Ministerul Educaiei i Cercetrii

FORMULAR DE APLICAIE
PROGRAMUL DE GRANTURI PENTRU DEZVOLTAREA COLAR

A. INFORMAII DESPRE APLICANT Numele unitii de nvmnt care aplic Adresa complet Nr. de telefon/fax Adres pot electronic/Pagin de Internet

PERSOAN DE CONTACT Dl/ Nume, Prenume Dna Adresa complet Nr. de telefon/fax Adres pot electronic /

B. INFORMAII DESPRE PROIECT B.1. Titlul proiectului B.2. Categoria n care A. Proiecte care sprijin mbuntirea calitii educaiei se ncadreaz prin formarea profesional i oferirea de oportuniti de proiectul: dezvoltare n carier a cadrelor didactice (bifai categoria n care se ncadreaz B. Proiecte care sprijin ameliorarea decalajului existent la proiectul nivelul accesului informaiei i la metodele moderne de dumneavoastr) predare-nvaare C. Proiecte care sprijin mbuntirea procesului de predare - nvare prin activiti extracurriculare D. Proiecte care sprijin integrarea colar i profesional a copiilor/tinerilor cu cerine educaionale speciale i a celor din sistemul de protecie social B.3. Durata proiectului: Nr luni (durata se va exprima n numr de luni) C. REZUMATUL PROIECTULUI Prezentai urmtoarele elemente ale proiectului dumneavoastr: Obiectivul general al proiectului 2

Activitile propuse, n ordinea n care se vor desfura 1. ......... 2. ...........etc Rezultate ateptate Indicatori i modaliti de monitorizare i evaluare ale rezultatelor proiectului D. PREZENTAREA PROIECTULUI D.1. Scriei obiectivul general ale proiectului. Precizai inta strategic a Planului de Dezvoltare a colii din care deriv obiectivul general al proiectului

D.2. Scriei obiectivele specifice ale proiectului

D.3. Descriei grupul int cruia i se adreseaz proiectul

D.4. Descriei activitile utiliznd pentru fiecare activitate fia de mai jos Activitatea nr.: Titlul activitii: Tipul activitii: Data/perioada de desfurare: Locul desfurrii: Numrul de participani pentru fiecare categorie (elevi, cadre didactice, parinti, reprezentanti ai comunitatii etc): Responsabil: Beneficiari: Mijloace: Modaliti de evaluare: Descriei pe scurt activitatea, n cel mult 5-10 rnduri: D.5. Descriei rezultatele ateptate ca urmare a implementarii proiectului

D.6. Prezentai modalitatea de monitorizare i de evaluare a rezultatelor proiectului

D.7. Prezentai indicatorii proiectului

D.8. Artai care sunt beneficiarii direci i indireci ai proiectului

D.9. Descriei impactul estimat al implementrii proiectului asupra grupului int (elevi, cadre didactice, autoriti locale, comunitatea local etc), asupra colii i asupra partenerilor

D.10. Artai cum vei asigura continuitatea dup ncheierea proiectului

D.11. Menionai activitile de promovare/mediatizare i de diseminare pe care intenionai s le realizai n timpul implementrii proiectului i dup ncheierea acestuia

D.12. Specificai care sunt partenerii implicai n proiect i artai n ce const parteneriatul cu comunitatea local, cu alt coal i/sau cu o firm/companie local sau organizaie, dac este cazul (cel mult o pagin)

E. DEVIZ ESTIMAT DE CHELTUIELI

Nr. crt.

