei periferice prin parali)ia nervilor motori d0 suprave+/erea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan e0 revenirea sensi-ilitatii in mem-rele inferioare reapare treptat de la radacina spre e*tremitati notandu4se ora reaparitiei sensi-ilitatii in /aluce f0 depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se com-ate prin aplicarea pun+ii cu +/eata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antial+icelorD aparitia +returilor redarii cefei tre-uie anuntate medicului.

!n+ri;irile si suprave+/erile acordate in primele doua )ile 1. &uprave+/erea functiilor vitale si ve+etative: temperature in

prima )i poate sa ai-a fe-ra de re)or-tie .3E,F o4 3Fo0 se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diure)a si se sta-ileste -ilantul /idric. 2. escarelor. 3. @*ercitii respiratorii: sulfa intr4un tu-, umfla un -alon, tuseste pentru eliminarea secretiilor. !n+ri;irile i+enice si prevenirea escarelor A toaleta, sc/im-area len;eriei de pat si corp, a po)itiei, masa; si frectii in )onele predispose

97

8. 7. 9.

Mo-ili)area -olnavului se face inca din prima )i pentru a !n ca)a de meteorism se introduce tu-ul de +a)e Alimentatia in prima )i va fi usoara: ceai neindulcit dupa

preveni aparitia escarelor si a fle-itei.

evacuarea +a)elor va primi ceai indulcit, )eama de le+ume, )eama de compot, lapte. !n a treia )i suprave+/erea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va suprave+/ea tot dimineata si seara. &e va suprave+/ea tran)itul intestinal, iar daca in primele patru )ile nu apare scaunul se va anunta medical. "ot din a treia )i se incep miscarile respiratorii si +imnastica cu am-ele mem-er inferioare. !n ca)urile cu risc venos mare si predispo)itie spre fle-otron-are se incepe tratamentul preventive cu anticoa+ulante. !n a saptea )i -olnavul poate fi ridicat in po)itie se)anda si ortostatica in car;e si fara spri;in pe mem-rul inferior operat si incepe mersul. !n a 214a )i se scot firele se sutura la te+umente. !n ca)ul aparitiei vreunui /ematom postoperator etapele se vor prelun+i de la ca) la ca). Complicatiile prote)elor totale Acute 4 mortale 4 infectii acute precoce primitive recoce 4 lu*atia prote)ei Cronice 4 infectii tardive 4 infectii cronice 4 osificarile 4 prote)a dureroasa

99

4 decimentarile ansamentul repre)inta actul c/irur+/ical prin care se prote;ea)a si se asepti)ea)a o pla+a pentru a inlesni cicatri)area @fectuarea 1. pansamentului postoperator tre-uie sa respecte urmatoarele principii fundamentale: &a se lucre)e in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa fie sterile, iar mainile celui care e*ecuta pansamentul si te+umentele din ;urul pla+ii sa fie de)infectate. entru servirea materialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. 1upa utili)area instrumentelor se pun intr4un vas cu cloramina. ansamentul sa fie facut de doua persoane, una care il face si una care il serveste. 2. 3. 8. 7. &a se asi+ure de a-sor-tia secretiilor &a se asepti)e)e rote;area operatiei prin aplicarea compreselor sterile ansamentul sa nu provoace durere -olnavului se va e*ecuta cu

ra-dare, -landete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi ume)ite cu apa o*i+enata solutie dac/im, ser fi)iolo+ic, apa distilata, apa sterile. 9. E. Asi+urarea repausului sau imo-ili)area re+iunii le)ate pentru a &c/im-area pansamentului se va face in functie de evolutie in +ra-i vindecarea ca)ul in care nu pre)inta secretii si nu e*ista tu- de dren, pansamentul se sc/im-a mai rar. @fectuarea pansamentului 1. Ase)area pacientului intr4o po)itie adecvata, in decu-it lateral

