Sunteți pe pagina 1din 13
Ministerul Educa ţiei ş i Cercetă rii FORMULAR DE APLICAŢ IE PROGRAMUL DE GRANTURI PENTRU
Ministerul Educa ţiei ş i Cercetă rii
FORMULAR DE APLICAŢ IE
PROGRAMUL DE GRANTURI PENTRU DEZVOLTAREA ŞCOLARĂ
A. INFORMAŢ II DESPRE APLICANT Numele unit ăţ ii de înv ăţământ care aplică Adresa
A.
INFORMAŢ II DESPRE APLICANT
Numele unit ăţ ii de
înv ăţământ care
aplică
Adresa complet ă
Nr. de telefon/fax
/
Adresă poştă
electronică/Pagină de
Internet
PERSOANĂ DE CONTACT
Dl/
Nume, Prenume
Dna
Adresa complet ă
Nr. de telefon/fax
/
Adresă poştă
electronică
B.
INFORMAŢ II DESPRE PROIECT
B.1. Titlul proiectului
B.2. Categoria în care
se încadreaz ă
proiectul:
(bifa ţ i categoria în
care se încadreaz ă
proiectul
dumneavoastr ă )
A. Proiecte care sprijin ă îmbun ăt ăţ irea calit ăţ ii educaţ iei
prin formarea profesional ă ş i oferirea de oportunit ăţ i de
dezvoltare în carieră a cadrelor didactice
B. Proiecte care sprijin ă ameliorarea decalajului existent la
nivelul accesului informaţ iei ş i la metodele moderne de
predare-învaţ are
C. Proiecte care sprijin ă îmbun ăt ăţ irea procesului de
predare - înv ăţ
are prin activit ăţ i extracurriculare
D. Proiecte care sprijin ă integrarea ş colară ş i profesional ă a
copiilor/tinerilor cu cerin ţ e educaţ ionale speciale ş i a
celor din sistemul de protecţ ie social ă
B.3. Durata proiectului:
(durata se va exprima
în număr de luni)
Nr luni
C.
REZUMATUL PROIECTULUI
Prezentaţ i urm ătoarele elemente ale proiectului dumneavoastră:
Obiectivul general al proiectului
Activit ăţ ile propuse, în ordinea în care se vor desf ăş ura etc Rezultate
Activit ăţ ile propuse, în ordinea în care se vor desf ăş ura
etc
Rezultate aş teptate
Indicatori ş i modalit ăţ i de monitorizare ş i evaluare ale rezultatelor proiectului
D.
PREZENTAREA PROIECTULUI
D.1. Scrieţi obiectivul general ale proiectului. Preciza ţi ţinta strategică a
Planului de Dezvoltare a Ş colii din care deriv ă obiectivul general al proiectului
D.2. Scrieţi obiectivele specifice ale proiectului
D.3. Descrieţi grupul ţintă că ruia i se adreseaz ă proiectul
D.4. Descrieţi activităţile utilizând pentru fiecare activitate fi ş a de mai jos
Activitatea nr.:
Titlul activităţii:
Data/perioada de desf ăşurare:
Locul desf ăşură rii:
Numă rul de participan ţi pentru fiecare categorie (elevi, cadre didactice, parinti,
reprezentanti ai comunitatii etc):
Responsabil:
Beneficiari:
Mijloace:
Modalităţi de evaluare:
Descrie ţi pe scurt activitatea, în cel mult 5-10 rânduri:
Tipul activităţii:
D.5. Descrieţi rezultatele a ş teptate ca urmare a implementarii proiectului
D.6. Prezenta ţi modalitatea de monitorizare
ş
i de evaluare a rezultatelor proiectului
D.7. Prezenta ţi indicatorii proiectului D.8. Ară ta ţi care sunt beneficiarii direcţi ş i
D.7. Prezenta ţi indicatorii proiectului
D.8. Ară ta ţi care sunt beneficiarii direcţi ş i indirecţi ai proiectului
D.9. Descrieţi impactul estimat al implementă rii proiectului asupra grupului
ţintă (elevi, cadre didactice, autorităţi locale, comunitatea local ă etc), asupra
ş
colii ş i asupra partenerilor
D.10. Ară ta ţi cum veţi asigura continuitatea dup ă încheierea proiectului
D.11. Men ţiona ţi activit ăţile de promovare/mediatizare ş i de diseminare pe care
inten ţiona ţi s ă le realiza ţi în timpul implementă rii proiectului ş i dup ă încheierea
acestuia
D.12. Specifica ţi care sunt partenerii implica ţi în proiect ş i ară ta ţi în ce constă
parteneriatul cu comunitatea local ă , cu altă ş coal ă ş i/sau cu o firmă /companie
local ă sau organiza ţie, dacă este cazul (cel mult o pagin ă )
E.
DEVIZ ESTIMAT DE CHELTUIELI
Nr.
Cheltuieli
Fonduri
Total
crt.
eligibile
proprii
Finan ţare
solicitată
RON
Descrierea
cheltuielilor
sumă
RON
1
2
TOTAL
RON

E.1. Descrieţi, dacă este cazul, pe cel mult o pagin ă sursa/sursele contribu ţiei comunităţii locale (10% din suma solicitată , în numerar sau în natură )

F. INFORMAŢ II DESPRE UNITATEA DE ÎNVĂŢĂMÂNT F.1. Descrierea unităţii de înv ăţă mânt Tipul
F. INFORMAŢ II DESPRE UNITATEA DE ÎNVĂŢĂMÂNT
F.1. Descrierea unităţii de înv ăţă mânt
Tipul unităţii de învăţământ
Numărul cadrelor didactice
Total :
Femei:
Bărbaţ i:
Numărul elevilor înmatriculaţi
Total :
Fete:
Băieţ i:
F.2. Cadre didactice ş i elevi care particip ă la proiect
Num ărul cadrelor didactice
participante la proiect
Total :
Femei:
Bărbaţ i:
Num ărul elevilor participan ţ i la
proiect
Total :
Fete:
Băieţ i:
Num ărul claselor participante la
proiect ş i tipul acestora
F.3. Particip ă ri anterioare la alte programe/proiecte
DA ( în acest caz, completaţi tabelul de mai jos)
NU
An
Finan ţat
de că tre
Titlul proiectului
G.
INFORMAŢ II DESPRE POTENŢ IALI PARTENERI
G.1. Instituţia
parteneră, dacă o altă
unitate de învăţământ
este implicată în
proiect
Adresa completă
Nr. de telefon/fax
Adresă poştă
electronică /Pagină
Internet
Numele ş i funcţ ia
persoanei de contact:
Adresa complet ă
Nr. de telefon/fax
Adresă poştă
electronică

G.2. Numele firmei/companiei, organizaţiei sau instituţie (se completează numai dacă o firmă/companie
G.2. Numele
firmei/companiei,
organizaţiei sau
instituţie (se
completează numai
dacă o firmă/companie
locală, organizaţie sau
instituţie este parteneră
în proiect)
Domeniul de activitate
Adresa completă
Nr. de telefon/fax
Adresă poştă
electronică/Pagină de
Internet
Numele ş i funcţ ia
persoanei de contact
Adresa complet ă
Nr. de telefon/fax
Adresă
poştă
electronică

Dacă aveţi o unitate de înv ăţă mânt parteneră (aceasta va completa ş i secţiunea F- „Informa ţii despre unitatea de înv ăţă mânt”) în întregime, pe pagin ă separată .

ATENŢ IE!

Anexa ţi Planul de Dezvoltare a Ş colii la Formularul de Aplica ţie Anexa ţi
Anexa
ţi Planul de Dezvoltare a Ş colii la Formularul de Aplica ţie
Anexa
ţi Chestionarul de Mediu
Anexa
ţi Declara ţia/Declara ţiile de Parteneriat (dacă este cazul)
DECLARAŢ IE
DECLARAŢ IE

S ubsemnatul, declar pe propria r ă spundere că toate informa ţ iile din acest formular sunt corecte.

