Sunteți pe pagina 1din 17

ELECTROCARDIOGRAFIA

Defini!ia, utilitatea "i geneza electocardiogramei Ca !i alte "esuturi, miocardul genereaz# un cmp electric (varia"ii de poten"ial electric) care se propag# pn# la suprafa"a pielii. De aici, cmpul electric poate fi nregistrat prin plasarea unor electrozi n anumite puncte ale corpului uman. Graficul care rezult# din aceast# nregistrare se nume!te electrocardiogram# (ECG) Electrocardiograma reprezint# nregistrarea grafic# a varia"iilor de poten"ial electric care iau na!tere n timpul activit#"ii cardiace. ECG reprezint# o investiga"ie de baz# pentru orice pacient care se adreseaz# medicului sau pentru screening-ul st#rii de s#n#tate !i ofer# informa"ii valoroase despre modul n care func"ioneaz# inima. O electrocardiograma ofer# informa"ii despre: Ritmul inimii Originea impulsului !i propagarea (conducerea) acestuia prin masa miocardului M#rimea cavit#"ilor cordului Pozi"ia inimii Extensia !i localizarea unui infarct acut de miocard (IMA) Efectele modific#rii concentra"iei electroli"ilor asupra propriet#"ilor miocardului Efectele unor medicamente asupra activit#"ii cordului Func"ionarea unui pace-maker artificial implantat unui pacient NU ofer# date despre contractilitatea miocardului !i despre func"ia de pomp#. Aceste informa"ii se pot ob"ine prin cateterism cardiac sau prin ecocardiografie Reprezint# standardul de aur pentru diagnosticul tulbur#rilor de ritm !i de conducere Bazele teoretice !i practice ale ECG au fost puse de Einthoven, care a luat premiul Nobel pentru acest lucru. n elaborarea teoriilor sale, el a plecat de la urm#toarele premise: cordul este un dipol; cordul este situat n centrul toracelui, iar acesta este situat n centrul corpului; toracele este sferic; articula"iile radio-carpiene !i tibio-tarsiene sunt echidistante fa"# de cord; rezisten"ele electrice ale "esuturilor sunt egale n orice direc"ie. Dintre acestea, singura premis# adev#rat#, exact#, este aceea c# inima este un dipol, suficient# totu!i, pentru a putea explica formarea undelor ECG. Pentru n"elegerea bazelor teoretice ale ECG este necesar# cunoa!terea proceselor electrofiziologice care determin# geneza poten"ialului de ac"iune !i conducerea impulsurilor n peretele cardiac. De aceea, trebuie s# revede"i fenomenul electric de la nivelul cordului, din cursul predat, sau din c#r"ile recomandate la bibliografie!.

Geneza electrocardiogramei Pentru a n"elege geneza undelor ECG, amplitudinea !i durata acestora este important s# fie cunoscute !i n"elese cteva teorii !i principii preluate din fizic# !i matematic#. Este vorba despre teoria dipolului, teoria vectorial! "i cea a unghiului solid. 1. Teoria dipolului constituie un mod extrem de simplu de a explica fenomenele electrice cardiace. Prin dipol se n"elege un cuplu de sarcini electrice: una pozitiv! "i alta negativ!. Aceast# teorie a fost enun"at# de Waller !i Craib !i compar! cmpul electric creat de un dipol artificial ntr-un mediu conductor, cu cmpul electric generat de miocard. La nivelul "esutului miocardic, excita"ia este ini"iat# ntr-un punct, n condi"ii fiziologice n nodulul sino-atrial !i se propag# cu rapiditate de la o celul# la alta. Por"iunea din miocard activat# sau depolarizat# devine electronegativ#, iar cea neactivat#, aflat# nc# n repaus r#mne electropozitiv#, crenduse astfel un dipol care se propag# pe masur# ce se desf#!oar# ciclul cardiac. Figura X.1. Cmpul electric creat de un dipol artificial. Curba de profil a dipolului. (dup# P. Dumitru,1985, modificat). Diferen"ele de poten"ial n cmpul electric creat sunt mai mari n apropierea polilor dipolului !i scad pe m#sur# ce ne ndep#rt#m de ei. La egal# distan"# ntre cei doi poli ai dipolului, diferen"a de poten"ial este neglijabil#, iar n electrocardiografie se consider# a fi 0 (linia de 0 zero poten"ial). Linia imaginar# care trece prin cei doi poli se nume!te axa dipolului. Pe ea nregistr#m cele mai ample diferen"e de poten"ial, de un sens sau altul, dup# semnul plus sau minus al celor doi poli (figura X.1.). Se observ# c# un electrod plasat n cmpul (polul) pozitiv va nregistra o und# pozitiv#, iar cel plasat n campul (polul) negativ, o und# negativ#, a c#rei amplitudine scade pe m#sur# ce ne ndep#rt#m de polul respectiv. Prin compara"ie, dac# se reduce activitatea electric# a inimii la numai dou# sarcini (una pozitiv# !i alta negativ#) deci, un dipol, acesta se mi!c#, se deplaseaz# n torace odat# cu depolarizarea progresiv# a miocardului, n fa"a unor electrozi exploratori plasa"i n puncte fixe. Figura X.2. nregistrarea diferen"ei de poten"ial la nivelul unei fibre miocardiace unice. (Dup# Guyton and Hall, 2006, modificat#). Dipolul electric se formeaz# ntre segmentul depolarizat (negativ) !i cel aflat n "ei repaus Figura X.2. nregistrarea diferen de (pozitiv). observunei # c#fibre , dac # plas#m 2 poten"ialSe la nivelul miocardiace electrozi cupla la un galvanaometru pe unice. (Dup #"i Guyton and Hall, 2006, suprafa "a # unei fibre miocardice aflat# n modificat ). depolarizare, ace!tia vor nregistra o diferen"# de poten"ial de sens pozitiv, care se va inscrie pe un traseu ECG ca o und# pozitiv# (condi"ia A pe imagine). Dac# fibra miocardic# este complet depolarizat# sau complet repolarizat#, cei 2 electrozi nu vor nregistra nicio diferen"# de poten"ial. Pe ECG se va nscrie o linie izoelectric# (care

