Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXA 2

FISA DE SOLICITARE

Subsemnatul (nume i prenume) ____________________________________________


angajator la ntreprinderea/societatea comercial/unitatea _________________________
_______________________________________________________________________
Adresa:_________________________________________________________________
_____________________________________________ tel.:_________________ fax :__
Cod CAEN i domeniu de activitate : _________________________________________
_______________________________________________________________________
_
SOLICIT EXAMEN MEDICAL DE MEDICINA MUNCII PENTRU :
ANGAJARE

CONTROL MEDICAL
PERIODIC

ADAPTARE

SUPRAVEGHERE
ALTE

RELUAREA

MUNCII

SPECIAL

LA CERERE

SCHIMBAREA LOCULUI

DE MUNC

conform legislaiei de securitate i sntate n munc n vigoare, pentru:


Domnul/Doamna ________________________________________________________
nscut/ la ____________________CNP: _____________________________________
avnd profesiunea/ocupatia de:______________________________________________
i care urmeaz a fi/este angajat/ n funcia: ___________________________________
la locul de munc:________________________________________________________
din secia (atelier, compartiment etc.) _________________________________________
Persoana examinat urmeaz s efectueze activitatea profesional la un loc/post de
munc ce prezint riscurile profesionale detaliate n Fia de identificare a factorilor de
risc profesional, anexat prezentei cereri.
Data

Semntura i tampila angajatorului: