Sunteți pe pagina 1din 19

ASTMUL BRONSIC DEFINIIE Boal inflamatorie cr.a cilor aeriene caracterizat prin multitudine de stimuli.

rspunsului tractului resp la o

Se caracterizeaz fiziologic printr-o ngustare extins a cilor aeriene cu limitarea debitului aerian i din pdv clinic prin dispnee paroxistic, tuse i wheezing care se pot remite spontan sau ca rezultat al terapiei. Este o boal episodic cu exacerbri acute, de scurt durat, ce alterneaz cu perioade asimptomatice, n care B pare complet recuperat. n AB sever, cronicizat, exist un fond de dispnee cvasiconstant, cu exacerbri periodice. PREVALEN I ETIOLOGIE n rile occidentale, prevalena este de 6-12% la copil i de 6-8% la adult; n Romnia prevalena este de 5-7%. La toate vrstele, predominent la cele tinere: aproape jumtate din cazuri se diagnosticheaz nainte de 10 ani i o alt treime nainte de 40. Raportul brbai/femei este de 2/1 n copilrie i se egalizez n jurul vrstei de 30 de ani. Ca etiologie este o boal heterogen. Se descriu dou tipuri principale de astm: Alergic n copilrie i tineree, antecedente personale i/sau familiale de boal alergic(RA,U, eczem) reacii cutanate i teste ID pozitive la injectarea de Ag aerogene, creterea nivelului de IgE n ser, rspuns pozitiv la testele inhalatorii de provocare cu un Ag specific. Idiosincrazic, nonalergic fr antecedente de alergie, cu teste cutanate negative,
1

nivel seric normal al IgE, simptome tipice de bronhoobstrucie, cu dispnee paroxistic i wheezing care pot dura de la cteve zile la cteva luni i care de cele mai multe ori urmeaz unei viroze respiratorii. Nu ntotdeauna B poate fi ncadrat n mod clar ntr-una din cele 2 grupe de mai sus, prezentnd caracteristici mixte. PATOGENIE 1. Hiperiritabilitatea nespecific a tractului traheo-bronic este numitorul comun pt diateza astmatic. Att la N ct i B astmatici, reactivitatea cilor aeriane crete dup: # Infeciile virale de tract respirator consecine mai profunde, ce pot dura cteva sptmni; # Expunerea la oxidani ozonul i bioxidul de azot (nu i bioxidul de sulf), durat mai redus, reactivitatea cilor aeriene persistnd numai cteva zile dup expunerea la ozon. 2. Inflamaie persistent subacut la niv. cilor aeriene # Celulele inflamatorii care intervin n patogenia AB sunt: n principal cel. mastocitare, eozinofilele, limfocitele, celulele epiteliale ale mucoasei respiratorii; rolul neutrofilelor i al macrofagelor nu este bine definit; alte celule: celulele endoteliului capilarelor bronice, fibrele musculare netede bronice, trombocitele. Rspunsul inflamator se desfoar n dou faze: faza rapid, acut, (minute) n care celula implicat n principal este mastocitul; faza tardiv, cronic, (la 4-8 ore ore, cu o persisten de 12-24 ore sau mai mult), n care intervin celelalte celule descrise. 1. Mastocitele:
2

se gsesc la suprafaa mucoasei i n esutul conjunctiv, multiplicare i maturarea lor este determinat de IL-3 secretat de celulele T (provin din precursorii celulari ai mduvei osoase), activarea lor se face n urma expunerii la alergen, intervin i n AB provocat de exerciiu, aer rece, hiperventilaie. 2. Eozinofilele: produc proteina bazic major,prot eozinofilic cationic, radicali liberi de oxigen care induc leziuni epiteliale bronice severe ce distrug epiteliul bronic (exfoliat n lumen sub forma de corpi Creola), sursa unor noi citokine chemotactice, care autontrein inflamaia. n acest proces sunt expuse terminaiile nervoase cu iniierea unei ci neurogene inflamatorii; produc cantiti mari de LTC4; factorii chemotactici pt eozinofile acioneaz sinergic cu PAF-ul, inducnd prezena de eozinofile numeroase la B cu rspuns tardiv dup stimularea antigenic; cromoglicatul-disodic deprim nr de eozinofile din bronhii, reducie care este paralel cu ameliorarea clinic. 3. Limfocitele T: defect de reglare prin exces de limf TH i diminuarea TS; IL-2 i IFN- produse de celulele Th1 promoveaz dezv. i diferenierea cel. B i respectiv activarea macrofagelor; Th2-citokinele IL-4 i IL-5 stimuleaz dezv i secreia de Ig de ctre celulele B, iar IL-5 promoveaz proliferarea eozinofilelor, diferenierea i activarea lor. # Mediatorii inflamaiei Intervin n faza acut, imediat a inflamaiei: histamina, bradikinina, leukotrienele C4, D4 i E4, factorul de activare al plachetelor, prostaglandinele E2, F2 i D2. Histamina produce: contracia muchilor netezi,
3

