Paraclinic digestiv dr. Maria Daniela T!n!

sescu
Metodele de diagnostic disponibile pentru pacien!ii cu afec!iuni gastro intestinale includ: " studiul acidit#!ii gastrice; " endoscopia; " laparoscopia; " manometria; " explor#ri radio-nucleare; " examene radiologice cu contrast; " tubajul naso-gastric sau intestinal; " anuloscopia sau sigmoidoscopia; " paracenteza abdominal#; " electrogastrografia; " testarea impedan!ei electrice; " CT; " RMN; " ecografia; " angiografia; " CPER; " colangiografia percutan# transhepatic# varicelor esofagiene, " restrngerea tumorilor prin electrocoagulare, " dilatarea stricturilor, " plasarea de stenturi, " tratarea volvulusului sau invagina!iilor, " decompresia unei dilata!ii colonice acute sau subacute. Contraindica!iile absolute ale endoscopiei includ: " $ocul, " infarctul miocardic acut, " peritonita, " perfora!ia acut#.

Laparoscopia
Laparatomia diagnostic# este procedura chirurgical# utilizat# pentru a evalua patologia intra-abdominal# sau pelvin# la pacien!ii cu durere acut# sau cronic# $i pentru a evalua operabilitatea pacien!ilor cu cancer. Este utilizat# pentru stadializarea limfoamelor, $i biopsia hepatic#. Contraindica!iile absolute includ: " o tulburare hemoragic# sau de coagulare, " lipsa de cooperare a pacientului, " peritonit#, " ocluzie intestinal#, " infec!ia peretelui intestinal.

Studiul acidit!"ii gastrice

Aceste teste sunt utilizate pentru a stabili eficacitatea medicamentelor care inhib# secre!ia acid#.

Monitorizarea ambulatorie a ph-ului

Monitorizarea ambulatorie a ph-ului esofagian pe 24 de ore este cel mai bun test disponibil pentru cuantificarea expunerii la acid a esofagului. Pricipalele indica!ii sunt: " pentru a dovedi prezen!a excesului de acid la pacien!ii f#r# semne endoscopice de esofagit#; " pentru a evalua eficacitatea tratamentului medicamentos sau chirurgical. Se folose$te un tub sub!ire care con!ine o prob# ph $i care se pozi!ioneaz# la 5 cm deasupra sfincterului esofagian inferior. Expunerea acid# a esofagului este definit# prin procentul de timp nregistrat pe 24 de ore n care ph-ul este<4. O valoare >3,5 este considerat# anormal#.

Manometria
Reprezint# m#surarea presiunii n diferite organe ale tractului GI. Se efectueaz# prin introducerea unui cateter care con!ine transductori de presiune, solizi sau umplu!i cu lichid, prin cavitatea bucal# sau prin anus, n lumenul organului studiat. De obicei manometria se efectueaz# pentru a evalua tulbur#rile de motilitate la pacien!ii la care leziunile organice au fost excluse prin alte investiga!ii. Manometria se utilizeaz# la esofag, stomac, duoden, sfincterul lui Oddi, rect. manometria esofagian# este folosit# pentru evaluarea pacien!ilor cu disfagie, pirozis,sau durere toracic#. Ea determin# presiunea la nivelul sfincterelor esofagian superior $i inferior, eficacitatea $i coordonarea mi$c#rilor propulsive, $i descoper# mi$c#rile anormale. manometria gastro-duodenal# este folosit# pentru pacien!ii care prezint# simptome sugestive de dismotilitate. manometria ano-rectal# evalueaz# sfincterul ano-rectal $i sensibilitatea rectal# la pacien!ii cu incontinen!# de fecale.

