PSIHOSOMATICA

DEFINIRE Psihosomatica, imbinare a stiintelor (medicina, psihologie, sociologie si antropologie), se ocupa atat de studiul cat si de tratamentul bolilor cu dubla component ( psihologica si somatica) a bolilor somatice cu implicatii psihologice, a bolilor psihologice cu implicatii somatice, a aspectelor legate de somatizare, precum si studiul interactiunilor dintre minte, corp si mediul social. Multi autori ad in medicina psihosomatica o reactie sanatoasa la medicina depersonalizata care aparuse ca rezultat al specializarii e!treme si care, prin tot mai puternica incredere acordata mi"loacelor tehnice in diagnostic si tratament, modi#icase esential relatia dintre doctor si pacientul sau. $bordarea psihosomatica implica schimbarea #undamentala a atitudinilor medicale, coroborand si aspectele psihologice in diagnosticul si tratamentul di#eritelor a#ectiuni. %ermenul &psihosomatica& ine din greaca ps'che ( su#letul ) soma ( corp *i este #olosit pentru a se re#eri la boala #izic+, pro ocat+ de anumite cauze psihologice. Potri it statisticilor de la ,- p.n+ la /01 din totalul pacien2ilor, care iziteaz+ cabinetele medicilor somatici, se re#er+ la grupul psihosomatic. Principiul de baz+, 3n cadrul unor ast#el de cazuri const+ 3n indi izibilitatea laturii #izice *i a laturii mentale. 4hiar *i Platon a declarat5 &6n cazul 3n care 3ntregul se simte r+u, partea sa component+ nu poate #i s+n+toas+.& 7rganismul reac2ioneaz+ la e!perien2a emo2ional+5 se comprim+, *i e!pune blocuri. %eoria Formelor $ceasta teorie ce ii apartine lui Platon, sustine ideea con#orm careia Formele8Ideile si nu lumea materiala cunoscuta noua, prin intermediul senzatiilor, poseda cea mai esentiala si #undamentala realitate. Formele8Ideile sunt singurele si ade aratele obiecte de studiu care ne pot #urniza ade arata cunoastere. 4u antul 9#orma: capata doua intelesuri, 9#orma: drept in#atisarea unui lucru si 9Forma:, ce are un sens tehnic, in entat de Platon. 4on#orm lui Platon, #ormele pe care le edem nu sunt reale, ci doar copii ale Formelor reale. Daca inlaturam materia, Formele sunt cele mai pure lucruri, de aceea Platon credea ca ade arata inteligenta8intelepciune e abilitatea de a intelege ;umea Formelor. $ristotel nu credea ca intelectul poate #i conceput ca ce a #izic, material. El zice ca5 9daca intelectul ar #i material, atunci nu ar putea percepe toate #ormele. Daca intelectul ar #i reprezentat printr(un organ anume sau o parte a unui organ, atunci ar #i limitat doar la o anumita gama de in#ormatii si stimuli. Din moment ce intelectul este capabil sa primeasca si sa re#lecteze asupra tuturor #ormelor de date, nu are cum sa #ie un organ #izic, deci trebuie sa #ie imaterial:. Descartes e cel care a identi#icat mintea cu constiinta de sine si a separat(o de creier, 9locasul: inteligentei, #ormuland problema dualismului minte(corp, in #orma e!istenta in prezent. Descartes e cel care a o#erit lumii #aimosul citat 94ogito ergo sum:. %ot el e cel care a popularizat ideea realitatii drept o dihotomie a materiei (substanta intinsa sau spatiala) si a spiritului (substanta ganditoare, inclusi Dumnezeu). $ceasta #orma de dualism a de enit cunoscuta ca dualism cartezian. $cest gen de dualism e

reprezentat prin orice ariatie a relatiei dintre minte si materie, care sustine ca mintea si materia sunt sunt doua categorii ontologice separate. $cest dualism presupune e!istenta a doua principii distincte de e!istenta in uni ers5 spirit si materie, su#let si corp. Ideea centrala a dualismului cartezian e #aptul ca mintea imateriala si corpul material, desi sunt substante ontologice distincte, pot interactiona una cu alta. E enimentele corporale pot pro oca e enimente mentale si ice( ersa. Dar acest lucru duce la o problema ma"ora a dualismului cartezian5 4um e posibil ca mintea imateriala sa a#ecteze corpul material si ice( ersa< $ceasta problema se mai numeste si 9problema interactionarii:. Descartes a incercat sa o#ere un raspuns iabil, el a sugerat ca spiritele animale (transmiterea semnalelor ner oase se #acea in opinia lui Descartes printr(un aer 9#in: sau spirite) interactioneaza cu corpul prin intermediul glandei pineale. =landa pineala e un organ localizat in centrul creierului, acest organ a a ut un rol important in #ilozo#ia lui Descartes. El il considera resedinta su#letului si locul in care se #ormeaza gandurile. El considera corpul uman drept o masinarie, care #unctioneaza pe baza spiritelor animale ce sunt inmagazinate in glanda pineala. In descrierea rolului glandei pineale, traseul urmat de spiritele animale reprezinta o notiune cruciala. Descartes considera ca ner ii sunt tuburi umplute cu spiritele animale, acestea mai contineau si un anumit numar de #ibre ce strabateau corpul uman de la un capat la altul. $ceste #ibre erau legate de organele de simt, #iind puse in legatura cu creierul prin intermediul unor mici al e a#late in peretii entriculelor creierului. $tunci cand organele de simt erau stimulate, partile lor componente erau puse in miscare. De aceea #ibrele ner ilor erau trase, pro ocand inchiderea8deschiderea al elor si eliberarea spiritelor animale, aceste spirite produceau o imagine a stimulului senzorial pe supra#ata glandei pineale. Dualismul Dualismul ca #ilozo#ie, reprezinta relatia dintre minte si materie, aceasta relatie e posibila datorita asertiunii ca #enomenele mentale sunt, din anumite puncte de edere, lipsite de o baza materiala. Dualismul descrie starea a doua parti, acest cu ant are la baza cu antul latin 9duo:, adica doi. %ermenul a #ost #olosit initial pentru a descrie o opozitie binara co(eterna, o idee prezenta in discursurile #ilozo#ice meta#izice, dar care e 9diluata: atunci cand e #olosita la modul general. Mintea este de obicei conceputa ca e!perienta constienta, materia ca ocupand spatiul si care este in miscare. Ele sunt ast#el doua ordine di#erite in mod cali#icati ale realitatii. Dualismele meta#izice admit doua substante, cum ar #i lumea si Dumnezeu, sau doua principii, cum ar #i binele si raul, ca mi"loace de e!plicare ale naturii realitatii. Dualismul grecesc Platon si $ristotel au speculat e!istenta unui su#let non(corporal, 9detinator: al inteligentei si intelepciunii. Folosind di erse moti e drept argumente, ei sustineau ca 9inteligenta: umana nu poate #i identi#icata sau e!plicata prin sau cu a"utorul corpului #izic. %ermenul de 9dualism cartezian: e asociat uneori cu notiunea de interactiune cauzala prin intermediul glandei pineale. Datorita #aptului ca teoria carteziana era e!trem de di#icil de aparat, unii dintre discipolii sai, cum ar #i $rnold =eulinc! si Nicholas Malebranche, au propus o e!plicatie di#erita5 %oate interactiunile minte(corp au loc prin intermediul lui Dumnezeu. 4on#orm acestor #ilozo#i, starile normale a mintii si corpului reprezinta doar ocaziile in care aceste inter entii di ine au a ut loc, ci nu cauze reale.

>in si 'ang Dualistica complementara din taoism reprezinta interactiune reciproca din Natura, re#erindu(se la bucla de #eebac? (reactie), in care #ortele opuse nu se schimba in opozitie, ci intr(un schimb reciproc care promo eaza stabilitatea, asa cum e in cazul homeostaziei (reprezinta proprietatea organismului de a mentine, in limite #oarte apropiate, constantele mediului intern). @n principiu de baza al taoismului spune ca in cadrul #iecarei entitati independente e!ista o un #ragment din opusul sau. In boala este si sanatate si ice ersa. $cest lucru se datoreaza #aptului ca toti opusii sunt mani#estari ale aceluiasi %ao, de aceea nu au cum sa #ie independenti unii de altii, ci doar simple ariatii ale aceleiasi #orte uni#icatoare. IN%ER$4%I@NE$ 7R=$NIAM B PAICI4 Modelul biopsihosocial Modelul medical biopsihosocial este o modalitate de a pri i mintea si corpul pacientului ca #iind doua sisteme importante legate intre ele. %ermenul de model biopsihosocial este de #apt termenul tehnic pentru ceea ce se numeste in mod popular medicina minte( corp. Modelul medical biopsihosocial a #ost dez oltat de psihiatrul =eorge Engel in DEFF. 4on#orm modelului medical biopsihosocial problemele biologice, psihologice si sociale ale corpului sunt legate intre ele, in mod asemanator sistemelor #ormate din organele corpului, ca de e!emplu sistemul cardio ascular sau sistemul respirator. Ae #ace ast#el di#erenta intre procesele patologice care pot produce a#ectiunea si perceptia pacientului asupra starii sale de sanatate, ceea ce reprezinta boala. $#ectiunea si boala nu sunt neaparat simultane. 7 persoana se poate simti destul de bine chiar daca are o anumita a#ectiune, sau se poate simti rau si atunci este bolna . Modelul biopsihosocial pleaca de la presupunerea ca a#ectiunea si boala au aceeasi importanta. In a#ara de semnele biologice si simptome boala este produsa de starea psihologica si #actorii sociali, ca de e!emplu relatia cu #amilia sau mediul social. A(a demonstrat #aptul ca mintea a#ecteaza sistemul imun( domeniu al psihoneuroimunologiei. Factorii psihologici pot duce la e#ecte biologice care predispun persoana spre o serie de #actori de risc. De e!emplu depresia in sine un produce boli hepatice, dar persoanele care su#era de depresie au predispozitie spre alcoolism si in consecinta spre boli hepatice. In timpul perioadelor de stress scade acti itatea sistemului imunitar, mai ales a lim#ocitelor % natural( ?iller si a inter#eronului. Datorita descoperirii e#ectelor starii mentale8 psihologice asupra sistemului imun s(a dez oltat o noua ramura a #iziologiei5 psihoneuroimunologia, care se ocupa tocmai de legatura dintre mintea umana si sistemul imun. Atressul, su#erinta, emotiile negati e, an!ietatea, teama a#ecteaza #unctiile #izologice ale organismului5 #rec enta respiratorie, #rec enta cardiaca, #iltrarea urinii, si asa mai departe. Prin intermediul a!ului hipotalamo( hipo#izo( cortico( suprarenalian sistemul ner os, endocrin si imun sunt legate intre ele in interiorul corpului. In consecinta s(a descoperit ca tristetea, ina, depresia, teama si disperarea duc la scadereacti itatii imunitare, iar bucuria, speranta, iertarea, umorul si entuziasmul la cresterea acti itatii sistemului imun. Mania poate a#ecta sistemul imun in ambele sensuri.