dilataia capilarelor, creterea permeabilitii vasculare, secretagog, stimularea nervilor colinergici, chemotaxia eozinofilelor i neutrofilelor, inhibitor al celulelor T. Bradikinina produce bronhoconstricie inhibat de cromoglicatul sodic. Leukotrienele: produse pe cale lipooxigenazei din acidul arahidonic; LTD4 domin cantitativ n plmni i produce o puternic contracie a muchilor netezi (de 100 de ori mai potent dect histamina), prin aciune direct, neavnd nici un efect asupra nervilor vagi; LTB4 factor chemotactic pentru neutrofile. Factorul activator al plachetelor (PAF) produce: activare i agregare plachetar intense, efect vasodilatator sistemic i vasoconstrictor pulmonar, eliberarea histaminei i serotoninei, creterea permeabilitii vasculare, hiperreactivitate bronic. Prostaglandinele: derivai din acidul arahidonic pe calea ciclooxigenazei; PGE2 bronhodilatator, antifibroblastic; PGF2 - bronhoconstrictor. Producia sa este rapid, o nsoete pe cea de PGD2 i apare paralel cu eliberarea de histamin mastocitar; PGD2 potent bronhoconstrictor, de 30 de ori mai puternic dect histamina, acionnd att direct pe muchii netezi, ct i prin efect vagal.
4

Acestei faze intense, i urmeaz una cronic. Factorii chemotactici eozinofilic i neutrofilic ai anafilaxiei i LTB4 aduc eozinofile, plachete i PMN la locul reaciei. Aceste celule care infiltreaz epiteliul, precum i macrofagele i epiteliul nsui sunt surse adiionale de mediatori i citokine care acioneaz att n faza imediat ct i n cea celular: endothelina-1, oxidul nitric, PGE2, 15-HETE (acidul 15-hidroxieicosatetranoic), GM-CSF (factor stimulator al coloniilor granulocito-macrofagice), IL-8, Rantes (factor chemotactic pentru celulele T cu memorie i macrofage) i eotaxina (produs de celule epiteliale, este un puternic chemotactic i activator al eozinofilelor). # Citokinele - sintetizate i eliberate de celulele inflamatorii menionate, precum i de celulele epiteliale, fibroblati, celulele endoteliale i muchii netezi ai cilor aeriene; cele mai importante citokine sunt secretate de limfocitele T: IL-3 acioneaz asupra celulelor mastocitare, IL-4 i IL-13 stimuleaz producia de IgE a limfocitelor B i adeziunea molecular, IL-5 diferenierea i prelungirea supravieuirii eozinofilelor; Alte citokine: IL-1B, IL-6, IL-11, TNF- i GM-CSF sunt proinflamatorii i amplific rspunsul inflamator. FACTORI DE RISC pt AB pot fi clasificai n factori legai de gazd, care protejeaz sau predispun individul la AB, i factori de mediu, care influeneaz susceptibilitatea de a dezvolta AB la indivizii predispui, precipit execerbrile de astm i/sau persistena simptomelor. 1. Factori legai de gazd # predispoziia genetic incidena familiar a bolii oscileaz ntre 40-65% la alergici, fa de 7-27% la martorii non-alergici; au fost descrise gene implicate n prezentarea Ag, activarea cel T, controlul produciei de citokine sau funcia unor importante citokine; 5q -conine gene pt. IL-4, IL-5, IL-9 i IL-13 Alte regiuni conin receptori adrenergici i receptori glucocorticozi; 6p prezentarea Ag. i medierea rspunsului inflamator; 12q gene care influeneaz atopia, bronhospasmul i sinteza de oxid nitric.
5