Analiza sucului gastric

Se utilizeaz# probe de con!inut gastric, ob!inute prin tubaj naso-gastric,pentru a m#sura secre!ia de acid gastric att n condi!ii bazale ct $i n condi!ii de stimulare. Aceast# analiz# este utilizat# pentru pacien!ii cu ulcer peptic recidivant dup# o vagotomie chirurgical#. n acest caz, un r#spuns acid pozitiv la stimulare indic# o vagotomie incomplet#. De asemenea, testul este utilizat pentru a evalua un pacient cu nivele crescute de gastrin# seric#. Hiperclorhidria n prezen!a unui nivel de gastrin# crescut indic# un sindrom Zollinger-Ellison. Hipoclorhidria asociat# cu un nivel crescut de gastrin# arat# o afectare a secre!iei de acid, a$a cum se ntmpl# n anemia pernicioas#,gastrita atrofic#, $i dup# inhibarea secre!iei de acid gastric prin medicamente antisecretorii puternice. Pentru a realiza acest test, se introduce o sond# nasogastric#, iar con!inutul gastric este aspirat $i ndep#rtat. Sucul gastric este apoi colectat timp de o or# (4 probe la fiecare %5 minute). Acestea reprezint# debitul acid bazal (DAB).

Explor!ri nucleare
Golirea gastric# poate fi evaluat# prin ingestia unei mese (solid# sau lichid#) marcat# prin izotopi radioactivi $i observarea trecerii prin stomac cu ajutorul unei camere gamma. Deoarece acest test nu poate diferen!ia obstruc!ia organic# de gastroparez#, se fac test#ri diagnostice ulterioare dac# golirea este ncetinit#. Pentru explorarea hemoragiilor se utilizeaz# eritrocite marcate cu Tc-99m sau uneori coloid marcat cu Tc-99m, pentru a determina originea hemoragiei de tract GI inferior nainte de interven!ia chirurgical# sau angiografie. Zonele hemoragice active sunt identificate prin arii focale de izotop corespunz#toare cu anatomia intestinului, care se m#resc n timp $i se mi$c# o dat# cu undele peristaltice.

Endoscopia
Se utilizeaz# un endoscop flexibil prev#zut cu o camer# video, pentru a vizualiza tractul GI superior, de la faringe la duodenul superior $i tractul GI inferior, de la anus la cec. De asemenea pot fi efectuate n timpul endoscopiei mai multe interven!ii diagnostice $i terapeutice. Procedurile diagnostice includ utilizarea unui endoscop echipat cu ultrasunete pentru a evalua fluxul sanguin sau pentru a oferi imagini ale leziunii. Alte proceduri diagnostice includ colectarea de probe celulare sau tisulare prin periere sau biopsie. Colonoscopia sau sigmoidoscopia cu tub flexibil se recomand# pacien!ilor cu risc crescut pentru cancerul de colon sau pentru cei cu vrst# peste 50 de ani. Procedurile endoscopice terapeutice includ: " extrac!ia corpilor str#ini, " hemostaza prin coagulare termic#, " fotocoagularea cu laser, " sclerozarea sau bandarea

Studii radiologice de contrast

Studiile radiologice de contrast vizualizeaz# ntregul tract GI, de la faringe la rect $i sunt utilizate n principal pentru detectarea maselor tumorale $i anomaliilor structurale (de exemplu tumori, stricturi). Examin#rile cu contrast simplu se realizeaz# prin contrast simplu, se realizeaz# prin umplerea lumenului cu substan!# radioopac#, conturnd structura. Imagini mult mai detaliate se ob!in prin examinarea cu dublu contrast, n care o cantitate mic# de bariu foarte vscos c#ptu$e$te suprafa!a mucoasei, iar gazul destinde organul $i mbun#t#!e$te contrastul. Contraindica!ia cea mai important# pentru