D7MENI@ Golile psihosomatice sunt de obicei rezultate a dou+ moti e5 reac2ia la stres *i con#lict 3ntre moti e. Aimptomul este 3ntotdeauna un parado!5 pe de o parte este o modalitate de a satis#ace ne oia, pe de alt+ parte ( o oportunitate de a o bloca. Goala poate #i pri it+ ca o meta#or+5 ce rea s+(i spun+ omului simptomul lui< 4are sunt bene#iciile ob2inute din boala< $desea, simptomul este un bene#iciul pentru pacient 3n atingerea anumitor scopuri, care de obicei sunt incon*tiente. Golile psihosomatice de baz+ sunt5 astm bron*ic, hipertensiune arterial+, stenocardie, ulcer duodenal, colita ulcerati +, dermatit+ atopic+, diabet, psoriazis, di#erite tulbur+ri se!uale, precum *i tulbur+rile ciclului menstrual la #emei, *i altele. $ #ost constatat #aptul c+ apari2ia acestor boli a #ost in#luen2at+ puternic de caracteristicile personale. $st#el, boli coronariene se dez olt+ de cele mai multe ori la persoane ambi2ioase, determinate *i intolerante, iar ulcerul B la persoane timide, iritabile, cu un sentiment sporit de datorie. E!ist+ p+rere c+ durerea psihologic+ &se trans#orm+& 3n a#ec2iunile #izice, care sunt, 3n general, mai bine tolerate dec.t realizarea 3n#r.ngerii sale 3n c+utarea demnit+2ii personale, alorii propriei personalit+2i. Este mult mai u*or s+ spui c+ ai un ulcer dec.t s+ accep2i c+ e*ti o persoan+ nerealizat+. E0(EH1 din toate a#ec2iunile #izice sunt cauzate de moti e psihologice. 4hiar *i ast#el de boli &obiecti e& ca in#ec2ii irale sau bacteriene sunt asociate cu starea psihologic+ a omului. Atres *i #rustrare scad imunitatea *i rezisten2a, deschid u*ile in#ec2iei. 6n psihologie, boala psihosomatica este o boal+ a organelor interne sau a sistemelor 3ntregului organism, care apare din cauza impactului #actorilor emo2ionale *i mentale. Golile psihosomatice sunt de natur+ psihogen+. 6n ia2a de zi cu zi, ne(am deprins s+ spunem c+ ast#el de a#ec2iuni au ap+rut 3n baza &tulbur+rilor ner oase&5 #iecare dintre boli psihosomatice apare sub in#luen2a #actorilor psihologici (reac2ia puternic+ emo2ional+, stres, traume, ne roz+, etc.)I aceste e#ecte pot #i c.t de lung+ durat+ sau cornice, at.t *i de scurt+ durat+I atat lansarea bolii, at.t *i a ansarea, agra area sau repetarea bolii se asociaz+ cu #actorul mintal sau o situa2ie stresant+I unele dintre boli depind de se!ul bolna ului *i de gradul maturiz+rii sale se!uale. Atudiile arata de e!emplu ca persoanele care sunt satis#acute de iata lor au un risc de D8D0 de a se imbolna i in comparatie cu persoanele care au insatis#actii cronice. Factorii emotionali cu cel mai mare impact in aparitia bolilor sunt stressul si su#erinta, mai ales daca sunt insotite de sentimentul singuratatii. In timpul perioadelor de stress scade acti itatea sistemului imunitar, mai ales a lim#ocitelor ;%NJ (lim#ocite % natural( ?iller) si a inter#eronului. Datorita descoperirii e#ectelor starii mentale8 psihologice asupra sistemului imun s(a dez oltat in secolul -0 si -D o noua ramura a #iziologiei5 psihoneuroimunologia, care se ocupa tocmai de legatura dintre mintea umana si sistemul imun. Atresul, su#erinta, emotiile negati e, an!ietatea, teama, etc. a#ecteaza #unctiile #izologice ale organismului5 #rec enta respiratorie, #rec enta cardiaca, #iltrarea urinii, si asa mai departe. Psiho#iziologia se ocupa de studiul acestor #enomene. Modele psihosomatice ale bolilor(perspecti a psihodinamica Din punct de edere psihodinamic e!ista c.te a grupe de boli cu un caracter psihosomatic dominant.

Modelul 7 este reprezentat de starea de s+n+tate sau normalitatea psihosomatic+, la care nu sunt decelabile niciun #el de a#ec2iuni de acest tip. Este modelul st+rii de echilibru psihosomatic, reprezentat prin starea de bine, de con#ort #izic *i psihic. Modelul $ cuprinde o grup+ de a#ec2iuni psihosomatice ale sistemului cardio ascular, a#ec2iuni cardiace *i asculare, de tipul5 hipertensiune arterial+, ce#alee, migrene, in#arct miocardic etc. Modelul G cuprinde grupa a#ec2iunilor gastro(intestinale *i a celor respiratorii. Modelul 4 cuprinde tulbur+rile endocrine *i diabetul zaharat. Modelul D cuprinde tulbur+rile dermatologice *i alergiile. Modelul E cuprinde tulbur+rile de dinamic+ se!ual+ *i pe cele din s#era aparatului uro(genital. Modelul F cuprinde tulbur+rile osteoarticulare *i musculare, boala reumatismal+. Modelul = cuprinde tuberculoza pulmonar+, st+rile #ebrile idiopatice, episodice sau prelungite si in#ec2iile. $ceste grupe de a#ec2iuni psihosomatice presupun e!iten2a unui anumit teren, care #a orizeaz+ apari2ia *i dez oltarea lor. %ipurile constitu2ionale psihosomatice (perspecti a psihodinamica) sunt urm+toarele5 %ipul $ este tipul simpaticoton, caracterizat prin dominarea acti it+2ii sistemului ner os simpatic. $cest teren o#er+ predispozi2ie la urm+toarele a#ec2iuni5 hipertensiune arterial+, migren+, in#arct miocardic, accidente asculare cerebrale, hemoragie cerebral+, hipertiroidia GasedoK, atacurile de panic+. %ipul G este tipul parasimpaticoton sau vagal, caracterizat prin dominarea acti it+2ii sistemului ner os parasimpatic. El o#er+ ca predispozi2ie terenul pe care pot ap+rea *i e olua urm+toarele a#ec2iuni5 ulcer gastric *i8sau duodenal, colit+ spastic+, rectocolita ulcerohemoragic+, astmul bron*ic, alergiile cutanate, urticaria. %ipul 4 este tipul am#oton, caracterizat prin mani#est+ri de la cele dou+ tipuri de mai sus. $cest tip reprezint+ terenul pe care se pot dez olta a#ec2iuni osteoarticulare *i musculare, precum *i tulbur+ri genitourinare *i8sau tulbur+ri de dinamic+ se!uala. %rebuie mentionat ca nu e!ista boli psihosomatice ci bolna i psihosomatici. Nu se poate admite ca intotdeauna hipertensiunea arteriala, ulcerul duodenal, dis?inezia biliara sunt boli psihosomatice. Reactiile psihosomatice apar in situatiile deosebit de stresante (ameteala ce urmeaza unui pericol, scaderea apetitului in urma unei pierderi). Ele dispar o data cu disparitia ecoului psihologic a situatiei care le(a declansat. 7rice tip de indi id poate trai reactii psihosomatice. %ulburarile psihosomatice au caractere di#erite si pot #i impartite in urmatoarele grupe principale5 D. Aimptomele de con ersiune constau intr(un raspuns somatic secundar si de' oltarea unui con#lict ne rotic. Ele se raporteaza la organele de miscare si de simt (e!5 paralizia isterica, , parestezia, orbirea, surzirea psihogena, omismentele si di#eritele senzatii de durere). -. Aindroamele #unctionale sunt cele prezente la numarul mare de pacienti care consulta doctorul, a and un spectru de su#erinte schimbator, adesea di#uz. (Ae re#era la sistemul cardio ascular, tractul gastrointestinal, sistemul locomotor, organele respiratorii sau tractul urogenital). L. %ulburarile psihosomatice in sens restrans ascund in spatele lor o reactie #izica de situatie con#lictuala sau de stres. 4ele F a#ectiuni psihosomatice &sacre& sunt5

astmul bronsic, colita ulceroasa, hipertensiunea esentiala, neurodermatita, artrita reumatoida, ulcerul duodenal, anore!ia. Golile organice sunt insotite si de reactii psihice (de e!emplu hipotiroidia se mani#esta in plan psihic prin irascibilitate)I ast#el, aceeasi boala se mani#esta di#erit in #unctie de #iecare persoana. Persoanele isi percep boala in mod di#erit (spre e!emplu un coleric isi poate e!agera boala din cauza trasaturilor sale temperamentale, tot la #el un histrionic isi poate accentua sau chiar simula unele simptome pentru a #i in centrul atentiei). Psihicul are un rol #oarte important atat in percererea si trairea unei boli, dar chiar si in ceea ce pri este declansarea sau crearea respecti ei boliI unele boli #unctionale sau organice pot a ea origine psihica. Factorii psihici pot #i implicati in etiologia unor tulburari somatice intr(o maniera mai mare sau mai mica, pot cauza, #a oriza, determina, a"uta, intensi#ica boala. In concluzie putem spune ca orice boala are si o latura psihica, generand anumite trairi subiecti e si in acelasi timp putem spune ca multe boli sunt produse si declansate de #actori emotional(a#ecti i. De aceea, in tratarea oricarei boli, trebuie sa luam in seama atat aspectul psihic, cat si cel organic. $spectele psihice care pot genera boli organice sunt5 aspiratii nerealizateI deceptiiI nemultumiriI contrarietatiI situatii con#lictualeI sentimente de culpabilitateI comple!e de in#erioritate si superioritateI di#icultati pro#esionaleI con#licte re#ulateI #rustrari. Modul subiecti de percepere a bolii poate a"uta chiar la indecare. @n pacient optimist care se increde in propriile capacitati de indecare, dar si in competentele medicilor, poate in#luenta poziti e olutia ulterioara a bolii, in timp ce un pacient pesimist, temator si deznada"duit poate duce la o stagnare sau chiar la in olutie a bolii. Factorii psihici implicati in bolile somatic5 Factori nepatologici5 procese a#ecti e, cogniti e, oliti e, personalitatea si comportamentul indi idului. Factori patologici5 tulburari comportamentale, ne roze, psihoze, tulburari ale proceselor psihice. 4lasi#icarea tulburarilor psihosomatice Aistemul cardio ascular5 boala arteriala coronarianaI hipertensiune arterialaI aritmia cardiaca. Aistemul respirator5 astmul bronsicI #ebra #anuluiI sindromul de hiper entilatieI tuberculoza. Aistemul gastrointestinal5 ulcerul pepticI colitele ulceroaseI obezitateaI anore!ia ner oasa. Goli neurologice 5 tumori creierI boli degenerati e ale creieruluiI Par?inson. Aistemul muscular(schelet5 artrite reumatoideI dureri ale spateluiI #ibromialgiaI migrene( ascular)I tensiuni(contractii musculare). Aistemul endocrine5 hipotiroidismI diabet zaharatItulburari endocrine la #emei (tulburarea dis#orica prementruala, distres, menopauza)I in#ertilitatea. %ulburari imunologice5 boli in#ectioaseI tulburari alergiceI Medicina psihosomatica presupune un studiu amanuntit al persoanei, al ietii pro#esionale si sociale a acestuia dar si al ietii psihice a bolna ului.

PAIC7A7M$%I4$ M7NEI 7R$;E Relatia intre in#ectia orala si a#ectiunile sistemice @n numar mare de studii au sugerat ca in#ectiile orale, in special periodontita, reprezinta un #actor de risc potential pentru o arietate de a#ectiuni sistemice importante. Endocardita este una dintre cele mai studiate. Ae pare ca procedurile dentale si in#ectiile orale indeplinesc de obicei criteriile epidemiologice pentru a determina endocardita. %otusi, inca nu e!ista do ezi #oarte clare ale legaturii dintre in#ectiile orale si ale a#ectiuni sistemice. Atudiile epidemiologice pot identi#ica legaturile, dar nu si cauzalitatea. De aceea sunt necesare studii ulterioare pentru a determina ca o in#ectie orala determina leziuni la distanta.$ccidentul ascular cerebral este o a#ectiune cerebro asculara care a#ecteaza asele de sange ce deser esc creierul. $cesta apare cand cand un as care aduce sange spre creier se sparge sau este obstruat de un tromb sau un agregat in#ectios pro enite din alte surse, cum ar #i inima. Periodontiul in#lamat elibereaza cito?ine in#lamatorii in circulatia sistemica, iar acestea promo eaza ateroscleroza si a#ecteaza coagularea sangelui, #unctia plachetelor sanguine si sinteza de prostaglandine, contribuind ast#el la aparitia accidentului ascular cerebral. Endocardita in#ectioasa este o in#ectie bacteriana a al elor inimii si a endoteliului cardiac. Endocardita apare rar la personele cu o inima sanatoasa. Este o a#ectiune sistemica se era si deseori cu e olutie #atala care a #ost asociata cu a#ectiunile dentare si tratamentul acestora. Atudiile au aratat o legatura clara intre in#ectiile dentare si mane rele dentare (e!tractii) si aparitia endocarditei la pacientii predispusi. Gacteriemia timpurie poate sa predispuna supra#ata endoteliala a al elor cardiace si promo eaza ingrosarea precoce a al elor. $ceasta ingrosare creste susceptibilitatea al elor de a #i colonizate mai tarziu de bacterii. Gacteriemia tardi a poate dura zile sau saptamani si permite aderenta bacteriana si colonizarea al elor, rezultant in#ectia #ulminanta caracteristica . Golile cardio asculare cum sunt ateroscleroza si in#arctul miocardic apar ca rezultat al interactiunii unor #actori genetici si de mediu. Factorii genetici includ arsta, metabolismul lipidic, obezitatea, hipertensiunea, diabetul zaharat, ni elele crescute de #ibrogen. Factorii de risc ce tin de mediu includ5 statutul socio(economic, stresul, dieta, antiin#lamatoarele nesteroidiene, #umatul si in#ectiile cronice. Factorii de risc clasici pentru a#ectiunile cardio asculare cum sunt hipertensiunea, hipercolesterolemia si #umatul pot #i incriminati doar pentru "umatate, pana la doua treimi din incidenta a#ectiunilor cardio asculare. Printre alti #actori de risc posibili, e identele leaga in#ectiile cronice si in#lamatia de bolile cardio asculare. Este clar #aptul ca bolile periodontale sunt capabile sa predispuna indi idul la a#ectiuni cardio asculare, datorita multitudinii de specii gram(negati e implicate, ni elelor crescute de cito?ine proin#lamatorii, a in#iltratelor imune si in#lamatorii puternice prezente si asocierii cu ni ele crescute de #ibrinogen si leucocite. E!ista mai multe cai prin care se considera ca a#ectiunile periodontale pot declansa a#ectiunile cardio asculare5 ( Gacteriile orale determina o agregare plachetara, care duce la #ormarea de trombiI ( E!agerarea raspunsului gazdei la in azia microbiana, re#lectate in ni elele crecute de mediatori proin#lamatori, acestia #iind implicati in producerea placii de ateromI

