Sunteți pe pagina 1din 10

Tratatamentul tuberculozei

Medicamentantele tuberculoase sunt antibiotice eficiente numai asupra microbacteriilor: izoniazida, pirazinamida, etambutol, acidul paraaminosalicilic, capreomicina, viomicina, etionamida, clofazimina, thioacetazona. Alte antibiotice sunt active si asupra altor bacterii: rifampicina, aminoglicozide, fluorochinolone, cycloserina. La scurt timp dupa descoperirea streptomicinei si utilizarea acesteia in tratamentul tuberculozei, s-a observat ca o parte din bolnavi dupa o evolutie favorabila resimteau o agravare a bolii. La baza acestei evolutii a fost aparitia rezistentei la streptomicina, ceea ce a demonstrate necesitatea asocierii de medicamente antituberculoase. Izoniazida(H) Doza de H utilizata variaza in functie de ritmul de administrare precum si de varsta pacientului. oncomitent cu administrarea de H, pentru prevenirea efectelor neuroto!ice se administreaza piorido!ina "#$-%$ mg vitamina &'( la pacientele insarcinate, malnutriti, consumatorii cronici de alcool, bolnavii cu afectiuni neuroplazice sau cu predispozitie pentru afectiuni neurologice. )n general, doza nu trebuie a fi a*ustata la pacientii cu insuficienta renala. +fecte adverse: ,oate sa apara ca efect secundar ma*or hepatita - incidenta $,. / - # /, mai mare la femei. +fectele minore secundare includ: - semne de neuroto!icitate sau confuzie0 - sindrom pelagros0 - diferite eruptii ale tegumentelor0 - ginecomastie. Rifampicina (R) +ste un derivate de rifampycin. Actioneaza prin inhibarea A12 polimerazei A2D dependente, blocand transpiratia. Doza de 1 utilizata variaza in functie de ritmul de admistrare precum si de varsta pacientului. 1ifampicina se administreaza cu o ora inainte si respectiv doua ore dupa masa si nu se a*usteaza doza administrata la pacientii cu insuficienta renala. +fectele secundare sunt mai frecvente la tratamentul intermitent cu rifampicina decat la tratamentul zilnic. +fectele secundare ma*ore sunt: - hepatita - la 3 - 4 / din pacienti0 - sindromul respirator - constand in dispnee asociata rar cu colaps sau soc0 - anemie hemolitica0

- insuficienta renala acuta. Daca apar aceste simptome, rifamcipicina trebuie oprita imediat si nu se mai administreaza din nou. 5pitalizarea imediata este obligatorie. +fectele secundare minore includ: - sindromul cutanat - ce consta in prurit cu sau fara rash, ce implica fata si scalpel adesea cu inrosirea si lacrimarea ochilor0 - sindromul gripal, constand in atacuri de febra, celafee mialgii severe0 - sindromul abdominal, constand in durere si greata uneori insotite de voma si mai rar diaree. 6oate acestea necesita doar tratament simptomatic nefiind necesara intreruperea tratamentului. 1ifampicina poate sa dea o coloratie rosie a urinii, fetei, salivei, sputei, lacrimilor si transpiratiei. )n situatii speciale rifampicina poate fi inlocuita cu rifabutin sau cu rifapentine. Pirazinamida (Z) +ste un produs de sinteza, derivate din nicotinamida. el mai serios efect secundar este hepatita. a efecte secundare minore pot aparea dureri articulare si atacuri ocazionale de guta datorita e!cretiei diminuate si acumularii de acid uric. Aceste simptome sunt tratate in mod obisnuit cu aspirina. +ritroza faciala, sau rash-ul eritematos insotit de prurit, care apare in primele zile de tratament, dispar in general spontan, dupa cateva zile. 6oate cele trei tuberculostatice prezentate anterior pot avea ca efect secundar ma*or hepatita. )ntreruperea tratamentului se impune atunci cand 67, sau 678 ating valori de peste . ori mai mari decat limita superioara sau de peste 3 ori daca sunt prezente simptome digestive. 8data ce testele functionale hepatice revin la normal, tuberculostaticele oprite pot fi readministrate in doze complete. Etambutol (E) Derivat de etilendiamina, are actiune limitata pe anumite tulpine micobacteriene, este activ asupra comple!ului M tuberculosis. +fectul secundar principal cel mai sever al etambutolului este nevrita retrobulbara care este in general dependenta de doza. 5caderea dozei de etambutol este recomandata si in cazul administrarii sale pe o durata de peste doua luni. De asemenea, mai pot aparea reducerea campului visual, scotoame centrale, discromatopsie pentru rosu si verde. +!amenul oftalmologic este recomandat la toti pacientii inaintea inceperii tratamentului cu +tambutol si ulterior daca pacientul declara ca are tulburari de vedere. Medicamentul trebuie oprit imediat ce simptomele vizuale apar. Deoarece atrofia optica este in general reversibila, o urmarire clinica atenta previne distrugerile oculare ireversibile. Datorita dificultatilor de monitorizare la acuitatii vizuale la copii, +tambutolul nu se administreaza copiilor sub ' ani.

