PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI D.

E CU DIAGNOSTIC MEDICAL FORMATIUNI INTRAHEPATICE

1.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE Nume : D Prenume : E Vrst : 78 ani Sex : F Religie : cretin-ortodox Naionalitate :Roman
5

Stare civil : cstorita Ocupaie : pensionara

DATE RELATIV VARIABILE Domiciliu : Rural Condiii de via i munc : pensionat de varsta Gusturi personale i obiceiurii : tutun:nu ; cafea: da ; alcool: nu Mod de petrecere a timpului liber : isi petrece timpul liber cu familia

II. B 1.2. DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR

a) DATE ANTROPOMETRICE : Greutate : 70 kg naltime : 1,67cm Grup sanguin : 0I / Rh (+)

a) LIMITE SENZORIALE Alergii: Neaga Proteze: Nu Acuitate vizuala si auditiva: normale in limitele varstei
5

Alimentaie : mese regulate,consum grasimi i relativ srat Eliminri : scaun pe zi; urinare: 7 mictiuni pe 24h

b) ANTECENDENTE HEREDO-COLATERALE

Mama AVC

c) ANTECEDENTE PERSONALE -FIZIOLOGICE : Menarha 14 ani Neaga HVA, TBC Cezariana 1966 HTA de 2 ani (val. Max. 160 mmHg) Insuf cardiaca de 2 ani; FIA (es) de 1 an

d) INFORMAII LEGATE DE BOAL

5

1.3. a)Motivele internrii: Pacienta s-a prezentat la sectia de urgente a Spitalului Judetean Ploiesti cu dureri in piept

1.3. b) Istoricul bolii - Pacienta in varsta de 78 ani acuza dureri si este internata in sectia Boli Interne pentru diagnostic si tratament 1.3. c) Diagnostic la internare

FORMATIUNI INTRAHEPATICE / DCI FIZ. ICC

1.3. d) Data internrii : 07.01.2014 e) Examen clinic pe aparate Stare generala buna: Ochi: normal;

ora: 09:16

1.3.

Aparat cardio-vascular: puls neregulat, zgomote aritmice; Torace/aparat respirator: aspectul, percutia, murmurul vezicular, orofaringe- normale; Abdomen: hepatomagalic Tegumente: normale, calde; Aparat genito-urinar: normal Aparat locomotor: normal; Neuro-psihiatric: normal, orientat temp-sp

Primul ajutor a fost acordat la : Unitatea Primiri Urgene i a constat n : msurare T.A. i A.V. efectuarea EKG-ului

2.ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

2.1. ANALIZA SATIFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoia fundamentala

1. A respira si a avea o buna circulatie

2. A bea si a manca

3. A elimina 4. A se misca si a avea o buna postura

Manifestari de Manifestari de independenta dependenta Prezinta tipul costal superior. R=17r/min Mucoasa respiratorie umede,secretii reduse,transparente dense. Hipertensiune arteriala,tahicardie Mucoasa bucala roz,gingi roz Greata,pirozis,orar aderente neregulat al dintilor,hidratarea meselor,pierdere in functie de nevoie in greutate Mictiuni fiziologice 6-7 /zi,culoare galben deschis pana la galben inchis. Reactia urinei norma,acida Postura adecvata,miscari active si pasive

Surse de dificultate

Problema de dependenta

Nota

Supraincarcarea inimii,stres

Circulatia inadecvata

Durere malnutritie

Alimentatie inadecvata prin deficit

5. A dormi si a se odihni

6. A se imbraca si a se dezbraca 7. A mentine temperatura corpului in limitele normale

Somn perturbat(ore insuficiente de Perioade de somn dpdv repaus,perioade de calicativ),insomnia relaxare si timp liber dormitionala Vestimentatie adecvata varstei,aspect ingrijit Temperatura corpului 36,4grC,pielea este de culoare roz

Axietate,stres durere

insomnia

8. A fi curat, ingrijit si de a-si proteja tegumentele si mucoasele

Parul prezinta stralucire,urechileconfiguratie normala,curate; unghii curate,taiate; nas-mucoasa umeda fose nazale libere Masurile de prevenire a incendiilor,a gresiunilor,stare de liniste. Integritatea organelor de simt, Exprimare nonverbala

