RESUSCITAREA CARDIO- RESPIRATORIE I CEREBRAL

SCOP : asigurarea oxigenrii organelor vitale (creier, cord) pn cnd, printr- un tratament medical adecvat (medicalizarea) se reia respiraia i circulaia spontan! "#$P" : %! $CC"S P&"COC" '! S(PO&# )*#$+ ," -$./ P&"COC" (S)-) 0! ,"1*-&*+$&" P&"COC" 2! S(PO&# )*#$+ $)$3S$# (S)$) - 4",*C$+*.$&" - P&"COC" "lementul esenial este deci aplicarea prompt i corect a manevrelor de resuscitare, ceea ce cre te ansele de reluare a respiraiei i circulaiei precum i pro5a5ilitatea pstrrii unei 6uncii neurologice adecvate postresuscitare! RESUSCITAREA LA ADULT 7nainte de a trece la descrierea etapelor (verigilor) resuscitrii, este util s prezentm algoritmul universal pentru urgene cardiace la adult, pentru c n orice situaie, resuscitarea cardio- respiratorie tre5uie s nceap cu acesta!

APRECIAI STAREA DE CONTIEN DAC PACIENTUL ESTE INCONTIENT, ACTIVAI SISTEMUL MEDICAL
DE URGEN MONTAREA DEFIBRILATORULUI

EVALUAEREA RESPIRAIEI (PERMEALIZAREA CILOR AERIENE,

PRIVETE, ASCULT, SIMTE) DAC PACIENTUL NU RESPIR, APLICAI- I DOU INSUFLAII LENTE &esuscitarea ncepe n orice situaie cu acest algoritm 8 7n 6aa unui pacient incon tient, tre5uie anunat serviciul medical de urgen! $poi se revine lng victim i se evalueaz respiraia (desc9iderea cilor aeriene, ascult, prive te, simte)! ,ac pacientul nu respir se aplic dou insu6laii lente!

EVALUAREA CIRCULAIEI : DAC NU ARE PULS, NCEPE RCR

(nii pacieni n stop cardiac aparent, pot s rspund la una sau mai multe din manevrele iniiale de desc9idere a cilor aeriene i de realizare a ventilaiei! &eanimatorul va tre5ui s acioneze corespunztor dac identi6ic o o5strucie a cilor aeriene!

ALGORITMUL UNIVERSAL PENTRU URGENE CARDIACE LA ADULT

APRECIEREA STARII DE CONTIEN CONSTIENT Se ine su5 supraveg9ere #ratament con6orm situatiei INCONTIENT $ctivarea serviciului medical de urgen : $ducei de6i5rilatorul8; "valuarea respiraiei NU RESPIR $plicai- i dou insu6laii lente "valuai circulaia

RESPIR Plasai- l n poziie de siguran, dac nu avei suspiciune de traumatism de coloan

PULS PREZENT O' $cces venos 4onitor cardiac Semne vitale $namnez "xamen 6izic "C< in %' derivaii

PULS ABSENT 7ncepei &C&

15! ) = #) pe monitor sau de6i5rilator>

NU CAUZE SUSPECTATE : ?ipotensiune- oc = "P$ *4$ *O# Con6irmarea plasarii sondei Con6irmarea ventilatiei ,eterminarea ritmului cardiac si a cauzei

DA )! algoritmul

)! algoritmele corespunzatoare

ACTIVITATE ELECTRICA?

DA )! algoritmul $"P 2

NU )! algoritmul asistoliei

 FB. V.

T. V. PE MONITOR SAU DEFIBRILATOR ?

,e6i5rilarea este cea mai important intervenie n urgenele cardiace la adult!#otu i, de6i5rilarea este ine6icient dac nu se asigur o ventilaie corect! 4a@oritatea succeselor n &C& la adult depind de de6i5rilarea precoce, deoarece n peste AB- CBD din situaiile de stop cardiac nontraumatic la adult, sunt produse de ta9iaritmii! Scopul de6i5rilrii precoce este de a administra socul electric nainte de apariia unui ritm cardiac nonvia5il (care are loc n cteva minute)! Prezena pe monitor a 15! ) = #) impune aplicarea ocurilor electrice (unu pn la trei ocuri n caz de persisten sau recuren a aritmiilor)!

FB.V

TV ABSENT PE MONITOR

DEFIBRILATOR ?

INTUBAIE CONFIRMAREA PLASRII SONDEI CONFIRMAREA VENTILAIEI DETERMINAREA RITMULUI CARDIAC I A CAUZEI

7n a5sena 15!) =#), reanimatorul tre5uie s continue s se concentreze asupra $-C - ului : intu5aie, con6irmarea poziiei sondei, a excursiilor toracice adecvate i a ventilaiei, determinarea ritmului cardiac i a cauzei! $lgoritmul universal nu se re6er la accesul venos pentru pacienii 6r puls, deoarece reanimatorul tre5uie s considere medicaia ca 6iind secundar $-C-ului i de6i5rilrii! ,eterminarea cauzei o5lig la evaluarea pacientului i situaiei clinice n ansam5lu! Clinicianul te5uie s determine dac pacientul a luat o supradoz de medicament, ce tratament urmeaz, dac prezint insu6icien renal sau dac are un istoric care s sugereze severe 9idroelectrolitice sau acido- 5azice! ,e asmeni, tre5uie veri6icat existena unor situaii ca : 9ipovolemie, *4$ masiv, em5olie pulmonar masiv, tamponad cardiac, pneumotorax su6ocant, anevrism disecant de aort! 7n 6inal, clinicianul va veri6ica din nou poziia sondei endotra9eale! $6i area unei linii izoelectrice pe monitor, impune diagnostic di6erenial: - pierderea unei derivaii - pacient neconectat la monitor = de6i5rilator - inexistena curentului electric - 15! ) = #) izoelectric - asistolie adevrat! &areori, 15!) = )# pot avea un : vector al 15! ) : care produce o : 6als asistolie : n una din derivaii! $cest 6enomen poate 6i detectat prin veri6icarea a mai mult de dou derivaii sau prin reorientarea axei padelelor la un ung9i de CB ! Studiile au demonstrat totu i, c erorile de utilizare ale ec9ipamentului sunt o cauz mult mai comun de : 6als asistolie : dect un : vector izoelectric al 15! ) :! 3

 V. ALGOTIRMUL A.E.P. DAC E!IST ACTIVITATE ELECTRIC V. ALGORITMUL ASISTOLIEI DAC NU E!IST ACTIVITATE ELECTRIC
,ac n acest punct al resuscitrii, monitorul a6i eaz asistolie adevrat, se va trece la algoritmul respectiv! 7n sc9im5 dac exist activitate electric se veri6ic pulsul, i dac acesta este a5sent, se trece la algoritmul corespunztor!

