PATOLOGIA APENDICELUI CECAL

Tr. Ptracu

- Manual de chirurgie pentru studeni -

APENDICELE CECAL
T. PTRACU

ANATOMIE Apendicele este un segment al intestinului gros, anexat cecului i trasformat ntr-un organ cu structur limfoid. n viaa intrauterin, apendicele se dezvolt n jurul sptmnii a 8-a de gestaie. El se gsete n fosa iliac dreapt, n loja cecal, avnd o lungime medie de 5 - 10 cm, cu variaii extreme ntre 2 ! 22 cm i un diametru de 5 - 8 mm. Poziia apendicelui (fig.1) fa de cec este variabil, direcia sa poate fi diferit, dar punctul de inserie pe cec este ntotdeauna situat posteromedial la 2 - 3 cm sub deschiderea ileonului i este semnalat de locul de ntlnire la exterior al celor trei tenii musculare. Variaia sediului su influeneaz simptomatologia i semiologia apendicitei acute precum i complicaiile acesteia; de asemenea constituie un element de reper pentru alegerea inciziei i tehnicii chirurgicale.Apendicele poate fi mobil sau fixat; este legat de ileonul terminal prin mezoapendice. Raporturile apendicelui sunt diferite, n funcie de situaia fa de cec. Dup poziie apendicele poate fi: paracolic, retrocecal, preileal, retroileal, promontoric, pelvian, subcecal. Din punct de vedere histologic, structura peretelui apendicular este similar cu a cecului i a ntregului intestin, cuprinznd cele patru tunici: seroas, muscular, submucoas i mucoas. Ca particulariti, tunica muscular apendicular nu este organizat sub form de bandelete ci formeaz un strat continuu, iar tunicile mucoas i submucoas conin esut limfoid foarte bogat ceea ce confer apendicelui denumirea de "amigdal abdominal#. Vascularizaia arterial este realizat de artera apendicular ! ram din artera ileo-colic, iar venele dreneaz n vena ileo-colic care se vars n vena mezenteric superioar. Limfaticele converg ctre nodulii limfatici colectori situai de-a lungul arterei ileocolice, iar inervaia simpatic a apendicelui este asigurat de plexul nervos al arterei mezenterice superioare

1. Apendice retrocecal i retrocolic (n 65,28%); 2. Apendice descendent (n 31,01%); 3. Apendice subcecal (n 2,26%); 4. Apendice preileal (n 1%); 5. Apendice retroileal (n 0,4%)

Fig.1 ! Varieti de poziie ale apendicelui vermicular (dup Wakeley)

525

- sub redacia Eugen Brtucu APENDICITA ACUT Istoric. Epidemiologie Prima apendicectomie a fost practicat n anul 1736 de ctre un chirurg englez ! Claudius Amyand, dar apendicita acut a fost recunoscut ca entitate clinic i patologic n 1886 de ctre coala de anatomie patologic de la Harvard. n aceeai perioad un mare chirurg, McBurney descria incizia care-i poart numele pentru apendicectomie i i inea bolnavii la pat cel puin 4 sptmni postoperator. Apendicita acut este cea mai frecvent urgen abdominal. Ea apare la orice vrst, dar este mai rar la copii mici, frecvent n decada a doua i a treia de via i din nou mai puin frecvent odat cu naintarea n vrst; faptul este corelat ntructva cu importana cantitii de esut limfoid coninut de organ. Pn la pubertate incidena este egal la ambele sexe, n timp ce la adolescent i adultul tnr boala apare de dou ori mai frecvent la sexul masculin. n ultimii 50 de ani incidena apendicitei acute a fost n scdere i se pare c aceast scdere continu. Diverse studii statistice atribuie acest fapt unor factori diveri, cum ar fi: modificarea comportamentului alimentar, schimbarea florei intestinale, hrnirea mai corect, cu aport adecvat de vitamine, i nu n ultimul rnd, utilizarea antibioticelor. Etiopatogenie. Fiziopatologie Considerat cndva un organ rudimentar apendicele este de fapt un organ specializat al tractului digestiv. esutul limfoepitelial apendicular particip la maturarea limfocitelor timo-independente i la procesul secretor de imunoglobuline. Etiopatogenia apendicitei acute are drept element central procesul de obstrucie a lumenului apendicular. Cauzele obstrurii acestui lumen pot fi: fecalii (cel mai frecvent), hipertrofia esutului limfoid, bariul folosit pentru explorri radiologice, semine de fructe sau legumne, parazii intestinali. n urma obstruciei complete, deoarece mucoasa apendicular continu s secrete n mod normal, se produce distensia lumenului apendicular. Acest proces stimuleaz terminaiile nervoase viscerale i determin durere, medie ca intensitate, difuz, n regiunea mezogastric a abdomenului, n fosa iliac dreapt sau n epigastru, n funcie de sediul i direcia apendicului. Procesul de distensie stimuleaz de asemenea peristaltica intestinal, resimit sub form de crampe. Bacteriile prezente n mod normal n lumenul intestinal se regsesc i n lumenul apendicelui, iar multiplicarea lor accentueaz procesul de distensie. Creterea presiunii n lumenul apendicular genereaz comprimarea circulaiei limfatice i producerea edemului, creterea presiunii venoase, obstrucia venulelor i capilarelor. Fluxul arterial persist, ceea ce duce la congestie, tromboze vasculare i ischemie. Aceasta permite invazia bacterian din lumen prin mucoasa inflamat n tunicile mai profunde. Procesul inflamator afecteaz i seroasa apendicular, apoi peritoneul parietal. Regiunile din peretele apendicular care au suferit proces de ischemie se infarctizeaz, cu apariia zonelor de necroz, care perforeaz. Din punct de vedere bacteriologic, n culturile realizate la bolnavii cu apendicit acut gangrenoas, peritonit sau abces apendicular s-au izolat germeni aflai n mod uzual n flora intestinal normal. Dintre germenii aerobi s-au identificat: Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococi - Streptococul fecal. Bacteriile anaerobe sunt reprezentate n principal de Bacteroides Fragilis, apoi Clostridium Perfringens. ANATOMIE PATOLOGIC Apendicita acut parcurge n evoluie mai multe stadii anatomopatologice, caracterizate prin urmtoarele elemente: - apendicita acut cataral sau congestiv: apendicele este edemaiat i hipervascularizat; - apendicita acut flegmonoas sau supurat: lumenul apendicular conine puroi, seroasa apendicular este acoperit de false membrane, iar peritoneul conine un exudat seros sau seropurulent; - apendicita acut gangrenoas: apendicele prezint un placard necrotic situat de obicei n zona medioapendicular;

