Actualiti n Pneumoniile copilului

Prof.Dr.Nicolae Miu

Infeciile respiratorii joase n general de :

sunt dominate

Virusuri
Pneumococi

Mycoplasme
alte etiologii, definite de datele epidemiologice proprii fiecrei ri

n funcie de acestea se adopt strategiile terapeutice.

Epidemiologie diferit: - nainte de 2 ani - dup 2 ani

Sensibilitatea bacteriilor variaz i dup vrst (ex. pneumococii sunt mai rezisteni n pneumoniile sugarului i copilului mic, comparativ cu copilul mare)
Etiologie diferit: - n ambulator - n spital Internarea este determinat de gravitatea strii clinice

Spectrul etiologic al penumoniilor comunitare diagnosticate la Spitalul Saint Vincent de Paul (Paris)
Copii sub 18 luni (75) 35*
24 3 2 2 4

Ageni Virusuri
VSR Para-Influenzae Influenzae Adenovirus Altele

Copii peste 18 luni (104) 30

10 6 4 4 6

Pneumococi Pneumococi + Mycoplasma Pneumoniae

Chlamydia Pneumoniae Stafilococ aureu Bordetella Pertusis Mycobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae Neidentificai

12 2

1
1 1 1 2 27 17

* Suprainfectai cu Pneumococ sau Haemophilus influenzae (10/35)

Virusurile i suprainfecia bacterian

Virusurile respiratorii reprezint una din cauzele cele mai frecvente ale pneumoniilor comunitare (PC) la copil. VSR - cea mai frecvent cauz ! La vrst sub 2 ani: Broniolit focare (radiologic) dar aceasta nu nseamn neaprat o suprainfecie bacterian. Exist deci, focare alveolare virale !

Reprezint o cauz important i la copilul peste 2 ani, ca i la adult.

Incertitudinea diagnosticului de suprainfecie: examen citobacteriologic - culturi - antigene solubile - PCR [care crete peste 20 mg/l doar n 15-20% din infeciile respiratorii joase virale ale copilului], st la baza marilor variaii n estimarea suprainfeciilor bacteriene: 8 - 40% la copilul > 2 ani
20 - 60% la copilul < 2 ani

n practic, lipsesc (n general) precise ale suprainfeciei bacteriene !

criteriile

Infecia gripal i Pneumoniile comunitare

Gripa este frecvent dar subestimat la copil.
Anchetele epidemiologice efectuate n SUA i Asia au demonstrat c, n perioada epidemic, spitalizrile

pentru boal respiratorie acut cresc la sugari i copii,

la cifre superioare fa de cele constatate la adulii tineri (Neuzil KM i colab. 2000; Izurieta HI i colab. 2000; Chiu SS, Lau YL, Chan KH i alii 2002).

Cutarea practicat

etiologiei

virale

este infeciei,

rareori dar

pentru

afirmarea

coincidena peak-urilor de izolare a virusului n

populaia

general

creterii

episoadelor

morbide la copii, determinnd spitalizarea, fac ca rolul gripei s fie mult mai mult luat n consideraie.

Virusul gripal este unul din agenii obinuii ai pneumoniilor comunitare la copil: el poate provoca o

pneumonie lobar (!?) sau segmentar (!?) infectnd

direct esutul pulmonar (Freymuth F i colab. 1987, Claesson BA i colab. 1989, Runskanen O i colab. 1992, Gendrel D i colab. 1997, Heiskanen-Kosma T i colab. 1998; Peltola V i colab. 2003).

Virusul gripal favorizeaz ns, mai ales,

suprainfeciile bacteriene care survin la cteva zile

sau sptmni dup faza acut viral (Kim PE i colab. 1996; Floret D 1997; OBrien KL i colab.

2000; Juven T i colab. 2000; Gendrel D. 2002).

Infecia gripal iniial fiind adesea puin marcat, chiar total asimptomatic (!?), pneumonia cu Pneumococ survine aparent primitiv n sptmnile urmtoare.

Virusul disprnd din cile aeriene superioare

n momentul episodului bacterian, nu se poate

dovedi gripa recent, dect prin date serologice.