exprim# situa"ia de 0poten"ial) sau deflexiunea coboar# c#tre linia izoelectric# (condi"ia B). 2. Teoria vectorial# Un dipol poate fi reprezentat printr-un vector, orientat dinspre zona electronegativ# nspre zona electropozitiv# !i avnd o m#rime determinat# de diferen"a de poten"ial dintre cei doi poli ai dipolului. Exist# vectori cardiaci care corespund dipolului unei fibre miocardice, numi"i vectori elementari, al"ii sunt vectorii instantanei, care reprezint# grafic nsumarea unor vectori elementari dintr-un anumit moment, din timpul activit#"ii cardiace. To"i ace!ti vectori, se supun legilor matematice putnd fi nsuma"i, deplasa"i sau m#sura"i, prin proiec"iile lor ortogonale pe anumite axe, numite deriva!ii ECG sau conduceri ECG. Un vector, este caracterizat de modul (m#rime), punct de aplicare, direc"ie !i sens. Fiind expresia grafic# a unor for"e, vectorii se pot nsuma, astfel: ! doi vectori de sens contrar !i de m#rimi diferite se nsumeaz# algebric (sc#znd vectorul mai mic din cel mai mare), rezultanta avnd sensul vectorului mai mare (fig. X.3.a); ! doi vectori egali, dar de sens opus, prin nsumare se anuleaz#, rezultanta fiind zero (fig. X.3.b); ! doi vectori cu punct de origine comun, dar cu direc"ii diferite, se nsumeaz# dup# regula paralelogramului for"elor, construit prin ducerea din capetele lor a unor paralele la vectori. Diagonala paralelogramului astfel format reprezent# rezultanta R (fig. X.4. a, b).

Fig. X.3. Compunerea a doi vectori coliniari, de direc"ii opuse a) de m#rime diferit#; b) de m#rime egal#. Fig. X.4. Exemple de compunere a vectorilor. a) aplicarea regulii paralelogramului pentru doi vectori; b) compunerea a patru vectori de direc"ii diferite; c) compunerea a doi vectori ce nu au origine comun#. n consecin"#, orice modificare a unui vector elementar (adic# a procesului de depolarizare a unei fibre miocardice) va afecta !i vectorul instantaneu. Diferen"a de poten"ial dintre dou# puncte, n cmpul creat de un dipol electric, este propor"ional# cu proiec"ia momentului dipolar pe acea direc"ie. Astfel, fluctua"iile de poten"ial care apar ntre diverse puncte (n cazul EKG ntre punctele de aplicare ale electrozilor) de m#sur# sunt n direct# leg#tur# cu varia"iile (direc"ie !i modul) ale vectorului dipol electric.

nregistrarea vectorilor instantanei de depolarizare !i repolarizare n spa"iu reprezint# o vectocardiogram#. Prin unirea vrfurilor vectorilor multipli instantanei, n spa"iu, se ob"ine o bucl# spa"ial# de vectocardiografie. Proiec"ia desf#!urat# a acestei bucle, n func"ie de timp, pe o dreapt# din corpul omenesc, corespunz#toare unei deriva"ii, reprezint# electrocardiograma (ECG) nregistrat# n aceea deriva"ie. Inima, organ cu fibre musculare orientate n toate sensurile, cu pere"i inegali !i diferit orienta"i n spa"iu, aflat permanent n activare (depolarizare) sau repolarizare, ntr-o anumit# succesiune !i nu simultan, va genera o multitudine de vectori care, nsuma"i, vor da c"iva vectori rezultan"i. La formarea ECG particip# vectorii finali: de depolarizare atrial#; de depolarizare septal#; de depolarizare ventricular# !i de repolarizare ventricular#. Ace"tia vor fi explora!i prin ECG.

Figura X5. Vectorul rezultant al depolarizarii ventriculare: este orientat de sus n jos !i de la dreapta la stnga. Urmare!te axul anatomic, longitudinal al cordului. Teoria vectorial# ne ajut# s# n"elegem rela"ia dintre unde !i deriva"iile ECG, precum !i amplitudinea !i sensul undelor.

3. Teoria unghiului solid Unghiul solid este o no"iune matematic# utilizat# n ECG, pentru a ajuta n"elegerea mai bun# a reprezent#rii fenomenelor electrice n conducerile unipolare, toracice. Figura X.6. Unghiul solid (dup# Kleinerman, 1968). n punctul E, unghiul solid este mai mic dect cel determinat din E, deci unda nregistrat# din E va avea o amplitudine mai mic# dect cea din E. Semnalul cules dintr-o anumit# regiune este invers propor"ional cu p#tratul distan"ei de la surs# la electrod). Rela"ia de defini"ie este: S != 2 r unde $ este unghiul solid, S este suprafa"a considerat#, iar r distan"a dintre punctul de observa"ie !i suprafa"a explorat#.

Presupunem o suprafa"# S explorat# dintr-un punct E care este centrul unei sfere. Suprafa"a t#iat# din sfer# de conul unei suprafe"e "S" este unghiul solid, conceput n spa"iu, deci tridimensional. Poten"ialul electric cules din E are sensul polarit#"ii fe"ei care este orientat# spre E (de exemplu: dac# E este orientat spre fa"a pozitiv#, se va nregistra un poten"ial electric pozitiv, adic# unde pozitive). Amplitudinea poten"ialului nregistrat din E, va fi cu att mai mare cu ct unghiul solid va fi mai mare. Cu ct punctul E din care explor#m suprafa"a S este mai aproape de S (punctul E1), cu att unghiul solid va mai mare !i invers, cu ct punctul E va fi mai ndep#rtat de S (punctul E2), unghiul solid va fi mai mic, deci amplitudinea undei va fi mai mic# (figura X.6). Acest# teorie ne ajut# s# n"elegem modul n care, electrozii plasa"i pe torace privesc inima. Prin electrozii a!eza"i pe torace n dreapta sau stnga inimii, se exploreaz# dou# mase miocardice (dreapta mai mic# !i stnga mai mare) ale c#ror suprafe"e endocardice au o polaritate diferit# fa"# de cele epicardice.

Deriva!iile ECG
Cmpul electric produs de inim#, poate fi nregistrat prin plasarea unor electrozi n diferite puncte ale corpului: pe membre "i pe torace. Din aceste puncte, electrozii ECG privesc inima din unghiuri diferite !i traduc activitatea electric# a inimii n unde care se nregistreaz# pe o hrtie special#. Linia imaginar# de-a lungul c#reia se nregistreaz# diferen"a de poten"ial dintre 2 electrozi plasa"i n puncte diferite se nume!te deriva!ie. Din punct de vedere grafic, fiec#rei deriva"ii i corespunde un ax, c#ruia i se atribuie conven"ional un sens. Axul unei deriva#ii sau linia deriva#iei este o dreapt! care une"te cele 2 puncte de nregistrare. Orice deriva#ie are un sens pozitiv "i unul negativ. Axul unei deriva#ii unipolare este dreapta care une"te punctul de plasare al electrodului explorator cu centrul electric al inimii, acesta fiind situat n centrul de greutate al masei miocardului. Anatomic, acesta se g#se!te plasat lateral dreapta de centrul cavit#"ii ventriculului stng. Deriva"iile ECG sunt standardizate !i sunt grupate n sisteme de deriva"ii. n practic# se folosesc n mod curent 3 sisteme de deriva!ii: ! deriva"iile standard, bipolare, notate DI, DII, DIII; ! deriva"iile unipolare ale membrelor, notate cu aVR, aVL !i aVF; ! deriva"iile unipolare toracice sau precordiale, notate de la V1%.la V6. Dup# num#rul electrozilor exploratori utiliza"i, n ECG se disting: deriva"ii bipolare, n care ambii electrozi sunt exploratori (culeg diferen"a de poten"ial) !i deriva"ii unipolare, n care doar un electrod este explorator. Dup# planul n care sunt plasa!i electrozii, cele 3 sisteme sunt grupate: ! n plan frontal: o 3 deriva"ii bipolare standard, (DS) ale membrelor (DI, DII !i DIII) o 3 deriva"ii unipolare ale membrelor (DUM) (aVR, aVL !i aVF) ! n plan orizontal se utilizeaz#, cel mai frecvent tot 6 deriva"ii. Se numesc deriva"ii unipolare precordiale sau toracice !i se noteaz# cu V1, V2, V3, V4, V5 !i V6.

" Electrozii pentru deriva"iile membrelor se plaseaz# pe membrele superioare deasupra articula"iei pumnului, iar pe membrele inferioare deasupra gleznei, evitndu-se planul osos (fig. X7). " n caz de amputa"ii electrozii se plaseaz# ct mai aproape de torace, la originea membrului respectiv. " n total pe membre se plaseaz# 4 electrozi: doi pe membrele superioare "i doi pe picioare. Piciorul drept este folosit pentru mp#mntare (poten"ial constant). " Cei 6 electrozi precordiali se plaseaz! pe torace n puncte standardizate. Figura X7. nregistrarea unei electrocardiograme. Se vizualizeaz# modul de plasare al electrozilor. Ace!tia sunt conecta"i de aparatul propriu-zis prin fire conductoare (cabluri) 1. Deriva!iile standard. Sunt deriva!ii bipolare ale membrelor, imaginate de W. Einthoven, care exploreaz# activitatea inimii n planul frontal. n aceste deriva"ii, electrozii sunt plasa"i n 3 puncte: ! membrul superior drept (bra" drept: BD); electrodul plasat n acest punct se leag# ntotdeauna la borna negativ# a galvanometrului; ! membrul superior stng (bra" stng: BS); electrodul plasat aici se poate leaga la borna pozitiv# sau negativ# a galvanometrului, n func"ie de deriva"ie; ! membrul inferior stng (picior stng: PS) care se leag# ntodeauna la borna pozitiv# a galvanometrului.