SUPORTUL VITAL DE BAZ (SVB) " ABC- #$ RCR

- include manevre care : %! previn insu6iciena = stopul respirator sau insu6iciena = stopul circulator, printr- o recunoa tere prompt a situaiilor critice i o intervenie rapid! '! asigur suportul ventilaiei n caz de stop respirator i suportul ventilaiei i circulaiei n caz de stop cardio- respirator! - indicaiile S)%! stopul respirator cauze : o5strucia cilor aeriene superioare : cderea lim5ii pe peretele posterior al 6aringelui (cel mai 6recvent la pacientul n stare de incon tien), corpi strini, laringospasm, epiglotit! o5strucia cilor aeriene in6erioare - 5ron9ospasm sever, secreii, edem, corpi strini aspirai! nec, in9alare de gaze toxice, intoxicaii medicamentoase, electrocutare, come de di6erite cauze! clinic : apnee '! stopul cardio- circulator 6orme de stop cardiac : a! 6i5rilaie ventricular = ta9icardie ventricular 6r puls 5! asistolie c! activitate electric 6r puls (include : disociaia electro- mecanic, pseudo- disociaia electro- mecanic, ritmuri idioventriculare, ritmuri ventriculare de scpare, ritmuri 5radiasistolice)! - secvenele S)%! evaluarea strii de con tien '! activarea sistemului medical de urgen 0! $-C - ul resuscitrii cardio -respiratorii! I. evalua r e a strii de contien = prin rspunsul la stimuli ver5ali ( suntei n regul > ) i tactili (scuturare u oar a umrului)! II. activar e a sistem ului medical de urgen A (airwa y control) evaluarea respiraiei 4

- reanimatorul tre5uie s veri6ice dac victima respir sau nu! $cest lucru nu este ntotdeauna posi5il, de aceea, este necesar ca nainte s se aplice manevre de desc9idere a cilor aeriene manevre de desc9idere a cilor aeriene! - poziia victimei: pentru ca evaluarea i e6orturile de resuscitare s 6ie e6iciente, victima tre5uie s 6ie a ezat pe un plan dur n decu5it dorsal! $tenie la cei cu 6ractur de coloan cervical, a cror mo5ilizare necorespunztoare poate induce = agrava leziuni medulare! 4o5ilizarea se 6ace meninnd capul, gtul, spatele n acela i plan (rostogolire n 5loc)! - poziia reanimatorului: n %&'()* ( , n dreptul extremitii ce6alice, pentru a-i permite realizarea att a te9nicilor de reanimare a respiraiei, ct i e6ectuarea masa@ului cardiac extern! - desc9iderea cilor aeriene: n lipsa tonusului muscular, lim5a i epiglota pot o5strua cile aeriene superioare (cderea lim5ii pe peretele posterior al 6aringelui este cauza cea mai 6recvent de o5strucie a cilor aeriene la victima incon tient)! ,ac nu exist suspiciune de traumatism de coloan cervical se e6ectueaz manevra de extensie a capului i de ridicare a 5r5iei! Prezena corpilor strini = vrsturii necesit ndeprtarea lor : solidele - cu indexul 6cut crlig, din lateral spre 6undul gurii lic9idele - ntoarcerea capului pe o parte a! extensia capului i ridicarea brbiei : mna stng se plaseaz pe 6runtea victimei, aplicnd o presiune ctre napoi pentru a realiza extensia capului! indexul i mediusul celeilalte mini se plaseaz su5 5r5ie, pe care o ridic, dar 6r s apese esuturile moi de su5 5r5ie, pentru a nu o5strua cile aeriene! 5! subluxaia mandibulei : reanimatorul st cu coatele pe acela i plan cu cel pe care este a ezat victima! podurile palmelor se 6ixeaz pe pomeii victimei se 6ixeaz degetele pe ramurile ascendente ale mandi5ulei , se prind ung9iurile mandi5ulei, su5luxnd- o i n acela i timp se e6ectueaz extensia capului (nu i dac exist suspiciunea de leziune de coloan cervical) cu a@utorul policelui putem menine gura ntredesc9is! te9nic e6icient de desc9idere a cilor aeriene superioare, dar este o5ositoare i mai di6icil de executat B (brea t hin g ) evaluarea respiraiei : respir sau nu > 5

 meninnd cile aeriene desc9ise prin una din cele dou manevre, reanimatorul se plaseaz cu o5razul deasupra gurii i nasului victimei, privind ctre toracele victimei i evalund prezena sau a5sena respiraiei prin metoda : prive te mi crile cutiei toracice ascult 6luxul de aer din cursul expirului simte 6luxul de aer durata evalurii - 0 - E secunde dac : - pacientul 6ace e6orturi pentru a respira, exist posi5ilitatea persistenei o5struciei cilor aeriene F se veri6ic deci corectitudinea executrii manevrei de desc9idere a cilor aeriene superioare! - pacientul respir agonic (respiraii super6iciale, rare, neregulate, nsoite de mi cri de extensie a capului), este necesar aplicarea ventilaiei arti6iciale! - pacientul i reia respiraia i circulaia spontan, reanimatorul va continua s menin cile aeriene desc9ise i apoi va a eza victima n poziie de siguran (nu i dac se suspicioneaz traumatism de coloan cervical) realizarea ventilaiei arti6iciale = trans6er de aer din plmnii reanimatorului (conine su6icient O ' pentru a suplini necesitile victimei F cam %G - %H D O ' ) n plmnii victimei - volumul curent administrat la 6iecare insu6lare = ABB - %'BB ml - iniial se realizeaz dou insu6laii lente (previn distensia gastric, regurgitarea i aspirarea coninutului gastric), 6iecare cu o durat de %,E - ' secunde! - e6iciena ventilaiei se veri6ic prin metoda prive te, ascult, simte - dac primele ncercri de ventilaie e ueaz, 6ie, capul sau 5r5ia nu sunt corect poziionate 6ie, exist un corp strin n cile aeriene, 6iind necesare manevre speciale de ndeprtare (ex! manevra ?eimlic9) - cum se poate realiza ventilaia arti6icial > gur la gur - meninnd cile aeriene desc9ise prin manevra de extensie a capului i ridicare a 5r5iei, se penseaz nrile victimei cu indexul i policele minii de pe 6runtea pacientului F reanimatorul inspir pro6und i i aplic gura pe gura victimei, avnd gri@ s realizeze o etan eizare per6ect! gur la nas - cnd metoda anterioar nu se poate aplica: pacientul prezint trismus sau leziuni severe ale cavitii 5ucale imposi5ilitatea realizrii unui contact etan ntre gura reanimatorului i cea a victimei! gur la tra9eostom gur la sond endotra9eal gur la dispozitiv tip 5arier (sunt 6oarte 5une mai ales dac sunt prevzute cu un mecanism tip valv, care 6