Dozarea IgM specifice ale virusului gripal fiind

dificil, este destul de contrariant utilizarea dozrii anticorpilor de tip IgG pentru c d o anumit imprecizie fa de data exact a infeciei virale.

Cinetica IgG fixatoare de complement permite de a pune diagnosticul de grip recent cu o mare probabilitate.

n multe serii publicate, fondate pe serologia viral i bacterian de tip IgG, co-infeciile virusbacterie sunt afirmate prin pozitivitatea concomitent a titrului de IgG antivirale i antibacteriene.
O infecie gripal favorizeaz, la mai mult de 1/3 din cazuri, infecia cu Pneumococ, Mycoplasma, Haemophilus influenzae i ali ageni bacterieni.

Pneumococii
n seriile ultimilor ani acetia dau formele cele mai grave (!) Argumente indirecte: radiologice + strategie antibiotic markeri ai infeciei

Exist particulariti epidemiologice de la o ar la alta. n Frana, rezistena la Penicilin este mult mai frecvent la sugar i copil mic.

Pneumococii izolai prin hemocultur n cursul pneumoniilor au:

naintea vrstei de 2 ani, nivel al rezistenei de 34%: 17 % rezisten intermediar 17% rezisten ridicat Peste vrsta de 2 ani, (comparabil cu a adultului): 18% rezisten

9% rezisten intermediar 9% rezisten ridicat

Rezisten la macrolide

n Frana, peste 2/3 dintre Pneumococii rezisteni la Penicilin sunt rezisteni i la Eritromicin, iar dintre acetia 75% au o rezisten ncruciat eritromicin/alte macrolide (rezisten indus de o gen specific). n SUA, dimpotriv, sub 25% dintre Pneumococi sunt rezisteni la Eritromicin (nu posed aceast gen) i sunt sensibili la macrolidele recente. Pneumococii suprainfecteaz frecvent infeciile virale, dar ei se pot asocia i unei infecii cu Mycoplasma eecuri ale antibioterapiei clasice.

Haemophilus influenzae, Moraxella Catarrhalis i alte bacterii

Haemophilus influenzae reprezint n rile n care se practic vaccinarea anti-Haemophilus 3-10% din cauzele pneumoniilor la copilul sub 1 an. Crete ns rolul altor serotipuri, necapsulai, att n determinismul otitelor, dar i al infeciilor respiratorii, cu o mare frecven a secretorilor de lactamaz.

Crete frecvea Moraxellei catarrhalis productor de -lactamaz att n etiologia otitelor, dar i a unor infecii respiratorii prelungite sau cronice.
Stafilococia pleuro-pulmonar a devenit rar n Europa, dar rmne frecvent n o 1/3 a lumii. Principala problem ine de dificultile de drenaj i de reperarea coleciilor care necesit un gest terapeutic intervenional. Streptococii sunt rari n etiologia infeciilor respiratorii joase, n afara zonelor tropicale.

Mycoplasmele
Mycoplasma pneumoniae este o cauz frecvent

a infecii respiratorii joase la copilul mare (!), dar i a

infeciilor superioare (de tip faringit sau alte zone ORL), existnd i purttori asimptomatici. S-au descris i epidemii !!

Frecvena, diferit estimat, depinde de tehnicile de evideniere:

cultura polymerase chain reaction (PCR)
nu sunt practicate n toate laboratoarele

diagnosticul serologic (prezena de IgM specific), se

practic cel mai frecvent Pneumoniile cu Mycoplasma pneumoniae sunt clasic Pneumonii atipice, adeseori bilaterale, dar ele se pot prezenta i ca o Pneumonie franc lobar (pn la 15%) dup unii autori. La copilul mare, Mycoplasma pneumoniae este la originea a 20-40% din pneumoniile comunitare.

Autori

Vrsta

Mycoplasma pneumoniae
(%)

Claesson i col. (1989) Runskanen i col. (1992) Block i colab. (1995)

8-15 1-15 3-7 8-12

23 22 24 39 41 31 41

Gendrel i colab. (1997) Gomez-Campdera i colab. (1998) Heiskanen-kosma i colab. (1998)

1,5-15 1-16 4-15

La LHpital Saint-Vincent-de-Paul, cifra de 41%

se explic prin faptul c o mare parte a bolnavilor sunt

consultai n spital din cauza eecului la tratamentul cu -lactamine. Mycoplasma pneumoniae este un germene

paracelular i nu strict intracelular, total rezistent la lactamine.

El poate sta la originea exacerbrii unui astm, dar nu las sechele bronice. n schimb, el poate lsa sechele

parenchimatoase (!) cu anomalii de difuziune a

gazelor, de unde riscul fibrozei pulmonare.

Un eec la -lactamine n cursul unei pneumonii la copilul peste 2 ani ridic n primul rnd suspiciunea de Mycoplasma pneumoniae !

Chlamydia pneumoniae
Infecia cu Chlamydia trachomatis este specific perioadei neonatale i la sugarul sub 6 luni !

Principala Chlamydia responsabil de infecii pulmonare este Chlamydia pneumoniae !

Este ns foarte dificil de a face un diagnostic exact deorece evidenierea sa prin cultur i PCR n rinofaringe a relevat un numr de purttori asimptomatici.

Serologia este adeseori dificil de interpretat, cu o cretere lent a IgM i IgG.

Infeciile

cu Chlamydia pneumoniae

sunt

frecvent asimptomatice la copil sau ele sunt limitate la sfera ORL. La vrsta de 20 de ani peste 50%

dintre indivizi au serologie pozitiv (IgG) pentru

Chlamydia pneumoniae. Diferitele studii arat nivele foarte variabile

ale infeciei cu Chlamydia pneumoniae, depinznd

foarte mult de tehnicile utilizate.

n unele serii americane, s-a gsit un nivel de

seroconversie de peste 20% pentru Chlamydia

pneumoniae n pneumoniile comunitare ale copilului, n timp ce nivelele variaz ntre 2-5% n

seriile europene.
O serie finlandez recent, utiliznd seroconversia, a artat c nfeciile cu Chlamydia

pneumoniae ar fi mai frecvente la adolescent i

adultul tnr, n timp ce Mycoplasma pneumoniae este mult mai frecvent la copil i adolescent.

Strategia terapeutic
Sugar i copil mic (sub 2 ani)
La aceast vrst nu se poate elimina, ca i cauz a infeciilor, cu toate progresele aduse de vaccinare, un Haemophilus influenzae productor de -lactamaz, iar Pneumococii rezisteni la Penicilin sunt cei mai frecveni. Trebuie deci acionat asupra ambelor bacterii.

Alegerea cea mai bun ar fi, deci, o cefalosporin activ sau asocierea amoxicilin-acid clavulanic, cu condiia de a utiliza o doz de 100 mg/kg/zi de amoxicilin. n toate cazurile grave de pneumonie sever i

hipoxemiant tratamentul per os este aleatoriu.

Aceast atitudine este doar un indicator. Trebuie inut seama de spectrul etiologic al fiecrei ri, de

epidemiologie care poate fi diferit.

Copil peste 2 ani

Antibioticul de alegere, ca prim intenie, este

o -lactamin n doz suficient, de exemplu

amoxicilina 100 mg/kg/zi. Infecia cu Haemophilus influenzae este rar, astfel nct trebuie ales un antibiotic activ rapid asupra Pneumococilor, n special asupra celor cu

sensibilitate diminuat la penicilin.

n caz de eec clinic la -lactamine (febr persistent i persistena semnelor respiratorii dup 48 de ore) diagnosticul cel mai probabil este cel de pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae i poate fi prescris un macrolid. Deseori, febra persistent sub antibiotic este datorat infeciei virale respiratorii caz n care,

uneori, scderea febrei este treptat i se face ntr-o

perioad de timp mai lung.

Etiologia pneumoniilor dup American Thoracic Society (2001)

Grupa I (Pacieni tratai ambulator, fr boal cardiopulmonar anterioar mbolnvirii i fr factori de risc)
Streptococcus pneumoniae Atenie: Exist pneumococi rezisteni la Penicilin i la alte antibiotice ! Etiologie singur sau n asociere (!)

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Virusuri respiratorii Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis Fungi

Grupa II (Pacieni tratai iniial ambulator la vrst pediatric internai apoi internai cu boal cardio-pulmonar sau ali factori de risc)

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Infecii mixte (bacteriene + patogeni atipici sau virusuri) Haemophilus influenzae Gram negativi enterici Virusuri respiratorii Moraxella catarrhalis, Legionella spp., Anaerobi (aspiraii),

Mycobacterium tuberculosis, Fungi

Observaii:
-lactamice (Cefpodoxime oral, Cefuroxim, dar mai

ales Amoxicilin, Augmentin sau Ceftriaxon parenteral,

urmate de Cefpodoxime oral !) +
Macrolid (sau, la aduli, Doxiciclin)

sau
Fluorochinolone antipneumococice (la adult folosite

singure)

Grupa III Intensiv)

(Pacieni

internai,

dar

nu

Terapie

1. Cu boal cardio-pulmonar sau ali factori de risc:

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae
Infecii mixte (bacteriene + patogeni atipici sau virusuri) Gram negativi enterici Anaerobi (aspiraii) Virusuri respiratorii Legionella spp. Altele: Mycobacterium tuberculosis, Fungi, Pneumocystis

carinii

Observaii:
-lactamice

i.v.

(Cefotaxime,

Ceftriaxon,

Ampicilin/Sulbactam, doze mari de Ampicilin)

+
Macrolid i.v. sau oral

sau (la aduli)

Fluorochinolone antipneumococice (monoterapie)

2. Fr boal cardio-pulmonar, fr factori de risc:

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae Infecii mixte (bacteriene + patogeni atipici sau virusuri) Virusuri respiratorii Legionella spp. Altele

Observaii:
Azithromycin i.v. (monoterapie)

sau
Fluoroquinolone antipneumococice (monoterapie)

Grupa IV (Pacieni n Terapie Intensiv - Reanimare)

1. Fr risc pentru Pseudomonas aeruginosa:

Streptococcus pneumoniae rezistent la Peniciclin i alte

antibiotice
Legionella spp. Haemophilus influenzae Gram negativi enterici Staphylococcus aureus Virusuri respiratorii Altele: Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis,

Fungi

Observaii:

-lactamice i.v. (Cefotaxime, Ceftriaxon)

+
Macrolid i.v. (Azithromycin)

sau
Fluorochinolone antipneumococice (monoterapie)

2. Risc pentru Pseudomonas aeruginosa:

Oricare din etiologiile precedente + Pseudomonas aeruginosa

Observaii:
-lactamice selectate anti-Pseudomonas i.v. (Cefepim, Imipenem,

Meropenem, Piperacilin/Tazobactam) + Fluorochinolone anti-Pseudomonas i.v. (Ciprofloxacin) sau -lactamice selectate i.v. + Aminoglicozide i.v. + Macrolid i.v. (Azithromycin) sau Fluorochinolone non-anti-Pseudomonas i.v.

Indicaii pentru spitalizarea pacienilor suspeci de pneumonie comunitar dobndit

- Dup James M. McCarthy Sugar i copil mic

Semne vitale instabile Status mental alterat Hipoxemie (PaO2 < 60 mmHg)

Boal

de fond sever insuficien de organ)

Imunodeprimare

(boal

pulmonar
(ex.

sau

cardiovascular,
malignitilor,

secundar infeciilor medicamentelor (ex. corticoizi)

HIV),

semne de pneumonie complicat (infecie extrapulmonar, meningit,

caverne, afectare multilobar, sepsis, abcese, empiem, pleurezie)

Afectare clinic sever sau anomalii hematologice Lips de ameliorare a semnelor i simptomelor dup 48-72 de ore de

terapie antimicrobian la domiciliu

Mecanisme antiinflamatoare ale macrolidelor

- Dup Debbie Wales, Mark Woodhead , 2001 Reducerea endothelinei 1 Inhibarea cascadei de oxidare a neutrofilului Inhibarea chemotactismului neutrofilului Reducerea produciei de IL-6, IL-8 i IL-1 Reducerea moleculei 1 solubile de aderare intracelular

Reducerea produciei de TNF-

Supresia factorului de stimulare a coloniilor granulocitare-

macrofagice
Reducerea produciei de defensin