Daily Report 04 Oktober 2011

Identitas
Nama : Tn. K Usia : 22 tahun Status : Menikah Ruangan : Mawar No. RM : 25 62 38 Tgl masuk : 04 Oktober 2011

anamnesis
KU : Nyeri Dada RPS : Os mengeluh nyeri dada yang dirasakan sejak tadi siang (pukul 12.30) nyeri dirasakan seperti di tekan dan terasa seperti terbakar. Nyeri menjalar sampai punggung dan terasa seperti di tusuk-tusuk sampai os keringat dingin. Saat nyeri dada timbul os merasa kedua tangannya terasa keram.

Contd
Selain itu os juga mengeluh sesak napas yang timbulnya bersamaan dengan nyeri dada. Namun os tidak merasa dadanya berdebardebar. Os juga mengeluh nyeri pada bagian ulu hati, nyeri dirasakan sejak siang tadi. Untuk BAB diakui os normal dan os masih memiliki nafsu makan. Untuk BAK normal.

Contd
RPD : Sebelumnya tidak pernah mengalami hal seperti ini, os memiliki riwayat mag, dan sejak 2 bulan yang lalu os didiagnosis hipertensi. RPK : Didalam keluarga tidak ada yang mengalami hal seperti di ini. Riwayat HT (+), DM (-), asma (-). R.Sos : Merokok (+) berhenti sejak 2 bulan yang lalu, minum kopi (+) dan beberapa bulan ini berhenti merokok.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : compos mentis Vitas sign: TD : 140/80 mmHg RR : 24 x/menit N : 84 x/menit T : 37

Contd
Kepala/Leher : Mata = an (-/-), ikt (-/-). THT dbn, pembesaran KGB (-). Thoraks: I : Pergerakan simetris, jejas (-), pulsasi iktus kordis (-), penggunaan otot bantu napas (-). Pal : Nyeri tekan (-), pergerakan dinding dada kanan kiri simetris. Per : Sonor pada kedua lapang dinding dada Aus : Cor : S1S2 singel M(-), G(-) Pul : Ves (+/+), Rh (-), Wz(-/-).

Contd
Abdoment: I = Distensi (-), jejas (-) Aus : Bu (+) normal Pal : Nyeri tekan (+) pada bagian epigastrium Per : Timpani pada lapang abdoment Ekstremitas : Akrang hangat pada keempat ektremitas.