Cncer Vesicular

DRA. GLENY SUM

Etiologa

La mayora de factores asociados son el resultado de inflamacin crnica de la mucosa de la vescula El factor etiolgico mas comn son los clculos (1%), 25% no se les documenta

Clculos mayores de 3 cm
Unin anmala del conducto pancretico y el conducto biliar comn y desarrollan un quiste coledociano Otros procesos inflamatorios como: vescula en porcelana y portador crnico de tifoidea

Pacientes con calcificaciones en la vescula que se acompaa de cambios adenomatosos y escamosos metaplasicos, 10 al 25%

Carcingenos: metilcolantreno

caucho,

nitrosaminas

Plipos: adenomatosos si son mayores de 1cm

Factores genticos: mujeres tiene 3 veces mayor riesgo que los hombres por el estrgeno

Historia Natural

3 tipos de crecimiento tumoral

Papilar: son de bajo grado, menos caractersticas invasivas y mejor pronostico Nodular: intermedio Esclerosante: lesiones de alto grado, infiltran el espesor total de al vescula y rganos adyacentes, mal pronostico

Mientras mas agresivo sea el cncer, mas pronto inicia la fase de crecimiento e invade la lamina propia, muscularis propia y las capas de la serosa

Drenaje linftico es a travs del ligamento hepatoduodenal, con flujo hacia ganglios retropancretico, celiaco, mesentrico superior y para artico Despus de invadir la serosa, el tumor invade los rganos adyacentes, ms comnmente el hgado En la superficie libre de la serosa, el duodeno, estructuras del ligamento hepatoduodenal y el colon transverso son tpicamente invadidos Sitios mas comunes de metstasis son las siembras peritoneales y metstasis hepticas; mientras que las menos frecuentes son pulmonares y seas

Factores Pronsticos

Patologa

Mayora son carcinomas Variantes: papilares, nodulares, esclerosantes

Metaplasia: adenoescamoso, escamoso, y carcinosarcoma

Raro: sarcomas verdaderos, tumores carcinoides y cncer de clulas pequeas

Presentacin Clnica

No tiene signos patognomnicos Comn: nausea, anorexia y perdida de peso (signo de mal pronostico)

Ictericia indica obstruccin de las vas extra hepticas o metstasis hepticas extensas
HGIS: resultado directa del TGI de hemobilia o invasin

Obstruccin intestinal: duodeno proximal o colon transverso Ascitis: siembras metastsicas peritoneales

Signos de diseminacin peritoneal

Metstasis Ascitis Ndulos Ganglio

palpable

en fondo de saco palpables al tacto rectal de la Hna. Mara Jos

Laboratorios

Niveles anormales de FA, ALT y AST BBSS menos frecuente

Antgeno 19-9

Imgenes

USG: plipo mayor de 1 cm o asimetra en el grosor de la pared vesicular es sugestivo de carcinoma, ninguno especifico. Dx 30% TAC o REM: obstruccin, adenopatas regionales o metstasis distantes Rx Trax

USG

TAC

Indicaciones para ciruga

Reseccin quirrgica es el nico tratamiento efectivo Una ciruga curativa se debe considerar en pacientes en quienes el tumor puede resecarse completamente con mrgenes libres y que son candidatos para ciruga

Debe realizarse una laparotoma en lugar de un procedimiento laparoscpico

Si es un hallazgo transoperatorio durante la colecistectoma laparoscpica esta debe convertirse por las siguientes razones:

Estatificacin del cncer es ms exacta con linfadenctomia y completa evaluacin del abdomen La diseminacin del tumor puede ocurrir despus de la colecistectoma laparoscpica debido al derrame de bilis y transeccin del tumor durante la manipulacin Una ciruga de magnitud apropiada puede realizarse inmediatamente despus de la conversin en lugar de un segundo procedimiento

Estadio 0: no necesitan ms tx que la colecistectoma

T1: colecistectoma. TAC para evaluar adenopatas o tumores residuales

M1 o estadio IV: no son considerados candidatos para ciruga curativa T4 o estadio III: son inresecables

Colecistectoma paliativa
Pacientes

con Ca vesicular y colecistitis aguda o sntomas de colelitiasis con ictericia causada por un Ca inresecable
un abordaje a travs del ligamento redondo y el segmento III paliativo mas efectivo

Drenaje biliar percutneo o Stent

Pacientes

Bypass biliar
Usando

Drenaje biliar no qx
Mtodo

Preparacin preoperatoria

Discutir opciones de tx con el paciente Colecistectoma radical

Reseccin segmental de segmentos IVB y V adyacentes a la fosa vesicular y linfadenectomia regional

Escisin de los sitios de insercin de los puertos

Preparacin intestinal, tromboprofilaxis, atbs perioperatorios

Dx Laparoscpico

Todos los pacientes debido a que puede haber metstasis peritoneal o heptica oculta, los cuales no se ven en los estudios de imagen de invasivos Laparoscopio debe insertarse en el ombligo Ascitis: tomar muestro para citologa Evaluar siembras peritoneales Si no hay hallazgos que indiquen irresecabilidad del tumor, se procede a una exploracin abierta para reseccin del tumor

Incisin y exposicin

Incisiones subcostales bilaterales son ideales para la colecistectoma radical Evaluar metstasis heptica, peritoneal, y ganglionar Adherencia o invasin a rganos adyacentes Maniobra de Kocher: evaluar el retroperitoneo

Colecistectoma radical Reseccin heptica

Si no hay invasin del parnquima heptico, un margen de 2 cm de parnquima heptico normal deber ser resecado con la vescula o con la fosa vesicular Si hay invasin del hgado adyacente cerca del fundus, un margen amplio del segmento 4B y 5 debe de incluirse Si hay invasin del hgado cerca del cuello de la vescula, una hepatectomia derecha extendida (segmento 4B y 5)

Colecistectoma radical Linfadenectomia regional

Los ganglios pericolecisticos son usualmente el primer sito de metstasis Ganglios del ligamento hepatoduodenal, metstasis retroduodenal, retropancreatica, arteria heptica, clica, AMS, y los ganglios para articos

Se debe de esqueletizar el ligamento hepaduodenal, para exponer el CBC, arteria heptica propia y la vena porta
El tejido blando detrs de la cabeza del pncreas y detrs del duodeno deben de resecarse para observar la cava y la aorta

Resecciones extendidas

Evidencia de adherencia del tumor a rganos adyacentes como: CHC, coldoco, omento, duodeno, colon transverso y asas de ID Las estructuras comprometidas deben ser resecadas en bloque durante el procedimiento Para evitar tensin de la anastomosis bilioenterica usualmente se necesita una reconstruccin con una hepaticoyeyunostomia en Y Roux Cirujanos Japoneses : Pancreaticoduodenectomia

Cuidados Posoperatorios

No hay cuidados especficos Retirar sondas funcin GI al evidenciar adecuada

Mayora de pacientes egresan entre 5-7 das de la ciruga Terapia de radiacin con quimiosensibilizacion debe considerarse para pacientes con sospecha o conocimiento de residuos microscpicos de la enfermedad

Pronostico

5% sobrevida de 5 aos Mejores resultados en pacientes descubiertos incidentalmente Estadios IA o T1 considerablemente la en estadio 0,

sobrevivencia

declina

Tumores mas avanzados o metstasis tiene un impacto mucho mas negativo, aun con reseccin radial Para la mayora de ptes con enfermedad metastsica al diagnostico, no se obtendr mayor beneficio de la ciruga agresiva