WOLBERG. CAP I. Qu es psicoterapia?

Psicoterapia es una forma de tratamiento para problemas de naturaleza emocional, en el que una persona entrenada, deliberadamente establece una relacin profesional, con un paciente, con el objeto de eliminar, modificar o retardar sntomas existentes, de modificar patrones alterados de conducta, de promover un crecimiento y desarrollo positivo de la personalidad.

Esta definicin comprensiva de psicoterapia requiere elaboracin adicional:

PSICOTERAPIA ES UNA FORMA DE TRATAMIENTO no importa que tanto intentemos diluir lo que hacemos en psicoterapia, esta permanece siendo una forma de tratamiento. Trminos tales como reeducacin, proceso de ayuda y gua son nicamente descriptivos de lo que sucede en el curso del tratamiento y realmente no ocultan la naturaleza teraputica del proceso.

PARA PROBLEMAS DE NATURALEZA EMOCIONAL: Los problemas emocionales son diversos influenciando cada faceta del funcionamiento humano. Se manifiestan en distorsiones del psiquismo individual, somticos y de la vida interpersonal y comunal. Por lo tanto las

manifestaciones de enfermedad emocional son mltiples, involucrando al ser humano en su totalidad. En vista de esta totalidad del trastorno, es arbitrario e inadecuado, separar las dificultades sociales e interpersonales de l o s desrdenes psquicos y psicosomticos que son siempre

concomitantes, aun cuando no siempre obvios.

EN EL QUE UNA PERSONA ENTRENADA: En su bsqueda de ayuda, el individuo puede establecer una relacin con un amigo o una autoridad. Las motivaciones que provocan tal relacin son los sntomas incapacitantes o el percatarse de que la propia felicidad y productividad estn siendo saboteadas por fuerzas interiores que l no puede comprender ni controlar. Algunas veces las consecuencias de esta relacin son desastrosas para ambos participantes, particularmente cuando se hace un intento para manejar el torbellino emocional de la persona que est sufriendo. El tratamiento de un problema emocional requiere un alto grado de capacidad que puede ser adquirido solamente a travs de un entrenamiento de postgraduado extenso y de la experiencia.

DELIBERADAMENTE ESTABLECE UNA RELACIN PROFESIONAL: la relacin, la

1

esencia del proceso teraputico deliberadamente es planeada y alimentada por un terapeuta. A diferencia de las relaciones no profesionales, que son parte de la naturaleza social del hombre, la relacin teraputica es iniciada y mantenida en un nivel profesional y dirigida hacia objetivos teraputicos especficos.

CON UN PACIENTE: Dado que el individuo en psicoterapia est recibiendo tratamiento, debe ser llamado paciente y no con alguna otra designacin como cliente.

CON EL OBJETO ELIMINAR (SNTOMAS EXISTENTES): Un objeto primario en la terapia es eliminar el sufrimiento del paciente as como retirar las dificultades impuestas por sus sntomas.

MODIFICAR (SINTOMAS EXISTENTES): A pesar de nuestro deseo de dar un alivio completo, ciertas circunstancias pueden impedirnos lograr tal objetivo. Las principales son: motivacin inadecuada, disminucin de la fuerza del yo, y limitaciones en el tiempo o en las finanzas asequibles al paciente. Estas impondrn restricciones en la extensin de la ayuda que se pueda proporcionar y provocarn que lo que se pueda hacer sea ms una modificacin que una cura de los sntomas del paciente.

O RETARDAR SNTOMAS EXISTENTES: Hay algunas formas malignas de enfermedad emocional, tales como: trastornos esquizofrnicos fulminantes, en los que la psicoterapia, independientemente de lo bien aplicada que sea, sirve nicamente para retardar un proceso inevitablemente deteriorante: Este efecto paliativo es eminentemente justificado, sin embargo, ayudando a menudo al paciente a conservar su contacto con la realidad.

DE M O D I F I CAR PATRONES ALTERADOS DE CONDUCTA. El reconocimiento en los ltimos aos de que muchos problemas ocupacionales, educativos, matrimoniales,

interpersonales y sociales son determinados emocionalmente, ha extendido el uso de la psicoterapia a campos considerados hasta la fecha pertenecientes a las provincias del psiclogo, profesor, socilogo, sacerdote o legislador. El conocimiento de que la estructura del carcter est involucrada en toda enfermedad emocional ha ampliado los objetivos de la psicoterapia del mero alivio sintomtico, a la correccin de los patrones y relaciones interpersonales alteradas.

DE

PROMOVER

UN

CRECIMIENTO

DESARROLLO

POSITIVO

DE

LA

PERSONALIDAD: El uso final de la psicoterapia es el de un medio para la maduracin de la personalidad. Esto ha introducido una nueva dimensin en el campo de la psicoterapia - una dimensin que trata por un lado, con problemas de inmadurez de la llamada persona normal y por el otro con dificultades caracterolgicas asociadas con el desarrollo inhibido que anteriormente eran consideradas inaccesibles al tratamiento. Aqu la psicoterapia aspira a dar una resolucin a los bloqueos del desarrollo psicosocial, con objeto de que el individuo pueda aspirar a una autorrealizacin creativa ms completa promover actitudes ms productivas haca la vida y relaciones ms gratificantes con l a gente.

OTRAS DEFINICIONES DE PSICOTERAPIA La definicin comprensiva de psicoterapia dada arriba tiene muchas ventajas. Sin embargo existen otras explicaciones del significado del trmino "psicoterapia" que son ms limitadas en amplitud. Por ejemplo, muchos psicoanalistas diferencian el psicoanlisis de la psicoterapia sobre la base de que el psicoanlisis trata el material inconsciente y la psicoterapia el material consciente. Los psicoanalistas freudianos pueden clasificar bajo el trmino de psicoanlisis solo el psicoanlisis Freudiano, considerando todos los otros enfoques como psicoterapia. Ciertos terapeutas consideran que la psicoterapia es siempre psicoterapia psicoanaltica, mientras que otros consideran a la psicoterapia como compuesta exclusivamente de tcnicas de apoyo o reeducativas. La mayora de las definiciones publicadas de psicoterapia estn de acuerdo en un punto, principalmente, que la psicoterapia constituye una forma de enfoque para muchos problemas de naturaleza emocional. No estn de acuerdo en otros aspectos, tales como las tcnicas empleadas, los procesos incluidos, las metas aproximadas o el personal involucrado. Definiciones tpicas son las siguientes: 1.- Para una definicin realista muy simple, uno podra decir que la psicoterapia es la utilizacin de medidas psicolgicas. En el tratamiento de personas enfermas. 2.- "(la psicoterapia trata) de alterar la conducta y cambiar las actitudes de una persona mal ajustada en una direccin ms constructiva. 3.- (La psicoterapia alude) a la entera coleccin de enfoques que tratan de influenciar o ayudar a un paciente a desarrollar modos ms deseables de pensamiento, sentimiento y actuacin. 4.- Por psicoterapia se entiende el uso de medidas que se cree actuarn sobre la mente del paciente y promovern por lo tanto su sa1ud mental y le ayudarn en su ajuste a los problemas particulares que han trastornado su felicidad o adaptacin.
3

5.- Psicoterapia es una forma de tratamiento en psiquiatra en l a que el psiquiatra, por su comprensin y pensamiento cientfico, intenta cambiar el pensamiento y sentimiento de las personas que estn sufriendo de alteraciones emocionales o mentales. 6.- Ayudar a un individuo enfermo, influyendo en sus procesos emocionales, en su valoracin de s mismo y de los otros, en su valoracin de su manera de afrontar los problemas de l a vida. Puede tambin incluir, si es necesario, el influir y cambiar su ambiente y modificar as los problemas con los que tiene que tratar y simultneamente aumentar sus potencialidades de dominio e integracin. 7.- (La psicoterapia incluye) una multitud de mtodos de psicolgicos, todos los cuales tienen una cosa en comn -el intento de ayudar a un individuo que sufre, a travs de medios psicolgicos. 8.- La psicoterapia es una aplicacin planeada y sistemtica de hechos y teoras psicolgicas, al alivio de una gran variedad de trastornos y alteraciones humanas, particularmente aquellos que son de origen psicgeno. 9.- En general, la psicoterapia puede ser definida como l a introduccin hecha por el mdico, de nuevas experiencias vitales que pueden encaminar a un paciente en la direccin de la salud y promover la salud por influencias mentales. 10.- La psicoterapia es el arte de combatir la enfermedad y promover l a salud por influencias mentales. 11.- La psicoterapia connota el uso de tcnicas psicolgicas definitivas, diseadas para aliviar trastornos demostrables en el ajuste psico-social. 12.- La psicoterapia incluye todas las clases y modos de utilizar medias psico1gicos para lograr cambios psicobiolgicos benficos. 13.- La psicoterapia consiste en cualquier medida competente dirigida hacia la mejora de la salud emocional del individuo, basada e n l a comprensin de l a psicodinamia involucrada, y de las ne cesidades del individuo bajo tratamiento.

NOTA.- En esta traduccin hemos dejado algunos trminos en ingls a falta de trminos en espaol que traduzcan el significado exacto del trmino i n g l s .

CAP II. VARIEDADES DE PSICOTERAPIA

Cuando una persona est en bsqueda de tratamiento para un problema emocional, habitualmente est en incertidumbre de cul es la mejor clase de ayuda asequible. Lo ms

probable es que reciba tantas opiniones sobre esta materia, como personas consulte. Su mdico familiar puede amonestarle para que lo tome con calma y se tranquilice, suplementando este consejo con medicamentos tales como tnicos, vitaminas, hormonas, benzedrina, sedantes o placebos. Su sacerdote puede ordenarle que se dedique ms devotamente a su religin y que se ponga completamente en las manos de Dios. Su abogado puede aconsejarle el tomar unas vacaciones largas para alejarse de las presiones de sus negocios. Los amigos pueden

recomendarle que deje su trabajo o que se divorcie de su esposa, o que encuentre un entretenimiento que lo absorba, o que se afilie a la Christian Science, o que vea a un

quiroprctico, o que se ponga a leer libros como Peace of Mind, How to Stop Worrying and Start Living, o Dianetics. Si decide buscar ayuda profesional no est menos confundido, particularmente si vive en una ciudad grande donde existen muchos representantes de los diversos tipos de terapia. Si ste es el caso Qu deber hacer? Escoger a un terapeuta que practique el mtodo del sentido comn de Adolf Meyer? O un psicoanalista Freudiano? O un adherente a una escuela psicoanaltica diferente, y si hace esto, de cual escuela, la de Adler, Jung, Stekel, Rank, Horney o Sullivan? Debe preferir a un terapeuta que conozca la tcnica hipntica o la de narcosntesis; uno que emplee la terapia a breve plazo, tal como ha sido descrita por Alexander y French; o la entrevista psiquitrica tal como est elaborada por Finesinger; o la terapia no directiva de Rogers; o el psicodrama, tal como es definido por Moreno y su grupo? Debe prestar crdito a las alabanzas entusiastas de algn conocido que est recibiendo terapia de grupo inspiracional; o al que est siendo curado mantenindolo sentado es una caja de orgona; o a su ms reciente amistad que est feliz con la terapia de reflejos condicionados? Es confuso incluso para el profesional promedio, considerar los mtodos multiformes de tratamiento que son promulgados para la enfermedad emocional y escuchar las pretensiones exageradas de sus devotos y la violenta denuncia de sus crticos. Igualmente perturbador es el hecho de que los datos estadsticos, tabulando porcentajes de curaciones, alivios y fracasos, revelan que los resultados obtenidos por los diversos mtodos de tratamiento son sorprendentemente similares. En efecto, las personas parecen ser ayudadas por todas las clases de terapia, tanto por aqullas que tienen un sello cientfico de aprobacin, como por aqullas tachadas de charlatanera. Cmo podemos explicar tales inconsistencias? Cmo podemos por ejemplo explicar la falta de
5

respuesta de una persona a aos de psicoanlisis intensivo y hbil, y su respuesta a los halagos de un charlatn, perdiendo sus sntomas en unas pocas semanas y reemprendiendo su vida con nuevo vigor? Hay diferencias en la calidad del alivio que se produce con las diversas formas de tratamiento, o hay ciertas clases de problemas que responden mejor a modos de tratamiento especficos? Hay diferencias en la permanencia de los resultados obtenidos por los procedimientos respectivos? Podemos decir que hay un tipo de tratamiento mejor para las neurosis? Un hecho que se agrega a estos temas que confunden es que en muchos casos un individuo que sufre de un problema emocional severo puede experimentar un alivio considerable, incluso una llamada curacin sin haber tenido que sujetarse a la formalidad de ninguna clase de tratamiento. Qu tanto de un elemento reparativo espontneo, hay por lo tanto presente en cualquier tipo de terapia? Las respuestas a estas preguntas sern consideradas en los captulos subsiguientes.

CUADRO I VARIEDADES DE PSICOTERAPIA.

Tipos tratamiento Terapia apoyo

de

Objetivos

Approaches (mtodos)

de

Reforzamiento de las defensas existentes. Elaboracin de

Gua, ambiental,

manipulacin externalizacin de

mecanismos nuevos y mejores para mantener el control

intereses, reaseguramiento, presin y coercin, persuasin, catarsis emocional y desensibilizacin,

sugestin por el prestigio, hipnosis sugestiva, relajamiento muscular, hidroterapia, terapia por drogas, terapia de choques, y convulsiva, terapia de grupo inspiracional, terapia musical. Terapia Insight de Promover insight entre los conflictos ms conscientes, con un esfuerzo deliberado para logar Terapia de Relacin,

Terapia de actitudes psicoterapia por entrevistas, anlisis y sntesis distributivos psicobiolgica), teraputico, terapia de (terapia consejo grupo

reajuste, una modificacin de las metas y del modo de vida a la medida de las potencialidades

creadoras existentes.

reeducativa, terapia por medio de la semntica.

Terapia insight con

de metas

Promover conflictos esfuerzos modificacin

insight

en

los con una

Psicoanlisis Psicoanlisis Psicoterapia orientada. no

Freudiano, Freudiano.

inconscientes, para logar de

reconstructivas

psicoanalticamente (Terapias adjuntas:

extensa

la

estructura del carcter. Expansin del crecimiento de la personalidad con el desarrollo de nuevas

hipnoanlisis, narcoterapia, terapia de juego, terapia artstica, terapia de grupo analtica)

posibilidades de adaptacin.

NOTA.- La traduccin literal de approach es acceso, aproximarse desde el punto de vista comprensivo la hemos traducido en este caso como mtodos considerando que est ms cerca de la ideal del autor.
7

CUADRO II Aproximacin de la enfermedad mental

Aproximaciones biolgicas

Principales involucrados neuroanatoma, neurofisiologa, bioqumica, gentica, conductual

campos

Profesionales afiliados neuroanatomistas, neurofisilogos, neurlogos, genetistas, bilogos, etlogos, enfermeras fisilogos, bioqumicos, mdicos,

Mtodo de tratamiento Terapias somticas;

drogas, terapia de sueo, terapia electroconvulsiva, coma psicociruga, lobotoma, topectol. insulnico,

etologa, gentica

Psicolgicas

Teoras del aprendizaje y condicionamiento,

Psiquiatras, (experimentales,

psiclogos

Psicoterapia (psicoanlisis terapia

teoras del desarrollo, teoras de la teora

educativos, del desarrollo, clnicos), trabajadores psiquitricos educadores, sociales

conductual, counselling teraputico, hipnoterapia, etc.)

personalidad, psicoanaltica

Sociolgicas

Teora social, teora de roles, teora de campo, ecologa, antropologa cultural, dinmica de grupos

Socilogos,

trabajadores

Trabajo terapia terapia

de del de

casos, medio, grupo, terapia

sociales, antroplogos

psicodrama,

familiar, terapia social, terapia transaccional

Filosficas

Religin filosofa

Clrigos, filsofos

Existencialismo,

Zen,

Budismo, yoga, terapia religiosa

CAP VI TERAPIA DE INSIGHT CON METAS REEDUCATIVAS (TERAPIA REEDUCATIVA)

La relacin entre paciente y el terapeuta puede ser empleada con el objeto de lograr fines ms extensos que aquellos de la terapia de apoyo. A saber, una verdadera modificacin de las actitudes y conducta del paciente para promover una mayor adaptacin a la vida. El terapeuta aqu trata de guiar al paciente en un examen de sus procesos internos con el fin de darle un insight respecto de cmo participa en la promocin de sus propios disturbios emocionales. Las actitudes y conducta desorganizadas y algunos de los conflictos que las inspiran se exploran para determinar cmo y por qu inician y mantienen la desadaptacin, entendido lo cual el individuo es ms capaz de reorganizar sus valores y sus patrones de conducta. La profundidad del insight vara. En algunos casos un simple darse cuenta de sus dificultades interpersonales permite al individuo evitar cadas habituales y manejar su vida ms constructivamente. Aqu no existe ninguna modificacin extensa de sus conflictos bsicos aunque pueden ser liberadas capacidades latentes. Esta manera de enfocar el problema es ms o menos reeducativa y en consecuencia puede ser designada como terapia de insight con metas reeducativas o terapia reeducativa. Los objetivos en la terapia reeducativa son, el ganar insight sobre las actitudes y conflictos ms conscientes, as como sobre las relaciones interpersonales, con un deliberado esfuerzo de promover un reajuste ambiental, una modificacin de metas para poder vivir a la altura de las potencialidades creativas existentes. Una vez que se ha logrado tal insight. El insight ganado raramente es de profundidad suficiente para permitir una disolucin real del conflicto inconsciente. Sin embargo el individuo logra un suficiente entendimiento de su problema para suprimir tendencias a la actuacin, para modificar distorsiones ambientales remediables o para ajustarse a las irremediables, para organizar los fines de su vida ms racionalmente y para ejecutarlos de un modo fcil, para consolidar algunas defensas adaptativas o para alterar otras que son menos adaptativas. Por ms que estos objetivos puedan parecer superficiales son eminentemente valiosos y por razones que sern consideradas despus, son frecuentemente el punto mximo a que puede llegar un paciente, incluso con terapias ms intensamente reconstructivas. Con seguridad en muchas ocasiones la Terapia Reeducativa es el tratamiento preferible. La Terapia Reeducativa se conduce por medio de un examen entre el paciente y el terapeuta de los modos en que el paciente se relaciona con la gente y consigo mismo. Son exploradas las fuentes de tensin y de ansiedad y el paciente es ayudado a reconocer ciertos aspectos de su
9

conducta que son destructivos para su ajuste. Despus es animado a experimentar con nuevas actitudes interpersonales. Adicionalmente es estimulado a utilizar sus aciertos en forma mejor y extender sus cualidades positivas dentro de s mismo. Son utilizados los procedimientos de entrevista y poco o ningn uso se hace del material onrico. A veces ocurren cambios reconstructivos como una consecuencia de la terapia reeducativa aunque estos no son especficamente los fines hacia los cuales se dirige el tratamiento. La aplicacin de la Terapia Reeducativa requiere entrenamiento especializado que haga sensible al terapeuta a los matices de las reacciones interpersonales y que le ensee cmo manejar o suprimir algunos aspectos de la transferencia o de la resistencia. Si bien es cierto que el psicoanlisis personal o la psicoterapia reconstructiva personal son tiles, no son absolutamente esenciales para ejecutar este tipo de terapia con tal de que el terapeuta no tenga dificultades neurticas demasiado graves y con tal de que se d cuenta y pueda controlar sus problemas interpersonales. A medida que son proyectadas en la relacin con el paciente. Entre los tipos de teraputica reeducativa estn: la Terapia de Relacin y la Terapia de Actitud, el Anlisis y Sntesis Distributivo, las Entrevistas Psicoteraputicas, el Consejo Teraputico, el Trabajo social Teraputico, el Trabajo Social Teraputico, el Reacondicionamiento, la Terapia Reeducativa de Grupo, la Terapia Semntica y la Biblioterapia.

TERAPIA DE RELACIN Terapia de Relacin fue el nombre dado por John Levy a un proceso en el que la relacin paciente-terapeuta es el foco de tratamiento. A medida que fue reconocido que el paciente proyectaba en la relacin muchas actitudes y sentimientos relacionados con el pasado se le daban interpretaciones en los trminos de sentimientos que experimentaba en el presente. Allen ha descrito un sistema de Psicoterapia de Relacin con nios, que acta como una experiencia positiva de crecimiento, liberando fuerzas que trabajan para un desarrollo ms completo. El trabajo de Taft sobre los aspectos de interrelacin en el trabajo social puede tambin ser considerado en esta categora. Como el nombre de Terapia de Relacin" indica, la relacin es el vehculo que promueve tanto el cambio como sirve como objeto de investigacin de los patrones interpersonales bsicos. La relacin teraputica constituye para el paciente una experiencia nueva con un ser humano, que le permite una amplia expresin de sus tendencias habituales sin miedo de ser rechazado o recibir vergenza a cambio de ellos, en una forma que no podra lograr en las relaciones acostumbradas. El insight ganado en ese tipo nico de relaciones teraputicas ayuda al paciente a readaptarse a s mismo, a

su situacin en la vida y a aspirar a desarrollar alguna de sus potencialidades. De hecho, lo que se describe como Terapia de Relacin ha sido reconocida como constituyendo un aspecto vital de todas las terapias.

TERAPIA DE ACTITUD El trmino Terapia de Actitud fue usado originalmente por David Levy para describir un proceso de tratar nios trabajando con las actitudes perturbadas de sus padres. Al presente ese trmino es empleado a veces para describir un proceso reeducativo enfocado a las actitudes corrientes del paciente. La distorsin en sus actitudes se examina. Se discuten sus orgenes y se ve su propsito actual. Se discute las actitudes que logran relaciones armoniosas. Una vez identificadas las actitudes nucleares negativas, son neutralizadas presentando actitudes opuestas saludables para promover una reorganizacin de las actitudes colaterales. Dado que el paciente no ceder fcilmente sus viejas actitudes, un nfasis repetido sobre las nuevas actitudes es esencial para lograr los resultados deseados. Se intenta as una reconstruccin sistemtica de las actitudes del paciente en varias reas de su vida. El refuerzo de las nuevas actitudes se logra proporcionando al paciente experiencias emocionales correctivas.

ANLISIS Y SNTESIS DISTRIBUTIVO (TERAPIA PSICOBIOLGICA) Adolfo Meyer, fundador de la escuela psicobiolgica, enfatiz el hecho de que el ser humano era un experimento de la naturaleza, el resultado de la actividad integrada de sus fuerzas somticas, neurolgicas y psicolgicas mezcladas con sus condiciones sociales. Era imposible sostuvo, aislar cualquiera de las muchas estructuras que comparten la totalidad del hombre. Todas ellas tenan que ser consideradas en relacin del individuo vivo y no miradas como unidades sueltas. Adems Meyer urgi por un punto de vista emprico. Utilizando contribuciones de cualquiera de las variadas ramas de la ciencia que pudiera dar luz en la actividad total de la persona. El hombre deba ser estudiado como una unidad funcionando en sociedad y como una parte de la naturaleza: por medio de un mtodo cientfico de observacin que deba de ser aplicado en varios niveles de integracin. Debido a que el hombre proviene de formas inferiores es necesario estudiar su fsica, su qumica, biologa, anatoma, embriologa y antropologa. Por el hecho de que a pesar de todo el hombre difiere de las formas inferiores, es necesario estudiar sus funciones ms altamente desarrolladas que los distinguen de las especies inferiores. La funcin ms intrincada era la de su actividad mental, a la que Meyer llamo mentacin o funcin mental. Esta incluye la posibilidad de sentir, de imaginar, de discriminar, de comunicar ideas, de aprender, de recordar, pensar y razonar. Al estudiar la conducta del hombre, era necesario tener en cuenta todo lo que era significativo en la
11

vida de la persona, incluyendo su herencia, su constitucin corprea, su temperamento y su historia de desarrollo, sus enfermedades, experiencias traumticas y la interaccin del individuo con sus padres, hermanos y otros personajes significativos. Era necesario considerar su desarrollo espiritual, intelectual y sexual, sus ajustes escolares, vocacionales, matrimoniales y con la comunidad, as como sus intereses, sus ambiciones, sus estados de nimo, sus costumbres y los fines de su vida. A fin de conseguir este objetivo el terapeuta es animado para explorar todos los mtodos de diagnstico y para utilizar varias pruebas fsicas y psicolgicas. En el examen y recomendacin de tratamiento para cada persona era necesario entender que cada individuo tena una capacidad distinta para soportar tensiones (estrs); en consecuencia era necesario evaluar las fuerzas de su personalidad a travs de una investigacin de sus aciertos y habilidades. El enfoque psicobiolgico, con su consideracin de cada faceta de funcionamiento como material para investigacin, tuvo una importantsima influencia sobre el movimiento de Higiene Mental en los Estados Unidos. Dio nacimiento a una terapia colectiva conocida como Terapia Psicobiolgica, hay un examen sistemtico de todas las fuerzas que existen en el ser humano y que actan como factores que intervienen en su formacin, por ejemplo, la herencia, los factores constitucionales, los condicionamientos de la primera infancia y experiencia e influencias posteriores incluyendo factores educacionales, econmicos, de trabajo, matrimoniales y sociales. Un trabajo esencial consiste en una exhaustiva investigacin tanto de los problemas del paciente, como de su personalidad. Esto usualmente incluye una investigacin de la vida del individuo, un examen fsico y una serie de pruebas psicolgicas. En casos como ste, pueden funcionar juntos formando equipo: un trabajador social psiquitrico, un internista un psiclogo clnico y un psiquiatra que estudiaran el caso. El carcter del sntoma, la historia de su desarrollo, las actitudes pasadas y actuales del paciente hacia ese sntoma son estudiadas exhaustivamente. Toda fuente de que se puede disponer se explora con la ayuda del trabajador social psiquitrico, si es necesario, para determinar la herencia, los elementos constitucionales y experimentales de importancia para explicar las reacciones del paciente. Se investigan los ajustes sociales, educacionales, sexuales, de trabajo y recreativos del paciente y sus intereses, ambiciones, conflictos y trastornos. Es necesario obtener una idea tan clara como sea posible de la personalidad en operacin del paciente, ya que el objetivo teraputico es suprimir actitudes poco saludables y eliminar patrones de reaccin inmadura. Un examen fsico es importante no slo para detectar condiciones orgnicas existentes, sino tambin para reasegurar al paciente e inspirarle confianza en la competencia del terapeuta. Se utilizan exmenes de rayos X y de laboratorio, cuando son indicados. Las pruebas psicolgicas particularmente las pruebas proyectivas, entregan datos referentes a los recursos y responsabilidades personales, a las ansiedades y conflictos que existen y a la naturaleza de las defensas del paciente contra la ansiedad.

Este trabajo inicial es de valor incalculable para estimar el mejor tipo de terapia que debe ser utilizada; al principio el pronstico y la posible duracin del tratamiento. Adems permite un acercamiento mucho ms cientfico a los problemas del paciente. Los factores recopilados en el estudio inicial que han operado para moldear la personalidad individual y para producir el presente desorden, son examinados sistemticamente en una serie de entrevistas. El terapeuta entonces dirige las exploraciones del paciente a reas importantes del pasado y en relacin con el trastorno presente. Este anlisis se considera importante por proporcionar al terapeuta una comprensin del ajuste del individuo, sin embargo el pasado es traducido en trminos de las actitudes presentes del paciente. Una formulacin de sus dificultades es transmitida en conceptos que estn adecuados a las capacidades actuales del paciente, de comprensin. El terapeuta evita lo ms que puede llevar al paciente al material al que es incapaz de enfrentarse y trata de evitar producir el sentimiento de culpa, que pueda inferir en el tratamiento con su progreso; son cuidadosamente anotadas las tendencias generales y el pensamiento desarrollado por el paciente. Una relacin de la historia de su vida puede ser construida, detallando los hechos del caso del paciente, incluyendo fondo familiar, influencia socioeconmica y experiencias significativas de la niez y de su vida adulta. Una vez que se ha obtenido una informacin de las influencias formativas y operantes en la neurosis del paciente el terapeuta trata de ayudarlo a hacer uso constructivo de lo que ha sido descubierto. Esto se lleva a cabo mediante discusiones en gran detalle cubriendo aquellos hechos que han influenciado al paciente y a sus problemas. El paciente queda as en posibilidad, a travs de esas discusiones, de ganar insight de su dificultad, durante cada entrevista elementos positivos y constructivos son acentuados, los triunfos son enfatizados y los elementos de esperanza puestos en primer trmino. Esto sirve para contrabalancear y reaccionar en contra de las fuerzas y responsabilidades negativas y destructivas. Los triunfos del paciente son constantemente sopesados contra sus responsabilidades. En seguida se hace una sntesis de los factores que pueden ayudarle en su ajuste y el paciente es animado para luchar con la vida desde un punto de vista ms saludable, se le anima a corregir situaciones de disturbio ambientales y a evitar o controlar rasgos que pueden influenciar adversamente su ajuste. Es tambin ayudado a desarrollar compensaciones adecuadas. A medida que el tratamiento progresa y ms material viene a ser disponible, el terapeuta puede tener que reformular sus hiptesis inciales. Un nmero de tcnicas de apoyo como sugestin, gua, reafirmacin, persuasin. Confesin y ventilacin pueden ser usadas en conjunto para alcanzar la meta de una adaptacin ms constructiva. Cuando el terapeuta est entrenado analticamente puede tratar con el material reprimido ms profundo utilizando tcnicas psicoanalticas, tales como la asociacin libre y la interpretacin de sueos. Mientras que el material clnico del psicoanlisis es aceptado en la Psicobiologa, las explicaciones de la Teora
13

Psicoanaltica son consideradas intuitivas y metapsicolgicas ms que cientficas. Por lo tanto es intentada una explicacin bio-psico-social ms amplia para la cual hay evidencia experimental o una probabilidad razonablemente asegurada. An cuando el terapeuta mantenga una relacin autoritaria benevolente con el paciente, la dependencia no es animada. Las preguntas hechas son contestadas, las reas de discusin son delimitadas, pero el paciente debe ser estimulado para que piense por s mismo. El punto central de la terapia est en las situaciones y sntomas presentes ms bien que en las actitudes y mecanismos inconscientes. La relacin entre el paciente y el terapeuta no es analizada, ni trata de inducir al paciente a revivir experiencias pasadas, aunque puede ser enfatizada una comprensin de las reacciones presentes a la luz de los condicionamientos pasados. Las tcnicas que han sido delineadas pueden en un tiempo increblemente corto ayudar al paciente a restablecer su equilibrio emocional y capacitarlo para librarse de los sntomas, el conocimiento que l ha obtenido para evitar traumas que hasta aqu han aumentado su ansiedad. Adicionalmente el paciente puede aprender a utilizar mejor sus cualidades para obtener a lo largo de su vida un mayor beneficio que el obtenido anteriormente. Mostrndole como evitar las dificultades en sus relaciones con los dems puede librrsele de mucha ansiedad, tensin y hostilidad. Dndole a conocer las debilidades de su carcter y dirigindolo para organizar sus actividades alrededor de ellas, puede logarse un avance. Ayudar a una persona en el descubrimiento de las cualidades positivas dentro de ella mismo puede ayudar en algn grado a elevar su auto-estimacin patolgicamente disminuida. Aunque las fuentes dinmicas de los problemas emocionales del individuo no son atacadas directamente como la terapia reconstructiva, la relacin con el terapeuta puede inspirar a fuerzas curativas que influyen sobre el desarrollo de la personalidad.

ENTREVISTA PSICOTERAPUTICA (ENTREVISTA PSIQUIATRICA) La entrevista psiquitrica es el nombre dado a ciertos procedimientos de entrevista que intentan dar a1 paciente un conocimiento de s mismo al enfocar la entrevista en problemas pertinentes. La mayora de los tipos de entrevista psiquitrica son formas de terapia de insight con metas limitadas, ya que elementos de la personalidad profundamente reprimidos no son trados a la conciencia. El material transferencial y los sueos no son generalmente utilizados. Finesing describe una forma de entrevista de psicoterapia que se basa en los cuatro siguientes factores: una relacin efectiva entre el terapeuta y el paciente, el uso de una meta planeada y dirigida, el enfoque del contenido de los aspectos especficos de la conducta, y el uso de actividad mnima. Las metas finales del tratamiento deben formularse por adelantado, considerando el diagnstico

preliminar, las necesidades del paciente y la experiencia clnica del terapeuta. Las metas intermedias estn determinadas por lo que est pasando en las relaciones entre el terapeuta y el paciente, as como por la clase de material que sale durante las discusiones. Al principio el enfoque de la entrevista es generalmente a travs de una investigacin de los sntomas existentes, actitudes y problemas. Despus hay una bsqueda de los patrones repetitivos en la conducta del paciente, despus es explorado el efecto de estos patrones habituales de la conducta con una investigacin del sentido y la funcin de tales patrones, as como de sus orgenes histricos. Debe observarse flexibilidad en las metas intermedias y generalmente hay un cambio de una a otra, determinado por las necesidades de la situacin. Se hacen interpretaciones para el paciente conforme sean necesitadas y de tiempo en tiempo hay interpretaciones resumidas. El enfocar la atencin del paciente en temas relevantes es esencial para evitar la divagacin. Esto puede ser logrado mostrando inters o desinters en temas especficos trados por el paciente. El terapeuta emplea una actividad mnima que es consistente con los planes y metas teraputicos. Solamente cuando el paciente no responde, entonces el terapeuta puede ser ms cativo. Una cuidadosa regulacin de la relacin es esencial, siendo balanceada entre un soporte emocional y la estimulacin de tensin para activar el progreso teraputico. Los procedimientos de entrevista consisten de respuestas estudiadas no verbales y verbales. Se incluye en lo anterior, las expresiones de la cara, miradas, gestos, cambios de postura, inflexiones vocales y entonaciones. Respuestas verbales con poca actividad son preferidas que consisten en slabas articuladas con inflexiones altas, repeticin de la ltima palabra pronunciada por el paciente, elaboracin de la palabra, moderadas rdenes y preguntas de naturaleza especifica tendientes a explorar un cierto tema. Procedimientos tcnicos incluyen aqu una repeticin de lo dicho por el paciente con un nfasis especial, reorganizacin o yuxtaposicin, relatos de naturaleza descriptiva,

elaborativa o resumida; y preguntas directas en relacin a asociaciones. Las dificultades en comunicarse pueden manejarse por medio de preguntas relacionadas con la dificultad y por un suave o ms activo estmulo para hablar. Los mtodos de una excesiva actividad son utilizados solo cuando sean absolutamente necesarios. Estos consisten en sugerir razones para la reticencia, interprestacin de estas razones, provocando reacciones emocionales por medio de una rpida investigacin, enfocando en la transferencia, forzando al paciente a verbalizar el material, o bien mostrando afecto. Medidas extremas de actividad son muy raramente recomendables, tales como un apoyo muy activo, compartir experiencias, gratificar las demandas hechas por el paciente y cambiar la relacin en la direccin de una experiencia social. El aprendizaje de este
15

mtodo de entrevista segn Firesinger puede adquirirse rpidamente con alguna supervisin. Un mtodo menos estructurado de la entrevista teraputica dirigida a fines de inculcar insight, ha sido descrito por Stanley Law, que cree que puede ser aprendida y practicada por mdicos generales.

CONSEJO TERAPUTICO (TERAPIA PSICLOGICA) Los mtodos modernos de consejo a menudo utilizan procedimientos psicoteraputicos de naturaleza reeducativa. Han sido descritos varios sistemas de entrevista psicolgica. Tal vez las ms ampliamente discutidas son "la terapia no directiva" y la "terapia directiva''.

LA TERAPIA NO DIRECTIVA O LA TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE El enfoque no directivo o centrado en el cliente de Carl Rogers y sus colaboradores, est basado en el principio de que el cliente o paciente es el nico responsable de su propio destino, en que tiene derecho de escoger la solucin de sus propios problemas independientemente de la eleccin del terapeuta. Rogers sostiene que existen en cada individuo residuos que son fuentes de desarrollo, las cuales nada necesitan ser libradas para capacitar a la persona a adquirir su madurez. El terapeuta trata de liberar las fuerzas de desarrollo r e f r e n n d o s e en imponer patrones y valores en el paciente y promover en la relacin la libre expresin del sentimiento. Los sentimientos del individuo son siempre aceptados de una manera tolerante o no crtica, siendo reflejados otra vez a la misma persona para que tenga conciencia de los patrones completos de sus actitudes emocionales. Algunas veces el refrasear lo que el paciente ha dicho lo ayuda a aclarar los hechos por s m ismo. La catarsis comprendida en el proceso, as como tambin la actividad del terapeuta reflejando el sentimiento, se cree que l leva a una legtima comprensin de s mismo y a un insight del individuo con sus propias cosas. La liberacin de los potenciales ms normales de crecimiento ayuda a1 paciente para adquirir control sobre las fuerzas discordantes en si mismo. El papel del terapeuta, as, es el actuar como un catalizador del crecimiento ms bien que imponer el crecimiento o desarrollo al paciente. De acuerdo con esto que se ha dicho, el tratamiento est orientado alrededor de la idea de que el individuo tenga la capacidad para manejar efectivamente esos aspectos de su personalidad de los que se va haciendo consciente durante las relaciones con el terapeuta. Se supone que el paciente puede adquirir insight en las relaciones y que puede aceptar y hacer uso constructivo de su responsabilidad. Ya que los esfuerzos para interpretar, valorar o guiar al individuo se cree que estorban el sentido de la propia direccin y desarrollo, un papel pasivo por parte del terapeuta es obligatorio. Rogers

insiste en que un enfoque no directivo no debe confundirse con el dejar hacer; lo cual el paciente puede considerar como evidencia de rechazo o de indiferencia. Una actitud verdadera no directiva, evita clarificacin con respecto a las actitudes del individuo ya que es una forma directiva, sutil. La labor del terapeuta es percibir enfticamente los sentimientos del paciente y comunicarle esta comprensin. Es de vital importancia que el terapeuta descarte la preocupacin por el diagnstico y evite el hacer evaluaciones profesionales, elimine pronsticos calculados, abandone todos los intentos de guiar al individuo y se concentre solamente en aceptar y comprender las actitudes de las cuales el paciente se permite a s i mismo hacer conscientes gradualmente. Durante la terapia hay un cambio gradual en el contenido del material discutido, desde los sntomas hasta las exploraciones que involucran el mismo ser. Se desarrollan cambios en las percepciones y en las actitudes hacia s mismo y de su propio ambiente. Los juicios se reconocen como originndose en valores, residiendo dentro, ms bien que fuera de s mismo. La percepcin cambia de generalizaciones amplias a unas ms limitadas enraizadas en experiencias primarias. La simbolizacin viene a ser ms adecuada y ms altamente diferenciada. El movimiento hacia experiencias y sentimientos reprimidos viene a ser ms pronunciado. Ocurren cambios en la estructura de la personalidad y su organizacin hacia una mayor unificacin e integracin. Hay un aflojamiento de las tendencias neurticas, una disminucin de ansiedad y ms aceptacin de si mismo; una elevada objetividad en el contacto con la realidad, una manera ms constructiva de enfrentar las tensiones, una expresin ms armoniosa de las actitudes y los sentimientos y un aumento del funcionamiento intelectual. El desarrollo en los cambios de conducta va a1 parejo con un mejoramiento en el ajuste y madurez. La disminucin de la tensin, la disminucin de las tendencias defensivas y la mayor tolerancia a frustracin, son concomitantes. Como se ha indicado, el d i a g n stico en la terapia no-directiva, no se cree que sea esencial para el tratamiento; desde luego se ha concedido esto como un inconveniente: dado que haciendo un diagnstico tambin se cree que puede haber peligros en subordinar al individuo en una evaluacin por la autoridad, ponindose el terapeuta en un papel superior; lo que se opone a la atmosfera esencial de igualdad que es indispensable en la terapia no-directiva. Rogers ha revisado su idea original de la terapia no-directiva, considerndola como ms til en personas esencialmente normales que tienen la suficiente integridad personal para resolver sus propios problemas con ayuda mnima por parte del terapeuta. Su ms reciente afirmacin es la de que este mtodo es universalmente aplicable, f luctuando desde las dificultades moderadas de ajuste, hasta las psicosis severas; desde normales hasta situaciones hondamente neurticas: desde gente
17

inmadura y dependiente hasta los que tienen un "yo" bien desarrollado; desde la clase baja hasta individuos de la clase alta; desde los de poca inteligencia hasta los muy inteligentes; desde los individuos fsicamente sanos hasta los que tienen enfermedades psicosomticas. Sin embargo, a pesar de que han ocurrido fracasos, Rogers cree que la terapia no directiva, es ampliamente aplicable en todos los casos, a todas las personas, desde los 2 hasta los 65 aos. Se ha sostenido que la transferencia no se desarrolla en la terapia no directiva ya que el individuo no ha sido evaluado o mantenido sujeto a r e g l a s especificas, por lo tanto la propia estima no se desmorona y as se evita una relacin dependiente. Cuando se presenta l a transferencia no se considera; y el otro material propuesto es considerado como ms importante que el material transferencial. La transferencia es

simplemente aceptada pero no explorada ni interpretada y cuando el individuo se siente comprendido, las actitudes transferenciales, se dice que desaparecen o bien que se manifiestan tan levemente que no interfieren en el progreso. La popularidad de los mtodos no-directivos se debe al hecho de que son relativamente sencillos para que el terapeuta los domine, requiriendo poca experiencia clnica para obtener resultados e incluyendo pocos peligros para el paciente que trabaja con sus propios problemas. Muchos psicoterapeutas experimentados estn de acuerdo con Thome en que las aproximaciones no- directivas tienen serias limitaciones, tanto para realizar o alcanzar los fines como en las clases de problemas que responden a estos mtodos. Una razn probable para la relativa ausencia de la transferencia es que es puesta de lado; el enfoque est ms bien en la realidad que en los derivados del inconsciente. Sueos, fantasas, actos fallidos y los sentimientos del paciente hacia el terapeuta no son enfatizados. Los mtodos no-directivos son muy tiles para los individuos de una estructura de personalidad relativamente; sana que adquiere ayuda para aclarar ideas acerca de una dificultad comn y corriente de la vida o de un problema situacional. Son menos efectivos en problemas emocionales serios en los que se manifiestan elementos de mayor ansiedad. La ansiedad es el mayor motivador de la conducta humana. En casi todas las enfermedades emocionales sta impide y hasta obstruye la emergencia del desarrollo positivo potencial en el paciente, sin importar que tan tolerante y permisivo sea el terapeuta. La ansiedad provoca resistencia que puede efectivamente impedir al paciente que enfoque espontneamente o que piense acerca de los patrones conflictuales significativos. Dejado a sus propios recursos el paciente generalmente evitar enfrentarse con sus ansiedades profundas; hasta retendr defensas neurticas que respondan de este modo impulsos inherentes de desarrollo. Es por lo

tanto indispensable o esencial que el terapeuta participe activamente en este ciclo neurtico. Las resistencias tendrn que combatirse de una manera directa e incluso de un modo forzoso, aunque el paciente adquiere comprensin de s mismo, la ansiedad puede impedirle que utilice este insight para cambiar. Aqu se requieren medidas directivas antes de que el paciente se someta a su inercia. As que el elegir o no a l a terapia directiva depender de si el individuo est profundamente perturbado emocionalmente, de la naturaleza del problema por el que busca ayuda y de la fuerza existente de su Yo. El campo de la terapia no-directiva, sin embargo, ha contribuido en forma importante a la psicoterapia, sealando procesos involucrados en la entrevista y en el manejo de ciertas fases del tratamiento especialmente en la terminacin.

2.- TERAPIA DIRECTIVA Los mtodos directivos colocan al terapeuta en un papel autoritario, haciendo al paciente proposiciones positivas, proporcionndole informacin y urgindole hacia ciertos puntos de accin las metas son ms o menos dadas por e1 terapeuta, que destruye, echa abajo, reconstruye y sintetiza la personalidad. Thome describe varias tcnicas que ayudan a lograr estas metas. Por ejemplo, s e p u e d e d a r al paciente informacin a lo largo de lneas educativas, con el objeto de reorientar su WELTANSCHAUUNG. En este caso se confronta al paciente con informacin de hechos sobre s m i s m o en un esfuerzo para que revalore sus aptitudes. La historia clnica es utilizada por Thome, tanto como diagnstica, como una ayuda teraputica que ayuda a establecer rapport, promueve catarsis, da reaseguramiento y estimula en i n s i g h t . Una tcnica ms activa es el uso teraputico del cont1icto sobre la base de que ciertos desajustes son patrocinados por la carencia patolgica de conflictos, ciertos conflictos pueden inducirse en el paciente como un mtodo teraputico. Aqu, el paciente se confronta con situaciones o con informacin que lo hace revalorar sus actitudes hacia la realidad. De este modo el paciente es forzado a trabajar algunos de sus problemas, para lograr una solucin ms satisfactoria, por medio de ser confrontado con s u s actitudes conflictivas o inconsistentes de un modo tan forzado que es motivado a resolverlos. Pueden ser empleados otros procedimientos en los que el grado de direccin vare, desde una coercin forzada a una relacin relativamente participante. Las crticas que se hacen a la psicoterapia directiva son acerca de la imposicin que el terapeuta hace sobre el paciente de sus metas y valores y a1 hecho de que repite la atmsfera disciplinaria de la relacin
19

padre-hijo. Bajo estas circunstancias se impide la liberacin del yugo de la propia conciencia autoritaria y se interfieren las capacidades potenciales de crecimiento, asertividad e independencia. Otra gran desventaja que se le atribuye es la de que el paciente puede mantenerse en un nivel de dependencia ms largo de lo que es necesario. Cuando el fin de la terapia es hacer al paciente adquirir suficiencia propia y hacerle capaz de tener seguridad de s mismo, la terapia directiva puede refrenar o reprimir este fin. Al buscar seguridad o apoyo de fuera, en otro individuo, que se le imponga o se la presente como un regalo, el paciente nunca desarrollar su habilidad para vivir su vida y hacerse ms fuerte y un ser ms independiente por medio de sus propios recursos. Otra crtica de la terapia directiva se relaciona con el hecho de que la hostilidad se moviliza por la pura relacin autoritaria. Esto evita al paciente liberarse a s mismo de una conciencia severa y punitiva fomentada por una actitud irracional hacia la autoridad. Aunque los nuevos modos de conducta que se desarrollen pueden ser mejores que los que el paciente ha seguido casi toda su vida, no alteran su estructura propia. En relacin a1 terapeuta el paciente permanece como un nio todava, que ha incorporado los mandatos de sus padres. No le ha sido dada una verdadera oportunidad para desarrollarse y para crecer y desarrollar la fuerza de su yo en un nivel adulto. El valor de la terapia directiva est en las tcnicas que ha desarrollado y que pueden adaptarse a algunos aspectos de un programa teraputico, particularmente en las fases de traducir el insight en accin

TERAPIA DEL TRABAJO DEL CASO (SOCIAL) Al ayudar a la gente con dificultades sociales, se ha encontrado que el manejo de sus problemas de personalidad es una parte esencial y frecuentemente inevitable del servicio dado. Esta clase de servicio ha sido designada como "trabajo del caso". Muchos de los procedimientos desarrollados y usados son de naturaleza psicoteraputica. En los ltimos aos este campo ha sido dividido en dos grupos principales: trabajo del caso Funcional y trabajo del caso Diagnstico. Cada uno ha desarrollado su metodologa especial.

TRABAJO DEL CASO FUNCIONAL La escuela del trabajo del caso Funcional se orienta alrededor de las enseanzas de Otto Rank. Se esfuerza por ayudar a la gente enferma con servicios especficos en agendas especiales, de manera que el uso de los servicios llegue a ser psicolgicamente constructivo para el individuo. La relacin con el terapeuta es considerada como un proceso de ayuda en el cual el individuo experimenta una nueva y constructiva manera de observarse a s mismo y relacionarse con los dems. La relacin con el terapeuta es considerada como un proceso de ayuda en el cual el individuo experimenta una nueva y constructiva

manera de observarse a s mismo y relacionarse con los dems. La relacin sirve como una especie de laboratorio en el cual el individuo expresa, con un representante de la autoridad (del terapeuta), la mayor cantidad de actitudes y de patrones que habitualmente mantiene hacia las personas autoritarias, tales como beligerancia, alejamiento, congraciamiento y la necesidad de controlar o ser controlado. El terapeuta maneja estas proyecciones como una parte necesaria de la captacin de ayuda del paciente y en una aceptacin tolerante refleja a1 individuo las diferencias entre sus proyecciones y las realidades existentes. Esto capacita al individuo a ser consciente de sus modos caractersticos de relacionarse y le permite aceptar de un modo realista las clases de ayuda que le ofrece el terapeuta. El individuo asume la direccin de su propio proceso de cambio; sus logros y metas son concedidos como su derecho y su responsabilidad. Dentro de las limitaciones de la estructura de la agencia el individuo es libre para moverse hacia su propia responsabilidad y su propia aceptacin. Se cree que la relacin entre el terapeuta y el individuo sirve tanto como forma de solucin de un problema especfico, como de crecimiento genuino. De este modo aunque algunos de los objetivos del trabajo del caso Funcional son reconstructivos, el trmino medio de los terapeutas no estan entrenados para tratar con los aspectos ms inconscientes de la experiencia. La terapia es hasta ahora utilizada con fines reeducativos.

2.-TERAPIA DEL CASO DE DIAGNSTICO. Esta escuela basada ampliamente sobre las enseanzas de Freud y sus contemporneos trata de llegar a una experiencia emocional y correctiva para el individuo a travs de una relacin positiva con el terapeuta. La relacin no es el foco central del tratamiento como el trabajo del Caso Funcional, sino ms bien es usada como vehculo a travs del cual se incrementa la capacidad del individuo para resolver sus problemas en un nivel ms maduro. Las actitudes del individuo y la clase de relacin que solicite del terapeuta son usadas diagnsticamente, pero no determinan la direccin de la terapia. El tratamiento es dirigido hacia la meta de disipar los conflictos internos, aumentar la fuerza del Yo, as como reducir mediante un planteamiento social las presiones ambientales existentes. Los objetivos varan gradualmente para enfrentarse a los requerimientos del diagnstico y las necesidades especficas del individuo. Las tcnicas incluyen: La catarsis, el Reacondicionamiento, gua, clarificacin e interpretacin. Se usan de cualquier modo que sea el mejor para incrementar las capacidades del yo, La discusin se enfoca en los problemas del individuo, sobre la manera de resolverlos y sobre los obstculos desde el punto de vista de los sentimientos internos y las realidades sociales.
21

Hay una continua evaluacin y reevaluacin del problema a partir de claves dadas por las actitudes y patrones de conducta, de las respuestas individuales a la situacin teraputica y de las reacciones a las interpretaciones y sugestiones hechas por el terapeuta. Los sentimientos y las actitudes irracionales proyectados, son reconocidos y estudiados, conduciendo a una mayor conciencia de los patrones usuales de conducta y de sus orgenes en las primeras relaciones. El individuo gradualmente ve las conexiones entre sus actitudes y conflictos presentes y aquellos que l abrigaba acerca de sus padres y otros personajes del pasado. El resultado es un reforzamiento de las capacidades del Yo, una reapreciacin de aspectos de la realidad separados de concepciones anacrnicas, un desarrollo del sentido del propio valer y una incorporacin de conceptos sociales aceptables. En el Trabajo del Caso Funcional, los sueos y otros derivados del inconsciente son aceptados, pero no manejados o interpretados a menos que el trabajador social est entrenado para hacer terapia reconstructiva.

REACONDICIONAMIENTO El reacondicionamiento puede ser descrito como terapia reeducativa, dado que tiene como objeto la sustitucin de patrones antiguos por otros nuevos. El hecho de que los patrones neurticos de conducta son el producto un condicionamiento defectuoso sugiere que los patrones neurticos por un proceso de reacondicionamiento pueden ser sustituidos por otros de conducta normal. Entre los primeros trabajos de este tipo est el de Jones quien experiment con un nio que habiendo sido mordido por un conejo haba desarrollado un gran temor por el animal y por todos los conejos en general. Jones pens que si pudiera lograr que el nio asociara el conejo con una emocin placentera el miedo del nio desaparecera. Decidi alimentar al nio con alimento apetitoso cuando tuviera hambre, al mismo tiempo que le mostraba la imagen del conejo a cierta distancia, entonces, gradualmente disminua la distancia. El experimento tuvo xito y el nio no volvi a experimentar miedo por el conejo. Otros experimentos de reacondicionamiento han sido llevados a cabo por Yate, Max, Mowrer y Mowere. Yate trat a una nia que se alteraba en presencia de los hombres; la haca repetir la palabra "calma" a1 mismo tiempo que asociaba con ella, ideas de seguridad, de bienestar y de paz. La nia aprendi que la constante repeticin de palabras en presencia de los hombres era suficiente para no alterarse. Max trat a un paciente homosexual que estaba obsesionado con pensamientos homosexuales siempre que entraba en contacto con ciertos objetos inanimados. Presentando estos objetos al paciente y dndole al mismo tiempo un electrochoque, era suficiente para terminar el poder que tenan estos objetos para estimular pensamientos homosexuales. Mowere y Mowrer, trat la enuresis construyendo un aparato que era colocado en la cama del nio enurtico. Cuando la cama mojaba, provocaba que se cerrara un

circuito en la mquina que haca sonar una campana que despertaba al nio. Ellos descubrieron que despus de tres o cuatro de estos experimentos, el impulso para orinar era suficiente por s solo para despertar a1 nio. El reacondicionamiento de fobias algunas veces es efectivo, particularmente en aquellas fobias que se han establecido por condicionamientos fortuitos. Los hbitos que el paciente encuentra dificultad en interrumpir, tales como: excesivo fumar, morderse las uas, sobrealimentacin, alcoholismo y algunas formas de adiccin a los medicamentos responden a estos mtodos particularmente cuando se refuerzan con la hipnosis. Thorne describe un mtodo mediante e1 cual las reacciones de miedo pueden ser disipadas a travs de un proceso de condicionamiento por la admisin verbal de la presencia del miedo, de la apreciacin de que es una reaccin comn, de su aparicin y de entrenarse a anticipar uno mismo, para evitar las respuestas inadecuadas. Se pueden asignar tareas que aumente el control emocional y el paciente ser avisado de que se requieren muchos meses antes de que logre un xito completo. En esta categora pueden clasificarse la terapia de reflejos condicionados de Salter, en la cual, a travs de la direccin autoritaria, se anima al paciente a abandonar los patrones destructivos de conducta y a practicar nuevos hbitos que sern de valor para l. Se ha postulado la teora de que los organismos biolgicamente sanos estn en un estado que les permite una libre expresin de su emocionalidad (estado excitatorio). Por otra parte los organismos no sanos, con enfermedades emocionales, se dice que estn en un estado de inhibicin patolgica, la cual ha llegado a ser una respuesta condicionada y que bloquea la excitacin normal. La terapia debe ser dirigida hacia un desaprendizaje de los reflejos condicionados inhibitorios y a su reposicin con reflejos condicionados excitatorios. Esto es cumplido por una prctica deliberada de reacciones excitatorios emocionales, hasta que lleguen a establecerse como reflejos condicionados. De este modo se anima al paciente a expresar sus sentimientos abiertamente, acompandolos por reacciones motoras apropiadas o exageradas. Siempre que est en una situacin de desacuerdo con otros, debe deliberada y forzosamente expresarse a s mismo en lugar de inhibir sus sentimientos. Son preferidas las reacciones espontneas ante situaciones nuevas a la conducta convencional o que se ha practicado. El expresar sus autoelogios, es decir, sus propias opiniones y valores, es urgido como un medio indispensable para aumentar la confianza en s mismo. Practicando tales actos positivos y excitatorios se dice que el paciente es liberado de los efectos dainos de la inhibicin. La hiptesis en la cual Salter basa su terapia, ha sido atacada como excesivamente especulativa y sus protestas de xito se consideran como muy optimistas.
23

MTODOS SEMNTICOS DE TERAPIA La Semntica trata con los sistemas de smbolos, incluyendo las estructuras del lenguaje y el uso que se hace de estos sistemas por grupos sociales e individuos, as como la influencia sobre sistemas de valores sociales existentes y de las tendencias individuales de conducta, la Semntica empleada teraputicamente trata de ensear al individuo los principios del pensamiento cientfico a travs de un uso ms valido de la comunicacin. El empleo de la semntica como mtodo teraputico necesita un alto grado de inteligencia en el paciente y requiere un entrenamiento semntico especial por parte del terapeuta. Durante el tratamiento se hace mutuo examen de las formas verbales usadas por ambos, terapeuta y paciente, para ver si se estn comunicando los significados exactos. De ah se sigue una evaluacin detallada del paciente en relacin con la eficiencia de su lenguaje y del uso de los smbolos, que capacite a la persona a verbalizar sus dificultades, a diferenciarlas, hacer inferencia y sacar conclusiones de los hechos. La persona debe conocer algo acerca del uso y abuso de los smbolos. Estos son los focos en la investigacin en la terapia semntica. Johnson ha delineado el efecto de las dificultades semnticas en el ajuste. Un sndrome de desajuste es el producto de ideales irreales en la vida que traen consigo contrariedades y frustraciones. Parte del problema es debido a la duda que domina las ideas del individuo hacindole imposible conceptuar claramente lo que el espera de la vida. Por lo tanto, l esta inevitablemente contrariado en sus esfuerzos para llegar a tener una vida agradable. Otra fuente de desajuste es el hecho de que no puede identificar ni an situar sus problemas coherentemente porque su lenguaje esta poderosamente organizado y carece de claridad. Esta vaguedad en su pensamiento incluye nociones falsas acerca de l mismo y conceptos falaces del significado de su vida que interfieren con la formulacin de metas realistas. Las distorsiones semnticas incluyen una sobre-verbalizacin, que puede servir como funcin para evitar el silencio o bien para una bsqueda obsesionante de los significados. La poca verbalizacin es otra respuesta, que a menudo es motivada por el temor al fracaso por l a desmoralizacin o p or las tendencias perfeccionistas. Puede haber rigidez verbal que involucre el contenido, el modo de verbalizar o los estados de nimo. Puede haber tambin un defecto en la capacidad para discriminar los niveles de abstraccin verbal y no verbal. Ocurren otros trastornos de la comunicacin que requieren un anlisis y diagnstico cuidadoso. En la terapia una vez que se establece una buena relacin con el terapeuta se practica el entrenamiento semntico y la reorganizacin. Las interpretaciones son dadas al paciente a medida que van apareciendo los defectos semnticos. El entrenamiento prosigue tan rpidamente como la resistencia del paciente lo permite. Tan luego como ste llega a ser capaz de formular su problema congruentemente, l obtiene confianza en su propia habilidad para comunicarse con libertad y claridad. Relajndose sus

rigideces verbales llega a ser ms consciente de su problema real, de sus sentimientos acerca de s mismo y de las metas de su vida. Porque siendo capaz de poner sus problemas en palabras significativas se le ayuda a la persona a adquirir un gran control volitivo sobre sus procesos emocionales. Cuando valoramos el mtodo semntico de terapia, tenemos que considerar que todos los trastornos emocionales estn asociados con problemas en la comunicacin. Esto incluye entre otras cosas, vaguedad en la frase y defectos en el concepto. En tanto que haya poca claridad en el uso de los smbolos el individuo es incapaz de definir, diferenciar o pensar crticamente acerca de sus actitudes, valores o fines vitales. Es probable que una buena parte de la dificultad existente en la comunicacin en la enfermedad mental, sea el producto de la represin. Un intento propositivo de borrar o hacer vagos ciertos temas dolorosos de la personalidad para mantenerlos fuera de la consciencia. En cualquier tipo de psicoterapia en que el paciente domine la ansiedad llega a ser capaz de sentir. Esto restaura en el paciente una medida de control voluntario sobre sus impulsos y le facilita tratar ms adecuadamente con las fuentes de su problema. En resumen, el mtodo semntico de terapia enfatiza las dificultades de comunicacin del paciente. La enfermedad emocional es esencialmente considerada involucrando problemas de funcionamiento simblico y el foco del esfuerzo teraputico est en definir y aclarar smbolos, haciendo que el uso de ellos dado por el paciente sea ms preciso; es obvio que el xito alcanzado por este ltimo presupone el establecimiento de una buena relacin con el terapeuta y el manejo de la transferencia y resistencia como en cualquier otra clase de psicoterapia. As pues aunque el punto central es diferente muchos de los procedimientos incluidos son probablemente los mismos que en otras terapias.

TERAPIA REEDUCATIVA DE GRUPO La terapia de grupo puede ser conducida hacia fines reeducativos de alteracin de actitudes y patrones de conducta. El grupo ofrece al terapeuta una esplndida oportunidad tanto para observar la manera en la que el individuo se relaciona con los dems como traer a la conciencia del individuo las distorsiones en sus relaciones. Se aumentan tambin los beneficios en virtud de la experiencia real de funcionar con otros dentro del grupo establecido. El grupo constituye un medio en el que las actitudes de cooperacin pueden crecer, expandirse y sustituir eventualmente a las tendencias neurticas. Los practicantes de la terapia de grupo arguyen que los grupos pueden liberar y dar direccin a lo que es significativo, en un sentido social, en el individuo. El hombre es un ser social que necesita relacionarse con otros para funcionar adecuadamente como un ser humano. Desgraciadamente una persona sufre una enfermedad emocional, sufre de trastornos en las relaciones interpersonales, que finalmente lo alejan del grupo. El grupo teraputico ofrece una oportunidad de resolver algunos de estos trastornos proveyendo
25

una atmsfera en la que la persona no se vea rechazada ni ridiculizada por sus impulsos neurticos. El llega a ser en el grupo ms tolerante consigo mismo y menos defensivo respecto de los dems a medida que el paciente interacta con los dems miembros del grupo y su conducta es discutida de una manera franca y desapasionada, obtiene mayor comprensin, al mismo tiempo que experimenta sentimientos de una situacin ms aceptante. Aunque el grupo estimula los patrones destructivos en las relaciones interpersonales se espera que el paciente llegue a ser capaz de ajustarse a1 grupo sin explotar sus tendencias neurticas de carcter. Por ejemplo una persona autoritaria puede aprender que puede someterse al grupo sin ser controlada o lastimada. Un individuo negativista puede descubrir que rindindose a los dems no presupone un abandono de sus derechos personales y su libertad. Un individuo retrado puede derivar placeres positivos mediante la incorporacin lenta en las actividades del grupo. A medida que los miembros se relacionan entre s libremente, aprenden a comprometerse, tanto a dar como a recibir la amistad, lo que puede aminorar y eventualmente reemplazar sentimientos destructivos interpersonales. Moreno ha diseado una tcnica teraputica de grupo muy elaborada: el psicodrama. En este mtodo el paciente es alentado a dramatizar espontneamente sus situaciones, en el papel de actor para revivir muchos de sus conflictos, deseos, temores y actitudes. Por la actuacin de sus problemas y la venti1acin de sus sentimientos y fantasas, se dice que la persona se desensibiliza a s misma de sus terrores internos, realiza sus deseos ocultos, se prepara a s mismo para las contingencias futuras y de cualquier modo resuelve muchos de sus problemas y conflictos profundos. Algunas veces el terapeuta, revisando la historia del paciente decide qu situacin vital reactuar para trabajar el punto ms importante del conflicto. Un recurso empleado a menudo es el del "yo" auxiliar asumido por un trabajador entrenado, que tanto se comporta como el paciente, cmo reacciona espontneamente manifestando ideas y pensamientos que l cree que el paciente no es capaz de verbalizar. Al reactuar situaciones el paciente puede interpretar el papel no solo de s mismo, sino tambin de personas significativas en su vida, tales como sus padres o hermanos. Mientras observa las actividades del paciente, el terapeuta puede permanecer en silencio o puede introducir preguntas o sugerencias. El material obtenido durante el psicodrama lleva con el terapeuta en sesiones siguientes. Aunque el psicodrama generalmente tiene un valor catrtico emocional para el paciente, es posible en algunas circunstancias que el paciente sea ayudado en la comprensin de sus problemas en la medida en que estos revelan en sus actos y pensamientos y en que son reflejados otra vez a l por el yo auxiliar. Con la psicoterapia individual coordinada el paciente estar mejor capacitado para obtener un conocimiento ms profundo de sus patrones de conducta que estn afectados. Una forma de terapia reeducativa llamada "Relationship Group Therapy" es descrita por Glatzer y Pederson-Krag. Durante el tratamiento de grupo con este mtodo, surgen, los patrones de personalidad.

La relacin teraputica del grupo llega a ser una experiencia real en que el paciente proyecta sus impulsos
.. .. 4

y luchas. Estas son interpretadas al paciente por el terapeuta. Afloran y son manejadas las emociones inmediatas, particularmente las que el paciente puede llegar afrontar sin demasiada ansiedad. De esta manera, l gradualmente llega al conocimiento de algunos sentimientos reprimidos y aprende el origen de muchos de sus conflictos neurticos. El objeto de esto es que la persona llegue a aceptarse a s misma. Slavson describe un tipo o clase de terapia reeducativa bajo el nombre de Activity Group Therapy. Esta se utiliza con nios en un medio semejante al de un club social. Prevalece una tolerancia completa y hay libertad en la expresin de todas clases de conducta. Generalmente ocurre una ventilacin catrtica de sentimientos. Materiales tales como artes y oficios son proporcionados, se sirven refrescos y las salidas pueden ser posibles. El grupo funciona como una familia secundaria con el terapeuta convertido en el padre sustituto. Las relaciones establecidas con el terapeuta y con otros nios del grupo, lleva a una concepcin ms realista del mundo y de s mismo. El nio obtiene un conocimiento profunda dentro del contexto de la actuacin a travs de la interpretacin.

27

CAP. VII. TERAPIA DE INSIGHT CON METAS RECONSTRUCTIVAS (TERAPIA RECONSTRUCTIVISTA).

Un rasgo caracterstico que diferencia las terapias de apoyo, reeducativas y reconstructivas se refiere al grado de insight adquirido. En terapia de apoyo, la cantidad de insight es mnima; en terapia reeducativa es ms extensa, pero enfocada en problemas relativamente conscientes. El objetivo en la terapia reconstructiva es hacer conocer al paciente sus conflictos inconscientes y los derivados de stos, los cuales producen dificultades en las relaciones interpersonales y un derrumbe de las defensas y modos de ajuste. Esto es considerado importante para facilitar modificaciones extensas en la estructura del carcter. La terapia reconstructiva tiene como metas no slo la restauracin del sujeto a un funcionamiento efectivo en la vida a travs de la resolucin de sntomas inhibidores y relaciones interpersonales perturbadas, sino que adems tiende a provocar un desarrollo de maduracin emocional con la creacin de nuevas potencialidades adaptativas. Los mtodos empleados para traer el material inconsciente a la atencin del sujeto fueron desarrollados originalmente por Sigmund Freud. Incluyen tcnicas tales como: asociacin libre, interpretacin de los sueos y anlisis de la transferencia; estn incluidas adems las interpretaciones estratgicamente medidas y el manejo de las resistencias al contenido del material inconsciente y a la relacin con el terapeuta. Un conocimiento de los determinantes genticos de la personalidad del individuo y de la relacin de estos determinantes con su estructura caracteriolgica actual, ayuda al proceso teraputico. Para hacer este tipo de terapia, el terapeuta debe de preferencia haber sido psicoanalizado y haber tratado con xito a un nmero X de pacientes bajo la supervisin de un psicoanalista. Como ha sido indicado previamente, cambios reconstructivos de la personalidad ocurren algunas veces (rara vez) en forma espontnea durante el curso de las terapias de apoyo y reeducativas, o al terminar estos tratamientos como consecuencia de las relaciones ms positivas con la gente. Por ejemplo, el individuo puede trabajar en el medio de la relacin con el terapeuta, o con una persona fuera de la terapia, conflictos arcaicos tales como: necesidades de dependencia persistentes, miedo al rechazo o de la sobreproteccin, alejamiento y agresin inadecuada. El puede incluso conectar el origen de tales impulsos con acondicionamientos y experiencias desafortunadas de la niez. Los cambios reconstructivos que ocurren de este modo son, sin embargo, la excepcin ms que la regla. En la situacin de tratamiento, est deliberadamente planeada para promover dentro o fuera de la terapia, una experiencia vital, con insight de los temores o conflictos ms profundos del individuo. Si aceptamos la afirmacin de Freud de que el psicoanlisis incluye cualquier lnea de investigacin,

no importa cul sea su direccin, que reconozca la transferencia y resistencia: debemos concluir que la terapia reconstructiva es psicoanaltica en esencia. Hay tres tipos de terapia de insight con metas reconstructivas: Psicoanlisis Freudiano, Psicoanlisis no Freudiano y la Psicoterapia psicoanalticamente orientada. La meta es la misma: provocar cambios reconstructivos en la personalidad. Difieren en cuanto al mtodo: la primera es ms o menos la tcnica original de Freud, la segunda incluye aportaciones de Horney, Sullivan, Rank, Adler y Stekel, es una tcnica modificada ms activa. La tercera es la ms activa de las terapias reconstructivas, incluye algunas de las tcnicas descritas por Alexander y French.

PSICOANLISIS FREUDIANO La psicoterapia reconstructiva tiene una deuda de proporciones monumentales con Sigmund Freud, quien introdujo la subestructura sobre la que se basa la Psiquiatra moderna. Aunque muchas de sus presunciones tericas originales han sufrido modificaciones, las observaciones clnicas de Freud, permanecen como bases fundamentales del mtodo cientfico en la Psiquiatra. En 1880 Joseph Breuer descubri que cuando una muchacha histrica era inducida a hablar libremente bajo hipnosis, expresaba una emocin profunda y experimentaba un alivio de sus sntomas. Bajo la impresin de que su histeria se originaba en ciertas experiencias dolorosas tenidas mientras cuidaba a su padre enfermo, Breuer la estimul bajo un estado hipntico a recordar y revivir las escenas traumticas. Esto pareci curarla de su histeria. Diez aos despus junto con Freud, Breuer continu su investigacin y en 1895 los dos publicaron sus observaciones en su libro STUDIEN UBER HYSTERIA, sus conclusiones son: los sntomas histricos son el resultado de experiencias tan traumticas para el individuo que fueron reprimidas. La energa mental asociada con las experiencias es bloqueada y no siendo capaz de alcanzar la consciencia se convierte en inervaciones corporales. La descarga de las emociones estranguladas (abreaccin) de sus canales normales durante la hipnosis aliviara la necesidad de desviar la energa en los sntomas. Este mtodo fue llamado catarsis. Freud encontr pronto que resultados teraputicos igualmente buenos podan obtenerse sin la hipnosis, slo permitindole al paciente hablar libremente, expresando cualquier idea que llegar a su mente. Invent el nombre de psicoanlisis para el proceso del descubrimiento y la permisividad de la expresin verbal de las experiencias traumticas escondidas. Freud encontr que haba fuerzas que se oponan a que estas experiencias se hicieran conscientes y descubri que era necesario neutralizar estas fuerzas represoras antes de que se hiciera posible el recuerdo. Para combatir estas resistencias Freud sugera al paciente hablar libremente de lo primero que se le ocurriese, Freud observ en la libre asociacin, un tema secuencial que daba datos acerca de la naturaleza del material reprimido. Freud
29

demostr por autoanlisis onrico que los sueos eran expresiones de deseos inconscientes, que evadan las barreras de la represin asumiendo disfraces simblicos, l perfeccion una tcnica de llegar al significado del material inconsciente a travs de la traduccin de los smbolos. Freud not tambin que cuando el paciente era estimulado a decir cualquier cosa que tuviera en su cabeza, verbalizaba actitudes irracionales para con el terapeuta, tales como: amor profundo, odio, temor, miedo, sobrevaloracin, desengao y otros aspectos que no estaban justificados por la situacin real. Not tambin que el paciente identificaba al terapeuta con personajes significativos de su pasado, particularmente con sus padres y que esta identificacin motivaba que transfiera al terapeuta actitudes similares a las que originalmente haba tenido con ellos. A este fenmeno, Freud le dio el nombre de transferencia. Por ejemplo. Un paciente con una fobia de estar sujeto a un dao inminente pero indefinible, comenz a desarrollar en cierta fase de su anlisis un temor hacia su analista que se expresaba en sus miedos de ser mutilado. Al mismo tiempo aparecieron temores incestuosos para la madre en los sueos. El anlisis de la relacin con el analista (transferencia) hacia posible revelar una identificacin del analista con el padre del paciente. Entonces sera aparente que el paciente secretamente tena miedo de ser daado por el padre a cause de los deseos prohibidos que tena para la madre y su fobia era la expresin de su miedo a la mutilacin que haba sido reprimida. El traer a consciencia del paciente los orgenes de su miedo y el hacerlo darse cuenta de su naturaleza irracional determinara la curacin o la mejora de su neurosis. El material descubierto por Freud a travs de sus estudios sobre la asociacin libre, la interpretacin de los sueos y del anlisis de la transferencia, le sugiri que haba una porcin dinmica de la Psique, estrechamente asociada con el trastorno emocional que no segua las leyes normales del funcionamiento mental. A este aspecto d la mente le llam inconsciente y se propuso determinar las leyes nicas que regan el componente psquico reprimido. Al estudiar los smbolos provenientes del inconsciente, not que se referan principalmente al material sexual y a partir de ste concluy que el inconsciente en su mayor parte estaba preocupado con deseos y temores sexuales. En consecuencia resumi que los sucesos traumticos ms importantes que haban sido reprimidos eran de naturaleza sexual. El desarroll su Teora de los Instintos o La Teora de la Libido basado ampliamente en esta evidencia. En su Teora de los Instintos Freud afirm el hecho de que toda su energa tiene su origen en los instintos, los cuales se expresan persistentemente (compulsin a la repeticin) y son representados mentalmente como ideas con una carga emocional (catexis). Un instinto fundamental era el de EROS o instinto de vida o sexual, que se manifestaba en una fuerza llamada libido es lo que empujaba el desarrollo del individuo hacia la madurez sexual. Sin embargo la libido estaba sujeta a muchas vicisitudes de desarrollo en su curso hacia la genitalidad adulta. Durante el primer ao de la vida se concentraba alrededor de la zona oral, la boca y los labios y el nio obtena una clase de placer ertico

chupando y despus mordiendo. Al final del primero ao haba un cambio parcial de la libido a la zona anal y se obtenan placeres intensos con la retencin y expulsin de las heces. Durante este perodo los intereses del nio estaban ms o menos concentrados en s mismo (narcisismo) y las satisfacciones estaban primordialmente localizadas dentro de su propio cuerpo (autoerotismo). Las relaciones con las gentes eran primitivas y estaban circunscritas solamente a una parte del padre (relaciones de objetos parciales) como el seno o el pezn en lugar del padre entero. Alrededor de los tres aos la libido se centraba en la zona flica-el pene y el cltoris. Las relaciones de objeto eran menos primitivas y se extendan a una relacin ms completas con el padre. Sin embargo el nio era fundamentalmente ambivalente respondiendo a sus padres y a la dems gente con una mezcla de odio y amor. Este desarrollo psicosexual era continuado por el periodo edpico durante el cual el nio pequeo desarrollaba un profundo inters hacia su madre, con fuertes tonos sexuales y deseos de una propiedad exclusiva. La nia pequea que envidia al hombre la posesin de pene, creado en parte por un deseo de repudiar su femineidad y volverse un hombre (envidia del pene) y resintiendo el hecho de que no tiene pene, acusa a la madre de esta privacin y se vuelve hacia el padre, con un inters sexual intensificado, en el caso del nio, la hostilidad para el padre, debida a su deseo de eliminarlo como un rival generaba el miedo de su contrahostilidad, y particularmente el temor a la castracin, que le provocaba tal ansiedad como para hacerlo que abandonara su inters en la madre y se hiciera amigo del padre. La intensidad del miedo se haca tan avasalladora e incapaz de soportar, que el nio se vea forzado a someterse a su competidor, ms poderoso, renunciando, repudiando y reprimiendo sus sentimientos sexuales hacia la madre. Se vea obligado tambin a renunciar a sus impulsos hostiles hacia el padre. La nia renuncia a sus intereses masculinos y acepta un papel pasivo femenino. Bajo ciertas condiciones, el desarrollo psicosexual normal era impedido por una fijacin de la libido en las zonas orales, anal y flica. La libido fijada de esta manera, estaba incapacitada para participar en el desarrollo de una genitalidad completa. Freud pens que los determinantes de esta situacin eran tanto factores constitucionales como las experiencias vividas. Las ms prominentes eran la gratificacin excesiva o las frustraciones severas. Bajo estas circunstancias, la corriente libidinal sufra lo que se llamaba una regresin a puntos de fijacin pregenitales. Cuando ocurra esto, se revivan los intereses y las actitudes caractersticas de la niez, con tendencias sexuales inmaduras, relaciones de objetos parciales y narcisismo. Los conflictos y patrones infantiles tambin eran revividos en este proceso. Las perversiones sexuales constituan la expresin positiva de las fijaciones libidinales pregenitales, mientras que los sntomas neurticos eran el negativo o la expresin convertida. Freud concibi el aparato mental, como un rgano que evitaba el estancamiento de energa. El dolor
31

