ANCHET SOCIAL

Pentru Persoanele Cu Handicap

Data evalurii ........................
Scopul efecturii anchetei sociale este stabilirea statutului i a
contextului social n care persoana triete..
I.PERSOANA EVALUAT
Numele .......... ... ............................................Prenumele
....................................................Adresa: Str.
..................................................... nr. ........, bl... ,
sc.... ap. ......,localitatea
........................................................., judeul
.....................................,sectorul ............., codul potal . ,
telefon. .., fax............................................................, profesia
.............................................., ocupaia
....................................................................................Studii:
fr primar gimnazialmediisuperioareC.N./C.P./B.I./C.I.: seria
................, nr. ......, eliberat
de.........................................................................................la
data . .../..../........, valabilitatea: .......
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|S A A L L Z Z N N N N N C
Certificat de ncadrare n grad de handicap (anterior) nr.
.....................................din .................gradul .................................,
codul handicapului
.............................................................................,valabilitatea
certificatului: data de revizuire ...................................................Starea
civil: necstoritcstoritvduv de la datadivorat de la datadesprit n
faptalteleCopii: da (dac da, completai tabelul de mai jos):
Nu

Nume

Prenume

C.N.P

Adresa

Telefon

Medic
familie/currant
..(numele si prenumele)
Adresa
..
Telefonul

II REPREZENTANT LEGAL
Numele.Prenumele

Calitatea: sot/sotie
Fiu/fiica
Ruda
Relatie de rudenie
Alte persoane

Locul si data
nasterii
..Varsta
.
Adresa..........................................................................................................
...........................................Telefon acas ................................., serviciu
........................................, fax .......................................
1. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL I PSIHOAFECTIV
AL PERSOANEI
Acuitate vizual:
acuitate vizual complet;
distinge fee i obiecte de dimensiuni mari;
cecitate relativ (se poate orienta, evit obstacole);
cecitate absolut (vede numai umbre i lumini).
Comunicarea:
vorbete bine i inteligibil, folosete un limbaj care poate fi neles;
capabil s ofere informaii exacte;unele dificulti n vorbire; lipsa
claritii i a flueneidificulti n vorbire, este neles doar de cei care l
cunosc bine;
se folosete de gesturi atunci cnd vrea s comunice;
nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului su nume.
Orientarea: fr probleme
dezorientare:
n spaiu;
n timp;
fa de alte persoane.
Memoria:
pstrat;

afectat parial;
afectat n totalitate.
Probleme comportamentale:
persoana evaluat se rnete singur;
agresiune fizic fa de alii;
aciuni exagerate;
distruge obiecte;
are nevoie de mult atenie.
II. EVALUARE SOCIAL.
Locuin:
cas;
apartament la bloc
garsonier
alte situaii.
situaia juridic a locuinei (proprietate personal etc.)
Situat la:
parter;
etaj;
acces lift
.Se compune din:
nr. camere
buctrie
baie
du
wc situat: n interior
n exterior
nclzire:
fr central
cu lemne/crbuni gaze
cu combustibil lichid

Ap curent: da
rece/ cald
Condiii de locuit:
luminozitate: adecvat
neadecvat
umiditate:
adecvat
igrasie
Igien:
Adecvat
Neadecvat
Dotri:
Aragaz
main de gtit
frigider
main de splat
radiotelevizor
aspirator
Concluzii privind riscul
ambiental:....................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
B. Reea de familie:
triete singur
cu so/soie
cu copii
cu alte rude
cu alte persoane
una dintre persoanele cu care locuiete este:
bolnav
cu dizabiliti/handicap
dependent de alcool;

este ajutat de familie:

da: cu mncarecu bani
activiti de menaj
nu
relaiile cu familia sunt:
bune
cu probleme
fr relaii
exist risc de neglijare:
da (dac da, specificai) ...............................................................
nu
exist risc de abuzare:
da (dac da,
specificai)..................................................................
nu
Informaii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluat
(numele i prenumele,gradul de rudenie, adresa, telefonul);Atenie!
Va/Vor fi menionat/menionate persoana/persoanele care asigur
sprijinul i/saungrijirea persoanei evaluate.
PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGEN:
Numele .............................. Prenumele
.............................................................................................Calitatea:
so/soie......................; fiu/fiic.................; rud.............., relaia de
rudenie...................;alte persoane
.....................................................................................................................
.................Locul i data naterii
............................/.........................................., vrsta
........................................,Adresa
.....................................................................................................................
.............................Telefon acas ......................... serviciu .........................
fax ..............................................................
C. Reea de prieteni,

vecini:
are relaii cu prietenii, vecinii:
Da
Nu
relaii de ntrajutorare
relaiile sunt:
Permanente
Ocazionale
este ajutat de prieteni/vecini pentru:
cumprturi
activiti de menaj
deplasare n exterior
particip la:
activiti ale comunitii
activiti recreative
comunitatea i ofer un anumit suport:
da (dac da, specificai): ............................................
nu
D. Evaluarea situaiei economice:Venit lunar propriu, reprezentat de
(nscriei sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul setraseaz
linie):
pensie de invaliditate
pensie asigurri sociale de stat limit de vrst
indemnizaie pentru persoan cu handicap
pensie de urma
alocaie de stat pentru copii
alte venituri
Bunuri mobile i imobile aflate n
posesie:........................................................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................................
.E. Rezultatele evalurii:
Tratamentul i ngrijirea socio-medical se pot realiza la domiciliul
persoanei:

Da
Nu
Dac nu, se vor preciza cauzele:
.....................................................................................................
Nevoile identificate:
1................................................................................................
2...................................................................................................................
3
4
Oferta local de servicii poate acoperi urmtoarele nevoi identificate:
1...................................................................................................................
2...................................................................................................................
CONCLUZII I
RECOMANDRI:

.....................................................................................
................................................ . . .
.....................................................................................................
...............................
ntocmit,

Semntura