( Gacteriemia si in azia bacteriana cu microorganisme din periodontiu pot a ea un e#ect direct asupra edoteliului si in aparitia aterosclerozeiI ( Periodontita ca in#ectie poate determina secretia de proteina 4 reacti a (un mar?er in#lamator) care a #orma depozite in asele lezate. Prin cascade de e enimente proin#lamatorii se #a orizeaza #ormarea placii de ateromI ( In#ectiile orale pot determina pierderea dintilor. E identele au aratat ca persoanale cu edentatie isi modi#ica obiceiurile alimentare, e itand anumite alimente hranitore datorita di#icultatilor de masticatie si aleg alimente bogate in carbohidrati si grasimi. P$%7FIMI7;7=I$ A7M$%IM$RII E identierea simptomatologiei psihosomatice Pentru a putea pune in e identa simptomatologia psihosomatica este necesar ca bolna ul sa #ie in estigat, in a#ara de medicul generalist si de specialistul intr(o anumita gama de a#ectiuni (cele pe care le reclama pacientul) si de catre medicul psihiatru si de psiholog, pentru realizarea, in primul rand, a anamnezei, edi#icatoare in ast#el de situatii, alaturi de utilizarea si a altor instrumente si metode de in estigare psihologica (inter iul, obser atia, ancheta sociala, psihogenograma, testele psihologice). Esentiale in acest demers sunt5 D) 4unoasterea biogra#iei indi idului, a istoriei sale de iata si a istoriei reacti itatii emotionale a acestuia, in momentele delicate ale e!istentei saleI -) 4unoasterea e enimentelor psihotraumatizante (daca e!ista)I L) 4unoasterea istoricului sau medical, al tratamentelor si al spitalizarilorI ,) 4unoasterea, macar apro!imati a, a numarului medicilor si a arietatii specializarii acestora, sau a centrelor medicale consultate de(a lungul timpuluiI H) 4unoasterea e olutiei diagnosticului si a mani#estarilor acuzelor somatice de(a lungul istoriei biogra#iceI /) Debutul mani#estarilor somatice si ciclicitatea acestoraI F) $ccesul la discutia, inter iul cu #amilia, rudele, persoanele apropiate (pentru con#irmarea datelor biogra#ice, in primul rand, dar si pentru suplimentarea in#ormatiilor despre dinamica simptomelor pacientului B cand se mani#esta, cat de des, cu ce intensitate, care sunt #actorii care in#luenteaza cel mai adesea aceste mani#estari etc. %oate aceste in#ormatii sunt absolut necesare pentru a putea con#irma sau in#irma e!istenta unor #actori etiologici de natura psihogena. Atabilirea diagnosticului de tulburare psihosomatica este adeseori di#icila, mai ales in cazurile in care a#ectiunile sunt diagnosticabile clinic, #iind identi#icate leziuni organice (uneori se ere, cum este ulcerul hemoragic), care pun in pericol sanatatea sau chiar e!istenta indi idului (cum este in#arctul miocardic). $ceste cazuri intra intotdeauna sub incidenta clinicilor de boli interne, ele sunt a#ectiuni 9 era: si a"ung mai greu in atentia medicului psihiatru sau al psihologului clinicianI de obicei acestia de in pacienti psihiatrici sau a"ung sa bene#icieze de psihoterapie si consiliere psihologica abia dupa un numar mai mare de recidi e, care pot semnala sau atrage atentia asupra unui potential dezechilibru psihosomatic. Apune(mi ce boala ai ca sa(ti spun cine estiN Miopia5 Persoanele care su#era de miopie sunt nesigure pentru ziua de maine, iar ochii lor sunt tematori sa pri easca la distanta.