Paraclinic digestiv dr. Maria Daniela T#n#sescu hiperbilirubinemia neconjugat# (bilirubinaa neconjugat#>85%) reflect# cre$terea produc!iei de bilirubin# (hemoliz#) sau sc#derea prelu#rii sau a conjug#rii hepatice (sindromul Gilbert). Hiperbilirubinemia conjugat# (bilirubina direct# >50%) este rezultatul sc#derii form#rii bilei sau excre!iei (colestaz#). Bilirubina seric# nu este caracteristic# pentru disfunc!ia hepatic# $i nu poate face distinc!ia ntre colestaz# $i boal# hepatocelular#. Cu toate aceste hiperbilirubinemia sever# reflect# un prognostic prost n ciroza biliar# primitiv#, hepatita alcoolic# $i insuficien!a hepatic# acut#. Fosfataza alcalin! cre$terea nivelului acestei enzime hepatocitare sugereaz# colestaz#. Nivelul fosfatazei alcaline cre$te de 4 sau mai multe ori n %-2 zile dup# debutul obstruc!iei biliare, n func!ie de locul obstruc!iei. Nivelul poate r#mne ridicat timp de cteva zile dup# rezolvarea obstruc!iei deoarece timpul de njum#t#!ire al FA este de aroximativ 7 zile. Cre$terea FA la pn# de 3 ori valoarea normal# apare la multe hepatopatii inclusiv hepatit#, ciroz#, leziuni ocupatoare de spa!iu, $i afec!iunile infiltrative. Cre$teri izolate (celelalte teste hepatice fiind normale) apar frecvent n bolile hepatice focale (de exemplu abcese, tumori) sau obstruc!ia par!ial# sau intermitent# a canalului biliar comun. De asemenea, pot ap#rea n absen!a unei afect#ri hepatice sau biliare cum ar fi unele cancere f#r# implicare aparent# hepatic# (de exemplu carcinomul bron$ic, carcinomul renal), dup# mese bogate n gr#simi (cu originea n intestinul sub!ire), n sarcin# (din placent#). Cre$terea izolat# a FA la o persoan# vrstnic# asimptomatic# $i are originea de obicei n os (de exemplu boala Paget). 5-nucleotidaza cre$erea nivelului acestei enzime este la fel de sensibil# ca $i FA pentru detectarea colestazei $i obstruc!iei biliare, dar este mult mai specific# de cele mai multe ori indicnd o afec!iune hepatobiliar#. Gama-glutamil transpeptidaza (GGT) nivelul acestei enzime cre$te n bolile hepatobiliare, n special n colestaz# $i se coreleaz# vag cu nivelele FA $i 5-nucleotidazei. Nivelurile GGT, nu cresc n caz de leziuni osoase, sau n timpul sarcinii. Nivelul GGT cre$te la alcoolici.

aceast# examinare este perfora!ia suspectat#, deoarece bariul este foarte iritant pentru mediastin $i peritoneu.

Clisma nalt!
Ofer# o vizualizare mai bun# a intestinului sub!ire dar necesit# intubarea duodenului cu cateter flexibil prev#zut cu balon. Se injecteaz# o suspensie de bariu, urmat# de o solu!ie de metilceluloz# care func!ioneaz# ca agent de dublu contrast, mbun#t#!ind vizualizarea mucoasei intestinului sub!ire.

Clisma baritat!
Poate fi efectuat# cu contrast simplu sau cu dublu contrast. Clisma baritat# cu contrast simplu este utilizat# pentru evaluarea unei ocluzii poten!iale, diverticulitei, fistulei sau megacolonului. Examinarea cu dublu contrast este peferat# pentru descoperirea tumorilor.

