Via Excretora Superior - Fisio, Obstruccion, Explocacion FX PDF

E 18-068-C-10
Va excretora superior: siologa, siopatologa de las obstrucciones y exploraciones funcionales

L. Le Normand, J.-M. Buzelin, O. Bouchot, J. Rigaud, G. Karam
La va excretora superior (VES) conduce la orina desde las papilas renales hasta la vejiga en condiciones cmodas y seguras, es decir, sin provocar dolor ni generar peligro para el rin. El transporte activo depende de las propiedades contrctiles del msculo liso de dicha va, que es totalmente autnoma. Esto le permite conservar su funcin despus de un trasplante renal. El sistema nervioso autnomo tambin puede regular la actividad de la va excretora de manera accesoria. La obstruccin de la VES pone en marcha distintos mecanismos de adaptacin segn sea la obstruccin aguda o crnica, adquirida o congnita. Las exploraciones funcionales de la VES estn destinadas a establecer con precisin las condiciones en que se efecta el transporte de la orina, as como la relacin que puede haber entre la obstruccin y signos o sntomas tales como dilatacin del sistema urinario superior, dolor o deterioro de la funcin renal.
2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Urter; Nefropata obstructiva; Urodinmica del sistema urinario superior; Gammagrafa dinmica
Plan
Fisiologa de la va excretora superior (VES) Esquema de funcionamiento de la va excretora superior Propiedades viscoelsticas y contrctiles de la va excretora superior Hidrodinmica del transporte de la orina en la va excretora superior Fisiopatologa de las obstrucciones de la va excretora superior Obstrucciones adquiridas Obstrucciones congnitas 1 1 2 3 4 4 7
las contracciones peristlticas, existe una presin (diastlica) inferior a 10 cm de agua. La onda contrctil se caracteriza por: una amplitud que aumenta de arriba hacia abajo: suele ser inferior a 5 cm de agua en la pelvis renal, de 10-15 cm de agua en el tercio superior del urter y de 25-30 cm de agua en el tercio inferior; una duracin de 3-5 segundos; una velocidad de propagacin de 20-40 mm/s; una frecuencia decreciente de arriba hacia abajo a razn de unas diez contracciones por minuto en los clices y tan slo de 2-4 por minuto en el urter.
Pruebas funcionales de la va excretora superior 8 Exploracin de la funcin de transporte de la va excretora superior 8 Evaluacin de la nefropata obstructiva 11 Exploraciones que se pueden recomendar en la prctica 12
Adaptaciones a las variaciones siolgicas

Situada entre el rin que excreta y la vejiga que se llena, la VES se debe adaptar a las variaciones fisiolgicas de ambos rganos. Adaptacin a la diuresis Para transportar ms volumen de orina en igual cantidad de tiempo, la VES puede aumentar la frecuencia de sus contracciones o acrecentar el bolo transportado. El primer mecanismo es un aumento de la frecuencia y dicho aumento siempre corresponde a un mltiplo de la frecuencia basal [2, 3]. Sin embargo, est limitado por la existencia de un perodo refractario durante el cual el msculo ya no es excitable, y por la velocidad de propagacin de la onda. El aumento de volumen del bolo es el mecanismo de adaptacin ms importante [4], porque puede multiplicarse por 100. Los bolos ms largos y ms anchos adquieren forma de cistoide, pero el urter conserva su segmentacin, hecho que demuestra que el transporte sigue siendo activo. Para una diuresis considerable de 5-10 ml min-1, los bolos se fusionan de manera que la
Fisiologa de la va excretora superior (VES)

[1]
Las observaciones anatmicas, radiolgicas y manomtricas demuestran que el urter presenta contracciones peristlticas. Una VES normal garantiza el transporte activo por efecto de una onda peristltica que se extiende desde las papilas renales hasta la vejiga.
Esquema de funcionamiento de la va excretora superior (Fig. 1)

En condiciones basales
Para una diuresis media de 1,5 litros, cada urter debe transportar 0,5 ml min-1 aproximadamente. Aparte de
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Figura 1. Esquema del funcionamiento de la va excretora superior. A. En condiciones de diuresis normal, la frecuencia de las contracciones disminuye desde los clices hasta el urter, donde alcanza valores de 1 o 2 por minuto. La amplitud de las contracciones aumenta a lo largo del urter. B. En hiperdiuresis, aumentan la frecuencia de las contracciones en el urter, el volumen del bolo y, en menor grado, la amplitud de las contracciones. El transporte sigue siendo activo y depende del peristaltismo ureteral. C. Con una diuresis superior, los bolos se fusionan, la presin basal aumenta y se iguala en toda la va excretora superior (VES), mientras que la presin de contraccin se amortigua; el transporte de orina ya no depende del peristaltismo, sino de la presin hidrosttica.
propulsin activa de la orina pierde eficacia. El flujo slo depende entonces de la presin hidrosttica, que puede ser superior a 40 cm de agua. Adaptacin a la replecin vesical Las propiedades viscoelsticas de la vejiga hacen que la presin se mantenga baja -inferior a 15 cm de aguadurante todo el proceso de replecin (distensibilidad). La frecuencia de las contracciones ureterales aumenta en el momento en que la presin vesical excede los 11 cm de agua; despus de los 40 cm de agua, el urter ya no es capaz de propulsar la orina hacia la vejiga.
Propiedades viscoelsticas y contrctiles de la va excretora superior

Como se acaba de explicar, el funcionamiento de la VES est condicionado por sus propiedades viscoelsticas y contrctiles. Las primeras le permiten acomodarse a las variaciones de volumen sin que se modifique excesivamente la tensin; las segundas generan la fuerza activa que propulsa la orina hacia la vejiga.
El espacio extracelular est constituido por colgeno organizado en fibrillas, la mayora de las veces unidas a las membranas celulares por puentes destinados a mantener una cohesin mecnica entre las clulas. Por ese espacio discurren fibras amielnicas colinrgicas, adrenrgicas y dopaminrgicas esparcidas en la adventicia ureteral, junto a unas pocas sinapsis ganglionares, pero slo en la parte inferior del urter. De esa red adventicial se desprenden ramificaciones que acompaan a los vasos entre los fascculos musculares. Las sinapsis neuromusculares son excepcionales. En la mucosa y la submucosa se observa una red de fibras delgadas, principalmente colinrgicas, que podran tener una funcin sensitiva [5].
Propiedades viscoelsticas
No son exclusivas del urter, sino patrimonio de todos los rganos musculares lisos. Se pueden estudiar tanto in vitro como in vivo. Desde un punto de vista global, esas propiedades le dan al urter la capacidad de aceptar las modificaciones de volumen sin alterar la presin de manera significativa. Ese mecanismo permite proteger el rin, especialmente en situaciones crticas como la hiperdiuresis y la obstruccin.
Estructura anatmica
En la persona adulta, la VES es un conducto que mide alrededor de 25-30 cm de longitud. La pared consta de un epitelio interno, un estrato de clulas musculares lisas agrupadas en fascculos de estructura compleja, y una serosa externa. Los haces musculares estn separados por tejido conjuntivo, cuya proporcin aumenta con la edad y puede alcanzar el 50% del peso del rgano en el adulto. El elemento celular contrctil est representado por las miofibrillas de actina y miosina. Las clulas musculares estn separadas entre s por la membrana citoplsmica -el sarcolema-, visible en microscopia electrnica en forma de dos capas: la membrana plasmtica y la lmina basal. Algunas zonas de contacto ntimo, en las que las membranas basales pueden fusionarse o incluso desaparecer, constituyen los nexos de accin no slo mecnica, sino tambin elctrica, que facilitan la propagacin de la onda elctrica de una clula a otra.
Propiedades contrctiles
La contractilidad de la VES responde a los principios generales de la fisiologa del msculo liso, que aqu no se detallan. Los tres problemas especficos afectan al origen, a la propagacin de la onda contrctil y al papel del sistema nervioso. Origen de la onda contrctil La VES puede excitarse en cualquier punto mediante un simple estmulo mecnico: cualquier roce o pinzamiento genera una onda contrctil capaz de prolongarse hacia arriba y hacia abajo. En condiciones de normalidad, el estmulo fisiolgico es la diuresis, pero la organizacin del peristaltismo dependera de otros mecanismos. Las observaciones fisiolgicas, electromiogrficas y microscpicas permitieron identificar clulas con actividad de marcapasos. Son clulas intersticiales mioblsticas comparables a las clulas intersticiales de Cajal que
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se encuentran en el tracto gastrointestinal [6]. Bsicamente se agrupan en cmulos en la zona de insercin de los clices menores y se vuelven ms escasas a medida que se alejan de stos. La frecuencia de las contracciones de esas clulas (alrededor de 10 por minuto) es claramente mayor que la del urter, lo que lleva a pensar que la pelvis renal cumplira una funcin de filtrado: la sincronizacin de los potenciales de despolarizacin permitira pasar la barrera de la unin pieloureteral, que es donde se detiene la mayora de las ondas peristlticas caliciales. Propagacin de la onda contrctil El potencial de accin se propaga de una clula muscular a otra a una velocidad de 2-5 cm/s. La transeccin del urter y el posterior restablecimiento de su continuidad bloquean en un primer tiempo el peristaltismo del segmento proximal al corte, mientras que el segmento distal, primero inerte, recupera despus unas contracciones independientes y sin sincrona con las del segmento proximal, y en algunos casos retrgradas. Las contracciones transanastomticas reaparecen al cabo de 3-4 semanas, una vez completada la cicatrizacin [7]. Un segmento ureteral totalmente desprendido de sus conexiones nerviosas, invertido e interpuesto en sentido antiperistltico, recupera un peristaltismo normal en alrededor de 4 semanas [8]. Papel del sistema nervioso El papel del sistema nervioso en el funcionamiento de la VES no se conoce con precisin. Sin embargo, se puede considerar que cumple una funcin accesoria, pues el peristaltismo ureteral no se modifica aparentemente en un rin trasplantado y despojado de sus conexiones neurolgicas [9]. No obstante, la presencia de fibras nerviosas y de receptores colinrgicos y adrenrgicos en el urter indicara que el sistema nervioso autnomo puede modificar la actividad peristltica de este ltimo. Los estudios farmacolgicos han permitido precisar la accin de diferentes neuromediadores, la cual difiere segn el sector en el que se produzca. Los agonistas a-adrenrgicos aumentan la frecuencia y la amplitud de las contracciones ureterales, aumento que bloquea un a-bloqueante y refuerza un b-bloqueante. El efecto de los a y b-adrenrgicos en los clices y en la pelvis renal podra ser diferente: los agonistas a-adrenrgicos incrementan la amplitud, pero no la frecuencia de las contracciones procedentes de los clices, mientras que en la pelvis renal ejercen el efecto contrario; de ese modo permiten que un mayor nmero de potenciales se propaguen hacia el urter; los agonistas b-adrenrgicos ejercen un efecto inverso y, finalmente, bloquean la propagacin hacia el urter de los potenciales marcapasos; slo los clices son sensibles a los agonistas b1, que aumentan la frecuencia de las descargas del marcapasos, y son insensibles a los agonistas b2, que nicamente actan sobre la pelvis renal y el urter disminuyendo la frecuencia de las contracciones. El efecto de los colinrgicos es ms inconstante. Parece que estimulan mejor la contractilidad espontnea del urter que la actividad marcapasos pielocalicial. Entre los dems efectos farmacolgicos, hay dos que merecen ser citados: la histamina y la serotonina son estimulantes potentes que aumentan tono, frecuencia, amplitud y velocidad de las contracciones ureterales; las prostaglandinas a1 y a2 incrementan la intensidad y la frecuencia del peristaltismo, pero las prostaglandinas E1 y E2 las disminuyen. Aun as, la accin de los neuromediadores citados no demuestra en absoluto el papel del sistema nervioso. Es
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probable que el sistema nervioso autnomo cumpla una funcin en caso de hiperdiuresis y en la coordinacin ureterovesical. En hiperdiuresis, el incremento de la amplitud de las contracciones puede ser un proceso puramente muscular, mientras que el aumento de la frecuencia podra ser un mecanismo de adaptacin de origen simptico. La unin ureterovesical debe permitir el paso del bolo de orina y oponerse al reflujo vesicoureteral. La clsica funcin de vlvula anatmica no es el nico mecanismo, pues tambin participan el tono y el peristaltismo del urter: la simple observacin endoscpica del meato en el momento de la expulsin de orina desde el urter muestra que ste no es inactivo, sino que se contrae y se retrae de manera telescpica para disminuir la resistencia al paso del bolo. La presencia de plexos ganglionares slo en ese segmento del urter, la reduccin del ndice de reflujo de forma paralela al desarrollo de las fibras adrenrgicas [10] y la posibilidad de inducir un reflujo por simpatectoma lumbar o desnervacin parasimptica en los animales [11, 12] (pero no en el ser humano) permiten suponer la participacin del sistema nervioso en un proceso de coordinacin ureterovesical.
Hidrodinmica del transporte de la orina en la va excretora superior

El transporte de la orina desde el rin hasta la vejiga se ajusta a principios fsicos. Los resultados dependen de las fuerzas de propulsin y de las resistencias al flujo.
Fuerzas propulsoras
Estn representadas por la gravedad, la presin hidrosttica y, sobre todo, la contractilidad de la VES. Gravedad En bipedestacin, la gravedad facilita el flujo de la orina y ejerce una fuerza equivalente a la altura que separa el rin de la vejiga. Se anula en posicin horizontal, pero las otras fuerzas propulsoras pueden vencer la gravedad incluso con la cabeza hacia abajo y las piernas elevadas [13]. Presin hidrosttica La contraccin que atraviesa la pelvis renal no es capaz de colapsar las paredes ni permite la formacin del bolo. La presin hidrosttica, producida por la diuresis, es probablemente la fuerza expulsiva que puede vencer la poca resistencia de la unin pieloureteral [14] y facilitar la entrada del bolo en el urter. La presin hidrosttica en el urter ejerce efecto slo cuando ste se transforma en una columna lquida continua, es decir, en caso de hiperdiuresis o de obstruccin. Peristaltismo ureteral En condiciones normales, suministra la parte esencial de la energa necesaria para transportar la orina desde una zona de baja presin (pelvis renal) hasta otra de presin algo ms elevada (vejiga). Al contrario que la uretra, el urter no frena el avance de la orina, sino que acta como una bomba cuya accin resulta ms eficaz cuanto mayor es su longitud. Se trata de un sistema propulsor basado en la contraccin y la oclusin del urter por encima del bolo, que se desplaza en sentido distal [15]. La oclusin ureteral por encima del bolo depende de la presin de contraccin. La presin del bolo resulta de la propagacin de la precedente (velocidad y fuerza de contraccin), de las
Factores vesicales
En condiciones normales, gracias a las propiedades viscoelsticas de la vejiga, la presin vesical se mantiene baja durante toda la fase de replecin. La presin del bolo en la parte final del urter, de alrededor de 40 cm de agua, permite vencer con facilidad los 10-15 cm de agua de la vejiga. La contraccin de la vejiga durante la miccin genera presiones que suelen superar los 40 cm de agua y pueden entorpecer el avance del bolo. Sin embargo, la brevedad de la contraccin no acarrea consecuencias para el rin.
Presin de contraccin
Presin del bolo
Presin basal
Presin vesical
Figura 2. Esquema que muestra un bolo ureteral nico desplazndose desde la pelvis renal hasta la vejiga, y la distribucin correspondiente de las presiones en la va excretora superior (VES) segn Griffiths y Notschael [15].
Fisiopatologa de las obstrucciones de la va excretora superior