Cipermetropia5 ;a persoanele cu hipermetropie, ochilor le este teama sa pri easca ce este aproape, in "urul lor. $#ectiunile gatului5 Ne arata ca ne purtam nepotri it #ata de persoanele din "ur, deseori cu persoanele apropiate, si in acest #el ne #acem rau. $#ectiunile ginecologice5 $rata nemultumire #ata de partenerul se!ual, nedorinta sau teama #ata de relatiile se!uale. 4e#alee, hipertensiune arteriala5 $cestea sunt semne de stres, hipertensiunea de a rezol a problemele, oboseala acumulata, si un sentiment pro#und de presiune din partea altei persoane. $#ectiunile picioarelor5 Aunt e#ecte ale sentimentului ca persoana nu isi poate conduce propria iata, ca cine a o raneste, si nu ii permite sa traiasca asa cum rea ea. $lergiile5 $stazi este do edit #aptul ca alergiile pot sa apara nu doar din cauza pra#ului, a alimentelor, plantelor si parului de animale, dar si datorita unor persoane sau locuri in care persoanei alergice nu(i place sa stea. Psiho#iziologia Psiho#iziologia studiaza legatura dintre psihologie si #iziologie la om. Incepand cu anul DEF0 studiile s(au concentrat asupra impactului starilor si sistemelor #iziologie asupra celor psihologice. Psihologia #iziologica studiaza mecanismele #iziologice care duc la o stare psihologica, in timp ce psiho#iziologia studiaza modul in care acti itatile psihologice produc raspunsuri #iziologice. In trecut psiho#iziologii au #ost interesati mai ales de raspunsul #iziologic al sistemului ner os autonom, in timp ce la ora actuala se e!ploreaza potentialul cortical, neuroimageria, electroence#alograma, emisia pozitronica, etc. Medicina psihosomatica ( Eu, hormonul, te pun in miscare 4u antul &hormon& ine din limba greaca 5 &homaO& inseamna &Eu pun in miscare&. Fiecare emotie declanseaza secretii hormonale, si aceasta #ara stirea creierului rational. Gucuria, #ericirea te inunda cu un al de endor#ine, pe cand gri"ile si tensiunile te atrag intr(un arte" al hormonilor stresului. 4entrul tuturor emotiilor este situat in sistemul limbic (#ormatiune cerebrala). $ici, emotiile sunt decodi#icate biochimic si etichetate ca placute sau neplacute. Receptionarea emotiilor se #ace in hipotalamus, care actioneaza apoi asupra hipo#izei (diri"orul orchestrei sistemului hormonal). In urma unei comenzi locale sau la distanta, urmeaza de ersarea in circulatia sanguina a hormonilor stresului sau #ericirii. Aistemul imunitar nu scapa acestei in#luente, ast#el ca intensitatea emotiilor se repercuteaza asupra sanatatii #izice. %rairea intensa si repetata a unor sentimente de gelozie, disperare, teama, ura sau iolenta determina su#erinta psihologica si, ca si cum nu ar #i de a"uns, a#ectiuni organice. Aecretati de glandele endocrine (e!peditorii), hormonii a"ung in sange si se indreapta spre organele destinatare. 4a mesageri chimici, rolul lor este sa asigure comunicarea intre di#eritele organe din corp, le stimuleaza sau le inhiba acti itatea&. E!peditorii &si(au ales locatii in regiuni #oarte indepartate din organism. Cipo#iza este in cutia craniana, tiroida in gat, timusul in torace, o arele si testiculele in bazin, glandele suprarenale si pancreasul, in abdomen&. In estiti cu #unctia de &manageri&, hormonii controleaza impulsurile si emotiile #undamentale (impulsurile se!uale, #rica, #uria, bucuria si tristetea). Ai nu se limiteaza doar la atat5 regleaza temperatura corpului, stimuleaza cresterea si identitatea se!uala, contribuie la re#acerea tesuturilor&, precizeaza Ioana Marinescu, medic endocrinolog. &$proape toti hormonii sunt implicati in emotii, la

#el cum orice ingredient din mancare este implicat in digestie. $utoregla"ul emotional nu poate #i realizat #ara hormoni. ;a #el se poate spune si despre sete, #oame, se!, agresi itate&, sustine psihologul Elena Achi#irnet, specialist in neurostiinte. In creierul uman au #ost identi#icati H0 de neuromediatori di#eriti care actioneaza asupra comportamentului. $ceste substante chimice eliberate de celulele ner oase au puterea de a in#luenta acti itatea altor celule. Ai #iecare stie bine ce are de #acut. $cetilcolina iti creste capacitatea de in atare si memorare. Dopamina te a"uta sa iti elaborezi proiectele, sa iei decizii, sa e!plorezi noutatea si sa iti coordonezi miscarile. In plus, stimuleaza dorinta si senzatia de placere. Noradrenalina te sustine in proiectele de lunga durata. Acaderea ni elului de noradrenalina suscita #rec ent o stare depresi a. Cormonul calmului si al rabdarii, serotonina, permite suportarea #rustrarilor si limitarea agresi itatii. 4i ilizatiile stra echi cunosteau acest secret5 inima este o sursa de inteligenta. In muschii cordului au #ost descoperiti apro!imati ,0.000 de neuroni capabili sa controleze emotii de H0(/0 ori mai puternice decat cele gestionate de catre creier. 4heia inteligentei emotionale ar #i relatia dintre inima si creierul emotional (sistemul limbic). In atarea unor tehnici de control a inimii te a a"uta sa iti imblanzesti creierul emotional (si in ers). In urma studiilor re#eritoare la per#ormantele sporti e, s(a a"uns la concluzia ca inima este capabila sa #urnizeze o inteligenta pentru a se adapta instantaneu la situatii. Inima comunica biochimic cu restul corpului si emite un hormon in stare sa contracareze hormonii stresului. OBIECTIVE 4um #unctioneaza tehnicile psihosomatice< Psihoterapia la persoanele cu boli psihosomatice se re#era la psihoterapia directionata spre tratarea #actorilor psihologici ai bolii, recunoscand impactul corpului asupra mintii si a mintii asupra corpului. E!ista situatii in care simptomele #izice prezentate de o persoana sunt strict rezultatul #actorilor psihologici, cum se intampla in #enomenele de somatizare, sau e!ista boli cu componenta psihologica importanta si cu componente organice, ca de e!emplu astmul bronisc sau hipertensiunea arteriala esentiala, sau e!ista boli somatice cu impact psihologic pro#und, si agra area a#ectiunii somatice, cum este cazul cancerului, AID$ sau hepatitei cronice. Psihoterapia se adreseaza tuturor acestor situatii. Durata psihoterapiei este #oarte ariabila de la o persoana la alta, de la o boala la alta, si nu depinde doar de boala in sine ci si de cauzele sale psihologice si organice. ;a unele persoane psihoterapia poate #i de scurta durata5 D0(-0 de sedinte, la altele de durata medie5 H0(/0 de sedinte, iar la altele de lunga durata. In terapia traditionala, poate dura luni sau ani pentru a localiza e!perienta trecuta care reprezinta cauza. Ai in unele cazuri, e!perienta este atat de traumatica si de pro#und inradacinata, incat nu de ine niciodata disponibila mintii constiente. @nele a#ectiuni psihosomatice pot#i indecate prin psihoterapie, iar altele pot #i ameliorate. Golile cronice sunt aproape intotdeauna insotite de simptome psihologice, cum sunt depresia sau an!ietatea, iar psihoterapia a"uta la indepartarea sau ameliorarea acestora. In plus, e!ista boli cronice cum este cancerul in care psihoterapia poate duce la ameliorari spectaculoase sau chiar indecare. %erapia medicamentoasa impreuna cu psihoterapia da rezultate mult mai bune decat terapia medicamentoasa de sine( statatoare. Ae poate in ata controlul asupra durerii. Durerea are