Streptomicina (S) - este considerat primul antibiotic anti-tuberculos, are actiune bactericida. ,rincipalul efect secundar to!ic este afectarea nervului vestibular. Distrugerea nervului vestibular apare de obicei in primele doua luni si se manifesta prin zgomote in urechi si ata!ie. 5ituatia este reversibila daca medicamentul este interrupt sau doza redusa cu $,%. mg. Daca tratamentul continua, poate deveni permanenta "pierdere de echilibru si surditate(. 9unctia renala trebuia evaluata inainte de inceperea tratamentului. 2ivelele serice de 5treptomicina trebuie masurate in insuficienta renala si trebuie sa nu depaseasca 4 mg:l pentru a evita to!icitatea. Daca pacientul se afla sub dializa, streptomicina trebuie administrate 4-' h inainte de dializa. 5treptomicina nu se foloseste la femei gravide, pentru ca poate sa cauzeze lezarea nervului optic auditiv si neuroto!icitate la fat. 8cazional apar reactii de hipersensibilitate, cum ar fi febra insotita de cefalee, varsaturi si rash cutanat. )n aceste cazuri doza de 5treptomicina se reduce cu $,%. mg. De asemenea, efecte secundare minore trecatoarea, ca de e!emplu, reactia locala la locul in*ectiei, amortire in *urul gurii, furnicaturi, pot apare imediat dupa in*ectare. Principii de tratament in tuberculoza #. Orice tuberculoza cunoscuta trebuie tratata cu antibiotice specifice. Medicamentele folosite in tratamentul tuberculozei sunt: Hidrazida, 1ifampicina, ,irazinamida, +tambutolul, 5treptomicina. Acestea reprezinta tuberculostaticele uzuale si diversitatea combinatiilor acestora permite alcatuirea unor scheme terapeutice in functie de formele clinice de imbolnavire, toleranta bolnavului si antibiograma germenilor. elelalte preparate "cicloserina, etionamida, aminoglicozidele, etc( sunt mai greu de tolerante iar to!icitatea unora a facut ca ele sa fie rar folosite. %. Tratament precoce ; tratament eficace< )deal este ca orice tratament antituberculos sa fie instituit precoce, adica inainte ca leziunile infiltrative sa se e!caveze, sau cand e!ista doar e!cavare incipienta, caverne de #-3 cm cu peretii elastici, ceea ce permite o vindecare fara pierderi de parenchim sau chiar o =restitutio ad integrum =. 3. Tratament in cunostinta de cauza ; )nainte de a prescrie tuberculostaticele, se vor face doua categorii importante de e!plorari: un bilant bacteriologic din 3-' esantioane de sputa e!amninate prin microscopie directa si culture. orectitudinea testului trebuie controlata prin urmarirea raspunsului bacteriologic precoce, raspuns cu valoare de =test in vivo>, care informeaza asupra sensibilitatii germenilor si asupra eficientei contactului dintre acestia si medicamentele administrate. us pana la capat ! " luni#

4.

