Politraumatismul- principii

de anestezie si terapie
intensiva
Ioana Grintescu
Clinica de Anestezie si Terapie Intensiva
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Date statistice
Definitie
Sisteme de scor ISS semnificatie utilitate
Importanta asocierilor traumatice
Politraumatism boala multisistemica
Principii de anestezie la pacientul politraumatizat
Particularitati anestezice
Un timp anestezic
Criterii de admitere in STI leziuni traumatice specifice pacientului critic
Trauma carniana
Trauma toracica contuzie pulmonara ARDS
contuzie miocardica
Trauma abdominala
SCA
Circumstante agravante la pacientul politraumatizat
Socul
Tulburari de coagulare
Acidoza
Hipotermia
Monitorizarea
Algoritme terapeutice
Zilnic, 70-80 de persoane dintr-un milion de locuitori sufera
o leziune traumatica;
50% se adreseaza unui serviciu medical; dintre acestia
20% au leziuni cu potential letal, iar 5% sunt pacienti critici,
instabili;
Trauma este a patra cauza de mortalitate si singura cauza
majora de deces la varste sub 45 de ani.
La copii si adolescenti, trauma determina mai multe
decese decat toate celelalte cauze combinate.
Tintinalli, Emergency Medicine, 2000
Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003

Statistica
Trauma,
cauza importanta de deces
global, 50.000.000 decese / an

5.000.000 decese prin trauma/an ~
10% din totalul deceselor

In anul 2002:
1.200.000 decese prin accident
rutier
tot atatea decese si prin cancer
pulmonar
Source: Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003.
Decese prin accidente rutiere
la 100,000 locuitori
India 30
Asia de Sud-Est 26
Africa 26
China 20
America de Sud 18
America de Nord 15
Europa 12
Sursa: Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003.
Statistica
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients; data from trauma registry of the Niguara Hospital in Milan, 2005
Trauma majora
Sangerare importanta
Instabilitate hemodinamica
25%
1/5 decese inaintea
interventiei
Tratament invaziv in UPU
80%
Fara tratament invaziv
20%
Interventie chirurgicala
65%
Angiografie
15%
Decese inaintea
procedurii
22%
Decese prin trauma.
3 varfuri de incidenta in timp
1. Adaptat dupa Sauaia A si colab. J Trauma 1995;38:185-93
0
10
20
30
40
50
60
Decese imediate
(min-ore dupa
trauma)
Decese precoce
(<48 ore dupa
trauma)
Decese tardive
(zile -sapt. dupa
trauma)
34%
53%
13%
M
o
r
t
a
l
i
t
a
t
e

(
%
)

Distributia trimodala a mortalitatii la
pacientii traumatici
mortalitate momentul decesului cauza decesului
50% primele 30 min.
leziuni complexe si severe,
supravietuire imposibila
30% primele 4 ore
hemoragii masive, incapacitatea
de a asigura si mentine cai
aeriene libere si ventilatie adecvata
20%
zile si saptamani
dupa trauma
Insuficiente multiple de organ,
sepsis, embolie pulmonara
Trunkey, 1991, Scientific American; 249:28-35
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
TRAUMA Cancer Cardio/Vascular
112 M$
998 M$
624 M$
ani de viata pierduti
cercetare
milioane/an
Alocarea fondurilor
Michael Stein;Burden of Trauma to Society, 2005
Politraumatism
Leziuni multiple ale diferitelor regiuni anatomice
dintre care cel putin una sau o asociere a acestora
are risc vital
(Faist)

Din punctul de vedere al severitatii leziunii,
politrauma este definita de un ISS mai mare de 17
(Reto Stocker, Monitoring and treatment of trauma
patient, 2000)

Scor de severitate (ISS)
Regiuni anatomice lezate folosite in ISS
Cap si gat
Fata
Torace
Abdomen &
Viscere pelvine
Extremitati si
centura pelvina
Suprafata externa (tegument)
Trauma majora
ISS >17
Scala de severitate a traumei

minora
medie
majora (supravietuire sigura)
severa (supravietuire posibila)
critica (supravietuire improbabila)
fara supravietuire (cu tratamentul curent)
Scor de severitate (ISS)
CODUL
AIS
GRAVITATEA LEZIUNII
0 Minora
1 Moderata
2 Majora (supravietuire sigura)
3
Severa (neamenintatoare de
viata)
4
Foarte severa (amenintatoare
de viata)
5 Critica (supravietuire incerta)
VALOARE ISS EVALUAREA RISCULUI
1 8 Minora
9 15 Moderata
16 24
Severa (neamenintatoare de
viata)
25 40
Foarte severa (amenintatoare
de viata)
> 40 Critica (supravietuire incerta)
Tipuri de leziuni
T
R
A
U
M
A
T
I
S
M

C
R
A
N
I
A
N

65%
E
X
T
R
E
M
I
T
A
T
I

61%
T
O
R
A
C
E

48%
A
B
D
O
M
E
N

31%
C
O
L
O
A
N
A

18%
382 pacienti
ISS > 17
44%
24%
19%
8%
5%
2 leziuni
3 leziuni
4 leziuni
5 leziuni
6 leziuni
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
17-20 21-25 26-30 31-40 41-50 51-60 61-70 70-75
ISS
s
u
p
r
a
v
i
e
t
u
i
t
o
r
i
2002 2003 2004 2005
Utilitatea ISS
Asocieri traumatice

Anticipare
T
R
A
T
A
M
E
N
T

M
O
N
I
T
O
R
I
Z
A
R
E

C
O
N
T
I
N
U
A

R
E
E
V
A
L
U
A
R
E

ATLS-algoritm
Management definitiv
Evaluare primara
Ventilatie Hemodinamica
Evaluare secundara
Cap
Coloana
Torace Abdomen Extrem.
Politraumatismul
I
M
P
A
C
T