o componenta #iziologica si una psihologica. In consecinta durerea poate #i accentuata sau scazuta, deplasata, modi#icata. Durerea nu este ce a de sine( statator, ea este un simptom, si prin tehnici de rela!are si hipnotice putem in ata sa o controlam. EMDR sau desensibilizarea si reprocesarea prin miscarea ochilor este o metoda contro ersata, promo ata pentru tratamentul multor probleme mentale si emotionale. Persoana este rugata sa(si aminteasca un e eniment traumatic si sa coteze anumite sentimente inainte si dupa ce urmareste izual degetul psihoterapeutului miscandu(se inainte si inapoi. 4ercetarile recente spun insa ca teoria EMDR nu este in concordanta cu cunoasterea stiinti#ica actuala legata de rolul miscarilor oculare. %erapia prin culoare este o tehnica contro ersata, in care culorile sunt utilizate pentru tratamentul di erselor boli. $sa de e!emplu, promotorii terapiei prin culore considera ca anumite culori induc o anumita stare sau sunt utile in tratament. 4on#orm acestora5 ( galbenul este utilizat pentru tratamentul bolilor gastro( intestinale, mai ales colon iritabilI ( culorile oran", rosu si galben ar #i utile pentru tratamentul anemieiI ( culorile erde, albastru si turcoaz se considera ca #olosesc in tratamentul durerii cronice. Gio#eedbac?(ul este o metoda la granita dintre psihoterapie si #iziologie, in care se utilizeaza senzori pentru a in#orma persoana despre ariatiile in procesele #iziologice care apar in mod normal si nu sunt accesibile constientului. $poi procesul este manipulat in directia dorita. E!ista doua tipuri ma"ore de bio#eedbac?5 ( masurarea tensiunii musculare si temperaturii cutanate ( este probabil cea mai e#icace metoda in tratamentul sindromului Ra'naud si este utila pentru durerea cronica, migrene, a#ectiuni motorii, boli legate de stress, hipertensiune arteriala, #ibromialgie. ( neuro#eedbac?5 bio#eedbac?(ul undelor cerebrale ( peroana incearca sa ma!imalizeze undele teta si al#a, asociate cu odihna si meditatia, creati itatea, in contrast cu undele beta, asociate cu stressul, iritabilitatea si starile de concentrare ingusta a atentiei. Ae utilizeaza pentru scaderea stressului, depresiei, in autism, epilepsie si traumatismele craniene. Rolul psihoterapiei in a#ectiunile psihosomatice Aindromul de stress a de enit #oarte cunoscut si popular in anii DE/0, dar mai tarziu a pierdut din popularitate, odata ce =eorge Endel a dez oltat teoria 9retragerii pentru conser are:. Atressorii declanseaza comportamente de tip 9pierderi: si 9depri ari:, care #ac ca organismul sa se retraga si sa apara depresia. $utorul a realizat o schema comple!a care arata cum relatiile dis#unctionale intre indi zi a#ecteaza #unctiile psihologice, cu crearea unei 9cai #inale comune: catre boala si moarte. $sa ca pana in anii PF0 psihosomatica dispunea de"a de un nou set de concepte. Importanta psihosomaticii si a managementului durerii este recunoscuta de 7rganizatia Mondiala a Aanatatii (7MA), care include aceste concepte in directi ele trasate pentru ingri"irea paliati a. Ingri"irea paliati a este de#inita de 7MA ca ingri"ire totala acti a a pacientilor cu a#ectiuni care nu raspund la tratamentul curati . Este inclusa aici si ingri"irea pacientului care su#era de o boala incurabila si stie ca urmeaza sa moara, pentru care cele mai importante aspecte includ controlul durerii, managementul simptomelor, e itarea prelungirii ne"usti#icate a perioadei de timp premergatoare decesului, achizitionarea sentimentului de control si intarirea relatiei cu persoanele apropiate.

$st#el, psihosomatica este o ramura multidisciplinara, numita si medicina biocomportamentala, pentru a o di#erentia de psihosomatica ca subspecialitate psihiatrica, care recent a de enit o specialitate aprobata de 4olegiul $merican al Apecialitatilor Medicale. Ma"oritatea clinicienilor si oamenilor de stiinta sunt interesati de modul in care comportamentul si biologia contribuie la generarea bolii. $naliza =ottschal?( =leser este o tehnica analitica care masoara an!ietatea si agresi itatea, implementata in cercetarea in psihosomatica de cati a zeci de ani, cu scoruri medii obtinute #oarte di#erite de la o tara la alta, aratand di#erentele in e aluarea psihosomatica in #unctie de zona geogra#ica. $lte e!perimente includ in estigarea dimetrului pupilar la pacientii cu a#ectiuni psihosomatice ( ulcer peptic, colita ulcerati a, #obie de a#ectiuni cardiace, anore!ie ner oasa, astm bronsic), atat prin pupilometrie statica ( diametru pupilar), cat si prin pupilometrie dinamica ( reactii pupilare e ocate izual), e identiind reactiile di#erite in di erse boli psihosomatice, cu di#erente semni#icati e atat intre a#ectiunile mentionate, cat si intre aceste a#ectiuni si grupul de control, cu rele anta deosebita pentru posibilitatea caracterizarii #iecarei boli psihosomatice in parte ( =runberger si colab., DEQH). Psihoterapia nu este indicata numai in a#ectiunile psihosomatice, managementul durerii si al bolilor cronice, ci si pentru terapia copiiilor cu parinti care au boli cronice, in apro!imati H01 din cazuri. 4opilul poate sa nu aiba capacitatea de a se descurca cu situatia de iata reprezentata de boala parintelui, ast#el ca e!ista riscul problemelor de sanatate psihica si #izica la copiii cu parinti bolna i cronici. In general medicii sunt presati de timp si nu mai e!ista practic relatia terapeutica medic( pacient. 4u toate ca biotehnologia s(a dez oltat #oarte mult in ultimii ani, tot mai multi pacienti necesita psihoterapie, partial si datorita #aptului ca in medie medicul petrece F minute cu #iecare pacient, in timp ce terapeutul petrece cel putin L0 de minute. Pacientii cu mani#estari #izice si tulburari psihologice datorate a#ectiunilor psihosomatice au adesea ne oi terapeutice speciale ( Frederic?, Phillips, DEE-). ;a ni el constient au ederi pesimiste legate de iitor, inclusi spectrul mortii iminente. In hipnoza, progresia de arsta poate creste sperantele poziti e ale pacientului pentru supra ietuire, utile #iind intarirea eului si integrarea. Aachse (DEE0) spunea ca terapeutii e!ercita o in#luenta puternica asupra procesului e!plicati al clientului, tipul de re#erinte pe care le #ace terapeutul in#luentand puternic e#ectul inter entiilor la clientii cu probleme psihosomatice. In tratamentul psihosomatic in prezent se utilizeaza psihoeducatia, tehnicile de rela!are, managementul stressului si terapia suporti a, mai ales cogniti ( comportamentala si psihoterapia psihodinamica. Fran?el ( DEFH) sustinea ca hipnoza, tehnicile de rela!are, sugestibilitatea si raspunsul de tip placebo includ ca aplicatii ma"ore in bolile psihosomatice 5 rela!area, indepartarea simptomelor si psihoterapia. Rela!area a #ost descrisa pentru prima oara ca meditatie transcedentala budhista. In DE-E Edmund Racobson introducea rela!area progresi a ca terapie a an!ietatii, iar in DEFH Cerbert Genson descria in detaliu mecanismul de reducere a stressului prin care corpul scurtcircuiteaza raspunsul de tip lupta sau #uga si duce la scaderea tensiunii arteriale, rela!area musculara si controlul #rec entei cardiace. Atressul a #ost legat de geneza bolilor coronariene, hipertensiunii arteriale, sindromului de colon iritabil, ucerului gastro( duodenal, an!ietatii, tulburarilor de tip adicti , putand declansa simptome precum greata, ce#alee, caderea parului, oboseala si durere musculara.

