SPONDILITA ANCHILOZANT

I. Definiie, generaliti
Boal inflamatorie cronic, ce afecteaz predominat articulaiile sacroiliace (sacroileit) i pe cele ale coloanei vertebrale Spondilatropatie negativ PREVALENA = 0,5 - 1 % n populaia general raport B:F = 3:1

II. Etiopatogenia
incomplet cunoscut terenul genetic agregare familial marker HLA B27 (90% din cazuri) factorii de mediu infeciile intestinale (klebsiella) mecanism imun: Ig A reactanii de faz acut tablou histologic de tip inflamator (Ly CD4+, CD8+) TNF local Ag ar putea proveni din cartilaj (proteoglicani)
Ag analog cu tractul uveal, aortic

III. Morfopatologia
Inflamaie cronic articular i periarticular ~ iniial: hipervascularizaie i infiltrare celular (L, M, fibroblati) ~ vindecare: fibroz i osificare Consecine - erodarea cartilajelor afectate, - nlocuirea esutului de granulaie cu fibrocartilaj de regenerare i osificare ulterioar

 Entezita (inflamaia zonelor de inserie pe os a ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor) art. SI: sacroileita art. CV: sinoviale (diartrodiale): interapofizare, costovertebrale i nesinoviale (cartilaginoase): intervertebrale vertebra patrat sindesmofitul (prin calcificarea inelului fibros)

 art. periferice, centurile manifestri extraarticulare: ochi (uveit anterioar), cord (insuficien aortic), colon, plmn, sistem nervos, rinichi (nefropatie cu IgA, amiloidoz)

Articulaiile

afectate
n spondilatropatiile seronegative

Debut :

IV. Tabloul clinic

insidios, la sfritul adolescenei sau la adultul tnr < 40 ani durere lombosacrat sau fesier, cu caracter inflamator (diminuat de exerciiu, neameliorat de repaus, apare de regul n a 2-a jumtate a nopii) persistent: 3 luni redoare matinal +/- radiculalgie sciatic pn n spaiul popliteu, bilateral, alternant = sciatica n bascul artrite periferice (art. mari)- rare talalgii (entezite) semne generale: fatigabilitate, anorexie, febr, scdere ponderal, transpiraii nocturne

Perioada de stare
intensificarea durerilor din faza anterioar i extinderea teritoriului afectat: lombosacrat toracic cervical (tardiv) redoare art. prelungit Examenul fizic, pe segmentele afectate tergerea lordozei lombare fiziologice contracturi ale m. paravertebrale SacroiIiace: provocarea dureri prin presiune direct

 Col. vert. lombar: - aprecierea indicelui degete - sol - testul Schober = 2 repere osoase (apofiza spinoasa L5 i 10 cm mai sus) + anteroflexia CV = normal, cretere a distanei cu > 5 cm Col. vert. toracica: limitarea expansiunii cutiei toracice: < 5 cm Col. vert. cervicala: manevre occiput-perete, menton-stern, nclinri laterale, micri de rotaie

Stadiul avansat
deformarea CV (cifoz) +/- coxita anchiloza articular i invaliditate

 Semne din partea organelor extraarticulare afectate:

uveit anterioar acut: poate precede spondilita, tendina spre recuren, sechelar (cataract, glaucom) aortit cu insuficien aortic, BAV grd III fibroz pulmonar semne renale manifestri neurologice (subluxaie atlantoaxoidian)

V. Explorrile paraclinice
Caracteristica spondilartropatiilor seronegative = absena FR teste inflamatorii: VSH, Fi, PCR, alfa 2 globuline teste imune: IgA, complexe imune, absena FR HLA B27 nu este un test de rutin

Examenul radiologic
semne precoce: art. sacroiliace i jonciunea dorsolombar

I. Sacroileita bilateral
std I = suspiciune de sacroileit- aspect ters al articulaiei std II = sacroileit minim- lrgirea spaiului art. (eroziuni subcondrale de pe cele dou versante art.= ,,margine de timbru potal) std III = sacroileit moderat- diminuarea interliniei articulare (prin osteocondensare) std IV = anchiloz cu dispariia spaiului articular, prin fuziunea versanilor art. sacroiliace

II. Coloana vertebral

Sindesmofitul - fin, orientare vertical, se menine n acelai ax cu CV (osteofitul este grosolan, are orientare transversal i se ndeprteaz de axul CV) precoce la T10 calcificarea inelului fibros Vertebra ptrat - pe rgr. lombar de profil (pierderea concavitilor, prin eroziunea marginilor corpilor vertebrali) Rectitudinea coloanei vertebrale

 Coloana de bambus = tardiv, sindesmofite + anchiloza art. interapofizare + calcificarea ligamentelor interspinoase

inele de tramvai cu firul electric

Entezita= spiculi osoi la nivelul calcaneului, crestei iliace, marelui trohanter, ramurii ischiopubiene

Alte explorri
CT (permite un dg. precoce), RMN Scintigrafie cu techneiu (Tc99)

VI. Diagnosticul pozitiv

Criteriile Van der Linden, 1984 Criterii clinice 1. Durere lombar joas i redoare, cu durata de cel puin 3 luni, diminuat de efortul fizic i neameliorat de repaus 2. Limitarea micarilor coloanei lombare, n plan sagital i frontal 3. Limitarea expansiunii cutiei toracice Criteriu radiologic 1. Sacroileita bilateral gradul 2-3 sau unilateral gradul 3-4.

Diagnostic: prezena sacroileitei + 1 criteriu clinic

VII. Diagnosticul diferenial

hernia de disc: debut brusc, calmat de repaus, RMN

spondiloz
neoplaziile, discitele, sacroielita septic

ileita condensant
celelalte spondilartropatii seronegative (boala Crohn, rectocolit ulcero-hemnoragic, psoriazis)

VII. Evoluia i prognosticul

evoluie indelungat, cu exacerbri i remisiuni (spontane sau terapeutice), cu att mai grav cu ct debutul bolii este mai precoce fr tratament: modificri caracteristice ale posturii prin anchiloza articulaiilor coloanei vertebrale cu: tergerea lordozei lombare, atrofia m. fesieri, cifoz toracic, aplecarea nainte a capului, flexia genunchilor compensatorie pentru afectarea oldului
prezena manifestrilor extraarticulare agraveaz prognosticul complicaii: sindrom de coad de cal

VIII. Tratamentul
Obiective:
1. Sedarea durerii

2. Reducerea inflamaiei
3. Meninerea mobilitii CV

4. Prevenirea anchilozei

Tratament igienodietetic
regim alimentar bogat n vitamine, hiposodat n perioada adm. AINS gimnastic medical, sporturi (notul) repausul la pat (dormitul) se va face pe un plan tare

Tratament medicamentos
AINS neselective
indometacin (75-100 mg/24 de ore), fenilbutazon diclofenac, piroxicam

selective:
meloxicam (Movalis 7,5-15 mg/24 de ore),

specifice:
celecoxib (Celebrex 200 mg/24 de ore)

Glucocorticoizii
- per os au efecte reduse
- administrai local (intraarticular, intralezional) au efecte bune - parenteral, n pulsterapie (metilprednisolon), rezervat cazurilor cu manifestri severe

- irit-local

Tratament de fond
- n sacroileita cu manifestri periferice

methotrexat (7,5-15 mg/sptmn) sulfasalazin (2-3g/24 de ore) ciclofosfamid n pulsterapie ptr. cazurile severe - tratament ortopedico-chirurgical (osteotomii, artroplastii)