Cele 3 deriva"ii exploreaz# activitatea electric# a cordului prin dou# puncte situate la egal# distan"# fa"# de cord, un electrod legndu-se la polul negativ, cel#lalt electrod la polul pozitiv al galvanometrului. Cele 3 deriva"ii se construiesc conform schemei de mai jos: Deriva"ia I: BD (-) BS (+); Deriva"ia II: BD (-) PS (+); Deriva"ia III: BS (-) PS (+). Conform acestei scheme construite de Einthoven, suma amplitudinii undelor ob"inute n DI !i DIII = DII (DI + DIII = D II). Linia deriva"iei bipolare este o linie imaginar# care une!te cei doi electrozi exploratori. Figura X.8. Deriva"iile bipolare ale membrelor formeaz# un triunghi echilateral, numit triunghiul lui Einthoven (dup# Bensen, 1992) Cele trei linii delimiteaz# un triunghi echilateral (Einthoven), n centrul c#ruia se g#se"te inima. Fiecare latur# a triunghiurilor are o jum#tate negativ# !i una pozitiv#, n leg#tur# cu sensul polarit#"ii deriva"iei respective (vezi figura de sus !i X8). 2. Deriva!iile unipolare au un singur electrod explorator, iar cel de-al 2-lea este indiferent. Reguli generale de formare a deriva"iilor unipolare: electrodul explorator se leag# ntotdeauna la borna pozitiv# a galvanometrului electrodul indiferent se leag# la borna negativ# !i este plasat la distan"# fa"# de cord, ct mai la periferia cmpului electric. Deriva"iile unipolare sunt: unipolare ale membrelor "i precordiale sau toracice. 2.1. Deriva!iile unipolare ale membrelor. Aceste deriva"ii culeg diferen"ele de poten"ial n plan frontal. Pentru formarea electrodului indiferent, Wilson a luat drept baz# teoretic# legea I a lui Kirchoff, conform c#reia suma algebric# a intensit#"ilor curen"ilor dintr-un nod de circuit este egal# cu zero. Pentru a simula nodul, Wilson a construit o born# central#, din conductorii membrelor neexplorate !i apoi a f#cut leg#tura acesteia la polul negativ al galvanometrului. Se consider# c#, la nivelul bornei centrale, poten"ialul electric este apropiat de zero. Reguli de formare: electrodul explorator este plasat pe rnd pe bra"ul drept (R), pe bratul stng (L) !i pe piciorul stng (F) !i se leag# intotdeauna la borna pozitiv# a galvanometrului; electrodul indiferent este plasat n borna central#, unde poten"ialul electric este apropiat de zero !i se formeaz# prin unirea membrelor neexplorate n acea deriva"ie !i scurtcircuitarea membrului explorat (fig. X.9). Orice deriva"ie unipolar# care utilizeaz# borna central# pentru electrodul indiferent este notat# cu V. Deci, derivatiile unipolare ale membrelor sunt: VR, VL, VF. Deoarece deriva"iile unipolare ale membrelor sunt amplificate (poten"ialele culese sunt prea mici), denumirea prescurtat# a acestor deriva"ii include un a. Prin urmare, cele 3 deriva"ii unipolare ale membrelor sunt: aVR (deriva"ie amplificat# cu born# central# a bra"ului drept); aVL (deriva"ie amplificat# cu born# central# a bra"ului stng); aVF (deriva"ie amplificat# cu born# central# a piciorului).

Figura X.9. Formarea deriva"iilor aVR, aVL !i aVF Linia deriva"iei unipolare este o linie imaginar# care une!te centrul electric cardiac (cu borna central#). electrodul explorator cu

Dac# plas#m liniile celor trei DUM n triunghiul lui Einthoven, ele reprezint# bisectoarele unghiurilor din triunghiul echilateral. n triunghiul lui Einthoven, centrul electric cardiac este considerat a fi centrul triunghiului. Fiecare linie de deriva"ie are o polaritate pozitiv# ntre punctul de plasare al electrodului !i centrul electric cardiac !i o jum#tate negativ# pe prelungirea deriva"iei, dincolo de centrul electric. Liniile deriva"iilor unipolare ale membrelor, mpreun# cu cele ale deriva"iilor bipolare se pot reprezenta ntr-un cerc, n care liniile deriva"iilor bipolare se aduc n centrul acestuia, prin mi!care de transla"ie. Se ob"ine astfel un cerc t#iat de 6 axe din 30 n 30 de grade (sistemul hexaxial al lui Bayley, Pallares, Cabrerra). Semicercul inferior (corespunz#tor p#r"ilor pozitive ale deriva"iilor) este notat cu grade pozitive. Semicercul superior (corespunz#tor p#r"ilor negative ale deriva"iilor) este notat cu grade negative (figura din stnga .X.10).

Sistemul hexaxial este util pentru proiec"ia vectorilor rezultan"i !i pentru calculul axului electric al unei unde. 2.2. Deriva!iile unipolare precordiale Deriva"iile unipolare precordiale nregistreaz# activitatea electric# a inimii, n plan orizontal. Electrodul explorator se plaseaz# n anumite puncte standardizate ale regiunii precordiale !i se leag# la borna pozitiv# a galvanometrului, iar electrodul indiferent se pune n centrul electric care se leag# la borna negativ# a galvanometrului (fig. 4.15).

Prin conven"ie interna"ional# s-au stabilit !ase puncte toracice de fixare a electrozilor n deriva"iile precordiale notate cu V1%V6, n care V nseamn# deriva"ie unipolar# cu born# central#, iar cifrele 1%6, reprezint# locul de plasare pe torace. V1 n spa"iul IV intercostal, parasternal dreapta V2 - n spa"iul IV intercostal, parasternal stnga V3 la mijlocul liniei care une!te V2 cu V4 V4 - n spa"iul V intercostal, pe linia medioclavicular# stnga V5 pe o linie orizontal# care trece prin V4 !i intersecteaz# linia axilar# anterioar# V6 pe aceea!i orizontal# care trece prin V4 !i intersecteaz# linia axilar# medie Deriva"iile V1 !i V2 sunt situate n dreptul inimii drepte, V3 !i V4 n dreptul septului !i V5, V6 n dreptul inimii stngi (fig. X. ..). Linia deriva"iei precordiale este o linie imaginar# care une!te electrodul explorator cu centrul electric cardiac. n afara acestor deriva"ii clasice, folosite curent, se mai cunosc: deriva"ia V7 electrodul explorator este situat la intersec"ia liniei axilare posterioare cu orizontala care trece prin V4; deriva"ia V8 electrodul explorator este situat la intersec"ia verticalei care trece prin vrful omoplatului stng, cu aceea!i orizontal# care trece prin V4 ; conduceri precordiale drepte: V3R, V4R, V5R, V6R electrozii fiind plasa"i pe partea dreapt# a toracelui, simetric fa"# de conducerile precordiale corespunz#toare de pe hemitoracele stng;