9E

2. !ndepartarea vec/iului pansament 3. &palarea pe maini, de)infectia cu alcool eventul im-racarea cu manusi sterile. 8. Curatarea te+umentelor din ;urul pla+ii operatorii cu alcool, alcool iodat 7. "ratarea pla+ii operatorii 9. Acoperirea pla+ii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa depaseasca cu 243 cm mar+inea pla+ii E. >i*area pansamentului cu -en)i ade)ive si tra+erea unei fese elastice pe intre+ piciorul F. 'eor+ani)area locului de munca: materialele se stran+, se arunca cele de unica folosinta, se decontaminea)a, se curata, se de)infectea)a, se pre+atesc materialele pentru sterili)are. H. &palarea cu apa curenta si sapun &c/im-area len;eriei de pat &c/im-area cearceafului pe pat. acientul se asea)a in decu-it lateral pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos fle*at si cel afectat intins, iar intre +enunc/i se asea)a o perna. Cearceaful murdar se rulea)a, iar in urma lui se asea)a cearceaf curatD de asemenea rulat. Apoi pacientul se asea)a in decu-it dorsal, cu o perna su- piciorul afectat, dupa care spri;inindu4se in piciorul sanatos se ridica, iar in acel moment este tras cearceaful murdar si este ase)at cel curat. &c/im-area fetei de perna si a plicului de plapuma se efectuea)a ca de o-icei.

9F

2.9. 'olul asistentei medicale in educarea pacientului Asistenta medicala ii va e*plica pacientului cum se evita eforturile, lucru o-i+atoriu in fractura de col femural. 3imnastica a-u)iva si fortarea mersului nu a;uta, ci sporeste u)ura. 1e aceea asistenta medicala va reali)a impreuna cu pacientul un pro+ram de +imnastica. !i va e*plica -olnavului cu +imnastica pentru aparatul locomotor de)volta miscarile articulatiilor contractate sau anc/ilo)ante, atenuea)a durerile spontane sau provocate de miscare, isi recapata starea de e*cita-ilitate normala, preculm si elasticitatea pierduta. Asistenta va avea +ri;a ca pacientul sa e*ecute miscari si amplitudine mica in ;urul a*elor fi)iolo+ice ale articulatiilor. Miscarile tre-uiesc respectate in cursul )ilei si asociate cu termoterapie, masa;. Masa;ul tre-uie e*ecutat in camere potrivit incal)ite pentru -olnavii de*-radati, luminoase si -ine incal)ite. (olnavul tre-uie sa fie de)-racat in re+iunea interesata si respectiv re+iunea inferioara avand +ri;a ca circulatia san+elului sa nu fie impiedicata in re+iunile im-ricate si sa nu implice activitatea asistentei medicale. ielea -olnavului tre-uie sa fie curate sa nu pre)inte flictene, ve)icule. 1aca este foarte poroasa pielea tre-uie rasa. Asistenta medicala tre-uie sa4si pre+ateasca si ea mainile pentru masa;. maini curate, ne-atatorite, fara inele si cu un+/ile taiate. entru a preveni microtraumatismele pielii -olnavului, masa;ul se va e*ecuta numai cu

