ANEXA Nr.

1
(Anexa nr.2 la Ordinul nr.752/2006)

CERERE
DE ELIBERARE A CERTIFICATULUI DE ATESTARE FISCAL
A.

DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

1.
2.
3.
4.

Denumire/Nume i prenume ..................................................................................

Cod de identificare fiscal ......................................................................................
Numr de ordine n registrul comerului ............................................................
Date privind domiciliul fiscal
Jude ........................................ Sector .......... Localitate ..................................
Strad .................................................................. Nr. ............. Bloc..................
Scar ................ Etaj ................. Ap. ................ Cod potal ..............................
Fax ....................................................... Telefon ...............................................
E-mail ...............................................................................................................

B.

DATE DE IDENTIFICARE A DEINTORULUI DE PRI SOCIALE LA O

SOCIETATE COMERCIAL
1. Denumire/Nume i prenume ..................................................................................
2. Cod de identificare fiscal......................................................................................
3. Numr de ordine n registrul comerului
4. Date privind domiciliul fiscal/Adresa
Jude ........................................ Sector .......... Localitate ..................................
Strad .................................................................. Nr. ............. Bloc..................
Scar ................ Etaj ................. Ap. ................ Cod potal ..............................
Fax ....................................................... Telefon ...............................................
E-mail ...............................................................................................................

C.

DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI

1. Reprezentare prin mputernicit 
Nr. act mputernicire ................................... Data .......................................
2. Date de identificare a mputernicitului
Nume, prenume/ Denumire .............................................................................................
Adresa: Jude ........................................ Sector .......... Localitate ..................................
Strad .................................................................. Nr. ............. Bloc...................
Scar ................ Etaj ................. Ap. ................ Cod potal ...............................
Fax ....................................................... Telefon .................................................
E-mail .................................................................................................................
Cod de identificare fiscal ..............................................................................................

D.

Meniuni privind obligaiile fiscale neachitate pn n ultima zi a lunii anterioare depunerii

cererii, potrivit evidenei pe care o dein*):
- lei Nr.crt. Denumirea obligaiei fiscale de
Obligaii fiscale
Obligaii fiscale
plat
principale
accesorii

E.

1.
2.
3.
......
Meniuni privind achitarea taxei extrajudiciare de timbru **):
Achitat prin .................................................................. din data de .............................................

SOLICIT*):
a) eliberarea certificatului de atestare fiscal n ........ exemplare.
b) completarea seciunii C din Certificatul de atestare fiscal Informaii pentru verificarea
eligibilitii contribuabililor pentru accesarea fondurilor nerambursabile:

DA

NU

c) completarea seciunii D din Certificatul de atestare fiscal ALTE MENIUNI cu detalierea

informaiilor de la seciunile A i B din certificat:

DA

NU

d) completarea seciunii D din Certificatul de atestare fiscal ALTE MENIUNI cu sumele certe,
lichide i exigibile pe care le am de ncasat de la autoriti contractante:

DA

NU

Autoritile contractante i cuantumul sumelor de ncasat sunt urmtoarele:

Denumirea autoritii contractante
Nr. i data documentului emis de autoritatea
contractant
...........................................................
..........................................................
..........................................................

......................................................
......................................................
......................................................

Suma
(lei)
...........
...........
...........

e) completarea seciunii D din Certificatul de atestare fiscal ALTE MENIUNI cu precizri

referitoare la .............................................................................................................................................***)
Numele i prenumele .....................................................
Funcia ...........................................................................
Semntura i tampila ....................................................
Data ............./................../..............
Se completeaz de ctre organul fiscal
Denumire organ fiscal ......................................................................................................................
Nr. de nregistrare ............................................... Data nregistrrii ............/................./.................
Numele i prenumele persoanei care a verificat ..............................................................................
Numr legitimaie ................................................................
*) nu se completeaz n cazul depunerii cererii de eliberare a certificatului de atestare fiscal de ctre
deintorii de pri sociale.
**) se completeaz obligatoriu n cazul solicitrii eliberrii certificatului de atestare fiscal prin mijloace
de transmitere la distan.
***) se fac meniuni cu privire la starea obligaiilor fiscale, cum ar fi: aflate n executare silit, suspendate
la executare silit n condiiile legii, etc.
Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
Cod M.F.P. A.N.A.F. 14.13.25.99