Esc Prescurtat

ISBN: 978-973-0-06901-3
Compendiu de ghiduri ESC prescurtate 2008
Toate drepturile editoriale aparin Societii Europene de Cardiologie. Coninutul ghidurilor Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz educaional i personal. Uzul comercial nu este autorizat. Este interziz traducerea sau orice tip de reproducere a ghidurilor fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut prin aplicarea unei cereri scrise ctre ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles-Lea Templiers-BP179-06903 Sophia, Antipolis Cedex-France. Not: Ghidurile ESC reprezint punctele de vedere al ESC formate dup luarea n considerare i atenta procesare a dovezilor existente la momentul scrierii publicaiei. Cadrele medicale sunt ncurajate s le ia n considerare n momentul efecturii raionamentului clinic. Ghidurile nu limiteaz responsabilitatea individual a cadrelor medicale n privina lurii deciziilor medicale la pacieni cu caracteristici particulare, innd cont de opiunea pacientului sau n cazuri speciale de a cea a aparintorului acestuia. Este de asemenea responsabilitatea medicului curant de a verifica legile i reglementrile referitoare la diverse medicamente sau dispozitive medicale n momentul prescrierii acestora. Membrii ESC implicai n publicarea acestui document: Heith H. McGregor, Director tiinific Veronica Dean, Coordonator al Departamentului de Ghiduri Practice Catherine Desprs, Analist cercettor, Departamentul de Ghiduri Practice E-mail: guidelines@escardio.org Ediia n limba Romn ngrijit de: Prof. Dr. Carmen Ginghin, Coordonator Naional Ghiduri Dr. Dan Deleanu, Preedinte Societatea Romn de Cardiologie E-mail: rscardio@rscardio.ro Redactor: Dr. Cosmin Clin Publicat de Media Med Publicis ISBN: 978-973-0-06901-3
Comitetul ESC de Ghiduri de Practic (CPG 2006-2008)

Alec Vahanian (Preedinte) Frana John Camm, Anglia Raffaele De Caterina, Italia Veronica Dean, Frana Kenneth Dickstein, Norvegia Gerasimos Filippatos, Grecia Christian Funck-Brentano, Frana Irene Hellemans, Olanda Steen Dalby Kristensen, Danemarca Keith McGregor, Frana Udo Sechtem, Germania Sigmund Silber, Germania Michal Tendera, Polonia Petr Widimsky, Republica Ceh Jos Luis Zamorano Gomez, Spania Adresa de coresponden: Departamentul de Ghiduri Practice 2035 Route des Colles Les Templiers BP 179 06903 Sophia Antipolis Cedex Frana E-mail: guidelines@escardio.org
CUPRINS
Prefa ....................................................................................................................................................................................................................................XI Cuvnt nainte..................................................................................................................................................................................................................XIII Trecerea n revist a ghidurilor: retrospectiv 2008 .......................................................................................................................................XV
Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare ........................................1 1. Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic ................................................. 3 Cartea European a Sntii Inimii i Ghidul de prevenie a BCV...................................................... 3 De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic? ........................... 5 Care sunt obiectivele acestor ghiduri? .............................................................................................................. 5 Caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase ................................................................... 5 Care sunt prioritile pentru prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic? ...................... 5 Care sunt obiectivele preveniei bolilor cardiovasculare? ........................................................................ 6 Cand evaluez riscul cardiovascular? ................................................................................................................... 6 De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV? ............................................................................. 6 Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV?.......................................................................................... 7 Care sunt componentele evalurii riscului CV? ............................................................................................ 7 Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul cardiovascular la persoanele ............... 7 asimptomatice? Estimarea riscului cardiovascular utiliznd diagramele SCORE: calificative ...................................... 8 Zece ani de risc cardiovascular fatal n regiunile cu risc nalt din Europa ........................................ 8 Diagrama riscului relativ ........................................................................................................................................... 9 Cum pot gestiona componentele riscului cardiovascular total ............................................................. 9 Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie ............................................................................10 Managerierea riscului cardiovascular total ....................................................................................................10 De ce este dificil schimbarea stilului de via? ...........................................................................................10 Cnd este recomandat asocierea medicaiei cardioprotectoare la cea indicat pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei i diabetului? ........................................13 Cnd este necesar evaluarea rudelor apropiate? ...................................................................................13 Care sunt metodele practice de facilitare a implementrii preveniei BCV?..................................13 Seciunea II: Hipertensiune ..................................................... 15 2. Managementul hipertensiunii arteriale .........................................................................................................................17 Hipertensiunea arterial .........................................................................................................................................17 Riscul cardiovascular total......................................................................................................................................18 Stratificarea riscului cardiovascular total .........................................................................................................18 Variabile clinice ce trebuie utilizate n stratificarea riscului cardiovascular total. ..........................19 Evaluarea n scop diagnostic ...............................................................................................................................20 Msurarea tensiunii arteriale (TA) ......................................................................................................................20 Msurarea tensiunii arteriale n ambulator i la domiciliu ......................................................................20 Evaluare n scop diagnostic: anamneza i examenul fizic ......................................................................21 Investigaii paraclinice..............................................................................................................................................21 Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int ...............................................................................22 Dovezi privind beneficiului tratamentului antihipertensiv......................................................................22 Iniierea tratamentului antihipertensiv .............................................................................................................23 intele tratamentului ................................................................................................................................................23 Modificri ale stilului de via ...............................................................................................................................24 Alegerea medicamentelor antihipertensive .................................................................................................24 Condiii ce favorizeaz utilizarea anumitor medicamente antihipertensive fa de altele ......25 Contraindicaii la administrarea anumitor ageni antihipertensivi......................................................25 Monoterapie versus terapia combinat..........................................................................................................26 Combinaii posibile ntre anumite clase de medicamente antihipertensive ..................................26 Tratamentul antihipertensiv la grupe speciale de pacieni ....................................................................26
Hipertensiunea la femei .........................................................................................................................................28 Sindromul metabolic................................................................................................................................................29 Hipertensiunea rezistent ......................................................................................................................................29 Urgenele hipertensive ...........................................................................................................................................30 Tratamentul factorilor de risc asociai ..............................................................................................................30 Monitorizarea pacienilor .......................................................................................................................................30 Cum s mbuntim compliana pacienilor la terapia de scdere a tensiunii arteriale .........31 Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare .................................... 33 1. Diabetul, prediabetul i bolile cardiovasculare...........................................................................................................35 Preambul .......................................................................................................................................................................35 Introducere...................................................................................................................................................................36 Definiie, clasificare i screening al diabetului i al modificrilor prediabetice ale glicemiei ...38 Epidemiologia diabetului, alterarea toleranei la glucoz i riscul cardiovascular ......................40 Identificarea subiecilor cu risc crescut pentru boala cardiovascular sau diabet ......................40 Tratamentul folosit pentru reducerea riscului cardiovascular ..............................................................42 Insuficiena cardiac i diabetul ..........................................................................................................................45 Aritmiile, fibrilaia atrial i moartea subit .....................................................................................................48 Arteriopatia periferic i boala cerebrovascular .......................................................................................48 Terapia intensiv ........................................................................................................................................................49 Economia medical i diabetul ...........................................................................................................................50 Bibliografie ....................................................................................................................................................................52 Seciunea IV: Boala coronarian ischemic ....................................... 53 1. Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST .................................................................................................................................................................................55 Introducere...................................................................................................................................................................55 Definiii ............................................................................................................................................................................55 Epidemiologie i istorie natural.........................................................................................................................56 Fiziopatologie ..............................................................................................................................................................56 Diagnosticul i aprecierea riscului......................................................................................................................57 Tratament ......................................................................................................................................................................59 Complicaii i abordarea lor terapeutic .........................................................................................................63 Populaii i condiii speciale...................................................................................................................................64 Strategii de management......................................................................................................................................66 Infarctul miocardic acut (IMA) ...........................................................................................................................................69 Introducere...................................................................................................................................................................69 Primul contact medical i ajutorul medical de urgen ...........................................................................70 ngrijirea n pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc precoce .............................................................70 ngrijirea n ultima parte a spitalizrii.................................................................................................................73 Prevenia secundar ................................................................................................................................................75 Angina stabil ............................................................................................................................................................................77 Introducere...................................................................................................................................................................77 Diagnostic i evaluare .............................................................................................................................................78 Tratament ......................................................................................................................................................................82 Consideraii diagnostice speciale: angina cu coronare normale ....................................................89 Interveniile coronariene percutane (PCI) ....................................................................................................................91 Introducere i definiii ..............................................................................................................................................91 Indicaiile PCI ................................................................................................................................................................92 Terapia adjuvant pentru PCI ..............................................................................................................................96 Dispozitive adjuvante n PCI .................................................................................................................................97 Stenturile active farmacologic (DES) ................................................................................................................98
2.
3.
4.
Seciunea V: Bolile miocardului................................................ 101 1. Cardiomiopatia hipertrofic .............................................................................................................................................103 Introducere................................................................................................................................................................103 Genetic .....................................................................................................................................................................103 Mod de prezentare................................................................................................................................................103 Diagnostic pozitiv ...................................................................................................................................................103 Diagnostic diferenial ............................................................................................................................................104 Fiziopatologie ...........................................................................................................................................................104 Prezentare clinic....................................................................................................................................................104 Tratament ...................................................................................................................................................................104 Tratamentul medical .............................................................................................................................................104 Opiuni de tratament la pacienii refractari la tratamentul medical................................................105 Tratamentul n stadiul terminal al bolii..........................................................................................................106 Profilaxia endocarditei infecioase ..................................................................................................................106 Sarcina .........................................................................................................................................................................106 Prevenia morii subite cardiace.......................................................................................................................107 Recomandri privind exerciiul fizic ................................................................................................................107 Screeningul ...............................................................................................................................................................107 Cardiomiopatia hipertrofic la vrstnici........................................................................................................107 Seciunea VI: Bolile pericardului ............................................... 109 1. Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului .......................................................................................111 Introducere................................................................................................................................................................111 Pericarditele acute..................................................................................................................................................112 Efuziunile pericardice i tamponada cardiac ..........................................................................................115 Pericarditele constrictive ......................................................................................................................................117 Pericarditele virale...................................................................................................................................................119 Pericarditele bacteriene .......................................................................................................................................119 Pericarditele n insuficiena renal ..................................................................................................................120 Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile sistemice autoimune ..........................120 Sindromul post injurie cardiac: sindromul postpericardiotomie ....................................................121 Pericardita postinfarct (pericardita epistenocardiac i sindrom Dressler) ..................................121 Pericardita posttraumatic .................................................................................................................................121 Hemopericardul n disecia de aort .............................................................................................................122 Pericarditele neoplazice .......................................................................................................................................122 Revrsatul lichidan pericardic n sarcin ......................................................................................................122 Efuziunea pericardic fetal ..............................................................................................................................122 Pericarditele toxice i medicamentoase .......................................................................................................123 Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale ...................................... 125 1. Bolile congenitale cardiace la aduli ............................................................................................................................127 Introducere i date de fond ...............................................................................................................................127 Organizarea ngrijirii ..............................................................................................................................................128 Probleme medicale................................................................................................................................................128 Aspecte chirurgicale .............................................................................................................................................137 Aspecte psihosociale.............................................................................................................................................137 Leziuni specifice.......................................................................................................................................................139
2.
Electrocardiograma neonatal.......................................................................................................................................155 Introducere................................................................................................................................................................155 Electrocardiograma normal la nou nscui.............................................................................................155 Electrocardiograma anormal la nou nscui ..........................................................................................157 Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare.................................. 167
1.
Sarcina i bolile cardiovasculare .....................................................................................................................................169 Introducere................................................................................................................................................................169 Modificri fiziologice n timpul sarcinii ..........................................................................................................169 Generaliti ................................................................................................................................................................170 Cardiopatii congenitale .......................................................................................................................................170 Sindromul Marfan i alte condiii ereditare care afecteaz aorta .....................................................171 Valvulopatii dobndite.........................................................................................................................................171 Cardiomiopatiile ......................................................................................................................................................172 Aritmiile .......................................................................................................................................................................172 Hipertensiunea arterial sistemic ..................................................................................................................173 Seciunea IX: Valvulopatiile ................................................... 175
1.
Valvulopatiile ...........................................................................................................................................................................177 Introducere................................................................................................................................................................177 Evaluarea pacientului ...........................................................................................................................................178 Indicaii pentru tratament bolilor valvulare ................................................................................................179 Protezele valvulare .................................................................................................................................................186 Managementul n timpul interveniilor chirurgicale noncardiace ..................................................189 Managemenul n timpul sarcinii ......................................................................................................................189 Seciunea X: Endocardita infecioas........................................... 191
1.
Endocardita infecioas......................................................................................................................................................193 Introducere................................................................................................................................................................193 Definiii .........................................................................................................................................................................193 Terminologie ............................................................................................................................................................193 Profilaxia endocarditei infecioase ..................................................................................................................194 Diagnostic ..................................................................................................................................................................196 Abordare terapeutic ...........................................................................................................................................197 Abordare terapeutic a complicaiilor ..........................................................................................................199 Intervenia chirurgical pentru EI activ pe valve native .....................................................................200 Intervenia chirurgical pentru EI activ pe proteze valvulare ..........................................................200 Lista de abrevieri .....................................................................................................................................................200 Seciunea XI: Hipertensiunea arterial pulmonar ............................... 201
1.
Hipertensiunea arterial pulmonar (HTP) ...............................................................................................................203 Definiii i clasificare ...............................................................................................................................................203 Diagnosticul hipertensiunii arteriale pulmonare .....................................................................................204 Evaluarea severitii ...............................................................................................................................................208 Tratamentul hipertensiunii arteriale ...............................................................................................................208 Algoritmul de tratament .....................................................................................................................................211 Condiii asociate ......................................................................................................................................................213 Hipertensiunea arterial pulmonar la copii .............................................................................................215 Glosar ...........................................................................................................................................................................216
Seciunea XII: Aritmiile ....................................................... 217 1. Aritmiile supraventriculare ................................................................................................................................................219 Introducere................................................................................................................................................................219 Evaluare general i management ................................................................................................................220 Aritmii specifice ........................................................................................................................................................221 Bibliografie .................................................................................................................................................................236 Fibrilaia atrial (FA) .............................................................................................................................................................237 Introducere................................................................................................................................................................237 Clasificarea FA ..........................................................................................................................................................238 Epidemiologie i prognostic ..............................................................................................................................239 Evaluarea clinic .....................................................................................................................................................239 Strategii de management propuse ................................................................................................................239 Recomandri ............................................................................................................................................................249 Managementul sincopei ...................................................................................................................................................257 Evaluarea pacienilor cu sincop ....................................................................................................................257 Evaluare diagnostic.............................................................................................................................................259 Tratament ...................................................................................................................................................................263 Situaii n care tratamentul prin implantare de ICD este probabil folositor .................................264 Departamentul de ngrijire a pacienilor cu episoade sincopale .....................................................264 Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite .......................................................................................................265 Introducere................................................................................................................................................................265 Incidena morii cardiace subite ......................................................................................................................268 Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit..................268 Evaluarea general a pacienilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate........269 Tratamentul aritmiilor ventriculare .................................................................................................................271 Managementul acut al aritmiilor specifice ..................................................................................................271 Aritmiile ventriculare i moartea subit cardiac asociate unor patologii specifice ................274 Aritmii ventriculare asociate cu cardiomiopatii.........................................................................................276 Insuficiena cardiac..............................................................................................................................................277 Sindroame aritmice genetice ............................................................................................................................278 Aritmii ventriculare i moartea cardiac subit n populaii specifice .............................................280 Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac ...........................................................................................283 Introducere................................................................................................................................................................283 Cardiostimularea n aritmii..................................................................................................................................284 Boala de nod sinusal.............................................................................................................................................284 Tulburrile de conducere atrioventriculare i intraventriculare ......................................................284 Infarctul miocardic recent...................................................................................................................................286 Sincopa reflex.........................................................................................................................................................287 Bolile cardiace congenitale n pediatrie .......................................................................................................288 Transplantul cardiac ..............................................................................................................................................288 Cardiostimularea n condiii specifice ............................................................................................................289 Cardiomiopatia hipertrofic...............................................................................................................................289 Terapia de resincronizare cardiac la pacienii cu insuficien cardiac ......................................289 Seciunea XIII: Infarctul miocardic ............................................. 291 1. Definiia universal a infarctului miocardic ...............................................................................................................293 Definiia infarctului miocardic ...........................................................................................................................293 Evaluarea biomarkerilor ......................................................................................................................................294 Detectarea electrocardiografic a infarctului miocardic ......................................................................295
2.
3.
4.
5.
Seciunea XIV: Tromboembolismul pulmonar ................................... 299 1. Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute .............................................................................301 Introducere................................................................................................................................................................301 Factorii predispozani, simptome i semne de EP ...................................................................................302 Statificarea iniial a riscului ................................................................................................................................303 Evaluarea probabilitii clinice ..........................................................................................................................303 Evaluare diagnostic.............................................................................................................................................304 Stratificarea comprehensiv a riscului ...........................................................................................................305 Tratament iniial .......................................................................................................................................................307 Tratamentul pe termen lung ............................................................................................................................309 Filtre venoase ...........................................................................................................................................................309 Situaii specifice ........................................................................................................................................................309 Apendix .......................................................................................................................................................................310 Seciunea XV: Insuficiena cardiac ............................................ 311 Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice ..............................................................................313 Introducere................................................................................................................................................................313 Definiie i diagnostic ............................................................................................................................................314 Tehnici diagnostice................................................................................................................................................316 Managementul non-farmacologic .................................................................................................................321 Terapia farmacologica .........................................................................................................................................321 Dispozitive i chirurgie..........................................................................................................................................325 Aritmii n insuficiena cardiac ..........................................................................................................................327 Comorbiditi i populaii distinctive ..............................................................................................................328 Insuficien cardiac acut ................................................................................................................................329 Implementarea i distribuirea ngrijirii............................................................................................................337
Glosar .................................................................................................................................................................................................................................339 Index ...................................................................................................................................................................................................................................341 Adresa site ESC ..............................................................................................................................................................................................................352
Prefa
n ultimii ani s-a constatat o cretere a tendinei optimizrii practicii medicale prin aplicarea Medicinei Bazate pe Dovezi. Una dintre consecinele acestei abordri este o cretere foarte mare a numrului studiilor clinice, n acest mod crendu-se premiza formrii unui mediu prin care cadrele medicale sunt la curent cu progresele clinice, sarcin extrem de dificil, chiar dac este vorba de o singur subspecialitate medical. n aceast context, clinicienii au nceput s se bazeze din ce n ce mai mult pe ghidurile de practic clinic n luarea celor mai potrivite decizii privind managementul pacienilor i alegerea celor mai indicate proceduri diagnostice i terapeutice. Societatea Europen de Cardiologie se angajeaz astfel s reduc impactul bolilor cardiovasculare n Europa i prin urmare consider c perfecionarea Ghidurilor de Practic este un pas strategic pentru a atinge acest obiectiv. Crearea Ghidurilor de Practic ale Societii Europene de Cardiologie este coordonat de Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG). Acest comitet este responsabil pentru delegarea sarcinii de formare a ghidurilor diverselor Grupuri de Lucru ale ESC. Comitetul selecteaz membrii Grupurilor de Lucru asigurnd recrutarea experilor tiinifici din fiecare domeniu, precum i participarea reprezentanilor din Grupurile de Lucru ale ESC i ai afiliailor acestora. Aprobarea documentului final presupune validarea fiecrei formulri tiinifice prin reanalizarea acestora de ctre un comitet de experi i de membrii conducerii ESC. Astfel, recomandrile cuprinse n aceste ghiduri reflect poziia oficial a Societii Europene de Cardiologie. Ghidurile ESC sunt publicate cu scopul de a acoperi toate subiectele majore definite de ctre ESC Core Syllabus. Toate ghidurile Societii Europene de Cardiologie sunt postate pe site-ul Societii Europene de Cardiologie (http://www.escardio.org/knowledge/guidlines/). Rezumatul executiv al acestor ghiduri este publicat n European Heart Journal, care este legat de un program acreditat de Educaie Medical Continu, fapt care permite cadrelor medicale s ctige puncte CME online, n momentul demonstrrii acumulrii de cunostine suficiente despre fiecare ghid publicat. Ghidurile Societii Europene de Cardiologie sunt susinute, traduse i adoptate de majoritatea societilor naionale de cardiologie afiliate ESC. Implementarea ghidurilor este asigurat printr-o colaborare activ ntre Societatea European de Cardiologie i Grupurile sale de Lucru, Asociaiile i Societaile Naionale de Cardiologie din fiecare ar. Acest format de buzunar al ghidurilor ESC reprezint un rezumat concis al recomandrilor fundamentale din ghidurile extinse. Aceste ghiduri succinte sunt foarte apreciate de cadrele medicale, astfel devenind un instrument util n rspndirea informaiei medicale coninute. Datorit utilitaii acestor documente i a cererii mari n ceea ce privete compilarea informaiei tuturor ghidurilor aprute, Comitetul pentru Ghiduri de Practic a dispus crearea Compendiumului de Ghiduri al ESC 2008. Noi, mpreun cu Comitetul pentru Ghiduri de Practic 2006-2008 i 2008-2010, sperm c aceast nou unealt va fi de un real folos clinicienilor n vederea adoptrii celor mai recente recomandri pentru practica medical, n acest ramur a medicinei mereu n schimbare. Alec Vahanian; MD, FRCP Preedinte al Comitetului de Ghiduri Practice al Societii Europene de Cardiologie 2006-2008 si 2008-2010
Cuvnt nainte
Societatea European de Cardiologie ofer membrilor ei Compendiul de Ghiduri ESC, o culegere a tuturor ghidurilor n format mic ale ESC. Ghidurile ESC de Buzunar au fost publicate ca brouri individuale pentru civa ani, dar, cum lista titlurilor a crescut n timp pna la douzeci, a devenit evident c realizarea unei reuniri a tuturor acestor materiale ar fi foarte util cadrelor medicale n ceea ce privete strategia de adoptare a deciziilor medicale. Ediia 2007 a compendiumului de Ghiduri ale Societii Europene de Cardiologie a avut un mare succes nct noi suntem ncntai s producem ediia 2008 a compendiumului care, desigur, include si noile ghiduri de buzunar publicate de la ultima ediie. Prin definiie, ghidurile de buzunar pot furniza cele mai importante recomandri extrase din forma complet, cu un bun fundament tiinific, a ghidurilor extinse. n unele situaii, clinicianul poate avea totui nevoie s se ntoarc la sursa acestor documente, n scopul de a lua cea mai potrivit decizie diagnostic sau terapeutic. Sperm c vei considera acest Compediu de Ghiduri ESC o noua i folositoare unealt privind activitatea dumneavoastr practic i astfel v vom fi de ajutor in realizarea misiunii de a reduce impactul bolilor cardiovasculare n Europa. Kim Fox Preedinte al Societii Europene de Cardiologie (2006-2008) Roberto Ferrari Preedinte al Societii Europene de Cardiologie (2008-2010)
Trecerea n revist a ghidurilor: retrospectiva anului 2008

Ghidurile i documentele de consens ale experilor i propun s prezinte recomandrile bazate pe toate dovezile relevante ale diverselor subiecte n ajutorul managementului medical. Acest lucru este fcut n scopul de a ajuta cadrele medicale de a alege cele mai bune strategii terapeutice posibile la pacieni individuali cu morbiditi specifice, lund n considerare impactul asupra evoluiei dar i a raportului beneficiu - risc al diverselor proceduri diagnostice sau terapeutice. Numeroase trialuri clinice au demonstrat o evoluie mai bun a pacienilor n momentul n care au fost aplicate recomandrile din ghiduri bazate pe evaluri riguroase ale cercetrii susinut de dovezi. Un numr mare de ghiduri i documente de consens ale experilor au fost emise n ultimii ani de ctre Societatea European de Cardiologie i de asemenea de alte organizaii sau societi nrudite. Abundena documentelor ar putea pune n joc puterea i credibilitatea ghidurilor ndeosebi n cazurile n care apar discrepane ntre diferite documente ce vizeaz aceeai tem, aspect care poate creea confuzii n raionamentul medical. Pentru a evita aceste capcane, Societatea European de Cardiologie i organizaiile sale au decis crearea i emiterea ghidurilor i a documentelor de consens ale experilor. Recomandrile Societii Europene de Cardiologie privind realizarea ghidurile pot fi gsite pe site-ul ESC (http://www.escardio. org). Nu reprezint elul principal al acestui preambul s rememoreze toate aceste reguli, ci doar pe cele de baz. Pe scurt, Societatea European de Cardiologie organizeaz reunirea experilor n domeniul de interes care s efectueze o revizie comprehensiv a literaturii specifice n vederea efecturii unei evaluri n ceea ce privete efectuarea procedurilor diagnostice i terapeutice i stabilirea raportului beneficiu risc al conduitelor terapeutice recomandate pentru managementul i/sau prevenia unei anumite condiii. Dac datele sunt disponibile, sunt incluse i estimri privind prognosticul. Puterea dovezilor pro sau contra diverselor proceduri sau tratamente este cntrit cu atenie fiind bazat pe scale predefinite n ceea ce privete recomandrile i nivelele de eviden aa cum vor fi descrise mai jos. Membrii grupurilor de lucru implicai ca i cei care revizuesc documentul au obligaia sa dea relaii despre toate situaiile care ar putea fi percepute ca un real sau potenial conflict de interese. Aceste formulare despre care s-a menionat sunt pstrate n cadrul European Heart House, sediul central al Societii Europene de Cardiologie i pot fi obinute prin aplicarea unei cereri scrise destinate preedintelui societii. Orice schimbare aparut n contradicie fa de situaia premis trebuie notificat la societate. Ghidurile i recomandrile sunt prezentate ntr-un format uor de interpretat. Acestea ar trebui s ajute cadrele medicale n luarea deciziilor clinice n practica de zi cu zi prin descrierea categoriei abordrilor general acceptabile diagnostice i terapeutice. Oricum, raionamentul final n ceea ce privete ngrijirea fiecrui pacient trebuie fcut de medicul curant. Comitetul pentru ghiduri practice al Societii Europene de Cardiologie supervizeaz i coordoneaz realizarea noilor Ghiduri i Documente de Consens ale Experilor de ctre Grupurile de Lucru i grupurile experilor. Comitetul este de asemenea responsabil pentru aprobarea acestor ghiduri i documente sau recomandri de consens ale experilor. Din momentul n care documentul a fost finalizat i aprobat de ctre toi experii Grupului de Lucru este referit altor specialiti pentru a fi revizuit. n unele cazuri documentul poate fi prezentat unui cerc de formatori de opinie din Europa, specialiti n domeniul respectiv pentru a fi discutat i revizuit. Dac este necesar acesta va fi revizuit nc odata i n final aprobat de comitetul pentru ghiduri practice i de ctre membrii selecionai ai conducerii Societii Europene de Cardiologie, ulterior putnd fi publicat. Dup publicare, rspndirea documentului este de importan crucial. Este util publicarea de rezumate executive i producerea versiunilor de buzunar i a versiunilor PDA descrcabile de pe site-ul ESC. Oricum, anchetele efectuate au artat c cei care sunt vizai s pun n practic ghidurile deseori nu sunt contieni de existena acestora sau pur i simplu nu le aplic. Prin urmare programele de
implementare sunt necesare i reprezint o component important a rspndirii informaiei. De aceea, sunt organizate ntruniri de ctre Societatea Europen de Cardiologie, i astfel transmise mesajele ctre membrii Societilor Naionale de Cardiologie afiliate i liderilor de opinie din Europa. ntrunirile care vizeaz implementarea ghidurilor pot fi susinute i la nivel naional din momentul n care ghidurile au fost susinute de ctre societile afiliate ESC i eventual traduse n limba autohton.
Sarcina scrierii Ghidurilor sau Documentelor de Consens ale Experilor nu implic numai integrarea celor mai recente cercetri, dar, de asemenea, presupune crearea de unelte educaionale i implementarea programelor viznd recomandrile. Caracterul ciclic al cercetrii clinice, scrierea de ghiduri i implementarea lor n practica clinic, poate fi completat doar dac sunt efectuate anchete i completate registre n scopul verificrii aplicabilitii n practica clinic a recomandrilor din ghiduri. Aceste registre i anchete efectuate fac de asemenea posibil verificarea impactului de implementare strict a ghidurilor i evoluia pacienilor.
Clasele de recomandri Clasa I Clasa II
Definiie Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este benefic, util i eficient Dovezi contradictorii i/sau o divergen de opinie privind utilitatea/ eficiena unui tratament sau proceduri Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei Utilitatea/eficiena sunt mai puin admise de dovezi/opinii Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/eficient i n unele cazuri poate fi duntor
Clasa IIa Clasa IIb

Clasa III
Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C
Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre
Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

1. Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic
Capitolul 1 Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic* 2007

Preedinte: Profesor Ian Graham (ESC)
Departamentul de Cardiologie The Adelaide and Meath Hospital Tallaght, Dublin 24 Irlanda Tel: +353(0)14144105 Fax: +353(0)14143052 E-mail: ian.graham@amnch.ie
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Membrii Grupului de Lucru 1. Dan Atar, Oslo, Norvegia (ESC) 2. Knut Borch-Johnsen, Gentofte (Danemarca) (EASD/ IDF-Europe) 3. Gudrun Boysen, Copenhaga (Danemarca) (EUSI) 4. Gunilla Burell, Uppsala (Suedia) (ISBM) 5. Renata Cipkova, Praga (Republica Ceh) (ESH) 6. Jean Dallongeville, Lille (Frana) (ESC) 7. Guy De Backer1 Gent (Belgia) (ESC) 8. Shah Ebrahim, Londra (Marea Britanie) (ESC/Center for Evidence Based Medicine) 9. Bjrn Gjelsvik, Oslo (Norvegia) (ESGP/FM/Wonca) 10. Christoph Herrmann-Lingen, Gottingen (Germania) (ISBM)
Arno W. Hoes, Utrecht (Olanda) (ESGP/FM/Wonca) Steve Humphries, Londra (Marea Britanie) (ESC) Mike Knapton, Londra (Marea Britanie) (EHN) Joep Perk, Oskarshamn (Suedia) (EACPR) Silvia G. Priori, Pavia (Italia) (ESC) Kalevi Pyorala, Kuopio (Finlanda) (ESC) Zeljko Reiner, Zagreb (Croaia) (EAS) Luis Ruilope, Madrid (Spania) (ESC) Susana Sans-Menendez, Barcelona (Spania) (ESC) Wilma Sholte Op Reimer, Rotterdam (Olanda) Peter Weissberg, Londra (Marea Britanie) (EHN) David Wood, Londra (Marea Britanie) (ESC) John Yarnell, Belfast (Marea Britanie) (EACPR) Jose Luis Zamorano, Madrid (Spania) (ESC/CPG)
Ali experi care au contribuit la pri ale acestui ghid: 1. Marie Therese Cooney, Dublin (Irlanda) 3. Tony Fitzgerald, Dublin (Irlanda) 2. Alexandra Dudina, Dublin (Irlanda) 4. Edmond Walma, Schoonhover (Olanda)(ESGP/FM/ Wonca)
Societi: Asociaia European pentru Studiul Diabetului (European Association for the Study of Diabetes, EASD); Federaia Internaional de Diabet din Europa (International Diabetes Federation Europe, IDF-Europe), Societatea European de Ateroscleroz (European Atherosclerosis Society, EAS); Reeaua European a Inimii (European Heart Network, EHN); Societatea European de Hipertensiune (European Society of Hypertension, ESH), Societatea European de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC); Societatea European a Medicilor Generaliti/ Medicilor de familie (European Society of General Practice/Family Medicine, ESGP/FM/WONCA); Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative, EUSI); Societatea Internaional de Medicin Comportamental (International Society of Behavioural Medicine, ISBM), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular (European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, EACPR) Secretariat 1. Keith Mc Gregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Scopul acestui ghid este de a sprijini medicii i personalul din domeniul sanitar n ndeplinirea rolului lor n aceast iniiativ, n special n ceea ce privete aplicarea unor msuri preventive eficiente n practica clinic curent.
Carta European a Sntii Inimii i Ghidul de prevenie a BCV

Carta European a Sntii Inimii sprijin dezvoltarea i implementarea de strategii, msuri i politici extinse la nivel european, naional, regional i local, care s promoveze sntatea cardiovascular i s previn BCV.
*Adaptat dup Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic, publicat n revista European Heart Journal 2007 doi:10.1093,eurheartj/ehm316 i n European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 4 (Supl. 2)
Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic
Ghidul reflect consensul rezultat dintr-un parteneriat multidisciplinar ntre reprezentanii principalelor organizaii profesionale europene.
De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic?

Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint principala cauz de deces prematur n Europa. Sunt o cauz important de invaliditate i contribuie n mod substanial la creterea costurilor din sistemul sanitar. Ateroscleroza subiacent se dezvolt insidios, pe parcursul mai multor ani, i este de obicei avansat n momentul apariiei simptomelor. Decesul prin BCV survine de multe ori subit, nainte de asigurarea accesului la asisten medical, astfel nct multe intervenii terapeutice sunt inaplicabile sau paleative. Apariia n mas a BCV se coreleaz strns cu stilul de via i cu factorii de risc fiziologici i biochimici modificabili. S-a demonstrat c modificarea factorilor de risc reduce mortalitatea i morbiditatea prin BCV, n special la pacienii cu risc crescut.
Care sunt obiectivele acestui ghid?

Sprijinirea profesionitilor din domeniul sntii pentru reducerea apariiei BCV, accidentului vascular cerebral i bolii arteriale periferice precum i complicaiilor acestora. Atingerea acestui obiectiv prin asigurarea unui sfat practic i accesibil cu privire la: prevenia cardiovascular, prioritile, obiectivele, evaluarea i managementul riscului CV prin intermediul msurilor referitoare la stilul de via i utilizarea selectiv a terapiei medicamentoase. ncurajarea dezvoltrii unor aciuni la nivel naional prin dezvoltarea i implementarea unui ghid naional multidisciplinar, compatibil cu circumstanele locale, politice, sociale, economice i medicale ale fiecrei ri.
Caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase:

0 3 5 140 5 3 0 0 3 5 140 5 3 0 Absena fumatului Mers 3 Km/zi sau 30 minute de activitate fizic moderat/zi 5 porii de fructe i legume/zi TA sistolica sub 140 mmHg Colesterol total sub 5 mmol/l LDL colesterol sub 3 mmol/l Evitarea obezitii i diabetului zaharat
Care sunt prioritile pentru prevenia BCV n practica clinic?

Pacieni cu BCV aterosclerotic instalat Subieci asimptomatici cu risc crescut de BCV prin: Factori de risc multipli care au ca rezultat creterea riscului total de BCV (risc de deces prin BCV 5% la 10 ani) Diabet de tip 2 i de tip 1 cu microalbuminurie Cretere marcat a unui singur factor de risc, mai ales dac se asociaz cu afectarea organelor int Rude de gradul I ale pacienilor cu BCV aterosclerotice precoce sau cu risc deosebit de nalt
Care sunt obiectivele preveniei BCV?

1. De a ajuta persoanele cu risc sczut de BCV s i menin acest status pe tot parcursul vieii i de a le ajuta pe cele cu risc total crescut de BCV s l reduc. 2. De a atinge caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase: Absena fumatului Alegerea unei alimentaii sntoase Activitate fizic: 30 de minute de activitate moderat pe zi IMC <25 kg/m2 i evitarea obezitii abdominale TA <140/90 mmHg Colesterol total <5 mmol/l (~ 190 mg/dl) LDL-colesterol <3 mmol/l (~ 115 mg/dl) Glicemie <6 mmol/l (~ 110 mg/dl) 3. De a obine un control mai riguros al factorilor de risc la pacienii cu risc crescut, mai ales la cei cu BCV instalate sau cu diabet: Tensiune arterial <130/80 mmHg, dac acest lucru este posibil Colesterol total <4,5 mmol/l (~ 175 mg/dl), opional <4 mmol/l (~ 155 mg/dl), dac este posibil LDL-colesterol <2,5 mmol/l (~ 100 mg/dl), opional <2 mmol/l (~ 80 mg/dl), dac acest lucru este posibil Glicemie jeune <6 mmol/l (~ 110 mg/dl) i HbA1c <6,5%, dac acest lucru este posibil 4. De considerat un tratament medicamentos cardioprotector la aceti pacieni cu risc crescut, mai ales la cei cu BCV aterosclerotic instalat
Cnd evaluez riscul cardiovascular (CV)?

Dac pacientul o solicit. Dac, n timpul unei consultaii: persoana este un fumtor de vrsta a doua este prezent obezitatea, n special abdominal unul sau mai muli factori de risc cum ar fi valori crescute ale TA, lipidelor sanguine sau al glicemiei sunt prezeni exist istoric familial de BCV premature sau ali factori de risc exist simpome sugestive de BCV este necesar evaluarea factorilor de risc, dar nu este necesar utilizarea diagramelor SCORE deoarece aceti pacieni au deja un risc crescut.
De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV?

Factori de risc multipli contribuie la dezvoltarea aterosclerozei ce cauzeaz BCV. Aceti factori interacioneaz, uneori n mod multiplicativ Dei scopul este de a reduce riscul total, dac nu pot fi atinse valorile int ale unui factor de risc, riscul CV total poate fi redus prin aciunea asupra celorlali factori de risc.
Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV?

Cei cu: BCV cunoscute, diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, nivele foarte crescute ale unui singur factor de risc, Pentru toate celelalte persoane: estimarea riscului total poate fi fcut cu ajutorul diagramelor SCORE acest fapt este extrem de important deoarece multe persoane au nivele uor crescute ale mai multor factori de risc care, n urma asocierii, pot duce la un nivel neateptat de nalt al riscului total de BCV.
au deja un RISC CRESCUT DE BCV i necesit managementul tuturor factorilor de risc
Care sunt componentele evalurii riscului CV?

Anamnez: antecedente personale de BCV sau boli asociate, istoric familial de BCV premature, fumat, activitate fizic i obiceiuri alimentare, statusul social i educaional. Examinarea clinic: TA, AV, auscultaia cardiac i pulmonar, pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare, nlimea, greutatea (indicele de mas corporal), circumferina taliei. Examenul fundului de ochi este indicat n hipertensiunea arterial sever. Analize de laborator: Examen de urin pentru glicozurie i proteinurie, microalbuminurie - la diabetici; colesterolemie i lipidele jeune (LDL, HDL-colesterol i trigliceride), glicemie, creatinin seric. ECG i test de efort dac este suspicionat prezena anginei pectorale. ECG i eventual ecocardiografie la pacienii hipertensivi. Avei n vedere determinarea PCR nalt sensibil, lipoproteina A, fibrinogen, homocistein; ndrumare la specialist n cazul BCV premature sau a istoricului familial de BCV premature
Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul CV la persoane asimptomatice?

1. Utilizai diagrama SCORE pentru risc sczut n evaluarea subiecilor din urmtoarele ri: Belgia*, Frana, Grecia*, Italia, Luxemburg, Spania*, Elveia i Portugalia; pentru celelalte ri europene, utilizai diagrama pentru risc crescut. *n prezent, exist hri actualizate, recalibrate, pentru Belgia, Germania, Grecia, Olanda, Polonia, Spania i Suedia. Gsii csua cea mai apropiat de vrsta persoanei respective, valoarea colesterolului i TA, avnd n vedere faptul c riscul va fi mai mare pe msur ce persoana respectiv se apropie de urmtoarea categorie de vrst, nivel de colesterol sau TA. Verificai calificativele. Stabilii riscul absolut de BCV fatale la 10 ani.
2.
3. 4.
Reinei faptul c un risc absolut sczut la o persoan tnr poate ascunde un risc relativ crescut; acest fapt poate fi explicat persoanei respective utiliznd diagrama riscului relativ. Pe msura naintrii n vrst, un risc relativ crescut se va transforma ntr-un risc absolut crescut. La astfel de persoane va fi necesar o consiliere mai intensiv asupra stilului de via.
Estimarea riscului CV utiliznd diagramele SCORE: Calificative

Diagramele SCORE trebuie utilizate n concordan cu cunotinele i raionamentele clinicianului, n special n contextul condiiilor locale. Ca pentru toate sistemele de estimare a riscului, acesta va fi supraevaluat n rile n care rata de mortalitate prin BCV este n scdere i va fi subevaluat n rile n care aceasta este n cretere. La orice vrst, riscul pare s fie mai mic pentru femei dect pentru brbai. Acest fapt este discutabil deoarece, n final, mai multe femei decedeaz prin BCV dect brbai. Analiza diagramelor arat faptul c riscul acestora este relativ ntrziat cu 10 ani. Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la: Subiecii sedentari sau obezi, n special la cei cu obezitate abdominal Cei cu istoric familial de BCV premature Cei cu statut social deficitar Subiecii cu diabet zaharat riscul poate fi de 5 ori mai mare la femei i de 3 ori mai mare la brbaii cu diabet, comparativ cu persoanele nediabetice Cei cu valori reduse ale HDL-colesterolului i cu valori crescute ale trigliceridelor Subiecii asimptomatici cu indicii de ateroscleroz subclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus, sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul computer-tomografic.
Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc crescut.
Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc sczut.
Diagrama riscului relativ

Aceast diagram poate fi utilizat pentru a arta subiecilor mai tineri, cu risc total sczut, c riscul lor poate fi de cteva ori mai mare n raport cu alte persoane din aceai categorie. Acest lucru ar putea ajuta la motivarea deciziilor n legtur cu renunarea la fumat, alimentaie sntoas i exerciiu fizic, precum i la scoaterea n prim plan a celor care ar putea deveni candidai pentru medicaie.
Cum pot gestiona componentele riscului CV total?

Pacientul i medicul sunt de acord c este necesar o evaluare a riscului, iar pacientul este informat c rezultatul ar putea sugera c este nevoie de o schimare a stilului de via sau de medicaie pe termen lung. Exist timp i resurse pentru a discuta i a urma sfatul medicului i tratamentul indicat. Medicul trebuie sa fie contient i s respecte prerea i alegerea fcut de pacient.
Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie

Managementul componenetelor individuale ale riscului cum ar fi fumatul, dieta, exerciiul fizic, tensiunea arterial i lipidele au impact asupra riscului cardiovascular total. Astfel, dac controlul adecvat al unui factor de risc este dificil (de exemplu, controlul tensiunii arteriale la persoanele vrstnice), riscul total poate fi redus prin reducerea altor factori de risc cum ar fi fumatul sau colesterolul total.
Fumatul
Toi fumtorii trebuie ncurajai n mod profesionist s renune definitiv la toate tipurile de tutun Strategia celor 5 A poate fi util: A ASK (cercetai): A ASSESS (evaluai): Identificai fumtorii n mod sistematic, cu orice ocazie Stabilii gradul de dependen a persoanei respective i disponibilitatea de a renuna la fumat ndemnai n mod neechivoc toi fumtorii s renune la fumat Stabilii o strategie de renunare la fumat, care s includ consiliere, tratament de substituie nicotinic i/sau intervenii farmacologice Stabilii un orar de reevaluare
Managementul riscului cardiovascular total

Indicaii utile pentru intervenia asupra factorilor comportamentali
Dezvoltai o alian empatic cu pacientul Asigurai-v c pacientul nelege legtura dintre stilul de via i boal Folosii aceast nelegere pentru a crete compliana pacientului la schimbarea stilului de via Implicai pacientul n identificarea factorilor de risc care trebuie schimbai Explorai potenialele obstacole n calea schimbrii Ajutai la crearea unui plan de schimbare a stilului de via Fii realist i ncurajator: ORICE cretere a nivelului de activitate fizic este binevenit i poate fi ulterior mbuntit suplimentar ncurajai eforturile de schimbare ale pacientului Urmrii progresele prin reevaluri repetate Implicai i alt personal medical ori de cte ori este posibil
A ADVISE (consiliai):
A ASSIST (ajutai):
A ARRANGE (stabilii):
Alegeri sntoase n ceea ce privete dieta

Toate persoanele trebuie sftuite asupra alegerii alimentelor asociate cu un risc redus de BCV. Subiecii cu risc crescut trebuie s primeasc consiliere specializat n ceea ce privete dieta. Recomandrile generale trebuie adaptate obiceiurilor alimentare locale: Trebuie consumat o varietate larg de alimente. Este necesar ajustarea aportului caloric pentru a preveni supraponderalitatea. Trebuie ncurajat consumul de: fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab, produse lactate degresate. nlocuirea grsimilor saturate cu alimentele menionate mai sus i cu grsimi mononesaturate i polinesaturate de origine vegetal i marin, pentru reducerea lipidelor totale la <30% din aportul energetic, dintre care mai puin de 1/3 s fie grsimi saturate. Reducerea aportului de sare dac tensiunea arterial este crescut, prin evitarea adugrii de sare n timpul mesei i la gtit, prin alegerea unor alimente proaspete sau congelate nesrate. Multe alimente procesate i preparate, inclusiv pinea, au un coninut ridicat de sare.
De ce este dificil schimbarea stilului de via?

Statutul socio-economic redus, inclusiv nivelul educaional sczut i veniturile mici, reprezint un obstacol n calea schimbrii stilului de via Izolarea social: Persoanele care locuiesc singure sunt mai predispuse la obiceiuri de via nesntoase Stresul: Stresul la locul de munc i la domiciliu face mai dificil adoptarea i meninerea obiceiurilor sntoase de via Emoiile negative: Depresia, anxietatea i ostilitatea reprezint un obstacol n calea schimbrii stilului de via
Recomandrile prea complicate sau confuze O mai bun contientizare a acestor factori de ctre medici faciliteaz empatia, consilierea i furnizarea unor recomandri comprehensive, simple i explicite
10
Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare Activitatea fizic

Subliniai faptul c aproape orice cretere a nivelului de activitate fizic are efecte pozitive asupra sntii; intervalele scurte de activitate fizic au un efect cumulativ; exist oportuniti de a efectua efort fizic chiar la locul de munc, de exemplu urcarea scrilor n loc de a folosi liftul ncercai s gsii activiti n timpul liber care s fie plcute i s aib un efect pozitiv Exerciiul fizic de intensitate moderat timp de 30 de minute n majoritatea zilelor sptmnii va reduce riscul i va crete condiia fizic Efectuarea exerciiilor fizice mpreun cu familia tinde s creasc motivaia Beneficiile suplimentare includ o stare de bine, scdere ponderal i o prere mai bun despre propria persoan Continuarea ncurajrilor i susinerea din partea medicului pot fi utile pe termen lung
Tensiunea arterial n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet sau afectare renal au un risc foarte crescut i este recomandat, dac este posibil, ca TA s fie meninut <130/80 mmHg. Pentru toate celelalte persoane, verificai riscul SCORE. Persoanele cu afectare a organelor int sunt tratate ca persoane cu risc crescut
Riscul SCORE de BCV Sczut <1% TA normal <130/85 Recomandri asupra stilului de via Recomandri asupra stilului de via Recomandri asupra stilului de via Recomandri asupra stilului de via Normal nalt 130-139/ 85-89 Recomandri asupra stilului de via Recomandri asupra stilului de via + avei n vedere tratament medicamentos + avei n vedere tratament medicamentos Grad 1 140-159/ 90-99 Recomandri asupra stilului de via + avei n vedere tratament medicamentos + avei n vedere tratament medicamentos Tratament medicamentos Grad 2 160-179/ 100-109 Tratament medicamentos, dac este persistent Tratament medicamentos, dac este persistent Tratament medicamentos Grad 3 180/110
Tratament medicamentos
Moderat 1-4%
Crescut 5-9%
Greutatea corporal
Greutatea corporal crescut este asociat cu creterea mortalitii i morbiditii totale i prin BCV, mediat n parte prin creterea tensiunii arteriale i a colesterolemiei, reducerea HDL-colesterolului i creterea probabilitii de apariie a diabetului zaharat Scderea n greutate este recomandat la persoanele obeze (IMC 30 kg/m2) i trebuie avut n vedere la persoanele supraponderale (IMC 25 i <30 kg/m2) Se recomand ca brbaii cu o circumferin a taliei de 94-102 cm i femeile cu o circumferin a taliei de 80-88 cm s nu creasc suplimentar n greutate. Pentru o circumferin a taliei de peste 102 cm la brbai i peste 88 cm la femei se recomand scdere ponderal. Reducerea aportului caloric total i exerciiile fizice regulate sunt eseniale pentru controlul greutii. Este posibil ca efectele benefice asupra metabolismului esutului adipos central ca urmare a antrenamentului fizic s apar chiar nainte de scderea ponderal.
Foarte crescut 10%
Lipide n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever au deja un risc mult crescut. Pentru toate celelalte persoane, putei utiliza diagramele de risc SCORE pentru estimarea riscului total.
11
Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL i trigliceride, dar valori ale HDL<1 mmol/l (40 mg/dl) la brbai i <1,2 mmol/l (45 mg/dl) la femei precum i valori a jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (150 mg/dl) sunt markeri pentru un risc cardiovascular crescut.
intele de tratament la pacienii cu diabet zaharat tip2 Unitatea HbA1c (corectat DCCT) Glicemie plasmatic
HbA1c (%) jeune / preprandial, mmol/l (mg/dl) Postprandial, mmol/l (mg/dl)
Valoarea int
6,5 dac este posibil <6,0 (110) dac este posibil <7,5 (135) dac este posibil 130/80 <4,5 (175) <4,0 (155) dac este posibil <2,5 (100) <2,0 (80) dac este posibil
Tensiune arterial Colesterol total LDL-colesterol
mmHg mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl)
Sindromul metabolic
Termenul de sindrom metabolic se refer la o combinaie de factori care asociaz: obezitatea de tip central, hipertensiunea arterial, scderea HDLcolesterolului, creterea trigliceridelor i creterea glicemiei. Asocierea acestor factori n cadrul sindromului metabolic conduce la creterea riscului de diabet zaharat i BCV. Aceasta implic faptul c, n cazul identificrii uneia dintre componente, este indicat o cutare sistematic a celorlalte, mpreun cu un management activ al tuturor acestor factori de risc. Activitatea fizic i controlul greutii pot reduce radical riscul de apariie a diabetului la persoanele cu sindrom metabolic.
Afectarea renal i riscul cardiovascular

Riscul de BCV crete progresiv de la microalbuminurie cu rata filtrrii glomerulare pstrat, pn la insuficiena renal n stadiile terminale, n care este de 20-30 de ori mai mare dect cel din populaia general. Este prezent la persoanele aparent sntoase i la cele cu hipertensiune arterial, BCV i insuficien cardiac. Se asociaz cu hipertensiune arterial, hiperlipidemie, sindrom metabolic, creteri ale acidului uric, a homocisteinei i anemie. Este necesar un control deosebit de agresiv al factorilor de risc
12
Cnd este indicat asocierea medicaiei cardioprotectoare la cea recomandat pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei i diabetului?
Aspirin - pentru toate persoanele cu BCV instalat i la cele cu risc SCORE >10%, dup controlul tensiunii arteriale Beta-blocante - dup infarctul miocardic i, n doze atent titrate, la persoanele cu insuficien cardiac Inhibitori ECA - la persoanele cu disfuncie ventricular stng i la subiecii diabetici cu hipertensiune sau nefropatie Anticoagulante - la persoanele cu risc crescut de evenimente tromboembolice, n special fibrilaie atrial
Cnd este necesar evaluarea rudelor apropiate?

Rudele apropiate ale pacienilor cu BCV prematur i a persoanelor care aparin familiilor cu dislipidemii motenite cum ar fi hipercolesterolemia familial, prezint un risc crescut de dezvoltare a BCV i ar trebui evaluai pentru toi ceilali factori de risc cardiovasculari
Care sunt metodele practice de facilitare a implementrii preveniei BCV?

Ghiduri simple, clare i credibile Timp suficient Politici guvernamentale (definirea strategiilor de prevenie, resurse financiare i stimulente, care s includ remunerare pentru prevenie i pentru tratament) Politici educaionale care s faciliteze aderena pacienilor la consiliere n scopul preveniei BCV
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte Conf. Dr. F. Mitu, Secretar Prof. Dr. Mirela Tomescu, efectuat de Dr. Claudiu Avram, Dr. Daniela Suciu, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
13
Seciunea II: Hipertensiune

1. Managementul hipertensiunii arteriale
15
Capitolul 1 Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007* 2007

Co-preedinte: Giuseppe Mancia (ESH) Co-preedinte: Guy De Backer (ESC)
Ospedale San Gerardo Universitatea Milano-Bicocca Via Pergolesi, 33 20052 Monza Milano Italia Tel. +39 0 39 233 33 57 Fax: +39 0 39 32 22 74 E-mail: giuseppe.mancia@unimib.it Membrii Grupului de Lucru 1. Renata Cifkova, Praga, Republica Ceh 2. Anna Dominiczak, Glasgow, MB 3. Robert Fagard, Leuven, Belgia 4. Giuseppe German, Roma, Italia 5. Guido Grassi, Monza, Italia) 6. Anthony M. Heagerty, Manchester, MB 7. Sverre E. Kjeldsen, Oslo, Norvegia 8. Stephane Laurent, Paris, Frana 9. Krzysztof Narkiewicz, Gdansk, Polonia 10. Luis Ruilope, Madrid, Spania 11. Andrzej Rynkiewicz, Gdansk, Polonia
Spitalul Universitar Universitatea Ghent De Pintelaan 185 9000 Ghent Belgia Tel. +32 9 240 36 27 Fax: +32 9 240 49 94 E-mail: guy.debacker@ugent.be 12. Roland E. Schmieder, Erlangen, Germania 13. Harry A.J. Struijker Boudier, Maastricht, Olanda 14. Alberto Zanchetti, Milano, Italia Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Mulumiri deosebite lui Jose L. Rodicio Diaz pentru contribuia sa.
1. Hipertensiunea arterial
Definiie i clasificare Tensiunea arterial prezint o distribuie unimodal n cadrul populaiei, precum i o relaie continu cu riscul CV. Din considerente practice, se utilizeaz n practica zilnic termenul de hipertensiune, iar pacienii sunt clasificai ca n Tabelul 1. Totui, pragul real de definire a hipertensiunii trebuie privit cu flexibilitate, fiind nalt sau sczut n funcie de riscul CV total al fiecrui individ.
Tabelul 1. Definiia i clasificarea valorilor tensiunii arteriale (TA) (mmHg)

Categorie Optim Normal Normal nalt Hipertensiune grad 1 Hipertensiune grad 2 Hipertensiune grad 3 Hipertensiune sistolic izolat Sistolic <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 i i/sau i/sau i/sau i/sau i/sau i Diastolic <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90
Hipertensiunea sistolic izolat trebuie s fie gradat (1,2,3) n funcie de valorile tensiunii arteriale sistolice n categoriile indicate, cu condiia ca valorile diastolice s fie <90 mmHg.
*Adaptat dup Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 (European Heart Journal 2007:28;1462-1536)
17
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale
2. Riscul cardiovascular (CV) total

Clasificarea tuturor pacienilor nu trebuie realizat exclusiv pe baza gradelor hipertensiunii, dar i n funcie de riscul CV total ce rezult din asocierea diferiilor factori de risc, a leziunilor i bolilor de organ. Deciziile privind strategiile de tratament (iniierea terapiei medicamentoase, pragul TA i inta tratamentului, utilizarea terapiei combinate, necesitatea asocierii de statin sau de alte medicamente non-antihipertensive), toate depind n important msur de nivelul iniial de risc. Exist multiple metode de evaluare a riscului CV total, toate cu avantajele i limitele lor. Clasificarea riscului total ca sczut, moderat, nalt i foarte nalt are meritul simplificrii i de aceea este recomandat. Termenul risc adiional se refer la riscul asociat celui mediu. Riscul total se exprim de obicei ca riscul absolut de a suferi un eveniment CV timp de 10 ani. Datorit naltei sale dependene de vrst, la pacienii tineri, riscul CV total poate fi sczut chiar n prezena TA crescute i a factorilor de risc adiionali. Insuficient tratat, aceasta poate duce n civa ani la o boal parial ireversibil cu risc nalt. La pacienii tineri, decizia tratamentului trebuie s fie ghidat prin cuantificarea riscului relativ, respectiv a creterii riscului n raport cu riscul mediu din populaie. Utilizarea unor valori-prag rigide de risc absolut (ex. >20% la 10 ani) pentru decizia terapeutic nu este recomandat.
3. Stratificarea riscului CV total

n Figura 1, riscul CV total este stratificat n patru categorii. Riscul sczut, moderat, nalt i foarte nalt se refer la riscul de eveniment CV fatal sau nonfatal la 10 ani. Termenul adiional indic faptul c riscul este mai mare dect mediu la toate categoriile. Linia punctat indic flexibilitatea definiiei hipertensiunii (astfel i a deciziei de iniiere a tratamentului), fiind variabil n funcie de nivelul riscului CV total. Figura 1: Stratificarea riscului CV n 4 categorii de risc adiional
Tensiunea arterial (mm Hg)
Ali factori de risc, leziuni organice subclinice sau afeciuni Nici un alt factor de risc 1-2 factori de risc TA normal TAs 120-129 sau TAd 80-84 Risc mediu Risc adiional sczut TA normal nalt HTA grad 1 TAs 130-139 TAs 140-159 sau sau TAd 85-89 TAd 90-99 Risc mediu Risc adiional sczut Risc adiional sczut Risc adiional moderat HTA grad 2 TAs 160-179 sau TAd 100109 Risc adiional moderat Risc adiional moderat HTA grad 3 TAs 180 sau TAd 110 Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt
3 sau mai muli factori de risc, SM, leziuni organice subclinice sau DZ Boal CV sau renal constituit
Risc adiional moderat
Risc adiional nalt
Risc adiional nalt
Risc adiional nalt
Risc adiional foarte nalt
TAS = tensiunea arteriala sistolic, TAD = tensiunea arteriala diastolic, CV = cardiovascular; HTA = hipertensiune arterial, SM = sindrom metabolic, DZ = diabet zaharat
18
4. Variabilele clinice ce trebuie utilizate pentru stratificarea riscului CV total

Factori de risc Nivelul TA sistolice i diastolice Nivelul presiunii pulsului la vrstnici Vrst (B > 55 ani; F > 65 ani) Fumatul Dislipidemia CT > 5 mmol/l (190 mg/dl) sau: LDL-C > 3 mmol/l (115 mg/dl) sau: HDL-C B < 1 mmol/l (40 mg/dl), F < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) sau: TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Glicemia jeune 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl) Testul de toleran la glucoz anormal Obezitate de tip abdominal (circumferina abdominal > 102 cm (B), > 88 cm (F)) Istoric familial de afeciune CV prematur (B < 55 ani; F < 65 ani) Diabet zaharat Glicemia jeune 7,0 mmol/l (126 mg/dl) la msurtori repetate, sau: Glicemia postprandial > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) Afectare subclinic de organ HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm/ms) sau: HVS ecocardiografic* (LVMI B 125 g/m2, F 110 g/m2) ngroarea peretelui carotidian (IMT > 0,9 mm) sau plac aterosclerotic Velocitatea carotido-femural a undei pulsului > 12 m/sec Indice tensional glezn-bra < 0,9 Cretere uoar a creatininei plasmatice: B: 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl); F: 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl) Rat estimat a filtrrii glomerulare sczut** (< 60 ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul creatininei sczut*** (< 60 ml/min) Microalbuminurie 30-300 mg/24h sau raportul albumin/ creatinin: 22 (B) sau 31 (F) mg/g creatinin Afectare CV sau renal constituit Afeciune cerebrovascular: accident vascular cerebral ischemic, hemoragie cerebral, accident ischemic tranzitor Afeciune cardiac: infarct miocardic, angin, revascularizare coronarian, insuficien cardiac Afeciune renal: nefropatie diabetic, disfuncie renal (creatinin seric B > 133, F >124 mol/l), proteinurie (>300 mg/24h) Arteriopatie periferic Retinopatie avansat: hemoragii sau exudate, edem papilar
Not: asocierea a trei din 5 factori de risc dintre obezitate abdominala, glicemie plasmatic jeune anormal, TA > 130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i trigliceride crescute (definite mai sus) indic prezena sindromului metabolic.
B=brbai; F=femei; CV=boal cardiovascular; IMT: grosimea intim medie; TA=tensiune arterial; TG=trigliceride; C=colesterol; * riscul maxim pentru HVS concentric (hipertrofie ventricular stng); ** formula MDRD; *** formula Cockroft-Gault; LVMI (index masa ventricular stng) crescut, cu un raport grosimea peretelui/raz 0,42.
19
5. Evaluarea n scop diagnostic

SCOPURI Stabilirea valorilor TA Identificarea cauzelor secundare de hipertensiune Stabilirea: a) Altor factori de risc b) Leziunilor subclinice de organ c) Bolilor concomitente d) Complicaiilor CV i renale asociate METODE Msurarea repetat a TA Istoricul familial i clinic Examenul fizic Investigaii de laborator i instrumentale
alt situaie n care hipotensiunea ortostatic poate fi frecvent sau suspectat; Msurai frecvena cardiac prin palparea pulsului (minimum 30 sec).
7. Msurarea TA n ambulator i la domiciliu

TA N AMBULATOR Dei TA msurat n cabinet ar trebui utilizat ca referin, TA msurat n ambulator ar putea mbunti predicia riscului CV la pacienii netratai i tratai. Monitorizarea ambulatorie pe 24 h a TA trebuie luat n considerare n special cnd: este descoperit o variabilitate marcat a TA de cabinet este descoperit o TA de cabinet crescut la subieci cu un risc CV total sczut exist o discrepan marcat ntre valorile TA msurate n cabinet i la domiciliu este suspectat rezistena la tratamentul medicamentos sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la pacienii vrstnici i la cei diabetici este suspectat apneea n somn TA msurat la cabinet crescut la femeia gravid i se suspicioneaz pre-eclampsie
6. Msurarea tensiunii arteriale (TA)

Cnd se msoar TA, trebuie acordat atenie urmtoarelor aspecte: Permitei pacienilor s se aeze linitii pentru cteva minute; Efectuai minimum dou determinri la interval de 1-2 minute; Utilizai o manet standard (12-13 cm lungime i 35 cm lime), dar s dispunei i de o manet mai mare i alta mai mic pentru brae mai groase i, respectiv, pentru brae mai subiri i pentru copii; Poziionai maneta la nivelul cordului, indiferent de poziia pacientului; Decomprimai maneta cu o vitez de 2 mmHg/s; Utilizai faza I i V (dispariia) a zgomotelor Korotkoff pentru identificarea TAS i, respectiv, TAD; Msurai TA la ambele brae la prima consultaie, pentru a detecta posibile diferene datorate unei afeciuni vasculare periferice. n acest caz, considerai ca valoare de referin pe cea mai mare; Msurai TA la 1 i 5 minute dup trecerea n ortostatism la subiecii vrstnici, la pacienii diabetici i n orice
Valorile normale pentru TA medie pe 24 ore sunt mai mici dect cele ale TA msurate n cabinet, adic <125130 mmHg sistolic i <80 mmHg diastolic. Valorile normale ale TA diurne sunt <130-135 mmHg sistolic i < 85 mmHg diastolic. TA LA DOMICILIU Auto-msurarea TA la domiciliu are valoare clinic. Aceste determinri ar trebui ncurajate, cu scopul de a: furniza mai multe informaii despre efectul hipotensor al tratamentului la concentraie seric minim i, ca urmare, despre acoperirea terapeutic de-a lungul intervalului de timp dintre doze; mbunti compliana pacientului la regimurile terapeutice; cunoate acurateea tehnic/influena mediului asupra TA ambulatorie .
20
Seciunea II: Hipertensiune Auto-msurarea TA la domiciliu ar trebui descurajat atunci cnd: induce anxietate pacientului; determin auto-modificarea regimului terapeutic.
9. Investigaii paraclinice
Investigaii de rutin Glicemie jeune Colesterol total seric LDL-colesterol seric HDL-colesterol seric Trigliceride serice jeune Potasemie Acid uric seric Creatinin seric Clearance-ul creatininei estimat (formula CockroftGault) sau rata filtrrii glomerulare (formula MDRD) Hemoglobina i hematocrit Analize urinare (completate prin microalbuminurie prin dipstick i examenul microscopic) Electrocardiograma
Valorile normale ale TA la domiciliu sunt mai mici dect cele msurate la cabinet, ex. <130-135 mmHg sistolic i <85 mmHg diastolic. SITUAII PARTICULARE Hipertensiunea izolat de cabinet (hipertensiunea de halat alb) TA msurat la cabinet ntotdeauna 140/90 mmHg TA ambulatorie diurn (<130-135/85 mmHg) sau msurat la domiciliu (<130-135/85 mmHg) normale Aceti indivizi au risc CV mai mic dect cei cu TA crescut att la cabinet sau la domiciliu, ct i la monitorizarea ambulatorie, ns puin mai mare fa de cel al subiecilor normotensivi la msuratorile la cabinet i n afara cabinetului. Hipertensiunea ambulatorie izolat (hipertensiunea mascat) TA msurat la cabinet ntotdeauna normal (<140/90 mmHg) TA ambulatorie crescut (125-130/80 mmHg) sau TA la domiciliu crescut ( 130-135/85 mmHg) Aceti subieci au risc CV apropiat de cel al indivizilor cu hipertensiune msurat la cabinet i n afara cabinetului.
Investigaii recomandate Ecocardiografia Ecografia carotidian Proteinuria cantitativ (dac testul dipstick este pozitiv) Indicele glezn-bra Examenul fund de ochi Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeune >5,6 mmol/l (100 mg/dl)) Monitorizarea TA n ambulatoriu pe 24 ore i la domiciliu Msurarea velocitii undei pulsului (dac este disponibil)
Investigaii complementare (de specialitate) Cutarea suplimentar a leziunilor cerebrale, cardiace, renale i vasculare. Obligatorie n hipertensiunea complicat Cutarea hipertensiunii secundare, cnd aceasta este sugerat de antecedente, examenul fizic sau testele de rutin: msurarea reninei, aldosteronului, corticosteroizilor, catecolaminelor plasmatice i/ sau urinare; arteriografie; ecografie renal i suprarenal; tomografie computerizat; rezonan magnetic.
8. Evaluarea n scop diagnostic: anamneza i examenul fizic

Antecedentele personale i heredocolaterale 1. 2. 3. 4. 5. 6. Durata i nivelul anterior al creterii TA Elemente de hipertensiune secundar Factori de risc Simptome ale leziunilor de organ Terapie antihipertensiv anterioar (eficiena, efecte adverse) Factori personali, familiali i de mediu
Examenul fizic 1. 2. 3. Semne sugestive pentru hipertensiune secundar Semne ale leziunilor de organ Semne de obezitate visceral
21
10. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int

Datorit importanei leziunilor subclinice de organ ca un stadiu intermediar n continuum-ul afeciunii vasculare i ca unul dintre determinanii riscului cardiovascular global, semnele afectrii organelor int ar trebui cutate cu atenie prin tehnici adecvate: CORDUL Electrocardiograma ar trebui s fac parte din toate evalurile de rutin ale subiecilor cu TA crescut pentru detectarea hipertrofiei ventriculare stngi, pattern-ului strain, ischemiei i aritmiilor. Ecocardiografia este recomandat atunci cnd este considerat o metod mai sensibil de detectare a hipertrofiei ventriculare stngi precum i pentru evaluarea funciei sistolice a ventriculului stng. Ecocardiografic pot fi identificate pattern-uri geometrice, dintre care hipertrofia concentric are prognosticul cel mai nefavorabil. Disfuncia diastolic poate fi evaluat prin Doppler transmitral. VASELE SANGUINE Examenul ecografic al arterelor carotide extracraniene este recomandat atunci cnd este considerat util detectarea hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice. Rigidizarea arterelor mari (conducnd la hipertensiune sistolic izolat la vrstnici) poate fi msurat prin velocitatea undei pulsului. Aceasta ar putea fi recomandat pe scar mai larg dac disponibilitatea sa ar fi mai mare. Un indice glezn-bra sczut semnalizeaz boal arterial periferic avansat. RINICHII Diagnosticul de afectare renal indus de hipertensiune se bazeaz pe o funcie renal redus sau excreie urinar crescut de albumin. Estimarea ratei filtrrii glomerulare cu ajutorul creatininei serice (formula MDRD, ce necesit vrsta, sexul, rasa) sau a clearance-ului creatininei (formula Cockroft-Gault, ce necesit i greutatea corporal) ar trebui s fie o procedur de rutin. Proteinuria ar trebui cutat la toi hipertensivii prin metoda dipstick. La pacienii cu test dipstick negativ, albuminuria de grad sczut (microalbuminuria) ar trebui determinat din picturi de urin i corelat cu excreia urinar a creatininei. EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI Examinarea fundului de ochi este recomandat doar la hipertensivii severi. Modificri retiniene uoare sunt n mare parte nespecifice, cu excepia pacienilor tineri. Hemoragiile, exudatele i edemul papilar, prezente doar la hipertensivii severi, sunt asociate cu risc CV crescut.
CREIERUL Infarctele cerebrale silenioase, infarctele lacunare, microhemoragiile i leziunile substanei albe nu sunt rare la hipertensivi, i pot fi detectate prin IRM sau TC. Disponibilitatea i costurile nu permit utilizarea fr discriminare a acestor tehnici. La hipertensivii vrstnici, testele cognitive pot detecta deteriorarea cerebral la debut. Tabelul 2 sumarizeaz disponibilitatea, valoarea prognostic i costul procedurilor utilizate pentru detectarea afectrii subclinice de organ. Tabelul 2: Disponibilitatea, valoarea prognostic i costul unor markeri ai afectrii de organe int (scor de la 0 la 4 plusuri) Valoare predictiv CV ++ +++ +++ +++ Disponibilitate ++++ +++ +++ +
Marker Electrocardiografia Ecocardiografia Grosimea intim medie carotidian Rigiditatea arterial (velocitatea undei pulsului) Indice glezn bra Coninutul coronarian n calciu Compoziia esutului cardiac/ vascular Markeri colagenici circulatori Disfuncia endotelial Lacunele cerebrale/ leziunile substanei albe Rata estimat a filtrrii glomerulare/ clearance-ul creatininei Microalbuminuria
Cost + ++ ++ ++
++ + ? ? ++ ?
++ + + + + ++
+ ++++ ++ ++ +++ ++++
+++
++++
+++
++++
11. Dovezi privind beneficiul tratamentului antihipertensiv

Studii placebo controlate au adus dovezi fr nici un dubiu c scderea TA reduce evenimentele cardiovasculare fatale i non-fatale. Au fost observate efecte benefice atunci cnd tratamentul este iniiat cu un diuretic tiazidic, un -blocant, un antagonist de calciu, un inhibitor de ECA sau un blocant de receptor de angiotensin.
22
Seciunea II: Hipertensiune Studii ce au comparat diferite medicamente antihipertensive nu au fost capabile s demonstreze concludent c pentru aceeai reducere a TA, diferite medicamente antihipertensive (sau combinaii medicamentoase) reduc n grade diferite evenimentele CV. Aceste studii (i meta-analizele i meta-regresiile lor) subliniaz rolul crucial al scderii TA n reducerea tuturor tipurilor de evenimente CV, de exemplu accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic i insuficiena cardiac, independent de agenii utilizai. Efecte independente de TA legate de utilizarea anumitor medicamente au fost raportate pentru evenimente specifice, de exemplu accident vascular cerebral, insuficiena cardiac i evenimente coronariene, dar aceste efecte sunt mai mici dect efectul dominant al scderii TA Efectele independente de TA ce se pot atribui anumitor medicamente au fost demonstrate n special pentru evenimente ce apar precoce n evoluia bolii CV, de exemplu protecia mpotriva afectrii subclinice de organ int i prevenirea afeciunilor cu risc crescut precum diabetul, insuficiena renal i fibrilaia atrial. Figura 2. Iniierea tratamentului antihipertensiv Tensiunea arterial (mmHg)
Ali factori de risc, afectarea organelor int sau boal Normal TAs 120-129 sau TAd 80-84 nalt normal TAs 130-139 sau TAd 85-89 HTA grad 1 TAs 140-159 sau TAd 90-99 HTA grad 2 TAs 160-179 sau TAd 100-109 HTA grad 3 TAs 180 sau TAd 110
Nici un alt factor de risc
Fr inter venii asupra TA
Schimbarea Schimbarea stilului de via stilului de via Schimbarea pentru cteva pentru cteva stilului de via Fr intervenii sptmni luni i tratament + Tratament asupra TA i tratament medicamentos medicamentos medicamentos dac TA nu e imediat dac TA nu e controlat controlat Schimbarea stilului de via pentru cteva sptmni i tratament medicamentos dac TA nu e controlat Schimbarea stilului de via Schimbarea pentru cteva stilului de via sptmni + Tratament i tratament medicamentos medicamentos imediat dac TA nu e controlat
1-2 factori de risc
Schimbarea stilului de via
3 factori de risc, sindrom metablic sau afectarea organelor int
Schimbarea Schimbarea stilului de via Schimbarea Schimbarea stilului de via i luarea n stilului de via + stilului de via + Tratament considerare a Tratament medi- + Tratament medicamentos tratamentului camentos medicamentos imediat medicamentos Schimbarea Schimbarea Schimbarea Schimbarea stilului de via stilului de via stilului de via + stilului de via + Tratament + Tratament Tratament medi- + Tratament medicamentos medicamentos camentos medicamentos imediat Schimbarea stilului de via + Tratament medicamentos imediat Schimbarea Schimbarea stilului de via stilului de via + Tratament + Tratament medicamentos medicamentos imediat imediat
Diabet zaharat
12. Iniierea tratamentului antihipertensiv

Decizia iniierii tratamentului antihipertensiv trebuie s se bazeze pe dou criterii: 1. Nivelul TAS i TAD 2. Nivelul riscului total CV Acesta este detaliat n figura 2 care consider tratamentul bazat pe modificrile stilului de via i medicamente antihipertensive, cu recomandri asupra intervalului de timp necesar pentru evaluarea efectelor scderii TA. Urmtoarele puncte ar trebui subliniate: Tratamentul medicamentos ar trebui iniiat prompt n hipertensiunea de grad 3, ca i n gradul 1 i 2 cnd riscul CV total este nalt sau foarte nalt. n hipertensiunea grad 1 i 2 cu risc CV total moderat, tratamentul medicamentos poate fi amnat pentru cteva sptmani, i n hipertensiunea de gradul 1 fr nici un alt factor de risc timp de cteva luni. Oricum, chiar i la aceti pacieni, lipsa controlului TA dup o perioad corespunztoare ar trebui s conduc la iniierea tratamentului medicamentos. Cnd TA iniial este normal nalt, decizia asupra inter veniei medicamentoase depinde n mare parte de nivelul de risc. n caz de diabet, istoric de boal cerebrovascular, coronarian sau arterial periferic recomandarea de a ncepe tratamentul antihipertensiv
Boal cardiovascular sau renal stabilit
Schimbarea Schimbarea stilului de stilului de via via + + Tratament Tratament medicamentos medicamenimediat tos imediat
este justificat de rezultatele studiilor controlate. Subiecii cu TA normal nalt la care riscul CV total e nalt datorit afectrii subclinice de organ int trebuie sftuii s implementeze msuri de modificare a stilului de via. La aceti subieci TA trebuie atent monitorizat, i tratamentul medicamentos considerat n prezena unei agravri a condiiei clinice.
13. intele tratamentului

La pacienii hipertensivi, principalul scop al tratamentului este de a atinge reducerea maxim a riscului CV total pe termen lung. Acesta necesit tratamentul valorilor crescute ale TA per se, precum i al tuturor factorilor de risc reversibili asociai. TA trebuie redus la sub 140/90 mmHg (sistolic/diastolic), i la valori mai joase, dac sunt tolerate, la toi pacienii hipertensivi. inta TA trebuie s fie cel puin <130/80 mm Hg la pacienii diabetici i la pacienii cu risc nalt i foarte nalt, cum ar fi cei cu condiii clinice asociate (accident vascular cerebral, infarct miocardic, disfuncie renal, proteinurie). n ciuda utilizrii combinaiilor de tratament, reducerea TA sistolice <140 mm Hg poate fi dificil, cu att mai mult cu ct inta este <130 mmHg. Dificulti 23
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale suplimentare se ateapt la pacienii vrstnici, la diabetici i, n general, la pacienii cu afectare CV. Pentru a atinge mai uor valorile TA int, tratamentul antihipertensiv ar trebui iniiat naintea apariiei afectrii CV semnificative. adecvate pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv, singure sau n combinaii. -blocantele, mai ales n combinaie cu un diuretic tiazidic nu ar trebui folosite la pacienii cu sindrom metabolic sau la risc crescut de apariie a diabetului. Deoarece la muli pacieni este necesar mai mult de un medicament, accentul pe identificarea primei clase de medicamente care s fie folosit este adesea inutil. Cu toate acestea, sunt multe condiii pentru care sunt evidene n favoarea anumitor medicamente fa de altele, fie ca tratament iniial sau ca parte a unei combinaii. Alegerea unui anume medicament sau a unei combinaii de medicamente, ca i evitarea altora, trebuie s ia n considerare urmtoarele: 1. Experiena favorabil sau nefavorabil a pacientului individual cu o anumit clas de componente. 2. Efectul medicaiei asupra factorilor de risc CV n legtur cu profilul de risc CV al fiecrui pacient. 3. Prezena afectrii subclinice de organ, a afeciunii clinice CV, a bolii renale sau a diabetului, care pot fi tratate mai favorabil cu anumite medicamente dect cu altele. 4. Prezena altor afeciuni care pot limita folosirea anumitor clase de medicamente antihipertensive. 5. Posibilitatea interaciunii cu medicamente folosite pentru alte afeciuni. 6. Costul medicamentelor, pentru pacientul individual sau pentru furnizorul de servicii de sntate. Oricum, consideraiile legate de cost nu trebuie niciodat s predomine asupra eficacitii, tolerabilitii i proteciei fiecrui pacient. O continu atenie trebuie acordat efectelor adverse ale medicamentelor, pentru c acestea sunt cea mai important cauz de non-complian. Medicamentele nu sunt egale ca efecte adverse, n special la nivelul fiecrui pacient. Efectul de scdere al TA ar trebui s dureze 24 de ore. Acesta poate fi verificat prin msurarea TA la cabinet sau la domiciliu sau prin monitorizarea ambulatorie a TA. Medicamentele care i exercit efectul antihipertensiv 24 de ore administrate ntr-o singur priz ar trebui preferate deoarece o schem simpl de tratament favorizeaz compliana.
14. Modificri ale stilului de via

Msurile legate de stilul de via trebuie instituite de fiecare dat, cnd este potrivit, la toi pacienii, inclusiv la cei care necesit tratament medicamentos. Scopul este scderea TA, controlul altor factori de risc i reducerea numrului sau dozelor de medicamente antihipertensive. Msurile legate de stilul de via sunt de asemenea recomandabile la subiecii cu TA normal nalt i factori de risc adiionali pentru a reduce riscul de a dezvolta hipertensiune. Msurile legate de stilul de via care sunt larg recunoscute a scdea TA i/sau riscul CV i care trebuie avute n vedere sunt: oprirea fumatului reducerea greutii (i stabilizarea greutii) reducerea consumului excesiv de alcool exerciiu fizic reducerea aportului de sare creterea aportului de fructe i legume i scderea aportului de grsimi saturate i totale
Recomandrile legate de stilul de via nu trebuie date ca o msur marginal, ci trebuie instituite cu suport adecvat comportamental i ntrite periodic. Deoarece compliana pe termen lung este sczut la modificrile stilului de via i rspunsul TA foarte variabil, pacienii sub tratament nonfarmacologic ar trebui urmrii ndeaproape pentru a introduce tratamentul medicamentos cnd este necesar, la momentul potrivit.
15. Alegerea medicamentelor antihipertensive

Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se datoreaz scderii TA per se Cinci clase majore de antihipertensive-diuretice tiazidice, antagonitii de calciu, inhibitorii ECA, antagonitii de receptori de angiotensin i -blocantele-sunt 24
16. Condiii ce favorizeaz utilizarea anumitor medicamente antihipertensive fa de altele