Diagnosticul afec"iunilor hepatobiliare

Include: " teste de laborator; " teste imagistice; " biopsia hepatic#. n general testele de laborator sunt eficiente pentru detectarea disfunc!iei hepatice, evaluarea severit#!ii leziunii hepatice, monitorizarea evolu!iei bolii hepatice $i evaluarea r#spunsului la tratament. Cu toate acestea, unele dintre aceste teste mai degrab# evalueaz# necroza sau lezarea hepatic# prin m#surarea enzimelor n circula!ie (de exemplu transaminaze) dect func!ia hepatic#. Dar unele teste func!ionale hepatice evalueaz# func!ia hepatic# prin studierea excre!iei hepatobiliare (de exemplu bilirubina), sau capacitatea de sintez# a ficatului (de exemplu TP, raportat# ca INR). Testele care detecteaz# inflama!ia hepatic#, alterarea imunoregl#rii sau hepatita viral#, includ serologia hepatic#, imunoglobulinele, anticorpii $i autoanticorpii. Cele mai utilizate teste de laborator, n special pentru screeningul hepatopatiilor sunt: " transaminazele, " bilirubina, " Fosfataza alcalin# (FA). Cteva teste de laborator sunt diagnostice prin ele nsele de exemplu: " Ag HbS pentru virusul hepatitei B, " Cuprul seric $i ceruloplasmina pentru suspiciunea de boal# Wilson, " Alfa % antitripsina pentru deficien!a de alfa% antitripsin#.

Teste pentru leziunile hepatocelulare:

Transaminaze: aspartat- $i alanin-aminotransferaza (ALT, AST). Ies din celulele lezate fiind indicatori sensibili ai afect#rii hepatice. Necroza sau lezarea acut# hepatocelular# (de exemplu, hepatita) determin# tipic valori mari ale transaminazelor (500 la >2000 UI/L) de obicei timp de cteva zile sau n hepatitele virale timp de s#pt#mni. Cre$teri modeste (%00-300UI/L) persist# n hepatopatiile cronice, valori <%00UI/L sunt nespecifice. Cu toate c# ALT este oarecum specific pentru bolile hepatice, AST poate fi crescut datorit# rabdomiolizei, sau lez#rii !esutului cardiac sau cerebral. m majoritatea bolilor hepatice, raportul AST/ALT <%, dar n hepatopatia alcoolic# acest raport >2. Lactatdehidrogenaza (LDH) este inclus# n bateria de analize de rutin#, nu este un indicator sensibil al leziunilor hepatocelulare, dar poate avea o valoare destul de ridicat# n cancerul hepatic.

Teste pentru capacitatea de sintez! a ficatului

INR este cea mai exact# referin!# de laborator cu care se monitorizeaz# pacien!ii c#rora li se administreaz# anticoagulante. TP sau INR reprezint# o m#sur# de evaluare a capacit#!ii ficatului de a sintetiza factorii de coagulare dependen!i de vitamina K:factorii II, V,VII, X. Anomaliile TP indic# o disfunc!ie hepatocelular# grav#, fiind un semn ngrijor#tor n boala hepatic# sever#. n hepatopatiile cronice cre$terea TP sai INR indic# cre$terea c#tre ciroz# avansat#. TP sau INR nu cresc n disfunc!ia hepatocelular# u$oar# $i adeseori sunt normale n ciroz#. Un TP prelungit sau INR anormal poate fi rezultatul altor tulbur#ri de coagulare cum ar fi o coagulare de consum sau o deficien!# de vitamina K. Proteinele serice, hepatocitele sintetizeaz# majoritatea proteinelor din ser: alfa $i beta globulinele, albumina $i factorii de coagulare, alfa%-antitripsina, ceruloplasmina, transferina, feritina. Albumina seric! scade de obicei n hepatopatia cronic# n principal datorit# volumului crescut de distribu!ie (de exemplu datorit# ascitei) sc#derea sintezei hepatice sau ambele. Valori <3g/dl sugereaz# o ciroz# avansat#. Alcoolismul, inflama!ia cronic# $i malnutri!ia proteic# scad, de asemenea sinteza de albumin#.

Teste pentru colestaz!