La obstruccin, acompaada a menudo de infeccin urinaria, es el mecanismo fundamental de las nefropatas intersticiales, que representan un tercio de los casos de las insuficiencias renales crnicas. La fisiopatologa es muy diferente segn se trate de una obstruccin congnita o adquirida.
resistencias ureterales que se oponen a la propagacin del bolo y de las propiedades viscoelsticas del urter (Fig. 2).
Obstrucciones adquiridas
Cualquier enfermedad tumoral, litisica, inflamatoria o traumtica puede provocar obstruccin de la VES (aguda o crnica, intrnseca o extrnseca). La obstruccin ureteral puede tener origen vesical cuando la presin en la vejiga supera las posibilidades de propulsin de la orina por el urter. Es lo que ocurre en las obstrucciones infravesicales (hipertrofia de la prstata, enfermedad del cuello vesical, estenosis uretral, disinergia vesicoesfinteriana, etc.) y en las faltas de distensibilidad vesical (vejiga neurgena, infeccin y obstruccin crnica, etc.). La obstruccin puede ser completa o incompleta, aguda o crnica, unilateral o bilateral, con consecuencias variables sobre la funcin renal. As, el rin obstruido entra en reposo con ms rapidez y recupera mejor su funcin cuando el rin contralateral est sano. A pesar de ello, la obstruccin causa, con mayor o menor rapidez y con mayor o menor gravedad, los mismos daos anatmicos y funcionales en la VES y en el rin.
Fuerzas de resistencia
En el urter La resistencia del urter depende bsicamente de la apertura de la luz ureteral durante el paso del bolo, que se produce con ms facilidad cuando la tensin de la pared del urter es menor. Por otra parte, la tensin parietal depende de sus propiedades viscoelsticas y de la velocidad de desplazamiento del bolo. En hiperdiuresis, la resistencia al flujo aumenta en el momento en que los bolos se aproximan hasta el punto de no encontrar frente a s un urter relajado, sino el final de la onda contrctil precedente. Los bolos se unen en 5-10 ml min-1 y convierten a la va excretora en una columna lquida donde las fuerzas propulsoras estn representadas por la presin hidrosttica, y las resistencias por el calibre de la abertura permanente del urter. Como resultado, la presin aumenta de una forma ms lenta y proporcional al volumen del flujo en el urter [16]. En la unin ureterovesical Las resistencias al flujo dependen de factores ureterales y vesicales.
Consecuencias hidrodinmicas
En su mayora, las lesiones del parnquima renal se producen a causa de la hiperpresin. sta depende de la distensibilidad de la VES y, en especial, del flujo de la orina excretada por el rin obstruido, que difiere mucho dependiendo de que la obstruccin sea aguda (y completa) o crnica (e incompleta). En las obstrucciones completas, la diuresis del rin obstruido cae abruptamente en pocas horas si la lesin es unilateral y ms despacio cuando afecta a toda la masa nefrnica (obstculo bilateral o en rin nico). La presin pilica aumenta con rapidez y se estabiliza en pocos minutos en su valor mximo de 50-100 cm de agua, lo que puede producir reflujo intrarrenal o extravasacin por ruptura. Se mantiene durante unas cuatro horas y despus sufre una disminucin progresiva, para volver al valor inicial en un plazo muy variable (de pocas horas a varias semanas), segn se trate de obstruccin unilateral o bilateral. En las obstrucciones incompletas, y a pesar de estar disminuida, la diuresis puede persistir mucho tiempo. Una va excretora distensible tolera un aumento progresivo de volumen sin incrementar la presin de manera significativa. Por tanto, en esta fase no se produce la hiperpresin tan devastadora para el parnquima renal.
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Factores ureterales
El principal factor es la baja distensibilidad del urter distal, que contiene fibras colgenas en abundancia y est rodeado por vainas inextensibles. Esta disposicin tiene una finalidad funcional: permite al bolo alargarse, aumentar su velocidad local y ser eyectado con mayor fuerza en la vejiga, como si se tratara de una manguera de riego. Sin embargo, limita las posibilidades de adaptacin a la hiperdiuresis. El aumento de la resistencia del urter distal explica el incremento de la presin del bolo en esa zona. Por el contrario, el urter distal participa activamente en la disminucin de esa resistencia reduciendo su longitud durante la expulsin de la orina, como se puede comprobar en endoscopia: antes de la expulsin, la contraccin de las fibras longitudinales produce retraccin telescpica y as reduce la longitud del trayecto intramural; despus de la expulsin, recupera su longitud inicial.
Incluso en caso de obstruccin completa, la diuresis no se detiene totalmente. La orina, que el rin obstruido sigue produciendo en poca cantidad, se elimina por las corrientes linfticas y venosas. El drenaje linftico del rin no es despreciable, ya que el flujo normal equivale ms o menos al de la diuresis (0,25-1,5 ml min -1 por rin) [17] ; sin embargo, la reabsorcin linftica y venosa es un proceso cuantitativamente restringido que necesita una presin pilica elevada y una difusin hacia el espacio intersticial o el seno renal.
Consecuencias sobre la va excretora superior

Consecuencias anatmicas Las modificaciones morfolgicas de la VES en sentido proximal a una obstruccin son bien conocidas. Se observa dilatacin y, en menor grado, alargamiento. No obstante, los cambios morfolgicos varan mucho de un paciente a otro y no siempre son proporcionales al grado de obstruccin, tal como se demostr en la experimentacin con animales [18]. Cualquier dilatacin, incluso acentuada, puede revertirse por completo despus de suprimir el obstculo. Las modificaciones histolgicas no son proporcionales a las morfolgicas, sino que dependen del tiempo que dure la obstruccin. El tejido muscular primero se hipertrofia y despus sufre una degeneracin colgena que modifica las propiedades viscoelsticas y contrctiles. Ante todo, las lesiones afectan al espacio intercelular; la mayora de los estudios con microscopia electrnica de urteres dilatados no revela anomalas notorias de la estructura de la clula muscular lisa [19]. Es difcil determinar el plazo de reversibilidad, ya que el proceso puede acelerarse por efecto de una infeccin agregada. Despus de una obstruccin completa, en experimentacin animal puede ir de 24 horas [20]a una o ms semanas [21-23]. Consecuencias funcionales Las modificaciones morfolgicas e histolgicas alteran las propiedades viscoelsticas y contrctiles de la VES. Propiedades viscoelsticas. Se han estudiado en los animales despus de obstruccin parcial de varias semanas y por pielomanometra, es decir, perfusin de flujo constante de la pelvis renal y registro de las presiones hasta obtener una curva presin/volumen/ flujo, con aplicacin previa de una pinza sobre el urter subpilico [18, 24-26]. Cuanto ms gruesa y distensible es la pelvis renal, ms absorbe las variaciones de volumen. Sin embargo, las fluctuaciones de la presin son ms duraderas cuando se amortizan en amplitud. Propiedades contrctiles. La contractilidad de la fibra muscular depende de su grado de elongacin antes de la contraccin. En los 5 minutos que siguen a la ligadura del urter, se observa aumento de la amplitud y de la frecuencia de las contracciones, que terminan agotndose cuando la distensin es excesiva [27]. Reaparecen cuando la presin intracavitaria empieza a decrecer. La musculatura ureteral puede conservar entonces un valor contrctil adecuado, incluso despus de distensin acentuada, con tal de que no se acompae de una alteracin estructural definitiva. Cuando el colgeno invade la VES, la produccin y la transmisin de los potenciales de accin se interrumpen [28, 29]; las contracciones se debilitan y se tornan irregulares y ms ineficaces a medida que se ejercen en un conducto deformado de manera definitiva.
manifiesta en las obstrucciones incompletas, a menos que se considere la posibilidad de crisis de hiperpresin con motivo de accesos transitorios de hiperdiuresis; la reduccin del flujo sanguneo renal, un hecho constante y ms o menos acentuado dependiendo de que la obstruccin sea completa o incompleta. Si bien restringe la hiperpresin por descenso de la diuresis, tambin provoca isquemia, sobre todo en la zona medular. Aspecto macroscpico. El rasgo macroscpico de la obstruccin crnica es la dilatacin de las cavidades, que debilita las papilas y reduce el grosor del parnquima hasta la mitad de su altura en cuatro semanas. La atrofia parenquimatosa progresa durante las primeras semanas y se hace ms prolongada e intensa segn la gravedad de la obstruccin, antes de estabilizarse de modo definitivo e independiente del grado de obstruccin [30]. Lesiones histolgicas. Afectan sobre todo, si no exclusivamente, al intersticio y por eso justifican el uso del trmino nefritis intersticial [23, 26]: los glomrulos se mantienen indemnes por mucho tiempo y las primeras alteraciones no aparecen hasta la cuarta semana de evolucin de una obstruccin completa: engrosamiento de la cpsula de Bowman, sin alteracin del glomrulo; la red arterial casi no sufre alteraciones; el intersticio es invadido por un infiltrado linfoctico y por tejido fibroso, que disocia los tbulos y hace que disminuyan en cantidad; el epitelio tubular se atrofia: las clulas se aplanan, con desaparicin de su borde en cepillo. De forma clsica, los tbulos distales (rama ascendente del asa de Henle, tbulo contorneado distal, tbulo colector) participan en la dilatacin del sistema colector, mientras que los tbulos proximales (tbulo contorneado proximal, rama descendente del asa de Henle) se mantienen colapsados por la cada de la filtracin glomerular. Las lesiones limitadas son reversibles, aunque de modo heterogneo, y con el tiempo aumentan y progresan hacia la fibrosis. En el desarrollo de la nefropata intersticial participan depsitos proteicos formados por las clulas de la rama ascendente de Henle (Tamm-Horsfall), que se encuentran en los tbulos proximales, los glomrulos y el intersticio. Consecuencias de la obstruccin sobre la funcin renal El rin obstruido sigue funcionando de manera ms activa y por ms tiempo en la medida en que est obligado a hacerlo, es decir, en la prctica, en caso de ligadura ureteral bilateral o de rin nico. Esto le conduce a su propia prdida, porque mantener la diuresis tambin significa mantener la hiperpresin y producir mayores estragos anatmicos. Si, segn la teora de la nefrona sana, la nefrona es una unidad funcional indivisible, no es menos cierto que las consecuencias definitivas de una obstruccin sobre la funcin renal son un fiel reflejo de los daos anatmicos irreversibles, es decir, de las lesiones tubulares principalmente. Las consecuencias de la obstruccin aguda completa se conocen bastante bien. En las dos horas siguientes a una obstruccin aguda y completa, el flujo sanguneo renal aumenta en el rin obstruido, mientras que tiende a descender en el rin contralateral. Despus comienza a decrecer, antes de que empiece a caer la presin pilica: -30% a las 24 horas, -50% a las 72 horas, -70% a la semana, -80% a las 2 semanas y -10% a las 8 semanas [31-34]. Esa evolucin en tres etapas obedeca, segn muchos autores, a modificaciones de la resistencia arteriolar (disminucin seguida de aumento) a causa de
Consecuencias sobre el rin