LEZIUNE SUBCLINIC DE ORGAN HVS Ateroscleroz asimptomatic Microalbuminurie Disfuncie renal EVENIMENTE CLINICE AVC n antecedente IM n antecedente Angin pectoral Insuficien cardiac Fibrilaie atrial Recurent Permanent Tahiaritmii IRC/proteinurie Boal arterial periferic Disfuncie de VS CONDIII ASOCIATE HSI (vrstnici) Sindrom metabolic Diabet zaharat Sarcin Negrii Glaucom Tuse indus de IECA diuretice, AC IECA, BRA, AC IECA, BRA AC, metildopa, BB diuretice, AC BB BRA orice agent care scade TA BB, IECA, BRA BB, AC diuretice, BB, IECA, BRA, ageni anti-aldosteronici BRA, IECA BB, AC non-dihidropiridinici BB IECA, BRA, diuretice de ans AC IECA IECA, AC, BRA AC, IECA IECA, BRA IECA, BRA
17. Contraindicaii la administrarea anumitor ageni antihipertensivi

Obligatorii
Diuretice tiazidice Gut
Posibile
- Sindrom metabolic - Intoleran la glucoz - Sarcin
Beta blocante
Astm Bloc A-V (grad 2 sau 3)
- Boal arterial periferic - Sindrom metabolic - Intoleran la glucoz - Atlei i alte persoane active - Boal pulmonar cronic obstructiv
Blocani de calciu (dihidropiridinici) Blocani de calciu (verapamil, diltiazem) Bloc A-V (grad 2 sau 3) Insuficien cardiac Sarcin Edem angioneurotic Hiperkalemie Stenoz bilateral de arter renal Antagoniti de receptori de angiotensin Sarcin Hiperkalemie Stenoz bilateral de arter renal Diuretice (antialdosteronice) Insuficien renal Hiperkalemie
- Tahiaritmii - Insuficien cardiac
Inhibitori ECA
HVS = hipertrofie ventricular stng; HSI = hipertensiune sistolic izolat; IRC = insuficien renal; IECA = inhibitori ECA; BRA = blocani de receptori de angiotensin; AC = antagoniti de calciu; BB = beta-blocante
25
18. Monoterapie versus terapie combinat

Indiferent de medicamentul folosit, monoterapia permite atingerea intelor TA doar la un numr limitat de pacieni hipertensivi. Folosirea a mai mult de un agent este necesar pentru atingerea intei TA la majoritatea pacienilor. Un numr mare de combinaii eficiente i bine tolerate este disponibil. Tratamentul iniial se poate folosi de monoterapie sau de combinaia a dou medicamente n doze mici cu creterea ulterioar a dozelor sau numrului de medicamente, dac este necesar. Monoterapia poate fi tratamentul iniial pentru creteri uoare ale TA cu risc CV total sczut sau moderat. O combinaie de dou medicamente n doz mic ar trebui preferat ca prim pas de tratament cnd TA iniial este de gradul 2 sau 3 sau riscul CV total este mare sau foarte mare la creteri uoare ale TA. Combinaiile fixe de dou medicamente pot simplifica schema de tratament i favorizeaz compliana.
Controlul TA n cazul ctorva pacieni nu este atins de dou medicamente, i o combinaie de trei sau mai multe droguri este necesar. La hipertensivii fr complicaii i la vrstnici, terapia antihipertensiv trebuie n mod normal iniiat gradual. La hipertensivii cu risc mai mare inta de TA trebuie atins mai prompt, ceea ce favorizeaz terapia iniial n combinaie i ajustarea mai rapid a dozelor.
19. Combinaii posibile ntre anumite clase de medicamente antihipertensive
Combinaiile preferate n populaia general hipertensiv sunt reprezentate prin liniile groase. Chenarele indic casele de ageni dovedite a fi benefice n studiile controlate.
20. Tratamentul antihipertensiv la grupe speciale de pacieni

Tratamentul antihipertensiv poate diferi la grupe speciale de pacieni sau n condiii clinice specifice de cel recomandat n populaia general de hipertensivi. Indicaiile specifice n aceste circumstane sunt detaliate n cele ce urmeaz. 20.1. Pacieni vrstnici Tratamentul medicamentos poate fi iniiat cu diuretice tiazidice, antagoniti de calciu, antagoniti de receptor de angiotensin, inhibitori ECA i -betablocante, conform ghidurilor generale. Studii specifice pe tratamentul hipertensiunii sistolice izolate au artat benefi-
26
Seciunea II: Hipertensiune ciul tiazidicelor i antagonitilor de calciu, dar subanalize ale altor studii au artat de asemenea eficacitatea antagonitilor de receptori de angiotensin. Dozele iniiale i titrarea ulterioar a dozelor trebuie s fie mai lent (gradat) fcute datorit riscului crescut de efecte adverse, n special la subiecii foarte n vrst i fragili. TA int este aceeai ca la pacienii tineri, <140/90 mmHg sau mai mic dac este tolerat. Muli pacieni vrstnici au nevoie de dou sau mai multe medicamente pentru a controla hipertensiunea i reduceri ale tensiunii arteriale sistolice la <140 mmHg pot fi dificil de obinut. Tratamentul medicamentos trebuie s fie corelat cu factorii de risc, afectarea organelor int i afeciunile asociate cardiovasculare i non-cardiovasculare care sunt frecvente la vrstnici. Din cauza riscului crescut de hipotensiune ortostatic, TA trebuie ntotdeauna msurat si n poziie ortostatic. La subiecii n vrst de 80 de ani i peste, evidena beneficiului tratamentului antihipertensiv este nc neconcludent. n orice caz, nu exist nici un motiv pentru a ntrerupe o terapie eficient i bine tolerat cnd pacienii ating vrst de 80 de ani. 20.2. Pacieni diabetici Cnd sunt aplicabile, msuri intense non-farmacologice trebuie ncurajate la toi pacienii diabetici, cu o atenie particular la scderea n greutate i reducerea aportului de sare n diabetul de tip 2. TA int trebuie s fie <130/80 mmHg i tratamentul medicamentos antihipertensiv poate fi iniiat deja cnd TA este normal nalt. Pentru a scdea TA, toate medicamentele eficiente i bine tolerate pot fi utilizate. O combinaie de dou sau mai multe medicamente este adesea necesar. Datele disponibile indic faptul c scderea TA exercit de asemenea un efect protectiv pe apariia i progresia afectrii renale. O protecie adiional poate fi obinut prin utilizarea unui blocant al sistemului renin angiotensin (fie un antagonist de receptor de angiotensin fie un inhibitor ECA). Un blocant al sistemului renin-angiotensin trebuie s fie o component constant a tratamentului combinat i cel preferat cnd monoterapia este suficient. Microalbuminuria trebuie s indice folosirea tratamentului antihipertensiv i cnd TA iniial este normal nalt. Blocani ai sistemului renin-angiotensin au un pronunat efect antiproteinuric i utilizarea lor ar trebui preferat. Strategia de tratament trebuie s ia n considerare o intervenie mpotriva tuturor factorilor de risc CV, incluznd o statin. Datorit riscului crescut de hipotensiune ortostatic, TA trebuie s fie msurat n poziia ortostatic. 20.3. Pacieni cu disfuncie renal Disfuncia renal i insuficien renal sunt asociate cu un risc foarte mare de evenimente CV. Protecia mpotriva progresiei disfunciei renale are dou cerine importante: a) controlul strict al tensiunii arteriale (<130/80 mmHg sau chiar mai jos dac proteinuria este >1g/zi); b) scderea proteinuriei pe ct posibil la valori ct mai aproape de normal. Pentru a obine TA int, terapia combinat cu mai muli ageni antihipertensivi (inclusiv diuretice de ans) este n mod obinuit necesar. Pentru a reduce proteinuria, un blocant de receptor de angiotensin, un inhibitor ECA sau o combinaie a acestora este necesar. Exist o eviden controversat c blocada sistemului renin-angiotensin are un rol benefic specific n prevenirea sau n ncetinirea nefrosclerozei la hipertensivii non-diabetici, non-proteinurici, cu excepia probabil a indivizilor Afro-Americani. Oricum includerea unuia din aceti ageni n terapia combinat necesar la aceti pacieni pare bine fondat. O intervenie terapeutic integrat (antihipertensiv, statin i terapie antiplachetar) trebuie frecvent luat n considerare la pacienii cu afectare renal, deoarece, n aceste circumstane, riscul CV este extrem de nalt. 20.4. Pacieni cu boal cerebro-vascular La pacienii cu istoric de accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii, tratamentul antihipertensiv reduce marcat incidena recurenei accidentului vascular cerebral i scade de asemenea riscul nalt de evenimente cardiace. Tratamentul antihipertensiv este benefic la pacienii hipertensivi ca i la subiecii cu TA normal nalt. inta
27
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale TA trebuie s fie <130/80 mmHg. Deoarece dovezile din studii sugereaz c beneficiul depinde n mare parte de scderea TA per se, toate medicamentele i combinaiile raionale pot fi utilizate. Date din studii au fost n mare parte cu inhibitori ECA i antagoniti de receptor de angiotensin n asociere cu sau peste diuretic i tratament convenional, dar mai multe dovezi sunt necesare nainte ca efectul lor specific protector cerebrovascular s fie stabilit. Nu exist n prezent nicio eviden c scderea TA are un efect benefic n accidentul vascular cerebral acut, dar mai multe studii sunt n desfaurare. Pn cnd mai multe dovezi sunt obinute, tratamentul antihipertensiv trebuie s fie nceput cnd condiia clinic postaccident vascular cerebral este stabil, de obicei la cteva zile dup eveniment. Cercetri adiionale n aceast zon sunt necesare deoarece disfuncia cognitiv este prezent n aproape 15% i demena n 5% din subiecii n vrst 65 de ani. n studii observaionale, declinul cognitiv i incidena demenei au o corelaie pozitiv cu valorile TA. Exist unele dovezi c ambele pot fi oarecum ntrziate de tratamentul antihipertensiv. 20.5. Pacieni cu boala coronarian si insuficien cardiac La pacienii ce au supravieuit unui infarct miocardic, administrarea precoce a -blocantelor, inhibitorilor ECA sau antagonitilor de receptori de angiotensin reduce incidena infarctului miocardic recurent i a decesului. Aceste efecte benefice pot fi atribuite anumitor proprieti protective specifice ale acestor medicamente, dar pot fi asociate i cu reducerile mici ale TA. Tratamentul antihipertensiv este benefic i la pacienii hipertensivi cu boal coronarian cronic. Beneficiul poate fi obinut cu diferite medicamente i combinaii (incluznd antagonitii de calciu) i pare s fie legat de gradul reducerii TA. Un efect benefic a fost demonstrat i atunci cnd TA iniial este <140/90 mmHg i pentru o TA atins n jur de 130/80mmHg sau mai puin. Un istoric de hipertensiune este frecvent n timp ce o TA crescut este relativ rar la pacienii cu insuficien cardiac congestiv. La aceti pacieni se pot utiliza diuretice tiazidice i de ans ca i -blocante, inhibitori ECA, antagoniti ai receptorilor de angiotensin i medicamente antialdosteronice alturi de diuretice. Antagonitii de calciu ar trebui evitai, cu excepia cazului cnd sunt necesari pentru a controla TA sau simptomele anginoase. Insuficiena cardiac diastolic este frecvent la pacienii cu un istoric de hipertensiune i are un prognostic advers. Pn n prezent nu exist dovezi ale superioritaii anumitor medicamente antihipertensive. 20.6. Pacieni cu fibrilaie atrial Hipertensiunea este cel mai important factor de risc pentru fibrilaia atrial. Fibrilaia atrial crete marcat riscul de morbiditate i mortalitate CV, n mod special de accident vascular cerebral embolic Creterea masei ventriculare stngi i mrirea atriului stng sunt determinani independeni ai apariiei fibrilaiei atriale si necesit tratament antihipertensiv intens Un control strict al tensiunii arteriale este necesar la pacienii sub tratament anticoagulant pentru a evita sngerrile intra- i extracerebrale Mai puine episoade de fibrilaie atrial nou aprut i recurent au fost raportate la pacienii tratai cu blocani de receptori de angiotensin n cazul fibrilaiei atriale permanente, -blocantele i antagonitii de calciu non-dihidropiridinici (verapamil, diltiazem) ajut la controlul alurii ventriculare
21. Hipertensiunea la femei

TRATAMENT Rspunsul la agenii antihipertensivi i efectele benefice ale scderii TA par s fie similare la femei i la brbai. Oricum, inhibitorii ECA i antagonitii de receptor de angiotensin ar trebui evitai n sarcin i la femeile care au planificat o sarcin datorit potenialelor efecte teratogene n timpul sarcinii. CONTRACEPTIVELE ORALE Chiar i contaceptivele orale cu coninut sczut de estrogen sunt asociate cu un risc crescut de hipertensiune, accident vascular cerebral i infarct miocardic. Tabletele ce conin doar progesteron sunt o opiune contraceptiv pentru femeile cu TA crescut, dar influena pe prognosticul cardiovascular a fost insuficient cercetat. TERAPIA DE SUBSTITUIE HORMONAL Singurul beneficiu al acestei terapii este o scdere a incidenei fracturilor osoase i cancerului de colon, nsoit
28
Seciunea II: Hipertensiune de creterea pe de alt parte a riscului evenimentelor coronariene, accidentului vascular cerebral, trombembolismului, cancerului de sn, bolii de vezic biliar i demenei. Aceast terapie nu este recomandat pentru cardioprotecie la femeile aflate n postmenopauz. HIPERTENSIUNEA N SARCIN Dereglrile hipertensive n sarcin, n particular preeclampsia, pot afecta nefavorabil prognosticul neonatal i matern. Managementul non-farmacologic (inclusiv monitorizare atent i restricia activitii) trebuie s fie considerat pentru femeile nsrcinate cu TAS ntre 140-149 mmHg sau TAD 90-95 mmHg. n prezena hipertensiunii de sarcin (cu sau fr proteinurie) tratamentul medicamentos este indicat la nivele ale TA >140/90 mmHg. TAS 170 mmHg sau TAD 110 mmHg trebuie considerate urgen i necesit spitalizare. n hipertensiunea non-sever, metildopa oral, labetololul, antagonitii de calciu i (mai puin frecvent) -blocantele sunt droguri de elecie. n pre-eclampsia cu edem pulmonar, nitroglicerina este drogul de elecie. Terapia diuretic este inadecvat deoarece volumul plasmatic este redus. n urgen, labetololul intravenos, metildopa oral i nifedipina oral sunt indicate. Hidralazina intravenos nu mai este medicamentul de elecie datorit efectelor adverse perinatale excesive. Perfuzia intravenoas de nitroprusiat de sodiu este util n crizele hipertensive, dar administrarea prelungit trebuie evitat. Suplimentarea cu calciu, ulei de pete i aspirin n doz mic nu sunt recomandate. Totui, o doz redus de aspirin poate fi administrat profilactic la femei cu un istoric de debut precoce de pre-eclampsie. La pacienii cu sindrom metabolic procedurile diagnostice trebuie s includ o evaluare mai profund a afectrii de organ subclinice. Msurtoarea ambulatorie i la domiciliu a TA este de asemenea de dorit. La toi indivizii cu sindrom metabolic, msuri intense de schimbare a stilului de via trebuie s fie adoptate. Cnd exist hipertensiune, tratamentul medicamentos trebuie s fie nceput cu un drog care s nu faciliteze debutul diabetului. Astfel, un blocant al sistemului de renin-angiotensin trebuie s fie folosit, urmat, dac este nevoie, de adugarea unui antagonist de calciu sau a unui diuretic tiazidic n doz mic. Este de dorit s se aduc TA n limite normale. Lipsa dovezilor din studii clinice mpiedic recomandri ferme asupra utilizrii medicamentelor antihipertensive la toi subiecii cu sindrom metabolic cu o TA normal nalt. Exist unele dovezi c blocarea sistemului renin-angiotensin poate ntrzia de asemenea apariia hipertensiunii. Statinele i medicamentele antidiabetice trebuie s fie administrate n prezena dislipidemiei i respectiv a diabetului. Sensibilizatorii insulinici s-au dovedit a reduce marcat debutul diabetului, dar avantajele i dezavantajele lor n prezena glicemiei alterate jeune sau a intoleranei la glucoz ca o component a sindromului metabolic rmne s fie demonstrat.
23. Hipertensiunea rezistent

DEFINIIE: TA 140/90 mmHg n ciuda tratamentului cu cel puin trei medicamente (incluznd un diuretic) n doze adecvate i dup excluderea hipertensiunii false, cum ar fi hipertensiunea izolat de cabinet i imposibilitatea de a folosi manete largi pe braele groase. CAUZE Aderena slab la planul terapeutic Eec n modificarea stilului de via incluznd: Sindromul metabolic este caracterizat printr-o combinaie variabil ntre obezitatea visceral i alterri n metabolismul glucozei, metabolismul lipidic i TA. Are o prevalen nalt n populaia de vrst medie i la vrstnici. Subiecii cu sindrom metabolic au de asemenea o prevalen mai mare a microalbuminuriei, hipertrofiei ventriculare stngi i rigiditii arteriale dect cei fr sindrom metabolic. Riscul lor CV este nalt i ansa de a dezvolta diabet este marcat crescut. creterea n greutate aportul crescut de alcool (N.B.: consum excesiv) Aport continuu de medicamente care cresc tensiunea arterial (licorice, cocaina, glucocorticoizii, medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene etc.) Apneea obstructiv n somn
22. Sindromul metabolic
29
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale Cauze secundare nedecelate Afectare de organ ireversibil sau parial reversibil ncrcare de volum datorat: terapiei diuretice inadecvate, progresiei insuficienei renale, aportului crescut de sodiu, hiperaldosteronismului TRATATMENT Cutarea adecvat a cauzelor Dac este necesar folosirea a mai mult de trei medicamente, incluznd un antagonist de aldosteron Aspirina n doze mici ar trebui luat n considerare i la pacienii hipertensivi fr un istoric de boal CV dac au vrsta mai mare de 50 de ani; cretere moderat a creatininei serice sau risc CV crescut. n toate aceste cazuri, raportul risc/beneficiu pentru administrarea aspirinei s-a dovedit favorabil (reducerea riscului de infarct miocardic mai mare dect riscul de sngerare). Pentru minimalizarea riscului de accident vascular cerebral hemoragic, tratamentul antiplachetar ar trebui instituit dup realizarea controlului TA. CONTROLUL GLICEMIEI Controlul eficient al glicemiei este foarte important la pacienii cu hipertensiune arterial i diabet zaharat. La aceti pacieni tratamentul dietetic i medicamentos ar trebui s aib drept inte valori ale glicemiei jeune 6,0 mmol/l (108 mg/dl) i ale hemoglobinei glicozilate <6,5%.
24. Urgenele hipertensive

Urgene hipertensive Encefalopatia hipertensiv Insuficiena ventricular stng hipertensiv Hipertensiunea cu infarct miocardic Hipertensiunea cu angina instabil Hipertensiunea i disecia de aort Hipertensiunea sever asociat cu hemoragia subarahnoidian sau accidentul cerebrovascular Crizele asociate cu feocromocitomul Utilizarea de droguri recreaionale cum ar fi amfetaminele, LSD, cocaina sau ecstasy Hipertensiunea perioperatorie Pre-eclampsia sever sau eclampsia
26. Monitorizarea pacientului

Titrarea eficient i la timp a tratamentului pn la controlul TA necesit evaluri frecvente pentru a ajusta n timp real tratamentul n funcie de valorile TA i de apariia efectelor secundare. Odat ce TA int a fost atins, frecvena controalelor medicale poate fi redus considerabil. Totui nu este recomandabil o prelungire exagerat a intervalului dintre controale deoarece interfereaz cu o bun relaie medic-pacient, care este crucial pentru compliana pacientului. Pacienii cu risc redus sau cu hipertensiune grad 1 pot fi evaluai la fiecare 6 luni si msurtori regulate ale TA la domiciliu pot prelungi acest interval. Controalele ar trebui s fie mai frecvente la pacienii cu risc crescut sau foarte crescut. Acelai lucru este valabil pentru pacienii aflai doar sub tratament non-farmacologic datorit unui rspuns antihipertensiv variabil i a complianei reduse la acest tip de intervenie. Vizitele periodice au ca scop meninerea controlului asupra tuturor factorilor de risc reversibili precum i evaluarea statusului leziunilor de organ. Deoarece modificrile induse de tratament n ceea ce privete masa ventricului stng i grosimea peretelui arterelor carotide sunt lente, nu exist motive ca evaluarea acestor structuri s fie fcut la intervale mai mici de 1 an. Tratamentul hipertensiunii ar trebui continuat pe toat durata vieii deoarce la pacienii corect diagnosticai, ntreruperea tratamentului determin de obicei reve-
25. Tratamentul factorilor de risc asociai

AGENII HIPOLIPEMIANI Toi pacienii hipertensivi cu boal CV cunoscut sau diabet zaharat tip 2 ar trebui luai n considerare pentru terapia cu statine avnd drept inte pentru colesterol total i LDL colesterol de <4,5 mmol/l (175 mg/ dl) i respectiv <2,5 mmol/l (100mg/dl), i chiar mai mici dac este posibil. Pacienii hipertensivi fr boal CV cunoscut, dar cu un risc CV ridicat (20% risc de evenimente cardiovasculare la 10 ani), ar trebui de asemenea luai n considerare pentru terapie cu statine chiar dac nivelele bazale de colesterol total i LDL colesterol nu sunt ridicate. TERAPIA ANTIPLACHETAR Terapia antiplachetar, n special aspirina n doze mici, ar trebui prescris pacienilor hipertensivi ce au n antecedente evenimente CV, cu condiia s nu existe un risc crescut de sngerare. 30
Seciunea II: Hipertensiune nirea hipertensiunii. Cu o atenie deosebit, se poate tenta o reducere a tratamentului la pacienii cu risc redus dup un control prelungit al TA, mai ales dac tratatmentul non-farmacologic poate fi implementat cu succes.
27. Cum s mbuntim compliana la terapia de scdere a tensiunii arteriale

Informarea pacientului asupra riscului hipertensiunii i beneficiilor tratamentului eficient. Oferirea unor instruciuni verbale i scrise explicite legate de tratament. Adaptarea regimului de tratament n funcie de stilul de via i necesitile pacientului. Simplificarea tratamentului prin reducerea, dac este posibil, a numrului de medicamente zilnice. Implicarea partenerului de via sau a familiei n informarea asupra bolii i planurilor de tratament. Utilizarea msurrii la domiciliu de ctre pacient a TA precum i a altor strategii comportamentale precum memento-urile. Acordarea unei atenii deosebite reaciilor adverse (chiar dac sunt uoare) i dac este necesar efectuarea unor schimbri n ceea ce privete dozele sau medicamentele utilizate. Dialogarea cu pacientul n ceea privete aderena la tratament i problemele acestuia. Oferirea unui suport de ncredere i a unor preuri ce pot fi acoperite de pacient. Crearea unui program de urmrire regulat.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuat de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coand Geanina, Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp, Dr. Elena Tnase
31
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare

1. Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare
33
Capitolul 1 Ghidul clinic de diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare* 2007

Co-preedinte: Lars Raydn Reprezentant ESC Co-preedinte: Eberhard Standl Reprezentant EASD
Departmentul de Cardiologie, Universitatea Karolinska Spitalul Solna SE-171 76 Stockolm, Suedia Telefon: + 46 (8) 5177 2171 Fax: + 46 (8) 34 49 64 E-mail: lars.ryden@ki.se Membrii Grupului de Lucru 1. Malgorzata Bartnik, Polonia 2. Greet Van den Berghe, Belgia 3. John Betteridge, UK 4. Menko-Jan de Boer, Elveia 5. Francesco Cosentino, Italia 6. Bengt Jnsson, Suedia Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
Institutul de Cercetare pentru Diabet at GSF D-85764 Nurenberg, Germania Telefon: + 49 (89) 3081 733 Fax: + 49 (89) 3187 2971 E-mail: eberhard.standl@lrz.uni-muenchen.de
7. Markku Laakso, Finlanda 8. Klas Malmberg, Suedia 9. Silvia Priori, Italia 10. Jan stergren, Suedia 11. Jaakko Toumilehto, Finlanda 12. Inga Thrainsdottir, Islanda
1. Preambul
Comitetul ESC (Societii Europene de Cardiologie) pentru ghiduri clinice supervizeaz i coordoneaz formularea noilor ghiduri i consensuri. Experii alei pentru elaborarea acestor liste de ghiduri sunt rugati s declare orice fel de interaciune care ar putea fi perceput n mod real sau ca potenial conflict de interese. Formularele de declaraii sunt stocate ntr-un dosar al EHH (European Heart House), sediul central al ESC. Comitetul este, de asemenea, responsabil cu aprobarea acestor ghiduri i a documentelor de consens.
Ghidurile i documentele de consens au ca scop prezentarea recomandrilor de management al pacienilor, bazate pe evidene relevante cu privire la subiecte specifice, menite s fie de folos clinicienilor n selectarea celei mai bune strategii terapeutice pentru fiecare pacient cu patologie specific, lund n considerare nu numai impactul asupra evoluiei, ci i raportul risc/beneficiu al unui diagnostic specific sau al unei proceduri terapeutice. Grupul de lucru a clasificat i sistematizat utilitatea sau eficacitatea procedurilor recomandate i/sau a tratamentului i al nivelurilor de eviden ale acestora, dup cum este prezentat n tabelul urmtor.
*Adaptat dup Ghidul european de diabet, pre-diabet i boli cardiovasculare, publicat n European Heart Journal (2007); 28:88-136 i n European Heart Journal 2007; 9 (Supl. 2):1-74 pe http://www.easd.org
35
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare Clasele de recomandri

Clasa I Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau de tratament Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist divergene de opinii privind utilitatea/eficacitatea tratamentului Dovezile/ opiniile pledeaz pentru beneficiu/ eficien Beneficiul/eficiena sunt mai puin dovedite Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul nu este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar dunator
2. Introducere
Diabetul i bolile cardiovasculare apar deseori ca dou faete ale aceleiai probleme. Diabetul zaharat este considerat ca un echivalent al bolii coronariene, i invers, muli pacieni cu boal coronarian constituit sufer de diabet sau de pre-diabet. Astfel, n ultima perioad, diabetologii i cardiologii ncearc sa mbunteasc calitatea managementului n ceea ce privete diagnosticul i conduita terapeutic pentru milioane de pacieni care prezint simultan diabet i boal cardiovascular. A fost dezvoltat un algoritm (Figura 1) care permite depistarea patologiei cardiovasculare la pacienii cu diabet zaharat i vice-versa, depistarea bolilor metabolice la pacienii cu boal coronarian, acesta fiind baza unei terapii adecvate. Abordarea cardio-diabetologic este important att pentru managementul pacientului, dar este util, de asemenea, i n progresul viitor al cardiologiei, diabetologiei i al preveniei. intele terapeutice, legate de consilierea asupra stilului de via, controlul glicemiei, tensiunea arterial i profilul lipidic sunt discutate n capitole diferite. Pentru a putea reda cititorului un rezumat clar, acestea sunt expuse n Tabelul 1.
Clasa II Clasa IIa Clasa IIb Clasa III
Nivel de eviden
Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari, nerandomizate Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre
36
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare Tabelul 1. inte terapeutice recomandate pacienilor cu diabet i boal coronarian
Variabile Tensiunea arterial Sistolic/diastolic (mmHg) n caz de insuficien renal sau proteinurie >1g/24h Controlul glicemiei HbA1c (%)* Glicemia (mmol/L) mg/dL jeune Postprandial (vrf) DZ tip1 DZ tip 2 inte terapeutice <130/80 <125/75 6,5 <6,0 (108) 7,5-9,0 (135-160) <7,5 (135) <4,5 (175) 1,8 (70) Brbai Femei >1,0 (40) >1,2 (46) <1,7 (150) <3 Obligatoriu >30-45 <25 10 <94 <80 <6 >30 g/zi de evitat 30-35 <10 <2 4-8 2 g/zi de acid linolenic si 200 mg/zi acizi grai cu lan lung
Profilul lipidic (mmol/L) (mg/dL)
Colesterol total LDL colesterol HDL colesterol
Trigliceride** Colesterol total/HDL colesterol** Consiliere asupra stilului de via Oprirea fumatului Activitate fizic regulat(min/zi) Control BMI (kg/m2) n caz de supraponderabilitate, reducerea greutii (%) Circumferin abdominal (optim; specific etniei; cm) Brbai (europeni) Femei (europene) Obiceiuri alimentare Consum de sare (g/zi) Consum de fibre Lichide mono-i dizaharide Consum de grsimi (% din energia zilnic) Saturate Grsimi trans Polinesaturate n-6 Polinesaturate n-3
* Formula de recalculare DCCT standardizat pentru unele standarde naionale europene. ** Nu este recomandat pentru ghidul terapeutic, dar este recomandat pentru evaluarea riscului metabolic.
37
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare
3. Definiie, clasificare i screening al diabetului i al modificrilor prediabetice ale glicemiei

Recomandri Definiia i clasificarea diagnosticului n stadiile de diabet i pre-diabet ar trebui s se bazeze pe nivelul de risc ulterior al complicaiilor cardiovasculare Stadiile precoce ale hiperglicemiei i DZ tip 2 asimptomatic sunt cel mai bine diagnosticate prin testul de toleran la glucoz (TTGO) n care sunt determinate ambele valorile ale glicemiei: jeune i la 2 ore dup ncrcarea cu glucoz. Screeningul primar pentru DZ tip 2 poate fi determinat n mod eficient folosind un scor de risc non-invaziv combinat cu un test TTGO la persoanele cu valori ridicate ale scorului de risc. Clasa Nivel
sau a combinaiei acestora. Diabetul zaharat tip 1 este cauzat de o insuficient producie endogen de insulin pancreatic, iar hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 rezult din cumularea unor procese mai complexe. Tradiional, diabetul zaharat era diagnosticat pe baza simptomatologiei cauzate de hiperglicemie; pe parcursul ultimei decade, ns, accentul a fost pus pe necesitatea diagnosticrii diabetului i a altor forme de hiperglicemie la subiecii asimptomatici. Diabetul zaharat este asociat cu dezvoltarea afectrii pe termen lung a organelor int, incluznd retinopatia, nefropatia, neuropatia i disfuncia vegetativ. Pacienii cu diabet prezint risc nalt de boli cardiovasculare, cerebrovasculare i arteriopatii periferice. Exist patru categorii principale de diabet identificate sub forma diabetului tip 1, tip 2, a altor forme specifice, cum este Mature Onset Diabetes in the Young (MODY) sau secundare altor condiii sau boli, de ex. stresul chirurgical i diabetul gestaional. Criteriile curente de clasificare (Tabel 2) au fost prelucrate de WHO (World Health Organisation) i ADA (American Diabetes Association). Recomandrile WHO n ceea ce privete clasificarea glucometabolic se bazeaz pe msurarea glicemiei jeune i postprandial, precum i pe
Definiie i clasificare Diabetul zaharat este o afeciune metabolic, caracterizat prin hiperglicemie cronic cu modificarea metabolismului carbohidrailor, a lipidelor i a proteinelor, rezultat din defecte ale secreiei de insulin, ale aciunii insulinei
Tabel 2. Criterii WHO (1999 i 2006) i ADA (1997 i 2003) utilizate pentru clasificarea glucometabolic
Categorie glucometabolic Reglarea normal a glicemiei (NGR) WHO ADA (1997) ADA (2003) Alterarea glicemiei bazale (IFG) WHO ADA (1997) ADA (2003) Alterarea toleranei la glucoz (IGT) Alterarea homeostaziei glucozei (IGH) Diabet zaharat WHO WHO WHO ADA (1997) ADA (2003) Sursa
Glucoz plasmatic venoas mmol/L (mg/dL)
Criterii de clasificare
FPG <6,1 (110) +2 h PG <7,8 (140) FPG <6,1 (110) FPG <5,6 (100) FPG 6,1 (110) i <7,0 (126) +2 h PG <7,8 (140) FPG 6,1 (110) i <7,0 (126) FPG 5,6 (100) i <7,0 (126) FPG <7,0 (126) +2 h PG 7,8 (140) i <11,1 (200) IFG sau IGT FPG 7,0 (126) sau 2 h PG 11,1(200) FPG 7,0 (126) FPG 7,0 (126)
FPG = glicemie jeune; 2h PG = glicemia la 2h post ncrcare cu glucoz (1 mmol/L=18 mg/dL). IGT poate fi diagnosticat doar prin TTGO. TTGO este practicat dimineaa, dup post de 8-14 h; sunt luate dou probe de snge - una nainte, i una la 120 minute dup ingestia a 75 g de glucoz dizolvat n 200-300ml de ap timp de 5 minute (timpul este calculat de la nceperea ingestiei preparatului).
38
TTGO (test de toleran la glucoz oral) standard cu 75 g de glucoz n absena certitudinii de hiperglicemie. Pentru clasificarea glucometabolic este recomandat utilizarea TTGO. Dup cum este reprezentat n Figura 2, glicemia jeun i la 2 h post ncrcare cu glucoz oral pot depista aceleai date dar de multe ori nu este remarcat vreo coinciden.
Hemoglobina glicozilat (HbA1C) este util pentru a evidenia controlul metabolic i eficiena tratamentului hipoglicemiant la pacienii cu diabet. Aceasta reprezint valoarea medie a glicemiei din ultimele ase pn la opt sptmni (durata de via a eritrocitelor). HbA1C nu este recomandat ca test diagnostic pentru diabetul zaharat. Prezint sensibilitate sczut la valori mici, iar valorile normale nu exclud diabetul sau alterarea toleranei la glucoz.
Detectarea persoanelor cu risc crescut pentru diabet zaharat Metodele de detecie precoce sunt: 1. Msurarea glicemiei pentru determinarea prevalenei alterrii homeostaziei glucozei; 2. Utilizarea caracteristicilor demografice, clinice precum i a testelor de laborator anterioare pentru determinarea posibilitii unei viitoare incidene a diabetului; 3. Culegerea de informaii pe baza chestionarelor cu privire la factorii etiologici ai diabetului zaharat tip 2. Ultimele dou posibiliti de screening prezint avantajul cost-eficien. A doua opiune este optim pentru unele grupuri de pacieni cu boal cardiovascular preexistent precum i la femeile care au prezentat diabet gestaional, pe cnd a treia opiune este adecvat populaiei generale. TTGO este ntotdeaun necesar pentru a defini cu acuratee alterarea homeostaziei glucozei. La pacienii cu boli cardiovasculare apar frecvent modificri glucometabolice i acetia ar trebui investigai prin efectuarea TTGO. 39
Conceput de Prof. Jaakko Tuomilehto, Departamentul de Sntate Public, Universitatea din Helsinki i Dr. Jaana Lindstrm, MFS, Institutul de Sntate Public
Strategia adecvat pentru populaia general ncepe cu evaluarea riscului ca screening primar, combinat cu efectuarea ulterioar prin TTGO a pacienilor identificai cu risc crescut. Un exemplu de chestionar de screening este reprezentat n Figura 3.
4. Epidemiologia diabetului, alterarea toleranei la glucoz i riscul cardiovascular

Recomandri Relaia dintre hiperglicemie i boala coronarian ar trebui luat permanent n considerare. Pentru fiecare cretere de 1% a HbA1c, exist un risc definit pentru patologia cardiovascular Riscul de boal coronarian al persoanelor cu diabet este mai crescut de 2-3 ori la brbai si de 3-5 ori la femei comparativ cu populatia fr diabet. Valoarea glicemiei postprandiale (postncrcare) evalueaz mai bine riscul de boal coronarian fa de glicemia jeune, iar nivelul ridicat al glicemiei postprandiale este predictor de risc cardiovascular la pacienii cu glicemii jeun normale Tulburrile glucometabolice duc la creterea riscului de morbiditate i mortalitate de cauz cardiovascular la femei, acestea necesitnd o atenie special Clasa Nivel
Diabetul, alterarea toleranei la glucoz i boala coronarian Cea mai frecvent cauz de mortalitate la adulii diabetici din Europa este boala coronarian. Riscul este de dou pn la trei ori mai mare comparativ cu persoanele fr diabet. Asocierea dintre diabet zaharat tip 2 i boal coronarian cunoscut identific pacienii cu risc nalt de deces de cauz coronarian. Efectul relativ al diabetului este mai pregnant la femei dect la brbai. Motivul acestei diferene nu este clar nc. Exist, de asemenea, date solide privind relaia dintre tolerana alterat la glucoz i riscul coronarian crescut. Dup ajustarea factorilor majori de risc cardiovasculari, mortalitatea i morbiditatea sunt sugerate de valori crescute ale glicemiei la 2 h dup ingestia de glucoz i nu de glicemia jeune. Astfel c hiperglicemia per se este de mare importan n creterea riscului. Chiar dac n aceast direcie exist unele date, rmne s se demonstreze dac scderea glicemiei postprandiale va reduce acest risc. Exist studii n desfurare i o metaanaliz promitoare care cuprinde apte studii pe termen lung cu acarboz, dar n prezent, datele sunt nc puine. Riscul morbiditii i mortalitii de cauz cerebrovascular este de asemenea amplificat de diabet, cunoscndu-se ns mai puin despre frecvena diabetului asimptomatic i despre scderea toleranei la glucoz la pacienii cu accident vascular cerebral.
IIa
Prevalena diabetului n raport cu vrsta Prevalena diabetului crete proporional cu vrsta att la sexul masculin ct i la sexul feminin (Figura 4). Riscul de diabet n Europa a fost evaluat la 30-40%. Aproximativ 50% dintre cei afectai nu sunt contieni de condiia patologic n care se afl. Printre europenii de vrst mijlocie, prevalena alterrii toleranei la glucoz este de aproximativ 15%, procent care ajunge la 35-40% la populaia vrstnic.
5. Identificarea subiecilor cu risc crescut pentru boal cardiovascular sau diabet

Recomandri Sindromul metabolic identific persoane cu un risc mai crescut de boal cardiovascular fa de populaia general, dei nu este un predictor la fel de bun sau este chiar mai slab pentru boala cardiovascular dect factorii de risc cardiovascular majori (hipertensiunea arterial, fumatul, colesterolul seric) Exist cteva metode de evaluare a riscului cardiovascular care pot fi aplicate la diabetici i non-diabetici O evaluare a riscului de diabet tip 2 ar trebui aplicat de rutin folosind metodele disponibile Pacienii fr diabet cunoscut, dar cu boal coronarian stabilit ar trebui investigai prin TTGO Persoanele cu risc crescut de diabet tip 2 ar trebui consiliai pentru un stil de via adecvat i dac este necesar, folosirea terapiei farmacologice pentru reducerea sau ntrzierea riscului de apariie a diabetului. Aceasta poate scdea i riscul dezvoltrii bolilor cardiovasculare. Pacienii diabetici ar trebui sftuii s practice activitate fizic n scopul scderii riscului cardiovascular Clasa Nivel
II
II
40
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare Sindromul metabolic A existat un interes n gruparea unor factori componeni a ceea ce astzi numim sindrom metabolic, fiecare dintre acetia fiind asociat cu creterea riscului cardiovascular. Exist dezbateri despre recunoaterea acestui mnunchi de date care formeaz sindromul metabolic ca entitate patologic sau despre posibilitatea reprezentrii un mijloc de identificare al indivizilor cu risc nalt de boal cardiovascular i diabet zaharat tip 2. n mod curent exist mai multe definiii. Cea mai recent provine de la IFD (International Federation of Diabetes) (Tabelul 3). Patogeneza sindromului metabolic i a componentelor sale este complex i nu pe deplin elucidat. Obezitatea central i rezistena la insulin sunt factori cauzali importani. Circumferina abdominal reprezint screening-ul clinic pentru sindromul metabolic care este asociat mai mult decat indicele de mas corporal cu riscul de sindrom metabolic. Tabelul 3. Federaia Internaional de Diabet: definiia sindromului metabolic
Obezitate central ( definit ca circumferin abdominal 94 cm pentru brbaii europeni i 80 cm pentru femeile europene, cu valori specifice pentru alte grupuri etnice) + oricare 2 dintre urmtorii 4 factori: Nivel crescut al TG: 1,7 mmol/L (150 mg/ dL) sau tratament hipolipemiant HDL colesterol sczut : <1,03 mmol//l (40 mg/ dL) pt. brbai i <1,29 mmol/L (50 mg/dL) pentru femei, sau tratament specific Tensiune arterial crescut: TAs 130 mmHg sau Tad 85 mmHg, sau tratament antihipertensiv Glicemie jeune (FPG) 5,6 mmol/L (100 mg/ dL), sau diabet tip 2 cunoscut
Au fost concepute diferite grafice i tabele care au ca scop determinarea riscului de evenimente cardiovasculare fatale i non-fatale pe o perioad determinat de timp, la indivizi fr diagnostic cardiovascular n antecedente. EHS (The European Heart Score) ia n considerare riscul cardiovascular. Acesta include ns doar factorii de risc tradiionali, diabetul nefiind inclus. FINDRISC (Figura 3) evalueaz cu mare acuratee riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2, inclusiv diabetul asimptomatic, alterarea toleranei la glucoz i, n plus, incidena infarctului miocardic acut i a accidentului vascular cerebral. Prevenirea progresiei spre diabet zaharat Dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 este precedat de alterarea statusului metabolic, inclusiv intolerana la glucoz i rezistena la insulin, prezente cu mai muli ani nainte ca diabetul s fie evident. Chiar dac nu toi pacienii cu astfel de modificri progreseaz spre diabet, riscul de a dezvolta boala este considerabil crescut. Dieta inadecvat i sedentarismul au un impact mare asupra riscului. Interveniile eficiente asupra stilului de via (Tabel 4) pot preveni sau cel puin ntrzia progresia spre diabet zaharat tip 2 la aceste persoane. Dac modificarea stilului de via nu aduce mbuntiri se poate utiliza ca alternativ terapia medicamentoas. Urmtoarele medicamente s-au dovedite a fi utile: acarboza, metforminul, rosiglitazona. A fost comparat metforminul cu modificrile de stil de via, avnd ca rezultat urmtoarele: costurile necesare tratatamentului pentru a salva un caz de diabet au fost cu 50% mai mici n cazul modificrilor de stil de via dect n cazul metforminului. Utilizarea combinat a celor dou metode nu aduce nicio mbuntire asupra preveniei.
n cazul valorilor de aproximativ 5,6 mmol/L sau 100 mg/ dl, este recomandat TTGO, dar nu este obligatoriu pentru definirea prezenei sindromului metabolic.
Tabelul 4. Sumarul datelor provenite din studii clinice referitoare la modificarile stilului de via care au ca scop prevenirea diabetului zaharat tip 2 la pacienii cu alterarea toleranei la glucoz
Studiu Malm DPS DPP Da Qing Dimensiunea cohortei 217 523 2161* 500 IMC mediu (kg/m2) 26,6 31,0 34,0 25,8 Durata (ani) 5 3 3 6 RRR (%) 63 58 58 46 ARR (%) 18 12 15 27 NNT 28 22 21 25
RRR=reducerea relativ a riscului; ARR=reducerea absolut a riscului/ 1000 persoane-ani; NNT=numrul pacienilor care necesit tratament pentru prevenirea unui caz de diabet pe o durat de 12 luni. *Numerele combinate pentru grupurile placebo, diet i exerciiu.
41
6. Tratamentul folosit pentru reducerea riscului cardiovascular

Recomandri Educaia pacienilor mbuntete controlul metabolic i al tensiunii arteriale Terapia non-farmacologic mbuntete controlul metabolic Auto-monitorizarea mbuntete controlul glicemic Controlul normoglicemic (HbA1c 6,5%*) Reduce complicaiile microvasculare Reduce complicaiile macrovasculare Terapia cu insulin n diabetul tip 1 reduce morbiditatea i mortalitatea Iniierea precoce a terapiei cu inte terapeutice predefinite, mbuntete mortalitatea i morbiditatea n diabetul tip 2 Iniierea precoce a tratamentului cu insulin ar trebui luat n considerare la pacienii cu diabet tip 2 la care valorile glicemiei nu sunt meninute n limitele int Metforminul este medicamentul recomandat ca prim linie la persoanele supraponderale cu diabet zaharat tip 2 Clasa I I I I I I Nivel A A A A A A
Screening-ul anual pentru microalbuminurie i retinopatie este obligatoriu. Relaia dintre boala macrovascular i hiperglicemie este mai puin clar dect legtura cu microangiopatia. n diabetul zaharat tip 1 standardul de aur este insulinoterapia asociat cu diet adecvat i automonitorizarea glicemiei, avnd ca scop scderea HbA1C sub 7%. Trebuie titrat riscul de episoade hipoglicemice versus inta, fiind recomandat apariia ct mai rar cu putin a episoadelor de hipoglicemie sever. n diabetul zaharat tip 2 nu este la fel de bine acceptat abordarea terapeutic farmacologic general. Unele aspecte n ceea ce privete alegerea medicaiei sunt redate n Tabelul 5, iar intele terapeutice recomandate n Tabelul 1. Terapia combinat include administrarea precoce a insulinei dac terapia oral n doze adecvate i terapia combinat eueaz, impunndu-se optimizarea eficacitii i scderea efectelor adverse. Doza medie a unui antidiabetic oral are ca efect o scdere de aproape 80% a nivelului glicemiei, cu efecte adverse minime (Tabelul 6 i 7). Tabelul 5. Recomandri terapeutice pentru scderea glicemiei n concordan cu situaia glucometabolic
Situaia glucometabolic Hiperglicemie postprandial Recomandri Inhibitori de alfaglucozidaz, sulfoniluree cu aciune rapid, glinidina, insulina cu aciune rapid, sau analogi de insulin Biguanide, sulfoniluree cu aciune lung, glitazone, insulin retard sau analogi de insulin Biguanide, glitazone, inhibitori de alfa-glucozidaz Sulfoniluree, glinidine, insulin
IIa
IIb
IIa
* Diabetes Control and Complication Trial - standardizat
Hiperglicemie jeun
Stilul de via i managementul comprehensiv Posibilitile terapeutice non-farmacologice enumerate n Tabelul 1 sunt eseniale pentru a menine un nivel sczut al glicemiei, mai ales n stadiile precoce ale diabetului. Modificarile stilului de via sunt cel puin la fel de eficiente ca i medicaia hipoglicemiant, care scade consecutiv HbA1C cu 1,0-1,5% n studiile randomizate controlate placebo. Controlul glicemic Tratamentul care are ca scop scderea HbA1C la valori normale este asociat cu reducerea complicaiilor microvasculare i neuropate la pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2. O scdere cu 1% a HbA1C pare a fi asociat cu o scdere de 25% a riscului de complicaii microvasculare, cu un risc absolut sczut la concentraii ale HbA1C sub 7,5%. Complicaiile microvasculare de la nivel renal i retinian impun msuri terapeutice meticuloase, inclusiv controlul adecvat al tensiunii arteriale cu IECA i /sau a blocani de receptori de angiotensin.
Rezisten la insulin Deficit de insulin
42
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare Tabelul 6. Eficacitatea medie a tratamentului farmacologic n diabetul de tip 2
Agent farmacologic Inhibitori de alfa-glucozidaz Biguanide Glinidine Glitazone Insulin Derivai de sulfoniluree Scderea medie a HbA1c iniiale (%) 0,5-1,0 1,0-1,5 0,5-1,5 1,0-1,5 1,0-2,0 1.0-1.5
Dislipidemia
Recomandri LDL colesterolul crescut i HDL colesterolul sczut reprezint factori de risc importani pentru patologia cardiovascular la persoanele cu diabet Statinele sunt ageni de prim linie pentru scderea LDL colesterol la pacienii diabetici La pacienii diabetici cu patologie cardiovascular, terapia cu statine ar trebui iniiat innd cont de nivelul LDL colesterolului, cu o valoare int <1,8-2,0 mmol/L (<70-77 mg/ dL) Terapia cu statine ar trebui luat n considerare la pacienii aduli cu diabet tip 2, fr patologie cardiovascular, dac colesterolul total este >3,5 mmol/L (>135 mg/dL), avnd ca int reducerea LDL colesterolului cu 30-40% Avnd n vedere riscul ridicat de boal coronarian, se sugereaz ca la toi pacienii cu diabet tip 1 peste 40 de ani, s se ia n considerare terapia cu statine. La pacienii cu vrste cuprinse ntre 1839 de ani (cu diabet tip 1 sau 2) terapia cu statine ar trebui luat n considerare cnd sunt prezeni i ali factori de risc, de ex.: nefropatie, glicemii necontrolate, retinopatie, hipertensiune arterial, hipercolesterolemie, manifestri ale sindromului metabolic sau istoric familial de boal vascular precoce La pacienii diabetici cu hipertrigliceridemie >2 mmol/L (177 mg/dL), care au LDL colesterol corectat cu statine, doza de statin ar trebui crescut pentru a scdea nivelul colesterolului non-HDL. n unele cazuri ar trebui luat n considerare terapia combinata cu ezetimibe, acid nicotinic sau fibrai. Clasa Nivel
Tabelul 7. Posibile efecte adverse ale tratamentului farmacologic la pacienii cu diabet tip 2
Efecte adverse posibile* Cretere n greutate Simptome gastrointestinale Hipoglicemie Disfuncie renal Disfuncie hepatic De evitat sau reconsiderat Sulfoniluree, glinidine, glitazone, insulin Biguanide, inhibitori de alfaglucozidaz Sulfoniluree, glinidine, insulin Biguanide, sulfoniluree Glinidine, glitazone, biguanide, inhibitori de alfaglucozidaz Biguanide, Glitazone
IIb
IIb
Disfuncie cardiopulmonar
* Edemele sau dislipidemia necesit alte aprecieri
IIb
Dislipidemia i riscul cardiovascular Dislipidemia reprezint o parte a sindromului metabolic i a statusului pre-diabetic. Aceasta persist n ciuda terapiei hipoglicemiante i necesit tratament specific prin modificarea stilului de via i medicaie. Tipic, n diabetul zaharat tip 2 exist hipertrigliceridemie moderat, valori sczute ale HDL i lipidemie postprandial anormal. Valorile colesterolului total i al LDL colesterolului sunt similare cu ale persoanelor fr diabet, dar particulele de
43
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare Tabelul 8. Subgrupe de pacieni cu DZ n trialurile de prevenire secundar cu statine i reducerea corespunztoare a riscului la pacienii cu i fr diabet.
Variabile Studiu Tipul evenimentului Tratament Proporia evenimentelor (%) Diabet prezent Nu 4S Diabet n=202 4S Reanaliza Diabet n=483 HPS Diabet n=3050 CARE Diabet n=586 LIPID Diabet n=782 LIPS Diabet n=202 GREACE Diabet n=313 Deces de cauz coronarian sau IM non fatal Deces de cauz coronarian sau IM non fatal Eveniment coronarian major, AVC sau revascularizare Deces de cauz coronarian sau IM non fatal Deces de cauz coronarian sau IM non fatal, revascularizare Deces de cauz coronarian sau IM non fatal, revascularizare Deces de cauz coronarian sau IM non fatal, revascularizare, angin instabil, insuficien cardiaca cronic, AVC Simvastatin Placebo Simvastatin Placebo Simvastatin Placebo Pravastatin Placebo Pravastatin Placebo Fluvastatin Placebo Atorvastatin Terapie standard 19 27 19 26 20 25 12 15 19 25 21 25 12 25 Da 23 45 24 38 31 36 19 23 29 27 22 38 13 30 Reducerea relativ a riscului (%) Tipul pacienilor Toi 32 32 24 Diabetici 55 42 18
23 24 22 51 -
25 19 47 58 -
LDL-colesterol sunt mici i dense, corelate cu accelerarea aterogenezei. Statinele Statinele folosite att pentru prevenia primar ct i pentru prevenia secundar demonstreaz beneficii similare asupra reducerii evenimentelor cardiovasculare att la pacienii diabetici ct i la cei fr diabet. n timp ce riscul absolut este mai mare la pacienii cu diabet, numrul celor care trebuie tratai devine mai mic (Tabel 8). Dup cum este detaliat n Tabelul 1, exist motive puternice pentru scderea agresiv a LDL-colesterolului la aceast categorie de pacieni. Datele existente recomand utilizarea statinelor n prevenia primar la pacienii diabetici cu un colesterol total > 3,5 mmol/L (>135mg/dL), intind o reducere a LDL-colesterolului cu 30-40 % fa de valorile iniiale.
Fibraii Exist mai puine informaii cu privire la beneficiile fibrailor. Avnd n vedere acest lips de informaii, ghidurile sunt mai puin specifice n ceea ce privete intele pentru HDLcolesterol i trigliceride. Este recunoscut totui c valorile sczute ale HDL-colesterolului (< 1 mmol/L (39 mg/dL) la brbai i <1,2 mmol/L (46 mg/dL) la femei) i trigliceridele jeun >1,7 mmol/L (151 mg/dL) pot fi considerate markeri ai riscului vascular crescut. Dac trigliceridele sunt >2,0 mmol/L (>177 mg/dL) dup atingerea valorilor int ale LDL-colesterolului cu statine, se sugereaz o int secundar de tratament a non-HDLcolesterolului (colesterol total minus HDL-colesterol) cu valori cu 0,8 mmol/L (31mg/dL) mai mari dect valoarea int pentru LDL. Aceasta ar putea necesita asocierea de ezetimib, fibrai sau acid nicotinic.
44
Tensiunea arterial
Recomandri La pacienii cu diabet i hipertensiune, tensiunea arteriala int este <130/80 mmHg Riscul cardiovascular la pacienii cu diabet i hipertensiune este crescut substanial. Acest risc poate fi sczut prin tratament antihipertensiv Pacientul diabetic necesit de obicei o combinaie medicamentoas antihipertensiv La pacientul diabetic este necesar prescrierea un IECA n cadrul tratamentului antihipertensiv Screeningul pentru microalbuminurie i tratamentul antihipertensiv adecvat care s includ IECA i blocani de receptori de angiotensin mbuntete morbiditatea micro i macrovascular n diabetul tip 1 i 2 Clasa I Nivel B
7. Managementul bolii cardiovasculare

Boala coronarian
Recomandri Stratificarea precoce a riscului trebuie s fac parte din evaluarea pacientului diabetic dup un sindrom coronarian acut intele terapeutice, aa cum sunt enumerate n Tabelul 1, trebuie planificate i aplicate la fiecare pacient diabetic dup sindromul coronarian acut Pacienii cu infarct miocardic acut i diabet ar trebui considerai candidai pentru tromboliz la fel ca i cei nondiabetici Ori de cte ori este posibil, la pacienii cu diabet i sindrom coronarian acut se va practica angiocoronarografia i revascularizarea invaziv Betabocantele reduc mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu sindrom coronarian acut i diabet Se va administra aspirin pentru aceleai indicaii i n doze similare cu cele administrate la pacienii fr diabet Inhibitorul agregrii trombocitare dependent de receptorul adenozin difosfat (ADP) (clopidogrel) poate fi prescris la pacienii cu diabet n plus fa de aspirin Asocierea de IECA reduce riscul evenimentelor cardiovasculare la pacienii diabetici cu boal coronarian Diabeticii cu infarct miocardic acut beneficiaz de un control glucometabolic strict cu ajutorul diferitelor strategii terapeutice Clas IIa Nivel C
IIa
IIa
IIa
IIa
Controlul tensiunii arteriale trebuie s fie meticulos la pacienii diabetici, dup cum este indicat i n Tabelul 1. Astfel de strategii terapeutice sunt asociate cu scderea incidenei complicaiilor cardiovasculare. Modificri ale stilului de via sunt de obicei insuficiente i majoritatea pacienilor necesit o combinaie de medicamente hipotensoare. Efectele benefice ale diureticelor sunt la fel de bine dovedite ca i cele ale betablocantelor, blocantelor canalelor de calciu, IECA i blocantelor de receptori de angiotensin. Blocarea sistemului renin angiotensin aldosteron are o valoare deosebit la pacienii diabetici. IECA i blocantele de receptori de angiotensin sunt opiunile terapeutice preferate pentru ntrzierea apariiei microalbuminuriei/proteinuriei i a alterrii funciei renale.
IIa
IIa
IIa
Pacienii cu sindrom coronarian acut i diabet zaharat concomitent prezint risc nalt de complicaii. Mortalitatea absolut este mare, de 7-18% la 30 de zile i 15-34% la un an, iar riscul relativ corectat este ntre 1,3 i 5,4, oarecum mai mare la femei dect la brbai, demonstrnd din nou rolul profund al tulburrii glucometabolice. n ceea ce privete terapia i interveniile coronariene, studiile arat c pacienii diabetici cu sindroame coronariene acute, nu sunt la fel de bine tratai ca persoanele nediabetice. Unul dintre motive poate fi acela c la pacienii diabetici sunt ntlnite frecvent neuropatia vegetativ, ischemia silenioas
45
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare i alte simptome atipice. Un alt motiv este acela c diabetul constituie o contraindicaie relativ la unele opiuni terapeutice. Cu toate acestea, terapia coronarian, inclusiv angiocoronarografia precoce i dac este posibil revascularizarea, este cel puin la fel de eficient la pacienii diabetici ca i la cei non-diabetici i fr efecte secundare prea numeroase. Astfel, aceti pacieni necesit acordarea unei atenii minuioase n acord cu ghidurile de management ale sindromului coronarian acut. Opiunile terapeutice disponibile care sunt menite s pstreze i s optimizeze funcia miocardic, s stabilizeze plcile de aterom vulnerabile, s previn evenimentele recurente prin controlul activitii protrombotice precum i s contracareze progresia leziunilor aterosclerotice, sunt nsumate n Tabelul 9. Tabelul 9. Opiuni de tratament bazate pe dovezi acumulate
Revascularizare Medicaie antiischemic Ageni antiagregani plachetari Ageni antitrombinici Prevenie secundar Stil de via care s includ diet i activitatea fizic Oprirea fumatului Blocarea sistemului renin-angiotensin Controlul tensiunii arteriale Medicamente hipolipemiante Controlul glicemiei Acut dac este necesar prin insulinoterapie Pe termen lung dac este necesar Variabile Boala periferic, renal i cerebral Factori de risc Obiceiuri fizice i alimentare Fumat Profil lipidic Tensiune arterial Patologie asociat Disfuncii autonome Hipotensiune Insuficien cardiac Aritmii Cardiopatie ischemic Metode Istoric, examen clinic
IECA protejeaz pacienii diabetici de evenimente viitoare i ar trebui luai n considerare n special la pacienii hipertensivi sau cu semne de alterare a funciei renale. Controlul glicemic cu ajutorul insulinei trebuie iniiat imediat la pacienii diabetici diagnosticai cu infarct miocardic acut cu hiperglicemii marcate, n vederea reducerii valorilor glicemice, ct mai rapid posibil, la un nivel normal. Pacienii cu glicemii relativ normale pot fi tratai cu antidiabetice orale. Controlul strict al glicemiei trebuie continuat cu ajutorul consilierii asupra modificrilor de stil de via i completat cu antidiabetice orale i/sau insulin. Controlul pe termen lung trebuie s inteasc valori ale glicemiei ct mai apropiate de limitele normale.
Evaluarea riscului i prevenia secundar O evaluare clar a riscului (Tabelul 10) este util pentru identificarea riscurilor specifice i stabilirea unor principii generale de tratament care au ca scop prevenirea evenimentelor viitoare i progresia spre modificrile ireversibile determinate de infarct miocardic la pacienii cu evenimente coronariene acute. Tabelul 10. Evaluarea riscului la pacienii diabetici cu sindrom coronarian acut
Istoric Istoric Analize sanguine Determinare (inclusiv la glezn) Istoric i examen clinic, examinri specifice n funcie de indicaie (test de efort, monitorizare Holter, eco-Doppler, RM, scintigrafie miocardic, monitorizare segment ST, eco de stres)
Tratamentul specific
Tromboliticele i interveniile invazive coronariene sunt la fel de eficiente att la pacienii diabetici ct i la cei nondiabetici. Din cauza unui risc absolut semnificativ crescut, beneficiile relative sunt substanial mai mari la pacientul diabetic dect la cel nediabetic. Betablocantele orale, n absena contraindicaiilor, sunt recomandate tuturor pacienilor cu diabet cu sindrom coronarian acut. Aspirina reduce mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu boal coronarin acut. S-a susinut, dar nu a fost verificat, c aspirina este mai puin eficient la pacienii cu diabet i c acetia ar trebui s beneficieze de administrarea unor doze mai mari dect cele obinuite. Clopidogrelul se poate asocia tratamentului cu aspirin.
Recomandrile pentru prevenia secundar sunt aceleai att pentru pacienii cu diabet, ct i pentru non-diabetici. Pentru un tratament echivalent administrat n vederea reducerii riscului, numrul pacienilor care necesit un tratament pentru a salva o via sau pentru prevenia unui end-point definit, este mai sczut n rndul diabeticilor din cauza riscului absolut crescut.
46
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare ncercrile de a atinge intele terapeutice la pacienii diabetici sunt mai ndrznee dect la cei non-diabetici, dup cum este reprezentat i n Tabelul 1. n general, se pare c muli dintre pacienii diabetici sunt de fapt mai puin controlai dect se dorete i sunt depuse eforturi mari n acest sens, tocmai pentru a mbunti situaia acestui grup de pacieni care prezint risc un cardiovascular nalt. Intervenie chirurgical versus intervenie percutanat Eficiena PCI versus CABG a fost comparat n studii clinice controlate. O preocupare deosebit asupra acestui subiect a aprut atunci cnd o analiz a unui subgrup de pacieni cu diabet i afectare coronarian plurivascular, a demonstrat un prognostic mai puin favorabil dup efectuarea PCI dect dup CABG. Alte studii (Tabelul 11), inclusiv cele care aprofundeaz stentarea coronarian (Tabelul 12), nu au confirmat evoluia nefavorabil postPCI. n studiu BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) diferenele de supravieuire la pacienii diabetici au fost legate de beneficiul implantrii a cel puin un grefon de arter mamar intern. Tabelul 11. Studii asupra diabetului i revascularizrii pentru boala plurivascular coronarian
Studiu IIa B BARI CABRI EAST Registrul BARI Pacieni (n) 353 124 59 339 Durat de urmrire (ani) 7 4 8 5 Mortalitatea (%) CABG PCI 23,6 44,3 12,5 22,6 24,5 39,9 14,9 14,4 p < 0,001 ns ns ns
Diabetul i revascularizarea coronarian

Recomandri Decizia de revascularizare la pacienii diabetici ar trebui s fie n favoarea bypass-ului arterei coronare mai degrab dect interveniile percutane Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa sunt indicai n interveniile percutane la diabetici Atunci cnd este necesar intervenia percutan cu implantare de stent ar trebui folosite stenturi drug-eluting Reperfuzia mecanic prin intermediul interveniilor percutane este terapia de elecie la pacientul diabetic cu infarct miocardic acut Clas Nivel
IIa
Pacienii cu diabet prezint o rat mai mare de mortalitate i morbiditate dup efectuarea interveniei chirurgicale de by-pass (CABG) comparativ cu non-diabeticii. Acest fapt este observat i la pacienii care au fost supui interveniilor coronariene percutanate (PCI). Influena controlului glucometabolic asupra supravieuirii dup revascularizare este nc neclar. Pacienii care necesit administrare de insulin prezint mai multe efecte adverse, dar acestea ar putea fi legate de durata evolutiv mai mare, de un status mai avansat al diabetului cu afectarea morbiditii sau poate de variabile nc necunoscute.
Stenturile Drug Eluting au fost benefice asupra evoluiei pacienilor diabetici cu intervenii percutanate. O metaanaliz recent care a comparat stenturile drug eluting cu stenturile metalice la pecienii cu diabet a relevat c primele au fost asociate cu reducerea riscului relativ de restenoz cu 80% pe parcursul primului an de urmrire. Studiile clinice care compar stenturile drug eluting cu by-pass-ul aorto-coronarian ncearc nc s demonstreze strategia optim de revascularizare.
Tabelul 12. Revascularizarea la pacienii diabetici cu boal coronarian plurivascular n era stenturilor
Studiu Pacieni (n) 208 150 144 Durat de urmrire (ani) 3 1 5 Mortalitate (%) CABG 4,2 0,8 34 PCI 7,1 2,5 26 Repetarea revascularizrii (%) CABG 8,4 PCI 41,1 Mortalitate p 0,39 ns 0,27
ARTS SoS AWESOME
47
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare Terapia adjuvant Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa mbuntesc evoluia post-PCI atunci cnd sunt administrai periprocedural la pacienii cu diabet. Mai mult, antagonitii de receptori de adenozin difosfat, cum este clopidogrelul, previn att precoce ct i tardiv complicaiile trombotice post implantare de stent, n mod particular la pacienii diabetici. Revascularizarea i reperfuzia n infarctul miocardic O analiz a pacienilor diabetici inclui n studii clinice a demonstrat un avantaj de supravieuire la cei care au beneficiat per primam de intervenii coronariene percutanate, fa de cei cu tratament trombolitic. c un control metabolic meticulos este benefic pentru pacienii cu insuficien cardiac i diabet zaharat.
9. Aritmiile, fibrilaia atrial i moartea subit

Fibrilaia atrial
Recomandri Aspirina i anticoagulantele utilizate conform recomandrilor la pacienii cu fibrilaie atrial trebuie administrate n mod riguros la diabeticii cu fibrilaie atrial pentru prevenirea accidentului vascular cerebral Terapie cronic anticoagulant oral, n doze ajustate pentru atingerea valorilor int ale INR ( 2 i 3), trebuie avut n vedere la toi pacienii cu fibrilaie atrial i diabet, n absena contraindicaiilor Controlul glicemiei chiar i n stadiile de pre-diabet este important n prevenirea dezvoltrii modificrilor predispozante pentru moartea subit Complicaiile microvasculare i nefropatia sunt indicatori de risc crescut pentru moartea subit la pacienii diabetici Clas Nivel
8. Insuficiena cardiac i diabetul zaharat

Recomandri IECA sunt recomandai ca terapie de prim linie la pacienii diabetici cu disfuncie ventricular stng cu sau fr simptomatologie de insuficien cardiac Blocanii de receptori de angiotensin II exercit efecte similare cu IECA n insuficiena cardiac i pot fi folosii ca terapie alternativ sau n asociere cu acetia Betablocantele cum sunt metoprololul, bisoprololul i carvedilolul sunt recomandai ca prim linie terapeutic la pacienii diabetici cu insuficien cardiac Diureticele, n special diureticele de ans sunt importante n tratamentul simptomatic al pacienilor diabetici cu retenie lichidian cauzat de insuficien cardiac Antagonitii de aldosteron pot fi asociai tratamentului cu IECA, betablocante i diuretice la pacienii cu insuficien cardiac sever Clas Nivel
IIa
IIa
IIa
IIb
Exist o asociere puternic ntre diabet i insuficiena cardiac, aceast combinaie avnd un prognostic nefavorabil. Puine sau poate niciunul dintre tratamentele insuficienei cardiace nu se adreseaz n mod specific pacienilor cu diabet zaharat. Astfel c informaiile legate de eficacitatea terapeutic a diverselor medicamente se bazeaz pe studiul subgrupurilor de pacieni diabetici din cadrul altor studii clinice ale insuficienei cardiace. Cele mai multe date sunt n favoarea eficacitii similare la pacienii cu i fr diabet, ceea ce nseamn c beneficiul relativ este mai mare la ultima categorie de pacieni, care prezint un risc absolut mai mare. Aa cum este consemnat n ghidurile clinice europene de insuficien cardiac (2), tratamentul ar trebui s fie bazat pe administrarea diureticelor, IECA i betablocantelor. Mai mult, s-a presupus 48
Diabetul pare s favorizeze apariia fibrilaiei atriale, dei mecanismul subiacent nu este pe deplin elucidat. n ghidurile clinice de fibrilaie atrial ale ACC/AHA/ESC (American College of Cardiology/American Heart Association/ European Society of Cardiology) (3), diabetul este clasificat ca factor moderat de risc, alturi de vrsta > 75 ani, hipertensiune arterial, insuficien cardiac i fracie de ejecie a ventriculului stng < 35%. La pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic sau permanent, care au suferit deja un accident vascular cerebral sau un atac ischemic tranzitoriu, este indicat terapia anticoagulant cu meninerea INR la valori ntre 2 i 3. De asemenea, pacienii cu mai mult de un factor de risc moderat pentru tromboembolism, nsui diabetul zaharat fiind unul dintre aceste riscuri, trebuie s beneficieze de tratament anticoagulant. Recomandrile tratamentului antitrombotic n prezena unui singur factor moderat de risc constau n administrarea de aspirin 81-325 mg/zi sau tratament anticoagulant. Aspirina n doz de 325 mg este indicat ca alternativ la pacienii care au contraindicaii de anticoagulare oral. Moartea subit de origine cardiac Incidena aritmiilor, inclusiv a fibrilaiei ventriculare i a morii subite este mai mare la pacienii diabetici. Boala ischemic, alterrile metabolice directe, anomaliile canale-
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare lor ionice i neuropatia vegetativ pot contribui la crearea substratului pentru moartea subit. Dovezi recente susin conceptul c riscul este asociat cu valorile glicemice i este prezent nc din stadiul de alterare a toleranei la glucoz. Identificarea predictorilor independeni de moarte subit de cauz cardiac la pacienii diabetici nu a progresat nc ntr-un stadiu unde este posibil conceperea unei scheme de stratificare a riscului pentru prevenirea acestui tip de deces. Complicaiile microvasculare i nefropatia sunt de asemena indicatori de risc crescut. Tabelul 13. Investigarea circulaiei periferice la pacientul diabetic
n cabinetul medicului (obinuit) Inspecia Roea i paloare dependente de ridicarea membrului Absena pilozitii Distrofie periunghial Ulcere i gangrene Puls diminuat Piele uscat i rece Sensibilitate sczut Tensiune arterial la glezn i bra
10. Arteriopatia periferic i boala cerebrovascular Arteriopatia periferic

Recomandri Toi pacienii cu diabet zaharat tip 2 i patologie cardiovascular prezint indicaie de tratament cu doze mici de aspirin La pacienii diabetici cu arteriopatie periferic se va lua n considerare administrarea de clopidogrel sau heparin cu greutate molecular mic Pacienii cu ischemie critic de membru inferior trebuie supui, dac este posibil, la proceduri de revascularizare Perfuzarea de prostacicline este terapia alternativ la pacienii cu ischemie critic de membre inferioare care nu se preteaz pentru revascularizare Clas IIa Nivel B
Palparea
Msurarea tensiunii
n laboratorul de investigare vascular (adecvat) Msuratori ale presiunii distale i /sau segmentare Oscilometrie Testul Treadmill (cu sau fr presiune distal dup exerciiu) Sonografie Duplex Pentru evaluarea microcirculuiei Presiunea transcutanat a oxigenului Capilaroscopie vital n departamentul de radiologie (adecvat)
IIb
RM Angiografie
Persoanele cu diabet prezint o cretere de dou pn la patru ori a incidenei bolii vasculare periferice, indicele glezn-bra fiind modificat la aproximativ 15% dintre pacieni. Diagnostic Simptomatologia ischemiei membrelor inferioare la pacienii diabetici poate fi atipic i vag din cauza neuropatiei periferice. Mai frecvent dect durerea tipic, la aceti pacieni poate aprea fatigabilitatea sau incapacitatea de a merge n ritm normal. Examinarea fizic este de importan critic pentru diagnostic (Tabelul 13). O procedur valoroas pentru detectarea precoce a arteriopatiei periferice este msurarea indicelui glezn-bra. Acesta este definit ca raportul dintre tensiunea arterial msurat la nivelul gleznei i cea msurat la nivelul arterei brahiale (Figura 5). Msurarea se face n clinostatism dup 5 minute de repaus. Indexul glezn-bra este normal peste 0,9. Un indice glezn-bra mai mic de 0,5 sau tensiunea arterial la nivelul gleznei sub 50 mmHg indic deteriorarea sever a circulaiei arteriale la nivelul membrului inferior. Un indice glezn-bra peste 1,3 indic vase slab compresibile ca rezultat al rigiditii pereilor arteriali care se datoreaz de obicei aterosclerozei tunicii medii a peretelui arterial. Angiografia arterial ar trebui efectuat doar atunci
49
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare cnd este posibil i intervenia invaziv pentru revascularizarea arterial. Tratament Inhibarea agregrii plachetare cu doze mici de aspirin este indicat tuturor pacienilor cu diabet zaharat tip 2 care nu prezint contraindicaii, iar la pacienii cu arteriopatie periferic sever se indic n plus asocierea altor antiagregante plachetare cum sunt clopidogrelul i dipiridamolul. La pacienii cu gangren non-ischemic este de mare importan ndeprtarea oricrei presiuni externe de la nivelul ariei de ulceraie, ceea ce nseamn uneori imobilizarea pacientului. Au fost efectuate amputaii n cazuri n care un tratament atent ar fi putut salva extremitatea afectat. Singurii ageni farmacologic care i-au demonstrat influena pozitiv asupra prognosticului la pacienii cu ischemie critic de membru inferior sunt prostaciclinele sintetice. Dac din punct de vedere anatomic este posibil, procedura de revascularizare prin angioplastie sau chirurgie ar trebui ncercat la toi aceti pacieni. buminuria, hiperglicemia precum i utilizarea medicaiei antiagregante plachetare dup cum este specificat n alte pri ale ghidului. Tratamentul accidentului vascular cerebral acut Tratamentul n faza acut urmeaz principii similare tratamentului accidentului vascular cerebral la populaia general. Tromboliza reprezint o opiune terapeutic eficient pentru accidentul vascular cerebral ischemic dac se instituie n primele 3-4 ore. Tratamentul conservator include supravegherea atent i mbuntirea condiiilor circulatorii i metabolice, inclusiv controlul glicemic. Este recomandat n mod curent reducerea valorilor tensiunii arteriale sub 220 mmHg sistolic i/sau 120 mmHg diastolic, ns cu mare precauie pentru a nu scdea tensiunea arterial sub valori care pot intensifica ischemia.
11. Terapia intensiv

Recomandri Controlul glicemiei cu insulin scade mortalitatea i morbiditatea la pacienii supui chirurgiei cardiace Controlul glicemiei cu insulin scade mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu boli critice Clas I Nivel B
Accidentul vascular cerebral

Recomandri Pentru prevenirea accidentului vascular cerebral, scderea tensiunii arteriale este mai important dect alegerea unui medicament IECA pot avea beneficii suplimentare pe lng scderea tensiunii arteriale per se Pacienii cu accident vascular cerebral acut i diabet ar trebui tratai conform acelorai principii precum pacienii fr diabet Clas Nivel
Hiperglicemia i supravieuirea n strile critice

Stresul impus de strile critice duce la modificri metabolice i endocrine. Din cauza rezistenei la insulin i a produciei accelerate de glucoz pacienii prezint deseori hiperglicemie. n contrast cu prerile din trecut, n prezent este stabilit n mod clar c pn i o hiperglicemie modest este un important factor de risc pentru mortalitate i morbiditate.
IIa
IIa
Diabetul este un puternic factor de risc independent. Relaia dintre hiperglicemia per se i accidentul vascular cerebral este mai puin clar dect legtura dintre hiperglicemie i infarctul miocardic. Complicaiile microvasculare cresc i mai mult riscul de accident vascular cerebral. La pacienii diabetici tipul de accident vascular cerebral este de obicei ischemic. Prevenia accidentelor vasculare cerebrale Msurile folosite pentru prevenia accidentului vascular cerebral ar trebui s includ o strategie multifactorial care s inteasc hipertensiunea, dislipidemia, microal50
Controlul glicemiei cu insulinoterapie n bolile critice

Insulinoterapia intensiv avnd ca scop meninerea glicemiei la nivel normal, descrete rata mortalitii i previne complicaiile severe asociate strilor critice dup cum este prezentat n Tabelul 14. Alte analize au relevat c ceea ce a contribuit la mbuntirea supravieuirii nu a fost administrarea dozei de insulin per se, ci controlul glicemiei i/ sau celelalte efecte metabolice ale insulinei.
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare Tabelul 14. Studii publicate despre insulinoterapie n bolile critice
Pacienia Numrul de pacieni Studiu randomizat Glicemia int (mmol/L) Mortalitate Polineuropatie critic Bacteriemie/ Infecii severe Insuficien renal acut Transfuzii sangvine Timp de ventilare mecanic Durat Infecii mediastinale
a: vezi textul pentru detalii suplimentare b: morbiditatea tuturor pacienilor tratai (n=1200); morbiditatea i mortalitatea pacienilor care necesit mai mult de trei zile n Uniti de Terapie Intensiv
Chirurgical 1548 da < 6,1
Medical 1200/ 767b da < 6,1
Chirurgical i medical 1600 nu < 7,8
Chirurgical 61 da < 6,7
Chirurgie cardiac n diabet 4864 nu < 8,3
12. Economia medical i diabetul

Recomandri Scderea lipidelor reprezint o metod cost-eficien de prevenire a complicaiilor Controlul optim al hipertensiunii arteriale este o metod cost-eficien Clas I Nivel A
Tabelul 15. Costurile medicale la pacienii cu diabet tip 2 n 8 ri din Europa i procentajul cheltuielilor de sntate n rile respective (1998)
ara Costuri totale ( millioane ) 1094 3983 12438 5783 444 1958 736 2608 29000 Cost per pacient () 3295 3064 3576 3346 1889 1305 2630 2214 2895 Cheltuieli de sntate (%) 6.7 3.2 6.3 7.4 1.6 4.4 4.5 3.4 5.0
Belgia Frana Germania Italia Olanda Spania Suedia UK Toate rile
Costurile totale alocate pacienilor cu diabet zaharat tip 2 au fost analizate n opt ri europene (Tabelul 15). Datorit impactului puternic al comorbiditilor n diabetul zaharat tip 2 nu este posibil separarea resurselor utilizate pentru diabet de cele utilizate pentru alte boli asociate. Costul cel mai ridicat nu este determinat de diabetul zaharat n sine sau de tratamentul su, ct de complicaiile pe care acesta le poate determina. Costurile sunt de 1,7, 2,0 i 3,5 ori mai mari dac pacientul prezint complicaii microvasculare, macrovasculare sau ambele tipuri de complicaii. Costul cel mai mare este atribuit spitalizrilor. Considernd complicaiile ca i lider de cost, este esenial prevenirea eficient a acestora.
51
13. Glosar de abrevieri

IECA SCA ADA ADP ARR ASA BARI BB (s) IMC TA CABG CAD CHD ICC CPG BCV DES DZ DMF DMP EASD ECG ESC FPG HbA1c HDL IFG IGH IGF LDL IM MODY RNG NNT TTOG PCI GP RRR TG API WHO Inhibitori de enzim de conversie Sindrom coronarian acut Asociaia American pentru Diabet Adenozin Difosfat Recurerea riscului absolut/1000persoane-an Acid acetilsalicilic BY- pass revascularization Beta- blocant (i) Index de mas corporal Tensiune arterial By-pass aorto coronarian Afectare coronarian Boal cardiac congenital Insuficiena cardiac congestiv Comitetul pentru Ghiduri Practice Boli cardio-vasculare Stenturi drug- eluting Diabet zaharat Diabet determinat prin glicemie jeun = 7 mmol/L i glicemia la 2 ore <11,1 mmol/L Diabet determinat de glicemie la 2 ore =11,1mmol/L i glicemia jeun <7 mmol/L Asociaia European pentru Studiul Diabetului Electrocardiograma Societatea European de Cardiologie Glicemie a jeun Hemoglobina glicozilat Lipoproteine cu Densitate Crescut Alterarea glicemiei bazale Alterarea homeostaziei glucozei Tolerana alterat la glucoza Lipoproteine cu Densitate Mic Infarct Miocardic Maturity- Onset Diabets in the Young Reglarea Normala a Glucozei Numr de pacieni care necesit tratament pentru prevenirea unui caz de diabet pe o durat de 12 luni Test Oral de Toleran la Glucoz Intervenie Coronarian Percutanat Glucoza Plasmatic Reducerea Riscului Relativ Trigliceride Angina Pectoral Instabil Organizaia Mondial a Sntii
14. Trialuri i Studii

4S ARTS AWESOME Evaluation BARI CARE EAST FINDRISC GREACE HPS LIPID LIPS SoS Scandinavian Simvastatin Survival Study Arterial Revascularization Therapy Study Angina with Extreme Serious Operative Mortality Bypass Angioplasty Revascularization Investigation Cholesterol and Reccurent Events Trial Emory Angioplasty versus Surgery Trial FINnish Diabetes Risk Score Greek Atorvastatin and CHD Evaluation Study Heart Protection Study Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease Study Lescol Intervention Prevention Study The Stent or Surgery Trial
15. Bibliografie
(1) Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gvazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Levy S, Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen-MS, Pierard L, Remme WJ; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: Executive summary (update 2005). Eur Heart J 2005; 26: 1115-1149. Fuster V, Rydn L, Cannom D S, Crijns H J, Curtis A B, Ellenbogen K A, Halperin J L, Le Heuzey J Y, Kay G N, Lowe J E, Olsson S B, Prystovsky E N, Tamargo J L, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Comittee for Practice Guidelines. Eur Heart J 2006; 27;16: 19792030.
(2)
(3)
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Conf. Dr. D. Lighezan, Secretar Dr. Carmen Gherghinescu, efectuat de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
52
Seciunea IV: Boala coronarian ischemic

1. Diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST 2. Infarctul miocardic acut (IMA) 3. Angina stabil 4. Intervenii coronariene percutane (PCI)
53
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic
Capitolul 1 Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST* 2007
Co-preedinte: Jean-Pierre Bassand Co-preedinte: Christian W. Hamm
Departamentul de cardiologie Spitalul Universitar Jean Minjoz Bdul Fleming 25000 Besanon Frana Tel:+33 381 668 539; Fax:+33 381 668 582. E-mail: jpbassan@univ-fcomte.fr Membrii Grupului de Lucru 1. Diego Ardissino (Italia) 2. Eric Boersma (Olanda) 3. Andrzej Budaj (Polonia) 4. Francisco Fernndez-Avils (Spania) 5. Keith A.A. Fox (Marea Britanie) 6. David Hasdai (Israel) 7. E. Magnus Ohman (SUA)
Kerckhoff Heart Center Benekestr. 2-8, 61231 Bad Nauheim Germania Tel:+49 6032 996 2202; fax:+49 6032 996 2298. E-mail: c.hamm@kerckhoff-klinik.de
8. Lars Wallentin (Suedia) 9. William Wijns (Belgia) Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
1. Introducere
Ghidurile i documentele elaborate prin consensul experilor rezum i evalueaz toate dovezile disponibile actual pe o anumit tem, cu scopul de a ajuta medicii n alegerea strategiilor terapeutice optime pentru pacienii cu o patologie specific, innd cont de impactul asupra strii de sntate, de raportul risc-beneficiu al unei explorri diagnostice sau metode de tratament.
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau tratament Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de opinie privind utilitatea/eficacitatea tratamentului sau procedurii diagnostice Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul sau procedura diagnostic nu este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar duntor Dovezi de nivel A
Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari, nerandomizate Consensul de opinie al experilor i/ sau studii mici, studii retropective, registre
Dovezi de nivel B
Dovezi de nivel C
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa Clasa IIb
Puterea evidenelor n favoarea sau mpotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecat conform unor scale de gradare a recomandrilor i niveluri de eviden, aa cum este artat mai jos. Oricum, totui decizia terapeutic final n cazul unui pacient individual trebuie luat de ctre medicul curant.
2. Definiii
Sindroamele coronariene acute, n diversele lor forme de prezentare, prezint un substrat fiziopatologic comun. Durerea toracic este simptomul principal care iniiaz casca-
Clasa III
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru diagnosticul i tratamentul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST (European Heart Journal 2007;28(13)1598-1660)
55
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) da de diagnostic i tratament, dar clasificarea pacienilor are la baz criteriile electrocardiografice. Astfel, pacienii pot fi mprii n dou categorii: 1. Pacieni cu durere anginoas tipic i supradenivelare persistent de segment ST (>20 min). Acesta este grupul pacienilor cu sindroame coronariene acute cu supradenivelare de segment ST i reflect de regul ocluzia total acut a arterei coronare. Cei mai muli pacieni din acest grup vor dezvolta n final un infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST. Obiectivul terapeutic este acela de a obine reperfuzia rapid, complet i susinut prin angioplastie primar sau terapie fibrinolitic. 2. Pacieni cu durere toracic acut dar fr supradenivelare persistent de segment ST. Ei au subdenivelare de segment ST persistent sau tranzitorie, sau unde T inversate, unde T aplatizate, pseudonormalizare de unda T sau nu au modificri ECG la prezentare. La prezentare, diagnosticul de lucru al sindroamelor coroariene acute fr supradenivelare de segment ST, bazat pe msurtori ale troponinelor, va conduce mai departe la clasificarea n infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau angin instabil; (Figura 1). Boala arterial coronarian ca i cauz a simptomatologiei va fi exclus la un anumit numr de pacieni. Abordarea terapeutic va fi dictat de diagnosticul final.
3. Epidemiologie i istoria natural

Datele obinute din numeroase publicaii i registre sugereaz c incidena anual a NSTE-SCA este mai mare comparativ cu STEMI. Mortalitatea intraspitaliceasc este mai mare la pacienii cu STEMI dect la cei cu NSTE-SCA (7% vs 5%), dar, ratele mortalitii la 6 luni sunt similare n ambele condiii (12% vs 13%). Urmrirea pe termen lung a pacienilor care au supravieuit, a artat rate ale mortalitii la 4 ani de dou ori mai mari printre aceia cu NSTE-SCA fa de cei cu STE-SCA. Aceste diferene ntre evoluia pe termen mediu i lung se datoreaz profilului diferit al pacienilor, din moment ce pacienii cu NSTE-SCA tind s fie mai vrstnici, cu mai multe comorbiditi, n special diabet zaharat i insuficien renal. Aceast diferen se poate datora de asemenea afectrii mai importante a arterelor coronare i bolii vasculare sau triggerilor persisteni precum inflamaia. Implicaiile terapeutice sunt dup cum urmeaz: NSTE-SCA sunt mai frecvente dect STEMI. Spre deosebire de STEMI, unde majoritatea evenimentelor apar nainte sau la scurt timp dup prezentare, n NSTE-SCA acestea pot continua s apar dup zile sau sptmni. Mortalitatea la 6 luni n STEMI i NSTE-SCA este similar. Acestea implic faptul c strategiile terapeutice n NSTESCA vizeaz att faza acut ct i tratamentul pe termen lung.
4. Fiziopatologie
ACS reprezint o manifestare a aterosclerozei, amenintoare de via, de obicei precipitat de tromboza acut provocat de ruptura sau eroziunea plcii aterosclerotice, cu sau fr vasocontricie concomitent, ceea ce conduce la reducerea brusc i critic a fluxului sangvin coronarian. Inflamaia s-a dovedit a fi elementul-cheie fiziopatologic n procesul complex al dislocrii plcii. n cazuri rare, ACS pot avea etiolgie non-aterosclerotic, de exemplu arterit, traumatism, disecie, tromboembolism, anomalii congenitale, abuz de cocain, sau complicaii ale cateterismului cardiac. Anumite elemente fiziopatologice vor fi descrise n ghidul detaliat deoarece ele sunt importante n nelegerea strategiilor terapeutice, n special noiunea de plac vulnerabil, tromboza coronarian, pacient vulnerabil, disfuncia vasodilatatorie endotelial, ateroscleroza accelerat, mecanismele secundare de NSTE-SCA i injuria miocardic.
56
5. Diagnostic i aprecierea riscului

Prezentarea clinic a NSTE-SCA cuprinde o larg varietate de simptome. Clasic, se disting mai multe forme de prezentare clinic: Durere prelungit de repaus (>20 min) Angina sever nou instalat (de novo) [Clasa III dup Clasificarea Societii Canadiene (CCS)] Angina anterior stabil, recent agravat cu cel puin caracteristicile clasei III CCS (angina crescendo) Angina postinfarct miocardic. Durerea prelungit apare la 80% din pacieni, n timp ce angina de novo i cea agravat, doar la 20%. Este important de subliniat faptul c nu se poate face distincie ntre SCA cu sau fr supradenivelare de ST doar pe baza simptomatologiei. Prezentarea clinic: presiunea sau greutatea retrosternala (angin) care iradiaz n braul stng, gt sau mandibul, care poate fi intermitent (de obicei cu durat de cteva minute) sau persistent este cea mai frecvent prezentare. Poate fi nsoit de alte simptome precum transpiraia, grea, durere abdominal, dispnee i sincop. n orice caz, prezentrile atipice nu sunt neobinuite. Printre acestea se numr durerea epigastric, indigestia cu debut recent, durerea toracic cu caracter de junghi, durerea toracic cu caractere pleuritice, dispneea progresiv. Prezentarile atipice apar de regul la pacienii tineri (2540 ani) i vrstnici (>75 ani), la femei, pacieni diabetici, pacieni cu insuficien renal cronic sau demen. Mijloace diagnostice Examenul fizic Electrocardiograma Markeri biochimici Ecocardiografia Imagistica anatomiei coronariene Istoricul, modificrile ECG i biomarkerii (n special troponina T sau I) sunt eseniale pentru diagnostic i prognostic Examenul fizic este deseori normal. Semnele de insuficien cardiac sau instabilitate hemodinamic trebuie s determine medicul s urgenteze diagnosticul i tratamentul. Un scop important pentru medic este de a exclude cauzele noncardiace ale durerii.
Electrocardiograma: Modificrile de segment ST i cele ale undei T sunt indicatori ai bolii aterosclerotice coronariene instabile. Numrul derivaiilor si amplitudinea subdenivelrilor de segment ST sunt indicatori ai severitii i extensiei ischemiei i se coreleaz cu prognosticul. Subdenivelrile segmentului ST 0,5 mm (0,05 mV) n dou sau mai multe derivaii contigue ntr-un context clinic sugestiv, indic NSTE-SCA i se coreleaz cu prognosticul. Subdenivelrile minore (0,5 mm) de segment ST pot fi dificil de msurat n practica clinic. Mai semnificative sunt subdenivelrile de ST 1 mm (0,1 mV) i care se asociaz cu rat a mortalitii i infarct miocardic de 11% la un an. Subdenivelarea de ST 2 mm crete de ase ori riscul mortalitii. Subdenivelarea segmentului ST asociat cu supradenivelarea tranzitorie de segment ST identific un subgrup cu risc nalt. Undele T negative, simetrice, adnci n derivaiile precordiale se coreleaz adesea cu stenoza semnificativ a arterei descendente anterioare sau trunchiului comun. O electrocardiogram normal nu exclude posibilitatea de NSTE-SCA. Markerii biochimici
Troponinele: La pacienii cu infarct miocardic, o cretere iniial a troponinelor n sngele periferic apare n decurs de 3-4 ore. Niveluri crescute pot persista pn la 2 sptmni datorit proteolizei aparatului contractil. La pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, creteri minore al troponinelor pot fi msurate doar pe o perioad de 48-72 ore. Sensibilitatea nalt a testelor la troponin permite detectarea lezrii miocardice nedeterminat prin CK-MB pn la o treime din pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST. Creterile minore sau moderate ale troponinelor par s comporte cel mai nalt risc precoce la pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST.
Creteri ale troponinelor cardiace apar de asemenea n cadrul leziunilor miocardice non-coronariene (Tabelul 1). Este important de subliniat c i alte condiii patologice amenintoare de via, care se prezint clinic cu durere toracic, pot determina creterea nivelului troponinelor i trebuie ntotdeauna avute n vedere ca diagnostice difereniale. Diagnosticul NSTE-SCA nu trebuie s se fac exclusiv pe baza markerilor cardiaci, al cror nivel trebuie interpretat n contextul clinic.
Ali biomarkeri sunt utili n diagnosticul diferenial: D-dimeri (embolismul pulmonar), BNP/NT- proBNP (dispnee, insuficien cardiac), hemoglobina (anemie), leucocite (boal inflmatorie), markeri ai funciei renale.
Ecocardiografia: trebuie practicat de rutin pentru a detecta tulburrile de cinetic a pereilor ventriculului stng n timpul ischemiei i pentru a fi identificate diagnosticele difereniale. Diagnostic diferenial: Exist cteva condiii cardiace sau noncardiace care pot simula NSTE-SCA (Tabelul 2).
57
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) Tabelul 1. Cauze noncoronariene de cretere a troponinelor
Insuficiena cardiac sever: acut sau cronic Disecia de aort, valvulopatiile aortice, cardiomiopatia hipertrofic Contuzia cardiac, ablaia, pacingul, cardioversia sau biopsia endomiocardic Bolile inflamatorii, de exemplu miocardita sau extensia miocardic a endocarditei/pericarditei Criza hipertensiv Tahi- sau bradi- aritmiile Embolia pulmonar, hipertensiunea pulmonara sever Hipotiroidismul Sindromul de balonizare apical Disfuncia renal acut sau cronic Boli neurologice acute, inclusiv accidentul vascular sau hemoragia subarahnoidian Boli infiltrative, de exemplu amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, sclerodermia Medicamente cardiotoxice, de exemplu adriamicina, 5-fluorouracilul, herceptine, venin de arpe Arsurile afectnd >30% din suprafaa corporal Rabdomioliza Pacienii n stare grav, n mod particular pacienii cu insuficien respiratorie sau sepsis
Tabelul 2. Condiii cardiace i non-cardiace care pot simula sindromul coronarian acut fr supradenivelare de segment ST
Cardiace Miocardita Pericardita Miopericardita Cardiomiopatia Boli vasculare Sindrom de balonizare apical (Tako-Tsubo) Vasculare Disecia aortic Anevrismul aortic Coarctaia de aort Bolile cerebrovasculare Pulmonare Embolia pulmonar Infarctul pulmonar Pneumonia Pleurita Pneumotoraxul Gastrointestinale Spasm esofagian Esofagita Ulcerul peptic Pancreatita Colecistita Hematologice Siclemia
Ortopedice Discopatia cervical Fracturile costale Injuria muscular/ inflamaia Costocondrita
Tabelul 3. Mortalitatea intraspitaliceasc i la 6 luni n categoriile de risc sczut, intermediar i nalt, conform scorului de risc GRACE
Categorie de risc (terile) Risc sczut Risc intermediar Risc nalt Categorie de risc (terile) Risc sczut Risc intermediar Risc nalt Scor de risc GRACE 108 109-140 >140 Scor de risc GRACE 88 89-118 >118 Decese intraspitaliceti (%) <1 1-3 >3 Decese la 6 luni dup externare (%) <3 3-8 >8
Stratificarea riscului Cteva scoruri pentru stratificarea riscului au fost concepute i validate n populaii largi. Scorul de risc GRACE a fost conceput pe o populaie larg neselecionat din cadrul unui registru internaional ce cuprinde ntreg spectrul SCA. Factorii de risc au fost nzestrai cu valoare predictiv independent pentru mortalitatea intraspitaliceasc i la 6 luni dup externare. Scorul de risc GRACE face posibil evaluarea riscului intraspitalicesc i decesele dup externare la 6 luni (Tabelul 3). Pentru detalii: http://www.outcomes-umassmed.org/grace/
58
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Recomandri pentru diagnostic i stratificarea riscului Diagnosticul i stratificarea riscului pe termen scurt n NSTE-SCA trebuie s se bazeze pe o combinaie ntre istoricul pacientului, simptomatologie, ECG, markeri biologici i rezultatele scorurilor de risc (I-B). Evaluarea riscului individual reprezint un proces dinamic care trebuie actualizat n funcie de evoluia clinic. O electrocardiogram cu 12 derivaii trebuie obinut n 10 minute de la primul contact medical i interpretat de un specialist (I-C). Trebuie nregistrate derivaii suplimentare (V3R i V4R, V7-V9). Electrocardiograma trebuie repetat n caz de recuren a simptomatologiei, la 6 i la 24 ore precum i la externare (I-C). Trebuie efectuate dozri prompte ale troponinelor (cTnT sau cTnI). Rezultatele trebuie s fie disponibile n 60 min (I-C). Testarea trebuie repetat la 6-12 ore dac testarea iniial este negativ (I-A). Trebuie implementate scorurile de risc stabilite (precum scorul de risc GRACE) n vederea aprecierii riscului iniial i ulterior (I-B). Ecocardiografia este recomandat pentru excluderea diagnosticelor difereniale (I-C). La pacienii fr recurena durerii, ECG normal i teste troponinice negative, se recomand efectuarea unui test de stres neinvaziv pentru ischemie inductibil nainte de externare (I-A). Urmtorii predictori ai decesului pe termen lung sau infarctului miocardic trebuie luai n considerare n stratificarea riscului (I-B): Indicatori clinici: vrsta, frecvena cardiac, tensiunea arterial, clasa Killip, diabet, boala cardiac ischemic sau infarct miocardic n antecedente; Markeri ECG: subdenivelare de segment ST; Markeri de laborator: troponine, RFG/ ClCr/cistatin C, BNP/NT-proBNP, hsCRP; Dovezi imagistice: FE sczut, leziune de trunchi, boal trivascular; Scor de risc.
6. Tratament
Managementul NS-SCA include 5 opiuni terapeutice: Agenii antiischemici Anticoagulantele Agenii antiplachetari Revascularizarea coronarian Managementul pe termen lung 6.1 Agenii antiischemici Aceste medicamente scad consumul miocardic de oxigen (prin scderea frecvenei cardiace, scderea tensiunii arteriale, sau scznd contractilitatea VS) i/sau induc vasodilataie. Recomadri pentru medicamentele antiischemice Beta-blocantele sunt recomandate n absena contraindicaiilor, n mod particular la pacienii cu hipertensiune arterial sau tahicardie (I-B). Nitraii n administrare intravenoas sau oral sunt eficieni pentru ameliorarea simptomatologiei n managementul acut al episoadelor anginoase (I-C). Blocantele canalelor de calciu determin ameliorarea simptomelor la pacienii aflai deja n tratament cu nitrai i beta-blocante; sunt utili la pacienii ce prezin contraindicaii la betablocante i ntr-un subgrup de pacieni cu angin vasospastic (I-B). Nifedipina, sau alte dihidropiridine, nu trebuie utilizate dect n combinaie cu betablocante (III-B). 6.2 Anticoagulantele Au fost investigate mai multe medicamente anticoagulante care intervin la diferite niveluri ale cascadei coagulrii: Heparina nefracionat (HNF) n perfuzie intravenoas; Heparine cu greutate molecular mic (HGMM) n administrare subcutanat; Fondaparin n administrare subcutanat; Inhibitori direci ai trombinei n perfuzie intravenoas; Antagoniti ai vitaminei K n administrare oral.
59
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) Cele mai multe anticoagulante au dovezi c reduc riscul de moarte i/ sau infarct miocardic cu riscul de apariie al sngerrilor. Recomandrile de anticoagulare se bazeaz pe evaluarea profilului risc-beneficiu al fiecrui medicament (balana ntre reducerea evenimentelor ischemice i riscul de sngerare). Recomandri pentru anticoagulare Anticoagularea este recomandat tuturor pacienilor n asociere cu terapia antiagregant (I-A). Alegerea terapiei anticoagulante trebuie fcut innd cont att de riscul de evenimentele ischemice, ct i de riscul hemoragic (I-B). Sunt disponibile mai multe substane anticoagulante, i anume: heparina nefracionat, heparinele cu greutate molecular mic, fondaparina i bivalirudina. Alegerea depinde de strategia iniial (vezi seciunea 9 Strategii de management: metode invazive de urgen, precoce sau strategii conservatoare) (I-B). n abordarea invaziv de urgen, heparina nefracionat (I-C), enoxaparina (IIa-B) sau bivalirudina (I-B) trebuie iniiat imediat. (vezi seciunea 9 Strategii de management) ntr-o situaie care nu reprezint o urgen imediat, unde se discut ntre abordarea intervenional precoce i tratamentul conservator, se vor avea n vedere urmtoarele (vezi seciunea 9 Strategii de management): Fondaparina este recomandat pe baza profilului favorabil de eficien-siguran (I-A). Enoxaparina cu un profil mai puin favorabil eficien/siguran comparativ cu fondaparina, ar trebui utilizat doar dac riscul de sngerare este sczut (IIa-B). Deoarece profilul eficien/siguran al heparinelor cu greutate molecular mic (altele dect enoxaparina) sau al heparinei nefracionate raportat la fondaparin este necunoscut, acestea nu pot fi recomandate naintea fondaparinei (IIa-B). n cadrul interveniei coronariane percutane, anticoagulantul folosit iniial trebuie meninut pe durata interveniei indiferent c este vorba de heparin nefracionat (I-C), enoxaparin (IIa-B) sau bivalirudin (I-B), n timp ce doze standard suplimentare de heparin nefracionat (50-100 UI/kg bolus) sunt recomandate dac anticoagularea se face cu fondaparin (IIa-C). Anticoagularea poate fi ntrerupt n 24 ore dup procedura invaziv (IIa-C). Dac abordarea este conservativ, fondaparina, enoxaparina sau alte heparine cu greutate molecular mic pot fi meninute pn la externare (I-B). 60 6.3 Agenii antiplachetari Terapia antiplachetar este necesar att pentru evenimentul acut, ct i ulterior. Trei mecanisme complementare contribuie la efectul antiplachetar: inhibiia ciclooxigenazei(COX)-1 prin aspirin, inhibiia adenozin difosfatului responsabil de agregarea plachetar cu ajutorul thienopiridinelor (ticlopidina i clopidogrelul) i inhibiia GP IIb/IIIa (tirofibanul, eptifibatida, abciximabul). ntreruperea precoce a tratamentului dual antiplachetar, poate duce la creterea ratei de recuren a evenimentelor n special la pacienii cu implantare recent de stent. Dac ntreruperea terapiei antiplachetare este obligatorie, cum ar fi n cazul chirurgiei de urgen sau a sngerrii majore care nu poate fi controlat prin tratament local, nicio alternativ terapeutic nu s-a dovedit a fi eficace ca substituent. Diferite alternative la terapia dual antiplachetar au fost propuse , n funcie de datele clinice, tipul de stent i data implantrii, i tipul de intervenie chirurgical. Niciuna din ele nu a fost dovedit anterior eficace i toate se bazeaz pe consensul de opinie al experilor. HGMM a fost recomandat, dei fr o dovad concret de eficacitate. Recomandri pentru terapia antiplachetar oral Aspirina este recomandat tuturor pacienilor cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST, fr contraindicaii, ntr-o doz iniial de ncrcare de 160-325 mg (non-enteric) (I-A), cu o doz de ntreinere de 75-100 mg pe termen lung (I-A). Clopidogrelul n doz de ncrcare de 300 mg, administrat imediat, urmat de o doz de ntreinere de 75 mg/zi, este recomandat tuturor pacienilor (I-A). Clopidogrelul trebuie administrat timp de 12 luni, cu excepia cazurilor n care exist un risc crescut de sngerare (I-A). Pacienilor cu contraindicaii la tratamentul cu aspirin, trebuie s li se administreze clopidogrel n locul aspirinei (I-B). Pacienilor care vor fi supui unei proceduri invazive/ PCI li se va administra o doz de 600 mg clopidogrel pentru o inhibiie plachetar mai rapid (IIa-B). La pacienii n tratament cu clopidogrel i care vor fi supui revascularizrii prin CABG, intervenia va fi amnat cu 5 zile, timp n care se ntrerupe administrarea de clopidogrel dac clinic este posibil (IIa-C). Recomadri pentru utilizarea inhibitorilor GP IIb/ IIIa La pacienii situai la risc intermediar-crescut, i n mod particular la pacienii cu nivel crescut al troponinelor, subdenivelare de segment ST sau pacienii diabetici, att eptifibatida, ct i tirofibanul n tratamentul precoce, sunt recomandate n asociere cu terapia antiplachetar oral (IIa-A).
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 4. Sumarizarea tratamentului antiplachetar i anticoagulant oral valabil pentru tratamentul NSTE-SCA
Tratamentul antiplachetar oral Aspirina n doza iniial de 160-325 mg non-enteric, urmat de 75-100 mg o dat pe zi Clopidogrel 75 mg pe zi, dup o doz de ncrcare de 300 mg (600 mg cnd se dorete instalarea rapid a efectului)
Anticoagulante Fondaparina 2,5 mg pe zi Enoxaparina 1 mg/kg subcutanat la 12 ore Dalteparina 120 UI/kg la 12 ore Nadroparina 86 UI/kg la 12 ore Heparina nefracionat bolus iv 60-70 U/kg (maxim 5000UI), urmat de perfuzie 12-15 UI/kg (maxim 1000 UI/h) ajustat pentru aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare dect controlul Bivalirudina bolus iv de 0,1mg/kg, apoi perfuzie de 0,25 mg/kg/h. Suplimentar, bolus iv 0,5 mg/kg i creterea debitului perfuziei la 1,75 mg/kg/h nainte de PCI
Inhibitori GP IIb/IIIa Abciximab bolus iv 0,25 mg/kg, urmat de perfuzie 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min) pentru 12-24 ore Eptifibatida 180 g/kg bolus iv (al 2-lea bolus dup 10 min n caz de PCI), urmat de perfuzie 2 g/kg/min pentru 72-96 ore Tirofiban 0,4 g/kg/min iv n 30 min, urmat de perfuzie 0,10 g/kg/min pentru 48-96 ore. Un regim cu doze superioare (25 g/kg bolus, apoi perfuzie cu 0,15 g/kg/min pentru 18 ore) este testat n studiile clinice.
Selectarea combinaiei agenilor antiplachetari i anticoagulani trebuie fcut n corelaie cu riscul de evenimente ischemice i hemoragice (I-B). Pacienii care au primit tratament iniial cu eptifibatid sau tirofiban nainte de angiografie, trebuie meninui pe aceeai terapie n timpul i dup PCI (IIa-B). La pacienii situai la risc nalt care nu au primit tratament cu inhibitori GP IIb/IIIa i care au fost supui PCI, abciximabul este recomandat imediat dup angiografie (I-A). Indicaia de utilizare a eptifibatidei sau tirofibanului este mai puin clar (IIa-B). Inhibitorii GP IIb/IIIa trebuie asociai cu medicamente anticoagulante (I-A).
Bivalirudina poate fi folosit ca o alternativ la inhibitorii GP IIb/IIIa plus heparina nefracionat/heparine cu greutate molecular mic (IIa-B). Cnd anatomia coronarian este precizat iar pacientul are indicaie de PCI n primele 24 ore, abxicimabul este mai sigur, atunci cnd se opteaz pentru tratament cu inhibitori GP IIb/IIIa. (IIa-B). Recomandri pentru ntreruperea tratamentului antiplachetar Este descurajat ntreruperea temporar a terapiei duale antiplachetare (aspirin i clopidogrel) n primele 12 luni dup episodul iniial (I-C). Este obligatorie ntreruperea temporar pentru sngerri amenintoare de via sau pentru proceduri chirurgicale n cursul crora sngerri minore pot avea
61
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) consecine severe (chirurgia creierului sau spinal) (II a-C). Este descurajat ntreruperea prelungit sau permanent a aspirinei, clopidogrelului sau a amndurora, aceasta fiind acceptat doar dac este clinic indicat. Trebuie luate n consideraie: riscul recurenei evenimentelor ischemice, care depinde (printre ali factori) de riscul iniial, de prezena i tipul stentului implantat i de fereastra de timp ntre momentul retragerii propuse i momentul evenimentului iniial i/sau al revascularizrii (I-C). 6.5 Tratamentul pe termen lung Managementul pe termen lung implic schimbarea stilului de via i tratament medicamentos care s-au dovedit a fi eficiente n reducerea riscului de recuren a evenimentelor dup NSTE-SCA dar i a complicaiilor. Recomandri privind terapia hipolipemiant Statinele sunt recomandate pentru toi pacienii cu NSTE-SCA (n absena contraindicaiilor), indiferent de nivelul colesterolului, administrate precoce (n primele 1-4 zile) dup internare, cu scopul de a obine un nivel al LDLc <100 mg/dL (<2,6 mmol/L) (I-B). Terapia hipolipemiant intensiv cu nivel int LDLc <70 mg/dL (1,81 mmol/L) iniiat n primele 10 zile de la internare este recomandabil (II a-B). Recomandri privind administrarea beta-blocantelor Beta- blocantele trebuie administrate tuturor pacienilor cu funcie VS deprimat (I-A). Recomandri privind administrarea IECA IECA sunt indicai pe termen lung la toi pacienii cu FEVS 40% i la pacienii cu diabet, hipertensiune sau boal renal cronic dac nu sunt contraindicai (I-A). IECA trebuie considerai pentru toi pacienii pentru prevenia recurenei evenimentelor ischemice (II a-B). Sunt recomandai agenii i dozele cu eficacitate dovedit (II a-C). Recomandri privind administrarea blocanilor receptorilor de angiotensin Blocanii receptorilor de angiotensin trebuie considerai la pacienii care sunt intolerani la IECA sau/i au insuficien cardiac sau IM cu FEVS < 40% (I-B). Recomandri privind administrarea antagonitilor receptorilor de aldosteron Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerat la pacienii post IM care sunt deja tratai cu IECA i beta-blocante i care au o FEVS <40% i au fie diabet, fie insuficien cardiac, fr disfuncie renal semnificativ sau hiperpotasemie (I-B).
6.4 Revascularizaia coronarian Revascularizaia pentru NSTE-SCA este practicat n vederea ntreruperii anginei i a ischemiei miocardice n desfurare i n scopul prevenirii evoluiei spre IM i moarte. Indicaiile pentru revascularizare miocardic i abordarea preferat (PCI sau CABG) depind de extinderea i severitatea leziunilor evideniate la arteriografia coronarian, de condiia pacientului i de co-morbiditi. Recomandri pentru evaluare invaziv i revascularizaie (vezi i capitolul 9 Strategii terapeutice) Este recomandat angiografia coronarian de urgen la pacienii cu angin refractar sau recurent asociat cu modificri n dinamic de ST, insuficien cardiac, aritmii cu risc vital, sau instabilitate hemodinamic (I-C). Este recomandat angiografia coronarian precoce (< 72 ore) urmat de revascularizaie (PCI sau CABG la pacienii cu risc intermediar i nalt (I-A). Nu este recomandat evaluarea invaziv de rutin la pacienii fr risc intermediar sau nalt (III-C), dar este indicat evaluarea non-invaziv a ischemiei provocate (I-C). Nu este recomandat efectuarea PCI pentru leziunile nesemnificative angiografic (III-C). Se va decide tipul de stent ce va fi implantat bare metal stent (BMS) sau drug eluting stent (DES) dup evaluarea critic a raportului risc/ beneficiu n funcie de co-morbiditi i nevoia potenial a chirurgiei noncardiace termen scurt sau mediu (e.g. intervenii planificate sau alte condiii), care necesit ntreruperea temporar a terapiei antiplachetare duale (I-C).
62
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic 6.6 Recuperarea i ntoarcerea la activitatea fizic Recomandri privind recuperarea i ntoarcerea la activitatea fizic Dup NSTE-SCA este recomandat evaluarea capacitii funcionale (I-C). Dup NSTE-SCA fiecare pacient trebuie s efectueze un test de efort ECG (dac este realizabil tehnic) sau un echivalent al testrii neinvazive pentru ischemie, n termen de 4-7 sptmni de la externare (II a-C). Pe baza statusului cardiovascular i a rezultatelor la testarea capacitii de efort, pacienii trebuie informai privitor la planificarea momentului relurii i a nivelului recomandat al activitii fizice, incluznd activitile din timpul liber, munc i activitate sexual (I-C). Cteva studii recente sugereaz efectele nefavorabile ale transfuziilor care pot contribui la un risc crescut de sngerare i astfel indicaiile transfuziei de snge ar trebuie restricionate. Recomandri privind complicaiile hemoragice Evaluarea riscului de sngerare este o component important a procesului de luare a deciziilor. Riscul de sngerare este crescut de dozele nalte sau excesive de ageni antitrombotici, de durata tratamentului, de combinaiile diferitelor terapii antitrombotice, nlocuirea ntre diferite terapii anticoagulante, ca i de vrsta naintat, funcia renal alterat, greutatea corporal mic, sexul feminin, hemoglobina bazal i procedurile invazive (I-B). Riscul de sngerare trebuie luat n considerare cnd se decide strategia terapeutic. Medicamentele, combinaiile terapeutice i procedurile non-farmacologice (abordul vascular) cunoscute pentru un risc sczut de sngerare trebuie preferate la pacienii cu risc nalt de sngerare (I-B). Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea tratamentului activ (I-C). Sngerrile majore necesit ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anticoagulant ct i antiplachetar, dac hemoragia nu poate fi controlat prin intervenii specifice hemostatice (I-C). Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului i trebuie considerat individual i nu este recomandat la pacienii stabili hemodina-
7. Complicaii i abordarea lor terapeutic

Complicaii hemoragice Complicaiile hemoragice au impact puternic asupra riscului de deces, infarct miocardic i accident vascular cerebral la 30 de zile i pe termen lung, cu o cretere a riscului de 4-5 ori. Prevenia sngerrii a devenit o component important a tratamentului NS-SCA. Factorii de risc pentru sngerri majore la pacienii cu infarct miocardic fr supradenivelare de ST sunt prezentate n Tabelul 5. Muli dintre factorii care conduc la complicaii hemoragice sunt predictori ai riscului de evenimente ischemice (deces, infarct miocardic, accident vascular cerebral).
Tabelul 5. Modelul multivariat al sngerrilor majore la pacienii cu infarct miocardic fr supradenivelere de ST

Variabile Vrst (n decade) Sex feminin Istoric de insuficien renal Istoric de sngerare Tensiunea arterial medie (pentru o scdere cu 20 mmHg) Diuretice Doar HGMM HGMM i HNF Doar Inhibitorii GP IIb/IIIa Trombolitic i inhibitorii GP IIb/IIIa Ageni inotropi IV Cateterism cord drept OR 1,22 1,36 1,53 2,18 1,14 1,91 0,68 0,72 1,86 4,19 1,88 2,01 95% CI 1,10-1,35 1,07-1,73 1,13-2,08 1,14-4,08 1,02-1,27 1,46-2,49 0,50-0,92 0,52-0,98 1,43-2,43 1,68-10,4 1,35-2,62 1,38-2,91 P 0,0002 0,0116 0,0062 0,014 0,019 <0,0001 0,012 0,035 <0,0001 0,002 0,0002 0,0003
63
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) mic cu hematocrit > 25% sau hemoglobin > 8g/dL (I-C). Trombocitopenia Trombocitopenia poate aprea n timpul tratamentului infarctului miocardic fr supradenivelere de ST. Poate fi indus de unele medicamente, n special heparin sau de inhibitorii GP IIb/IIIa. Necesit tratament specific. Recomandri privind trombocitopenia Trombocitopenia semnificativ (<100.000 mmc sau scderea cu >50% a numrului de plachete) ce are loc n timpul tratamentului cu inhibitorii GP IIb/IIIa i / sau heparin (HNF sau HGMM) necesit ntreruperea imediat a acestor medicaii (I-C). Trombocitopenia sever (<10.000 mmc) indus de inhibitorii GP IIb/IIIa necesit transfuzie plachetar cu sau fr suplimentare de fibrinogen prin plasm proaspt congelat sau crioprecipitat n cazul sngerrii (I-C). ntreruperea heparinei (HNF sau HGMM) este obligatorie n cazul trombocitopeniei induse de heparin (HIT) suspectate sau documentate. n cazul complicaiilor trombotice, anticoagularea poate fi realizat prin inhibitori direci de trombin (DTI) (I-C). Prevenia HIT poate fi realizat prin utilizarea anticoagulantelor fr risc de HIT, cum ar fi fondaparinux sau bivalirudina sau prin prescrierea de scurt durat a heparinelor (HNF sau HGMM) n cazul n care acestea sunt alese ca anticoagulant (I-B). Pacienii vrstnici trebuie considerai pentru strategia invaziv de rutin precoce, dup evaluarea atent a riscului inerent de complicaii legate de procedur, n special n timpul CABG (I-B). Recomandri pentru femei Femeile trebuie evaluate i tratate la fel ca i brbaii, cu o atenie deosebit adresat co-morbiditilor (I-B). Recomandri privind pacienii cu diabet zaharat Este recomandat obinerea normoglicemiei ct mai rapid printr-un control glicemic ferm la toi pacienii diabetici n faza acut NSTE-SCA (I-C). Pentru a obine normoglicemia insulina n perfuzie poate fi necesar la pacieni selecionai cu NSTE-SCA i cu un nivel nalt al glicemiei la internare (IIa-C). Este recomandat strategia invaziv precoce la pacienii diabetici cu NSTE-SCA (I-A). Pacienii diabetici cu NSTE-SCA trebuie s primeasc inhibitori ai GP IIb/IIIa ca parte a terapiei medicamentoase iniiale, care trebuie continuat pn la finalizarea PCI (IIa-B). Recomandri pentru pacienii cu boal renal cronic Cl.cr i/sau RFG ar trebui calculate pentru fiecare pacient spitalizat pentru SCA fr supradenivelare de segment ST (I-B). Vrstnicii, femeile i pacienii cu indice de mas corporal sczut merit atenie sporit cci valori normale ale creatininei serice pot fi asociate cu un Cl.cr i o RFG mai sczute (I-B). Pacienii cu boal renal cronic ar trebui s primeasc acelai tratament de prim linie ca orice alt pacient, n absena contraindicaiilor (I-B). La pacienii cu Cl.cr <30 mL/min sau RFG <30 mL/ min/1,73 m2, este recomandat o atenie sporit la administrarea anticoagulantelor, avnd n vedere c ajustarea dozelor este necesar la unele anticoagulante, iar altele sunt contraindicate (I-C). HNF ajustat n funcie de APTT este recomandat cnd Cl.cr <30 mL/min sau RFG <30 mL/min/1,73 m2 (I-C). Inhibitorii de GP IIb/IIIa pot fi utilizai n cazul insuficienei renale. Adaptarea dozei este necesar la eptifi-
8. Populaii i condiii speciale

Sunt inclui pacienii vrstnici, femeile, pacienii cu boal renal cronic, diabet sau anemie care necesit tratament specific. Recomandri privind vrstnicii Pacienii vrstnici (> 75 ani) au frecvent simptome atipice. Screeningul activ pentru NSTE-SCA trebuie iniiat la un nivel mai mic de suspiciune dect la pacienii mai tineri (< 75 ani) (I-C). Deciziile terapeutice la vrstnici trebuie ajustate corespunztor cu sperana de via estimat, dorinele pacientului i co-morbiditi pentru a minimaliza riscul i a mbunti prognosticul legat de morbiditate i mortalitate la aceast populaie fragil i cu risc nalt (I-C).
64
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 6. Recomandri privind utilizarea medicamentelor n boala renal cronic
Medicament Simvastatin* Ramipril* Losartan* Recomandri n BRC Eliminare renal sczut. La pacienii cu insuficien renal sever (CrCl <30 mL/min), atenie cu doze >10mg Adaptarea dozei este necesar dac CrCl < 30 mL/min (doza iniial 1,25 mg zilnic). Doza nu trebuie s depeasc 5 mg/zi Recomandat pentru treatmentul hipertensiunii sau a insuficienei renale in diabetul de tip 2 cu microalbuminurie 50-100 mg/zi. Monitorizarea regulat a balanei electrolitice i a creatininei serice este recomandat. Nu sunt informaii la pacienii cu insuficien renal n cazul insuficienei renale severe (CrCl < 30 mL/min), fie contraindicat fie ajustarea dozelor corespunztor indicaiilor specifice rii. Contraindicat n insuficien renal sever (CrCl < 30 mL/min).Totui, cum un risc de sngerare mult mai sczut a fost observat n OASIS-5 cu fondaparinux n comparaie cu enoxaparin, chiar i la pacieni cu insuficien renal sever, acest medicament poate fi anticoagulantul de elecie pentru aceast situaie. Dac CrCl < 30 mL/min, reducerea ratei de perfuzie la 1,0 mg/kg/htrebuie considerat. Dac pacientul este n hemodializ, perfuzia trebuie redus la 0,25 mg/ kg/h. Nu este necesar reducerea dozei bolus. Adaptarea dozei este necesar la pacienii cu insuficien renal. 50% din doz dac CrCl <30 mL/min Cum 50% din eptifibatide este eliminat prin rinichi la pacienii cu insuficien renal, trebuie luate precauii la pacienii cu insuficien renal (CrCl <50 mL/min). Perfuzia trebuie redus la 1 g / kg/min la aceti pacieni. Doza bolus rmne neschimbatla 180 g/ kg. Eptifibatide este contraindicat la pacienii cu CrCl <30 mL/min Nu exist recomandri specifice privind utilizarea abciximab sau ajustarea dozei n insuficiena renal. Evaluarea atent a riscului hemoragic este necesar nainetea utilizrii n insuficiena renal. Este recomandat njumtirea dozei la pacienii cu CrCl ntre 15 i 35 mL/min (50 mg/zi). Un sfert din doz (25 mg/zi) recomandat dac CrCl <15 mL/min
Clopidogrel Enoxaparin* Fondaparinux
Bivalirudin Tirofiban Eptifibatide
Abciximab Atenolol
*Recomandrile sunt indicate acolo unde pot fi respectate. Se presupune c aceleai recomandri sunt valabile pentru alte medicamente din aceeai clas farmacologic, dar aceasta trebuie evaluat specific (alt HGMM, alt statin, IECA, i inhibitor al receptorului angiotensinei.), deoarece n cadrul aceleai clase farmacologice,calea de eliminare poate varia. Recomandrile privind utilizarea medicamentelor listate n acest tabel pot varia dependent de prospectul fiecrui medicament din ara n care este utilizat. Anumite diferene n prospect pot apare ntre diferite ri.
batide i tirofiban. Este recomandat evaluarea riscului de sngerare pentru abciximab (I-B). Pacienii cu boal renal cronic cu Cl.cr <60 mL/ min au risc nalt de evenimente ischemice i ar trebui evaluai invaziv i revascularizai cnd este posibil (IIa-B). Msuri corecte sunt recomandate n scopul reducerii riscului de nefropatie de contrast (I-B).
Recomandri pentru anemie Nivelul de baz al hemoglobinei este un un predictor independent al riscului ischemic i de sngerare la 30 de zile. Ar trebui luat n considerare la evaluarea iniial (I-B). Toate msurile necesare ar trebui luate n timpul evalurii iniiale pentru a preveni nrutirea anemiei prin sngerare (I-B).
65
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) Anemia bine tolerat la pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST nu implic transfuzia de snge sistematic care ar putea fi considerat doar n cazul n care este compromis statusul hemodinamic (I-C). Primul pas este stabilirea rapid a unui diagnostic de lucru pe care se va baza strategia de tratament. Criteriile sunt urmtoarele: caracteristicile durerii toracice i un examen clinic intit; evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (ex. vrsta, factorii de risc, IM anterior, CAGB, PCI); ECG (deviaii ale segmentului ST sau alte anomalii). Pe baza acestor criterii care ar trebui stabilite n mai puin de 10 minute de la primul contact medical, pacientul trebuie ncadrat n unul din cele 3 diagnostice de lucru: SCA cu supradenivelare de segment ST care necesit reperfuzie imediat SCA fr supradenivelare de segment ST SCA improbabil A doua etap: confirmarea diagnosticului i evaluarea riscului Dup ce pacientul este inclus n grupul SCA fr supradenivelare de segment ST se va ncepe tratamentul intravenos i oral conform Tabelului 7.
9. Strategii de tratament
O strategie n etape este bazat pe analiza detaliat a datelor tiinifice existente i care ar putea fi aplicate la majoritatea pacienilor cu SCA fr supradenivelare de segment ST suspectat (Figura 2). Trebuie specificat c pentru a individualiza tratamentul este necesar o deviere de la strategia propus. Pentru fiecare pacient, medicul trebui s ia o decizie individual, innd cont de anamneza pacientului (comorbiditi, vrsta etc.), condiia clinic, rezultatele evalurii iniiale i opiunile de tratament farmacologic i non-farmacologic. Prima etap: evaluarea iniial Durerea toracic sau disconfortul va fi simptomul care ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitalizare. Pacientul cu SCA fr supradenivelare de segment ST suspectat trebuie evaluat n spital i examinat imediat de un medic calificat. Unitile specializate ofer ngrijirea cea mai potrivit.
Tabelul 7. Msuri terapeutice primare

Oxigen Nitrai Aspirina Clopidogrel Anticoagulante 4-8 L/min dac saturaia de oxigen este < 90% Sublingual sau intravenos (atenie dac TA sistolic < 90 mmHg) Doza iniial de 160-325 mg forma nonenteric urmat de 75-100 mg/zi (administrarea intravenoas este acceptat) Doza de ncrcare 300 mg (sau 600 mg pentru instalarea rapid a aciunii) urmat de 75 mg zilnic Diferite opiuni dependente de strategie: HNF bolus intravenos 60-70 IU/kg (maxim 5000 IU) urmat de infuzie 12-15 IU/kg/h (maxim 1000 IU/h) titrare n funcie de aPTT 1,5-2,5 Fondaparinux 2,5 mg/zi subcutanat Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat Dalteparina 120 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat Nadroparin 86 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat Bivalirudin 0,1 mg/kg bolus urmat de 0,25 mg/kg/h 3-5 mg intravenos sau subcutanat, depinznd de severitatea durerii Dac exist tahicardie sau hipertensiune fr semne de insuficien cardiac 0.5-1 mg intravenos dac exist bradicardie sau reacie vagal
Morfina Beta-blocante po Atropina
66
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Conduita va fi bazat pe urmtoarele informaii/date: analize de rutin, n special troponina (la prezentare i dup 6-12 ore) i ceilali markeri n acord cu diagnosticul (ex. D-dimeri, BNP, NT-proBNP); monitorizarea, de preferat continu, a segmentului ST (cnd este posibil); Ecocardiografia, MRI, CT sau imagistica nuclear pentru diagnosticul diferenial (ex. Disecie de aort, embolism pulmonar); Rspunsul la tratamentul antianginos; Evaluarea scorului de risc; Evaluarea riscului de sngerare. Evaluarea riscului reprezint o component important n luarea deciziilor i este un subiect de continu reevaluare. Se evaluaz att riscul de ischemie, ct i de sngerare. Factorii de risc pentru sngerare i evenimentele ischemice se suprapun considerabil, astfel nct pacienii cu risc crescut pentru evenimentele ischemice au de asemenea risc crescut pentru sngerare. Astfel alegerea terapiei farmacologice (dubl sau tripl antiagregare, anticoagulare) a devenit critic, la fel ca i dozarea medicamentelor. n cazul n care este necesar terapia invaziv, abordul vascular este foarte important din moment ce abordul radial a artat c reduce riscul de sngerare comparativ cu abordul femural. n acest context, o atenie deosebit trebuie acordat disfunciei renale, prezent mai frecvent n rndul pacienilor vrstnici i a pacienilor diabetici. n timpul acestei etape se ia decizia dac pacientul ar trebui s efectueze cateterism cardiac sau nu. Pe parcursul acestei etape, alte diagnostice pot fi confirmate sau excluse, cum ar fi anemia, embolismul pulmonar, i anevrismul de aort. A treia etap: strategia invaziv Cateterismul cardiac este indicat n scopul prevenirii complicaiilor precoce i/sau s mbunteasc prognosticul pe termen lung. Necesitatea unei abordri intervenionale i timpul pn la efectuarea acestea trebuie cntrite n funcie de riscul pacientului, strategiile clasificndu-se n trei categorii strategia conservatoare, invaziv de urgen sau invaziv precoce. Strategia conservatoare: Pacienii ncadrai n acest categorie pot fi privii ca pacieni cu risc sczut i nu trebuie ndrumai spre evaluarea invaziv precoce: fr recurena durerii toracice; fr semne de insuficien cardiac; fr modificri la ECG iniial sau ECG ulterior(6-12 h); fr creterea troponinei ( la admitere i la 6-12 h). Pacienii cu risc sczut, evaluat printr-un scor de risc vor urma terapie conservatoare. Managementul acestor pacieni se suprapune cu evaluarea bolii coronariene stabile. Dup externare, un test de stress pentru inducerea ischemiei este util n luarea deciziilor ulterioare. Pacienii care nu ndeplinesc criteriile mai sus menionate ar trebui s efectueze cateterism cardiac. Strategia invaziv de urgen: Strategia invaziv de urgen ar trebui aplicat n mai puin de 2 ore pacienilor cu risc de dezvoltare de necroz miocardic important care ar putea scpa ECGului (ex. ocluzia arterei circumflexe) sau care au risc crescut de progresie spre ocluzie a vasului. Aceti pacieni sunt caracterizai de: angin refractar (IM n evoluie fr supradenivelare de ST); angina recurent n ciuda tratamentului antianginos asociat cu subdenivelri de segment ST (>2 mm) sau unde T ample negative; semne clinice de insuficien cardiac sau instabilitate hemodinamic (oc); aritmii amenintoare de via (fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular). n completarea medicaiei prezentate n Tabelul 7, inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide) ar trebui adugai pacienilor simptomatici naintea cateterismului. Strategia invaziv precoce: ar trebui efectuat n mai puin de 72 ore la pacienii cu risc moderat-crescut. Urmtoarele caracteristici indic pacienii care ar trebui s efectueze coronarografie precoce de rutin: niveluri crescute ale troponinei; modificri n dinamic ale segmentului ST sau ale undei T (simptomatice sau silenioase) (0,5 mm)
67
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA) Diabet zaharat; Reducerea funciei renale (RFG <60 mL/min/1,73 m2); FEVS sczut <40%; Angina precoce postinfarct; PCI n ultimele 6 luni; CAGB anterior; Risc-score intermediar- nalt (Tabelul 3) Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide) ar trebui adugai tratamentului standard anterior cateterismului n cazul nivelurilor crescute ale troponinei, modificrilor n dinamic ST/T, n cazul pacienilor cu diabet zaharat cu condiia s nu existe risc crescut de sngerare. Decizia privind timpul de efectuare a cateterismului trebuie continuu reevaluat i modificat n funcie de evoluia clinic.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte Prof. Dr. Maria Dorobanu, Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. tefan Bogdan, Dr. Maria tefaniuc, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi, Dr. Camelia Butnaru
68
Capitolul 2 Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST* 2008
Departamentul de Cardiologie Spitalul Universitar Leuven Herestraat 49 B-3000 Leuven, Belgia E-mail: frans.vandewerf@uzleuven.be Membrii Grupului de Lucru 1. Jeroen Bax (Olanda) 2. Amadeo Betriu (Spania) 3. Carina Blomstrom-Lundqvist (Suedia) 4. Filippo Crea (Italia) 5. Volkmar Falk(Germania) 6. Gerasimos Filippatos (Grecia) 7. Keith Fox (Marea Britanie) Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Kurt Huber (Austria) Adnan Kastrati (Germania) Annika Rosengren (Suedia) P. Gabriel Steg (Frana) Marco Tubaro (Italia) Freek Verheugt (Olanda) Franz Weidinger (Austria) Michael Weis (Germania)
Preedinte: Frans Van de Werf
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Tabelul 2. Nivele de eviden
Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari, nerandomizate Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retropective, registre
1. Introducere
Infarctul miocardic acut (IMA) poate fi definit din perspective diferite, raportat la caracteristicile clinice, electrocardiografice (ECG), biochimice i patologice. Ghidul de fa se refer la pacienii care se prezint cu simptome de ischemie i supradenivelare de segment ST persistent pe ECG (STEMI). Marea majoritate a acestor pacieni va prezenta o cretere tipic a biomarkerilor de necroz miocardic i va progresa ctre infarct miocardic cu und Q. Un alt ghid a fost conceput de ctre un alt Grup de Lucru al ESC pentru pacienii care se prezint cu simptome de ischemie, dar fr supradenivelare de segment ST persistent. Tabelul 1. Clase de recomandare
Clase de recomandare Clasa I Clasa II Definiie Dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau tratament Dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de opinie privind utilitatea/ eficacitatea tratamentului sau a procedurii diagnostice Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente Dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul nu este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar duntor
Comparativ cu ghidul din 2003, modificarea cea mai important din documentul de fa se refer la terapia antitrombotic i la alegerea ntre reperfuzia mecanic versus reperfuzia farmacologic. Puterea evidenelor n favoarea sau mpotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecat conform unor scale de gradare a recomandrilor i niveluri de eviden, aa cum este artat mai jos n Tabelul 1 i 2. Dei oarecum arbitrar, managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST poate fi mprit n patru etape: 1. Primul contact medical i ngrijirea n urgen/triajul 2. ngrijirea pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc precoce (iniierea terapiei de reperfuzie ct de curnd posibil) 3. ngrijirea n ultima parte a spitalizrii cnd apar cel mai frecvent complicaiile
Clasa IIa Clasa IIb Clasa III
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST (European Heart Journal 2008, 29:2909-2945)
69
Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA) 4. Iniierea preveniei secundare nainte de externare Acest ghid de buzunar se bazeaz pe tabele care sunt incluse n ghidul pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST - versiunea integral. Nici o recomandare pentru complicaiile rare nu este precizat n acest ghid de buzunar. Tabelul 4. Ameliorarea durerii, dispneei i anxietii
Recomandri Opioizi i.v. (4-8 mg morfin) cu doze suplimentare de 2 mg la 5-15 minute O2 (2-4L/min) n caz de dispnee sau alte semne de insuficien cardiac Tranchilizante la pacieni foarte anxioi
a b
Clasaa I
Nivelulb C
2. Primul contact medical i ajutorul medical de urgen

Tratamentul optim al STEMI ar trebui s fie bazat pe implementarea unui sistem medical de urgen (EMS) care s supravegheze o reea ntre spitalele cu variate nivele tehnologice, interconectate printr-un serviciu eficient de ambulan (sau elicopter). Tabelul 3. Diagnosticul iniial i stratificarea precoce a riscului
Istoric de durere toracic/disconfort Supradenivelare de segment ST persistent sau bloc major de ramur stng nou aprut (presupus). Adesea sunt necesare nregistrri ECG repetate. Creterea markerilor de necroz miocardic (CK-MB, troponina). Nu trebuie ateptat rezultatul pentru a iniia tratamentul de reperfuzie. Ecocardiografia 2D pentru a exclude ischemia miocardic major sau alte cauze de durere/disconfort toracic
I IIa
C C
Clasa de recomandare Nivel de eviden
3. ngrijirea n pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc precoce

3.1 Restaurarea fluxului coronarian i reperfuzia tisular miocardic La pacienii cu prezentare clinic de STEMI n primele 12 ore de la debutul simptomelor i cu supradenivelare persistent de segment ST sau bloc major de ramur stng nou instalat sau presupus nou, trebuie efectuat reperfuzie mecanic (PCI) sau farmacologic ct de curnd posibil. PCI primar (umflarea balonului) trebuie efectuat la <2 ore dup primul contact medical (PCM) n toate cazurile. La pacienii care se prezint precoce cu infarct miocardic ntins, ntrzierea trebuie scurtat la <90 min.
CK-MB = creatinkinaza izoenzima MB
70
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 5. Terapia de reperfuzie

Recomandri Terapia de reperfuzie este indicat tuturor pacienilor cu istoric de durere toracic/disconfort cu debut <12 ore i supradenivelare de segment ST persistent sau bloc major de ramur stng (presupus) nou Terapia de reperfuzie trebuie avut n vedere dac exist dovezi clinice i/sau ECG de ischemie n desfurare chiar dac, conform pacientului, simptomatologia a nceput cu >12 ore anterior Reperfuzia prin PCI poate fi avut n vedere la pacienii stabili care se prezint la >12 -24 ore de la debut PCI pentru o arter responsabil de infarct ocluzionat total >24 ore de la debutul simptomelor la pacienii stabili fr semne de ischemie Tratamentul de prim intenie dac este efectuat de o echip experimentat, ct mai curnd posibil dup primul contact medical (PCM) Timpul de la PCM la umflarea balonului trebuie s fie <2 ore la orice caz, i <90 min la pacienii care se prezint precoce (de exemplu <2 ore) cu infarct mare i risc sczut de sngerare Indicat pentru pacienii n oc i pentru cei cu contraindicaii de fibrinoliz, indiferent de intrziere Co-terapia antiplachetar* Aspirin AINS i inhibitori selectivi COX-2 Doza de ncrcare clopidogrel Antagoniti GPIIb/IIIIa Abciximab Tirofiban Eptifibatid Terapia antitrombotic Heparin Bivalirudin Fondaparinux Dispozitive auxiliare Aspirarea trombului I III I IIa IIb IIb I IIa III IIb IIa I I iia I I Iia B B C A B C C B B B A A B A B B B Clasa I IIa IIb III I I I Nivelb A C C B A B B
PCI primar
PCI de salvare Dup eecul fibrinolizei la pacienii cu infarcte mari, dac este efectuat n primele 12 ore de la debut Terapia fibrinolitic* n absena contraindicaiilor (vezi tabel 9) i dac PCI primar nu poate fi efectuat n timpul recomandat (vezi mai sus i Figura 2) Trebuie administrat un agent fibrin specific Iniierea n prespital a terapiei fbrinolitice Co-terapia antiplachetar Dac nu primete deja aspirin oral (solubil sau masticabil/formule non-enterice) sau aspirin i.v. plus Clopidogrel doza oral de ncrcare dac <75 ani Dac >75 ani, ncepe cu doza de ntreinere Co-terapia antitrombotic* Cu alteplase, reteplase, tenecteplase: Enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe cu prima doz s.c. redus dac enoxaparina nu e disponibil: un bolus de heparin i.v. ajustat n funcie de greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustat n funcie de greutate, cu prima determinare aPTT la 3 ore Cu streptokinaz: Un bolus i.v. de fondaparinux, urmat de doza s.c. la 24 ore sau Enoxaparin bolus i.v. urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe cu prima doz s.c. redus sau un bolus de heparin i.v. ajustat n funcie de greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustat funcie de greutate
I I IIa IIa IIa
A A B B C
Clas de recomandare Nivel de eviden * Pentru doze, vezi Tabelele 6, 7 i 8. AINS = antiinflamatorii nesteroidiene, ECG = electrocardiogram, PCM = primul contact medical, PCI = intervenie coronarian percutanat, aPTT = timp de tromboplastin parial activat
a b
Tabelul 6. Doze ale agenilor fibrinolitici

Tratament inial Streptokinaza (SK) Alteplaza (t-PA) 1,5 milioane uniti n 30-60 min 15 mg bolus i.v. 0,75 mg/kg n 30 min, apoi 0,5 mg/kg n 60 min Doza total nu trebuie s depeasc 100 mg 10 U + 10 U i.v. la distan de 30 min Bolus unic i.v. 30 mg dac <60 kg 35 mg dac 60 pn la <70 kg 40 mg dac 70 pn la <80 kg 45 mg dac 80 pn la <90 kg 50 mg dac 90 kg Contraindicaii specifice Administrare anterioar de SK sau anistreplaz
Reteplaza (r-PA) Tenecteplaza (TNK-tPA)
71
Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA) Tabelul 7. Doze ale co-terapiei antiplachetare
Cu PCI primar Aspirin Clopidogrel Inhibitori GP IIb/IIIa Aspirin Clopidogrel Aspirin Clopidogrel Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250-500 mg dac ingestia oral nu este posibil Doz oral de ncrcare de cel puin 300 mg, preferabil 600 mg Abciximab: bolus i.v. de 0,25 mg/kg, urmat de perfuzie 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min pentru 12 ore) Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250 mg dac ingestia oral nu este posibil Doz de ncrcare de 300 mg dac vrsta 75 ani, 75 mg dac >75 ani Doz oral de 150-325 mg Doz oral de 75 mg
Cu tratament fibrinolitic
Fr terapie de reperfuzie
Tabelul 8. Doze ale co-terapiei antitrombotice

Cu PCI primar Heparin Bolus i.v. n doza uzual de start de 100 U/kg (60 U/kg dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Dac procedura se efectuez sub ghidaj ACT (timp de activare a coagulrii), heparina este adminstrat la o doz ce menine un ACT de 250-350 s (200-250 s dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Perfuzia trebuie ntrerupt la sfritul procedurii. Bivalirudin Bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1,75 mg/kg/or neajustat n funcie de ACT i ntrerupt la sfritul procedurii Cu tratament fibrinolitic Enoxaparin La pacienii <75 ani i niveluri ale creatininei 2,5 mg/mL sau 221 mol/L (brbai) sau 2 mg/mL sau 177 mol/L (femei): 30 mg bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pn la externare, pentru maxim 8 zile. Primele dou doze s.c. nu trebuie s depeasc 100 mg. La pacienii >75 ani: fr bolus i.v.; se ncepe cu prima doz s.c. de 0,75 mg/kg, cu maxim 75 mg pentru primele dou doze s.c. La pacienii cu clearance al creatininei <30 mL/min, indiferent de vrst, dozele s.c. sunt repetate la 24 ore Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg, cu maxim 1000 U/or pentru 24-48 ore. aPTT int 50-70 s, monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore Bolus i.v. 2,5 mg, urmat de 2,5 mg s.c. o dat pe zi, pn la 8 zile sau pn la externare dac creatinina 3 mg/mL sau 265 mol/L La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic
Heparin Fondaparinux
Fr terapie de reperfuzie Fondaparinux Enoxaparin Heparin
72
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 9. Contraindicaii ale terapiei fibrinolitice
Contraindicaii absolute Accident vascular cerbral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut n orice moment Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni Traumatisme ale sistemului nevros central sau neoplasme Traumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni) Hemoragie gastrointestinal n ultima lun Coagulopatii cunoscute Disecie de aort Puncii necompresibile (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar) Contraindicaii relative Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni Terapie anticoagulant oral Sarcin sau 1 sptmn postpartum Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic > 180 mm Hg i/sau tensiunea arterial diastolic >110 mm Hg) Boal hepatic avansat Endocardit infecioas Ulcer peptic activ Resuscitare prelungit
Tabelul 10. Tratamentul antitrombotic fr terapie de reperfuzie

Recomandri Co-terapia antiplachetar* Dac nu primete deja aspirin oral (solubil sau masticabil/forme non-enterice) sau doza i.v. dac nu este posibil oral Doz oral de clopidogrel Co-terapia antitrombotic Fondaparinux bolus i.v., urmat la 24 ore de o doz s.c. Dac fondaparinux nu este disponibil: enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe cu prima doz s.c. redus sau heparin i.v. urmat de perfuzie i.v. ajustata n funcie de greutate cu primul control aPTT dup 3 ore
a b
Clasa I I I I I
Nivelb A B B B B
Clas de recomandare Nivel de eviden *Pentru doze vezi tabelele 7 i 8
Tabelul 11. Angiografia n timpul spitalizrii dup terapie fibrinolitic i la pacienii care nu au primit terapie de reperfuzie
Recomandri Dovezi de fibrinoliz euat sau rezultat incert: imediat Ischemie recurent, reocluzie dup fibrinoliz iniial cu succes: imediat Dovezi de succes al fibrinolizei: n 3-24 ore de la fibrinoliz* Pacieni instabili care nu au primit terapie de reperfuzie: imediat Pacieni stabili care nu au primit terapie de reperfuzie: nainte de externare
a b
3.1 Insuficiena de pomp i ocul Tabelul 12. Categorii hemodinamice

Normal Tensiune arterial normal, frecven cardiac i respiratorie normale, circulaie periferic bun Tahicardie, zgomote cardiace puternice, circulaie periferic bun Hipotensiune cald, bradicardie, venodilataie, presiune venoas jugular normal, perfuzie tisular sczut. Apare de obicei n infarcte inferioare, dar poate fi produs i de opioizi. Rspunde la atropin sau pacing. Presiune venoas jugular crescut, perfuzie tisular sczut sau oc, bradicardie, hipotensiune Venoconstricie, presiune venoas jugular sczut, perfuzie tisular sczut. Rspunde la perfuzie cu fluide. Tahicardie, tahipnee, raluri bazale
Clasa IIa I IIa I IIb
Nivelb B B A C C
Stare hiperdinamic Hipotensiune Bradicardie
Clasa de recomandare Nivel de eviden
Infarct de ventricul drept Hipovolemie
* Cu scopul de a evita o PCI precoce n timpul perioadei protrombotice care urmeaz fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de alt parte pentru a minimaliza riscul de reocluzie, este recomandat o fereastr de timp de 3-24 ore dup fibrinoliz cu succes.
3. ngrijirea n ultima parte a spitalizrii

Recomandrile pentru terapia profilactic de rutin i managementul complicaiilor frecvente (insuficiena de pomp i ocul, aritmiile i tulburrile de conducere) sunt prezentate aici.
Insuficien de pomp Congestie pulmonar Edem pulmonar
Tahicardie, tahipnee, raluri peste 50% din cmpul pulmonar Semne clinice de perfuzie tisular sczut (oligurie, scderea capacitii mentale), hipotensiune, puls slab, tahicardie, edem pulmonar
oc cardiogen
73
Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA) Tabelul 13. Tratamentul insuficienei de pomp i ocului cardiogen
Recomandri Tratamentul insuficienei cardiace uoare (clasa Killip II) O2 Diuretice de ans, de ex furosemid 20-40 mg i.v.repetat la 1-4 ore interval dac e necesar Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea Inhibitori ECA n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale BRA (valsartan) dac IECA nu este tolerat Tratamentul insuficienei cardiace severe(clasa Killip III) O2 Suport ventilator n funcie de gazele sangvine Furosemid: vezi mai sus Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea Ageni inotropi: dopamin i/sau dobutamin Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant Revascularizare precoce Tratamentul ocului (clasa Killip IV) O2 Suport ventilator mecanic n funcie de gazele sangvine Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant Ageni inotropi: dopamin i/sau dobutamin Balon de contrapulsaie intraaortic Dispozitive de asistare VS Revascularizare precoce
a Clas de recomandare; b Nivel de eviden. ECA = enzima de conversie a angiotensinei; BRA = blocani ai receptorilor angiotensinei; VS = ventricul stng.
Clasa I I I I I I I I I IIb IIa IIb I I I IIb IIb IIa I IIa I
Nivelb C C C A B C C C C C B B C C C C B C C C B
3.2 Aritmiile i tulburrile de conducere Tabelul 14. Managementul aritmiilor i al tulburrilor de conducere din faza acut
Recomandri TV instabil hemodinamic i FV Cardioversie electric TV monomorf susinut, hemodinamic instabil, refractar la cardioversia electric Amiodarona i.v. Lidocaina sau sotalol i.v. * Stimulare anti-tahicardic endocavitar n caz de rezisten la cardioversie sau repetitiv n ciuda medicaiei antiaritmice TV monomorf nesusinut simptomatic n salve repetitive Amiodarona, sotalol* sau beta-blocante i.v. * TV polimorf Dac QT normal Sotalol* sau alt beta-blocant*, amiodarona sau lidocaina i.v. Dac QT este prelungit Corectarea tulburrilor electrolitice, a se lua n considerare magneziul, stimulare anti-tahicardic, isoproterenol sau lidocain Angiografie de urgen Controlul AV in fibrilaia atrial I.v. Beta-blocante sau blocante de calciu non-dihidropiridinice (diltiazem, verapamil)# n cazul absenei insuficienei cardiace, bronhospasmului (doar pentru beta-blocante) sau BAV I.v. Amiodaron pentru a ncetini un rspuns ventricular rapid i a ameliora funcia VS I.v. Digoxin pentru disfuncie sistolic sever i/sau insuficien cardiac Cardioversie electric n caz de compromitere hemodinamic sau de ischemie persistent sau cnd controlul rspunsului AV nu poate fi obinut medicamentos I.v. Administrare de doze terapeutice de heparin nefracionat sau fracionat I.v. Atropin Stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin I.v. Atropin Stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin I I IIb I I I I I I C C C C C C C C C I I I C C C IIa C IIa IIa IIa B C C I C Clasa Nivelb
Anticoagulare pentru fibrilaie atrial

a
Bradicardie sinusal asociind hipotensiune
BAV II Mobitz 2 sau BAV III cu bradicardie provocnd hipotensiune sau insuficien cardiac
Clas de recomandare; b Nivel de eviden Dozele de antiaritmice sunt recomandate n Tabelul 15. * Sotalol sau beta-blocante iv nu ar trebui s fie administrate dac FEVS este sczut, # Aceti blocani de calciu ar trebui utilizai cu pruden sau evitai la pacienii cu insuficien cardiac datorit efectului inotrop negativ. AV = alur ventricular; i.v. = intravenos; VS = ventricul stng; TV = tahicardie ventricular; FV = fibrilaie atrial; BAV = bloc atrioventricular.
74
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 15. Dozele antiaritmice recomandate intravenos
Medicament Bolus 150 mg n 10 min. Bolusuri suplimentare de 150 mg pot fi administrate pe perioada de 10-30 min pentru aritmii recurente, dar limitate la un total de 6-8 bolusuri n 24 de ore 500 microg/kg ntr-un minut urmat de 50 microg/kg/min timp de 4 min 2,55 mg n 2 min; pn la trei doze 510 mg (1 mg/min) 0,15 mg/kg 0,25 mg la fiecare 2 ore, pn la un total de 1,5 mg 0,50,75 mg/kg 20120 mg in 10 min (0,51,5 mg/kg). Se poate repeta dup 6 ore (maximum 640 mg/24 ore) 0,0750,15 mg/kg n 2 min 0,25 mg/kg n 2 min Bolus rapid de minim 0,5 mg, repetat pn la o doz total de 1,52,0 mg (0,04 mg/kg) 0,050,1 microg/kg/min, pn la 2 microg/ kg/min. Dozele se adapteaz n funcie de ritmul i frecvena cardiac Perfuzie de ntreinere 1 mg/min timp de 6 ore, apoi 0,5 mg/min, dup bolusul iniial 60-200 microg/ kg/min -
4. Prevenia secundar
Amiodaron
Mai multe intervenii bazate pe dovezi pot mbunti prognosticul. Dei managementul pe termen lung a acestui larg grup de pacieni va fi responsabilitatea medicului de familie i generalist, aceste intervenii vor avea o ans mai mare de a fi implementate dac sunt iniiate n timpul spitalizrii. n plus, modificrile stilului de via ar trebui explicate i propuse pacientului naintea externrii.
Esmolol Metoprolol Atenolol Propranolol Digoxin Lidocain Sotalol Verapamil Diltiazem Atropin Isoproterenol
Tabelul 18. Tratamentul medical pe termen lung dup STEMI

Recomandri Antiagregante/anticoagulante Aspirin tot restul vieii (75-100 mg zilnic) pentru toi pacienii fr alergie Clopidogrel (75 mg zilnic) timp de 12 luni pentru toi pacienii, indiferent de tratamentul fazei acute Clopidogrel (75 mg zilnic) la toi pacienii cu contraindicaie la aspirin Anticoagulant oral cu INR ntre 2 i 3 la pacienii cu intoleran la aspirin i clopidogrel Anticoagulant oral la valoarea recomandat a INR-ului n funcie de indicaia clinic (FA, tromboz de VS, valv mecanic) Anticoagulant oral (cu INR ntre 2 i 3) i aspirin n doze mici (75-100 mg) pacienilor cu risc nalt de accident tromboembolic Anticoagulant oral, aspirin i clopidogrel (implantare recent de stent pe lng indicaia anticoagulrii orale)* Anticoagulant oral + aspirin sau clopidogrel (implantare recent de stent pe lng indicaia anticoagulrii orale si risc hemoragic crescut)* Beta-blocante Beta-blocante orale tuturor pacienilor care tolereaz medicaia i fr contraindicaii, indiferent de valorile TA sau a funciei VS IEC i BRA IEC ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie, indiferent de valorile TA sau a funciei VS BRA ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie, care nu tolereaz IEC, indiferent de valorile TA sau a funciei VS Statine Statinele trebuie administrate ct de repede posibil tuturor pacienilor fr contraindicaii, indiferent de valorile colesterolului, cu scopul de a obine un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2,5 mmol/l) (vezi de asemenea Tabelul 22) Vaccinarea antigripal Tuturor pacienilor
a b
Clasa
Nivelb
I IIa I IIa I
A C B B A
IIa IIb IIb
B C C
3.3 Terapia profilactic de rutin n faza acut Tabelul 16. Terapii profilactice de rutin n faza acut a STEMI
Recomandare Aspirin: doz de ntreinere 75-100 mg Clopidogrel: doz de ntreinere de 75 mg Ageni ne-selectivi i selectivi COX2 Beta-blocant i.v. Beta-blocant oral IEC: per os n prima zi pentru toi pacienii fr contraindicaie pentru pacienii la risc nalt Nitrai Blocante de calciu Magneziu Lidocain Perfuzie cu soluie glucoz-insulin-potasiu Clas de recomandare b Nivel de eviden
a
Clasa de indicaiea I I III IIb I IIa I IIb III III III III
Nivel de evidenb A A C A A A A A B A B B
IIa IIa
A C
Tabelul 17. Dozele inhibitorilor sistemului reninangiotensin-aldosteron n trialurile post-infarct miocardic

Studiu GISSI-3 lisinopril ISIS-4 captopril CHINESE captopril SMILE zofenopril AIRE ramipril SAVE captopril TRACE trandolapril VALIANT valsartan OPTIMAAL losartan EPHESUS eplerenon 5 mg iniial 6,25 mg iniial, 12,5 mg la 2 ore, 25 mg la 10-12 ore 6,25 mg iniial, 12,5 mg la 2 ore, dac este tolerat 7,5 mg iniial, repetat dup 12 ore i dublat n mod repetat, dac este tolerat Doza iniial Doz int Pn la 10 mg/zi Pn la 50 mg x2/zi Pn la 12,5 mg x3/zi Pn la 30 mg x2/zi
Clas de recomandare Nivel de eviden * Dac este necesar anticoagularea pe termen lung, utilizarea stenturilor simple comparativ cu a stenturilor active vor expune pacientul la o durat mai scurt a triplei terapiei i prin urmare un risc mai sczut de sngerare IEC = inhibitor de enzim de conversie, BRA = sartan, VS = ventricul stng
2,5 mg x2/zi, crescut la 5 mg x2/zi, dac Pn la 5 mg este tolerat x2/zi Test cu 6,25 mg, crescut, dac este tolerat, pn la 25 mg x3/zi Test cu 0,5 mg 20 mg iniial, titrat n 4 trepte 12,5 mg 25 mg iniial Pn la 50 mg x3/zi Pn la 4 mg/zi Pn la 160 mg x2/zi Pn la 50 mg/zi Pn la 50 mg/zi
75
Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA) Tabelul 19. Gestionarea pe termen lung a factorilor de risc specific coronarieni i a disfunciei VS
Recomandri ntreruperea fumatului Evaluarea strii fumatului i sfaturi pentru oprirea fumatului i evitarea fumatului pasiv, oferite la fiecare consultaie Bupropione i tratament substitutiv nicotinic pacienilor ce continu s fumeze Antidepresive Activitate fizic Exerciiu fizic de intensitate moderat, aerob, cu test de efort prealabil, cel puin de 5 ori pe sptmn Programe de reabilitare cardiac cu supraveghere medical pentru pacienii la risc nalt Gestionarea diabetului Modificarea stilului de via i tratament farmacologic pentru obinerea unei HbA1c sub 6,5% Modificri intensive ale celorlali factori de risc (hipertensiune, obezitate, dislipidemie) Colaborarea cu un medic diabetolog Diet i scdere n greutate Scderea n greutate se recomand pentru un IMC peste 30 kg/m2 i cnd circumferina abdominal este peste 102/88 cm (brbai/femei) Diet hiposodat i srac n grsimi saturate, i aport regulat de fructe, legume i pete Consum crescut de acizi grai omega 3 Suplimentare cu 1 g de ulei de pete la pacienii cu aport sczut de grsime de pete Consumul moderat de alcool nu trebuie descurajat Controlul tensiunii arteriale Modificri ale stilului de via i tratament farmacologic pentru a obine TA sub 130/80 mmHg Controlul lipidic Statine tuturor pacienilor fr contraindicaie, indiferent de nivelurile colesterolului; terapie iniiat ct de curnd posibil, pentru a obine un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2,5 mmol/l) Reducerea suplimentar a LDL colesterol sub 80 mg/dl (2,0 mmol/l) ar trebui luat n considerare la pacienii la risc nalt Modifcri ale stilului de via dac trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1,7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1,0 mmol/l) Suplimente de fibrai si acizi grai omega 3 ar trebui luate n considerare la pacienii care nu tolereaz statinele, n special dac trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1,7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1,0 mmol/l) Gestionarea insuficienei cardiace i a disfunciei de VS Beta-blocante orale tuturor pacienilor fr contraindicaie IEC tuturor pacienilor fr contraindicaie BRA (valsartan) tuturor pacienilor fr contraindicaie care nu tolereaz IEC Antagoniti de aldosteron dac FE este sub 40% i exist semne de insuficien cardiac sau diabet, dac creatinina este sub 2,5 mg/dl la brbai i sub 2,0 mg/dl la femei i potasiul este sub 5,0 mmol/l Terapie de resincronizare cardiac la pacienii cu FE sub 35% i durat a complexului QRS peste 120 ms care rmn n clasa NYHA III-IV n ciuda unui tratament medical optimal, atunci cnd se poate exclude siderarea miocardic Prevenia morii subite cardiace Defibrilator cardiac implantabil dac FE <30-40% i clasa NYHA este II sau III, la minim 40 de zile dup STEMI Defibrilator cardiac implantabil dac FE <30-35% i clasa NYHA este I la minim 40 de zile dup STEMI
a
Clasa I I IIa I I I I I I I IIb IIa I I
Nivelb B B C B B B B C B B B B B A
I IIa I IIa
A A B B
I I I I I
A A B B A
I IIa
A B
Clas de recomandare b Nivel de eviden , IMC - indice de mas corporal, IEC - inhibitor de enzim de conversie, BRA sartan, VS - ventricul stng, FEVS fracie de ejecie ventricul stng
Glosar
IEC ACT FA BRA AV BNP TA CABG ICC CRT dl DZ ECG FE h IC ICD INR i.v. BRS inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei timp activat de coagulare fibrilaie atrial blocant al receptorilor de angiotensin (sartan) atrioventricular peptid natriuretic tip B tensiunea arterial by-pass aortocoronarian insuficien cardiac cronic terapie de resincronizare cardiac decilitru diabet zaharat electrocardiogram fracie de ejecie or insuficien cardiac defibrilator cardiac implantabil international normalized ratio intravenos bloc de ramur stng
VS DAVS FEVS IM mg mmHg mmol ms ng/ml AINS NYHA o.d. CAP PCI p.o. VD TAs STEMI mol TV FV PCM
ventricul stng dispozitiv de asistare a ventriculului stng fracie de ejecie a ventriculului stng infarct miocardic miligrame milimetri coloan mercur milimoli milisecunde nanograme per mililitru antiinflamatorii nestroidiene New York Heart Association o dat pe zi cateter n artera pulmonar intervenie coronarian percutan oral ventriculul drept tensiune arterial sistolic infarct miocardic cu supradenivelarea segmentului ST micromol tahicardie ventricular fibrilaie ventricular primul contact medical
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte Prof. Dr. Maria Dorobanu, Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi, Dr. Camelia Butnaru
76
Capitolul 3 Angina pectoral stabil* 2006

Clinica de Cardiologie Spital Royal Brompton Sydney Street London SW3 6NP, UK Telefon: +44 (207) 351 8626 Fax: +44 (207) 351 8629 E-mail: k.fox@rbh.nthames.nhs.uk Membrii Grupului de Lucru 1. Maria Angeles Alonso Garcia, Madrid, Spania 2. Diego Ardissino, Parma, Italia 3. Pawel Buszman, Katowice, Polonia 4. Paolo G. Camici, Londra, UK 5. Filippo Crea, Roma, Italia 6. Caroline Daly, Londra, UK 7. Guy De Backer, Ghent, Belgia Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 8. Paul Hjemdahl, Stockholm, Suedia 9. Jos Lopez-Sendon, Madrid, Spania 10. Jean Marco, Toulouse, Frana 11. Joao Morais, Lieiria, Portugalia 12. John Pepper, Londra, Marea Britanie 13. Udo Sechtem, Stuttgart, Germania 14. Maarten Simoons, Rotterdam, Olanda 15. Kristian Thygesen, Aarhus, Danemarca 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana 4. Karine Piellard, Sophia Antipolis, Frana
Preedinte: Kim Fox
1. Introducere
Aceste ghiduri i propun s prezinte recomandri terapeutice bazate pe toate dovezile relevante despre un anumit subiect pentru a ajuta medicul s aleag strategia terapeutic optim pentru fiecare pacient. Puterea argumentelor pentru sau mpotriva unei anumite proceduri Clase de recomandare
Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb Dovezi i/sau consensul general c un anumit tratament este benefic, util i eficient Argumente contradictorii i/sau o divergen de opinii despre utilitatea/ eficiena tratamentului sau a procedurii Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea utilitii/eficienei Puine dovezi/opinii sunt n favoarea utilitii/ eficienei Dovezi i/sau consensul general c tratamentul nu e util/ eficient i c n anumite situaii poate fi chiar nociv
Recomandrile pentru ESC Guidelines Production la www.escardio.org *Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Managementul Anginei Pectorale Stabile (European Heart Journal 2006; 27(11):1341-1381 i textul integral (www.escardio.org)
sau a unui anumit tratament medicamentos este apreciat folosind scale predefinite de gradare a recomandrilor i nivelelor de eviden, aa cum este subliniat mai jos.Totui, decizia final n ceea ce privete tratamentul fiecrui pacient trebuie luat de medicul curant. Nivele de eviden
Nivelul de eviden A Nivelul de eviden B Nivelul de eviden C Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari nonrandomizate Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre
Clasa III
77
Capitolul 3: Angina pectoral stabil
2. Diagnostic i evaluare
Angina stabil este un sindrom clinic caracterizat prin durere la nivel toracic, mandibular, la nivelul umrului, spatelui sau braelor, care apare tipic la efort sau stres emoional i este ameliorat de repaus sau nitroglicerin. Mai puin tipic, durerea poate s apar n zona epigastric. Termenul este folosit de obicei n cazurile n care sindromul poate fi atribuit ischemiei miocardice.
Diagnosticul i evaluarea anginei implic examinare clinic, teste de laborator i investigaii cardiologice specifice. Scopul investigaiilor poate fi rezumat dup cum urmeaz:
78
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic 1. Confirmarea prezenei ischemiei la pacienii cu suspiciune de angin stabil. 2. Identificarea sau excluderea condiiilor asociate sau a factorilor precipitani. 3. Stratificarea riscului. 4. Planificarea opiunilor terapeutice. 5. Evaluarea eficienei tratamentului. n Figura 1 este prezentat un algoritm pentru evaluarea iniial a pacienilor cu simptome sugestive de angin. Investigaiile sunt prezentate pe scurt n Tabelul 2. 2.1 Simptome i semne Anamneza este esenial n diagnosticul anginei stabile. Caracteristicile durerii determinate de ischemia miocardic (angin pectoral) pot fi clasificate n patru categorii: localizare, aspect, durat, relaia cu efortul fizic i cu ali factori agravani sau care le amelioreaz. Este important identificarea pacienilor cu angin instabil, care se poate prezenta ca: (i) Angin de repaus (ii) Angin rapid progresiv sau angin crescendo, cum ar fi angina stabil anterior cu agravare rapid n prezent (iii) Angin nou instalat, adic debut recent de angin sever, cu limitarea marcat a activitii obinuite n cursul primelor dou luni de la apariie Pentru pacienii cu angin stabil este util, de asemenea, clasificarea severitii simptomelor folosind un sistem de gradare cum ar fi Canadian Cardiovascular Society Classification (Tabelul 1), Duke Specific Activity Index sau chestionarul Seattle pentru angin. Elementele de anamnez importante pentru stratificarea riscului sunt: fumatul n prezent, vrsta naintat, IM n antecedente, simptome de insuficien cardiac, modul de apariie (debut recent sau progresiv), severitatea anginei i n special lipsa de rspuns la tratament. Modul de apariie a anginei, frecvena anginei i anomaliile ECG de repaus sunt predictori independeni pentru supravieuire, n general i pentru supravieuirea fr IM, n special n primul an de la evaluare. Examenul fizic al pacientului cu angin pectoral (suspicionat) trebuie s urmreasc identificarea sau excluderea condiiilor determinante sau asociate sau a factorilor precipitani i stratificarea riscului. Trebuie cutate elemente cheie ca:
Clasa III Clasa II Limitare uoar a activitii obinuite. Angin la mers sau urcat scri, la urcat la deal, la efort fizic postprandial, pe vreme rece, n condiii de stres emoional sau doar n primele ore dup trezire. Limitare marcat a activitii fizice obinuite. Angin la mers pe teren plan pe o distan de 100-200 m sau la urcat pe scri un etaj n ritm normal, n condiii normale. Incapacitatea de a desfura vreo activitate fizic fr disconfort sau angin de repaus.
Tabelul 1. Clasificarea severitii anginei dup Canadian Cardiovascular Society

Clasa Simptome Activitatea obinuit nu provoac angin. Angin doar la efort fizic intens sau rapid sau de lung durat.
Clasa I
Clasa IV
Semne de boal valvular cardiac sau de cardiomiopatie hipertrofic obstructiv Hipertensiune arterial Dovezi de boal vascular noncoronarian Comorbiditi importante, n special patologie respiratorie Semne de insuficien cardiac Msurarea indexului masei corporale i a circumferinei taliei pentru a identifica sindromul metabolic 2.2 Teste de laborator Glicemia jeune i profilul lipidic jeune incluznd colesterolul total (CT), HDL-colesterolul, LDL-colesterolul i trigliceridele ar trebui determinate la toi pacienii cu angin stabil pentru a stabili profilul de risc al pacientului i nevoia de tratament. Nivelele crescute ale CT, LDL-C i glicemiei sunt de asemenea indicatori ai prognosticului. Profilul lipidic i statusul glicemic ar trebui reevaluate periodic pentru a aprecia eficiena tratamentului i a descoperi diabetul zaharat nou aprut. Se recomand efectuarea hemoleucogramei complete i dozarea creatininei serice la toi pacienii.
79
Capitolul 3: Angina pectoral stabil Alte teste de laborator, cum ar fi testul de toleran la glucoza oral, determinarea subfraciunilor colesterolului (ApoA, ApoB), a homocisteinei, lipoproteinei (a) (Lpa), NTBNP, anomaliilor de coagulare i a markerilor inflamaiei, ca hsPCR, pot avea un rol la anumii pacieni. Markerii de necroz miocardic, cum ar fi troponina, ar trebui determinai, dac evaluarea sugereaz instabilitate clinic sau sindrom coronarian acut. Funcia tiroidian trebuie investigat, dac se suspicioneaz clinic disfuncie tiroidian. 2.3 Radiografia toracic Radiografia toracic (RgfT) trebuie solicitat doar la pacienii cu suspiciune de insuficien cardiac, valvulopatie sau boal pulmonar. Prezena cardiomegaliei, congestiei pulmonare, dilataiei atriale i calcificrilor cardiace a fost asociat cu prognosticul. 2.4 Electrocardiograma de repaus (ECG) La toi pacienii cu suspiciune de angin pectoral pe baza simptomatologiei trebuie efectuat o electrocardiogram (ECG) de repaus cu 12 derivaii, dei trebuie subliniat faptul c ECG normal de repaus nu este neobinuit, nici chiar la pacienii cu angin sever, i nu exclude diagnosticul de ischemie. Anomaliile ECG de repaus cum ar fi subdenivelare de ST, unde Q, hemibloc anterior stng i bloc de ram stng (BRS) se asociaz cu un prognostic nefavorabil al anginei stabile. 2.5 ECG de efort La majoritatea pacienilor, ECG de efort este testul de elecie iniial, pentru diagnosticarea bolii coronariene i stratificarea riscului. Diagnosticul de BCI Subdenivelarea segmentului ST la efort definete de obicei un test pozitiv. Sensibilitatea i specificitatea testului pentru depistarea unei boli coronariene semnificative sunt de 68% i respectiv 77%. ECG de efort nu are valoare diagnostic n prezena BRS, a ritmului de pacing i a sindromului Wolff Parkinson White (WPW). n plus, rezultatele sunt mai puin sigure la pacienii cu ECG de repaus anormal n prezena hipertrofiei ventriculare stngi, tulburrilor electrolitice, anomaliilor de conducere intraventricular i n timpul utilizrii digitalei. La pacienii cu ECG de repaus anormal trebuie folosit un test funcional alternativ pentru stabilirea diagnosticului i aprecierea prognosticului. ECG de efort are, de asemenea, sensibilitate i specificitate mai mic la femei. Stratificarea riscului ECG de efort a fost validat pe scar larg ca un mijloc important de stratificare a riscului la pacienii simptomatici 80 cu boal coronarian cunoscut sau suspectat. Indicatorii de prognostic sunt reprezentai de capacitatea de efort i ischemia indus de efort (clinic i electrocardiografic). Capacitatea maxim de efort este un important marker de prognostic i poate fi apreciat prin durata maxim a efortului, nivelul maxim al MET atins, sarcina maxim atins n Watti, frecvena cardiac maxim i dublul produs (frecven cardiac - presiune arterial). Variabila specific folosit pentru a msura capacitatea de efort este mai puin important dect includerea acestui marker n evaluare. Valoarea clinic a testului de efort este crescut considerabil prin analiza multivariat ce include civa parametri apreciai la efort la un pacient anume, cum ar fi combinaia dintre frecvena cardiac la efort maxim, subdenivelarea segmentului ST, prezena sau absena anginei n timpul testului, sarcina maxim i panta segmentului ST. S-a demonstrat c asocierea dintre parametrii de efort i clinici cu sau fr utilizarea unor scoruri ca Duke Treadmill Score (DTS) este o metod eficient de difereniere ntre grupurile cu risc nalt i cu risc sczut. 2.6 Teste imagistice de stres Cele mai cunoscute teste imagistice de stres sunt ecocardiografia i scintigrafia de perfuzie. Ambele pot fi folosite n combinaie fie cu testul de efort, fie cu stresul farmacologic, realizndu-se numeroase studii care au evaluat utilitatea acestora pentru stabilirea diagnosticului i aprecierea prognosticului. Metodele imagistice de stres sunt adesea preferate la pacienii cu intervenie coronarian percutan (PCI) sau bypass coronarian (CABG) n antecedente, datorit capacitii superioare a acestora de a localiza ischemia. O nou tehnic imagistic de stres este reprezentat de RMN de stres. Avantajele testelor imagistice de stres fa de ECG convenional de efort sunt: (i) Performan superioar de diagnostic i prognostic. (ii) Capacitatea de a cuantifica i localiza zonele de ischemie. (iii) Capacitatea de a furniza informaii pentru stabilirea diagnosticului n prezena anomaliilor ECG de repaus sau cnd pacientul nu poate face efort fizic. Testarea ecocardiografic de efort Ecocardiografia de efort are sensibilitate i specificitate mai mare dect testul de efort pentru detectarea bolii coronariene. Progresele tehnologice sunt reprezentate de folosirea substanei de contrast pentru o mai bun delimitare a endocardului, folosirea agenilor injectabili pentru a vizualiza perfuzia miocardului i progresele n detectarea ischemiei cu Doppler tisular i imagistica deformarii miocardice.
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Ecocardiografia de stres poate fi de asemenea utilizat eficient pentru a stratifica riscul pacienilor. Riscul pentru evenimente ulterioare este influenat de: numrul anomaliilor de cinetic parietal regional n repaus i numrul anomaliilor de cinetic parietal ce pot fi induse la ecocardiografia de stres. Testul de efort asociat cu scintigrafie de perfuzie miocardic SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) poate fi realizat n asociere cu un test de efort limitat de simptome sau cu un test farmacologic de stres pentru a vizualiza captarea regional a trasorului radionuclidic care reflect fluxul miocardic regional relativ n timpul stresului. Aceste imagini pot fi comparate apoi cu cele din repaus. Trasorii cel mai frecvent utilizai sunt Thallium-201 i Technetium-99m. SPECT de perfuzie are o sensibilitate i o specificitate mai mare pentru predicia bolii coronariene dect electrocardiografia de efort i are sensibilitate mai mare, dar specificitate mai mic dect ecocardiografia de stres. Tehnicile imagistice de perfuzie miocardic de stres au fost recunoscute pe scar larg ca instrumente de apreciere a prognosticului. Caracteristicile pentru risc nalt sunt: Ischemie sever i extins Dilataie ischemic tranzitorie a ventriculului stng Captarea pulmonar crescut a trasorului. Teste de stres farmacologic asociate cu tehnici imagistice Testele imagistice de efort sunt de preferat atunci cnd este posibil deoarece ele permit reproducerea mai fiziologic a ischemiei i evaluarea simptomelor. Cnd nu se poate realiza testul de efort pot fi folosite testele farmacologice cu: (i) Ageni simpatomimetici cu durat scurt de aciune ca dobutamina (ii) Vasodilatatoare coronariene (de exemplu: adenozin i dipiridamol) Global, ecografia de stres i scintigrafia de perfuzie de stres au aplicabilitate similar indiferent dac se folosete exerciiul fizic sau stresul farmacologic. Alegerea ntre efortul fizic sau stresul farmacologic depinde de experiena i facilitile locale. Testele imagistice de stres joac un rol important n evaluarea pacienilor cu o probabilitate pre-test redus de boal, mai ales la femei, cnd testul de efort nu este concludent, n alegerea leziunilor pentru revascularizare i n evaluarea ischemiei dup revascularizare. Rezonan magnetic cardiac de stres (RMC) RMC de stres n asociere cu o perfuzie de dobutamina poate fi folosit pentru a detecta tulburrile de cinetic parietal induse de ischemie sau anomaliile de perfuzie, dar nu este larg folosit n acest scop. 2.7 Ecocardiografia de repaus Ecocardiografia de repaus este util pentru a detecta sau exclude boli precum diverse valvulopatii sau cardiomiopatie hipertrofic ce ar fi putut determina simptomatologia i pentru a evalua funcia ventricular. Doar n scop diagnostic, ecocardiografia este util la pacienii cu sufluri detectate clinic, anamnez i modificri ECG compatibile cu cardiomiopatia hipertrofic sau cu infarct miocardic n antecedente i simptome sau semne de insuficien cardiac. Totui, ecocardiografia poate s furnizeze i informaii utile pentru prognostic. n angina stabil, cel mai puternic factor de predicie pentru supravieuirea pe termen lung este funcia ventriculului stng, mortalitatea crescnd cu scderea progresiv a funciei ventriculare. Hipertrofia ventriculului stng este de asemenea un element important de prognostic. Ecocardiografia poate fi folosit pentru evaluarea funciei ventriculare la pacienii a cror funcie ventricular nu a fost evaluat prin alte metode. Rezonana magnetic cardiac poate fi, de asemenea, folosit pentru a stabili anomaliile structurale ale cordului i a evalua funcia ventricular, dar utilizarea ei de rutin pentru aceste scopuri este limitat de disponibilitatea ei. Tomografia computerizat (TC) TC cu fascicul de electroni i TC multi-detector sau multislice s-au dovedit eficiente n detecia calciului la nivel coronarian i cuantificarea extensiei calcificrii coronariene. Angiografia coronarian prin TC poate fi de asemenea realizat prin injectarea intravenoas de ageni de contrast. Puterea de predicie negativ a angiografiei TC folosind TC multi-detector este mare. Pn cnd vor fi disponibile noi date care s sprijine larga ei utilitate, angiografia TC poate fi folosit la pacienii cu o probabilitate redus de boal pre-test cu rezultat echivoc la un test funcional (ECG de efort sau metod imagistic de stres).
81
Capitolul 3: Angina pectoral stabil Arteriografia prin rezonan magnetic (RM) Progresele n ceea ce privete tehnologia de rezonan magnetic permit efectuarea angiografiei coronariene noninvaziv, cu substan de contrast, prin RM, dar aceasta rmne mai degrab o metod de cercetare dect parte a practicii medicale de rutin. Stratificarea noninvaziv a riscului n cadrul acestor recomandri, dac un individ cu angin are, pe baza unui model de predicie a riscului bine validat, o mortalitate anual de >2% va fi considerat cu risc nalt, n timp ce pentru o mortalitate anual de <1% va fi considerat cu risc redus, iar ntre 1-2% cu risc intermediar. Coronarografia Investigaiile noninvazive pot stabili probabilitatea de existen a bolii coronariene cu un grad acceptabil de precizie i, prin contribuia la stratificarea riscului, pot fi folosite pentru a determina necesitatea efecturii coronarografiei. Mai mult, coronarografia i menine o poziie important n cadrul evalurii pacienilor cu angin stabil, aducnd informaii sigure asupra anatomiei coronariene pentru a identifica prezena sau absena stenozelor luminale, pentru a defini posibilitile terapeutice (alegerea ntre tratamentul medical i revascularizarea miocardic) i pentru a defini prognosticul. Afectarea bi- i trivascular are un prognostic mai sever dect boala monovascular. Particulariti anatomice care indic prezena unui risc nalt sunt reprezentate de afectarea trunchiului comun sau afectarea multivascular care include i segmentul proximal al arterei interventriculare anterioare (IVA). Atunci cnd sunt utilizate n mod adecvat, testele noninvazive prezint o valoare predictiv acceptabil pentru evenimente adverse. Atunci cnd rata anual a mortalitii cardiovasculare este estimat la 1% sau mai puin de att, este posibil ca, folosirea coronarografiei pentru a-i identifica pe acei pacieni al cror prognostic poate fi mbuntit, s fie nepotrivit; dimpotriv, ea este necesar pentru pacienii a cror mortalitate anual este estimat la mai mult de 2%. Pentru grupul de pacieni cu risc intermediar, aceia cu o rat a mortalitii anuale estimat ntre 1 i 2%, decizia de a efectua coronarografia va fi ghidat de o varietate de factori ntre care: simptomatologia, statusul funcional, stilul de via, ocupaia, comorbiditile existente i rspunsul la terapia iniial. Coronarografia este recomandat, de asemenea, n urmtoarele circumstane: Aritmii ventriculare semnificative sau dup stop cardiac (n absena identificrii unor cauze non-cardiace). Reapariia precoce a simptomelor moderate sau severe dup revascularizare. Dac exist un risc nalt de restenoz dup PCI, n condiiile n care intervenia de revascularizare percutan a implicat un segment cu importan prognostic crescut. Prezena unor simptome care necesit luarea n considerare a revascularizrii.
3. Tratament
3.1 Obiectivele tratamentului 1. Ameliorarea prognosticului prin prevenirea infarctului miocardic i a decesului. 2. Reducerea sau dispariia simptomelor 3.2 Managementul global, incluznd msuri nonfarmacologice Pacienii i persoanele din anturaj trebuie informai asupra semnificaiei anginei pectorale i a implicaiilor diagnosticului i msurilor terapeutice recomandate. Trebuie sftuii asupra atitudinii n cazul crizei anginoase, adic s ntrerup, cel puin pentru o scurt durat, activitatea care a produs angina i s utilizeze un nitrat sublingual pentru ameliorarea acut a simptomelor. Pacientul trebuie informat asupra efectelor secundare ale nitrailor i a utilizrii profilactice adecvate a nitrailor. Pacienii trebuie informai asupra necesitii unei evaluri medicale, dac simptomele anginoase persist dup mai mult de 10-20 de minute de repaus i/sau nu sunt ameliorate dup administrarea sublingual de nitrai. Fumatul de igarete trebuie interzis. Pacienii trebuie sftuii s adopte o diet mediteranean utiliznd n principal legume, fructe, pete i carne de pasre. Pacienilor supraponderali trebuie s le fie recomandat o diet care s determine scderea n greutate. Alcoolul consumat cu moderaie poate avea efecte benefice, dar consumul excesiv este nociv. Uleiurile de pete, bogate n acizi grai omega-3 (acizi grai n-3 polinesaturai), sunt recomandate cel puin o dat pe sptmn. Trebuie ncurajat efectuarea de activitate fizic n cadrul limitelor individuale.
82
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 2. Rezumat al recomandrilor investigaiilor non-invazive de rutin n evaluarea anginei stabile
Pentru diagnostic Test Teste de laborator Hemoleucogram complet, creatinin Glicemie jeun Profil lipidic jeun PCR hs, homocistein, Ip(a), apoA, apoB ECG Evaluare iniial n cursul episodului de angin Reevaluare periodic de rutin la vizitele ulterioare Monitorizare ECG n ambulatoriu Suspiciune de aritmii Suspiciune de angin vasospastic Suspiciune de angin, dar cu test de efort normal Radiografie toracic Suspiciune de insuficien cardiac sau auscultaie cardiac anormal Suspiciune de boal pulmonar semnificativ Ecocardiografie Suspiciune de insuficien cardiac, auscultaie cardiac anormal, ECG anormal, unde Q, bloc de ramur, modificri marcate ale segmentului ST IM n antecedente Hipertensiune sau diabet zaharat Pacieni cu risc intermediar sau redus la care nu se recomand alt metod de evaluare a funciei VS ECG de efort Indicaie de prim linie pentru evaluarea iniial, cu excepia situaiilor n care pacientul nu poate face efort/ ECG nu poate fi evaluat Pacieni cu BCI cunoscut i nrutire semnificativ a simptomelor Testare periodic de rutin, dup ce s-a realizat controlul anginei Teste imagistice de efort (ecografice sau radionuclidice) Evaluarea iniial a pacienilor cu ECG neinterpretabil Pacieni cu test de efort neconcludent (dar cu o tolera bun la efort) Angin post-revascularizare Pentru a localiza ischemia n vederea revascularizrii Evaluarea semnificaiei funcionale a leziunilor cu caracter intermediar prin angiografie Tehnici imagistice de stres farmacologic Pacieni care nu sunt capabili de efort Pacieni cu test de efort neconcludent datorat unei proaste tolerane la efort Pentru evaluarea viabilitii miocardice Alte indicaii i pentru tehnicile imagistice de efort, atunci cnd exist experien local mai mare, n favoarea testrii farmacologice, dect la efort Arteriografie noninvaziv prin TC Pacieni cu o probabilitate redus de boal i cu test de efort neconcludent sau pozitiv IIb C I I IIa IIa B B B B IIa B I I B B I I IIa IIa IIa B B B B C I I IIa B B B IIb C I B I I IIb B B C I C I B I I I IIa B B B/C C I I B B I B I IIa IIa B C C I I IIb C B C IIb C I B I I I IIb C B B B I I I IIb B B B B Clas de indicaie Nivel de eviden Pentru prognostic Clas de indicaie Nivel de eviden
83
Capitolul 3: Angina pectoral stabil Afeciuni concomitente precum diabetul i hipertensiunea trebuie controlate n mod adecvat. Pacienii cu diabet concomitent i/sau afeciuni renale trebuie tratai pentru o valoare int a tensiunii arteriale de sub 130/80 mmHg. Intervenia multifactorial la pacienii diabetici poate reduce semnificativ att complicaiile cardiovasculare, ct i alte complicaii ale diabetului. Trebuie corectate anemia i hipertiroidismul, dac acestea sunt prezente. Contactul sexual poate declana angina. Administrarea de nitroglicerin naintea contactului sexual poate fi de ajutor. Inhibitorii de fosfodiesteraz, precum sildenafil, tadafil sau vardenafil pot fi prescrii n condiii de siguran brbailor cu boal coronarian, dar nu trebuie utilizai la acei pacieni care primesc nitrai cu aciune prelungit. 3.3 Tratamentul farmacologic pentru mbuntirea prognosticului Medicamentele antitrombotice La pacienii cu boal coronarian stabil este indicat terapia antiplachetar pentru prevenirea trombozei coronariene ca urmare a existenei unui raport favorabil ntre risc i beneficiu. Aspirina n doz redus (75-150 mg) este preparatul de preferat la majoritatea pacienilor. Clopidogrelul, o thienopiridin, poate fi considerat o alternativ la pacienii cu alergie la aspirin sau poate fi asociat aspirinei dup stentare sau dup un sindrom coronarian acut. Pentru pacienii care prezint istoric de sngerare gastrointestinal, este de preferat administrarea de aspirin fa de clopidogrel, dar n combinaie cu un inhibitor de pomp protonic. Preparatele anticoagulante (warfarina sau inhibitorii de trombin), care se combin cu aspirina la anumii pacieni cu risc nalt, precum cei post-infarct miocardic, nu se indic la populaia general de pacieni cu angin stabil n absena unei indicaii speciale cum ar fi, de exemplu, fibrilaia atrial. Hipolipemiantele Tratamentul cu statine reduce riscul de complicaii cardiovasculare aterosclerotice cu aproximativ 30% la pacienii cu angin stabil. Analiza de subgrup indic efecte benefice i la pacienii diabetici cu boal vascular, iar beneficii ale terapiei cu statine au fost documentate i la vrstnici (>70 de ani). Efecte benefice similare de pe urma terapiei cu statine pe termen lung au fost constatate la pacieni cu diferite nivele preterapeutice de colesterol seric, chiar i n domeniul normal. Astfel, recomandrile pentru tratamentul cu statine pot fi ghidate att dup nivelul riscului cardiovascular ct i dup nivelul de colesterol (n intervalul normal pn la moderat crescut). Tratamentul cu statine trebuie luat n considerare ntotdeauna la pacienii cu boal coronarian stabil i angin stabil. 84 Trebuie folosite statine n dozele dovedite n studii clinice c reduc morbiditatea/mortalitatea. Dozele zilnice de statine care s-au dovedit n studii clinice c reduc mortalitatea sunt: simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg i atorvastatin 10 mg. Dac aceste doze nu sunt suficiente pentru a atinge nivelele int de colesterol total i LDL menionate mai sus, dozele de statine pot fi crescute n funcie de toleran pentru a atinge aceste inte. Recent s-a artat c tratamentul cu atorvastatin n doze mari (80 mg pe zi) reduce riscul de evenimente cardiovasculare comparativ cu cel de 10 mg, dar tratamentul cu doze mari trebuie folosit doar la pacienii cu risc nalt. Ali ageni hipolipemiani, de exemplu fibraii, acidul nicotinic cu eliberare prelungit i asocierea lor cu statine i alte hipolipemiante pot fi necesare pentru a controla nivelul lipidelor la pacienii cu dislipidemie sever, n special la cei cu nivele sczute de HDL colesterol i cu nivele mari de trigliceride. Asocierea altor medicamente la tratamentul cu statine poate fi luat n considerare individualizat la pacienii care au dislipidemie sever i rmn cu risc nalt (mortalitatea cardiovascular estimat >2% pe an) dup tratamentul convenional. Inhibitorii ECA Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) sunt bine cunoscui pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, insuficienei cardiace i disfunciei VS. n plus, n dou studii randomizate controlate pe scar larg s-a artat c ramipril i perindopril reduc riscul de morbiditate i mortalitate cardiovascular la pacienii cu boal coronarian stabil fr insuficien cardiac. Un al treilea studiu care a folosit ca inhibitor ECA trandaloprilul, nu a reuit s demonstreze o reducere semnificativ a mortalitii cardiovasculare i a infarctului miocardic. Inhibitorii ECA sunt indicai pentru tratamentul pacienilor cu angin pectoral stabil care asociaz i hipertensiune arterial, diabet zaharat, insuficien cardiac, disfuncie asimptomatic a VS sau care au avut un IM. La pacienii cu angin care nu asociaz alte indicaii pentru tratamentul cu inhibitori ECA, beneficiul absolut al tratamentului (posibila reducere a riscului absolut) trebuie cntrit n funcie de costuri i riscul de reacii adverse, iar agentul utilizat i dozele trebuie s fie cu eficien dovedit pentru aceast indicaie n studii clinice randomizate. Beta-blocantele Exist dovezi de beneficiu prognostic pentru utilizarea beta-blocantelor la pacienii cu angin care au avut un IM sau care au insuficien cardiac, i extrapolnd, betablocantele sunt sugerate ca prim linie a tratamentului antianginos la pacienii care nu au contraindicaii.
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic 3.4 Tratamentul farmacologic al simptomelor i ischemiei Simptomele anginei pectorale i semnele de ischemie (ca i ischemia silenioas) pot fi reduse de ageni terapeutici care scad necesarul de oxigen al miocardului i/sau cresc fluxul sangvin n zona ischemic. Medicamentele antianginoase folosite n mod obinuit sunt beta-blocantele, blocanii de calciu i nitraii organici (Tabelul 3); activatorii de canale de potasiu pot fi de asemenea folosii. De curnd sunt disponibili i inhibitorii de nod sinusal; pot fi utilizai de asemenea i agenii metabolici. Recomandri generale de tratament farmacologic: Tratamentul medicamentos antianginos trebuie s fie adaptat nevoilor fiecrui pacient i trebuie s fie monitorizat individual Tratament cu nitrai cu aciune de scurt durat la toi pacienii pentru ameliorarea imediat a simptomelor acute n funcie de toleran Clase medicamentoase diferite pot avea efecte antianginoase aditive n studii clinice
Tabelul 3. Ageni farmacologici care reduc simptomatologia i ischemia (recomandri privind monoterapia, pentru ameliorarea simptomelor i ischemiei)
Medicament Nitrai cu durat scurt de aciune Nitrai cu durat lung de aciune Beta-blocante Aciune Venodilatatie, umplerea diastolic presiunea intracardiac, perfuzia subendocardic necesarul de oxigen prin scderea frecvenei cardiace contractilitatea presiunea arterial Comentarii - Administrare sublingual - Profilaxie n funcie de situaie - Administrare oral sau transdermic - Meninerea unei perioade libere de nitrai - Reacii adverse mai puine pentru ageni B1-selectivi - Ajustarea dozelor n funcie de simptome i de FC - Efect dovedit de reducere a frecvenei simptomelor i ameliorarea toleranei la efort - Pot agrava angina vasospastic - Efect dovedit de reducere a frecvenei simptomelor i de ameliorare a toleranei la efort - Eficien comparabil cu a beta-blocantelor - Eficiente n angina vasospastic IA Recomandri IC IC
IA
Blocanii canalelor de calciu
- Clas heterogen - Vasodilataie sistemic i coronarian prin reducerea influxului de calciu via canale tip L - Verapamilul si diltiazemul reduc contractilitatea miocardic, FC i conducerea AV - Dihidropiridinele (nifedipin, amlodipin i felodipin) sunt vaso-selective ntr-o msur mai mare - Activeaz canalele de K+ - Au efect vasodilatator nitrat-like
Activatorii canalelor de K+
- ntr-un studiu clinic randomizat s-a artat c nicorandil n asociere cu ali ageni medicamentoi reduce decesele, IM i spitalizarea pentru angin - Nu sunt disponibili n toate rile - ntr-un studiu clinic randomizat s-a artat c ivabradina este la fel de eficient ca betablocantele, pentru reducerea simptomelor - Efecte hemodinamice limitate - Trimetazidina nu este disponibil n toate rile - Ranolazina nu are nc licen n Europa
IC
Inhibitori de nod sinusal Ageni metabolici
- Reduc FC prin inhibarea direct a canalelor If din nodul sinusal - Cresc utilizarea relativ a glucozei fa de metabolismul acizilor grai
IIaB
IIbB
85
Capitolul 3: Angina pectoral stabil Dozele n care este administrat un medicament trebuie optimizate nainte de asocierea altui medicament Este recomandat schimbarea asocierii medicamentoase nainte de a ncerca folosirea unui regim cu 3 ageni terapeutici Trebuie luat n considerare compliana redus atunci cnd terapia medicamentoas nu d rezultate Pacienii cu simptome slab controlate de dubla terapie trebuie evaluai pentru o eventual revascularizare, dac aceasta nu a fost deja luat n considerare. Pentru tratamentul farmacologic antianginos al pacienilor cu indicaie de tratament medicamentos dup evaluarea iniial i stratificarea riscului este recomandat urmtoarea strategie (vezi algoritmul din Figura 2). 3.5 Intervenia chirurgical de bypass coronarian (CABG) Exist dou indicaii principale ale CABG: prognostic i simptomatic. Beneficiul prognostic al CABG este n principal datorat reducerii mortalitii cardiace deoarece exist mai puine dovezi pentru reducerea infarctului miocardic. Au fost aduse dovezi n ceea ce privete beneficiul prognostic al CABG n comparaie cu terapia medicamentoas pentru pacienii cu risc moderat sau nalt de deces. S-a artat c pacienii cu anumite particulariti anatomice au prognostic mai bun cu CABG dect cu tratament medicamentos: 1. Stenoz semnificativ a trunchiului comun 2. Stenoz proximal semnificativ a celor trei artere coronare majore 3. Stenoz semnificativ a dou artere coronare majore, incluznd stenoz de grad nalt a arterei interventriculare anterioare proximale 4. Boal tricoronarian cu afectarea funciei ventriculare S-a artat de asemenea c CABG reduce eficient simptomele de angin i ischemie la pacienii cu boal coronarian.
Candidaii cu risc nalt, la care revascularizarea se impune pentru ameliorarea prognosticului, trebuie identificai si ndrumai corect. *Contraindicaiile relative ale beta-blocantelor sunt: astmul bronic, boala vascular periferic simptomatic i blocul atrio-ventricular grad I. **De evitat dihidropiridinele cu durat scurt de aciune, cnd nu se asociaz cu beta-blocantele. Evidena pentru prognostic se refer la dovezi asupra reducerii deceselor CV sau a deceselor CV i IM.
86
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Mortalitatea operatorie global pentru CABG este 1-4% i exist modele de stratificare a riscului bine stabilite pentru evaluarea riscului fiecrui pacient. Trebuie cntrite riscul interveniei chirurgicale, ameliorarea calitii vieii i beneficiul prognostic potenial la subgrupele anatomice de mai sus. Folosirea graft-ului de arter mamar intern pentru IVA amelioreaz supravieuirea i reduce incidena infarctului miocardic ulterior, anginei recurente i nevoii de intervenii ulterioare. Utilizarea altor graft-uri arteriale de asemenea amelioreaz permeabilitatea arterial pe termen lung. 3.6 Intervenia coronarian percutan (PCI) La pacienii cu angin stabil i anatomie coronarian care s permit efectuarea PCI, utilizarea stenturilor, apariia stenturilor acoperite i terapia adjuvant adecvat permite unui medic competent s realizeze PCI unic sau pe mai multe vase cu o mare probabilitate de succes procedural iniial i risc acceptabil. Riscul de deces asociat procedurii de angioplastie de rutin este de aproximativ 0,3% pn la 1%. PCI poate fi considerat o alternativ la CABG pentru ameliorarea simptomatologiei n aproape toate cazurile. Conform dovezilor existente, PCI n comparaie cu tratamentul medicamentos nu aduce beneficiu n ceea ce privete supravieuirea n angin stabil, dar PCI este mai frecvent eficient dect tratamentul medicamentos n reducerea evenimentelor care afecteaz calitatea vieii (angin pectoral, dispneea i nevoia de reinternare sau limitarea capacitii de efort). Progresele tehnologiei intervenionale au determinat mbuntirea ratei de succes a revascularizrii percutane, att iniial, ct i pe termen lung i sunt prezentate n detaliu n ghidurile pentru PCI. 3.7 PCI versus intervenie chirurgical Rezultate ale studiilor randomizate sugereaz c, n afara populaiei cu indicatori de risc nalt, la care s-a dovedit c exist un beneficiu din punct de vedere prognostic al interveniei chirurgicale, att PCI ct i intervenia chirurgical pot fi considerate o alternativ eficient pentru tratamentul simptomelor. La pacienii fr diabet zaharat cu boal uni- sau bicoronarian fr stenoz sever a IVA proximale la care angioplastia uneia sau a mai multor leziuni are o mare probabilitate de succes iniial, PCI este n general abordarea iniial preferat, datorit caracterului mai puin invaziv, riscului mai mic al procedurii i datorit absenei avantajelor n ceea ce privete supravieuirea pentru CABG la subgrupurile cu risc sczut. Trebuie luate n considerare cu atenie circumstanele individuale i preferinele fiecrui pacient atunci cnd se planific strategia terapeutic. 3.8 Categorii speciale de pacieni i de leziuni La pacienii cu funcie ventricular stng sever afectat i/sau cu risc chirurgical nalt, la cei cu afectare a trunchiului comun, cu diabet zaharat i boal multivascular i la cei cu istoric de bypass coronarian se impune o serie de consideraii particulare n selectarea opiunii de revascularizare: Pacienii la care riscul chirurgical este prea mare pot beneficia de revascularizare prin PCI, mai ales atunci cnd se poate demonstra o viabilitate rezidual la nivelul miocardului disfuncional din teritoriul arterei (arterelor) int. Este fezabil efectuarea PCI la nivelul trunchiului comun, n condiiile n care au fost obinute rezultate bune n registre care compar stenturile farmacologic active cu cele metalice simple. Cu toate acestea, abordarea chirugical trebuie s rmn metoda preferat de revascularizare pn la obinerea rezultatelor unor studii suplimentare. Analizele de subgrup din studii randomizate au demonstrat o reducere a mortalitii n cazul revascularizrii prin bypass comparativ cu revascularizarea prin PCI la pacienii diabetici cu boal multivascular. Exist studii n curs de desfurare care se adreseaz acestui aspect important, dar, pentru moment, PCI la pacienii diabetici trebuie folosit cu reticen pn la obinerea rezultatelor acestor studii. Nu exist studii controlate, randomizate care s compare opiunile terapeutice la pacienii cu istoric de bypass coronarian. Reinterveniile se pot efectua la pacienii simptomatici atunci cnd particularitile anatomice sunt adecvate. Cu toate acestea riscul operator este crescut. Pentru aceste cazuri, n scopul ameliorrii simptomelor, PCI reprezint o alternativ util la reinterveniile. 3.9 Revascularizare versus tratament medical Cu excepia populaiei cu risc crescut, despre care se tie c beneficiaz din punct de vedere prognostic de pe urma revascularizrii, la restul pacienilor se poate ncerca iniial o abordare farmacologic pentru controlul simptomelor. Revascularizarea se poate recomanda la pacienii care prezint o anatomie coronarian adecvat i care nu au un rspuns suficient la terapia medical sau la anumii pacieni care, indiferent de vrst, doresc s rmn activi din punct de vedere fizic (efectueaz exerciii fizice regulate). Caracterul adecvat al rspunsului la terapie trebuie judecat mpreun cu pacientul. Terapia medical optim de prevenie secundar, incluznd terapia antiplachetar, cu statine, +/- beta-blocante, +/- inhibitori ai ECA trebuie continuat i dup revascularizare indiferent de necesitatea terapiei antianginoase. Recomandrile pentru revascularizare sunt rezumate n Tabelul 4.
87
Capitolul 3: Angina pectoral stabil Tabelul 4. Rezumat al recomandrilor de revascularizare n angina stabil.
Recomandrile de revascularizare pe baza simptomatologiei iau n considerare nivelul simptomelor, pentru care exist dovezi i trebuie interpretate mai degrab n aceast manier, dect ca o indicaie de revascularizare pentru ntreaga gam de simptome.
Pentru prognostic* Indicaia Clas de indicaie Nivel de eviden
Pentru simptome** Clas de indicaie Nivel de eviden Studii
PCI (presupunnd existena unei anatomii coronariene adecvate pentru PCI, o stratificare adecvat a riscului i discuia cu pacientul) Angin de clas CCS I-IV, n ciuda tratamentului medical, cu boala univascular Angin de clas CCS I-IV, n ciuda tratamentului medical, cu boala multivascular (non diabetic). Angin stabil cu simptome minimale (clas CCS I) sub medicaie i boal uni-, bi- sau trivasculare, dar cu dovad evident de ischemie extins IIb C I I A A ACME, MASS RITA 2, VA-ACME ACIP
CABG (presupunnd existena unei anatomii coronariene adecvate pentru CABG, o stratificare adecvat a riscului i discuia cu pacientul) Angin i boal a trunchiului comun Angin i boal trivascular, cu dovad de ischemie extins Angin i boal trivascular, cu funcie ventricular afectat Angin, leziuni bi- sau trivasculare, cuprinznd afectarea sever a IVA proximale Angin de clas CCS I-IV cu boal multivascular (diabetic) Angin de clas CCS I-IV cu boal multivascular (non diabetic) Angin de clas CCS I-IV, n ciuda tratamentului medical, cu boala univascular, presupunnd afectarea sever a IVA proximale Angin de clas CCS I-IV, n ciuda tratamentului medical, cu boala univascular, care nu presupune afectare sever a IVA proximale Angin cu simptome minimale (clasa CCSI) sub medicaie i boal uni-, bi- sau trivascular, dar cu dovad evident de ischemie extins IIb C I I I I IIa A A A A B I I I I I I A A A A B A CASS, European Coronary Surgery study, VA Study, Yusef metaanalysis BARI, GABI, ERACI-I, SoS, ARTs, Yusef et al, Hoffman et al. MASS
IIb
ACIP
*Prognostic = se refer la efectele asupra mortalitii generale, mortalitii de cauz cardiac sau cardiovascular sau a morii combinate cu infarctul miocardic. **Simptome = se refer la efectul asupra modificrii clasei anginei, duratei de efort, timpului pn la apariia anginei la testul de efort, spitalizrilor pentru angin sau a altor parametrii referitori la capacitatea funcional i la calitatea vieii. CCS = Canadian Cardiovascular Society
Selectarea metodei de revascularizare trebuie s se bazeze pe: 1. Riscul mortalitii i morbiditii periprocedurale. 2. Probabilitatea de succes care s includ elemente legate de accesibilitatea tehnic a leziunii pentru angioplastie sau bypass. 3. Riscul de restenoz sau de ocluzie a graftului. 4. Caracterul complet al revascularizrii.
5. Prezena diabetului. 6. Experiena local n chirurgie cardiac sau cardiologie intervenional. 7. Preferina pacientului.
88
4. Consideraii diagnostice speciale: angina cu artere coronare normale

O proporie considerabil de pacieni, n special femei, care efectueaz angiografie coronarian datorit simptomatologiei dureroase nu prezint o afectare semnificativ a arterelor coronare. La aceti pacieni caracterele durerii toracice pot sugera una din urmtoarele trei posibiliti: (i) Durere toracic non-cardiac (ii) Angin atipic incluznd angina vasospastic (iii) Sindromul X coronarian Este important de difereniat sindromul X coronarian i angina vasospastic de durerea toracic non-cardiac. Ecografia intra-vascular (IVUS) sau evaluarea fluxului coronarian de rezerv sau fracia rezervei de flux (fractional flow reserve) se pot utiliza pentru a exclude leziuni obstructive omise dac aspectul angiografic sugereaz mai degrab o leziune non-obstructiv dect un aspect absolut normal, iar tehnicile imagistice de stres identific o arie ischemic semnificativ. n timpul efecturii coronarografiei pot fi administrate acetilcolin sau ergonovin intracoronarian n cazul n care aspectul angiografic este normal, pentru a evalua existena vasospasmului sau rezerva de flux dependent de endoteliu. 4.1 Sindromul X Definiia clasic a Sindromului X presupune existena urmtoarei triade: 1. Angin tipic indus de efort (cu sau fr angin sau dispnee de repaus). 2. Rezultat pozitiv la testul de efort ECG sau la alte teste imagistice de stres. 3. Artere coronare normale.
Ecocardiografia de repaus trebuie efectuat pentru a evalua prezena HVS i/sau a disfunciei diastolice. Dei, din punct de vedere al supravieuirii, prognosticul pacienilor cu Sindrom X pare a fi favorabil, totui morbiditatea este crescut. Tratamentul Sindromului X trebuie s se focalizeze asupra ameliorrii simptomelor. Factorii de risc precum hipertensiunea sau hiperlipidemia care se asociaz cu disfuncia endotelial i pot contribui la apariia simptomelor trebuie tratai n mod adecvat. 4.2 Angin vasospastic/variant Menionat de obicei ca angin Prinzmetal se caracterizeaz prin durere toracic cu localizare tipic. De obicei survine n repaus i numai ocazional la efort i este ameliorat n cteva minute de administrarea de nitrai. Clasic, durerea se asociaz cu supradenivelare de segment ST. Angina vasospastic poate coexista cu angina tipic de efort datorat leziunilor coronariene fixe. Vasospasmul se poate produce ca rspuns la: fumat, tulburri electrolitice (potasiu, magneziu), utilizarea cocainei, stimularea prin frig, boli autoimune, hiperventilaie sau rezisten la insulin. Prognosticul anginei vasospastice depinde de extensia bolii coronariene subiacente. Monitorizarea ambulatorie a segmentului ST poate fi util. Tratamentul anginei vasospastice se bazeaz pe nlturarea stimulilor i pe terapia cu nitrai sau blocani de canale de calciu.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte Prof. Dr. Maria Dorobanu, Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. tefan Bogdan, Dr. Maria tefaniuc, Dr. Mihaela Bolog, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi
89
Capitolul 4 Intervenii Coronariene Percutane (PCI)* 2005

Profesor Doctor Cardiology Practice and Hospital, Am Isarkanal 36, 81379 Munich, Germany Tel: +49 89 742 15130; Fax: + 49 89 742 151 31; E-mail: sigmund@silber.com Membrii Grupului de Lucru 1. Per Albertsson, Gteborg, Suedia 2. Francisco Fernandez-Avils, Valladolid, Spania 3. Paolo G. Camici, Londra, Marea Britanie 4. Antonio Colombo, Milano, Italia 5. Christian Hamm, Bad Nauheim, Germania 6. Erik Jorgensen, Copenhaga, Danemarca 7. Jean Marco, Toulouse, Frana Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 8. Jan-Erik Nordrehaug, Bergen, Norvegia 9. Witold Ruzyllo, Varovia, Polonia 10. Philip Urban, Geneva, Elveia 11. Gregg W. Stone, New York, SUA 12. William Wijns, Aalst, Belgia
Preedinte: Sigmund Silber, MD, FACC, FESC
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana 4. Xue Li, Sophia-Antipolis, Frana
1. Introducere i Definiii
Ghidurile de practic n medicin i propun s prezinte cele mai relevante dovezi referitoare la un anumit domeniu medical, cu scopul de a ajuta doctorii s aleag cea mai bun metod de diagnostic sau de tratament, lund n calcul riscurile i beneficiile poteniale. Se dorete ca aceste ghiduri s ofere soluii optime de management n orice situaie clinic ntalnit de practician. Societatea European de Cardiologie (ESC) a introdus ghidurile n format de buzunar, cu scopul de a facilita accesul imediat al clinicianului la cele mai importante date, utile pentru soluionarea rapid a cazului. Acest rezumat al ghidului de PCI n format de buzunar i propune s ajute clinicianul s decid cnd este recomandat s se efectueze PCI.
Tabelul 1-1: Clasele de recomandare

Eviden i/sau acord general c o procedur de diagnostic/tratament este benefic, util i eficient Evidene contradictorii i/sau divergene de opinii asupra utilitii/eficacitii tratamentului Balana evidenei/opiniei nclin n favoarea utilitii/eficacitii Utilitatea/eficacitatea sunt mai puin bine stabilite de evidene/opinii
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practic (CPG) supervizeaz i coordoneaz elaborarea unui nou ghid de practic sau documente de consens al experilor, de ctre membrii grupului de lucru al ESC, experi n domeniul respectiv. Lor li se solicit mai nti, s-i prezinte declaraiile de interese, care s cuprind toate relaiile pe care le-ar putea avea cu diverse instituii i care ar putea fi percepute ca fiind conflicte de interese reale sau poteniale. Aceste declaraii sunt pstrate la European Heart House, sediul ESC. CPG este responsabil de asemenea, de implementarea n practic a acestor ghiduri i documente de consens al experilor.
Autorii ghidurilor de practic au clasificat i ordonat utilitatea sau eficacitatea procedurilor i/sau tratamentelor recomandate, precum i Nivelele lor de Eviden, dupa cum sunt indicate n tabelele ce urmeaz:
Tabelul 1-2: Nivele de eviden

Nivel de eviden
Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau studii mari nerandomizate Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre
Nivel de eviden
Nivel de eviden
* Adaptat dup Ghidul de Intervenii Coronariene Percutane (PCI) publicat n European Heart Journal (2005) i accesibil pe internet la adresa: www. escardio.org
91
Capitolul 4: Intervenii coronariene percutane (PCI)
1. Indicaiile PCI
a. Indicaiile PCI n boala coronarian stabil (BCI) - Indicaiile generale ale PCI n BCI stabil PCI versus tratament farmacologic sau intervenie chirurgical de By-pass aorto-coronarian (CABG): PCI confer o ameliorare mai rapid i mai complet a anginei comparativ cu tratamentul medicamentos i se asociaz cu o toleran superioar la efort i/sau reducerea ischemiei miocardice n timpul testului de efort. La pacienii fr sau numai cu simptome uoare, situaia este diferit i puin probabil, s fie ameliorat de PCI. Aa cum arat rezultatele studiilor clinice, dup opt ani de urmrire, s-a demonstrat c nu exist diferene semnificative statistic n privina mortalitii ntre PCI i CABG. Utilizarea stenturilor a avut un rol major: n studiile anterioare fr stenturi, s-au obinut rezultate n favoarea CABG n comparaie cu PCI, la 3 ani de urmrire, dar aceste diferene nu mai exist n studiile mai recente, cnd s-au utilizat stenturi. Beneficiul minor al CABG a disprut, n pofida reducerii ratei mortalitii n lotul pacienilor supui CABG, de la 5,2% n studiile fr stenturi la 3,5% n trialurile mai recente, cu stenturi. Stentarea coronarian a redus la jumtate diferena riscului pentru repetarea revascularizrii. Att PCI, ct i CABG confer o ameliorare bun a simptomelor. - Indicaiile PCI n subseturi speciale de pacieni stabili
- Stentare electiv sau de necesitate n BCI stabil? Este bine dovedit pn n prezent, c stenturile sunt foarte utile n rezolvarea diseciilor de coronar, cu pericol de ocluzie acut de vas, respectiv atunci cnd exist rezultate suboptimale dup angioplastia cu balon. n general, stenturile sunt superioare balonului, pentru urmtoarele motive: Fractura plcii i disecia cauzat de angioplastia cu balon are frecvent ca rezultat o procedur pseudoreuit, cu obinerea unei lrgiri luminale insuficiente. n timp ce ocluzia acut n primele 48 de ore dup angioplastia cu balon nu este neobinuit, leziunile stentate demonstreaz o mai mare stabilitate acut i subacut. Rezultatele angiografice obinute dup stentare sunt predictibile, indiferent de complexitatea stenozei. Pe termen mediu-lung, implantarea stentului are ca rezultat mai puine ocluzii vasculare sau reocluzii i rate mai sczute de restenoz clinic.
Tabelul 1. Recomandri pentru PCI n BCI stabil

Clasele de recomandare i Nivelurile de eviden IA IIa C IIa B IIb C IIb C Studii randomizate pentru Nivelurile de eviden A sau B ACME* ACIP** AWESOME -
Indicaie
Ischemie ntins obiectivat Ocluzie cronic total Risc chirurgical nalt, inclusiv FE VS < 35% Boal multivascular/diabetici Leziune TCS neprotejat n absena altor alternative de revascularizare Stentarea de rutin a leziunilor de novo pe coronarele native Stentarea de rutin a leziunilor de novo pe grafturile venoase
Ocluziile totale cronice (OTC): nc reprezint subsetul anatomic de pacieni asociat cu cea mai sczut rat de succes a PCI. Cnd ocluzia poate fi traversat cu ghidul i se ajunge n lumenul distal, se obin rezultate satisfctoare prin implantarea stenturilor. PCI ca alternativ la CABG la pacienii cu risc nalt de evenimente adverse: Pacienii cu disfuncie sistolic VS sever ar putea avea un beneficiu dup revascularizarea prin PCI, n particular cnd exist dovezi de viabilitate rezidual la nivelul miocardului disfuncional. Pacienii cu afectare coronarian multi-vascular i/sau diabet zaharat i cu multiplii ali factori de risc nalt: CABG s-a asociat cu o supravieuire mai bun dect PCI, dup ajustarea pentru profilul de risc al pacienilor. Prezena unei stenoze de trunchi comun (TCS) neprotejat identific un subset anatomic cu indicaie de CABG pentru revascularizare. Stentarea unei leziuni semnificative de TCS neprotejat poate fi considerat n absena altor opiuni de revascularizare.
IA IA
BENESTENT-I STRESS SAVED VENESTENT
Presupunnd c leziunile considerate cele mai semnificative sunt tehnic pretabile la dilatare i stentare, clasele de recomandare i nivelurile de eviden se refer la utilizarea stenturilor metalice. * Beneficiul s-a limitat la ameliorarea simptomelor i a capacitii de efort. ** ACIP nu este un trial pur pentru PCI vs. tratament medical, avnd n vedere c jumtate din pacieni au fost revascularizai prin CABG. Stenturile active farmacologic vor fi discutate n seciunile urmtoare.
Prin urmare, PCI reprezint o valoroas modalitate de revascularizare iniial la toi pacienii cu boal coronarian stabil i dovezi obiective de ischemie miocardic ntins, la aproape toate subseturile de pacieni, cu o singur excepie: ocluziile totale cronice care nu pot fi traversate cu ghidul.
92
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic n studiile anterioare, s-a observat un uor avantaj pe supravieuire al CABG comparativ cu PCI fr stent. Utilizarea stenturilor i a noilor terapii adjuvante au mbuntit prognosticul pacienilor dup PCI. Decizia de a recomanda PCI sau CABG se va baza pe performanele tehnice n cardiologie sau chirurgie, experiena local i preferina pacientului. Totui, pn la proba contrarie, PCI trebuie utilizat cu precauie la diabetici cu boal multi-vascular i la pacienii cu stenoz TCS neprotejat. Utilizarea stenturilor active farmocologic ar putea schimba aceast situaie. b. Indicaiile PCI n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare segment ST (NSTE-ACS) - Stratificarea riscului n NSTE-ACS Importana stratificrii pacienilor, care se prezint cu angin instabil (AI) sau NSTEMI n grupuri cu risc nalt versus risc sczut, rezid n faptul c, beneficiul clar al coronarografiei precoce, i dup caz al PCI, s-a observat numai la pacienii cu risc nalt. Criteriile de risc nalt pentru o evoluie a pacienilor spre infarct miocardic sau deces i care oblig la coronarografie n primele 48 ore de la internare, sunt redate n Tabelul 2-2. Tabelul 2-2: Indicaiile strategiei invazive n NSTEACS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Durere recurent n repaus Modificri dinamice de segment ST (subdenivelare ST 0,1 mV sau supradenivelare ST 0,1 mV, tranzitorie (< 30 minute) Niveluri ridicate ale Troponinei-I, Troponinei-T sau CK-MB Instabilitate hemodinamic pe parcursul observrii Aritmii majore (tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular) Angina precoce post-infarct Diabet zaharat
Tabelul 2-3: Recomandri pentru PCI n NSTE-ACS (AI sau NSTEMI)

Clase de recomandaIndicaie re i Nivelele de eviden NSTE-ACS risc nalt NSTE-ACS risc nalt Toate NSTE-ACS IA Studii randomizate pentru Nivelurile de eviden A sau B FRISC-II, TACTICSTIMI-18, RITA-3 ISAR-COOL -
Procedura PCI precoce (< 48 ore) PCI imediat (< 2,5 ore) Stentarea de rutin a leziunilor de novo
IIa B IC
Figura 1: Recomandri de coronarografie i PCI n NSTE-ACS
Caracteristicile pacienilor cu NSTE-ACS i cu risc trombotic acut nalt, de progresie spre infarct miocardic sau deces i care au indicaie de coronarografie n < 48 de ore
n plus, urmtorii markeri de boal subiacent sever, care confer risc nalt pe termen lung, pot fi de asemenea de ajutor, n evaluarea riscului n NSTE-ACS: Vrsta > 65-70 ani; Istoricul de boal coronarian cunoscut, infarct miocardic n antecedente, antecedente de PCI sau CABG; Insuficiena cardiac congestiv, edem pulmonar, suflu nou de regurgitare mitral; Niveluri crescute ale markerilor de inflamaie (ex: PCR, Fibrinogen, IL-6); Niveluri crescute ale BNP sau NT-proBNP n quartila superioar; Insuficiena renal.
Diagram pentru planificarea coronarografiei i a PCI, dac este indicat, n funcie de stratificarea riscului, la pacienii cu NSTE-ACS (AI sau NSTEMI). GPI, inhibitori glicoprotein IIb/IIIa. Dac, din anumite motive, intervalul de timp dintre coronarografie i PCI planificat ajunge pn la 24 ore, se poate administra abciximab. Enoxaparina se poate administra n locul HNF la pacienii cu NSTE-ACS cu risc nalt, dac strategia invaziv nu poate fi aplicat. Clasele de eviden i Nivelurile de recomandare sunt prezentate n Tabelele 2-3, 3-1 i 3-2.
Un beneficiu evident al coronarografiei precoce (< 48 ore) i, atunci cnd este indicat, al PCI sau CABG, s-a raportat numai n grupul pacienilor cu risc nalt (Figura 1). Amnarea interveniei nu amelioreaz prognosticul pacienilor. Stentarea de rutin a leziunilor este recomandat pe baza predictibilitii rezultatelor i siguranei imediate. c. Indicaiile PCI n sindroamele coronariene acute cu supradenivelare segment ST (STE-ACS, STEMI) PCI la pacienii cu STEMI necesit o echip experimentat de cardiologi intervenioniti, alturi de un personal medical auxiliar calificat. Aceasta nseamn c, doar spitalele cu un program de intervenii percutane bine dezvoltat, 93
Capitolul 4: Intervenii coronariene percutane (PCI) pot s utilizeze PCI pentru revascularizarea n STEMI, n locul trombolizei intravenoase. Majoritatea studiilor care au comparat tromboliza versus PCI primar, s-au desfaurat n centre cu numr mare de intervenii, efectuate de operatori cu experien i cu timp de rspuns scurt. De aceea, rezultatele obinute nu se pot aplica n toate situaiile, iar variaii mari ale rezultatelor PCI au fost observate ntre diferite centre. n general, se recomand o experien mult mai mare i un volum mai mare de cazuri, pentru a efectua PCI primar comparativ cu efectuarea PCI n boala coronarian stabil. La pacienii cu boal multi-vascular, se recomand PCI primar doar la nivelul arterei responsabil de infarct (vasul incriminat), urmnd ca decizia de PCI la nivelul leziunilor neincriminate n infarctul index, s se fac ghidat de dovezile obiective de ischemie rezidual, mai trziu, n evoluie. Din fericire, implementarea ghidurilor pentru managementul pacienilor cu IMA a ameliorat standardul de ngrijire al acestor pacieni. Pacienii tratai n afara orelor de program trebuie s aib un prognostic similar cu al pacienilor tratai n timpul programului de lucru. PCI primar PCI primar reprezint intervenia la nivelul arterei responsabil de infarct, efectuat n primele 12 ore de la debutul durerii sau al altor simptome, la pacieni care nu au primit n prealabil trombolitice (n doz complet sau concomitent) sau alt terapie cu efect de dizolvare a trombului. Cea mai impresionant diferen dintre tromboliz i PCI primar a constat n reducerea semnificativ a ischemiei recurente de la 21% dup tromboliz la 6% dup PCI primar pe termen scurt, i de asemenea, pe termen lung. Transferul pacienilor pentru PCI primar Este bine dovedit pn n prezent, c pacienii cu STEMI prezentai n primele 12 ore de la debutul durerii toracice sau al altor simptome, n spitale fr faciliti pentru PCI i care prezint contraindicaii pentru tromboliz, trebuie s fie transferai imediat n alte spitale, n vederea coronarografiei i, dac se poate aplica, PCI primar, deoarece PCI poate reprezenta singura lor ans de a repermeabiliza rapid artera. Contraindicaiile absolute pentru tromboliz sunt: Disecia de aort; Status post AVC hemoragic; Traumatism/intervenie chirurgical major, recente; Sngerare gastrointestinal n ultima lun; Diateza hemoragic cunoscut. Se tie c pacienii cu contraindicaii pentru tromboliz au un risc de morbiditate i mortalitate mai nalt dect al celor eligibili. Decizia de a transfera pacientul n centre cu faciliti de PCI, se va lua numai dup stabilirea riscului clinic individual. Alegerea ntre PCI i tromboliz este deseori dictat de probleme de logistic i de ntrzierea datorat transferului (Tabelul 2-4, Figura 2 i 3).
Tabelul 2-4. Recomandri pentru PCI n STE-ACS (STEMI)

Procedura PCI primar Indicaie Pacieni prezentai n < 12 h de la debutul durerii toracice/altor simptome i preferabil, n < 90 min de la primul contact medical calificat; PCI trebuie efectuat de o echip experimentat Stentare de rutin n momentul PCI primar Clasa de recomandare i Nivelul de eviden IA Studii randomizate pentru Niveluri de eviden A sau B PAMI GUSTO-IIb C-PORT PRAGUE-1 i -2 DANAMI -2 Zwolle Stent PAMI CADILLAC REACT -
Stentare primar
IA
PCI primar PCI primar PCI de salvare PCI de urgen (boal coronarian multivascular) Coronarografie de rutin post tromboliz i la nevoie, PCI PCI ghidat de ischemia reziduala, dup tromboliza reuit
Cnd tromboliza este contraindicat Preferat trombolizei, la pacieni prezentai n intervalul 3-12 h de la debutul durerii toracice/altor simptome Dup tromboliza euat, n < 45-60 min de la nceputul administrrii ei n ocul cardiogen, n asociere cu utilizarea IABP (balonul de contrapulsaie intra-aortic), chiar i la > 12 ore, dar < 36 ore, de la debutul simptomelor n primele 24 h post-tromboliz, indiferent de recurena anginei i/sau a ischemiei miocardice Angin i/sau ischemie rezidual evidente nainte de externare, dup primul STEMI trombolizat
IC IC IB IC
IA
SIAM III GRACIA-1 CAPITAL AMI DANAMI-1
IB
94
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic n primele 3 ore de la debutul durerii toracice, tromboliza este o alternativ viabil la PCI (Figura 2). Astfel, n primele 3 ore de la debutul durerii, ambele strategii de reperfuzie par la fel de eficiente n reducerea mrimii infarctului i a mortalitii. Principalul motiv pentru care se prefer PCI primar versus tromboliz, inclusiv n primele 3 ore de la debutul durerii toracice, este prevenia AVC. n cazul pacienilor care se prezint n intervalul 3-12 ore de la debutul simptomelor, salvarea miocardului la risc este net superioar dup PCI primar comparativ cu tromboliza. Este demonstrat c, odat cu creterea timpului pn la prezentare, va crete i riscul Evenimentelor Cardiace Adverse Majore (MACE) dup tromboliz, dar ele rmn relativ constante dup PCI (Figura 2). PCI de salvare reprezint angioplastia efectuat pe o arter coronar care rmne ocluzionat, dup administrarea tromboliticului. Tromboliza euat se suspecteaz cnd persist durerea anginoas, iar pe ECG se observ lipsa de rezoluie a supradenivelrii segmentului ST la 4560 minute de la nceputul administrrii tromboliticului. PCI facilitat reprezint intervenia planificat n primele 12 ore de la debutul durerii anginoase sau al simptomelor, efectuat precoce dup administrarea medicaiei cu efect de dizolvare a trombului, ca punte de legtur ntre primul contact medical i PCI. Pn n prezent, nu exist dovezi c PCI facilitat de tromboliz sau de inhibitorii de GP IIb/IIIa, ar ameliora prognosticul pacienilor. PCI de urgen la pacienii n oc cardiogen poate salva viei i trebuie efectuat ct mai precoce. Cnd nici PCI, nici CABG nu pot fi disponibile imediat sau se pot efectua doar cu ntrziere mare, atunci trebuie s se administreze tromboliza. n ultimii ani, s-a observat creterea numrului de revascularizri n IMA complicat cu oc cardiogen, probabil datorit creterii numrului de internri pentru pacieni eligibili n spitale cu faciliti de acest fel (Tabel 2-4). Coronarografia de rutin precoce post tromboliz Bazat pe rezultatele studiilor clinice randomizate, se recomand efectuarea coronarografiei de rutin, precoce post tromboliz, i dac este cazul, PCI la nivelul arterei responsabil de IMA. (Tabelul 2-4). Rezultatele acestor trialuri au contribuit la soluionarea unei importante i vechi probleme: rata re-infarctizrii, aa numita clciul lui Achille al trombolizei. n consecin, tromboliza, chiar reuit, nu trebuie considerat terapia final (Tabelul 2-4 i Figura 2). PCI la pacienii care nu au primit tratament de reperfuzie n primele 12 ore Deseori, pacienii cu STEMI se prezint prea trziu la spital i astfel, nu pot primi tratament de reperfuzie, iar alteori, Figura 2. Recomandrile pentru PCI n STEMI
n primele 3 ore de la debutul durerii toracice sau al altor simptome, tromboliza este o alternativ viabil pentru PCI primar. *Dac tromboliza este contraindicat sau confer risc nalt, se recomand ferm transferul imediat pentru PCI primar. Principalul motiv pentru care se prefer PCI primar fa de tromboliz, inclusiv n primele 3 ore de la debutul durerii toracice, este prevenia AVC. Principalele motive pentru care se prefer PCI primar fa de tromboliz, n intervalul 3-12 ore de la debut, sunt salvarea miocardului i prevenia AVC. Atunci cnd s-a efectuat tromboliza, ea nu trebuie considerat terapia final de reperfuzie n STEMI. Coronarografia, i dup caz PCI, trebuie luate in considerare n primele 24 ore, chiar i la pacienii cu criterii de tromboliz reuit. Pentru pacienii cu oc cardiogen, a se vedea n text. Pentru clasele de recomandare i nivelele de eviden, a se vedea Tabelul 2-4.
acesta nu reuete s repermeabilizeze artera responsabil de IMA. Reperfuzia tardiv reprezint administrarea trombolizei sau efectuarea PCI la >12 ore de la debutul simptomelor (a se vedea mai sus, PCI tardiv n ocul cardiogen). Tromboliza administrat tardiv la pacienii cu STEMI nu reduce mrimea infarctului i nici nu amelioreaz funcia ventriculului stng, probabil deoarece nu reuete s restabileasc patena arterei coronare. Efectuarea PCI la aceti pacieni este susinut de ipoteza arterei deschise. Dei ideea pare atractiv, nu exist pn n prezent un consens asupra tratamentului acestui grup de pacieni. Reducerea ntrzierilor Pentru toate formele de PCI, se recomand ferm s se fac toate eforturile pentru reducerea ct mai mult posibil, a ntrzierilor dintre momentul debutului simptomatologiei i iniierea reperfuziei, eficiente i sigure la pacienii cu STEMI. Scurtarea timpului total de ischemie miocardic este primordial, att pentru tromboliz, ct i pentru PCI primar. (Figura 3). Minimalizarea ntrzierilor dintre momentul prezentrii i iniierea tratamentului, a ameliorat semnificativ prognosticul acestor pacieni, n timp ce un timp prelungit ntre debutul simptomelor i tratament, s-a asociat cu alterarea perfuziei miocardice, independent de fluxul epicardic. Eforturile trebuie s nceap cu educarea pacienilor, s cuprind msuri de reorganizare a serviciului de ambulan, i de asemenea, msuri pentru optimizarea procedurilor intraspitaliceti sau din practica privat (Figura 3). 95
Capitolul 4: Intervenii coronariene percutane (PCI) Figura 3. Soluii pentru reducerea ntrzierilor Tabel 3-1. Recomandri pentru administrarea Clopidogrelului ca medicaie adjuvant pentru PCI
Iniierea i durata Doza de ncrcare de 300 mg cu cel puin 6 ore naintea PCI, ideal cu o zi nainte Doza de ncrcare de 600 mg, imediat dup primul contact medical, dac exist justificare clinic 3-4 sptmni Clasele de Studiile randoRecomanda- mizate pentru re i Nivelele Nivelele de de eviden eviden A i B IC -
Indicaia Pre-tratamentul pentru PCI planificat n BCI stabil
Pre-tratamentul pentru PCI primar n STEMI sau PCI imediat n NSTE-ACS sau PCI ad hoc n BCI stabil Posibile surse de ntrziere ntre debutul simptomelor i nceperea tratamentului de reperfuzie la pacienii cu STEMI. Soluii s meninem suma acestor ntrzieri (timpul total ischemic) ct mai mic posibil. Acestea includ msuri de optimizare a organizrii serviciilor de ambulan, precum i a serviciilor din spitale sau din clinici private. Cea mai important msur, rmne educarea pacientului cu scopul de a reduce timpul de la debutul simptomelor la apelarea serviciului de urgen. Dup toate procedurile cu implantare de BMS Dup brahiterapia intracoronarian Dup implantarea DES Dup NSTE-ACS
IC
IA
CLASSICS TOPPS Bad Krozingen -
12 luni
IC
Atunci cnd se poate aplica PCI primar, toate eforturile necesare se vor face, astfel nct timpul mediu, msurat de la primul contact medical pn la efectuarea PCI, s fie meninut < 90 minute, incluznd aici i timpul de la u la inflarea balonului. untarea camerei de gard i transportul imediat al pacientului cu STEMI n laboratorul de cateterism, poate reduce suplimentar timpul u-balon. Cu toate acestea, i pacienii care se prezint cu ntrzieri mai mari, trebuie s fie tratai tot prin PCI primar, chiar i atunci cnd se prezint la > 3 ore de la debutul simptomelor. Numai n cazurile n care se preconizeaz ntrzieri mult mai mari (ex. > 2-3 ore) pn la efectuarea PCI primar, trebuie considerat reperfuzia farmacologic, folosind un fibrinolitic de generaia a 2-a sau a 3-a.
6 12 luni 9 12 luni
IC
b. Heparina nefracionat (HNF) i Heparina cu greutate molecular mic (HGMM) HNF se administreaz n bolusuri iv. n funcie de valoarea timpului de activare a coagulrii (ACT). Datorit profilului farmacocinetic superior, HGMM sunt considerate anticoagulante cu aciune mai previzibil i nu necesit monitorizare de laborator. Cu toate acestea, exist dovezi limitate care susin administrarea doar a HGMM n BCI stabil. HNF este preferat la pacienii cu NSTE-ACS i cu risc nalt, la care este planificat strategia invaziv de tratament, precum i la pacienii cu risc sczut, care vor fi tratai conservator. Dac pacienii cu NSTE-ACS cu risc nalt, nu pot fi tratai intervenional, din diverse motive, se va prefera administrarea enoxaparinei, dar cu un risc crescut de sngerri minore. La pacienii cu STEMI, la care se efectueaz PCI primar, HNF este terapia standard. c. Inhibitorii de GP IIb/IIIa i Inhibitorii direci ai trombinei BCI stabil Inhibitorii de GP IIb/IIIa nu se recomand ca medicaie standard periprocedural, la pacienii cu BCI stabil tratai prin PCI, avnd n vedere riscul global sczut al pacienilor, potenialului de a crete riscul de complicaii hemoragice i costului considerabil.
3. Terapia adjuvant pentru PCI

a. Aspirina (ASA), Ticlopidina i Clopidogrelul Dubla terapie antiplachetar cu ASA i Clopidogrel reprezint terapia standard pre-procedural a pacienilor cu BCI stabil, la care se efectueaz PCI, cu sau fr stentare coronarian planificat (Tabel 3-1). Dup implantarea unui stent metalic simplu (BMS), clopidogrelul trebuie administrat 3-4 sptmni mpreun cu ASA, care va fi continuat pentru toat viaa. La pacienii care se prezint cu NSTE-ACS, ASA i, pe baza dovezilor clinice, co-administrarea imediat a clopidogrelului, reprezint terapia antiplachetar standard, de baz. Dup faza acut, este benefic s se continue administrarea ASA 100 mg/zi + clopidogrel 75 mg/zi, pn la 9 -12 luni. ASA trebuie administrat iv. la toi pacienii cu STEMI, ct mai rapid posibil dup stabilirea diagnosticului, dac exist justificare clinic. De asemenea, se va administra n plus i clopidogrel, la toi pacienii cu STEMI, pe baza conceptului de PCI primar i stentare primar. Dup brahiterapie, clopidogrelul trebuie administrat mpreun cu ASA pentru 12 luni, iar dup implantarea stenturilor active farmacologic (DES) pentru 6-12 luni, pentru a evita tromboza tardiv de stent. 96
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabel 3-2. Recomandri pentru utilizarea inhibitorilor de GP IIb/IIIa i a Bivalirudinei, ca medicaie adjuvant pentru PCI
Clasele de Recomandri i Nivelele de eviden IIa C Studiile randomizate pentru Nivelele de eviden A i B -
NSTE-ACS Inhibitorii de GP IIb/IIIa se vor administra numai la pacienii cu NSTE-ACS cu risc nalt, la care este planificat strategia invaziv de tratament. n cazul n care se prefer administrarea precoce a inhibitorilor de GP IIb/IIIa, din momentul internrii pacientului n spital, dar la care strategia invaziv nu este planificat sau nu poate fi aplicat n mai puin de 2,5 ore, administrarea tirofibanului sau a eptifibatidei, este benefic. Dac strategia invaziv este probabil s fie realizat n primele 2,5 ore, atunci administrarea inhibitorilor de GP IIb/IIIa ar putea fi amnat i iniierea lor s-ar putea efectua n laboratorul de cateterism. La pacienii la care, din anumite motive, PCI se va efectua cu o ntrziere de pn la 24 ore de la coronarografie, se poate de asemeni administra, abciximab. STEMI
Medicaie
Indicaie
Abciximab, Eptifibatida, Tirofiban n BCI stabil
Leziuni complexe, ameninare/ ocluzie acut de coronar, trombus vizibil, fenomen de no/ slow flow Imediat naintea PCI la pacienii cu risc nalt Pre-tratament nainte de coronarografie i dup caz, de PCI n primele 48 ore, la pacieni cu risc nalt
Abciximab, Eptifibatida n NSTE-ACS Tirofiban, Eptifibatida n NSTE-ACS
IC
IC
Tirofibanul i eptifibatida sunt inhibitorii de GP IIb/IIIa, mai puin studiai la pacienii cu STEMI. La pacienii cu STEMI, stentarea asociat cu administrarea de abciximab, pare s fie strategia de reperfuzie bazat pe mai multe dovezi. Bivalirudina poate nlocui HNF (sau HGMM), cu un risc mai mic de hemoragii, comparativ cu HNF singur sau asocierea HNF + inhibitori de GP IIb/IIIa (Tabelul 3-2). Bivalirudina este unanim recomandat ca nlocuitor al HNF (i HGMM) la pacienii cu HIT (trombocitopenie indus de heparin) care vor efectua PCI.
Abciximab n La pacienii cu risc NSTE-ACS nalt i cu leziuni coronariene cunoscute, cu 24 ore nainte de PCI planificat Abciximab n Pentru toate PCI STEMI primare (de preferat, la pacienii cu risc nalt) Bivalirudina nlocuitor al HNF sau a HGMM ( inhibitori de GP IIb/IIIa) pt a reduce riscul de complicaii hemoragice nlocuitor al HNF n HIT (trombocitopenia indus de heparin)
IC
IIa A
ADMIRAL, ACE
4. Dispozitivele adjuvante n PCI

IIa C -
Brahiterapia intracoronarian reprezint singurul tratament non-chirurgical recomandat, bazat pe dovezi, pentru restenoza intra-stent (Tabelul 4). Pentru a preveni tromboza tardiv de stent, este necesar administrarea prelungit a clopidogrelului, pentru 1 an post-iradiere. Rotablaia se recomand pentru tratarea leziunilor fibrotice sau intens calcificate, care pot fi traversate cu ghidul, dar nu i cu balonul de angioplastie sau care nu pot fi pre-dilatate optim, nainte de stentare. Este obligatoriu s se cunoasc bine, dinainte, tratamentul complicaiilor inerente rotablaiei. PCI pe grafturi venoase cu safen sau PCI primar n sindroamele coronariene acute, pe leziuni cu material trombotic important, prezint un risc nalt de embolizare coronarian distal. Dou dispozitive de protecie distal (GuardWire i FilterWire EX) s-au dovedit eficiente i sigure ca dispozitive adjuvante pentru PCI pe grafturi venoase de safen (Tabelul 4). Sunt necesare mai multe studii clinice randomizate cu indicatori principali clinici, pentru a testa beneficiul sistemelor de aspiraie sau al filtrelor pe cateter, n alte situaii clinice, cum este i PCI primar n STEMI. n prezent, nu se pot face recomandri definitive pentru utilizarea dispozitivelor de protecie embolic n STEMI.
Bivalirudina
IC
Utilizarea inhibitorilor de GP IIb/IIIa la pacienii cu angin stabil tratai prin PCI, trebuie luat n considerare numai n cazuri selecionate, atunci cnd exist un risc mai mare dect riscul obinuit, de complicaii acute trombotice (intervenii complexe, leziuni instabile, proceduri soldate cu ameninare de ocluzie sau chiar ocluzie acut de coronar, trombus vizibil intracoronarian, tratamentul fenomenului de no/slow-flow), situaii n care administrarea lor s-a dovedit benefic (Tabelul 3-2).
97
Capitolul 4: Intervenii coronariene percutane (PCI) Tabelul 4. Recomandri pentru utilizarea dispozitivelor adjuvante n PCI
Studiile Clasele de randomizaRecomandri te pentru i Nivelele de Nivelele de eviden eviden A i B IA SCRIPPS-I, GAMMA-1, WRIST, LONG-WRIST, START, INHIBIT IB SVG-WRIST
5. Stenturile active farmacologic (DES)

Pn n prezent, au fost evaluate numeroase variante de stenturi active farmacologic, acoperite cu variate substane active, cu diverse platforme, cu/fr polimer, dar numai dou stenturi active s-au dovedit eficiente n studii clinice randomizate, prospective, cu indicatori principali clinici: stentul Cypher (acoperit cu sirolimus) i stentul Taxus (acoperit cu paclitaxel). Recomandrile bazate pe dovezi, privind utilizarea DES, trebuie s se bazeze pe criteriile de includere n studiile SIRIUS, TAXUS-IV i TAXUS-VI (Tabelul 5). La aceti pacieni, rata necesitii de revascularizare adiional a vasului (TVR) a fost semnificativ redus. Rezultatele obinute n subgrupurile de pacieni cu vase mici i diabetici, sunt ncurajatoare. Dei n registre, rezultatele utilizrii DES pentru tratamentul restenozei intra-stent sunt promitoare, sunt necesare studii clinice randomizate, care s compare DES cu brahiterapia, pentru a face o recomandare clar, bazat pe dovezi. Uilizarea DES n situaiile urmtoare, n special cele cu risc crescut de restenoz, necesit evaluare suplimentar, bazat pe dovezi i de aceea, n prezent, sunt indicaii de clas IIa C: Vase mici Ocluzii cronice totale Leziuni ostiale sau de bifurcaie Stenoze pe grafturile de by-pass Diabet zaharat insulino-dependent Boal coronarian multivascular Stenoze de trunchi comun neprotejat Restenoza n stent.
Procedur
Indicaie
Brahiterapie Restenoza intra-stent n coronare native Brahiterapie Restenoza intra-stent n grafturi venoase de safena Cutting Restenoza balon intra-stent, n asociere cu brahiterapia, pentru a evita potenialele complicaii locale Rotablaia Leziuni fibrotice sau intens calcificate, care nu pot fi traversate cu balonul sau pre-dilatate optim nainte de stentare DCA Leziuni de novo, ostiale sau la bifurcaie i operator cu experien Dispozitive Grafturi venoade protecie se cu safen embolic distal Dispozitive Sindroame code protecie ronariene acuproximal i te cu leziuni distal cu ncrctur trombotic mare, n coronare native Stenturi Dispozitive acoperite pentru tratarea cu PTFE de urgen a perforaiilor coronariene
IIa C
IC
IIb C
IA
SAFER, FIRE
IIb C
Dei nu s-a studiat nc n studii clinice randomizate, stentarea direct (fr pre-dilataie) pare sigur i eficient cu stenturile Cypher i Taxus. n plus, se va obine o reducere important a costurilor de ngrijire medical, dac DES vor reui s reduc semnificativ numrul de pacieni tratai prin CABG, n special, pacienii cu boal multi-vascular i/sau diabet zaharat. n prezent, se consider obligatorie, administrarea prelungit a clopidogrelului (cel puin 6 luni), n asociere cu aspirina, pentru a evita tromboza tardiv de stent. n consecin, la pacienii crora li se vor efectua intervenii chirurgicale majore extracardiace, de urgen sau elective, nu se vor implanta DES. La aceti pacieni, utilizarea stenturilor metalice simple (BMS) reprezint o alegere mai sigur. Medicii i pacienii trebuie s fie constieni de faptul c, clopidogrelul nu trebuie ntrerupt prematur, pentru proceduri minore, cum sunt cele stomatologice.
IC
DCA= arterectomie direcional coronarian; PTFE= politetrafluoroetilen
98
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic Tabelul 5. Recomandri pentru utilizarea DES la tratarea leziunilor de novo din coronarele native
DES Stentul Cypher Stentul Taxus Stentul Taxus Indicaia Leziuni de novo n coronare native, conform criteriilor de includere Leziuni de novo n coronare native, conform criteriilor de includere Leziuni de novo lungi, n coronare native, conform criteriilor de includere Clasele de Recomandri i Nivelele de eviden IB IB IB Studiile randomizate pentru nivelele de eviden A i B SIRIUS TAXUS-IV TAXUS-VI*
Pn n prezent, exist numai 3 studii controlate, randomizate, cu numr suficient de pacieni urmarii pentru o perioad optim de timp, cu indicatori principali clinici i cu rezultate pozitive pentru DES. Criteriile principale de includere n studiile SIRIUS, TAXUS IV i TAXUS VI au fost similare: angina stabil sau instabil sau ischemia miocardic documentat. Stenozele n vase native, au fost > 50%, dar < 100%. n studiul SIRIUS, diametrul de referin al vasului a fost 2,5-3,5 mm, iar lungimea leziunii 15-30 mm. n studiile TAXUS IV i TAXUS VI, diametrul de referin al vasului a fost 2,5-3,75 mm. n studiul TAXUS IV, lungimea leziunii a fost 10-28 mm, iar n TAXUS VI, a fost 18-40 mm. Criteriile principale comune de excludere au fost: IMA sau statusul post IMA cu nivele ridicate de CK/CK-MB, leziuni la bifurcaii sau ostiale, leziuni de trunchi comun neprotejat, trombus vizibil intracoronarian, tortuozitate excesiv a vasului i/sau calcificare sever a leziunii. *Stentul cu eliberare moderata utilizat in TAXUS-VI nu este n prezent disponibil
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Intervenional, Preedinte Dr. Lucian Zarma, Secretar Dr. Cristian Dima, efectuat de Dr. Irina Modavu, Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp, Dr. Ruxandra Negoi
99
Seciunea V: Bolile miocardului