Direc!ia propag#rii excita!iei n cord. Depolarizarea "i repolarizarea cordului


Depolarizarea atrial# este declan!at# de stimulii fiziologici porni"i din nodulul sinusal. Atriul drept este mai aproape de nodulul sinusal, deci se va depolariza naintea atriului stng, cu 0,02 sec. Unda de depolarizare se mpr#!tie treptat n masa atrial#, avnd o direc"ie de sus n jos. Vectorul final al depolariz#rii atriului drept va fi orientat conform pozi"iei lui n torace: ! de la dreapta la stnga (de la NSA c#tre NAV); ! de sus n jos; ! dinapoi nainte (NSA este situat pe peretele posterosuperior al atriului drept). Vectorul depolariz#rii atriului stng este mai tardiv dect cel drept !i este orientat aproape orizontal de la dreapta la stnga !i dinaintenapoi. Considernd c# cei doi vectori se proiecteaz# n plan frontal !i au aceea!i origine, putem afla, Sursa: aplicnd regula de nsumare a paralelogramului, http://www.ivline.info/2010/05/qui ck-guide-to-ecg.html vectorul rezultant al depolariz#rii celor dou# atrii. Acesta este reprezentat de diagonala paralelogramului format din cei doi vectori "i "i este orientat de la dreapta la stnga "i de sus n jos (fig. 4.7). Depolarizarea atrial# este reprezentat# pe ECG de unda P, pozitiv# rotunjit#, n care prima jum#tate (panta ascendent#) este dat# de depolarizarea atriului drept, iar cea de a doua jum#tate (panta descendent#), de depolarizarea atriului stng. Depolarizarea atrial# curge de la endocard prima por"iune depolarizat#, spre epicard, nc# pozitiv, sub form# de dipoli. Un electrod plasat pe epicard (torace) va privi partea pozitiv# (va fi plasat n cmp electric pozitiv), deci va inregistra o und# pozitiv# unda P. Repolarizarea atrial# ncepe din acela!i loc de unde a nceput !i depolarizarea, adic# de la endocard, care se va pozitiva, n timp ce epicardul este nc# negativ. Electrodul plasat pe epicard se afl# n cmp electric negativ (prive!te partea negativ#), prin urmarea, unda nscris# este negativ#. Unda negativ# de repolarizare atrial# este notat# cu T - NU APARE PE ECG, deoarece este mascat# de complexul qRs. Depolarizarea ventricular# ncepe cu depolarizarea septului, de la endocard c#tre mijloc pentru septul stng (vectorul fiind orientat de la stnga la dreapta) !i de la dreapta la stnga pentru septul drept. Vectorul rezultant al depolarizarii septale va fi orientat de la stnga la dreapta (vector 1, fig. X 12). Pe ECG se va nscrie unda q Urmeaz# depolarizarea ventricular#, mai nti vrful (unda R pe ECG), apoi pere"ii laterali !i n final se depolarizeaz# baza ventriculilor unda s pe ECG. Depolarizarea pere"ilor ventriculari se face de la endocard la epicard, cu vectori orienta"i Figura X12. Direc"ia de astfel: depolarizare ventricular#.

10

! ! ! !

de la stnga la dreapta !i de sus n jos pentru ventriculul drept (vector 2) de sus n jos !i de la dreapta la stnga pentru ventriculul stng (vector 3). vectorul mediu rezultant al depolarizarii ventriculare este orientat de la dreapta la stnga !i de sus n jos (s#geata ro!ie). depolarizarea ventricular# este reprezentat# pe ECG de complexul qRs.

n plan frontal, depolarizarea ventricular# este reprezentat# de complexul qRs n care: q reprezint# depolarizarea septal#; R reprezint# depolarizarea vrfului ventriculilor; s depolarizarea marginilor laterale !i baza ventriculilor. n plan orizontal semnifica"ia undelor din complexul qRs este determinat# de sensul vectorilor de depolarizare (septal, al ventriculului drept !i stng), de m#rimea lor !i de pozi"ia electrodului explorator fa"# de direc"ia vectorului respectiv. n V1, V2 se nregistreaz# complexul de tip epicardic drept rS (r/S<1) n care: ! r este dat de depolarizarea Figura X13. nregistrarea septului "i ventriculului drept; complexelor epicardice n ! S este dat de depolarizarea ventriculului stng. deriva"iile planului orizontal. n V5, V6 se nregistreaz# complexul de tip epicardic stng qR sau qRs (raportul R/s>2) n care: ! q este dat de depolarizarea septal!; ! R de depolarizarea ventriculului stng; ! s de depolarizarea bazei ventriculului drept "i conul arterei pulmonare. n V3, V4 se nregistreaz# un complex RS de tip echidifazic (R/S=1) (fig. X13). Repolarizarea ventricular# Repolarizarea ventricular# se face de la epicard la endocard (n sens invers depolariz#rii). Un electrod plasat pe membre, torace se afl# n camp electric pozitiv, deci va nscrie o und# pozitiv#. Unda de repolarizare ventricular# se noteaz# cu T. Reguli de nscriere a undelor n func#ie de pozi#ia vectorilor fa#! de electrodul explorator: cnd un vector de depolarizare vine c#tre electrod, acesta va nscrie o unda pozitiv# (prive!te fa&a pozitiv#, nc# nedepolarizat#); cnd un vector de depolarizare are direc"ie opus# (fuge de electrodul explorator) se va nregistra o und# negativ#. n fapt, electrodul explorator prive!te acum fa"a depolarizat#, negativ# a miocardului. . Sensul !i amplitudinea undelor n ECG depind de proiec"ia vectorilor rezulta"i pe deriva"iile ECG ale planului frontal !i orizontal.