526

- Manual de chirurgie pentru studeni - apendicita acut perforat: peretele apendicular este perforat n zona necrozat n urma presiunii intraluminale crescute, iar coninutul purulent se revars n cavitatea peritoneal determinnd peritonita. n funcie de situaia topografic a apendicelui, mrimea i viteza de instalare a perforaiei, precum i de capacitatea organismului de a rspunde la agresiunea germenilor intraperitoneali, peritonita poate mbrca i ea diferite forme anatomoclinice i evolutive: Peritonita difuz, generalizat: infecia afecteaz ntreaga cavitate peritoneal. Aceast form de peritonit apare la vrstnici sau foarte tineri, la bolnavii cu imunodepresie sau n cazurile n care leziunea a evoluat spre perforaie foarte rapid, fr posibilitatea de a intra n aciune mecanismele de aprare. Peritonita localizat: peritoneul i epiploonul ngrdesc efracia septic instalnd o barier local care apr marea cavitate peritoneal. Acest tip de peritonit poate avea 2 forme: - abcesul periapendicular: colecie purulent care poate evolua spre: nchistare, fistulizare spontan n tubul digestiv (colon sau rect), cu evacuarea puroiului, fistulizare spontan extern la piele cu evacuare n exterior, deschidere secundar n marea cavitate cu producerea peritonitei generalizate n trei timpi; - plastronul apendicular: un bloc polivisceral format din cec, epiploon, anse de intestin subire cu puroi puin sau absent i cu intens reacie fibrinoid aderenial ntre aceste organe, care realizeaz o peritonit plastic, adeziv. Plastronul poate evolua spre rezoluie spontan sau vindecare sub tratament medical ori abcedare cu constituirea unui abces care evolueaz conform celor descrise mai sus. DIAGNOSTIC CLINIC Acesta este determinant n diagnosticul apendicitei acute i primeaz fa de investigaiile de laborator i radiologice. Tabloul clinic tipic include simptome i semne clasice, dei apendicita acut se poate manifesta i atipic, iar diagnosticul poate fi uneori greu de stabilit. Simptomele sunt: Durerea debuteaz iniial n regiunea periombilical i epigastric, este difuz, imprecis localizat i prezint paroxisme sub form de colici. Dup un interval de timp variabil n medie, cteva ore, durerea se localizeaz n fosa iliac dreapt i devine continu. Micrile accentueaz durerea, ceea ce sugereaz caracterul peritoneal. Anorexia este prezent n mod constant n tabloul clinic, fiind att de caracteristic nct, n lipsa ei, diagnosticul de apendicit acut este discutabil. Greaa este frecvent i apare precoce. Vrsturile apar la trei sferturi din cazuri, mai tardiv. De altfel, dac vrstur precede durerea, diagnosticul de apendicit acut devine improbabil. Constipaia se instaleaz naintea durerii pacientul relatnd impresia c defecaia ar uura durerea. Diareea apare mai rar, n special la copii. Secvena clasic a instalrii simptomelor este: anorexie ! durere ! vrsturi. Febra poate fi uneori crescut, de obicei n jurul a 38C. Semnele identificate la examenul clinic al bolnavului cu apendicit acut sunt: Inspecia relev pacientul culcat care evit micrile i de cele mai multe ori ine coapsa dreapt flectat pe abdomen. Respiraia este limitat i se blocheaz la tentativa de inspir adnc, iar tusea determin o durere vie. Palparea se face prin manevre blnde, ncepnd din zona opus celei n care se resimte durerea spontan. Uneori palparea n fosa iliac stng provoac dureri n fosa iliac dreapt ! semnul Rowsing (prin mpingerea retrograd a gazelor). Se continu palparea cu zona epigastric i apoi se coboar n fosa iliac dreapt. Aici se poate constata fie o aprare muscular localizat, generat de contracia reflex a musculaturii ca aprare mpotriva durerii, fie o rezisten muscular continu care nu poate fi nvins i care este determinat de contractura muscular adevrat, semn de afectare a peritoneului. Un alt semn tipic de iritaie peritoneal este semnul Blumberg, care const n exacerbarea durerii la decompresiunea brusc dup manevra de palpare a fosei iliace drepte.