1. Cardiomiopatia hipertrofic
101
Capitolul 1 Cardiomiopatia hipertrofic* 2003

Co-preedinte: Barry J. Maron, MD, FACC, FESC
Minneapolis Heart Institute Foundation 920 E 28th Street Minneapolis, MN 55407 USA Tel: +1(612)8633996 Fax: +1(612)8633875 E-mail: hcm.maron@mhif.org
Co-preedinte: William J. McKenna, MD, FACC, FESC

The Heart Hospital 16-18 Westmoreland Street London W1G 8PH - UK Tel: + 44(0)2075738841 Fax: + 44(0)2075738838 E-mail: william.mckenna@uclh.org
Membrii Grupului de Lucru 1. Gordon K. Danielson, Rochester, SUA 2. Lukas J. Kappenberger, Lausanne, Elveia 3. Horst J. Kuhn, Bielefeld, Germania 4. Christine E. Seidman, Boston, SUA 5. Pravin M. Shah, Newport Beach, SUA 6. William H. Spencer, Charleston, SUA 7. Paolo Spirito, Genova, Italia 8. Folkert J. Ten Cate, Rotterdam, Olanda 9. E. Douglas Wigle, Toronto, Canada
Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, SophiaAntipolis, Frana 4. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
1. Introducere
Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) este o boal genetic relativ frecvent (1:500) definit prin prezena hipertrofiei ventriculare stngi n absena unei cauze cardiace sau sistemice. Se ntlnete la toate rasele i afecteaz brbaii i femeile n mod egal.
3. Mod de prezentare
CMH se poate manifesta clinic la orice vrst. Muli pacieni sunt asimptomatici i sunt identificai ntmpltor sau prin screening. La pacienii simptomatici, cele mai frecvente simptome sunt dispneea, durerea toracic (cu caracter anginos sau atipic), alterarea strii de contien: sincope sau stri presincopale (de ex. ameeal sau lipotimie) i palpitaiile.
2. Genetic
CMH are transmitere autozomal dominant i este produs de mutaii ale oricreia din cele 10 gene care codific componentele proteice ale sarcomerului cardiac. Cele mai frecvente mutaii identificate sunt la nivelul genelor pentru lanul greu de beta-miozin, proteina C de legare a miozinei i troponinei T cardiace. Celelalte gene care codific lanurile uoare reglatoare i eseniale de miozin, titin, alfa-tropomiozin, alfa-actin, troponin cardiac I i lanul greu al alfa-miozinei sunt implicate mai puin frecvent. Recent, mutaii ale genei care codific subunitatea reglatoare gamma-2 a proteinkinazei AMP activate au fost raportate n familii cu hipertrofie ventricular stng de cauz necunoscut, sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) i sindrom de preexcitaie. Acest sindrom este probabil mai corect considerat drept boal metabolic de stocare, distinct de adevrata CMH.
4. Diagnostic
4.1 Genetic Analiza ADN-ului este metoda de laborator cea mai sigur pentru stabilirea diagnosticului de CMH, dar aceast metod nu este disponibil de rutin n cele mai multe instituii. 4.2 Clinic ECG: ECG-ul este anormal la cel puin 80% dintre pacieni, dar nu exist modificri specifice. Hipertrofia ventricular stng (HVS) cu modificri de repolarizare, unde Q patologice, dilatare atrial stng i dreapt sunt cele mai frecvente anomalii detectate.
Adaptat dup Ghidul pentru Cardiomiopatie Hipertrofic al Colegiului American de Cardiologie i Societii Europene de Cardiologie (European Heart Journal, 2003, 24(21): 1965 1991)
103
Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic Ecocardiografie: grosimea peretelui ventricular stng VS mai mare sau egal cu 15 mm este n mod general acceptat ca diagnostic pentru cardiomiopatia hipertrofic, totui, orice grosime a peretelui este compatibil cu prezena unei gene mutante pentru CMH. Hipertrofia este de obicei asociat cu un ventricul stng nedilatat i hiperdinamic (frecvent cu obliterare sistolic a cavitii). Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng (TEVS) n repaus este ntlnit la aproximativ o treime dintre pacieni. Nu toi pacienii purttori ai unei mutaii genetice pentru CMH vor avea expresie clinic a bolii (de ex. HVS la ecocardiografie, traseu ECG anormal sau simptome ale bolii). Ocazional, modificri uoare ale traseului ECG sau dovezi de disfuncie diastolic obiectivate prin Doppler tisular pot precede dezvoltarea hipertrofiei. 6.3 Ischemia miocardic Ischemia miocardic n CMH este considerat a fi o consecin a modificrilor de la nivelul arteriolelor coronare intramurale (cu perei ngroai prin hipertrofia mediei i lumen ngustat) i/sau discordanei dintre masa ventricular crescut i fluxul coronarian. Ischemia poate conduce la fibroz miocardic cicatricial contribuind la disfuncie sistolic i diastolic. Ischemia poate contribui de asemenea la apariia aritmiilor ventriculare i a morii subite. Totui, evaluarea ischemiei n CMH este problematic deoarece testele de screening neinvazive precum testul de efort i scintigrafia cu thaliu sunt dificil de interpretat n prezena hipertrofiei ventriculare. Boala coronarian aterosclerotic este frecvent trecut cu vederea, coronarografia fiind indicat la pacienii cu CMH cu vrst peste 40 de ani sau care au factori de risc pentru boal coronarian.
5. Diagnostic diferenial
ngroarea peretelui ventricular stng asemntoare celei din CMH apare la copii (i unii aduli) cu alte boli incluznd sindrom Noonan, miopatii mitocondriale, ataxie Friedreich, tulburri metabolice, boal Anderson-Fabry, noncompactare de ventricul stng i amiloidoz cardiac.
7. Examinare
Semnele clinice sunt n general ntlnite la pacienii cu obstrucie a TEVS. La aceti pacieni poate exista o cretere rapid a amplitudinii pulsului arterial, un impuls puternic al ventriculului stng i o contracie atrial stng palpabil, cu und a proeminent a pulsului venos jugular. Ocazional se auscult zgomotul 4. Suflul determinat de obstrucia TEVS este mezo-telesistolic i poate fi intensificat de manevrele fiziologice care scad postsarcina sau returul venos (ortostatismul sau manevra Valsalva). Majoritatea pacienilor cu suflu de ejecie asociaz suflu de regurgitare mitral.
6. Aspecte fiziopatologice
6.1 Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng Obstrucia TEVS este prezent la aproximativ o treime dintre pacieni n condiii de repaus i poate avea localizare subaortic sau medioventricular. Obstrucia subaortic este asociat cu micarea sistolic anterioar a valvei mitrale (SAM) i apoziia sistolic a foiei anterioare sau posterioare pe septul interventricular. SAM este de obicei nsoit de apoziia incomplet a foielor valvulare, cu regurgitare mitral (de obicei uoar spre moderat). Obstrucia n CMH poate fi fix (de ex. n repaus) sau dinamic cnd mrimea gradientului din tractul de ejecie poate varia cu modificri farmacologice i fiziologice (precum cele de dup o mas copioas, ingestia de alcool sau dup exerciiu fizic). Gradientele labile sunt cel mai bine surprinse n timpul sau imediat dup testul de efort la covorul rulant sau cicloergometru. 6.2 Disfuncia diastolic Disfuncia diastolic cu relaxare miocardic anormal i creterea rigiditii pereilor ventriculari este comun afectnd umplerea ventricular i determinnd presiuni telediastolice crescute n atriul i ventriculul stng (cu reducerea volumului btaie i a debitului cardiac), congestie pulmonar i scderea capacitii de efort.
8. Tratament
Majoritatea pacienilor cu CMH sunt asimptomatici sau au doar simptome uoare i nu necesit tratament. La pacienii simptomatici, scopul tratamentului este de a ameliora simptomele i de a mbunti capacitatea de efort.
9. Tratamentul medical
9.1 Medicaia betablocant Betablocantele sunt de obicei prima linie de tratament pentru pacienii cu sau fr obstrucie a TEVS, care au dispnee de efort sau intoleran la efort. Efectele benefice ale betablocantelor asupra simptomelor i toleranei la efort par a se datora n mare parte scderii frecvenei cardiace cu prelungirea diastolei, cu creterea perioadei de relaxare i de umplere ventricular pasiv. Aceti ageni reduc contractilitatea VS, limiteaz gradientul latent n TEVS i scad cerina miocardic de oxigen i ischemia miocardic.
104
Seciunea V: Bolile miocardului 9.2 Verapamil Verapamilul n doze de pn la 480 mg pe zi are efecte favorabile asupra simptomelor (n special asupra durerii toracice) probabil prin mbuntirea relaxrii i umplerii ventriculare precum i prin reducerea ischemiei miocardice i scderii contractilitii VS. Ocazional efecte secundare hemodinamice pot s apar ca rezultat al vasodilataiei determinnd creterea obstruciei n TEVS, edem pulmonar i oc cardiogen. Din aceste motive, verapamilul trebuie administrat cu pruden la pacienii cu obstrucie a TEVS n repaus. 9.3 Disopiramid S-a demonstrat c disopiramida reduce SAM, obstrucia TEVS i regurgitarea mitral i produce ameliorarea simptomatologiei la pacienii cu obstrucie n repaus. Efectele secundare anticolinergice precum uscciunea gurii i a ochilor, constipaia, indigestia i miciunile dificile pot fi reduse prin folosirea preparatelor retard n cazul crora efectele cardioactive sunt mai susinute. Deoarece disopiramida poate determina accelerarea conducerii prin nodul atrioventricular i creterea frecvenei ventriculare n cazul fibrilaiei/flutterului atrial, este indicat asocierea ei cu doze mici de betablocant. Disopiramida nu ar trebui folosit n asociere cu sotalolul sau amiodarona din cauza riscului proaritmic. 9.4 Diuretice Diureticele pot fi utilizate la pacienii cu CMH i simptome de insuficien cardiac. Totui, deoarece muli pacieni au disfuncie diastolic i necesit presiuni de umplere relativ crescute pentru a obine o umplere ventricular adecvat, diureticele ar trebui administrate cu precauie i preferabil n absena unei obstrucii marcate n tractul de ejecie VS. Miectomia se realizeaz prin abord transaortic i implic rezecia unei cantiti mici i precise de muchi din septul proximal, extinzndu-se din vecintatea bazei valvei aortice pn dincolo de marginea distal a valvei mitrale, lrgind TEVS i reducnd astfel obstrucia de la acest nivel. Alte proceduri precum protezarea valvular sau valvuloplastia mitral sunt indicate ocazional, la pacieni selectai, cu insuficien mitral sever cauzat de anomalii intrinseci ale aparatului valvular mitral. Obstrucia medioventricular prin anomalii de muchi papilar necesit miectomie extins distal sau, alternativ, protezare valvular mitral. Mortalitatea perioperatorie n centrele cu experien este de 1% -2% sau mai puin, dar poate fi mai mare la pacienii vrstnici la care se efectueaz proceduri chirurgicale cardiace adiionale. Complicaii precum blocul atrioventricular total (necesitnd cardiostimulare permanent) i perforaia iatrogen de sept interventricular sunt rare. 10.2 Ablaia septal percutan cu alcool (ASA) Presupune injectarea de alcool pur ntr-o arter septal perforant int, ramura a arterei descendente anterioare, sub ghidajul ecocardiografiei cu contrast miocardic. Ablaia septal mimeaz din punct de vedere hemodinamic miectomia, prin reducerea grosimii septului bazal i kineticii de la acest nivel (determin akinezie sau hipokinezie septal), lrgind TEVS i reducnd astfel amploarea SAM i gradul insuficienei mitrale. Consecutiv acestei proceduri se poate nregistra uneori o scdere rapid a gradientului de repaus din TEVS, dar, cel mai frecvent, reducerea gradientului se produce progresiv, ntr-un interval de timp cuprins ntre 6 i 12 luni. Mortalitatea i morbiditatea asociat ablaiei septale cu alcool efectuat n centre cu experien sunt similare miectomiei chirurgicale. Cardiostimularea electric permanent impus de apariia blocului atrioventricular de grad nalt s-a redus de la 30% la 5% prin utilizarea unor cantiti mai mici de alcool. Infarctul miocardic produs prin disecia arterei coronare, extravazarea retrograd de alcool cu ocluzia descendentei anterioare sau ntreruperea brutal a fluxului sunt complicaii rare. Exist temerea c reducerea extensiv a grosimii peretului poate conduce la susceptibilitate aritmogen crescut sau chiar la apariia stadiului terminal al bolii; riscul potenial pe termen lung pentru evenimente cardiace aritmice rmne necunoscut. Selecia adecvat a pacienilor pentru ablaia septal cu alcool este crucial. 10.3 Pacingul bicameral Dei raportrile iniiale au sugerat c pacingul bicameral conduce la reducerea substanial a obstruciei TEVS i ameliorarea simptomatologiei, studiile randomizate ulterioare nu au evideniat o ameliorare obiectiv dup pacing. n pofida discordanei ntre date, pacingul bicameral poate fi considerat o opiune terapeutic la pacienii vrstnici sever simptomatici, cu obstrucie TEVS refractar la medicaie i la care alte alternative terapeutice nu sunt de dorit.
10. Opiuni terapeutice la pacienii refractari la tratamentul medical

Pacienii cu obstrucie sever a TEVS n repaus sau n condiii de provocare (gradient maxim mai mare sau egal cu 50 mmHg), sever simptomatici prin dispnee de efort sau de repaus (NYHA III sau IV), dureri toracice i presincop sau sincop, refractari la terapia medical maximal sunt candidai pentru strategiile de tratament non-farmacologic. 10.1 Tratamentul chirurgical Miectomia septal ventricular (tehnica Morrow) este considerat standardul de aur pentru reducerea gradului de obstrucie a TEVS, deopotriv la aduli i la copii. Miectomia trebuie efectuat n centre cu experien n acest domeniu.
105
Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic
11. Tratamentul n stadiul terminal

Pn la 5% dintre pacienii cu CMH pot dezvolta disfuncie sistolic i insuficien cardiac, de obicei cu scderea grosimii pereilor i dilatarea VS. Strategiile medicamentoase utilizate la aceti pacieni implic ageni care scad postsarcina precum IECA, blocani ai receptorilor de angiotensin II sau diuretice, digital, betablocante sau spironolacton. Pacienii cu insuficien cardiac n stadiul terminal pot deveni candidai pentru transplant cardiac. 11.1 Fibrilaia atrial (FA) Fibrilaia atrial paroxistic sau permanent apare n 20% - 25% din cazuri i este favorizat de vrsta naintat i dilatarea atrial stng. Se asociaz cu mortalitate prin insuficien cardiac, cu apariia accidentului vascular fatal i non fatal, precum i cu progresia pe termen lung spre insuficien cardiac. Cardioversia electric sau farmacologic este indicat la pacienii care se prezint pn n 48 de ore de la debutul aritmiei n cazurile n care se poate exclude prezena trombilor atriali sau dup o perioad de anticoagulare corect. Amiodarona este cel mai eficient agent antiaritmic n profilaxia recurenei fibrilaiei atriale. n cazurile de fibrilaie atrial cronic, betablocantele i verapamilul sunt eficiente n controlul alurii ventriculare, ablaia nodului atrioventricular i cardiostimularea permanent fiind doar ocazional necesare. Terapia anticoagulant cu wafarin este indicat la pacienii cu fibrilaie atrial, fie paroxistic, fie cronic, iar pragul de la care se iniiaz trebuie s fie sczut.
tineri cu vrst sub 3035 ani, dar riscul este prezent i la pacienii de vrst medie sau mai mare. Survine cel mai frecvent n timpul unui efort fizic uor sau activiti sedentare (inclusiv n timpul somnului). Datele disponibile sugereaz c mecanismul cel mai frecvent al producerii morii subite cardiace la pacienii cu CMH este reprezentat de tahiaritmiile ventriculare. Ali factori implicai sunt: aritmiile supraventriculare, ischemia, vasodilataia inadecvat i tulburrile de conducere. 13.2 Stratificarea riscului Pacienii cu CMH (n special cei sub 60 ani) trebuie evaluai clinic anual pentru stratificarea riscului i urmrirea evoluiei simptomatologiei. Este posibil identificarea majoritii pacienilor cu risc nalt prin markeri clinici, neinvazivi. Cel mai mare risc de moarte subit a fost asociat cu:
Oprire cardiac sau TV spontan susinut n antecedente Istoric familial de moarte cardiac prematur, n special moarte subit la rude apropiate sau cazuri multiple de moarte cardiac prematur Sincop de cauz necunoscut, n special dac apare la efort, este recurent sau apare la pacieni tineri Tahicardie ventricular nesusinut 3 bti la o frecven 120 bti/min pe monitorizrile ECG ambulatorii pe 24 de ore Rspuns inadecvat al TA la efort, cu creterea insuficient a TA sau hipotensiune, n special la pacienii sub 50 ani HVS sever, cu grosimea maxim a pereilor VS de cel puin 30 mm.
12. Profilaxia endocarditei infecioase

n CMH exist un risc mic de endocardit bacterian care apare n principal la pacienii cu obstrucie a TEVS sau anomalii valvulare intrinseci. Trebuie efectuat profilaxia endocarditei infecioase n cazul unor proceduri stomatologice sau chirurgicale cu risc de bacteriemie la pacienii cu obstrucie TEVS de repaus sau la efort.
Unele mutaii genetice au fost asociate cu prognostic negativ (mutaii ale genei troponinei T, ale genei pentru lanul greu al beta miozinei Arg403Gln, Arg719Gln). Totui, majoritatea markerilor clinici ai riscului de moarte subit n CMH au o valoare predictiv pozitiv relativ sczut datorit, n parte, ratei relativ mici de apariie a evenimentului. Valoarea predictiv negativ nalt a acestor markeri sugereaz c absena lor poate fi folosit pentru a crea un profil al pacienilor cu probabilitate sczut de moarte subit.
13. Sarcina
n general, pacientele cu CMH tolereaz bine sarcina i naterea. Mortalitatea matern absolut este foarte sczut i este limitat, n principal, la pacientele sever simptomatice sau cu profil clinic cu risc nalt. Asemenea paciente necesit ngrijiri obstetricale i cardiologice nalt specializate n timpul sarcinii i naterii. 13.1 Moartea subit cardiac Moartea subit cardiac reprezint modul cel mai frecvent de deces prematur n CMH i apare adesea la pacienii tineri asimptomatici sau uor simptomatici. Moartea subit cardiac apare cel mai frecvent la adolescenii i la adulii
106
14. Prevenia morii subite cardiace

Pacienii cu oprire cardiac (fibrilaie ventricular) sau cu TV spontan susinut n antecedente comport cel mai nalt risc i beneficiaz n cel mai nalt grad de un defibrilator implantabil pentru prevenia secundar a morii subite. Riscul cel mai mare de moarte subit a fost asociat cu prezena factorilor de risc multipli. Totui, pacienii cu un singur factor de risc major sunt adesea eligibili pentru implantarea unui defibrilator n vederea realizrii preveniei primare a morii subite. Managementul decizional trebuie individualizat de la caz la caz, avnd n vedere profilul clinic incluznd vrsta, severitatea factorului de risc i nivelul de risc acceptabil pentru pacient i familie. Dei amiodarona a fost asociat cu creterea supravieuirii n CMH i poate fi utilizat la pacieni atent selectai, defibrilatorul implantabil (ICD) rmne cea mai eficient opiune terapeutic n prevenia morii subite.
nu este disponibil, se recomand utilizarea strategiilor clinice de screening, incluznd anamnez, examen fizic, electrocardiogram n 12 derivaii i ecocardiografie 2D, n cadrul unor evaluri anuale pe perioada adolescenei (vrst 1218 ani). Datorit posibilitii apariiei HVS la vrst adult, este prudent ca rudele de peste 18 ani cu electrocardiogram i aspect ecocardiografic n limite normale s fie evaluate ulterior la 5 ani, n special dac n cadrul familiei exist istoric de CMH cu debut la vrst adult.
17. CMH la vrstnici

CMH datorat mutaiilor genice ale proteinelor sarcomerului se poate manifesta trziu n cursul vieii i trebuie difereniat de modificrile non - genetice legate de hipertensiunea arterial sau de vrst. Pacienii vrstnici cu CMH prezint n general HVS uoar i simptome minime. Totui, n unele cazuri, se nregistreaz un gradient subaortic mult crescut datorit apoziiei sistolice pe sept a valvei mitrale anterioare sau posterioare, n asociere cu calcificare de inel mitral. Diagnosticul clinic de CMH la pacienii vrstnici, hipertensivi i cu HVS este dificil, mai ales n cazurile n care grosimea pereilor VS nu depete 20 mm, iar SAM este absent. n absena genotiprii, hipertrofia ventricular stng important, n discordan cu nivelul valorilor tensionale, patternul HVS sugestiv sau obstrucia TEVS n repaus pledeaz pentru CMH.
15. Recomandri privind exerciiul fizic

Exist un consens care recomand pacienilor tineri cu CMH evitarea sporturilor de performan pentru reducerea riscului de moarte subit. Activitatea fizic intens care implic eforturi brute (sprintul) sau exerciii izometrice (ridicarea greutilor) ar trebui de asemenea descurajate.
16. Screening
Trebuie ncurajat screening-ul n rndul rudelor de gradul I i al altor membri ai familiei. Cnd diagnosticul genetic
107
Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic
Fig. 1 Manifestrile clinice i strategiile terapeutice pentru subgrupurile de pacienii cu CMH. Vezi textul pentru detalii. AF = fibrilaie atriale; DDD = bicameral; ICD = defibrilator implantabil; MSC = moarte subit; Rx. = tratament. Schem adaptat cu permisiunea Spirito P, Seidman CE, Mckenna WJ, Maron BJ. Managementul Cardiomiopatiei hipertrofice. N Engl J Med 1997; 336:775-85.*Fr tratament specific sau intervenional indicat, cu excepia situaiilor excepionale.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuat de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coand Geanina, Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp
108
Seciunea VI: Bolile pericardului

1. Managementul bolilor pericardului
109
Capitolul 1 Managementul bolilor pericardului* 2004

Directorul Departamentului Medicin Intern - Cardiologie Universitatea Heart Centre of Philipps Baldingerstrasse 1, D-35043 Marburg, Germania Tel: +49 64 21 28 66 462 Fax: +49 64 21 28 68 954 E-mail: BerMaisch@aol.com Membrii Grupului de Lucru 1. Petar M. Seferovic, Belgrad, Serbia i Muntenegru 2. Arsen D. Ristic, Belgrad, Serbia i Muntenegru 3. Raimund Erbel, Essen, Germania 4. Reiner Rienmller, Graz, Austria 5. Yehuda Adler, Tel Hashomer, Israel 6. Witold Z. Tomkowski, Varvia, Polonia 7. Gaetano Thiene, Padova, Italia 8. Magdi H. Yacoub, Harefield, Anglia Membrii ESC 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana 4. Xue Li, Sophia -Antipolis, Frana
Preedinte: Bernhard Maisch, FESC
1. Introducere
Acestea reprezint primele ghiduri de management al bolilor pericardului publicate de Societatea European de Cardiologie (ESC). Acestea sunt de fapt primele ghiduri oficiale din ntreaga lume scrise asupra acestui subiect. Obiectivul principal al acestui document este de a prezenta cardiologilor ghidul de Diagnostic i Tratament al Bolilor Pericardului concentrndu-se asupra celor mai relevante patologii din punct de vedere clinic.
Dovada i/sau consens general c o anumit procedur diagnostic/tratament este benefic, util sau eficient Dovezi contradictorii i/sau opinii divergente asupra beneficiului/eficienei tratamentului Ponderea (Majoritatea) evidenelor/opiniilor sunt n favoarea beneficiului/eficienei Beneficiul/eficiena este mai puin susinut (stabilit) de dovezi/opinii Dovezi sau consens general c tratamentul nu este benefic/eficient i n unele cazuri poate fi duntor
Clasele de recomandare i nivelurile de eviden Recomandrile pentru diferite teste i proceduri sunt sistematizate n trei clase (vezi tabelul alturat). Nivelul de eviden legat de un diagnostic specific sau de opiunea terapeutic depinde de datele disponibile (vezi mai jos).
Nivelul de eviden A Nivelul de eviden B Nivelul de eviden C Date rezultate din multiple trialuri clinice randomizate sau din meta-analize Date rezultate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii ne-randomizate largi Opinia consensual a experilor i/sau studii mici; studii retrospective i registre
Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb
Clasa III*
*Utilizarea clasei III nu este ncurajat de ESC.
* Adaptat dup Ghidul ESC de Diagnostic i Tratament al Bolilor Pericardului (European Heart Journal 2004; 25: 587-610)
111
Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului
Pericarditele acute
Tabelul 1. Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru toate procedurile)
TEHNICA Obligatorii (clasa I): Auscultaia: EKG
a
CARACTERISTICI
Frectura pericardic (mono-, bi- sau trifazic) Stadiul I: supradenivelare concav a segmentului ST n teritoriul anterior i inferior; deviaii ale segmentului PR n opoziie cu polaritatea undei P Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelrii segmentului ST la linia izoelectric, PR deviat. Stadiul II tardiv: undele T se aplatizeaz i se inverseaz progresiv Stadiul III: unde T inversate generalizat Stadiul IV: EKG revenirea la statusul prepericardita Revrsate tip B-D ( Horowitz) Semne de tamponad (Tabelul 2) (a) VSH, CRP, LDH, leucocite (markeri ai inflamaiei) (b) cTnI, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)b Forma inimii variaz de la normal la forma de cord n caraf. Evideniaz eventuala patologie pulmonar sau mediastinal asociat
Ecocardiografie Biologic Radiografia cardio-pulmonar:
Obligatoriu n tamponada cardiac (clasa I), opional n revrsate mari/recurente sau dac testele anterioare nu au fost elocvente (clasa IIa), n revrsate mici (clasa IIb): Pericardiocenteza i drenaj Citologie i culturi din lichidul pericardic, PCRs i histochimie pentru determinarea infeciei sau a neoplaziei
Opional sau dac testele anterioare au fost neconcludente (IIa): CT RMN Pericardioscopie, biopsie pericardic
a
Revrsate, peri- i epicardice Revrsate, peri- i epicardice Stabilirea etiologiei specifice
Derivaiile interesate tipic: DI, DII, aVL, aVF, V3-V6. Segmentul ST este ntotdeauna subdenivelat n aVR, frecvent n V1 i ocazional n V2. Ocazional modificrile de stadiu IV nu apar i undele T rmn permanent inversate/aplatizate. Dac prima electrocardiogram se face n stadiul III, pericardita nu poate fi difereniat de injuria miocardic difuz, de modificri tip strain biventricular sau miocardit. Electrocardiograma n sindromul de repolarizare precoce este foarte asemntoare cu stadiul I. Spre deosebire de stadiul I, electrocardiograma nu evolueaz acut i ascensionrile de punct J sunt de obicei acompaniate de o oscilaie sau incizur la sfritul QRS chiar nainte i incluznd i punctul J (cel mai bine se vede cnd exist unde R sau T nalte n sindromul de repolarizare precoce). Pericardita este probabil dac n V6 punctul J este >25% din nlimea T (considernd segmentul PR ca linie izoelectric). cTnI- troponina I cardiac. Este detectabil n 32,2-49%, mai frecvent la tineri, pacieni de sex masculin, nsoit de supradenivelare de segment ST i revrsat pericardic la prezentare. O cretere n jurul valorii de 1,5 ng/ml este rar (7,6-22%) i se asociaz cu creteri ale CK-MB. cTnI nu este un marker de prognostic negativ n ceea ce privete recurena, pericardita constrictiv, tamponada cardiac sau disfuncia de ventricul stng.
112
Seciunea VI: Bolile pericardului Management Figura 1. Diagnosticul i managementul sindroamelor pericardice majore
*RP = revrsat pericardic.
113
Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului Tratamentul simptomatic:

Limitarea exerciiului fizic Internarea are n vedere determinarea etiologiei pericarditei, excluderea unei tamponade precum i urmrirea evoluiei sub tratment Terapia durerii Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) - principala terapie (clasa I, nivel de eviden B)
Tratamentul i prevenirea recurenelor

Colchicina (0,5 mg 2/zi) asociat AINS sau n monoterapie pare a fi eficient n puseul iniial i n prevenirea recurenelor (clasa IIa, nivel de eviden B). Este bine tolerat i prezint mai puine efecte secundare dect AINS. Pericardiotomia percutanat cu balon este luat n considerare n cazurile rezistente la tratamentul medicamentos (clasa IIb, nivel de eviden B). Corticosteroizii vor fi folosii doar la pacienii cu stare general alterat sau cu recurene frecvente (clasa IIa, nivel de eviden C). O eroare frecvent este utilizarea corticoizilor n doze prea mici pentru ca tratamentul s fie eficient sau scderea prea rapid a dozelor. Dozele recomandate sunt de prednison 1-1,5 mg/kg cel puin o lun. Dac nu se constat un rspuns adecvat, se poate asocia azatioprin (75-100 mg/zi) sau ciclofosfamid. Doza de corticosteroizi va fi redus ntr-o perioad de trei luni. Pericardectomia este indicat doar n cazul recurenelor frecvente i nalt simptomatice, rezistente la tratamentul medicamentos (clasa IIa, nivel de eviden B). Pacientul trebuie s ntrerup administrarea de corticosteroizi cu cteva sptmni anterior efecturii pericardectomiei.
Ibuprofenul - este preferat datorita efectelor adverse rare pe care le poate determina, a impactului favorabil asupra fluxului coronarian i posibilitatea de ajustare a dozei. n funcie de severitate i de rspunsul terapeutic, se administreaz iniial 300-800 mg la fiecare 6-8 ore, ulterior tratamentul poate fi continuat zile/sptmni, optim pn la dispariia efuziunii pericardice. Aspirina 300-600 mg la fiecare 4-6 ore este o variant alternativ de tratament.
Indometacinul trebuie evitat la pacienii vrstnici din cauza scderii gradului de perfuziei coronarian. Protecie gastric trebuie asigurat.
114
Efuziunile pericardice i tamponada cardiac

Tabelul 2. Diagnosticul tamponadei cardiace
Clinic Creterea presiunii venoase sistemicea, tahicardieb, puls paradoxalc,hipotensiuned, dispnee sau tahipnee fr raluri pulmonare supraadugate. Medicamente (ciclosporin, anticoagulante, trombolitice etc.), intervenii chirurgicale cardiace recente, chirurgie toracic, traumatisme toracice, neoplazii, boli de esut conjunctiv, insuficien renal, septicemiee. Poate fi normal sau cu modificri nespecifice (de segment ST i und T), alternan electric (a complexului QRS, rar a undei T), bradicardie (stadiu terminal). Disociaie electromecanic (n faza agonic). Siluet cardiac mrit, plmni fr modificri Colaps diastolic al peretelui liber anterior al VDf, al AD, al AS, i foarte rar al VS, creterea grosimii pereilor VS n diastola pseudohipertrofie de VS, dilatare VCI (fr colaps inspirator), swinging heart. 1) Creterea fluxului tricuspidian i scderea fluxului mitral n timpul inspirului (invers n expir). 2) Fluxurile sistolic i diastolic n venele sistemice sunt reduse n expir i refluxul produs de contracia atrial este crescut. Fluctuaii respiratorii mari ale fluxurilor mitral/tricuspidian. 1) Confirmarea diagnosticului i cuantificarea afectrii hemodinamice: Presiunea n AD este crescut (prezervarea undei x sistolice descendente i absena sau diminuarea undei y diastolice descendente). Presiunea intrapericardic este de asemenea crescut i n mod virtual este identic cu presiunea din AD (ambele presiuni scad n inspir). Presiunea mezodiastolic a VD este crescut, egal cu presiunea din AD i intrapericardic (fr configuraie dip -plateau). Presiunea diastolic n artera pulmonar este uor crescut i poate corespunde presiunii din VD. Presiunea capilar pulmonar medie este de asemenea crescut i aproximativ egal cu presiunea intrapericardic i cu cea din AD. Presiunea sistolic din ventriculul stng i aort pot fi normale sau sczute. 2) Documentarea mbuntirii hemodinamice post aspiraie pericardicg. 3) Detectarea modificrilor hemodinamice coexistente (insuficien cardiac stng, constricie, hipertensiune pulmonar). 4) Detectarea posibilelor patologii cardiovasculare asociate (cardiomiopatii, boal coronarian). Colaps atrial, ventriculi mici hipercontractili Compresie coronarian n diastol. Nu se vizualizeaz esut adipos subepicardic la nivelul ambilor ventriculi cu configuraie tubelike i atriul schiat anterior.
Factori precipitani
ECG Radiografie toracic Ecocardiografie M-mode/2D
Doppler Doppler color M-mode
Cateterism cardiac
Angiografie VD/VS Coronarografie Computer-tomografie
AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar. a Distensia venei jugulare este mai puin evident la pacienii hipovolemici sau n tamponada chirurgical. Creterea n inspir sau lipsa scderii presiunii la nivelul venelor gtului (semnul Kussmaul), n prezena tamponadei sau dup drenajul pericardic, indic boal efuziv-constrictiv. b Frecvena cardiac este de obicei >100 bti/minut, dar poate fi mai sczut la pacienii cu hipotiroidie sau insuficien renal cronic. c Maneta tensiometrului este umflat la un nivel superior tensiunii arteriale sistolice a pacientului. Pe parcursul dezumflrii lente a manetei, primul sunet Korotkoff este intermitent. Corelarea cu ciclul respirator al pacientului identific un punct n care sunetul este perceput n timpul expirului i care dispare n inspir. Presiunea din manet descrete treptat, atingndu-se un alt punct atunci cnd primul zgomot Korotkoff poate fi auzit pe parcursul ntregului ciclu respirator. Diferena >10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice ntre aceste dou puncte este acceptat sub denumirea de puls paradoxal. Pentru orientarea clinic rapid, acest semn poate fi evaluat prin simpla palpare a pulsului care scade semnificativ n timpul inspirului, atunci cnd pacientul respir normal. Pulsul paradoxal este absent n tamponada care complic defectul septal atrial i la pacienii cu insuficien aortic semnificativ. Not: pacientul trebuie s respire normal, fr inspir profund. d Unii pacieni sunt hipertensivi, cu precdere cei cu hipertensiune arterial preexistent. e Tamponada cardiac febril poate fi confundat cu ocul septic. f Colapsul VD poate fi absent n condiiile unor presiuni crescute n VD, hipertrofie sau infarct miocardic de VD. g Dac dup drenajul efuziunii pericardice presiunea intrapericardic nu scade sub presiunea atrial, trebuie avut n vedere existena bolii efuziv-constrictive.
115
Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului Indicaiile pericardiocentezei Clasa I Tamponada cardiac. Revrsate > 20 mm n diastol la ecocardiografie. Suspicionarea unui revrsat pericardic purulent sau de natur tuberculoas. Clasa IIa Revrsat de 10-20 mm n diastola la ecocardiografie, n scop diagnostic n alte pericardite dect cele purulente sau tuberculoase (analiza lichidului i a esutului pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pericardic) Suspiciune de revrsat pericardic neoplazic Clasa IIb Revrsate nepurulente < 10 mm n diastol la ecocardiografie n scop diagnostic n alte pericardite decat cele purulente; pericardite neoplazice sau tuberculoase (analiza lichidului i a esutului pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/pericardic). La pacienii simptomatici, puncia diagnostic va fi rezervat centrelor de specialitate. Contraindicaii Disecie aortic Contraindicaiile relative includ coagulopatii necorectate, terapie anticoagulant, trombocitopenie < 50000/mm3, efuziuni pericardice mici, posterioare sau nchistate. Pericardiocenteza nu este necesar atunci cnd diagnosticul poate fi certificat prin alt metod sau dac revrsatul este mic sau se remite sub tratamentul antiinflamator. Cum se practic pericardiocenteza Obinerea unei ecocardiografii recente (preferabil anterior efecturii procedurii). Medicul care efectueaz pericardiocenteza va studia ecocardiografia. Pericardiocenteza ghidat prin fluoroscopie se realizeaz n laboratorul de cateterism cardiac cu anestezie local. Abordul subxifoidian, cel mai frecvent utilizat, se realizeaz cu ajutorul unui ac lung cu mandren de 8-17 cm (Tuohy-17), care permite pasajul ghidului direct spre umrul stng la un unghi de 30 de grade fa de planul frontal. Pericardiocenteza ghidat ecografic se poate practica n unitile de terapie intensiv sau la patul bolnavului. Ecocardiografia trebuie s identifice cel mai scurt traseu prin care se poate intra n pericard prin abord intercostal (de obicei n spaiul 6 sau 7 intercostal pe linia axilar anterioar). Se va evita lezarea arterelor intercostale prin puncionarea razant cu marginea superioar a coastei. Este esenial abordul pericardic lent cu practicarea constant a aspiraiei manuale (presiune negativ). Imediat ce lichidul pericardic este aspirat, trebuie introdus un ghid moale tip J, care dup dilatare este schimbat cu un cateter de tip pigtail. Sunt necesare condiii de asepsie strict, monitorizarea tensiunii arteriale i ECG. Monitorizarea direct EKG prin acul de puncie nu este o msur de siguran adecvat. Cateterismul inimii drepte poate fi realizat simultan permind evaluarea tamponadei, monitorizarea hemodinamic a pericardiocentezei i excluderea constriciei. n cazul revrsatelor pericardice mari este prudent s drenm < 1 litru la prima procedur pentru a evita dilatarea acut a ventriculului drept. Drenajul pericardic prelungit este recomandat dup pericardiocentez pn cnd volumul revrsatului pericardic obinut prin aspiraie pericardic intermitent (la fiecare 4- 6 h) scade sub 25 ml/zi. Analiza lichidului peicardic Se va practica n concordan cu manifestrile clinice. Clasa I Citologie n cazul suspiciunii de boal neoplazic. Dac se suspecteaz tuberculoza trebuie efectuate: coloraia pentru bacilli acid-alcoolo-rezisteni, analiza PCR pentru tuberculoz, culturi pentru mycobacterium (preferabil detectarea radiometric a creterii de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului (IFN)-gamma, lizozimului din lichidul pericardic. Dac se suspecteaz infecie bacterian, sunt obligatorii culturi din lichidul pericardic pentru germeni aerobi i anaerobi, precum i trei hemoculturi. Culturile pozitive trebuie urmate de realizarea testelor de sensibilitate la antibiotice.
116
Seciunea VI: Bolile pericardului Clasa II a Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac difereniaz pericardita viral de cea autoimun. Markerii tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoprotein (AFP), antigen carbohidrat (CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25 etc.) trebuie s fie efectuai dac se suspecteaz o pericardit neoplazic. Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA i coloraia imunocitochimic cu vimentin poate fi util pentru a distinge celulele mezoteliale reactive de celulele din adenocarcinom. Clasa II b Determinarea densitii lichidului pericardic (>1015), a concentraiei proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser >0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) i glucozei (exsudat vs. transsudat = 77,9 41,9 vs. 96,1 50,7 mg/dl) poate diferenia exsudatele de transudate, dar nu este o metod diagnostic direct.
Pericarditele constrictive
Tabelul 3. Abordarea diagnostic n pericarditele constrictive
Congestie venoas sistemic cronic sever asociat cu debit cardiac sczut, incluznd distensie jugular, hipotensiune arterial cu puls slab, distensie abdominal, edeme, topirea masei musculare (muscle wasting). Poate fi normal sau cu voltaj al complexului QRS sczut, unde T inversate/aplatizate generalizate, anomalii AS, fibrilaie atrial, blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar, modificri de tip pseudoinfarct Calcificri pericardiace, revrsat pleural ngroare pericardic i calcificria precum i semne indirecte de constricie: Lrgire a AD i AS cu ventriculi aparent normali i functie sistolic normal Micri precoce patologice (spre exterior i spre interior) ale septului interventricular (fenomenul dip-plateau) Micri de flattering ale peretului posterior VS Diametrul VS nu crete dup faza de umplere rapid VCI i venele hepatice sunt dilatate cu modificri respiratorii restrictiveb Scderea umplerii ambilor ventriculi, cu variaii respiratorii >25% la nivelul valvelor atrioventricularec Msurarea grosimii pericardului Pericard ngroat i/sau calcificat, conformaia tube-like a unuia sau ambilor ventriculi, dilatarea unuia sau ambelor atrii, ngustarea uneia sau a ambelor orificii atrio-ventriculare, congestia venelor cave. Semnul rdcinii ptrate sau dip and plateau pe curbele de presiune din VD i/sau VS Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o diferen de 5 mmHg sau mai puind. Micorarea dimensiunilor VD i VS i creterea dimensiunilor AD i AS Umplere prematur rapid n timpul diastolei fr cretere ulterioar (dip-plateau) La toi pacienii peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinal, indiferent de vrst.
Clinic
EKG Radiografia cardiopulmonar
Ecocardiografie modul M/2D
Doppler TEE CT/RM Cateterism cardiac Angiografie VS/VD Angiografie coronarian
AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar, TEE=ecocardiografie transesofagian. a ngroarea pericardului nu nseamn totdeauna constricie; b Diagnosticul este dificil n fibrilaia atrial. Refluxul venos hepatic diastolic n expir se observ chiar i cnd velocitatea nu este relevant; c Pacienii cu presiuni atriale crescute sau constricie i restricie prezint < 25% din cazuri modificri respiratorii. Un test de provocare tilt test sau n poziie eznd cu scderea presarcinii poate demasca pericardita constrictiv; d n stadiul iniial sau n formele oculte, aceste semne pot s nu fie prezente i infuzia rapid de 1-2 l de soluie salin poate fi necesar pentru a stabili diagnosticul. Hemodinamica constrictiv poate fi mascat sau complicat de boli valvulare sau ale arterelor coronare.
117
Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului Tabelul 4. Diagnosticul diferenial ntre pericardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv
METODA Examen fizic CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV Semnul Kusmaul , impuls apical +++, S3 (stadium avansat), S4 (stadiu precoce), sufluri de regurgitare ++ Voltaj sczut, pseudoinfarct, devierea axei spre stnga, FA, tulburri de conducere Fr calcificri VS cu cavitate mic i atrii dilatate, Poate fi prezent uneori o ngroare a pereilor (n special ngroarea septului interatrial n amiloidoz), Valve ngroate i aspect granular (amiloidoza) PERICARDITA CONSTRICTIV Semnul Kusmaul +, impuls apical -, clacment pericardic +, sufluri de regurgitare Voltaj sczut (< 50%) Pot fi prezente calcificri (valoare diagnostic sczut) Perete de grosime normal. ngroare pericardic, umplere diastolic precoce important cu micare anormal brusc a septului interventricular
EKG Radiografie cardiopulmonar Ecocardiografie 2D
Examen Doppler Fluxul mitral Fr variaii respiratorii ale undei E a fluxului mitral sau a TRIV, E/A=2, TDE scurt, regurgitare diastolic Inspir: scderea velocitii undei E, IVRT prelungit; Expir: modificri inverse, DT scurt, regurgitare diastolic Raport S/D=1. Inspir: undele S i D descresc. Expir: modificri opuse Inspir: creterea undei E, creterea velocitii maxime a fluxului tricuspidian. Expir: manifestri opuse, DT scurt, regurgitare diastolic Expir: scderea fluxului diastolic/cretrea refluxului
Vene pulmonare Fluxul tricuspidian
Raport S/D sczut (0,5), AR prelungit i proeminent. Fr variaii respiratorii, unda D. Variaii respiratorii uoare ale undei E a fluxului tricuspidian, raportul E/A=2, velocitate maxim a fluxului tricuspidian fr modificri respiratorii semnificative. DT scurt n inspir, regurgitare diastolic Raport S/D sczut, unde de reflux inspirator crescute Inspir: cretere minim a undelor S i D Pletora Umplere diastolic precoce cu velocitate sczut (<8 cm/s) Propagare diminuat a fluxului Velocitate miocardic de expansiune longitudinal diastolic precoce (Ea) sczut (<8 cm/s) sau normal Dip - plateau PTDVS de obicei cu 5 mmHg > PTDVD, dar poate fi i identic, Presiune sistolic VD >50 mmHg, PTDVD < 1/3 PSVD Poate evidenia cauze specifice de cardiomiopatie restrictiv Pericard de obicei normal
Venele hepatice
Vena cav inferioar Micarea inelului mitral Modul M color Eco Doppler tisular
Pletora Umplere diastolic precoce cu velocitate crescut (8 cm/s) Propagare rapid a fluxului (100 cm/s) Velocitate miocardic de expansiune longitudinal diastolic precoce (Ea) crescut ( 8 cm/s) (89% sensibilitate i 100% specificitate) Dip - plateau PTDVS de obicei egal cu PTDVD, Inspir: crete PSVD, scade PSVS, Expir: invers Poate fi normal sau s arate hipertrofie sau fibroz nespecifice Pericardul trebuie s fie ngroat sau calcificat
Cateterism cardiac
Biopsia endomiocardic CT/MRI
118
Seciunea VI: Bolile pericardului Management Pericardectomia este singurul tratament pentru constricia permanent. Indicaiile se bazeaz pe simptomele clinice, aspectele ecocardiografice, aspectele CT/RMN i cateterism cardiac. Exist 2 abordri standard, amndou cu scopul de a rezeca pericardul afectat pe o suprafa ct mai mare: (1)Toracotomia anterolateral (sp.V IC) i (2) Sternotomia median (acces mai rapid la aort i atriul drept pentru circulaie extracorporeal). Efectuarea by-pass-ul cardiopulmonar nu este recomandat (sngerri difuze n urma heparinizrii sistemice). Suprafeele cu calcificri importante sau cicatrici dense pot fi pstrate, ca nite insule, pentru a evita sngerrile masive. Pericardectomia pentru pericardita constrictiv are o rat de mortalitate de 6-12%. Complicaii majore includ insuficiena cardiac acut perioperatorie i ruptura peretelui ventricular. Mortalitatea i morbiditatea cardiac n pericardectomie sunt cauzate n principal de necunoaterea preoperatorie a atrofiei sau a fibrozei miocardice. Excluderea pacienilor cu fibroz miocardic masiv i/sau atrofie reduce mortalitatea. Scderea postoperatorie a debitului cardiac poate fi tratat prin substituie lichidian i catecolamine, doze mari de digital i balon de contrapulsaie intraaortic n cazurile cele mai severe. Dac indicaia chirurgical a fost stabilit devreme, supravieuirea pe termen lung coincide cu cea din populaia general. Management n majoritatea cazurilor, pericardita este auto-limitant nefiind necesar niciun tratament specific. Este indicat tratament simptomatic pentru durerea toracic, eventual pentru tulburrile de ritm i insuficiena cardiac congestiv. Pericardiocenteza este necesar n cazul revrsatelor pericardice mari i n tamponada cardic. La pacienii cu revrsat pericardic simptomatic cronic sau recurent i infecie viral confirmat urmtorul tratament specific este n curs de cercetare: 1) pericardita cu CMV: hiperimunoglobulin 4 ml/ kg o dat pe zi n zilele 0, 4 i 8; 2 ml/kg/zi n zilele 12 i 16; 2) pericardita cu Coxsackie B: Interferon sau : 2,5 mil. UI/m2 suprafa corporal s.c. de 3 ori pe sptmn; 3) perimiocardit cu adenovirus i parvovirus B19: tratament cu imunoglobuline 10 g intravenos n zilele 1 i 3 timp de 6-8 ore.
Pericarditele bacteriene
Diagnostic Pericardiocenteza percutan trebuie s fie practicat de urgen dac se suspecteaz o pericardit bacterian. Lichidul pericardic extras trebuie s fie analizat prin coloraie Gram, coloraie pentru bacilli acid-alcoolorezisteni i fungi, urmat de efectuarea culturilor pentru germeni aerobi, anaerobi i M. tuberculosis (preferabil prin metoda radiometric de determinare a creterii). Testarea sensibilitii la antibiotice este esenial pentru alegerea terapiei. Efectuarea PCR, creterea nivelului de adenozin-deaminaz (>40 UI/L), interferon-gamma (200 pg/L) sau lizozim pericardic (6,5 g/dL), sunt nalt sensibile i specifice pentru diagnosticul de revrsat pericaric de etiologie tuberculoas. Management (clasa I, nivel de eviden B) Drenajul pericardic de urgen asociat cu antibioterapie intravenoas (de ex. Vancomicin 1g 2/zi, Ceftriaxon 1-2g 2/zi i Ciprofloxacin 400 mg/zi) sunt obligatorii n pericardita purulent. La selectarea terapiei antimicrobiene trebuie luate n considerare capacitatea de eradicare a potenialului agent etiologic inndu-se cont de concentraia minim inhibitorie (MIC- cea mai sczut concentraie 119
Pericarditele virale
Diagnostic Diagnosticul de pericardit viral nu poate fi stabilit fr analizarea lichidului pericardic i/sau a esutului pericardic/epicardic, preferabil prin PCR sau hibridizare in situ (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). O cretere de patru ori a nivelurilor serice de anticorpi (2 probe n cursul a 3-4 sptmni) este sugestiv, dar nu diagnostic pentru pericardita viral (nivel de eviden B, indicaie de clas IIb).
Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului care inhib creterea bacterian) precum i concentraia minim bactericid (MBC - concentraia cea mai sczut care scade un inocul standard de microorganisme cu 99,9% n 24 de ore). Lavajul cavitii pericardice cu urokinaz sau streptokinaz, utiliznd catetere mari, poate fluidifica exudatul purulent, dar este de preferat drenajul chirurgical deschis. Tratamentul iniial al pericarditei tuberculoase trebuie s includ izoniazid 300 mg/zi, rifampicin 600 mg/ zi, pirazinamid 15-30 mg/kg/zi i etambutol 15-25 mg/kg/zi. Dup dou luni, majoritatea pacienilor pot fi tratai doar cu dou tipuri de medicamente (izoniazid i rifampicin) pn la un total de ase luni. Prednison (1-2 mg/kg/zi) poate fi administrat simultan cu terapia tuberculostatic pentru 5-7 zile i va fi redus progresiv pn la ntrerupere n 6-8 sptmni. Pacienii cu pericardit tuberculoas trebuie izolai respirator dac este suspectat sau prezint tuberculoz pulmonar sau laringeal activ. Pentru a demonstra lipsa riscului de infeciozitate este necesar negativarea culturilor. Pacienii sunt considerai a fi noninfecioi dac prezint rspuns clinic la chimioterapia anti-tuberculoas precum i trei probe de sput colectate n zile diferite, negative. Persoanele cu infecie HIV i tuberculoz, de regul pot fi tratate cu schemele standard de terapie antituberculoas cu rezultate bune, dei n unele cazuri o prelungire a terapiei poate fi necesar. ntruct tratamentul infeciei cu HIV necesit inhibitori de proteaz sau inhibitori non-nucleozidici de revers transcriptaz, utilizarea rifampicinei poate fi exclus. Utilizarea corticosteroizilor ca terapie adjuvant la tratamentul tuberculostatic este permis (clasa I, nivel de eviden B). Pericardectomia este rezervat pentru revrsatele recurente sau continuarea creterii presiunii venoase centrale dup 4-6 sptmni de tratament antituberculos sau corticoterapie. Din cauza afectrii sistemului nervos autonom la pacienii uremici, frecvena cardiac poate rmne sczut (60-80 bti/min) n timpul tamponadei, chiar n condiii de febr i hipotensiune. ECG-ul nu evideniaz supradenivelrile tipice difuze de segment ST-T observate n pericarditele acute de alte cauze datorit absenei inflamaiei miocardice. Management Hemodializ sau dializ peritoneal frecvent. Pentru evitarea hemopericardului se va practica hemodializa n absena heparinizrii. Dializa peritoneal, care nu necesit anticoagulare, poate avea un rol terapeutic n pericarditele rezistente la hemodializ, sau n cazurile n care nu se poate efectua hemodializa n absena heparinizrii. AINS i corticoterapia sistemic prezint un succes limitat cnd dializa intensiv este ineficient. Tamponada cardiac i revrsatele pericardice cronice masive rezistente la dializ trebuie tratate prin pericardiocentez (clasa IIa, nivel de eviden B). Revrsatele pericardice mari, rezistente la tratament trebuie tratate prin instilaii intrapericardice cu corticosteroizi dup pericardiocentez sau pericardiotomie subxifoidian (triamcinolon hexacetonide 50 mg la fiecare 6 ore timp de 2-3 zile). Pericardectomia este indicat doar la pacienii sever simptomatici, cu pericardit refractar. Pericarditele autoreactive i afectarea pericardului prin boli sistemice autoimune.
Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile sistemice autoimune

Diagnostic Creterea numrului de limfocite i celule mononucleare >5000/mm3 (limfocitoz autoimun) sau prezena de anticorpi ndreptai mpotriva esutului muscular cardiac (antisarcolem) n lichidul pericardic (reacie autoimun mediat de anticorpi). Semne de inflamaie pe biopsia epicardic/endomiocardic cu 14 celule/mm2. Excluderea infeciei active virale dn lichidul pericardic i biopsiile epicardice/ endomiocardice (nu se izoleaz niciun virus, nu exist titru de anticorpi IgM ndreptai
Pericarditele n insuficiena renal

Diagnostic Durere toracic, frectura pericardic i efuziunea pericardic la un pacient cu insuficien renal cronic avansat (acut sau cronic). Aceasta poate surveni naintea instituirii hemodializei sau la pacienii cu hemodializ cronic sau dializ peritoneal. 120
Seciunea VI: Bolile pericardului mpotriva virusurilor cu cardiotropism i PCR negativ pentru principalele virusuri cu cardiotropism); Excluderea prin PCR i/sau culturi a tuberculozei, infeciilor cu Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae i alte bacterii; Absena infiltrrii neoplazice n lichidul pericardic i n probele de biopsie; Excluderea unor dezechilibre sistemice, metabolice i uremice. Mangement Tratamentul intrapericardic cu triamcinolon i colchicin per os 0,5 mg 2/zi, timp de ase luni este eficient i prezint puine efecte adverse. (clasa IIa, nivel de eviden B). n bolile sistemice autoimune: artrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic (LES), scleroza sistemic, polimiozita/ dermatomiozita, boala mixt de esut conjunctiv, spondiloartropatia seronegativ, vasculitele sistemice i alergice, sindromul Behet, granulomatoza Wegener i sarcoidoza este indicat tratamentul intensiv al bolii de baz precum i tratamentul simptomatic (nivel de eviden B, indicaie de clas I). n vederea reducerii progresive a dozei de prednison, ibuprofenul sau colchicina trebuie introduse precoce. Administrarea de warfarin la pacienii cu revrsat lichidian pericardic aprut precoce postoperator are un risc foarte crescut, n special la cei la care nu s-a efectuat pericardiocentez i drenajul coleciei.
Pericardita post-infarct (pericardita epistenocardiaca i sindromul Dressler)

Diagnostic Pericardita epistenocardiac: detectarea revrsatului pericardic la 1-5 zile dup infarctul miocardic acut. Modificrile ECG de pericardit pot fi deseori mascate de modificrile de infarct miocardic. Post- infarct un revrsat pericardic > 10 mm este cel mai frecvent asociat cu hemopericard, iar 2/3 din aceti pacieni pot dezvolta tamponada/ruptur de perete liber cardiac. Sindromul Dressler apare la interval de o sptmn pn la cteva luni de la debutul clinic al infarctului miocardic avnd simptome i manifestri clinice asemntoare sindromului postinjurie cardiac. Management Internare pentru supravegherea unei eventuale evoluii spre tamponad, diagnostic diferenial i ajustarea tratamentului. Ibuprofenul, care crete fluxul coronar, este medicamentul de elecie. Aspirina, n doze de pn la 650 mg din 4 n 4 ore timp de 2-5 zile, a fost de asemenea utilizat cu succes (alte antiinflamatoare nesteroidiene risc subierea zonei de infarct miocardic). Terapia corticoid poate fi util n cazurile simptomatice refractare dar poate intrzia vindecarea miocardului din zona de infarct (clasa IIa, nivel de eviden B). n ruptura cardiac, tratamentul chirurgical de urgen este salvator. Dac intervenia chirurgical imediat nu este posibil sau pericardiocenteza este contraindicat, se practic instilaiile intrapericardice cu fibrin ca tratament alternativ n tamponada subacut.
Sindromul postinjurie cardiac: sindromul postpericardiotomie

Diagnostic Durere toracic, frectur pericardic, modificri ECG, revrsat pericardic constituit n zile-sptmni de la injuria cardiac/pericardic sau ambele. Management Tratamentul simptomatic este ca n pericardita acut (AINS sau colchicin timp de cteva sptmni sau luni, chiar i dup dispariia revrsatului). Tratamentul pe termen lung (3-6 luni) cu corticosteroizi orali sau de preferat pericardiocenteza i instilarea intrapericardic de triamcinolon (300 mg/m2) sunt opiunile terapeutice n formele refractare. Reintervenia chirurgical i pericardectomia sunt rareori necesare. Prevenia primar a sindromului postpericardiotomie utiliznd tratament steroid postoperator pe termen scurt sau colchicin este n curs de investigare.
Revrsatul pericardic traumatic

Ecocardiografie de urgen, ecocardiografie transesofagian dac este posibil. Pericardioceneza de salvare Autotransfuzia
121
Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului Toracotomie de urgen i chirurgie reparatorie. Radioterapia este foarte eficient (93%) n controlul revrsatului pericardic malign (indicaie de clasa IIa, nivel de eviden B) la pacienii cu tumori radiosensibile cum sunt limfoamele i leucemiile. Totui, radioterapia la nivelul cordului poate produce miocardit i pericardit.
Hemopericardul n disecia de aort

Diagnostic Ecocardiografie de urgen, n cazurile neclare se efectueaz ecocardiografie transesofagian. CT sau IRM n cazurile complexe sau neclare Angiografie (doar la pacienii stabili). Management Pericardiocenteza este contraindicat din cauza riscului de intensificare a sngerrii i de extindere a diseciei. Intervenie chirurgical imediat (clasa I, nivel de eviden B).
Revrsatul lichidian n sarcin

Diagnostic Multe femei nsrcinate dezvolt un hidropericard n cantitate mic-medie fr expresie clinic ncepnd cu al treilea trimestru. Compresia cardiac este rar. Modificrile ECG ale pericarditei acute din sarcin trebuie s fie difereniate de subdenivelrile uoare de segment ST i modificrile undei T observate n mod normal n sarcin. Constricia ocult devine manifest n sarcin din cauza creterii volumului sanguin. Management Majoritatea afeciunilor pericardice sunt tratate similar celor din afara sarcinii. Este necesar precauie n cazul dozelor mari de aspirin care pot determina nchiderea prematur a canalului arterial. Colchicina este contraindicat n sarcin. Pericardiotomia i pericardectomia pot fi efectuate n siguran dac este necesar i nu prezint risc pentru sarcinile urmtoare.
Pericarditele neoplazice
Diagnostic Confirmarea prezenei infiltratului malign la nivelul pericardului (citologie, histologie, markeri tumorali) (clasa I, nivel de eviden B). De notat, c la aproximativ 2/3 dintre pacienii cu neoplasm documentat, revrsatul pericardic este produs de cauze non-maligne, de ex. pericardit secundar iradierii sau infeciilor oportuniste. Management Terapia de baz este reprezentat de tratamentul sistemic antineoplazic care poate s previn recurenele n pn la 67% din cazuri (nivel de eviden B, indicaie de clas I). Pericardiocenteza pentru ameliorarea simptomelor i stabilirea diagnosticului (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). Instilarea intrapericardic de ageni citostatici/sclerozani (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). Cisplatin (instilaie unic cu 30 mg/m2) este preferat pentru metastazele cancerului pulmonar, iar instilaiile intrapericardice cu thiotepa (15 mg n zilele 1,3 i 5) sau cisplatin pentru cancerul mamar. Drenajul pericardic este recomandat la toi pacienii cu revrsate pericardice mari din cauza ratei crescute de recuren (40-70%) (nivel de eviden B, indicaie de clas I). n cazurile rezistente la tratament, pericardiotomia percutan cu balon sau rar pericardectomia pot fi indicate (pacieni cu revrsate pericardice cronice la care pericardocentezele repetate i/sau tratamentele intrapericardice nu au succes).
Efuziunea pericardic fetal

Lichidul pericardic fetal poate fi detectat prin ecocardiografie dup 20 sptmni de sarcin i are n mod normal o grosime mai mic sau egal cu 2 mm. Prezena unei cantiti mai mari de lichid trebuie s ridice suspiciunea unui hidrops fetal, incompatibilitate de Rh, hipoalbuminemie, reacie imun sau micoplasma transmis matern sau de alte infecii i neoplazie.
122
Pericarditele toxice i medicamentoase

Tabelul 5. Pericardita indus de medicamente i substane toxice
A. Lupusul eritematos indus medicamentos Procainamid Tocainid Hidralazin Metildopa Mesalazin Rezerpin Izoniazid Hidantoin
B. Reacie de hipersensibilitate Penicilin Triptofan Cromolin de sodiu
C. Reacie idiosincrazic sau hipersensibilitate Metisergid Minoxidil Practolol Bromocriptin Psicofuranin Inhalarea de polimeri din gaze Cytarabin Fenilbutazon Amiodaron Streptokinaz Acid p-aminosalicilic Tiazide Streptomicin Tiouracili Sulfamide Ciclofosfamid Ciclosporin Mesalazin 5-fluorouracil Vaccinuri (variol, malarie) GM-CSF
D. Derivai de antracicline Doxorubicin Daunorubicin
E. Boala serului Antiser strin (de ex. antitetanos) Produse din snge
F. Veninuri neptur de scorpion
G. Reacii la substane strine (aplicate direct la nivelul pericardului) Talc (silicat de Mg) Silicai Tetraciclin/ali ageni sclerozani Azbest Fier n -talasemie
H. Hemoragie pericardic secundar/ hemopericard Anticoagulante Ageni trombolitici
I. Febra la polimerii din gaze inhalare de gaze degajate din arderea politetrafluoretilenei (Teflon).
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Conf. Dr. D. Lighezan, Secretar Dr. Carmen Gherghinescu, efectuat de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
123
Seciunea VII: Boli cardiace congenitale

1. Boli cardiace congenitale la aduli 2. Electrocardiograma neonatal
125
Capitolul 1 Bolile cardiace congenitale la aduli* 2003

Preedinte: John Deanfield*
Adresa pentru coresponden Profesor Andreas Hoffmann Div.de Cardiologie, Spitalul Universitar CH-4031 Basel / Elveia Tel:+41(0)61 279 9822 Fax:+41(0)61 279 9823 E-mail: andreas.hoffmann@unibas.ch
Membrii Grupului de Lucru 1. Margreet Bink-Boelkens, Groningen, Olanda 2. Luciano Daliento, Padova, Italia 3. Andreas Hoffmann, Basel, Elveia 4. Laurence Iserin, Paris, Frana 5. Harald Kaemmerer, Mnchen, Germania 6. Frantisek Kolbel, Praga, Cehia 7. Andrew Redington,Toronto, Canada 8. Eric Silove, Birmingham, Marea Britanie 9. Keld Sorensen, Braband, Danemarca 10. Erik Thaulow, Oslo, Norvegia 11. Ulf Thilen, Lund, Suedia 12. Pascal Vouhe, Paris, Frana
13. Carol Warnes, Rochester, SUA 14. Gary Webb, Philadelphia, SUA Tehnoredactare John Deanfield, Andreas Hoffmann, Harald Kaemmerer, Erwin Oechslin Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana 4. Xue Li, Sophia Antipolis, Frana
1. Introducere i date de fond

Ca urmare a succesului cardiologiei pediatrice i chirurgiei cardiace n ultimele trei decenii, vor exista n curnd mai muli aduli dect copii cu boli cardiace congenitale. Nevoia de reintegrare a serviciilor cardiologice pentru copii i aduli i n mod particular nevoia de a le oferi adolescenilor o tranziie uoar sunt evidente. n aceast versiune prescurtat sunt prezentate sub form de tabel, nevoile speciale de ngrijire ale adulilor cu afeciuni cardiace congenitale i principiile obinuite de management. Acestea reprezint o viziune aprobat unanim de membrii juriului i, acolo unde a fost posibil, sunt bazate pe dovezi. n acest raport am mprit recomandrile de ngrijire n trei niveluri: monitorizare exclusiv n unitate specializat (nivelul 1), ngrijire n comun cu unitatea de aduli local informat (nivelul 2) i ngrijire oferit predominant de non-specialiti (nivelul 3).
Numrul de pacieni aduli cu boli cardiace congenitale cu leziuni individuale depinde de incidena la natere, de nivelul de mortalitate precoce n copilrie i de procentul de mortalitate tardiv. n absena unor cifre concrete, am dezvoltat un program simplu care permite estimarea procentelor de supravieuire pe termen lung prin introducerea unor estimri pentru fiecare din aceti factori determinani. Acesta este disponibil pe site-ul ESC i se va dovedi util pentru planificarea cerinelor referitoare la resurse i la fonduri. nfiinarea unor centre specializate care s se ocupe de populaia adult cu afeciuni cardiace congenitale este o prioritate. Aceste centre vor oferi baza de cercetare n noi domenii din cadrul cardiologiei, precum interaciunea dintre afeciunile cardiace congenitale i cele dobndite la pacienii mai n vrst. Centrele specializate nu ar trebui s priveze de drepturi medicii cardiologi sau de medicin general locali, care au un rol important n serviciile ierarhice locale, regionale i supraregionale.
* Adaptat dup Ghidul ESC de Management al Bolilor Cardiace Congenitale la Aduli (European Heart Journal, 2003, 24(11): 1035-1084) Reprezentant al Asociaiei pentru Cardiologie Pediatric European Preedinte al Grupului de lucru GUCH 2002-2004
127
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la aduli
2. Organizarea ngrijirii
Tranziia ngrijirii Vrsta ntre 16-18 ani, implicnd pacient, prini, cardiolog pediatru i de aduli, asistent specializat. Aspectele discutate ar trebui s includ nelegerea bolii, perspective viitoare, consultaii de monitorizare, medicaie, profilaxia endocarditei bacteriene, asigurare, exerciiu fizic i sport, planificarea carierei, sarcin i contracepie (abordare pe etape). 1) Numai n cadrul centrului specializat 2) ngrijire n comun ntre unitatea cardiac adult i centrul specializat 3) ngrijire nespecializat Populaie deservit circa 5-10 milioane, cu specialist instruit n bolile cardiace congenitale la aduli. Nevoile speciale sunt acoperite cel mai bine de o echip multidisciplinar dintr-un centru specializat (laborator de cateterism i EF (electrofiziologie), chirurgie cardiac congenital, transplant, IRM, CT, obstetric/ginecologie).
Niveluri de ngrijire
Centru specializat
3. Probleme medicale
Funcia ventricular Msurarea exact a performanei ventriculare este cea mai important parte a evalurii pre-operatorii, managementului perioperator i monitorizrii. Dificil din cauza anatomiei complexe, geometriei ventriculare modificate, efectele chirurgiei anterioare, condiii speciale de umplere, hipoxie cronic etc. Funcia ventriculului drept (VD) este foarte important la pacienii cu CHD (afeciuni cardiace coronare) deoarece VD poate susine circulaia sistemic. Expertiza corespunztoare a sub-specialitilor n bolile congenitale cardiace este necesar pentru evaluarea i interpretarea rezultatelor Ecocardiografie (TTE, TEE). Ferestrele transtoracice pot fi deficitare; interpretarea rezultatelor la adulii cu afeciuni cardiace dobndite s-ar putea s nu poat fi transferabil la pacienii cu CHD. Datele secveniale sunt mai importante dect o singur msurtoare. Rezonana magnetic nuclear. Volumele ventriculare tele diastolice i tele sistolice, fracia de ejecie, masa muscular, cuantificarea leziunilor de regurgitare. Evaluarea performanei miocardice poate fi adugat indexurilor bazate pe dimensiuni. Studii cu radionuclizi. Anomalii ale micrii pereilor, ischemie. Studii invazive. Evaluare hemodinamic complet.
128
Seciunea VII: Boli cardiace congenitale Aritmii i Electrostimulare Cardiac Aspecte Generale
Aritmiile sunt o cauz frecvent de morbiditate/mortalitate i cea mai frecvent cauz pentru internarea n spital. Factorii predispozani pentru aritmii: defect cardiac subiacent, ncrcare hemodinamic, sechele ale chirurgiei cardiace (esuturi cicatriciale). Conexiune electric i mecanic: aritmiile pot rezulta ca urmare a ncrcrii hemodinamice i pot conduce la deteriorri hemodinamice grave. Aritmiile supraventriculare sunt mai frecvente dect aritmiile ventriculare
Recomandri specifice
Terapie farmacologic Restricii: efecte secundare hemodinamice, disfuncie concomitent a nodului sinusal, sarcin Efectul multor medicamente anti-aritmice este dezamgitor. Amiodarona este cea mai eficient
Aritmii supraventriculare Disfuncia nodului sinusal Tahicardii supraventriculare (tahicardie prin reintrare intraatrial, flutter atrial, fibrilaie atrial) Apar mai fercvent dup: Proceduri Senning/Mustard Proceduri Fontan nchidere DSA ( > 40 ani) Corectarea Tetralogiei Fallot Aritmii ventriculare Corectarea Tetralogiei Fallot Obstrucia tractului de ejecie a ventriculului stng Stratificarea riscului pentru aritmiile ventriculare: Defect cardiac subiacent Proceduri chirurgicale (durat, tip) ncrcare hemodinamic Prelungire QRS Integrare a cardiologului GUCH Un electrofiziolog cu experiena i competenele necesare pentru pacienii cu CHD i chirurgul GUCH sunt obligatorii.
Ablaia prin cateter i abordri chirurgicale Procent de succes mai sczut dect n cazul afeciunilor cardiace dobndite datorit circuitelor aritmice multiple i complicate. Strategia de revizuire combinat electrofiziologic i chirurgical poate avea un oarecare succes pentru populaia ce prezint cele mai mari dificulti (Tetralogia Fallot i pacieni la care procedura Fontan este fr succes, anomalie Ebstein). Pacemaker (PM) Trebuie avut n vedere accesul venos limitat i anormal, dar i anatomia cardiac anormal n sine. Sistemele epicardice pot fi necesare. Fixarea electrozilor poate fi dificil (de avut n vedere i fixarea activ). Riscul tromboembolic n contex-tul unturilor intracardiace poate exclude o abordare endocardiac. Stimularea bicameral i rata de rspuns a sistemului sunt recomandate. Defibrilator cardiac implantabil (ICD) Identificarea pacienilor cu risc ridicat de aritmii maligne i moarte subit. Implantarea PM i ICD va fi efectuat doar de o echip cu experien n afeciunile cardiace congenitale.
129
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la aduli Cianoza

Cianoza este provocat de un unt dreapta-stnga la nivel atrial, ventricular sau arterial, i poate exista cu sau fr hipertensiune pulmonar. Este o afeciune multi-sistemic ce afecteaz numeroase sisteme de organe. Flebotomia de rutin nu este indicat niciodat. Indicaii pentru flebotomie: atenuarea simptomelor de hipervscozitate moderat i sever (de cel mult 2-3 ori pe an). Donarea de snge autolog nainte de operaie dac hematocritul > 65%.
Consecine hematologice Eritrocitoz secundar Simptomele de hipervscozitate a sngelui pot include: cefalee, nivel sczut de concentrare, tulburri vizuale, oboseal, tinitus, slbiciune muscular i dureri. Numrul de leucocite este normal. Numrul trombocitelor poate fi normal sau redus. Lipsa de fier este frecvent provocat de flebotomii inutile, repetate i poate cauza simptome asemntoare cu hipervscozitatea.
Nu efectuai flebotomii n cazul lipsei de fier. Indicii eritrocitari nu sunt suficieni pentru a exclude deficiena de fier, trebuie adugate determinrile pentru fier i feritin. Refacei depozitele de fier i ntrerupei administrarea de sulfat de fier (325 mg pe zi) de ndat ce hemoglobina ncepe s creasc (verificai din nou hemoglobina n termen de 7-10 zile). De luat n considerare nlocuirea intravenoas a fierului (complexul fier zaharoz este sigur i este bine tolerat). Rehidratai i nu efectuai flebotomia!
Deshidratarea (febr, diaree, etc.) poate provoca simptome de hipervscozitate.
Hemostaz Numrul i funcia trombocitelor pot fi reduse Cascada de coagulare intrinsec i extrinsec poate fi anormal: aPTT prelungit, timpul de trombin prelungit, INR crescut etc. Sngerrile minore sunt obinuite Sngerrile semnificative sunt rare Complicaii tromboembolice Deshidratarea i lipsa de fier sporesc riscul de evenimente vasculare Accesul intravenos are risc potenial de embolism cu aer n circulaiile pulmonar i sistemic Funcia renal Funcia glomerular sczut Proteinuria apare frecvent Clearance-ul urailor este anormal Diverse Acnee (surs potenial de bacteriemie) Afeciuni gingivale Boli infecioase cu mortalitate ridicat
Utilizarea anticoagulanilor i a agenilor antiplachetari trebuie limitat la indicaiile stabilite. Reglarea cantitii de citrat de sodiu este obligatorie pentru a obine o msurtoare precis a coagulrii, dac nivelul hematocritului este de > 60%.
Evitai deshidratarea i deficiena de fier. Folosii un filtru de aer n cazul accesului intravenos.
Hiperuricemia fr gut manifest clinic probabil nu necesit tratament.
Folosii o perie de dini moale. Vaccin anual mpotriva gripei i pneumovax pentru reducerea riscului de infecii.
130
Seciunea VII: Boli cardiace congenitale Afeciuni Vasculare Pulmonare

Diagnosticul precoce i mbuntirea chirurgiei cardiace au redus numrul de aduli cu afeciuni vasculare pulmonare Orice intervenie aduce cu sine riscul de destabilizare. Managementul atent reduce morbiditatea i mortalitatea. Calitatea vieii pacienilor cu sindrom Eisenmenger este bun pn n cel de-al treilea deceniu. Potenialul de morbiditate este ridicat: Anomalii hematologice i hemostatice (a vedea cianoza) Complicaiile pulmonare i cerebrale sunt cele mai importante. Hemoptizia: Stresul/emoiile sau infeciile pulmonare pot precipita hemoptiziile. Identificarea pacienilor cu risc este dificil. Politica de non-intervenie, cu excepia cazului cnd acest lucru este absolut indicat pentru a evita destabilizarea unei fiziologii echilibrate. Decizia cu privire la anticoagulare este controversat. Nu exist date care s demonstreze mbuntirea supravieuirii prin anticoagulare
Nu efectuai bronhoscopii de rutin. Odihna la pat este de luat n considerare. Evitai agenii anticoagulani/ antiagregani plachetari. Tratai infeciile pulmonare. Flebotomia de rutin nu mpiedic AIT/accidentele vasculare cerebrale.
Complicaii cerebrale: AIT/ accident vascular cerebral sau abces cerebral Nu exist nicio legtur cu nivelurile ridicate ale hematocritului Risc special pentru pacienii cu Eisenmenger Deshidratare Deficien de fier Chirurgie cardiac i necardiac Anestezie general Infecie pulmonar Anemie Altitudine Linii intravenoase Sarcin (nivel ridicat de mortalitate att pentru mam ct i pentru ft) Vasodilataia sistemic
Evitai deshidratarea Evitai deficiena de fier Atenie la orice intervenie/ procedur Anestezia trebuie efectuat de un anestezist cardiac Vaccin anual mpotriva gripei/ pneumovax Fr flebotomii de rutin (nivelul de hemoglobin de 16g/dl este prea sczut) Folosii un filtru de aer Contracepie (a se vedea metodele de mai jos) Rezistena vascular sistemic poate scdea, ducnd la creterea untului dreapta - stnga. Simptomele se pot mbunti; nu exist nc dovezi din trialuri clinice. Simptomele se pot mbunti, ns morbiditatea i nivelul de supravieuire nu vor fi modificate. Trebuie luat n considerare transplantul cord-pulmon mai devreme dect mai trziu.
Opiuni terapeutice: prostaciclin inhalat/antagoniti ai receptorilor endotelinei sistemice/sildenafil terapie cu oxigen pe termen lung afeciuni vasculare pulmonare n faz final
131
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la aduli Endocardita infecioas

Exist risc toat viaa de endocardit infecioas n majoritatea defectelor cardiace congenitale (excepii: DSA tip OS, drenaj venos pulmonar aberant, DSV dup nchidere, stenoz valvular pulmonar sau canal arterial patent mic). ntrzierea n stabilirea unui diagnostic i n referirea pacientului sunt frecvente. Se prescriu antibiotice mult prea des nainte de a se recolta hemoculturi. Este posibil ca vegetaiile s treac neobservate la ecocardiografia transtoracic. Ecocardiografia transesofagian mrete rata de depistare a vegetaiilor. Educarea pacienilor i a medicilor acestora cu privire la riscurile i importana stabilirii precoce a diagnosticului. Introducerea de dispozitive de contracepie intrauterin i naterea trebuie nsoite de tratament cu antibiotice. Recoltarea a dou hemoculturi nainte de a administra antibiotice. Trimiterea prompt la o unitate specializat n cazul deteriorrii hemodinamice. Managementul endocarditei infecioase trebuie efectuat n colaborare cu un specialist n boli infecioase; ar putea fi necesar intervenia chirugical. Tratamentul endocarditei: ESC Grupul de Lucru pentru Endocardita Infecioas, Hortskotte et al.; Eur Heart J 2004; 25:267-276
Imagistic
Tehnicile imagistice non-invazive sunt principalele metode de evaluare a adulilor cu afeciuni cardiace congenitale. Cateterismul cardiac este rezervat pentru probleme anatomice i fiziologice specifice (de ex. artere coronare, rezisten vascular pulmonar) sau intervenii. Toate tehnicile imagistice trebuie efectuate de personal cu experien n afeciunile cardiace congenitale. Ecocardiografie (TTE i TEE) Imagistica prin Rezonan Magnetic (IRM) devine metoda de elecie n obinerea de informaii anatomice, morfologice i fiziologice: Masa i volumul ventriculului drept Traiectul ventriculului drept spre artera pulmonar/ funcia valvei Artere pulmonare Coarctaia de aort Anomalii venoase sistemice/ pulmonare CT-ul ultrarapid i CT-ul multi-slice joac n prezent un rol important n evaluarea afeciunilor cardiace congenitale.
132
Seciunea VII: Boli cardiace congenitale Cateterismul Intervenional

