Sunteți pe pagina 1din 2

Nume ......................... Prenume .......................... Numr card ..................... CAS .....................

Cardul Naional de Sntate reprezint modalitatea ca Dumneavoastr s fii identificat() ca asigurat() n sistemul naional al asigurrilor sociale de sntate, s primii servicii i, implicit, s certificai efectuarea serviciilor medicale primite. Pentru a fi funcional, cardul trebuie activat; cnd vi se va nmna cardul pentru prima oar trebuie s personalizai pinul de acces format din 4 cifre. Acest cod vi se va cere de fiecare dat cnd vei solicita i primi servicii medicale. Reinei-l sau notai-l n aa fel nct s v fie accesibil doar Dumneavoastr ! Medicul Dumneavoastr de familie este singura persoan care are dreptul i poate s inscripioneze cipul de pe card cu date medicale eseniale pentru sntatea Dumneavoastr ! Aceste date vor fi inscripionate doar n urma exprimrii explicite, n scris a acordului Dumneavoastr sau, dupa caz a aparintorului legal sau a mputernicitului legal, chiar pe acest formular. Acordul se va da dup informarea corect, complet i accesibil ca limbaj de ctre medicul de familie, privitoare la diagnosticele, datele medicale sau alte date care se doresc a fi nscrise pe cipul cardului.

Loc pentru Card

Cod de asigurri de sntate ...................................................................

V rugm s v exprimai acordul sau dezacordul inscripionrii datelor medicale prin bifarea casetelor corespunztoare de mai jos: Grupa sanguin i Rh-ul Bolile cu risc vital de care suferii Bolile cronice de care suferii Suntei sau dorii s devenii donator de organe ? DA DA DA DA NU NU NU NU

Semntura posesorului de card, .................................

Semntura i parafa medicului de familie, ..................................

Data ...... / ...... / ............ Am fost informat corect, complet i accesibil ca limbaj privitor la diagnosticele, datele medicale care doresc a fi nscrise pe cipul cardului i mi exprim i confirm prin semntura opiunea personal. Am primit cardul de sntate. Am informat corect, complet i accesibil ca limbaj deintorul cardului, privitor la diagnosticele, datele medicale care se doresc a fi nscrise pe cipul cardului i n prezena mea i-a exprimat i confirmat prin semntur opiunea personal. Am predat cardul de sntate.

Data ....../ ...../

IMPORTANT - lipsa inscripionrii pe card a unor date medicale vitale v poate periclita viaa n special n situaiile de urgene medico-chirurgicale ! Gndii-va bine la posibilele riscuri la care va expuneti inainte de a va exprima dezacordul inscripionrii datelor medicale ! Odat exprimat n scris acordul Dumneavoastr, aceste date vor continua s fie actualizate de ctre medicul de familie, de fiecare dat cnd l vizitai. Dac dorii s schimbai oricare dintre opiunile exprimate mai sus, va trebui s v adresai medicului Dumneavoastr de familie. Este obligatoriu ca de fiecare dat cnd mergei la un medic din sistemul public de sntate s avei la Dumneavoastr Cardul Naional de Sntate. n caz contrar, nu puteti primi servicii medicale pltite de Casa Naional de Asigurri de Sntate, cu excepia urgenelor medicochirurgicale ! Se recomand s avei permanent asupra Dumneavoastr Cardul Naional de Sntate n special pentru cazuri de urgen medical !