9H

Mainile vor fi pudrate cu pul-ere de talc care va a;uta alunecarea. 1aca in timpul masa;ului este necesar sa se actione)e cu o forta mai puternica asupra musculaturii se va utili)e o su-stanta lu-rifianta ca lanolina, vaselina. 1upa terminarea masa;ului su-stantele se indepartea)a cu apa si sapun. #rarul masa;ului se va fi*a in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat de orele alimntatiei, la 243 ore si cel putin cu o ;umatate de ora inainte de pro*ima masa. 1urata masa;ului este de circa 15425 de minute. &e va avea +ri;a ca dupa terminarea masa;ului sa se asi+ure -onavului o odi/na de cel putin o ;umatate de ora. &edintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale, e*ecutate putin mai rapid, pentru a o-isnui si aneste)ia te+umentelor prin provocarea unei sen)atii placute de caldura. Acest procedeu va face ca -olnavul sa casti+e incredere si sa se supuna masa;ului, relevand complet musculatura. 'olul asistentei medicale in electroterapie A de multe ori este necesar ca -olnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului, prin e*plicatii asupra caracterului inofensiv al tratamentului, sa stea linistiti si sa semnale)e imediat orice sen)atie neplacuta ca dureri, arsuri, caldura prea mare. # modalitate mai -una a articulatiei soldului poate fi o-isnuita prin miscari usoare fara incarcare cu +reutatea corpului si in ca)urile in care se pretea)a se recomanda mersul pe -icicleta. Mersul pe -icicleta are un du-lu rol po)itiv si anume: activea)a miscarile articulare si creste forta musc/ilor care sunt in +eneral sla-iti prin inactivitate.

E5

8.E. 'eali)area unui protocol educativ 1. Alimentatia ec/ili-rata deoarece unii factori nutritionali au

effect asupra cartila;ului .aci)ii +rasi nesaturati0 de aceea se recomanda o alimentatie /ipro+lucidica pentru ca o alimentatie /ipre+lucidica duce la o crestere a +reutatii corporale constituind un factor determinant si a+ravant al afectarii articulatiei. 2. musculare 3. 8. 7. @vitarea efortului fi)ic e*cesiv care duce la aparitia tendintelor, @vitarea fri+ului, deoarece e*punerea prelun+ita la fri+ poate 'espectarea unor re+uli inaintea efortului fi)ic a durerilor musculare. e*acer-a focare de infectie latenta. 4 antrenament pro+resiv 4 incal)ire inainte de efortul propriu4)is 4 oprire periodica a efortului pentru recuperare 9. o)itionarea corecta in timpul unor activitati 4 ridicarea unor +reutati de ;os cu am-ele maini si cu +enuc/i intinsi, constituie un factor a+resiv pentru coloana verte-rala E. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului A se previn in acest fel deviatiile coloanei verte-rale F. "ratarea deviatiilor coloanei verte-rale si a altor deficiente H. "ratarea infectiilor micro-iene si virale @vitarea sedentarismului, inactivitatea ducand la scaderea fortei

E1

15. @vitarea mersului prelun+it pe teren accidentat se evita astfel a+ravarea suferintelor soldului. 11. @vitarea ortostatismul prelun+it A se prote;ea)a articulatiile, oasele si musc/ii sc/eletici 12. urtarea de incaltaminte adecvata si comoda 13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe ;os, activitati fi)ice cu re+ularitate. 18. @vitarea traumatismelor 4 montarea de -are pe peretii laterali si indepartarea o-stacolelor pentru pacintii cu tul-urari de vedere, varstnici, cu tul-urari de ec/ili-ru 4 purtarea ec/ipamentului de protectie adecvat 4 prevenirea accidentelor rutiere, casnice 17. @vitarea factorilor care contri-uie la aparitia osteoporo)ei, dieta -o+ata in calciu, fumat, consum e*cesiv de cafea, e*ces de proteine.

E2

!!!. '@?@="A'@ 1@ CA?%'!

CA?%$ ! =ume: renumele: ! 6arsta: F9 ani Adresa: Comuna 1, ;udetul ! #cupatia: ensionara 1ia+nosticul: fractura diafi)ara de femur Motivele internarii : durere la nivelul soldului drept. !mpotenta functionala !storicul -oli: acienta afirma ca a suferit un traumatism prin cadere pe soldul drept in urma cu 95 de )ile. &e efectuea)a in urma internarii e*amene paraclinice. &e efectuea)a e*amene de la-orator, @Q3, e*amene radiolo+ice ro-ele de coa+ulare: "imp TuicK U 17,7 secunde "impul CoIell U F7 secunde Cemoleuco+rama: /emo+lo-ina U F +r.L, /ematocrit 32 +rL "rom-ocite U 125555 "ransamina)e "3# U 1E u.i.G.l "3 U 13 u.i.G.l %'@@ U 15 m+Gdl C'@A"!=A U 5,88 m+Gdl CA$C!% "#"A$ U E,55 m+Gdl