527

- sub redacia Eugen Brtucu Auscultaia abdomenului are valoare limitat pentru diagnostic i relev zgomote intestinale rare sau absente. Tueul rectal este o manevr obligatorie i poate semnala: durere ctre partea dreapt, identificarea unui plastron solid sau o bombare dureroas a fundului de sac Douglas. Tueul vaginal se efectueaz ntotdeauna i chiar dac nu ofer prea multe informaii, exclude o suferin genitat. DIAGNOSTIC PARACLINIC Investigaiile paraclinice au o valoare relativ, apendicita acut fiind n primul rnd diagnosticat pe baza tabloului clinic, dar sunt utile pentru diagnosticul diferenial. Leucocitoza este moderat, cu valori cuprinse ntre 10000 i 18000 leucocite/mm, cu predominena polimorfonuclearelor. ntr-o treime din cazuri numrul de leucocite este normal. Leucocitoza important semnaleaz de obicei existena perforaiei cu peritonit sau abces. Leucocituria i mai rar, hematuria pot fi prezente ca manifestare urinar de vecintate prin contactul apendicelui inflamat cu ureterul sau vezica urinar. n orice caz examenul urinei poate exclude sau confirma originea urinar a durerilor, n cadrul diagnosticului diferenial. Radiografia abdominal simpl, fr a fi patognomonic poate evidenia distensia a una sau dou anse de intestin subire n cadranul inferior drept abdominal sau chiar distensia cecului cu aspect de ileus localizat. Se poate de asemenea vizualiza prezena de aer n lumenul apendicelui ceea ce indic inflamaie acut cu obstrucie proximal. Uneori se poate evidenia un fecalit radioopac care determin de obicei o apendicit acut gangrenoas. Examenul radiologic poate evidenia nivele hidroaerice n cec i n ileonul terminal, fapt ce indic o inflamaie localizat. Se pot de asemenea observa: creterea densitii esutului moale n cadranul abdominal inferior drept, delimitarea imprecis a conturului muchiului psoas drept i foarte rar, pneumoperitoneu instalat tardiv n perforaia apendicular cu peritonit determinat de germeni anaerobi. Radiografia abdominal simpl este util i pentru diagnosticul diferenial, putndu-se astfel exclude pneumoperitoneul masiv ce semnaleaz perforaia ulceroas, nivelele hidroaerice caracteristice ocluziei intestinale sau calculi radioopaci urinari ce pot determina colic renoureteral dreapt. Echografia Aceast explorare poate vizualiza apendicele inflamat n peste 80% din cazuri. Tehnica nou de echografie cu rezoluie nalt, efectuat cu compresiune gradat, care realizeaz o penetrare mai profund a transductorului pune n eviden procesul inflamator apendicular sub forma unei structuri tubulare fr peristaltic, necompresibil, cu un lumen central dilatat delimitat nuntru de o structur mai echogen care este mucoasa i nafar de peretele edemaiat, slab echogen. De asemenea se pot evidenia mrirea ganglionilor mezenterici i ngroarea peretelui ileal n enterita bacterian cu Yersinia enterocolitica sau Campylobacter jejuni, ceea ce evit o apendicectomie inutil. Ecografia poate de asemenea exclude diverticulita cecal precum i patologia uriar sau ginecologic. Tomografia computerizat rmne o explorare de excepie, rezervat cazurilor cu simptomatologie nesistematizat i date paraclinice nerelevante. Este util administrarea substanei de contrast care s asigure opacifierea cecului i anselor ileale, permind diferenierea lor de apendice. Laparoscopia Aceast tehnic tinde s devin uzual i esenial n cazurile de abdomen acut. Ea poate confirma diagnosticul de apendicit acut, practicndu-se n continuare apendicectomia laparoscopic. Metoda difereniaz de asemenea suferinele date de ileit, tiflit sau patologia ginecologic. DIAGNOSTICUL FORMELOR PARTICULARE DE APENDICIT ACUT Apendicita acut este cea mai frecvent urgen abdominal. Diagnosticul i identificarea cauzei unei dureri abdominale acute este uneori greu de soluionat, chiar pentru chirurgi experimentai. De altfel, corectitudinea diagnosticului i mai ales a deciziei terapeutice imediate este de maxim importan n apendicita acut.

528

- Manual de chirurgie pentru studeni Diagnosticul apendicitei acute se bazeaz n mod esenial pe tabloul clinic, investigaiile de laborator fiind utile fie pentru confirmarea supoziiei clinice, sau pentru diagnosticul diferenial. Manifestarea clinic poate fi cea clasic, descris mai sus, sau poate mbrca forme particulare. Forme particulare de apendicit acut dup sediul apendicelui Un sindrom dureros abdominal fr implicarea n mod special a fosei iliace drepte poate orienta diagnosticul ctre o apendicit acut cu sediu particular. Retrocecal Procesul inflamator apendicular se dezvolt n spaiul retroperitoneal. Durerea spontan iradiaz spre flancul drept, regiunea lombar dreapt, creasta iliac dreapt sau organele genitale externe. La palpare durerea va fi resimit deasupra crestei iliace drepte, cu bolnavul aezat n decubit lateral stng. Simptomatologia poate fi nsoit de semne urinare i de sediment urinar modificat, semnele peritoneale lipsesc, iar bolnavul are tranzit intestinal normal. Mezoceliac Situat n baza mezenterului, ntre ansele de intestin subire, apendicele inflamat este nconjurat de aceste anse care se aglomereaz n jurul su el devenind astfel greu accesibil palprii abdominale sau pe cale recto-vaginal. Evoluia este insidioas i poate prezenta elemente de ocluzie intestinal, caz n care prezena febrei i lipsa unei operaii abdominale precedente sunt importante pentru orientarea ctre apendicita acut. Pelvin Durerea poate fi resimit n regiunea suprapubian. Semnele abdominale sunt mai puine, dar apar semne pelvine, de vecintate.Bolnavul acuz disurie i tenesme vezicale sau tenesme rectale nsoite de false scaune mucoase. Forme particulare de apendicit acut dup vrsta bolnavului: La tineri Boala este grav la vrste mici, deoarece tabloul clinic este atipic, cu febr mare i vrsturi frecvente. Anamneza i examenul obiectiv se fac mai greu la copil, iar evoluia spre complicaii ! gangren, perforaie ! se face mai rapid. Instalarea peritonitei difuze apare mai frecvent, deoarece posibilitatea peritoneului de a localiza infecia este mai mic, iar marele epiploon este incomplet dezvoltat la copii. Simptomatologia i examenul clinic pot fi necaracteristice, iar durerea se poate remite spontan. De aceea se recomand de regul operaia la cel mai mic dubiu, deoarece riscul unei intervenii inutile este mai mic dect cel al ntrzierii tratamentului chirurgical. La vrstnici Apendicita acut este grav la btrni comparativ cu adultul tnr, deoarece capacitatea de aprare i fluxul sanghin scad, iar evoluia spre perforaie i infecie peritoneal este frecvent. Semnele locale de aprare sunt reduse, iar semnele generale ! febra, leucocitoza ! sunt mai puin intense. La aceasta se adaug ntrzierea n prezentarea de consultaie precum i asocierea altor boli care altereaz starea general a bolnavului vrstnic. Mai frecvent la aceast vrst se poate ntlni forma pseudotumoral, cu apariia progresiv n fosa iliac dreapt a unei mase palpabile, puin dureroase, nsoit de subfebrilitate, inapeten i alterarea strii generale. Apendicita acut la gravide Diagnosticul apendicitei acute la femeia gravid este dificil. Frecvena apendicitei acute la gravide este mai mare n primele dou trimestre. n schimb mortalitatea n trimestrul trei este de 5 ori mai mare dect n primele dou. La nceputul sarcinii istoricul de amenoree asociat cu semnele de fos iliac dreapt pot duce la confuzia cu o sarcin extrauterin rupt. De asemenea greaa i vrsturile pot fi considerate ca semne de disgravidie precoce. Pe msur ce sarcina crete, uterul gravid deplaseaz cecul i deci apendicele, iar sediul durerii i al modificrilor obiective la palpare se schimb (Fig.2). Durerea i aprarea se percep ntr-o