S
P
I
T
A
L

circumstante,
transport,
semne clinice
max 30 min
evaluare
primara
ANESTEZIE
Chirurgie
(durata si complexitate
imprevizibile)
evaluare
secundara Perioada
precoce
Perioada
tardiva
deces sectie
externare
ora de aur sala de operatie S.T.I.
Etape terapeutice
resuscitare
monitorizare
terapie specifica
urgenta
perioada acuta
reabilitare
Politraumatismul
Abordarea in echipa
Ierarhizare in management si resuscitare
Prezumtia celei mai grave leziuni
Tratamentul leziunilor rapid letale concomitent cu diagnosticul
Evaluare detaliata
Monitorizare continua
Reevaluare frecventa
Principii specifice de abordare
Politraumatismul ca boala
multisistemica

Pacient critic
Soc
Raspuns inflamator sistemic (SIRS)
Circumstante agravante ...
Tulburari ale echilibrului fluido- coagulant
Hipotermie
Acidoza
Efectul insumat al leziunilor
traumatice si .
Trauma severa | Leziune tisulara extensiva | Ischemie | Soc hemoragic
Sindromul de raspuns inflamator sistemic
Activarea diseminata a macrofagelor si neutrofilelor
Sindromul de raspuns inflamator sistemic
modified after Elliott, Bennett-Guerrero, M.D.
Efecte pe organe tinta
Deprimarea miocardului
Disfunctie renala
Coagulopatie - CID
Leziune pulmonara
Tromboza intravasculara
Disfunctie hepatica
Insuficienta multipla de organe
Mechanism lezional
Radicali liberi de oxigen
Ocluzii microvasculare
Fibrinoliza - Tromboza
Leak capilar
Nitric Oxide Sintetaza
Neutrophil Elastaza
Eliberarea sistemica de mediatori
complement
citokine: TNF-o, IL-6, IL-8, IL-10
Leukotrienes - Prostaglandines
Endothelium - Platelets PAF
Kallikrein - Bradikinin
Contact activation (FactorXII)
SIRS
SDOM
primar
Distructie
tisulara
Ischemie tisulara
periferica
Hipoxie celulara
reperfuzie
monofazic
bifazic
SDOM
secundar
INFECTIE
PRIMAR
bariera
tegumentara
SECUNDAR
complicatii
MOF
(American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference 1992)
Socul in trauma
Socul
Sindrom multifactorial acut caracterizat printr-o perfuzie tisulara deficitara
raportata la nevoilor tisulare, tradusa printr-o discrepanta intre transportul de
O
2
(DO
2
) si consumul de O
2
(VO
2
)

Rezultatul final, in lipsa unei terapii eficace, disfunctia severa a organelor vitale
si apoi decesul
Profil hemodinamic
4708 politraumatizati
interval de 3 ani
Medie anuala
1573 pacienti ISS > 17
500 pacienti ISS > 23

1999 2000 2001
ISS > 17 1438 1573 1677
ISS > 23 382 495 623
Profile hemodinamice ale
politraumatizatului
P
V
V0
2
F
73,2%
(366)
Soc
traumatic
21,4%
(107)
Soc
hemoragic
2,7%
(14)
Soc
cardiogenic
Soc
septic
2,4%
(12)
Soc
spinal
O,3%
(2)















ISS > 23
monitorizare invaziva
Definitia hemoragiei masive
Pierderea intregului volum de sange in decurs de 24h (10 U de
MER pentru un pacient de 70kg)

Pierderea a 50% din volumul de sange in 3h

Rata de sangerare 150 ml/min

Rata de sangerare 1,5 ml/kg/min. pt. 20 min.
Profilul hemodinamic al socului
hemoragic P
V
V0
2
F
Soc
hemoragic




evolutie temporala
Shoemaker.si colab Critical Care 1999
Reactie adaptativa - macrocirculatie
Scaderea cu 20% a volemiei mecanisme de compensare VSCE
Raspuns prin activarea baroreceptie din A.dr (joasa presiune)
venoconstrictie | intoarcerii venoase

Scaderea cu peste 20% - centralizarea circulatiei
Activarea baroreceptorilor de inalta presiune sino-carotidieni, din arcul
aortic, splahnici - catecolamine | |
Efecte o si | adrenergice
Sacrificarea teritoriilor nonvitale
Renina angiotensina
tonusul vasomotor in teritoriul mezenteric
aldosteron |
Vasopresina


Modificari ale echilibrului fluido-
coagulant
Politrauma. Risc crescut de trombogeneza
Reactia de faza acuta (citokine)
AT III, Fib, FvW, FVIII, PAI endot., Tr
trauma chirurgicala
manevre invazive
Staza venoasa
imobilizare > 4 zile
fixatoare externe
status postoperator
Agreg. Tr
F XIIa
(activare de contact)
F Xa (cale intrinseca)
prekalicrein-kalicreina
plasminogen-plasmina
Injurie endot.
F Xa
(cale extrinseca)
Tromboplast. tisulara
reactie de faza acuta
hipovolemie
acidoza
hipotermie
simpatomimetice
Tromboza venoasa apare la 50 - 87% din politraumatizati
Trombembolismul pulmonar apare la 1.5 - 5% din cazuri si este a 3-a cauza
de deces in politrauma
Caprini et al, 2001
Incidenta DVT la politraumatisme
The Silent Killer
2.388 autopsii
10% EP fatala
83% TVP confirmata
Numai 19% au prezentat simptome inainte de deces
TVP si EP
sunt deseori asimptomatice
Sandler & Martin, 1989
Hull, 1986
Embolia pulmonara ramane cea mai comuna cauza
de deces intraspitalicesc, ce poate fi prevenita.
Altele, 4%
MSOF, 7%
Sangerare+
SNC, 6%
Sangerare, 39%
SNC, 42%
Sauaia A et al. J Trauma 1995;38:185-93
N = 289
*
Pacienti morti in spital in primele 48 h
Sangerarea este o cauza majora de deces in trauma*
Hemoragia in trauma multipla
Sangerare din vase mari
hemostaza chirurgicala
20%
80%
Trauma penetranta
Trauma inchisa
Cauze sangerare chirurgicala
Sangerare din vasele mari ale trunchiului 25%.
Hemoragie interna 10%.
Sangerare la nivelul extremitatilor 9%.
Hemoragia in trauma multipla
Sangerare din vase mari
hemostaza chirurgicala
Sangerare difuza prin coagulopatie
tratament suportiv
20%
80%
Trauma penetranta
Trauma inchisa

Frecvent la internare
(teste anormale ale coagularii in 25 - 36% din cazuri)

Factor predictor independent pentru mortalitate
Coagulopatia in trauma
Brohi K.2003. J. Trauma; MacLeod JBA, 2003 J. Trauma 2003
0
20
40
60
80
100
120
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-60
ISS
c
o
a
g
u
l
o
p
a
t
i
e
Jana B.A.Mac Leod,MD, MSc, Mauricio Lynn, MD, Mark G. Mc Kenney, MD,Srephen,M,Cohn,MD, and Mary Murtha,
RN:Early Coagulopathy Predicts Mortality in Trauma Jjournal of TRAUMA injury and Critical Care,vol 55 Nr1 pag 39
Severitatea coagulopatiei se
coreleaza cu severitatea traumei
Kaufman CR,J. trauma 1997,Cosgriff N. J. Trauma 1997
Coagulopatie de consum (CID- like)
Hiperfibrinoliza
Hipotermie
Acidoza
Anemie ( Ht scazut)
Coagulopatie de dilutie
Efecte secundare ( Haes, SF)
Cauze de coagulopatie
Intravenous rFVIIa administered for hemorrhage control In hypothermic coagulopathic swine with grade V liver
injuries. Martinowitz U. et al. J Trauma. 2001 50(4):721-9.
Recombinant Activated Factor VII for Adjunctive Hemorrhage Control in Trauma. Martinowitz U. et al. J Trauma
2001;51:431-439
C
O
A
G
U
L
O
P
A
T
I
E

I
a
t
r
o
g
e
n
i
e

T
r
a
u
m
a

Model de hemostaza
Hoffman M, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 1998;9(suppl 1):S61-S65.
Celula purtatoare de FT
Trombocit activat
Trombocit
TF
VIIIa
Va
Va
VIIa
TF
VIIa
X
Xa
II
IIa
IX
V Va
II
VIII/vWF
VIIIa
IXa
X
IIa
Xa
Initiere
Amplificare
Propagare
Fibrinogen
Cheag
fibrina
XI XIa
Hemostaza implica prezenta a doua tipuri de celule:
celula purtatoare de FT si trombocitul
Prima prioritate:
Hemostaza, corectarea parametrilor
TRIUNGHIUL MORTII
IN TRAUMA
acidoza
hipotermie coagulopatie
U. Martinowitz NATA april 2005 Coagulopathy of Trauma
Inter-relatia acidoza-hipotermie-coagulopatie in
trauma
Trauma severa
Sangerare
Coagulopatie
Acidoza
Hipoxie tisulara
Infuzie coloid/cristaloid
Hipotermie
Dilutia factorilor de
coagulare/
trombocitelor
Transfuzie masiva
Moore EE et al Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis, and coagulopathy syndrome
Am J Surg 172: 405-410, 1996
Alte conditii agravante in trauma:
Hipotermia
Acidoza
Hipotermia
Riscuri:
alterari hemodinamice ( vasoconstrictie progresiva, depresie miocardica)
aritmii cardiace (fibrilatie ventriculara)
hiperglicemie cu cetoacidoza
tulburari de coagulare
disfunctie renala
disfunctie a Na/K ATP-azei
agravarea tulburarilor acido-bazice
scaderea metabolizarii drogurilor anestezice
alterarea functiei imune - predispozitie la infectii
Tehnici de reincalzire: este preferata reincalzirea activa
reincalzirea activa externa: paturi calde, caldura radianta
reincalzire activa interna: reincalzire prin inhalare, fluide intravenoase
incalzite, lavaj gastric si vezical, reincalzire prin circulatie extracorporeala
Pacientul hipotermic are intotdeauna coagulopatie!

Incalzirea imbunatateste hemostaza (proces lent)

Prevenirea

Trebuiesc folositi agenti hemostatici a caror activitate nu
este influentata de hipotermie (rFVIIa)
Hipotermia
Watts DD, Trask A, Soeken K, Perdue P, DolsS, Kaufmann C: Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varyng
levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. TRAUMA 2oo1; 44: 846 -54
Efectul temperaturii pe coagulare
Wolberg AS et al J. of Trauma in press.)
* p < 0.05
% din valoarea
la 37C
Fara disfunctie enzimatica
Disfunctie Plt
0
100
200
20 25 30 35 40
Temperatura (C)
aPTT*
timp de IIa
agregare Plt
adeziune Plt
*
*
*
*
a
Acidoza
+ contractilitatea cardiaca si | mortalitatea;
nivelul lactatului, deficitul de baze
scaderea pH-ului la valori de aproximativ 7,10 poate fi tolerata daca
hipoxia este corectata prompt
persistenta acidozei la pacientii in soc este un marker al necesitatii
resuscitarii aditionale si nu a administrarii de NaHCO3
Efectele pH- ului pe activitatea
complexului protrombinic
Inhibitie de 70% la pH de 7.0 comparativ cu 7.4
Meng ZH et al, J Trauma. 2003;55:886-891.
Efectul
acidozei
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
6.2 6.6 7 7.4 7.8 8.2 8.6 9
pH
R
a
t
a

r
e
l
a
t
i
v
a

a

G
e
n
e
r
a
t
i
e
i

a

I
I
a

Activarea protrombinei prin complexul FXa/Va pe vezicule fosfolipidice)
Hipocalcemie

Dilutia factorilor de coagulare si a PLT.

Plt cu functie alterata

Efectele toxice ale sangelui depozitat
pH; K
+

Pierderea elasticitatii hematiilor
Ischemie microcirculatorie
Leucocitele transfuzate elibereaza citokine si lipide

Transfuzia masiva
Monitorizare continua
Invaziv
TAM (cateter arterial )
PVC (cateter venous central)
PAP- PCWP (Swan-Ganz)
ICP

Biologic
Grup sanguin
HLG + trombocite
EAB, acid lactic, BE
Ionograma serica si urinara
Glicemie
Teste de coagulare
AST, ALT, CK
Uree, creatinina
Noninvaziva
ECG
AV/TA
Pulsoximetrie
Capnografie
Debit urinar
Temperatura

Variabile conventional
Presiune arteriala
Presiune venoasa centrala
Frecventa cardiaca
Debit urinar
Status mental
Temperatura tegumentului
Hemoglobina / hematocrit
Variabile macrocirculatorii
Debit cardiac
SVO
2
, DO
2
, VO
2
, O
2
ER
Variabile microcirculatorii
Deficit de baze, gaura anionica
Lactacidemie
Gradient CO2 Venos / arterial
CO
2
/ pH gastric intramucos
Monitorizare continua
Pacient critic
Leziuni individuale ale
organelor si sistemelor
traumatizate
Raspuns sistemic: soc,SIRS
Factori agravanti: tulburari de
coagulare, hipotermie, acidoza
Tratament chirurgical
etiologic
Masuri de resuscitare
Terapie suportiva
ATI
Prioritati terapeutice in STI
Suport ventilator
Suport hemodinamic
Sedare si analgezie
Profilaxia trombogenezei si corectarea tulburarilor de
coagulare
Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice
Suport energetic si caloric
Profilaxia si tratamentul infectiilor
Terapia antimediatori
Resuscitare si mentinerea
functiilor vitale
Refacerea si mentinerea
functiilor specifice ale
organelor si sistemelor
implicate in trauma
Perfuzia si oxigenarea tisulara
optima
modularea SIRS - previne MODS
Obiective terapeutice
ischemie tisulara
MODS / MSOF
intestine,
rinichi
eliberare
endotoxine
soc
septic
vasoconstrictie
perfuzie inadecvata
flux capilar inadecvat
volum sanguin redus
debit cardiac redus
DO
2
redus
alterare hemodinamica
hipovolemie si soc
Influenta hipovolemiei pe organe si
sisteme
Joachim Boldt 2004
Algoritm pentru sustinere
hemodinamica
(Modified after Kaplan, Principles of Hemodynamic Management of the Low Cardiac Output Syndrome)
1. Optimizarea debitului cardiac
Optimizarea presarcinii
cum: cresterea presarcinii deficitare (soc hipovolemic)
cu ce: cristaloizi, coloizi, sange (pe baza estimarea pierderilor sanguine)
Normalizarea postsarcinii (RSV)
cum: refacerea RSV inadecvate
cu ce: norepinefrina, dopamina, fenilefrina
Cresterea inotropismului cardiac
cum: maximalizarea contractilitatii miocardice
cu ce: selectarea agentului inotrop adecvat, normalizarea pH-ului si a electrolitilor:
(K, Mg, Ca)
Frecventa cardiaca
2. Optimizarea variabilelor ce determina transportul de O
2
hemoglobina si functie ventilatorie - gaze sanguine
Punct de plecare
Pacientul este hipovolemic?
Volumul circulator raspunde la
administrarea de fluide ?
Congresul national de ghiduri si protocoale Timisoara 2005; WEBB
Proba de umplere
PVC
CATETER
IN SITU?
NU
ADM> 200ml COLOID
in 10min
Raspuns clinic pozitiv?
YES
STOP
DA
STOP
Repetam adm 200ml
NU
Raspuns clinic pozitiv?
STOP
YES
STOP
DA
NU
Montare cateter
PVC
Congresul national de ghiduri si protocoale Timisoara 2005; WEBB
Presiune venos centrala
Usor de masurat
Depinde de tonusul vascular periferic
Widgren B et al. J Hypertens 1992;10:459-
465
Depide de postura
Amoroso P and Greenwood R. Lancet
1989;2:258-260
Depinde de respunsul simpatic
Baek S et al. Surgery 1975;78:304-315
Valorea absoluta a PVC nu e predictiva pentru
volumul circulant
Proba de umplere
CVC in situ?
Masuram PVC
DA
Adm. 200ml COLOID in 10min
Cresterea PVC
cu 3mmHg?
Dupa 5min
NO
NU
Adm. 200ml COLOID
in 10min
Raspuns clinic pozitiv?
DA
Repetam adm. 200ml
NU
Raspuns clinic pozitiv?
DA
STOP
NU
Insertia
CVC
NU
Imbunatatire clinica?
DA
STOP
YES
STOP
DA
CONSIDERAM:
monitorizare SV
alt suportT
NU
Congresul national de ghiduri si protocoale Timisoara 2005; WEBB
Control terapeutic al hemoragiei
Hemostaza chirurgicala
Repletie volemica
Coloizi cristaloizi
Corectarea anemiei
MER, autotransfuzie (cell-saver)
Utilizarea sisteme de incalzire si
perfuzare rapida
Combaterea acidozei !?
M Levi 2002 Metaanalisis -antifibrinolytic treatament
Corectarea deficitului de factori
ai coagulare
PPC 10-15 ml/kgc,
Masa trombocitara 1-2 U/
10kgc
Crioprecipitat 1-2 U/ 10kgc
Tratamente
DDAVP (Minirine
desmopressina F VIII)
antifibrinolitice: EACA,
Aprotinina,acid tranexamic
NOVOSEVEN


