ANAMNEZA

1. Date generale Numele i prenumele Virsta Studiile Profesiunea Instituia unde lucreaz Domiciliul Data internrii Lebada Ion 53 ani studii medii tehnician Calea Ferata com. Npadova, jud. Soroca 13 mai !!5

2. Plngerile la intenare "olnavul se pl#n$e de slbiciune $eneral, vertij, ce%alee. &cestea se intensi%ic dup e%ort %i'ic minim sau la trecerea brusc din decubit #n po'i(ie ortostatic. "olnavul se pl#n$e de dureri periodice, #n(eptoare #n re$iunea epi$astrica . &cestea apar la 3)* 'ile, sub %orma unui acces cu durata, medie 1) ore . apoi durerile iradiea'a spre %lan$ul drept al abdomenului si in partre lombara drepta. +urerile au un caracter ondulator , noaptea se intensi%ica si se cupea'a la $asirea unui loc potrivit . ,acientul se plin$e de dispnee mi-ta , ce apare la e%ort moderat , .reata apare la inceputul durerilor , voma nu e pre'enta . 3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) Se consider bolnav din anul 1//* cind a suportat o interventie chirur$icala de Colecistectomie . &poi in 1//0 au aporut dureri in re$iunea epi$astrica , s)a adresat la medic , i s)a stabilit dia$no'a de pancreatita cronica , a urmat un curs de tratament 1timp de 1 an 2,in pre'ent dupa indicatiile medicului urmea'a un curs de tratament. 4.Istoricul ie!ii bolna ului ( anamnesis itae ) a) Date biografice S)a nscut #n com. Npadova, jud. Soroca #n %amilie de muncitori, prematur, la termenul de 3 luni, este primul copil din trei. 4i)a #nceput studiile la v#rsta de 5 ani. 6n copilrie a corespuns $rupului de v#rst con%orm de'voltrii %i'ice. &limenta(ia 7 su%icient #n cantitate, la domiciliu de 5 ori pe 'i, #n unitate de 3 ori pe 'i. Consum alimente srate puternic. Consumul de lichide este normal. b) Anamneza sexual Nu este cstorit.

"

c) Antecedente patologice & su%erit de o boal in%ec(ioas acut la v#rsta de 1 ani8 bolnavul nu poate preci'a dia$no'a 9i nici %urni'a alte detalii #n aceast privin(. :epatit viral 7 nea$. "oli se-ual)transmisibile 7 nea$. Contact cu bolnavi de tuberculo' 7 nea$. d) Antecedente eredo!colaterale ,rin(ii 7 tata *3 ani, a su%erit o interven(ie chirur$ical 1 ulcer per%orat 2, mama 7 *! ani. Fratele 9i sora 7 snto9i. "uneii pe linia tatei deceda(i; bunelul de cancer pulmonar8 bunica a su%erit de diabet 'aharat. e) Anamneza alergologic &ler$ie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, al(i aler$eni nea$. f) Deprinderi duntoare Nu %umea'a , consuma alcool in cantitati moderate Nu consum ca%ea sau ceai tare #n cantit(i mari. g) Anamneza de asigurare 6n ultimele 1 luni se adresea' la medic pentru prima dat.

DA"E

#$IE%"I&E

'"A(EA P(EZEN") A $#*NA&+*+I ( '"A"+' P(AE'EN' )

1.Ins,ec!ia generalStarea $eneral a bolnavului este satis%ctoare8 starea de con9tiin( clar ,o'i(ia bolnavului #n pat este activ8 e-presia %e(ei obi9nuit. Con%orma(ia; tip constitu(ional astenic 1 un$hiul epi$astral < /!< 28 de'voltarea %i'ic atletic. =e$umentele 7 curate, de culoare ro')pal. ,e supra%a(a dorsal a m#inilor c#teva cicatrice #n urma unor procese in%lamatorii purulente. >meditatea 9i tur$orul pielii normale. ,rul 7 cu luciul pstrat, un$hiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. ?esutul celulo)adipos subcutanat de'voltat satis%ctor, $rosimea plicii #n re$iunea =raube ) 1,5 cm, %r re$iuni de depuneri de $rsimi. Capul este propor(ional, puncte dureroase nu se determin..#tul este propor(ional. .landa tiroid vi'ual 9i palpator nu se deterimn, Se observa pulsatia arcului aortic la nivelul %osei ju$ulare , pulsa(ia venelor ju$ulare nu se determin , .an$lionii lim%atici 1 sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, in%raclaviculari, a-ilari 2 palpator nu se determin, @u9chii s#nt de'volta(i satis%acator , tonusul este moderat , puterea mu9chilor satis%acatoare , sen'a(ii dureroase lipsesc. ?esutul osos 7 oasele s#nt

propor(ionale, %r de%orma(ii, percutor puncte dureroase nu se determin. 6n articula(ii mobilitatea deplin, %r dureri8 de%orma(ii, crepita(ii nu se determin. 2.'istemul res,irator Pl#ngerile "olnavul se plin$e de dispnee mi-ta ce se intensi%ica la e%ort moderat . Lipsesc secre(iile na'ale, dureri #n re$iunea ba'ei nasului 9i a sinusurilor parana'ale. "olnavul nu tu9e9te, nu are dureri toracice. Inspecia &ripile nasului nu particip #n actul de respira(ie, respira(ia na'al este pu(in #n$reunat. Aocea este neshimbat. =oracele de con%orma(ie normal, %r de%orma(ii $lobale, scapulae alatae nu s#nt pre'ente. Betrac(ii parietale nu se determin. Fosele supra) 9i in%ra) claviculare uni%orme pe ambele hemitorace, retrac(ia sau proeminen(a lor nu se determin. &mbele hemitorace particip simetric 9i uni%orm 9n actul respiratir. =ipul respira(iei este abdominal. @i9crile respiratorii s#nt ritmice, %recven(a mi9crilor respiratoriieste 15Cmin. Palpaia Dlasticitatea toracelui este pstrat. Aibra(iile vocale s#nt uni%orme pe ariile simetrice ale toracelui. Percuia Percuia comparati$ La percu(ie sunet clar pulmonar pe #ntrea$a arie pulmonar. Percuia topografic 1. Limitele pulmonare +reapta St#n$a ape-iene a2 anterioare * cm superior de * cm superior de clavicul clavicul b2 posterioare ,rocesus spinosus C 3 ,rocesus spinosus C 3 . &ria c#mpului ErFni$ 5 cm 5 cm Limitele pulmonare in%erioare dup liniile topo$ra%ice clasice a2 parasternal b2 medioclavicular +reapta Spa(iul intercostal 5 @ar$inea superioar a coastei 5 St#n$a

&

c2 a-ilar anterioar d2 a-ilar medie e2 a-ilar posterioar %2 scapular $2 paravertebral @obilitatea ba'ei pulmonare pe linia a-ilar medie

@ar$inea superioar a coastei 3 @ar$inea superioar a coastei 0 @ar$inea superioar a coastei / @ar$inea superioar a coastei 1! La nivelul vertebrei =h 11 3 cm

@ar$inea in%erioar a costei 3 @ar$inea in%erioar a costei 0 @ar$inea in%erioar a costei / @ar$inea in%erioar a costei 1! La nivelul vertebrei =h 11 3 cm

Auscultaia Frecven(a respira(iei 15Cmin, corela(ia inspir;e-pir este 1;3. ,e toat aria pulmonar se determin respira(ie ve'icular. La nivelul bi%urca(iei traheii, deasupra traheii 9i larin$elui se auscult respira(ie tubar. G$omote respiratorii patolo$ice 7 raluri, crepita(ii, %rota(ie pleural nu se auscult.

3. 'istemul car.io/ ascular Pl#ngerile "olnavul se pl#n$e de dispnee mi-ta ce se intensi%ica la e%ort %i'ic moderat dureri #n hemitoracele st#n$ nu apar, Inspecia La inspec(ia vaselor $#tului se determin pulsa(ie patolo$ic a arcului aorte la nivelul %osei ju$ulare , alte pulsatii )venelor ju$ulare, arterei carotide , nu se determin La inspec(ia re$iuniiprecordialenu se determin bombare sau retrac(ie. 4ocul ape-ian 9i pulsa(ie #n epi$astru nu se determin. Palpaia cordului La palpa(ie 9ocul ape-ian situat #n spa(iul intercostal st#n$ 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Supra%a(a 9ocului ape-ian apro-imativ cmH, #nl(imea, puterea 9i re'isten(a #n norm. 4ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic 9i diastolic la palpa(ie nu se determin.

'

Percuia +eterminarea matit(ii relative a copdului; limita dreapt se a%l #n spa(iul intercostal * din dreapta cu 1 cm lateral de mar$inea sternului8 limita st#n$ se a%l #n spa(iul intercostal 5 st#n$ cu 1 cm medial de linia medioclavicular8 limita superioar se a%l pe linia parasternal st#n$, la nivelul coastei 3. +imensiunile pediculului vascular #n spa(iul intercostal constituie 5 cm. +imensiunea transversal a cordului constituie 1 cm. Con%i$ura(ia cordului este normal. Auscultaia 6n aria mitral '$omotul 1 se auscult mai bine, '$omotele cardiace s#nt aritmice, sonore. 6n aria aortal '$omotul se auscult mai bine, , '$omotele cardiace s#nt aritmice, sonore. 6n aria arterei pulmonare '$omotul se auscult mai bine, '$omotele cardiace s#nt aritmice, sonore. La procesul -i%oid 1 valvula tricuspid 2 '$omotul 1 se auscult mai bine, '$omotele cardiace s#nt aritmice, sonore. 6n punctul "otIin '$omotul se auscult mai bine, , '$omotele cardiace s#nt aritmice, sonore. G$omotul 1 cardiac nu corespunde cu pulsul pe artera carotid. Se observa modi%icri de ritm. Sonoritate, dedublri, accenturi sau diminuri a '$omotelor cardiace nu se determin. Simptomul Sirotinin 7 EuIuverov ne$ativ. In$estigarea $aselor sang$ine La palpare se determin pe arterele radiale, %emurale, poplitee, dorsalis pedis 9i tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul J $#tului de $#sc J. ,e artera radial puls aritmic, semiplin, tensiunea 9i amplituda #n norm, identic la ambele m#ini, cu %recven(a 5!Cmin, . ,uls capilar lipse9te. ,e arterele %emurale nu se auscult '$omotul dublu =raube 9i su%lul dublu Aino$radov 7 +urosier. ,e arterele carotide nu se auscult su%lu. La e-aminarea venelor membrelor in%erioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator se$mente dure 9iCsau dureroase nu se determin. =ensiunea arterial; bra(ul st#n$ 1!!C5! mm :$ bra(ul drept 1!!C5! mm :$ 4. 'istemul .igesti Pl#ngerile Se pl#n$e de dureri ondulatorii #n epi$astru , sint dureri ca de pumnal , ce iradiea'a in %lan$ul drept al abdomenului , iar apoi in re$iunea lombara a

spinarii, durerile se intensi%ica noapte si se cupea'a la $asirea unui loc potrivit,+urerile se mentin 1) ore $reata apare inaintea durerilor nu sint insotite de &petitul este nesatis%acator , dispare complet la aparitia durerilor , nu este alimentat indeajuns, cantitatea de lichide consumat nictimeral normal, de$luti(ia liber. Scaunul este #n mediu o dat #n * ore, masele %ecale de culoare nea$ra cind sint pre'ente durerile , si de culoare ca%enie inchisa la absenta durerilor, consisten( obi9nuit.

Inspecia Cavitatea bucal %r miros %etid, mucoasa de culoare ro', %r ulcera(ii. Limba de culoare ro', umed, %r adipo'ita9i sau ulcera(ii. .in$iile de culoare ro', %r ulcera(ii sau por(iuni necroti'ate, hemora$ii. +in(ii 7 to(i din(ii s#nt permanen(i, prote'e dentare nu s#nt. Alul palatin de culoare ro', %r ulcera(ii, tonsilele palatine 7 ro', nu s#nt hiperemiate %r adipo'it(i. Forma abdomenului 7 obi9nuit, abdomenul este simetric, particip #n actul de respira(ie. Colaterale venoase 1 capul medu'ei 2 9i cicatrici nu se determin. Palpaia Palpaia superficial &bdomenul este suplu,sint pre'ente dureri somatice 1semnul Eoher 2la palparea re$iunei epi$astrice. ,rotec(ie muscular putin evidentiata 1sint pre'ente semne de peritonita locala nelimitata 2 hernii 1 ale liniei albe, umbilicale, in$hinale 2 nu se determin. Palpaia profund dup (brazo$ ) Stra*esco Colonul si$moid la palpare cilindric, moale, mobil, cu supra%a(a neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu supra%a( neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu supra%a( neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu supra%a( neted, pu(in mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu supra%a( neted, pu(in mobil. Percuia La percu(ie se determin sunet sub mat #n re$iunileparaombelicale si ombelicala a abdomenului. 6n cavitatea abdominal se determin lichid liber in cantitate medie Auscultaia La ausculta(ie se determin $ar$uimentul intestinal. Frota(ie peritoneal nu se auscult.

Pancreasul ,alpator) se determin dureri de pumnal semnul SiotIin)"loomber$ putin perceptibil ',lina Inspecia La inspec(ie nu se determin proeminen( #n hipocondrul st#n$.

Percuia +imensiunile splinei 7 lon$itudinal apro-imativ 1 cm, transversal apro-imativ 0 cm. Palpaia ,alpator splina mrit, nedureroas. Auscultaia Nu se determin su%lu. 0icatul 1i e2ica biliarPl#ngerile +ureri nu sint pre'ente . Inspecia ,roeminen( sau pulsa(ie #n rebordul costal drept 9i hipocondrul drept nu se detmin. Percuia +imensiunile %icatului dup Curlov; #ntre punctul 1 9i * 7 0 cm8 #ntre punctul 3 9i 5 7 3 cm.

7 / cm8 #ntre punctul 3 9i

Palpaia Ficatul la mar$inea rebordului costal, cu supra%a(a neted, consisten(a moale, pu(in dureros. Auscultaia La ausculta(ie su%lu nu se detrmin. 3. 'istemul uro/genital Pl#ngerile +ureri #n re$iunea lombar lipsesc. Ddeme ale %e(ei 9i pleoapelor lipsesc. @ic(iunea liber, indolor. +iure'a nocturn; o dat, de dou ori pe noapte. Inspecia Ddeme ale %e(ei 9i pleoapelor nu s#nt. La inspec(ia er$iunii lombare eritem 9i tume%iere nu se determin. Palpaia La palpa(ia bimanual rinichii nu se determin, sen'a(ii dureroase lipsesc. Percuia Simptomul Kordani ne$ativ. Auscultaia Su%lu nu se determin. 4. 'istemul 5emato,oietic Pl#ngerile Slbiciune $eneral, ce%alee, vertij, $rea(, care se intensi%ic dup e%ort %i'ic. +ureri periodice #n rebordul costal drept. Percuia La percu(ia oaselor plate 7 stern, coaste 7 puncte dureroase nu se determin.

6. 'istemul en.ocrin Pl#ngerile Slbiciune $eneral, ce%alee, vertij, $rea(, care se intensi%ic dup e%ort %i'ic. Inspecia ?esutul celulo)adipos subcutanat este reparti'at uni%orm, hiperpi$menta(ii, hipertriho' sau cderea prului nu se determin. Inspecia glandei tiroide La inspec(ie nu se determin de%ormri ale larin$elui, de$luti(ia este liber. Palpaia ,alpator $landa tiroid nu se determin. Auscultaia +easupra tiroidei su%luri nu se determin. 7. 'istemul ner os Starea psihic este normal, dispo'i(ia bun. Beac(ia %otomotorie direct 9i reciproc normal. +ureri pe parcursul nervilor, spasme, pareste'ii nu se determin. 6n po'i(ia Bomber$ reac(ia motorie normal, tremorul m#inilor nu se determin.

Diagnosticul ,re2umti
,e ba'a datelor obiective 9i subiective colectate de la pacient 7+ureri de pumnal in re$iunea epi$astrica cu iradiera in %Iancul drept al abdomenului si in re$iunea lombare dreapta , dispnee mi-ta vertij, ce%alee, slbiciune $eneral, se poate monta dia$nosticul;Pancreatita cronica cu semne de peritonita