Loc: Director Nume, prenume: Data : Semn ă tura: Ş tampila instituţ iei:
Loc:
Director
Nume, prenume:
Data :
Semn ă tura:
Ş tampila instituţ iei:

Aviz primar Data : Nume, prenume: Ş tampila instituţ iei:

DOVADĂ DE PRIMIRE Se depun trei exemplare originale ale Formularului de Aplicatie la ISJ. Dup
DOVADĂ DE PRIMIRE
Se depun trei exemplare originale ale Formularului de Aplicatie la ISJ.
Dup ă înregistrarea formularului de aplicaţ ie la ISJ, aceast ă pagin
ă va fi returnat ă aplicantului ca
dovad ă a depunerii proiectului. Vă rugăm s
ă completaţ i informaţ
iile de mai jos cu aten ţ ie.
Titlul proiectului:
Numele ş i adresa complet ă a unit ăţ ii de înv
ăţământ:
Numele persoanei de contact:
Data înaint ării Formularului de Aplicaţ ie pentru proiect:
REZERVAT PENTRU INSPECTORATUL SCOLAR JUDETEAN (ISJ)
Vă confirm ăm primirea formularului de aplicaţ ie pentru proiect
Nr. de înregistrare ş i data :
Locul:
Numele:
Semn ătură:
Anexa 1: Chestionar de mediu Acest chestionar face parte din Formularul de Aplicaţ ie din
Anexa 1: Chestionar de mediu
Acest chestionar face parte din Formularul de Aplicaţ ie din cadrul Programului de Granturi
pentru Dezvoltare Ş colar ă.
Fiecare propunere de proiect trebuie depus ă la ISJ împreun ă cu un set de documente anexe,
Planul de Dezvoltare Ş colară ş i Chestionarul de Mediu. ISJ verific ă Formularele de Aplicaţ ie
depuse ş i, dacă Chestionarul de Mediu nu este completat în totalit ate, va cere informaţ ii
suplimentare de la institu ţ ia aplicant ă. Dacă Chestionarul nu este completat ş i trimis în termen de
zece zile de la data notificării din partea ISJ, formularul de aplicaţ ie este respins.
Vă rug ăm s ă răspundeţ i la urm ătorul chestionar. Marcaţ i căsu ţ
Vă rug ăm s ă răspundeţ i la urm ătorul chestionar. Marcaţ i căsu ţ a corespunz ătoare r ăspunsului
(“A” sau “B”).
1. Proiectul inten ţ ioneaz ă s ă foloseasc ă materiale periculoase care vor fi utilizate ca materie
prim ă, în schema operaţ ional ă, sau vor fi prelucrate ca produse? (Dacă DA, descrieţ i
modul în care vor fi depozitate, împachetate ş i/sau transportate).
A
DA
B
NU
2. Descrieţ i tipul deş eurilor rezultate în urma derul ării activit ăţ ilor proiectului, dacă este
cazul.
A
DA
B
NU
3. Proiectul cuprinde acţ iuni întreprinse împreun ă de ş coal ă ş i comunitate pentru a reabilita
mediul local.
A
DA
B
NU
4. Institu ţ ia aplicant ă este situat ă în zone sau locuri cu o valoare ecologică unică (parcuri
naţ ionale, rezervaţ ii naturale protejate, mlaş tini, plante sau animale rare sau pe cale de
dispari ţ ie) sau protejate în mod oficial prin lege? (dacă da, descrieţ i).
A
DA
B
NU
5. Sunt implicate anumite riscuri sau condi ţ ii periculoase pentru comunitatea local ă, m ăsuri
luate pentru a proteja s ă n ătatea ş i siguran ţ a în cadrul proiectului ş colar? Dac ă da, descrieţ i
m ăsurile luate în vederea protej ării s ăn ăt ăţ ii ş i siguran ţ ei.
A
DA
B
NU
6. Descrieţ i, pe cel mult o pagin ă, dacă este cazul, contactele sau discu ţ iile despre problemele
de mediu ale proiectului cu oamenii care locuiesc î n zon ă, cu oficialit ăţ ile locale, grupuri
implicate în protecţ ia mediului etc