mpiedic aerul expirat de victim s intre n plmnii reanimatorului) - prevenirea regurgitrii - prin aplicarea unei presiuni pe cricoid! ,e i este o metod simpl, necesit asisten din partea personalului medical cali6icat i poate 6i realizat numai cnd exist doi reanimatori recomandri pentru reanimarea respiraiei iniial, dou insu6laii lente, a %,E - ' secunde 6iecare F dup insu6lare se 6ace pauz pentru expir (6enomen pasiv) 6recvena insu6laiilor = %B -%' = minut insu6laiile s 6ie lente - pentru a preveni distensia gastric, regurgitarea i aspirarea coninutului gastric raportul insu6laii : compresiuni toracice : ' : %E cnd exist un singur reanimator % : E cnd exist doi reanimatori C (circulation) evaluarea circulaiei : are )#$+ sau nu are puls > - stopul cardiac este recunoscut prin a5sena pulsului la nivelul arterelor mari : artera carotid, 6emural (nu radiala, nu 5ra9iala, nu pedioasa) - de ce pre6erm artera carotid > - pentru c este accesi5il, u or de localizat, are cali5ru mare ast6el nct pulsul poate 6i perceput c9iar cnd pulsaiile arterelor peri6erice nu mai pot 6i palpate! - cum localizm carotida > - meninnd o mn pe 6runtea victimei, cu dou sau trei degete de la cealalt mn, se localizeaz cartila@ul tiroid ( mrul lui $dam ) F degetele alunec apoi u or n anul creat de laringe i mu c9iul sterno- cleido- mastoidian, dar 6r a apsa cu putere pentru a nu comprima artera! masa@ul cardiac extern (4C") - const n aplicarea unor compresiuni ritmice, secveniale la nivelul @umtii in6erioare a sternului - asigur circulaia sngelui prin cre terea presiunii intra- toracice i=sau prin comprimarea direct a cordului ntre coloana verte5ral i stern! - sngele a@uns la plmni se va ncrca cu su6icient O ' pentru meninerea vieii, dac 4C" este asociat cu o reanimare corespunztoare a respiraiei! - poziia pacientului : decu5it dorsal, pe un plan dur (atenie 8 capul nu tre5uie s se a6le pe un plan situat mai sus dect cel al inimii, deoarece 6luxul sanguin cere5ral - care este redus c9iar n condiiile unui 4C" corect - ar putea s scad suplimentar = s 6ie a5sent)! - poziia minilor se identi6ic cu dou degete re5ordul costal, pn la xi6oid se plaseaz dou degete pe xi6oid palma celeilalte mini se as eaz lng cele dou degete, cu axul transversal al minii n lungul axului longitudinal al sternului (ast6el se realizeaz 6ora maxim a compresiunilor i scade riscul 6racturilor costale) cealalt mn se aplic peste prima F degetele pot 6i intercalate sau nu, dar nu tre5uie s se spri@ine pe coaste! 7

umerii, coatele, palmele vor 6i n acela i ax i perpendiculare pe @umtatea in6erioar a sternului (n cazul nerespectrii acestei condiii, corpul victimei tinde s se rostogoleasc, o parte din 6or se pierde, iar 4C" este mai puin e6icient)! sternul tre5uie s 6ie depresat cu 0,A - E cm, cu variaii de la o persoan la alta! Compresiunea optim este cea care genereaz puls la carotid = 6emural (dar un singur reanimator nu poate determina aceasta, de aceea va lua n considerare recomandarea de a comprima sternul cu 2 - E cm)! dup 6iecare compresiune se 6ace pauz, pentru a permite toracelui s revin la poziia iniial! tensiunea arterial este maxim n cursul 4C", atunci cnd durata compresiunii reprezint EB D din durata ciclului compresiune - decompresiune 6recvena 4C" = AB - %BB =minut dac 4C" este 5ine executat : - #$ S = GB AB mm?g - #$ d este redus - #$ m la nivelul arterei carotide, rareori este I 2B mm?g - ,C = % = 2 - % = 0 din ,C normal (adic 'E - 00D) 7n situaia n care exist un singur reanimator, dup e6ectuarea a 2 cicluri de %E compresiuni : ' insu6laii, se reevalueaz pulsul la carotid (timp de 0 - E secunde)! ,ac &C& continu, la interval de cteva minute se va veri6ica revenirea pulsului i a respiraiei spontane! 7n situaia n care exist doi reanimatori, unul este a ezat lateral de victim execut 4C", iar cellalt, la capul 5olnavului i : - menine cile aeriene superioare desc9ise - veri6ic e6iciena 4C" (prin palparea pulsului la carotid) - realizeaz ventilaia arti6icial i

tusea poate autoiniia resuscitarea cardio- respiratorie - utilizare limitat la situaiile clinice n care pacientul monitorizat cardiac prezint un stop cardiac, recunoscut nainte de pierderea con tienei! Pacientul tre5uie s 6ie capa5il s tu easc cu putere! - e6icient doar n primele %B - %E secunde de la stopul cardiac - 6urnizeaz 6lux sanguin ctre creier i menine starea de con tien!