,e durata fazei intensive, in conditiile folosirii tuturor celor patru tuberculostatice, se produce un efect bactericid rapid. ,e durata acestei faze pacientii correct tratati devin rapid non-infectiosi si se amelioreaza simptomatologia. hiar daca pacientul nu mai are simptome clinice, modificari radiologice sau biologice, tratamentul trebuie continuat pana la minimum ' luni< $. %ombinatii de antibiotice si nu monoterapie. 2u este permisa administrarea unui singur antibiotic deoarece &? are capacitatea de a genera spontan mutanti rezistenti. ". &onitorizarea reactiilor ad'erse )nainte de inceperea oricarui tratament sau retratament este necesar un e!amen clinic complet si dozarea enzimelor hepatice, bilirubinei, creatininei si:sau ureei in sange ca si efectuarea unei hemograme. La pacientii cu varsta de peste .$ de ani este recomandabil sa se faca daca este posibil si un e!amen oftalmologic, precum si o audiograma. ,e parcursul tratamentului bolnavii vor fi interograti cel putin lunar asupra modului cum tolereaza medicatia. (. Pacient declarat) inre*istrat correct +ste foarte importanta e!istenta unui registru territorial al cazurilor de tuberculoza in care se inregistreaza correct toate cazurile. Astfel se poate aprecia progresul aplicarii programului antituberculos in teritoriul respectiv, ceea ce presupune obtinerea unei rate de vindecare de cel putin @./. 8 rata de vindecare de @./ va determina o scadere a ratei de infectie tuberculoasa si a numarului de imbolnaviri. Tratamentul tuberculozei in situatii speciale Insuficienta renala cronica H, 1, A sunt metabolizate predominant de catre ficat si pot fi administrate in insuficienta renala. 5 si alte aminoglicozide sunt e!cretate e!clusive de catre rinichi si trebuie utilizate cu precautie in insuficienta renala. 9unctia renala trebuie evaluate inaintea inceperii tratamentului. 2ivelele serice de 5 trebuie masurate in insuficienta renala si trebuie san u depaseasca 4 mg:l pentru a evita to!icitatea. Daca pacientul se afla sub dializa, 5 trebuie administrate cu 4-' ore inainte de dializa. Doza de + trebuie si ea redusa in caz de afectare renala. %onduita terapeutica pentru T+ in cazul asocierilor modificarilor functiei ,epatice 6estele de evaluare a functiei hepatice "69H( trebuie efectuate la debutul tratamentului. Daca acestea sunt normale, pacientul trebuie avertizat asupra posibilei aparitii a unor simptome ce traduc modificarile functiei hepatice cum ar fi asthenia generala, greata sau icterul. ,acientului trebuie sa i se recomande sa nu consume alcool pe timpul tratamentului. Daca rezultatele sunt anormale trebuie oprit tratamentul cu tuberculostatice posibil hepatoto!ice "H, 1, A( pana la revenirea la normal a testelor hepatice. 8data ce testele hepatice revin la normal, tuberculostaticele oprite pot fi readministrate in doze complete.

Silicoza 5e recomanda un tratament cu durata mai lunga decat cel standardizat recomandat"pana la @ luni( datorita penetrarii dificile a tuberculostaticelor la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat si a functionarii defectuase a macrofagelor. iabetul za,arat ,acientii diabetici au risc ma*or pentru 6&. ,ot fi administrate regimurile standard. 2u trebuie sa uitam ca 1 reduce nivelele serice ale unor hipoglicemiante orale cum ar fi compusii sulfonilureici. Infectia HI,acientii cu 6& asociata infectiei H)B prezinta de asemenea tuberculoza e!trapulmonara. and boala are manifestare pulmonara, aspectul radiologic thoracic classic poate fi absent si pot fi detectate aspecte necaracteristice "adenopatie hilara, infiltrate noncavitare de campuri pulmonare inferioare(.

%auze si factori de risc


auza principala a tuberculozei este Mycobacterium tuberculosis, un bacil aerob, imobil. Multe dintre caracteristicile clinice unice ale acestui agent patogen sunt cauzate de continutul lipidic ridicat. &acilul se divide la fiecare #' -%$ de ore. Aceasta rata de diviziune este lenta, Cn comparaie cu alte bacterii care se divid Cn mai putin de o ora. Micobacteriile au membrana e!terna alcatuita dintr-un strat lipidic dublu. La coloratia 7ram, M6& fie se coloreaza foarte slab "7ram pozitiv(, fie nu retine culoarea, deoarece celula sa are un continut lipidic si de acid micolic ridicat. M6& rezista dezinfectantilor slabi si poate supravietui in stare de endospor timp de mai multe saptamani. )n natura bacteria se poate dezvolta doar in celulele unui organism gazda, insa M. tuberculosis poate fi cultivat in laborator. Aplicand coloranti histologici asupra mostrelor e!pectorate de sputa, oamenii de stiinta pot identifica M6& cu un microscop obisnuit. M6& retine anumiti coloranti, chiar si dupa tratarea cu solutii acide, de aceea se clasifica drept bacil acidorezistent "&A1(. Doua tehnici cunoscute de colorare a bacteriilor acidorezistente sunt: metoda Aiehl-2eelsen , care coloreaza &A1 in rosu aprins, evidentiat pe fundal albastru si colorarea cu auraminarodamina folosita in microscopia cu fluorescenta. omple!ul Mycobacterium tuberculosis "M6& ( include patru alte micobacterii care provoaca tuberculoza: Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti si Mycobacterium microti. M. africanum nu este raspandita, dar constituie cauza principala a tuberculozei in anumite regiuni ale Africii. M. bovis a fost in trecut o cauza obisnuita a tuberculozei, dar introducerea pasteurizarii laptelui a e!clus, in mare, aceasta micobacterie din randul factorilor de risc pentru sanatate in tarile dezvoltate. M. canetti nu este frecventa si pare a fi raspandita doar in ornul Africii, desi unele cazuri au