Ghid de utilizare al rFVIIa in trauma
Sangerare non-chirurgicala
Fractura de bazin
Leziune intraperitoneala
Leziuni ale extremitatilor si
Transfuzie masiva (>8U MER in 4 ore
Coagulopatie (INR>1.5)

Trauma la un pacient
in tratament anticoagulant
1. PPC 10 ml/kg
2. MT a.i plachete> 50000/mm3
3. Fibrinogen (>50mg/dl)
4. Corectarea acidozei (pH.7.2)
5. Masuri chirurgicale
persista
sangerarea
rFVIIa 90g/kg
Inca sangereaza
dupa 120 minute
rFVIIa 90g/kg
persista
sangerarea
Nu se administreaza daca:
pH<7.1
Lactat> 13 mmoli/l
RCP precedenta sau necesara
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients,
2006

Politrauma - risc crescut de trombogenez
Tromboprofilaxia
etapa obligatorie in algoritmul terapeutic al fiecarui politraumatism, in
absenta criteriilor de excludere
inceputa precoce, imediat dupa hemostaza chirurgicala
pna la mobilizare completa
LMWH recomandata pentru tromboprofilaxia la politraumatizati- Then 7th
(2003) American College of Chest Physicians Conference on Antithrombotic
and Thrombolytic Therapy: Evidence-Based Guidelines


Asocierea altor metode de profilaxie (kinetoterapie, recuperare activa,
metode mecanice)

Tromboprofilaxie
Tromboprofilaxia
Hemoragia intracraniana franca: hematomul, hemoragia
subarahnoidiana (nu: microhemoragiile locale, contuzia cerebrala,
leziunea axonala difuza - sub monitorizare stricta CT)

Hemoragie incoercibila > 36 h de la traumatism
Coagulopatie sistemica
Trombocite serice < 100.000/mm3, sau < 40% scazute brusc
Necesitatea tratamentilui anticoagulant
Insuficienta renala cronica (creatinina serica > 3 - 4 mg/dl)
Graviditatea
Criterii de excludere
Pacient critic
Leziuni individuale ale
organelor si sistemelor
traumatizate
Raspuns sistemic: soc,SIRS
Factori agravanti: tulburari de
coagulare, hipotermie, acidoza
Tratament chirurgical
etiologic
Masuri de resuscitare
Terapie suportiva
ATI
Principii de anestezie in
chirurgia traumatologica
Instabilitate hemodinamica
Soc traumatic, hemoragic,
cardiogenic, septic
Anestezia in urgenta traumatologica
POLITRAUMATISM Stomac plin
Examen preanestezic
sumar sau deloc
Fara premedicatie
Principii de anestezie generala
toate leziunile trebuie tratate conform riscului lor vital intr-un
singur timp operator (o singura anestezie generala)
monitorizare si terapie continua inceputa in timpul evaluarii
primare si secundare
anestezie generala adecvata tipului si gravitatii leziunilor
Desi exista mica chirurgie nu exista mica anestezie generala
(Abrams KJ, Management of trauma: pitfalls and practice)
tehnici moderne: Cell Saver, Level 1H-500, ECC, warming
blankets

Proprietatile anestezicului ideal pentru urgentele
traumatologice
Inductie rapida
Risc de aspiratie minim
Fara depresie hemodinamica
Fara cresterea presiunii intracraniene

Resuscitare
CG SO STI
anestezie
Tehnici anestezice in chirurgia traumatologica
A. generala IOT
TIVA opioid, curara, hipnotic
pivot volatil izofluran, desfluran, sevofluran
VIMA sevofluran (pediatrie)

A. locoregionala
mai putin folosita la politrauma (traumatisme izolate ale
membrelor,reimplantari)
dupa resuscitarea volemica

A. combinata (volatil + regionala continua)

Asocieri traumatice specifice ce
impun internarea in STI
Traumatism cranian- evaluare
<10
CT
Trateaza
hipertensiuea
intracraniana
INTERVENTIE
>10
Anizocorie
Semne de focar
Convulsii
da
nu
liquoree
da
Plaga
durala
nu
Radiografii
craniene
Fracturi craniene
Observatie
G C S
Severitatea TCC
Leziunea traumatica cerebrala este una din cauzele primare de deces si
invaliditate la tineri
Decesele prin TCC sunt de aproximativ 1 milion anual

TCC sever se defineste prin GCS < 8; IOT + VM sunt obligatorii
deseori este necesara monitorizarea PIC
GCS 13 - 15 9 - 12 3 - 8
repartitie 69% 10% 21%
mortalitate 2% 7% 44%
68%
cu soc

Fiziopatologia traumei craniene
Leziune cerebrala primara (in urma impactului direct)
Leziune focala
(contuzie, dilacerare cerebrala, hematom extra-/subdural, intracerebral,
subarahnoidian)
Leziune difuza
(leziune axonala difuza, leziunea vasculara difuza)