# atopia definiie: producia unei cantiti crescute de IgE, ca rspuns la contactul cu alergenii din mediu, fenomen controlat de limfocitele T i B; manifestrile clinice ale atopiei sunt: DA,RA, AB alergic conjunctivita alergic, alergiile alimentare, mecanism: epiteliul cilor aeriene i submucoasa conin cel. dendritice care capteaz i proceseaz Ag. Dup transformarea lui imunogen, aceste celule migreaz spre ganglionii locali unde prezint Ag astfel prelucrat celulelor Th0 (virgine sau naive) i n prezena IL-4 aceste celule se transform n limfocite Th2. Limfocitele Th2 determin limfocitele B s produc IgE. # hiperreflectivitatea cilor aeriene este rspunsul bronhoconstrictor exagerat, determinat genetic, al unor indivizi la diveri stimuli fizici, chimici sau imunologici. O gen care guverneaz hiperreflectivitatea bronic este localizat lng locusul major care regleaz nivelul seric al IgE pe cromozomul 5q. # Sexul prevalena AB la copii este > la biei dect la fete. Mai multe fete dect biei dezvolt AB n cursul pubertii, ajungnd ca prevalena AB la adult s fie > la femei dect la brbai. AB la aspirin este mai frecvent la femei. # Rasa diferenele sunt mai degrab atribuabile condiiilor socio-economice, expunerii la alergeni i dietei dect diferenelor rasiale. 2. Factori de mediu (triggeri) sunt de 2 tipuri: inductori (induc inflamaia bronic)- alergeni,iritani chimici, ageni farmacologici, infecii virale; incitori (precipit obstrucia acut) - exerciiul fizic, aerul rece, emoiile. # expunerea la alergeni (casnici, de mediu) alergenele n AB sunt de regul pneumalergene (alergene aeropurtate), cele mai importante dintre ele fiind: polenurile, acarienii din praful de cas, prul i scuamele unor animale, i mucegaiurile; praful de cas este un amestec de Ag dintre care se detaeaz pulberile de acarieni D.pt. (Dermatophagoides pteronyssimus); animalele: pisica (proteina din saliva cu care i linge blana i urina sunt foarte alergizante), hamsterii, hrana petilor din acvarii, animalele de laborator, caii i mai puin cinii, # stimuli farmacologici
6

droguri mai frecvent implicate: aspirina, coloranii (tartrazina), antagonitii adrenergici, agenii sulfitici, inhibitori ai enzimei de conversie (Captoprilul); mecanismul prin care aspirina provoac bronhospasmul este un defect genetic de ciclooxigenaz cu dereglarea metabolismului ac. arahidonic spre lipooxigenaz (cistenil-leukotriene care activeaz cel. mastocitare) cu bronhoconstriciei astmul la aspirin se poate asocia cu: U, AE, RA, colaps vascular, polipoz nazal; reactivitate ncruciat ntre aspirin i alte droguri anti-inflamatoare nesteroidiene care inhib ciclooxigenaza tip 1: indometacina, fenoprofenul, naproxenul, ibuprofenul, acidul mefenamic, fenilbutazona; utilizarea local a -blocantelor n ochi pt tratamentul glaucomului poate agrava astmul; agenii sulfitici: metabisulfitul de potasiu, bisulfitul de sodiu i de potasiu, sulfitul de sodiu i sulfur dioxidul sunt utilizai larg n industria alimentar i farmaceutic ca ageni conservani i dezinfectani.

# poluarea atmosferic n centrele puternic industrializate i intens populate exist o concentraie > a poluanilor i antigenelor; climatul i aerul poluat: variaii de temperatur, umiditate, presiune atmosferic; poluani atmosferici: ozonul, bixidul de azot i cel de sulf (n conc. mare); concentraia sezonal de Ag aerogene cum este polenul. # factori profesionali (AB profesional) apare ca urmare a expunerii la: sruri metalice (platin, crom, nichel), prafuri vegetale sau de lemn (stejar, cedru, gru, fin, boabe de cafea verde, semine de ricin), ageni farmacologici (antibiotice, piperazin, cimetidin), produse chimice i plastice (toluen diizocianatul, anhidrida acidului ftalic, anhidrida trimelitic, persulfaii, etilendiamina, para-fenilendiamina),enzime biologice(detergenii pt splat,enzime pancreatice), prafuri, seruri i secreii animale i ale insectelo r.