Lesiones anatmicas del parnquima renal Obedecen a dos mecanismos: la hiperpresin, que es el factor principal en las obstrucciones completas. Su participacin es menos
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una ruptura de equilibrio entre dos tipos de prostaglandinas liberadas masivamente (por efecto de la hiperpresin) por clulas intersticiales de la mdula renal, sobretodo los macrfagos: las vasodilatadoras (prostaglandinas E2 [PGE2] y PGI2, prostaciclinas) participaran en la respuesta inicial [35], mientras que las vasoconstrictoras (tromboxano A 2 ) lo haran en la respuesta secundaria [36]. Al bloquear la sntesis de las primeras, la indometacina disminuye el flujo sanguneo renal, la filtracin glomerular y, por tanto, la presin pilica [37], lo que explica en parte su eficacia ante el clico renal. Al estimular la liberacin de las segundas, el factor activador de plaquetas (PAF), producido tambin por las clulas macrofgicas [38], conduce al mismo resultado. El flujo de filtracin glomerular sigue la evolucin del flujo sanguneo renal: cae en un 50% en las dos primeras horas, el 70% en 24 horas, un 80-90% en 8 das y en ms del 95% en 4 semanas [23, 31, 39-41]. En la fase aguda, la funcin tubular se ve amenazada por la hiperpresin, a la que el tbulo proximal es menos sensible que el tbulo distal, y de forma tarda por los daos anatmicos. Las consecuencias funcionales de la lesin tubular son unvocas: comprometen bsicamente la reabsorcin de agua y sodio y la eliminacin de cidos. La reabsorcin de agua tiende a aumentar en la fase aguda, al mismo tiempo que cae la filtracin glomerular. Por consiguiente, el volumen de orina disminuye y la osmolaridad aumenta. Tambin se observa disminucin marcada de la excrecin de sodio por cada de la filtracin glomerular e incremento de la reabsorcin tubular. La evolucin de la funcin del rin cuya VES est parcialmente obstruida es mucho ms variable. El flujo de filtracin glomerular puede aumentar, disminuir o no sufrir modificacin alguna segn la duracin y la gravedad de la obstruccin, as como de la diuresis. En general, con la obstruccin disminuye el flujo sanguneo renal y el flujo de filtracin glomerular del rin obstruido, y ambos parmetros se incrementan en el rin contralateral no obstruido [42]. Las modificaciones del flujo sanguneo renal obedecen bsicamente a la activacin del sistema renina-angiotensina, que produce vasoconstriccin renal. Estudios experimentales por micropuncin muestran que la funcin del tbulo proximal puede mantenerse o incluso mejorar. Al contrario que en la obstruccin aguda completa, a lo largo de la obstruccin crnica, la excrecin de sodio aumenta o se mantiene normal, la de potasio aumenta o disminuye ligeramente y la osmolaridad permanece igual o disminuye. Dicha variacin depende del compromiso del flujo de filtracin glomerular y del grado de alteracin de los tbulos distales y del asa de Henle. Si la funcin glomerular est conservada y la funcin tubular alterada, se puede producir una poliuria hipotnica por efecto de la disminucin de la reabsorcin del agua. La acidificacin de la orina se entorpece a distintos niveles, sobre todo en el tbulo distal: disminucin de la excrecin de iones H + en forma amortiguada o de amonaco, y de la reabsorcin de los bicarbonatos; el pH urinario se mantiene elevado, mientras que la acidosis metablica forma parte de los parmetros analticos de la insuficiencia renal de las nefropatas intersticiales. Los resultados contradictorios de los estudios experimentales se explican por la gran variabilidad de esta respuesta frente a la obstruccin, as como por la aplicacin de diferentes modelos y mtodos de obstruccin [43]. Mecanismos y mediadores implicados en la nefropata obstructiva La nefropata obstructiva no obedece nicamente a la perturbacin de la diuresis frente al obstculo, sino que
constituye un cuadro complejo de alteraciones glomerulares, hemodinmicas y de las funciones tubulares, y cuyas causas son muy numerosas. Efecto de la hiperpresin de la va excretora superior. Puede pensarse que la destruccin renal es consecuencia del aumento de la presin intrarrenal, transmitida a los tbulos y los glomrulos renales, y de la atrofia isqumica que ste puede provocar. Sin embargo, se observ que el incremento de presin en las cavidades renales era muy transitorio aunque persistiera la obstruccin, mientras que la resistencia arterial renal se mantena elevada. As pues, la evolucin del flujo sanguneo renal sera un factor importante. Papel de la infiltracin leucoctica y de la fibrosis. La obstruccin renal produce una infiltracin leucoctica compuesta bsicamente por macrfagos y linfocitos en la corteza y la mdula [44]. La infiltracin celular podra causar fibrosis y alteraciones glomerulares al liberar numerosos factores como enzimas proteolticas, oxidantes, factores de crecimiento plaquetarios y factores de la coagulacin. Papel del sistema renina-angiotensina y tromboxano A2. La expresin del sistema reninaangiotensina y tromboxano A 2 aumenta en caso de obstruccin. Esta activacin participa en la destruccin del parnquima renal y en el desarrollo de fibrosis a travs de vasoconstriccin, proliferacin celular, formacin de molculas matriciales extracelulares, infiltracin de colgeno y estimulacin de la produccin de factores de crecimiento: factor de crecimiento transformante (TGFb) y factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) [45]. En numerosos trabajos experimentales se prob que los inhibidores de la angiotensina II podan disminuir esa destruccin renal. Recientemente se ha demostrado, tambin de forma experimental, que la expresin de la endotelina -un vasoconstrictor potentese incrementaba en el rin obstruido y disminua en el rin contralateral, revelando as su participacin en el control del flujo sanguneo renal [46]. Papel de los factores de crecimiento. Muchos factores de crecimiento pueden contribuir tambin a la destruccin renal por estimulacin de la fibrosis [42]. El PDGF induce una proliferacin de fibroblastos, el TGF-b estimula la formacin de matriz extracelular y el factor de crecimiento epidrmico (EGF), al disminuir su expresin en respuesta a la obstruccin, aumenta la apoptosis. Evolucin de la funcin del rin obstruido al suprimirse la obstruccin La recuperacin funcional del rin obstruido depende, en primer trmino, de la duracin y la gravedad de la obstruccin [23, 31]. Con igual duracin, una obstruccin parcial se tolera evidentemente mejor que una obstruccin completa, pero una obstruccin completa que se subsana de forma precoz deja menos secuelas que una obstruccin parcial de resolucin tarda. En el perro, la recuperacin puede ser total despus de 4 e incluso 7 das de obstruccin completa, aun con la posibilidad de observar una hipertrofia compensadora del 200% si se suprime el rin contralateral. Tras dos semanas de obstruccin, la funcin glomerular puede mejorar de forma progresiva y alcanzar, respectivamente, el 15, 30 y 70% de su valor inicial al cabo de 1 semana, 5 semanas y 6 meses despus de suprimir el obstculo [41]. Despus de 4 semanas de obstruccin, la funcin glomerular (que se encuentra en menos del 5% de su valor inicial) todava puede llegar al 20 o 30% tras cuatro meses de desaparicin del obstculo [23]. Despus de 6 semanas de obstruccin no hay recuperacin posible. La obstruccin parcial permite perodos ms prolongados.
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Segn se desprende de los estudios gammagrficos, en la rata sometida a obstruccin ureteral unilateral, la reduccin funcional depende del tiempo de obstruccin. En una semana, la prdida funcional del rin obstruido es de alrededor del 80%, con compensacin total mediante hipertrofia del rin no obstruido. Diez das despus de suprimir el obstculo, el rin obstruido recupera el 70% de su funcin inicial, al mismo tiempo que la hiperfuncin del rin no obstruido se reduce de manera proporcional, aunque ms despacio. La desaparicin del obstculo se acompaa de mayor excrecin de agua y sodio y, accesoriamente, de potasio. Este proceso, que es bastante limitado en caso de obstruccin unilateral (salvo excepciones), puede ser muy grave cuando es bilateral, y llegar a producir el sndrome de desaparicin del obstculo (post obstructive diuresis de los anglosajones). Es posible que en esta respuesta intervenga como mediador un factor humoral; se ha demostrado que los riones de un animal normal pueden multiplicar la diuresis por diez cuando se efecta circulacin cruzada con un animal sometido a una obstruccin ureteral bilateral. Se ha pensado que la urea podra cumplir esa funcin, pero, al inyectarla por perfusin, la natriuresis no aumenta y a la supresin de una obstruccin unilateral con hiperazoemia no le sigue el sndrome de desaparicin del obstculo. Se denomina factor natriurtico auricular (ANF) a un grupo de pptidos que secreta la aurcula por efecto de una distensin o de un estiramiento, capaces de estimular la excrecin del agua y del sodio. La concentracin srica del factor natriurtico auricular se multiplica por 3 en pacientes con obstruccin y vuelve a valores normales al suprimir el obstculo. Se supone que su liberacin por la aurcula es producto del aumento de volumen vinculado a la hiperhidratacin [47]. Exista o no un sndrome de desaparicin del obstculo, el poder de concentracin puede mejorar con el tiempo; la osmolaridad urinaria, cercana a la del plasma despus de una obstruccin de una semana, puede volver a un valor normal 15 das despus de la desobstruccin. En el ser humano, la determinacin analtica semanal de las enzimas tubulares (c-glutamiltransferasa, N-acetilglucosaminidasa) y de la b 2 -microglobulina, muestra que la mejora puede continuar durante 10 das. Sin embargo, muy a menudo el defecto de concentracin y un trastorno de acidificacin urinaria son secuelas duraderas y muy caractersticas de la obstruccin.
Consecuencias sobre la va excretora superior