Leziune cerebrala secundara
Leziunea cerebrala secundara
Etiologie:
ischemie / reperfuzie
edem cerebral
hemoragie intracraniana
hipertensiune intracraniana

agraveaza leziunea primara
extinderea leziunii neuronale

rol esential in cresterea morbiditatii si mortalitatii
Cascada fiziopatologica se declanseaza in minute / ore / zile
de la injuria primara
Leziunea cerebrala secundara.
Factori agravanti
Sistemici

hipotensiunea arteriala
hipoxia
hiper- / hipocapnia
hipo- / hiperglicemia
hipertermia
tulburari hidroelectrolitice
Intracranieni

leziuni cu efect de masa
edemul cerebral, hiperemia
PIC l, PPC
vasospasmul
crize convulsive
inflamatia
Monitorizarea PIC
Indicatii:
GCS 8 asociat ex. CT anormal
GCS > 8 asociat ex. CT anormal si reevaluarea neurologica imposibila
deficit neurologic la pacienti sedati ce nu pot fi reevaluati clinic neurologic
TCC sever cu ex. CT normal ce asociaza 2 din urmatoarele conditii:
> 40 ani,
semne posturale uni-/bilaterale,
TAS < 90 mmHg
PPC = PAM - PIC
PIC peste 20 mmHg timp de 5 min = Hipertensiune intracraniana
Brain Injury Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care (1996) Guidelines for the management of severe head injury. J
Neurotrauma 13:641-734
Stocker R, Bernays R, Kossmann T, Imhof HG (2001) Monitoring and treatment of acute head injury
Tratament de baza

Intubatie precoce + VM normoxie, normocapnie
nu hiperventilatie de rutina
Stabilizare cardiovasculara: PAM > 90 mmHg, PPC > 70 mmHg, normovolemie, Ht >
30%
Analgosedare, relaxante neuromusculare
Normotermie, combaterea hipertermiei
Mentinerea normala a osmolaritatii plasmatice (Na
+
, glicemie)
Pozitionarea capului
Interventie neurochirurgicala cand este indicata
Monitorizare PIC (intraventricular)
Administrare nimodipin daca exista vasospasm la DTC

Algoritm de tratament intensiv in
TCC sever
Tratament de combatere a edemului cerebral

Trauma spinala
Evaluati leziunea medulara
anestezie si/sau paralizie
tonus sfincterian
Radiografii
Fractura vertebrala
si/sau leziune medulara si/sau
edem medular
Tratament steroidian: Methyl-prednisolon
bolus: 30 mg/kgc
5,4 mg/kgc/h in primele 24 de ore
Tratament chirurgical pentru stabilizare
Trauma toracica
Clasificare (dupa gravitate)
Leziuni imediat letale
Ruptura de cord
Ruptura de aorta / vena cava

Leziuni rapid letale
Obstructia de cai aeriene
Pneumotorax compresiv
Hemotorax masiv
Volet costal / torace moale
Tamponada cardiaca
Dilacerare de aorta / vase
mari
Ruptura traheobronsica

Leziuni cu potential letal
Contuzia pulmonara
Contuzia miocardica
Ruptura / hernia de diafragm
Ruptura / perforatia de esofag

Leziuni non-letale
Pneumotox simplu
Hemotorax simplu
Fracturi costale
Fractura de stern
Fractura de clavicula
Fractura de scapula
Luxatia sterno-claciculara
Asfixia traumatica
Insuficienta respiratorie acuta
Leziune
coloana cervicala?
IMOBILIZARE
pana la excluderea unei leziuni
vertebro-medulare
Obstructia cailor
aeriene superioare
ELIBERARE
-corpi straini
- secretii
PROTEZARE
-pipa Guedel
- IOT/INT
- punctie cricotiroidiana
(<12 ani)
- traheostomie (>12 ani)
Traumatopnee
Trahee deviata
Jugulare turgescente
Cianoza
Emfizem subcutanat
Hipersonoritate
M.V. absent
Miscari paradoxale
Matitate
M.V. absent
RESPIRATIE
absenta, ineficienta,
frecventa 10-29/min
Pneumotorax
deschis
O
2
100%
IOT inductie rapida
acoperirea plagii
drenaj toracic
Pneumotorax
compresiv
Punctie in spatiul II ic
pe LMC
Drenaj toracic
Volet costal
Inductie rapida
IOT
Ventilatie controlata
Hemotorax
Drenaj toracic
Toracotomie daca
> 1500 ml rapid
> 400 ml in prima ora
> 200 ml/ora in primele
4 ore
Insuficienta respiratorie acuta
persistenta

hemotorax
Indicatiile toracotomiei
Instabilitate hemodinamica refractara
Hemotorax initial >1000 ml sau >20ml/kgc
Hemotorax 200-300ml/h sau 7 ml/kgc in primele 3- 4 ore
Cresterea in dimensiuni a hemotoraxului (radiologic)

Criterii de IOT- VM
semne de insuficienta respiratorie
apnee mai mult de 2-3 minute
frecventa respiratorie <10 si >35
paO
2
< 55 mmHg si paCO
2
>55 mmHg, pH < 7,20

indicatii specifice legate de trauma toracica
GCS <10 (incluzand alcoolul si drogurile)
obstructie cai aeriene
volet costal (anterior, peste 8 coaste)
trei coaste cu TCC sau fractura de stern
contuzie pulmonara severa
oboseala muschilor respiratori
necesitatea sedarii sau analgeziei
traumatism toracic asociat cu boala pulmonara cronica / varsta inaintata
asocierea a trei sau mai multor leziuni traumatice
soc

Stop cardiac
ACLS Puls central absent
Hemoragie
externa cu risc
vital
Compresie
directa
Linii venoase
periferice (2)
16-18 G