Cheltuieli eligibile

Fonduri proprii

Finanare solicitat RON

Descrierea cheltuielilor

Total sum RON

1 2

TOTAL RON E.1. Descriei, dac este cazul, pe cel mult o pagin sursa/sursele contribuiei comunitii locale (10% din suma solicitat, n numerar sau n natur) 4

F. INFORMAII DESPRE UNITATEA DE NVMNT F.1. Descrierea unitii de nvmnt Tipul unitii de nvmnt

Numrul cadrelor didactice Numrul elevilor nmatriculai

Total : Total :

Femei: Fete:

Brbai: Biei: Brbai: Biei:

F.2. Cadre didactice i elevi care particip la proiect Numrul cadrelor didactice Total : Femei: participante la proiect Numrul elevilor participani la Total : Fete: proiect Numrul claselor participante la proiect i tipul acestora F.3. Participri anterioare la alte programe/proiecte DA ( n acest caz, completai tabelul de mai jos) An NU Finanat de ctre Titlul proiectului

G. INFORMAII DESPRE POTENIALI PARTENERI G.1. Instituia partener, dac o alt unitate de nvmnt este implicat n proiect Adresa complet Nr. de telefon/fax Adres pot electronic /Pagin Internet Numele i funcia persoanei de contact: Adresa complet Nr. de telefon/fax Adres pot electronic

G.2. Numele firmei/companiei, organizaiei sau instituie (se completeaz numai dac o firm/companie local, organizaie sau instituie este partener n proiect) Domeniul de activitate Adresa complet Nr. de telefon/fax Adres pot electronic/Pagin de Internet Numele i funcia persoanei de contact Adresa complet Nr. de telefon/fax Adres electronic pot

ATENIE! Dac avei o unitate de nvmnt partener (aceasta va completa i seciunea FInformaii despre unitatea de nvmnt) n ntregime, pe pagin separat. Anexai Planul de Dezvoltare a colii la Formularul de Aplicaie Anexai Chestionarul de Mediu Anexai Declaraia/Declaraiile de Parteneriat (dac este cazul)

DECLARAIE

Subsemnatul, declar pe propria rspundere c toate informaiile din acest formular sunt corecte. Loc: Director Nume, prenume: Data :

Semntura:

tampila instituiei:

Aviz primar Nume, prenume:

Data : tampila instituiei:

DOVAD DE PRIMIRE Se depun trei exemplare originale ale Formularului de Aplicatie la ISJ. Dup nregistrarea formularului de aplicaie la ISJ, aceast pagin va fi returnat aplicantului ca dovad a depunerii proiectului. V rugm s completai informaiile de mai jos cu atenie. Titlul proiectului: Numele i adresa complet a unitii de nvmnt: Numele persoanei de contact: Data naintrii Formularului de Aplicaie pentru proiect: REZERVAT PENTRU INSPECTORATUL SCOLAR JUDETEAN (ISJ) V confirmm primirea formularului de aplicaie pentru proiect Nr. de nregistrare i data:

Locul: Numele: Semntur:

Anexa 1: Chestionar de mediu

Acest chestionar face parte din Formularul de Aplicaie din cadrul Programului de Granturi pentru Dezvoltare colar. Fiecare propunere de proiect trebuie depus la ISJ mpreun cu un set de documente anexe, Planul de Dezvoltare colar i Chestionarul de Mediu. ISJ verific Formularele de Aplicaie depuse i, dac Chestionarul de Mediu nu este completat n totalitate, va cere informaii suplimentare de la instituia aplicant. Dac Chestionarul nu este completat i trimis n termen de zece zile de la data notificrii din partea ISJ, formularul de aplicaie este respins.

V rugm s rspundei la urmtorul chestionar. Marcai csua corespunztoare rspunsului (A sau B). 1. Proiectul intenioneaz s foloseasc materiale periculoase care vor fi utilizate ca materie prim, n schema operaional, sau vor fi prelucrate ca produse? (Dac DA, descriei modul n care vor fi depozitate, mpachetate i/sau transportate). A DA B NU

2. Descriei tipul deeurilor rezultate n urma derulrii activitilor proiectului, dac este cazul. A DA B NU

3. Proiectul cuprinde aciuni ntreprinse mpreun de coal i comunitate pentru a reabilita mediul local.

DA

NU

4. Instituia aplicant este situat n zone sau locuri cu o valoare ecologic unic (parcuri naionale, rezervaii naturale protejate, mlatini, plante sau animale rare sau pe cale de dispariie) sau protejate n mod oficial prin lege? (dac da, descriei). A DA B NU

5. Sunt implicate anumite riscuri sau condiii periculoase pentru comunitatea local, msuri luate pentru a proteja sntatea i sigurana n cadrul proiectului colar? Dac da, descriei msurile luate n vederea protejrii sntii i siguranei.