DEFIBRILAREA
,e6i5rilarea rapid este determinanta ma@or a supravieuirii n stopul cardiac datorat 15!)! Princi iu ! depolarizare glo5al a miocardului, printr- un oc electric F potenialul electric se reduce la B, permindu- se nodului sinusal s preia comanda! "nergia necesar de#ibrilrii 8

- de6i5rilarea depinde de selectarea energiei corespunztoare pentru a genera un curent adecvat transmiocardic F dac energia este prea mic, ocul nu va stopa aritmia, iar dac este prea mare va produce leziuni mor6ologice i 6uncionale ale miocardului - energia recomandat pentru primul oc =,-- . al doilea oc = ,-- - /-- . (pentru 6iecare energie exist o pro5a5ilitate ca de6i5rilarea s 6ie realizat! $st6el, pentru ocuri repetate, pro5a5ilitatea ar tre5ui s 6ie aditiv! 7n plus impedana transtoracic scade cu repetarea ocurilor i la aceea i energie, va 6i generat un curent mai mare la ocul ulterior! Concluzia ar 6i ca al doilea oc s ai5 aceea i energie cu a ocului anterior, dac acesta nu a stopat aritmia! ,ar exist ns discuii, cum c impedana transtoracic nu ar scdea su6icient, 6iind mai sigur c se va o5ine un curent electric mai mare dac se cre te energia! ,e aceea, al doilea oc va avea ntre 'BB - 0BB J) al treilea oc = /0- . - dac iniial 15! ) este stopat, dar reapare, ocul administrat va avea aceea i energie cu ocul care a reu it s stopeze 15! )! "nergia ocului va 6i crescut numai dac ocul anterior nu a reu it s stopeze aritmia! - dup cum am menionat mai sus, de6i5rilarea 6iind determinanta ma@or a supravieuirii, imediat ce de6i5rilatorul este disponi5il se e6ectueaz de6i5rilarea, c9iar dac resuscitarea nu a nceput! ,ac trei ocuri rapide nu reu esc de6i5rilarea &C& acces venos administrare de adrenalin ventilaia meninut repetarea ocurilor Im eda n a transtor acic ( $% & '% ) curentul electric o5inut depinde de : energia aleas impedana transtoracic (rezistena la curentul electric), care depinde la rndul ei de : energia selectat mrimea electrozilor (la adult, A - %' cm n diametru) numrul ocurilor anterioare i intervalul de timp 6aza ventilaiei distana dintre electrozi (mrimea toracelui) contactul 6erm i prin intermediul unor creme i geluri ntre electrozi i torace! Po(iia electro(ilor un electrod lng marginea dreapt a strernului imediat su5clavicular cellalt electrod, n spaiul ) intercostal stng, cu centrul electrodului pe linia medio- axilar Cardioversia sincroni(a t

sincronizarea energiei 6urnizate reduce posi5ilitatea inducerii 15 ) (care poat s apar n caz de aplicare a ocului n perioada re6ractar e6ectiv - unda #)! "ste posi5il de realizat numai n #S), 15 $, 1l $ n 15 ) i #), practic este imposi5il de realizat sincronizarea, de aceea se recomand ocurile nesincronizate, pentru a evita ntrzierea asociat cu ncercarea de a de6i5rila sincronizat! )e#ibrilar e a oarb reprezint de6i5rilarea n a5sena unui diagnostic electrocardiogra6ic! *ovitura recordial #) poate 6i convertit n ritm sinusal, prin aceast manevr n %% -'E D din cazuri, iar 15 ) ntr- un procent i mai mic! Pentru c se aplic repede i u or ea poate 6i aplicat la pacientul cu stop cardiac, dac un de6i5rilator nu este imediat disponi5il, dar nu se permite ntrzierea de6i5rilrii pentru a aplica manevra!

SUPORTUL VITAL AVANSAT (SVA)

- include : %! S)'! 6olosirea de ec9ipamente i te9nici speciale pentru sta5ilirea i meninerea ventilaiei i circulaiei sponatane 0! monitorizarea "C< i recunoa terea aritmiilor pe "C< 2! sta5ilirea i men inerea accesului venos E! terapia de urgen n stopul cardio - respirator (incluznd sta5ilizarea n etapa postresuscitare G! tratament speci6ic al 5olnavilor suspectai de *4$ - dispozitive pentru oxigenare, ventilaie i meninerea li5ertii cilor aeriene %1+)231*14' %' 2516'7( & ' 81 4'7*1$( 91' : se recomand administrarea c t mai precoce a oxigenului %BB D (1iO ' = %), att n S)-, ct i n S)$, 6iind considerat intrvenie terapeutic clasa * (reanimarea ventilaiei - cu aer expirat - 6urnizeaz pacientului %G - %H D O ' , ceea ce produce, ideal, o P $ O ' = AB mm?g F 9ipoxemia rezultat conduce la meta5olism anaero5, cu apariia acidozei meta5olice care are drept consecine scderea e6icienei terapiei c9imice i electrice i a anselor de reluare a circulaiei spontane)! m tile - u ureaz manevrele de meninere a ventilaiei - te5uie s ai5 di6erite mrimi, s 6ie con6ecionate din materiale transparente (permit vizualizarea vrsturii), s poat 6i aplicate etan pe 6aa pacientului F reanimatorul va sta la capul victimei, aplicnd masca pe 6aa acesteia, meninnd n acela i timp permea5ilitatea cilor aeriene superioare! )entilaia se poate 6ace cu gura, cu 5alonul autogon6la5il (dar necesit doi reanimatori) sau prin ata area ventilatorului arti6icial porta5il! 5aloane autogon6la5ile - utile cnd exist doi reanimatori - se pot adapta la masc, la sonda de intu5aie tra9eal etc! aparate de ventilaie arti6icial porta5ile - se pot ata a la masc, la sonda de intu5aie tra9eal etc! 10