Cristaloizi
1-2 L

Coloizi

Snge O(-)
Hemoragie
interna cu risc
vital
Hipotensiune
arteriala
Tamponada
cardiaca
Jugulare turgescente
Zgomote cardiace asurzite
Pericardiocenteza
Algoritm evaluare primara in
traumatisme toracice
Tamponada cardiaca
Triada Beck
1. Distensia venelor jugulare (colabate in conditii de hipovolemie)
2. Hipotensiune arteriala
3. Zgomote cardiace asurzite

Semne Kussmaul
1. Accentuarea distensiei venelor gatului in inspir
2. Puls paradoxal

Investigatii
EKG
Radiografie toracica
CT toracic
Ecocardiografie transesofagiana



Atitudine terapeutica
Asigurarea cailor aeriene, oxigenare, ventilatie
Reechilibrare volemica
Se exclude/se trateaza:
Pneumotorax
Hemotorax
Evaluare pentru leziuni extratoracice
Decomprimarea stomacului
Analgezie adecvata
Se reconsidera IOT si ventilatia
pericardiocenteza

Atitudine terapeutica
Atitudine terapeutica
fereastra pericardica
Leziuni traumatice potential letale
Contuzie
pulmonara

Contuzie
miocardica
Radiografie
toracica
Tomografie
toracica
Ruptura traheo-
bronsica

Leziuni de vase mari
(dilacerare de aorta)

Ruptura/perforatie
esofagiana

Leziune diafragmatica
Tratament chirurgical
Terapie intensiva
Contuzia pulmonara
Diagnostic clinic:
Insuficienta respiratorie:
dispnee, FR > 30/min, cianoza,
hipoxemie
M.V. diminuat
Matitate la percutie
Hemoptizie
Radiologie + CT :
Infiltrate pulmonare
Monitorizare: Rx, CT, EAB
Cea mai frecventa cauza de ARDS primar, apare frecvent in voletul costal
Criterii de diagnostic ALI/ARDS*
Context clinic
paO
2
/ FiO
2
Aspect radiologic
Cauza noncardiaca
*AECC on ARDS, 1994
Contuzia pulmonara
Atitudine terapeutica
oxigen pe masca / IOT
ventilatie noninvaziva
ventilatie mecanica
analgosedarea blocante
neuromusculare
Oxigenare arteriala convenabila
PaO
2
55 -80 mmHg
PEEP optim
FiO
2
minim
VT = 4-6ml/kgc
P
plat
< 30 cm H
2
O


Contuzia miocardica
studii recente raporteaza o incidenta de 80% a contuziei miocardice
in traumatismele toracice inchise

variabilitate mare a leziunilor : de la asimptomatice pana la ruptura
de cord

(Nathens, Blunt Chest Trauma, Bruxelles, 2001)
Contuzia miocardica
ECG modificat:
TS fara alta cauza, altenanta tahi-
bradicardie
Es A, Es V, Fb A sau BR,T
inversate, ST supradenivelat,
Enzime cardiace: Troponina, CK-
MB|
Ecografie cardiaca


Contuzia miocardica
Ecocardiografie:
anomalii de contractie a peretilor, +/- lichid pericardic

Asocierea ECG-urilor seriate (la fiecare 12 ore) cu determinari
seriate ale nivelului troponinei I (la fiecare 4 ore) este cea mai
specifica pentru diagnosticul contuziei miocardice la pacientul
politraumatizat


(Troponin I in Myocardial contusion, S.Geafar, I. Grintescu, D. Tulbure, Vienna, 2000)
Contuzia miocardica
Contuzia miocardica
Atitudine terapeutica:
Monitorizare EKG continua
Oxigenoterapie
Analgezie
Tratamentul tulburarilor de ritm
Terapie suportiva

Prognostic:
de obicei fara anomalii functionale cardiace reziduale
mai bun fata de cel al IMA
Ruptura diafragmatica
Implicatii clinice
Compresie pulmonara si disfunctie ventilatorie
Herniere si strangulare a viscerelor abdominale in torace
Ruptura diafragmatica nediagnosticata la timp duce la complicatii la
distanta
Diagnostic clinic
dispnee (la pozitionare in decubit)
durere toracica
lichid de lavaj perit pe pleurostoma
Diagnostic radiologic
hemidiafragm ascensionat sau non-vizibil
infiltrate dense bazale
stomac (sonda NG), intestin in torace
CT - torace inferior
Atitudine terapeutica
Sonda naso-gastrica pentru decompresia stomacului
Consultul chirurgical indica interventia

Ruptura diafragmatica
Ruptura diafragmatica
Traumatismul abdominal


Evaluare secundara
Trauma
penetranta
Hipotensiune
arteriala
Resuscitare volemica
Evisceratie
Pneumoperitoneu
Peritonita
Laparotomie
da nu
Echo Abd Lavaj
peritoneal
pozitiv negativ
Observatie
incert
Echo,CT,
laparoscopie
Contuzia
abdominala
Instabil hemodinamic
da
Echo Lavaj sau
CT sau
Laparoscopie
Laparotomie
nu
Peritonita
Observatie
Traumatismul abdominal
da nu
Algoritm terapeutic in traumatismele abdominale
Pacient stabil
ATLS
Instabilitate hemodinamica
CT
Leziuni viscerale/diafragmatice
Eco de urgenta
Extravazare substanta de
contrast
Celiotomie
Angiografie/embolizare
Terapie de sustinere
Persista sangerarea
Corectarea
Acidozei
Hipotermiei
Coagulopatiei
transfuzie
Damage control surgery
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, 2005