529

- sub redacia Eugen Brtucu poziie mai nalt i lateral, iar leucocitoza este prezent n timpul sarcinii i deci nu are valoare diagnostic.

Fig.2 ! Modificarea pozi iei apendicelui n sarcin (modificat dup Baer J.L. .a)

Din punct de vedere anatomic epiploonul este deplasat i deci incapabil s limiteze difuziunea infeciei n cavitatea peritoneal. Laparoscopia poate fi folosit n cazurile atipice pentru a evita laparotomia inutil, dar i pentru a rezolva chirurgical apendicita acut nainte de a se produce perforaia. n ultimul trimestru de sarcin naterea prematur poate apare la jumtate din gravidele cu apendicit acut. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL ntruct durerea abdominal este o manifestare comun multor boli ! viscere abdominale, inclusiv cele pelvine, organe retroperitoneale, boli ale organelor toracice, afeciuni ale sistemului nervos central, patologia ORL, tulburri metabolice ! diagnosticul diferenial al apendicitei acute este uneori extrem de laborios, iar lista afeciunilor luate n discuie este impresionant. Bolile abdominale care au simptome asemntoare cu apendicita acut sunt: Limfadenita acut mezenteric Ea apare mai ales la copii, care au sau au avut recent o infecie acut de ci respiratorii superioare. n acest caz durerea este mai puin intens, difuz, iar la palpare poate apare uneori aprare muscular, dar contractura nu este obinuit. Dintre probele de laborator se remarc o limfocitoz relativ. De multe ori diagnosticul nu poate fi tranat dect prin laparotomie. Gastroenterita acut Este o boal infecioas, viral sau bacterian manifestat prin colici abdominale, scaune diareice, apoase, vrsturi, febr, frisoane ! elemente clinice comune i pentru apendicita acut. Diverticulita acut a diverticulului Meckel Apare mai frecvent la copii i este uneori imposibil de difereniat preoperator de apendicita acut. Invaginaia intestinal Aceasta apare n general la copii foarte mici, sub vrsta de 2 ani, cnd apendicita acut este rar. Se manifest prin episoade de dureri colicative abdominale, urmate dup cteva ore de scaune mucoase hemoragice. n fosa iliac dreapt se palpeaz o formaiune longitudinal care tinde s ocupe regiunea inferioar dreapt a abdomenului. Aceast afeciune se poate rezolva uneori prin clisma baritat, n absena peritonitei. Enterita acut regional (boala Crohn cu localizare pe ileonul terminal) Se manifest prin febr, durere n fosa iliac dreapt, mpstarea zonei i leucocitoz. n unele cazuri numai laparoscopia traneaz diagnosticul. Alteori ns, bolnavul relateaz c a mai prezentat astfel de episoade, o caracteristic a bolii fiind evoluia ei n pusee periodice.