%1+)231*14' )'7*& # (+16#&( & ' ( $1:'&* ; 911 <;1$2& ('&1'7' pipe oro- i nazo6aringiene <uedel tre5uie utilizate atunci cnd este posi5il la pacientul neintu5at, dar se monteaz numai de personal instruit i numai la pacieni incon tieni (n caz contrar pot determina vrsturi, laringospasm) incidene la utilizarea lor : dac sunt incorect plasate, mping 5aza lim5ii, care o5strueaz 9ipo6aringele dac sunt prea scurte, nu susin 5aza lim5ii dac sunt prea lungi, captul distal poate a@unge n eso6ag %'<1 , tre5uie veri6icat e6iciena prin simirea 6luxului de aer n expir la captul distal al pipei 8 intu5aia oro- tra9eal - cea mai e6icient, deoarece : permite meninerea patenei cilor aeriene previne aspiraia coninutului gastric permite : ventilaia cu concentraii mari de oxigen aspiraia tra9eo- 5ron ic nu necesit sincronizarea insu6laiilor cu 4C" (n plus, ventilaia se 6ace asincron cu %' - %E insu6laii = minut) asigur o cale de administrare a drogurilor permite administrarea unui volum curent de %B - %E ml =Kg - intu5aia tra9eal se va practica ct mai precoce, dar numai de ctre personal antrenat n e6ectuarea acestei manevre F ea nu tre5uie s dureze mai mult de 0B secunde! ,ac o prim ten- tativ de intu5aie e ueaz, se continu asigurarea ventilaiei printr- o alt metod, cel puin ' minute i apoi se ncearc o nou intu5aie! Ori de cte ori este posi5il, din cauza riscului mare de regurgitare i aspirare a coninutului gastric, n timpul intu5aiei se va aplica presiune cricoidian (de ctre un al doi- lea reanimator), presiune care se va menine pn cnd se va introduce aer n man eta sondei de intu5aie F (veri6icarea po-ziionrii sondei : cel mai important = vizualizarea trecerii sondei printre corzile vocale F ascultarea am5elor arii pulmonare F a5sena sunetelor la nivelul epigastrului, provocate de insu- 6larea stomacului F o5servarea ridicrii i co5orrii toracelui, examen radiologic F detectarea CO ' expirat cu a@utorul capno- gra6ului F a5sena 9ipoxemiei detectat cu pulsoximetrul F vizualizarea inelelor tra9eale cu 5ron9oscopul introdus prin sonda tra9eal)! n caz de e ec al intu5aiei tra9eale, se pot 6olosi urmtoarele alter- native : masca laringian intu5aia nazo- tra9eal cricotiroidotomia pe ac cricotiroidotomia c9irurgical 11

- dispozitive pentru circulaia arti6icial (alternative pentru suportul circulator) compresiuni a5dominale intermitente (n 6aza de relaxare a 4C") ventilaia simultan cu 4C" (5azat pe 6aptul c 6luxul sanguin n &C& rezult mai mult din cre terea presiunii intratoracice, dect din comprimarea direct a cordului)! cre terea 6recvenei compresiunilor de la AB - %BB = minut la %'B = minut *2(*' (<'+*' ( 7'<'+1*; =(1 =#$*' +*#%11 <$171<' )'7*& # ( )#*' ( >1 &'<2=(7% ( * ' ?7 RCR @ ec9ipament mecanic pentru realizarea compresiunilor sternale - manual = automatic - pentru a 6i montat, necesit ntreruperea 4C" vesta de resuscitare (porne te de la teoria pompei toracice n generarea 6luxului sanguin) - i propune s m5unteasc 9emodinamica n &C& - studiile clinice nu au artat o cre tere a ratei de supravieuire - este considerat o te9nic experimental i nu este recomandat de rutin n &C& ec9ipamentul pneumatic anti oc - realizeaz o compresiune circum6erenial asupra mem5relor in6erioare i a5domenului, crescnd &)P i #$4 - 6olosit n special n ocul 9ipovolemic secundar sngerrii n % = ' in6erioar a corpului - nu exist studii care s ateste cre terea supravieuirii la victima cu stop cardiac, de aceea nici aceast te9nic nu este larg recomandat masa@ul cardiac intern (4C*) - te9nic special care poate 6urniza o per6uzie aproape normal creierului i cordului - studii experimentale arat c 4C* aplicat precoce n stopul cardiac, dup o scurt perioad de 4C" ine6icient, poate cre te supravieuirea - nu mai este e6icient dac este aplicat tardiv (I 'E minute) - necesit o ec9ip multidisciplinar, antrenat, n mediu spitalicesc - toracotomia este indicat n : traumatism toracic penetrant cu stop cardiac traumatism a5dominal penetrant cu tul5urri 9emodinamice i stop cardiac stop cardiac produs prin : 9ipotermie, em5olie pulmonar, tamponad cardiac, 9emoragie a5dominal di6ormiti ale cutiei toracice, unde 4C" este ine6icient 5L- pass cardio- pulmonar de urgen 5alon de contrapulsaie aortic oxigenare extracorporeal! - monitorizare cardiac i recunoa terea aritmiilor tre5uie iniiat ct mai devreme, de pre6erin prin electrozii de6i5rilatorului