estaba relacionado con un incremento de la energa y el placer con una disminucin. Para comprender las operaciones del aparato mental, Freud elabor una estructura topogrfica de la Psique, que comprenda el ELLO, reservorio de la energa instintiva; el SUPERYO, un rea supervisora que serva a una funcin de censura y sancionamiento y el YO, como la estructura que mediaba entre los ajustes internos y externos. An cuando estas subdivisiones fueron reconocidas por Freud como empricas, arbitrarias y metapsicolgicas, fueron conservadas por l como una necesidad conceptual. Freud clasific el ELLO como la mente original, indiferenciada, el depsito de la energa instintiva y las urgencias heredadas. Contena los instintos del Eros-la vida o instinto sexual- y tanatos-el instinto de muerte. Provea al individuo con energa dinmica (libido) que vitalizaba cada rgano y tenido y buscaba expresin en respuesta al principio del placer, utilizando cualesquiera de las conductas que fueran asequibles. Por medio de las impresiones recibidas a travs de los rganos de la percepcin, el ELLO sufra modificaciones desde inmediatamente despus del nacimiento. La diferenciacin del nio como una entidad diferente del mundo estaba ligada a la evolucin del YO, el que asuma cada vez ms la funcin de un rgano ejecutivo, sujetando al ELLO a las demandas de la realidad (principio de la realidad). Las impresiones importantes, particularmente las relacionadas con experiencias con los padres o subrogados, las frustraciones creadas por las prohibiciones de las tendencias placenteras se registraban en la mente del nio y estimulaban mecanismos primitivos de proyeccin e introyeccin. En la proyeccin, la agresin se descargaba hacia fuera y se diriga a los padres, en la introyeccin, las figuras paternales frustradoras eran incorporadas dentro del aparato psquico del nio. Por medio de estos mecanismos, se desarrollaban los rudimentos de un SUPER-YO que ms tarde, con la resolucin del complejo de Edipo se cristalizaba y se haca cargo de las punciones y prohibiciones de gua de los padres. Un aspecto del SUPER-YO contena ideales constructivos hacia los cuales el nio tenda (YO ideal). Bajo la accin del SUPER-YO, el YO creaba regresiones contra las tendencias libidinales y sus representaciones ideativas. Tales represiones servan para evitar el conflicto: cuando sin embargo, por cualquier razn, se aflojaba la represin o era insuficiente, el YO era invadido con el contenido d lo reprimido. Esta amenaza a la seguridad del individuo despertaba ansiedad y era una seal de peligro que indicaba la salida del material reprimido. A medida que Freud continu su trabajo, puso menos nfasis cada vez en las emociones estranguladas, vinculadas a las experiencias traumticas tempranas, como la causa original de las neurosis. Cada vez ms reconoci la naturaleza propositiva de los sntomas y en 1926, revis drsticamente su teora de las neurosis, afirmando que los sntomas eran no solamente manifestaciones de las tendencias instintivas reprimidas, sino que tambin representaban las defensas contra estas tendencias. Sin embargo, afirmaba Freud, la esencia de las neurosis era la represin de los miedos y experiencias infantiles, que continuamente forzaban al individuo a actuar en el presente como, si estuviera en el

pasado. El neurtico pareca estar dominado por ansiedades pasadas, que disociadas, operaban autnomamente y no tenan un lugar propio en el contexto de la realidad. Los peligros internos eran constantemente amenazados por los esfuerzos de ello para descargar tensiones acumuladas, tal descarga era evitada por la fuerza mental del SUPER-YO, por medio de la represin para prevenir la descarga de la tensin. La represin era una fuerza dinmica que intentaba alejar los peligros internos. Sin embargo, el mantenimiento de la represin requera un gasto enorme de energa. El YO obtena esta energa del ELLO de un modo subversivo. As la idea o tendencia investida con libido (catexis) era privada de la libido y esta energa se usaba para oponerse a la idea o tendencia (contracatexis). Para evadir las fuerzas represoras y proveer con una descarga sustituta de la energa reprimida y un alivio consiguiente de la tensin, eran usados mecanismos sutiles tales como la simbolizacin, condensacin, distorsin y desplazamiento. Las fantasas, los sueos y los sntomas eran expresin de tales mecanismos. Cuando la expresin sustituta esta en armona con los valores sociales y los ideales del SUPER-YO se encontraba el mejor medio de alivio (sublimacin). Cuando no estaba en armona, se produca un conflicto y se recurra nuevamente a los mecanismos represores. Si la represin no era efectiva para aliviar la tensin, era posible una regresin a modos ms tempranos de adaptacin. Esto aconteca particularmente cuando el individuo era confrontado con experiencias similares o representativas de las que haban iniciado la ansiedad en la niez. El YO reaccionaba automticamente a estas experiencias, como si las condiciones de la realidad de los aos posteriores no hubieran tenido un efecto corrector sobre la situacin original de peligro. Respondan esencialmente con las mismas defensas de la niez, an cuando stas, ahora ya eran inapropiadas. El mantenimiento de una relacin con la realidad, a expensas de un balance intrapsquico, produca un desequilibrio psiconeurtico. El conflicto existente aqu era entre el YO y el ELLO. Si el balance intrapsquico se desarrollaba a expensas de las relaciones con la realidad, la consecuencia era una psicosis. La ltima resultaba cuando el YO era arrollado por las fuerzas del ELLO, en este caso el conflicto era entre el YO y el mundo externo. Adems de la teora de la libido descrita arriba, Freud elabor la Teora del Instinto de Muerte para comprender fenmenos que no eran explicables en trminos de la libido. Postul la existencia de un instinto en el ELLO, que promova la agresin y las tendencias destructivas. Este instinto se manifestaba en la compulsin a la repeticin un fenmeno que tenda a deshacer la evolucin progresiva del organismo y retornarlo a su estado inorgnico primordial. El instinto de muerte, aunque algunas veces se libidinizaba (sadismo) era totalmente diferente del instinto sexual. El psicoanlisis teraputico Freudiano se basa en la Teora de la Libido descrita. Descansa sobre la
33

hiptesis de que la enfermedad neurtica se nutre de la represin de aspectos vitales y experiencias del ser; particularmente experiencias orales, anales y sexuales, (incluyendo edpicas), en relacin con figuras paternales importantes. La represin es motivada por el miedo a la prdida de amor o del castigo de los padres, que han sido internalizados en el SUPER-YO. Los sentimientos, actitudes y miedos reprimidos y las experiencias tempranas asociadas con ellos, continan tendiendo al reconocimiento consciente, pero se mantienen fuera de la consciencia por miedo a la repeticin de la prdida del amor o castigos paternos investidos ahora en el SUPER YO. El alejamiento de la consciencia hace imposible que el individuo pueda enfrentarse a sus conflictos bsicos. Estos permanecen en su estado original, sin corregir por la realidad y por las experiencias ulteriores. La energa requerida para mantener la represin, as como para sostener otras defensas contra la ansiedad, priva al sujeto de la energa que podra utilizar para promover su desarrollo psicosexual. La terapia de necesidad, consiste en restaurar a la consciencia lo que le fue privado por la represin, y que ha estado restando energas que son necesarias para promover el desarrollo de la personalidad. En la terapia, la relacin con el terapeuta ayuda a dar fuerza al yo, hasta el punto en que pueda enfrentarse con la ansiedad que es movilizada por el retorno a la consciencia de lo reprimido. Es esencial que el paciente reconozca los derivados de lo reprimido, ya que stos representan en una forma atenuada, el material evitado, para minimizar la distorsin de situaciones comunes y corrientes, as como otras influencias de la realidad. Esto es promovido por ciertos procedimientos tcnicos tales como la asociacin libre, la posicin recostado en el couch, la pasividad del terapeuta, el patrocinio de la transferencia, el uso de los sueos y el enfocar las entrevistas fuera de las consideraciones de la realidad. La base del psicoanlisis Freudiano radica en lo que quizs fue el ms vital descubrimiento de Freud: la Transferencia. Como ha sido previamente indicado, Freud encontr que el paciente, si no se le interfiere, inevitablemente proyectar en la situacin teraputica, sentimientos y actitudes que fueron parte de su pasado. Algunas veces las manifestaciones transferenciales se hacen tan intensas que el paciente reproduce y reacta realmente, con el terapeuta, situaciones conflictivas y experiencias traumticas (neurosis de transferencia) que haban sido sujetas a la amnesia infantil. Se piensa que el SUPER-YO sufre una modificacin, al recuperar y reconocer esas experiencias reprimidas y las situaciones de conflicto que nunca haban sido resueltas y al revivirlas con una nueva figura paternal y no punitiva. El individuo se hace tolerante a su ELLO, y ms capaz de alterar las defensas de su YO que haban impedido su adaptacin. Finalmente ocurre un dominio de sus conflictos tempranos y la liberacin de la libido fijada que puede entrar entonces en el desarrollo de una personalidad madura. Dado que el complejo de Edipo es considerado por Freud como el ncleo de toda neurosis, su anlisis y evolucin en la transferencia constituye un foco primordial. Cuando no es revelado el complejo de Edipo, cuando sus manifestaciones patolgicas no son completamente analizadas y resueltas y cuando los

recuerdos olvidados de las experiencias infantiles no son restaurados, el tratamiento es considerado incompleto. Dado que el psicoanlisis Freudiano es anlisis de transferencia, se emplean todos los medios para facilitarla. Estos incluyen el tomar un papel excesivamente pasivo por parte del terapeuta; la verbalizacin por el paciente de una clase especial de comunicacin- asociacin libre- y el anlisis del material onrico, el mantenimiento de un contacto intenso con el paciente sobre la base de no menos de cinco visitas semanalmente y el uso de la posicin acostado en el couch. La pasividad por parte del terapeuta es juiciosamente mantenida incluso a travs de largos periodos de silencio. El terapeuta tambin se abstiene de reaccionar emocionalmente, o responder positiva o negativamente a cualquier actitud o sentimiento expresado verbal o no verbalmente por el paciente. Se observa un estricto anonimato y no se da informacin personal al paciente independientemente de qu tan inoportuno se haya vuelto. El terapeuta se adhiere a una actitud no crtica, no punitiva y no perdonadora, y son prohibidas cualesquiera afirmaciones dogmticas. La nica regla que se pide al paciente que observa es la regla bsica o regla fundamental que consiste en verbalizar cualquier cosa que llegue a su mente, independientemente d lo pasajero, repulsivo o falto de importancia que pueda parecer: asociacin libre, Esta clase de pensamiento no dirigido, es el medio ms importante de rastrear el inconsciente y de revivir conflictos inconscientes y los recuerdos vinculados con su origen. An ms importante es el hecho de que la asociacin libre y la pasividad del anlisis favorecen la evolucin de la transferencia. En tanto que el paciente permanece asociando libremente, el terapeuta se mantiene silencioso, puede hacer incluso sesiones completas que transcurran sin un comentario. El terapeuta debe luchar contra las tentaciones de hacer charla o los impulsos para exponer una teora. Solo interfiere cuando se desarrollan resistencias para asociar libremente y entonces lo hace slo hasta que el paciente sigue hablando. El anlisis de los sueos se utiliza constantemente como otro medio de penetrar al inconsciente. Al activar el material reprimido y el trabajar sobre las defensas que se han revelado en la estructura del sueo, el terapeuta ayuda al desarrollo de la transferencia. La frecuencia de las visitas en el psicoanlisis Freudiano es importante. Se requieren no menos de cinco sesiones semanales para estimular la transferencia. En algunos casos pueden bastar cuatro visitas. Un nmero menor de visitas animar el acting-out y otras resistencias a la transferencia. El uso de la posicin recostada en el couch facilita la concentracin del paciente en la tarea de la asociacin libre con el menor contacto posible con la realidad. Tambin ayuda al terapeuta a enfocar el contenido inconsciente subyacente en la verbalizacin del paciente, sin tener que ajustarse a las exigencias que existen en la posicin cara a cara. Concentrndose en su vida interior ms que en la
35

realidad externa ayuda a aflorar el fenmeno de la transferencia. Durante los estados tempranos del anlisis la tarea principal es observar a travs de las asociaciones libres y de los sueos, los conflictos inconscientes y los tipos de defensa empleados por el paciente, los cuales forman una especie de huella particular es utilizada despus en el perodo de la transferencia. Debido a que la represin es amenazada por la operacin de explorar el inconsciente, es susceptible de aparecer la ansiedad que estimula los mecanismos defensivos. Estos funcionan como resistencias para la productividad e incluso para la verbalizacin. La asociacin libre puede cesar por lo tanto y el paciente puede exhibir otras manifestaciones que se opongan a la cooperacin con el tratamiento. Estas resistencias son manejadas por medio de la interpretacin. A travs de la interpretacin el paciente se hace consciente de cmo y porqu se est resistiendo y de los conflictos que hacen que esta resistencia sea necesaria. Ms tarde o ms temprano el paciente transferir sentimientos y actitudes pasadas a la relacin actual con el analista, la observacin de regla bsica, el ataque de sus resistencias mediante la interpretacin y la consideracin del material inconsciente en los sueos y las asociaciones libres, eliminan los recursos protectores habituales y las fachadas que permiten al paciente mantener una relacin convencional. Es ms capaz entonces de expresar hacia el terapeuta tendencias que tienen sus orgenes en las experiencias pasadas, quizs incluso de reproducir su pasado en el presente. De este modo se desarrolla una reactualizacin de los conflictos patognicos pasados. A diferencia de la terapia reeducativa y de apoyo, en las que la transferencia puede ser utilizada como un vehculo teraputico, aqu la transferencia se interpreta para exponer su naturaleza. Este es el medio principal de resolver las resistencias, de traer a la consciencia del individuo el material evitado y de que se percate del origen histrico de sus conflictos. El desarrollo de la transferencia puede ocurrir insidiosamente o puede aparecer sbitamente en su forma ms pura. A menudo s muestra en que en el contenido de las asociaciones libres, de sentimientos, intereses y relaciones pasadas con los padres, a tpicos ms situaciones y sucesos corrientes. Este cambio es una evidencia de la resistencia a traer material ms reprimido que se activ por la irrupcin de sentimientos transferenciales. Algunas veces puede cesar completamente la asociacin libre, aparecer largos perodos de silencio que son producidos por una incapacidad para hablar de sentimientos relacionados con el terapeuta. El propsito de la charla superficial o del silencio es alejar de la consciencia nociones reprimidas y recuerdos olvidados de la temprana niez asociados particularmente con el complejo edpico. Hasta que stos son trados a lo abierto, las emociones vinculadas con ellos descargadas y los recuerdos revividos, se resuelve la base conflictiva de la neurosis, que de otro modo permanece sin tocar. La neurosis transferencial ofrece una oportunidad para esta reviviscencia, dado que en la relacin con el terapeuta, el paciente actuar sus afectos, miedos y odios, que fueron caractersticos

de sus propias experiencias durante el perodo edpico. La transferencia, sin embargo, acta como una fuente de resistencias poderosas que impiden el progreso teraputico. Una vez que el paciente est en estado de resistencia, habitualmente est decidido a aferrarse a ella a expensas de cualquier otra motivacin, incluyendo la de sanar. En el lado positivo, la transferencia es diagnsticamente importante, dado que revela un cuadro ms exacto de los conflictos internos del paciente. Adems lo induce a ajustarse a trabajar en una situacin ms favorable aquellos conflictos que haba bloqueado su maduracin. La resolucin de la transferencia es considerada por los psicoanalistas Freudianos, el vehculo ms poderoso conocido hasta la fecha para producir una alteracin estructural de la personalidad. Las interpretaciones activas de la transferencia son esenciales para su resolucin. Estas incluyen la interpretacin de sus manifestaciones, su origen y sus propsitos pasados y presentes. El trabajar la transferencia es acompaado de una seleccin de experiencias olvidadas infantiles y de la niez, una revaloracin de las distorsiones en relacin con los padres y sus figuras subrrogadas. Las interpretaciones habitualmente sern negadas al principio como parte de las manifestaciones de la resistencia. El conocimiento de la naturaleza irreal de la transferencia habitualmente es opuesto por el paciente, porque constituye una amenaza muy grande para l, o porque no quiere abandonar las gratificaciones transferenciales que son consideradas esenciales para la vida misma. En tanto que l contine aceptando la transferencia como materia de hecho, el anlisis ser interminable, a menos que sea terminado forzadamente por cualquiera de los dos participantes. Con la persistencia del terapeuta, las interpretaciones habitualmente se afirman y el paciente es premiado con un mayor insight, un sentimiento aumentado de dominio y la liberacin de los sntomas neurticos y un crecimiento genuino en la madurez. El terapeuta tambin debe estar constantemente en guardia contra las manifestaciones de la contratransferencia, que pueden ser variadas y disfrazarse y que son movilizadas por los problemas no resueltos y las necesidades dentro del mismo terapeuta. Las formas comunes de contratransferencia son ataque sdicos sutiles al paciente, impulsos para ser grandioso y omnipotente, deseos de rechazar al paciente o de alejarse de la relacin. Es debido a la contratrasferencia, que se considera esencial el anlisis personal para el analista, para que pueda manejar mejor sus tendencias inconscientes y las resistencias que se desarrollan como consecuencia de su contacto con los pacientes. A medida que el YO del paciente es reforzado por su alianza con el terapeuta, se hace ms y ms capaz de tolerar derivados menos distorsionados del conflicto inconsciente. La interpretacin continuada por el terapeuta de los sentimientos y actitudes inconscientes del paciente, as como de los recursos defensivos que emplea contra de ellos, le permite enfrentarse a sus problemas viendo cmo condicionan cada aspecto de su vida. En el medio de relacin teraputica, el individuo es ayudado a afrontar sus
37

miedos arcaicos y sus errores de concepcin, resolvindolos a travs de vivirlos en la transferencia. El paciente finalmente es capaz de resolver las fijaciones libidinales y liberar la energa que originalmente deba haber contribuido a la formacin de una organizacin sexual madura. El desacuerdo con ciertos conceptos psicoanalticos forma una legin. Incluso los analistas que se consideran ortodoxos freudianos, no estn en acuerdo completo con la teora y mtodos de Freud. Por ejemplo, hay muchos analistas que dudan de la hiptesis del instinto de muerte. Por lo que se refiere a la tcnica, prcticamente todo analista complementa dos mtodos psicoanalticos con sus modos especficos. Un extenso cuestionario distribuido por Glover a un grupo representativo de analistas demostr que las desviaciones de las tcnicas ortodoxas eran extensas. Haba diferencias en la forma, el tiempo, la cantidad y profundidad de la interpretacin. El grado de adherencia a la asociacin libre variada, lo mismo suceda con la pasividad y la anonimidad, el uso del reaseguramiento y el manejo de la transferencia. Las variaciones en los modos de hacer psicoanlisis estaban indicadas por el hecho de que de las 22 preguntas, haba un acuerdo general slo en 6 e incluso aqu no haba conformidad completa. Las crticas al psicoanlisis Freudiano son hechas tanto por aqullos que no han tenido un contacto ntimo con la tcnica psicoanaltica, como por psicoanalistas bien entrenados que han aprendido extensamente los principios Freudianos. Las lneas de desacuerdo sern discutidas en la siguiente seccin sobre el psicoanlisis no freudiano. Una de las crticas ms frecuentes al mtodo Freudiano es la de que algunos analistas insisten en encajonar a sus pacientes dentro de una estructura terica preconcebida. Cuando el paciente no produce el material apropiado, que corrobore la nocin aceptada de psicodinamia, o cuando rehusa aceptar interpretaciones, se dice que est en estado obstinado de resistencia. Otra crtica expresada por los no-freudianos es la de que en su tendencia a introducir insights profundos al paciente, al analista hace interpretaciones dogmticas. Han sido muchas las desviaciones de la tcnica ortodoxa, practicadas incluso por aqullos que se adhieren a los principios tericos bsicos del psicoanlisis Freudiano. Las variaciones han sido ocasionadas por la observacin de que los problemas de muchos pacientes no son influidos favorablemente por la adherencia a la regla bsica, la anonimidad y pasividad del terapeuta, la minimizacin de la importancia de las presiones de la realidad y los problemas corrientes interpersonales, y el establecimiento de una neurosis de transferencia. En consecuencia los esfuerzos teraputicos se han dirigido a incrementar la represin, facilitar compensaciones y sublimaciones mejores y estimular la liberacin de la emocin fijada por tcnicas ms activas que las de los psicoanalistas ortodoxos. Dado que el nfasis se pone ms en las defensas usadas por el individuo, que en las vicisitudes originales que lo forzaron a adoptar estas defensas inadecuadas, la neurosis de transferencia no es considerada como un objetivo primario. Se le demuestran constantemente al individuo las contradicciones inherentes en su actual estructura defensiva y lo inadecuado de sus

respuestas en trminos de la situacin real existente. Se ayuda al paciente a desarrollar defensas ms adecuadas de acuerdo con la realidad social. Se enfatiza la idea de que el complejo de Edipo y las experiencias formativas que contribuyeron a su resolucin inadecuada pueden no hacerse conscientes. Y sin embargo, an cuando no es reconocido ni manejado directamente, el complejo de Edipo no resuelto, puede ser manejado y controlado mejor, por defensas ms maduras que resulten de la terapia, defensas que se aproximen al ajuste de la persona normal. Las modificaciones tcnicas empleadas por aqullos que se han desviado de la teora ortodoxa Freudiana, y de sus mtodos incluyen las siguientes: 1.- La pasividad del terapeuta en la relacin es sustituida por la actividad, con objeto de tratar ms adecuadamente con la resistencia y de minimizar el desarrollo de la transferencia neurtica. Por la misma razn, la anonimidad del terapeuta no se observa completamente. 2.- Se abandona la libre asociacin como regla fundamental, la entrevista se hace enfocada. 3.- La posicin recostada en el couch se reemplaza parcial o completamente por la de estar sentado cara a cara. 4.- La frecuencia de las visitas se puede reducir a tres veces por semana, y algunas veces a una. 5.- La relacin teraputica es manejada de modo que la transferencia se resuelva tan pronto como empieza a operar como una resistencia. Los elementos positivos en la relacin, pueden ser estimulados como un agente catalizador en la terapia. La relacin es mirada no slo como un espejo que refleje los conflictos inconscientes, sino tambin como un vehculo que tiene valores en s misma como una experiencia de crecimiento. 6.- El foco en la terapia se pone tanto en los problemas inconscientes como en los conscientes de la personalidad. Los problemas comunes y corrientes y las situaciones son enfatizados tanto como las experiencias del pasado. 7.- Hay una mezcla de tcnicas analticas con mtodos de tipo apoyo y reeducativas. Las contribuciones ms notables de los no-freudianos a la psiquiatra dinmica han sido hechas por Adler, Jung, Ferenczi, Stekel, Reich, Rado y miembros de la escuela dinmico-cultural, entre los que se incluye a Fromm, Horney y Sullivan. 1.- LA PSICOLOGA INDIVIDUAL DE ALFRED ADLER Adler rompi con Freud, debido a diferencias sobre la importancia de la sexualidad infantil y la validez de la teora de la libido, l insista en que el desarrollo del hombre estaba condicionado ms por el ambiente social que por las fuerzas biolgicas. Dado que estos sentimientos de inferioridad se oponen al sentimiento de seguridad y de bienestar, el individuo intenta enfrentarse a ellos con patrones elaborados de conducta y actitudes compensatorias. Entre stos estn la voluntad de poder caracterizada por deseos
39

de poder, dominio y superioridad. Este, el modo agresivo de luchar contra la inferioridad, est asociado en la mente, tanto de hombres como de mujeres, con el concepto de masculinidad. Un modo sumiso de tratar la inferioridad es esconderla, negarla o escaparse de ella por procesos psicolgicos tales como la fantasa o la racionalizacin. El individuo que es incapaz de obtener autoestimacin y poder por otros medios, puede intentar lograr sus objetivos por una fuga de la realidad y el desarrollo de sntomas neurticos. Dado que el papel femenino es asociado con la inferioridad, tanto los hombres como las mujeres muestran una protesta masculina para compensar sus caractersticas femeninas. La constelacin de impulsos, actitudes y esfuerzos que se juntan para superar la inferioridad y lograr el poder, son organizados en un complicado estilo de vida o plan de vida, que influye sobre el individuo en cada aspecto de su funcionamiento de acuerdo con el concepto de unidad y propsito hay un total envolvimiento de la persona en la persecucin de su estilo de vida. La operacin impropia de su estilo de vida puede interferir con el desarrollo saludable de la persona y con sus dems relaciones sociales y comunales. La tcnica de la terapia Adleriana se organiza alrededor de la exploracin y deteccin del estilo de vida del individuo, incluyendo sus fines, motivaciones y guas compensatorias los que operan tanto en sentido positivo como negativo. El pasado, an cuando es considerado de inters histrico, es relegado a una posicin menos importante que el presente o el futuro. Una vez que se ha identificado el estilo de vida el paciente es guiado a modos ms efectivos de funcionamiento con objeto de aspirar a mayores potencialidades a travs de medios psicolgicos normales. En el curso de este proceso educativo, disminuyen los deseos de poder y son reemplazados por sentimientos sociales e intereses que conducen a actitudes ms sanas para uno mismo y para la comunidad. La relacin entre el paciente y el terapeuta es mantenida en un nivel positivo, evitando si es posible, la neurosis transferencial. La transferencia es analizada solo cuando acta como una resistencia para el esfuerzo teraputico. Se presume que la relacin tiene, en s misma, valores como la primera relacin social real que establece el paciente y que le puede servir como puente para desarrollar otras relaciones. El terapeuta asume un papel activo, sealando constantemente tendencias auto-engaosas y otras resistencias, con objeto de introducir a la realidad dentro de la situacin. La vida anterior y los recuerdos tempranos, son enfatizados, solo a causa de su influencia formativa en el estilo de vida. La sexualidad, no es considerada sin embargo el problema bsico como en el psicoanlisis Freudiano. Ms que la libre asociacin es usada la entrevista enfocada. Se utilizan los sueos, pero son interpretados en trminos del estilo de vida actual y de los esfuerzos futuros. Los pacientes son vistos tres o cuatro veces por semana, y habitualmente se prefiere la posicin sentada cara a cara. Las crticas a la teora Adleriana son organizadas alrededor de los siguientes argumentos: primero, que slo se investiga y enfatiza uno de los mltiples conflictos humanos-el de los sentimientos de

inferioridad; segundo, que no se da suficiente crdito a las fuerzas inconscientes profundas; y tercero, que las metas en la terapia son en esencia reeducativas ms que reconstructivas. Actualmente la psicologa individual es practicada por un grupo multi-disciplinario fuertemente leal a su fundador A. Adler. Centros de consulta Adleriana operan en Nueva York, Chicago y los ngeles, as como en las principales ciudades de Europa. En la ciudad de Nueva York existe una Asociacin de Psicologa Individual a la que estn afiliados los hijos de Adler, los doctores Alexandra y Kurt Adler. Muchos Adlerianos actuales, an cuando adoptan bsicamente las premisas tericas y metodolgicas de la Psicologa Individual han incorporado y utilizado datos de las otras escuelas.

2. LA "PSICOLOGIA ANALITICA'' DE CARL JUNG Jung tambin rechaz el enfoque gentico y biolgico de Freud sustituyndolo por un punto de vista teleolgico. An cuando reconoca la existencia de libido corporal, pretenda que provena no del instinto sexual, sino de una fuerza universal o "urgencia vital". Reconoca que los padres neurticos provocaban neurosis en sus descendientes, pero minimizaba el efecto de la intimidacin sexual, as como la importancia general de la sexualidad infantil. Observando que las producciones simblicas de los neurticos y los psicticos eran semejantes a las de los primitivos, Jung postul la existencia de un inconsciente colectivo -una parte hereditaria de la mente que contena las huellas de la experiencia ancestral. Un estudio hecho por Jung de las asociaciones, sueos, fantasas y dibujos pareci apoyar la presencia de procesos instintivos de pensamiento. Estos aparecan en la forma de imgenes primordiales que Jung llam "arquetipos". Era prominente por ejemplo, el smbolo cudruple "mandala", que era representado en las civilizaciones antiguas como "las cuatro direcciones del cielo'', y una forma circular de simbolismo, que significaba el crculo de la existencia. Jung dividi la psique dndole nombres distintos de los de Freud. La dividi en una parte superficial,

la PERSONA, que era una mscara social adoptada por el individuo y hechas de sus intereses y sanciones sociales; un aspecto menos superficial, el EGO, que era consciente slo en cierto grado y reflejaba las experiencias personales pasadas, y una parte profundamente inconsciente que contena el INCONSCIENTE COLECTIVO y los "arquetipos". Entre los arquetipos ms comunes estaban el Animus, el cnyuge ideal de la psique femenina, y el Anima, el cnyuge ideal de la psique masculina. Cuando haba un balance inadecuado del Animus masculino y el Anima femenina se presentaban dificultades. Tambin se presentaban cuando haba una falta de armona entre la persona, el Ego y el Inconsciente Colectivo. Jung concibi la idea de que los elementos bsicos del espritu estaban presentes en el inconsciente colectivo, y caracteriz estos elementos como la sombra. El pens que tambin el
41

inconsciente colectivo contena fuentes creadores de energa, los miedos primitivos y otras manifestaciones enfadosas del inconsciente, invadan la mente consciente del paciente y creaban tensiones y diversos sntomas neurticos que eran intentos de autocuracin. Por esto el inconsciente colectivo constitua una fuente de peligro para la persona. Jung desarrollo una teora del carcter, dividiendo a las gentes en dos tipos: introvertidos y extrovertidos. El introvertido tena sus intereses centrados en s mismo; por el contrario, los intereses del extrovertido estaban en el mundo externo. Cada tipo era subdividido despus tomando en cuenta lo referente al sentimiento, pensamiento, intuicin y sensacin en subtipos. Los problemas se presentaban cuando el individuo persegua su propio tipo o subtipo de personalidad, con una inhibicin extrema de otras reacciones. La terapia psicoanaltica Junguiana, implica una exploracin de diversos aspectos de la psique, incluyendo elementos del inconsciente personal y colectivo, con la ayuda de la interpretacin de los sueos y anlisis del arte. Se hace un esfuerzo principalmente para explorar los "arquetipos" con objeto de determinar la contaminacin que sus huellas producen en la vida actual del paciente y como interfieren con su autodesarrollo y autorrealizacin (individuacin). Se dice que poniendo individuo en contacto con su inconsciente colectivo se le ayuda a liberar las fuerzas creadoras que tendrn un efecto constructivo en su ajuste. Una vez que son reconocidos los elementos inconscientes se hace un intento para guiar activamente al paciente en una relacin productiva con su inconsciente. De este modo es restaurado un balance de los componentes masculinos y femeninos dentro de la personalidad; y son disipados los impulsos regresivos tales como los deseos para retornar al tero materno y renacer. El nfasis en el tratamiento no es slo en el inconsciente, sino tambin en las dificultades actuales. Los sueos por ejemplo, son considerados como reflejando conflictos presentes y planes de accin futura. Lo distintivo en la terapia es la actividad. La relacin es mantenida en un nivel positivo, la neurosis de transferencia se evita tanto como es posible. La asociacin libre es secundaria a la entrevista enfocada a lo largo de lneas especficas. El mtodo teraputico vara con el tipo de personalidad, se presume que el introvertido necesita interpretaciones ms elaboradas y coherentes, mientras que el extrovertido logra un mejor ajuste sobre una base ms pragmtica. El desarrollo de una religin que satisfaga intelectualmente al individuo se considera esencial como un parte de la terapia, ya que se considera que la religin es capaz de reconciliar los "arquetipos" existentes con un sistema tico. Las crticas al mtodo Junguiano se refieren a su contenido metapsquico, a los elementos de tipo religioso de que est imbuida la terapia y a la tendencia de algunos pacientes a preocuparse con una filosofa mstica hacia la vida y con especulaciones de arquetipos y de otras manifestaciones de su pasado racial. Los principios Junguianos no han ganado una gran popularidad en los Estados Unidos.

3. MODIFICACIONES TERAPEUTICAS DE SANDOR FERENCZI Ferenczi, aunque permaneci leal a las teoras de Freud, introdujo ciertas modificaciones en el mtodo. Al encontrar que la transferencia no se desarrollaba fcilmente en muchos pacientes, l recomend una terapia "activa" en la forma de hacer un embargo de las gratificaciones fsicas y sexuales. Pens que esta restriccin bloqueara la libido y hara asequible para proyectarse en la transferencia. Por lo tanto el paciente era advertido de que se abstuviera de satisfacciones sexuales de toda clase, e incluso que limitara sus actividades de toilet. Se consideraba que era importante en estas circunstancias la liberacin de resentimiento y de agresin dirigidos hacia el terapeuta. Sin embargo, la experiencia prob pronto que el mtodo era de poco valor, y Ferenczi mismo lo abandon. En su lugar lo sustituy con una atmosfera completamente permisiva en que actuaba como una figura paternal tolerante, buena que acceda a muchos de los deseos y peticiones del paciente. Urgi al terapeuta a admitir sus propias fallas y defectos ante el paciente para convencerlo de que no toda la autoridad era dura, intolerante e incapaz de admitir sus faltas. A menudo resultaba un anlisis mutuo. Con el objeto de ayudar al paciente a recuperar recuerdos de su pasado, tambin lo animaba a revivir, dramatizando, situaciones de su niez, mientras que el permaneca tolerante a su acting-out. Ferenczi reconoca que los sentimientos y actitud es personales del analista hacia su paciente determinaban a menudo la naturaleza de sus reacciones. El aconsejaba que el terapeuta consideraba que las reacciones del paciente estaban condicionadas tanto por la transferencia, como por las provocaciones definidas que l hacia y de las cuales deba hacerse responsable. En colaboracin con Rank, aconsejaba que se pusiera un tiempo lmite al anlisis como uno de los medios de acelerar el fin del tratamiento. Las innovaciones tcnicas de Ferenczi an son empleadas por algunos terapeutas con resultados variables. 4.- LA TERAPIA POR LA VOLUNTAD" DE OTTO RANK Para Rank el proceso del nacimiento, con la separacin forzada del nio de su madre, constitua un traumatismo del cual el individuo nunca se recuperaba. Dos conjuntos de tendencias resultaban del "trauma de nacimiento": El primero, un impulso a retornar al tero para restaurar las condiciones prenatales de seguridad; el segundo, un impulso al renacimiento o a la separacin del objeto maternal. El primer grupo de impulsos se expresaba en una necesidad de establecer con la gente relaciones de naturaleza dependiente, infantil y adherentes. El segundo grupo apareca como una "voluntad" de crecer, de lograr individualizacin, y de separarse de relaciones confinantes. La vida de la persona estaba gobernada por estas tendencias contradictorias a unir y separar. La ansiedad primordial de separacin de la madre, enraizada en el trauma del nacimiento original, era
43

revivida en todas las experiencias subsecuentes de separacin, tales como el destete, las amenazas de castracin el rompimiento de relaciones estrechas con la gente. La necesidad de restaurar la unidad con la figura materna estaba contenida en un deseo para someterse a s mismo en las relaciones humanas, incluyendo las relaciones estrechas sexuales; mientras que la necesidad de tener una personalidad asertiva era residual en un impulso para combatir el deseo de unirse con otra persona. Rank clasificaba la personalidad en los 1 siguientes tipos: normal, neurtica y "artista creador". La persona normal era aquella que haba sometido su propia voluntad a la del grupo, el neurtico retena su voluntad, renunciando a sacrificarla a la del grupo. Era incapaz de afirmar su voluntad y convertirse en un artista creador. Por lo tanto era incapaz de vivir a la altura de sus aspiraciones creadoras y de la "voluntad" de ser l mismo. Rank enfatizaba el hecho de que la hora analtica ofreca al paciente una oportunidad nica para vivir con el terapeuta sus experiencias pasadas, especialmente el traumatismo del nacimiento. En el anlisis Rankiano, el proceso de la terapia es consecuentemente centrado en la relacin paciente-terapeuta, y el foco se pone sobre los sentimientos del paciente hacia su terapeuta. El anlisis es considerado como una experiencia de la que el paciente finalmente se separar para ir a otra nueva. Las reacciones del paciente a las circunstancias inevitables de la separacin, son estudiadas cuidadosamente con el objeto de resolver el miedo y la culpa por la separacin, as como las necesidades de controlar y ser controlado. La lucha de la voluntad tambin es estudiada en como se refleja su deseo de discontinuar el tratamiento y separarse de una relacin dependiente. El nfasis en la terapia se coloca as en el presente ms que en el pasado. La nota fundamental en el tratamiento es la actividad, pidindole al paciente que se afirme a si mismo con objeto de desarrollar y reforzar su propia voluntad. Se hace un esfuerzo para movilizar los elementos constructivos en su personalidad y que transforma la expresin negativa de su voluntad en una voluntad creadora y positiva. Se pone un tiempo lmite al tratamiento. Se piensa que esto acta como un catalizador en el conflicto unin-separacin. No se hace un esfuerzo para obtener el material sexual. La resistencia es aceptada como una expresin inevitable de la voluntad. No es enfrentada con contra-resistencias o interpretaciones. La transferencia tambin es aceptada como un aspecto del proceso de crecimiento en el que hay un reforzamiento de la "voluntad" para ser uno mismo. La culpa y el miedo gradualmente son resueltos a travs de esta experiencia en una relacin que libera la voluntad, y produce una utilizacin de su propia testarudez". La aceptacin de la responsabilidad por la propia ambivalencia reduce la culpa y el miedo hasta un grado compatible con el vivir. El paciente finalmente aprende a tolerar la separacin del terapeuta y con su voluntad reforzada logra su independencia y crecimiento. Se expresan crticas del anlisis Rankiano por aquellos que objetan la actividad desarrollada y que se