DA
NU
Factori etiologici ai hipertensiunii
intraabdominale
CHIRURGICALI (30%):
Politraumatism (sangerare intra- si retroperitoneala)
Arsuri
Edem visceral secundar resuscitarii volemice masive
Hemoragia postoperatorie/ sangerare intra-retroperitoneala
Interventii in sfera abdominala
Chirurgia laparoscopica
PANCREATITA ACUTA
MEDICALI (20%):
Ciroza decompensata si ascita
Infectii intraabdominale (peritonita, abcese)
Dializa peritoneala
Ileus
Pneumoperitoneu in tensiune
Presiunea intraabdominala (PIA)
normal = 0 sau subatmosferica in conditii de respiratie spontana
Hipertensiunea intraabdominala (HIA)
apare peste nivelul de 10 15 mmHg (13,6 20,4 cmH
2
O)
Sindromul de compartiment abdominal (SCA) definit de
triada:
1. stare patologica produsa de o crestere acuta a PIA peste 20 25
mmHg (27,2 34 cmH
2
O)
2. agravarea functiei organelor si sistemelor cu aparitia complicatiilor
severe lezionale; cerc vicios creat de sindromul de ischemie-
reperfuzie
3. decomprimarea abdominala are rezultate favorabile
Sindromul de compartiment abdominal- definitie
Del Turco M, Giunta F, Ranieri VM, Intra-abdominal Pressure and Chest WallInteraction,2002, In: Vincent
JL (ed) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine.Springer, Berlin,pp 815 - 823
PIA |
compresie vasculara ascensiune diafragm compresie pe organe
compresie cardiaca P pl | P intrator |
flux VCI scazut
P trans +
VED +
renin |
aldosteron |
presarcina + contractilitate + postsarcina |
staza venoasa
TVP
EP TAM + DC +
PPA +
Criteriile clinice ale SCA
Distensie abdominala
PIA crescuta
Oligurie nesanctionata de refacerea volemica
Peak inspiratory pressure crescuta
Hipercapnie
Hipoxemie refractara la cresterea FiO
2
si a PEEP
Acidoza metabolica refractara
Presiune intracraniana crescuta
SCA apare cand cel putin unul din urmatoarele semne este prezent:
Metode de determinare
DIRECTE:
Cateter intraperitoneal cu transductor de presiune
Sac gonflabil intraabdominal
Senzor intrarectal
Spectroscopia in infrarosul apropiat metoda continua si minim
invaziva

INDIRECTE:
Masurarea presiunii vezicale metoda de electie
Masurarea presiunii gastrice
prin sonda nasogastrica
prin balonul unui tonometru gastric
Sistemul de cuantificare al HIA / SCA
Este folosit pentru ghidarea terapeutica:
gradul I : 10 - 15 cm H2O
gradul II : 15 - 25 cm H2O
gradul III : 25 - 35 cm H2O
gradul IV : >35 cm H2O

Gradul III si IV necesita decomprimare chirurgicala de urgenta.


Malbrain MLNG (2001) Intra-abdonimal presure in the intensive care unit: Clinical tool
or toy? In: Vincent JL (ed) Yearbook of Intensive Care and Emergency
Medicine.Springer, Berlin,pp 547-585
Masuri terapeutice
Metode nechirurgicale de decompresiune abdominala
clisma evacuatorie
medicatie propulsiva: Metoclopramid, Cisaprid, Trimebutina,
Eritromicina, Prostigmina, etc
aspiratia gastrica
paracenteza
cresterea presiunii coloid-osmotice
ultrafiltrarea
aplicarea unei presiuni negative continue pe peretele abdominal
Masuri terapeutice
Decomprimare chirurgicala
Cu evitarea leziunilor de reperfuzie
Precoce
PIA > 20 25 mmHg (27 34 mmH
2
O)
Traumatismele bazinului si ale extremitatilor

Fractura de bazin
pierderi sanguine
de 2,5 3 L
Angiografie
Embolizare
Radiografie
Fractura de membre
Radiografii
Puls periferic
Functie nervoasa
Sindrom de
compartiment
nu Leziune vasculara
Leziune nervoasa
Interventie
chirurgicala
da
Radiografii
Reducere ortopedica
nu


Algoritm terapeutic in traumatismele bazinului
Pacient politraumatizat cu
Fractura de bazin
ATLS
Radiografii:bazin, torace
Fractura instabila
Fractura stabila
Fixare temporara
Eco abd/ lavaj
+
Celiotomie
Fixare externa
- -
CT
Fixare externa
Angiografie
Embolizare
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients,
2006

Algoritm terapeutic in traumatismele extremitatilor


Trauma membre
Oprirea sangerarii
Se verifica:
Perfuzia periferica
Functia senzoriala/ motorie
Integritatea osului
Integritatea tesuturilor moi

3 elemente implicate
DA
Damage control
orthopedics
Fara succes
Amputatie precoce
Exista alte leziuni severe?
DA
NU
Cu succes
Tratament ortopedic definitiv
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients,
2006

!!!Sd. de compartiment
Concluzii
Trauma este o problema de sanatate publica
Politraumatismul este prima cauza de deces la pacientii tineri
Este o afectiune ce implica cheltuieli importante, legate de spitalizare,
recuperare, reinsertie sociala etc.
Principalele cauze de deces imediat sunt: sangerarea si TCC grav
Dupa primele 48h principala cauza de deces ramane sepsisul
Politraumatismul trebuie privit ca o afectiune sistemica
Leziunile traumatice initiale au rasunet ulterior la nivelul intregului
organism,implicand diverse organe si sisteme
Leziunile traumatice se pot asocia si agrava reciproc, cu deschiderea
unor cercuri vicioase si evolutie severa spre deces
Atitudinea terapeutica trebuie ghidata de protocoale; acestea
scurteaza timpul de reactie, imbunatateste procesul decizional