mecanismele bronhoobstruciei sunt:a) react imunologic imediat ,tardiv sau dual prin intermediul IgE specifice; b) aciune direct care stimuleaz eliberarea de substane bronhoconstrictoare; c) stimularea reflex sau direct a cilor aeriene ale B cu AB latent sau franc. clinic: evoluie ciclic. B au o stare bun cnd ajung la lucru, simptomele apar la sfritul programului, progreseaz dup prsirea locului de munc i apoi regreseaz. n concedii i n weekend-uri pacienii au o stare bun. # Infecii -virusurile respiratorii, i nu bacteriile sau alergia la microorganisme,sunt factorul etiologic major al exacerbrilor virusuri implicate: la copii VRS i parainfluenza, la aduli i adolesceni rinovirusurile i virusul influenza; mecanism prin care virusurile induc exacerbrile n astm: celulele T produc citokine care poteneaz infiltraia cu cel. inflamatorii n interiorul cilor aeriene susceptibile. # Exerciiul severitatea bronhospasmului este determinat de nivelul realizat al ventilaiei i de T i umiditatea aerului inspirat: cu ct mai este ventilaia i mai T aerului, cu att mai important este rspunsul. n aceleai condiii de inspiraie, alergatul produce crize mai severe dect plimbatul. Aerul rece incit bronhospasmul, n timp ce inhalarea de aer cald i umed l abolete. n consecin, activiti sportive cum ar fi hocheiul, patinajul, skiul sunt mult mai incitante pentru astm dect notul ntr-o piscin acoperit i nclzit.

# stresul emoional i psihologic prin modificarea activit. aferente vagale i prin endorfine ponderea acestui mecanism n inducia i meninerea exacerbrilor este diferit de la un individ la altul i la acelai individ, de la episod la episod. ANATOMIE PATOLOGIC Descris n principal la B decedai n stare de ru astmatic; se consider ns c patologia cazurilor ne-fatale este similar. Macroscopic:- 1. plmn hiperinflat, cu mici zone de atelectazie, 2. numeroase dopuri gelatinoase, aderente, obstrueaz bronhiile, 3. exist nc controverse asupra sediului
8

bolii; modificrile afecteaz probabil ntreg arborele traheo-bronic, preponderent cile ariene mici, cu diametru cuprins ntre 2-5 mm. Microscopic: ngroarea membranei bazale a epiteliului bronic; edem i infiltrat inflamator n peretele bronic cu predominena eozinofilelor care formeaz 5-50% din celulele inflamatorii; hiperplazia celulelor mucipare ale epiteliului bronic (goblet) i a glandelor submucoase conduce la acumularea de mucus n lumenul bronic. Mucusul, structurat macroscopic ca dopuri gelatinoase, conine fragmente de epiteliu exfoliat, constituite sub forma spiralelor Curschmann, numeroase eozinofile i cristale Charcot Leyden (colecie de cristaloizi rezultai din membrana eozinofilelor); hipertrofia muchilor netezi bronici, ca urmare a unei bronhoconstricii prelungite. FIZIOPATOLOGIE Markerul fiziopatologic de AB l reprezint reducerea diametrului cilor aeriene generat de contracia musculaturii netede, congestie vascular, edem al peretelui bronic i hipersecreie. Rezultatul este reprezentat de: 1. Creterea rezistenei cilor aeriene sa este paralel cu severitatea tabloului clinic i este nsoit de mrirea travaliului ventilator rezistiv. 2. Scderea debitelor expiratorii forate i a fluxului aerian VEMS i raportul VEMSx100/CV, debitele expiratorii maxime instantanee i debitele expiratorii medii sunt micorate, reflectnd ncetinirea curgerii aerului prin conductele stenozate, iar administrarea de substane bronhodilatatoare determin, n general, creterea acestor indici. 3. Hiperinflaia plmnii unui B aflat n criz de AB sunt hiperinflai, modificare tradus la PFR (explorarea funciei pulmonare) prin creterea nu numai a VR (volum rezidual) i a CRFcapacitatea reziduala functionala , dar i a CPT (capacitata totala pulmonara). n formele acute VR poate atinge 400% fa de normal n timp ce CRF (capacitatea reziduala functionala) se dubleaz. Mai mult, n formele severe, mrimea VR poate depi valoarea CPT din perioada asimptomatic.

