UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANTA

FACULTATEA DE MEDICINA
DISCIPLINA ANATOMIE PATOLOGICA

REFERAT

MODIFICARI HISTO-PATOLOGICE IN
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT IN CADRUL
PACIENTILOR CU HIV

Coordonator doctorat: Prof. Univ. Dr. Rugina Sorin

Doctorand:
TACHE TRAIAN

MODIFICARI HISTO-PATOLOGICE IN INFARCTUL

MIOCARDIC ACUT IN CADRUL PACIENTILOR CU
HIV

Infecia cu virusul imunodecienei umane este caracterizat printr-o

imunosupresie dobndit, ireversibil i profund, care predispune
bolnavul la multiple infecii cu germeni oportuniti i neoplazii, ce pot afecta
marea majoritate a organelor. Inima, care iniial se credea c scap de
aceast regul, s-a demonstrat, mai nti necroptic i apoi clinic i
ecocardiogra c, c este afectat chiar din prima faz a infeciei cu virusul
HIV. Afectarea cardiac, ca semn inaugural n infecia cu virusul HIV, este
extrem de rar semnalat, n schimb afectarea cardiac demonstrabil
ecocardio grac i anatomo-patologic este cu mult mai frecvent dect o
presupun manifestrile clinice.

Studiul modicrilor cardiace clinice la bolnavii infectai cu virus HIV n

diverse stadii evolutive ale bolii. Evaluarea modi crilor cardiace anatomopatologice la bolnavii decedai prin infecie cu virusul HIV.

n literatura de specialitate se menioneaz c ateroscleroza a fost

observat la indivizi tineri, cu infecie HIV, fr factori de risc coronarieni

tradiionali. Frecvent se descriu la necropsie prezena de leziuni

coronariene semni cative la tineri cu vrste cuprinse ntre 28-32 ani, cu
moarte subit. Leziuni ischemice aterosclerotice se descriu la unele cazuri
in care, laexamenul macroscopic apare cardiomiopatia dilatativ si fibroz
accentuat. Histopatologic, se descrie ngustarea lumenului arteriolar cu
aproximativ 30% sau in alte cazuri se descrie ngustarea lumenului
arteriolar alturi de prezena plcilor de aterom.

Braunwald susine c terapia antiretroviral cu inhibitori de proteaz,

aplicat n tratamentul infeciei HIV, produce tulburri importante n
metabolismul lipidelor (crete valoarea colesterolului total i a LDL) i
poate asociat cu ateroscleroza precoce. Astfel, autorul demonstreaz
angiograc prezena bolii coronariene simptomatice la brbai cu vrsta
sub 40 de ani, tratai cu inhibitori de proteaz. De asemenea, s-a fcut o
asociere ntre boala vascular aterosclerotic prematur i strile in
amatorii cronice ntreinute de germenii oportuniti, neoplazii. Un studiu
german, efectuat de Rickets V i colaboratorii demonstreaz cre- terea
incidenei infarctului miocardic la pacienii infectai HIV, odat cu
introducerea terapiei antiretrovirale. Examenul electrocardiograc a fost
efectuat la un numr de crescut de pacienti infectai HIV, iar in general in
urma aceste investigatii s-au decelat tahicardii sinusale, tulburari de
conducere intraventriculara(bloc de ramura dreapta minor), hipertrofie
ventriculara stanga si ischemie cu leziune subendocardica. De asemenea,
in cadrul afectarii cardiace valoarea medie a limfocitelor CD4 este de
320/mm3.

Infarctul miocardic.

n general leziunile histopatologice de tip aterosclerotic sunt caracterizate

astfel:

Pigmentul de uzur lipofuscina este descris ca ind prezent in 50%

din aceste cazuri, fiind prezent in cantitate abundenta si cu preponderenta
la varste tinere, cuprinse intre 18-36 ani.
Foarte frecventa este fibroza miocardica intalnita in aproape toate cazurile,
in diferite grade:
broza redus
broza moderat
broza accentuat

Anomalii electrocardiografice.

De asemenea se deceleaza miocardita interstiial limfocitar, insa rar.

Frecvent, histologic se observa la acesti bolnavi edemul interstiial dar si
candida albicans. Doar in unele cazuri se descriu histopatologic nucleii
mari, hipercromi hipertroci, cu aspect regenerativ sau Cryptococcus
neoformans. Una din cele mai rare modificari intalnite este tuberculoza
miocardic, bacilul Koch, este vizualizat histopatologic rarisim. De
asemenea printre leziunile aparutele mentionam pe cele aterosclerotice
ischemice si necroza miocardica.

Leziuni histopatologice.

Studiile de specialitate au dovedit c tratamentul antiretroviral poate

induce tulburri ale metabolismului lipidic i poate determina apariia
aterosclerozei precoce, fapt posibil i la pacienti cu modicri ischemice
precoce, la vrste tinere.

Este bine stiut ca in cazul pacientilor infectati cu HIV, disritmiile cardiace

sunt destul de rare, insa exista bolnavi care in urma tratamentelor cu
dopamina intravenos, pentru combaterea unui soc septic, sa dezvikte
electric ischemie acuta miocardica. Asadar, suportul hemodinamic cu
catecolamine administrate intravenos poate in duce ischemie acut
miocardic chiar i la pacieni tineri.

Aspecte sugestive de leziuni ischemice aterosclerotice, manifestate histopatologic:

1. Coloraie HE, OB. 40X Trombi multipli n vasele mici din interstiiu i
subepicardice sugereaz CID.

Afectarea cardiac histopatologic este in general prezent la toate

cazurile din care sunt prelevate fragmente miocardice.

2. Coloraie HE, OB. 10 X Vas sanguin cu tromb parietal organizat

sugereaz o leziune ischemic veche.

Leziunea ischemica veche sugerata in aceasta imagine, poate

aparea la pacientii imunosupresati si cardiopati mai devreme sau mai
tarziu, in functie de capacitatea cordului de adaptare si de sustinere a
functiei vitale. Nu este de neglijat faptul ca prezenta trombului parietal
poate coincide cu leziunile ischemice din cadrul afectarii cu virusul
HIV.

3. Coloraie Van Gieson, OB. 5 X Vase arteriale cu lumenul ngustat

prin proliferare broconjunctiv fr reacie inamatorie.

4. Coloraie HE, OB. 10 X Vas arterial cu ngustarea lumenului prin

proliferarea brelor musculare netede din tunica muscular

5. Coloraie van Gieson, OB. 20 X Vas arterial cu lumen ngustat prin

proliferarea excentric a brelor musculare netede, cu formarea de
pernie.

6. Coloraie van Gieson, OB. 20 X Vas arterial cu lumen ngustat prin

proliferarea concentric a musculaturii netede

O posibil cauz a producerii infarctului miocardic o reprezint boala

coronar. In general se considera c electrocardiograma ar trebui efectuat
la toi pacienii infectai HIV, mai ales n stadiul de primoinfecie, cnd nu
exist modi cri linice sugestive de disfuncie cardiac sau acestea sunt
incerte. Electrocardiograma cu modicri, mai ales la persoane tinere,
ridic suspiciunea afectrii cardiace nc din fazele incipiente ale infeciei
HIV. Modifcrile electrice la pacienii infectai HIV trebuie s alerteze
clinicianul n legtur cu o posibil disfuncie ventricular.
Complicaiile cardiace ale infeciei cu virus HIV sunt mult mai frecvente
dect se crede i determin afectri structurale i funcionale prin
mecanisme complexe, n care infecia direct a esuturilor cardiace,
severitatea imunode cienei. Infeciile opor tuniste au un rol important.Din
cauza paucitii tabloului clinic, complica-iile cardiace sunt rareori
diagnosticate i tratate, dei ele sunt importante pentru perspectiva
bolnavilor.

In SUA, spre exemplu, o persoana moare, la fiecare minut, de infarct

miocardic. Principala cauza de imbolnavire este reprezentata de afectarea
stratului interior al arterelor coronare, legata de anumiti factori de risc cum
sunt fumatul, tensiunea arteriala ridicata, diabetul, nivelul ridicat al
colesterolului, obezitatea si alti factori incluzand sexul, etnia si istoricul
familial de boala coronariana. Riscul unui atac de cord si a mortii din
aceasta cauza este foarte ridicat la pacientii cu boala coronariana
ischemica care au un ritm cardiac accelerat (frecventa cardiaca crescuta).

Frecventa cardiaca este un determinant major al consumului de oxigen si

poate precipita majoritatea episoadelor ischemice, atat simptomatice
(dureroase), cat si silentioase. In consecinta, scaderea frecventei cardiace
la pacientii cu boala coronariana ischemica reduce nevoia de oxigen a
inimii si poate avea efecte benefice semnificative in reducerea
evenimentelor cardiovasculare.

Bolnavii ce au cardiopatie ischemica exprimata prin dureri ce se agraveaza

ca durata, intensitate si care nu urmeaza tratamentul prescris de catre
medic au un risc crescut de a face IMA.

Lupta cu factorii de risc cardiovascular (scaderea colesterolului, controlul

hipertensiunii arteriale si a diabetului zaharat, stoparea fumatului, evitarea
stresului) scade considerabil riscul de a face infarct.

Infarctul miocardic acut recunoscut la timp (aproximativ 6 ore de la

declansare) micsoreaza mult riscul de deces (cam 5%). Bolnavii care
supavietuiesc unui infarct pot dezvolta anumite complicatii (cele descrise

mai sus ) ce pun in pericol viata bolnavului. Principalul scop al terapiei este
dezobstructia cat mai rapida a arterei sau arterelor astupate de tromb.
Pentru aceasta folosim terapia trombolitica cu streptokinaza sau reteplase,
terapie a carei eficienta este conditionata de timpul scurs de la aparitia
durerii sugestive de IMA; cu cat acest timp este mai mic atat sansele sunt
mai mari. Potrivit medicului, in pofida modificarii stilului de viata, a
optiunilor curente de tratament si a tehnicilor chirurgicale, bolile
cardiovasculare raman o problema si de aceea este nevoie de tratamente
de prevenire a lor noi si eficiente.

Jumatate din decesele aparute la persoanele cu HIV sunt datorate in

prezent altor cauze decat SIDA, conform unui studiu prezentat la a
Saisprezecea Conferinta pe Retrovirusuri si Infectii Oportuniste (CROI) din
Montreal. Formele de cancer nelegate de SIDA si bolile cardiovasculare
reprezinta cauze de deces aflate in crestere mai ales la persoanele mai
varstnice cu HIV.

Datorita succesului terapiei antiretrovirale (ARV), ratele de deces au scazut

foarte mult de la inceputul anilor 90. Asa cum ratele de aparitie ale
majoritatii afectiunilor legate de SIDA au scazut, alte boli sunt descrise ca
factori de risc substantiali.
Pentru a determina cele mai importante cauze de mortalitate in randul
persoanelor cu HIV, s-au efectuat numeroase studii pe loturi largite de
pacienti, iar decedatii au fost comparati intre ei, in functie de patologiile
asociate HIV.

Decesele au avut legatura cu SIDA la 63 la suta din cei care au decedat in

primul an de la momentul inceperii terapiei ARV combinata.
Dupa aproximativ un an de tratament, rata de decese care au avut
legatura cu SIDA a scazut la 43 la suta. Douasprezece la suta din decese
au fost datorate cancerelor nelegate de SIDA; 9 la suta au fost datorate
infarctului miocardic, accidentelor vasculare sau a altor forme de boli
cardiace; 8 la suta au fost datorate infectiilor nelegate de SIDA; si 7 la suta
au fost datorate afectiunilor hepatice.
S-a cautat influenta valorii CD4 asupra deceselorsi s-a descoperit, ca
persoanele care aveau CD4 mai mic de 100 celule/mm3 inainte de
inceperea tratamentului au fost de patru ori mai predispuse sa moara din
cauza afectiunilor legate de SIDA decat persoanele cu valoarea CD4 peste
350. S-a mai descoperit, insa, ca persoanele cu valoarea CD4 dinaintea
inceperii tratamentului sub 100 au fost cu 61 la suta mai predispuse sa
moara din cauza problemelor cardiace, cu 96 la suta mai predispuse sa
moara din cauza bolilor respiratorii cum ar fi emfizemul si de 11 ori mai
predispuse sa moara din cauza insuficientei renale. A mai existat o
asociere particulara puternica intre varsta inaintata si probabilitatea de
deces din cauza cancerelor nelegate de SIDA sau a afectiunilor cardiace in
randul tuturor indivizilor.
Persoanele cu o istorie in utilizarea drogurilor injectabile au fost de sase ori
mai predispuse sa moara din cauza afectiunilor hepatice, de cinci ori mai
predispuse sa moara din cauza afectiunilor pulmonare, de patru ori mai
predispuse sa moara din cauza bolilor cardiace si de trei ori mai predispuse
sa moara din cauza cancerului decat persoanele cu nicio istorie in
utilizarea drogurilor injectabile. De asemenea ele au fost de aproape patru
ori mai predispuse sa moara ca o victima a violentei.

BIBLIOGRAFIE

1. Braumwald E. Heart Disease. 2011, 9thEdition

2. Cardoso J.S., Miranda A.M., Moura B., Gomes M.H., Oliveira P.,
Condie C., Cruz A., Puig J., Bartolomeu J., Martins L. Cardiac
morbidity n the human immunode ciency virus infection. Revista
Portuguesa de Cardiologia, 13(12): 901-911.
3. Guarda L.A., Luna M.A., Smith Jr J.L. Acquired ndings n the
acquired immune de ciency syndrome. JAMA; 252: 1152-1159
4. Moldovan L., Ardelean C., Teodorescu M., tefnescu-Winterlik
A.,
Cmpeanu A. Modi cri anatomo-patologice cardiace n infecia cu
virusul HIV. Al 51-lea Congres Naional de Cardiologie, 2011
5. Moldovan L., Brnzan O., Ardeleanu C., Teodorescu M.,
tefnescuWinterlik A., Cmpeanu A. Modi cri anatomopatologice cardiace n infecia cu virusul imunode cienei umane.
Premiul I. Al IV-lea Congres Naional privind Infecia HIV/SIDA.
6. Raggi P., Capo W., Sacchi T.J. Transient severe myocardial
ischemia

during septic shock n a young woman with AIDS. Journal of the

National
Medical Association, 87(6): 441-442,
7. Rickets V., Brodt H., Staszewski S., Stille W. Incidence of
myocardial
infarction n HIV infected patients between 1983 and 1998: the
Frankfurt
HIV-cohort study. Eur. J. Med. Res. 18; 5(8): 329-333
8. Tabib A., Greenland T., Mercier I. Coronary lesions n young
HIV-positive subjects at necropsy. Coronary Artery Disease 11(1):
41-46;