11

n#l"imea deflexiunii n orice conducere, depinde de m#rimea vectorului "i de nclinarea sa fa!# de deriva!ia respectiv#. Reguli de nscriere a undelor n func#ie de m!rimea "i pozi#ia vectorilor fa#! de o deriva#ie: dac# vectorul este paralel cu deriva"ia, unda este cea mai ampl#. dac# vectorul se proiecteaz# pe partea pozitiv# a unei deriva"ii, sensul undei va fi pozitiv, iar dac# se va proiecta pe partea negativ# a deriva"iei, se va nregistra o und# negativ#, mare sau mic#, n func"ie de m#rimea acestei proiec"ii. dac# vectorul este perpendicular pe o deriva"ie, se va nregistra un complex echidifazic (o faz# pozitiv# !i una negativ# de valori egale) pentru un vector mare. dac# vectorul perpendicular este mic, m#rimea undei este zero !i se nregistreaz# o linie izoelectric#. .

Electrocardiograful
Biopoten"ialele generate de celulele !i "esuturile vii, ca orice curen"i electrici, se produc prin faptul c# ntre dou# puncte ale unui conductor electric exist# la un moment dat o diferen"# de poten"ial electric. Aceast# diferen"a de poten"ial se poate nregistra cu ajutorul unui galvanometru. Un electrocardiograf este un galvanometru modificat care nregistreaz# cu vitez# mare varia"iile de curent electric generate de inim#, pe care le amplific# !i le transform# n deplas#ri mecanice. n principiu, un astfel de aparat este alc#tuit din: ! electrozi !i cabluri care stabilesc leg#tura dintre cmpul electric cardiac !i aparat; ! sistemul de amplificare electronic; ! sistem de filtrare a zgomotelor; ! comutatori de deriva"ii; ! sistemul de nregistrare care difer# dup# tipul aparatului: pe hrtie termosensibil#, mecanosensibil#, cu cerneal#, pe un tub catodic, pe ecranul unui computer; ! un sistem de derulare a hrtiei. n func&ie de num#rul de canale, electrocardiografele pot fi: cu 3 canale cu 6 canale cu 12 canale

Procedura de nregistrare a unei electrocadiograme


1. 2. Preg#te!te aparatul: conecteaz#-l la sursa de energie electric#, pune hrtie, verific# calibrarea, cur#"# electrozii, dac# ace!tia nu sunt de unic# folosin"#. Asigur# condi"ii optime de nregistrare: lini!te, temperatur# de confort (20 gradeC), evitndu-se temperaturile sc#zute (determin# contrac"ii musculare) sau temperaturile ridicate (transpira"iile determin# modific#ri de conductibilitate), care pot produce erori de nregistrare. Spal#-"i minile Prezint#-te pacientului, explic#-i ce n ce const# procedura, ob"ine acordul !i cooperarea acestuia. Introdu datele pacientului n aparat: numele complet, data na!terii, n#l"imea, greutatea, medica"ia, numele examinatorului, precum !i data !i ora efectu#rii

3. 4. 5.

12

nregistr#rii. Dac# aparatul nu permite acest lucru, toate aceste date vor fi scrise pe nregistrare, la finalizarea acesteia*. 6. A!eaz# pacientul pe pat n decubit dorsal cu toracele !i membrele descoperite, n stare de relaxare fizic# !i psihic#. 7. Degreseaz# cu alcool tegumentele, n locurile de plasare a electrozilor !i pune pe tegumente o past# bun# conduc#toare de electricitate. 8. Plaseaz# electrozii astfel: ! Pe bra"ul drept electrodul cu clema ro!ie ! Pe bra"ul stng electrodul cu clema galben# ! Pe piciorul stng - electrodul cu clema verde ! Pe piciorul drept - electrodul cu clema neagr#. ! V1 - spa"iul IV i.c., parasternal dreapta. ! V2 - spa"iul IV i.c., parasternal stnga. ! V4 - spa"iul V i.c. stng, pe linia medioclaviculara (vrful inimii). ! V3 - la mijlocul distan"ei dintre V2 !i V4 ! V5 - la intersec"ia dintre planul orizontal care trece prin V4 !i linia axilar# anterioar# ! V6 - la intersec"ia dintre planul orizontal care trece prin V4 !i linia axilar# mijlocie** To"i pa!ii descri!i pn# acum sunt valabili pentru orice tip de aparat. n continuare, nregistrarea propriu-zis# va fi descris# pentru electrocardiograful aflat n dotarea disciplinei: Cardiovit Schiller AT-1, care are 3 canale de nregistrare. 9. Apas# butonul START (verde). Se vor aprinde mai multe leduri. Dac# apare un sunet !i avertizarea electode lose trebuie s# verifica"i fixarea electrozilor (sau a cablurilor). 10. Alege filtrele necesare butonul FILT 11. Apas# butonul AUTOSTART, dac# dore!ti o nregistrare cu timp presetat (deriva"iile se succed automat, 3 cte 3 pn# la final) sau MANUAL dac# dore!ti o nregistrare mai lung#. n acest caz, deriva"iile se comut# prin ap#sarea butoanelor cu s#geat#. Aparatul permite nregistrarea simultan# a 3 deriva"ii grupate. Dup# nregistrarea primului grup de deriva"ii DI, DII, DIII se comut# pe urm#toarele 3: aVR, aVL !i aVF !i tot a!a pn# la ultimul grup: V4, V5, V6. Dup# nregistrarea tuturor deriva"iilor se apas# pe butonul STOP. 12. Se ndep#rteaz# electrozii. Se !terg tegumentele cu hrtie. Se spune pacientului s# se ridice !i s# se mbrace 13. Se scoate nregistrarea din aparat, se notez# datele pacientului !i se trece la interpretare. * O nregistrare ECG reprezint# un document medico-legal, deci datele de identificare sunt obligatorii. ** Dac# electrozii sunt de unic# folosin"# se plaseaz# mai nti ei !i apoi se conecteaz# cablurile, respectndu-se strict codul culorilor.