4. Creterea travaliului ventilator cauza sale o reprezint rezistenei cilor aeriene. Costul de O2 al ventilaiei atinge punctul critic la niveluri f. joase pt.ca travaliul ventilator devine la fel de mare ca la individul N care ventileaz 130-140 l.min 1 (un adult N ventileaz spontan n repaus 10 l aer pe minut). travaliului ventilator este o cauz a instalrii insuf. pulmonare. 5. Alterri ale funciei muchilor respiratori 6. Modificarea reculului elastic reculul elastic este N la astmaticii tineri n criz, cnd hiperinflaia nu este sever, dar prezint reduceri, asociate frecvent cu creteri mari ale VR la B mai n vrst. 7. Modificarea raportului ventilaie/perfuzie ngustarea neuniform a cilor aerifere mici (mai ales cnd exist hipersecreie de mucus vscos) determin distribuia neuniform a ventilaiei n spaiile alveolare, la rndul ei rspunztoare de distribuia anormal a raporturilor V/P. Valorile coborte ale acestor raporturi duc la gradientului alveolo-arterial de O2, iar cele ridicate la ventilaiei spaiului mort alveolar. 8. Alterarea concentraiei gazelor arteriale hipoxia este prezent n cursul crizelor, dar Insuf.resp este observat numai la 10-15% dintre B. Cei mai muli astmatici au hipocapnie cu alcaloz respiratorie. Cnd la un astmatic n criz sever PaCO2, iniial subnormal, revine la N, trebuie avut n vedere posibilitatea instalrii hipoventilaiei alveolare asociat cu un nivel sever al obstruciei; la fel i pt acidoza metabolic. 9. Semne de HTP(hipertensiune pulmonara) i de HVD (hipertrofie ventriculara dreapta). n consecin, dei AB este considerat ca o boal primar a cilor aeriene, toate funciile pulmonare sunt compromise n cursul unei crize. CLINICA ASTMULUI n forma sa cea mai tipic,AB este o boal episodic n care toate cele 3 elemente ale triadei: dispnee, tuse, wheezing, coexist. Dispneea: - bradipnee expiratorie, expiraie prelungit, siflant, inspiraie scurt, puin eficace, frecvent nocturn, trezind bolnavul din somn. Tusea: - caracter spasmodic,
10

uscat iniial, la sfritul crizei devine productiv:sput groas, aderent , ades sub form de mulaje bronice(spirale Curschmann) i la examinarea microscopic cu coninut de eozinofile i de cristale Charcot-Leyden. Wheezing: nsoete de regul tusea i dispneea, n ambele faze ale respiraiei, n situaii de extrem severitate (dopuri de mucus extensive cu iminena sufocrii) poate s dispar. Examen obiectiv: semne de hiperinflaie, creterea diametrului toracic antero-posterior, hipersonoritate, raluri sibilante, n cazul crizelor severe i prelungite murmurul vezicular nu se mai percepe (silenium respirator - semn de mare gravitate). Semnele de alarm ale AB acut grav (starea de ru astmatic): constituire progresiv, n cteva zile, crizele se repet i devin din ce n ce mai intense, sunt rezistente la terapia obinit; tahipnee 30/min; tahicardie 120/min; cianoza perioronazal; pulsul paradoxal (descris de Kussmaul) se caracterizeaz prin sau chiar dispariia amplitudinii pulsului, n cursul inspiraiei i depinde de generarea unei presiuni negative intratoracice; utilizarea muchilor respiratorii accesori (contracie permanent a sternocleidomastoidienilor);
11

gazele sanguine modificate, cu hipoxie n jur de 60 mmHg, nc nu apare hipercapnia, dar PaCO2 normal semnific deja debutul hipoventilaiei alveolare. n faza a doua de gravitate apar: epuizarea respiratorie; - tulburri de contien, agitaie; transpiraii; - silenium respirator; - bradicardie; hipercapnia este patent, cu scderea pH-ului (acidoz respiratorie). Factorii declanatori cel mai des incriminai n astmul acut grav: expunerea masiv la alergeni, oprirea intempestiv a corticoterapiei de lung durat, ingestia de aspirin sau sulfii la persoane cu intoleran la aceste medicamente, perioada premenstrual, infeciile virale, - sinuzita bacterian, agresiunile psihice. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Obstrucia cilor aeriene sup prin tumori sau edem laringian dispnee de tip inspirator, stridor, examen laringo- i bronhoscopic edificator; Disfuncii glotice ngustarea glotei n cursul inspiraiei i expiraiei, producnd crize episodice de obstrucie aerian sever, cu retenie de CO2. Dg este precizat dac glota este examinat n timpul crizelor; Boli endobronice: aspiraia de corp strin, cancerul, stenoza bronic tuse paroxistic, wheezing persistent i localizat ntr-o arie a toracelui; Insuficiena ventricular stg. acut raluri umede la ambele baze, ritm de galop, sput striat cu snge, alte semne de insuficien cardiac; Tumorile carcinoide Tromboembolismul pulmonar recurent Bronita cronic