12

 monitorizarea, recunoa terea, tratamentul tul5urrilor de ritm se 6ace n context clinic - #$, puls, respiraii, stare de con tien F tratai pacientul, nu tul5urarea de ritm de pe ecranul monitorului 8 scopul monitorizrii : - recunoa terea 6ormelor de oprire cardiac (15! )! = #) 6r puls, asistolie, activitate electric 6r puls) - recunoa terea aritmiilor (esenial, ntr- un prim moment este recunoa terea sediului - supraventricular sau ventricular - al aritmiei) - recunoa terea arte6actelor aritmii o5ligatoriu de recunoscut : %! ta9icardie i 5radicardie sinusal '! extrasistole atriale i ventriculare 0! ta9icardie paroxistic supraventricular (#PS)) 2! 6lutter i 6i5rilaie atrial E! ritm @oncional G! 5locuri atrio- ventriculare de di6erite grade H! ta9icardie ventricular (inclusiv torsada vr6urilor) A! 6i5rilaie ventricular (15!)) - ci de administrare a drogurilor n stopul cardiac : accesul venos : datorit avanta@elor sale (rapiditatea instalrii, u urina a5ordului), calea venoas peri6eric este pre6erat celei centrale! #impul de %- ' minute necesar a@ungerii su5stanelor de la peri6erie n circulaia sistemic, poate 6i scurtat prin administrare rapid urmat de un 5olus de 'B ml S1 i ridicarea mem5rului la care s-a 6cut in@ectarea! administrarea intratra9eal dac pacientul este intu5at i a5ordul venos ntrzie, adrenalina, atropina, xilina pot 6i administrate pe sonda tra9eal, cu respectarea urmtoarelor condiii : doza administrat s 6ie de ' - ',E ori mai mare dect cea peri6eric su5stana s 6ie diluat n %B ml S1 administrarea s se 6ac pe un cateter care s a@ung pn dincolo de vr6ul sondei i s 6ie urmat de cteva insu6laii rapide (care aerosolizeaz su5stana) ntreruperea compresiunilor cardiazce pe durata administrrii drogului! calea intraosoas 6olosit mai ales la copii dozele necesare sunt acelea i ca pentru calea i!v (excepie :adrenalina, carre ar necesita doze mai mari)! - electrostimularea - transcutan - rapid de instalat, neinvaziv - transvenoas - stimulare endocardic la nivelul vr6ului ventriculului drept cu un electrod introdus printr- o ven central (su5clavicular, @ugulara intern)!

13

ALGORITME F:V TV FR PULS

$-C -ul &C& &C& pina la montarea de6i5rilatorului 15)= #) prezente pe de6i5rilator>

$plicati pina la 0 socuri electrice daca este nevoie , pentru 15)= #) persistente ('BBF 'BB- 0BBF 0GB J)

&itmul dupacele trei socuri electrice >

15! )! =#) persistentM sau recurentM

&evine la circulatia spontana

$"P )! algoritm

$S*S#O+*" )! algoritm

Continuasi &C& *O# imediata $cces venos $drenalinM (% mg 5olus i!v!)repetat la 6iecare 0-EN

"valuare semne vitale 4entinerea permea5ilitatii cailor aeriene Suportul ventilatiei 4edicatie corespunzatoare pentru #$ , ritm cardiac , 6recventa

,e6i5rilare cu 0GB J dupM 0B- GBNN

$dministrare medicatie cls! **a in 15)= #) persistenta sau recurenta ,e6i5rilare cu 0GB J, la 0BGBNN dupa 6iecare doza de medicament ( doza - soc F doza - soc ) 14

ASISTOLIA

Continuti &C& *O# imediat $cces venos Con6irma asistolia in mai mult de o derivatie

Considera cauze posi5ile ?ipoxia ?iperKaliemia ?ipoKaliemia $cidoza preexistenta Supradoza@ medicamentos ?ipotermia

Pacing transcutan (P#C)

$drenalinM % mg i!v! la 6iecare 0-E min!

$tropina % mg 5olus i!v!, repetat la 0-E minute pOna la maxim B,B2 mg=Kg

#erminarea e6orturilor de resuscitare

15

ACTIVITATE ELECTRIC FR PULS - AEP

*3C+(,": ,"4 PS"(,O-,"4 &*#4 *,*O)"3#&*C(+$& &*#4 )"3#&*C(+$& ," SC/P$&" &*#4(&* -&$,*$S*S#O+*C" &*#4 *,*O)"3#&*C(+$& POS#,"1*-&*+$&" Continua &C& *O# imediata $cces venos "valuare 6lux de singe cu ec9o ,oppler

Considera cauze posi5ile ( cu terapia posi5ila) ?ipovolemia (repletie volemica) ?ipoxia (ventilatie) #amponada cardiaca (pericardiocenteza) Pneumotorax su5 tensiune (decompresiune ) ?ipotermia "m5olie pulmonara masiva (c9irurgie, trom5olitice) Supradoza@ medicamentos ( triciclice, digitala, -5locante, Ca ' + 5locante) ?iper Kaliemie $cidozM *4$ (v! algoritm )

$,&"3$+*3$ (% mg 5olus *)) la 6iecare 0-E minute

-radicardie relativM = a5solutM $dministraRi $tropin M % mg i! v! F repetaRi la 6iecare 0-EN pSnM la o dozM totalM de B,B2 mg=Kgc

,$ - SE $#&OP*3T mg (* CARDIAC) Si **a) BRADICARDIA (CU PACIENT CARE NU AFL B,EN % STOP - P#C ,$C$ " ,*SPO3*-*+ (*) 16 - ,OP$4*3T E-'B g= Kg= Q (**5) - $,&"3$+*3$ '-%B g= Kg= Q (**5) -&$,*C$&,*" $-SO+(#$ (P GB= -Q) S$( &"+$#*)$ *SOP&O#"&"3O+

")$+($&" $-C S"C(&*#$#" C$* $"&*"3" $,4*3*S#&$&" O' PO&3"S#" P"&1(.*$ *) 4O3#"$.T 4O3*#O& "C<, P(+SOU*4"#&(+, #"3S*O4"#&(+ ")$+($&" S"43" )*#$+" &")*.(*&"$ $3$43"."* "U 1*.*C "C< *3 %' ,"&*)$#** &$,*O<&$1*" #O&$C*C$ (+$ P$#(+ -O+3$)(+(*)

S"43" V* S*4P#O4" S")"&"> W X

3( -+OC $) <&$, ** #*P ** -+OC $) <&$, ***

3( - O-S"&)$t*" *3 CO3#*3($&"

,$ P&"<$#*#* P# P$C"& #&$3S)"3OS 1O+OS*# P#C PY3$ +$ 4O3#$&"$ C"+(* )"3OS Z

ALGORITM PENTRU AIPOTENSIUNE, SOC, EPA

17

S"43" C+*3*C" ," ?*POP"&1(.*", *CC, "P$

"valuare $-C Securitatea cMilor aeriene $dministrare de O' $cces i! v!! $ta[eazM monitor "C< , tensiometru , pulsoximetru "valuare semne vitale $namneza [i examen 6izic "\< ]n %' derivaRii "xamen radiogra6ic toracic

Care este natura pro5lemei > )olum > $,4*3*S#&$#*: 1+(*," #&$3S1(.** ," S$3<" *3#"&)"3#** SP"C*1*C" C$(."* CO3S*,"&$#* $,4*3! ," )$SOP&"SO$&", PompM cardiacM> T.A. ? *
#$SPHB mm?g X

&itm cardiac ?
P&"$ +"3# )".* $+<. P&"$ &$P*, )".* $+<! #$dI%%B

#$SSHB- %BB mm?g X ,OP$4*3$ ',E- 'B g=Kg=min i!v! (adauga 3O&$,&"3$+*3$ daca ,OP$4*3$ I'B g=Kg=min )

#$SI%BB #$dS3 ,O-(#$4*3 $ ^ '-'B g=Kg=min i!v!