E3

C' ne+ativ !mediat dupa operatie: ".A. U 185GF5 mmC+ si " U 3EoC &e administrea)a urmatorul tratament: 19.5E2515 Al+ocalmin 3f 1iclofenac 1t>ra+min 7555 u.i. 1f 1ia)epam 1 cp 1E.5E2515 1iclofenac 1t>ra+min 7555 u.i. 1f 1ia)epam 1cp 1F.5E.2515 >ra+min 7555 u.i. 1f 1ia)epam 1 cp 1iclofenac 1tAl+ocalmin 3f

1H.5E.2515

>ra+min 7555 u.i. 1f 1iclofenac 1tAl+ocalmin 1t1ia)epam 1tp

"ratamentul cu >ra+min 7555 u.i. se continua 37 de )ile postoperator 1 fiola pe )i su-cutanat.

E8

$A= 1@ !=3'!S!'@ =r. Crt. 1. 1ia+nostic de nursin+ !mo-ili)are a i alterarea confortului fi)ic i psi/ic din cau)a durerii #-iective 1up 28 / pacienta va avea o stare de confort fi)ic i psi/ic !nterveniile asistentei 'ol propriu 'ol dele+at 4in perioada dureroasa am asi+urat pacientei repaos la pat fi)ic si psi/ic 4i4am asi+urat pacientei po)itia 2. !nsomnie si o-oseala acienta va fi capa-ila sa doarma in timpul noptii , avand un somn linistitor si odi/nitor. antal+ica 4i4am asi+urat un confort minim necesar : len;erie de pat curata , temperatura optima 1F C , aerisirea salonului inainte de 3. !ncapacitate de a se im-raca si acienta isi va recasti+a mo-ilitatea culcare 4incura;ea)a pacientul 4 4face )ilnic e*ercitii de motricitate acientul reuseste sa se im-race si Am administrat : 4medicatie antial+ica: Al+ocalmin si 1iclofenac 4 >ra+min 7555 u.i. .pre si postoperator0 4i4am administrat al+ocalmin f1 i.m. V dia)apam f1 i.m. @valuare 1upa 28 / pacienta pre)inta o stare de confort fi)ic accepta-il in urma administrarii tratamentului. acienta a dormit E ore si s4a tre)it odi/nita.

E7

de)-raca

articulara si capacitatea de a se im-raca si de)-raca fara a;utor. acienta isi va putea lua toate masurile de i+iena necesare pentru pastrarea intacta a te+umentelor si mucoaselor

suprave+/ea) a pacientul in timpul im-racarii si de)-racarii 4a;uta pacientul sa isi faca -aie sau dus. 4a;uta pacientul sa isi faca toaleta cavitatii -ucale si sa isi taie un+/iile

fina cu pacientul descriindu4i +estica necesara im-racarii. 4

de)-race sin+ur.

8.

1ificultate de a urma prescriptiile de i+iena

acientul este capa-il sa se spele sin+ur

E9

Ca)ul !! =ume: ' renume: @ 6arsta: 97 ani Adresa: Comuna &, & #cupatia: ensionara 1ata internarii: 8.5E.2515 1ia+nosticul la internare: fractura diafi)ara de femur Motivele internarii: acienta in varsta de 97 de ani acu)a dureri puternice, impotenta functionala !storicul -olii: acienta a suferit un traumatism prin cadere la domiciliu in urma cu E )ile. e data de 7.5E.2515 ! se recoltea)a anali)ele care demonstrea)a: Cemo+lo-ina 11,87L, Cematocritul 81L Anali)ele -ioc/imice arata: 3licemia U FHm+L %ree U 85m+L "ransamina)ele "3# U 33u.i.G.l "3 U 22 u.i.G.l ro-ele de coa+ulare: "imp TuicK U 18 secunde "imp CoIell U 122 secunde "ot pe data de 7.5E.2515 se notea)a o stare +enerala -una, durere acuta la palparea soldului rotatia e*terna a mem-rului afe-rilitat. e data de 9.5E2515 se face radio+rafia si @Q3.