12

Pneumonia cu eozinofile se asociaz frecvent cu AB i se caracterizeaz prin eozinofilie periferic. DIAGNOSTIC POZITIV Se stabilete prin demonstrarea reversibilitii obstruciei cilor aeriene. Reversibilitatea este definit ca o cretere cu cel puin 15% a VEMS dup 2 pufuri cu 2-agonist cu durat scurt de aciune. Dac spirometria este N, dg. poate fi demonstrat prin teste de provocare cu histamin, metacolin sau hiperventilaie cu aer rece. Odat dg. confirmat, B este supravegheat msurnd debitul expirator maxim de vrf (PEF) acas i VEMS n laboratorul de explorri funcionale. Debitul expirator maxim de vrf PEF reprezint valoarea maxim a fluxului atins n cursul expiraiei complete i forate, foarte curnd dup nceputul ei; volumul pulmonar la care se obine PEF este apropiat de CPT La volum pulmonar mare fluxul expirator este dependent de efortul ventilator depus i este cu att > cu ct contracia muchilor ventilatori este mai intens; de aceea valoarea sa este susceptibil de variaii mari la acelai individ. Testele cutanate pozitive la diferii alergeni nu coreleaz cu evenimentele intrapulmonare i, n plus, pot fi pozitive i la subiecii sntoi. Eozinofilia sanguin i n sput, i msurarea nivelului de IgE au un mic beneficiu n practica clinic. Examen radiologic fr modificri notabile de regul, el este util pt dg. complicaiilor: pneumotoraxul, pneumomediastinul, atelectazia reversibil prin dopuri de mucus. TRATAMENT Asistena astmaticului cuprinde 6 pri: educarea pacientului n scopul dezvoltrii unei relaii de cooperare n asistena astmului; evaluarea i monitorizarea severitii astmului prin metode obiective de apreciere a funciei respiratorii; evitarea sau controlul triggerilor astmatici; stabilirea planului terapeutic pentru asistena de lung durat; necesitatea supravegherii cazului.
13

Obiectivele programului de asisten: obinerea i meninerea controlului simptomelor; prevenirea exacerbrilor; meninerea funciei respiratorii ct mai aproape de valorile normale; meninerea nivelului de activitate N,inclusiv la efort; evitarea efectelor adverse ale medicamentelor antiastmatice; prevenirea instalrii unei obstrucii ireversibile a cilor aeriene; prevenirea mortalitii prin astm. 1. Eliminarea agentului cauzator Msuri mpotriva pulberilor de insecte din praful de cas: mbrcarea saltelelor de dormit i a pernelor n huse impermeabile la alergeni; splarea sptmnal a lenjeriei de pat n ap la 550; eliminarea mochetelor, a covoarelor i a cuverturilor aspirarea frecvent, inclusiv a saltelelor; folosirea numai a saltelelor de burete (nu fulgi sau ln); reducerea umiditii din cas mai jos de 50%; utilizarea de ageni chimici (ascaricide) pt distrugerea sau alterarea antigenelor din praful de cas. Desensibilizarea sau imunoterapia cu extracte de alergene suspecte, larg agreate la un moment dat, au dovedit o eficacitate deosebit pe studii controlate. 2. Tratament medicamentos Medicamentele folosite se mpart n 2 categorii: 1. droguri care inhib contracia musculaturii netede bronice, medicaia de ameliorarea rapid (2-agonitii, metilxantinele i anticolinergicele); 2. agenii care previn i/sau inhib inflamaia sau medicaia de control pe termen lung (glucocorticoizii, inhibitorii de leucotriene, agenii stabilizatori ai mastocitelor).
14