Lesiones anatmicas Dependen de las caractersticas biomecnicas de la VES, que se modifican durante el crecimiento fetal en el sentido de una deformabilidad menor, tal como se ha podido demostrar en el animal y en el ser humano. Hasta las 11 semanas, la VES del feto est constituida bsicamente por tejido areolar. En esa etapa, los clices se diferencian de la pelvis renal y se inicia un proceso de muscularizacin que comienza en la vejiga y contina en el urter y la pelvis renal. La progresin es lenta y slo a partir de la semana 24, y sobre todo de la 30, las clulas musculares se organizan en fascculos. El desarrollo de las fibras elsticas y colgenas que formarn la estructura de la VES es ms tardo (1315 semanas) y ms lento, ya que no est totalmente terminado al nacer. En la hidronefrosis, la dilatacin pilica -constante por definicin- es muy variable y no guarda relacin con el grado de dao renal. La respuesta del urter fetal a la obstruccin es muy distinta de la del urter maduro. En general, el megaurter no slo es ancho, sino tambin largo y tortuoso, tal vez a causa de diferencias en el desarrollo y de la orientacin de las fibras elsticas y colgenas durante la maduracin del urter fetal. Al abrirse, el conducto consiste en una serie de dilataciones separadas por estrangulaciones seudovalvulares. La pared puede ser gruesa o translcida, con todas las formas intermedias entre esos extremos. El engrosamiento afecta a las fibras musculares (ms hiperplsicas que hipertrficas), las fibras colgenas y elsticas, y la vascularizacin. Algunos autores sealaron lesiones de displasia ureteral que con frecuencia acompaan a otras de displasia renal: las clulas musculares lisas no se disponen en fascculos, sino de modo disperso dentro de un tejido conjuntivo abundante. Valor contrctil de la va excretora superior En la porcin dilatada, depende de las alteraciones anatmicas que le afectan. La experiencia clnica muestra que puede ser extremadamente variable: pared inerte o que presenta contracciones enrgicas.
Consecuencias sobre el rin

Lesiones anatmicas Pueden ser obstructivas o malformativas. Daos parenquimatosos. Guardan relacin con la obstruccin y, al igual que en las obstrucciones adquiridas, estn condicionados por la hiperpresin y la isquemia, pero los acenta el retraso de la maduracin glomerular inducido por la obstruccin. La distensibilidad de la VES ejerce, ms que en el adulto, un efecto protector del parnquima renal. ste se presenta como una estructura slida viscoelstica rodeada por una cpsula muy laxa, excepto cuando se aproxima el trmino del embarazo [49]. Antes de la diferenciacin del tejido conjuntivo, una VES hiperdistensible puede sufrir una deformacin considerable sin que aumente la presin, es decir, sin provocar daos renales; la dilatacin de las cavidades puede alcanzar enormes proporciones, con aplanamiento de las papilas y rechazo del parnquima renal, que sin embargo no sufre las consecuencias de un reflujo papilar. La hidronefrosis gigante tambin es compatible con una funcin renal normal (Fig. 3). Por el contrario, una dilatacin moderada se puede acompaar de graves lesiones intersticiales. Discordancias de esta naturaleza son corrientes en patologa humana. Malformaciones. Las anomalas malformativas corresponden a lesiones de hipoplasia y de displasia.
Obstrucciones congnitas
El trmino uropatas obstructivas est plenamente justificado. La hidronefrosis y el megaurter son las consecuencias de una obstruccin que se produce en un momento en que ni el rin ni la VES han alcanzado su madurez. La naturaleza de esa obstruccin es motivo de controversia: trastorno de los procesos de canalizacin de la yema ureteral? compresin localizada que detiene su muscularizacin? o alteracin del peristaltismo ureteral a causa de anomalas de las clulas mioblsticas (clulas de Cajal)? [48]. Las consecuencias se han estudiado de manera experimental en fetos de cordero, oveja, conejo y rata [1].
Consecuencias hidrodinmicas
En general, el recin nacido con uropata congnita no tiene hiperpresin pilica. En el feto depende de la distensibilidad y de la diuresis, que se inicia a las 9 semanas y aumenta con la edad gestacional: 10 ml h-1 a las 30 semanas, 12 ml h-1 a las 32, 18 ml h-1 a las 35 y 28 ml h-1 al final del embarazo. Si bien es cierto que la extravasacin es posible, y responsable de ascitis neonatal, es probable que el rgimen de presin sea comparable al que se observa en las obstrucciones adquiridas, unilaterales e incompletas.
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Las observaciones en el ser humano seran similares. La alteracin de la funcin glomerular es inconstante [54], mientras que la funcin tubular se afecta de una forma ms regular, con defectos de concentracin y de acidificacin de la orina.
Pruebas funcionales de la va excretora superior

Puesto que la funcin de la VES es transportar la orina desde el rin hasta la vejiga, la exploracin de esa funcin consiste en saber si el transporte se efecta de manera fisiolgica, es decir, sin molestias y con seguridad. Una VES morfolgicamente normal tiene muchas posibilidades de cumplir tales condiciones. Lo contrario no es necesariamente cierto: incluso dilatada, la VES puede transportar la orina sin causar molestias al paciente ni poner en peligro al rin. En la prctica, la exploracin funcional de la VES se realiza despus de que la ecografa, la urografa intravenosa (UIV) o la tomografa computarizada (TC) ha revelado una dilatacin. La pregunta que debe responder es: hay alguna relacin entre esa dilatacin y el dolor y/o una alteracin de la funcin renal?
Figura 3. Hidronefrosis gigante observada mediante pielografa directa. El rin tena un valor funcional normal en gammagrafa con cido dimercaptosuccnico (DMSA).
Se pueden utilizar dos tipos de pruebas
Hipoplasia (reduccin del nmero de nefronas). Se observa en menos del 10% de los casos de uropata obstructiva y a menudo provoca hipertensin arterial. Se produce por disminucin de la glomerulognesis, un proceso que es ms intenso cunto ms precoz es la obstruccin [50, 51], y por retraso de maduracin de los glomrulos [51]. Displasia. Se caracteriza por anomalas nefronales y del estroma: adelgazamiento cortical con pocos glomrulos esclerosos; tbulos primitivos, indiferenciados: tbulos anchos ribeteados por un epitelio cilndrico relativamente grande, con frecuencia ciliado y rodeado por un manguito fibromuscular; presencia en el estroma conjuntivo laxo de pequeos quistes corticales y de islotes cartilaginosos como resultado de metaplasia (desviacin de la diferenciacin) o de heterotopia (inclusin parenquimatosa de clulas extrarrenales). La displasia renal es siempre producto de una anomala precoz de la yema ureteral. Se acompaa ms a menudo de reflujo y ectopia que de obstruccin ureteral, lo que explica que su frecuencia sea proporcional al grado de lateralidad del orificio ureteral [52]. Consecuencias sobre la funcin renal Al igual que en las obstrucciones adquiridas, son producto de la hiperpresin y de la isquemia, que podran resultar de la vasoconstriccin de la arteriola aferente por la renina que secreta el rin fetal a partir del 4-5. mes [32] , as como de la elongacin de las arterias arqueadas por efecto de la dilatacin cavitaria [49]. De forma experimental, la obstruccin parcial del urter provoca a largo plazo una reduccin leve del flujo sanguneo renal y una modificacin escasa de la filtracin, pero tambin un defecto de reabsorcin tubular de agua ms acentuado y disminucin de la excrecin de potasio, anomalas que se compensan perfectamente y que no son progresivas [53].
las que estudian directamente el transporte de orina por la VES en condiciones de hiperdiuresis, como si se tratara de una prueba de esfuerzo; las que investigan las consecuencias sobre la funcin renal de una posible obstruccin.
Exploracin de la funcin de transporte de la va excretora superior