fost observate la emigrantii africani. 5i M. microti este rara sii apare mai des la persoanele imunodeficiente, dar este posibil ca acest agent patogen sa fie mai frecvent decat se crede. Alte micobacterii patogene cunoscute sunt M. leprae, M. avium i M. Dansasii. Eltimele doua specii se clasifica drept Fmicobacterii non-tuberculoase> "M26(. M26 nu provoaca6& sau lepra, dar provoaca alte afectiuni pulmonare, similare tuberculozei. Mai multi factori ii fac pe oameni susceptibili la infectia tuberculoasa. el mai important factor de risc la nivel global este H)B. #3 / dintre toate cazurile de tuberculoza prezinta infectie cu virusul H)B. Aceasta problema este frecventa in Africa, unde ratele de imbolnavire cu H)B sunt ridicate. 6uberculoza este strans legata de suprapopulare si de nutritia deficitara. Aceasta legatura face ca tuberculoza sa fie una dintre principalele boli ale saraciei. Ermatoarele categorii de populatie prezinta un risc mare de infectare cu tuberculoza: persoanele care isi in*ecteaza substante interzise, locuitorii si anga*atii din locurile unde se strang personae vulnerabile "de e!emplu, inchisori si adaposturi pentru personae fara locuinta(, persoanele sarace si care nu beneficiaza de ingri*ire medicala adecvata, minoritatile entice cu risc mare, copiii in contact strans cu personae cu risc mare si furnizorii de ingri*ire medicala care trateaza aceste persoane. Alte stari patologice pot creste, de asemenea, riscul de dezvoltare a tuberculozei, inclusive alcoolismul si diabetul zaharat. Enele medicamente, precum corticosteroizii si infli!imab"un anticorp monoclonal anti- G629( sunt factori importanti de crestere a riscului, mai ales in tarile dezvoltate. De asemenea, e!ista o predispozitie genetica, dar oamenii de stiinta nu au stabilit ponderea acesteia.

ia*nosticul
Diagnosticul tuberculozei numai pe baza semnelor si simptomelor clinice este dificil. De asemenea, este dificila diagnosticarea bolii la persoanele imunosupresate. u toate acestea, persoanele care prezinta semne de boala pulmonara sau simptome constitutionale care dureaza de mai mult de doua saptamani ar putea fi bolnave de tuberculoza. 1adiografia toracica,e!amenul microscopic si culturile de sputa multiple pentru bacilii acid-rezistenti fac parte, in mod obisnuit din evaluarea initiala. Examenul microbiologic - aduce diagnosticul de certitudine in tuberculoza. ,oate fi efectuat prin e!amen microscopic direct dupa coloratie Aiehn-2ielsen sau auraminarodamina si prin cultura. +!amenul microscopic este ieftin, rapid, usor de efectuat. De asemenea, diferentiaza bolnavii intens contagiosi de cei mai putin contagiosi, reprezinta un mi*loc eficient de verificare a succesului antibioterapiei. +fectuarea e!amenului microscopic presupune efectuarea de frotiuri care vor fi colorate prin metode diferentiale pentru evidentierea bacililor acido-alcoolo-rezistenti.

Cultivarea un diagnostic definitiv de tuberculoza este stabilit dupa identificarea Mycobacterium tuberculosis intr-o proba de clinica "sputa, puroi sau biopsia unui tesut(. u toate acestea, procesul dificil de obtinere a culturii pentru acest organism cu crestere lenta poate dura doua pana la sase saptamani pentru culturile din sange sau din sputa. Astfel, tratamentul este adesea inceput inainte de confirmarea culturilor.