530

- Manual de chirurgie pentru studeni Ulcerul peptic perforat Simptomatologia mimeaz apendicita acut mai ales cnd coninutul gastroduodenal migreaz n flancul drept spre zona cecal. Colecistita acut Se manifest prin durere, febr, vrsturi, dar anamneza i ecografia abdominal difereniaz boala. Ocluzia intestinal Se manifest prin vrsturi, lipsa tranzitului i dureri colicative intestinale. Prezena unei operaii n antecedente precum i nivelele hidroaerice identificate radiologic orienteaz ctre diagnostic. Pielonefrita acut dreapt Manifestat prin durere, febr, frisoane poate fi ns difereniat de apendicita acut prin evidenierea bacteriuriei i n mai mic msur datorit leucocituriei i hematuriei ! manifestri urinare prezente i n apendicita acut. Litiaza ureteral Colica se nsoete de hematurie i nu prezint febr i leucocitoz. Radiografia i urografia stabilesc diagnosticul. Peritonita primitiv Poate fi luat n discuie diagnosticul diferenial n cazul apendicitei acute perforate i complicate cu peritonit. Examinarea lichidului peritoneal cu centrifugare i coloraie Gram a sedimentului evideniaz flor unimicrobian n peritonita primitiv i flor mixt n cea secundar. Peritonita primitiv este o contraindicaie pentru apendicectomie datorit riscului mare de contaminare cu flor intestinal ce agraveaz mai mult prognosticul. Anexita acut, Sarcina extrauterin rupt, Chistul de ovar torsionat sau eclatat, Endometrioza, sunt afeciuni ce apar mai frecvent la femeia tnr i pot fi difereniate prin anamnez, tact vaginal, ecografie i uneori numai prin laparoscopie sau laparotomie. Purpura Hennoch ! Schnlein Se instaleaz dureri abdominale,dar nsoite de purpur, artrite i nefrit i succed unei infecii acute streptococice. Pneumonie bazal dreapt sau pleurezie dreapt Mai ales la copii aceste afeciuni pot fi nsoite de dureri abdominale care mimeaz abdomenul acut. Infarctul acut de miocard Se poate manifesta prin durere epigastric. EKG-ul i dozarea enzimelor specifice traneaz diagnosticul. Boli ale sistemului nervos central cum ar fi de exemplu tabesul sau neuroviroza dat de zona Zoster. Afeciuni n sfera ORL: amigdalit, otit medie meningit, infecii acute de ci respiratorii superioare ! mai ales la copii Diabetul zaharat decompensat se poate manifesta prin dureri difuze abdominale. De asemenea trebuie avute n vedere Hepatita acut viral, Criza de hemoliz acut, Porfiria acut i Simularea ! sindromul Munchausen EVOLUIE - COMPLICAII Instalarea apendicitei acute este strict legat de obstrucia lumenului apendicular. Din punct de vedere evolutiv apendicita parcurge mai multe forme anatomopatologice succesive: cataral, flegmonoas, gangrenoas i perforat. Aceast secven nu este ns obligatorie. Apendicita acut cataral se poate remite spontan, dar n timp episodul inflamator acut se poate repeta i evolueaz n final spre obstrucie reversibil i gangren. La pacienii cu o astfel de istorie intraoperator se identific un apendice gros, cicatricial. Cnd obstrucia n lumenul apendicular persist inflamaia progreseaz, lumenul apendicular se umple cu puroi, iar hiperpresiunea determin instalarea gangrenei. Regiunea de gangren apare de obcei distal fa de fecalitul obstructiv i duce la perforaia peretelui apendicular cu revrsarea coninutului purulent din lumen n cavitatea peritoneal. Cel mai frecvent perforaia se instaleaz n regiunea opus inseriei mezenterice. Peritonita localizat

531

- sub redacia Eugen Brtucu Dac organismul localizeaz infecia apare peritonita localizat sub form de abces apendicular sau plastron apendicular. Abcesul apendicular Capacitatea de a localiza infecia depind de1vrsta pacientului,2ritmul de progresie a fazelor inflamaiei apendiculare, 3sediul i direcia inflamaiei apendiculare, 4sediul i direcia apendicelui, 5 precum i de virulena bacteriilor.!!La copii epiploonul este incomplet dezvoltat i deci mai puin apt s localizeze difuziunea puroiului. La vrstnici de asemenea capacitatea de aprare este mai mic. Dac procesul anatomopatologic progreseaz rapid spre gangren i perforaie nu este timp suficient pentru declanarea mecanismelor de limitare a infeciei n cavitatea peritoneal. Pe de alt parte sediul retrocecal sau pelvian al apendicelui preteaz mai curnd la formarea unui abces dect atunci cnd apendicul este situat n poziie preileal sau subcecal. Clinica abcesului apendicular cuprinde: leucocitoz important, peste 20 000 leucocite/mm, febr cu aspect de tip septic, frisoane. La examenul clinic se palpeaz n fosa iliac dreapt o mas dureroas de consisten relativ moale, neomogen, cu margini imprecis delimitate. n funcie de localizarea abcesului acesta se poate percepe i prin tactul rectal. Abcesul apendicular poate evolua spre nchistare,fistulizare spontan n tubul digestiv sau extern i deschiderea secundar n marea cavitate peritoneal. Plastronul apendicular Se formeaz prin aglomerarea de anse intestinale i epiploon n jurul apendicelui inflamat, cu stimularea unei reacii fibrinoide care realizeaz aderene ntre aceste organe. Clinic masa palpabil n fosa iliac dreapt este dureroas, de consisten ferm, mai cert delimitat, mat la percuie.Febra are aspect n platou 37,5-38C. Plastronul poate evolua spre rezoluie spontan sau abcedare. Peritonita difuz Se produce prin difuziunea infeciei n cavitatea peritoneal secundar rupturii peretelui apendicular, sau prin ruptura abcesului apendicular. Puroiul difuzeaz cu predilecie n pelvis spre fundul de sac Douglas sau spre spaiul subhepatic. Examenul clinic al bolnavului cu peritonit difuz evideniaz un pacient cu stare general alterat, deshidratat, febril. Abdomenul este destins cu durere difuz care depete fosa iliac dreapt. La unii bolnavi intensitatea durerii scade la momentul perforaiei, datorit dispariiei distensiei lumenului apendicular. Obiectiv se constat aprare muscular sau contractur generalizat precum i semne de ileus paralitic. Peritonita difuz poate avea mai multe forme clinice: a) forma purulent difuz clasic n acest caz durerea i contractura sunt generalizate, instalarea lor fiind brusc sau progresiv. b) forma purulent difuz n doi timpi Dup un episod iniial de durere localizat n fosa iliac dreapt se instaleaz o stare de aparent acalmie, survenit spontan sau sub tratament medical, care poate dura ore sau zile. Apoi apare n mod brutal peritonita generalizat. c) forma hipertoxic La copil sau la pacienii debilitai, imunodeprimai poate apare o form de peritonit cu semnele locale foarte atenuate, tabloul clinic fiind dominat de semne generale. Bolnavul poate fi afebril, dar cu stare generat care se altereaz rapid, deshidratare i semne de oc septic. n afara peritonitei, apendicita acut gangrenoas perforat poate determina i o alt complicaie septic i anume tromboflebita sistemului venos portal. Se manifest prin febr de tip septic, frisoane, durere n cadranul superior drept abdominal i icter. De asemenea, pe cale hematogen mezenteric embolii septici pot genera multiple abcese hepatice. TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE Tratamentul apendicitei acute este chirurgical cu excepia unei contraindicaii de moment care este reprezentat de plastronul apendicular. Tentativa de tratament medical cu antibiotice este periculoas i lipsit de sens dac inem seama de etiologia obstructiv a procesului inflamator. Nu se poate obine de obicei dect o atenuare a simptomatologiei, procesul anatomopatologic local evolund n continuare pn la gangren, perforaie i peritonit.