La obstruccin de la VES se podra definir como una incapacidad del urter para transportar volmenes fisiolgicos de orina y cuya consecuencia es la alteracin de la funcin renal. Los exmenes morfolgicos destinados a detectar una dilatacin de las vas urinarias superiores pueden revelar signos sospechosos de obstruccin: retraso de excrecin en la urografa y distensin o dilatacin calicial, que tambin se puede detectar mediante ecografa. Hay que distinguir estos signos de un retraso de eliminacin del medio de contraste, que no es ms que un reflejo del aumento de volumen de la VES: atona con contornos flccidos de los clices y del urter, cuya pared se adapta a la forma de los rganos vecinos. Por desgracia, la observacin del urter con amplificador de imagen tras inyeccin de medio de contraste yodado se utiliza menos, pero puede proporcionar datos interesantes acerca de la calidad del peristaltismo ureteral [55]. Un peristaltismo retrgrado slo es el reflejo de un potencial de accin anmalo, pero no es sinnimo de obstruccin; en cambio, el reflujo intraureteral es una regurgitacin del bolo de orina por encima de un obstculo que la onda peristltica no puede atravesar. La evolucin morfolgica con dilatacin en aumento en dos exmenes sucesivos indica sufrimiento de la VES. Desafortunadamente, los exmenes morfolgicos no siempre aportan la prueba de la obstruccin en caso de dilatacin crnica secuelar por obstruccin antigua o
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por malformacin. Estos casos pueden justificar la indicacin de pruebas complementarias que permitan formular el diagnstico de obstruccin.
Urografa intravenosa y ecografa en condiciones de hiperdiuresis

Popularizada en Europa por Puigvert [56], consiste en provocar hiperdiuresis dando a beber un litro de agua o inyectando un diurtico como furosemida veinte minutos despus de comenzar la UIV. Se analizan 5 parmetros: modificacin del tamao de la pelvis renal dentro de los 15 minutos siguientes a la inyeccin del diurtico; el aumento de la superficie se considera normal por debajo del 10%, tpico de obstruccin por encima del 22% y equvoco entre ambos valores; modificacin de la forma de los clices, que se vuelven ms globulosos; disminucin del contraste por efecto de dilucin; dolor lumbar durante la prueba. Esta prueba puede efectuarse tambin mediante ecografa [57], con la condicin de que las mediciones se hagan en los mismos planos de corte. Slo se pueden estudiar los cambios de volumen y la aparicin de dolores.
Conducta que se debe seguir
La UIV y la ecografa con hiperdiuresis son pruebas de prctica sencilla, indicadas sobre todo para el diagnstico de obstruccin intermitente. Sin embargo, la negatividad del resultado no indica necesariamente una falta de obstruccin: la respuesta del rin a la carga hdrica o al diurtico depende de su funcin, mientras que el incremento de la dilatacin depende de la distensibilidad de la VES.
Gammagrafa dinmica
Consiste en analizar la eliminacin de un trazador radiactivo; la prueba se sensibiliza mediante la inyeccin de un diurtico. El trazador debe ser filtrado por el glomrulo renal y/o secretado por los tbulos sin reabsorberse. Una molcula radiactiva unida al trazador permite seguir el transcurso de su concentracin en el parnquima renal, las cavidades pielocaliciales y el urter. Se emplean tres molculas [58]: el mercaptacetiltriglicrido marcado con tecnecio 99 (MAG3-Tc99), cuya mayor parte se secreta y una parte pequea se filtra. Su depuracin es aproximadamente del 60% de la del hipurn. Es el trazador dinmico que ms se utiliza hoy en da; el hipurn I-123 (ortoyodohipurato sdico marcado con yodo 123) se secreta por completo; era la molcula de referencia en los aos 80. La captacin por el rin es rpida y las imgenes de excelente calidad. La necesidad de contar con un ciclotrn para producir la molcula, su corta semivida y el elevado coste limitan su empleo. el cido dietilentriaminopentaactico marcado con tecnecio 99 (DTPA-Tc99) se filtra muy despacio, lo que produce un ruido de fondo superior, sobre todo en caso de insuficiencia renal. Permite medir la filtracin glomerular, pero resulta ms difcil interpretar la respuesta dinmica.
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Para obtener una respuesta diurtica ptima, hay que hidratar correctamente al paciente antes de la prueba. Casi siempre se inyecta furosemida 20 minutos despus de la administracin del trazador. Para que la respuesta al diurtico resulte suficiente, es preciso que la depuracin plasmtica del rin en estudio sea superior a 15 ml min-1. La gammacmara recoge imgenes de los riones, los urteres y la vejiga. Se eligen dos zonas de inters: una incluye el rin, los clices y la pelvis renal; la otra se sita lo ms cerca posible y por encima de la zona en la que se sospecha la presencia del obstculo: pelvis renal en caso de hidronefrosis y urter distal en el de megaurter. Hay que evitar la superposicin de la vejiga llena. Los resultados se expresan con la forma de una curva que traduce el transcurso de la concentracin del trazador en cada zona de estudio [59, 60]. Se describen tres tipos de respuesta: respuesta normal, dilatacin sin obstruccin y obstruccin (Fig. 4). Entre las dos ltimas, la curva adopta un aspecto intermedio que imposibilita el diagnstico. Se han recomendado los clculos del ndice de excrecin [60] , del tiempo de disminucin media y del de disminucin en un cuarto, pero la variabilidad de la respuesta impide una interpretacin ms precisa de las curvas [61]. Para mejorar la interpretacin del resultado, se pueden emplear modificaciones de protocolo: inyeccin de furosemida 15 minutos antes de la del trazador, con el fin de que la concentracin de ste en el rin coincida con la diuresis mxima [62]. Este mtodo podra recomendarse en caso de hidronefrosis considerable [58]; inyeccin de furosemida al mismo tiempo que la del trazador: reduce la duracin de la prueba y no entorpece el anlisis de la funcin en cada rin por separado; si lo que se persigue es un estudio aceptable de la cintica del trazador en la parte baja del urter, es mejor que la vejiga est vaca. En caso de baja distensibilidad vesical, es preferible efectuar la prueba con evacuacin vesical por sonda para eliminar ese factor de obstruccin. De manera global, la prueba es un poco ms precisa que la UIV con hiperdiuresis, pero tropieza con el mismo problema de sensibilidad ante una alteracin de la funcin renal, que sin embargo puede evaluarse al mismo tiempo, o en caso de dilatacin considerable de la va excretora. Si la respuesta es normal u orienta hacia una dilatacin sin obstruccin, se puede considerar que las condiciones de transporte de la orina por la VES no son peligrosas para el rin. En el caso de una respuesta equvoca o de tipo obstructivo, la interpretacin debe ajustarse conforme a los elementos antes citados.
Estudio manomtrico
La determinacin de la presin basal, con una simple columna de agua, no permite identificar la obstruccin. En los riones hidronefrticos arroja valores variables entre las series, aunque no suele estar significativamente ms elevada que en la pelvis renal normal. La presin basal depende de factores como la distensibilidad de la va excretora y el estado de la diuresis en el momento del estudio. Si bien una cifra superior a 15 cm de agua (con el paciente relajado y en condiciones normales de hidratacin) indica indudablemente la presencia de obstruccin, una cifra inferior a 10 cm de agua no excluye de ninguna manera su existencia [63] . Para reconocer la obstruccin, es preciso poner la va excretora en situacin de hiperdiuresis. Whitaker describi este tipo de examen en 1973 [64].
Respuesta normal
Dilatacin sin obstruccin Inyeccin del diurtico
Dilatacin Inyeccin del diurtico
Actividad
Actividad
Actividad
Actividad
Actividad 0 B
Inyeccin del diurtico
Actividad Inyeccin del diurtico
10 15 20 25 Tiempo (minutos)
0 A
[59].
Figura 4. Resultados de la renografa diurtica A. Respuesta normal, sin obstruccin: en el rin, el descenso de la actividad empieza antes de la inyeccin de furosemida y se acelera con sta. En el urter, la actividad se mantiene baja y se eleva de manera transitoria despus de la inyeccin de furosemida. B. Dilatacin sin obstruccin: la curva de excrecin inicial es creciente o en meseta, pero la inyeccin de furosemida provoca un descenso rpido de la actividad renal o ureteral. C. Respuesta sospechosa de obstruccin: la radioactividad crece o se mantiene en meseta elevada, incluso despus de la inyeccin de furosemida. Ante un presunto obstculo ureterovesical, la curva de radioactividad ureteral aumenta. Una dilatacin considerable o una alteracin de la funcin del rin explorado pueden ofrecer curvas de ese tipo en ausencia de obstruccin. Las respuestas intermedias entre los dos tipos precedentes, con descenso lento e incompleto del trazador, no permiten establecer la diferencia entre la ausencia o la existencia de una obstruccin [61].
Prueba de Whitaker Tcnica. La prueba debe efectuarse en una sala equipada con un amplificador de imagen. El paciente se dispone en decbito ventral con una sonda vesical colocada. La puncin pilica con gua ecogrfica se practica con anestesia local en adultos y general en nios. La aguja o el catter se conectan mediante un tubo en Y a una bomba elctrica que procura una perfusin de flujo constante, as como a un sistema de registro de presin. La pelvis renal se perfunde con medio de contraste yodado; el registro permite estudiar el peristaltismo, observar el paso de medio de contraste bajo la zona presuntamente obstruida y detectar con rapidez una extravasacin de medio de contraste; si sta fuera considerable, obligara a interrumpir la prueba. El flujo de perfusin se regula en 10 ml min-1 en el adulto y en 5 ml min-1 en nios menores de 1 ao. Se perfunde hasta que la presin pilica se estabiliza en forma de meseta o cuando provoca dolor por distensin lumbar. Resultados. Al perfundir una VES (en general dilatada) con un flujo suprafisiolgico, la presin pilica atraviesa varias fases que dependen del volumen y de la distensibilidad de la VES. En un primer momento se deja llenar sin que aumente la presin; una vez llena, se deja distender con un aumento de presin ms o menos rpido segn su distensibilidad, hasta que el flujo de salida es igual al de perfusin; en ese momento, la presin se estabiliza en forma de meseta (Fig. 5). Como los catteres y prolongadores tienen un dimetro reducido, hay que sustraer la presin de perfusin a los valores de presin establecidos. En la prctica, esa presin corresponde a un incremento brusco de presin al iniciar la perfusin y sta debe ser igual a su cada al detener la perfusin al final de la prueba. La presin que se tiene en cuenta para evaluar esa resistencia es la presin relativa, es decir, la diferencia
Presin basal Comienzo de perfusin
Figura 5. La curva presin/ujo de la prueba de Whitaker incluye, de manera esquemtica, tres segmentos: un primer segmento en meseta, cuya longitud depende del volumen necesario: puede ser muy largo, pues depende de la capacidad de la va excretora. Hay que esperar el paso del medio de contraste por debajo del presunto obstculo; un segmento ascendente que reeja la distensibilidad; un tercer segmento en meseta como indicio de una situacin de equilibrio en la que el ujo de salida es igual al ujo de entrada. Los aumentos y descensos bruscos de presin al iniciar y detener la perfusin reejan las resistencias al ujo en el circuito de perfusin y se deben sustraer del clculo de la presin pilica. P: presin; dif: diferencial.
entre la presin pilica y la presin vesical. Se admite que no existe obstruccin cuando la presin es inferior a 15 cm de agua, que hay obstruccin por encima de
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10
P. pilica (PP)
Final de perfusin
P. vesical (PV)
22 cm de agua y que no se puede llegar a una conclusin cuando se encuentra entre estos dos valores. En caso de respuesta ambigua, algunos autores han propuesto sensibilizar el mtodo aumentando el flujo de manera progresiva hasta 20 ml min-1 [65]. Con este mtodo se puede calcular de forma aproximada la distensibilidad de la VES. Durante la fase de presin ascendente, el flujo de salida es inferior al de entrada, de manera que una pendiente pronunciada indica un trastorno considerable de la distensibilidad. El ndice de distensibilidad se calcula a partir de la modificacin de la presin pilica relativa durante 2 minutos en la parte ms inclinada del trazado. Segn Bullock y Whitaker [66] , el valor normal de distensibilidad se encuentra por encima de 5,4 cm de agua por minuto. Un ndice de distensibilidad elevado sera un signo de obstruccin [67]. Prueba de Vela-Navarrete La tcnica es muy parecida a la de Whitaker, pero, en vez de considerar el flujo de perfusin, se tiene en cuenta la presin determinada por la altura que separa el rin del frasco. El flujo se mide en cantidad de gotas por minuto y el control radioscpico presta la misma utilidad que en la prueba de Whitaker. La altura de perfusin debe regularse para que el flujo sea de 1-2 ml min-1 (20-40 gotas) -lo que permite observar el peristaltismo en condiciones fisiolgicas- y despus se vuelve a ajustar de manera que el flujo sea de 5-6 ml min-1. Los valores de presin calculados a partir de la altura de perfusin con respecto al rin se interpretan del mismo modo: por debajo de 15 cm de agua no hay obstruccin; el diagnstico de obstruccin se formula con presiones superiores a 22 cm de agua. El estudio manomtrico ofrece la ventaja de poder prescindir de la respuesta a un diurtico en caso de insuficiencia funcional del rin que se explora. Sin embargo, como los flujos necesarios son ampliamente superiores a los fisiolgicos, es razonable pensar que la va excretora podra efectuar un transporte de orina con flujos ms bajos a presiones ms bajas y, por tanto, sin perjuicio para el rin. Por el contrario, a pesar de una presin de perfusin inferior a 15 cm de agua, una prueba de recuperabilidad de la funcin de un rin trasplantado dilatado mostraba mejora de los valores de la funcin renal, convirtiendo a la prueba de Whitaker en poco especfica para esta indicacin [68]. El principal inconveniente de la prueba es su carcter invasivo, sobre todo en los nios. La determinacin de las presiones puede entorpecerse por una hemorragia que obstruya la va excretora o por la obstruccin de la punta del catter al chocar contra la pared de las cavidades renales.
72] .
tambin sera un buen marcador de la obstruccin [71, Sin embargo, para hacer los anlisis es preciso extraer la orina de la va excretora dilatada.
Evaluacin de la recuperabilidad de la funcin renal