Radiodia*nosticul tuberculozei pulmonare


+volutia tuberculozei are loc in doua stadii: primo-infectia si tuberculoza secundara. Primo-infectia apare in copilarie sau la adolescenta. &? determina la nivelul pulmonului o leziune de tip pneumonic realizand un sindrom de obturatie alveolara. Acesta este sanctrul de inocularetbc, trades radiologic prin opacitate difuza, nesistematizata, de intensitate scazuta, relative omogena, rau delimitate, avand aspectul general al unui focar pneumonic nesistematizat. 5ediul leziunii apare spre mantia pulmonara, in general in campurile pulmonare laterale inferioare. ,oate fi atat de mic, incat sa fie mascat de cord sau diafragm si sa nu fie identificat radiologic. 5ancrul este asociat cu adenopatie hilara sau traheobronhica, corespunzatoare statiei de drena* a teritoriului pulmonar afectat. )maginea este data de opacitatea uni- sau policiclica situate in hil sau paratraheal drept, cu contur bine precizat. 7rupul ganglionar hipertrofiat este legat de leziunea parenchimatoasa prin opacitati liniare, sinuoase, date de limfangita tbc. 5ancrul, limfagita si adenopatia dau imaginea comple!ului primar tuberculos. 5ancrul se poate vindeca fara urma sau lasa o cicatrice fibroasa sau fibro-calcara. )n cazurile de evolutie nefavorabila, focarul de primo-infectie se escaveaza dand =caverna primara>. 5e deosebeste de caverna secundara prin traiectele limfatice si adenopatia care coe!ista. Adenopatia poate dispare sau se calcifica. 1amolirea ganglionului poate duce la fistulizare in bronhia adiacenta, fistula ganglio-bronhica cu provocarea unei bronhopneumonii cazeoase la nivelul lobului dependent de bronhia fistulizata. La copiii mici, adenopatia poate provoca emfizem obstructive sau atelectazie prin compresie bronhica, rezultand opacitati parenchimatoase sistematizate. 5echelele complexului primar: in forme vindecate, comple!ul primar se calcifica, ramanand o cicatrice fibroasa sau fibrocalcara in parenchim si calcificari ganglionare in hil. )n cazul in care evolutia este lunga si vindecarea intarziata, se instaleaza =maladia hilului>, imaginea radiological constand din impastrarea umbrei hilare, ingrosarea scizurii orizontale, densificarea mai ales a lobului mi*lociu sau a lingulei "=sindrom de lob mi*lociu>(. Aceasta imagine este in stransa legatura cu hilul in care se vede adenopatia calcificata. &ronhiectaziile localizate pot fi de asemenea sechele ale primo-infectiei avand character fi! si nee!tensive in timp. Tuberculoza secundara(ftizia) se manifesta radiologic prin:

#. Leziuni minime determinate de alveolita tbc care realizeaza noduli, obisnuit cu sediul in varfurile pulmonare sau in segmental 9oHer0 de %-. mm cand sunt recenti si evolutivi, au o tenta palida, neomogeni, cu contur sters. Bindecarea lor duce la formarea de fibro-noduli calcificati cu aspect stelat, incon*urati de mici bule de emfizem. +i pot genera, prin evolutie, un infiltrate subclavicular. %. Leziunile mai intinse pot fi nee!cavate si e!cavate: Leziunile neexcavate sunt: - infiltratele pulmonare tuberculoase, opacitati nodulare de tipul r si A situati subsi retroclavicular sau in segmental 9oHler, aparand precoce in cadrul ftizei0 sunt focare pneumonice care dupa forma au fost descries ca: infiltrate tbc rotund, tip Assman, noros, nebulos, patrulater - opacitatile sistematizate cuprind segmente sau lobi, mai ales lobul superior0 tomografiile pot pune in evidenta cavitati in cure de constituire Leziunile excavate rezulta prin eliminarea cazeumului din leziunile parenchimatoase "tuberculoza ulcero-cazeoasa(. 1adiologic sunt imagini rotunde, transparente, cu contur continuu. ,otentialul lor evolutiv se apreciaza in functie de asprectul peretilor. )maginile de bula, care au peretii fini, sunt accesibile tratamentului, spre deosebire de caverne care, avand pereti grosi sunt mai rezistente. ontinutul lor este opac, hidroaeric sau aeric, in raport cu starea bronhiei de drena*. 5ub tratament se reduce treptat si concentric, bronhia trebuind sa ramana permeabila. Daca bronhia se astupa precoce, caverna ramane plina, cazeumul este retinut si continutul se solidifica, leziunea transformanduse in tuberculom. )nvers, daca bronhia ramane permeabila si dupa evacuarea cazeumului, caverna ia aspectul bulos de =caverna deter*ata> ane!ata frecvent la imaginea de bronhie cu pereti ingustati ce merge spre hil. +volutia se face fie prin disparitie, fie devine caverna cu pereti grosi. averna buloasa se poate infesta cu micoze, dand asper*ilomul. 9ara tratament, cavernele se e!tend, conflueaza si distrug progresiv un lob sau un plaman. E'olutii acute Miliara tbc poate aparea in oricare din stadiile evolutiei tbc si constituie un factor de generalizare si gravitate. 1adiografic se constata noduli miliari diseminati pe ambele arii pulmonare, pe toata intinderea, inclusive mantia pulmonara. 8 opacitate miliara rezulta din sumatia imaginilor a mai multe sute de noduli histopatologici. Bronhopneumonia tbc apare prin fistulizarea ganglio-bronhica sau e!cavare pulmonara , cu inhalarea cazeumului intr-un teritoriu limitat sau prin insamantare omogena pe ambele campuri pulmonare, pe cale hematogena. Dupa vindecare se observa in locul focarelor micronoduli calcificati. Pneumonia tbc rezulta prin intinderea alveolitei tbc la un lob intreg, care se cazeifica rapid si care produce pe fondul unei opacitati de tip pneumonic, multiple imagini de e!cavare.

Istoric
6uberculoza a aparut la oameni inca din antichitate. ea mai veche dovada a bolii o contituie bacteria =Mycobacterium tuberculosis> descoperita in fosilele unui bison care a trait in urma cu aproapee #I.$$$ ani. ,e de alta parte, nu se stie cu e!actitate daca tuberculoza provine de la bovine, fiind transferata ulterior la om, sau daca a aparut de la un stramos comun. 9ragmentele de schelet gasite indica faptul ca oamenii peistorici "4$$$ ). Hr( sufereau de tuberculoza. ercetatorii au putut constata o afectare tuberculoasa a coloanei vertebrale la mumiile egiptene din perioada 3$$$-%4JJ i. Hr. =9tizie> este termenul grecesc pentru =oftica>, vechea denumire a tuberculozei pulmonare. )n *urul anului 4'$ i.Hr, Hippocrate considera ca ftizica era cea mai raspandita boala din acea vreme. &olnavii de tuberculoza faceau febra si tuseau cu sange. De cele mai multe ori, boala era fatala. 5tudiile genetice indica faptul ca tuberculoza e!ista si in America inca din *urul anului #$$ d.Hr. )nainte de 1evolutia industriala, in traditia populara, tuberculoza era adesea asociata cu vampirii. Atunci cand unul din membrii unei familii murea din cauza acestei boli, ceilalti membri ai familiei respective, care contractasera si ei infectia, se imbolnaveau si ei treptat. 5e credea ca cel care s-a imbolnavit primul secatuieste viata celorlati membri ai familiei sale. 9ormatiunile pulmonare asemanatoare unor tuberculi au fost incluse printer simptomele bolii de catre Dr. 1ichard Morton in #'@J. u toate acestea, tuberculoza poate prezenta o mare varietate de simptome, adtfel ca boala nu a putut fi identificata ca atare decat in *urul anului #@%$. 2umele de tuberculoza i-a fost dat de-abia in anul #@3J de catre K.L. 5chLnlein. )ntre #@3@ si #@4., Dr. Kohn roghan, proprietarul Mammoth ave, obisnuia sa duca bolnavii de tuberculoza in pestera, in speranta ca acestia se vor insanatosi datorita temperaturii constante si aerului curat din interiorul acesteia: bolnavii respectivi au murut dupa mai putin de un an. Hermann &rehmer a deschid primul sanatoriu 6& in #@.J, in 5oDoloHsDo, ,olonia. &acilul care provoaca tuberculoza =Mycobacterium tuberculosis>, a fost descoperit la %4 martie #@@% de 1obert ?och. ,entru descoperirea sa, ?och a primit ,remiul 2obel pentru 9iziologie sau Medicina in#J$.. ?och nu credea ca e!ista vreo legatura intre tuberculoza la bovine si tuberculoza la oameni. Din acest motiv, destul de tarziu s-a putut stabili ca laptele infectat reprezinta o sursa de infectie. Elterior, riscul transmiterii de la aceasta sursa a fost redus in mod simtitor datorita introducerii procesului de pasteurizare. )n #@J$, ?och a sustinut ca un anumit e!tras de glicerina din bacilul tuberculozei constituie =leacul> impotriva tuberculozei. A numit acest e!tras =tuberculina>. Desi =tuberculina> s-