EE

Aceste e*amene impreuna cu dia+nosticul duc la deci)ia de a interveni c/irur+ical. !nterventia c/irur+icala va avea loc pe data de H.5E.2515 "ratamentul postoperator: H.5E.2515 #*acilina F+ 3entamicina 2f Al+ocalmin 8f 1ia)epam 1f >ra+min 7555 u.i. 1f 15.5E.2515 #*acilina 2f 3entamicina 2f Al+ocalmin 2f 1ia)epam 1t>ra+min 7555 u.i. 1f 11.5E.2515 1iclofenac 1t-G)i A+ocalmin la nevoie 1ia)epam 1t-G)i >ra+min 7555 u.i. 1fG)i "ratamentul cu >ra+min 7555 u.i 1fiola G)i se continua 37 de )ile de la operatie.

EF

$A= 1@ !=3'!S!'@ 1ia+nostic nursin+ #-iective !ntervenii asistentei 'ol propriu 'ol 4discut cu -olnava despre eventuala 4pentru dele+at 4al+ocal4 min 4ser fi)iolo+i c 15L 4+luco) @valuare

4alterarea strii de confort alterarea ,nfiri.

4psi/ote4 rapie

4o-iectiv atins.

4nelinitea fa de 4recoltarea propriei anali)elor durerii 4pre+tirea ,n

4com-ate4rea interv.

calmare ,i ofer 7L

preoperatorie un ceai de tei 4adrena4 vederea i ,i adm un lin 1f. al+ocalmin 4*ilin 4de*ton 1f 4dormici4 n 1f. 4Ketalar 4alimentaie /idratare deficitar. i 4s ec/ili-rat /idric vederea fie 4am i unei 25ml e*plicat 4ser fi)iolo+i -une c 15L 4o-iectiv atins. contra durerii. 1L conduitei.

necesitatea

nutriional ,n /idratri i am 4+luco) avut +ri; ca 7L

EH

interv.

pacienta -ea care provoac

lic/ide nu

ne,ndulcite i

+a)e. 4dificultatea de a 4pacienta s 4administre) elimina poat elimina. -olnavei c2teva + de ulei de ricin ,n seara premer+toare interveniei. 4,n )iua interv. verific pacienta di+estive ,i 4posi-ilitatea alterare te+umentelor mucoasei. de 4s nu fie a sursa de com-ial 4pre+tirea c2mpului dac mai i

4o-iectiv atins.

are pro-leme m asi+ur c evacue) 4o-iectiv atins. ve)ica. 4,n dimineaa interveniei c2mpul operat. 4-ati;onarea

i infecie no)o pre+tesc

F5

operator.

)onei antiseptice

de

intervenie cu colorate V1G2 din coaps i o prote;e) cu pansament 4imposi-ilita4tea odi/ni. 4calmarea steril. 4adm dia)epam 4al+ocal4 min 1f. 4dia)e4 4o-iectiv atins.

de a dormi i a se pacientei durerii 4creearea fi)ic psi/ic. 4alterarea strii de 4suprave4 confort le+at de +/erea po)iia impus.110. perfu)iei 4preveni4rea pneum oniei /ipo statice 4preveni4rea atrofiei musculare

4com-ate4rea pentru ca ea 4administre) i pentru calmarea durerii. 4am avut +ri;

s poat dormi pam 1t-.

unui confort al+ocalmin

4ser

4o-iectiv reali)at.

ca po)iia ( s fi)iolo+i fie ,n 11 i s c 15L ai- piciorul operat ,n uoa4r a-ducie 4pt evitarea ,ncrcrii pulmonare 4+luco) 7L 4al+ocal4 min 1f 4)inocif i.v. .2f,5,120

F1

4suprave4 +/erea funciilor vitale 4menine4rea unei adecvate.

i4am fcut pac 4 tamponamente +entami4 pe spate cu alcool 4am msurat cin 2f 4o*acili4 n 8+ 4dia)e4 F5-Gmin 4 metoclo4 pramid.

po)iii "A i

125GE5mm C+ pam 1f 4dup scoaterea sondei urinare a;ut pacienta s foloseasc plosca i -a)inetul. 4,i fac masa; la mem-rele sntoase. 4am suprave+/eat

4alterarea strii de sntate fi)ic i psi/ic de sine.

perfu)ia. 4favori)a4rea 4,ncura;e) ( comu4nicrii s ,i e*prime 4,ncura;a4rea sentimentele s 4cree) o atin+ vesel

4o-iectiv reali)at.

4alterarea ima+inii ( s4i

vor-easc i am-ian

F2

)ona operat. 4convin+ pacienta participe activiti 4potenial adoptare po)iii a de 4menine4rea unei ( ,n po)iia vicioase 11 ,n de ore. pasiv activ. cotidiene. 4am +ri; ca 4al+ocal4 pacienta s min. stea ,n 11 cu piciorul drept ,n apoi aceasta alta piciorului perne pt ,mpiedica sc/im-area po)iiei 4potenial alterare te+umentelor mucoaselor. de 4s ai- a te+umentele i inte+re piciorului. 4dimineaa a;ut ( s4i acorde i+iena 4o-iectiv atins. uoar t pun a 2 a 4o-iectiv atins. s la

necorespun)toare. primele 8F

4imo-ili4)are a-ducie.

deoparte i de

4pstrarea ap -ucal la pat +ipsat curat 4am +ri; c2nd fr pete sau folosete deteriorat. plosca s nu

F3

murdreasc +ipsul ae)2nd ( 4pertur-area modului de somn nesatisfc4toare. 4asi+ura4rea odi/nei refacerii dup intervenie pe o 4al+ocal4 min 4 dia)epa m un 4o-iectiv atins. muama 4administre) 1f al+ocalmin i 1 tdia)epam 4cree) pacientei cadru intim i linitit pentru a 4aport nutriional 4prevenirea des/idratrii 4asi+urarea unui nutriional adecvat. se putea 4re+im 4pacienta alimentat i /idratat 4nu pre)int semne de des/idratare. asi+ur o odi/ni. Asi+ur pacientei Cidratarea cu 4,n urmtoarele 8 )ile postoperatorii ,i mas -o+at

4calitatea somnului necesare

i /idric sc)ut.

alimentar este

aport ceai ne,ndulcit

,n vitamine i 4stare de 4monitori)a4 proteine. 4a;ut pacienta 4-olnava nu

F8

disconfort datorit rea imposi-ili4tii de eliminrilor a elimina normal. 4educarea pacientei cu privire la modul de eliminare 4asi+urarea i+ienei.

s urine)e la plosc evit2nd udarea sau murdrirea pansamentului i meninerea posturii corecte 4am +ri; ca dup s -olnavei urinare asi+ur

pre)int pro-leme de miciune sau de fecale.