La mejora de la funcin renal tras desobstruccin es la prueba ms fehaciente de la obstruccin. Sin embargo, la ausencia de mejora de la funcin renal tras desobstruccin puede significar simplemente que las lesiones son irreversibles. Aun as, no permiten predecir una agravacin posterior. La nefrostoma asegura un drenaje correcto y permite observar las modificaciones de la funcin del rin a lo largo de varios das: la depuracin de la creatinina del rin obstruido es un buen indicador, con la condicin de que toda la orina del rin salga por el drenaje y no pase por el urter; el poder de acidificacin de la orina con un pH inferior a 6 es un buen indicador del potencial de recuperacin de la funcin renal [70]; la mejora del poder de concentracin de la orina es tambin un buen indicador. Para Vela-Navarrete [73], un perodo de observacin de cinco das es suficiente para establecer un juicio sobre la recuperabilidad.
Evaluacin de la funcin del rin

La evaluacin analtica de la funcin renal global por determinacin de la creatininemia o de su depuracin tiene poco inters en caso de anomala unilateral, pero adquiere todo su valor cuando se trata de un rin funcional nico. Mtodos gammagrficos La funcin renal por separado se puede estudiar con dos clases de gammagrafa. Gammagrafas dinmicas. La primera etapa de las gammagrafas dinmicas que se indican para explorar la funcin de la va excretora consiste en una evaluacin del valor funcional renal. El estudio de la funcin renal se efecta durante los tres primeros minutos que siguen a la inyeccin del marcador (MAG3-Tc99, hipurn I123, DTPA-Tc99), en el momento del pico de concentracin. ste es un reflejo de las funciones de filtracin glomerular y de excrecin tubular. Algunos autores cuestionaron la fiabilidad de la medicin y demostraron que la estimacin posquirrgica de la funcin del rin obstruido por gammagrafa era mejor con cido dimercaptosuccnico (DMSA) [74, 75]. Gammagrafas estticas. Bsicamente se emplea DMSA-Tc99 (cido dimercaptosuccnico marcado con tecnecio 99), que se fija en las clulas tubulares renales. Por lo general, la lectura se efecta 6 horas despus de la inyeccin del trazador. La gammacmara recoge imgenes en diferentes planos y de ese modo proporciona una cartografa funcional renal. La gammagrafa con DMSA, que ofrece resultados bastante reproducibles del valor relativo de los riones, es una buena prueba de control, pero no permite evaluar la funcin de la VES. S sirve para predecir el valor funcional que tendr el rin despus de la desobstruccin, ya que no parece afectada por la obstruccin, al contrario que la evaluacin realizada con gammagrafa dinmica [74, 75]. Mtodos ecogrficos Con la ecografa se puede medir el dimetro de la dilatacin, pero sta no es correlativa al grado de lesin renal. El grosor del parnquima renal no es buen indicio de compromiso renal, pues, en los riones muy dilatados, la distribucin de la masa nefrnica funcional est muy dispersa: as pues, adelgazamiento cortical y dilatacin acentuada son compatibles con una funcin normal.
Evaluacin de la nefropata obstructiva