Stimulanii adrenergici se apreciaz c 2 pufuri de 3-4 ori/zi de -mimetice cu durat scurt de aciune ar fi o doz suficient pt controlul bronhospasmului. Folosirea de mai multe ori semnific lipsa controlului bolii i necesitatea introducerii sau creterii tratamentului antiinflamator. Numrul de utilizri devine astfel un indicator de gravitate a bolii; n condiii de supraveghere medical n spital, se pot administra pn la 10-20 pufuri ntro or (o doz de Salbutamol conine 0,1 mg); cazurile considerate ca deces prin supradozaj de -mimetice au fost raportate la pacieni cu astm grav, insuficient supravegheat de ctre medic, de obicei cu medicaie supradozat i fr tratament de fond, antiinflamator corespunztor; -mimeticele cu durat lung de aciune sunt indicate n special la pacienii care necesit adminstrare zilnic de -mimetice cu durat scurt de aciune i n astmul cu manifestri nocturne, n doz de 50-100 g/zi. Metilxantinele n administrare cronic se prefer preparatele retard, cu indicaie special n AB cu manifestri nocturne (1 sau 2 administrri pe zi); administrarea i.v (nc mult folosit n mod abuziv la noi n ar) se va face numai atunci cnd nu s-a obinut efectul scontat cu -mimetice pe cale inhalatorie sau subcutanat; doze pt administrarea i.v.: la copii i adulii tineri fumtori 6 mg/kg n bolus urmat de 1 mg/kg pe or pt urmtoarele 12 ore i apoi 0,8 mg/kg pe or pt restul timpului; la adulii nefumtori, vrstnici, pacieni cu CPC(cord pulmonar cronic), insufic. cardiac, boli hepatice doza n bolus este aceeai, dar doza de ntreinere se reduce la 0,1-0,5 mg/kg si pe or. n cazurile n care perfuzia continu nu este posibil, de reinut mcar faptul c injecia i.v. cu Miofilin trebuie fcut lent, timp de 10 min. Anticolinergicele efect bronhodilatator mai slab i mai tardiv; indicate la B cu afeciuni cardiace coexistente i la care -mimeticele i metilxantinele pot fi periculoase, n formele cu hipersecreie bronic sau cu manifestri nocturne; asocierea cu -mimeticele este de multe ori util, cu efect aditiv
15

Glucocorticoizii Reprezint medicaia anti-inflamatoare cea mai potent Mecanism de aciune: acioneaz prin cuplarea cu receptorul specific citoplasmic, iar complexul glucocorticoid-receptor activeaz elementele de rspuns la nivelul ADN-ului nuclear. Efectele sunt creterea sintezei de proteine anti-inflamatoare i scderea sintezei celor pro-inflamatoare. Reprez. medicaia de elecie a AB, att n perioadele de acutizare, ct i n perioada de acalmie.

CS inhalatori: beclometazona (Becotide 50 g/puf, Becloforte 250 g/puf), fluticazona propionat (Flixotide 50 i 125 g/puf), budesonidul (Budesonid mite - 50 g/puf, Budesonid forte- 250 g/puf), flunisolidul,triamcinolon acetonidul determin: obstr. br. prin diminuarea edemului i hipersecreiei br, diminuarea hiperreactivitii br,ameliorarea toleranei la efort , prevenirea sau ntrzierea organizrii infiltratului inflamator cr i remodelrii tisulare, ameliornd progn . bolii i calitatea vieii efecte secundare: candidoza oro-faringian (poate fi prevenit prin folosirea unui spacer i/sau gargar cu ap simpl sau bicarbonatat dup fiecare inhalare), disfonia (prin miopatia muchilor corzilor vocale), tusea i chiar criza de astm. Ultimele 2 efecte paradoxale se pot datora substanelor vehicul din dispozitivul de inhalare (propelanilor) i nu au fost notate n cazul dispozitivelor cu pulbere (tip diskhaler, autohaler sau turbuhaler). Efecte sec sistemice apar numai la doze mari, peste 1500 g/zi, folosite pe perioade lungi (n general peste 6 luni); nu exist o schem fix a CS inhalatorii, aceasta fiind adaptat n funcie de gradul de severitate al bolii i de rspunsul terapeutic. Se recomand n general 500-1000 g/zi la adult i maxim 800 g/zi la copii (!ncetinesc procesul de cretere) de BDP(beclometazon dipropionat) sau echivalent, n 2 sau 3 prize. De ndat ce s-au obinut efectele ateptate, se va tenta scderea dozei, ncercndu-se s se ajung la doza minim cu care se menine confortul respirator al B. Cu aceast doz confortabil tratamentul poate fi continuat 3, ase luni sau un an, iar la unii B cvasicontinuu;
16

