URGENE N CARDIOLOGIE

ABORDAREA PRACTIC A BOLNAVULUI CU DURERE TORACIC

Evaluarea n urgen a pacientului cu durere toracic are drept scop identificarea situaiilor cu risc vital imediat. Aceasta presupune utilizarea datelor oferite de anamnez, a examenului fizic complet i a informaiilor oferite de explorrile complementare de laborator. Cauzele durerii toracice: Durerea toracic poate avea etiologii variate, din punct de vedere practic fiind util ncadrarea acestora n afeciuni cu risc vital major imediat i afeciuni fr risc vital. A ec!iu"i cu ri#c $ital i%ediat %a"i e#tate &ri" durere toracic': nfarct miocardic acut! Angina pectoral! Disecia de aort! "neumotoraxul sufocant! Embolia pulmonar! #uptura de esofag.

A ec!iu"i 'r' ri#c $ital i%ediat %a"i e#tate &ri" durere toracic': "neumonia! $upuraii pleuro%pulmonare! "leurezii! "ericardite! &oala de reflux gastroesofagian! $pasm esofagian! Afeciuni ale peretelui toracic' Afeciuni musculare! (racturi costale! )etastaze osoase! *ostocondrite. +ona zoster toracic! $pondiloza cervical! Afeciuni ale viscerelor intraabdominale' *olecistite! "ancreatite! &oala ulceroas. *riza ,emolitic din sic-lemie.

Din punct de vedere practic, n cazul evalurii pacientului cu durere toracic trebuie permanent avut n vedere confirmarea sau infirmarea unei cauze coronariene

a durerii toracice i a celorlalte c.teva situaii clinice cu risc vital imediat prezentate anterior. A"a%"eza &acie"tului cu durere toracic': Antecedente patologice heredocolaterale semnificative /familii cu risc cardiovascular crescut, cu agregare important de afeciuni cardiovasculare 0 ,ipertensiune, angin pectoral sau deces prin infarct miocardic acut a mai multor membrii ai familiei, accidente vasculare cerebrale sau afeciuni noncardiace cu risc secundar cardiovascular 0 diabet za,arat, dislipidemii! istoric familial de mori subite ale mai multor rude, eventual de sex masculin, la v.rste tinere 0 disecie de aort1! Antecedente personale patologice semnificative i prezena factorilor de risc cardiovascular /obezitate, fumat, diabet za,arat, ,ipertensiune arterial, angin pectoral preexistent, valvulopatie cunoscut, tulburare de ritm, afeciune pleuropulmonar preexistent etc1! Date de anamnez viznd durerea toracic: Caracterul subiectiv al durerii toracice /jung,i, arsur, durere, apsare, constricie1! Intensitatea durerii /violent sau suportabil, continu sau cu exacerbri paroxistice1! Sediul durerii /mediosternal, toracic anterior, interscapulovertebral, la baza unui ,emitorace, durere n punct fix1! Iradierea durerii toracice /la baza g.tului sau ctre gonion, dorsal posterior, n articulaia scapulo,umeral, n lungul marginii cubitale a braului i ultimele degete, uni%sau bilateral, n ntregul torace sau lipsa iradierii durerii1! Durata durerii /minute, ore, zile1! Circumstanele de apariie ale durerii /dup efort fizic, postprandial, n repaus, alteori dup un efort fizic intens, repetat, implic.nd expir forat cu glota nc,is1! actori care e!acerbeaz durerea toracic /tusea, micrile respiratorii, sc,imbrile de poziie1! actori care calmeaz durerea /poziii antalgice diverse sau administrarea unor medicamente1! Simptome i semne care "nsoesc durerea toracic /tusea, ,emoptizia, sincopa, transpiraiile profuze, greaa, vrstura1. 2n majoritatea cazurilor anamneza corect i complet ofer informaii valoroase privind natura cardiac sau noncardiac a durerii toracice. E(a%e"ul izic al &acie"tului cu durere toracic': Stare general' critic3alterat3bun! #rezena febrei$afebrilitate Aprecierea strii de contien' normal3alterat! Atitudini$poziii particulare! %odificri ale tegumentelor i mucoaselor' paloare, cianoz, transpiraii! %odificri ale aparatului respirator: Dispnee cu polipnee superficial! 4use, expectoraie, ,emoptizie )odificarea sonoritii toracice /pneumotorax! embolie pulmonar cu revrsat lic,idian pleural, pneumonii1!