a dovedit ineficienta, aceasta a fost adaptata ca test screening pentru identificarea prezentei bolii in faza presimptomatica. Albert almette si amille 7uMrin au inregistrat primul succes in imunizarea impotriva tuberculozei in anul #J$'. Acestia au folosit o tulpina atenuata a bacilului tuberculozei bovine pentru a crea un vaccin pe care l-au numit vaccinul & 7 "bacilul lui almette si 7uMrin(. Baccinul & 7 a fost folosit pentru prima data la oameni in anul #J%# in 9ranta. ,e de alta parte, vaccinul & 7 a fost utilizat pe scara larga doar in 5EA, Marea &ritanie si 7ermania de-abia dupa cel de-al doilea razboi mondial. 6uberculoza a creat o profunda ingri*orare in secolul al N)N-lea si la inceputul secolului al NN-lea, fiind considerata o boala edemica a populatiei urbane sarace. )n #@#., in Anglia, unul din patru oameni murea de Foftica>. )n #J#@, in 9ranta, unul din sase oameni murea de tuberculoza. Dupa ce oamenii de stiinta au stabilit, in *urul anului #@@$, ca boala este contagioasa, tuberculoza a fost inclusa intr-o lista a bolilor cu declarare obligatorie in Marea &ritanie. Au fost initiate campanii care sa ii convinga pe oameni sa nu mai scuipe in locurile publice, iar persoanele sarace infectate erau Fincura*ate> sa se interneze in sanatorii care semanau mai degraba cu niste inchisori. "5anatoriile pentru clasele de mi*loc si cele superioare ofereau servicii e!celente de asistenta medicala(. 5e presupunea cO sanatoriile oferO avanta*ele unui mediu cu Faer curat>. Dar chiar si Cn cele mai bune conditii, .$/ dintre cei internati mureau in urmatorii cinci ani "Fcca.> #J#'(. )n +uropa, rata imbolnavirilor de tuberculoza a inceput sa creasca la inceputul anului #'$$. )mbolnavirile de tuberculoza au atins un nivel de varf in +uropa in *urul anului #@$$, constituind cauza a apro!imativ %./ din totalul deceselor inregistrate. ,ana in #J.$, numarul deceselor scazuse cu aproape J$/. 5chimbarile intreprrinse in sistemul de sanatate publica au redus in mod semnificativ incidenta tuberculozei chiar inainte ca streptomicina si alte antibiotice sa inceapa sa fie utilizate. hiar si in aceste conditii, boala a ramas o amenintare serioasa la adresa sanatatii publice. )n #J4', dezvoltarea antibioticului numit streptomicina a transformat in realitate tratarea eficienta si vindecarea bolnavilor de 6& . )nainte de introducerea acestui medicament, singurul tratament "cu e!ceptia sanatoriilor( consta in interventia chirurgicala. =6ehnica pneumotora!> comprima plamanul infectat pentru a-l =imobiliza> , permitand astfel leziunilor tuberculoase sa se vindece. Aparitia MD&-6& a introdus din nou interventia chirurgicala ca optiune in cadrul standardelor de asistenta medicala in tratamentul afectiunilor pulmonare 6& . )nterventiile chirurgicale actuale implica indepartarea cavitatilor patologice din plamani "=bule>( pentru a reduce numarul bacteriilor e!istente si pentru a creste e!punerea bacteriilor ramase la medicamentele din sange. ,rin interventia chirurgicala se reduce numarul total al bacteriilor si se creste eficienta tratamentului systemic cu antibiotice. Desi specialistii au sperat sa elimine complet tuberculoza "vezi variola(, aparitia tulpinilor rezistente la medicamente, in *urul anului #J@$, a facut mai putin probabila eradicarea tuberculozei. 1eaparitia ulterioara a bolii a determinat 8M5 sa declare tuberculoza o urgenta mondiala in anul #JJ3.