Rela!area este de mai multe tipuri5 de eliberare, pro#unda si controlata. Ae incepe cu rela!area musculara pro#unda Racobson, care poate #i inregistrata pe suport audio si pe care pacientul o poate asculta si acasa, recomandandu(se sa practice zilnic acest e!ercitiu. Rela!area de eliberare, ca si rela!area pro#unda, are drept scop reducerea tensiunii musculare, #ara a #ace re#erire ca si in rela!area musculara pro#unda atat la rela!area, cat si la contractia musculara, ci numai la rela!are. Rela!area de eliberare este recomandata ca urmator pas, dupa ce pacientul este #amiliarizat cu rela!area musculara pro#unda. Rela!area controlata combina rela!area cu e!ercitiile de respiratie pro#unda, utilizand un cu ant sau o imagine pentru a declansa sentimentul imediat al rela!arii musculare. $cest cu ant sau imagine trebuie sa #ie asociate cu rela!area in mintea pacientului. Ae alege un cu ant sau o imagine care sunt utilizate in cursul e!ercitiului de rela!are in mod repetat, pana cand acel cu ant sau acea imagine declanseaza automat rela!area. Indicatiile hipnozei in stomatologie si chirurgie dentara sunt5 controlul durerii, sali atiei, contractiei musculare, bru!ismului, re#le!elor nazele, controlul an!ietatii, in anestezie5 diminuarea an!ietatii preoperatorii, anestezie generala, terapia durerii, hipertensiunea arteriala, in boala canceroasa5 izualizare pentru cresterea e#ectelor chimioterapiei, a reactiilor de aparare a sistemului imunitar si modi#icarile actiunii Il(-. Psihoterapia Eric?soniana o#era o perspecti a de tip integrare personala si dez oltare a pacientilor, cu #acilitarea mecanismelor inconstiente care lucreaza permanent pentru mentinerea echilibrului. %erapia prin sunet, incluzand terapia prin muzica, incantatiile si sunetele din natura este de asemenea utila in terapia a#ectiunilor psihosomatice. Di#erite sunete declanseaza emotii si reactii di#erite. In DQE/ medicii americani descopereau ca muzica poate imbunatati procesul gandirii si #lu!ul sang in, dar terapia prin muzica a inceput in DE,0, cand a #ost utilizata ca tratament de reabilitare pentru soldati. Ae sustine ca terapia prin sunet este bene#ica in tratamentul stressului, an!ietatii, hipertensiunii arteriale, depresiei si autismului. In terapia bolii $lzheimer se #olosesc incantatiile, despre care se spune ca a"uta la #unctionarea memoriei. %erapia %omatis este promo ata si pentru pacientii cu probleme motorii si de coordonare. $lte #orme de terapie prin sunet sunt cele cu #rec ente speciale sau muzica pentru AID$ sau obezitate, terapia cu sunete sintetizate, pentru a induce o stare de transa, si adaptarea instrumentelor echi tibetane, impreuna cu incantatiile sau meditatia. 4u toate ca la ora actuala e!ista o gama atat de ariata de metode terapeutice destinate terapiei psihosomatice in culturile estice e!ista inca o problema in relatia dintre psihologie si sanatatea #izica, probabil datorita persistentei in#luentei lui Rene Descartes ( D/LF) a carui #ilozo#ie se re#era la dualism, o separare intre corp si minte. Psihanaliza a #ost prima care a incercat sa acopere acest gol prin intremediul medicinii psihosomatice, spunand ca in di#erite a#ectiuni e!ista anumite trasaturi de personalitate. $cestea sunt insa niste #ormulari simpli#icate, #iindca unele a#ectiuni pot #i, de e!emplu, de natura alergica, sau in#ectioasa. Psihosomatica datoreaza multe lui Aigmund Freud, insa terapia strategica dez oltata de Paul SatzlaKic? si hipnoza Eric?soniana, promo ata de Milton Eric?son permit abordarea a#ectiunilor #unctionale si psihosomatice #ara a necesita psihoterapie de lunga durata.

GIG;I7=R$FIE

D. Grazd+u, 7 idiu ( Cancerul: o boal psihosomatic? -. 4hirilu2+, Aimona ( Boala psihosomatic: ntre stres i trsturi de personalitate L. Enachescu, 4onstantin , Enachescu, ;iliana ( Psihosomatica ,. RacTues, 4ain ( Psihanaliza si psihosomatica H. KKK.psihosomatica.psihologia.in#o.ro8 /. http588solutiiterapeutice.Kordpress.com8categor'8tulburarile(psihosomatice8 F. http588Kebcache.googleusercontent.com8search< TUcache5I@40=SFATe0R5KKK.descopera.org8dualismul(curent(#ilozo#ic(si( religie8)legatura)minte)trup)platonVcdUHVhlUenVctUcln?VclientU#ire#o!(a Q. http588KKK.psiho(med.ro8medicina(psihosomatica8