o doz de 1000 g de BDP echivaleaz cu 7 mg de Prednison pt efectele sistemice i cu 30 mg pt cele bronsice CS sistemici: indicaii: cnd AB nu poate fi controlat chiar cu doze mari de CS inhalatori, n perioadele de exacerbare a bolii (ex: n timpul unei infecii virale sau n sezonul de polenizare) i n starea de ru astmatic; Efectul CSnu este prompt,ci se instaleaz dup 2-6 ore, timp n care este necesar a se continua terapia bronhodilatatoare efecte adverse: gastrit hemoragic, ulcer gastric/duodenal, tulburri psihice,cataract,miopatie cortizonic, osteoporoz i fracturi (n special la femei postmenopauz), obezitate, HTA, tulburri hidro-electrolitice, necroza aseptic de cap femural, ntrzierea creterii la copii; Nu se recomand administrareaCS retard, tip dexametazon (Diprophos) deoarece provoac o puternic inhibiie hipotalamo-suprarenalian cu efecte duntoare pe termen lung. AB este o boal caracterizat prin variabilitate, deci se prefer adminis unei medicaii adaptabile diferitelor momente i cu absorbie controlabil doze: dei nu exist scheme standardizate, exist un consens asupra faptului c dozele mari nu aduc un beneficiu n plus. n cazurile insuficient controlate se recomand cure scurte, de 2-3 sptmni, cu doze medii de Prednison de 30-40 mg/zi Agenii stabilizani ai celulelor mastocitare Cromoglicatul sodic i nedocromilul sodic; mecanism de aciune inhibarea degranulrii mastocitare, prevenind eliberarea mediatorilor anafilaxiei; efecte ameliorarea funciilor pulmonare, reducerea simptomelor, bronice la B cu AB; hiperreactivitii

indicaii -previn apariia crizelor cnd sunt administrai profilactic B atopici cu acutizri sezoniere sau stimularea peren a cilor aeriene, n AB la efort i n cel la aer rece; doze: 2 pufuri x 4/zi, timp de 4-6 sptmni sau nainte cu 15-20 min de contactul precipitant.
17

Inhibitorii de leukotriene mecanism de aciune: blocheaz efectul bronhoconstrictor i proinflamator al leukotrienelor n cile aeriene prin 2 mecanisme: a) inhibarea sintezei tuturor leukotrienelor prin inhibarea 5-lipooxigenazei, enzim implicat n producerea lor (zileuton); b) blocarea aciunii leukotrienelor la nivelul receptorilor situai pe mucoasa bronic (montelukast Singulair); compliana terapeutic este crescut deoarece se administreaz pe cale oral, o singur dat pe zi; utili n astmul la efort i n diminuarea simptomelor nocturne, dar cu aciune limitat mpotriva alergenilor; permit scderea necesarului de CS la pacienii care necesit doze nalte. Alte medicamente agenii imunosupresori (methotrexatul) sau srurile de aur efect pozitiv minor i efecte sec considerabile; opiaceele, sedativele, tranchilizantele sunt absolut interzise datorit riscului de depresie a ventilaiei alveolare; expectorantele i mucoliticele nu produc efecte suplimentare majore n nici o faz a astmului. n plus, acetilcisteina poate produce bronhospasm; asupra eficacitii bronhodilatatoarelor nestandard, cum ar fi sulfatul de magneziu i.v. exist nc controverse privind eficacitatea. 3. Ghid de tratament -Tratamentul de urgen Indicaiile de spitalizare: nu se obine un rspuns prompt (1-2 ore) la tratament; exist obstrucie bronic persistent (PEF 40%); au mai existat episoade de acutizare sever a astmului; exist factori de risc; simptomele evolueaz de mult timp; pacientul triete n condiii socio-economice deficitare.
18

Medicamente de elecie: 2-agonitii cu durat scurt de aciune inhalator (nebulizare, MDI), subcutanat sau n perfuzie. Albuterolul (salbutamolul) se poate administra n urgen cte 2 -3 pufuri la fiecare 20 de minute pn la o doz total de 0,5-1 mg (Harrison: 5-10 mg); corticoizi injectabil hidrocortizon hemisuccinat 500-1000 mg sau chiar mai mult (Harrison: 40-60 mg de metilprednisolon i.v. la fiecare 6 ore); metilxantine i.v. anticolinergicele nu se indic deoarece au o durat lung de timp pn intr n aciune i un efect bronhodilatator modest Msuri complementare: oxigen cu debit mare (6-8 l/min), hidratare B care hiperventileaz se deshidrateaz masiv, potasiu (6-8 g KCl/zi n glucoz 5%), antibiotice dac este cazul. Tratamentul cronic PROGNOSTIC I EVOLUIE CLINIC Mortalitate, SUA 5000 de decese pe an la o populaie cu risc de aprox. 10 milioane. Prognostic bun n special pt cei la care boala este uoar i apare n copilrie; nr de copii nc bolnavi la 7-10 ani de la diagnostic este de 46% (26-78%). B care dezvolt modificri pulmonare ireversibile au de regul factori comorbizi asociai (ex: fumatul). Boala nu evolueaz obligatoriu dintr-o treapt de severitate n alta, chiar i la aduli existnd un nr de 20% la care se nregistreaz remisiuni spontane, iar la 40% ameliorri pe msur ce avanseaz n vrst.

19