Anexa 2: Parteneri ai solicitantului implica ţi în proiect

Titlul proiectului

Unitatea de învăţă mânt Localitatea Judeţ 1. Descrierea partenerilor Aceast ă secţ iune trebuie
Unitatea de învăţă mânt
Localitatea
Judeţ
1.
Descrierea partenerilor
Aceast ă secţ iune trebuie completat ă pentru fiecare organizaţ ie parteneră în parte.
Partener 1 Denumirea oficială completă (numele organizaţiei) Statut juridic Adresa oficial ă Persoana
Partener 1
Denumirea oficială completă
(numele organizaţiei)
Statut juridic
Adresa oficial ă
Persoana de contact
Nr. telefon:
Nr. fax:
Adresa e-mail
Rolul şi implicarea în pregătirea
proiectului propus
Rolul şi implicarea în
implementarea proiectului
propus
Rolul si implicarea in etapa de
monitorizare şi evaluare a
proiectului propus
2. Parteneriat
2.
Parteneriat

Parteneriatul este o rela ţ ie cu baze reale între dou ă sau mai multe organizaţ ii, ce presupune împ ărţ irea responsabilit ăţ ilor în derularea proiectului finan ţ at de către Autoritatea Contractant ă. Pentru a asigura buna desfăş urare a proiectului, Autoritatea Contractant ă solicit ă tuturor partenerilor (inclusiv solicitantului principal care semneaz ă contractul) s ă recunoască aceasta împ ărţ ire a sarcinilor, consim ţ ind la principiile de bun ă practic ă a parteneriatului, stipulate mai jos:

Principiile de bun ă practică ale parteneriatului 1. To ţ i partenerii trebuie s ă
Principiile de bun
ă practică ale parteneriatului
1. To ţ i partenerii trebuie s ă citească Formularul de Aplicaţ ie ş i s ă în ţ eleagă care va fi rolul lor
în cadrul proiectului.
2. To ţ i partenerii trebuie s ă citeasc ă Acordul de Grant - Contractul de finan ţ are nerambursabil ă
ş i s ă în ţ eleag ă care vor fi obligaţ iile lor contractuale în cazul acord ării finan ţă rii
nerambursabile. Partenerii autorizeaz ă solicitantul principal (beneficiarul grantului) s ă
semneze contractul cu Autoritatea Contractant ă ş i s ă-i reprezinte în toate relaţ iile cu
Autoritatea Contractant ă în contextul implement ării proiectului.
3. Solicitantul/beneficiarul trebuie s ă se consulte în mod regulat cu partenerii s ăi ş i s ă-i
informeze asupra tuturor aspectelor privind evolu ţ ia proiectului.
4. To ţ i partenerii trebuie s ă primeasc ă copii ale rapoartelor – narative ş i financiare – înaintate
Autorit ăţ ii Contractante ş i s ă participe în toate etapele proiectului (proiectare, implementare,
monitorizare ş i evaluare).
5. Propunerile de modifică ri majore ale proiectului (de exemplu: activit ăţ i, parteneri, etc.)
trebuie s ă fie consim ţ ite de parteneri, anterior înaint ării acestora către Autoritatea
Contractant ă. În cazul în care nu se poate ajunge la o în ţ elegere, solicitantul trebuie s ă
informeze Autoritatea Contractant ă asupra acestui aspect în momentul înaint ării spre
aprobare a propunerii de modificare.

6. Partenerii nu pot fi remuneraţ i ş i nu pot fi contractaţ i pentru prestarea de servicii de consultanta in cadrul proiectului.

Declara ţie de parteneriat * Am citit ş i aprobat con ţ inutul propunerii de
Declara ţie de parteneriat *
Am citit ş i aprobat con ţ inutul propunerii de proiect înaintate către Autoritatea Contractant ă. Ne
angaj ăm s ă respect ăm principiile de bun ă practică ale parteneriatului.
Nume:
Organizaţ ie:
Funcţ ie:
Semn ătura
ş i
ş tampila
reprezentantului organiza ţ iei:
Dat ă ş i loc:
*
Declara ţia va fi fă cută de c ă tre solicitant şi de c ă tre fiecare partener în parte , în cazul în care există un parteneriat.

V ă rugă m să p ă stra ţi formatul acestei pagini şi să completa ţi câte un exemplar pentru fiecare organiza ţie semnatar ă .

Semnă tura şi ştampila trebuie să fie în original.