CNSS

La gestion de lassurance maladie obligatoire par la CNSS
LASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE Ministre de la sant/CNSS
Rabat, 04 fvrier 2006
AMO/M.de la sant/CNSS- 04 Fvrier 2006
Sommaire
I. II. La CNSS, carte de visite Limpact de lAMO
III. Population couverte

IV. Panier de soins V. Taux de cotisations appliqus VI. Actions entreprises par la CNSS pour la mise en uvre de lAMO VII. Modalits de prise en charge et/ou remboursement VIII.Processus et procdures
I. La CNSS : organisation et chiffres

Organigramme de la CNSS Direction Gnrale
Inspection Gnrale des Services
Secrtariat du Conseil d'Administration
Direction de la Stratgie
Direction Audit Contrle de Gestion et Organisation
Ple Recouvrement
Ple Mtier
Directions Rgionales
Ple Ressources
***
*** - Direction du ple Grand Casablanca - Direction Rgionale de RABAT - Direction Rgionale de FES - Direction Rgionale de MEKNES - Direction Rgionale de TANGER - Direction Rgionale d OUJDA - Direction Rgionale de SETTAT - Direction Rgionale de MARRAKECH - Direction Rgionale d AGADIR
Ple Units Mdicales
Direction des Assurs Ple Mtier
Agences
Direction des Ressources Humaines
Polycliniques
Direction des Affilis
Direction Financire et Comptable
Direction de l'Inspection et du Contrle
Direction du Systme d'Information
Direction AMO
Direction des Moyens Gnraux
Chiffres cls (2004)

140 695 entreprises affilies : 82% dclarent 1 10 salaris; 1 757 847 assurs : 41% sont dclars par un salaire <= au SMIG; 91% sont dclars par un salaire <= 6 000 dirhams. 289 313 pensionns (dont 188 251 pensions de vieillesse) 46 Milliards de dirhams de masse salariale relle dclare;
8,2 Milliards de dirhams de produits de gestion ; 6 Milliards de dirhams de prestations dont 4 Milliards de dirhams pour les pensions;
18,1 Milliards de dirhams de fonds de rserve la CDG; 5 341 agents ( 3 128 pour le rgime gnral et 2 213 pour les UM).
5
II. Impacts de lAMO
LES IMPACTS
Prestations AMO subordonnes au paiement effectif des cotisations (art.101);

Impact de
Incompatibilit entre la fonction dassureur et de producteur de soins (art.44);
la loi 65.00
Maintien des rgimes facultatifs pour une priode de 5 ans renouvelable (art.114);
Mise en place dune comptabilit spcifique pour la branche AMO (art.47).
III. Population Couverte
III.
Population couverte, ouverture et maintien de droit

Salaris actifs du secteur priv ;
Population
couverte
Titulaires de pensions ; Ayants droit

(*)
(Conjoint (s) et enfants).
Conditions
Priode de stage de six mois;
douverture
de droit Conditions de maintien de droit
54 jours de dclaration de salaire et de paiement effectif de cotisation.

En cas de cessation dactivit En cas de dissolution du lien de mariage En cas de dcs : 6 mois; : 12 mois; : 24 mois;
(*) Lorsque le mari et la femme sont tous deux assurs, les enfants sont rattachs au mari. AMO/M.de la sant/CNSS- 04 Fvrier 2006
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Population ligible
Population ne disposant pas de couverture facultative 875 906 68 580 1 336 203 2 280 689
Ensemble de la population Population protge Ac tifs Pensionns Personnes c harge Total population protge 1 279 630 80 580 2 072 274 3 432 484
Assiette des cotisations (en millions de dirhams) Ac tifs 47 201 Pensionns 2 038 Total Assiette des cotisations 49 239
20 554 1 735 22 289
N.B : 54% de la masse salariale dclare est reste auprs des assureurs privs.
Soit une enveloppe globale denviron 1,4 milliards de Dhs 10
IV.Panier de soins
11
IV.
Panier de soins retenu
Suivi de la maternit;
Prestations garanties
Suivi de lenfant de moins de 12 ans;
Suivi des ALC et des ALD ;

Hospitalisations mdicales et chirurgicales. 70% sur la base de la tarification nationale de rfrence; 90 % en cas de prise en charge dALD/ALC dans les hpitaux, tablissements et services sanitaires publics . Liste des ALD et ALC (41 groupes de pathologies)
12
Taux de remboursement

Chapitre Liste des Affections de Longue Dure
Insuffisance cadiaque troubles permanents du rythme et de la conductivit valvulopathies rhumatismales
Maladies cadio-vasculaires
cardiopathies congnitales artriopathies chroniques hypertension artrielle svre maladie coronaire
Maladies infectieuses Maladies mtaboliques et endocriniennes Maladies nphrologiques
Syndrome dimmunodficience acquise (SIDA)
diabte insulinodpendant et diabte non insulinodpendant insuffisance rnale chronique terminale nphropathies graves syndromes nphrtiques insuffisance rnale aigue formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires accident vasculaire crbral ou mdulaire ischmique ou hmorragique pilepsie grave maladie de parkinson sclrose en plaques anmies hmolytiques chroniques svres
Maladies neurologiques
Maladies du sang AMO/M.de la sant/CNSS- 04 Fvrier 2006
aplasies mdullaires svres mylodysplasies svres troubles hrditaires de l'hmostase
13

Chapitre Liste des Affections de Longue Dure
maladies chroniques actives du foie (hpatites B et C) Cirrhoses du foie Insuffisance respiratoire chronique grave Asthme svre Vascularites Lupus rythmateux aigu dissmin
Maladies du foie Maladies respiratoires
Maladies systmiques
Sclrodermie gnralise volutive grave Polyarthrite rhumatode volutive grave Spondylarthrite ankylosante grave Psychoses
Maladies mentales
Troubles graves de la personnalit Etat de dficit mental Troubles mentaux et/ou de personnalit dus une lsion, undysfonctinnement crbral ou une lsion physique
Maladies du tube digestif Tumeurs malignes et maladies malignes des tissus lymphatiques ou hmatopotiques Maladies ophtalmiques
Rectocolite hmorragique volutive Maladie de Crohn volutive Tumeurs malignes
Affections malignes du tissu lymphatique ou hmatopotique Glaucome chronique Rtinopathie diabtique 14
Chapitre
Liste des Affections ncessitant des soins Lourds et Coteux

Rein Foie
Transplantation d'organes
Cur Corne Moelle osseuse Valvulopathies rhumatismales
cardiopathies congnitales
Chirurgie Cardiaque
Maladies coronaires Pose Pace Maker Artriopathies chroniques
15
V. Taux de cotisations
16
V. Taux de cotisations appliqus

Part patronale
Prestations familiales
Part salariale 0,O0%
Total 6,50%
6,50%
Prestations CT
0,67%
0,33%
1,00%
Prestations LT
7,93%
3,96%
11,89%
Prestations AMO
3% = 1%+2% 18,10%
2% 6,29%
5% 24,39%
Total
17
V. Taux de cotisations appliqus

4 % sur le montant de la pension de base avec un seuil minimum :
Pensionns
910.00 dirhams et plus par mois pour les pensionns issus du secteur agricole ; 1 289.00 dirhams et plus par mois pour les pensionns issus des autres secteurs .
Assurs volontaires
4 % du salaire de rfrence plafonn 6 000 dirhams /mois.
1,2 % du montant du produit brut pour les chalutiers soit un

Marins pcheurs
total de 5,85% pour lensemble des prestations CNSS;

1,5 % du montant du produit brut pour les sardiniers et les palangriers soit un total de 7,5% pour lensemble des prestations CNSS.
18
la part
VI. Modalits de Prise En Charge et/ou remboursement
19
VI. Modalits de prise en charge et/ou remboursement

Dpt des dossiers selon le choix de lassur ;
Gestion des demandes de prestations
1/2
Dcentralisation : Rception des dossiers ; Contrle mdical ; Gestion des rclamations. Centralisation des traitements et de liquidation des dossiers.
Dlais prvus par la loi : 3 mois pour les dossiers de remboursement de frais de soins ;
Dlai de liquidation des dossiers
48 heures pour les prises en charge. Dlais cibles de la CNSS : 1 mois pour les dossiers de remboursement de frais de soins (fin de mois); 48 heures pour les prises en charge.
20
VI.Modalits de prise en charge et/ou remboursement
2/2
Dlai de remboursement des PS
Dlais prvus par la loi
: 6 mois
Dlais cibles de la CNSS
: 3 mois
Deux modes de paiement des prestations AMO ont t retenus :

Mode de paiement
Le virement bancaire; La mise disposition (MAD). Finalisation de la carte bancaire
Circuits de traitement des dossiers AMO
21
Assurs
Affilis
Rception
Contrle
Contrle mdical
Transmissio n au sige
CNSS (agence)
administra tif Gestion des rclamations
Dossier prestation
CNSS (sige)
Codification et saisie
Contrle (administratif & mdical)
Liquidation
Paiement
22
VII. Actions entreprises par la CNSS pour la mise en uvre de lAMO
23
VII.
Actions entreprises par la CNSS pour la mise en uvre de lAMO
Mise en place dune nouvelle direction AMO au sein du Ple Mtiers;

Organisation
Mise niveau des espaces Accueil dans les agences; Amnagement et ouverture de nouvelles agences en 2004/2005; Dfinition et laboration des procdures
24
VII.

Ce progiciel permet :
Progiciel
ddie lAMO
La gestion des rfrentiels des prestations : code des actes mdicaux, tarifs de rfrence, rgles et codes de remboursement; La gestion du rfrentiel des professionnels de sant ( codification des prestataires (conventionns ou non); La gestion du rfrentiel pathologies : ALD,ALC, maternit. La gestion bureautique et la gestion du courrier. Lanalyse et les statistiques.
Lchange des donnes informatises avec les professionnels de la sant; La gestion du dossier patient : contrle mdical, entente pralable La gestion des prestations : liquidation, dition des relevs, gestion des prises en charge.
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VII.

Identification des entreprises et des pensionns disposant dune couverture mdicale (application de larticle 114);
Actions entreprises pour mettre en production le Progiciel AMO
Gestion de la famille de lassur; Dfinition des rgles de gestion; Rpertoire unique de tous les professionnels de sant (FNPS);
Identification unique pour tout mdicament commercialis au Maroc (code EAN13);

Nomenclature Gnrale des Actes Professionnels (NGAP) ; Tarification nationale de rfrence ;
Adaptation avec le systme dinformation de la CNSS.
26
VII.

Assistance par une agence de communication; Cible : les affilis, les assurs et le grand public ; Moyens : Lettres dinformation et dpliants aux affilis et aux assurs;
Communication
Confrences de presse;
Insertions dans la presse quotidienne, hebdomadaire, Magazines

Spots tlviss; missions radio et en arabe, en berbre et en franais; Affichage : Panneaux rpartis dans toutes les agences travers le Royaume du Maroc ; Mise en place dun centre dappel; Reconfiguration et mise jour du site web CNSS. AMO/M.de la sant/CNSS- 04 Fvrier 2006
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VIII-Processus et Procdures
28
VIII. Liste des processus

10 processus cls de la chane de traitement des flux AMO sont ainsi dfinis :
Processus "mtier"

Traitement des demandes d'ouverture de droits ALD Traitement des DR Traitement des DEP Traitement des DPEC Traitement des DRPS Traitement des rclamations
Contrle qualit Contrle mdical Contrle interne Traitement physique des dossiers
Processus "support"
Chaque processus cl est dfini selon une structure prtablie :

Prsentation du processus douverture de droits ALD (Exemple)
29
VIII. La liste des procdures oprationnelles dveloppes :

13 Procdures "mtier" : Traitement des demandes d'ouverture de droits ALD Traitement des DR Traitement des DEP Traitement des DPEC Traitement des DRPS Traitement exceptionnel des dossiers des assurs dont les droits ne sont pas ouverts Traitement des demandes de prestations l'tranger Traitement des rclamations Contentieux Recours Traitement des abus et des fraudes Gestion de l'indu Exonration du Ticket Modrateur 7 Procdures "support" : Rception du courrier Archivage Audit Interne Production des statistiques nationales Reporting et Contrle de Gestion Gestion des retours d'ordres de paiement Traitement des courriers non reus par les assurs et retourns la CNSS
30
Processus de traitement douverture de droits ALD

Agence / Centre de Tri 1.Dpt/envoi des Ouv.ALD 2. Rception du dossier Service Courrier et archives Service EP et PEC
1/2
Commission mdicale
3. Transfert des dossiers au sige
4. Rception des dossiers au sige 5. Initialisation du traitement
6. Contrle Mdical
7. Finalisation du traitement
31
Processus de traitement douverture de droits ALD

Service EP et PEC Service Courrier et Archives
2/2
7. Finalisation du traitement
8. Traitement physique du dossier
9. Information du bnficiaire
32
Hpital / Clinique ou tablissements assimils Demande des Prises en charge

Service administratif tablissement de la polyclinique
de soins
Contrle physique du malade
Transmission
de la demande de PEC
Rception
de la rponse
Service des PEC DAMO
Service des PEC
Rception
du dossier de la demande
Contrle mdical mdical Contrle
tude de la
demande:
Saisie
de la rponse - Acceptation - Rejet - Complment dinformations
- Accord - rejet - complment dinfo - Contrle du patient
Traitement des PEC
Direction AMO- Division mdicale

33
Merci pour votre
attention
34

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Rabat, 04 fvrier 2006

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III. Population couverte

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I. La CNSS : organisation et chiffres

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Direction Audit Contrle de Gestion et Organisation

Ple Units Mdicales

Direction des Assurs Ple Mtier

Direction des Ressources Humaines

Direction des Affilis

Direction Financire et Comptable

Direction de l'Inspection et du Contrle

Direction du Systme d'Information

Direction des Moyens Gnraux

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Chiffres cls (2004)

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II. Impacts de lAMO

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Prestations AMO subordonnes au paiement effectif des cotisations (art.101);

Incompatibilit entre la fonction dassureur et de producteur de soins (art.44);

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Population couverte, ouverture et maintien de droit

Titulaires de pensions ; Ayants droit

(Conjoint (s) et enfants).

Priode de stage de six mois;

54 jours de dclaration de salaire et de paiement effectif de cotisation.

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20 554 1 735 22 289

Soit une enveloppe globale denviron 1,4 milliards de Dhs 10

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Panier de soins retenu

Suivi de lenfant de moins de 12 ans;

Suivi des ALC et des ALD ;

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cardiopathies congnitales artriopathies chroniques hypertension artrielle svre maladie coronaire

Maladies infectieuses Maladies mtaboliques et endocriniennes Maladies nphrologiques

Syndrome dimmunodficience acquise (SIDA)

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Maladies du foie Maladies respiratoires

Rectocolite hmorragique volutive Maladie de Crohn volutive Tumeurs malignes

Affections malignes du tissu lymphatique ou hmatopotique Glaucome chronique Rtinopathie diabtique 14

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