532

- Manual de chirurgie pentru studeni Exist o serie de particulariti terapeutice care sunt specifice formei clinice de apendicit acut pe care o prezint pacientul. Tratamentul formei necomplicate Tratamentul apendicitei acute fr perforaie se face la prezentare, fiind posibil o scurt temporizare necesar prelevrii unei probe de snge, instalrii unei perfuzii de corectare a eventualelor tulburri hidroelectrolitice i instalrii unei sonde de aspiraie nazogastrice (atunci cnd este cazul). Antibioticoterapia profilactic pe cale intravenoas este obligatorie, alegnd un antibiotic cu aciune pe germeni Gram negativi i anaerobi. Cefalosporinele de generaia III i V acoper n general flora specific apendicitei acute. n absena lor se poate utiliza o combinaie din care nu trebuie s lipseasc metronidazolul, activ pe flora anaerob . Anestezia poate fi rahidian, peridural sau general. Incizia n fosa iliac dreapt poate fi fcut n mai multe feluri, cea mai folosit fiind cea clasic descris de Mac Burney, oblic, interesnd linia spinoombilical la unirea a 2/3 interne cu 1/3 extern. Se practic ablaia apendicelui inflamat dup ligatura arterei apendiculare. Atitudinea fa de bontul apendicular este diferit n funcie de situaie i/sau preferina chirurgului. Astfel sunt chirurgi care prefer nfundarea bontului apendicular ntr-o burs cecal, alii din care facem parte i noi prefernd simpla sa ligatur, efectuat de obicei cu fir lent rezorbabil. De regul, n aceste forme nu este necesar drenajul peritoneal, lichidul de reacie pe care l gsim n fosa iliac dreapt, fiind steril, este suficient ndeprtarea lui prin aspiraie urmat de lavaj cu ser fiziologic. Tratamentul apendicitei acute perforate cu peritonit localizat Se face tot la prezentare, dup o scurt pregtire, care nu trebuie s dureze mai mult de 3-4 ore i care este identic cu cea descris mai sus. Incizia va fi de obicei tot cea descris de Mac Burney, mrit n funcie de necesiti. De aceast dat lichidul de reacie din fosa iliac dreapt este franc purulent, urt mirositor (specific germenilor anaerobi), apendicele prezint o zon de soluie de continuitate a peretelui su, de obicei n 1/3 mijlocie antimezostenic. Dup izolarea i ablaia apendicelui este necesar lavajul peritoneal cu ser fiziologic cald i chiar drenajul fundului de sac Douglas cu un tub de politen. Este important s ne convingem c peritonita este localizat numai n fosa iliac dreapt i s evitm, pe ct este posibil contaminarea peretelui abdominal la nivelul inciziei. Tratamentul cu antibiotice va fi meninut pentru urmtoarele 5 zile. Tratamentul apendicitei acute cu peritonit difuz Pregtirea preoperatorie este comun, anestezia trebuie ns s fie general. Incizia va fi una larg, median supra i subombilical care s permit o toalet complet i minuioas a cavitii peritoneale care va fi splat abundent cu ser fiziologic. Apendicele este ndeprtat. Operaia se termin cu drenajul cavitii peritoneale. Este obligatorie recoltarea de puroi din peritoneu pentru examen bacteriologic. Tratamentul general cu antibiotice i de reechilibrare hidro-ionic va fi atent condus, urmrindu-se corectarea deficitelor. Tratamentul apendicitei acute cu abces periapendicular Abcesul apendicular se dreneaz de obicei fr a se realiza i apendicectomia, prin puncie ghidat ecografic sau pe cale chirurgical. Se alege de obicei calea cea mai direct i dac este posibil extraperitoneal. Cavitatea abcesului se evacueaz i se dreneaz. Apendicectomia se va realiza ulterior dup 4-6 luni. Atunci cnd abcesele sunt localizate pelvin ele pot fi abordate transrectal, realizndu-se pe cale trans-ano-rectal o rectotomie de drenaj. Tratamentul apendicitei acute cu plastron Tratamentul este medical i const din antibioterapie,diet ipung cu ghea aplicat pe peretele abdominal n fosa iliac dreapt. n mod obinuit evoluia este spre rezoluie anunat de diminuarea durerilor, scderea febrei i leucocitozei i reluarea tranzitului. La palpare dimensiunile pseudotumorii scad de la o zi la alta. Tratamentul se menine 7-10 zile bolnavul fiind rechemat pentru apendicectomie dup 4-6 luni.