Traseul ECG
Un traseu ECG este format din unde, segmente !i intervale: ! unda P ! segmentul Pq ! complexul qRs ! segmentul S-T ! unda T ! intervalul qT; +/- unda U

13

depolarizarea ventricular# o unda T - semnific# repolarizarea ventricular#; o unda U (apare rar) - semnific# repolarizarea final# ventricular# Segmentul este o linie izoelectric# !i reprezint# por"iunea de la sfr!itul unei unde pn# la nceputul undei urm#toare. Pe un traseu ECG se nscriu 3 segmente: ! segmentul Pq de la sfr!itul undei P pn# la nceputul undei q sau R, dac# q lipse!te. Se mai nume!te !i segment PR. Semnific# conducerea atrio-ventricular! ! segmentul ST - de la sfr!itul undei S pn# la nceputul undei T. Semnific# nceputul repolariz#rii ventriculare, faza pasiv#, lent#. ! segmentul TP diastola general#. Este considerat linia izoelectric#, de referin"#! Intervalul: cuprinde segmente !i unde. ! intervalul Pq sau PR cuprinde unda P !i segmentul Pq. Se mai nume!te !i atriograma. Semnific# depolarizarea atrial# !i conducerea atrio-ventricular#. ! intervalul qT cuprinde complexul qRs, segmentul ST !i unda T. Semnific# depolarizarea !i repolarizarea ventricular#. Se mai nume!te !i ventriculograma; ! intervalul RR constituie un ciclu cardiac. Caracteristicile normale ale undelor, segmentelor si intervalelor ECG sunt prezentate schematizat n tabelul num#rul X1.

Undele. Sunt deflexiuni pozitive sau negative cu parametri bine defini"i: morfologie, sens, amplitudine, durat#, ax electric. undele situate deasupra liniei izoelectrice sunt numite unde sau deflexiuni pozitive. Cele situate sub linia izoelectric# sunt denumite unde negative undele de pe o ECG sunt: o unda P semnific# depolarizarea atrial#; o undele complexului qRs - semnific#

Hrtia ECG. De regul#, hrtia ECG are un caroiaj caracteristic, standardizat.


Fiecare casu"# mic# este un p#trat cu latura de 1 mm. C#su&ele mari (care au 5 c#su&e mici) au 5 mm. Exist# !i hrtie la care o c#su"# are 2 mm. Pentru calculul duratei unei unde sau a unui segment trebuie s# cunoa!tem viteza de derulare a hrtiei. De cele mai multe ori, aceasta este de 25 mm/secund#, mai rar de 50 mm/sec. Dac#: ntr-o secund# se nscriu 25 mm, atunci unui milimetru i corespunde o durat# de 0,04 secunde. n aceast# situa"ie, o und# care se nscrie pe 2 c#su"e va avea o durat# de 0,08 secunde. Pentru o vitez# de 50 mm/sec., unui mm i corespund 0,02 secunde. Pentru calculul amplitudinii unei unde trebuie s# !tim etalonarea aparatului, adic#, care este rela"ia dintre voltaj !i amplitudinea n mm a unei unde. Standard, n ECG, la 1 mV corespunde o amplitudine de 10 mm. Deci, 1 mm = 0,1 mV O c#su"# mic# va avea: - pe vertical# (amplitudinea): 1 mm = 0,1 mV - pe orizontal# (durata): 0,04 secunde

14

Citirea "i Interpretarea unei electrocardiograme. Presupune parcurgerea unor


etape obligatorii. Aceste etape sunt: I. Stabilirea ritmului cardiac II. Stabilirea FC (frecven"ei cardiace) III. Stabilirea axului electric IV. Analiza undelor, segmentelor !i a intervalelor de pe traseul ECG I. Citirea ECG ncepe cu stabilirea ritmului. n condi"ii fiziologice, ritmul inimii trebuie s# fie sinusal. Criteriile ECG ale ritmului sinusal sunt: 1. Unda P: s# existe, s# preceda qRs !i s# fie pozitiv# n cel pu"in dou# dintre deriva"iile standard ale planului frontal; Explica"ie: ! dac# exist# und# P nseamn# ca se depolarizeaz# atriile; ! dac# precede complexul nseamn# ca se depolarizeaz# mai nti atriile !i apoi ventriculele; ! dac# este pozitiv# nseamn# ca vectorul de depolarizare atrial# are o direc"ie normal#, deci vine din nodulul sinusal 2. Distan"ele R-R "i s# fie egale de la un ciclu la altul; Criterii facultative: Intervalul Pq sau PR (dac# nu exist# und# q) s# fie cuprins ntre 0,12 0,21 sec.; Frecven"a cardiac# s# fie cuprins# ntre 60 100 b#t#i/min; Dac# toate criteriile sunt prezente, dar frecven"a cardiac# este mai mare de 100 b/min, vorbim de tahicardie sinusal#. Dac# toate aceste criterii sunt prezente, dar frecven"a cardiac# este mai mic# de 60 b/min vorbim de bradicardie sinusal#. II. Se stabile!te apoi, alura ventricular# sau frecven!a cardiac# (heart rate). Se determin# distan"a n milimetri parcurs# ntre dou# unde R apropiate (un ciclu cardiac). Dac# viteza de derulare a hrtiei este de 25 mm/sec, un milimetru este parcurs n 0,04 sec. S# presupunem, de exemplu c# intervalul, R-R = 18 mm. Distan"a R-R reprezint# un ciclu cardiac. Aceast# distan"# este parcurs# deci n 18 x 0,04 sec = 0,72 sec. Ca s# afl#m care este frecven"a cardiac#, trebuie s# vedem de cte ori aceast# distan"# R-R se cuprinde ntr-un minut. Deci, mp#r"im 60 de secunde la 0,72 secunde = 83 cicluri cardiace/minut sau b#t#i/min. Frecven"a cardiac# se poate aprecia !i printr-o metod# mai rapid#, dar mai imprecis#. o Se identific# o und# R care se suprapune peste o linie vertical# groas# a traseului ECG. o Apoi se num#r# 300, 150, 100, 75, 60, 50 pentru fiecare dintre liniile groase care urmeaz#. o Frecven"a se determin# n func"ie de unda R imediat urm#toare, care se suprapune peste una dintre liniile groase ale graficului sau ntre acestea.

15

Fig. X 15. Modalitate rapid# de apreciere a frecven"ei cardiace, pentru viteza de derulare a hrtiei de 25 mm/sec. (dup# Dale Dubin, 2008) III. Calculul qRs. n timpul activit#"ii inimi iau na!tere o infinitate de dipoli electrici, orientarea lor n spa"iu putnd fi reprezentat# prin vectori. Rezultanta acestor vectori, constituie axul electric mediu sau rezultant. Exist# un ax electric rezultant al activ#rii atriale, al activ#rii ventriculare !i al repolariz#rii ventriculare. Axul electric, ca vector rezultant al depolariz#rii sau repolariz#rii, formeaz# un unghi cu linia deriva"iei DI. Acesta este unghiul axului electric (P, qRs, T). Determinarea axului electric qRs se face prin mai multe metode: 1. Metoda sistemului hexaxial n care reprezent#m liniile deriva"iilor planului frontal n cerc. Se face suma algebric# a undelor complexului qRs n DI !i DIII sau n aVL !i aVF, apoi aceste m#rimi se proiecteaz# pe partea pozitiv# sau negativ# a celor 2 deriva"ii sub form# de vectori. o Din vrful acestora se duc perpendiculare. Intersec"ia acestor perpendiculare, unit# cu centrul cercului constituie axul electric. Exemplu: complexul qRs n DI : q = - 1 mm, R = + 5,5 mm. Suma algebric# (5,5 1 = +4,5) = 4,5 mm; n DIII Rs; R = + 6 mm, s = - 2; suma algebric# (6 2 = 4) = + 4 mm. Se reprezint# aceste rezultate algebrice pe partea pozitiv# a DI !i DIII. Din aceste puncte se ridic# perpendiculare. Locul unde ele se intersecteaz# se une!te cu centrul cercului ob"inndu-se o s#geat#, care este vectorul mediurezultant al depolariz#rii ventriculare, sau qRs care formeaz# cu DI un unghi (n cazul de fa"# aproape de 60 grade). 2. Analiznd ECG n deriva"iile planului frontal, c#ut#m acea deriva"ie unde g#sim qRs echidifazic. n aceast# situa"ie, qRs este perpendicular pe aceast# deriva"ie. Exemplu: qRs este echidifazic n aVL, ceea ce nseamn# c# qRs este perpendicular pe aVL. n sistemul hexaxial aVL este perpendicular pe DII. DII se afl# n cadranul de sus la 120 grade !i n cel de jos la + 60 grade. Pentru a stabili sensul corect al qRs, vom analiza sensul qRs n DII. Dac# este pozitiv nseamn# c# vectorul se proiecteaz# pe partea pozitiv# a DII deci n semicercul de jos la + 60 grade. Deci qRs = + 60 grade. o n sistemul hexaxial exist# perechi de deriva"ii perpendiculare, astfel: DI pe aVF; DII pe aVL !i DIII pe aVR. o n cazul n care nu exist# complexe qRs echidifazice, se noteaz# deriva"ia n care qRs are amplitudinea maxim# pozitiv# sau negativ#. n acest caz, qRs va fi paralel cu jum#tatea pozitiv# sau respectiv# negativ# a acestei conduceri, n func"ie de sensul amplitudinii.

16

o Dac# qRs este echidifazic n mai mult de dou# din deriva"iile planului frontal, qRs este nedeterminabil, deoarece este perpendicular pe planul frontal. 3. Analiznd sistemul hexaxial observ#m c# cercul este mp#r"it de c#tre DI !i aVF n 4 cadrane: o cadranul inferior stnga - ntre 0 !i + 90 , corespunde qRs normal; o cadranul superior stnga - ntre 0 !i - 90 , arat# devieri ale qRs la stnga; o cadranul superior dreapta - ntre 90 !i 180 grade arat# devieri ale qRs extreme la dreapta; o cadranul inferior dreapta - ntre + 90 !i +180 arat# devieri ale qRs la dreapta.

Figura X16. Axul qRs, amplitudinea !i sensul undelor n func"ie de cadranul n care se proiecteaz# vectorul depolariz#rii ventriculare. DI !i aVF mpart cercul n 4 cadrane egale.

IV. Analiza undelor, segmentelor "i a intervalelor de pe traseul ECG

17