4potenial alterare +ipsat. al

de 4menine4rea ap ( ,n po)iia decu-it dorsal ,n primele 28 de ore 4a;utarea scopul satisfacerii nevoii.

i+iena intim. 4a;utarea pacientei ,n efectuarea inte+ral a te/nicii 4pre+tirea len;eriei pacientei. la

4o-ietiv reali)at.

pacientei n ,ndem2na

F7

Ca)ul 3 (olnava '.6. de 92 de ani din mediul ur-an, pensionar, este internat cu dia+nosticul de fractur tra/anterodiafi)ar femur st2n+ .vec/e de o )i0. Motivele internrii: dureri, deformare i atitudine vicioas la nivelut coapsei st2n+i. A.C.C.: fr semne clinice. A. .: menapau) la 75 ani. C.".A. 21G18 cmC+ pentru care se administrea) Cipa)im 2 ta-lete i ropanolol 85 m+ .1G2 ta-leteG)i0. Condiii de via i munc: -une. Comportare fa de mediu: aler+ic la penicilin. !storicul -olii: -olnava declar c ,n urm cu o )i a suferit un traumatism prin cdere de la acelai nivel cu impact pe soldul st2n+, dup care a pre)entat simptomele menionate mai sus, pentru care este transportat de ur+en la spital, unde pe -a)a e*amenului clinic i radiolo+ic s4a sta-ilit dia+nosticul de fractur tro/anterodiafi)ar femur st2n+ i a fost ,ndrumata spre secia de ortopedie, pentru tratament. ! s4a efectuat reducerea s2n+er2nd si osteosinte) cu s2rma plat. @*amenul local A atitudine vicioas, cu rotaie e*tern a mem-rului pelvin st2n+, deformare i scurtare. @picri)a: mo-ilitate activa la mar+inea patuluiD

F9

 reluarea mersului cu spri;in ,n c2r;e, fr s calce pe piciorul st2n+ 1 W luniD scoaterea firelor la 19 )ile de la operaie. Ca) clinic nr.3 1ia+nostic de nursin+ 4modificarea #-iective 4pacientul roces de ,n+ri;ire !nterveniile asistentei 'ol propriu 'ol dele+at 4administraia indicate la medic. 4'upan 3 t-G)i de 4=aKom 2 t-G)i 4&ele+4n 2t-G)i @valuare 4o-iectiv ,n curs evaluare. de

strii de -ine s le+at de durere pre)inte manifestatprin a+itaie. dureri nivelul

nu medicaiei

articulaiei co*o4 -ilaterale i sacro-ili 4alimentaie inadecvat datorit tremurului. tatea . 4asi+urarea pacientului unei cantitii alimente 4m asi+ur c alimentaia pacientului este toare 4diminuarea +reurilor i a vrsturilor.

4"riferment 4o-iectiv 3t-G)i 4Metro4 clopra mid 3t-G)i. reali)at.

mai mari de corespun)4

FE

4limitarea micrilor datorit durerilor mo-ili)are. 4pertur-area modului

4educarea pacientului la pstra po)iie corect. 4creearea

4a;ut pacientul 4'upan s4i pstre)e t-G)i.

3 4o-iectiv nereali)at datorit tremurului care persist. 4o-iectiv reali)at.

pentru a4i tonusul o muscular prin micri pasive i active. 4asi+ur i -olnavului prin aerisirea camerei,linite permanent 4,i ofer -olnavului un pa/ar cu lapte seara. 4dia)epam 1t-G)i.

de unui confort confortul

somn le+at de psi/ic durere i tremur fi)ic. de repaus al mem-relor drepte.

FF

7. (!($!#3'A>!@ 1. rof. dr. A. 1enisc/i A "ratat de patolo+ie c/irur+ical, vol !!!, @d. Medical, 1HFF 2. 3.A. (alt A "e/nica ,n+ri;irii -olnavului 3. M. Mi/ilescu A C/irur+ia pentru cadre medii 8. $. "itirc A %r+ene medico4c/irur+icale 7. $. "itirc A "e/nici de evaluare i ,n+ri;ire acordate de asistenii mendicali 9. $. "itirc A Manual de ,n+ri;iri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali E. PPP A C/irur+ie, manual F. PPP A >ie de o-servaie pentru ca)uri practice

FH