Un program intervenional este crucial pentru o unitate GUCH. Experiena anterioar la copii este mai relevant dect experiena n intervenii coronariene. Studiile randomizate versus alternativele chirurgicale sunt aproape inexistente. Dilataia cu balon Valvuloplastie aortic: regurgitarea aortic rezidual este cea mai important complicaie. Dilatarea valvei pulmonare are, de regul, succes. Dilataia cu balonul cu implantarea de stent Tehnica de elecie pentru stenoza arterial de ramuri i pulmonar distal i stenoza conductelor venoase chirurgicale (Mustard, Senning, Fontan). Rmne de dovedit utilitatea pentru coarctaia aortic, colateralele aorto-pulmonare stenotice sau unturi. Tehnici de embolizare i ocluzie Metod de elecie pentru nchiderea n canal arterial/ venos patent i colaterale arteriale i fistule. Practic standard pentru foramen ovale patent i n cazuri selectate de defect septal atrial tip OS (anatomie atrial i septal care permite intervenia) Leak-urile conductului, fistulele sistemice arteriale, coronare i venoase pot fi nchise cu ajutorul unor dispozitive. Implantare valvular percutan Implantarea unei valve stent n tractul de ejecie a ventriculului drept la pacienii cu regurgitare sever dup corecia Tetralogiei Fallot. Decizia de a efectua intervenii trebuie discutat n cadrul unei echipe multi-disciplinare. Sunt necesare expertiz de specialitate, instruire i experien.
Dilatarea cu balon a unui purttor de patch de aortoplastie are un risc crescut de ruptur aortic.
Discutabil n cazul dilatrii obstruciei din tractul de ejecie a ventriculului drept, stenoza conductului ventricular drept ctre artera pulmonar i stenoza arterial sistemic.
ntrebri fr rspuns: dovezi puine pentru nchiderea FOP, grad de hipertensiune pulmonar acceptabil i necesitatea procedurilor antiaritmice atriale concomitente n defectul septal atrial tip OS.
Avantaj: gestionarea ne-chirurgical a regurgitrii pulmonare. Dezavantaj: lipsa de rezultate pe termen lung. Procedur nc experimental.
133
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la aduli Sarcin

Femeile cu afeciuni cardiace congenitale (complexe) n prezent ajung la vrsta fertil. Majoritatea femeilor cu afeciuni cardiace congenitale pot tolera sarcina, dac beneficiaz de ngrijire corespunztoare. Riscurile matern i fetal, inclusiv riscul unei afeciuni cardiace congenitale motenite, trebuie evaluate. Impactul sarcinii asupra supravieuirii pe termen lung nu este cunoscut. Evaluare prenatal: Istoric complet (inclusiv istoricul familial) Examinare fizic Ecocardiografie Doppler (evaluare hemodinamic!) Capacitate funcional (testare de efort) Consiliere genetic Revizuirea medicamentaiei Consilierea prenatal, evaluarea i clasificarea riscurilor sunt obligatorii. A se evita medicamentele cu efect teratogen. Consiliere mpotriva sarcinii. Gestionarea pacienilor cu risc ridicat: Trimiterea la un centru teriar de ngrijire: echipa multidisciplinar (obstetrician, expert cardiolog, anestezist, medic pediatru) ar trebui implicat nc de la nceputul sarcinii, monitorizarea planificat a sarcinii, modalitate de natere i ngrijire postnatal. Vitamine i fier prenatal (pentru a preveni anemia) Ecocardiografie fetal Repaus la pat pe msur ce sarcina progreseaz Naterea vaginal este de preferat fa de cezarian (cu excepia existenei unor indicaii obstetricale) Profilaxia tromboembolismului venos
Pacieni cu risc ridicat Sindromul Eisenmenger Hipertensiune pulmonar sever fr unt Stenoz aortic sever (gradient mediu >40 mmHg, suprafaa valvei < 0,7 cm2) Coarctaie aortic sever Stenoz mitral semnificativ (VMA <1,5) Funcie ventricular sistemic redus (FE <35%) Protez mecanic valvular Sindromul Marfan (rdcin aortic >40 mm) Afeciuni cardiace congenitale cianogene (sat O2 85%) Valve mecanice Gestionarea acestora este o provocare. Terapia cu heparin prezint riscul unor complicaii tromboembolice. Tratamentul cu warfarin este mai sigur pentru mam; riscul embriopatiei la ft pare mic dac doza de warfarin este de <5 mg/zi. Afeciuni cardiace congenitale cianogene Riscul ftului este proporional cu gradul de hipoxie a mamei (sat O2 85%)
Rolul heparinei cu o greutate molecular mic nu este nc stabilit.
Greutatea mic la natere i naterea prematur sunt frecvente.
134
Seciunea VII: Boli cardiace congenitale Contracepie

Riscul sarcinii trebuie evaluat fa de riscul contracepiei. Pacienta ar trebui s-i aleag metoda de contracepie preferat. Medicul recomand metoda de contracepie cu cele mai puine riscuri.
Metode tip barier Pilule contraceptive orale Pilule combinate cu doz sczut de estrogen
Sigur, eficacitate ridicat la cuplurile/femeile compliante > 35 ani Foarte eficace, ns trombogenice (de ex. pacienii Fontan, cianoz, fibrilaie atrial/flutter atrial) Contraindicate dac exist risc de embolism paradoxal, hipertensiune sistemic sau pulmonar. Eficiente, ns exist riscul de retenie de fluide, de depresie, de sngerare i un risc de eec mai mare dect n cazul contraceptivelor orale combinate. Profilaxie cu antibiotice la introducere i la extragere.
Medroxyprogesterone (Depo-Provera), levonorgestrel (Norplant) sau pilule ce conin doar progesteron Dispozitive intrauterine Acestea nu sunt prima alegere pentru pacientele fr o sarcin anterioar. Riscul unor boli inflamatorii pelvine a fost supraestimat n trecut. Sterilizare chirurgical
Riscul chirurgical trebuie avut n vedere. Poate fi metoda de elecie.
Risc de Recuren/Consiliere Genetic

Informaiile despre riscul de recuren la cuplurile n care mama sau tatl sufer de o afeciune cardiac congenital sunt limitate. Consilierea genetic trebuie s fie disponibil n uniti specializate. Procentul de recuren a afeciunilor cardiace congenitale la descendeni variaz ntre 2-50%. Anomaliile unei singure gene i/sau anormaliile cromozomiale au cel mai ridicat procent de recuren: Sindromul Marfan, sindromul Noonan, sindromul Holt-Oram, forme congenitale de cardiomiopatie hipertrofic.
Ecocardiografia ftului trebuie fcut la 16-18 sptmni de sarcin. Prelevarea de viloziti corionice sau amniocenteza pot fi indicate n cazurile selectate. Efectul teratogen al medicamentelor
Inhibitori ACE, antagoniti ai receptorilor angiotensinei II, warfarin, amiodaron.
135
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la aduli Comorbiditi

Afectarea cognitiv i intelectual poate fi rezultatul unor sindroame ereditare sau cromozomiale coexistente n cazul a pn la 20% dintre pacieni. Complicaiile neurologice peri-natale i perioperatorii au un impact semnificativ asupra vieii adultului i produc o ncarcare important a instituiilor medicale i sociale. Necesit ngrijire i asisten speciale.
Afeciunile cardiace dobndite vor aprea pe msur ce populaia mbtrnete. Anormaliti ale scheletului Afeciuni cardiace congenitale cianogene Impactul psihosocial al comorbiditii trebuie luat n considerare.
Colaborarea strns n cadrul echipei multidisciplinare este soluia pentru rezolvarea vastului spectru de comorbiditi. Specialitii non-cardiaci trebuie implicai n furnizarea ngrijirii.
A se vedea cianoza.
Sindroame asociate cu afeciuni cardiace i deficite mentale Sindrom

Sindromul Alcool- Fetal Down (trisomie 21) Noonan Turner Williams Beuren
Caracteristici Generale
Anomalie facial i de cretere, retardare mental Retardare mental, facies tipic, limfedem Fenotip de tip Turner, cromozomi normali, retardare mental Cromozom XO, deficite scheletice i mentale Displazie facial, hiper-vitaminoz D, hipocalcemie, retardare mental
Afeciune Cardiac
DSA, DSV (30%) ADSV, DSV, anomalie a valvei aortice n 40% Coarctaie, CMH, DSA, SP Coarctaie n 35% valv aortic biscupid Stenoz aortic supravalvular, uneori cu stenoze arteriale pulmonare multiple
Urgene
Cele mai frecvente urgene sunt: Aritmii Insuficien cardiac Infecii Ischemie cerebral Probleme ale rdcinii aortice Pacienii cu complicaii mai severe sau cu afeciuni cardiace congenitale mai complexe necesit transfer la un centru specializat. Dup consultarea cu centrul de specialitate, se va oferi tratament iniial corespunztor n cadrul spitalului local.
136
4. Aspecte Chirurgicale
Chirurgie cardiac Adesea proceduri n etape sau reintervenii tardive. Riscurile i beneficiile sunt adesea dificil de evaluat. Pstrarea funciei miocardului. Pstrai ntotdeauna la ndemn observaiile de la operaiile anterioare. Diagnostic i evaluare atent. Trebuie discutate cu pacientul. Evitai sau pensai aorta ntr-un interval de timp ct mai scurt. Avei n vedere cardioplegia rece, hipotermia cu cardioplegie cu multiple doze. By-pass cardiopulmonar nainte de sternotomie, plasarea membranei protetice cnd se anticipeaz reintervenia. Evaluare preoperatorie atent, n unele cazuri, cateterism anterior (ocluzia colateralelor)
Sternotomie Redo (VD mrit, aort ant.) Anomalii vasculare pulmonare (distorsiuni provocate de operaia anterioar, fistule), colaterale aortopulmonare, hipertensiune pulmonar. Anestezie i ngrijirea perioperatorie Trebuie avut n vedere fiziologia individual. Chirugie non-cardiac Riscul de instabilitate hemodinamic, hemoragie, endocardit. Risc mai ridicat n cazul procedurilor de urgen. Pacienii cianotici sunt n dificultate dac rezistena sistemic scade (unt dreapta-stnga accentuat, hipoxie) Transplant Trebuie avut n vedere paliaia final. Rezultat mai puin favorabil n comparaie cu procentul mediu. Necesitatea stratificrii riscului.
Evitai embolia aerian, optimizai volumul i fluxul. Profilaxia endocarditei. Evaluarea preoperatorie cu un specialist GUCH. Anticiparea problemelor. Monitorizarea gazelor i presiunii arteriale, posibil venoase centrale sau cateter AP. Flebotomia preoperatorie poate ameliora hemostaza dac nivelul hematocritului > 65%. Evitai orice scdere a rezistenei sistemice (evitai anestezia spinal).
5. Aspecte psihosociale
Un serviciu specializat pentru adulii cu afeciuni cardiace congenitale trebuie s ofere asisten pentru problemele psihosociale n legtur cu anxietatea provocat de aceast afeciune, prognostic, interaciune social, dezvoltare intelectual, funcii cognitive, educaie, angajare, asigurare, activitate fizic. n prezent, nu exist informaii validate cu privire la relaia dintre defectul subiacent i aspectele psihosociale. Dezvoltarea intelectual poate fi influenat de genotip, de prezena sindroamelor, de afeciunea cardiac i tratamentul acesteia. Angajarea depinde adesea de capacitatea fizic i intelectual, motivaie, interaciunea cu colegii i discriminarea de ctre societate. Consilierea corespunztoare cu privire la angajare, n funcie de capacitatea intelectual i fizic i de afeciunea de care sufer pacientul, este esenial. Disponibilitatea i costul asigurrilor de via i de sntate nu sunt standardizate din cauza lipsei unor ghiduri de practic i variaz considerabil n cadrul i ntre rile europene. Cele mai multe probleme apar n sectorul asigurrilor private. Companiile de asigurri se bazeaz pe tabele de via ce nu iau n calcul datele curente legate de supravieuire.
n tabelele acestor ghiduri, gradul de asigurare este clasificat n funcie de standardele de supravieuire contemporane. Participarea la activiti sportive i exerciiile fizice regulate au efecte benefice asupra capacitii de efort, strii de bine psihosocial, ncrederii, interaciunii sociale i riscului tardiv de afeciune cardiac dobndit. Recomandarea de a efectua exerciii la pacienii cu GUCH trebuie s se bazeze pe capacitatea acestora i pe impactul antrenamentului fizic asupra hemodinamicii cardiace. Trebuie subliniat faptul c majoritatea pacienilor GUCH spun c sunt asimptomatici. Totui, nu trebuie pierdut din vedere faptul c statutul subiectiv de sntate nu este un indicator bun al strii clinice obiective n aceste cazuri. Prin urmare, testarea formal care s evalueze impactului efortului fizic asupra hemodinamicii reale i inducia aritmiilor trebuie efectuate. Exerciiile vor fi efectuate n funcie de capacitatea pacientului, ns, de cele mai multe ori, se aplic restricia de a participa la sporturi competitive. Organizaiile pentru pacieni sunt importante deoarece acestea se ocup de rspndirea informaiilor medicale i ajut la educarea pacienilor i medicilor deopotriv. Mai mult, acetia pot juca un rol foarte important n ceea ce privete obinerea i mbuntirea drepturilor pacienilor.
137
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la aduli Recomandri n ceea ce privete sportul, activitatea fizic i asigurarea adulilor cu boli cardiace congenitale Leziuni specifice
Defect septal atrial (DSA) Defect septal ventricular (DSV), necorectat Defect septal ventricular (DSV), corectat Canal atrio-ventricular comun (CAV), postoperator Stenoz pulmonar (SP)
Recomandri n ceea ce privete sportul/ activitatea fizic

Fr restricii, cu excepia cazurilor de afeciuni vasculare periferice moderate/ severe Fr restricii, dac este mic Fr restricii, dac este nchis Fr restricii, cu o bun corecie i n absena aritmiilor semnificative Far restricii, dect dac este sever. Nicio contraindicaie, cu excepia cazurilor de aritmii semnificative documentate, disfuncii ventriculare semnificative sau alte sechele postoperatorii A se evita sporturile de contact Fr alte restricii dac pacientul este compensat hemodinamic Fr sporturi competitive dac obstrucia este moderat sau sever Este posibil un nivel ridicat de activitate, n cazurile fr complicaii, cu funcie VS bun, fr sporturi de impact dac pacientul se afl sub tratament anticoagulant Nicio restricie dac obstrucia este uoar sau dup rezecie Restricie nainte de reparaie sau de tratamentul intervenional Fr restricii dac obstrucia este adecvat ndeprtat i dac pacientul nu prezint hipertensiune arterial rezidual Fr restricii, cu excepia cazurilor de afeciuni vasculare periferice moderat/ severe Sport recreaional n cazul pacienilor asimptomatici Sport recreaional la pacieni asimptomatici A se evita sporturile de contact A se evita exerciiile solicitante A se evita altitudinile ridicate i scufundarea (posibilitate de pneumotorax spontan) De regul, sunt posibile activiti normale; totui, tolerana la exerciii maximale diminuat Sport recreaional n cazul pacienilor asimptomatici
Recomandri referitoare la asigurare

Categoria 1, n general nu exist probleme dac defectul a fost nchis precoce Categoria 1 dac este mic Categoria 1 Categoria 2 dac e bine corectat Categoria 1 dup tratament de succes sau SP uoar
Tetralogia Fallot (TOF), postoperator
Categoria 2
Conduit postoperatorie Stenoza valvei aortice (SA), neoperat Stenoza valvei aortice (SA), postoperator
Categoria 2
Categoria 2
Categoria 2
Stenoz subaortic (SAS) Coarctaie aortic (CoA), netratat Coarctaie aortic (CoA) dup reparare sau tratament intervenional (angioplastie stentare) Persistena canalului arterial (PCA)
Categoria 2 Categoria 3 pentru CoA semnificativ, netratat Categoria 2 Categoria 1 pt. persistena canalului arterial mic sau dup nchidere Categoria 2 dac este asimptomatic, fr intervenie chirugical sau dup intervenie de succes Categoria 3
Anomalia Ebstein Dup operaia Fontan
Sindromul Marfan
Categoria 3
Dup operaia de switch atrial (de tip Mustard sau Senning) pentru transpoziia marilor vase Transpoziia corectat congenital a arterelor mari
Categoria 3
Categoria 3 (n numeroase cazuri)
138
6. Leziuni specifice
Aceast seciune rezum strategia actual de management pentru cele mai frecvente leziuni ntlnite la adulii cu afeciuni cardiace congenitale. Multe dintre recomandri se bazeaz mai degrab pe experien clinic dect pe dovezile unor studii clinice randomizate. Prin urmare, am ales s nu folosim categoriile de clase de recomandri i nivelurile de dovezi utilizate de alte Grupuri de lucru ale ESC.
Nivelurile de ngrijire indicate n tabele corespund nivelurilor explicate mai devreme, respectiv: 1 = ngrijire specializat teriar 2 = ngrijire regional specializat 3 = ngrijire de ctre medicul generalist. Categoriile pentru asigurri sunt: 1 = asigurabil la procente normale 2 = asigurare la procente ridicate sau cu excluderea riscurilor specifice 3 = de regul, nu pot obine asigurare.
139
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la aduli DEFECT SEPTAL ATRIAL

Introducere i date de fond Supravieuire vrsta de adult Aspecte hemodinamice Aritmie/stimulare defect frecvent ce poate fi diagnosticat pentru prima dat n vrst adult defecte mici prognostic excelent defecte mari supravieuire sczut, n funcie de vrsta la care se realizeaz tratamentul hipertensiune pulmonar dilatare/insuficien VD potenial de embolie paradoxal complian VS redus aritmie atrial (fibrilaie i flutter atrial) boal de nod sinusal pacing-ul rareori necesar Electrocardiogram Radiografie toracic Eco/TEE Investigaii Cateterism IRM Holter Test de efort Indicaii pentru intervenie Opiuni intervenionale Rezultate post tratament Endocardit Sarcin/contracepie Recidiv /genetic Sindroame Sport / activitate fizic Asigurare Monitorizare iniial dac este indicat clinic (aritmii) iniial n caz contrar, importan redus iniial localizare, dimensiune, dimensiune VD, presiune AP, Qp: Qs, leziuni asociate TEE de obicei efectuat la pacienii mai n vrst i la nchiderea prin device nchidere cu dispozitiv evaluare rezisten vascular pulmonar rareori util dac aritmia este simptomatic iniial valoare redus
defecte mari (> 10 mm), cu excepia cazurilor de boal vascular pulmonar (rezisten vascular pulmonar > 8 U/m2, unt stnga-dreapta <1.5, fr rspuns la vasodilatatoare pulmonare) embolii paradoxale intervenie chirurgical sau nchiderea prin device (dispozitiv) (diametru forat < 38 mm) procedur cu risc sczut, cu excepia cazurilor de boal vascular pulmonar intervenia tardiv are mai puin succes foarte rar profilaxia nu este indicat fr contraindicaii, cu excepia cazurilor de afeciuni pulmonare periferice fr restricii pentru contracepie este recomandat o ecocardiografie fetal 3% din rudele de gradul I DSA familial (cu interval PR lung) autosomal dominant Holt Oram deformarea membrelor superioare autosomal dominant fr restricii cu excepia cazurilor de afeciuni pulmonare periferice moderate/ severe categoria 1 n general nu exist probleme dac defectul este nchis precoce corectare precoce (<30 ani) fr probleme externare corectare tardiv urmrire periodic nivel 2 chirurgie vs. nchiderea prin dispozitiv cnd s se efectueze nchiderea n HTP procedur Maze concomitent limit de vrst superioar pentru chirugie nchidere FOP la pacienii cu suspiciune de embolii paradoxale
Probleme nerezolvate
140
Seciunea VII: Boli cardiace congenitale DEFECT SEPTAL VENTRICULAR NECORECTAT

Introducere i date de fond Aspecte hemodinamice Aritmie/stimulare defectele septale ventriculare semnificative, de regul reparate n copilrie defect septal ventricular mic sau defect septal postoperator, frecvent la aduli pacienii cu Eisenmenger devin mai puin frecveni excelent, pentru defectele septale ventriculare mici pacienii cu defecte septale ventriculare mari pot avea afeciuni vasculare pulmonare (Eisenmenger) pot dezvolta regurgitare aortic unt stng- drept dilatare VS i funcie afectat regurgitare aortic rezisten vascular pulmonar n cazul defectelor septale ventriculare mari necorectate rar Radiografie toracic Electrocardiogram Eco TEE Investigaii Cateterism IRM Holter Test de efort iniial cardiomegalie de rutin ritm hipertrofie ventricular stng/ dreapt numrul, mrimea i localizarea defectelor funcie VS/VD regurgitare aortic dac imaginea TTE nu este adecvat rezisten vascular pulmonar leziuni asociate rareori util doar pentru pacienii simptomatici doar pentru pacienii simptomatici consiliere sportiv
Supravieuire vrsta de adult
Indicaii pentru intervenie
unt stng-drept cu o suprancrcare de volum a inimii stngi hipertensiune pulmonar reversibil regurgitare aortic anormalii asociate (stenoz n tractul de ejecie VD, stenoz subaortic) endocardit anterioar intervenie chirurgical nchiderea prin cateter a DSV muscular rezultate chirurgicale bune profilaxie la toi nu exist contraindicaii n cazul DSV fr complicaii sarcina este contraindicat n afeciunile vasculare pulmonare (boala Eisenmenger) ocazional familial de regul, risc de recuren anomalie cardiac comun n sindroame precum Down nicio restricie pentru defectele septale ventriculare mici defecte septale ventriculare mici, categoria 1 monitorizare ocazional, cu excepia cazurilor cu anomalii hemodinamice (de ex. regurgitare aortic) nivelul 3 - defecte septale ventriculare mici, nivelul 2 afeciuni vasculare pulmonare (Eisenmenger), nivelul 1 regurgitare aortic / complicaii hemodinamice managementul optim al pacienilor cu Eisenmenger
Opiuni de intervenie Rezultate post tratament Endocardit Sarcin/contracepie Recidiv /genetic Sport / activitate fizic Asigurare
Monitorizare
141
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la aduli DEFECT SEPTAL VENTRICULAR CORECTAT

Introducere i date de fond Supravieuire vrsta adult leziune comun majoritatea pacienilor sunt n prezent aduli supravieuire excelent unt rezidual ocazional unii dezvolt obstrucie a tractului de ejecie a VS sau VD unii dezvolt regurgitare aortic unt rezidual funcie ventricular regurgitare aortic noi anomalii hemodinamice (obstrucia tractului de ejecie a VD) Bloc AV rar, aritmie ventricular Radiografie toracic ECG Eco TEE dac TTE este insuficient Cateterism IRM Holter Test de efort Indicaii pentru intervenie Opiuni de intervenie Rezultate post tratament Endocardit Sarcin/contracepie Recidiv /genetic Sport / activitate fizic Asigurare iniial - cardiomegalie ritm DSV rezidual funcie VS/VD regurgitare aortic TEE doar dac TTE nu este adecvat rareori necesar rareori util doar dac este simptomatic doar dac este simptomatic consiliere sportiv
Aspecte hemodinamice Aritmie/stimulare
Investigaii
n caz de DSV rezidual; a se vedea DSV necorectat a se vedea DSV necorectat a se vedea DSV necorectat profilaxie n caz de DSV rezidual discutabil n caz de DSV nchis nu exist contraindicaii pentru DSV nchis, fr complicaii sarcina este contraindicat n cazul afeciunilor pulmonare periferice (Eisenmenger) a se vedea DSV necorectat nicio restricie pentru DSV nchis categoria 1 pacientul poate fi externat dac DSV-ul este nchis, fr anomalii reziduale monitorizare rar, pentru leziuni reziduale minore Eisenmenger nivel 2, DSV mic nivel 3, regurgitare aortic/complicaii hemodinamice: nivel 1
Monitorizare
142
Seciunea VII: Boli cardiace congenitale DEFECT SEPTAL ATRIO-VENTRICULAR COMPLET POSTOPERATOR
Introducere i date de fond Supravieuire vrsta adult prezentare n copilrie supravieuitorii care nu au fost operai dezvolt displazie de valv pulmonar rezultatele chirurgicale sunt mbuntite considerabil starea dup corecie depinde n mare parte de funcia valvei AV stngi muli pacieni prezint sindrom Down regurgitarea valvei AV stngi ( stenoz) afeciuni vasculare pulmonare stenoz sub-aortic tardiv risc sczut de bloc cardiac complet (<2%) aritmii atriale, ndeosebi n cazul disfunciei valvei AV stngi Radiografie toracic ECG cardiomegalie semne vasculare pulmonare PVD rutin (hipertrofie ventricu-lar stng/dreapt) ax QRS superioar bloc de ramur dreapt tulburri de conducere
Aspecte hemodinamice Aritmie/stimulare
Eco/TEE Investigaii Cateterism IRM Holter Test de efort Altele
cea mai util investigaie pentru: funcia i morfologia valvei AV stngi funcia ventricular leziuni reziduale (unt, stenoz sub-aortic) rareori necesar, cu excepia cazului cnd se ia n considerare o nou intervenie chirurgical rareori indicat doar pentru pacienii simptomatici rareori indicat disfuncie semnificativ a valvei AV stngi unt rezidual semnificativ stenoz sub-aortic
Indicaii pentru intervenie Opiuni de intervenie Rezultate post tratament Endocardit Sarcin/contracepie
disfuncie semnificativ a valvei AV stngi unt rezidual semnificativ stenoz sub-aortic bloc AV progresiv/simptomatic o nou intervenie poate presupune nlocuirea valvei supravieuire actual dup 20 ani >80% rezultate excelente pe termen lung, cu excepia regurgitrii valvei AV stngi (+stenoz), boal vascular pulmonar, stenoz sub-aortic tardiv profilaxie n toate cazurile sarcina este contraindicat n displazie de valv pulmonar (Eisenmenger) managementul anticoagulrii la pacienii cu valve protetice evitarea pilulelor ce conin estrogen la pacienii cu hipertensiune pulmonar risc de transmitere a sindromului Down la > 50% din CAV complet aproximativ 1014% CCD la mamele cu CAV nicio restricie dac intervenia a avut succes i nu exist aritmii semnificative categoria 2, dac intervenia a avut succes 1-2 ori pe an, cu radiografie toracic i ECO pentru cazurile stabile nivelul 2, cu excepia cazurilor cu probleme hemodinamice semnificative exist informaii limitate cu privire la prognosticul pe termen lung
Recidiv /genetic Sport / activitate fizic Asigurare Monitorizare Probleme nerezolvate
143
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la aduli STENOZ PULMONAR

Introducere i date de fond Supravieuire vrsta adult Aspecte hemodinamice Aritmie/stimulare cazurile grave se prezint n mare parte n copilrie, progresia este rar dup adolescen excelent dac se corecteaz eficient sczut dac valva PS rmne netratat severitate SP severitate RP displazie valvular funcie ventricular dreapt aritmii atriale n insuficien VD i regurgitare tricuspidian Stimularea nu este indicat Radiografie toracic ECG Eco/TEE Investigaii iniial, altfel valoare redus, dect dac are insuficien VD ritm hipertrofie VD investigaia de elecie pentru gradientul RVOT, regurgitare pulmonar, dimensiune/funcie VD, regurgitare tricuspidian rareori necesar, cu excepia cazurilor n care se realizeaz dilatare cu balon rareori necesar evaluarea dimensiunii/ funciei VD i dilatare atriului drept n regurgitarea pulmonar sever nu este indicat pentru procedurile de rutin nu este indicat pentru procedurile de rutin
Cateterism
IRM Holter Test de efort Indicaii pentru intervenie Opiuni de intervenie Rezultate post tratament Endocardit Sarcin/contracepie Recidiv/genetic Sindroame Sport/activitate fizic Asigurare Monitorizare
gradient valv > 30 mm Hg n repaus sau n cazuri simptomatice aproape ntotdeauna valvuloplastie cu balon intervenie chirurgical dac valva este calcificat/displazic rezultate excelente pe termen lung, cu excepia cazurilor de insuficien precoce regurgitarea pulmonar grav este rar ntlnit risc sczut; profilaxia nu este necesar n cazurile uoare sarcina nu este interzis, cu excepia cazurilor de SP sever sau de unt dreaptastnga prin DSA sau FOP aproximativ 4% Noonan rubeol congenital Williams Alagille nu exist restricii, cu excepia cazurilor severe categoria 1 dup tratament reuit sau SP uoar pacientul poate fi externat dac afeciunea este uoar la ECO. Monitorizare la 1-3 ani dac afeciunea este mai mult dect uoar, RP, sau desaturare. SP uoar: nivelul 3, rezultate precoce excelente: nivelul 2, gradient rezidual sau RP semnificativ: nivelul 2
144
TETRALOGIA FALLOT POSTOPERATOR

Introducere i date de fond Supravieuire vrsta adult Aritmie/stimulare leziune comun majoritatea pacienilor Fallot sunt n prezent aduli supravieuire excelent dup operaie (normal pentru grupurile selectate) ocazional, pacienii neoperai supravieuiesc pn la vrsta de adult regurgitare pulmonar/SP i funcie VD regurgitare tricuspidian regurgitare aortic leziuni reziduale modificri ale tractului de ieire din VD bloc cardiac complet tardiv, rar extrasistole ventriculare, frecvente la pacienii asimptomatici TV simptomatic rar aritmii atriale frecvente, ce au legtur cu hemodinamica deteriorat inciden mic a morilor subite tardive Radiografie toracic ECG Eco/TEE Investigaii Cateterism IRM Holter Test de efort Altele Indicaiii pentru intervenie Opiuni de intervenie Rezultate post tratament Endocardit Sarcin/contracepie Recidiv /genetic Sindroame Sport/activitate fizic Asigurare Monitorizare Probleme nerezolvate iniial i monitorizare ocazional cardiomegalie tractul de ieire al VD rutin ritm lrgirea ORS (de regul bloc complet de ramur dreapt) periodic pentru dimensiunile i funcia VD/RP/RVOT/ regurgitare tricuspidian/ regurgitare aortic/ funcie VS preoperator pentru leziuni reziduale, coronarografie pentru dilatare/ stent la nivelul arterelor pulmonare posibil n viitor, pentru implantarea de valve pulmonare poate deveni investigaia de elecie pentru funcia i dimensiunile VD i regurgitarea pulmonar pentru simptome, n condiii de hemodina-mic alterat capacitate de efort, aritmii studiu electrofiziologic pentru sincop, aritmie susinut (atrial sau ventricular), RFA (cateterism cardiac drept)
Aspecte hemodinamice
stenoz semnificativ la nivelul RVOT sau de ramur AP regurgitare aortic DSV rezidual, regurgitare pulmonar semnificativ (cu simptome i dilatare VD) chirurgie, chirurgie cu ablaie, stent/dilatarea cu balon, ablaie RF, intervenie cu cateter pentru inseria valvei pulmonare majoritatea pacienilor sunt bine este posibil ca funcia VD s nu se normalizeze dup nlocuirea valvei pulmonare este posibil ca aritmiile s persiste risc de moarte subit profilaxie la toi pacienii nu exist contraindicaii cu privire la sarcin la pacientele cu o corecie bun monitorizarea funciei ventriculare i a aritmiilor nu exist riscuri suplimentare pentru ft 1,5% pentru tat, 2,5-4% pentru mam cu TF dac exist deleia cromozomului 22q11 risc de recuren 50% 22q11 la 16% din pacieni nu exist contraindicaii n ceea ce privete sportul, cu excepia cazurilor de aritmie documentat sau a disfunciei ventriculare semnificative categoria 2 o dat sau de dou ori pe an, cu ECG, radiografie toracic, Echo Holter, test de efort nivel 1 pentru anomalii reziduale documentate sau aritmii, nivel 2 pentru celelalte cazuri stratificarea riscului pentru moarte subit indicaii pentru defibrilator implantabil momentul reinterveniei pentru regurgitarea pulmonar
145
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la aduli COARCTAIE POSTOPERATOR

Introducere i date de fond Supravieuire vrsta adult Aspecte hemodinamice Aritmie/stimulare cei mai muli pacieni se prezint fie n copilria precoce, fie n adolescen supravieuire nc redus pe termen lung, n ciuda reparaiei corespunztoare i la timp hipertensiune n repaus i la efort persistent i cu dezvoltare tardiv disfuncia valvei aortice disecie rar nu reprezint o problem Electrocardiogram Radiografie toracic Eco TEE IRM Investigaii Holter Test de efort hipertrofie ventricular stng tulburri de repolarizare cardiomegalie dilatarea aortei ascendente incizuri costale evaluarea anatomiei arcului / gradientului leziuni asociate HVS i funcia VS ofer doar rareori informaii suplimentare de elecie nu este indicat dect pentru msurarea ambulatorie a tensiunii arteriale hipertensiune la efort diferen bra/picior tulburri de repolarizare induse dac IRM-ul nu este disponibil pentru anatomia arcului pentru angiografie coronarian cnd se indic pentru intervenie cutarea unor anomalii vasculare intracerebrale susinute de unii
Cateterism Altele Indicaii pentru intervenie Opiuni de intervenie Rezultate post tratament Endocardit Sarcin/contracepie
recoarctaie semnificativ (gradient > 30 mm Hg n repaus) anevrism aortic balon/stent dac coarctaia permite din punct de vedere anatomic intervenie chirurgical n cazul situaiilor complexe anevrisme excelente, ns apar hipertensiunea i ateroscleroza prematur/accidente cardivasculare/ IM/insuficien cardiac profilaxie la toi pacienii coarctaia rezidual trebuie eliminat nainte de sarcin sau n timpul sarcinii neprevzute monitorizarea atent pentru hipertensiune evitarea pilulelor care conin estrogeni n cazul hipertensiunii (n repaus sau de efort) recidiva poate fi familial deleia 22q11 n formele complexe Turner (prezent la cca 30%) Williams (prezent la circa 10%) Shones (asociat cu anomalii ale tractului de intrare/ieire VS) nu exist restricii n cazul ndeprtrii adecvate a obstruciei/lipsei hipertensiunii reziduale, sporturile de impact trebuie evitate categoria 2 anual, cu o serie de examinri la fel ca pentru coarctaia neoperat nivel 2 influena vrstei i a tipului interveniei de corectare asupra hipertensiunii tadive rezultate pe termen lung ale dilatrii cu balon/stentrii fiziopatologia hipertensiunii tardive
Recidiv /genetic Sindroame Sport/activitate fizic Asigurare Monitorizare
146
Seciunea VII: Boli cardiace congenitale STENOZ AORTIC VALVULAR NEOPERAT

Introducere i date de fond Supravieuire vrsta adult Aspecte hemodinamice Aritmie/stimulare frecvent ndeosebi n cazul valvei aortice biscupide (1-2% din populaie) poate aprea odat cu alte leziuni normal, n cazul unei stenoze uoare stenoza poate avansa regurgitare aortic asociat hipertrofie i funcie VS tahicardia i fibrilaia ventricular pot aprea n timpul efortului fizic cu obstrucie sever Electrocardiogram Radiografie toracic hipertrofie ventricular stng i tulburri de repolarizare iniial calcificare investigaia preferat funcie/mas VS valv aortic/dimensiune/ morfologie/suprafa gradient Ao - VS regurgitare aortic nu prezint valoare dect n cazul endocarditei rareori de valoare pentru angiografie coronarian i dilatarea cu balon pentru modificri de repolarizare i simptome luarea unor decizii de intervenie chirurgical
Eco Investigaii TEE IRM Cateterism Test de efort Indicaii pentru intervenie Opiuni de intervenie
simptome: ncrcare sever de presiune a VS stenoz aortic sever valvuloplastie cu balon dac valva nu este calcifiat rareori este o opiune bun pentru aduli nlocuirea cu valv mecanic, homograft sau procedur Ross n funcie de vrsta, sexul, preferinele pacientului i experiena local recidiva este frecvent ntlnit trziu dup valvulotomie foarte bune n cazuri necomplicate de nlocuire a valvei profilaxie la toi pacienii risc sczut la pacientele asimptomatice, chiar i n cazul unei obstrucii moderate risc ridicat la pacientele cu obstrucie sever intervenie transcateter poate fi indicat pentru sarcinile neplanificate valva bicuspid poate fi familial asociere cu coarctaia procentul de recidiv poate fi mai ridicat n sindroame sporturile competitive sunt interzise dac obstrucia este moderat sau sever categoria 2 n funcie de severitatea i de rata de progresie ECG/Echo test de efort uoar, pentru nivelul 3 moderat/sever pentru nivelul 1 stabilirea momentului operaiei pentru adulii asimptomatici cu stenoz aortic sever
Rezultate post tratament Endocardit Sarcin/contracepie
Recidiv/genetic Sport/activitate fizic Asigurare Monitorizare Probleme nerezolvate
147
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la aduli STENOZ AORTIC VALVULAR POSTOPERATORIE

Introducere i date de fond Supravieuire vrst adult Aspecte hemodinamice Aritmie/stimulare leziune comun majoritatea interveniilor n cazul copiilor sunt de dilatare cu balon sau valvulotomie aortic deschis, nlocuirea valvei aortice, protez mecanic sau biologic, sau procedura Ross excelent obstrucie regurgitare funcie VS homograft pulmonar (Ross) aritmie rar mai frecvent n cazul hipertrofiei VS poate provoca moarte subit Electrocardiogram Radiografie toracic Eco Investigaii TEE IRM Cateterism Test de efort Sport/activitate fizic Asigurare Monitorizare Probleme nerezolvate de rutin hipertrofie ventricular stng tulburri de conducere modificri de repolarizare cardiomegalie vezi stenoza aortic valvular neoperat funcie protez i regurgitare intraprotetic util n evaluarea regurgitrilor intraprotetice i n suspiciunea de endocardit rareori indicat rareori indicat (a vedea stenoza aortic valvular neoperat) luarea unei decizii cu privire la momentul unei reintervenii chirurgicale
Indicaii pentru reintervenie
stenoz recurent (valv nativ sau protez) regurgitare ocazional hemoliz valv mecanic, homogrefa sau operaie Ross bioproteza poate fi preferat de pacienii n vrst homogrefa poate fi preferat n endocardit foarte bune, ns exist probleme de anticoagulare la valva mecanic i insuficien tardiv profilaxie la toi pacienii anticoagulantele pot provoca embriopatie a se vedea stenoza aortic valvular neoperat activitatea la nivel ridicat este posibil pentru pacienii care nu prezint complicaii, cu funcie VS bun sportutile de contact interzise la pacienii care primesc anticoagulante categoria 2 anual Ross - nivelul 1, n rest nivelul 2 rezultate pe termen lung ale procedurii Ross cel mai bun protocol de anticoagulare n sarcin
Opiuni de intervenie
Rezultate post tratament Endocardit Sarcin/contracepie Recidiv /genetic
148
Seciunea VII: Boli cardiace congenitale TRANSPOZIIE CONGENITAL CORECTAT

Introducere i date de fond Supravieuire vrsta adult Aspecte hemodinamice leziune rar de obicei asociat cu alte anomalii se poate nsoi cu dextrocardia supravieuirea pn la vrsta adult leziuni frecvent asociate (DSV, stenoz pulmonar, regurgitarea valvei AV stngi), stabilirea prognosticului cianoz cu DSV i stenoz pulmonar boala vascular pulmonar dac exist DSV, ns nu i stenoz pulmonar insuficien ventricular sistemic cu regurgitare a valvei AV sistemice trimitere nainte de disfuncia ventricular sistemic conductul spre artera pulmonar poate degenera bloc cardiac congenital (2% pe an) spontan, bloc cardiac post-chirurgical stimulare endocardic n VS morfologic aritmii atriale frecvente aritmii ventriculare cu disfuncie ventricular sistemic stimulare epicardic dac exist potenial de embolie paradoxal Radiografie toracic ECG Eco/TEE Cateterism Investigaii IRM Holter Test de efort Altele Sarcin/contracepie iniial monitorizare pentru leziuni asociate cardiomegalie ritm dimensiunea i funcia ventriculului sistemic morfologia valvei AV stngi leziuni asociate hemodinamica pulmonar i anatomia leziunilor asociate rareori necesar pentru depistarea aritmiilor oculte de folos pentru stabilirea momentului interveniei chirurgicale oximetrie toleran la efort ocazional MUGA scan (Multi Gated Acquisition Scan) pentru funcia ventricular
Aritmie/stimulare
Indicaii pentru intervenie Opiuni de intervenie Rezultate post tratament Endocardit
regurgitare moderat a valvei AV sistemice leziuni asociate semnificative pacemaker pentru bloc AV complet cu simptome, bradicardie sever sau incompeten cronotropic nlocuirea valvei banding-ul arterei pulmonare dublu switch (controversat la aduli) bune, dac valva AV a fost nlocuit nainte ca funcia ventricular sistemic s se deterioreze aritmii atriale obinuite profilaxie la toi pacienii sarcina nu este contraindicat dac pacientele sunt asimptomatice monitorizarea funciei i ritmului ventricular consecinele pe termen lung asupra funciei ventriculare sistemice nu sunt cunoscute de evitat pilulele contraceptive ce conin estrogeni dac exist cianoz/ hipertensiune pulmonar 4% nu exist restricii pentru activitile recreaionale categoria 3, n majoritatea cazurilor anual, cu Eco, test de efort Holter nivelul 1 (pre i post-operator) reparare clasic a DSV-ului i stenozei pulmonare vs. dublu switch
Recidiv /genetic Sport/activitate fizic Asigurare Monitorizare Probleme nerezolvate
149
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la aduli TRANSPOZIIE COMPLET POSTOPERATORIE (Mustard/Senning)

Introducere i date de fond Supravieuire vrsta adult leziune comun majoritatea pacienilor Mustard/Senning sunt n prezent aduli operaie nlocuit de switch-ul arterial la mijlocul anilor 1980 mortalitatea precoce sczut mortalitate/morbiditate tardiv semnificativ din cauza aritmiei/obstruciei conductului/insuficien VD cu risc de moarte subit obstrucia conductului intra-atrial (venoas sistemic i pulmonar), mai frecvent la pacienii Mustard dect la Senning regurgitare tricuspidian/insuficien VD relativ rar, ns depistarea la timp este important pierderea progresiv a ritmului sinusal pe Holter cu monitorizare ritmul joncional lent poate rareori s necesite stimulare tahiaritmii (predominant flutter atrial) pot avea legtur cu incidena ridicat a morii subite tardive ECG Radiografie toracic hipertrofie ventricular dreapt cu ritm de baz (adesea joncional) util pentru cardiomegalie obstrucie venoas pulmonar TTE pentru funcia ventricular/ regurgitare tricuspidian TEE este esenial dac exist probleme legate de funcionalitatea conductului rareori necesar, dac TEE este disponibil aritmii oculte nu poate fi predictiv pentru moartea subit toleran la efort evaluarea aritmiilor Pentru intervenii i evaluarea noilor simptome studiu EF/ARF (ablaie cu radiofrecven) pentru aritmiile atriale refractare
Aritmie/stimulare
Eco/TEE Investigaii IRM Holter Test de efort
Cateterism
obstrucia conductului leak al conductului disfuncia valvei tricuspide Insuficien VD balon/stentare pentru obstrucia conductului nchidere transcateter pentru leak al conductului nlocuirea valvei tricuspide conversia la switch-ul arterial (banding-ul arterei pulmonare) transplant risc de moarte subit n ciuda lipsei simptomelor sau a tulburrilor hemodinamice profilaxie la toi pacienii sarcina nu este contraindicat n majoritatea cazurilor monitorizarea permanent a funciei VD fr probleme legate de contracepie consecinele pe termen lung asupra funciei VD nu sunt cunoscute apariia transpoziiei trunchiului arterial (TGA) n familie este rar activiti normale, n general este posibil ca tolerana maximal la exerciiu s fie diminuat categoria 3 anual nivelul 1 stratificarea riscului de moarte subit evoluia VD sistemic/ valvei tricuspide strategii de conversie/ transplant
Opiuni de intervenie Rezultate post tratament Endocardit Sarcin/contracepie Recidiv/genetic Sport/activitate fizic Asigurare Monitorizare Probleme nerezolvate
150
Seciunea VII: Boli cardiace congenitale ANOMALIA EBSTEIN

Introducere i date de fond Supravieuire vrsta adult Aritmie/stimulare spectru larg al anatomiei patologice, ce determin debutul severitii simptomelor istorie natural extrem de variabil supravieuitorii sugari de obicei ating vrsta adult cianoz n repaus i/sau la efort (unt dreapta-stnga la nivel atrial) capacitate de exerciiu redus insuficien cardiac congestiv (stenoz tricuspid/ regurgitare/VD mic) leziuni asociate anomalii VS aritmiile atriale sunt comune accentuare odat cu vrsta legate de preexcitaie i dilatarea atrial risc de moarte subit Radiografie toracic ECG Eco/TEE Cateterism Investigaii IRM Holter Test de efort Altele Indicaii pentru intervenie cardiomegalie accentuat lrgirea atriului drept iniial (aspect caracteristic) monitorizarea ritmului severitatea displaziei valvei tricuspide i a regurgitrii dimensiunea VD leziuni asociate funcie VS rareori necesar, cu excepia angiografiei coronare la pacienii n vrst sau cu SEF rareori necesar util pentru monitorizarea aritmiei iniial i monitorizare cianoz toleran la efort aritmii SEF pentru diagnosticarea aritmiei i ARF scderea toleranei la efort insuficien cardiac agravarea cianozei aritmii
Opiuni de intervenie
intervenie chirurgical pentru repararea sau nlocuirea valvei tricuspide ARF pentru aritmii/pre-excitaie de regul, mbuntire simptomatic nlocuirea valvei tricuspide reintervenie chirurgical, complicaii trombotice probleme frecvente ale aritmiilor cronice persist riscul de moarte subit anticoagulani pentru aritmia atrial i valv tricuspid protetic profilaxie la toi pacienii bine tolerat, cu excepia cazurilor de cianoz i de insuficien cardiac ftul se afl n pericol, dac mama este cianotic 6% la mama afectat, 1% la tatl afectat. Incidena familiala documentat sporturi recreaionale pentru pacienii asimptomatici pacienii asimptomatici neoperai sau post-operator, categoria 2 depinde de starea clinic monitorizare anual cu Eco/Holter test de efort nivelul 1 (pacieni operai i neoperai) recidiva aritmiilor prognosticul pe termen lung al coreciilor
Rezultate post tratament
Endocardit Sarcin/contracepie Recidiv/genetic Sport/activitate fizic Asigurare Monitorizare Probleme nerezolvate
151
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale la aduli FONTAN

Introducere i date de fond Supravieuire viaa de adult procedur paliativ pentru fiziologia unui singur ventricul, n care drenajul venos sistemic este direcionat ctre plmni modificri multiple ameliorarea supravieuirii cu criterii de selecie stricte insuficien tardiv, chiar i n cele mai bune cazuri funcia ventriculului sistemic (presarcin insuficient) rezisten vascular pulmonar obstrucie n conexiunea Fontan dilatare atrial obstrucie venoas pulmonar regurgitare valv AV hipertensiune venoas cronic desaturare/embolie paradoxal n Fontan fenestrat malformaii pulmonare arterio-venoase la unii pacieni aritmii atriale frecvente creterea acestora odat cu urmrirea disfuncia nodului sinusal stimulare - stimularea ventricular la nivelul sistemului epicardic Radiografie toracic ECG iniial i monitorizare cardiomegalie desen vascular pulmonar ritm
Aritmie/stimulare
Eco/TEE
Investigaii Cateterism
Cea mai util investigaie pentru: funcia ventricular regurgitarea valvei AV unturi reziduale obstrucia conexiunilor Fontan tromb n atriu TEE de rutin (indicat de dou ori pe an, sau n cazul prezenei aritmiilor) pentru evaluare hemodinamic i angiografie n contextul deteriorrii clinice obstrucia conexiunii Fontan ocazional util pentru dimensiunea atriului drept i anastomoze de rutin i pentru aritmiile simptomatice toleran la efort evaluarea aritmiilor snge / scaun pentru PLE
IRM Holter Test de efort Altele Indicaii pentru intervenie Opiuni de intervenie Rezultate post tratament Endocardit Sport/activitate fizic Asigurare Monitorizare Probleme nerezolvate
Sarcin/contracepie
cianoz obstrucia conexiunii Fontan regurgitarea valvei AV sistemice insuficien ventricular aritmie obstrucie venoas pulmonar de luat n considerare conversia la TCPC sau transplantul n procedura Fontan fr succes nchiderea fenestrrii malformaii AV ARF aritmie supraventricular stimulare AV secvenial succes variabil cu ablaia prin cateter a aritmiilor atriale PLE are <50% supravieuire la 5 ani rezultatele conversiei Fontan nu sunt clare profilaxie la toi pacienii sarcina este posibil pentru pacientele selectate cu atenie i ngrijiri adecvate risc matern ridicat n Fontan fr succes risc ridicat de avorturi spontane riscul ftului de boli congenitale cardiace poate fi mai ridicat a se evita pilulele cu estrogen n cazul unei fracii de ejecie <40%, untului rezidual sau contrastului spontan n atriul drept inhibitorii ACE ar trebui oprii dac pacienta este sub tratament cu anticoagulante, aceasta trebuie atent supravegheat doar sporturi recreaionale categoria 3 cel puin anual, cu Eco, ECG Holter, test de efort, teste din snge nivelul 1 indicaii pentru i rezultatele conversiei Fontan rezultatul TCPC n epoca modern rolul anticoagulrii terapie medical pentru insuficiena ventriculului sistemic rolul inhibitorilor ACE
152
Seciunea VII: Boli cardiace congenitale SINDROMUL MARFAN

Introducere i date de fond Supravieuire vrsta adult Aspecte hemodinamice Aritmie/stimulare gena fibrilinei anormal pe cromozomul 15q transmitere autosomal dominant defectul cardiac determin n mare parte prognosticul deces datorit afeciunilor cardiace speran de via redus, ns mbuntit de intervenia eficient i monitorizarea cardiac disecie aortic acut risc mai ridicat dac diametrul aortic > 55 mm regurgitare aortic prolapsul/regurgitarea valvular mitral aritmie atrial i ventricular n prolapsul / regurgitarea valvei mitrale Radiografie toracic ECG Eco/TEE Cateterism Investigaii IRM Holter Test de efort Altele nu este util pentru monitorizarea aortei rareori util cea mai util investigaie pentru monitorizarea dimensiunilor rdcinii aortice, funcia valvei (aortic i mitral) rareori necesar investigaie excelent pentru arcul aortic i aorta descendent completeaz ecocardiografia nu este o investigaie de rutin nu este o investigaie de rutin evaluare non-cardiac (oftalmologic, ortopedic)
beta-blocante pentru dilatarea aortic intervenie chirurgical dac diametrul aortic > 55 mm sau nregistreaz o cretere rapid regurgitare aortic semnificativ regurgitare mitral semnificativ intervenie chirurgical urgent pentru disecie nlocuirea valvei i rdcinii aortice cruarea valvei ar putea fi indicat intervenia chirurgical mbuntete sperana de via, ns alte disecii sunt nc posibile beta-blocantele ntrzie/previn progresia bolii profilaxie n cazul regurgitrile valvulare i dup chirurgie aortic sarcina este contraindicat dac aorta este > 45 mm pacientele nsrcinate trebuie s se afle sub tratament cu beta-blocante operaia cezarian trebuie avut n vedere dac aorta este dilatat aproximativ 50% (autosomal dominant) exerciiile solicitante, nlimile mari i scufundarea sunt contraindicate (pneumotorax spontan) categoria 3 monitorizare anual pentru dilatarea aortic evaluare mai frecvent dac diametrul aortic crete nivel 1 rolul beta-blocadei precoce rezultatele pe termen lung ale interveniei chirurgicale incluznd pstrarea valvei
Opiuni de intervenie Rezultate post tratament Endocardit Sarcin/contracepie Recidiv/genetic Sport/activitate fizic Asigurare Monitorizare Probleme nerezolvate
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Pediatric, Preedinte Prof. Dr. A. G. Dimitriu, Secretar Dr. A. Lctuu, efectuat de Dr. Laura Antohi, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
153
Seciunea VII: Afeciuni cardiace congenitale
Capitolul 2 Electrocardiograma neonatal* 2002

Departamentul de Cardiologie Policlinica S. Matteo IRCCS Viale Golgi, 19 27100 Pavia Italia Telefon: + 30(0)503567/503673 Fax: +39(0)382503002 E-mail: PJQT@compuserve.com
Preedinte: Peter J. Schwartz, MD, FESC, FACC, FAHA
Membrii Grupului de Lucru 1. Artur Garson, Jr, Charlottesville, U.S.A. 2. Thomas Paul,Gttingen, Germania 3. Marco Stramba-Badiale, Milano, Italia 4. VictoriaL. Vetter, Philadelphia, USA 5. Elisabeth Villain, Paris, Frana 6. Christopher Wren, Newcastle upon Tyne, Anglia
Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia -Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana 3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, SophiaAntipolis, Frana 4. Catherine Despres, Sophia-Antipolis, Frana 5. Xue Li, Sophia -Antipolis, Frana
Introducere
Majoritatea cardiologilor care ngrijesc aduli au foarte puin experien sau chiar deloc n ceea ce privete electrocardiograma (ECG) neonatal. Pn acum, acest aspect nu a avut implicaii practice deoarece se ntmpl foarte rar s li se cear s examineze o electrocardiogram neonatal. Totui, este posibil ca aceast situaie s se schimbe, deoarece unele ri europene au nceput s se gndeasc la posibilitatea de a introduce n Serviciilor Naionale de Sntate efectuarea unei ECG n prima lun de via a nou-nscuilor, ca parte a programului de screening cardiovascular. Principalul obiectiv al acestui raport este de a le prezenta cardiologilor pentru aduli un document menit s le ofere nite linii directoare referitoare la interpretarea electrocardiogramei neonatale, concentrndu-se asupra celor mai relevante anormaliti clinice i pe opiunile de management i ndrumare a pacienilor ulterior. Documentul i propune de asemenea s le ofere medicilor pediatri i specialitilor n neonatologie informaii actualizate cu relevana clinic, ce pot fi identificate cu ajutorul unei electrocardiograme neonatale.
primul an de via, majoritatea valorilor pentru aduli fiind anormale la nou-nscut. De asemenea, multe valori i aspecte normale pentru nou-nscui pot fi anormale la aduli. Intervalele ar trebui msurate manual, cci sistemele computerizate sunt adesea lipsite de exactitate n cazul nou-nscuilor. Intervalele la copii cresc odat cu vrsta, ajungnd la valorile normale pentru aduli la 7-8 ani. Valorile sunt prezentate n Tabelul 1. Frecvena cardiac Nou-nscuii normali au o frecven de 150-230 bti pe minut (bpm), ndeosebi dac plng sau sunt agitai. Unda P Unda P este n general mai nalt n derivaia II i aVF i mai rotunjit n alte derivaii. n derivaia V1 poate fi difazic. Complexul QRS Axa normal este ntre 55 i 200 la natere, ns, dup o lun, limita superioar a normalului scade pn la 160 sau chiar mai puin. Morfologia QRS la nou-nscut poate avea mai multe incizuri dect la copiii cu vrste mai mari sau aduli. n mod normal, exist o und Q n V5-V6. Durata undei Q > 30 ms este anormal. O und r secundar (r sau R) n precordialele drepte este frecvent la nounscuii normali.
Electrocardiograma normal la nou-nscut

Pe electrocardiograma normal se petrec schimbri de la natere pn la vrsta de adult, cu preponderen n
*Adaptat din ESC Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram (European Heart Journal, 2002, 23: 1329-1344)
155
156
Amplitudine Unda P (mm) 28 008016 (011) 52 17 526 0225 98 011 002008 (005) 098 Interval PR # (sec) Durata QRS# V5 Q III (mm) QV6 (mm) RV1 * (mm) SV1* (mm) R/S V1* (mm) RV6* (mm) SV6* (mm) R/S V6 SV1+ RV6 (mm) 10 28 R+S V4 (mm) 52 28 008014 (011) 52 21 527 021 002007 (005) 6 012 095 11 29 52 29 008014 (010) 48 28 324 002007 (005) 017 97 0512 098 10 25 48 30 007014 (010) 56 28 002008 (005) 3215 011 7 2516 098 12 22 47 26 007013 (010) 002008 (005) 54 27 3185 0125 74 521 072 12 29 53
Vrsta
Frecvena cardiac
Plan frontal Axa QRS# (grade)
Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal
01 zile
93154 (123)
+59 la +192 (135)
Tabelul 1. Standarde ECG neonatale normale +
13 zile
91159 (123)
+64 la +197 (134)
37 zile
90166 (129)
+77 la +187 (132)
730 zile
107182 (149)
+65 la +160 (110)
+ Dup Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, Soumis F, Megelas M, Choquette A. Standarde ECG normale pentru nou-nscui i copii. Pediatr Cardiol 1979; 1: 12352. # percentilul 298 (medie) * percentilul 298 (1 mm=100 V) percentilul 98 (1 mm=100 V)
13 luni
121179 (150)
+31 la +114 (75)
Seciunea VII: Afeciuni cardiace congenitale Intervalul QT Intervalul QT este intervalul dintre nceputul complexului QRS i sfritul undei T i trebuie msurat n derivaia II, V5 i V6, utilizndu-se cea mai mare valoare. Principala dificultate const n identificarea corect a punctului n care panta descendent al undei T se intersecteaz cu linia izoelectric. Datorit ritmului cardiac rapid la nounscui, unda P se poate suprapune peste unda T, ndeosebi atunci cnd intervalul QT este prelungit. n acest caz, sfritul undei T trebuie identificat prin desenarea unei tangente pe panta descendent a undei T i intersectarea acesteia cu linia izoelectric. Durata intervalului QT se schimb de obicei odat cu frecvena i este de obicei corectat(QTc) cu ajutorul formulei Bazett. Corectarea intervalului QT presupune un ritm cardiac sinusal stabil, fr schimbri brute n intervalul RR. QTc este egal cu intervalul QT n secunde mprit la rdcina ptrat a intervalului RR precedent n secunde. Pentru a evita calcule care necesit foarte mult timp, s-a elaborat o diagram simpl (Anexa 1) n care valoarea QTc este obinut uor prin stabilirea unei corespondene ntre QT i intervalul RR n milimetri (viteza de derulare a hrtiei de 25mm/sec). Cnd ritmul cardiac este prea lent sau prea rapid, este posibil ca formula Bazett s nu fie exact, ns rmne formula standard utilizat n scopuri clinice. Valoarea medie a QTc n cea de-a patra zi de via este 400 20 ms, i, spre deosebire de situaia ntlnit la aduli, nu exist nici o diferen n funcie de sex. Prin urmare, limita superioar a normalului pentru QTc (2 deviaii standard peste medie, care corespunde percentilei 97,5) este de 440 ms. Prin definiie, se ateapt ca 2,5% din nou-nscuii normali s aib un QTc mai mare dect 440ms. La copiii sntoi exist o prelungire a QTc-ului pn n cea de-a doua lun de via (medie de 410ms), urmat de un declin progresiv, astfel nct pn n cea de-a asea lun QTc revine la valorile nregistrate n prima sptmn. n ciuda aparentei simpliti, msurarea intervalului QT este ncrcat de erori. Ar trebui s se ncerce o msurare cu sensibiliti 10 ms (1/4 din 1 mm), dei recunoatem c este posibil ca aceast valoare s se gaseasca n intervalul erorii de msurare. Segmentul ST i unda T Pentru nou-nscui i sugari, este mai bine s lum drept linie izoelectric segmentul TP n locul segmentului PQ. Dup o sptmn de via, unda T este negativ n V1 i pozitiv n V5-V6.
Electrocardiogram anormal la nounscui

Frecvena cardiac Aritmia sinusal Trebuie s se fac distincia dintre aritmia sinusal i fenomenul de wandering pacemaker, care se manifest prin schimbarea gradual a axei i morfologiei undei P, datorit modificrii poziiei pacemaker-ului de la nodul sinusal la atriu i la jonciunea atrioventricular. Dei fenomenul de wandering pacemaker poate nsoi alte tipuri de bradiaritmie, acesta nu are nici o semnificaie patologic. Management Nu sunt necesare nici un fel de investigaii cu excepia cazului n care coexist bradicardie semnificativ. Tahicardia sinusal Tahicardia sinusal reprezint un ritm cardiac sinusal peste limita normal (166 bpm n prima sptmn i 179 bpm la vrsta de o lun), putand fi cauzat de febra, infecie sever, anemie, durere, deshidratare (hipovolemie), hipertiroidism, miocardit, agoniti beta-adrenergici sau teofilin. Management Evaluarea trebuie efectuat n funcie de cauza subiacent. Spre exemplu, trebuie efectuat examenul ecocardiografic, dac exist suspiciunea de miocardit. Tratamentul acut intit al cauzei subiacente trebuie ntotdeauna luat n considerare. Persistena unui ritm rapid trebuie investigat suplimentar. Bradicardia sinusal Bradicardia sinusal reprezint un ritm cardiac sinusal cu frecven cardiac sub limita normal (91 bpm n prima sptmn i 121 bpm la vrsta de o lun), putnd fi cauzat de anomalii ale sistemului nervos central, hipotermie, hipopituitarism, presiune intracranian crescut, meningit, medicamente transmise de la mam la copil n cursul sarcinii, icter obstructiv, febr tifoid. Hipotiroidismul este o alt cauz de bradicardie i este adesea asociat cu aa-numitul semn moschee, o und T simetric, n form de dom, cu absena segmentului ST. Bradicardia sinusal tranzitorie a fost observat la nounscui n cazul mamelor cu anti-Ro/SSA pozitivi. Un ritm cardiac mai sczut dect cel normal a fost descris la pacienii cu sindrom de QT Lung (LQTS), uneori putnd fi primul semn al bolii n perioada fetal.
157
Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal Management O monitorizare Holter ECG/24 ore poate fi util pentru o evaluare suplimentar, cnd ritmul cardiac sub 80-90 este prezent pe ECG de suprafa la sugari .Trebuie deasemenea realizat o evaluare pentru identificarea afeciunilor subiacente. Alte forme de bradicardie Pauzele sinusale la nou-nscui pot dura ntre 800 i 1000 ms. Pauzele >2 s sunt anormale i pot fi urmate de bti de scpare atriale sau joncionale. Chiar i un nou-nscut sntos poate prezenta perioade de ritm joncional, adic o secven de complexe QRS nguste neprecedate de unde P. Copiii cu tonus vagal ridicat pot avea bradicardie sinusal, sau pauze sinusale semnificative cu durata de cteva secunde n timpul hrnirii, somnului, defecaiei. Evenimentele aparent amenintoare de via (EAAV), descrise ca pierderea strii de contien, paloare i hipotonie, au fost corelate cu hiperactivitatea vagal, ce se poate manifesta sub forma unor pauze sinusale sau bradicardie semnificativ. EAAV poate fi asociat cu episoade de apnee sau reflux gastroesofagian, ce pot precede bradicardia sever. Nou-nscuii cu LQTS pot prezenta de asemenea pauze sinusale. Management O monitorizare Holter timp de 24 ore poate fi util pentru evaluarea unei bradicardii semnificative. Pauzele lungi, asociate cu tonus vagal excesiv pot fi eliminate prin utilizarea atropinei i nu necesit dect foarte rar utilizarea unui pacemaker. Trebuie deasemenea efectuat i tratamentul afeciunilor subiacente coexistente. Unda P Undele P anormale pot fi identificate la copiii cu dilatare atrial sau la cei cu origine non-sinusal a undei P. Dilatarea i/sau hipertrofia atriului drept produc o cretere a amplitudinii undei P, cu durat normal, ce poate fi vzut cel mai bine n derivaia II. Dilatarea i/sau hipertrofia atrial stng determin creterea amplitudinii (>0,1 mV) i duratei (>40 ms) poriunii terminale, negative a undei P, n derivaia V1. Deasemenea, pot coexista depresiuni exagerate ale undei P n derivaia II, acesta neconstituind un semn specific. Management Examenul ecocardiografic trebuie efectuat n context clinic. Conducerea atrioventricular Blocul atrioventricular complet (gradul 3) La aproximativ 1 din 15 000 20 000 nateri normale, se nate un copil cu bloc AV izolat. Majoritatea sunt atribuite 158 prezenei anticorpilor materni anti Ro/SSA i LA-SSB. ntre 2% i 5% femei cu anticorpi identificai vor avea un prim copil cu bloc AV. Rata de mortalitate la pacienii cu bloc AV neonatal este foarte ridicat, ndeosebi n primele trei luni. Blocul AV complet dobndit este rar la nou-nscui. Este cauzat n special de infecii (miocardite virale, HIV) sau poate fi asociat unor tumori. Blocul atrioventricular de gradul 1 i 2 Nou-nscuii pot prezenta bloc atrioventricular de gradul 1 sau 2, ce avanseaz n cazuri rare pn la bloc atrioventricular complet. Nou-nscuii cu LQTS pot prezenta un aspect de bloc AV 2:1 deoarece au un ritm atrial rapid, unda P fiind inglobata n unda T, care este foarte prelungit. n ciuda dozelor ridicate de betablocante i stimulrii, exist o rat de mortalitate semnificativ. Blocul cardiac asociat cu un interval QT prelungit poate fi provocat de cisaprid, diphemanil sau doxapram. Management Trebuie investigat prezena unor afeciuni autoimune i dozate titrurile plasmatice de anticorpi materni (antiRo/SSA i antiLa/SSB). n absena anticorpilor materni, att prinii ct i fraii/surorile trebuie s fac o electrocardiogram (studierea anormalitilor intraventriculare). Nou-nscuii cu bloc atrioventricular de gradul 1 trebuie monitorizai prin efectuarea unor electrocardiograme suplimentare n primele luni de dup natere. Nou-nscuii i sugarii cu bloc AV de gradul 2 sau 3 trebuie s fac investigaii cardiologice complete, inclusiv o ecocardiogram. Singurul tratament eficient pentru blocul AV congenital complet la nou-nscui cu simptome sau cu un ritm ventricular sczut este stimularea artificial permanent. Conducerea intraventricular Blocul de ramur dreapt (BRD) congenital complet izolat i blocul de ramur stng (BRS) sunt foarte rare la nounscui. Electrocardiograma clasic efectuat la pacienii cu boal Ebstein a valvei tricuspide evideniaz un interval PR scurt i BRD cu complex larg. Blocul fascicular anterior stng este descoperit n asociere cu defectele canalului atrioventricular i cu atrezia de tricuspid. n cazul cardiomiopatiilor severe, ntreruperea fasciculului stng se asociaz cu un pronostic nefavorabil. Blocul de ramur ereditar este o afeciune genetic autosomal dominant, ce induce BRD, deviaia axei QRS la stnga sau la dreapta sau bloc AV. Anomalii nespecifice de conducere intraventricular Sunt foarte rare la nou-nscuii i la sugarii cu inimi normale i pot fi provocate de miocardit sau de endocardit.
Seciunea VII: Afeciuni cardiace congenitale Management Nou-nscuii i sugarii cu anomalii de conducere intraventricular au nevoie de o investigare cardiologic complet. Trebuie evaluate posibilele cauze. Att prinii ct i fraii/surorile trebuie s efectueze o electrocardiogram. Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW) La nou-nscui i la sugari preexcitaia poate fi subtil i poate fi depistat doar n derivaiile precordiale de mijloc, fiind adesea intermitent. Prevalena sindromului WPW este ridicat n prezena a dou din cele patru caracteristici de mai jos:
Interval PR = 100 ms; Durat QRS = 80 ms; Absena undei Q n V6; Deviaie axial stng.
sptmn de via), amplitudine mrit a undei R n V1, i amplitudine mrit a undei S n V6 (conform criteriilor Davignon). Sensibilitatea i specificitatea nu au fost testate la nou-nscui. Modelul QR apare de obicei n cazul unor leziuni congenitale de suprancrcare de presiune, iar modelul rSR n afeciuni cu suprancrcare secundar de volum. Hipertrofia ventricular stng Semnele ECG la copii (ce nu au fost testate n mod special pentru nou-nscui) sunt anormaliile undei T n V5 i V6, amplitudinea mare a undei S n V1 (criteriile Davignon) i o combinaie a acestor dou ultime variabile. Leziunile datorate untului stnga-dreapta pot duce la hipertrofia ventriculului stng, ns acest lucru se poate ntmpla n asociere cu hipertrofia ventricular dreapt i manifestat sub forma hipertrofiei biventriculare. Voltaj QRS sczut n derivaiile membrelor, amplitudinea total a R+S n fiecare derivaie de 0,5 mV poate indica prezena miocarditei sau a cardiomiopatiei. Management Trebuie analizate cauzele ce au stat la baza apariiei bolii. Ecocardiograma trebuie efectuat n context clinic. Repolarizarea ventricular Prelungirea intervalului QT Msurarea intervalului QT trebuie efectuat manual. Durata QT se poate schimba odat cu trecerea timpului i este recomandat s se repete electrocardiograma la acei sugari la care s-a identificat un QTc prelungit cu ocazia efecturii primei electrocardiograme. Dei exist i excepii, cu ct este mai prelungit intervalul QTc, cu att este mai mare probabilitatea ca acesta s aib o semnificaie clinic. Un QTc aproape de 500 ms implic o anormalitate evident, chiar dac lum n considerare potenialele erori de msurare. Prelungirea QT poate fi cauzat de hipocalcemie, cu o alungire distinct a segmentului ST, de hipopotasemie i hipomagnezemie, cu o scdere a amplitudinii undei T i o cretere a amplitudinii undei U, anomalii ale sistemului nervos central, n care apare inversiunea undei T, antibiotice macrolide (spiramicin, eritromicin, claritromicin), trimetoprim, cisaprid. Nou-nscuii cu mame pozitive pentru anticorpii anti-Ro/SSA pot nregistra prelungirea temporar a intervalului QT n primele ase luni de via. n cele din urm, unii nou-nscui cu interval QT prelungit pot fi afectai de Sindromul de QT Lung (LQTS), a crui prevalen pare s se apropie de 1/3000-1/5000 i se caracterizeaz prin apariia unor episoade sincopale datorate tahicardiei ventriculare de tip torsada vrfurilor i
Intervalele PR scurte apar de asemenea n cazul manosidezei, bolii Fabry sau a bolii Pompe. Un interval PR scurt la normal poate fi cauzat de un pacemaker atrial drept situat inferior, cu o und P negativ n aVF i o und pozitiv sau izolectric n derivaia I. Prevalena sindromului WPW la copii este de 0,15%-3%, cu o inciden de 4 la 100 000 persoane pe an. La copiii cu afeciuni congenitale structurale (anomalia Ebstein a valvei tricuspide, transpoziia de vase mari, cardiomiopatia hipertrofic i tumori cardiace), prevalena este de 0,330-5%. Incidena morii subite n cazul sindromului de preexcitaie n timpul copilriei este de 0,5%, iar stopul cardiac poate fi primul simptom. Management Afeciunile cardiace congenitale sunt mai frecvente la nou-nscuii i sugarii cu sindrom WPW, prevalena fiind de 45% la copiii cu un aspect ECG ce corespunde unei ci accesorii situat n partea dreapt. Astfel, este recomandat o ecocardiografie bidimensional complet. Evaluarea proprietilor de conductibilitate ale cilor accesorii, de exemplu, a perioadei refractare efective anterograde i a celui mai scurt interval RR n cazul sindromului WPW, cu ajutorul stimulrii transesofagiene programate, poate fi util pentru clasificarea riscurilor i stabilirea tratamentului pentru pacienii selectai. Axa i amplitudinea QRS La nou-nscuii normali este prezent o relativ deviaie axial dreapt. Deviaia axial stng este ntlnit n cazul defectului septal atrioventricular sau ventricular, atreziei tricuspide i sindromul WPW, ns poate aprea ocazional i la sugarii normali. Hipertrofia ventricular dreapt Poate fi suspectat daca ECG evideniaz un complex QR n V1, o und T pozitiv n V1 (lucru normal n prima
159
Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal printr-un risc ridicat de moarte cardiac subit la pacienii netratai. De reinut c la 12% dintre pacienii cu sindromul QT lung, moartea subit este prima manifestare a bolii, la 4% dintre ei, decesul survenind n primul an de via. Aceast constatare justific singur instituirea tratamentului celor diagnosticai cu aceast afeciune, chiar dac nu prezint nici un fel de simptome. Sindromul QT lung este o boal genetic datorat mutaiilor mai multor gene care codific canale pentru cureni ionici (de potasiu i sodiu) implicai n controlul repolarizrii ventriculare. n majoritatea cazurilor, mai muli membri ai aceleiai familii sunt purttori ai genei. Sindromul QT lung prezint o penetran sczut, ceea ce nseamn c purttorii genei ar putea s nu prezinte fenotipul clinic i s prezinte un interval QT normal. Astfel, dac prinii prezint QT normal, acest lucru nu nseamn c sindromul QT lung nu poate exista n familie. n plus, aproximativ 30% dintre cazuri se datoreaz mutaiilor de novo n care prinii nu sunt afectai i nici nu exist alte cazuri n familie. Mutaiile de novo din cadrul sindromului QT lung au fost semnalate la victimele stopului cardiac i ale morii subite diagnosticai cu Sindromul Morii Subite la Sugar. Beta blocantele reprezint prima alegere terapeutic n LQTS, iar dac beta blocantele nu reuesc s mpiedice apariia evenimentelor cardiace noi, trebuie luate n considerare i alte alternative, precum tratamentul medicamentos suplimentar, denervarea simpatic stng, implantarea de pacemaker sau defibrilator implantabil (ICD), cu atenie sporit n privina greutii corporale. Management Probabilitatea de a avea sindromul de QT lung crete odat cu creterea QTc; totui, cum un procent sczut de pacieni cu sindrom QT lung prezint QTc < 440 ms, corelaia dintre prelungirea QT i prezena sindromului nu este absolut. De aceea, discuia care urmeaz este prezentat sub forma unor indicaii bazate pe experien i cunotine actuale, fiind posibile actualizri frecvente. Dat fiind potenialul mortal al bolii, odat ce diagnosticul de sindrom QT lung devine probabil, se recomand trimiterea acestor copii la un specialist ct mai repede cu putin. Prima ECG: QTc mai mare de 440 ms, limita superioar a normalului Trebuie excluse alte cauze dobndite de prelungire a intervalului QT i trebuie realizat o istorie medical detaliat a familiei pentru a depista posibilele cazuri de sindrom QT lung n familie, semnalate de eventuale cazuri de mori subite la o vrst mica, lipotimii, sincope i crize de epilepsie. ECG trebuie repetat dup cteva zile, pentru a confirma anormalitile descoperite. Gestionarea ulterioar a afeciunii depinde de: 1) prezena sau absena unor cazuri sugestive pentru LQTS n istoricul familial i 2) gradul de prelungire a intervalului QT. O importan deosebit o are prezena aritmiilor ventriculare complexe. Urmtoarele trepte de abordare sunt necesare pentru sugarii cu sau fr cazuri de sindrom QT lung n familie. Dac anamneza familial este pozitiv, atunci a) pentru c sindromul QT lung este o afeciune autosomal dominant i b) sugarul prezint o probabilitate de 50% s fie afectat, sunt necesare proceduri complete de diagnostic, la fel ca la toi pacienii cu cazuri de sindrom QT lung n familie (Figura 1). A doua ECG este normal. Dac primul QTc a fost < 470 ms, renunai la caz. Dac primul QTc a fost 470 ms, programai o a treia ECG la interval de 1-2 luni, pentru a v asigura c nu este nici o problem. A doua ECG prezint un QTc ntre 440 i 470 ms. n aceste cazuri cu prelungire persistent a QT, la limit ns trebuie verificai electroliii, inclusiv calciul i magneziul. Trebuie evaluate eventuale manifestri de boal autoimun i titrul plasmatic al anticorpilor materni (anti Ro/SSA i antiLa/SSB). Morfologia undei T se poate dovedi
Figura 1. Managementul QT prelungit
Electroliii, ecocardiografia i ecografia intracranian sunt recomandate n context clinic. n cazul istoricului familial pozitiv i QTc >440 ms tratamentul este indicat. n caz de istoric familial pozitiv pentru LQTS; * Vezi de asemenea textul.
160
Seciunea VII: Afeciuni cardiace congenitale util; de pild, prezena incizurilor pe unda T din derivaiile precordiale sugereaz de asemenea prezena sindromului QT lung. n plus, se poate ntlni i o uoar bradicardie n cazul sindromul QT lung. Trebuie efectuate ECG prinilor i frailor nou-nscutului. Dac nu exist cazuri de sindrom QT lung n familie, simptome sau aritmii, trebuie realizat o monitorizare Holter timp de 24h, pentru a depista alternana de und T, aritmii ventriculare complexe sau prelungirea marcat a QTc. ECG trebuie repetat periodic n primul an de via. n prezent nu se recomand nici un tratament. n cazul prezenei de cazuri n familie, probabilitatea sindromului QT lung crete, de aceea ar trebuie efectuate investigaii suplimentare de diagnosticare (monitorizarea Holter/ 24h, ecocardiogram i screeningul genetic) i trebuie luat n considerare inclusiv varianta nceperii unui tratament. A doua ECG prezint un QTc 470 i < 500 ms. Aritmii atriale/joncionale Trebuie efectuate toate investigaiile de diagnosticare de mai sus i trebuie programat o a treia ECG n termen de o lun. Dac exist cazuri n familie, trebuie nceput tratamentul. Chiar i n lipsa unei istorii de boal n familie trebuie avut n vedere iniierea tratamentului. Chiar i la sugarii cu un QTc foarte prelungit n prima lun de via, ECG se poate normaliza. Dac ECG ulterioare i celelalte investigaii de diagnosticare nu confirm prezena sindromului QT lung, este logic reducerea progresiv a tratamentului i reluarea evalurii periodice. A doua ECG prezint un QTc 500 ms. Sugarii cu QTc 500 ms prezint o probabilitate foarte mare de sindrom QT lung simptomatic. Trebuie efectuate toate investigaiile de diagnosticare de mai sus, iar pacienii trebuie supui tratamentului. Cel mai mare risc Prezena unui QTc apropiat de 600 ms, alternan de und T, blocul AV 2:1 secundar unei prelungiri majore a QT, sau pierderea auzului identific sugarii cu risc extrem de nalt. Supradenivelarea de segment ST Supradenivelarea de segment ST poate fi cauzat de pericardit (cea mai frecventa cauza), hiperkaliemie, hemoragie intracranian, pneumotorax i leziuni pneumopericardiace, leziuni subepicardiace datorate anomaliilor arterei coronariene stngi sau bolii Kawasaki cu afectare cardiac. Supradenivelarea de segment ST i aspect de BRD n derivaiile precordiale drepte (V1 i V2) este specific sindromului Brugada, o tulburare genetic asociat cu o inciden ridicat de cazuri de moarte cardiac subit secundar episoadelor de fibrilaie ventriculara, n absena anomaliilor structurale cardiace. Supradenivelarea de segment ST este de regul descendent i este urmat de o und T negativ spre deosebire de sindromul de repolarizare precoce, cnd supradenivelarea de segment ST Bti atriale premature Btile atriale premature (ESA) (extrasistole atriale) au de regul o morfologie i vector mediu diferite de undele P sinusale. Este relativ frecvent ntlnit pe acelai traseu o ESA condus normal, aberant sau blocat. Management La pacienii cu ESA frecvente, se poate efectua o ECG de control la o lun. Perioadele relativ lungi de bigeminism atrial blocat pot simula bradicardia sinusal. Aceast distincie este important pentru c bigeminismul atrial blocat este cel mai adesea benign, n timp ce bradicardia sinusal sever poate fi asociat unor afeciuni sistemice. Tahicardia supraventricular Tahicardia supraventricular (TSV) prezint un interval R-R extrem de regulat dup primele 10-20 de bti, cel mai adesea la o frecven de 260-300 bpm. TSV cu aberanta de conducere sunt extrem de rare la sugari, implicnd diagnosticul diferenial cu tahicardia ventricular (TV) cu un complex QRS diferit de cel sinusal (Tabelul 2). Management Este important documentarea TSV printr-o ECG cu 12 derivaii nainte de a ncerca conversia, cu excepia cazului n care sugarul se afl ntr-o stare critic. Dup restabilirea ritmului sinusal, trebuie cutat aspectul de WPW pe o ECG cu 12 derivaii. n general se recomand tratament pentru a preveni alte episoade de TSV la sugari. Se recomand o ecocardiogram pentru a determina funcia ventricular sau prezena unei boli cardiace congenitale. prezenta o concavitate ascendent, limitat la derivaiile precordiale mijlocii i fiind asociat cu o und T pozitiv. Diagnosticarea sindromului Brugada este ngreunat de natura intermitent a anomaliilor ECG, pn la 40% dintre cazuri prezentand ECG tranzitor normal. S-au depistat cazuri rare de sindrom Brugada la sugari. Management Cnd cauza ce provoac simptomele a fost depistat, trebuie tratat. Dac se suspecteaz sindromul Brugada, trebuie realizat istoria medical detaliat a familiei, trebuie efectuat o monitorizare de 24h cu aparat Holter, iar pacientul trebuie trimis la specialist. Aritmii atriale i ventriculare
161
Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal Tabelul 2. Diferenierea tahiaritmiilor la sugari