DA

NU

6. Descriei, pe cel mult o pagin, dac este cazul, contactele sau discuiile despre problemele de mediu ale proiectului cu oamenii care locuiesc n zon, cu oficialitile locale, grupuri implicate n protecia mediului etc

10

Anexa 2: Parteneri ai solicitantului implicai n proiect

Titlul proiectului............................................. Unitatea de nvmnt........................................ Localitatea............................................................. Jude...................................................................... 1. Descrierea partenerilor Aceast seciune trebuie completat pentru fiecare organizaie partener n parte. Partener 1 Denumirea oficial complet (numele organizaiei) Statut juridic Adresa oficial Persoana de contact Nr. telefon: Nr. fax: Adresa e-mail Rolul i implicarea n pregtirea proiectului propus

Rolul i implicarea n implementarea proiectului propus

Rolul si implicarea in etapa de monitorizare i evaluare a proiectului propus

11

2. Parteneriat Parteneriatul este o relaie cu baze reale ntre dou sau mai multe organizaii, ce presupune mprirea responsabilitilor n derularea proiectului finanat de ctre Autoritatea Contractant. Pentru a asigura buna desfurare a proiectului, Autoritatea Contractant solicit tuturor partenerilor (inclusiv solicitantului principal care semneaz contractul) s recunoasc aceasta mprire a sarcinilor, consimind la principiile de bun practic a parteneriatului, stipulate mai jos: Principiile de bun practic ale parteneriatului 1. Toi partenerii trebuie s citeasc Formularul de Aplicaie i s neleag care va fi rolul lor n cadrul proiectului. 2. Toi partenerii trebuie s citeasc Acordul de Grant - Contractul de finanare nerambursabil i s neleag care vor fi obligaiile lor contractuale n cazul acordrii finanrii nerambursabile. Partenerii autorizeaz solicitantul principal (beneficiarul grantului) s semneze contractul cu Autoritatea Contractant i s-i reprezinte n toate relaiile cu Autoritatea Contractant n contextul implementrii proiectului. 3. Solicitantul/beneficiarul trebuie s se consulte n mod regulat cu partenerii si i s-i informeze asupra tuturor aspectelor privind evoluia proiectului. 4. Toi partenerii trebuie s primeasc copii ale rapoartelor narative i financiare naintate Autoritii Contractante i s participe n toate etapele proiectului (proiectare, implementare, monitorizare i evaluare). 5. Propunerile de modificri majore ale proiectului (de exemplu: activiti, parteneri, etc.) trebuie s fie consimite de parteneri, anterior naintrii acestora ctre Autoritatea Contractant. n cazul n care nu se poate ajunge la o nelegere, solicitantul trebuie s informeze Autoritatea Contractant asupra acestui aspect n momentul naintrii spre aprobare a propunerii de modificare. 6. Partenerii nu pot fi remunerai i nu pot fi contractai pentru prestarea de servicii de consultanta in cadrul proiectului.

12

Declaraie de parteneriat* Am citit i aprobat coninutul propunerii de proiect naintate ctre Autoritatea Contractant. Ne angajm s respectm principiile de bun practic ale parteneriatului.

Nume: Organizaie: Funcie: Semntura i tampila reprezentantului organizaiei:

Dat i loc:

Declaraia va fi fcut de ctre solicitant i de ctre fiecare partener n parte, n cazul n care exist un parteneriat. V rugm s pstrai formatul acestei pagini i s completai cte un exemplar pentru fiecare organizaie semnatar. Semntura i tampila trebuie s fie n original.

13