533

- sub redacia Eugen Brtucu Exist ns i posibilitatea evoluiei spre abcedare, anunat de febr oscilant, persistena i localizarea durerii, frisoane, creterea leucocitozei i uneori apariia fluctuenei la palparea unei zone a plastronului. Tratamentul este cel al abcesului apendicular i a fost deja descris. Dac nu este recunoscut i drenat la timp abcesul se poate rupe n cavitatea peritoneal genernd o peritonit difuz numit i !peritonit n 3 timpi" (apendicita acut # plastron # rupere n marea cavitate). Tratamentul peritonitei difuze apendiculare a fost deja descris. Antibioticele n tratamentul apendicitei acute Folosirea din perioada preoperatorie a antibioticelor a sczut foarte mult numrul de complicaii infecioase postoperatorii. Dac apendicita acut se confirm operator antibioticele vor fi continuate 5 zile n funcie de severitatea infeciei. Flora responsabil de infecie este de obicei polimorf i a fost deja descris, cu o meniune special pentru Bacterioides-fragilis, sensibil la clindamicin sau metronidazol. Pentru tratamentul peritonitei apendiculare sunt foarte frecvent folosite cefalosporinele de ultim generaie i carbapenemii. Tratamentul apendicitei acute prin laparoscopie Dei aprut de mai muli ani, acest tip de tratament nu s-a impus n practica curent. S-au selectat totui unele indicaii i anume: - pacieni, n special femei, cu obezitate la care intervenia clasic ar necesita o incizie larg cu riscul contaminrii peretelui abdominal; - femei la care diagnosticul este incert, tabloul clinic putnd fi generat i de o suferin n sfera genital; - n fine, pacieni (n special femei) care solicit n mod expres acest tip de intervenie din motive estetice. n ultimul timp, a aprut n practica medical un nou tip de intervenie chirurgical, aa numita metod NOTES (Natural Orificies Transluminal Endoscopic Surgery) care reprezint o variant de chirurgie laparoscopic, utiliznd orificiile naturale (vagin, rect etc.). Pn n prezent s-au efectuat i n ara noastr mai multe apendicectomii pe cale vaginal. Rmne ca viitorul s confirme impunerea acestor tehnici n practica curent. Mortalitatea postoperatorie Datele din literatur sunt foarte diferite, ns ceea ce trebuie reinut este c, dac pentru apendicita acut necomplicat mortalitatea este sub 1$, ea crete direct proporional cu gravitatea formei clinice ajungnd la 5% n formele complicate cu peritonit. Morbiditatea postoperatorie Complicaiile postoperatorii sunt de regul infecioase i sunt i ele legate de forma clinic de apendicit acut. Astfel la pacienii cu apendicit acut neperforat supuraiile postoperatorii apar n procent de 3 - 5%, numrul lor crescnd pn la 30 - 40% la cei cu perforaie apendicular. Aceste supuraii parietale pot apare n perioada postoperatorie imediat, dar i tardiv, uneori la ani dup operaie (supuraiile subaponevrotice). Antibioterapia sistematic actual a sczut mult acest tip de complicaii. Alte complicaii ce pot apare sunt colecii purulente intraperitoneale localizate sau difuze. De asemenea pot apare i hemoragii intraperitoneale sau parietale, ocluzia intestinal sau fistula stercoral postoperatorie (prin dehiscena bursei de nfundare a bontului apendicular). APENDICITA CRONIC Conceptul de apendicit cronic este unul controversat. Adversarii si susin c sub acest diagnostic se ascund multe afeciuni abdominale de natur psihosomatic, dintre care evident cea mai frecvent este colonul iritabil. Aceast idee este confirmat n parte i de constatarea c, dup apendicectomia pentru apendicit cronic, mai mult de jumtate din bolnavi acuz aceeai simptomatologie. Acest fapt susine ideea c o gam larg de simptome se atribuie n mod abuziv apendicitei cronice. De asemenea, pe lng aceste elemente clinice, exist i argumentul anatomopatologic: apendicele extirpat pentru apendicit cronic prezint fie structur normal, fie modificri involutive, fibroase, ce sunt considerate de unii autori ca fiind efectul unei involuii normale i nu al unei inflamaii persistente.