Tahicardie sinusal Anamneza Septicemie, febr, hipovolemie etc. Aproape ntotdeauna < 230 bpm Tahicardie supraventricular (TSV) De obicei normal Flutter atrial Majoritatea au un cord normal Atrial 300-500 bpm Conducere ventricular de 1:1 pn la 4:1 Poate prezenta bloc variabil (1:1, 2:1,3:1) cu frecvene ventriculare diferite Unde de flutter (cel mai vizibil la derivaiile II, III, aVF, V1) Tahicardie ventricular (TV) Muli cu anomalii cardiace
Frecvena
Cel mai adesea 260 300 bpm
200 500 bpm
Variaia intervalului R-R
n cteva secunde poate crete sau scdea
Dup primele 10-20 bti extrem de regulat 60% din unde P vizibile, undele P nu seamn cu undele P sinusale Dup primele 10-20 de bti, aproape ntotdeauna asemntor ritmului sinusal
O uoar variaie de-a lungul mai multor bti Pot exista unde P sinusale ce continu fr legtur cu TV (disociaie AV), unde P retrograde sau fr evidenierea undelor P
Axa undei P
Asemntor ritmului sinusal, aproape ntotdeauna undele P vizibile
QRS
Aproape ntotdeauna asemntor ritmului sinusal
De regul asemntor ritmului sinusal, pot exista bti ocazionale diferite de ritmul sinusal
Diferit de ritmul sinusal (nu neaprat larg)
TSV = tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular
Flutterul atrial n general, exist o conducere AV variabil de la 1:1 la 4:1, ce produce o frecven ventricular neregulat, iar complexul ORS este de regul asemntor celui din ritmul sinusal. Dat fiind asocierea ocazional cu WPW, acest pattern trebuie cutat n mod special. Alte tipuri de aritmii supraventriculare precum fibrilaia atrial sau tahicardia multifocal sunt extrem de rare la nou-nscui. Management Trebuie ncercat conversia la ritm sinusal. Trebuie efectuat o ecocardiogram pentru a determina funcia ventricular i posibila prezen a afeciunilor cardiace congenitale. Aritmii ventriculare Bti ventriculare premature La sugari, durata QRS a btilor ventriculare premature (ESV)(extrasistole ventriculare) poate fi normal sau uor prelungit, dar dac complexul are o morfologie diferit de cea sinusal i nu este precedat de o und P prematur, diagnosticul este pozitiv. Nu se poate face distincia dintre ESV i ESA cu conducere aberant pe baza morfologiei QRS.
Management Trebuie msurat intervalul QT (vezi seciunea despre repolarizarea ventricular). n cazul aritmiilor ventriculare complexe, monitorizarea 24h cu un aparat Holter poate fi util. Se poate efectua a ecocardiogram pentru a determina funcia ventricular sau anomaliile structurale. Se poate ntmpla ocazional ca medicamentele luate de mam cu potenial aritmogen s fie transmise ftului n uter sau post-natal prin alaptare. Tahicardia ventricular TSV cu QRS diferit dup primele 10-20 de bti este rar ntlnit la sugari i trebuie avut serios n vedere diagnosticul de tahicardie ventricular (TV). Frecvena TV poate fi de 200-500 bpm. Pot exista unde P sinusale fr nici o legtur cu TV (disociere AV), unde P retrograde sau unde P invizibile. Diagnosticul de TV trebuie avut n vedere dac pacientul prezint TSV n timpul ritmului sinusal cu morfologie asemntoare cu cea a complexului din timpul aritmiei. Management O anomalie cardiac subiacent sau o anomalie a sistemului nervos central pot fi evideniate la sugarii ce prezinta TV. Sunt indicate msurarea intervalului QT (vezi seciunea despre repolarizarea ventricular), monitorizarea Holter de 24h i efectuarea examenului ecocardiografic. Tratamentul este n general indicat.
162
Seciunea VII: Afeciuni cardiace congenitale Ritm ventricular accelerat Se mai numete TV lent, pentru c frecvena este aproximativ aceeai cu frecvena sinusal a sugarilor (<200 bpm), iar ritmurile tind s alterneze. Management Dei aceti sugari prezint cel mai adesea un cord normal, se recomand o investigare asemntoare cu cea a pacienilor care prezinta TV.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Pediatric, Preedinte Prof. Dr. A. G. Dimitriu, Secretar Dr. A. Lctuu, efectuat de Dr. Alexandru Voican, Dr. Ionela Carp
163
QT Interval
164 Interval R-R

9,25 370 395 411 427 444 460 477 493 510 526 543 559 575 592 600 608 617 625 633 640 648 641 656 633 626 625 618 611 619 634 649 663 617 610 603 596 590 605 609 602 595 588 581 575 601 593 586 579 573 566 560 554 569 583 598 613 627 642 656 671 592 585 578 571 564 558 552 546 540 584 576 569 562 555 549 543 537 531 525 520 534 548 563 577 592 606 621 635 650 664 678 568 560 553 547 540 534 528 522 516 511 505 552 544 538 531 525 518 513 507 501 496 491 486 500 514 529 543 557 571 586 600 614 629 643 657 671 686 535 528 522 515 509 503 497 492 487 481 476 471 519 512 506 500 494 488 482 477 472 467 462 457 453 467 481 495 509 523 537 552 566 580 594 608 622 636 651 665 679 693 503 496 490 484 487 473 467 462 457 452 447 443 438 487 480 474 469 463 457 452 447 442 438 433 429 424 420 434 448 462 476 490 504 518 532 546 560 574 588 602 616 630 644 658 672 686 700 470 464 459 453 447 442 437 432 428 423 419 414 410 406 454 448 443 437 432 427 422 417 413 408 404 400 396 392 388 402 416 430 444 458 471 485 499 513 527 541 555 569 582 596 610 624 638 652 666 680 393 707 370 9,25 9,50 9,75 380 390 400 410 420 430 10,00 10,25 10,50 10,75 440 11,00 450 11,25 460 11,50 470 11,75 480 12,00 490 12,25 500 12,50 510 520 438 432 427 422 417 412 407 402 398 394 390 386 382 378 374 422 416 411 406 401 396 392 388 383 379 375 371 368 364 361 357 371 385 398 412 426 440 453 467 481 494 508 522 536 549 563 577 591 604 618 632 646 659 673 387 701 717 503 12,75 13,00 13,25 406 400 395 390 386 381 377 373 369 365 361 357 354 350 347 343 389 384 379 375 370 366 362 358 354 350 346 343 339 336 333 330 240 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430 440 450 460 470 480 490 500 510 520 msec mm 380 390 400 410 420 430 440 450 460 470 480 490 500 510 520 530 msec 6,00 6,25 6,50 6,75 7,00 7,25 7,50 7,75 8,00 8,25 8,50 8,75 9,00 9,25 9,50 9,75 10,00 10,25 10,50 10,75 11,00 11,25 11,50 11,75 12,00 12,25 12,50 12,75 13,00 9,50 9,75 10,00 10,25 10,50 10,75 11,00 11,25 11,50 11,75 12,00 12,25 12,50 12,75 13,00 13,25 mm
mm
8,50
8,75
9,00
msec
340
350
360
6,00
240
412
406
400
6,25
250
429
423
417
6,50
260
446
439
433
Anexa 1, Partea 1. QTc
6,75
270
463
456
450
7,00
280
480
473
467
7,25
290
497
490
483
7,50
300
514
507
500
7,75
310
532
524
517
Capitolul 2: Electrocardiograma neonatal
8,00
320
549
541
533
8,25
330
566
558
550
8,50
340
575
567
8,75
350
583
9,00
360
9,25
370
9,50
380
9,75
390
10,00
400
10,25
410
10,50
420
10,75
430
11,00
440
11,25
450
11,50
460
11,75
470
12,00
480
12,25
490
12,50
500
12,75
510
13,00
520
msec
340
350
360
Tabel pentru calcularea QTc (pentru frecvena cardiac cuprins ntre 81 i 176 bti pe minut)* QTc dup formula Bazett este obinut prin msurarea QT i RR n milimetri, la o vitez de derulare a hrtiei de 25 mm/sec. Valorile corespunztoare ale intervalului RR i intervalului QT sunt de asemenea indicate
mm
8,50
8,75
9,00
Interval R-R
15,25 610 240 325 338 352 365 378 391 404 417 430 443 456 469 482 495 508 521 534 547 560 573 586 599 612 625 638 651 664 677 590 600 610 15,25 671 666 658 653 645 640 635 648 660 620 15,50 633 627 622 620 615 610 605 617 630 643 655 630 607 602 597 592 594 589 584 580 575 588 600 613 625 638 650 640 581 576 572 567 563 568 563 559 554 550 546 558 571 583 595 608 620 633 645 650 555 551 546 542 538 533 542 538 533 529 525 521 517 529 542 554 566 579 591 603 615 628 640 660 529 525 521 517 513 509 505 516 512 508 504 500 496 492 489 501 513 525 538 550 562 574 586 599 611 623 635 670 503 499 495 491 488 484 480 476 491 487 483 479 475 471 468 464 461 473 485 497 509 521 534 546 558 570 582 594 606 618 631 680 15,75 16,00 16,25 16,50 16,75 17,00 478 474 470 466 463 459 455 452 449 465 461 457 454 450 447 443 440 437 433 445 457 470 482 494 506 518 530 542 554 566 578 590 602 614 626 690 17,25 452 448 445 441 438 434 431 428 424 421 439 435 432 428 425 422 419 415 412 409 406 418 430 442 454 466 478 490 502 514 526 538 550 562 574 586 598 610 622 700 17,50 426 423 419 416 413 409 406 403 400 397 394 413 410 406 403 400 397 394 391 388 385 382 380 392 404 415 427 439 451 463 475 487 498 510 522 534 546 558 570 582 593 605 617 710 400 397 394 391 388 385 382 379 376 373 371 368 387 384 381 378 375 372 369 367 364 361 359 356 354 365 377 389 401 412 424 436 448 460 471 483 495 507 519 530 542 554 566 577 589 601 613 720 374 371 368 365 363 360 357 354 352 349 347 344 342 361 359 356 353 350 347 345 342 340 337 335 332 330 328 339 351 363 375 386 398 410 421 433 445 456 468 480 492 503 515 527 538 550 562 574 585 597 609 730 349 346 343 340 338 335 332 330 327 325 323 320 318 316 325 337 349 360 372 384 395 407 418 430 442 453 465 477 488 500 511 523 535 546 558 570 581 593 604 740 17,75 18,00 18,25 18,50 336 333 330 328 325 322 320 318 315 320 318 315 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430 440 450 460 470 480 490 500 510 520 msec mm 620 630 640 650 660 670 680 690 700 710 720 730 740 msec 6,00 6,25 6,50 6,75 7,00 7,25 7,50 7,75 8,00 8,25 8,50 8,75 9,00 9,25 9,50 9,75 10,00 10,25 10,50 10,75 11,00 11,25 11,50 11,75 12,00 12,25 12,50 12,75 13,00 15,50 15,75 16,00 16,25 16,50 16,75 17,00 17,25 17,50 17,75 18,00 18,25 18,50 mm 570 318 331 344 358 371 384 397 411 424 437 450 464 477 490 503 517 530 543 556 570 583 596 609 623 636 649 662 676 689 570 580 683 670 657 643 630 617 604 591 578 565 551 538 525 512 499 486 473 460 446 433 420 407 394 381 368 355 341 328 315 580 590 600
mm
13,50 13,75 14,00 14,25 14,50 14,75 15,00
msec
540
550
560
6,00
240
327
324
321
6,25
250
340
337
334
6,50
260
354
351
347
Anexa 1, Partea 2. QTc
6,75
270
367
364
361
7,00
280
381
378
374
7,25
290
395
391
388
7,50
300
408
405
401
7,75
310
422
418
414
8,00
320
435
431
428
8,25
330
449
445
441
8,50
340
463
458
454
8,75
350
476
472
468
9,00
360
490
485
481
9,25
370
504
499
494
9,50
380
517
512
508
9,75
390
531
526
521
10,00
400
544
539
535
10,25
410
558
553
548
10,50
420
572
566
561
10,75
430
585
580
575
11,00
440
599
593
588
11,25
450
612
607
601
11,50
460
626
620
615
11,75
470
640
634
628
12,00
480
653
647
641
12,25
490
667
661
655
12,50
500
680
674
668
12,75
510
694
688
682
13,00
520
708
701
695
msec
540
550
560
mm
13,50 13,75 14,00 14,25 14,50 14,75 15,00
Tabel pentru calcularea QTc (pentru frecvena cardiac cuprins ntre 81 i 176 bti pe minut)* Formula de calcul a QTc. QTc dup formula Bazett este obinut prin msurarea QT i RR n milimetri, la o vitez de derulare a hrtiei de 25 mm/sec. Valorile corespunztoare ale intervalului RR i intervalului QT sunt de asemenea indicate
Seciunea VII: Afeciuni cardiace congenitale
165
Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare

1. Bolile cardiovasculare n timpul sarcinii
167
Capitolul 1 Bolile cardiovasculare n timpul sarcinii* 2003

Preedinte: Celia Oakley, MD, FRCP, FESC, FACC
Profesor Emerit al Clinicii de Cardiologie Imperial College School of Medicine Hammersmith Hospital London W12 ONN Marea Britanie Tel.: + 44 (0) 1844 208246 sau + 44(0) 20 8383 3141 Fax: + 44 (0) 1844 202968 sau +44 (0) 20 8740 8373 E-mail: oakleypridie@aol.com
Membrii Grupului de Lucru 1. Anne Child, Londra, Marea Britanie (Genetica) 2. Bernard Iung, Paris, Frana (Cardiologie) 3. Patrizia Presbitero, Milano, Italia (Cardiologie) 4. Pilar Tornos, Barcelona, Spania (Cardiologie)
Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia Antipolis, Frana 4. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
1. Introducere
Bolile cardiovasculare n timpul sarcinii reprezint un grup foarte heterogen ca patologie incriminat i ca riscuri legate de sarcin. Tratamentul se bazeaz pe principii hemodinamice: diagnosticul complet al condiiei cardiace materne plus cunoaterea modificrilor fiziologice din timpul sarcinii. Evoluia probabil este determinat de acestea. Un bun management depinde de munca n echip dintre medicul de familie i specialiti (cardiologi, obstetricieni, anestesteziti), iar atunci cnd este cazul echipa va cuprinde geneticieni i neonatologi. Femeilor nsrcinate nu le place sa cltoreasca, iar ngrijirea lor se face prin cooperarea dintre medicii locali i centrele de specialitate. Majoritatea femeilor cu afeciuni cardiace tolereaz bine sarcina, dar unele condiii sunt periculoase.
Att volumul sanguin ct i debitul cardiac cresc cu 30-50% (mai mult n sarcinile multiple). Volumul btaie crete mai mult dect frecvena cardiac. Tahicardia de repaus reprezinta un semn de alarm reflectand incapacitatea de a crete debitul sistolic i este periculoas cnd umplerea ventricular este lent sau cand rezerva fluxului coronarian este redus. Tensiunea arterial diastolic scade, atinge valorile cele mai mici n trimestrul al doilea i crete spre sfritul sarcinii; tensiunea arterial sistolic se modific puin. Cresc factorii de coagulare i scade activitatea fibrinolitic. Crete riscul tromboembolic. Nici perioada post-partum nu este lipsit de riscuri deoarece modificrile hemodinamice nu revin la normal pn la o lun dup natere.
2. Modificri fiziologice n timpul sarcinii

Are loc o cretere a volumului sanguin datorit creterii capacitii patului vascular, cauzat de modificrile hormonale care relaxeaz musculatura neted. Modificrile ncep chiar din sptmna a 5-a de sarcina.
* Adaptare dup Documentul de Consens al Experilor ESC privind Tratamentul Bolilor Cardiovasculare n timpul Sarcinii (European Heart Journal 2003; 24(8): 761-781)
169
Capitolul 1: Sarcina
3. Generaliti
3.1 Condiii pre-existente care pot conferi risc matern crescut Hipertensiunea pulmonar indiferent de cauz Obstrucia de umplere sau de ejecie a ventriculului stng- stenoza mitral, stenoza aortic si unele forme de cardiomiopatie hipertrofic. Aorta fragil- de ex. sindromul Marfan sau coarctaia de aort. Proteze valvulare ce necesit tratament anticoagulant Orice pacient care dezvolta insuficien cardiac clasa NYHA* III sau IV n timpul sarcinii Cardiopatii congenitale cianogene severe 3.2 Risc matern sczut Orice pacient cu NYHA* I sau II nainte de sarcin, cu excepia celor care se ncadreaz la risc matern crescut (vezi mai sus) unturile stnga-dreapta Regurgitrile valvulare Obstrucie uoar a tractului de ejecie a ventriculului stng Obstrucie a tractului de ejecie a ventriculului drept (dac nu este sever) 3.3 Condiii materne care determin risc fetal crescut Orice condiie matern care induce insuficien cardiac clasa NYHA III sau IV n timpul sarcinii Instabilitatea hemodinamic Necesitatea unei doze de warfarin mai mare de 5 mg/zi Pre-eclampsia i eclampsia Cardiopatie congenital cianogen sever Prezena insuficienei cardiace clasa NYHA III sau IV n timpul sarcinii impune internare imediat i tratament prompt. Dac nu se obine ameliorare hemodinamic, trebuie avut n vedere ntreruperea sarcinii sau provocarea naterii.
* New York Heart Association
3.4 Condiii cardiace care pot apare n timpul sarcinii sau naterii Hipertensiunea arterial i pre-eclampsia Cardiomiopatia peripartum Infarctul miocardic (de obicei determinat de disecie) Disecia de aorta Tromboembolismul pulmonar Tahiaritmiile (toate tipurile)
4. Boli cardiace congenitale

4.1 Paciente cu risc crescut: Sindrom Eisenmenger sau hipertensiune pulmonar sever fr defecte septale Aceste paciente au risc crescut de mortalitate i trebuie sftuite s evite sarcina. Dac sarcina este n curs sau dac ntreruperea ei este refuzat, pacienta trebuie internat n al doilea trimestru pentru repaus la pat, administrare de oxigen, oximetrie, profilaxie cu heparin i monitorizarea ftului. n timpul naterii trebuie evit administrarea de vasodilatatoare i se menine o bun hidratare. Majoritatea deceselor sunt subite i apar n perioada post-partum. Obstrucia sever a tractului de ejecie a ventriculului stng Imposibilitatea VS de a-i crete capacitatea de ejecie, tahicardia, angina sau dispneea indic necesitatea urmtoarelor msuri: repaus la pat, betablocante, valvulotomie aortic percutanat sau intervenie chirurgical dac este indicat. Dac se impune intervenia chirurgicala, nainte de aceasta se realizeaz naterea prin operaia cezarian. Cianoza sever a mamei Saturaia oxigenului scade n sarcin, dar poate fi crescut la maximum prin repaus la pat i administrare de oxigen. Creterea fetal este afectat. Riscul depinde de severitatea cianozei. Riscul este crescut dac saturaia O2 este < 85%. Se recomand administrarea profilactic de heparin. 4.2. Paciente risc moderat sau sczut: Stenoza pulmonar n general, stenoza pulmonar este mai bine tolerat dect stenoza aortic, dar n prezena unei stenoze severe, sarcina poate precipita insuficiena ventricular dreapt, apariia de aritmii sau regurgitare tricuspidian. Doar rareori este necesar intervenia n timpul sarcinii, prin valvuloplastie cu balon.
170
Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare Coarctaia de aort Coarctaia de aorta necorectat este rar n timpul sarcinii. Tratamentul hipertensiunii nu este niciodat pe deplin optimal, pentru c tensiunea crete la efort, chiar dac se recomand repaus la pat i betablocant. Exist risc de accident vascular cerebral i de disecie aortic. Corecia reduce, dar nu nltur aceste riscuri. Intervenii chirurgicale anterioare cu defecte reziduale dar cu funcie ventricular bun Dup corecia tetralogiei Falot, riscul este mic dac corecia a fost bun. La pacientele cu ventricul drept sistemic dup corecia intra-atrial a transpoziiei sau cu circulaie univentricular dup corecia Fontan, evoluia poate fi favorabil dac funcia ventricular este bun. Pacientele cu defecte congenitale complexe necesit evaluare atent a funciei ventriculare, tulburrilor de conducere, bolii pulmonare vasculare, al riscului aritmic i tromboembolic. Riscul malformaiilor fetale, inclusiv al sindromului de deleie 22q11, este mic. Tahicardia atrage atenia asupra acestor modificri. Urmrirea atent prin ecografii Doppler seriate este necesar, mai ales n trimestrele doi i trei de sarcin. O arie a valvei mitrale < 1,5 cm2 prezint risc. La pacientele cu dispnee trebuie inceputa adminstrea unui betablocant selectiv, ntr-o doz care s controleze frecvena nodului sinual; poate fi necesar administrarea unui diuretic. Valvuloplastia cu balon n scop profilactic nu se recomand, dar ar trebui efectuat n centre cu experien dac persist congestia pulmonar sau dac presiunea sistolic pulmonar rmne > 50 mmHg sub terapie medicamentoas. 6.2 Stenoza aortic Majoritatea cazurilor sunt congenitale sau asociate cu stenoza mitral. Riscul este n general sczut dac gradientul aortic mediu rmne 50 mmHg n timpul sarcinii. 6.3 Protezele valvulare
5. Sindromul Marfan i alte condiii ereditare ce afecteaz aorta

Femeile cu un diametru al aortei la rdcin < 4 cm i fr regurgitare mitral sau aortic semnificativ au un risc de disecie sau ruptur aortic de 1%. Regurgitarea mitral de obicei nu pune probleme, dar, dac este sever, necesit corecie chirurgical anterior sarcinii. Pacientele cu un diametru al rdcinii aortice 4 cm au un risc de aproximativ 10%, dar acest risc se reduce dup nlocuirea electiv a rdcinii aortice. Administrarea de betablocante se continu pe parcursul sarcinii, inclusive la pacientele operate.
Tolerana hemodinamic este n general bun. Problema rmne obligativitatea tratamentului anticoagulant la pacientele cu proteze mecanice. n tratamentul acestor paciente trebuie s se in cont de urmtoarele considerente: Sarcina reprezint un status de hipercoagulabilitate. Antagoniii de vitamin K traverseaz placenta i pot cauza embriopatii. Riscul de embriopatie depinde de doz. Riscul este neglijabil la doze 5 mg warfarin. Heparina este mai puin eficient. Riscul matern de tromboembolism este redus la minim dac se continu tratamentul cu warfarin. Cezariana programat la 36 sptmni evit trecerea pe heparin, care este necesar pentru a evita hemoragiile cerebrale neonatale n timpul naterii pe cale natural. Sigurana i eficiena heparinelor cu greutate molecular mic nu a fost stabilit n cazul pacienilor cu proteze valvulare mecanice, de aceea ele nu se recomand n prezent.
6. Valvulopatii dobndite
Valvulopatiile reumatismale sunt nc frecvente n rile n curs de dezvoltare. Regurgitarea mitral este bine tolerat dac nu apare fibrilaia atrial cu alur ventricular rapid. n insuficiena aortic, tahicardia reduce durata regurgitrii aortice i este bine tolerat, chiar si atunci cand este sever. 6.1 Stenoza mitral Presiunea n atriului stng crete datorit creterii volumului sistolic, a volumul sangvin i scurtrii diastolei.
171
Capitolul 1: Sarcina
7. Cardiomiopatiile
7.1 Cardiomiopatia peripartum (CMPP) Reprezint o disfuncie ventricular stng de cauz neclar, care apare n cursul ultimei luni de evoluie a sarcinii sau n primele 5 luni dup natere, fiind confirmat ecocardiografic. Se manifest prin insuficien cardiac, mai rar prin embolii sau aritmii. Formele cele mai grave apar precoce post-partum i pot necesita administrarea de agenti inotropi i asistare ventricular mecanic. Deoarece funcia ventricular se amelioreaz de obicei, chiar i n formele fulminante, se impun toate eforturile pentru evita transplantul cardiac. Biopsia precoce arat de obicei miocardit si medicatia imunosupresoare poate fi utila. Anticoagulantele sunt importante. IECA sunt contraindicai nainte de natere. Riscul de recuren ar trebui s descurajeze sarcinile ulterioare, chiar dup aparenta recuperare a funciei ventriculare stngi. 7.2 Cardiomiopatia dilatativ (CMD) Pacientele cu cardiomiopatie dilatativ ar trebui sftuite s evite sarcina, datorit unui risc crescut de decompensare. Se recomand ntreruperea sarcinii dac fracia de ejecie este < 45% i/sau dac dimensiunile ventriculare sunt mai mari dect cele normale. Ecocardiografia ar trebui efectuat, nainte de sarcin, dac este posibil, la toate pacientele cu istoric familial de CMD sau CMPP. Sarcina nu este recomandat dac funcia ventricular stng este redus. Pacientele cu risc familial de CMD pot avea un risc mai mare de CMPP. Gravidele cu CMD prezint un risc crescut. 7.3 Cardiomiopatii hipertrofice (CMH) Femeile cu CMH tolereaz de obicei bine sarcina, dei au fost raportate i cazuri letale. Nu exist dovezi privind creterea riscului n sarcin.
Dac diagnosticul este pus n timpul sarcinii i gravida este asimptomatic, nu exist un pericol deosebit. Edemul pulmonar acut poate sa apar la paciente cu disfuncie diastolic sever, care sunt foarte sensibile la tahicardie. Sunt paciente cu risc crescut i necesit repaus, administrarea de betablocante i diuretice cu pruden. Dac apare fibrilaia atrial, anticoagularea se face cu heparine cu greutatea molecular mic. Cardioversia este necesar dac fibrilaia atrial (FA) persist. Naterea pe cale natural este permis n cazurile selectate, sub tratament cu betalocant, cu evitarea administrarii vasodilatatoarelor i nlocuirea pierderilor volemice. Riscul genetic trebuie discutat.
8. Aritmiile
Att btile ectopice izolate ct i aritmiile susinute devin mai frecvente sau apar pentru prima dat n timpul sarcinii. Tratamentul este acelai cu cel administrat n afara sarcinii, dar este ct mai conservator posibil. Este necesar verificarea concentraiei plasmatice a medicamentelor antiaritmice, deoarece n sarcin se modific farmacocinetica. Cardioversia este indicat atunci cnd tahiaritmia este susinut i determin instabilitate hemodinamic. Cardioversia este sigur pentru fts. Pentru profilaxia aritmiilor supraventriculare sunt preferate beta-1 blocantele selective. Prima opiune n tratamentul tahicardiilor supraventriculare o reprezint stimularea vagal, iar n cazul lipsei de raspuns se indica administrarea intravenoas de adenozin. Ablaia prin radiofrecven poate fi efectuat la nevoie. Tahicardia ventricular este mult mai rar i trebuie oprit prin cardioversie dac nu este bine tolerat hemodinamic.
n.b. Consultai Ghidul ESC pentru Tratamentul aritmiilor supraventriculare, pentru mai multe detalii.
172
9. Afeciunile hipertensive
9.1 Hipertensiunea arterial pre-existent Controlul HTA pre-existente trebuie s nceap nainte de concepie i reduce riscul exacerbrii acesteia, dar nu a fost dovedit ca ar reduce riscul de pre-eclampsie i mortalitatea perinatal. Dezvoltarea ftului trebuie monitorizat. Metildopa rmne prima alegere, iar betablocantele au o utilizare tot mai larg i sigur (Atenololul poate reduce creterea ftului). IECA i inhibitorii receptorilor angiotensinei sunt contraindicai n trimestrele doi i trei de sarcin.
9.2 Pre-eclampsia Nu exist tratament specific Este complet reversibil i de obicei dispare dup natere. Obiectivul tratamentului este protejarea mamei i asigurarea maturrii fetale. Tratamentul antihipertensiv nu amelioreaz prognosticul ftului. 9.3 Tratamentul crizei hipertensive Se folosesc Nifedipina, Labetololul i Hidralazina. Sulfatul de magneziu este indicat pentru formele severe de preeclampsie i eclampsie, dar singurul tratament definitiv este reprezentat de provocarea naterii. Supravegherea atent a mamei i a ftului este esenial, iar provocarea naterii este indicat dac starea oricruia dintre ei se agraveaz.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte Conf. Dr. F. Mitu, Secretar Prof. Dr. Mirela Tomescu, efectuat de Dr. Mirela Tomescu, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
173
Seciunea IX: Valvulopatii

1. Valvulopatiile
175
Capitolul 1 Valvulopatiile* 2007

Departamentul de Cardiologie Spital Bichat Strada Henri Huchard 46 75018, Paris, Frana Telefon: +33 1 40 25 67 60 Fax: +33 1 40 25 67 32 E-mail: alec.vahanian@bch.aphp.fr Membrii Grupului de Lucru 1. Helmut Baumgartner, Viena (Austria) 2. Jeroen Bax, Leiden (Olanda) 3. Eric Butchart, Cardiff (Marea Britanie) 4. Robert Dion, Leiden (Olanda) 5. Gerasimos Filippatos, Atena (Grecia) 6. Frank Flaschskampf, Erlangen (Germania) 7. Roger Hall, Norwich (Marea Britanie) 8. Bernard Iung, Paris (Frana) 9. Jaroslaw Kasprzak, Lodz (Polonia) 10. Patrick Nataf, Paris (Frana) 11. Pilar Tornos, Barcelona (Spania) 12. Lucia Torracca, Milano (Italia) 13. Arnold Wenink, Leiden (Olanda) Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
Preedinte: Alec Vahanian
1. Introducere
Bolile cardiace valvulare (BCV) sau valvulopatiile sunt frecvente i deseori necesit intervenie. Din cauza predominenei valvulopatiilor degenerative, cele mai frecvente dou afectri valvulare sunt acum stenoza aortic calcificat (SAo) i insuficiena mitral (IM), n timp ce insuficiena aortic (IAo) i stenoza mitral au devenit mai puin frecvente. Vrsta naintat a pacienilor cu valvulopatii este asociat cu o frecven crescut a comorbiditilor, ceea ce contribuie la creterea riscului operator i face ca deciziile privind corecia valvulopatiei s fie mai complexe. Un alt aspect important al valvulopatiilor actuale este proporia crescnd a pacienilor operai anterior care se prezint cu probleme suplimentare.
Dovezi i/ sau consens general conform carora un anumit tratament sau procedura este benefica, utila i eficient Dovezi contradictorii i/ sau divergente de opinie asupra utilitii/ eficienei unui anumit tratament sau unei anumite proceduri Dovezile/ opiniile pledeaz pentru utilitate/ eficacitate Utilitatea/ eficacitatea este mai puin bine stabilit de dovezi/ opinii
Ghidurile se concentreaz asupra valvulopatiilor la aduli i adolesceni, asupra managementului acestora i nu cuprind endocardita i valvulopatiile congenitale la aduli i adolesceni. Comisia de experi subliniaz faptul c ntr-o comunitate dat, sunt muli factori ce intervin n alegerea celui mai potrivit tratament individualizat la pacieni. Mai mult, din cauza lipsei unor date bazate pe dovezi n domeniul valvulopatiilor, cele mai multe recomandari sunt n mare msur rezultatul consensului de opinie al experilor. De aceea, abateri de la aceste ghiduri pot fi adecvate n anumite circumstane clinice.
Nivel de dovezi A Nivel de dovezi B Nivel de dovezi C Date provenind din multiple trialuri clinice randomizate sau din metaanalize Date provenind dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari nerandomizate Consensuri de opinie ale expertilor i/ sau studii mici retrospective, registre
* Adaptat dup Ghidul ESC de Management al Valvulopatiilor (European Heart Journal 2007; 28: 230-268)
177
Capitolul 1: Valvulopatii
2. Evaluarea pacientului
Evaluarea clinic este primul pas n diagnosticul valvulopatiei i n stabilirea severitii acesteia. Ecocardiografia este examinarea de baz pentru confirmarea valvulopatiei, precum i pentru stabilirea severitii i prognosticului acesteia. Cnd se evalueaz severitatea unei valvulopatii este necesar s se verifice concordana dintre diferitele masuratori ecocardiografice, ca i cea cu anatomia i mecanismul valvulopatiei. Este de asemenea necesar verificarea concordanei lor cu evaluarea clinic. Evaluarea severitii unei stenoze valvulare trebuie s combine evaluarea ariei orificiului valvular i indicii dependeni
de flux. SAo cu o arie valvular <1 cm2 sau <0,6 cm2/m2 suprafaa corporal este clasificat ca sever. SAo sever este improbabil dac debitul cardiac este normal i gradientul presional mediu <50 mm Hg. n SM, planimetria, atunci cnd este posibil, reprezint metoda de elecie pentru evaluarea ariei valvulare. SM nu are de obicei rsunet clinic n repaus dac aria valvei mitrale este >1,5 cm2, cu excepia pacienilor cu suprafa corporal mare. Nu exist o cuantificare general acceptat a severitii stenozei tricuspidei. Un gradient mediu >5 mmHg este considerat sugestiv pentru o stenoz tricuspidian clinic semnificativ. Cuantificarea regurgitrii severe nu trebuie s se bazeze n ntregime pe o singur metod, ci necesit o abordare integrat (Tabelul 2).
Tabelul 2: Criterii de definire a severitatii insuficienelor valvulare: o abordare integrat

RA Semne specifice de regurgitare sever Jet central cu lime 65% din LVOT* Vena contracta >0,6 cm* RM Lrgime vena contracta 0,7 cm pentru jet regurgitant central (aria >40% din AS) sau jet regurgitant de orice dimensiuni tangent la peretele AS*, cu efect de rsucire Convergena de flux mare *** Reflux sistolic n vene pulmonare Flail de VM sau ruptura de muchi papilar Jet de RM dens, triunghiular la CW Flux mitral cu unda E dominant (E >1,2 m /s)**** Dilatare VS i AS *****(n special cnd funcia VS este normal) RT Largime vena contracta > 0,7 cm Convergen de flux mare*** Reflux sistolic n venele hepatice
Semne adiionale
Timp de njumtire a presiunii (PHT)< 200 ms Reflux holodiastolic n Ao descendent Dilatare moderat sau mai mare a VS **
Flux de RT dens, triunghiular cu varf precoce(CW) Dilatare de ven cav inferioar i variaii respiratorii ale diametrului << 50% Unda E proeminent la tricuspid n special dac este >1 m/s Dilatare AD, VD
Parametrii cantitativi Vol regurgitant (ml /btaie) FR (%) ERO (cm2) 60 50 0,30 60 50 0,40
IAo = insuficiena aortic, CW = Doppler continuu, ERO = aria orificiului regurgitant, AS = atriu stng, LVOT = tract de ejecie al VS, IM = insuficiena mitral, SM = stenoza mitral, VM = valva mitral, AD = atriu drept, FR = fracie regurgitant, VD = ventricul drept, IT = insuficiena tricuspidian *La o limit Nyquist de 50-60 cm/s ** In absena oricrei alte cauze de dilatare VS *** Convergenta de flux mare definit ca radiusul fluxului 30,9 cm pentru jeturi centrale, cu o limit Nyquist de 40 cm/s; limita pentru jeturile excentrice este mai mare i trebuie corectata n funcie de unghi **** De obicei peste 50 de ani, n condiii de relaxare alterat, n absena stenozei mitrale sau altor cauze de presiune crescut n AS ***** In absena altor cauze de dilatare VS i AS sau RM acut Adaptat dup Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E et al. Recomandri pentru evaluarea severitii regurgitrii valvulare native prin ecocardiografie bidimensional i Doppler. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 777-802.
178
Seciunea IX: Valvulopatii In RM i SM, ecocardiografia transtoracic (TTE) ofer evaluarea precis a morfologiei valvulare, care este important pentru selecia candidailor pentru reparare valvular chirurgical i comisurotomie mitral percutan (CMP). Ecocardiografia trebuie s includ o evaluare amnunit a tuturor valvelor, a aortei ascendente i a parametrilor funciei i dilatrii ventriculului stng (VS), dimensiunile VS fiind indexate la suprafaa corporal (BSA). Ecocardiografia transesofagian (TEE) trebuie luat n considerare cnd TTE este de calitate suboptimal sau pentru a exclude tromboza atriului stng nainte de CMP sau cnd exist suspiciunea de disfuncie de protez sau endocardit. Ea ar trebui efectuat intraoperator pentru a monitoriza rezultatele reparrii valvulare sau altor proceduri complexe. De asemenea, TEE joac un rol important n monitorizarea rezultatelor CMP, n timpul procedurii. Testul de efort este util pentru a obiectiva apariia simptomelor la pacieni care susin c sunt asimptomatici. Testul de efort este recomandat la pacienii cu adevrat asimptomatici cu SAo, efectuat sub monitorizare atent. Ecocardiografia de stres cu doze mici de dobutamin este util n SAo cu disfuncie VS pentru a deosebi cazurile rare de SA pseudo-sever de SA cu adevrat sever. n plus, acest test poate detecta prezena rezervei contractile (creterea > 20% a volumului btaie). Folosirea testelor de stres pentru diagnosticul bolii coronariene asociate cu valvulopatii severe este descurajat din cauza valorii lor diagnostice sczute. n centre cu experien, tomografia computerizat multislice poate fi util pentru excluderea bolii coronariene la pacienii cu risc aterosclerotic sczut. n prezent, imagistica prin rezonan magnetic nu este recomandat ca investigaie uzual n valvulopatii; cu toate acestea, poate fi folosit ca tehnic alternativ atunci cnd ecocardiografia nu este fezabil. Coronarografia este larg indicat pentru detectarea asocierii bolii coronariene ischemice cnd este planificat intervenia chirurgical (Tabelul 3). Ea poate fi omis la pacieni cu disecie acut de aort, cu vegetaie mare aortic sau n caz de tromboz obstructiv de protez ce determin instabilitate hemodinamic. Efectuarea cateterismului cardiac ar trebui rezervat situaiilor n care evaluarea non-invaziv este neconcludent sau discordant cu elementele clinice. Evaluarea comorbiditilor este direcionat de evaluarea clinic. Profilaxia endocarditei ar trebui considerat la orice pacient cu BCV i adaptat la riscul individual al pacientului. Decizia de a interveni la un pacient cu BCV se bazeaz pe o analiz risc-beneficiu individual. Scoruri multivariate, cum este Euroscore (http://www.euroscore.org/ calc.html) sunt utile n acest sens. Luarea deciziei ar trebui s mai ia n calcul i sperana de via a pacientului, calitatea vieii, posibilitile locale, i foarte important, decizia pacientului informat. La vrstnici, vrsta n sine nu ar trebui considerat o contraindicaie pentru chirurgie.
3. Indicaii de tratament n bolile valvulare native

3.1 Regurgitarea aortic
Indicaii pentru chirurgie

n RA cronic, scopul operaiei este evitarea disfunciei sistolice a ventriculului stng i/sau complicaiile aortice (Tabelul 4).
Tabelul 3: Indicaii pentru coronarografie la pacienii cu valvulopatii

Clasa naintea chirurgiei valvulare la pacienii cu valvulopatii severe i oricare din urmtoarele: istoric de cardiopatie ischemic suspiciune de ischemie miocardic* disfuncie sistolic de ventricul stng barbai > 40 ani i femei postmenopauz 1 factor de risc cardiovascular Cnd boala coronarian ischemic este suspectat a fi cauza insuficienei mitrale severe (regurgitare mitral ischemic)
*durere toracic, teste non-invazive anormale.
IC
IC
179
Capitolul 1: Valvulopatii Tabelul 4: Indicaii chirurgicale n regurgitarea aortic

Clasa RA sever Pacieni simptomatici (dispnee, clasa NYHA II, III, IV sau angin) Pacieni asimptomatici cu FEVS n repaus 50% Pacieni care necesit chirurgie coronarian (CABG) sau intervenie chirurgical la nivelul aortei ascendente sau unei alte valve Pacieni asimptomatici cu FEVS n repaus > 50% cu dilatare sever VS: Diametrul telediastolic > 70 mm sau Diametrul telesistolic > 50 mm (sau > 25 mm/m2 SCA)* Indiferent de severitatea RA Pacieni cu afectarea rdcinii aortei cu diametrul aortic maxim**: 45 mm pentru pacienii cu sindrom Marfan 50 mm pentru pacienii cu bicuspidie aortic 55 mm pentru restul pacienilor
Severitatea este definit prin evaluare clinic i ecocardiografic. La pacieii asimptomatici, naintea operaiei sunt necesare msurtori repetate i foarte precise. * Statura pacientului trebuie luat n considerare. Raportarea la suprafaa corporal este util. Modificrile msurtorilor seriate trebuie luate n considerare. ** Decizia trebuie s ia n considerare forma i grosimea aortei ascendente, ca i forma altor segmente ale aortei. Pentru pacienii care au o indicaie chirurgical pe valva aortic, praguri mai joase pot fi folosite pentru combinarea cu chirurgia pe aorta ascendent. RA = regurgitare aortic, ASC= aria suprafeei corporale, CABG = by-pass aorto-coronarian, VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie.
IB IB IC
IIaC IIaC
IC IIaC IIaC
RA = regurgitare aortic, VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie, DTD = diametrul telediastolic, DTS = diametrul telesistolic. *Vezi Tabelul 4 pentru definiii. ** Intervenia chirurgical trebuie de asemenea a fi considerat dac apar modificri semnificative n timpul urmririi.
180
Seciunea IX: Valvulopatii Terapia medical Rolul vasodilatatoarelor la pacieni asimptomatici fr hipertensiune sau insuficien cardiac congestiv este nedovedit. La pacienii cu sindrom Marfan beta-blocantele ar trebui date nainte i dup operaie. 3.2 Stenoza aortic la pacienii cu SA strns simptomatic care necesit intevenie urgent major non-cardiac (Clasa de recomandare IIb, nivel de dovezi C).
Terapia medicamentoas
Controlul factorilor de risc pentru ateroscleroz conform recomandrilor ghidurilor de prevenie secundar a aterosclerozei trebuie s fie recomandat energic.

nlocuirea precoce a valvei aortice trebuie recomandat tuturor pacienilor simptomatici cu SA care sunt candidai pentru intervenia chirurgical. n momentul n care gradientul mediu este > 40 mmHg, practic nu exist o limit inferioar a FEVS care s contraindice intervenia chirurgical. Managementul pacienilor cu SA cu debit sczut, gradient redus (FEVS mult sczut i gradient mediu < 40 mmHg) este mult mai controversat. Intervenia chirurgical este recomandat la pacienii cu dovezi ale prezenei rezervei contractile. Cu toate acestea, la pacienii fr rezerv contractil, chirurgia poate fi efectuat, dar decizia terapeutic trebuie s ia n considerare starea clinic i fezabilitatea revascularizaiei.
Testarea seriat
Pacienii trebuie s fie educai minuios despre importana urmririi i raportrii simptomelor de ndat ce acestea apar. n cazul unei calcificri moderate spre severe a valvei i a unei velociti aortice maxime > 4 m/s la evaluarea iniial, pacienii ar trebui reevaluai la fiecare 6 luni n vederea stabilirii momentului apariiei simptomatologiei, a modificrilor toleranei la efort i a modificrilor parametrilor ecografici. n cazul n care velocitatea maxim a crescut (> 0,3 m/s pe an) de la ultima vizit, indicaia chirurgical trebuie luat n considerare. n cazul n care nu apar modificri, iar pacientul rmne asimptomatic, sunt recomandate reevalurile clinice la 6 luni i cele clinice i ecografice la 6-12 luni. La pacienii care nu se ncadreaz n aceste criterii, este necesar o evaluare clinic anual, urmrirea fiind mai atent la cei cu valori la limit.
Valvuloplastia cu balon
Aceasta poate fi considerat o punte spre chirurgie la pacienii instabili hemodinamic care au risc chirugical nalt. (Clasa de recomandare IIb, nivel de eviden C) sau
Tabelul 5: Indicaia de nlocuire valvular aortic n stenoza aortic

Clasa Pacienii cu SA sever i orice simptome Pacieni cu SA sever care vor face intervenie de by-pass aorto-coronarian, chirurgie pe aorta ascendent sau alt valv Pacieni asimptomatici cu SA sever i disfuncie sistolic de VS (FE <50%), fr o alt cauz Pacieni asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care arat simptome la efort Pacieni asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care arat scderea tensiunii arteriale sub limit Pacieni cu SA* moderat care vor fi supui unei intervenii de by-pass aorto-coronarian, chirurgie pe aorta ascendent sau pentru alt valv Pacieni asimptomatici cu SA sever i calcificare moderat-sever a valvei, cu o rat de progresie a velocitii maxime >0,3 m/sec pe an SA cu gradient mic (<40 mmHg) i disfuncie de VS cu rezerv contractil Pacieni asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care evideniaz aritmii ventriculare complexe Pacieni asimptomatici cu SA sever i HVS important (15 mm); cu excepia celei determinate de hipertensiune SA cu gradient sczut (<40 mmHg) i disfuncie de VS fr rezerv contractil
2 2 2
IB IC IC IC IIaC IIaC IIaC IIaC IIbC IIbC IIbC
* SA moderat este definit ca aria valvei ntre 1,0 i 1,5 cm (0,6 cm /m ASC) sau gradient aortic mediu ntre 30 i 50 mmHg n prezena unor condiii normale de curgere. SA = stenoz aortic, VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie, ASC = aria suprafeei corporale
181
SA = stenoz aortic, VS = ventricul stng, FE = fracia de ejecie, ASC = aria suprafeei corporale *Vezi Tabelul 5 pentru definiii. Not: Managementul pacienilor cu gradient i FE sczute este detaliat n text.
3.3 Regurgitarea mitral Regurgitarea mitral organic Regurgitarea mitral organic include toate etiologiile n care anomalia cuspelor este cauza primar a bolii, spre deosebire de RM ischemic sau functional, n care RM este consecina afectrii VS.
Indicaiile pentru chirurgie

Tratamentul chirurgical optimal la pacienii cu RM sever este reprezentat de repararea valvei, atunci cnd sunt de ateptat rezultate adecvate i durabile.
Tabelul 6: Indicaiile pentru chirurgie n regurgitarea mitral sever cronic organic

Clasa Pacienii simptomatici cu FEVS >30% i DTS < 55 mm* Pacienii asimptomatici cu disfuncie de VS (DTS >45 mm* i/sau FEVS 60%) Pacienii asimptomatici cu funcie VS prezervat i fibrilaie atrial sau hipertensiune pulmonar (presiune arterial sistolic pulmonar >50 mmHg n repaus) Pacienii cu disfuncie de VS sever (FEVS <30% i/sau DTS > 55 mm*) refractar la terapia medical, cu probabilitate nalt de reparaie durabil i comorbiditi reduse Pacienii asimptomatici cu funcie VS prezervat, probabilitate nalt pentru reparaie durabil i risc sczut pentru chirurgie Pacienii cu disfuncie de VS sever ( FEVS <30% i/sau DTS > 55 mm*) refractar la terapia medical, cu probabilitate sczut pentru reparaie i comorbiditi reduse
Severitatea este bazat pe evaluarea clinic i ecocardiografic. *Valori sczute pot fi considerate pentru pacienii cu statura mic. DTS = dimensiune end-sistolic, FE = fracie de ejecie, VS = ventricul stng
IB IC IIaC IIaC IIbB IIbC
182
VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie, PAPs = presiunea sistolic n artera pulmonar. DTS = volum telesistolic *Repararea valvei poate fi considerat cnd este probabilitate mare de reparare durabil ** nlocuirea valvei poate fi considerat la pacieni selectai cu comorbiditi puine
Managementul pentru pacienii asimptomatici este o zon de controvers unde indicaiile pentru chirurgie depind de stratificarea riscului, de posibilitatea de reparaie a valvei i de preferina pacientului informat.
valori la limit sau modificri semnificative de la ultima vizit. Regurgitarea mitral ischemic RM ischemic este comun, totui, ea este frecvent omis n cadrul afeciunilor coronariene acute sau cronice.
Terapia medical
Terapia anticoagulant, cu INR int ntre 2 i 3, trebuie administrat la pacienii cu RM i fibrilaie atrial permanent sau paroxistic sau oricnd exist istoric de embolism sistemic sau evidene de tromb n atriul stang precum i n timpul primelor 3 luni dup repararea valvei mitrale. Vasodilatatoarele, incluznd IECA, nu sunt recomandai la pacienii cu RM cronic fr insuficien cardiac sau hipertensiune.
Indicaiile pentru chirurgie

Datele limitate din domeniul RM ischemice genereaz un management mai puin bazat pe dovezi. Regurgitare mitral funcional Aceast include RM observat n cardiomiopatii i boala ischemic cu disfuncie sever de VS. Chirurgia izolat a valvei mitrale n combinaie cu tehnicile de reconstrucie a VS, poate fi considerat la pacientii selectai cu RM funcional sever i disfuncie de VS sever, inclusiv pentru cei cu boala coronarian, cnd chirurgia de bypass nu este indicat, care rmn simptomatici n ciuda terapiei medicale optimale i dac au comorbiditile puine, scopul fiind evitarea sau amnarea transplantului. 183
Testarea seriat
Pacienii asimptomatici cu RM moderat i funcie VS prezervat pot fi urmrii clinic anual i ecocardiografia ar trebui efectuat la fiecare 2 ani. Pacienii asimptomatici cu RM sever i funcie a VS prezervat ar trebui vzui la fiecare 6 luni i ecocardiografia efectuat n fiecare an, urmrirea fiind mai frecvent dac evalurile anterioare nu sunt disponibile i la pacienii cu
Capitolul 1: Valvulopatii Tabelul 7: Indicaiile pentru chirurgie n regurgitarea mitral ischemic cronic
Clasa Pacienii cu RM sever, FEVS >30%, supui CABG Pacienii cu RM moderat supui CABG cnd repararea este posibil Pacienii simptomatici cu RM sever, FEVS <30% i posibilitate de revascularizaie Pacienii cu RM sever, FEVS >30%, fr posibilitate de revascularizaie, refractar la terapia medical i comorbiditi puine
CABG= by-pass aorto-coronarian, RM= regurgitare mitral, FE= fracie de ejecie, VS= ventricul stng
IC IIaC IIaC IIbC
Terapia medical este tratamentul preferat care ar trebui s fie folosit nainte de considerarea coreciei chirurgicale a RM funcionale. IECA i betablocantele sunt indicate. Nitraii i diureticele sunt de asemenea folositori. Terapia de resincronizare i implantarea de defibrilator trebuie s fie folosite n conformitate cu recomandrile potrivite.
3.4 Stenoza mitral

Intervenia trebuie s fie efectuat la pacienii simptomatici. n era CMP, cei mai muli pacieni simptomatici cu anatomie valvular favorabil, sufer CMP. Pentru pacienii cu anatomie nefavorabil, indicaiile sunt un subiect de dez-
Tabel 8: Indicaiile pentru comisurotomie mitral percutanat n stenoza mitral cu arie valvular <1,5 cm2
Clasa Pacienii simptomatici cu caracteristici favorabile* pentru CMP Pacienii simptomatici cu contraindicaii sau risc nalt pentru chirurgie Ca tratament iniial la pacienii simptomatici cu anatomie nefavorabil, dar altfel cu caracteristici clinice favorabile* Pacienii asimptomatici cu caracteristici favorabile* i risc tromboembolic nalt sau risc nalt pentru decompensare hemodinamic: istoric anterior de embolism contrast spontan dens n atriul stng fibrilaie atrial recent sau paroxistic presiune pulmonar sistolic > 55 mmHg n repaus nevoia de chirurgie major non-cardiac dorina de sarcin
CMP=comisurotomie mitral percutanat * Caracteristici favorabile pentru CMP pot fii definite prin absena urmtoarelor cteva caracteristici nefavorabile Caracteristici clinice: vrsta avansat, istoric de comisurotomie, clasa IV NYHA, fibrilaie atrial, hipertensiune pulmonar sever Caracteristici anatomice: scor eco >8, scor Cormier 3 (Calcificri ale valvei mitrale de oricare extindere, stabilit prin fluoroscopie), aria valvei mitrale foarte mic, regurgitare tricuspidian sever.
IB IC IIaC
IIaC IIaC IIaC IIaC IIaC IIaC
Tabelul 9: Contraindicaii pentru comisurotomia mitral percutanat

Aria valvei mitrale >1,5 cm2 Tromboza atriului stng Mai mult dect regurgitare mitral uoar Calcificri severe sau bicomisurale Absena fuziunii comisurale Valvulopatie aortic sever concomitent sau stenoz i regurgitare tricuspidian sever combinat Boal coronarian concomitent care necesit chirurgie cu bypass
184
SM = stenoz mitral, CI = contraindicaii, CMP = comisurotomie percutan mitral *Vezi Tabelul 8 pentru definiii.
batere, luarea deciziei trebuind s ia n considerare natura multifactorial a prediciei rezultatului CMP i experiena n CMP relativ fa de chirurgie n centrele de tratament. Pacienii cu adevrat asimptomatici nu sunt candidai de obicei pentru procedur datorit riscului mic, dar definit, inerent n CMP, cu excepia cazurilor unde exist risc crescut pentru tromboembolism, sau decompensare hemodinamic aa cum este hipertensiunea pulmonar sever sau cu excepia dorinei de sarcin. La aceti pacienii, CMP trebuie efectuat numai cnd au caracteristici favorabile i de ctre operatori experimentai. La pacienii asimptomatici cu SM, chirurgia este rareori considerat i este limitat la pacieni puini, cu risc nalt de complicaii i care au contraindicaii pentru CMP.
stng dilatat (diametru >50 mm) (Recomandare de clasa IIa nivel de eviden C). Cardioversia nu este indicat nainte de intervenie la pacienii cu SM sever, deoarece de obicei nu restabilete ritmul sinusal pe termen mediu sau lung. n cazul n care fibrilaia atrial este cu debut recent i atriul stng este doar moderat lrgit, cardioversia trebuie s fie efectuat curnd dup intervenia reuit.
Testarea seriat
Pacienii asimptomatici cu SM semnificativ clinic, care nu au suferit intervenie trebuie s fie urmrii anual, cu mijloace clinice i ecocardiografice i la un interval mai lung n cazurile cu un grad mai mic de stenoz.
Terapia medical
Diureticele, betablocantele sau blocante ale canalelor de calciu, bradicardizantele sunt folosite. Terapia anticoagulant cu un INR int n jumtatea superioar a intervalului 2-3 este indicat la pacienii cu fibrilaie atrial permanent sau paroxistic. La pacienii n ritm sinusal anticoagularea este obligatorie atunci cnd exist istoric de embolie sau este prezent trombus n atriul stng (Recomandare de clas I, nivel de eviden C) i recomandat cnd TEE arat contrast spontan dens sau la pacienii care au atriul
Categorii speciale de pacieni

Cnd CMP este fr succes i simptomele persist, chirurgia trebuie s fie considerat precoce dac nu exist contraindicaii clare. Apariia restenozei simptomatice dup comisurotomie chirurgical poate indica CMP la pacienii cu caracteristici favorabile i fr contraindicaii, cnd mecanismul predominant al restenozei este refuziunea comisural. Similar, repetarea CMP poate fi propus la pa-
185
Capitolul 1: Valvulopatii Tabelul 10: Indicaiile pentru intervenie n boala valvei tricuspide
Clasa RT sever la pacienii care sufer chirurgie pentru valvulopatie a inimii stngi RT primar sever cu simptome n ciuda tratamentului medical fr disfuncie ventricular dreapt sever ST sever ( RT), cu simptome n ciuda tratamentului medical* ST sever ( RT) la pacienii care sufer intervenie pentru valvulopatie a inimii stngi* RT organic moderat la pacienii care sufer chirurgie valvular stng RT moderat secundar cu dilatare de inel (>40 mm), la pacienii care sufer chirurgie pentru valvulopatie a inimii stngi RT sever i simptome, dup chirurgia valvular stng n absena disfunciei de miocard/valvular stng sau ventricului drept i fr hipertensiune pulmonar sever (presiunea n artera pulmonar sistolice >60 mmHg) RT izolat sever cu uoare sau fr simptome i progresiv dilatare sau deteriorare a funciei ventriculare drepte
*Tehnicile percutanate pot fii ncercate ca prim modalitate de abordare dac ST este izolat. RT= regurgitare tricuspidian, ST = stenoza tricuspidian
IC IC IC IC IIaC IIaC IIaC IIbC
cienii selectai cu aceleai caracteristici ca mai sus, dac restenoza survine la caiva ani dup o CMP iniial cu succes. La pacienii cu SM combinat cu o valvulopatie aortic moderat, CMP poate fi efectuat ca i mijloc de amnare a tratamentului chirurgical al ambelor valve. 3.5 Patologia tricuspidei Depistarea necesit evaluarea atent deoarece este aproape ntodeauna asociat cu leziuni valvulare stngi, care domin prezentarea.
4. Protezele valvulare
4.1. Alegerea protezei valvulare Nu exist o protez valvular perfect. Toate implic cte un compromis i toate introduc un nou proces patologic, fie ele mecanice sau biologice. Decizia trebuie s fie bazat pe integrarea mai multor factori. 4.2 Managementul dup protezare valvular Evaluarea iniial i modaliti de urmrire n mod ideal, o evaluare complet iniial, de referin, ar trebui fcut la 6-12 sptmni postoperator sau dac aceasta nu este posibil, la sfaritul perioadei de spitalizare. Aceasta va include: examen clinic, radiografie toracic, EKG, ecocardiografie transtoracic i analize de snge.

Dac tehnic este posibil, chirurgia conservatoare este de preferat nlocuirii valvei, iar protezele biologice sunt de dorit. Intervenia ar trebui efectuat ct mai devreme pentru a evita disfuncia ireversibil de ventricul drept.
Tabelul 11: Alegerea tipului de protez: n favoarea protezei mecanice

Clasa Dorina pacientului informat i absena contraindicaiilor pentru anticoagularea pe termen lung Pacient cu risc de degenerare protetic accelerat* Pacient sub tratament anticoagulant datorit altor valve mecanice Pacient sub tratament anticoagulant datorit unui risc nalt de trombembolism** Vrsta <65-70 ani i sperana de via mare*** Pacieni la care o reintervenie valvular ar fi cu risc mare (datorit disfunciei VS, antecedentelor de BAC, proteze valvulare multiple)
*Vrst, tnr, hiperparatiroidism. **Factori de risc pentru trombembolism: disfuncie VS sever, fibrilaie atrial, antecedente de trombembolism, stare de hipercoagulabilitate. ***n funcie de vrst, sex, prezena comorbiditilor i sperana de via specific rii respective BAC= bypass aorto-coronarian
IC IC IC IIaC IIaC IIaC
186
Seciunea IX: Valvulopatii Tabelul 12: Alegerea tipului de protez: n favoarea protezei biologice
Clasa Dorina pacientului informat Imposibilitatea unui control de bun calitate al anticoagulrii (contraindicaii/risc mare, refuzul pacientului, lipsa complianei, stilul de via, ocupaia) Reintervenia pentru tromboza unei valve mecanice la un pacient cu control inadecvat dovedit al tratamentului anticoagulant Pacient la care reintervenia valvular viitoare ar fi un risc mic Sperana de via mic*, comorbiditi severe sau vrsta >65-70 ani Femeie tnr care dorete s rmn nsrcinat
*n funcie de vrst, sex, prezena comorbiditilor i sperana de via specific rii respective
IC IC IC IIaC IIaC IIaC
Un examen clinic trebuie realizat anual sau ct mai curnd posibil dac apar simptome cardiace noi. Examenul ecocardiografic transtoracic trebuie efectuat dac apare orice simptom nou dup nlocuirea valvular sau dac se suspecteaz complicaii. Evaluarea ecocardigrafic anual este recomandat dup al cincilea an postoperator la pacienii cu protez biologic. Gradienii transprotetici de la evalurile postoperatorii trebuie interpretate mai degrab n comparaie cu valorile iniiale ale pacienilor dect cu valorile teoretice pentru un anumit tip de protez. TEE trebuie avut n vedere dac imaginea la ecografia transtoracic este de proast calitate i n toate cazurile de suspiciune de disfuncie protetic sau endocardit. Radioscopia poate furniza informaii suplimentare atunci cnd se suspecteaz o valv cu tromb sau panus. Tratamentul antitrombotic Tratamentul anticoagulant oral este recomandat n urmtoarele situaii: Pe toat durata vieii la toi pacienii cu valve mecanice i la pacieni cu proteze biologice care au alt indicaie de tratament anticoagulant. n primele 3 luni la toi pacienii dup protezare cu valva biologic, cu un INR int de 2,5.
INR-ul int Alegerea INR-ului optim ar trebui s ia n considerare factorii de risc ai pacientului i trombogenicitatea protezei. Medicaia antiplachetar Indicaiile pentru adugarea tratamentului antiagregant la terapia anticoagulant includ existena concomitent a afeciunilor arteriale, n special, a cardiopatiei ischemice i a altor boli aterosclerotice semnificative. Agenii antiplachetari se pot aduga, de asemenea, dup un episod embolic dovedit sau dup recurene embolice sub un INR adecvat. Concomitent cu introducerea terapiei antiagregante trebuie efectuat o investigare complet, precum i tratamentul factorilor de risc identificai i optimizarea controlului tratamentului anticoagulant. (Recomandare de clasa IIa, Nivel de eviden C). Folosirea stenturilor farmacologic active ar trebui restricionat la pacienii cu valve mecanice pentru a scurta cat mai mult durata de tripl terapie antitrombotic. n timpul acestei perioade, este recomandat monitorizarea saptmnal a INRului.
Tabelul 13: International Normalised Ration (INR) int pentru protezele mecanice
Factori de risc legai de pacient** Trombogenitatea protezei* Sczut Medie Ridicat Nici un factor de risc 2,5 3,0 3,0 1 risk factor 3,0 3,5 4,0
*Trombogenicitatea protezei: Mic=Carbomedics (poziie aortic), Medtronic Hall, St Jude Medical (n afar de Silzone); Medie=Bjork-Shirley, alte valve cu 2 hemidiscuri; Mare = Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards **Factori legai de pacient: protezare valvular mitral, tricuspidian sau pulmonar antecedente de trombembolism fibrilaie atrial diametrul atriului stang >50 mm contrast spontan dens n atriul stng stenoza mitral de orice grad FE a ventriculului stng <35% stare de hipercoagulabilitate.
187
Capitolul 1: Valvulopatii ntreruperea tratamentului anticoagulant Anticoagularea n timpul interveniilor chirurgicale noncardiace necesit un foarte atent management bazat pe o evaluare a gradului de risc n funcie de tipul protezei i factorii protrombotici legai de pacient (Tabelul 13). Pentru pacienii cu risc foarte nalt, ntreruperea anticoagulrii trebuie evitat dac este posibil. Multe intervenii chirurgicale minore (inclusiv extracii dentare) i cele n care hemoragia se controleaz uor, nu necesit ntreruperea tratamentului anticoagulant. INR-ul int ar trebui sczut pn la 2 (Recomandare de clasa I, Nivel de dovezi B). Pentru intervenii chirurgicale majore, n care ntreruperea tratamentului anticoagulant este esenial (INR <1,5), pacienii ar trebui internai i trecui pe heparin nefracionat intravenos (Recomandare de clasa IIa, Nivel de dovezi C). Heparina se oprete cu 6 h nainte de intervenie i se reintroduce la 6-12 h dup intervenie. Heparinele cu greutate molecular mic (HGMM) pot fi administrate subcutanat ca alternativ pentru pregatirea preoperatorie (Recomandare de clasa IIb, Nivel de evidena C) Cnd se folosesc HGMM, acestea trebuie administrate de dou ori pe zi, folosind doze terapeutice, mai degrab dect doze profilactice, adaptate la greutatea corporal i, dac este posibil, n funcie de activitatea anti-factor Xa. Anticoagularea eficient trebuie reluat ct de repede posibil dup intervenia chirurgical i meninut pn cnd INR-ul ajunge n limite terapeutice. Managementul trombozei de protez Tromboza obstructiv de protez trebuie suspectat prompt la orice pacient cu orice tip de valv care prezint o accentuare recent dispneei sau un eveniment embolic. Analiza riscurilor i a beneficiilor trombolizei trebuie fcut prin prisma caracteristicilor pacientului i resurselor locale. nlocuirea de urgen a valvei este tratamentul de elecie al trombozei obstructive la bolnavii n stare critic, fr comorbiditi severe (Recomandare de clas I, Nivel de eviden C). Tromboliza este indicat la: pacieni n stare critic care probabil nu ar supravieui interveniei chirurgicale situaii n care terapia chirurgical nu este disponibil imediat tromboza protezelor tricuspidiene sau pulmonare.
*Riscurile i beneficiile fiecrui tratament trebuie individualizate. Dac exist o protez de generaia I, chirurgia este de preferat
188
Seciunea IX: Valvulopatii Managementul pacienilor cu tromboz non-obstructiv de protez depinde n principal de apariia unui eveniment embolic i de dimensiunea trombului. Monitorizarea atent prin ecocardiografie i/sau radioscopie este obligatorie. Prognosticul este favorabil sub tratament medicamentos n majoritatea cazurilor cu trombi de dimensiuni mici (<10 mm). Un rspuns bun cu rezoluie treptat a trombului face inutil terapia chirurgical sau fibrinoliza. Invers, chirurgia este recomandat pentru tromboz mare de protez (tromb >10 mm), neobstructiv, complicat cu embolie (Recomandare de clas IIa, Nivel de eviden C) sau care persist n pofida anticoagulrii optime. Tromboliza poate fi considerat ca o alternativ atunci cnd intervenia chirurgical este cu risc nalt. Oricum, folosirea fibrinolizei pentru tromboz de protez non-obstructiv ridic serioase probleme cu privire la riscul de sngerare i trombembolism i prin urmare ar trebui s fie foarte limitat. Investigarea aprofundat a fiecrui eveniment trombembolic este esenial pentru a permite un management adecvat. Prevenirea unor noi evenimente trombembolice implic: tratamentul sau eliminarea factorilor de risc influenabili i optimizarea controlului anticoagulrii, dac este posibil prin auto-managementul pacientului. Aspirina trebuie adugat n doz mic (100 mg/zi) dac nu a fost prescris anterior. Managementul hemolizei i a leakurilor paraprotetice (LPP) Reintervenia este recomandat pentru LPP (leak paraprotetic) dac este secundar endocarditei sau cnd determin hemoliz care necesit transfuzii repetate sau cnd conduce la simptome severe (Recomandare de clasa I, Nivel de eviden C). La pacienii la care intervenia chirurgical e contraindicat tratamentul medicamentos include suplimente de fier, betablocante i eritropoetin dac hemoliza este sever. Managementul disfunciei de protez biologic Reintervenia este recomandat pacienilor simptomatici cu disfuncie de protez semnificativ (cretere semnificativ a gradientului transprotetic sau regurgitare sever) (Recomandare de clas I, Nivel de eviden C) i pacienilor asimptomatici cu orice grad de disfuncie semnificativ de protez, dac riscul operaiei e mic (Recomandare de clas IIa, Nivel de eviden C). nlocuirea profilactic a unei proteze biologice implantat n urm cu >10 ani, fr deteriorare structural, poate fi avut n vedere n timpul unei intervenii pentru o alt valv sau pentru by-pass aorto-coronarian. Insuficiena cardiac Insuficiena cardiac dup chirurgia valvular trebuie s indice evaluarea pentru complicaii legate de protez, deteriorare dup reparare, disfuncie de VS (n special dup corectarea regurgitrii) sau progresie a altei valvulopatii. Trebuie, de asemenea, s fie considerate i cauzele nonvalvulare cum ar fi cardiopatia ischemic, hipertensiunea sau aritmiile susinute.
5. Managementul n timpul interveniilor chirurgicale non-cardiace

nainte de chirurgia non-cardiac, trebuie diagnosticate valvulopatiile severe i starea clinic a pacientului trebuie evaluat atent i ajuns la un acord dup o discuie complet cu cardiologii, anesteziti, n mod ideal, cu pregtire special n cardiologie i chirurgie. Managementul pacienilor cu SA este indicat n figura 6. La pacienii asimptomatici, cu SM semnificativ i o presiune sistolic n artera pulmonar <50 mmHg, chirurgia non-cardiac poate fi efectuat cu riscuri mici. La pacienii simptomatici sau la cei cu presiunea sistolic n artera pulmonar >50 mmHg, corecia SM prin CMP ar trebui ncercat cnd este posibil, nainte de procedura noncardiac. La pacienii asimptomatici cu RA i RM severe i funcie VS prezervat, operaia non-cardiac se poate efectua cu riscuri mici. La pacienii simptomatici sau la cei cu funcie VS deprimat (FE <30%), intervenia noncardiac trebuie fcut doar dac este strict necesar.
6. Managementul n timpul sarcinii

Ideal, afeciunile valvulare ar trebui s fie evaluate nainte de sarcin i tratate dac este necesar. Examenul ecocardiografic trebuie efectuat oricrei gravide care are un suflu mai mult dect uor, care este dispneic sau are o protez valvular. Cnd prima vizit este n timpul sarcinii, ntreruperea prematur a sarcinii trebuie luat n considerare n urmtoarele situaii: disfuncie sever de VS (FE <40%); sindrom Marfan cu anevrism de aort ascendent >40 mm; stenoz valvular simptomatic sever, care nu poate fi tratat folosind procedurile percutanate. n timpul sarcinii, la pacientele cu stenoz valvular sever, examenul clinic i ecocardiografic trebuie s fie efectuat la 3 i la 5 luni, iar ulterior n fiecare lun. SM simptomatic ar trebui s fie tratat folosind repaus la pat, betablocante, eventual asociate cu diuretice. Agenii beta-agoniti sunt contraindicai. CMP ar trebui s fie considerat la pacienii cu simptome severe sau presiune sistolic n artera pulmonar >50 mmHg n ciuda tratamentului medical. La pacientele cu SA sever care rmn simptomatice n ciuda diureticelor, valvuloplastia aortic cu balon ar trebui 189
SA = stenoz aortic, IVA = nlocuire de valv aortic, VAP = valvuloplastie aortic percutan *Evaluarea riscului complicaiilor cardiace pentru interveniile non-cardiace (dup Eagle et al. Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evalution for Noncardiac Surgery Executive Summary: a report of the ACC/AHA. J Am Coll Cardiol 2002; 39:542-553. ** Intervenie non-cardiac efectuat doar dac e strict necesar. Risc mare (>5%): operaii majore de urgen, mai ales la btrni. Chirurgia aortei sau alte operaii vasculare majore. Chirurgia vascular periferic, interveniile chirurgicale care se anticipeaz a fi prelungite, cu schimburi de lichide n cantitate mare i/sau pierdere de snge. Risc intermediar (1-5%): endarterectomia carotidian. Intervenii la nivelul capului i gtului. Intraperitoneale i intratoracice. Intervenii ortopedice, chirurgia prostatei. Rsic mic (<1%): proceduri endoscopice. - Intervenii superficiale. Chirurgia cataractei i a snului.
s fie considerat n timpul sarcinii. Pacientele cu RA i RM care devin simptomatice n timpul sarcinii trebuie s fie tratate medical folosind diuretice i vasodilatatoare, evitnd IECA i blocanii receptorilor de angiotensin. De cele mai multe ori, intervenia chirurgical poate fi amnat pn dup cezarian. Beta-blocantele ar trebui folosite pe toat perioada sarcinii la pacientele cu sindrom Marfan pentru a evita disecia de aort. La pacientele cu proteze mecanice, se recomand antagonitii de vitamina K n cel de-al 2-lea i al 3-lea trimestru pn n sptamana 36 cnd trebuie nlocuii cu heparin nefracionat. n timpul primului trimestru, alegerea agentului anticoagulant trebui s in cont de dorina pacientei dup ce aceasta a fost informat, de compliana la tratament i de posibilitatea folosirii warfarinei n doz mic care este cel mai sigur tratament pentru mam. Folosirea warfarinei pe tot parcursul sarcinii pn n sptmna 36 este recomandat dac doza de warfarin este 5 mg/zi n primul trimestru. Pe baza informaiilor disponibile la momentul actual, folosirea HGMM nu este recomandat.
Intervenia chirurgical sub circulaie extracorporeal ar trebui s fie efectuat doar n situaiile amenintoare de via pentru mam i care nu se preteaz la tratament percutanat. Cnd nlocuirea valvei este necesar n timpul sarcinii, este de preferat o bioprotez. Modul de natere trebuie discutat i planificat de ctre cardiologi, obstetricieni, anesteziti i pacient nainte de natere, n special la pacientele la care trebuie ntrerupt tratamentul anticoagulant oral. Cezariana este indicat la pacientele care au sindromul Marfan cu diametrul aortei ascendente >40 mm, la cele cu status hemodinamic instabil, mai ales n prezena SA sau n caz de natere prematur sub tratament anticoagulant oral. Naterea vaginal este recomandat oricnd este posibil n cellalte cazuri. Monitorizarea hemodinamic este recomandat la femeile cu SM, SA sever sau disfuncie de VS. Cnd este necesar intervenia chirurgical valvular la o gravid, nti ar trebui facut cezariana, dac ftul este viabil.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac, Preedinte Dr. Ovidiu Chioncel, Secretar Dr. Andrei Carp, efectuat de Dr. Oana Mihilescu, Dr. Cati Istrate, Dr. Silviu Dumitrescu, Dr. Ionela Carp
190
Seciunea X: Endocardita infecioas

1. Endocardita infecioas
191
Seciunea X: Endocardita infecioas
Capitolul 1 Endocardita infecioas* 2004

Department of Cardiology Heart Center North Rhine-Westphalia Ruhr University Bochum Georgstrasse 11 D-32545 Bad Oeynhausen, Germania Tel.: +49 5731 97 1258 Fax: +49 5731 97 2194 Email: akohlstaedt@hdz-nrw.de
Preedinte: Dieter Horstkotte, MD, PhD, FESC
Membrii Grupului de Lucru 1. Ferenc Follath, Zurich, Elveia 2. Erno Gutschik, Copenhaga, Danemarca 3. Maria Lengyel, Budapesta, Ungaria 4. Ali Oto, Ankara, Turcia 5. Alain Pavie, Paris, Frana 6. Jordi Soler-Soler, Barcelona, Spania 7. Gaetano Thiene, Padova, Italia 8. Alexander von Graevenitz, Zurich, Elveia
Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana 4. Xue Li, Sophia Antipolis, Frana
Introducere
Netratat, endocardita infecioas (EI) este o boal fatal. Progresele majore privind diagnosticul (n primul rnd prin ecocardiografie) i tratamentul (n principal intervenia chirurgical n cazul EI active) au contribuit la o oarecare mbuntire a prognosticului. Totui, dac diagnosticul este stabilit trziu sau dac msurile terapeutice adecvate sunt amnate, mortalitatea rmne crescut. Din acest punct de vedere, este foarte important ca: (a) la orice pacient cu febr sau septicemie i suflu cardiac EI s fie luat n considerare precoce; (b) ecocardiografia s fie utilizat imediat n cazul pacienilor suspectai de EI; (c) cardiologii, microbiologii i chirurgii cardiaci trebuie s coopereze ndeaproape n cazul n care EI este suspectat sau definit.
Terminologie
Terminologia (Tabelul 1) trebuie s furnizeze urmtoarele informaii: (a) activitatea bolii; (b) recurena; (c) statusul diagnosticului; (d) patogeneza; (e) sediul anatomic; (f) microbiologia.
Definiii
EI este o infecie microbian endovascular a structurilor intracardiace n contact cu sngele, inclusiv infeciile vaselor mari intratoracice i ale corpilor strini intracardiaci. Leziunea caracteristic precoce este o vegetaie de dimensiuni variabile, dei leziuni distructive, ulceroase sau formarea de abcese pot fi observate mai repede cu ajutorul ecocardiografiei.
*Adaptat dup Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis (European Heart Journal 2004; 25(3): 267-276).
193
Capitolul 1: Endocardita infecioas Clasele de recomandri i nivelele de eviden

Dovezile i/sau prerea general arat c o anumit procedur diagnostic anumit tratament este util, benefic i eficient Evidene contradictorii sau/i divergena opiniilor referitoare la utilitatea/ eficiena unei proceduri sau a tratamentului Ponderea cea mai mare a dovezilor/ opiniilor este n favoarea utilitii/ eficienei Utilitatea/ eficiena sunt mai puin bine stabilite prin dovezi/ opinii Dovezile sau prerea general sunt c tratamentul nu este util/ eficient iar n anumite situaii poate fi chiar nociv. Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C Date provenind din numeroase studii clinice randomizate sau din meta-analize Date provenind dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii non-randomizate pe loturi mari Consens al opiniei exper]ilor i/sau studii pe loturi mici, studii retrospective, registre
Clasa III*
*Utilizarea clasei III este descurajat de ctre ESC.
Tabelul 1. Terminologia utilizat pentru Endocardita Infecioas (EI). Exemple: EI activ la nivelul valvei mitrale datorat Enterococcus faecalis; endocardit recurent vindecat la nivelul protezei valvulare aortice datorat Staphylococcus epidermidis; suspiciunea de endocardit tardiv a protezei valvulare mitrale cu cultur negativ
Activitate Activ vindecat Primul episod1 Definit1 Recdere Recuren Suspect Posibil Protetic precoce Protetic tardiv ADIV2 Microorganism Culturi negative, serologie negativ, PCR3 negativ, histologic negativ Recuren Terminologia diagnosticului Patologie Sediu anatomic Microbiologie
Mitral, aortic, tricuspid, mural etc.
Nativ1
1 Dac coloanele Recuren, Terminologia diagnosticului i/sau Patologie sunt necompletate, acestea indic un prim episod de EI (fr recdere sau recuren), o EI definit (nesuspectat sau posibil) i implicarea unei valve cardiace native. 2 3
ADIV = Abuz de Droguri Intra-Venoase PCR = Polymerase Chain Reaction (reacia n lan a polimerazei)
Profilaxia Endocarditei Infecioase