ponga el foco en la unin y la separacin, olvidando otros aspectos de la personalidad. .La insistencia en que el paciente se pare sobre sus propios pies en cualquier circunstancia, se dice que tiene un efecto desafortunado en personas con estructuras dbiles del YO, que pueden requerir gran cantidad de apoyo en las fases tempranas del tratamiento. Ciertos principios Rankianos han sido incorporados por otros mtodos teraputicos entre los que se incluyen la terapia psicobiolgica, la terapia no- directiva y el trabajo del caso funcional. La teora del trauma del nacimiento no es tan generalmente aceptada como los conceptos de Rank en terapia; particularmente aquellos que se refieren a la importancia de la relacin paciente-terapeuta como una experiencia positiva de crecimiento. 5. EL PSICOANALISIS ACTICO DE WILHELM STEKEL. An cuando Stekel retuvo los conceptos bsicos de Freud del conflicto inconsciente, la transferencia, la resistencia, l pens que la teora de la libido no explicaba los multiformes conflictos de la mente humana, y sinti que el complejo de castracin no era tan universal como Freud haba presumido. Pens tambin, que los conflictos comunes y corrientes de la vida eran tan importantes como los conflictos del pasado. Afirmaba que los elementos absolutamente inconscientes no eran la nica fuente de las neurosis; sino ms bien, que aspectos de la mente consciente podran ser reprimidos y transformados en una gran cantidad de smbolos. Stekel enfatizaba ciertas frmulas, tales como las de "la idea central de la neurosis" que variaba en cada persona, y el anclaje inevitable del conflicto mental en la situacin vital inmediata de la persona. El trastorno emocional a menudo era el producto de la competencia de "motivos" inarmnicos. Las huellas de estos podan ser capturadas en los sueos y la asociacin libre, anticipndose a los mtodos modernos caracteriolgicos, afirm que el futuro del anlisis estaba en al anlisis del carcter. Las principales contribuciones de Stekel fueron sin embargo en el campo de la tcnica. La frmula teraputica general propuesta era esta: "recuerde lo que origino su trastorno, reconozca su actitud mrbida y suprela". Stekel alegaba que la resistencia evitaba que el paciente reconociera sus actitudes enfermas, recordara sus orgenes y sobre todo que superara su dificultad. La resistencia sin embargo no podra ser resuelta al modo del analista ortodoxo, permaneciendo pasivo como un espectador ante los sueos y las libres asociaciones del paciente. Esta era una falsedad del psicoanlisis pasivo. El terapeuta deba interferir activamente rompiendo la represin. Deba colaborar activamente con el paciente en la interpretacin de sus sueos y asociaciones libres. Por medio de la "simpata" y el "insight imaginativo (cualidades que Stekel inclua bajo el trmino de intuicin), el terapeuta deba ponerse alerta a los complejos reprimidos, y deba intervenir activamente para que el paciente se percatara de ellos. La facilidad intuitiva para determinar el significado simblico de la neurosis, y la habilidad con la que se
45

ofrecan las interpretaciones influan en la rapidez de la terapia. La principal funcin del terapeuta era la de un artista intuitivo probando sus accesos a la psique. Stekel admita que el anlisis activo requera que el analista estuviera dotado de una facultad intuitiva, pero admita que esta facultad era ms frecuente de lo que se supona. El abandono de la pasividad del analista estaba asociado a la actividad y a la direccin, incluso hasta el punto de exhortar y dar consejos. Aunque se utilizaba la asociacin libre, no se deba permitir que el paciente divagara sin objeto; en lugar de esto se seleccionaban tpicos pertinentes para la discusin; tambin se recomendaba el uso de la posicin sentado cara a cara. Se pona nfasis en la interpretacin de los sueos, pero se tena que confiar en la intuicin del terapeuta para adivinar lo que eludan las asociaciones libres en a estructura del sueo. Tambin estaba indicado el uso de mtodos auxiliares en la terapia. Stekel insista en que era esencial adoptar los mtodos al caso particular, ms que forzar al paciente a sujetarse a un mtodo especial. El pensaba que con los mtodos activos era raro que se requirieran ms de seis meses para terminar un anlisis. Este corto eliminaba los anlisis interminables y prevena del desarrollo de reacciones enfadosas inmanejables. Stekel reconoca la importancia de1a transferencia como una parte esencial de cualquier anlisis. Incluso l pensaba que el anlisis era imposible sin la transferencia. Sin embargo esta poda servir dos funciones: la de facilitar la terapia, y la de actuar como una resistencia al tratamiento. Slo cuando funcionaba como resistencia era justificado el manejarla. Una crtica frecuentemente escuchada acerca del sistema de psicoterapia de Stekel es que la actividad del terapeuta puede fomentar una actitud prohibidora, disciplinaria y punitiva hacia el paciente. Tambin se expresan objeciones respecto al tiempo lmite de seis meses para la terapia, abre la base de que la reconstruccin del carcter requiere un mtodo ms largo. Los seguidores de Stekel han revisado esta limitacin con respecto al tiempo y a menudo hacen terapia con plazos ms largos. Tambin se tienen dudas con respecto a los aspectos "intuitivos" del anlisis activo. Muchos piensan que lo que hace intuitivo a un terapeuta, es un alto grado de sensibilidad, que lo capacita para percibir rpidamente matices en los procesos interpersonales, y que sobre la base de una experiencia muy extensa puede trasladar esta sensibilidad en deducciones vlidas. Sin embargo no todas las personas son capaces de hacer esto, independientemente de la extensin de su entrenamiento o experiencia. Por lo tanto, los aspectos intuitivos del sistema de Stekel estaran limitados a un nmero restringido de analistas intuitivos, que podran hacer construcciones hipotticas con un buen grado de probabilidad. Un analista menos intuitivo, que tratar de funcionar igual, podra caer en un trabajo de adivinanzas que pudiera ser desastroso para el objetivo teraputico, porque impondra interpretaciones falsas al paciente. Por lo tanto, para utilizar el sistema de Stekel efectivamente, el terapeuta requerira un magnfico entrenamiento analtico, una flexibilidad extraordinaria, una profunda sensibilidad que le permitiera percibir los matices

y sobre todo, un muy buen juicio que le permitiera el empleo razonable de los procedimientos activos. Actualmente los analistas que siguen a Stekel no estn organizados en una escuela analtica especial. Algunos de los colegas y estudiantes de Stekel entrenan a los psiquiatras individualmente en su mtodo. Sin embargo han sido muchas las modificaciones al mtodo, y algunos de ellos recientemente han introducido en su trabajo las contribuciones de otros grupos psiquitricos. 6. EL ANALISIS DEL CARCTER Y LA TERAPIA ORGANICA DE WILHELM REICH Hasta hace relativamente poco tiempo la orientacin terica bsica de Reich coincidi con los postulados tempranos Freudianos de la teora de la libido. As afirmaba que la neurosis se deba a un conflicto entre los deseos instintivos reprimidos habitualmente de naturaleza sexual y las fuerzas represoras del YO. El conflicto resultante produca un estancamiento de la libido que se converta en ansiedad y que ulteriormente provocaba sntomas neurticos y rasgos neurticos del carcter. La terapia tenda a hacer consciente el conflicto inconsciente en un esfuerzo de liberar la libido estrangulada. Sin embargo las fuerzas defensivas del yo actuaban como una resistencia para el retorno de lo reprimido. Antes de que pudieran ser recapturados los elementos inconscientes era esencial eliminar la resistencia. Por medio de la interpretacin se ayudaba al paciente a ver como actuaban sus resistencias, su naturaleza, su propsito, y su modus operandi. La formacin del carcter era concebida por Reich como una ciase de armadura psquica que protega al individuo de los estmulos perturbadores De del mundo exterior, y de los impulsos libidinales internos. Durante el psicoanlisis, el carcter del paciente serva a los intereses de la resistencia contra lo reprimido. Antes de que se pudiera uno acercar al inconsciente era necesario romper las resistencias del carcter, hasta que el individuo era despojado de las defensas que detenan el material reprimido. Las resistencias del carcter se manifestaban en actitudes y conducta dirigidas hacia el analista y la situacin analtica. En su libre ANALISIS DEL CARCTER, Reich describi el anlisis de las resistencias, incluyendo las resistencias del carcter e insisti en que era necesario hacer esto antes de que el contenido del inconsciente pudiera ser aceptado e integrado por el paciente. Mientras que las bases tericas del mtodo de Reich han sido desconsideradas por muchos analistas, las tcnicas del anlisis del carcter han probado ser muy valiosas. Los seguidores de la escuela "dinmico- cultural" particularmente, encuentran vital el anlisis del carcter, cuyo anlisis constituye el principal objeto y no el medio de acceso al material ms profundamente reprimido. Sin embargo, el propio Reich, coincidiendo con su descubrimiento de una "sustancia orgnica csmica" ha tendido a despreciar sus contribuciones sobre el carcter en favor de una ms nueva orientacin "fisiolgica" en la terapia. Consider que la meta ms importante en la terapia era el
47

establecimiento de la potencia orgistica. Describi el proceso teraputico como un aflojamiento progresivo de la armadura caracterolgica, una irrupcin del material reprimido y cargado de afecto, liberado por la activacin de los conflictos sexuales infantiles, una integracin y superacin de 1as ansiedades genitales infantiles, el enfrentamiento con la ansiedad al orgasmo y finalmente el desarrollo de una completa potencia orgistica. Sin embargo, el afirmaba que el anlisis del carcter por s mismo, era incapaz de lograr el objetivo deseado de la potencia orgistica. Esto era debido a que otro forma de armadura, adems de la armadura del carcter protega al inconsciente. Era la "armadura muscular" que bajo la forma de actitudes musculares crnicamente fijadas, aumentaban el tono y la rigidez y evitaban que los elementos de agresin y sexualidad se hicieran conscientes. La terapia para que fuera efectiva tena que provocar un aflojamiento de la armadura muscular. Estas nuevas ideas hicieron necesaria una reformulacin de su hiptesis. El carcter se desarrolla a travs de una ligazn de la "bio-energa". La terapia moviliza la "bio-energa" de la armadura del carcter, a travs del anlisis del carcter, y de la armadura muscular por medio de la vegetoterapia". La liberacin de emociones produce una movilizacin de la energa orgnica que vitaliza la potencia orgistica. Esta es la "terapia orgnica" y alcanza las profundidades biolgicas del ser humano, hacindolo alerta tanto a las sensaciones orgnicas como a la armadura muscular, destruyendo finalmente sta y restableciendo la "motilidad plasmtica" para que aparezca el "reflejo orgistico". En la terapia orgnica, se presionan fuertemente por el terapeuta los msculos de 1 a espalda, el trax, el maxilar, abdomen y extremidades del paciente, para producir reacciones emocionales y liberar recuerdos y asociaciones. Entonces se le interpretan al paciente sus reacciones. Algunas veces el terapeuta imita la conducta o los manerismos del paciente, o estimula las tendencias al ''acting-out". Se dice que la verbalizacin de las fantasas, recuerdos o sentimientos asociados con la "armadura muscular", disuelve esta armadura y permite el manejo directo de los impulsos, de los que las manifestaciones musculares son defensas y resistencias. Mientras que el anlisis del carcter ha obtenido una amplia aceptacin entre muchos analistas, la validez de la teora y tcnica de la terapia orgnica ha sido generalmente considerada dudosa.

7. EL SISTEMA TEORICO ORIENTADO BIOLOGICAMENTE DE SANADOR RADO En intento de aplicar el mtodo cientfico al pensamiento psicoanaltico, Rado ha desarrollado un sistema psicodinmico que est basado en la biologa. De acuerdo con l, la neurosis es el producto de las respuestas falsas del organismo al peligro, es el "fracaso en el ajuste a las emergencias". Existe un nivel jerrquico de organizacin en los diversos niveles psicodinmicos: "hednico", "emocional", "intelectual bajo (pensamiento emocional)" y "auto-asertivo" que es el que corresponde a la actividad fisiolgica, en el nivel cortical.

Una disposicin de seales, que se despierta por cualquier clase de dolor amenazando al organismo, o por la anticipacin del dolor; es la base para el desarrollo de la "conducta de emergencia''. La conducta de emergencia es la ms fuerte de todas las motivaciones, superando a cualquier otra. Sin embargo, en estados de trastorno emocional, esta regla puede ser violada. En el nivel de organizacin "hednico" el dolor evoca la "respuesta de liberacin'', en la forma de reacciones fisiolgicas que tienden a liberarse de los agentes ofensivos. El vmito, la diarrea, el escupir, el estornudo y la tos son algunas de estas reacciones. El correlativo psquico del principio liberador es el mecanismo de la represin. El miedo y la rabia estn condicionados por la anticipacin al dolor. Son seales de dao inminente e inspiran respuestas protectoras de fuga (en el miedo) y de ataque (en la rabia). En un nivel social, la fuga se puede ver en relaciones dependientes y de sumisin a la autoridad; y el ataque se puede expresar en trminos de reto a la autoridad. En el nivel del pensamiento emocional, las emociones son a moderadas en cierto grado con la aparicin de patrones de pensamiento de aprensin o enojo. La discriminacin y el anlisis promueven una mayor flexibilidad en la ejecucin. Sin embargo la persona est sujeta aun a los mecanismos de escape o de combate en respuesta a los estmulos dolorosos. Las reacciones bsicas de emergencia en el nivel "intelectual bajo" son controladas hasta cierto grado por el intelecto. Hay una mejor deteccin de las amenazas al organismo as como una mejor apreciacin de sus poderes para enfrentarse a tales amenazas. En el nivel ms alto, el "auto-asertivo". Las respuestas de rabia o la percepcin de la propia fuerza se acompaan de un incremento en el orgullo, mientras que las reacciones de miedo o la percepcin de la propia debilidad se acompaan de una disminucin del orgullo. El desarrollo de la consciencia individual proviene de los premios o castigos disciplinarios dados por los padres. El miedo al castigo y la restriccin que inspira, se automatiza y perpeta a travs de la vida adulta. La obediencia y el orgullo moral de que se acompaa, tambin persisten como patrones adaptativos. El miedo a la propia consciencia es un residuo del miedo al castigo de los padres. Sin embargo, la tentacin puede liberar rabia y actitudes de reto, las que superando al miedo a la propia consciencia, pueden conducir al individuo a la desobediencia. El miedo al castigo merecido puede acompaar a este reto. Esto puede conducir a un deseo de rehabilitarse a s mismo. La rabia desafiante por lo tanto puede ser dirigida hacia dentro de uno mismo en la forma de autoacusaciones, confesiones, remordimientos y peticiones de perdn. La esperanza es que se retenga la aprobacin de los padres. Este patrn expiatorio puede fijarse, y entonces el individuo busca perdn por el auto-castigo. Ms perniciosos an son los fenmenos de auto-castigo por culpas imaginadas y de propinar un castigo doloroso como una exoneracin por la gratificacin de deseos prohibidos. Algunas veces abandonando el auto-reproche la rabia explota y se ataca a la persona que se teme.
49

Los fracasos en el control de emergencias pueden ser causados por una sobreproduccin de miedo, rabia o dolor. De esto resultan las sobrerreacciones al peligro existente, y las respuestas de emergencia aun en ausencia de un peligro real. Una sobreproduccin de emociones de emergencia se puede expresar en una efusin de emociones. Para parar esta sobreproduccin el organismo puede tener que recurrir a la represin y otros mecanismos de "liberacin" automticos. Toda conducta trastornada es la consecuencia de tales fracasos en el ajuste a la emergencia. Los conceptos tericos de Rado son enseados actualmente en la Clnica Psicoanaltica para Entrenamiento e Investigacin de la Universidad de Columbia.

8. LA ESCUELA "DINAMICO-CULTURAL" DE PSICOANALISIS Las especulaciones tericas de Freud se basaron originalmente en la investigacin de sntomas y otros fenmenos "asintnicos al YO". Durante el tratamiento psicoanaltico, la consideracin de las resistencias y los mecanismos de defensa enfocaban la investigacin en ciertas ocurrencias "sintnicas al YO", tales como las manifestaciones de carcter. La concentracin en los dinamismos empleados por el YO en su ajuste condujeron al desarrollo de la "Psicologa del YO". Las contribuciones de Reich, Fromm y Ana Freud han sido utilizadas por psiquiatras sociolgicamente orientados, los que han formado lo que se ha llegado a conocer como la escuela "dinmico-cultural", que ha hecho importantes contribuciones a la Psicologa del YO. Esta escuela se ha caracterizado por un cambio en el nfasis terico de los sucesos biolgicos a los sociales, de la preocupacin con las experiencias del pasado a los contactos actuales del paciente con la gente, de la consideracin de las vicisitudes en el desarrollo sexual a los patrones de carcter, los cuales aun siendo de un origen temprano influyen en las relaciones interpersonales comunes y corrientes, de la concentracin en fijaciones de la libido a los impedimentos en el desarrollo del yo y en la maduracin. La afirmacin de la escuela "dinmico-cultural" es que Freud confundi los fenmenos culturales con las manifestaciones bio1gicas instintivas. Tambin se duda de la naturaleza sexual de las urgencias infantiles. Se piensa por ejemplo que las actividades centradas alrededor de la oralidad del recin nacido, no surgen del deseo de una satisfaccin ertica, sino ms bien del hecho de que la boca y el rea cortical que gobiernan la boca estn ms ampliamente desarrolladas al nacimiento que cualquiera de las otras areas corporales. Por lo tanto, la zona oral sirve como un medio primario de contacto con el mundo. El cambio de inters a la zona anal, es considerado no como una transposicin biolgica de la libido a esta localidad, sino como un patrn caracterstico de la civilizacin occidental con su nfasis en el entrenamiento esfinteriano. En lugar de poner el nfasis en los placeres de la retencin o la excrecin fecal, se pone en la lucha con las disciplinas de los padres. El fenmeno del periodo de latencia tambin se considera culturalmente determinado, ya que los estudios de campo hechos por los antroplogos

demuestran la ausencia en algunas sociedades del periodo de latencia. El complejo de Edipo es considerado como una reaccin neurtica, una consecuencia de ciertos elementos que operan en nuestra sociedad patriarcal monogmica. Se dice que los sentimientos sexuales en el nio para el padre son despertados cuando las necesidades neurticas de los padres hacen que sobre-estimulen al nio. Las reacciones del nio son determinadas por las actitudes de los padres, las reacciones de desaprobacin o punitivas producen el temor de perder su amor o de ser castrado. La envidia al pene es explicada, no por un deseo de la nia por un pene, sin ms bien por el deseo de los privilegios que masculinidad ofrece en nuestra cultura. Las reacciones del nio durante la pubertad tambin son determinadas por factores culturales. Por ejemplo, los intereses homosexuales no aparecen cuando se da una completa libertad para que los nios y las nias se vean. Se piensa que el resentimiento que la nia siente al aceptar su femineidad es producido no por la necesidad de renunciar a ser un nio, ni por la transferencia del placer clitorideano al vaginal, sino ms bien por las presiones o exigencias del ambiente por el hecho de ser mujer. Mas que las influencias biolgicas, los factores experienciales y sociales son considerados como de importancia patolgica primordial en la formacin de conflictos. La escuela "dinmico-cultural" enfatiza la estructura del carcter. El carcter es considerado como el producto de la interaccin del ambiente y el aspecto constitucional del sujeto. Se organiza en la forma de tendencias complejas de conducta que regulan las relaciones del individuo con su ambiente. Las tendencias del carcter estn modeladas de acuerdo con las demandas de la cultura, tal como se vierten en las disciplinas, prohibiciones y rdenes de los padres. Su objeto es ayudar al individuo a propiciar sus necesidades de seguridad y autoestimaci6n. La tensin y la ansiedad se producen cuando una tendencia del carcter provoca trastornos en las relaciones interpersonales y se oponen a las necesidades sociales o biolgicas. Por esta razn son consideradas como el ncleo central el proceso neurtico. De acuerdo con Erich Fromm, las fuerzas sociales estimulan mecanismos irracionales en las relaciones del hombre con su grupo y promueven el aislamiento de la persona. Una de las necesidades primordiales es el deseo de cercana y aprobacin de un individuo significativo. El miedo de la

desaprobacin de esta persona, como originalmente el caso con el padre, hace que el individuo niegue o reprima cualquier sentimiento, impulso, actitud o reaccin que inspire desaprobacin,

independientemente de que tan constructiva o importante pueda ser. Se elaboran diversas tendencias para afrontar las reacciones de las figuras parentales (anglicismo que se prefiere por su innegable utilidad) significativas. Fromm piensa que los tipos de carcter, se originan en ciertas actitudes fundamentales, tales como la receptiva, explotadora, acumulativa, "mercantilista" y productiva. Estas fueron condicionadas por las experiencias con sus padres, los que ejercieron una influencia especfica sobre el nio que lo condujo a desarrollar estas actitudes como mecanismos de seguridad. La ansiedad bsica
51

surge de un conflicto entre la necesidad de aprobacin de una figura parental y la necesidad de independencia. Fromm enfatiza en la terapia: el valor de descubrir cuales aspectos saludables del ser han sido eliminados como resultado de la restriccin o condenacin ambiental. El terapeuta ayuda al paciente a entender y rectificar sus necesidades de independencia de una autoridad irracional y a desenvolver una organizacin de carcter que le permita relacionarse con el grupo de una manera sana y constructiva. Las dos principales "escuelas" del pensamiento "dinmico-cultural" son las de Karen Hornney y Harry Stack Sullivan.

9. LA ESCUELA DE KAREN HORNEY. De acuerdo con Horney las fuerzas de la neurosis surgen de las tendencias neurticas compulsivas que son un medio elaborado por el individuo, de afrontar los sentimientos de desamparo, aislamiento, miedo y hostilidad. La fuerte original de tales tendencias es residual a la "angustia bsica" producida en el nio cuando se siente aislado y desamparado en un mundo potencialmente hostil. Esta "angustia bsica" fuerza al nio a desarrollar mecanismos de ajuste en la forma de rasgos de carcter que se convierten en una parte permanente de su personalidad. Hay tres lneas a lo largo de las cuales se organizan las tendencias del carcter: 1) tendencias que hacen al individuo moverse hacia la gente, 2) tendencias contra la gente, y 3) tendencias a alejarse de la gente. Todas estas tendencias a la accin existen en las diferentes personas en grados variables siendo las ms prominentes las que determinen la tendencia prevalente de conducta. Sin embargo, si una de estas tendencias predomina, ello indica un sobredesarrollo a lo largo de una lnea. A partir de esta filosofa de la vida involucrada en el moverse hacia, lejos de y contra la gente surgen varias subtendencias. Entre stas se incluyen una desmesurada necesidad de afecto, los impulsos compulsivos hacia la modestia, el deseo imperioso por una pareja, y las tendencias de poder, prestigio, ambicin y perfeccionismo. La neurosis es una consecuencia del conf1icto entre grupos contradictorios de tendencias neurticas, as como entre actitudes incompatibles entre s o con el mismo ser. El individuo es estrujado por estas contradicciones internas y habitualmente rehsa reconocerlas ya que el conocimiento de sus tendencias le produce gran ansiedad. La necesidad de negar la existencia de tales tendencias consume mucha energa de la persona. Habitualmente se hacen cuatro intentos principales para resolver el conflicto en todas las neurosis. 1) El individuo primero borra una parte del conflicto, 2) luego trata de alejarse de la gente para evitar ser daado 3) despus trata de alejarse de s mismo lo que produce una irrealidad de su auto-imagen y 4) finalmente la creacin de una imagen idealizada de s mismo. De este modo la necesidad de perfeccin puede ser un esfuerzo para alcanzar la imagen idealizada de s mismo; mientras que un deseo de ser admirado puede deberse al deseo de sentir que se ha logrado la imagen idealizada. Horney piensa que de todos los intentos de solucin, la imagen idealizada es quizs la ms importante, debido a su influencia sobre la personalidad total. El ltimo intento de solucin del conflicto es a travs del proceso

de "externalizacin" en el que los procesos interiores son percibidos como aconteciendo afuera de si mismo. Esto aumenta el conflicto entre el s-mismo y el mundo. Adems de los cuatro intentos principales de resolucin del conflicto puede haber otros intentos menores, tales como la tendencia a la "rectitud arbitraria" con objeto de acallar todas las dudas interiores, un rgido auto- control que sirve la finalidad de sostener al individuo por el puro poder de la voluntad, y una recada en el cinismo que aumenta todos los valores y elimina el conflicto por los que se refiere a los ideales. La desesperanza de estar inextrincablemente embrollado en un conflicto puede terminar en el sadismo; el que de acuerdo con Horney, es un intento de restitucin por media de un vivir vicariante de parte de las personas que desespera de llegar a ser un da el mismo. El sadismo, es por lo tanto, el resultado de una necesidad insaciable de un triunfo vengador. Una fuente impotente del conflicto la constituye la incapacidad neurtica de desear nada intensamente porque sus deseos estn divididos. La terapia debe basarse en una comprensin completa de la estructura del carcter del individuo y de los conflictos que estn dentro de l, resultantes de actitudes fundamentalmente contradictorias dentro de s mismo. Aunque las distorsiones de carcter fueron adquiridas como resultado de las experiencias pasadas, ellas se manifiestan en el presente y el esfuerzo teraputico por necesidad debe involucrar una completa exploracin de las dificultades presentes, y una comprensin del interjuego existente de fuerzas en la personalidad. El examen de las funciones de las tendencias del carcter sus consecuencias para el paciente debe reducir la ansiedad y permitirle hacerse amistoso selectivamente hacia los dems con una ganancia de la fuerza interior y de la actividad. Las asociaciones libres son empleadas para traer los elementos inconscientes a la consciencia. Sin embargo el terapeuta influye en la direccin de las asociaciones. Como en el anlisis freudiano, la relacin entre el paciente y el terapeuta se sujeta a un estudio detallado, pero hay una mayor actividad y una minimizacin de los factores genticos. Las interpretaciones involucran una aclaracin de los problemas y el dar sugestiones para las posibles soluciones. La divisin de entrenamiento de la escuela de Karen Horney es llamada Instituto Americano para Psicoanlisis" y radica en la ciudad de Nueva York.

10. LA ESCUELA DE HARRY STACK SULLIVAN. Sullivan enfatiza el hecho de que la enfermedad emocional se nutre de y se manifiesta en trastornos de las relaciones interpersonales. Estas se desarrollan a partir de las experiencias y condicionamientos tempranos en las relaciones con los padres y otros adultos significativos. Su efecto es una interferencia con la valoracin propia de la realidad y la efectiva comunicacin con el mundo externo. Los patrones de reaccin (distorsiones paratxicas), que son elaborados para mantener la seguridad, influyen sobre todas las reacciones ulteriores y conducen a otras
53

distorsiones acumuladas. Al rechazar la teora de la libido, Sullivan tiende a considerar los trastornos sexuales como un aspecto de la desorganizacin interpersonal. La terapia comprende un anlisis de la relacin entre el paciente y el terapeuta con objeto de explorar las distorsiones que se extienden en esta y otras relaciones. La relacin teraputica es concebida no slo como el depsito de actitudes arcaicas, sino tambin como una relacin real que tiene dentro de s muchos potenciales de crecimiento. Ms especficamente Sullivan afirma que la personalidad del nio se forma a partir de las relaciones con los padres y otras personas importantes con las que est en ntimo contacto. Un factor bsico que moldea la personalidad es la necesidad de mantener un sentimiento de bienestar o euforia, y la prdida del cual produce tensin y ansiedad. En la vida temprana el mantenimiento o la prdida de la "euforia" est condicionado a la aprobacin o desaprobacin de los padres. Consecuentemente, con objeto de preservar su bienestar el nio incorpora las actitudes, valores y estndares dictados por ellos, y se inhiben o disocian los rasgos y tendencias que provocaran el castigo o desaprobacin parental. Las exigencias hechas al nio para que se comporte socialmente, provocan que responda automticamente para evitar el dao, aun cuando el nio est confuso respecto del sentido de tales exigencias. As se establece el autosistema del nio y se desarrolla a lo largo de lineamientos aprobados por los adultos significativos y cualquier impulso o actitud que no sean aprobados son capaces de producir ansiedad. Estas ltimas son repudiadas como ajenas al ser y son tentativamente suprimidas o definitivamente reprimidas. Las relaciones interpersonales son determinadas por los muchos rasgos caracterolgicos que el individuo ha elaborado como consonantes o ajenos as mismo. Estas distorsiones partaxicas que son reflejos de actitudes hacia los personajes significativos del pasado, son automticamente proyectados en todas las relaciones interpersonales. En la situacin teraputica, como en cualquier otra situacin, el paciente "acta" sus distorsiones paratxicas. Hacindoselas conscientes al paciente se le ayuda a separar el presente del pasado, y a apreciar las actitudes valores que son parte de s mismo que tiende a repudiar. El paciente experimenta emocionalmente lo que ha sido disociado, y de este modo es capacitado para valorar y aceptar aspectos de s mismo que han sido disociados de su consciencia. Mientras que la situacin actual es considerada activamente, las experiencias y el acondicionamiento infantil son constantemente explorados con objeto de facilitar el insight en los orgenes de los problemas del paciente, y de separar el pasado del presente. De este modo pueden reconstruir las relaciones interpersonales nuevas y ms sanas. El manejo de un paciente en la terapia es ms flexible y activo que en psicoanlisis Freudiano. El paciente se puede sentar o recostarse, puede usar las asociaciones libres o tratar con aspectos especficos de su experiencia, puede trabajar los problemas reales de su presente as como con sus experiencias de la niez o sus producciones del inconsciente, como los sueos. El nfasis se pone sobre la estructura del carcter y los problemas en las relaciones interpersonales, an cuando no se olvidan los orgenes

genticos. El ablandamiento de la "regla bsica" permite enfocar la entrevista sobre el material significativo. La situacin teraputica se considera una relacin real que tiene valores en s misma, adems de servir como una arena para la transferencia. Mucho de la teora y el mtodo de Sullivan han sido adoptados por la William Alandson School for Psychiatry, Psychoanalysis and Psychology; que radica en la ciudad de Nueva York.

CRITICAS A LA ESCUELA "DINMICO-CULTURAL" Las crticas ms frecuentes a la escuela dinmico-cultural parten de los psicoanalistas Freudianos, que consideran la desviacin al campo sociolgico como una forma de resistencia contra las hiptesis biolgico-sexuales de Freud. Franz Alexander ha planteado que el ataque de Horney a la teora de la libido se hace sobre la base de tratar de sustituir la substancia mstica biolgica de la libido por un slogan cultural igualmente vaco. Entre los Freudianos hay un sentimiento general de que los enfoques sociolgico-culturales tratan solo con una faceta de la experiencia humana, y no consideran los bsicos cont1ictos infantiles sexuales que son el ncleo de las neurosis. Aunque se acepta que el anlisis del carcter es til, no erradica las fuentes ms profundas del conflicto. Algunos observadores han llegado incluso tan lejos como para decir que la terapia conducida segn los principios de la escuela dinmico-cultural es "superficial" y reeducativa ms bien que reconstructiva.

PSICOTERAPIA PSICOANALTICAMENTE ORIENTADA La psicoterapia psicoanalticamente orientada es la ms activa de todas las terapias y l a que mantiene la mayor flexibilidad en las tcnicas que emplea. Se afirma que se ahorra mucho tiempo al poner el foco sobre los datos pertinentes, por el uso activo de medios para manejar la resistencia y traer los conflictos inconscientes a la consciencia. Tambin la relacin es manipulada activamente, se controla la transferencia y se estimulan ciertos aspectos de la relacin. Quizs el sistema ms conocido de la psicoterapia psicoanalticamente orientada es el de Alexander, French y otros miembros del Instituto de Psicoanlisis de Chicago. An cuando de naturaleza breve, la terapia descrita por esos autores, es considerada como dando resultados comparables a los que se obtienen con terapias de mayor duracin. Alexander y French acentan el hecho de que utilizan la situacin teraputica como una experiencia correctiva. Constituye un medio nuevo y ms favorable en el que el paciente expone, revive y finalmente domina los conflictos y problemas emocionales que no puede manejar como nio. Esto se logra en la transferencia o en la vida real fuera de la terapia. No slo supera el paciente los conflictos irresueltos de su niez, revivindolos -lo que los hace menos agudos- sino que el terapeuta tambin responde al paciente de un modo totalmente diferente de como lo hicieron sus padres.
55

Esto le da al paciente una oportunidad para revivir su pasado y enfrentar sus confiticos una y otra vez bajo la conduccin del terapeuta. Se dice que la actividad en la situacin teraputica acenta la experiencia correctiva. Los autores recomiendan modificaciones tcnicas tales como la entrevista directa adems de la asociacin libre, cuantificacin del nmero de las entrevistas por semana, el ofrecimiento de consejos y sugestiones al paciente acerca de algunos aspectos de su vida, 1a interrupcin del tratamiento por un periodo variable antes de la terminacin, la manipulacin de la transferencia en cada paciente de acuerdo con sus necesidades, y el empleo de experiencias de la vida real como una parte del proceso del tratamiento. Se recomienda la flexibilidad en el mtodo, con los cambios de tcnica que sean necesarios para la personalidad del paciente, y el tipo de problemas que tiene. Si se considera importante la relacin transferencial, se consideran de igual importancia las experiencias fuera del tratamiento. Las actitudes transferenciales positivas son estimuladas para establecer el rapport y facilitar el progreso teraputico. Las actitudes negativas son analizadas cuando bloquean el proceso de la terapia. El nfasis se pone ms sobre la relacin que sobre la neurosis transferencial. La experiencia de franqueza y sinceridad mutuas en la relacin considerada como la que hace posible que el paciente se reoriente a s mismo en otros contactos humanos. Aunque se afirma que sus tcnicas no son aplicables a todos los casos, en muchos otros se dice que los objetivos que se logran son aproximados a los que anteriormente se consideraban posibles slo con las tcnicas ortodoxas. De hecho en ciertos pacientes los autores estn inclinados a afirmar las ventajas de sus modificaciones sobre el psicoanlisis formal. La terapia de sector de Flix Deutsch cae dentro de la categora de psicoterapia psicoanalticamente orientada. Aunque l admite que el tratamiento psicoanaltico no puede ser acortado y lograr metas extensas, piensa que objetivos ms limitados si son posibles con la psicoterapia empleando tcnicas psicoanalticas. Deutsch recomienda el uso de la anamnesis asociativa. En este caso, la tcnica esencialmente comprende el enfoque de la entrevista sobre los sntomas y conflictos por la acentuacin de palabras y frases clave que el paciente usa y que reflejan problemas bsicos. El terapeuta toma algunas de las expresiones o palabras ms frecuentemente usadas por el paciente, las incorpora en su conversacin y observa las reacciones del paciente. La enunciacin del terapeuta de estas frases y palabras claves, habitualmente estimulan ramificaciones asociativas en la forma de asociaciones libres. Sin embargo las asociaciones son guiadas y la continuidad mantenida. Por este medio, los sntomas manifiestos o los problemas presentes son ligados con los conflictos subyacentes. Las constantes confrontaciones por el terapeuta sirven algunos de los propsitos en la interpretacin. Los recuerdos son revividos y las cadenas asociativas rotas y reemplazadas por otras nuevas. Con esta forma de entrevistar al paciente aprende a discriminar el pasado del presente y su yo es inducido a alterar sus actitudes defensivas.

La "psicoterapia objetiva" descrita por Karpman es ilustrativa de las muchas innovaciones que han sido introducidas en psicoterapia psicoanalticamente orientada. El les da a sus pacientes una serie de preguntas escritas referentes a su historia, sus actitudes y sentimientos. Les pide que las contesten detalladamente. Despus de leer las respuestas el terapeuta toma algunas decisiones. La asociacin libre, la induccin del sueo y la escritura automtica a menudo no requieren ms que un trance leve o moderado. La mera induccin de la hipnosis puede eliminar muchas de las resistencias a la libre asociacin. El material fluye libremente y los resultados de una sesin a menudo equivalen a semanas de libre

asociacin en condiciones naturales. A menudo es til hacer que el paciente visualice escenas a medida que aparecen. La hipnosis puede tambin ser usada para analizar resistencias que evitan la libre asociacin. Sin embargo el estado hipntico no puede por s mismo disolver todas las resistencias a la libre asociacin, y en algunos casos el paciente ser incapaz de verbalizar sus pensamientos incluso en el sonambulismo ms profundo bajo la presin ms intensa. Ocasionalmente puede ser atrado el material instruyendo al paciente a que al llegar a cierto nmero tendr un pensamiento o visualizar una imagen. Por medio del entrenamiento puede ser inculcada en el paciente la habilidad para soar. Habitualmente solo se necesita un trance moderado. Los procesos ideativos inconscientes de naturaleza propositiva pueden ser estimulados por la actividad del sueo y frecuentemente el paciente puede trabajar un insight a travs del sonar cuando se le sugiere que lo haga. El sueo bajo hipnosis o poshipnticamente puede ser usado tambin como un medio para comprender actitudes y sentimientos que aun no son conscientes y que no pueden ser verbalizados. De este modo se pueden divulgar actitudes que revelen tendencias en la transferencia. La actividad onrica tambin puede ayudar a la disolucin de la resistencia. Un uso importante del soar hipntico es la recuperacin de sueos que han sido olvidados, as como el de recuperar porciones especficas de sueos que han sido o reprimidas o sujetas a una elaboracin secundaria. EI soar bajo hipnosis tambin puede ser usado para ayudar a recuperar recuerdos y experiencias olvidadas. Las tcnicas de regresin y revivificacin son tiles algunas veces para llevar al individuo a un perodo de su vida durante el cual experiment acontecimientos traumticos importantes. La regresin incrementa el efecto hiperamnsico de la hipnosis en un grado importante, abriendo caminos a los recuerdos y experiencias olvidadas, que no sedan asequibles al individuo en un nivel adulto. La induccin de un conflicto experimental es otro de los medios de demostrar al paciente el trabajo de su inconsciente, a menudo cuando fracasan otras tcnicas puede producir insight. Muchas resistencias evitan el conocimiento del paciente de ciertas tendencias inconscientes. Solo el experimentarlas operando en la realidad puede hacer que el paciente se d cuenta de sus patrones de conducta y actitud. Por medio
57

de la hipnosis puede inducir conflictos experimentales relacionados con incidentes significativos de la vida del paciente, o con sus actitudes o relaciones significativas con la gente. El hipnolisis tambin es exitoso para promover la recaptura de recuerdos y experiencias traumticas que han sido reprimidas. Las limitaciones del hipnoanlisis se centran alrededor de los siguientes puntos: primero, no todos los pacientes son hipnotizables con la profundidad necesaria para usar las diversas tcnicas hipnoanalticas; segundo, ya que las fantasas son fcilmente despertadas en el trance, la validez del material provocado debe ser escrupulosamente probada; tercero, el estado regresivo asociado a la hipnosis puede introducir elementos en la transferencia que deben ser analizados cuidadosamente, y cuarto, el material despertado y las experiencias encontradas en el trance deber ser integrados dentro de las capas asociado a la hipnosis puede introducir elementos en la transferencia que deben ser analizados cuidadosamente, y cuarto, el material despertado y las experiencias encontradas en el trance debe ser integrados dentro de las capas ms conscientes de la psique, trabajando a travs de diversas resistencias antes de que sea incorporado efectivamente. Muchos pacientes, y algunos terapeutas consideran la hipnosis como una cura milagrosa un concepto sin bases- ya que hay muchos problemas que no responden al mtodo hipntico, aqu como en cualquier otro mtodo se presentan fracasos, aunque el hipnoanlisis es til como terapia en algunas condiciones, principalmente cuando la represin es la defensa preferida, como en neurosis traumticas y en la histeria, no es ms efectivo que las otras terapias reconstructivas en otras condiciones, como los trastornos de la personalidad.