 )odificarea ascultaiei pulmonare uni3bilateral /raluri bronice, raluri de staz, raluri crepitante, frectur pleural3abolirea murmurului vezicular1. %odificri ale aparatului cardiovascular: Dispnee de efort3repaus, cu ortopnee! )odificarea ocului apexian3semn 5arzer! )odificri ale ascultaiei cardiace' )odificri ale ritmului cardiac /ta,icardii regulate3ta,iaritmii, bradicardii regulate3bradiaritmii1! "rezena galopului atrial3ventricular st.ng3drept! "rezena unor sufluri cardiace /cunoscute3nou aprute1! "rezena frecturii pericardice! )odificri ale 4A /evaluat comparativ, la ambele brae1! )odificri la nivelul arterelor' apariia unor sufluri arteriale, modificri ale pulsurilor periferice /evaluate simetric1! )odificri ale venelor periferice' jugulare turgescente, semne sugestive pentru o tromboz venoas profund a membrelor, circulaie colateral venoas abdomino%toracic! "rezena semnelor de decompensare cardiac dreapt. %odificri ale aparatului digestiv: )odificare de volum i aspect a abdomenului la inspecie' simetrie3asimetrie, mrire de volum, prezena micrilor respiratorii abdominale! )odificri la percuie' matitate3,ipersonoritate, localizat3generalizat, durere evocat de percuie! )odificri la palpare' durere3contractur! )odificri la ascultaie' "rezena3absena zgomotelor ,idroaerice abdominale! Existena unor sufluri arteriale abdominale. )odificri ale tranzitului abdominal. %odificri ale aparatului urinar: Evaluarea diurezei! )odificri macroscopice urinare. E(&lor'ri de la)orator *" ur+e"!': Electrocardio+ra%a Electrocardiograma cu 67 derivaii368 derivaii /9 derivaii precordiale drepte adiionale :;#%:8#1 este obligatorie. :aloare diagnostic n infarctul miocardic acut3angina pectroral, tulburri de ritm i conducere, pericardit /tamponad cardiac1! :aloare diagnostic3orientativ n embolia pulmonar masiv. 2n cazurile diagnosticelor litigioase se impune urmrirea modificrilor electrocardiografice n dinamic.

Radio+ra ia toracic' Este obligatorie, av.nd contribuie diagnostic /pozitiv3de excludere1 prin evidenierea aspectului siluetei cardiace, modificrilor de transparen pulmonar, a modificrilor pleuro%mediastinale' :aloare diagnostic n pneumotorax, pneumonii, pericardite exudative3tamponad cardiac! :aloare diagnostic3orientativ n disecia de aort. E(a%e"e co%&le%e"tare de la)orator: &nzimele de necroz miocardic 'C() C(*%+) ,D-. 0 evaluate n dinamic! modificri cu valoare diagnostic pentru infarctul miocardic acut numai n cazul unor titruri depind de cel puin 7 ori valorile normale, nsoite de context clinic sugestiv i modificri electrocardiografice. "rezena unor titruri crescute ale /roponinei / i I /metode # A de generaia a doua1 confirm diagnosticul de infarct miocardic acut. &valuarea gazelor sangvine i echilibrului acidobazic prin micrometoda Astrup -emoleucograma complet #robele funcionale renale' uree, creatinin, examen sumar de urin #robe de citoliz hepatic Amilazemie) amilazurie) glicemie E(a%e"ul ecocardio+ra ic tra"#toracic )idi%e"#io"al *" ur+e"!': :aloare diagnostic pozitiv n tamponada cardiac3pericarditele exudative! Evidenierea eventualei dis-inezii miocardice n sindroamele coronariene acute! "oate aduce informaii valoroase n cazul diseciei proximale de aort toracic' <biectivarea unei regurgitri aortice nou aprute! =rgirea rdcinii aortice3aortei ascendente! Evidenierea falsului lumen la nivelul crosei aortice, eventual a faldului intimal />flap?1 intraaortic. E(a%e"ul co%&uterto%o+ra ic toracic *" ur+e"!': 2n cazurile cu suspiciune diagnostic nalt pentru disecie de ort, neconfirmate prin te,nicile imagistice anterior enunate. Co"duita tera&eutic' *" ur+e"!': Adecvat diagnosticului medical formulat n urma explorrilor efectuate. Ce "u tre)uie 'cut: Evitarea administrrii intramusculare a antalgicelor! @espitalizarea3neinvestigarea pacientului cu durere toracic! Administrarea tratamentului fibrinolitic i3sau anticoagulant /necesar n sindroamele coronariene acute i embolia pulmonar acut1 n cazurile n care exist suspiciunea unui diagnostic de disecie de aort. Drogurile

menionate vor putea fi administrate numai dup excluderea diseciei de aort.