9. A evita pericolele

Semne de insecuritate psihologica. Durere,roseata locala a regiunii respiratorii. Reactii afective insuficiente sau exces senzorial

Dezechilibrul metabolic, durere, Vulnerabilitatea Surmenaj,axietate. fata de pericole

10. A comunica 11. A actiona conform propriilor credinte si valori 12. A invata cum sa-si pastreze sanatatea

Surmenaj,durere, medicamente

singuraratate Dificultatea de a practica religia

Religie,spiritualitate Morala. Frustrare Dorinta si interesul Cunostinte de indepententa, insuficiente despre Acumularea de boala,tulburari de cunostinte gandire Existenta unor modalitati de recreare Motivatie Comportament normal

Spitalizarea

anxietate

13. A se recrea 14. A fi preocupat in vederea realizarii

tristere

internarea

Deficit de cunoastere Dificultatea de a indeplinii activitati recreative

tristete

spitalizarea

culpabilitatea

III 2.2 PROBLEME DE DEPENDENT

5

PROBLEME ACTUALE Circulaie inadecvat

5

Alterarea perfuziei tisulare Dificultate de a se odihni

 Diminuarea toleranei la efort

5

Cunotiine insuficiente

Alterarea confortului : cefalee vertij tulburri de echilibru deficit de autongrijire anxietate somn inadecvat deficit de cunotine alimentaie inadecvat cantitativ i calitativ

PROBLEME POTENTIALE Risc de complicaii majore :

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DE DEPENDENTA

Pacientul necesit ajutor din partea echipei de ngrijire n satisfacerea unor nevoi fundamentale. Total puncte = 28 Nivel de dependen moderat i temporar. 2.4. DIAGNOSTIC NURSING 1. Hipertensiune cauzat de efortul fizic manifestat prin dureri precordiale , dispnee , cefalee ,palpitaii . 2. Pericol de oc respirator ,AVC daca nu se intervine pentru scderea T.A. 3. Alterarea confortului legat de modificrile produse de boal n organism manifestat prin : cefalee , vertij , tulburrile de echilibru . 4. Anxietate cauzat de lipsa cunotiinelor despre boal , a programului acesteia, a spitalizrii manifestat prin nelinite ,ngrijorare ,perturbarea somnului .

5. Alimentaie inadecvat prin deficit cantitativ si calitativ , legat de diminuarea apetitului , regimul alimentar respectiv impus de afeciune manifestat prin aport scazut de lichide , alimentaie hiposodat si redus cantitativ. 6. Somn inadecvat cantitativ si calitativ din cauza anxietii, spitalizrii manifestat prin adormiri cu dificultate, ore insuficiente de somn, trezirii frecvente, aipiri diurne . 7. Deficit de cunotiine legat de ignorana , manifestat prin dorina de a acumula noi cunotine .

II. 3. PLANIFICAREA NGRIJIRILOR

II. 3.1. OBIECTIVE GENERALE.

1. Pacientul s beneficieze de condiii optime de ngrijire i confort . 2. Pacientul s prezinte valori ale T.A. n limite normale. 3. Pacientul s beneficieze de un somn corespunztor cantitativ si calitativ. 4. Pacientul s-i recapete starea de bine , far cefalee ,vertij 5. S fie echilibrat hidro-electrolitic. 6. S fie ferit de complicaii. 7. S- i recapete autonomia n satisfacerea nevoilor fundamentale. 8. S aib cunotiine despre boala sa i de regimul de via , i tratament. II 3.2. INTERVENII

1. Am asigurat condiiile de ngrijire i microclimat. 2. Am monitorizat funciile vitale.

5

3. Am pregatit psihic i fizic pacientul pentru examene paraclinice. 4. Am recoltat produse biologice i patologice pentru examenul de laborator 5. Am administrat tratamentul prescris de medic. 6. Am asigurat regimul alimentar i alimentarea pacientului . 7. Am facut educaie pentru sanatate .

Pacientul: s fie echilibrat