Din motive profilactice, antibioticele trebuie administrate nainte de apariia unei bacteriemii. Dac nu este aplicat profilaxia cu antibiotice nainte de acest eveniment, antibioticele pot ajuta la ndeprtarea tardiv a germenilor, dac sunt administrate intravenos n interval de 2-3 ore.
Afeciuni cardiace/ pacieni expui la risc Antecedentele de EI, prezena valvelor cardiace protetice sau a altui material strin, conductele create chirurgical i anomaliile congenitale cianogene complexe sunt considerate situaii cu risc nalt. Numai pacienilor expui la un risc nalt sau moderat (Tabelul 2) trebuie s li se aplice profilaxia. Aceasta este o recomandare de clas I bazat pe un nivel de eviden C.
194
Seciunea X: Endocardita infecioas Tabelul 2. Afeciunile cardiace pentru care este indicat profilaxia antimicrobian
RISC NALT Proteze valvulare cardiace Afeciuni cardiace congenitale cianogene complexe Endocardit infecioas n antecedente Conducte sistemice sau pulmonare construite chirurgical RISC MODERAT Afeciuni valvulare dobndite Prolaps al valvei mitrale cu regurgitare valvular sau ngroarea sever a valvei Afeciuni cardiace congenitale non-cianogene (cu excepia DSA* tip ostium secundum), inclusiv bicuspidia valvelor aortice Cardiomiopatia hipertrofic
*DSA = defectul septal atrial
Regimuri antibiotice profilactice Profilaxia vizeaz n primul rnd Streptococci Viridans i organismele HACEK nainte de efectuarea unor proceduri dentare, orale, respiratorii i esofagiene i Enterococci i Streptococcus bovis nainte de procedurile gastrointestinale i genito-urinare. n pofida lipsei de dovezi convingtoare, profilaxia cu antibiotice (Tabelul 4) reprezint o recomandare de clasa I bazat pe un nivel de eviden C. Tabelul 4. Regimuri antibiotice profilactice
Proceduri dentare, orale, respiratorii i esofagiene (P). Pacient non-alergic la penicilin. amoxicilin 2.0 g (la copii 50 mg/kg) p.o. cu 1 h nainte de P. n cazul n care medicaia nu poate fi administrat oral: amoxicilin sau ampicilin 2.0 g (la copii 50 mg/kg) i.v. cu 1/2-1 h nainte de P. Pacient alergic la penicilin. clindamicin 600 mg (la copii 20 mg/ kg) sau azitromicin/ claritromicin 500 mg (la copii 15 mg/ kg) cu 1 h nainte de P. Proceduri genito-urinare i gastrointestinale (P). Pacient non-alergic la penicilin. grup cu risc nalt: ampicilin sau amoxicilin 2.0 g i.v. plus gentamicin 1.5 mg/ kg i.v. n interval de 1/2-1 h nainte de P; 6 ore mai trziu, ampicilin sau amoxicilin 1.0 g p.o. grup cu risc moderat: ampicilin sau amoxicilin 2.0 g i.v. (la copii 50 mg/kg) n interval de 1/2-1 h nainte de P; sau amoxicilin 2.0 g (la copii 50 mg/ kg) p.o. cu 1 h nainte de P. Pacient alergic la penicilin. grup cu risc crescut: vancomicin 1.0 g (la copii 20 mg/kg) cu 1-2 h nainte de P plus gentamicin 1.5 mg/kg i.v. sau i.m. grup cu risc moderat: vancomicin (vezi mai sus) fr gentamicin
Afeciuni non-cardiace pacient-dependente Vrsta naintat i urmtoarele afeciuni: (a) prezena unei vegetaii trombotice non-bacteriene; (b) deficit imunitar; (c) deficitul mecanismelor de aprare local non-imunitare; i (d) creterea riscului/frecvenei/ volumului bacteriemiei sunt considerate condiii non-cardiace de risc pacientdependente. Intervenii diagnostice i terapeutice predispozante Procedurile care pot determina apariia bacteriemiei i pentru care este recomandat profilaxia antimicrobian sunt indicate n tabelul 3. Profilaxia nu este recomandat n cazul cateterismului cardiac. Igiena dentar are o importan major pentru prevenia EI. Tabelul 3. Interveniile diagnostice i terapeutice care pot determina bacteriemie
bronhoscopie (cu instrument rigid) cistoscopie n timpul infeciei tractului urinar biopsia tractului urinar/a prostatei proceduri stomatologice cu risc de traume gingivale/ ale mucoaselor tonsilectomie i adenoidectomie dilatare esofagian/ scleroterapie instrumentarea cilor biliare obstrucionate rezecia transuretral a prostatei instrumentarea/ dilatarea uretral litotripsia proceduri ginecologice efectuate n prezena infeciei
Pentru pacienii supui operaiei pe cord sau procedurilor care implic esuturi infectate, antibioticul de elecie trebuie s fie o cefalosporin de prim generaie, clindamicina sau vancomicina (pentru S. aureus meticilino-rezistent).
195
Capitolul 1: Endocardita infecioas
Diagnostic
Antecedente, simptome, semne i analize de laborator Diagnosticul EI este stabilit (EI definit) dac, n cursul unei infecii sistemice, este demonstrat afectarea endocardului. Dac, n plus, sunt evideniate bacteriemia (hemoculturi pozitive) sau prezena la nivel valvular a ADN-ului bacterian, EI este definit avnd cultur/microbiologie pozitiv, n caz contrar, EI este definit dar avnd cultur/microbiologie negativ (Tabelul 5). Criteriile Duke sau Duke modificate pot fi utilizate pentru precizarea diagnosticului. Tabelul 5. Criteriile pe baza crora se ridic suspiciunea de EI
Suspiciune clinic nalt (recomandare urgent de examen ecocardiografic i eventual internare n spital) o nou leziune valvular/ suflu (regurgitant) eveniment(e) embolic(e) cu origine necunoscut (mai ales infarct cerebral sau renal) sepsis cu origine necunoscut hematurie, glomerulonefrit i suspiciune de infarct renal febr plus material protetic n interiorul inimii alte predispoziii de grad nalt pentru EI aritmii ventriculare nou instalate sau tulburri de conducere prima manifestare de insuficien cardiac cronic hemoculturi pozitive (dac organismul identificat este tipic pentru endocardita pe valve native sau pe valve protetice) manifestri cutanate (Osler, Janeway) sau oftalmologice (Roth) infiltraii pulmonare multifocale/ cu modificri rapide (EI cordului drept) abcese periferice (renale, splenice, medulare) sau de origine necunoscut predispoziia i interveniile diagnostice/ terapeutice recente cunoscute c determin bacteriemie semnificativ Suspiciune clinic sczut febr i niciun alt element enumerat mai sus
cazurile cu ecocardiografie transtoracic (TTE) negativ, ca i n cazul unei suspiciuni de endocardit pe valvele protetice (PVE), dac TTE este pozitiv dar sunt suspectate sau probabile complicaii, precum i nainte de efectuarea unei intervenii chirurgicale cardiace n prezena unei EI active. Dac rezultatul TEE rmne negativ dar persist nc suspiciuni, aceasta trebuie repetat la interval de o sptmn. Un examen repetat negativ exclude practic acest diagnostic (Figura 1). Aceste recomandri de clas I sunt bazate pe un nivelul de eviden B. Trei modificri ecocardiografice sunt considerate criterii majore n diagnosticul EI: (a) prezena unei o mase mobile, ecodense ataate la nivelul endocardului valvular sau mural sau la nivelul unui material protetic implantat; (b) demonstrarea prezenei abceselor sau a fistulelor; (c) apariia unei noi dehiscene la nivelul unei proteze valvulare, n special atunci cnd aceasta survine tardiv dup implantare. Figura 1. Algoritm pentru utilizarea ecocardiografiei transToracice (TTE) i a ecocardiografiei transEsofagiene (TEE) n cazul unei suspiciuni de EI. TTE pozitiv indic prezena unor modificri tipice de EI (de exemplu, evidenierea unei vegetaii recent aprute sau formarea unui abces)
Examenul ecocardiografic Orice pacient suspectat sau prezentnd o endocardit a valvelor native (NVE) pe baz criteriilor clinice trebuie examinat prin ecocardiografie transtoracic (TTE). Cnd imaginile sunt de bun calitate i se dovedesc a fi negative, existnd numai o suspiciune clinic redus de EI, endocardita este puin probabil i trebuiesc luate n considerare alte diagnostice. Trebuie efectuat un examen ecocardiografic transesofagian (TEE), dac exist o suspiciune nalt de EI, n toate 196
*Dac TEE este negativ dar suspiciunea este nalt, repetai TEE dup 48 de ore, n intervalul primelor 7 zile.
Tehnici standard de recoltare a hemoculturilor Dac este suspectat prezena unei EI, trebuiesc recoltate n primele 24 de ore trei sau mai multe hemoculturi (BCs) indiferent de valoarea temperaturii corpului. Dac este urgent iniierea antibioterapiei, vor fi recoltate cel puin 3 hemoculturi la interval de o or una de alta. n cazul pacientului cruia i s-au administrat deja antibiotice pe
Seciunea X: Endocardita infecioas termen scurt, este necesar, dac acest lucru este posibil, instituirea unei perioade de ateptare de cel puin trei zile dup ntreruperea tratamentului cu antibiotice nainte de a recolta hemoculturile. Este posibil ca, hemoculturile recoltate dup administrarea unui tratament ndelungat cu antibiotice s nu fie pozitive chiar dup ntreruperea timp de 6-7 zile a antibioterapiei. Hemocultura const dintr-un flacon aerob i unul anaerob, fiecare coninnd aproximativ 50 ml mediu de cultur (mai puin n cazul flacoanelor pediatrice). n fiecare flacon trebuie adugat snge venos, minim 5 ml, dar mai bine 10 ml la aduli i 1-5 ml la copii. Pentru fiecare dintre medicamentele selectate trebuie determinate concentraiile minime inhibitorii. Endocardita cu hemoculturi negative (CNE) Cea mai frecven cauz a CNE este un tratament antimicrobian administrat anterior. Dac sunt utilizate sisteme tradiionale (neautomate) de recoltare a sngelui, sunt necesare perioade de incubaie mai lungi (> 6 zile) atunci cnd este suspectat prezena organismelor din grupul HACEK, Propionibacterium spp., Neisseria spp., Brucella spp., Abiotrophia spp. sau Campylobacter spp. Mai ales n cazul CNE, toate materialele excizate n timpul interveniei chirurgicale cardiace pentru o EI activ trebuiesc examinate i trimise pentru cultur. Valoarea serologiei a fost dovedit pentru EI determinat de ctre Bartonella, Legionella, Chlamydia (imunoflorescen) i Coxiella burnetii. Utilizarea reaciei n lan a polimerazei (PCR) cu spectru larg asigur o mbuntire considerabil a capacitii de a detecta organismele dificil de recoltat i chiar a bacterilor moarte.
Abordare terapeutic
Terapia antimicrobian Pentru strategile terapeutice consultai Tabelele 6-9 Toi pacienii cu EI streptococic trebuie tratai timp de cel puin 2 sptmni n spital i monitorizai n ceea ce privete complicaiile cardiace i non-cardiace. Pacienii pot deveni ulterior candidai pentru antibioterapia parenteral n regim ambulatoriu la domiciliu. Recomandrile terapeutice pentru EI streptococic se bazeaz pe rezultatele unui numr mare de studii (recomandri de clas I, nivel de eviden B).
Tabelul 6. Decizii referitoare la tratamentul cu antibiotice a endocarditei valvelor native (NVE) i protetice (PVE) determinate de streptococi
Regim A NVE: susceptibilitate total la penicilin (MIC 0,1 mg/L) Pacieni 65 ani, nivel normal al creatininei serice Aceleai condiii ca i cele de mai sus, cu evoluie necomplicat i rspuns rapid la tratament Pacieni 65 ani i/sau nivel crescut al creatininei serice sau alergici la penicilin Pacieni alergici la peniciline i cefalosporine Penicilin G 12-20 milioane de uniti/ 24 h i.v., mprite n 4-6 doze timp de 4 sptmni plus gentamicin 3 mg/ Kg/ 24 h i.v. (maxim 240 mg/ zi), mprit n 2-3 doze timp de 2 sptmni Penicilin G 12-20 milioane de uniti/ 24 h i.v., mprite n 4-6 doze, timp de 2-4 sptmni cu tratament ambulatoriu dup iniierea acestuia timp de 7 zile n spital Penicilina G adaptat la funcia renal, timp de 4 sptmni sau Ceftriaxon 2 g/ 24 h i.v.1 sau i.m.3 ca doz unic timp de 4 sptmni. Vancomicin 30 mg/ kg/ 24 h i.v. mprit n 2 doze timp de 4 sptmni. Penicilin G 20-24 milioane de uniti/ 24 h i.v. mprit n 4-6 doze2 sau ceftriaxon 2 g/ 24 h i.v. sau i.m.3 n doz unic, ambele timp de 4 sptmni plus gentamicin 3 mg/ kg/ 24 h i.v., mprit n 2-3 doze timp de 2 sptmni4, urmat de ceftriaxon 2 g/ 24 h i.v.1 sau i.m.3 timp de nc 2 sptmni Vancomicin ca tratament unic timp de 4 sptmni (vezi dozajul mai sus). Regim C rezisten la penicilin (MIC > 0,5 mg/L5) Tratament ca pentru EI datorat enterococilor
1
Regim B susceptibilitatea la penicilin (MIC 0,1 mg/L 0,5 mg/ L) sau PVE
Pentru regimul de 2 sptmni vezi tabelul 5 din versiunea complet a acestui ghid: www.escardio.org sau n European Heart Journal 2004; 25 (3): 267-276. n special pentru pacienii alergici la penicilin. Trebuiesc evitate injeciile intramusculare n cursul EI active; dac aceast cale de administrare este inevitabil la pacienii selectai cu probleme de abord venos, mprii doza total n 2 prize i injectai ntr-un muchi mare. O alternativ poate fi administrarea a 2-3 mg/kg netilmicin o dat pe zi (nivel seric maxim <16 mg/L)
2 3
4 5
Sunt rar ntlnite n cazul culturilor de streptococi un nivelul ridicat de rezisten (HLR) la penicilin sau ceftriaxion (MIC >8 mg/ L), un HLR la gentamicin (MIC > 500 mg/l) sau rezisten la vancomicin sau teicoplanin (MIC 4 mg/ l). n asemenea situaii, sunt imperativ de realizat teste extinse de susceptibilitate i o colaborare strns cu microbiologul.
197
Capitolul 1: Endocardita infecioas Tabelul 7. Decizii referitoare la tratamentul cu antibiotice a EI datorat stafilococilor
Regim A Endocardita pe valv nativ Oxacilin2 8-12 g/24 ore intravenos, mprit n 3-4 doze pentru cel puin 4 sptmni3, plus gentamicin 3 mg/kg/24 ore i.v. (maximum 240 mg/zi), mprit n 2-3 doze pentru primele 3-5 zile de tratament. Vancomicin 30 mg/kg/24 ore mprit n 2 doze5 timp de 4-6 sptmni6, plus gentamicin 3 mg/kg/24 ore i.v. (maximum 240 mg/zi), mprit n 2-3 doze pentru primele 3-5 zile de tratament. Vancomicin 30 mg/kg/24 ore i.v. mprit n 2 doze5 timp de 6 sptmni
MSSA1 fr alergie la penicilin
MSSA1 cu alergie la penicilin4
MRSA7
Regim B Endocardit ce implic material protetic / proteze ale valvelor cardiace Oxacilin2 8-12 g/24 ore i.v. mprit n 3-4 doze, plus rifampicin 900 mg/24 ore i.v. mprit n 3 doze, ambele timp de 6-8 sptmni, plus gentamicin 3 mg/kg/24 ore i.v. (maximum 240 mg/zi) mprit n 2-3 doze pentru primele 2 sptmni de tratament Vancomicin 30 mg/kg/24 ore i.v. mprit n 2 doze5 timp de 6 sptmni, plus rifampicin 300 mg/24 ore i.v. mprit n 3 prize, plus gentamicin10 3 mg/kg/24 ore i.v. (maximum 240 mg/zi) mprit n 2-3 doze, totul timp de 6-8 sptmni.
MSSA1
1 2 3
MRSA7, CONS8-9
S. aureus meticilino-sensibil Sau congenerii si.
Cu excepia persoanelor dependente de droguri pentru care un regim de dou sptmni poate fi suficient (vezi seciunea despre Tratamentul i ngrijirea Endocarditei Infecioase la Persoanele cu Abuz de droguri Intravenoase din versiunea complet a ghidului: www.escardio.org sau European Heart Journal 2004; 25(3); 267-276).
4 5 6
Pentru ambele, reacie de tip imediat (IgE) i hipersensibilitate n cursul tratamentului. Perfuzie de cel puin 60 min.
Durata total a tratamentului pentru pacienii tratai iniial cu oxacilin trebuie s fie de cel puin 4 sptmni. Aceti pacieni nu ar trebui s mai fie supui unui al doilea tratament cu gentamicin. S. aureus meticilino-rezistent. Stafilococi coagulazo-negativi. n CONS oxacilin-susceptibili, vancomicina trebuie nlocuit cu oxacilina.
7 8 9
Pentru stafilococii rezisteni tratamentul cu oxazolidinon poate fi o opiune, dar acesta trebuie nceput doar la recomandarea unui centru de referin.
10
Dac susceptibilitatea la gentamicin a fost demonstrat in vitro, gentamicina va fi adugat la MRSA pe toat durata tratamentului dar n cazul CoNS numai pentru primele dou sptmni de tratament. Dac organismul este rezistent la toate aminoglicozidele, gentamicina poate fi nlocuit cu o fluorochinolon.
Tabelul 8. Decizii referitoare la tratamentul cu antibiotice a EI datorat enterococilor i streptococilor penicilino-rezisteni

Penicilin cu MIC 8 mg/L i pentru gentamicin cu MIC < 500 mg/L Pacienii alergici la penicilin cu izolarea enterococilor susceptibili la penicilin/ gentamicin Tulpini rezistente la penicilin cu MIC > 8 mg/L1 Tulpini rezistente la vancomicin inclusiv tulpini cu rezisten mic la vancomicin (MIC 4-16 mg/L) sau cu rezisten mare la gentamicin1 Penicilina G, 16-20 milioane de uniti, mprite n 4-6 prize plus gentamicin 3 mg/kg, i.v. mprit n 2 prize timp de 4 sptmni Vancomicin 30 mg/kg/zi, intravenos, mprit n dou doze, plus gentamicin (dozarea ca mai sus) timp de 6 sptmni. Vancomicin plus gentamicin (dozarea ca mai sus) timp de 6 sptmni Este obligatorie asistena unui microbiolog experimentat. Dac tratamentul antimicrobian eueaz, nlocuirea valvei trebuie luat precoce n consideraie
1 Pentru enterococii rezisteni, tratamentul cu oxazolidinon poate fi o opiune, dar acesta trebuie nceput numai la recomandarea unui centru de referin.
198
Seciunea X: Endocardita infecioas EI cauzat de ctre Staphylococus Aureus rezistent la meticilin (MRSA) este o provocare terapeutic ntruct majoritatea tulpinilor sunt de asemenea rezistente la majoritatea aminoglicozidelor. Dac evoluia clinic prezint complicaii, tratamentul se face ca n cazul PVE. Speciile coagulazo-negative (CoNS) care determin PVE n primul an dup nlocuirea valvei sunt de obicei rezistente la meticilin. Opiunea terapeutic este o combinaie ntre vancomicin i rifampicin pentru cel puin 6 sptmni cu adugarea de gentamicin pentru primele 2 sptmni. n pofida lipsei studiilor randomizate i, deci, i a evidenelor de nivel A, materialul tiinific disponibil este convingtor i permite formularea unei recomandri de clas I. Enterococii sunt n general rezisteni la o gam larg de ageni antimicrobieni, inclusiv la aminoglicozide (MIC pentru gentamicin 4-64 mg/L) (Tabelul 8). Durata tratamentului trebuie s fie de cel puin 4 sptmni pentru combinaii i de cel puin 6 sptmni pentru cazurile complicate, la pacieni cu simptome mai vechi de 3 luni, i n cazul pacienilor cu PVE. Aceste recomandri de clas IIa se bazeaz pe evidene de nivel B. Monitorizarea nivelului medicamentelor Concentraia gentamicinei trebuie s nu fie mai mare de 1mg/L pentru a evita efectele renale sau ototoxice. Efectele optime ale vancomicinei se obin cnd concentraia seric este meninut continuu la valori de cel puin 2-4 ori peste MIC al organismului cauzant. Nivelele prag trebuie s fie de cel puin 10-15 mg/L. n cazul pacienilor cu o funcie renal normal, nivelul medicamentului trebuie controlat o dat, i de 2-3 ori pe sptmn n cazul combinrii acestuia cu aminoglicozidele. Tratament empiric n cazuri complicate cu septicemie, disfuncie valvular sever, tulburri de conducere sau evenimente embolice, tratamentul antimicrobian empiric trebuie nceput dup prelevarea a trei hemoculturi (vezi seciunea din Tehnici standard de hemocultur). Recomandrile privind tratamentul empiric cu antibiotice (nainte ca rezultatele testelor microbiologice s fie disponibile) i CNE sunt prezentate n Tabelul 9. Subseturi speciale Tratamentul antimicrobian pentru infeciile cardiostimulatoarelor implantate permanent sau a defibrilatoarelor cardiace implantabile (DCI) se bazeaz pe rezultatele obinute n urma hemoculturilor i a determinrii susceptibilitii la antibiotice. Durata tratamentului trebuie s fie de 4-6 sptmni n majoritatea cazurilor. n general este recomandat ndeprtarea ntregului sistem. La persoanele cu abuz de droguri intravenoase (ADIV), S. aureus meticilino-susceptibil (MSSA) este organismul cauzant n aproximativ 60-70% din cazuri. Valva tricuspid este afectat n mai mult de 70% din cazuri. Cel mai des ntlnit organism (S.aureus) trebuie ntotdeauna acoperit de ctre regimul antibiotic administrat. Tratamentul va include peniciline penicilinazo-rezistente sau vancomicin, n funcie de prevalena local a MRSA. Dac pacientul este dependent de pentazocin, trebuie adugat un agent anti-pseudomonas. Dac pacientul ADIV consum zahr negru dizolvat n suc de lmie, trebuie luat n considerare i posibilitatea infeciei cu Candida i trebuie adaugat i un tratament antimicotic. La pacientul ADIV cu leziuni valvulare i/sau implicare a cordului stng, trebuie adugat tratamentulul antibiotic mpotriva streptococilor i a enterococilor.
Abordarea terapeutic a complicaiilor

Tratamentul antimicrobian rapid i eficient poate ajuta la prevenirea embolismului. Dac pacientul primete tratament anticoagulant oral pe termen lung, tratamentul cu cumarinice trebuie ntrerupt i nlocuit cu heparin imediat dup stabilirea diagnosticului de EI. Dup o complicaie de tip embolic, exist un risc mare de recuren a acestor episoade. Dup apariia unei embolii cerebrale, nu este contraindicat chirurgia cardiac
Tabelul 9. Tratamentul antimicrobian n CNE sau dac terapia este urgent i organismul cauzal este neidentificat
NVE Vancomicin + Gentamicin PVE Vancomicin + Rifampicin + Gentamicin
1
15,0 mg/kg i.v la fiecare 12 ore1,2 1,0 mg/kg i.v la fiecare 8 ore
4-6 sptmni 2 sptmni
15,0 mg/kg i.v. la fiecare 12 ore 300-450 mg p.o la fiecare 8 ore 1,0 mg/kg i.v. la fiecare 8 ore
4-6 sptmni 4-6 sptmni 2 sptmni
Maxim 2 g /zi; pentru monitorizarea nivelului seric al medicamentelor, vezi textul. 2 Se poate aduga aminopenicilin.
199
Capitolul 1: Endocardita infecioas dac este efectuat precoce (cel mai indicat n primele 72 de ore) pentru prevenirea episoadelor recurente i dac a fost exclus hemoragia cerebral prin tomografia computerizat cranian imediat nainte de operaie. Dac intervenia chirurgical nu este efectuat precoce este de preferat s fie amnat 3-4 sptmni.
Intervenia chirurgical pentru PVE activ

Sunt acceptate urmtoarele indicaii: PVE precoce (mai puin de 12 luni dup intervenia chirurgical); PVE tardive complicate cu disfuncia protezei incluznd scurgeri perivalvulare semnificative sau obstrucie, hemoculturi pozitive persistente, formarea abceselor, anormalii de conducere i vegetaii mari, n special dac agenii infecioi sunt stafilococii. Tratamentul postoperator cu antibiotice Trebuie completat n totalitate tratamentul antimicrobian, indiferent de durata administrrii acestuia nainte de intervenia chirurgical.
Intervenia chirurgical pentru NVE activ

Sunt acceptate urmtoarele indicaii pentru chirurgia valvular de urgen: Insuficiena cardiac datorat regurgitrii aortice acute; Insuficiena cardiac datorat regurgitrii mitrale acute; Febr persistent i demonstrarea prezenei bacteremiei pentru mai mult de 8 zile n pofida unei terapiei antimicrobiene adecvate; Demonstrarea prezenei abceselor, pseudoanevrismelor, comunicrilor anormale tip fistule sau rupturi ale unei sau a mai multor valve, tulburri de conducere, miocardit sau alte modificri care indic difuzarea local a acesteia (infecie local necontrolat); Implicarea microorganismelor care nu sunt tratate n mod frecvent de ctre terapia antimicrobian (e.g fungii, Brucella i Coxiella) sau microorganisme care au potenial ridicat de distrugere rapid a structurilor cardiace (e.g S. lugdunensis). Dac vegetaiile sunt mai mari de 10 mm pe valva mitral, dac acestea cresc n dimensiuni n pofida terapiei cu antibiotice sau dac sunt vegetaii mitrale tip kissing, trebuie luat n considerare intervenia chirurgical precoce. Prognosticul EI a cordului drept este favorabil. Intervenia chirurgical este necesar dac vegetaiile tricuspide sunt mai mari de 20 mm dup embolii pulmonare recurente.
Lista de abrevieri
DSA BC CHF CNE CoNS HACEK Defect Septal Atrial Hemoculturi Insuficien cardiac congestiv Endocardit cu hemoculturi negative Stafilococi coagulazo-negativi Grup de bacterii constnd din Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae Cardioverter-Defibrilator Implantabil Endocardit infecioas Abuz de droguri intravenoase Concentraie inhibitorie minim Staphylococcus Aureus meticilino-rezistent Staphylococcus Aureus meticilino-sensibil Endocardit pe valv nativ Reacia n lan a polimerazei Endocardit pe valv protetic Pluralul de la specie Ecocardiografie TransEsofagian Ecocardiografie TransToracic
ICD EI ADIV MIC MRSA MSSA NVE PCR PVE Spp TEE TTE
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie de Urgen, Preedinte Dr. A Petris, Secretar Conf. Dr. Clin Pop, efectuat de Dr. Gabriel Tatu Chioiu, Dr. Diama n, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Laura Antohi, Dr. Elena Tnase
200
Seciunea XI: Hipertensiunea arterial pulmonar

1. Hipertensiunea arterial pulmonar
201
Seciunea XI: Hipertensiunea arterial pulmonar
Capitolul 1 Hipertensiunea arterial pulmonar* 2004

Co-preedinte: Prof. Nazzareno Gali, FESC
Institutul de Cardiologie, Universitatea din Bolognia, Via Massarenti, 9 40138 Bologna Italia Tel: +39 051 349 858 Fax: +39 051 344 859 E-mail: nazzareno.galie@unibo.it
Co-preedinte: Prof. Grald Simonneau, FESC
Departamentul de Pneuomologie, Spital Antoine Bclre 157 rue de la Porte de Triveaux 92141 Clamart Cedex France Tel: +33 (1) 45 37 44 17 Fax: +33 (1) 46 30 38 24 E-mail: gerald.simonneau@abc.ap-hop-paris.fr
Membrii Grupului de Lucru 1. Adam Torbicki, Varovia, Polonia 2. Robyn Barst, New York, SUA 3. Philippe Dartevelle, Le Plessis-Robinson, Frana 4. Sheila Haworth,Londra, Marea Britanie 5. Tim Higenbottam, Waltham on the Wolds, Marea Britanie 6. Horst Olschewski, Giessen, Germania 7. Andrew Peacock, Glasgow, Marea Britanie 8. Giuseppe Pietra, Castagnola, Elveia 9. Lewis J. Rubin, La Jolla, SUA
Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana 4. Karine Piellard, Sophia Antipolis, Frana
Clasele de recomandare se gsesc n Tabelul 3 i sunt utilizate dup cum urmeaz

Eviden i/sau acord general c o procedur de diagnostic/tratament este benefic, util i eficient Evidene contradictorii i/sau divergene de opinii asupra utilitii/ eficacitii tratamentului sau procedurii Balana evidenei/opiniei nclin n favoarea utilitii/eficacitii Utilitatea/eficacitatea sunt mai puin bine stabilite de evidene/opinii Eviden sau acord general c o procedur de diagnostic/tratament nu este util sau eficient i, n unele cazuri, poate fi duntoare
Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C
Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat sau studii mari nerandomizate Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre
1. Definiii i clasificare
Hipertensiunea Pulmonar (HTP) se definete printr-o presiune medie n artera pulmonar (PAPm) > 25 mmHg n repaus sau > 30 mmHg la efort. Clasificarea actual a HTP este prezentat n Tabelul 1.
Clasa III
* Adaptat dup Ghidul de diagnostic i tratament al Hipertensiunii arteriale pulmonare (European Heart Journal 2004;25:2243-2278).
203
Capitolul 1: Hipertensiunea arterial pulmonar

Tabelul 1. Clasificarea clinic a hipertensiunii pulmonare Veneia 2003 1. Hipertensiunea arterial pulmonar (HTP) 1.1. Idiopatic (HTPI) 1.2. Familial (HTPF) 1.3. Asociat cu: 1.3.1. Boli de esut conjunctiv 1.3.2. unturi congenitale sistemico-pulmonare 1.3.3. Hipertensiune portal 1.3.4. Infecia HIV 1.3.5. Medicamente i toxine 1.3.6. Altele (afeciuni tiroidiene, boli cu stocare de glicogen, boala Gaucher, telangiectazia hemoragic ereditar, hemoglobinopatii, sindroame mieloproliferative, splenectomie) 1.4. Asociat cu modificri patologice semnificative capilare sau venoase 1.4.1. Boala pulmonar veno-ocluziv (BPVO) 1.4.2. Hemangiomatoza capilar pulmonar (HCP) 1.5. Hipertensiunea pulmonar persistent a nou-nscutului Hipertensiunea pulmonar asociat cu bolile cordului stng 2.1. Boli ale atriului stng sau ventriculului stng 2.2. Boli ale valvelor cordului stng Hipertensiunea pulmonar asociat cu bolile pulmonare i/sau hipoxia 3.1. Boal pulmonar obstructiv cronic 3.2. Boal interstiial pulmonar 3.3. Tulburri respiratorii n timpul somnului 3.4. Hipoventilaie alveolar 3.5. Expunerea cronic la altitudini nalte 3.6. Anomalii de dezvoltare Hipertensiunea pulmonar datorat trombozei i/sau emboliei cronice 4.1. Obstrucia tromboembolic a arterelor pulmonare proximale 4.2. Obstrucia tromboembolic a arterelor pulmonare distale 4.3. Embolia pulmonar non-trombotic (tumori, parazii, materiale strine) Diverse Sarcoidoza, histiocitoza X, limfangiomatoza, compresia vaselor pulmonare (adenopatie, tumor, mediastinit fibrozant)
2.
3.
4.
5.
Hipertensiunea arterial pulmonar (HTP, Clasa 1) se definete ca un grup de boli caracterizat printr-o cretere progresiv a rezistenei vasculare pulmonare (RVP), determinnd insuficien cardiac dreapt i moarte prematur. Sperana medie de via de la momentul diagnosticului la pacienii cu HTP idiopatic (HTPI) denumit anterior ca hipertensiune pulmonar primar, n absena tratamentului specific, inta era de 2,8 ani la mijlocul anilor 80. Hipertensiunea arterial pulmonar include HTP idiopatic i HTP asociat unor variate condiii, cum sunt bolile de esut conjunctiv (BTC), unturile congenitale sistemicopulmonare, hipertensiunea portal i infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV). Toate aceste condiii au n comun modificri patologice obstructive ale microcirculaiei pulmonare echivalente, sugernd procese patologice comune ntregului spectru de afeciuni ale HTP.
2. Diagnosticul hipertensiunii arteriale pulmonare

Stabilirea diagnosticului de HTP necesit o serie de investigaii menite s confirme suspiciunea clinic de hipertensiune pulmonar, s stabileasc apartenena la clasa clinic i condiiile specifice subiacente (Tabelul 1) i s evalueze afectarea funcional i hemodinamic (Figura 1). n acest sens, poate fi adoptat o abordare secvenial, chiar dac rezultatele unor investigaii pot furniza informaii simultane pentru diferite stadii. Din motive practice, se parcurg urmtoarele 4 stadii: 2.1 Suspiciunea clinic de hipertensiune pulmonar 2.2 Obiectivarea hipertensiunii pulmonare 2.3 Identificarea clasei clinice a hipertensiunii pulmonare 2.4 Evaluarea hipertensiunii pulmonare arteriale (tipul, capacitate funcional i hemodinamic)
204
Seciunea XI: Hipertensiunea arterial pulmonar 2.1 Suspiciunea clinic de HTP Simptome Suspiciunea clinic de HTP se ridic la orice pacient cu simptome compatibile, cum ar fi dispnee, fatigabilitate, slbiciune, angin, sincop i distensie abdominal. Simptomele n repaus apar numai n stadiile foarte avansate de boal. Screening HTP poate fi identificat i la pacieni asimptomatici, care sunt evaluai prin programe de screening pentru ca sunt cunoscui cu afeciuni, ce se pot asocia cu HTP, cum sunt bolile de esut conjunctiv, hipertensiunea portal, infecia HIV i bolile cardiace congenitale cu unturi sistemico-pulmonare. Diagnostic incidental HTP poate fi suspicionat i n prezena unor modificri anormale descoperite incidental, pe electrocardiogram, radiografie toracic sau la ecocardiografie.
Simptome Screening Dg. incidental
Electrocardiograma (ECG) ECG-ul poate oferi informaii care s sugereze sau s susin diagnosticul de HTP, prin demonstrarea hipertrofiei de ventricul drept, cu elemente de suprasolicitare de presiune i a dilataiei de atriu drept. Cu toate acestea, un ECG normal nu exclude prezena unei HTP sever. Radiografia toracic (Rg CP) Rg CP este modificat la 90% din pacieni, care pot prezenta: dilatarea arterelor pulmonare n hil, care contrasteaz cu desenul vascular srac din periferie. Se mai poate observa dilatarea atriului drept i a ventriculului drept. Radiografia toracic permite excluderea unor afeciuni concomitente precum bolile pulmonare moderat-severe sau hipertensiuniea venoas pulmonar secundar afeciunilor cordului stng. Ecocardiografia Doppler transtoracic (TTE) Ecocardiografia Doppler transtoracic (TTE) este o metod excelent non-invaziv de screening al pacienilor cu suspiciune de HTP, prin evaluarea velocitii sistolice a fluxului de regurgitare tricuspidian, cu estimarea ulterioar a presiunii sistolice n ventriculul drept i n artera pulmonar (PAPs). Conform valorilor normale ale PAP derivate din msurtorile Doppler, HTP uoar poate fi definit ca o PAPs de aproximativ 3650 mmHg sau o velocitate n repaus a jetului de regurgitare tricuspidian de 2,8-3,4 m/sec (presupunnd o presiune normal n atriul drept de 5 mmHg). Trebuie reinut c i cu aceast definiie ne putem atepta la rezultate fals pozitive, n special la subiecii vrstnici, astfel c este necesar confirmarea prin cateterism cardiac drept, n special la pacienii simptomatici (clasa funcional II-III NYHA). La pacienii asimptomatici (clasa funcional I NYHA) trebuie exclus boala de esut conjunctiv, iar ecocardiografia trebuie repetat dup 6 luni. De asemeni, trebuie avut n vedere i posibilitatea unor rezultate fals negative la examenul ecocardiografic Doppler, atunci cnd exist suspiciune clinic nalt. Modificri adiionale ecocardiografice i Doppler includ dilatarea de ventricul drept, disfuncie ventricular, ventricul stng de dimensiuni mici, dilatarea de ven cav inferioar i prezena lichidului pericardic. TTE permite de asemenea diagnosticul diferenial cu bolile valvulare ale cordului stng i boli ale miocardului (Clasa Clinic 2, ex. HTP asociat cu Bolile cordului stng, Tabel 1), precum i cu bolile cardiace congenitale. Injectarea intravenoas de substan de contrast, ar putea ajuta la identificarea defectelor de sept interatrial, care pot fi confirmate prin ecocardiografia transesofagian.
2.2 Suspiciunea clinic de HTP

Simptome Screening Dg. incidental
Pentru a obiectiva hipertensiunea arterial sunt necesare cteva investigaii de rutin, cum ar fi examenul clinic, electrocardiograma (ECG), radiografia toracic (Rg CP) i ecocardiografia Doppler transtoracic. Semnele clinice Semnele iniiale de hipertensiune arterial pulmonar includ: impuls parasternal stng, accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II, suflu pansistolic de regurgitare tricuspidian, suflu diastolic de insuficien pulmonar i zgomot III al ventriculului drept. Distensia venelor jugulare, hepatomegalia, edemele periferice, ascita i extremitile reci caracterizeaz pacienii aflai ntr-un stadiu mai avansat, cu insuficien ventricular dreapt de repaus. Cianoza central i/sau periferic poate fi, de asemenea, prezent. Ascultaia pulmonar este de obicei, normal.
205
Capitolul 1: Hipertensiunea arterial pulmonar 2.3

Testele funcionale Scintigrafia pulmonare i gazopulmonar de metria arterial ventilaie/perfuzie CT pulmonar de nalt rezoluie CT spiral pulmonar Angiografia pulmonar
CT spiral cu substan de contrast i angiografia pulmonar (CTEPH) Identificarea clasei clinice de HTP CT spiral cu substan de contrast i angiografia pulmonar sunt utile la pacienii cu CTEPH (Clasa Clinic 4, Tabelul 1) pentru a stabili indicaia de endarterectomie pulmonar (sau la cazurile cu scintigrafii pulmonare de ventilaie/perfuzie neconcludente). Modificrile evidente la CT sugestive de boal tromboembolic cronic sunt: ocluzia complet a arterei pulmonare, defectele de umplere excentrice datorate trombilor, recanalizri, stenoze. Angiografia pulmonar tradiional este nc necesar la pacienii cu trombembolism pulmonar cronic, pentru a identifica mai bine acele cazuri ce pot beneficia de endarterectomie. Angiografia pulmonar are acuratee mai mare n identificarea obstruciilor distale i este indicat de asemeni, la pacienii cu suspiciune clinic i scintigrafic pulmonar de CTEPH, dar la care CT spiral cu substan de contrast a fost neconcludent. 2.4
Ecocardiografia Doppler cu contrast (Ecocardiografia transesofagian) Teste de snge, testul HIV Imunologie Ecografie abdominal Testul de mers 6 min Valoarea max a VO2 Cateterism de cord drept + vasoreactivitate
Teste funcionale pulmonare Identificarea clasei clinice de HTP (Tabelul 1) necesit teste adiionale, cum sunt i testele funcionale pulmonare (incluznd gazometria arterial), care identific pacienii cu afeciuni ale parenchimului pulmonar (Clasa Clinic 3, Tabelul 1), i anume bolile obstructive pulmonare cronice i fibroza pulmonar. Pacienii cu HTP prezint de regul, reducerea capacitii de difuziune pulmonar pentru monoxidul de carbon (DLCO) [tipic, la 40-80 % din valoarea prezis], precum i o reducere uoar-moderat a volumelor pumonare. Presiunea arterial a oxigenului (PaO2) este normal sau numai uor sczut, iar presiunea arterial a dioxidului de carbon (PaCO2) este sczut, ca o consecin a hiperventilaiei alveolare. Scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie (V/Q) Scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie este necesar pentru identificarea pacienilor cu HTP tromboembolic (CTEPH, Clasa Clinic 4, Tabelul 1). n HTP, scintigramele pulmonare V/Q pot fi complet normale, totui, mai pot evidenia n unele cazuri, mici defecte de perfuzie periferice, nonsegmentare. Aceste defecte sunt normal ventilate, ceea ce reprezint un dezechilibru de ventilaie-perfuzie. n CTEPH, defectele de perfuzie cu ventilaie normal se gsesc de obicei n regiunile lobare i segmentare. Trebuie reinut c, defecte de perfuzie asemntoare se ntlnesc i n boala pulmonar veno-ocluziv. Aceti pacieni necesit investigaii atente suplimentare (vezi seciunea de CT de nalt rezoluie). La pacienii cu boal pulmonar parenchimatoas, defectele de perfuzie se suprapun pe defectele de ventilaie. CT pulmonar de nalt rezoluie CT pulmonar de nalt rezoluie (HRCT) poate fi necesar la pacienii cu afeciuni de parenchim pulmonar (Clasa Clinic 3, Tabelul 1), pentru a identifica mai bine modificrile parenchimului pulmonar. HRCT poate fi util la pacienii care prezint modificri interstiiale pe radiografia pulmonar, n absena semnelor de insuficien ventricular stng. La aceti pacieni, obiectivarea unor opaciti centrale difuze, n sticl mat i ngroarea septurilor interlobulare sugereaz boala pulmonar veno-ocluziv; modificrile adiionale sunt limfadenopatia, pleurezia i pahipleurita.
Evaluarea HTP arteriale (Clasa 1)
Tipul
Capacitatea de efort Determinri hemodinamice
Pentru evaluarea final a pacienilor cu HTP arterial (Clasa Clinic 1, Tabelul 1), sunt necesare investigaii suplimentare care s identifice condiia subiacent (tipul) i s evalueze capacitatea funcional i caracteristicile hemodinamice. Investigaiile suplimentare pentru definirea tipului includ ecografia abdominal, testele uzuale biochimice i hematologice, determinarea funciei tiroidiene, testul HIV i testele imunologice. Atunci cnd nu se reuete s se identifice nici o condiie subiacent, diagnosticul este de HTP arterial idiopatic. Tipul HTP Injectarea intravenoas a unei soluii saline agitat, ca i substan de contrast n timpul ecocardiografiei, poate ajuta la identificarea unui foramen ovale patent sau a unui defect septal interatrial de tip sinus venos, care pot scpa neidentificate la ecocardiografia transtoracic standard. Ecocardiografia transesofagian este rareori necesar i este de obicei utilizat pentru a confirma prezena i pentru msurarea exact a unui defect septal interatrial mic. Sunt necesare teste uzuale biochimice i hematologice, precum i determinarea funciei tiroidiene. Bolile de esut conjunctiv sunt diagnosticate n primul rnd, pe baza criteriilor clinice i de laborator. Testele sanguine de autoimunitate constau n anticorpii antinucleari (ANA), inclusiv anticorpii anti-centromer, anti-SCL70 i RNP. Aproximativ 1/3
206
Seciunea XI: Hipertensiunea arterial pulmonar dintre pacienii cu HTP idiopatic au un titru pozitiv, dar sczut de anticorpi antinucleari ( diluii 1:80). Pacienii cu anticorpi antinucleari n titru semnificativ ridicat i/sau cu suspiciune clinic de boal de esut conjunctiv necesit evaluri serologice suplimentare i consult reumatologic. n sfrit, la toi pacienii trebuie fcut, cu consimmntul lor, testarea serologic pentru HIV. Ciroza hepatic i/sau hipertensiunea portal pot fi cu ncredere excluse prin ecografia abdominal. Utilizarea substanelor de contrast pot mbunti diagnosticul. Hipertensiunea portal poate fi confirmat prin detectarea unui gradient crescut, ntre presiunea de la captul liber i cel ocluzionat al venelor hepatice, n timpul cateterismului cordului drept. Capacitatea de efort Evaluarea obiectiv a capacitii de efort la pacienii cu HTP reprezint un mijloc important de evaluare a severitii bolii i a eficienei tratamentului. Cele mai frecvent utilizate teste de efort pentru HTP sunt testul de mers de 6 minute (6MWT) i testul de efort cardiopulmonar cu msurarea schimburilor gazoase (CPET). Testul de mers de 6 minute se realizeaz simplu, are valoare predictiv pentru supravieuirea pacienilor cu HTP idiopatic i se coreleaz invers proporional cu clasa funcional NYHA. CPET permite msurarea ventilaiei i schimburilor gazoase pulmonare (VO2) n timpul testului de efort, furniznd informaii adiionale fiziopatologice, n comparaie cu testul de efort standard. Cu toate acestea, CPET este mai dificil de realizat tehnic i ar putea eua s confirme ameliorrile observate la testul de mers de 6 minute. O explicaie posibil ar putea fi legat de lipsa sensibilitii CPET n ceea ce privete evaluarea rspunsului la tratament, care au efect mai mic pe efortul maximal dect pe cel submaximal. Determinrile hemodinamice Cateterismul cordului drept este necesar pentru a cofirma diagnosticul de HTP, pentru a evalua severitatea afectrii hemodinamice i pentru a testa vasoreactivitatea circulaiei pulmonare. Hipertensiunea arterial pulmonar este definit ca o PAP medie > 25 mmHg n repaus sau > 30 mmHg la efort, cu o presiune n capilarul pulmonar blocat (PCPB) 15 mmHg i o rezisten vascular pulmonar (RVP) > 3 mmHg/l/ min (uniti Wood). Cateterismul cordului stng este rareori necesar, atunci cnd nu se poate msura corect PCPB. Evaluarea PCPB poate permite distincia ntre hipertensiunea pulmonar arterial i cea venoas, la pacieni cu afectare cardiac stng concomitent. Cateterismul cordului drept este important de asemeni, la pacienii cu HTP moderat-sever, deoarece parametrii hemodinamici au relevan prognostic. Creterea presiunii medii n atriul drept i a PAP medii, scderea debitului cardiac, precum i a saturaiei O2 n venele centrale, identific pacienii cu HTP idiopatic, care au prognosticul cel mai rezervat. Studii nerandomizate au sugerat c, administrarea pe termen lung a blocanilor canalelor de calciu (BCC) prelungete supravieuirea la pacienii cu HTP idiopatic care prezint rspuns vasodilatator acut (10-15%) comparativ cu cei far rspuns. Este n general acceptat c, pacienii care ar putea beneficia de tratamentul pe termen lung cu BCC pot fi identificai print-un test vasodilatator n timpul cateterismului cordului drept. Testarea acut la vasodilatatoare trebuie efectuat numai folosind vasodilatatoare pulmonare cu aciune scurt i trebuie efectuat n momentul evalurii iniiale prin cateterism cardiac drept, n centre cu experien, pentru a minimaliza riscurile poteniale. n prezent, se folosesc urmtorii ageni: prostaciclina i.v. sau adenozina i.v. sau oxid nitric inhalator.
Un test acut pozitiv al vasoreactivitii pulmonare (positive acute responders) este definit prin scderea PAP medie 10 mmHg, cu ajungerea la o valoare absolut a PAP medie 40 mmHg, asociat cu creterea sau meninerea constant a debitului cardiac. n general, numai 10-15% dintre pacienii cu HTP idiopatic vor ntruni aceste criterii.
Pacienii care au un test acut pozitiv sunt cei mai probabili s prezinte un rspuns susinut la terapia pe termen lung, cu doze mari de BCC i sunt singurii pacieni care pot fi tratai n siguran cu acest tip de terapie. Un tratament empiric cu BCC, fr un test de determinare a vasoreactivitii acute, este puternic decurajat datorit posibilitii apariiei unor efecte adverse severe. Pacienii cu rspuns pozitiv pe termen lung la tratamentul cu doze mari de BCC sunt definii ca acei pacieni aflai n clasa funcional I sau II NYHA, cu parametrii hemodinamici aproape normali dup cteva luni de tratament doar cu BCC. Numai jumtate din pacienii cu HTP idiopatic i test acut pozitiv, vor menine pe termen lung un rspuns pozitiv la BCC, i numai aceti pacieni pot continua monoterapia cu BCC. Valoarea testului de vasoreactivitate acut i a tratamentului pe termen lung cu BCC la pacienii cu HTP asociat cu alte boli, cum ar fi bolile de esut conjuctiv sau bolile cardiace congenitale, este mai puin clar, comparativ cu HTP idiopatic. Totui, experii sugereaz c i n aceste cazuri, s se efectueze un test de vasoreactivitate acut i s se urmreasc eficiena unui tratament ndelungat cu BCC, la pacienii selectai.
207
3. Evaluarea severitii
Mai muli parametri care s-au demonstrat utili pentru aprecierea prognosticului la pacienii cu HTP idiopatic, evaluai iniial i dup tratamentele specifice sunt prezentai n Tabelul 2. n practica uzual, valoarea prognostic a unui singur parametru, este inferioar n comparaie cu analiza unor parametrii multiplii, concordani la acelai pacient. (Tabelul 2). La pacienii cu HTP asociat cu bolile de esut conjunctiv, cu unturile congenitale sistemico-pulmonare, infecia HIV sau cu hipertensiunea portal, exist foarte puine informaii. n aceste circumstane, factori adiionali pot contribui la prognosticul lor global. De fapt, pacienii
Tabelul 2. Parametrii cu valoare prognostic la pacienii cu HTP idiopatic (HTPI) Parametrii clinici Clasa funcional NYHA, iniial Clasa funcional NYHA dup tratamentul cronic cu epoprostenol Istoricul de insuficien cardiac dreapt Capacitatea de efort Distana parcurs la testul de mers 6 min, iniial Distana parcurs la testul de mers 6 min, dup tratamentul cronic cu epoprostenol Consumul maxim VO2, iniial Parametrii ecocardiografici Dimensiunea revrsatului pericardic Dimensiunea atriului drept Indexul de eccentricitate al ventriculului stng Indexul Doppler Tei pentru ventriculul drept Aria jetului de regurgitare tricuspidian, la Doppler color Parametrii hemodinamici Presiunea n atriul drept PAP medie Debitul cardiac Saturaia n O2 a sngelui venos amestecat Rspunsul acut pozitiv la testul de vasoreactivitate Scderea < 30 % a rezistenei vasculare pulmonare dup 3 luni de epoprostenol Testele sanguine Hiperuricemia Nivelul iniial al BNP Nivelul BNP dup 3 luni de tratament Troponina detectabil, n special dac persist valoarea n timp Norepinefrinele plasmatice Endotelina-1 plasmatic
6MWT: test de mers 6 minute: NYHA: New York Heart Association
cu HTP asociat cu boli de esut conjunctiv au un prognostic mai sever comparativ cu cei cu HTP idiopatic, n timp ce pacienii cu HTP asociat cu unturile congenitale sistemico-pulmonare, au o progresie mai lent, fa de pacienii cu HTP idiopatic.
4. Tratamentul HTP
A se vedea Tabelul 3. Msuri generale Includ limitarea activitilor zilnice, evitarea altitudinilor de peste 1500 m, profilaxia infeciilor pulmonare, contracepia, ntreruperea sarcinii, asistena psihologic i msuri adecvate privind interveniile chirurgicale generale elective. Sarcina i naterea la pacientele cu HTP se asociaz cu un risc crescut de agravare a bolii i deces (30-50%), i de aceea se recomand ferm utilizarea unei metode contraceptive la femeile cu HTP aflate la vrsta concepiei. n prezent, exist un consens ntre ghidurile elaborate de American Heart Association i American College of Cardiology, care recomand evitarea sarcinei, respectiv ntreruperea ei, la femeile cu boli cardiace congenitale cianotice, HTP i sindrom Eisenmenger. Tratamentul anticoagulant oral Dovezile care susin efectele favorabile ale tratamentului anticoagulant oral la pacienii cu HTP idiopatic (HTPI) sau HTP asociat cu utilizarea anorexigenelor, se bazeaz pe studii retrospective unicentrice. INR int la pacienii cu HTPI variaz ntre 1,5 i 2,5 n majoritatea centrelor din America de Nord, i ntre 2 i 3 n centrele din Europa. Dovezile care susin anticoagularea la pacienii cu HTPI pot fi extrapolate i la ali pacieni cu alte forme de HTP, dar numai dup o evaluare atent a raportului risc/beneficiu. Diureticele Pacienii cu insuficien cardiac dreapt decompensat dezvolt retenie de fluide, care determin creterea presiunii venoase centrale, produce congestia organelor abdominale, edeme periferice i, n cazuri avansate, ascit. Tratamentul diuretic optim, n cazul insuficienei cardiace drepte, aduce beneficii evidente simptomatice i clinice la pacienii cu HTP, chiar dac nc lipsesc trialurile clinice controlate, randomizate, n acest sens. n cele mai recente trialuri clinice randomizate pentru tratamente noi, specifice, 49-70% din pacieni au fost tratai cu diuretice. Oxigenul Cei mai muli pacieni cu HTP (cu excepia celor care au boli cardiace congenitale) se prezint doar cu grade
208
Seciunea XI: Hipertensiunea arterial pulmonar Tabel 3: Clasele de recomandri i Nivelurile de eviden privind eficacitatea tratamentului n HTP arterial
Aprobrile i reglementrile specifice pentru fiecare ar pentru procedurile terapeutice sunt de asemeni raportate n tabel.
Tratament Msuri generale Anticoagulare oral Diuretice Digoxin Oxigen Blocante canale Ca
Clase de recomandare IIa IIa* I IIb IIa I
Niveluri de eviden C C C C C C
Clasificare ara Etiologia Europa** HTPI HTPI i HTP-BTC HTP HTP HTP HTPI HTPI, HTP-BTC i CTEPH HTP HTP HTPI HTP HTP HTP HTP Clasa NYHA II-IV III-IV II-III-IV II III-IV III III-IV III-IV III-IV II-III-IV III III-IV III -
Epoprostenol
A SUA, Canada SUA
Treprostinil (subcutanat) Treprostinil (intravenous)
IIa IIa
B Frana B SUA Uniunea European
Iloprost (inhalator)
IIa***
B***
Australia SUA
Iloprost (intravenous) Beraprost
IIa IIb
C B
Noua Zeeland Japonia, Coreea Uniunea European SUA, Canada
Bosentan
A***
Sitaxsentan Ambrisentan
B*** C***
Uniunea European SUA
Sildenafil
Terapie combinat Septostomie atrial cu balon Transplant pulmonar
IIb*** IIa I
C*** C C
209

A se vedea lista prescurtrilor la sfritul capitolului
* ** IIa pentru HTPI, IIb pentru HTP asociat cu alte condiii Dac SaO2 arterial 90% Doar la pacienii cu rspuns pozitiv la testele de vasoreactivitate acut pulmonar, I pentru HTPI, IIb pentru HTP asociat cu alte condiii IIa C n alte situaii dect HTPI i HTP asociat cu bolile de esut conjunctiv (BTC) Epoprostenol n Europa nu a fost nc nregistrat prin procedura centralizat a Uniunii Europene (EMEA), dar este aprobat n diferite ri europene, pe baza unei decizii naionale
*** n conformitate cu rezultatele noilor studii disponibile de la momentul publicrii primei versiuni a ghidului, sunt anticipate urmtoarele modificri privind Clasa de recomandare i Nivelul de eviden: ILOPROST INHALATOR de la clasa IIa nivel de eviden B la clasa I, nivel A (noile date ale celui de-al 2-lea studiu randomizat desfurat n SUA, studiul STEP, privind eficacitatea administrrii Iloprost inhalator n combinaie cu Bosentan); BOSENTAN de la nivelul C va trece la nivelul B la pacienii cu HTP asociat cu unturile congenitale sistemico-pulmonare (noile date rezultate din studiul randomizat BREATHE 5); SITAXSENTAN de la nivelul de eviden B la nivel A (noile date rezultate din cel de-al 2-lea studiu randomizat, STRIDE 2, referitoare la eficacitatea sitaxsentan la pacienii cu HTP); AMBRISENTAN de la nivelul de eviden C la nivel A (noile date rezultate din 2 studii randomizate, ARIES-1 i ARIES-2, referitoare la eficacitatea ambrisentan la pacienii cu HTP); TERAPIA COMBINAT de la clasa IIb, nivel de eviden C va trece la clasa IIa, nivel B (noile date rezultate din primul studiu randomizat efectuat n SUA, studiul STEP, privind eficacitatea administrrii Iloprost inhalator n combinaie cu Bosentan); IIa B n clasa NYHA IV, IIa C n situaii diferite de HTPI i HTP asociat BTC sau unturilor congenitale sistemico-pulmonare; Aceste medicamente sunt disponibile n prezent doar pacienilor nrolai n studii investigaionale i nu exist clase de recomandare privind administrarea lor IIa C n situaii diferite de HTPI i HTP asociat BTC.
uoare de hipoxemie n repaus. La unii pacieni cu hipoxemie marcat, se poate obiectiva deschiderea secundar a foramen ovale patent. La pacienii cu HTP asociat cu boli cardiace congenitale, hipoxemia este datorat inversrii direciei untului stnga-dreapta i este refractar la creterea oxigenului inspirat. Nu exist date consistente, pn n prezent, referitoare la efectul administrrii pe termen lung al terapiei cu oxigen la pacienii cu HTP. Totui, n general, se consider important ca saturaia arterial n O2 s fie meninut permanent la valori > 90%. Tratamentul digitalic i cu inotrop pozitive Utilizarea digoxinei la pacienii cu HTP i insuficien cardiac dreapt refractar, se bazeaz n primul rnd, pe decizia clinicianului i mai puin, pe dovezi tiinifice privind eficacitatea ei. Digitala poate fi utilizat n rarele cazuri de HTP asociat cu fibrilaie atrial sau flutter atrial, pentru a controla frecvena ventricular. Digoxina a fost utilizat la 18-53% din pacienii cu HTP, nrolai n trialurile clinice randomizate recente. Pacienii cu HTP n stadiile terminale sunt tratai cu dobutamin i.v., n cele mai multe centre specializate. Cel mai adesea, acest tratament poate determina ameliorare clinic, care poate persista pentru o perioad variabil de timp, la fel ca i n cazul insuficienei cardiace stngi severe. Blocantele canalelor de calciu Tratamentul cu doze mari de blocante ale canalelor de calciu (BCC) este obligatoriu la pacienii cu rspuns pozitiv la testul vasoreactivitii acute pulmonare (a se vedea definiia la seciunea de diagnostic). Poate fi necesar titrarea dozelor cu precauie, pn se ating dozele optime tolerate (pn la 120-240 mg/zi pentru nifedipin i 240720 mg/zi pentu diltiazem). Nu exist date referitoare la eficacitatea, tolerabilitatea i dozele eficiente de BCC din noua generaie, cum sunt amlodipina i felodipina. Este necesar evaluarea rspunsului pe termen lung (dup 3-6 luni de tratament) i pacienii aflai n clasa I-II NYHA i 210
cu ameliorare hemodinamic semnificativ, pot continua monoterapia cu BCC. Antagonitii de receptori de ET-1 Demonstrarea activrii sistemului endotelinei (implicat n vasoconstricie i proliferare) n HTP, ofer o baz raional pentru testarea antagonitilor de endotelin pentru tratamentul HTP. Cel mai eficient mod de a antagoniza sistemul endotelinei const n utilizarea antagonitilor de receptori ai endotelinei, fie de receptori ETA, fie de ambii receptori (ETA i ETB). n prezent, din aceast clas, singurul medicament aprobat este antagonistul dual al ambelor tipuri de receptori, ETA i ETB, activ oral, Bosentanul. Bosentanul a fost evaluat n dou studii randomizate, care au demonstrat ameliorarea capacitii de efort, a clasei funcionale, a parametrilor hemodinamici, ecocardiografici i Doppler, precum i rrirea episoadelor de agravare clinic. Sudii adiionale au artat persistena eficacitii acestui tratament i pe termen lung. Creterea transaminazelor hepatice s-a observat la 10% dintre pacienii tratai cu 125 mg x 2/zi, iar efectul s-a dovedit a fi dependent de doz i reversibil dup reducerea dozei sau ntrerupere. Din aceste motive, este necesar monitorizarea lunar a transaminazelor hepatice la pacienii tratai cu Bosentan. n prezent, se afl n curs de investigare, doi antagoniti selectivi de receptori de endotelin ETA, cu administrare oral: sitaxsentan (100 mg/zi, n doz unic) a fost evaluat n dou studii de faz III, care au demonstrat eficacitatea n ameliorarea capacitii de efort i a parametrilor hemodinamici, i ambrisentan, evaluat ntr-un studiu de faz II i n dou studii de faz III, unde s-a demonstrat eficacitatea lui, prin ameliorarea capacitii de efort, a parametrilor hemodinamici, precum i creterea intervalelor de timp
Seciunea XI: Hipertensiunea arterial pulmonar ntre perioadele de agravare clinic. Incidena anomaliilor funciei hepatice, sub tratament, pare a fi de 3-4% cu sitaxsentan, i aparent chiar mai mic cu ambrisentan. Sitaxsentan interfer cu metabolismul warfarinei. Prostaglandinele S-a demonstrat, c pacienii cu HTP prezint o anomalie n ciclul de metabolizare al prostaciclinelor, substane cu rol vasodilatator i antiproliferativ, ceea ce reprezint un argument convingtor pentru utilizarea terapeutic a prostaciclinelor la pacienii cu HTP. Eficacitatea administrrii continue iv. a epoprostenolului (sarea sintetic a prostaciclinei) a fost testat n 3 studii clinice, non-orb, la pacieni cu HTPI i cu HTP asociat cu sclerodermie. Tratamentul cu Epoprostenol amelioreaz simptomele, capacitatea de efort i parametrii hemodinamici n ambele condiii clinice, i este singurul tratament, care este dovedit n studii clinice, c amelioreaz supravieuirea la pacienii cu HTPI. Doza optim variaz de la individ la individ, aflndu-se la majoritatea ntre 20-40 ng/kg/min. Reaciile adverse importante care in de sistemul de administrare includ malfuncia pompei, infeciile locale, obstrucia cateterului venos central i sepsis-ul. Epoprostenol poate fi utilizat i la pacienii cu HTP clas funcional NYHA III, care nu au rspuns la tratamentul cu antagoniti de receptori de endotelin sau cu alte prostaglandine. Unii autori nc utilizeaz epoprostenolul ca prim linie de tratament la pacienii aflai n clasa funcional NYHA III, datorit beneficiului demonstrat pe supravieuire. Utilitatea clinic a tratamentului cu prostaciclin la pacienii cu HTP a fost extins prin sinteza unor analogi stabili, care dei prezint propieti farmacocinetice diferite, au efecte farmacodinamice similare. Dintre prostanoizi, treprostinil se administreaz subcutanat prin pompe de micro-infuzie i mici catetere subcutanate. Efectele treprostinilului au fost studiate n cel mai mare studiu mondial pe aceast afeciune, n care s-a demonstrat mbuntirea capacitii de efort, a parametrilor hemodinamici i clinici. Cea mai frecvent reacie advers a treprostinilului a fost durerea la locul de administrare. n prezent, se afl n derulare studii asupra utilizrii treprostinilului prin administrare intravenoas, respectiv pe cale inhalatorie. Iloprost inhalator (inhalaii zilnice, repetitive, de 6-9 ori/zi) a fost testat ntr-un singur studiu clinic, n care s-a demonstrat creterea capacitii de efort, ameliorarea simptomatic, reducerea rezistenei vasculare pulmonare i a ratei evenimentelor clinice. Un al 2-lea studiu, efectuat pe pacieni aflai deja sub tratament cu bosentan, a artat rezultate similare. Beraprost este primul analog chimic stabil de prostaciclin cu administrare oral. Dou studii clinice au artat o ameliorare a capacitii de efort, care din nefericire, persist doar pn la 3-6 luni. Inhibitorii de fosfodiesteraz GMPc tipul 5 Fosfodiesteraza GMPc 5 se gsete selectiv, n cantiti crescute n circulaia pulmonar, iar expresia i activitatea genei PDE-5 sunt crescute n HTP cronic. Inhibarea fosfodiesterazei GMPc tipul 5 crete concentraia intracelular de GMPc, care n schimb induce relaxare i efecte antiproliferative pe celulele musculare netede vasculare. Forma activ cu administrare oral de inhibitori de phosphodiesteraz GMPc tipul 5, numit sildenafil a fost evaluat ntr-un studiu efectuat pe 278 pacieni (tratai cu sildenafil 20, 40 sau 80 mg, de 3 ori/zi). n toate cele 3 doze, s-a observat ameliorarea capacitii de efort, a clasei funcionale i a parametrilor hemodinamici. Doza aprobat de FDA i EMEA pentru tratamentul HTP este de 20 mg x 3/zi. (Tabelul 3). n prezent, se afl n desfurare un studiu cu tadalafil, un alt inhibitor de phosphodiesteraz GMPc tipul 5. Terapia combinat Terapia combinat se poate efectua prin iniirea simultan a tratamentului cu dou sau mai multe medicamente sau prin adugarea unui al doilea (sau al treilea) medicament la terapia anterioar, care poate fi considerat insuficient. nc nu se cunoate care dintre aceste strategii este alegerea cea mai bun. Terapia combinat trebuie luat n considerare la pacienii care nu prezint ameliorare sau chiar se agraveaz sub tratamentul administrat ca prim linie, dei, datele referitoare la aceast strategie de tratament, sunt n prezent limitate la rezultatele a dou studii clinice randomizate, n care s-au studiat bosentan asociat cu epoprostenol, tratament iniiat concomitent, respectiv asocierea de iloprost inhalator, la pacieni aflai sub tratament cu bosentan. Au fost testate, de asemenea, i alte combinaii de tratament, n diverse studii clinice unicentrice, non-randomizate. Procedurile intervenionale Septostomia atrial cu balon se efectueaz la pacieni cu afectare sever, ca tratament paleativ, nainte de transplantul pulmonar i trebuie efectuat numai n centre cu experien. Transplantul pulmonar sau cord-plmn este indicat la pacienii cu clas funcional III-IV NYHA i simptomatologie refractar la tratamentele medicale disponibile. Supravieuirea la 3 i 5 ani, dup transplantul pulmonar sau de cord-plmni este de aproximativ 55%, respectiv 45%.
5. Algoritmul de tratament (Figura 1)

Algoritmul de tratament al HTP este ilustrat n Figura 1. Algoritmul este valabil pentru tratamentul pacienilor cu clas funcional III-IV NYHA, cu HTP idiopatic sau cu HTP asociat cu boli de esut conjunctiv. Extrapola-
211
Capitolul 1: Hipertensiunea arterial pulmonar Figura 1: Algoritm de tratament n HTP
*A se vedea modificrile claselor de recomandare i nivelelor de eviden n Tabelul 3 i legenda, pagina 232
rea acestor recomandri de tratament la alte subtipuri de HTP, trebuie fcut cu precauie. Terapia iniial sugerat cuprinde adoptarea msurilor generale i iniierea tratamentului suportiv.
Dei nu exist pn n prezent, date concrete referitoare la beneficiul administrrii oxigenului pe termen lung n HTP, n general se consider important s se menin o saturaie arterial n O2 > 90%, n orice moment. Utilitatea digitalei este controversat n HTP, iar administrarea iv. de inotrop pozitive, de tipul dobutaminei, poate fi util la pacienii cu insuficien cardiac dreapt, aflai n stadiul terminal. Tratamentul cu doze mari de blocani ai canalelor de calciu este obligatoriu la pacienii cu rspuns acut pozitiv la testele de vasoreactivitate pulmonar. Este necesar evaluarea rspunsului la tratament pe termen lung (dup 3-6 luni) i continuarea monoterapiei cu BCC, doar la pacienii care se prezint n clasa funcional I-II NYHA i cu ameliorare hemodinamic semnificativ. Pacienii cu rspuns negativ la testele de vasoreactivitate pulmonar, care se gsesc n clasa funcional I-II NYHA i care nu prezint elemente de prognostic negativ (Tabelul 2), trebuie s continue terapia bazat pe msurile generale i tratamentul suportiv, sub o supraveghere clinic atent.
Datorit complexitii protocolului de evaluare i a opiunilor de tratament disponibile, este ferm recomandat ca pacienii cu HTP s fie referii numai n centre specializate.
Tratamentul anticoagulant oral trebuie iniiat la pacienii cu HTP idiopatic. INR int recomandat variaz ntre 1,5 i 3,0. Anticoagularea pacienilor cu alte forme de HTP este de asemenea recomandat, dac nu exist risc de sngerare. Tratamentul diuretic adecvat la pacienii cu insuficien cardiac dreapt, permite beneficii clare, simptomatice i clinice.
212
Seciunea XI: Hipertensiunea arterial pulmonar Pacienii cu rspuns negativ la testele de vasoreactivitate pulmonar sau cei cu rspuns iniial pozitiv, care rmn n clasa funcional III NYHA, trebuie considerai candidai pentru un tratament fie cu antagoniti de receptori de endotelin, fie cu un inhibitor de phosphodiesteraz GMPc tipul 5, fie cu un derivat de prostaglandine. Aceeai strategie de tratament, trebuie aplicat i la pacienii cu rspuns negativ la testele de vasoreactivitate pulmonar, aflai n clasa funcional I-II NYHA, dar care asociaz multiplii factori predictivi pentru un prognostic negativ (Tabel 2). Deoarece nu exist pn n prezent, studii care s compare cele 3 clase de tratament, unul cu cellalt, nu se poate defini care este prima linie de tratament recomandat. n consecin, alegerea tratamentului depinde de variai factori, incluznd prezena aprobrii pentru medicaia respectiv, calea de administrare, profilul reaciilor adverse, preferina pacientului, experiena doctorului i costurile aferente. Terapia combinat poate fi considerat la pacienii fr ameliorare sau chiar cu agravare sub tratamentul de prim linie, dei datele disponibile despre aceast strategie specific sunt limitate. Aceast strategie trebuie implementat doar n centrele cu experien. Administrarea continu intravenoas a epoprostenolului poate fi considerat ca prim linie de tratament la pacienii n clas funcional IV NYHA, datorit beneficiului demonstrat pe supravieuire la acest subset de pacieni. Totui, aceti pacieni trebuie nscrii i pe lista pentru transplant pulmonar i ulterior, exclui n cazul ameliorrii sub tratament. Cu toate c, att bosentan, ct i treprostinil, sunt aprobate pentru tratamentul pacienilor n clas funcional IV NYHA, majoritatea experilor i consider tratament de linia a 2-a, la pacieni n stare foarte grav. Dei nu s-a realizat nici un studiu clinic controlat, cu iloprost administrat intravenos, acest analog de prostaciclina a fost aprobat pentru utilizare n Noua Zeeland*. Septostomia atrial cu balon se efectueaz la pacienii n stare foarte grav, ca tratament paleativ, naintea transplantului pulmonar. Transplantarea ambilor plmni sau cord-plmn sunt indicate la pacienii aflai n stare grav, clasa funcional III-IV NYHA, refractari la tratamentul medicamentos diponibil. Forma mai sever, sindromul Eisenmenger, este definit ca un defect cardiac congenital, care determin iniial un unt semnificativ stnga-dreapta, care induce boal vascular pulmonar sever i HTP, avnd ca rezultat, inversarea direciei untului. Supravieuirea pacienilor cu sindrom Eisenmenger este mai bun dect a pacienilor cu HTP idiopatic, pentru aceeai clas funcional. Flebotomia cu nlocuire volemic trebuie realizat la pacienii cu simptome moderat-severe de hiperviscozitate (cefalee, tulburare de concentrare), care apar de regul cnd hematocritul este > 65%. Administrarea suplimentar de oxigen este o problem controversat i trebuie folosit la pacienii la care produce o cretere persistent a saturaiei arteriale cu O2 i/sau ameliorare strii clinice de bine. n unele centre, pacienii cu sindrom Eisenmenger sunt anticoagulai similar celorlali pacieni cu HTP, n absena contraindicaiilor. S-a demonstrat c epoprostenol amelioreaz parametrii hemodinamici i capacitatea de efort, iar treprostinil administrat subcutanat la pacienii cu sindrom Eisenmenger are efecte comparabile cu cele nregistrate n HTP idiopatic. Un studiu randomizat controlat a artat c bosentan amelioreaz capacitatea de efort i parametrii hemodinamici la pacienii cu sindrom Eisenmenger. Transplantul combinat cord-plmn este o opiune la pacienii cu criterii de prognostic sever (sincop, insuficien cardiac refractar, clasa funcional III-IV NYHA sau hipoxemie sever). Hipertensiunea porto-pulmonar HTP este o complicaie binecunoscut a bolilor hepatice cronice. Hipertensiunea portal, i mai puin disfuncia hepatic n sine, pare s fie principalul factor de risc determinant. Tabloul clinic al pacienilor cu hipertensiune portopulmonar poate fi de nedistins de cel din HTP idiopatic i include i o combinaie de semne i simptome datorate bolii hepatice subiacente. Screening-ul ecocardiografic pentru detectarea HTP la pacienii cu boli hepatice este adecvat la pacienii simptomatici i/sau candidai pentru transplantul hepatic.
6. Condiiile asociate
HTP asociat cu defectele congenitale de cord cu unturi sistemico-pulmonare i sindrom Eisenmenger Expunerea persistent a circulaiei pulmonare la flux de snge crescut precum i la presiuni crescute, poate determina hipertensiune arterial pulmonar.
*Iloprost iv. este folosit n rile unde nu este disponibil epoprostenol iv. Noiunea c o agenie autorizat a aprobat utilizarea sa este important de a fi raportat n ghidurile internaionale, precum acestea.
213
Capitolul 1: Hipertensiunea arterial pulmonar Cateterismul cardiac drept trebuie efectuat la toi pacienii cu PAP sistolic crescut, pentru a preciza modificrile hemodinamice subiacente i a stabili prognosticul i tratamentul. Spre deosebire de pacienii cu HTP idiopatic, pacienii cu hipertensiune porto-pulmonar au debit cardiac semnificativ crescut i rezistene vasculare sistemice i pulmonare semnificativ sczute. Pacienii cu hipertensiune porto-pulmonar au o rat a supravieuirii mai bun dect cei cu HTP idiopatic, dar aceast opinie este totui discutabil. Tratamentul anticoagulant trebuie evitat la pacienii cu risc crescut de sngerare. Pacienii cu hipertensiune porto-pulmonar par s rspund favorabil la administrarea cronic iv. de epoprostenol. Dei studiile preliminare, au artat rezultate favorabile pe termen scurt, raportul beneficiu/ risc al tratamentului cu antagoniti de receptori de endotelin la pacieni cu boal hepatic, trebuie riguros evaluat pe termne lung. HTP important poate crete semnificativ riscul pacienilor asociat cu transplantul hepatic, motiv pentru care HTP reprezint o contraindicaie pentru transplantul hepatic, dac PAP medie 35 mmHg i/sau RVP 250 dynes x sec/cm5. HTP asociat cu infecia HIV HTP este o complicaie rar, dar binedocumentat a infeciei HIV. Screening-ul ecocardiografic al pacienilor cu infecie HIV este necesar la pacienii simptomatici. Cateterismul cardiac drept este recomandat la toi pacienii cunoscui cu infecie HIV i cu suspiciune de HTP, pentru a confirma diagnosticul, a determina severitatea HTP i a exclude afeciuni ale cordului stng. HTP este un predictor independent de deces la aceti pacieni. Anticoagularea oral este frecvent contraindicat, datorit riscului de sngerare. Epoprostenol pare s fie eficient la aceti pacieni in ameliorarea statusului funcional i hemodinamic. Rezultatele favorabile clinice i hemodinamice s-au observat sub tratament cu bosentan ntr-un studiu necontrolat. HTP asociat cu bolile de esut conjunctiv (BTC) HTP este o complicaie a sclerozei sistemice, lupusului eritematos sistemic, bolii mixte de esut conjunctiv i ntr-o mai mic msur a artritei reumatoide, dermatopolimiozitei i sindromului Sjgren primar. La aceti pacieni, HTP poate aprea n asociere cu fibroza interstiial sau ca rezultat al unei arteriopatii pulmonare, izolate. De asemenea, poate coexista hipertensiunea pulmonar venoas, secundar afectrii cordului stng. S-a confirmat ca mortalitatea acestor pacieni este superioar, comparativ cu cea a pacienilor cu HTPI. Screening-ul ecocardiografic trebuie efectuat anual la pacienii asimptomatici cu variate forme de sclerodermie i numai n prezena simptomelor, n alte cazuri. Cateterismul cardiac drept este recomandat n toate cazurile cu suspiciune de HTP asociat unei BTC pentru a confirma diagnosticul, a determina severitatea HTP i a exclude afeciuni ale cordului stng. Tratamentul imunosupresor pare s fie eficient numai la o minoritate de pacieni cu HTP asociat unei BTC, n principal alta dect sclerodermia. Rata pacienilor cu rspuns acut pozitiv la testele de vasoreactivitatate pulmonar, respectiv cea cu rspuns favorabil la tratamentul cu BCC pe termen lung, este inferioar comparativ cu HTPI. Raportul risc/beneficiu al tratamentului anticoagulant oral la aceti pacieni, nu este nc bine neles. Epoprostenol s-a demonstrat c determin ameliorarea capacitii de efort, a parametrilor clinici i hemodinamici la pacienii cu HTP asociat unor variate forme de sclerodermie, dar eficacitatea este mai mic dect n HTPI. Treprostinil subcutanat s-a demonstat c determin creterea capacitii efort i ameliorare hemodinamic. Analiza subgrupului de pacieni cu sclerodermie, nrolai n studii clinice cu bosentan, sitaxsentan, ambrisentan i sildenafil, a artat efecte favorabile cu toate aceste medicamente administrate per os.Totui, eficacitatea tuturor acestor compui la pacienii cu sclerodermie pare sa fie mai mic n comparaie cu pacienii cu HTPI.
214
Seciunea XI: Hipertensiunea arterial pulmonar Boala veno-ocluziv pulmonar (BVOP) i hemangiomatoza capilar pulmonar (HCP) BVOP i HCP sunt condiii rare, dar recunoscute tot mai frecvent ca i cauze de HTP. Modificrile patologice afecteaz de regul venulele, fr implicarea venelor mai mari. Tabloul clinic al acestor pacieni este deseori de nedistins de cel din HTPI. Examenul fizic poate evidenia hipocratismul digital i/sau raluri bazale la ascultaia pulmonar. BVOP/HCP se asociaz cu o hipoxemie mai marcat i reducerea DLCO la o singur respiraie. Parametrii hemodinamici sunt similari ntre BVOP/ HCP i HTPI, iar presiunea blocat n capilarul pulmonar este deseori normal, n pofida afectrii patului vascular postcapilar. Pe radiografia CP standard, se pot observa liniile Kerley B, pleurezie i opaciti neregulate parcelare, elemente importante care pot sugera diagnosticul. HRCT toracic poate evidenia opaciti nodulare, cu aspect centrolobular n sticl mat, ngroarea liniilor septale, pleurezie i adenopatii mediastinale. n comparaie cu HTPI, BVOP/HCP se caracterizeaz printr-un numr semnificativ ridicat de celule, n lavajul bronho-alveolar, cu un numr mai mare de macrofage ncrcate cu hemosiderin. BVOP/HCP au un prognostic mai sever i rapid evolutiv, n comparaie cu HTPI. Epoprostenol trebuie utilizat cu mare precauie la aceti pacieni, datorit riscului nalt de edem pulmonar, chiar dac sunt disponibile date care arat o ameliorare clinic semnificativ la pacieni individuali. Nu exist date cu privire la utilizarea noilor terapii n BVOP/HCP. Singurul tratament curativ pentru BVOP/HCP este transplantul pulmonar.
7. HTP la copii
Prevalena bolilor cardiace congenitale este mai mare la copiii cu HTP dect la aduli. HTP persistent a nou-nscutului este diferit de alte forme de HTP deoarece este de obicei tranzitorie, iar copiii fie se recupereaz complet, fr s necesite tratament medical cronic, fie mor n perioada neonatal, n pofida interveniilor terapeutice maximale. n registrul NIH, s-a demonstrat o rat mai mare a mortalitii, n absena tratamentului, la copiii cu HTP comparativ cu adulii. Exist un consens c evoluia copiilor cu HTP este mai puin previzibil comparativ cu adulii. Copiii cu HTP sever urmeaz acelai algoritm de diagnostic ca i cel descris la aduli. Diagnosticul trebuie confirmat prin cateterism cardiac drept i prevalena rspunsului pozitiv vasoreactiv este mai mare la copiii cu HTPI. Algoritmul de tratament al copiilor cu HTP este similar cu cel utilizat la aduli. Copiii cu HTP trebuie categoric tratai de ctre un medic cu experiena n aceast afeciune. Pneumonia necesit spitalizare i tratament medical agresiv. Mai muli copii dect aduli prezint un rspuns pozitiv al vasoreactivitii i sunt tratai eficient cu BCC i tolereaz i par s necesite doze mai mari per kg dect adulii. Abordarea actual a experilor este de a anticoagula copii cu HTP i insuficien cardiac dreapt. Bosentan, sildenafil i epoprostenol s-au dovedit de asemeni eficiente la copii, chiar dac dozele necesare par sa fie mai puin stabilite. Transplantul pulmonar trebuie luat n considerare la copiii cu rspuns nesatisfctor la tratamentul medicamentos complet.
215
8. Lista prescurtrilor
ANA BCC CT BTC cGMP CPET DLCO ECG EMEA ET HIV CT-HR HTPI INR i.v. 6MWT NYHA O2 HTP PaCO2 PaO2 PAP HCP BVOP RVP PCPB VO2 V/Q Anticorpi antinucleari Blocani ai canalelor de Calciu Tomografie computerizat Boli de esut conjunctiv Cyclic Guanosine 3-5 Monophosphate Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic Capacitate de difuziune a monooxidului de carbon Electrocardiogram Agenia European pentru Evaluarea Produselor Medicale Endotelina Virusul imunodeficienei umane Tomografie computerizat de nalt rezoluie Hipertensiune arterial pulmonar idiopatic Internaional Normalized Ratio intravenos estul de mers 6 minute New-York Heart Association Oxigen Hipertensiune arterial pulmonar Presiunea arterial a dioxidului de carbon Presiunea arterial a oxigenului Presiunea arterial pulmonar Hemangiomatoza capilar pulmonar Boala veno-ocluziv pulmonar Rezistena vascular pulmonar Presiunea capilar pulmonar blocat Consumul de oxigen Ventilaie/Perfuzie
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Intervenional, Preedinte Dr. Lucian Zarma, Secretar Dr. Cristian Dima, efectuat de Dr. Irina Modavu, Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp, Dr. Elena Tnase
216
Seciunea XII: Aritmii

1. Aritmii supraventriculare (ASV) 2. Fibrilaia atrial (FA) 3. Managementul sincopei 4. Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace 5. