POLIARTRITA REUMATOID

I. DEFINIIE
Boal inflamatorie cronic, de natur autoimun, a crei leziune caracteristic este sinovita simetric cu repercusiuni asupra ntregii articulaii (os, cartilagiu, capsul, tendoane). n plus, prezint manifestri extraarticulare variate (sistemice): -cardiovasculare -pulmonare -renale -hematologice -nervoase -tegumentare -oculare

II. GENERALITI
prevalena bolii= 1% din populaia adult
diagnosticat cel mai frecvent la vrste ntre 30 i 55 ani

raport femei : brbai = 3:1

III. ETIOPATOGENIE
Ipotetic Etiologie multifactorial susceptibilitatea genetica: HLA DR4 (N Europei), DR B1 (S) factori de mediu: agenii infecioi (v. EpsteinBarr, retrovirusuri)

Patogenie: mecanism imun

LT CD4 +

TC R

Atg

CPA: CMH II

Antigen artritogenic

TNF IL 2 IL 8 GMCSF

ACTIVARE CD4+ IL 1 IFN TNF IL 6

Inhibiie a substanelor antiinflamatoare IL 4 IL 10 IL 11 TGF , aIL 1R aTNFR

Activarea sinoviocitelor

Activarea VCAM

Stimulare LB

Mecanismele efectoare ale distruciei articulare

Eliberare de metaloproteinaze

Aport de PMN, limfocite, macrofage n cavitatea articular Angiogenez Panus

Secreie de imunoglobuline + Sinteza FR

Complexe imune + Activarea complementului

Degradarea i scderea sintezei proteoglicanilor ------> leziuni cartilaginoase Reabsorbia calciului osos ----------------------> leziuni osoase (liza)

Fibroz articular

IV. MORFOPATOLOGIE
articulaii diartrodiale (mobile, sinoviale) Leziuni sinoviale - evoluie stadial - edematos: congestie i edem sinovial - proliferativ: hiperplazia sinoviocitelor (de la 1-3 la 3-15 straturi) infiltraia cu limfocite T, B, macrofage etc fibroblati ngroarea sinovialei
Viloziti (panus fibros)
Eroziuni (cartilaj, os) Subluxaii, anchiloze

 Leziuni osoase osteoporoz difuz chiste osoase cu lichid i esut necrotic eroziuni marginale Subierea cartilajului Leziuni extraarticulare (mai rare) noduli reumatoizi (20% din cazuri) musculare: miozit, atrofii cardiace: pericardit, miocardit, leziuni valvulare (insuficiena aortic) respiratorii: pulmonare (noduli, fibroz difuz), pleurale splenomegalie adenomegalie

Interfaa: panus (deasupra) i cartilajul resorbit (dedesubt)

V. TABLOU CLINIC
1. Debutul
Necaracteristic, insidios (spt., luni) cu: I: semne generale: anorexie, oboseal neexplicat, subfebrilitate, stare general influenat II: semne locale - redoare articular matinal cu durat progresiv (semnificativ > 60 minute) - artralgii - caracter inflamator - tumefacie articular i periarticular - artrita are caracter simetric i cel mai frecvent afecteaz art. MCF, IFP 2-3 In 20% din cazuri- debut acut (cteva zile) Rareori: episoade de monoartrit acut recurent cu durata de 24-48 h

2. Perioada de stare
Manifestrile articulare domin tabloul clinic
- suferina articulaiilor minii = centrul tabloului clinic - redoare articular (ore)- matinal - artralgii, artrite Accentuarea - mialgii fenomenelor - limitare funcional anterioare - deformri

- art. piciorului = afectate frecvent la debutul bolii i intereseaz art. omoloage ale minilor, determinnd dificultate la mers

- art. genunchilor: sunt frecvent afectate hidrartroza oc rotulian prezent chistul Baker, n spaiul popliteu
- alte articulaii afectate - cot, umeri, old - coloana vertebral cervical: subluxaie atlantoaxial (C1/C2) - art. cricoaritenoide => disfagie, rgueal, durere cervical anterioar

Articulaiile implicate n PR

Manifestri extraarticulare
-semne generale: stare general alterat, fatigabilitate, slbiciune, subfebrilitate, adenopatii (semn de gravitate) - morfopatologic: nodulii reumatoizi, vasculita, miozita (atrofiile muchilor interosoi) - Clinic: cardiace: pericardit (cel mai adesea), coronarit, tulburri de conducere pulmonare: pleurezie, sdr. Caplan, fibroz interstiial difuz neurologice: neuropatii periferice, mononeurita multiplex, mielopatie cervical (prin subluxaie atlantoaxial) oftalmologice: sdr. Sjgren, episclerit, sclerit=> scleromalacia perforans sdr. Felty, amiloidoz

PR + SPLENOMEGALIE + NEUTROPENIE

SINDROM FELTY

PR precoce (FAZ ACUT): inflamaia articulaiei genunchilui (vedere lateral)

Semnul bulgrului de ghia ptr. reaciile lichidiene ale art. genunchiului

Ptr. reacii lichidiene minore

Chist Baker

Stadiul cronic: inflamaie cronic, extensie incomplet, subluxaie posterioar a tibei

VI. EXPLORRI PARACLINICE

1. Laborator
- anemie normocitar - teste infl. : VSH, 2 glob, Fbg, CRP - factor reumatoid (clasa IgM) (popul. gen.: 6-8%) PR seropozitive 3/4
-anticorpi antinucleari -analiza lichidului sinovial = exudat - celularitate: 5000-20000 leuc./mm3 - 75%= PMN; ntre acestea - RAGOCITELE - testul cheagului la mucin- slab

PR seronegative 1/4

2. Radiografia osteoarticular
precoce tumefierea a prilor moi periart. osteoporoza subcondral ngustarea spaiului art. eroziunile marginale = s. caracteristic al bolii deformri, dislocri, subluxaii, luxaii anchiloz

Art. MCP 1,2,3 + art. IFP 2,3 = primele afectate

Stadii radiologice
Stadiul I (precoce): +/- osteoporoz, fr eroziuni Stadiul II (moderat): osteoporoz vizibil +/distrucii osoase, fr deformri articulare

Stadiul III (sever): stadiul II + deformri articulare, subluxaii

Stadiul IV (terminal):stadiul III + fibroz articular i anchiloz

3. Alte explorri
scintigrafia osoas cu 99mTc bifosfonat RMN Ambele evideniaz modificrile inflamatorii n stadiul precoce, nainte de a fi evidente pe radiografie

VII. DIAGNOSTICUL PRECOCE

Dificil: semne nespecifice, laborator discret sau normal
Redoare + artralgii +/- artrite simetrice la mini FR pozitiv sau (nc) negativ

Diagnostic codificat de criterii

VIII. DIAGNOSTICUL POZITIV

Criteriile ACR (American College of Rheumatology, 1987)
1. Redoare art. matinal de minim 1 h, cel puin 6 spt. 2. Tumefierea simultan a 3 sau mai multe art. minimum 6 spt. 3. Tumefierea art. minii (carp, MCF, IFP) min. 6 spt. 4. Tumefierea art. simetric min. 6 spt. 5. Noduli reumatoizi 6. FR prezent n ser 7. Modificri rgr. tipice: eroziuni + decalcifieri osoase

PR = cel puin 4 criterii prezente

IX. CLASIFICARE CLINICO-FUNCIONAL

Clasa I: orice activitate normal posibil
Clasa II: activiti normale posibile, dar cu

durere i cu reducerea mobilitii

Clasa III: capacitate funcional redus, posibil autongrijire Clasa IV: imobilizare la pat sau n scaun cu rotile, imposibil autongrijirea

X. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- reumatismul articular acut
- lupusul eritematos sistemic - spondilatropatiile seronegative forme periferice - boala artrozic - manifestri articulare n boli infecioase

XI. EVOLUIA I PROGNOSTICUL

Evoluia - Imprevizibil - Mai bun n ultimele decenii (noi terapii) - poate evolua lent, moderat sau rapid ducnd la deformri i anchiloze - la cei cu FR n titru ridicat i manifestri extraarticulare - evoluie sever
Prognosticul general este favorabil, dac tratamentul este bine condus

XII. TRATAMENT
OBIECTIVE
1. Atenuarea procesului inflamator articular i extraarticular
2. Interferarea lanului patogenic al bolii

3. Meninerea/refacerea integritii morfologice i funcionale articulare

I. Atenuarea procesului inflamator articular, cu reducerea durerii i a redorii articulare AINS i CORTICOTERAPIA ACID ARAHIDONIC
COX 1 Constitutiv bun protecie gastric, antitrombotic, protejeaz fc. renal

COX 2 indus de inflamaie rea durere, inflamaie, febr

COX=ciclooxigenaza

AINS
1. Clasice ( COX1 i COX2 n mod egal): aspirin, indometacin, diclofenac etc. 2. Selective ( COX2 predominat): meloxicam, nimesulid 3. Specifice ( COX2 exclusiv): celecoxib, etoricoxib -Reacii adverse: gastrointestinale, alterarea funciei renale -AINS selective i specifice: rat mai redus a efectelor adverse (prin inhibiia predominant a COX-2)

Prescrierea practic a unor AINS

Denumire comun internaional Aspirin Ketoprofen Naproxen Piroxicam Diclofenac Ibuprofen Meloxicam Nimesulid Celecoxib Etoricoxib Denumire comercial Doz (mg/24 de ore) 3000-4000 150-300 500-750 20 75-150 1600-2400 15 200 200-400 60-90

Aspirin Ketonal, Ketoprofen, Profenid Reuxen Piroxicam Diclofenac, Voltaren, Tratul, Refen Paduden, Advil Movalis Aulin, Nimesil Celebrex Arcoxia

CORTICOTERAPIA
utilizat cnd AINS se soldeaz cu eec terapeutic sau de la nceput, n forme severe ORAL -forme severe = 60 - 80 mg prednison/ 24 de ore = 30 - 40 mg prednison/ 24 de ore Durata: 1-2 sptmni -forme medii = 5 - 7,5 mg / 24 de ore (luni) INTRAVENOS: cazuri severe metilprednisolon pulsterapie = 1 g n 200 ml NaCl 9, 3 zile consecutiv minipulsterapie = 150-200 mg n 200 ml NaCl 9, 3 zile consecutiv LOCAL n posologie adaptat articulaiei interesate (ex. 40 mg triamcinolon pentru genunchi, 20 mg pt. umr, 2 mg pentru deget)

-Reacii adverse: cretere n greutate, hipercorticism, osteoporoz, hiperglicemie (DZ) - CORTICODEPENDENA ! ! !

II. Interferarea lanului patogenic al bolii = medicaie remisiv (DMARDs- disease modifying anti-rheumatic drugs) 1. Methotrexat (MTX, cp 2,5 mg)- 7,5 - 15 mg/sptmn;
imunosupresor, antifolic

RA: mielosupresie (cel mai grav!!), stomatit, alopecie, pneumonit interstiial, ciroz monitorizarea terapiei la 4-8 spt (hemoleucograma, ASAT, ALAT, creatinina, albumina).

suplimentare cu acid folic (1 mg/zi)

2. Sulfasalazina (cp 500 mg)- 500 mg/zi apoi se crete treptat, cu 500
mg/zi i sptmn pn la 2-3 g/24 de ore

n forme uoare de PR, de obicei n asociere cu alte DMARDs

RA: cefalee, tulb. gastrointestinale

3. Srurile de aur i.m.: tauredon (doze progresive --> total 1 g)

RA: ulceraii mucoase, rash, proteinurie

4. Leflunomid

(Arava) 1998:

- eficien similar cu a MTX - doz de ncrcare: 100 mg/zi 3 zile, apoi 20 mg/zi oral - aciunea se instaleaz dup 4-8 sptmni - indicat la pacienii care prezint intoleran sau nu au rspuns la terapia cu MTX RA: creterea transaminazelor, tulb. gastrointestinale, alopecie

Monitorizarea trat: hemoleucogram, ASAT, ALAT- la 2 spt. apoi lunar

5. Terapia modern anticitokinic:

- Infliximab (Remicade) anti TNF alfa, anticorp monoclonal ce leag TNF alfa: 3 mg/kg perfuzie i.v., repetat la 2, 6 i apoi la interval de 8 spt. (se adm. n combinaie cu methotrexat) (RA: seps, TBC)

- Etanercept (Enbrel), protein uman similar unui Ac monoclonal ce leag TNF alfa: f 25 mg s.c. de 2 x /spt. (RA: infecii resp. sup)
- Anakinra (Kineret) anti-IL1, antagonist al receptorului IL-1: 100 mg/zi s.c. (RA: infecii)

6. Alte: azathioprina, ciclofosfamida, ciclosporina A (la cei cu manifestri extraarticulare severe)

III. Meninerea sau refacerea integritii morfologice i funcionale articulare sinoviorteza (distrugerea sinovialei)
chimic cu moruat izotopic cu sruri de itriu

intervenii chirurgicale
sinovectomia splenectomia (n sdr. Felty) chirugia ortopedic

Boal activ eroziv*

Da
Terapie combinat cu:

Nu
Terapie nemedicamentoas+ AINS
DA Rspuns adecvat? NU Alte AINS Rspuns adecvat? NU Adugare a DMARD 1. Metotrexat 2. Sulfasalazin 3. Aur intramuscular Rspuns adecvat? NU Alt DMARD Leflunomid

DA

DA Continuarea terapiei

Boala activ eroziv* = cel puin stadiul III anatomoradiologic, cu markeri clinico-biologici de activitate

DA Rspuns adecvat? NU

Continuarea terapiei

Ali ageni 1. Etanercept 2. Infliximab 3. Azatioprin 4. Ciclofosfamid 5. Ciclosporin A

n orice puseu de activitate a bolii, necontrolat cu AINS, se recurge la minipulsterapie cu metilprednisolon