534

- Manual de chirurgie pentru studeni Partizanii diagnosticului de apendicit cronic se bazeaz pe ameliorarea uneori cert a simptomelor dup apendicectomie, chiar dac apendicele nu prezint leziuni inflamatorii. Aceste cazuri sunt mai frecvente n rndul copiilor. La aceast idee se adaug, ca argument !pro", avantajul unei apendicectomii !la rece", practicat n special la copil i adolesceni, care scutete aceast categorie de bolnavi de riscul mult mai mare al unei apendicite acute. Sindromul dureros de fos iliac dreapt const n dureri continue sau intermitente, nsoite de inapeten, tulburri de tranzit # constipaie sau diaree, grea matinal i oboseal cronic. Diagnosticul radiologic prin examinare cu bariu al apendicitei cronice cuprinde semne cu valoare relativ: resturi de bariu sau calculi vizibili n lumenul apendicular. Lumenul neinjectat sau injectat fragmentar, staz n ileon sau n genunchiul inferior duodenal. Diagnosticul diferenial al apendicitei cronice comport investigaii pentru: parazitoze la copil; patologie genital sau de colecist la femeie; neoplasm de colon la vrstnici; boala ulceroas; litiaza renoureteral. Decizia operatorie trebuie luat cu pruden, dup eliminarea altei patologii digestive sau regionale i n urma cntririi judicioase a riscurilor versus beneficiului interveniei. TUMORILE APENDICULARE Acestea sunt afeciuni rare, deoarece dimensiunea organului ofer o suprafa mic de mucoas susceptibil de a suferi transformri proliferative. Dintre tumorile maligne se remarc n principal carcinoidul malign (85% dintre tumori) apoi adenocarcinomul vilos i adenocarcinomul de tip colonic. Tumorile benigne pot fi: polipi adenomatoi, chistadenom mucos, fibrom, leiomiom i neurinom. Tumorile carcinoide Aproape jumtate din tumorile carcinoide de tub digestiv se gsesc localizate la nivelul apendicelui. Macroscopic, tumorile carcinoide sunt formaiuni mici, sferoide, cu dimensiuni de civa milimetri, de consisten ferm i culoare glbui-cenuie, ncastrate n peretele apendicular care rmne suplu, neinfiltrat. Localizarea de elecie a acestora este vrful apendicelui, cele situate la nivelul corpului sau bazei putnd fi confundate cu un fecalit. Din punct de vedere histopatologic, originea tumorii o reprezint celulele argentafine (celulele Kulchitsky), situate la baza criptelor din mucoasa intestinal. n evoluia lor tumora invadeaz peretele muscular i peritoneul, dar metastazarea la distan este rar. Celulele argentafine secret serotonin, care, n doze mari produce manifestri clinice ncadrate sub forma sindromului carcinoid. Manifestrile vasculocutanate constau n apariia postprandial a unei coloraii roii paroxistice a feei i gtului, sub form de placarde roii-violacei. n timp se instaleaz cianoz persistent i apoi hiperpigmentare n pete pelagroide persistente. Manifestrile cardiace implic insuficien cardiac dreapt, iar cele abdominale sunt reprezentate de colici abdominale i diaree. Diagnosticul se bazeaz pe manifestrile clinice la care se adaug dozarea concentraiei serice a serotoninei i a cantitii de acid 5 hidroxiindolacetic n urin (produsul de degradare i eliminare urinar a serotoninei). Rareori carcinoidul determin obstrucia lumenului apendicular cu manifestarea clinic de apendicit acut. De cele mai multe ori tumora se identific incidental n cursul laparotomiei pentru alt intervenie chirurgical. Atitudinea terapeutic depinde de dimensiunea i sediul tumorii. Astfel, tumorile de pn la 1 cm i cele ntre 1 i 2 cm localizate la vrful apendicelui pot fi tratate corespunztor printr-o simpl apendicectomie, deoarece ele determin rareori metastaze. Tumorile cu dimensiunea ntre 1 i 2 cm localizate la baza apendicelui, ca i cele mai mari de 2 cm necesit o ileo-hemicolectomie dreapt, deoarece ele sunt nsoite frecvent de determinri secundare regionale. Se apreciaz c supravieuirea la 5 ani scade de la 94% - n tumorile localizate la 85% - n cazurile cu invazie regional i la 34% - n cele cu metastaze la distan. Nu trebuie uitat c aproximativ 15% dintre pacienii cu tumori carcinoide ale apendicelui cecal au i alte localizri, sincrone, care necesit identificare i sanciune terapeutic.

535

- sub redacia Eugen Brtucu Tumorile viloase Acestea pot fi papilare sau adenomatoase. De obicei evoluia lor este neinvaziv, dar sunt secretante de mucus i pot determina perforaie cu instalarea pseudomixonului peritoneal. Tratament este rezecia la care se adaug tratamentul peritonitei. Adenocarcinomul Reprezint o varietate, cu o inciden ce nu depete 0,5% din totalul neoplaziilor gastrointestinale. Este un carcinom de tip !colonic", cu aspect macroscopic i histologic similar cancerului colonic. Leziunea poate fi de tip polipoid sau ulcerativ i deci se poate manifesta clinic prin obstrucia lumenului sau prin hemoragie. Localizarea este de obicei la baza apendicelui i poate invada n evoluie cecul. Diagnosticul este incidental sau poate fi fcut prin intervenie practicat pentru apendicita acut, abces apendicular sau cancer de cec. Preoperator se poate vizualiza la clisma cu bariu o formaiune extracecal, care comprim din exterior cecul. Tratamentul const n ileo-hemicolectomie dreapt. Aceasta asigur o supravieuire la 5 ani, de 58% fa de 20% n cazul n care s-a fcut doar apendicectomie. Mucocelul Este o dilataie chistic a apendicelui coninnd material mucos. Histologic mucocelul benign rezult din obstrucia neinflamatorie a zonei proximale a lumenului apendicular. Mucocelul se poate suprainfecta sau rupe n peritoneu cu producerea peritonitei gelatinoase. Tratamentul const n apendicectomie.

RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE

Ciurea M. # Apendicele - Patologia chirurgical sub red. Pricu A., Bucureti, 1980, p. 244 256. Ellis H., Nathanson L.K. # Appendix and Appendectomy ! In Maingot"s (sub red.) # Abdominal Operation, vol.II, Tenth Edition, Edit. Prentice Hall International Inc., 1997, 1191 # 1227. Jecu A. # Patologia chirurgical a apendicelui # n Tratat de patologie chirurgical, sub redacaia Nicolae Angelescu, Ed.Medical, Bucureti, 2001, p.1595-1613. Lally P.K., Cox C.S., Andrassy R.J. # Appendix # n Sabiston Textbook of Surgery, W.B.Saunders Company, 17th Edition, 2004, pag.1381 # 1400. Patrascu TR., Patrascu Ruxandra # Apendicele cecal # n Patologie chirurgical, sub redacia Ion Vereanu, Ed.Tehnoplast, Bucureti, 2000, p.139 - 158. Popa F. # Patologia chirurgical a apendicelui cecal # n Angelescu N., Andronescu P.D. (sub red.) # Chirurgie general, Ed.Medical, Bucureti 2000, p.440-453. Papilian V. # Anatomia omului vol.II, Ed.Didactic i pedagogic, Bucureti, 1979, p. 119 122. Schwartz S.I. # Appendix # n Schwartz Principles of Surgery, McGraw # Hill Book Company, 1989, p.1315-1325. SCHWARTZ S.I. # Appendix # In Schwartz SI (sub red.) - Principles of Surgery, Sixth Edition, Edit McGraw Hill, 1994, p. 1307 - 1318.

536