3O&$,&"3$+*3$ B,E- 0B g=min,i!v!, sau ,OP$4*3$ E'B g=Kg=min

3#< %B- 'B g=min i!v! si=sau 3*#&OP&(S*$ # B,%- E g=Kg=min

CO3S*,"&$#* (&4$#O$&"+" $C#*(3*, 4$* $+"S ,$C$ P$C*"3#(+ "S#" *3 "P$ $C#*(3* ," P&*4$ +*3*": 1(&OS"4*, B,E- % mg=Kg i!v! 4O&1*3$ %-0 mg i!v! 3#< O' =*O# $C#*(3* ," +*3*$ a ** a: 3#< i!v! (,$C$ #$SI%BB) 3*#&OP&(S*$# i!v! (#$SI%BB) ,OP$4*3$ (#$SI%BB) ,O-(#$4*3$ (#$SI%BB) P""P CP$P $C#*(3* ," +*3*$ a *** a : $4&*3O3$ B,HEmg=Kg apoi E-%E g=Kg=min $4*3O1*+*3$ Emg=Kg (,$C$ "U*S#$ _?"".*3<) #&O4-O+*#*C" (,$C$ 3( "S#" *3 SOC) ,*<OU*3 (,$C$ "S#" 15!$tr!, #S)) $3<*OP+$S#*" ("S"C(+ 4",*C$#*"*) -$+O3 *3#&$-$O&#*C *3#"&)"3#*" C?*&

PARTICULARITI ALE RESUSCITRII LA COPIL

Se consider adult, orice persoan peste A ani vrst! 18

Su5 A ani se disting dou categorii : P % an % - A ani! Copiii nu tre5uie privii ca aduli mai mici, deoarece exist di6erene nota5ile ntre ace tia : %1>'&' 7 9 ' (7(*2=1<' : extremitate ce6alic mai voluminoas cu occiput proeminent mandi5ul mic epiglot larg, care adesori mpiedic vizualizarea laringelui laringe n 6orm de con, n poziie mai nalt i mai anterior (la nivelul C' )! partea cea mai ngust a laringelui este situat su5 corzile vocale tra9eea este moale, scurt i se comprim u or toracele este relativ mic n comparaie cu a5domenul %1>'&' 7 9 ' >1312$261<' : pierdere rapid de cldur datorit supra6eei corporale mari raportat la greutate necesiti crescute de oxigen = Kgc necesiti calorice crescute = Kgc respiraie predominant dia6ragmatic imaturitate pulmonar pn la A ani cile aeriene mici se nc9id u or, producnd tul5urri ) = ` E)1%'=12$261( +*2)#$#1 <(&%1(< la copil este di6erit de cea a adultului! oprirea cardiac primitiv este rar ntlnit 15! )! apare n mai puin de %B D din cazuri i mai ales la copiii cu 5oli cardiace congenitale complexe la nou- nscut, cauzele comune ale decesului sunt datorate 6ie unor 6actori asociai cu prematuritatea (imaturitate respiratorie, 9emoragie cere5ral, in6ecii determinate de imaturitatea rspunsului imun), 6ie unor anomalii congenitale n primul an de via, cauza cea mai comun este a a numita : moarte n ptu : ( : cot deat9 :) F unele victime au 5oli respiratorii sau meta5olice nediagnosticate anterior n timp ce la altele nu poate 6i decelat nici o cauz a decesului (Sudden *n6ant ,eat9 sLndrome)! dup vrsta de % an, cauza comun a deceselor este reprezentat de traumatisme! R'<#72(8*' & ' ( 17+#>1<1'79 '1 &'+)1&( *2&11 81 <1&<#$( *2&11 semne sugestive de insu#icien res ira torie ! ta9ipnee utilizarea mu c9ilor respiratori accesori retracie toracic sever zgomote respiratorii a5sente = diminuate agitaie, scderea nivelului de con tien 9ipotonie 19

 cianoz (semn tardiv

i preterminal)

semne sugestive de insu#icien circulatorie puls rapid, 6ili6orm respiraii pro6unde rapide agitaie sau diminuarea nivelului de con tien tegumente palide, reci cu timp de reumplere capilar prelungit oliguria 9ipotensiunea (semn tardiv) ,e i principiile generale sunt acelea i, exist o serie de te9nici speciale necesare n resuscitarea copilului! SUPORTUL VITAL DE BAZ (SVB) evalua r e a strii de contin n acela i mod ca la adult cu di6erena c odat determinat starea de incon tien, reanimatorul va e6ectua &C& timp de un minut nainte de a activa sistemul medical de urgen F se vor lua acelea i msuri de precauie cu cele de la adult, n cazul n care se suspicioneaz traumatisme ale gtului i coloanei verte5rale! A (airwa y ) desc9iderea cilor aeriene 9iperextensia capului i ridicarea 5r5iei su5luxaia mandi5ulei a 9iperextensia capului, dup cum exist sau nu traumatism al coloanei cervicale deseori cauza de o5strucie o reprezint prezena unui corp strin n cile aeriene F este necesar a adar, doar ndeprtarea acestuia F te9nica : 6inger sbeep : (degetul care mtur :) nu se 6olose te la copil (poate produce traumatisme i sngerare la nivelul palatului moale, mpingerea corpului strin mai @os n cile aeriene, ceea ce va 6ace ndeprtarea lui mai di6icil) B (brea t hin g ) evaluarea respiraiei : prive te ridicarea i co5orrea toracelui i a5domenului ascult 6luxul de aer expirat simte 6luxul de aer expirat realizarea ventilaiei arti6iciale : P % an - ventilaie gur la gur i nas % - A ani - ventilaie gur la gur, cu pensarea narinelor C (circulation) evaluarea circulaiei : are sau nu are puls > P % an se veri6ic pulsul la artera 5ra9ial (la nivelul 5icipital intern) % -A ani se veri6ic pulsul la artera carotid