2. TERAPIA POR MEDIO DEL ARTE. El uso de mtodos artsticos como el dibujo, la pintura, son tiles para tratar tendencias hostiles, sexuales, excretorias y otras, as como las situaciones de su vida que le provocan ansiedad. El efecto catrtico de la terapia de juego alivia temporalmente la tensin. Esto no es tan importante como el insight gradual que se logra acerca de la naturaleza y efectos de los conflictos inconscientes. La actitud no condenatoria del terapeuta, que no critica ni restringe al paciente, sino que le concede libertad para expresar abiertamente sus impulsos y fantasas de naturaleza amenazante le alivia sus sentimientos de culpa y finalmente le hace posible darse cuenta y tolerar sus tendencias reprimidas. A medida que estas actan repetidamente en el juego, el paciente se desensibiliza a su influencia. Las interpretaciones cuidadosamente calculadas en el tiempo le ayudan a desarrollar insight. La terapia de juego parece particularmente apropiada para la expresin de la agresin inconsciente y la actuacin de celos en relacin con los padres o hermanos. Tambin es un medio excedente para la exploracin de fantasas sexuales o excretorias. Es del mayor valor para los nios. El instruir

simplemente al nio a que juegue como desee, basta algunas veces para hacerlo que se interese en los

materiales de juego. Es til en este sentido la tcnica de juego libre de Gitelson, o si el terapeuta lo prefiere los mtodos de Anna Freud o Melanie Klein. Sin embargo, en muchos casas es difcil crear en el paciente una actitud que lo conduzca d juego espontaneo, en este caso ser necesario un mtodo mas activo, del tipo representado por los mtodos descritos por Conn, Levy y Solomon. Las criticas al juego como un medio

4.- NARCOTERAPIA (NARCOSINTESIS, NARCOANALISIS) La inyeccin intravenosa de amital sdico o pentotal sdico, produce una disminucin de la inhibicin, con el af1ujo verbal y ocasionalmente la descarga motora. Este efecto catrtico emocional ha sido utilizado con ventaja en las neurosis de guerra en las que se induce al paciente a verbalizar fantasas o a revivir las experiencias asociadas con los incidentes de guerra traumticas. Las asociaciones del paciente son interrumpidas con preguntas dirigidas siempre que el terapeuta lo considera indicado. Las entrevistas repetidas con barbitricos restauran gradualmente al paciente un sentido de dominio y cuando se acoplan con entrevistas en estado normal ayudan al individuo a ganar insight en sus reacciones inadecuadas a la escena traumtica. En las neurosis de los civiles, el amital sdico intravenoso es utilizado para facilitar las asociaciones libres. La transferencia y las resistencias son manejadas y se dan interpretaciones. Se emplean coordinadamente entrevistas sin barbitricos. Los efectos exactos de esta terapia combinada y su ventaja sobre la psicoterapia tradicional no han sido an valorados exactamente. Los resultados son ms notables en los estados de ansiedad, en la histeria y en ciertas condiciones psicosomticas. Algunas veces la narcoterapia es usada como un auxiliar en la psicoterapia reconstructiva, cuando el paciente es incapaz de verbalizar fcilmente o cuando las resistencias al contenido inconsciente son especialmente grandes. Tambin se usa en los estados de pnico que se desarrollan durante el curso de una psicoterapia regular. Debido a que se libera mucha ansiedad en la narcoterapia, se usan ms frecuentemente tcnicas de apoyo del yo, como la sugestin y el reaseguramiento, que en la psicoterapia analtica ordinara. Hock y Polatin insisten que la narcosis en psicoterapia requiere mayor experimentacin y validacin.

5.- TERAPIA DE GRUPO ANALITICA La terapia de grupo con fines reconstructivos se ha venido haciendo prominente en los ltimos aos. En 1939, Schilder describi un mtodo que combinaba el material autobiogrfico con la asociacin libre y la interpretacin de los sueos. Wender empleaba un tipo analtico de procedimiento de grupo en una situacin hospitalaria. Sablin y Berezin un mtodo reconstructivo en terapia de grupo. Sutherland enfatiza que el psiconeurtico slo puede ser ayudado adecuadamente en una terapia de
59

grupo si se produce un cambio en l a travs de la resolucin de sus conflictos inconscientes. El afirma que la terapia de grupo puede ser conducida segn lineamientos estrictamente analticos con objeto de lograr este propsito. Algunos puntos de vista similares son enfatizados por Foulkes, Slavson y

Ackerman. Ezriel, enlista tres hiptesis relacionadas con el mtodo de aplicacin de 1a teora psicoanaltica al grupo de terapia. La primera es que los sentimientos inconscientes hacia figuras autoritarias del pasado son proyectados hacia figuras del ambiente social. El grupo proporciona una oportunidad para tales transferencias mltiples. La segunda es que se desarrolla una tensin comn en el grupo que involucra a todos los miembros y que despierta en cada persona fantasas inconscientes que tienen un comn denominador. Cada miembro asume un papel en el "drama" revivido en la sesin por el grupo. Esto hace que salgan los mecanismos de defensa particulares del individuo. La tercera hiptesis se refiera a las interpretaciones que se hace a los miembros del grupo. Estas son dadas en relacin con el contenido inconsciente del rea comn de tensin y con las defensas especficas que el paciente emplea en relacin con tal rea. Sponitz discute el mejoramiento del funcionamiento del YO del individuo en la situacin del grupo. Cuando la seleccin de los miembros del grupo incluye diversos problemas y tipos de personalidad, se brinda una oportunidad al paciente para experimentar y observar una variedad de acciones que le ayudan a escudriar sus propias reacciones ms objetivamente. Las resistencias individuales son manejadas rpidamente por grupo y esto determina un alivio sintomtico. Sponitz cree que las fuerzas sustantivas que trabajan en los grupos pueden ser comprendidas en trminos de los instintos de vida y muerte tal como fueron planteados por Freud. Wolf describe una forma de terapia de grupo que emplea tcnicas psicoanalticas de asociacin libre, interpretacin de los sueos y de las resistencias, anlisis de la transferencia y contratransferencia. El grupo aunque est compuesto heterogneamente se confina a personas de la misma edad aproximadamente. Wolf piensa que el mezclar los sexos facilita la solucin de problemas en el plano gregario heterosexual. Se excluye a los psicpatas, alcohlicos, tartamudos, deficientes mentales,

psicticos alucinados y pacientes maniacos. El grupo compuesto de ocho a diez miembros, con los dos sexos equilibrados en nmero, se junta tres veces por semana durante noventa minutos. A veces puede requerirse diversas entrevistas individuales antes de que el paciente est listo para entrar al grupo. Este es el primer paso de la terapia es de naturaleza diagnstica. Tambin es preparado el paciente con explicaciones referentes a la teora y prctica del anlisis en grupo. Consiste en las asociaciones libres organizadas alrededor de los sueos de los miembros del grupo. Una vez que se ha desarrollado un buen rapport comienza la tercera fase de la terapia. Consiste en la asociacin libre de cada paciente con respecto al siguiente. Esto produce un bombardeo en la estructura de carcter del

paciente y en la exposicin de sus conf1ictos. El paciente aprende cuales de sus caractersticas agradan al grupo y cuales lo perturban. En el cuarto periodo del tratamiento, se analizan las resistencias que fueron movilizadas por las asociaciones libres del grupo. El quinto paso el tratamiento se caracteriza por el anlisis de la transferencia -su identificacin y resolucin. Aqu aprenden los pacientes como se proyectan imgenes parentales y de los hermanos en el grupo y en el terapeuta. Se dice que la identificacin y resolucin de la transferencia se hace ms completa y rpidamente en la situacin de grupo. El sexto y final perodo del tratamiento se caracteriza por las respuestas planeadas conscientes en el inters del grupo y de s mismo. Estas reemplazan a las tendencias de naturaleza compulsiva e irracional determinadas por la estructura del carcter. Las crticas de la terapia analtica de grupo se centran sobre el hecho de que el mtodo no est validado an, y de que los cambios reconstructivos no son tan extensos ni permanentes como en la terapia individual. A menos que el paciente est coordinadamente en terapia individual, es difcil resolver algunas de las resistencias de transferencia que son ocultadas ms fcilmente en el grupo que en el tratamiento individual.

61

UNIDAD

VIII

SEMEJANZAS

DIFERENCIAS

ENTRE

LOS

DIVERSOS

TIPOS

DE

PSICOTERAPIA.

En un intento por diferenciar los diversos mtodos psicoteraputicos, dos clases de datos aparecen. La primera clase se refiere a las observaciones del fenmeno clnicos hechas por terapeutas en el curso de su trabajo diagnstico y teraputico con el paciente. La segunda, se refiere a la interpretacin de esos datos por caminos tericos y especulativos. Las construcciones tericas comunes manejan lo siguiente: 1. La naturaleza de los factores de predisposicin en los trastornos emocionales; 2. La forma en que las experiencias infantiles y el acondicionamiento producen distorsiones en el desarrollo de la personalidad; 3. La relacin entre la estructura de la personalidad y la neurosis; 4. Los componentes del conflicto interno; 5. El significado, funcin y manifestaciones de la ansiedad; 6. La estructura del aparato psquico; 7. Los mecanismos de defensa. Algunas escuelas, pueden enfatizar, adecuadamente o no, algunas de estas construcciones, o pueden acentuar algunas fases psicodinmicas que pueden o no ser verificables. Las tcnicas psicoteraputicas, aunque diversificadas, resultan tan distintas como las formaciones tericas. Ciertamente hay semejanzas bsicas entre las escuelas psicoteraputicas, que incluyen: 1. Todas se dirigen a objetivos especficos; 2. Estn organizadas alrededor de una relacin entre terapeuta y paciente; 3. Requieren alguna clase de entrevista; y 4. Evocan respuestas emocionales en el paciente que deben ser manejadas teraputicamente. Las metas en el tratamiento por las tcnicas de apoyo, reeducativas y reconstructivas ya han sido descritas. Brevemente las metas consisten en aliviar los sntomas y en lograr una mejor adaptacin en reas de la vida donde el paciente ha fallado (terapia de apoyo); una reorganizacin de actitudes y valores con expansin de las capacidades de la personalidad y disminucin de sus defectos (terapia reeducativa); y una alteracin de la estructura bsica del carcter con creacin de potencialidades que haban sido obstaculizadas en el desarrollo del individuo (terapia reconstructiva). El establecimiento de metas, puede ser determinado en algunos casos por el paciente, en otros por el terapeuta. El tipo de relacin paciente-terapeuta vara segn las diferentes psicoterapias. Hay algunos tipos de relacin deliberadamente establecidos por el terapeuta, en los que l asume un papel autoritario, dominante, directivo y disciplinario. Hay otros que son: no autoritarios, permisivos, no directivos y no disciplinarios, algunas veces hasta el grado de actividad o pasividad que el terapeuta asuma con el paciente, variar de acuerdo con la relacin que se busque; puede permanecer consistente a lo largo de

todo el tratamiento, o puede cambiarse a diferentes niveles del progreso teraputico. Los tipos de actitud tomados por el terapeuta, tambin fluctuarn entre moralistas y tolerantes, entre enjuiciadoras y no enjuiciadoras. Los tipos de verbalizacin obtenidos del paciente, pueden ser espontneos y llegar al punto casi libre de asociacin, o bien pueden girar alrededor de temas elegidos por el terapeuta. De igual manera las respuestas del terapeuta, pueden variar desde comentarios espontneos y conversaciones, a exposiciones controladas e interpretaciones. El foco de la entrevista, depender del mtodo utilizado. Por ejemplo, en la gua usualmente versar sobre el trabajo presente, dificultades maritales, sociales e interpersonales, con el objeto de corregir esto lo ms rpidamente posible. En terapia de persuasin, se entrar sobre las actitudes o valores falsos con la idea de inculcar en el paciente una filosofa correcta frente a la vida. En la carsis emocional, versar sobre sentimientos y experiencias suprimidas o reprimidas, con la mira de aliviar emociones inhibidas. En el reaseguramiento se centra en los temores y actitudes irracionales, con la idea de corregir las concepciones y actitudes equivocadas. En muchas terapias reeducativas, es, sobre las distorsiones en las operaciones interpersonales, con el objeto de aprovechar las ventajas de carcter y disminuir las desventajas. En los mtodos semnticos es sobre el lenguaje y trastornos en la comunicacin, con el propsito de clarificar conceptos, valores y metas. En terapia no dirigida, es sobre los sentimientos que figuran detrs de la verbalizacin, con la esperanza de aliviar fuerzas espontneas de desarrollo. En psicoanlisis Freudiano, es sobre las pasadas experiencias de la vida, con intento de resolver el complejo de Edipo y obtener el desarrollo de una genitalidad madura. El anlisis Adleriano, es en el presente estilo de vida con intentos de resolver sentimientos de inferioridad y mecanismos compensadores de poder. En anlisis Jungiano es en la exploracin de elementos del inconsciente colectivo con el final de aliviar al individuo de la mala influencia de arquetipos. En anlisis Rankiano, es los conflictos de unin y separacin del paciente, la meta final es resolver el trauma del nacimiento, en el anlisis de Horney, el foco, son las contradicciones de la estructura del carcter haciendo desaparecer los trastornos de carcter y de la imagen irreal e idealizada de uno mismo. En el anlisis de Sullivan, es en las relaciones individuales con las personas, con el fin de restaurar la autoestima y las buenas relaciones interpersonales. Se ver que el foco de toda la bsqueda es en aspectos seleccionados del funcionamiento total. Debido a que el individuo se proyecta l mismo como un todo, en las reas ms pequeas de su vida y exhibe en estas sus patrones bsicos de relacin y sus operaciones defensivas bsicas, el resolver sus problemas en un rea pueda dar como resultado la reestructuracin de la personalidad en otra reas sin aparente relacin. Si el foco elegido son sentimientos de inferioridad en relacin a un jefe la solucin limitada de las actitudes del paciente hacia su jefe y hacia s mismo, pueden dar como resultado actitudes
63

ms armoniosas hacia otras autoridades, o dar mayor autoestima y sentimientos de dominio, o bien mayor aceptacin de uno mismo y sus impulsos, incluyendo los sexuales y los hostiles. Si el foco es sexualidad y problemas en la relacin sexual con otros, la resolucin de miedo a la mutilacin, la capacidad de reparar las prohibiciones arcaicas paralizantes de la niez, del presente probablemente de actitudes ms constructivas en el paciente hacia la autoridad, hacia sus compaeros y hacia l mismo. Consecuentemente, aunque nuestro campo de bsqueda trataba, prcticamente en forma exclusiva los problemas sexuales, la funcin integrativa total habr sido influenciada exitosamente. Estos hechos, quizs explican por qu el individuo puede ser igualmente ayudado por tan diferentes aproximaciones, que consideran selectivamente slo un aspecto circunscrito de funcionamiento. El reajuste en un rea inicia una reaccin en cadena que puede envolver a la totalidad de la persona. Las actitudes extremas en todas las terapias, el paciente reacciona al terapeuta, primero como ante una persona real y luego como un smbolo de autoridad. Las actitudes, por tanto, sern moldeadas por el papel real que juegue el terapeuta frente al paciente, as como por las actitudes habituales y los sentimientos residuales del paciente, en el trato previo con la autoridad (transferencia). Las actitudes del terapeuta hacia el paciente tambin son diversas. Primero, hay sentimientos hacia el paciente como ante un ser humano que necesita de la ayuda y servicios que el terapeuta da por una paga; luego, se movilizan impulsos hacia el paciente que estn alimentados neurticamente y son disturbios parciales d4e la propia estructura caracterolgica del terapeuta (contratransferencia). Los mtodos de manejo de transferencia y contratransferencia, como los de estimulacin, huda, control o interpretacin, dependern de las metas de la terapia, las diversas tcnicas seguidas y del nivel de la comprensin teraputica de los procesos dinmicos en el paciente y en l mismo. Una encuesta privada en un nmero considerable de terapeutas que practican las terapias de apoyo, reeducativa y reconstructiva, provey unos datos interesantes dados en el cuadro siguiente. Se ha subrayado la comparacin de los procedimientos tcnicos en los tres principales grupos psicoteraputicos, de acuerdo a la duracin de la terapia, frecuencia de visitas, la toma de historias detalladas, exmenes psicolgicos rutinarios, tipos de comunicacin obtenidos con el paciente, el manejo de transferencia, la relacin general del paciente y el terapeuta, la posicin fsica del paciente durante la terapia, el manejo del material onrico y mtodos auxiliares utilizados durante el tratamiento.

1. DURACIN DE LA TERAPIA. No se puede estimar con exactitud el tiempo requerido para obtener las metas teraputicas en las terapias de apoyo, reeducativas y reconstructivas. En ocasiones, metas satisfactorias se obtienen en varias sesiones; en otras el tratamiento requiere varios cientos de sesiones. Sin embargo, existe la tendencia hacia intervalos de corto tiempo, un promedio entre 10 y 15 sesiones en las terapias de apoyo,

reeducativas y psicoanalticamente orientadas. En ambos psicoanlisis, Freudiano y no freudiano, se calcula entre 2 a 5 aos con un promedio de 3 aos.

2. FRECUENCIA DE LAS VISITAS Bajo la mayora de las circunstancias la frecuencia de las visitas, es menor en las terapias de apoyo y reeducativas, con un promedio de no ms de una o dos visitas semanales. En ocasiones sin embargo, sube a tres veces por semana. En psicoterapia analticamente orientada, el promedio es de dos veces por semana, con un mnimo de una y un mximo de tres. La mayora de los analistas no freudianos, prefieren ver a sus pacientes tres veces por semana, a veces bajan a dos o los elevan a cuatro veces por semana. Algunos analistas freudianos insisten en que las visitas no sean menos que cinco veces por semana; pero, otros sostienen que pueden manejar a sus pacientes sobre la base de cuatro veces por semana. 3. ADQUISICIN DETALLADA DE LAS HISTORIAS En terapia de apoyo, es una regla, una historia detallada de rutina. Se emplea en terapia reeducativa en forma de un interrogatorio sistemtico en rea de ajuste y desajuste. En terapia reconstructiva, los analistas particularmente los freudianos prefieren una entrega espontnea del material histrico, algunos consideran condenable la prctica de adquisicin de la historia como perjudicial para una buena terapia.

4. EXMENES PSICOLGICOS Tests de inteligencia y bateras vocacionales se usan frecuentemente en terapias de apoyo y reeducativas, con la mira de apreciar la capacidad intelectual, los intereses vocacionales y potencial de trabajo; los tests proyectivos, sobre todo el Rorschach se emplean en las terapias reeducativas y reconstructivas, ms como ayuda para el diagnstico, para determinar la presencia de condiciones orgnicas generales y para conocer la fuerza de tendencias esquizofrnicas latentes.

5. COMUNICACIONES DEL PACIENTE Los tipos de comunicacin estimulados en las diferentes terapias varan en grado considerable. La asociacin libre, rara vez o nunca, se emplea en tratamientos no reconstructivos. Entrevistas dirigidas se organizan en la terapia de apoyo en torno a los sntomas, en perturbaciones ambientales y en problemas interpersonales inmediatos y en terapia reeducativa, en torno a eventos diarios y en la situacin de vida existente. En psicoanlisis freudiano, la asociacin libre no dirigida se considera indispensable en orden a circundar resistencias convencionales de contenido inconsciente. El referirse a los problemas cotidianos es de importancia secundaria y frecuentemente sirve para desviar la atencin de las reas centrales de conflicto. En psicoanlisis no freudiano, se cree tiles las asociaciones libres, pero no absolutamente
65

necesarias. Las entrevistas con frecuencia son enfocadas hacia las relaciones interpersonales y otras reas aparentes de conflicto. Los analistas que emplean psicoterapia psicoanalticamente orientada, tienden, an ms a entrevistas enfocadas.

6. ACTIVIDAD GENERAL DEL TERAPEUTA Como era de esperarse la actividad y direccin son muy grandes en los que usan la terapia de apoyo y menos en los que practican utilizando mtodos no dirigidos o analticos freudianos. Dependiendo menos de lo que se intenta o del tipo de terapia practicado el grado de actividad o pasividad es determinado en gran parte por la estructura personal del terapeuta. Las grabaciones de sesiones de tratamiento pruebas este punto ampliamente, los terapeutas de temperamento activo encuentran dificultad por permanecer pasivos o annimos an cuando las seales de la terapia pidan ese papel. Frecuentemente, terapeutas cuyas grabaciones los sealan como activos y directivos no se dan cuenta de su actividad. En la terapia de apoyo un mtodo activo refuerza la posicin autoritaria del terapeuta. Esto, se considera til para el objetivo teraputico. Una direccin moderada en otras terapias, excepto en el psicoanlisis freudiano, no se considera perjudicial. Para el fin teraputico siempre que est controlada durante esas fases del tratamiento en donde es esencial para el paciente pensar en sus propios problemas y llevar a fijarse sus propias metas y valores. Los caminos que el terapeuta trabaja activamente son determinados en parte por sus actitudes hacia la estructura defensiva del paciente. En terapias de apoyo y reeducativa, se resucitan y refuerzan las defensas reconstruyendo aqullas que haban hecho posible que el individuo funcionara

satisfactoriamente antes del trastorno presente. En psicoterapia reconstructiva, se juzgan las defensas con el propsito de eliminar aqullas que perpetan la neurosis o con el fin de alterar la estructura caracterolgica del paciente.

7. CONSEJO DADO AL PACIENTE La cantidad de consejo ofrecido al paciente se correlaciona positivamente con el grado de direccin y autoridad asumida por el terapeuta en su relacin con el paciente. En la terapia de apoyo se usa; mientras que en terapia reconstructiva, est ms o menos abolida, salvo en emergencias.

8. TRANSFERENCIA En terapias de apoyo y reeducativas, algunos aspectos de la transferencia positiva se estimulan y se utilizan para facilitar el cambio teraputico. Hay adems, un constante ataque y disminucin de la transferencia negativa, tan pronto como sto se desarrolla. En psicoanlisis freudiano, los sentimientos espontneos y actitudes del paciente se estimulan al punto de que se puede reaccionar frente al terapeuta

no como ante una persona real, sino como ante un smbolo de autoridad hacia el que las emociones arcaicas y los desafos se dirigen (transferencia). Esto permita al paciente vivir nuevamente con el terapeuta algunas de las experiencias traumticas ms importantes de su pasado (neurosis de transferencias) ganando insight para la revivificacin actual de eventos que daaron la formacin de la personalidad. La interpretacin se hace, en trminos del origen gentico. En psicoanlisis no freudiano y psicoterapia psicoanalticamente orientada, la transferencia se considera parte esencial de la terapia, pero la neurosis de transferencia se conserva mnima por una mayor actividad teraputica, por visitas menos frecuentes y por su manejo inmediato a travs de la interpretacin de tendencias y sentimientos irracionales. Se analiza la transferencia en trminos de estructura del carcter y orgenes genticos.

9. RELACIN GENERAL DEL PACIENTE Y EL TERAPEUTA En las terapias de apoyo y reeducativa algunas veces en psicoterapia psicoanalticamente orientada, se favorece y sostiene una relacin positiva tanto como se pueda, por medio de acciones apropiadas y se utiliza la misma relacin para promover el cambio teraputico. Reacciones transferenciales que interfieren con una relacin positiva se manejan usualmente tan pronto como es posible. En todas las terapias reconstructivas la relacin del paciente al terapeuta se permita desarrollarse ms o menos espontneamente. Se estimula la transferencia en psicoanlisis no freudiano y en psicoterapia psicoanalticamente orientada.

10.- POSICIN FSICA DEL PACIENTE DURANTE LA TERAPIA En las terapias de apoyo y reeducativa se utiliza la posicin de estar sentado. En psicoanlisis freudiano, la posicin de reclinarse en un couch, se utiliza como medio de favorecer las asociaciones libres. Esta regla es seguida menos rgidamente en psicoanlisis no freudiano, en donde la posicin de estar sentado se utiliza aunque ocasionalmente en ciertas fases del tratamiento se llega a usar la posicin reclinada.

II. MATERIAL ONIRICO. Este material es generalmente desatendido en las terapias de apoyo y reeducativa, sin embargo terapeutas con entrenamiento analtico que usan dichas terapias, estudian los sueos sin dar interpretacin al paciente, en orden a observar, las reacciones defensivas del paciente, incluyendo transferencia y manifestaciones de resistencia. En todas las terapias reconstructivas, se utiliza el material onrico como uno de los principales medios de llegar al conflicto inconsciente. La manera en la que los sueos son utilizados variar de acuerdo con el entrenamiento terico y la orientacin del terapeuta.
67

12. ACCESORIOS UTILIZADOS DURANTE LA TERAPIA Biblioterapia, terapia artstica, terapia de grupo, terapia de grupo, terapia fsica, terapia ocupacional e hipnoterapia, son frecuentemente utilizadas por terapeutas que practican la terapia de apoyo. En los mtodos de terapia reeducativa y en psicoterapia psicoanalticamente orientada, la terapia de grupo, biblioterapia, terapia de juego, terapia artstica, narcoterapia e hipnoterapia son usadas algunas veces coordinadamente. Pocos o ningunos complementos son utilizados en psicoanlisis no freudiano, mientras que en psicoanlisis freudiano, la mayor parte de los elementos evitan todos estos accesorios.

Terapia de apoyo

Terapia de insight con metas reeducativas

1) Duracin de la terapia

De 1 a varios cientos de sesiones

Varias sesiones a varios cientos de sesiones

2) Frecuencia de las visitas

De

sesiones

1 a 2 veces por semana

semanales 3) Toma detallada de historia 4) Exmenes psicolgicos Pruebas de inteligencia y batera vocacional Pruebas de inteligencia, batera vocacional y pruebas proyectivas 5) Comunicaciones del paciente La entrevista se enfoca sobre sntomas y trastornos en torno a ellos 6) Actividad general del terapeuta Hacia el reforzamiento de las defensas existentes La entrevista se enfoca sobre los eventos diarios y las relaciones interpersonales Eliminacin de las defensas existentes. Actividad direccin a no direccin 7) Consejo dado al paciente 8) Transferencia Se estimula la transferencia positiva para promover el mejoramiento Se controla la transferencia positiva y si es posible se usa para promover el mejoramiento. Se analiza la transferencia negativa en cuanto a la forma en que se desarrolla en trminos de la situacin real. Frecuentemente Ocasionalmente Usualmente Frecuentemente

9) Relacin general del paciente con el terapeuta 10) Posicin fsica del paciente durante la terapia 11) Material onrico 12) Accesorios utilizados durante el tratamiento

Se favorece y utiliza la relacin positiva

Se favorece y utiliza la relacin positiva

Sentado cara a cara

Sentado cara a cara

No se utiliza Biblioterapia, arte, terapia terapia de terapia de

No se utiliza Terapia de grupo y biblioterapia, usadas ocasionalmente

grupo, con

fisioterapia,

drogas, hidroterapia, terapia ocupacional

CAP. XI CUAL ES EL MEJOR TIPO DE PSICOTERAPIA El terreno psicolgico y psiquitrico no est libre de juicios mal formados y prejuicios. Hay la tendencia a considerar el propio mtodo como el mejor. Sin embargo nos desconcierta el pensar que un mtodo de psicoterapia est basado en el empirismo. Sin embargo hay quienes se casan con una escuela especfica de pensamiento psiquitrico y defienden sus teoras con tanta vehemencia como la que usan para despreciar otras escuelas. Este dogmatismo ciertamente no es nico en psicoterapia. Se encuentra en muchas disciplinas cuyos adherentes exhiben un sectarismo rgido y una defensa tenaz de sus pensamientos queridos con un antagonismo violento hacia sus colegas que se atreven a expresar opiniones diferentes. Ya que la ciencia se encuentra en un estado de constante flujo y se caracteriza por los mtodos limitados, instrumentos y conocimientos de la poca, ningn cientfico puede rotular sus descubrimientos como absolutos. Incluso una falta de decadencia en el pensamiento cientfico es reflejada en la capacidad para tolerar y luego probar o absorber nuevas ideas. Por lo tanto en cualquier ciencia viril y en expansin hay constantes cambios que terminan finalmente en una sntesis del pensamiento ms variado. La ciencia es una sntesis de los conocimientos que puedan resistir la prueba del tiempo. Para llegar a esta sntesis es necesario que se evalen todos los tipos de pensamiento. Esta es la base de la corriente interdisciplinaria y eclctica que cada vez ms invade el campo cientfico de la salud mental. Este eclecticismo se justifica por las grandes aportaciones de las variadas escuelas de psiquiatra, psicologa y de las ciencias sociales. El psicoanlisis por ejemplo, ha contribuido con teoras sobre el desarrollo de la personalidad y las dinmicas del proceso teraputico, que forman estructuras fundamentales para la organizacin de un buen mtodo psicoteraputico.
69

La Psicologa ha introducido la filosofa que considera al ser humano como un ser integral de una variedad de funciones y ha dado nfasis a la necesidad de una investigacin prctica de sus actividades y responsabilidades, al formar un plan de tratamiento. El campo del trabajo social ha desarrollado todo un cuerpo de mtodos de apoyo, as como procesos cuidadosamente formulados de entrevistas y de supervisin.

Psicoanlisis freudiano 1) De 2 a 5 aos

Psicoanlisis freudiano De 2 a 5 aos

no

Psicoterapia

Psicoanalticamente orientada de varias

sesiones a varios cientos de sesiones 2) 2 a 5 veces por semana 3) Rara vez 4) Usualmente se usan pruebas proyectivas 5) Libre asociacin no dirigida Ocasionalmente Usualmente se usan pruebas proyectivas Las entrevistas se Ocasionalmente Usualmente se usan pruebas proyectivas La entrevista se 2 a 4 veces semanales 1 a 3 veces semanales

enfocan sobre situaciones, relaciones interpersonales

enfoca sobre situaciones relaciones interpersonales

y otras causas de conflicto. A veces se usa la

y otras causas de conflicto

asociacin libre 6) Eliminacin de las defensas existentes, pasividad, anonimato, no Eliminacin defensas actividad de las Eliminacin de las

existentes, moderada

defensas existentes, mayor actividad, direccin de tipo moderado a no direccin, constante anlisis de

direccin a no direccin constante anlisis de

direccin; constante anlisis transferencia resistencia 7) Nunca 8) Se estimula la al de y

transferencia y resistencia

transferencia y resistencia

Rara vez Se estimula la

Rara vez Se estimula la

transferencia

transferencia hasta el punto de darse cuenta de las actitudes y sentimientos

transferencia hasta el punto de darse cuenta de las actitudes y sentimientos

punto de desarrollar una neurosis de Se la

transferencia. analiza

reprimidos. La neurosis de transferencia es abolida por

reprimidos. Como regla se abole la neurosis de

transferencia

en

algunos

analistas.

Se

transferencia. Se analiza la transferencia en relacin a la estructura

trminos de origen gentico

analiza la transferencia en relacin a la estructura caracteriolgica o a los orgenes genticos

caracterolgica y a veces a los orgenes genticos

9) Se permite que la relacin desarrolle espontneamente 10) Reclinado couch en un se

Se relacin

permite se

que

la

Se relacin

permite se

que

la

desarrolle

desarrolle

espontneamente

espontneamente.

Sentado cara a cara reclinado en un couch

Sentado cara a cara ocasionalmente en un couch reclinado

11) Se

utiliza

Se constantemente Se ninguno usan

utiliza

Se constantemente

utiliza

constantemente 12) No se usa ninguno

pocos

Terapia analtica de grupo, narcoterapia, hipnoanlisis, terapia de

juego y terapia por arte utilizados ocasionalmente.

El campo de la Psicologa ha contribuido con sus investigaciones de la teora del aprendizaje y metodologa de la investigacin; con algunas tcnicas de counseling directivos y no directivos, as como tambin con diversos procedimientos psicoteraputicos en juegos, actividades artsticas, terapia de grupo, de orientacin vocacional y de rehabilitacin. La Antropologa muestra la necesidad de evaluar la estructura del carcter en funcin de la familia y de la cultura, y la de aplicar una terapia segn la presin social del medio. Por ltimo, es la Medicina la que nos ensea la relacin recproca que existen entre la enfermedad somtica y psquica. Es por estas causas, que se exige una tolerancia para los diferentes puntos de vista, con el fin de que la ciencia de la salud mental realice un crecimiento sano. El eclecticismo se justifica tambin por las diferentes cosas que se pueden hacer para que una persona con problemas emocionales pueda sentirse mejor, temporalmente o permanentemente. Estas incluyen: 1) mitigar o asilas los sntomas; 2) ajustar la situacin de su vida, de modo de que sea sta, una carga mnima para l; 3) inducirle a cambiar sus actitudes desorganizadoras y sus metas en la vida; 4) investigar los conflictos que en el fondo causan su desajuste y corregirlos en diferentes niveles. Todas las psicoterapias tienden a uno o a varios de estos objetivos, estando adaptadas mejor para
71

unos que para otros. Se ajustan con mayor o menor facilidad a un mtodo, ya sea por su propia personalidad, o por el tipo de instruccin que se tiene. Los pacientes por su parte responden mejor a un cierto tipo de terapia y pueden no responder a otro. No existe pues una mejor terapia, siendo sta la que mejor se adapte a las necesidades del paciente, en el momento en que ste busca la ayuda del terapeuta. Cuando se considera el empleo de determinada terapia, se de apoyo, reeducativa o reconstructiva, hay que tener presente lo que se quiere lograr. Un paciente con una personalidad bien estructurada, puede derrumbarse al verse frente a una serie de circunstancias traumatizantes externas. En este caso hubiera bastado una terapia temporal de apoyo, que lo devuelve al nivel de ajuste psquico que gozara antes de su trastorno. En este caso no es aconsejable el adentrarse por el largo y costoso camino de la terapia reconstructiva, a menos que no muestre mejora, despus de haber sido aislado el foco de tensin inmediato. Otro tipo de paciente puede tener problemas de ajusta que interfieren en sus relaciones con la gente; sin embargo puede ser su personalidad lo suficientemente flexible, para que modifique sin gran dificultad sus formas de vida, al reconocer aquello que distorsion sus actitudes. En este caso conviene modifique sin gran dificultad sus formas de vida, al reconocer aquello que distorsion sus actitudes. En este caso conviene una terapia de insight con metas reeducativas. En cambio una persona puede presentar pequeos problemas maritales, que una vez estudiados, se encuentra que se originan en un serio desajuste de su personalidad, por lo que no podr ser ayudada sin una reorganizacin drstica de su personalidad, lo que puede requerir aos de terapia reconstructiva. Es pues importante la seleccin correcta de la terapia. Algunos responden mejor a la de tipo de gua, que a tcnicas persuasivas, otros a catarsis emocional o a la desen sibilizacin, otros en cambio a la terapia de grupo inspiracional. En cuanto a la reconstructiva, unos responden mejor al tipo de tcnica Freudiana, otros a la no freudiana y algunos a una terapia psicoanalticamente orientada. Cuando se necesita de la terapia reeducativa, algunas personas reaccionan favorablemente a un acercamiento directivo, mientras que a otras se ayuda ms con mtodos no-directivos. Como la psicoterapia es una forma de relacin interpersonal, la personalidad del terapeuta, tal como se releja en su capacidad para relacionarse con el paciente, es muy importante; puede ser ms importante an que el mtodo que emplea. Incluso la personalidad del terapeuta influye en la eleccin del mtodo, as como en las modificaciones que introduce en cada tcnica. El tipo de terapeuta pasivo usar mejor tcnica no-directiva o el anlisis freudiano. Otros, cuyo carcter es muy activo, no pueden adoptar un papel pasivo en la terapia, y adoptan tcnicas de apoyo, terapias reeducativas directivas, psicoanlisis no freudiano o terapia psicoanalticamente orientada. Cuando se necesita de la terapia reeducativa, algunas personas reaccionan favorablemente a un

acercamiento directivo, mientras que a otras se ayuda ms con mtodos no-directivos. Como la psicoterapia es una forma de relacin interpersonal, la personalidad del terapeuta, tal como se refleja en su capacidad para relacionarse con el paciente, es muy importante; puede ser ms importante an que el mtodo que emplea. Incluso la personalidad del terapeuta influye en la eleccin del mtodo, as como en las modificaciones que introduce en cada tcnica. El tipo de terapeuta pasivo usar mejor tcnica-no directiva o el anlisis freudiano. Otros, cuyo carcter es muy activo, no pueden adoptar un papel pasivo en la terapia, y adoptan tcnicas de apoyo, terapias reeducativas directivas, psicoanlisis no freudiano o terapia psicoanalticamente orientada. Parece que los pacientes responden bien a cualquier tcnica, siempre que el terapeuta sea hbil en su mtodo particular y capaz de establecer una buena relacin y sepa organizar y mantener un trabajo efectivo con el paciente. Esto no significa que las metas sean intercambiables en las terapias de apoyo reeducativa y reconstructiva, porque como ya se ha indicado, hay limitaciones definidas en el grado en que la estructura de la personalidad del paciente puede ser influida por los mtodos tcnicos empleados. Y sin embargo dentro de cada uno de estos tres mtodos se puede mostrar una flexibilidad considerable que depender del entrenamiento del terapeuta y de su personalidad. El efecto benfico producido por uno de los mtodos, depende grandemente de hacer que el paciente recupere el propio dominio. Esto se produce por el uso constructivo de la relacin teraputica segn diversos modos. Primero, el paciente puede obtener un apoyo emocional suficiente en la terapia a la vez que simpata y comprensin suficientes, para ayudarle a soportar y a conquistar tensiones internas, lo mismo que exigencias externas. Esta relacin an cuando es de apoyo, es utilizada espontneamente por l de modo que no inhiba al menos drsticamente sus impulsos de autoafirmacin e independencia. Segundo, adems esta relacin favorecer una liberacin catrtica de sentimientos perturbadores, disminuyendo sus sentimientos de culpabilidad y temor. Tercero, tambin el paciente es ayudado a remediar una fuente de tensin interna o externa, o a adaptarse a ella ms fcilmente. Cuarto, las represiones destruidas se reconstruyen y se restituyen las defensas habituales, modificando aqullas que son perjudiciales a su adaptacin o reajuste. Quinto, experimenta a la vez una reestructuracin del autodesarrollo, modificando algunas actitudes que no concuerdan con la realidad, substituyndolas por otras ms o productivas que le ayuden a relacionarse con la gente ms fcilmente. Cuando la personalidad del terapeuta y su habilidad tcnica facilitan estos efectos, los resultados de la terapia habitualmente son buenos. Cuando su personalidad o mtodo bloquea estos efectos, los resultados sern pobres, independientemente de a qu escuela pertenezca o que tan versado est en su teora. Si la personalidad del terapeuta bloquea estos efectos, ningn mtodo ser til en semejantes circunstancias.
73

En los casos en que el paciente obtiene un buen resultado de la terapia, el terapeuta se puede engaar creyendo que lo que produjo la curacin o el alivio fue su enfoque en una orientacin terica especfica, cuando ms bien se ha debido a que el uso constructivo por el paciente de la relacin en los modos que se ha indicado, ha desarrollado procesos importantes. Muchos malentendidos han surgido debido al sentimiento de superioridad de unas escuelas sobre otras. El punto ms discutido es probablemente, las cualidades del psicoanlisis Freudiano sobre las dems. Es corriente an entre profesionales y legos la idea de que el psicoanlisis freudiano es el aristcrata de todas las terapias y que los dems mtodos surgen solo como substitutos necesarios por limitaciones econmicas o por carencia de personal entrenado. Esto se debe en gran parte al xito del mtodo Freudiano en algunos casos y a la publicidad que ha recibido. El psicoanlisis Freudiano nunca fue considerado como un tratamiento para todos los casos de trastornos emocionales. Freud mismo reconoci esto, al circunscribir su aplicacin a un grupo de condiciones que llam neurosis de transferencia. Dado que la transferencia es el instrumento principal del psicoanlisis eran: histeria de conversin, histeria de ansiedad, neurosis de ansiedad, ciertos tipos de neurosis compulsivas y algunas depresiones neurticas. Los problemas menos susceptibles eran: trastornos de carcter, perversiones, adicciones y psicosis. Fenichel seala diversas indicaciones y contradicciones para el psicoanlisis. Se incluyen las siguientes: 1.- La edad del paciente idealmente debera ser entre los 15 y los 40 aos. Gentes menores se considera que carecen de razonamiento y gente ms grande de flexibilidad. 2.- Ya que la capacidad intelectual adecuada es importante, una inteligencia baja es una contraindicacin. 3.- Pueden operar contra el psicoanlisis situaciones de vida desfavorables o irremediables que produzcan defensas neurticas compensatorias. 4.- Ya que el psicoanlisis es un procedimiento lento y exhaustivo, no debera emplearse en neurosis moderadas que no justifiquen el amplio gasto en tiempo, dinero y energa. 5.- Las neurosis que le acompaan de sntomas peligrosos o severos habitualmente se manejan mejor por mtodos que trabajen ms rpidamente que el psicoanlisis ya que en este el sufrimiento sintomtico contina por un tiempo considerable. 6.- Algunos trastornos del lenguaje pueden contraindicar el psicoanlisis. 7.- El mtodo puede no ser posible cuando hay ausencia de un YO razonable. Esto sucede en los estados psicticos y psicopticos y es inoperante cuando el paciente no est motivado para cooperar o aceptar la terapia. 8.- El psicoanlisis puede fracasar cuando las ganancias secundarias son intensas.

9.- La estructura de carcter de naturaleza esquizoide puede no soportar los rigores del psicoanlisis, quebrndose a veces en estados psicticos como resultado del tratamiento. Stone revisando el trabajo de varios autores presenta las siguientes condiciones como necesitando algn otro procedimiento teraputico ms que el psicoanlisis formal: 1) sujetos cuyos problemas mentales son tan severos que una alteracin extensa de su personalidad los expondra a mayores dificultades de las que tienen; 2) los que tienen problemas mentales tan ligeros que un procedimiento tan ambicioso como el psicoanlisis no est justificado; 3) aqullos cuyas circunstancias vitales son tan impropias que un cambio extremo de su personalidad puede causar mayores desastres que los que tienen; 4) trastornos agudos reactivos en sujetos que en el pasado han demostrado la capacidad para sobreponerse a las condiciones desfavorables. 5) Los cambios transicionales involucrados en el proceso de adaptacin a circunstancias externas diferentes o a los procesos inevitables del crecimientos, como las dificultades del adolescente; 6) las personas que han fracasado en anlisis prolongados o mltiples; 7) las personas cuyas neurosis estn produciendo ganancias muy importantes; y 8) algunas condiciones mixtas tales como problemas matrimoniales masoquistas, impotencia sexual monosintomtica, enfermedades

psicosomticas, algunas neurosis moderadas crnicas y algunas personalidades esquizoides. El entusiasmo con el mtodo analtico Freudiano ha producido su aplicacin en condiciones para las que nunca fue recomendado. Los fracasos inevitables que han surgido, han provocado que muchos analistas hayan introducido modificaciones a la tcnica ortodoxa en formas de mayor actividad o directividad, sustituyendo la asociacin libre por las entrevistas enfocadas, circunscribiendo las reas patolgicas en las que se trabaja, concentrndose en los problemas de vida inmediatos y en las relaciones interpersonales, abandonando el uso del couch y sustituyndolo por otras posiciones, y el uso ocasional de tcnicas de apoyo tales como sugestin, gua, reaseguramiento, persuasin y manipulacin ambiental. Estas modificaciones han dado lugar a la idea en la mente de algunos terapeutas de que estn creando tcnicas nuevas y revolucionarias cuando que lo que estn haciendo es nicamente incorporando procedimientos tcnicos que han estado en uso desde hace mucho tiempo. La apreciacin de las limitaciones del psicoanlisis Freudiano es un paso sano que puede determinar la mejor seleccin de los casos en que se va a aplicar. Empleado conservadoramente, el psicoanlisis Freudiano sigue siendo el mtodo de eleccin en algunos de los problemas En otras condiciones deben ser preferidas las tcnicas de apoyo, reeducativas o la terapia analtica modificada. Lo que es bien aparente a partir de los resultados que se obtienen a los diversos mtodos tericos y meteorolgicos es que ninguna escuela de pensamiento psicolgico monopoliza la verdad total. De hecho parecera como si cada variante estuviera tratando con una verdad parcial, un aspecto de la verdad total. Cuando examinamos crticamente lo que los terapeutas exitosos hacen, encontramos que
75

independientemente de la escuela a la que pertenecen, y a pesar de lo que piensen que hacen, modifican sus mtodos para adaptarlos a las necesidades particulares de la situacin y el paciente. Mientras ms experiencia tiene un terapeuta, se han ms flexibles las tcnicas que utiliza. Este eclecticismo en su mtodo es de la mayor importancia, si el terapeuta realmente quiere ayudar a cada paciente a lograr un alivio efectivo, vencer sntomas y un crecimiento extenso de su personalidad.

Captulo XII

Quin puede hacer psicoterapia?

Una persona emocionalmente desequilibrada frecuentemente trata de aliviar su agitacin buscando una relacin, no slo con un psiquiatra, sino con cualquier otro profesionista, como un medico, enfermera, maestra, consejero psicolgico, abogado, o trabajador social, particularmente cuando su problema se enfoca hacia dificultades fsicas, educacionales, maritales, interpersonales o sociales. La urgencia de los problemas impuestos a esos profesionales ha obligado a muchos de ellos a desarrollar formas de manejo de las personas en dificultades, ampliamente orientados alrededor del consejo y la intervencin activa en los desrdenes ambientales manifiestos. No hay duda, no importa cun diestramente empleemos la semntica o como deformemos las palabras, que estas tcnicas son psicoteraputicas en esencia, ya que desarrollan el establecimiento de una relacin teniendo como meta el modificar los sntomas o corregir los bloqueos de la personalidad. Las exigencias de las necesidades de la comunidad, aunadas con la falta de cualquier otro recurso al cual la gente en dificultades pudiera volverse en busca de ayuda, han hecho evolucionar a muchos profesionistas en el papel teraputico. Como ha comentado Galdston: "padres, sacerdotes, ministros, maestros, consejeros de facultad, trabajador social, consejero matrimonial, consejero vocacional", todos ellos en formas diferentes permiten actuaciones psicoteraputicas, lo han sido por muchos siglos y estn confinados a continuar como tales por un largo tiempo. Esta situacin, desafortunadamente, ha probado por ella misma, no ser una bendicin sin problemas, ya que la mayora, aun entre los profesionistas entrenados, no estn preparados por su educacin, disposicin o experiencia para efectuar psicoterapia. Aun cuando son capaces de actuar en su papel de consejero o de amistad, no tienen conocimientos bsicos, ni la habilidad para manejar al paciente en una relacin teraputica, que tiene requerimientos tales como el grado de apoyo que se debe dar, la manera de inducir y controlar la catarsis emocional, la estrategia de la interpretacin hecha a tiempo, el manejo de las resistencias y de las transferencias. Esto no quiere decir que los individuos con problemas emocionales no mejoren en el curso de sus relaciones con profesionales que no estn entrenados en las tcnicas teraputicas. Hay no muy severos, quienes parecen sacar grandes beneficios de una atmsfera razonable, permisiva y no punitiva. La

profundidad del cambio teraputico es, sin embargo, muy superficial. Adems en los casos en que el compaero, en esa relacin, no est entrenado para practicar terapia, muy frecuentemente se ver envuelto en serias dificultades con una persona, hasta que no es capaz de apartarse l mismo de esa relacin sin crear una crisis peligrosa en la vida del individuo con quien se ha visto irremediablemente envuelto. El darse cuenta que las dificultades emocionales se encuentran constantemente, ha dado lugar a un movimiento educacional entre profesionales, cuya labor es tratar con personas con dificultades. La mira de tal entrenamiento es ayudar a los profesionales a diferenciar los problemas emocionales de los de otro tipo y a manejar los anteriores en un nivel correccional. Los principales profesionistas incluidos, han sido los mdicos no psiquiatras, psiclogos, trabajadores sociales, enfermeras, ministros y educadores.

El mdico en psicoterapia Debido a que ms de la mitad de los pacientes que buscan alivio mdico padecen de trastornos funcionales, en lugar de, o en combinacin con padecimientos orgnicos, y porque solo existen pocos rganos y tejidos que no puedan ser influenciados por fuerzas emocionales, ltimamente se ha entrado mucho la atencin en los factores psicosomticos de la enfermedad fsica. Un verdadero exceso de artculos sobre la emocin como determinante somtico, han aparecido en revistas mdicas, estos enfatizan un concepto organicista del ser humano. La interrelacin entre medicina fsica y psiquiatra se subraya, as como tambin el concepto de que cada mdico debe ser en cierto grado un psiquiatra. Se supone que el mdico internista o el practicante en general, tiene una ventaja sobre el psiquiatra al tratar con padecimientos comunes psicgenos de sus pacientes, porque los ve en una etapa temprana cuando son ms susceptibles de tratamiento, y porque l puede relacionar sntomas al estado somtico. En efecto, Groom cree que: "slo un pequeo porcentaje de los pacientes neurticos necesitan o pueden ser vistos por psiquiatras". El plan de estudios de casi toda escuela de medicina contiene un nmero considerable de cursos psiquitricos. Lo que pretenden estos cursos es preparar al estudiante de medicina para que as pueda tratar inteligentemente y con tacto a los pacientes como a personas, y darle una comprensin bsica de los problemas psicolgicos y sociales en relacin con la salud y la enfermedad. Estas metas estn recalcadas en el "Reporte de la Conferencia sobre la Educacin Psiquitrica" de 1951 organizada y conducida por la Asociacin Americana de Escuelas de Medicina. En esta conferencia se acord por unanimidad que la enseanza de psiquiatra debe comenzar en el primero o segundo ao de la carrera de medicina. Entre los objetivos del entrenamiento psiquitrico encontramos estos: 1) la habilidad para entrevistar; 2) la habilidad para diagnosticar la condicin del paciente que esta emocionalmente perturbado y que expresa sus problemas en sntomas fsicos, psicolgicos o sociales; 3) la comprensin de qu es lo que un mdico
77

puede hacer y debe hacer en el manejo y trato con personas enfermas emocionalmente que pueden tener o no sntomas fsicos; 4) el manejo de pacientes perturbados en casas de emergencia; 5) la comprensin de que es lo que el mdico no puede ni debe hacer en el tratamiento de enfermos mentales; 6) mtodos de referencia para hospitales y clnicas especiales; 7) conocimiento de las interrelaciones entre psiquiatra, trabajador social, psiclogo, enfermera, terapeuta ocupacional y otros que tienen que ver con las enfermedades mentales; y 8) una apreciacin del alcance y limitaciones de las metas actuales de la terapia psiquitrica. Cuatro temas esenciales han sido enfatizados en el programa de enseanza. El primero trata con las influencias sociales en el desarrollo de la personalidad y la creacin de perturbaciones en la personalidad; el segundo tema trata con las relaciones intrincadas del paciente con el mdico que es considerada como el centro de la psiquiatra; el tercer tema se encarga de ensear como efectuar una entrevista y como tomar la historia; mientras que el cuarto concierne a los problemas generales en cuanto al conocimiento y desarrollo. Una vez que el estudiante se ha graduado, hay algunos que creen que tienen la responsabilidad de aprender cmo efectuar ciertos tipos de psicoterapia. El papel que el mdico juega en la comunidad y el prestigio de que goza entre sus pacientes deja un campo de accin para la psicoterapia. En efecto, todos los mdicos aunque lo sepan o no, practican psicoterapia, ya que la influencia psicoteraputica es inevitable en las relaciones del mdico con su paciente, es por ello que funcionan teraputicamente. Esta relacin entre el mdico y el paciente ha sido ampliamente detallada en un buen nmero de escritos, incluyendo los de Whithorn, Bartmengier, Erough, Watts y Wilbur, Smith y Rennie. Quizs los libros ms tiles para los mdicos acerca de la psicoterapia son las tcnicas psicoteraputicas generales de Levine y la psicoterapia de entrevista de Law. Una buena cantidad del papel que el doctor juega en la salud dental est incluido en el volumen de Rennie y Woodward. Un excelente boletn psiquitrico trimestral para mdicos ha sido publicado por la Universidad de Texas y cubre todas las reas en la medicina que se unen a las de psiquiatra. El libro sobre "Psiquiatra de Consultorio" de Moench se recomienda, como tambin los artculos de Hulbe. Reconociendo que las lecturas, aunque ayuden, no son suficientes para inculcar las habilidades adecuadas a la psicoterapia, han sido organizados un buen nmero de cursos para mdicos postgraduados, los cuales se basan en las enseanzas del mtodo del caso. Quizs el experimento ms notable en este aspecto es el "experimento de Minnesota" organizado por el fondo de beneficencia, en el cual se hizo el intento de introducir las partes ms pertinentes a la psiquiatra bsica en cuanto a la medicina en general lo cual inclua una prctica clnica bajo supervisin. Ms recientemente Ziskind describi el programa de adiestramiento introducido en el hospital de los Cedros de Lbano, un hospital general en los Angeles, en el cual los mdicos voluntarios, examinan y tratan un paciente con problemas psicgenos bajo la supervisin de un psiquiatra. Ziskind sostiene que el descubrimiento de conflictos psicgenos entra dentro

de las esferas del mdico a pesar de que ste no est capacitado para hacer reconstrucciones de caracteres, los cuales siendo objetivos de terapia a largo plaza quedan reservados al psiquiatra. Esta capacidad es importante ya que la mayora de los mdicos con el entrenamiento que se ha descrito antes no son capaces, a menos que tengan suficiente tiempo en sus prcticas para hacer largas entrevistas, ms que diagnsticos, motivar al paciente para que acepte el tratamiento psiquitrico, y aplicar psicoterapia de apoyo y posiblemente reeducativa. Se ha dicho que los antecedentes del mdico y de la clase de entrenamiento al que ha sido sujeto, puede traer consigo ciertos rasgos que son perjudiciales para una buena psicoterapia. Existe el problema de que el mdico presente cierta tendencia hacia el autoritarismo, que interfiera con la actitud objetiva, sin juzgar ni castigar. Sus antecedentes en patologa pueden ser causa de que l se interese ms en la enfermedad del paciente que en el paciente mismo como un individuo. Puede tender, tambin a sobreestimar la importancia de los factores orgnicos y subestimar las influencias sociolgicas. Estos defectos, si se presentan, hacen necesaria una supervisin psiquitrica. Si el mdico desea especializarse en psiquiatra, es necesario que tenga entrenamiento esmerado. Despus de su internado mdico y de su residencia, el mdico generalmente se asocia con alguna institucin mental o con la divisin psiquitrica de algn hospital general. Para llenar los requisitos para adquirir un certificado de psiquiatra es necesario tres aos de experiencia en una institucin, asimismo dos aos de prctica en el campo psiquitrico. Habiendo dado prueba de su variada experiencia en la psiquiatra en los adultos y en los nios, es examinado en las areas de diagnstico psiquitrico y neurolgico, neuroanatoma, neurofisiologa, neuropatologa, psicodinamia y sobre varias terapias

psiquitricas. Si en el examen tiene xito, el candidato recibe un certificado de especializacin en psicoterapia, lo cual lo convierte en un Diplomado en el Consejo Americano Psiquiatra y Neurologa. Como regia general, habilitado como est en el diagnstico, administracin, el uso del shock, y terapias fsicas y el manejo en un nivel de apoyo de las formas ms severas de la enfermedad mental, epilepsia, deficiencia mental, alcoholismo, adiccin a las drogas, el diplomado no est entrenado para efectuar psicoterapia intensiva. Si l, despus de su entrenamiento o durante el mismo en un instituto, en una clnica de la comunidad para pacientes no hospitalizados, ha tenido la oportunidad de ver menos enfermedades mentales malignas, psiconeurosis, problemas psicosomticos y desrdenes de la personalidad. Pero ha tenido la oportunidad de trabajar en equipo con trabajadores sociales, psiclogos y consultar con trabajadores correccionales, educadores, ministros y otros profesionales. Efectuando psicoterapia bajo la supervisin intensiva de psicoterapeuta ms maduro, ser mejor que nada, lo que lo entrene en los mtodos psicoteraputicos. Algunos mdicos psiquiatras buscan entrenamiento ms adelante en la especialidad del psicoanlisis.
79

Esto implica la aplicacin y la aceptacin de la escuela psicoanaltica. El contenido de sta consiste en la instruccin de varios aos de conferencias didcticas y seminarios de psiquiatra dinmica, conferencias clnicas y discusin de casos psicoanalticos bajo supervisin. Algunos psiquiatras tratan de aprender la tcnica de la teora psicoanaltica sin matricularse, toman cursos abiertos de teora psicoanaltica, leyendo literatura psicoanaltica, entrando en psicoanlisis personal o terapia psicoanaltica con un psicoanalista entrenado y llevando un caso o dos bajo supervisin de un analista. Que tanto xito tenga esta forma menos disciplinada de entrenamiento depende ampliamente de la calidad del psiquiatra. Se puede comprender que tiene mayor riesgo que un psiquiatra que est inscrito a una escuela analtica y que tiene un curso formal de instruccin.

El Psiclogo clnico en psicoterapia Desde la segunda guerra mundial, ha habido un cierto movimiento hacia la psicoterapia efectuado por los psiclogos. Alentados por su trabajo como psicoterapeutas subordinados a psiquiatras en la Armada y en unidades clnicas de veteranos, muchos psiclogos; han agregado la psicoterapia a su tradicional dominio de la aplicacin de tests, investigaciones, orientacin vocacional, lectura teraputica, correccin del lenguaje, consejo educacional y marital y seleccin de personal. Los psiclogos han estado trabajando cada vez ms, como terapeutas en escuelas, instituciones del cuidado del nio, centros de conducta, clnicas de la comunidad y agencias correccionales. En efecto el comit de entrenamiento en Psicologa, de la Asociacin Psicolgica Americana de Psicologa Clnica, ha afirmado que: "ningn psiclogo clnico se puede considerar como adecuadamente entrenado a menos que haya tenido un slido entrenamiento en psicoterapia". Harrower, ms adelante, afirma que lo que hace a un psiclogo un psiclogo clnico, "es su habilidad para tornar una posicin responsable y sin emocin dentro de la terapia". El surgimiento del inters de ciertos psiclogos clnicos por la psicoterapia ha dado como

resultado la publicacin de una cantidad de libros importantes sobre terapia psicolgica, quizs como los de Rogers y Thorne. Otras contribuciones de los psiclogos a la salud mental han sido ampliamente reunidas por Rennie. En psicoterapia, muchos cursos de entrenamiento para graduarse en cuatro aos han sido introducidos, los cuales llevan a un grado doctoral e incluyen instruccin sobre psicologa general, psicologa anormal y dinmica de la conducta y tcnicas de diagnstico, investigacin, gua y terapia. Se espera que el candidato trabaje dentro del campo bajo la supervisin y que se una a seminarios clnicos interdisciplinarios. El plan de estudios elaborado por Jacobsen incluye en el nivel de subgraduados cursos de biologa, zoologa, fisiologa general, fsica, qumica y matemticas. Tambin se considera necesario un conocimiento del material bsico de sociologa, antropologa, economa, ciencias polticas, estadsticas y psicologa social, experimental y fisiolgica. En un nivel para graduados, el primer ao de estudios

contiene cursos acerca de las teoras sobre la estructura y desarrollo de la personalidad, actuales y aceptadas, problemas desarrollados con la adaptacin social, la teora de la medicin (measurement), de diseo del experimento, teora del aprendizaje, la aplicacin de las pruebas, el funcionamiento de equipo y una introduccin al trabajo del caso. Durante el segundo ao hay cursos avanzados de mediciones psicolgicas y tcnicas proyectivas y algo de experiencia clnica en algn servicio psiquitrico, en una unidad neurolgica, escuela, una divisin de orientacin vocacional, con el propsito de obtener experiencia en el manejo de la incapacidad en la lectura, problemas del lenguaje, dificultades vocacionales e idealmente en los fundamentos de la psicoterapia. Un ao de internado bajo supervisin es recomendado durante el tercer ao. El cuarto ao est dedicado a la preparacin de la tesis, a seminarios avanzados de psicologa, educacin, orientacin vocacional, sociologa; antropologa, psiquiatra y otras disciplinas mdicas. Los seminarios cruzados son indicados para un intercambio de los puntos de vista entre los miembros que trabajan en diferentes reas de estudio. Despus de recibir su doctorado, el estudiante es considerado como capaz de efectuar trabajo clnico bajo supervisin en un hospital mental, o una clnica de pacientes no hospitalizados. El haber cumplido con este curso de estudios, no capacita al individuo para efectuar psicoterapia. Psiclogos clnicos bien dotados, trabajando bajo supervisin muy capacitada, pueden en un hospital, clnica o agencia teraputica, aprender lo intrincado de la tcnica teraputica; aparte de la escuela de Carl Rogers de Chicago en cuanto a la terapia no directiva y la asociacin psicolgica Nacional de Psicoanlisis de Theodor Reik en Nueva York, la cual ofrece entrenamiento en psicoanlisis, existen otros pocos cursos de entrenamiento para postgraduados, en terapia para psiclogos clnicos. Algunos psiclogos tratan de conseguir entrenamiento en terapia dinmica, entrando a psicoanlisis ellos mismos y trabajando bajo supervisin de un psicoterapeuta analtico entrenado. Teniendo en cuenta la demanda tan tremenda que prevalece entre los psiclogos clnicos para adquirir un mayor entrenamiento, se puede esperar que en los prximos aos haya un aumento de las facilidades de entrenamiento para postgraduados. Esta posibilidad ha causado mucha preocupacin en los centros mdicos. La alarma se ha dado especialmente por el desarrollo de los programas de entrenamiento en las universidades. La ausencia de una buena seleccin de candidatos, la concentracin de la instruccin didctica y la mnima cantidad de supervisin competente e intensiva, que da como resultado individuos poco capaces e inadecuados, debido a la falta de experiencia. Tales personas constituyen una amenaza potencial a la salud mental de la que ellos mismos no sedan cuenta. Los psiclogos se defienden afirmando que es esencial tener un punto de vista basado en la realidad de que hacen mucha falta las facilidades psiquitricas y el personal. Esta necesidad influye mucho en las actividades alarmantes de los terapeutas mal entrenados y poco capacitados. Estos individuos no solo
81

sacan millones de dlares anualmente de la enfermedad emocional, pero tambin infligen un dao irreparable, en aquellos, que, no teniendo otro recurso recurren, en un esfuerzo por aliviar su sufrimiento, a los charlatanes y a los practicantes relativamente preparados. Hasta que est disponible una cantidad suficiente de psicoterapeutas preparados, siempre habr la amenaza de la charlatanera en el rea de la salud mental. Es poco realista esperar que la profesin mdica proporcione de entre sus filas una que es necesario entrenar a una persona para que sea psiquiatra y psicoterapeuta maduro, propugna por el establecimiento de una instruccin para-mdica de psicologa mdica con un programa de entrenamiento compensado y concentrado de 5 a 6 aos para efectuarse en escuelas mdicas y en hospitales donde se imparte enseanza. Entre los cursos se incluiran el entrenamiento bsico en anatoma, psicologa clnica, patologa de los progresos orgnicos normales y anormales. Ciertos aspectos de la enseanza mdica sern omitidos, como la patologa, anatoma patolgica y la microscpica, patologa clnica, tcnicas de laboratorio y bacteriologa. En cuanto al aspecto clnico, incluira como tomar la historia del caso, el cuidado de los pacientes y la administracin de las bateras de tests psicolgicos. El psicoanlisis personal puede comenzarse en cualquier tiempo despus que el trabajo en servicios mdicos haya comenzado. Tal programa llevar: 1) a un entendimiento de como los factores y males orgnicos influyen psicolgicamente en la persona; 2) a un especial sentido de responsabilidad hacia el paciente como un individuo enfermo; 3) tener objetividad en las evaluaciones clnicas propias; 4) para adquirir autocrtica. Con dos o tres aos de psicoterapia supervisada, los candidatos resultaran ms o menos preparados. Miller prev una futura fusin del plan de estudios mdico y psicolgico en un entrenamiento extensivo. La enseanza para subgraduados que buscan el ttulo de bachiller constituira en dos aos de estudios de artes liberales y un ao de psicologa clnica avanzada, sociologa y antropologa cultural, y un ao de materias mdicas preclnicas que se pueden equiparar con el primer ao de medicina. Despus de esto el alumno entrada a la facultad de medicina para cursar el segundo y tercer ao y despus hacer trabajo clnico mdico y psiquitrico durante un ao en un hospital general, clnicas de higiene mental y hospital neuropsiquitrico, la obtencin del grado MD en ciencias psicolgicas sera seguido de un ao de internado rotante psicolgico-psiquitrico, que incluira experiencia en los mtodos de diagnstico psicolgico y la ejecucin de diferentes deberes psiquitricos. Despus de esto habra un ao de investigacin independiente que llevara a una disertacin. Tambin se incluiran seminarios y psicoanlisis personal. El completar debidamente estos requerimientos dara como resultado el otorgamiento del grado de doctor en psicologa clnica. A partir de entonces el candidato podra aspirar a su ttulo. Uno puede sostener que algunos de los mtodos ideados para el entrenamiento de psiclogos en terapia se han motivado con el deseo de moderar la actual oposicin mdica hacia la psicoterapia mdica. Esta oposicin se ha construido alrededor de uno o ms de los siguientes argumentos:

1) La psicoterapia es parte del ejercicio de la medicina. Al hacer psicoterapia independientemente, el psiclogo est asumiendo una responsabilidad mdica no autorizada. z) nicamente una preparacin mdica permite al profesional entender la mente humana tanto en sus reacciones normales como en las patolgicas. Las enfermedades emocionales, siendo un disturbio orgnico, requieren una base slida de ciencias biolgicas que las personas no mdicas no reciben. 3) nicamente sus antecedentes mdicos, permiten al profesionista hacer los diagnsticos debidos, una persona no mdico es incapaz de diferenciar la enfermedad orgnica de la psicolgica. Debido a que los sntomas de la enfermedad emocional pueden disfrazar condiciones orgnicas y especialmente neurolgicas, las personas no mdicas pueden no reconocer una condicin fcil de tratar en un principia, hasta que es irremediable, dichos casos se han reportado en la literatura 4) Slo psiquiatras mdicamente entrenados han tenido experiencia con desrdenes mentales graves para poder tratar reacciones similares a las psicticas y diferenciar estas de las menores 5) El mdico, en virtud de su singular posicin de prestigio de la que tradicionalmente ha gozado, opera de un modo ms efectivo. El psiclogo tiene desventaja en esto. 6) Un fuerte sentido de responsabilidad teraputica hacia el paciente se inculca en el mdico, aparte de su entrenamiento. Muy a menudo el psiclogo no lo posee. 7) La sociedad reconoce que la terapia pertenece: a la profesin mdica y sanciona el que no se cumpla. Para obtener su ttulo el terapeuta mdico se le sujeta a seleccin y a medidas de control de las cuales el psiclogo est an inmune. 8) Personas no mdicas dan una competencia desleal al trabajar normalmente con tarifas muy bajas. Un gran nmero de psiclogos prominentes estn de acuerdo con algunos de estos argumentos, por ejemplo, hay escritos pblicos que hacen ciertas limitaciones en los antecedentes y entrenamientos del psiclogo clnico. As Harrower indica que hay nada en el curso regular de Ph.D. en que "per se" equipe, ni remotamente, al individuo para trabajar teraputicamente. Para hacer terapia l debe, entre otras cosas, haber tenido una base en tcnicas experimentales y tericas; haberse expuesto l mismo a la psiquiatra dinmica, haberse sumergido en alguna clase de atmsfera mdica o haber tenido un psicoanlisis personal. Young afirma que el no aceptarse la prctica de psicoterapia por psiclogos, no solo es comprensible, sino tambin deseable para el desarrollo de la psicologa clnica, ejerciendo un provechoso control en los resultados de las personas inadecuadamente entrenadas. Miller hace una lista de lo que falta en el entrenamiento de psiclogos clnicos: 1) la creacin de un sentimiento de responsabilidad por el ser humano, que en medicina es considerado como una parte de las relaciones mdico-paciente; 2) un entendimiento de como son las personas en la situacin clnica; 3) un reconocimiento de las fallas y
83

limitaciones propias; 4) una comprensin de la complejidad de los problemas clnicos; 5) el conocimiento de la utilidad de los mtodos empricos que actualmente son cientficamente vlidos; y 6) el darse cuenta que la investigacin y la situacin clnica pueden ser compatibles. Han sealado psiclogos sofisticados en procedimientos teraputicos que entre los problemas del psiclogo que son destructivos para efectuar psicoterapia, es la tendencia a un acercamiento distante, rgido, mecnico con los pacientes, debido a, tal vez, su entrenamiento en investigacin. Psiclogos entrenados en las tcnicas de terapia no directivas han sido criticados tambin por su miedo a permitir que los pacientes se vuelvan dependientes de ellos. Esto produce una separacin y acta en detrimento de la relacin teraputica. Por otro lado, muchos psiclogos se sienten ofendidos por las actitudes y argumentos de los mdicos. A los argumentos presentados por los psiquiatras, oponen otros tales como el que sus antecedentes en el proceso de aprendizaje, en el consejo, en investigacin, les dan mejor formacin para efectuar psicoterapia que a un mdico. Habiendo tenido acceso al vastsimo campo de la psicoterapia, muchos psiclogos se resisten a continuar desempeando el papel de tcnicos que tambin hacen psicoterapia. Ellos insisten en que la psicoterapia no es una forma de prctica mdica, sino ms bien un arte del manejo de las relaciones interpersonales. Lindner ha afirmado, inclusive que la orientacin requerida por las ciencias mdicas es totalmente inadecuada para enfrentarse a los problemas de un psicoterapeuta. Alega que la enfermedad mental no es una enfermedad que cae dentro de los lmites de la medicina. Una educacin mdica, por lo tanto, no entrena de ningn modo al individuo para efectuar psicoterapia de mejor manera que la forma en que se entrena con la educacin psicolgica. Es ms, la psicologa clnica puede diagnosticar la presencia de una enfermedad orgnica incipiente tan bien como puede la medicina clnica. Para apoyar sus demandas a la psicoterapia, los psiclogos sealan que algunas de las contribuciones ms significativas a la psicoterapia, han sido hechas por personas no mdicas, por ejemplo, Ana Freud en el campo del psicoanlisis infantil, Erick Fromm en cuanto al anlisis del carcter, Ernest Kris y Theodor Reik en psicoanlisis formal, Otto Rank modificando la terapia psicoanaltica, S. R. Slavson con la terapia de grupo, Robert Lindner en hipnoanlisis y Carl Rogers en terapia no directiva. En efecto, algunos de los mejores psicoterapeutas no son mdicos. Estos ltimos poseen una gran integridad y se dice que funcionan con un agudo sentido de responsabilidad con sus pacientes. El resultado de estos comentarios positivos y negativos, demandas y contrademandas, es que la opinin esta severamente dividida entre los campos mdico y psicolgico, en mdicos y no mdicos responsables, que inalterablemente se han opuesto a la prctica de la psicoterapia por personas mdicas, bajo cualquier condicin Otros piensan que esa prctica se puede permitir en clnicas organizadas y hospitales, bajo tales circunstancias que permitan una adecuada supervisin psiquitrica. Aun hay otros que no se oponen a la prctica de personas no mdicas bien entrenadas, con tal de que se mantengan en

estrecho contacto con mdicos y psiquiatras. Algunas personas no mdicas aceptan la psiquiatra como el patrn principal y reconocen que el tratamiento debe efectuarse bajo auspicios mdicos competentes, aunque consideran esto en sentido de que es algo temporal y que cambiar tan pronto como estn disponibles los psiclogos suficientes-psicoterapeutas maestros- que pueden reforzar los programas de entrenamiento y tomar la supervisin independientemente de la medicina. De acuerdo con el Comit de Psicologa Clnica de Grupo para el Avance de la Psiquiatra, el estmulo de la psicoterapia individual requerir de psiclogos clnicos. Es ms, siente que la psicoterapia efectuada por psiclogos clnicos se debe hacer en tal lugar en donde haya una salvaguarda psiquitrica seria. La ausencia de tal salvaguarda puede conducir a errores en el diagnstico, a equivocaciones en la deteccin de condiciones psiquitricas serias, en sus etapas ms tempranas y el fallar en el reconocimiento de desrdenes fsicos que causan una mala adaptacin. El psiquiatra con quien trabaja el psiclogo debe asumir la responsabilidad legal y profesional y puede manejar las emergencias cuando surgen. La asociacin de Psiclogos Clnicos son mdicos que no son psiquiatras no es recomendable ya que no estara presente la salvaguarda suficiente. Este principio de supervisin psiquitrica para terapeutas no mdicos no de los que han sido ms o menos aceptados por organizaciones representativas. Ha sido sin embargo sujeto a varias interpretaciones. En 1949 las siguientes resoluciones fueron tomadas por la Asociacin Psicolgica Americana: "nos oponemos a la prctica de la psicoterapia (no incluyendo la enseanza teraputica, vocacional o consejo educacional) por psiclogos clnicos que no renan condiciones de genuina colaboracin con un psiquiatra preparado para tratar con los problemas fronterizos que puedan ocurrir. (Por ejemplo, diagnstico diferencial, enfermedades orgnicas interconcurrentes, problemas psicosomticos, etc.) En 1951 el Consejo de la Asociacin Psiquitrica Americana aprob el reporte del Comit de Psicologa Clnica respaldado por el Comit Coordinador de estndares profesionales en relacin con la psicoterapia: debe ser efectuada en un lugar donde la salvaguarda psiquitrica sea proporcionada, en que el psiquiatra supervisor sea responsable para determinar el nivel de competencia de los psicoterapeutas asistentes, y de proporcionar una supervisin adecuada "incluyendo una continua supervisin de psicoterapia y la seguridad de examen mdico y cuidados adecuados". El asunto de la certificacin y ttulos de psiclogos clnicos ltimamente se ha hecho muy notable. Los estados de Connecticut, Kentucky, Virginia y Minnesota han promulgado leyes para regular esos certificados; mientras que en Georgia han dado un permiso para los psiclogos. La certificacin significa que un individuo est capacitado, por virtud de la posesin de conocimientos adecuados, para usar el ttulo de psiclogo o cualquier otro ttulo. La licenciatura (permiso) significa que a un individuo se le ha permitido por la ley el practicar como psiclogo capacitado.
85

Un punto de vista mdico semioficial acerca de la certificacin y licenciatura de psiclogos clnicos se encuentra en un artculo por Gerty, Holloway, y Mackay, subrayando el reporte hecho por un Comit designado por la Seccin de Enfermedades nerviosas y Mentales de la Asociacin Mdica Americana. El reporte afirma que an cuando los psiclogos y trabajadores sociales en agencias mdicas se les confa frecuentemente la conduccin de la psicoterapia bajo supervisin mdica y psiquitrica, una licencia sin lmites para la prctica privada es una violacin de los principios mdicos fundamentales, sin importar que tanta habilidad tenga el individuo no mdico en la tcnica de la psicoterapia. Un internado psicolgico en una institucin mdica, no es considerado como equivalente a la educacin mdica bsica. Los intentos diferenciar entre tipos de mala adaptacin mdicos y no mdicos son arbitrarios e insatisfactorios. Las recomendaciones de diagnstico y tratamiento son una funcin exclusiva de una persona mdico, con un entrenamiento psiquitrico especializado. Esto no quiere decir que personas no mdicos bien entrenadas sean incapaces de efectuar psicoterapia; al contrario, personas capacitadas deben ser bienvenidas si tienen una preparacin para su campo especfico en la prctica. Pero no es ni seguro, ni moralmente posible, que el psiquiatra deje de asumir la responsabilidad del tratamiento de desrdenes psiquitricos. El reporte concluye con la afirmacin de que la certificacin de psiclogos clnicos se debe adaptar en contraste con la licenciatura que no se apoya por ahora. Los psiclogos que practiquen psicoterapia en forma privada lo deben hacer bajo supervisin psiquitrica. Por ltimo, se recomienda que las actas de prctica mdica de todos los estados incluyan: las categoras y la terapia mental para la cual se han desarrollado tcnicas dentro del campo de la psiquiatra. Aunque desde luego no hay uniformidad de opiniones, el sentimiento general de los psiquiatras con respecto al papel que los psiclogos deben desempear en la psicoterapia, se puede resumir en lo siguiente: l) La prctica de la psicoterapia est vinculada con un entrenamiento ms especializado y prolongado y con experiencia clnica supervisada. Con un entrenamiento para postgraduados adecuado, los

psiclogos clnicos capacitados son capaces de manejar problemas psico1gicos en un nivel teraputico. 2) Debido a que los desrdenes psicolgicos pueden ser un reflejo de problemas subyacentes mdicos y neurolgicos, la psicoterapia debe ser efectuada dentro de un cierto patrn mdico. Todos los pacientes que entran a cualquier clase de programa de tratamiento dirigidos por una persona no medica, deben ser totalmente revisados por un mdico para indagar la presencia de una enfermedad mdica peridica. Todos los pacientes que manifiesten sntomas de psiconeurosis, de psicosis actuales o fronterizas, desordenes severos de carcter, de conducta, ansiedad severa, enfermedades fsicas de cualquier tipo, depresin moderada o seria, alcoholismo, adiccin a cualquier droga, deben estar bajo observacin de un psiquiatra bien entrenado, el cual es responsable del programa de tratamiento.

3) Suponiendo que la salvaguarda se mantenga con respecto al estado mdico y psiquitrico del paciente, una persona no mdico que ha sido entrenada para efectuar psicoterapia y tiene la suficiente experiencia clnica supervisada puede efectuar terapia de apoyo y reeducativa bajo supervisin de los procesos teraputicos segn el nivel de su capacidad. Cuando ha tenido un psicoanlisis personal y ha tratado pacientes analticamente y bajo competente supervisin analtica, la persona no mdico, puede efectuar terapia reconstructiva con la supervisin analtica que se requiera. 4) No importa qu tan perfectamente entrenada est una persona no mdico, en las tcnicas de psicoterapia, sus antecedentes en cuanto a experiencia y educacin no lo capacitan para hacer un diagnstico o investigar el grado de complicacin orgnica de cualquier paciente. El diagnstico psicolgico por medio de pruebas, no es un sustituto del diagnstico clnico; se complementan ms que sustituirse. Se ve claramente, tomando en cuenta los diversos argumentos y opiniones que se han enfrentado, que por lo pronto no se ha encontrado ninguna solucin a las hostilidades entre mdicos y psiclogos. Sin embargo, ya que la psicoterapia debe convertirse en una disciplina cientfica y dar la comunidad facilidades teraputicas es necesario que se encuentre una solucin a las diferencias que existen entre mdicos y psiclogos, en el campo de la salud mental. Respeto y tolerancia recprocos son esenciales an antes de que podamos acercarnos al problema de manera constructiva.

El trabajador social en psicoterapia Originalmente, las actividades del trabajador social se interesaban por individualizar las necesidades del cliente y ayudarlo a utilizar aquellos servicios sociales que le sirvieran mejor para sus necesidades. Estas metas tan limitadas, fueron extendidas durante los ltimos aos y reemplazadas por objetivos que trataban con problemas de naturaleza social que le producan en la personalidad, que erzan responsables de un mal funcionamiento social. El enfoque era en la familia. Los trabajadores del caso (case workers) especialmente en los departamentos de servicio mdico social y en las agencias familiares e infantiles, trataban no solo de ayudar a su cliente mediante la utilizacin de los servicios sociales ms efectivos, sino tambin logrando su rehabilitacin personal y social. Ya sea que el trabajador de caso funcione en un hospital psiquitrico o en una clnica para nios o adultos, los intereses del paciente demandan que el trabajador de caso opere en equipo con el psiquiatra y psiclogo clnico, en un esfuerzo de colaboracin para que interprete la funcin de la clnica a la fuente de referencia, al paciente y a su familia; el referir al paciente a otros medios mejores si es necesario; el coordinar el trabajo de la clnica con la comunidad. Entrenado en el
87

entendimiento de la dinmica de las relaciones familiares, el trabajador del caso fue escogido como el miembro ms lgico para el proceso de admisin. l contribuye a la orientacin, as como a la preparacin del paciente para la terapia, y l hace una encuesta sistemtica dentro de los problemas del paciente incluyendo el aspecto social, ambiental y los factores familiares que estn relacionados con la perturbacin actual del paciente. Estos datos son comunicados en la conferencia de admisin del equipo para planear el programa de tratamiento. Estas funciones tradicionales del trabajador del caso, han continuado a travs de los aos; pero, como las cargas de la clnica han aumentado y las agencias dedicadas a los servicios sociales han extendido sus funciones, hasta incluir el ayudar al cliente en sus problemas emocionales, el trabajado del caso ha sido incluido en el programa de psicoterapia. Las clnica de conducta infantil, por ejemplo, han designado al trabajador del caso para manejar a la familia del nio, conforme a su nivel de trabajo del caso, mientras que el psiquiatra trabaja psicoteraputicamente con el nio. Sin embargo, los padecimientos emocionales de los miembros de la familia frecuentemente requieren de psicoterapia y los psiquiatras a quienes se le consultaba para que fuera en ayuda de los trabajadores del caso observaron que no importaba qu tanto el trabajador del caso tratara de evitar el efectuar psicoterapia, o qu tanto tratara de restringir su actividad a slo las actividades de su funcin, frecuentemente l no poda evitar el entrar a relaciones psicoteraputicas. Adems de contribuir con el diagnstico del psiquiatra y los esfuerzos del tratamiento por medio de los factores sociales conectados con la enfermedad del paciente, antes, durante y despus del tratamiento psiquitrico, o ayudando al paciente y a su familia a hacer el mximo uso de los servicios psiquitricos, el trabajador del caso, durante los ltimos aos principalmente, ha sido llamado a efectuar psicoterapia. En efecto, la terapia ha sido gradualmente aceptada como una funcin del trabajador del caso en las clnicas, y ha habido algn reconocimiento de este nuevo papel por la profesin misma de trabajadores sociales. Aunque se ha accedido a la necesidad prctica de la extensin de la funcin del trabajador del caso en la clnica, los psiquiatras han insistido que exclusivamente las personas mdicas asuman la responsabilidad del diagnstico, de los aspectos legales y mdicos del caso. Este principio de supervisin psiquitrica, sin embargo, no ha sido posible en ciertos casos en que no hay suficiente personal psiquitrico. Aqu el trabajador del caso carg con las responsabilidades del tratamiento bajo la supervisin del psiquiatra. El entrenamiento preclnico del trabajador social psiquitrico cada vez se ha diseado ms para que incluya un entrenamiento dinmico de la personalidad para preparar al trabajador para operar ms efectivamente en su trabajo con los pacientes. Adems de los cursos usuales de organizacin y planeamiento de la comunidad, procesos sociales,

antropologa, psicologa, trabajo social, investigacin social, delegacin econmica y social, el entrenamiento tambin incluye cursos de desarrollo psicolgico, psicopatologa, psicodinamia y principios de psiquiatra clnica. De forma adicional est su trabajo supervisado en una agencia familiar y clnica psiquitrica (conducta del nio o del adulto). El entendimiento de los principios de la entrevista, de la naturaleza confidencia de las relaciones profesionales y de la dinmica de la terapia son los objetivos de este trabajo supervisado. Al evaluar las aptitudes de los trabajadores del caso para la psicoterapia, algunos psiquiatras que han trabajado junto a ellos, han observado que algunos problemas estn inspirados por los antecedentes y entrenamiento que han tenido. Por ejemplo, hay una tendencia a la sobreproteccin del paciente, haca interferir demasiado con las dificultades ambientales existentes y hacia el menosprecio de los elementos de la psicopatologa interna con un nfasis especial en cuanto al conflicto externo. Ackerman afirma que en su experiencia ha encontrado trabajadores del caso que se encuentran a la vez temerosos y fascinados por los fenmenos inconscientes y al mismo tiempo ansiosos de profundizar demasiado con sus pacientes. Tambin estn prontos para sentirse amenazados por el surgimiento de cualquier fenmeno psictico que surge en el proceso del tratamiento. Ackerman hace nfasis, en que el trabajador del caso con un equipo profesional adecuado, desempea un papel importante como psicoterapeuta dentro del patrn de trabajo del equipo clnico. l recomienda que haya una seleccin de los casos que sean tratados por el trabajador del caso para que incluyan disturbios de la personalidad en los cuales la etiologa y las manifestaciones sean predominantemente generales. En donde la patologa es principalmente biolgica, encomienda que sea tratado por mtodos ms tiles para manejar psicosis fronterizas (borderline), desrdenes psicosomticos, especialmente cuando la integracin del ego es frgil. Ackerman tambin cree que trabajadores del caso adecuadamente entrenados pueden practicar la psicoterapia en forma privada dentro del marco de referencia de trabajo de equipo clnico. El equipo comparte responsabilidades en cuanto al diagnstico comprensivo, el estudio y planeamiento del tratamiento. La dinmica de la terapia es supervisada y revisada peridicamente en las conferencias del equipo. Se debe proveer de una supervisin psiquitrica sistemtica, afirma Ackerman. Un cierto nmero de trabajadores de caso psiquitricos, que han trabajado en centros de conducta infantil y clnicas psiquiatras de adultos, y han ganado considerable experiencia psicoteraputica supervisada, se han establecido como psicoterapeutas de nios y adultos en forma privada. Cuando el entrenamiento ha sido principalmente psicoanaltico, se han llamado a
89

ellos mismos como psychoanalists. Algunos trabajadores del caso han tratado inclusive de hacer a un lado su identidad como trabajadores sociales teniendo como base que se han establecido en un nuevo papel profesional. Las reacciones de los profesionistas mdicos a este desarrollo han sido iguales a las presentadas con los psiclogos que se dedican a la prctica privada, aunque los sentimientos precipitantes no han sido tan intensos, quizs porque slo un nmero relativamente pequeo se ha visto incluido.

Otros profesionales en psicoterapia Como se ha indicado previamente otros profesionales aparte del mdico, trabajador social y psiclogo clnico, entran en contacto con personas emocionalmente alteradas. Entre estos se encuentran principalmente las enfermeras, los ministros y los maestrosCuando estos profesionales poseen el entrenamiento adecuado y la habilidad necesaria, se encuentran en una posicin estratgica para descubrir las neurosis y psicosis incipientes, para inculcar los principios de salud mental y el significado de los trastornos emocionales a los individuos y referir a aqullos que necesiten de servicios psiquitricos a las fuentes disponibles. La clase de ayuda teraputica que estos profesionales son capaces de darles generalmente es de tipo de apoyo basada en las relaciones cordiales que son establecidas. En algunos casos un profesional bien dotado que ha recibido un entrenamiento intenso de postgraduado puede ser capaz de efectuar un tipo limitado de terapia reeducativa. Un profesional ilustrado y entrenado puede ser capaz de influir sobre las fuerzas de la personalidad cuando la neurosis es an relativamente reversible y antes de que se haya acumulado un aumento obstinado de defensas neurticas. La entrada de profesionales de varias disciplinas al campo d la psicoterapia, tiene sus peligros, porque siempre hay participantes agresivos y sobre-entusiastas que no reconocen o no aceptan sus limitaciones en cuanto a su funcin y a la necesidad de una estrecha comunicacin con los psiquiatras. Sumergindose descuidadamente en la mente del paciente, pueden daar al paciente as como comprometer su estatus profesional.

1) La enfermera en psicoterapia Ya sea que est asociada con una institucin psiquitrica, con una escuela, una organizacin industrial o una unidad de salud pblica, la enfermera entra en relaciones muy estrechas con personas enfermas y se le presentan muchas oportunidades de practicar los principios de higiene mental. Este hecho ha sido cada vez ms enfatizado por aquellos que han tenido la oportunidad de utilizar los servicios de una enfermera. Lemkau afirma que la enfermera puede desempear un papel muy significativo en el principio de la enfermedad emocional, ya que ve a la gente en sus

propias casas, interactuando con sus familias y manifestando sntomas subclnicos de neurosis. La enfermera fcilmente establece rapport con la familia y es inmediatamente aceptada con gran confianza por varios miembros. Oyendo cuidadosamente puede hacer que la persona emocionalmente aturdida deje ver sus sentimientos; ella puede tambin reasegurar, impartir conocimientos y educar. Su contacto con las madres en las clnicas para bebs y con las futuras madres en clnicas prenatales, le permita manejar falsas concepciones, ansiedades y otras fuentes potenciales de neurosis. La enfermera psiquitrica tambin est preparada para efectuar terapia psiquitrica como miembro del equipo del equipo teraputico. En el tratamiento por medio de shock insulnico, terapia de electroshock, ciruga del cerebro, el papel que desempea puede ser sumamente constructivo. Cameron ha asegurado que la enfermera que trabaja en una institucin mental puede actuar como psicoterapeuta auxiliar de un psiquiatra. La enseanza en psiquiatra y psicologa capacita a la enfermera para asumir algunas responsabilidades teraputicas. As pueden organizar en las salas grupos de pacientes y puede efectuar discusiones de grupo sobre una gran variedad de temas personales e impersonales. Estas discusiones de grupo, por sus metas y modos de operar son paralelas a los grupos teraputicos. Cameron tambin describe la posibilidad de emplear a la enfermera en una unidad psicoteraputica compuesta por tres personas: terapeuta, enfermera y psiquiatra. Aqu la enfermera funciona como un elemento que aclara y discute con el paciente el material que ha trado con el psiquiatra. La enfermera tambin puede actuar un papel, ya sea actuando un papel que le ha impuesto el paciente, o gradualmente cambiando este papel para que as los patrones de conducta que el terapeuta est tratando de cambiar en el paciente lo satisfagan cada vez menos. Es obvio que con la extensin de la parte que desempea la enfermera en psicoterapia es necesaria una revisin de la enseanza de los estudiantes de enfermera, incluyendo mayor concentracin en la enseanza de la dinmica de la conducta humana, de las relaciones de grupo y de los principios de psicoterapia. Rennie y Woodward hacen nfasis en que la enfermera debe ser capaz de manejar en una forma inteligente los problemas psiquitricos y emocionales ms comunes que se presentan en los pacientes del mdico general. Sin embargo, ellos afirman que al extenderse el papel que desempea la enfermera en la terapia, es necesaria una nueva orientacin de nuestros conceptos en cuanto a la funcin de la enfermera. Se requieren adems mejores oportunidades de educacin psiquitrica para las enfermeras. Bennet e Eaton afirman tambin que la instruccin bsica para las enfermeras en psicoterapia es necesaria ya que todas las enfermeras que trabajan en servicios psiquitricos, sepan o no hacen psicoterapia de alguna clase. La participacin de las enfermeras en
91

la psicoterapia de grupo, es tambin apoyada por estos autores.

2) El sacerdote en psicoterapia. Tradicionalmente el sacerdote ha servido como una fuente a la cual el individuo puede recurrir en cuanto se encuentra con un problema en su vida. El consuelo para l que sufre puede ser muy grande, debido en parte al prestigio nico de que goza en la mente de la mayora de los individuos el sacerdote. El respeto y la oracin han servido de auxiliares espirituales al sacerdote en sus objetivos de ayudar. Para muchos pacientes, ha sido de gran ayuda consultar a sacerdotes y ministros de todas denominaciones, y si bien la religin sirve como una fuente de fuerza para las personas que se enfrentan a situaciones crticas, se requiere un suplemento cuando se enfrentan a situaciones crticas, se requiere un suplemento cuando se enfrentan a la ansiedad y a otras manifestaciones de la neurosis. De acuerdo con esto, muchos ministros han tratado de adquirir una comprensin cientfica de la naturaleza del conflicto humano y de la forma de manejar las relaciones para aumentar su efectividad al tratar con las personas. Se dice que no debe existir incompatibilidad entre el conocimiento psiquitrico y la creencia religiosa. Tambin se dice que las metas en psiquiatra y la religin son similares, ya que las dos buscan el ayudar a las personas a realizar una vida con sentido y satisfactoria. El reconocer que muchos de los problemas que son trados al ministro, son nutridos por enfermedades emocionales ha ocasionado que en el entrenamiento de los seminaristas se hayan instituido cursos de orientacin psiquitrica al mismo tiempo que experiencias clnicas supervisadas en hospitales e instituciones. En 1923 se inici el entrenamiento clnico para ministros en hospitales e instituciones de trabajo social y desde entonces ha sido llevado por el Consejo de Entrenamiento Clnico para Estudiantes de Teologa en Nueva York y por el Instituto de Cuidado Pastoral en el Hospital General de Massachusetts en Boston. Cursos de salud mental han sido agregados al plan de estudios en muchas escuelas teolgicas. Algunos de los programas de entrenamiento les permiten a los estudiantes comprender los problemas de las relaciones interpersonales, las fuerzas que intervienen en la formacin de la personalidad, las dificultades que las personas encuentran en la adaptacin y las mltiples reacciones al stress. Al estudiante se le ensean mtodos para trabajar con personas en dificultades, y la forma en que puede cooperar con otros trabajadores, tales como mdicos, psiquiatras, enfermeras, trabajadores sociales y psiclogos, para ayudar a las personas emocionalmente perturbadas. El reconocimiento de los problemas en el consejo, de las

limitaciones del ministro para el consejo, de las fuentes a las que se puede enviar a estas personas y de la forma de manejar las situaciones de consejo ms comunes, con los doctores de este entrenamiento. El trmino de consejo pastoral ha sido dado al nuevo papel teraputico que desempea el ministro con sus fieles y han aparecido algunos otros detallando los principios y las tcnicas. La mayora de los mtodos enseados son de apoyo, aunque el proceso de entrevista, tal cual es descrito en los libros y artculos acerca del consejo pastoral, tienen bastante de la terapia no directiva de Carl Rogers y busca como metas la modificacin de la personalidad. A excepcin de algunos pocos, los ministros no estn preparados para entablar ningn tipo de programa teraputico y deben enviar a los individuos que necesitan tratamiento a otras fuentes. Son tantos los problemas que se le traen a un ministro que le dan una gran oportunidad de ayudar a travs de referirlos adecuadamente. Rennie y Woodward hacen una lista de los problemas a los que ms frecuentemente se enfrenta un ministro: 1) problemas maritales; 2) problemas de padres e hijos; y problemas de conducta de los nios; 3) inestabilidad emocional en adultos jvenes y en hombres y mujeres de edad madura; 4) problemas de tipo amoroso; 5) conflictos del adolescente; 6) deseo de informacin y de ayuda en problemas relacionados con la educacin, la salud social y la higiene mental. El ministro, por lo tanto est colocado en una posicin estratgica para practicar salud mental preventiva cuando tales problemas le son presentados.

3. El maestro en Psicoterapia. Una de las metas fundamentales de la educacin es la de preparar al individuo para la vida y equiparlo para desempear un papel como una unidad funcional de la sociedad. Los procedimientos educacionales han tenido xito en cuanto que amplan los horizontes intelectuales, pero no han tenido tanto xito en cuanto a aumentar las capacidades individuales para lograr unas relaciones humanas ms productivas. El concepto de que una adaptacin a la vida depende de un desarrollo de la personalidad sano a travs de un ambiente sano durante los primeros aos de la vida, ha dado lugar a un movimiento en la educacin en el cual la escuela asume la responsabilidad de proveer a los estudiantes de experiencias tales que refuercen los factores constructivos del hogar y modifiquen los factores destructivos. Los aspectos ms significativos de la experiencia escolar en cuanto a la salud mental son, como lo han sealado Rennie y Woodward, los determinados por la personalidad del maestro. Los nios son determinados por las tcnicas de instruccin; y el contenido en el plan de estudios.
93

Cuando el maestro tiene dificultades emocionales personales o es vctima de stresses actuados relacionados con su status o economa, no se puede evitar que esto influya adversamente en la estabilidad de las relaciones del maestro con sus alumnos. Aunque poco se puede hacer, a menos que se efecte psicoterapia, para modificar los problemas emocionales severos del maestro. Los estados de inseguridad y los factores econmicos pueden ser remediados mejorando las condiciones de la escuela. Las tcnicas de enseanza y el contenido del plan de estudios pueden ser cambiados teniendo en cuenta las necesidades de la salud mental, introduciendo tareas y metas que sean comprensibles y al mismo tiempo constituyan un reto para los nios, al mismo tiempo ayudndole a aclarar problemas y sentimientos que lo tengan perplejo y que son parte de la vida diaria, y por medio de inculcarle un entendimiento de la complejidad de las relaciones humanas. La habilidad del maestro en cuanto al manejo de las relaciones humanas puede ser acrecentada si el maestro tiene un genuino inters en la enseanza y en los nios y no est muy agobiado por problemas neurticos severos. Es ms, es necesario que el maestro obtenga un mayor entendimiento del nio y sus necesidades en cursos de higiene mental de subgraduados y postgraduados. Son importantes aqu, los cursos para maestros acerca del desarrollo humano, psicopatologa y psicodinamia, los principios del consejo y de la entrevista y dinmica de grupo. En algunos aspectos, la terapia de grupo ha sido instituida para maestros encabezada por un trabajador de grupo experimentado, para lograr que el maestro se de cuenta de actitudes encubiertas hacia los nios que pueden ser perjudiciales para el establecimiento de unas buenas relaciones con ellos. Un entrenamiento adicional del maestro es considerado necesario por todas las autoridades quienes tratan de aadir metas de salud mental al plan educacional. De modo principal, esta nueva dimensin de salud mental en la educacin ha sido introducida en forma experimental. En las escuelas de prvulos, en escuelas pblicas y en colegios. Los programas operantes han incorporado en su contenido y mtodo, principios de salud mental calculadas para enfrentarse con las necesidades emocionales del estudiante y aumentar su desarrollo social. La creencia de que las terapias funcionales pueden estorbar el aprendizaje y la adaptacin escolar ha creado en algunas escuelas, un movimiento que trata de diagnosticar la enfermedad emocional a travs de la observacin de la conducta del nio, de sus actitudes y de su ejecucin. El maestro en medio es generalmente capaz de darse cuenta de los sntomas ms notables del desorden, hiperactividad, hipoactividad, explosiones emocionales, irritabilidad, berrinches, rabietas violentas, temblores, tics, comerse las uas, fobias, actos y rituales compulsivos, desrdenes en el lenguaje, falta de habilidad en la lectura y escritura. Con un entrenamiento especial, el maestro lograr reconocer otros signos menos obvios de la neurosis.

Cuando el nio muestra patrones de enfermedad emocional y cuando estos patrones han sido estructurados que ya no es posible modificarlos mediante el mejoramiento ambiental de la escuela, es necesario que se efecte terapia de alguna clase. En pocos casos el maestro hace un esfuerzo consciente para aplicar terapia a los estudiantes que estn bloqueados en el aprendizaje, o que manifiestan desrdenes de conducta y otros problemas de adaptacin a la escuela. Hans Zulliger utilizaba frmulas psicoanalticas en el tratamiento de desrdenes de conducta y otros problemas de adaptacin a la escuela. Hans Zulliger utilizaba frmulas psicoanalticas en el tratamiento de desrdenes de la conducta. Axline cree que un maestro entrenado en terapia no directiva puede ser capaz de reflejar al nio sentimientos y actitudes que este estaba tratando de expresar, y de esta forma inculcar en el nio el insight en su conducta. Tambin cree ella, que los mtodos no directivos se pueden aplicar a las relaciones maestro-administrador. La mayora de las autoridades en este respecto afirman, sin embargo que el papel que el maestro puede desempear en psicoterapia es muy limitado. Baron seala que se presentan muchas dificultades cuando se trata de trabajar como maestro-terapeuta en una clase normal. Aunque el alumno es capaz de establecer una relacin con una maestra comprensiva que es teraputica para el nio, el maestro no puede generalmente penetrar en un programa teraputico sistemtico. An con entrenamiento el maestro no posee la habilidad necesaria para efectuar ms de un acercamiento de apoyo. La terapia de nios emocionalmente desequilibrados necesita de especialistas ms entrenados que el maestro en cuanto a diagnsticos y mtodos de tratamiento. Cuando un nio presenta problemas lo ms recomendable es que lo manden al departamento de conducta de la escuela, al psiclogo de la escuela o a una clnica de consulta fuera de la escuela. En cuanto a los servicios de consejo y conducta de una escuela, son ms eficientes cuando est disponible para la escuela un consejero profesional bien entrenado, y cuando se tiene bien organizado un programa entre alumnos y personal. Este ltimo debe, idealmente ofrecer servicios como consejo educacional, orientacin vocacional, al mismo tiempo que da servicios de salud, social y psicolgicos. El consejero puede supervisar la gua que dan los profesores que son capaces de funcionar orientando a los estudiantes. La forma ms efectiva de tratar con los problemas emocionales de los estudiantes dentro de la escuela suele ser por medio de un equipo formado por un psiquiatra, trabajador social y un psiclogo clnico. A medida que los padres, las autoridades gubernamentales y la administracin de las escuelas estn cada vez ms ilustradas y convencidos de las ventajas de la salud mental en la educacin esperamos una expansin de los programas de orientacin de las escuelas y el aumento de equipos clnicos de diagnstico y ms clnicas fuera de la escuela que puedan efectuar el trabajo
95

teraputico ms extensivo cuando se necesita. Durante el curso de esta expansin, el papel preventivo y teraputico del maestro, sin duda quedar aclarado.

EL CONCEPTO DEL FUNCIONAMIENTO POR EQUIPO En las clnicas psiquitricas, el tradicional Equipo de Higiene Mental, que consisten en un psiquiatra, psiclogo clnico y un trabajador del caso psiquitrico, es considerado como marco de referencia teraputico preferido. En este, la responsabilidad profesional de cada miembro est claramente definida, y existe una base de interaccin mutua e intercambio de habilidades. Al equipo se le considera como un grupo de especialistas o consultantes, cada uno desempeando un papel especializado y teniendo algo de la funcin teraputica. Adems de las tres profesiones antes mencionadas, otros profesionales son empleados a veces, de acuerdo a las necesidades especficas de la clnica y la clase de casos que manejen. As, los maestros pueden ser utilizados para incapacidades de la lectura y escritura, terapeutas del lenguaje para tartamudos, trabajadores en rehabilitacin para prdidas especiales de la funcin. Las operaciones especiales de los miembros de una clnica psiquitrica estn delineadas en los cuadros: A: PSIQUIATRA 1. Establecer un diagnstico psicolgico o psiquitrico. 2. Examen fsico. 3. Examen neurolgico. 4. Prescripcin de medicamentos. 5. Administracin de narcosntesis, hipnosis, terapia de reflejos condicionados, insulina, choques elctricos cuando son necesarios. 6. Arreglos para internamiento y hospitalizacin cuando son necesarios. 7. Manejo de los chequeos de rutina tanto fsicos como neurolgicos en pacientes con problemas fsicos y psicosomticos. 8. Manejos de emergencias psiquitricas tales como depresiones severas, tendencias suicidas, excitacin, manifestaciones psicticas, etc

B. TRABAJADOR SOCIAL (O DEL CASO) 1.- Entrevistas de admisin (aclarar servicios al futuro paciente y determinar si dichos servicios son adecuados para las necesidades del paciente.) 2.- Preparacin de los pacientes para psicoterapia, tratar con los casos de resistencia al tratamiento y establecer los motivos adecuados para el tratamiento. 3.- Manejo exclusivo de, o actuar como consejero en problemas de los pacientes relativos a situacin econmica, salud, empleo, diversiones, problemas de su casa, ejercicio, compaa y entrenamiento especial. Familiarizar a los pacientes con las facilidades de la comunidad y ayudarles a utilizarlas del modo ms efectivo. 4.- Actuar como consultante de los otros miembros del equipo cuando la manipulacin ambiental del paciente es esencial aparte de la psicoterapia. 5.- Actuar como enlace entre el paciente y su familia, patrn, maestro, etc., cuando sea necesario explicar la enfermedad del paciente a ellos, para provocar su inters, cooperacin y comprensin. 6.- Manejo de los padres, compaeros e hijos del paciente que se est tratando por los miembros del equipo y los cuales requieren consejo o psicoterapia como una ayuda en el tratamiento del paciente. 7.- Manejo de nios con trastornos de conducta primarios. 8.- Organizacin y manejo de los detalles administrativos, de los proyectos educacionales del equipo. Interpretacin del trabajo de la clnica a la comunidad; buscar la cooperacin de la comunidad en el trabajo de la clnica. Actuar como enlaces entre la clnica y las organizaciones de la comunidad que implementan programas comunales relativos a la salud y bienestar y seguridad social.

97

C. PSICLOGO

1. Diagnstico psicolgico: inteligencia, intereses vocacionales y de educacin, tests proyectivos de personalidad. 2. Manejo exclusivo de, o actuacin como consultante para: b) problemas de ajuste en la escuela, inadaptacin y empleo. c) Trabajo correctivo en el campo educacional, terapia de lectura y otras incapacidades educacionales. d) Trabajo de rehabilitacin para defectos fsicos y de los sentidos, particularmente en las reas vocacionales y educacionales. e) Planeacin de carreras, gua vocacional. 3. Organizacin y manejo de los detalles administrativos de proyectos de investigacin del equipo.

El entrenamiento del psiquiatra y su afiliacin con la medicina, lo coloca en la mejor posicin para asumir la responsabilidad del tratamiento total del paciente. Es generalmente aceptado que el psiquiatra use trabajadores auxiliares, generalmente psicolgicos clnicos y trabajadores psiquitricos del caso, al mismo tiempo que l retiene la responsabilidad mdica. Aunque se reconoce el valor en la contribucin que da el psiquiatra como miembro regular del equipo, solamente utilizan los servicios del psiquiatra con propsitos consultivos. Esto es una deficiencia, ya que los profesionales no mdicos no estn preparados para detectar o evaluar los signos de una enfermedad fsica en sus primeras etapas, lo cual puede llevar a consecuencias sumamente peligrosas. Es ms, el significado de los signos orgnicos pueden ser mal interpretado por las personas no mdicas. En algunas clnicas psiquitricas, se toma rutinariamente la historia social por un trabajador social, durante este proceso observa las motivaciones del paciente para la terapia, no en un sentido dinmico profundo, sino en trminos de lo que el paciente dice en un nivel superficial. Esto le permite al trabajador evaluar por qu viene el paciente a pedir ayuda y qu es lo que espera de la clnica, capacita al paciente para deshacerse de cierta ansiedad inmediata. Percibiendo las motivaciones del paciente y los falsos conceptos que pueda tener, el trabajador tiene una buena oportunidad de explicar al paciente como le puede ayudar el tratamiento en su problema especfico. El aspecto particular de la historia del caso enfatizado por el trabajador social es la situacin

social del paciente, especialmente las relaciones interpersonales dentro de la familia y los aspectos perturbadores del hogar. En el caso de que el paciente decida aceptar el tratamiento, el trabajador social puede utilizar esta informacin para ayudarlo a aliviar las presiones ambientales, dado el caso que el terapeuta decida que se necesitan los servicios auxiliares de un trabajador social. Otra cosa que hace el trabajador social en una clnica es preparar al paciente la psicoterapia cuando, por varias razones, el paciente no est listo para entrar a tratamiento. En algunos casos en que el paciente ya ha comenzado la psicoterapia pero no tiene la motivacin adecuada, el terapeuta a veces manda el apoyo del trabajador social para una preparacin ms adecuada. El movimiento que emplea el trabajador social es ms o menos a nivel de conversacin, operando en una forma de ayuda amigable con la idea de ms tarde aclarar la situacin y quizs ayudar al paciente a que se de cuenta de lo que realmente espera de la clnica. Otra base para mandar al paciente con el trabajador social es cuando el terapeuta cree que lo nico que puede hacer por el paciente es una terapia de apoyo. Aqu hay una diferenciacin de la funcin psicoteraputica, el trabajador social efectuando terapia de apoyo cuando es necesario y el psiquiatra efectuando terapia de insight ms profundo. Al efectuar terapia de apoyo, el trabajador social no debe insistir en citas regulares, sino ms bien ver al paciente a cualquier hora que pueda venir. Si no se efectan visitas personales, las relaciones pueden tratar de efectuarse por telfono o por carta. Contactos de este tipo pueden desarrollar en el paciente un deseo de una relacin teraputica real. Si el trabajador social no est preparado para hace terapia y el paciente requiere de ms ayuda, el trabajador social puede volver a mandar al paciente con el psiquiatra. En las clnicas donde no se ha dado mucha supervisin a los psiquiatras, este ltimo puede mandar al paciente con el trabajador social debido a que el desarrollo de la terapia ha quedado bloqueado. El trabajador social trata aqu de evaluar lo que ha acontecido con el paciente con el objeto de reasignar el caso a otra terapeuta si eso es necesario. Si el paciente para el tratamiento con el psiquiatra, el trabajador puede llamar al paciente y entonces empezar a trabajar con l los problemas que se han venido desarrollando entre el paciente y el psiquiatra. El psiquiatra tambin puede mandar con el trabajador social al paciente que necesite algn tipo de manipulacin ambiental, adems de la psicoterapia. El trabajador social ayuda, tambin, cuando es necesario enviar a los pacientes a otras clnicas. Cuando alguno de los miembros de la familia del paciente necesita que se le aclare algo acerca de los problemas del paciente, o cuando ellos mismos necesitan ayuda, el trabajador social entra en accin, a veces, tomando l mismo el control sobre el pariente alterado.
99

El psiclogo clnico es utilizado en una clnica psiquitrica par a administrar bateras diagnsticas como tests de inteligencia, vocacionales y proyectivas. Se le usa como consultores para las dificultades en la escuela, de adaptacin y colocacin, para trabajos directivos en las incapacidades educacionales, para orientacin vocacional y para disear investigacin y administracin. Frecuentemente el psiquiatra, el psiclogo y el trabajador social tienen conferencias en relacin con los problemas de un solo paciente. El psiquiatra contribuye con lo que l siente que es la dinmica de la situacin; el psiclogo da una evaluacin del paciente desde el punto de vista psicolgico, incluyendo los tests proyectivos; y el trabajador social contribuye a redondear el cuadro dando a conocer los problemas sociales en el ambiente y en la estructura familiar. A veces los tres miembros del equipo actan juntos, por ejemplo, cuando el paciente requiere colocacin y rehabilitacin vocacional. El psiquiatra en este caso, trata de identificar la dinmica de la dificultad del paciente en relacin con su rea de trabajo. El psiclogo clnico administra una batera de tests, incluyendo los tests de inters vocacional y de aptitudes. El trabajador social ayuda con los problemas sociales que estn en relacin con el rea de trabajo. En colocacin de trabajo, el psiclogo contina efectuando orientacin vocacional; mientras que el psiquiatra trata las dificultades emocionales del paciente en general. Este tipo de trabajo de equipo tambin se utiliza en las clnicas de conducta infantil donde el tratamiento incluye no solo el manejo de la personalidad del nio, sino tambin la manipulacin de su ambiente. Se recomiendan las entrevistas con los padres del nio y con otros miembros de la familia, ya que la perturbacin del nio frecuentemente es provocada por la interaccin de los que lo rodean. El nio es tratado por uno de los miembros del equipo, generalmente el psiquiatra, mientras que los padres son manejados por uno de los terapeutas no mdicos, por ejemplo, el trabajador del caso. Las consultas entre los dos terapeutas y con el psiclogo que ya ha hecho los tests necesarios, da como resultado la coordinacin del programa teraputico. Los esfuerzos que se hacen para clasificar el manejo de los padres por un trabajador no mdico, como trabajador del caso o consejero para no mencionar la palabra psicoterapia sin arbitrarios, ya que el examen de lo que sucede en la relacin de los padres con el trabajador no mdico, claramente demostrar que el proceso incluido es el de psicoterapia. En algunas clnicas, el terapeuta no mdico, lleva toda la carga de la terapia con los padres y los nios. El trabajo de equipo, como ha sido descrito, puede no ser empleado por clnicas teraputicas donde la funcin principal es la terapia de insight con adultos. Esto se debe a que la interferencia de otros miembros del equipo puede influenciar en forma adversa las relaciones teraputicas. Aunque si se necesitan tests psicolgicos, el sujeto es enviado a un psiclogo clnico.

Sin embargo, cuando surgen dificultades ambientales, el terapeuta puede tratar de trabajar con el paciente, las normas adecuadas de resolver las dificultades ambientales. l puede quiz consultar con el trabajador social para informarse acerca de los recursos en relacin con determinada carencia social. Teniendo esta informacin a la mano, l puede entonces tratar de ayudar al paciente utilizando los recursos esenciales trabajando sobre las resistencias a un plan de accin particular. En algunas clnicas, siguiendo a una seleccin general que hace el trabajador social de admisin, el psiquiatra efecta la entrevista inicial y da respuesta a las siguientes preguntas: 1. Hay problemas neurolgicos que deban ser tratados por un psiquiatra o que deban ser enviados a un neurlogo? 2. Hay algunos problemas mdicos que deben ser enviados a un mdico o especialista? 3. Existen algunos problemas psiquitricos, tales como tendencia suicidas, depresin severa, agitacin, propensiones antisociales, alcoholismo, adiccin a drogas, psicosis, a emergencias que necesiten de sedantes, medicamentos, hospitalizacin o terapia de shock? 4. Hay problemas psiquitricos potenciales que necesitarn de constante observacin? 5. Cul es el diagnstico? De ah en adelante el caso ser asignado al miembro del equipo que est mejor calificado para tratar al paciente. Se escoge al psiquiatra cuando predominan los problemas psiquitricos. Se escogen a los terapeutas no mdicos cuando hay disturbios en cuanto a lo vocacional, educacional, social, marital y adaptacin personal. A veces se hace un intento de diferencia, para asignar el caso, entre problemas psicolgicos mdicos o sociales. A los terapeutas no mdicos se les asignan casos simples de mala adaptacin situacional, desrdenes de personalidad y desrdenes en la conducta. Al personal mdico se les asignan los sndromes caracterizado por el tratamiento de las defensas y de la adaptacin con formacin de sntomas. Los sndromes que pertenecen a esta categora son la neurosis de ansiedad, la histeria conversiva, la neurosis compulsiva, el alcoholismo agudo, adiccin a las drogas, psicosis activas, desrdenes neurticos y psicticos y las neurosis traumticas. Esta divisin entre tratamientos teraputicos mdicos y sociales es, sin embargo, artificial, ya que el individuo es una totalidad y cada una de sus funciones- somtica, fsica y de la conducta estn influenciadas por la enfermedad emocional. Consecuentemente excepto en los casos de problemas psiquitricos severos, todos los dems tipos d padecimientos emocionales les son asignados, en algunas clnicas, a los terapeutas no mdicos, con tal de que tengan la suficiente experiencia y que trabajen bajo supervisin psiquiatra. Una vez que el caso ha sido asignado, se provee la supervisin psiquitrica de los terapeutas
101

no mdicos. Idealmente esta supervisin debe ser rutinaria y constante. En la prctica clnica, el psiquiatra generalmente calcula la intensidad de la supervisin, su frecuencia y su forma de controlar si existen en forma potencial problemas mdicos, psiquitricos y neurolgicos. No se haz encontrado ningn sistema satisfactorio de reportes que pueda lograr una supervisin completa y constante de todos los pacientes en psicoterapia. Una vez que el caso ha sido asignado, se provee la supervisin psiquitrica de los terapeutas no mdicos. Idealmente esta supervisin debe ser rutinaria y constante. En la prctica clnica, el psiquiatra generalmente calcula la intensidad de la supervisin, su frecuencia y su forma de controlar si existen en forma potencial problemas mdicos, psiquitricos y neurolgicos. No se ha encontrado ningn sistema satisfactorio de reportes que pueda lograr una supervisin completa y constante de todos los pacientes en psicoterapia. Cada uno examina la prctica de supervisin psiquitrica en las clnicas representativas, uno encuentra gran variacin. En algunos casos, el terapeuta no mdico pasa por lo menos una hora semanal con el psiquiatra, trayndole problemas que le ocurren. Esto presupone un entrenamiento suficiente de parte del terapeuta para que se de cuenta de los casos que muestran signos de impedimento somtico, dificultades neurolgicas o psiquitricas. Cuando el psiclogo clnico y el trabajador psiquitrico del caso han tenido la cantidad necesaria de entrenamiento, este tipo de supervisin psiquitrica parece trabajar satisfactoriamente. Cuando el entrenamiento ha sido insuficiente este tipo de supervisin deja mucho que desear. En muchas clnicas, la falta de psiquiatras ha dado como resultado una supervisin psiquitrica irregular, en la cual el psiquiatra es llamado a consultas espordicamente. Actualmente se utilizan varias formas de supervisin. Est primero la supervisin general de terapeutas mdicos (supervisin mdica). En segundo lugar, est la supervisin de las condiciones psiquitricas, funcionales y orgnicas (supervisin psiquitrica) En tercer lugar, est la supervisin de los elementos psicoteraputicos, la relacin entre el paciente y terapeuta (supervisin psicoteraputica). El primer tipo de supervisin puede ser efectuada por n buen interno. Un psiquiatra, que sera el indicado para el segundo tipo de supervisin, puede no tener la inclinacin o la habilidad para encargarse de los problemas mdicos de sus pacientes. Puede que tampoco est calificado para supervisar el proceso psicoteraputico. El individuo que efectu la supervisin de la psicoterapia puede que no sea el ms indicado para la supervisin mdica y psiquitrica. En algunas clnicas un terapeuta no mdico pero con muchsima habilidad puede ser utilizado para la supervisin psicoteraputica. En ciertas escuelas analticas tambin es un analista prominente, no mdico, el que efecta el anlisis de entrenamiento y la supervisin psicoteraputica de los mdicos que se estn entrenando.

En algunas clnicas el sistema de control es tal que el trabajador social y el psiclogo clnico que se han empeado, no tienen ningn entrenamiento adecuado y slo pueden efectuar psicoterapia de apoyo. Sin embargo, cuando el terapeuta ha tenido suficiente entrenamiento, ser posible extender su funcin para que efecte psicoterapia reeducativa, y, en dado caso que haya tenido un extenso entrenamiento psicoanaltico efectuar psicoterapia reconstructiva, bajo supervisin psiquitrica y psicoteraputica adecuada. Esta regla tambin se puede aplicar a los psiquiatras cuyo entrenamiento solo los capacita para efectuar psicoterapia de apoyo. Cuando el psiquiatra ha tenido mayor entrenamiento, estar capacitado para efectuar terapia educativa o reconstructiva, bajo la supervisin teraputica que sea indicada segn su experiencia. Inevitablemente, las personas que trabajan con individuos bajo un estrs emocional caen bajo un tipo de relacin psicoteraputica. Por esto, algunas clnicas han establecido programas internos de entrenamiento, que han sido calculados para ayudar a los problemas que han surgido en este aspecto. El entrenamiento especializado en psicoterapia de varios de los miembros del equipo, tiende a alejarlos de los papeles que habitualmente se identifican con su profesin. As el mdico al efectuar psicoterapia puede olvidar su inters por la medicina general; puede ejercer sus habilidades para diagnstico mdico y eventualmente ser un buen mdico y examinador psiquitrico. Algunos psiquiatras mandan a sus pacientes que necesitan atencin mdica con internistas. El psiclogo clnico trata de retirarse de las pruebas psicolgicas, frecuentemente teniendo como base que el ser psicoterapeuta lo coloca en un nivel diferente de funcionamiento. Tambin l puede perder las habilidades para explicar tests y mandar a sus pacientes que, lo requieran, a otros psiclogos clnicos. El trabajador del caso psiquitrico tambin resiente el trabajar en un caso, y, al igual que el psiclogo, puede querer dejar su identificacin con su profesin. En algunos casos, el psiclogo y el trabajador del caso pueden hasta intentar dejar sus ttulos profesionales desean ser llamados "psicoterapeutas": Otro problema es que muchos terapeutas en cuanto estn suficientemente preparados, son movidos por ambiciones econmicas hacia la prctica privada. Esto crea una situacin algo difcil para la clnica. La posicin de la profesin mdica en estos casos consiste en ver desfavorablemente la afluencia de trabajadores no mdicos al campo de la prctica privada, particularmente aquellos que operan sin la adecuada supervisin mdica y psiquitrica.

103

CAP XIII

EL EQUIPO DEL PSICOTERAPEUTA

Por razones de comodidad, el equipo del psicoterapeuta puede ser clasificado como sigue: 1) educativo; 2) de personalidad, 3) experiencia.

EQUIPO EDUCATIVO Vamos a suponer que el futuro terapeuta tiene un entrenamiento completo en las ciencias bio1gicas y sociales y que ha tenido cuando menos un ao de ntimo contacto clnico con desrdenes mentales serios, en una clnica. Para practicar la psicoterapia se requiere tener una instruccin clnica y un curso intenso de postgraduados. Desgraciadamente no hay cursos cortos para el logro de la competencia teraputica. Se estima que el tiempo necesario para hacer un buen terapeuta es variable. En la mayora de los casos se requieren cinco o seis aos de trabajo intensivo postgraduado. Entre los cursos esenciales estn los siguientes:

1.- HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA La historia de la psiquiatra hasta el perodo de Sigmund Freud, incluyendo las contribuciones de Mesmer, Broid, Bernheim, Charcot, Watson, Pavlov, Cannon, Janet, Baudoin, Du Bois, Krestschmer, Kraepelin y Bleuler. Historia del movimiento de la higiene mental. La psicobiologa de Adolfo Meyer.

2.- EL DESARROLLO DEL PENSAMIENTO PSICOANALTICO Lecturas sobre psicoanlisis. A) artculos seleccionados de Sigmund Freud. B) Artculos de contemporneos de Freud, incluyendo Abraham, Ferenczi, Adler, Jung, Stekel, Rank, Reich, Reick, Fromm, Sullivan y Horney. C) Artculos seleccionados en ciencias sociales relacionados con la psiquiatra, especialmente sociologa, psicologa social (incluyendo psicologa topolgica), psicologa

clnica (incluyendo psicologa del aprendizaje) y antropologa.

Desarrollo Psicosocial. Las diversas fuerzas que participan en la formacin de la personalidad humana. El papel de la herencia, la constitucin y el ambiente en la formacin del carcter. Las experiencias y acondicionamiento en la infancia, niez, adolescencia y vida adulta que entran en la formacin del conflicto. Los diversos mtodos para la solucin de los conflictos.

Psicopatologa y Psicodinamia. Ansiedad y sus manifestaciones. Psicopatologa y Psicodinamia de los principales sndromes neurticos y psicticos.

3. NEUROPSIQUIATRIA BSICA Revisin de neuroanatoma, neurofisiologa y neuropatologa. La psiquiatra descriptiva de la esquizofrenia, la psicosis manaco-depresiva, la psicosis involutiva, psicosis con arteroesclerosis cerebral, psicosis senil, otras psicosis orgnicas, deficiencia mental y epilepsia. Revisiones estadsticas recientes de las enfermedades mentales. Clasificacin de las enfermedades mentales y emocionales. Causas de la enfermedad mental. La anamnesis y la conduccin del examen psiquitrico.

4) FUNCIN DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO CLNICO La responsabilidad profesional del psiquiatra, trabajador social y el psiclogo clnico en trminos de su funcin especializada y de su funcin psicoteraputica. El uso y el mal uso del trabajo de grupo. El consultante psiquitrico y el supervisor psiquitrico. Examen de procedimientos de pruebas usadas en diagnstico y planeacin del tratamiento, incluyendo el Stanfor-Binet, Weschler-Bellevue, Rorschach, T.A.T., Machover, Szondi, pruebas de aptitud y vocacionales. El lugar del "trabajo del caso" en un programa psicoteraputico.

5. PSICOTCNICAS EN PSICOTERAPIA Introduccin a la psicoterapia. Bases cientficas sobre las cuales est basado un programa psicoteraputico. El pronstico y las metas de la terapia. Visin general de la psicoterapia. Un estudio comparativo de los diversos acercamientos psicoteraputicos. Semejanzas y diferencias en teora y tcnica de los diferentes mtodos psicoteraputicos, incluyendo: l) terapia de apoyo; tales como, terapia sobre el ambiente, de apoyo, de gua, persuasiva, catarsis emocional y desensibilizacin, terapia por drogas teraputicas, terapia fsica y terapia ocupacional. 2) terapia
105

reeducativa; tales como los enfoques del trabajo social, "counseling" directivo y no directivo, anlisis y sntesis distributivos y entrevistas psicoteraputicas. Y 3) terapia reconstructiva, como, psicoanlisis de Freud y psicoanlisis no freudiano con modificaciones de Adler, Rank, Stekel, Fromm, Horney, Reich, Sullivan y psicoterapia psicoanalticamente orientada. La tcnica de la entrevista. Puntos de vista bsicos de la entrevista, mtodos para la apertura de la sesin, para mantener el flujo de la verbalizacin, para dirigir el curso de esta, para enfocar aspectos selectivos y para la terminacin de la entrevista. La entrevista inicial. Problemas de la entrevista inicial. Preparando al paciente para la psicoterapia. Corrigiendo puntas de vista equivocados. Estructurando la situacin teraputica. Procedimientos tcnicos en psicoterapia. La conduccin de la psicoterapia, incluyendo aspectos tales como el establecimiento de una relacin de trabajo con el paciente, la determinacin de la dinmica de la neurosis, la promocin de una actividad hacia un cambio teraputico y la terminacin de la terapia. El manejo de los problemas especiales en la terapia. El manejo de las reacciones severas de pnico, ideas suicidas, amenazas de violencia, actin -out y otras reacciones agudas del paciente. Complicaciones somticas durante la psicoterapia y su manejo. El manejo de pacientes "borderline". Tcnicas especiales y modificacin de los mtodos de manejo con los pacientes esquizofrnicos borderline" La tcnica de la interpretacin de los sueos. Comprensin, utilizacin e interpretacin de los sueos en la psicoterapia reconstructiva.

6.- SEMINARIOS CLNICOS Juntas de diagnstico. Presentacin de una variedad de casos con el propsito de discutir el diagnstico, la psicopatologa y la psicodinamia. Juntas clnicas. Problemas en la conduccin de la terapia a travs de la presentacin de diversos casos. Seminario de un caso continuo. Un caso es presentado a travs del curso preferiblemente por medio de la grabacin. Las discusiones tratan sobre el manejo de la situacin teraputica como se va desarrollando en un perodo extenso de tiempo.

7. PSICOTERAPIA DE GRUPO. Historia de la terapia de grupo. Terapia en grupo con los padres de nios que estn en tratamiento. Terapia de grupo ocupacional, educativa, de actividad y analtica. Psicodrama.

Terapia de grupo en la prctica privada. Terapia de grupo en grupos no seleccionados en instituciones y familias. La organizacin y trabajo en grupo, la reactualizacin de relaciones nucleares histricas y el uso de los sueos y otros medios de autoexpresin en el grupo.

8. PSIQUIATRA INFANTIL. Principios de psicoterapia y psiquiatra infantil. Las enfermedades ms comunes de la niez, psicopatolgicas, psicticas, psiconeurticas o de la conducta. Los problemas de la adolescencia con nfasis sobre el impacto de las influencias socioculturales, los efectos del cambio fsico, el papel de experiencias en la niez. Problemas teraputicos condicionados por la estructura de la experiencia especfica del adolescente. Descubrimiento de las dificultades emocionales tempranas en la niez. Tcnica para el diagnstico de los problemas emocionales anteriores a su estructuracin.

9. CURSO PREVENTIVO DE SALUD MENTAL Organizacin de la comunidad en salud mental. Estructura de la comunidad y servicios desarrollados en salubridad y bienestar social para promover la salud mental; tales como, escuelas, hospitales, agencias sociales, industrias, centros recreativos, clnicas de rehabilitacin y clnicas para convalecientes. Instituciones tpicas administrativas y de supervisin. Planes de salud federales del estado y de la comunidad operando actualmente. El papel del trabajador social, mdico, psicolgico, enfermera, maestros, sacerdotes en los diferentes centros. Tcnica en la prevencin de salud mental. 1) Mtodos de organizacin de programas de salud mental 2) Identificacin y tratamiento de los problemas de salud comunal 3) El papel de profesional, tratando mtodos de comunicacin y trabajo en los centros comunales y las profesiones auxiliares. Principios de consulta psiquitrica. 4) El uso de medios educacionales en prevencin de la salud. Mtodos para conducir la discusin en los grupos; el uso de pelculas, discos y tcnicas socio-dramticas; una valoracin de libros comunes y folletos sobre la salud mental, escritos para el pblico; lectura sobre salud mental; escritos sobre tpicos de salud mental, para profesionistas y pblico en general.

10. ORGANIZACIN Y PLANEACIN DE UNA CLNICA DE HIGIENE MENTAL Organizacin, operacin y rutinas empleadas en una clnica de higiene mental, con anlisis de los procesos de recepcin, entrevista inicial, la historia clnica, cooperacin con centros forneos, archivo de los expedientes, anotacin de las notas de progreso y los mtodos para la presentacin
107

del caso. Papel socio-profesional de los miembros del grupo clnico en relacin a los centros comunales y organizaciones con las cuales puedan suplementar su destreza individual como terapeutas y su papel en el grupo con relacin a los otros miembros del equipo. Necesidades para servicios psiquitricos en centros tales como agencias sociales, hospitales, clnicas para consulta externa, escuelas, servicios de salud pblica, industria, sindicatos, cortes, organizaciones cvicas, etc. Mtodo para intensificar las relaciones del trabajo cooperativo con las organizaciones comunales.

11. EL TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES Tratamiento de alcohlicos. Factores hereditarios, constitucionales y ambientales, asociados con el alcoholismo. Tratamiento de pacientes alcohlicos en casos crnicos y agudos desde diferentes puntos de vista, incluyendo tratamiento por medio de drogas, (especialmente el Antabuse), internamiento, psicoterapia individual y en grupo. Tratamiento del criminal. El trabajo del psiquiatra en la prevencin, control, y tratamiento de criminales. Tratamiento de drogadicto. El concepto terico de la adiccin y las tcnicas para el tratamiento de los adictos. Tratamiento de defectos de la voz y el habla. La fisiologa del lenguaje y la sintomatologa de los defectos ms frecuentes en este campo. Mtodos teraputicos en los trastornos del lenguaje con nfasis especial en la tartamudez. Manejo de los problemas familiares. Problemas matrimoniales, postmatrimoniales, de padres e hijos y su manejo. Problemas de envejecimiento de los padres ya mayores en el desarrollo de la familia, fases de expansin y decadencia. El tratamiento de la esquizofrenia. Psicodinamia esencial de la esquizofrenia. Tcnicas y problemas en el tratamiento con psicoterapia sola o en combinacin con mtodos fisiolgicos. El tratamiento de la depresin grave. Principales formas clnicas de los estados de depresin y su psicodinamia. Tcnica y problemas en el tratamiento con psicoterapia solo o en combinacin con mtodos fisiolgicos. El tratamiento de problemas sexuales. Psicopatologa, psicodinamia y problemas de tratamiento en los desrdenes sexuales, principalmente en la impotencia, priapismo, frigidez, fetichismo, sadismo y masoquismo.

12. AUXILIARES EN PSICOTERAPIA. Hipnoterapia. Tcnicas de induccin hipntica. Usos y abusos de la hipnosis como una terapia catrtica. Narcoterapia. Tcnica, indicaciones y contraindicaciones de la narcoterapia. Electro-shock. Usos y abusos del electro-shock. Terapia convulsiva, psicociruga. Principios de seleccin de pacientes, y manera de integrar terapias corporales con psicoterapia. Varios. Terapia artstica, terapia industrial, terapia ocupacional, biblioterapia, terapia por medio de dieta, medicamentos y fisioterapia.

13. CULTURA Y PERSONALIDAD. Influencia de la transculturacin en los diversos grupos nacionales. Efectos de los hechos sociolgicos y antropolgicos en las tcnicas teraputicas.

14. PSIQUIATRIA INDUSTRIAL Problemas en la industria de una naturaleza normal y psicopatolgica afectando a jefes y empleados. Aplicacin de tcnicas psicolgicas y psiquitricas en situaciones de contratacin de empleo, colocacin de trabajo, entrenamiento, conservacin del empleo (incluyendo traslados) y despido. Tcnicas de entrevista, pruebas y entrenamiento psicodramtico.

15. COMPENSACIN Y OTROS PROBLEMAS MDICO-LEGALES EN PSIQUIATRIA Problemas de compensacin y mdico-legales en la prctica neuropsiquitrica con acercamiento tctico a estos problemas.

EQUIPO PERSONAL La prctica de la psicoterapia requiere que el terapeuta posea caractersticas especiales de la personalidad que lo capacitaran para establecer y mantener una clase adecuada de relacin con su paciente. Estas caractersticas pueden ser clasificadas en cinco categoras; a saber: sensibilidad, flexibilidad, objetividad, empata, y ausencia relativa de disturbios emocionales serios o caracterolgicos.

1. SENSIBLIDAD Es esencial en el terapeuta la capacidad para percibir lo que est pasando en el tratamiento a
109

partir de la conducta verbal y no verbal del paciente. No solamente debe el terapeuta estar atento al contenido de la comunicacin del paciente, sino que tambin debe estar alerta a los cambios de humor y conflictos que estn subyacentes al contenido. Debe estar pendiente tambin de sus propios sentimientos y actitudes, particularmente aquellas que lo conmueven por su neurosis personal y que estn inspiradas por su contacto con el paciente. Estas cualidades presuponen una inteligencia y un juicio superiores con la habilidad para utilizar su inteligencia en problemas prcticos de la vida.

2. OBJETIVIDAD La percepcin de sus propios sentimientos y proyecciones neurticas ayuda al terapeuta a mantenerse tolerante y objetivo ante la conducta irracional, pleitista y provocativa del paciente. No importa lo que el paciente piense o diga, es importante que el terapeuta tenga suficiente control sobre sus sentimientos para no convertirse en juez y de esta manera inspirar culpabilidad en el paciente. La objetividad tiende a neutralizar sus emociones desfavorables, particularmente sobre su identificacin con el paciente, lo cual puede entorpecer el proceso teraputico, y la hostilidad que puede destruirlo. La objetividad capacita al terapeuta para tolerar actitudes, impulsos y acciones divergentes de las normas aceptadas. Esto permite el terapeuta respetar al paciente y apreciar su integridad esencial, no importa cuan afectado o enfermo pueda estar. Entre las proyecciones y actitudes ms comunes hacia las cuales la objetividad es obligatoria, estn las demandas infantiles del paciente de proteccin, amor, regalos y favores; insistencia de que el terapeuta sea omnisapiente todo el tiempo; deseos de ser preferido por el terapeuta sobre las dems personas; demandas de una respuesta sexual; expresiones de resentimiento, hostilidad y agresin; y quejas de que est siendo explotado y victimado. Enfrente de tales proyecciones, es esencial que el terapeuta est capacitado para responder y manejar sus propios miedos, prejuicios, intolerancia y otras actitudes neurticas que puede desarrollar, y tratar con estos sentimientos de impaciencia, disgusto, resentimiento y desinters o fastidio, cuando aparezca. Esto necesitar un entendimiento propio de parte del terapeuta de sus propios conflictos y problemas en la relacin interpersonal:

3. FLEXIBILIDAD La rigidez del terapeuta es una fuerza destructiva en psicoterapia. Desafortunadamente esto es muy comn siempre que hay una adherencia tenaz a cualquier sistema de psicoterapia. La rigidez evita al terapeuta coordinar su acercamiento con las exigencias de la situacin teraputica. Una concepcin rgida de la invulnerabilidad de un sistema cualquiera, necesariamente debe reducir la

efectividad teraputica, ya que las relaciones interpersonales para ser abordadas teraputicamente, desafan cualquier limitacin metodolgica. La flexibilidad es tambin necesaria para interpretar el sistema de valores de la cultura, para permitir la relajacin de ciertas demandas austeras enfrente de las cuales un cambio en la severidad de la conciencia del paciente, puede ser contraproducente.

4. EMPATIA Quizs la caracterstica ms importante del buen terapeuta, es su capacidad de empata. Esta cualidad capacita al terapeuta para apreciar el conflicto que el paciente experimenta con su enfermedad y las resistencias inevitables que mostrar para su cambio. La empata presupone que el terapeuta no est caracterolgicamente alejado, el alejamiento emocional es uno de los rasgos ms destructivos para una relacin adecuada con su paciente. La falta de empata interfiere con el respeto que el terapeuta debe tener para su paciente, con el inters en su bienestar, con la capacidad para ser afectuoso y darle apoyo cuando lo necesite, con la capacidad para concentrarse en lo que dice y responderle adecuadamente. La empata no debe ser confundida con una simpata torpe o tendencias a sobreproteger al paciente. Empata significa tolerancia para los errores que el paciente cuando usa su propio juicio, y para el desarrollo de su sentido individual. Esto quiere decir que el terapeuta no debe tener ideas preconcebidas de la clase de persona que l quiere que su paciente sea.

5. AUSENCIA RELATIVA DE PROBLEMAS EMOCIONALES SERIOS. Ha sido demostrado por la experiencia que ciertos rasgos del terapeuta son perjudiciales para una buena psicoterapia. Entre estos estn los siguientes: Tendencias a ser dominante, pomposo y autoritario. Tales tendencias an cuando son tolerables en terapia de apoyo, no son tan tiles en terapia reeducativa y definitivamente son peligrosas en terapia reconstructiva. Evitan que el paciente trabaje por s mismo, con objeto de desarrollar sus propios patrones de crecimiento. Refuerzan sus temores a la autoridad y provocan la sobrevaloracin del poder en personas de alta posicin. Inhiben el crecimiento propio y el desarrollo de afirmaciones y refuerzan rasgos de dependencia, sumisin, congraciamiento y alejamiento. Algunas veces liberan tendencias rebeldes y hostiles que interfieren con el provecho teraputico. Tendencias dominantes en el terapeuta pueden enmascarar serios temores de la gente y de este modo se constituye una forma de mantener el control por medio de colocar al paciente en un papel inferior o subordinado. Pueden constituir tambin un medio de expresar sentimientos
111

no completamente conscientes de omnipotencia y grandiosidad. Esto no implica que el terapeuta debe tener temor de colocarse en un papel de autoridad, indica solo que debe estar capacitado para actuar con cierta autoridad, sin ser autoritario. Tendencias hacia la pasividad y la sumisin. Estas pueden inspirar inseguridad y desesperanza en el paciente. Estimulan rasgos hostiles y sdicos latentes, as como las defensas reactivas contra estos rasgos. La pasividad puede manifestarse en el temor de ofender al paciente, en una incapacidad para ser firme cuando sea necesario y de tomar una posicin positiva cuando sea necesario para el terapeuta. Alejamiento. Aun cuando un paciente, puede establecer alguna relacin con un terapeuta ordinante o pasivo, esta totalmente indicado que el terapeuta sea indiferente. Este rasgo puede ser racionalizado por l como un intento premeditado de comportarse neutral o de asumir una actitud cientfica y estructurada con su paciente. El alejamiento interfiere con la capacidad de empatizar con el paciente y de sentir simpata por sus problemas. Distorsiona las dosis teraputicas de apoyo y reaseguramiento cuando estas son requeridas. Necesidad de utilizar al paciente para la gratificacin de impulsos suprimidos o reprimidos. El terapeuta puede intentar obtener gratificaciones vicariantes de sus impulsos vivindolos a travs de las experiencias del paciente. Cuando l hace esto, tender a perder su objetividad y fallar en su esfuerzo para ayudar al paciente. Es de vital importancia que el terapeuta est suficientemente bien adaptado y posea las satisfacciones bsicas en su vida o cualquier compensacin adecuada para cualquier falta de satisfaccin vital, de modo que evite usar al paciente para compensar sus propias necesidades frustradas. Entre los impulsos ms comnmente frustrados estn aquellos relacionados con el sexo, la expresin de hostilidad, y el de ganar prestigio. Las necesidades sexuales no gratificadas de naturaleza normal o perversa, pueden ser estimuladas en el terapeuta por la exposicin del paciente de su conducta ertica pasada. Su sexualidad presente puede tambin recibir una concentracin y nfasis inadecuada hacia aquellas situaciones con las que el terapeuta est ligado neurticamente. Finalmente, una ambicin desmedida del terapeuta puede, bajo la presin de este impulso llevar al paciente a trabajar por el xito, poder y fama tanto, como un padre insatisfecho con su propia mediocridad tratar de realizarse a s mismo a travs de su descendencia. Tales esfuerzos tienden a despertar resentimiento en el paciente e interfieren con una propia relacin paciente-terapeuta. La ambicin puede hacer adems que el terapeuta reaccione con resentimiento a las resistencias del paciente y a la ausencia de lo que el considera apropiado para el progreso, el sentimiento del terapeuta es de que su propia reputacin estn en peligro. Incapacidad para tolerar la expresin de ciertos impulsos. Las formaciones reactivas y otras

defensas en el terapeuta contra importantes tendencias o impulsos interiores, pueden formar tendencias antiteraputicas. De este modo la ansiedad que el terapeuta siente con respecto a la sexualidad, hostilidad, etc. puede hacerlo que minimice la importancia de tales pulsos en el paciente. El terapeuta puede distraer al paciente para no hablar acerca de estos temas, siempre que ellos hayan llegado a la conversacin, o tambin puede adoptar tcticas punitivas, sutiles que causen en el paciente la presin de tales impulsos o sus derivados, reprimindolos ms y evitando as que a travs de su conocimiento el paciente los pueda controlar. De la misma manera el terapeuta, sensible a su propia ansiedad, puede estar incapacitado para tolerarla en otros. De este modo puede tender a disipar la ansiedad cuando surge incluso en cantidades mnimas durante el tratamiento, con medidas de reaseguramiento o de apoyo, obstruyendo as un examen de sus fuentes. Un terapeuta con esta clase de problemas puede hacer una excelente terapia de apoyo, pero fallar en los acercamientos reeducativos y reconstructivos. Actitudes neurticas hacia el dinero. La inseguridad del terapeuta puede reflejarse en ansiedad sobre el pago de sus honorarios. Estas inquietudes estimularan los sentimientos de muchos pacientes de sentirse explotados y la actitud de hostilidad hacia el terapeuta sobre la base de que l esta ms interesado en el dinero del paciente que en el paciente mismo. Otros rasgos destructivos. Muchas formas de carcter neurtico en el terapeuta son detrimento para su buen funcionamiento. Incluyendo las siguientes: 1- El terapeuta puede estar incapacitado para tolerar ataques a su orgullo por las tendencias a la actuacin del paciente, por las manifestaciones de resistencia y de transferencia, fracasos inevitables y frustraciones en el tratamiento. 2- Una necesidad neurtica de gustar, de ser admirado y de recibir homenajes puede evitar que el terapeuta haga interpretaciones que sean ofensivas al paciente o puede detenerlo de atacar de otros modos las defensas del paciente. 3- Tendencias compulsivas hacia el perfeccionamiento pueden hacer que una meta menos ambiciosa que la total reconstruccin del carcter sea inaceptable para el terapeuta y pueden hacer que dirija al paciente obstinadamente hacia tal meta, incluso cuando hay poca oportunidad para lograrlo. El perfeccionamiento puede tambin producir un temor en el terapeuta de cometer errores. 4.- Sin embargo quizs los rasgos ms destructivos en un terapeuta sean aquellos que hacen que la relacin especficamente perpete las experiencias tempranas y amenazantes de la vida del paciente. Una actitud observadora y objetiva del terapeuta impedir tal situacin. Sin embargo, cuando las necesidades personales del terapeuta encajan en las experiencias del paciente, puede
113

perder la perspectiva y actuar entusiastamente la clase de papel que inevitablemente terminar en un fracaso. 5.- Cualquier rasgo de carcter del terapeuta que interfiera con su capacidad de entender, aceptar y manejar constructivamente la conducta verbal y no verbal del paciente, sin sentirse amenazado y hostil, son perjudiciales a l a relacin teraputica. 6. La hostilidad hacia el paciente abierta o encub1erta, justificada por la realidad o inspirada por prejuicios y contratransferencias produce en el terapeuta un rechazo, una falta de empata, prdida de objetividad y otras manifestaciones que destruyen el objetivo teraputico. 7.- Combatiendo contra la buena terapia, hay gran cantidad de otras caractersticas, tales como poca creatividad, un pobre sentido del humor, incapacidad para aceptar la crtica, baja integridad personal, poco respeto para la gente. Falta de conocimiento de la propia limitacin, bajo nivel de energa y poca salud fsica.

EQUIPO EXPERIENCIAL Sin una gran experiencia en el manejo teraputico de una variedad de casos, ningn terapeuta puede considerarse bien entrenado. Preferiblemente el terapeuta deber haber tratado sndromes clnicos comunes, incluyendo neurosis de ansiedad, histeria de ansiedad, histeria de conversin. Neurosis obsesiva-compulsiva, problemas psicosomticos, trastornos de la personalidad, problemas de conducta, alcoholismo, pre-esquizofrenia, esquizofrenia, psicosis manacodepresiva, psicosis involutiva y estados paranoides. Su experiencia deber incluir varios problemas emocionales de nios. Deber haber tenido la oportunidad para observar y para hacer terapia de grupo. Sera ideal que el terapeuta tambin aprendiera como operar en equipos de trabajo con trabajador social y psiclogo clnico, en los cuales la responsabilidad profesional de cada miembro del equipo est definida, proporcionando la base para la interaccin mutua y la adquisicin de conocimientos. El deber estar capacitado para ejecutar un trabajo especializado, dentro del grupo y el funcionamiento como un psicoterapeuta capaz. El deber entender los principios de prevencin de higiene mental, y como utilizar los medios educativos hbilmente. Deber finalmente estar capacitado para actuar como consultante para aquellas clnicas comunales y profesiones auxiliares, las cuales estn en contacto con las personas que sufren de padecimientos emocionales. Tal entrenamiento requerir un largo tiempo. Indudablemente como ya hemos dicho, es raro para cualquier estudiante convertirse en un buen terapeuta sin una experiencia de cuando menos cinco a seis aos, bajo la gua psiquiatras y psicoterapeutas competentes. Cada terapeuta deber ser hecho individualmente hacienda un aprendizaje bajo supervisin cuidadosa, cual esta

designada especialmente para tomar en consideracin sus diferentes caractersticas y problemas personales. El compartir experiencias en la prctica real de la psicoterapia, con una supervisin bien entrenada, es el mejor catalizador para el aprendizaje. Hacer alerta al estudiante sus puntos ciegos y de los bloqueos en su personalidad y aprendizaje, es lo que ms efectivamente le puede ayudar para madurar como psicoterapeuta. La supervisin del proceso psicoteraputico es tan

importante y esencial en la experiencia que un captulo entero de este libro se dedicar ms adelante a ello.

ES NECESARIO PARA EL TERAPEUTA EL PSICOANLISIS O LA PSICOTERAPIA PERSONAL? Obviamente es imposible para cualquier persona poseer una totalidad de rasgos positivos o estar exento de caractersticas negativas, que sera lo ideal para un psicoterapeuta. Estas deficiencias no obstruyen la buena psicoterapia, en tanto que el terapeuta no est obstaculizado seriamente por sus trastornos de personalidad. El terapeuta, como cualquier otra persona, tendr cierta cantidad de rasgos neurticos. Esto podra manifestarse as mismo en las dificultades en el ajuste personal fuera de la situacin teraputica. El hecho de que l exhiba evidencias de problemas personales su vida diaria, no siempre significa que no sea capaz de manejar la terapia la situacin especial de la relacin paciente-terapeuta. Una neurosis moderada no necesita necesariamente interferir con la conduccin de la terapia, si el terapeuta est pendiente de los problemas interpersonales y esta capacitado para inhibir su operacin en relacin con su paciente. Es obligatorio pues que todos los individuos que hacen alguna clase de psicoterapia, estn alertas y controlen sus reacciones interpersonales estereotipadas. Hay algunos individuos que son suficientemente sanos en virtud de una buena educacin y de un desarrollo maduro espontneo que los capacitar para evitar reacciones indeseables en la terapia. Adems puede poseer actitudes y valores en consonancia con una buena higiene mental. Naturalmente tales personas son la minora, ya que la mayora de nosotros no hemos sido tan afortunados para tener esta buena educacin y magnficas experiencias infantiles que nos hagan seres humanos integrados. El peso impuesto sobre el terapeuta promedio particularmente cuando hace terapia reconstructiva, el hecho de que sus propios conflictos conscientes sean movilizados y la

necesidad de funcionar simultneamente mltiples roles, requiere que el este ms libre de neurosis que el comn de las personas. Categricamente, se puede sostener que todo terapeuta requerir alguna psicoterapia personal, si planea hacer terapia reconstructiva. Esta terapia personal provee al individuo de una oportunidad para estudiar psicodinamia a travs de su propia observacin,
115

vigilando minuciosamente sus propios conflictos emocionales, su origen gentico y su proyeccin en su funcionamiento actual. Esto le ayuda tambin a liberarlo de aquellos problemas y trastornos de carcter que interfieren con el establecimiento y mantenimiento de un acercamiento teraputico interpersonal. La terapia personal no siempre es necesaria cuando el psicoterapeuta limita su trabajo a los mtodos de apoyo y reeducativos. Suponiendo por supuesto que no tenga muchos rasgos destructivos, un perodo de tratamiento personal, ayudar grandemente. Adems de ayudar al terapeuta con sus propios problemas, la terapia reconstructiva personal o su anlisis contribuye su mejor comprensin de lo que pasa incluso en tratamiento de apoyo. Por ejemplo, al observar (aun sin interpretar) los sueos del paciente, fantasas y actuaciones uno puede seguir ms efectivamente las resistencias para cambiar, el desarrollo y las vicisitudes de la transferencia, la construccin de defensas ms adaptativas y el curso general del progreso. Hay muchas variables en la determinacin de si el terapeuta ser ms efectivo con o sin terapia personal. Algunos terapeutas que nunca recibieron anlisis personal, son realmente flexibles, sensitivos, empticos e intuitivos. Ellos reconocen y son capaces de tratar sus propios procesos mentales inconscientes y los de su paciente y estn capacitados para hacer mejor psicoterapia que muchos terapeutas que se han sometido a un tratamiento. Por supuesto que esto no excluye que ellos pudieran haberse desenvuelto mejor si lo hubieran tenido. El tratamiento no garantiza necesariamente el xito. Vez tras vez observamos individuos bien calificados expuestos a anlisis personales prolongados, caracterolgicamente parecen haber cambiado poco. Hay muchas razones para este fracaso. Quizs de la mayor importancia para el estudiante de terapia, es la tendencia a considerar la terapia personal como un requisito "didctico" en lugar de como una necesidad teraputica. A diferencia del paciente comn, que va a tratamiento por la ansiedad y la incomodidad de los sntomas que lo perturban, el estudiante terapeuta va a terapia porque esto es algo que se supone debe hacer como un requisito en su entrenamiento. Esta ltima motivacin no es suficientemente fuerte para inducirlo a tolerar la ansiedad necesaria que produce el rompimiento de los valores protectores y placenteros de la neurosis. Su resistencia para

profundizar el cambio, es consecuentemente ms grande que la del paciente, dado que, no esta estimulado por el sufrimiento para revisar los patrones de su personalidad. Actualmente hay una tendencia a no llamar anlisis didctico a la terapia personal de un estudiante. Se acepta la premisa de que la eliminacin de los rasgos teraputicamente destructivos y la expansin de las tendencias constructivas teraputicas requerirn un tratamiento de largo plazo. Se reconoce que el fracaso de su terapia personal para lograr las metas de un cambio de carcter, no invalida la integridad del terapeuta o su capacidad para hacer una buena terapia de

apoyo o reeducativa. Estas no deben ser consideradas sustitutas de, o inferiores a la terapia reconstructiva, sino ms bien como procesos vlidos y preferidos en los casos especficos donde deban emplearse.

117