Se puede pensar con razn que una funcin renal normal por encima de una VES con dilatacin crnica es la prueba de una falta de obstruccin. Sin embargo, es posible que se presenten casos en los que la obstruccin intermitente, responsable de dolores agudos, sea compatible con la preservacin del valor funcional del rin. Aqu es donde los cambios morfolgicos del rin en el momento de la crisis dolorosa y las pruebas diurticas adquieren todo su valor. Vela-Navarrete recomendaba el anlisis de la orina obtenida en el momento de la puncin pilica del rin obstruido. Una concentracin inica y una osmolaridad cercanas a la del plasma, con baja concentracin de urea y creatinina, son signos de atrofia renal grave. Tambin se buscaron marcadores analticos de la obstruccin: la concentracin de N-acetilglucosaminidasa, una enzima de los tbulos proximales, indica sufrimiento tubular [69, 70] . La concentracin urinaria de TGF- b 1 en la orina del rin obstruido
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Las consecuencias de la nefropata obstructiva se pueden establecer con ecografa Doppler. Como ya se ha mencionado, la obstruccin de la va excretora reduce el flujo sanguneo renal por aumento de las resistencias vasculares. En teora, la resistencia se puede determinar con ecografa Doppler. Se calcula entonces un ndice (RI) que la refleja: RI = S - D/S, donde S es la velocidad sistlica mxima y D la velocidad diastlica. En los estudios clnicos pareca haber buena correlacin entre la presin pilica y este valor [76, 77], y la prueba se poda sensibilizar con una inyeccin de diurtico [77]. Sin embargo, los estudios experimentales en perros [78] o en cerdos [79] son contradictorios y el valor del ndice se modifica con la edad [80]. Estudios recientes parecen mostrar que el anlisis de la resistencia venosa resultara ms til en las obstrucciones agudas [81]. En caso de que la degradacin renal sea producto de la obstruccin, en el rin sano contralateral se produce enseguida una hipertrofia compensadora [82] . As, Koff [83] propone un diagrama de control en el que figuran la evolucin de la funcin renal y el crecimiento del rin contralateral a partir de mediciones ecogrficas. Una disminucin relativa de la funcin renal con aceleracin del crecimiento del rin contralateral certifica la obstruccin. La mejora espontnea de la funcin del rin hidronefrtico se acompaa de un crecimiento ms lento del rin contralateral. Sin embargo, el mtodo tropieza con la imprecisin de la medicin ecogrfica del tamao de los riones y con la variabilidad de la respuesta del rin sano frente a la obstruccin del otro rin, lo que tal vez explica la ndole no reproducible del mtodo [84]. Resonancia magntica funcional Un camino hacia el futuro? Las imgenes obtenidas por resonancia magntica (RM) permiten hacer un estudio preciso del rin en tres dimensiones en cuanto a morfologa, vascularizacin y estado de la va excretora [85]. Estudios experimentales en la rata revelan que la RM funcional tambin puede brindar imgenes dinmicas del flujo sanguneo renal [86]. El empleo de gadolinio (Gd), y en especial de Gd-cido dietilentriaminopentaactico (DTPA), ensancha el campo de aplicacin de la RM al permitir la evaluacin de la funcin renal y de la va excretora. Sin embargo, an no se ha demostrado la utilidad de la RM para la exploracin funcional de la VES en las uropatas malformativas del ser humano.
hay que confirmar el diagnstico prenatal de uropata malformativa despus del nacimiento, pero por lo menos una semana ms tarde, porque mediante ecografa posnatal inmediata podra subestimarse la magnitud de la dilatacin [88, 89]. La evaluacin funcional renal gammagrfica puede realizarse a partir del primer mes de vida. La falta de alteracin de la funcin renal certifica la ausencia de obstruccin, pero la anomala puede avanzar, por lo que necesita control a largo plazo. Sin embargo, el control de la hidronefrosis a largo plazo muestra que pocos riones sufren deterioro [83, 89]. En una serie de hidronefrosis graves, Onen seal que slo el 35% de los riones empeora en el transcurso de un control a largo plazo; esto sucede sobre todo durante los dos primeros aos [87]. La evaluacin funcional de la va excretora se debe interpretar con precaucin: con gammagrafas dinmicas: C una respuesta de tipo I o II certifica la ausencia de obstruccin. Si no existe una modificacin morfolgica del rin o de la VES, no tiene sentido repetir la exploracin; C una respuesta de tipo intermedio u obstructivo debe interpretarse segn el grado de dilatacin y segn la funcin renal, ya que estos tipos de respuesta no predicen un deterioro posterior de la funcin del rin [90, 91]. Hay que controlar atentamente las dilataciones congnitas con ecografa para detectar cualquier aumento de la dilatacin, y con gammagrafa para detectar una alteracin de la funcin renal; con respecto a las pielomanometras, cabe preguntarse si an conservan algn lugar. El carcter invasivo del mtodo restringe mucho sus indicaciones. En la prctica, la pielomanometra se puede acoplar a una evaluacin de la recuperabilidad de la funcin del rin y de la VES. La introduccin de una sonda de nefrostoma controlada por ecografa permite evaluar las modificaciones de la funcin del rin dilatado durante cinco das, as como la recuperabilidad de la VES mediante pielografa antergrada acoplada a la pielomanometra para estudiar la relacin presin/flujo.
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Exploraciones que se pueden recomendar en la prctica

El diagnstico de obstruccin es fundamental en la prctica clnica, pues exige medidas que tienen como objetivo mejorar la evacuacin de la VES a fin de preservar la funcin renal. Ese diagnstico es simple en el caso de las obstrucciones agudas: las manifestaciones clnicas en forma de clico renal, la dilatacin de la VES revelada mediante tcnicas de diagnstico por imagen y la demostracin del obstculo (litiasis, tumor, etc.) casi no ofrecen dificultades. El problema diagnstico se plantea bsicamente ante las dilataciones secuelares de una obstruccin antigua y, sobre todo, en caso de uropata por malformacin: hidronefrosis por anomala de la unin pieloureteral y megaurter, cuyo hallazgo se suele producir a instancias de una ecografa prenatal. La evaluacin morfolgica es indispensable y sirve de referencia para el control, pero su interpretacin debe ponerse en tela de juicio: no hay ninguna correlacin entre la magnitud de la dilatacin y la presencia de una obstruccin, pues, incluso con hidronefrosis grave, la funcin renal puede mantenerse estable durante mucho tiempo e incluso mejorar [87];
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Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Voie excrtrice suprieure : physiologie, physiopathologie des obstructions et explorations fonctionnelles
Algoritmos Illustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin
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Va excretora superior: siologa, siopatologa de las obstrucciones y exploraciones funcionales

Adaptaciones a las variaciones siolgicas

Fisiologa de la va excretora superior (VES)

Esquema de funcionamiento de la va excretora superior (Fig. 1)

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Propiedades viscoelsticas y contrctiles de la va excretora superior

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Hidrodinmica del transporte de la orina en la va excretora superior

E 18-068-C-10 Va excretora superior: siologa, siopatologa de las obstrucciones y exploraciones funcionales

Presin del bolo

Fisiopatologa de las obstrucciones de la va excretora superior

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Consecuencias sobre la va excretora superior

Consecuencias sobre el rin

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Va excretora superior: siologa, siopatologa de las obstrucciones y exploraciones funcionales E 18-068-C-10

Consecuencias sobre la va excretora superior

Consecuencias sobre el rin

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Pruebas funcionales de la va excretora superior

Se pueden utilizar dos tipos de pruebas

Exploracin de la funcin de transporte de la va excretora superior

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Urografa intravenosa y ecografa en condiciones de hiperdiuresis

Conducta que se debe seguir

E 18-068-C-10 Va excretora superior: siologa, siopatologa de las obstrucciones y exploraciones funcionales

Dilatacin sin obstruccin Inyeccin del diurtico

Dilatacin Inyeccin del diurtico

Inyeccin del diurtico

Actividad Inyeccin del diurtico

Inyeccin del diurtico

Inyeccin del diurtico

Presin basal Comienzo de perfusin

Va excretora superior: siologa, siopatologa de las obstrucciones y exploraciones funcionales E 18-068-C-10

Evaluacin de la recuperabilidad de la funcin renal

Evaluacin de la funcin del rin

Evaluacin de la nefropata obstructiva

E 18-068-C-10 Va excretora superior: siologa, siopatologa de las obstrucciones y exploraciones funcionales

Exploraciones que se pueden recomendar en la prctica

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Va excretora superior: siologa, siopatologa de las obstrucciones y exploraciones funcionales E 18-068-C-10

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Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

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