Bilirubina este pigmentul din bil# produs prin descompunerea hemului. Hiperbilirubinemia rezult# prin cre$terea produc!iei de bilirubin#, prin sc#derea prelu#rii sau conjug#rii hepatice sau prin sc#derea excre!iei biliare. n mod normal,bilirubia total# este n cea mai mare parte neconjugat#, cu valori <%,2 mg/dl.

Paraclinic digestiv dr. Maria Daniela T#n#sescu Amoniacul seric este produs de bacteriile din colon $i n metabolismul glutaminei. Ficatul metabolizeaz# amoniacul la uree. Nivelul amoniacului cre$te n encefalopatia porto-sistemic#. Imunoglobulinele serice cresc n marea majoritate a hepatopatiilor cronice, cu toate acestea cre$terea nu e specific#. Cre$terile sunt minime n hepatita acut#, moderate n hapatita cronic# activ# $i marcate n hepatita autoimun#. Profilul imunoelectroforetic aduce pu!in# informa!ie:IgM sunt crescute n ciroza biliar# primtiv#, IgA n hepatopatiile alcoolice, iar IgG n hepatita cronic# activ#. Anticorpii specifici pot avea valoare diagnostic# de exemplu anticorpii $i antigenele virale n hepatit#. Anticorpii mitocondriali sunt prezen!i de obicei n titruri crescute la peste 95% dintre pacien!ii cu ciroz# biliar# primitiv#. Pot fi utili n determinarea cauzei colestazei deoarece ei sunt de obicei absen!i n obstruc!ia biliar# extrahepatic# $i colangita sclerozant# primitiv#. Alfa fetoproteina (APF) o glicoprotein# normal sintetizat# de sacul vitelin al embrionului $i apoi de ficatul fetal, are un nivel crescut la nou-n#scut $i deci la femeia gravid#. Cre$teri marcate (>500 ng/mL) sunt diagnostice pentru carcinomul hepatocelular primitiv, dar nu toate carcinoamele hepatocelulare primitive produc AFP. n hepatita fulminant#,AFP poate fi mai mare de 500ng/mL, cre$teri mai mici apar n hepatita cronic# sau acut#. Aceste valori reflect# probabil regenerarea hepatic#.

Tehnici imagistice
Imagistica este esen!ial# pentru acurate!ea diagnosticului bolii tractului biliar $i este important# pentru diagnosticul leziunilor focale hepatice (abces, tumor#), dar este limitat# n diagnosticul bolilor hepatocelulare difuze (hepatite, ciroz#). Ecografia ofer# informa!ii morfologice $i nu despre func!ia hepatic#. Este tehnica cea mai pu!in costisitoare, mai sigur# $i cu sensibilitatea cea mai mare pentru vizualizarea arborelui biliar, n special a veziculei biliare. Ecografia este procedura de elec!ie n screenigul pentru anomaliile tractului biliar, diferen!iind cauzele intrahepatice de cele extrahepatice ale icterului $i detectnd afec!iunile nlocuitoare de spa!iu ale ficatului. Ecografia endoscopic# se realizeaz# cu ajutorul unui transductor ultrasonografic fixat n vrful unui endoscop care mbun#t#!e$te rezolu!ia imaginii chiar n prezen!a gazelor intestinale. Ecografia poate detecta calculii biliari care provoac# ecouri intense cu umbr# posterioar# $i se pot deplasa n sensul gravita!iei $i noroiul biliar sub form# de nivel sc#zut n zona respectiv# a veziculei biliare. Colecistita produce o ngro$are a peretelul veziculei biliare (>3mm), lichid pericolecistic, calcul fixat n colul veziculei $i sensibilitate al palpare veziculei biliare cu sonda ecografic# (semnul Murphi ecografic). La ecografia transabdominal# $i endoscopic# canaliculele biliare sunt considerate n mod normal ca structuri tubulare anecogene. Diametrul c#ii biliare principale este n mod normal <6mm, $i cre$te u$or cu vrsta, putnd ajunge la %0mm dup# colecistectomie. Canaliculele dilatate sunt practic patognomonice pentru obstruc!ia extrahepatic#. Ecografia transabdominal# detecteaz# leziunile hepatice focale (>%cm diametrul) $i leziuni difuze (ficat steatozic, ciroza). Carcinomul apare ca o mas# solid# nespecific#. Tomografia computerizat! este n special utilizat# pentru a pune n eviden!# procesele nlocuitoare de spa!iu n special metastazele de mici dimensiuni. CT cu substan!# de contrast faciliteaz# diagnosticul hemangiomului

cavernos hepatic ca diferen!ierea de alte mase tumorale abdominale. Colecistografia cu izotopi se folose$te pentru detectarea anomaliilor sistemului hepatobiliar. Scintigrafia cu radioizotopi demonstreaz# distribu!ia unui agent radioactiv injectat de obicei techne!iu care se distribuie uniform n ficatul normal. nlocuirea celulelor printr-o leziune expansiv#, de exemplu chist, abces, metastaze, tumor# hepatic# apare ca o zon# rece. Bolile hepatice generalizate (de exemplu ciroz#, hepatit#) provoac# o reducere a capt#rii hepatice $i o hipercaptare la nivelul splinei $i m#duvei osoase. Colecistografia oral! a fost n trecut procedeul de elec!ie pentru diagnosticarea calculilor biliari $i colecistitei dar n prezent a fost nlocuit# cu ecografia Radiografia abdominal! pe gol are o utilitate limitat# n diagnosticarea n diagnosticarea bolilor hepatobiliare, chiar $i a calculilor biliari. Rezonan"a magnetic! nuclear! (RMN) eviden!iaz# vasele de snge $i !esutul hepatic, RMN este superioar# CT $i ecografiei n diagnosticul bolilor hepatice difuze (de exemplu steatoz# hepatic#, hemocromatoz#) $i pentru clarificarea defectelor foacale (de exemplu hemangioamele). RMN al arborelui biliar este colangiopancreatografia cu rezonan!# magnetic# care este mult mai sensibil# dect CT sau ecografia n diagnosticul anomaliilor c#ii biliare n special calculii. Colangiopancreatografia endoscopic! retrograd! (CPER), acest procedeu const# n introducerea unui endoscop n duodenul descendent cu canularea ampulei lui Vater $i injectarea substan!ei de contrast pentru a vizualiza ductul pancreatic $i c#ile biliare. CPER este tehnica de elec!ie n suspiciunea biliari, care nu au fost descoperi!i la teste mai pu!in invazive. Este n special valoroas# n diagnosticarea leziunilor corectabile de tract biliar ce produc icter persistent (de exemplu calculi, stenoze, disfunc!ia sfincterului Oddi). Colangiografia transhepatic! percutan! (CTP) const# n punc!ia hepatic# cu un ac sub control ecografic pentru a penetra n c#ile biliare intrahepatice, proximal de canalul heparic comun n care este injectat agentul de contrast. CTP are mare valoare diagnostic# pentru bolile biliare. Colangiografia intraoperatorie const# n injectarea direct# n cursul laparatomiei a substan!ei de contrast n canalul cistic dau n calea biliar# principal#. Este indicat# la apari!ia icterului sau cnd examin#rile neinvazive sunt neconcludente. Biopsia hepatic! poate furniza informa!ii histologice sau de alt tip care nu pot fi ob!inute prin alte metode. Indica!ii pentru biopsia hepatic#: " Anomalii inexplicabile ale enzimelor hepatice; " Colestaza intrahepatic# de cauz# necunoscut#; " Hepatita cronic# (diagnostic $i stadializare); " Hepatita alcoolic# sau steatoza nonalcoolic# (diagnostic $i stadializare); " Hepatosplenomegalia de cauz# necunoscut#; " Probe func!ionale hepatice anormale inexplicabile; " Suspiciune de malignitate.