anului

20

dac pulsul este prezent, dar copilul nu respir, se efectueaz 20 de insuflaii, iar dac respiraia spontan nu apare, se activeaz sistemul medical de urgen. a5sena pulsului implic reanimarea ventilaiei i a circulaiei (prin 4C")! masa@ul cardiac extern (4C") poziia copilului n decu5it dorsal, pe un plan dur F la copiii mici, planul dur poate 6i reprezentat de ante5raul reanimatorului, n timp ce palma susine capul, iar cealat mn e6ectueaz 4C" F 4C" la copilul P % an vrst n % = 0 in6erioar a sternului (compresiunea se execut la nivelul sternului, cu mediusul i inelarul, la distan de un deget su5 linia care une te cele dou mameloane) 6recvena - %BB = minut (AB = minut) pro6inzimea -%, 'E - ',E cm 4C" la copiii % - A ani se identi6ic re5ordul costal cu mediusul F mediusul se plaseaz pe apendicele xi6oid F indexul acelei i mini se plaseaz lng medius, pe stern F compresiunea se execut cu podul palmei plasat pe stern, imediat deasupra locului indicat de index pro6unzimea - ',E - 0,HE cm 6recvena - %BB = minut (AB = minut) durata compresiunii va egal cu durata relaxrii &aportul compresiuni : insu6laii este de E : % (indi6erent dac este unul sau doi reanimatori)!&eevaluarea circulaiei i respiraiei se 6ace dup 'B de ast6el de cicluri (aproximativ un minut)!

A ((1&E ( F)

B C (7 - extensia capului i ridicarea 5r5iei - su5luxaia mandi5 - ' insu6laii a %,E- ' NN 6iecare - 'B = minut a! 5ra9ial = 6emurala %= 0 in6! Stern '-0 degete

C- D (71 idem

(%#$* idem

B (:&'( * G17 6 ) : 17191($ #$*'&12& C (<1&<#$( *127) (&1( <2=)&'+1#711 <2=)&'+1#7' <#:

idem - idem -%B- %'=min a! carotid idem o palm a! carotid = 6emural %= ' in6! stern dou mini

21

)&2>#731= ' >&'<4'7 9 ; &()2& *

%,'E- ',E cm %BB = minut E :%

',E- 0,HE cm idem idem

<2&)1 +*&;171

5tut pe spate = mpingerea toracelui

manevra ?eimlic9

2-E cm AB -%BB = minut %E:'(un salvator) E:% (doi salvatori) manevra ?eimlic9

activar e a sistemului medical de urgen dup un minut de resuscitare O:+*&#< 91( <;1$2& ('&1'7' )&17 <2&)1 +*&;171 se suspicioneaz prezena unui corp strin cnd insu6iciena respiratorie se instaleaz 5rusc, cu tuse i stridor F semne i simptome de o5strucie a cilor aeriene pot s apar n caz de in6ecii (epiglotite, crup di6teric) ceea ce produce edem al cilor respiratorii F in6ecia va 6i suspectat n prezena 6e5rei, rgu elii, asteniei F n acest caz se solicit serviciul de urgen, 6rr a mai ncerca dezo5strucia cii aeriene F iniial, tre5uie ncura@at tusea F numai cnd aceasta devine ine6icient, e6ortul respirator cre te sau copilul i pierde starea de con tien, se ncearc manevrele de dezo5strucie, concomitent cu activarea sistemului medical de urgen! P % an se ncepe cu una pn la cinci lovituri pe spate (copilul 6iind n decu5it ventral, cu capul n @os pe ante5raul reanimatorului) F n caz de e ec, se sc9im5 poziia copilului n decu5it dorsal, meninndu- se poziia #rendelen5urg i se aplic una pn la cinci compresiuni n % = 0 in6erioar a sternului! corpul strin se ndeprteaz numai dac este vizualizat dup e6ectuarea acestor manevre se ncearc desc9iderea cilor aeriene i ventilaia F dac o5strucia persist, (toracele nu se ridic) se reevalueaz desc9iderea cilor aeriene i se reventileaz F e ecul implic repetarea secvenei descris anterior, pn cnd corpul strin este ndeprtat i reanimarea ventilaiei devine e6icient sau pn cnd sistemul mediacl de urgen intr n aciune! %-A ani manevra ?eimlic9 ndeprtarea manual a corpilor strini curirea oar5, cu degetul a cavitii 5ucale, este interzis la copii, deoarece corpul strin poate 6i mpins n cile aeriene, accentund ast6el o5strucia! <2&)#$ +*&;17 4( >1 ?7%');& * ( * 7#=(1 %#); %'+<G1%'& ' ( <;1$2& ('&1'7' 81 7#=(1 %(<; '+*' 413#($13( * @ DEFIBRILAREA 22

=;&1= ' ( '$'<*&231$2& A - %B cm n diametru la copii I %B Kg (aproximativ % an vrst) electrozi cu diametrul mai mic la cei P % an '7'&61( &'<2=( 7%( * ; iniial ' J = Kg F n caz de e ec, energia tre5uie du5lat (2 J = Kg) F dac este necesar administrarea celuui de al *** lea oc, energia eacestuia va avea tot 2 J = Kg! primele trei ocuri se administraz ntr- o succesiune rapid F dac aritmia nu este stopat se corecteaz acidoza, 9ipoxemia, 9ipotermia, se administreaz adrenalin, xilin i se repet de6i5rilarea, cu 2 J = Kg! CARDIOVERSIA SINCRONIZAT energia iniial este de B,E J = Kg F cre terea energiei se 6ace numai dac ocul anterior nu a reu it s opreasc aritmia F SUPORTUL VITAL AVANSAT (SVA) algoritmele 5radicardiei, asistoliei

23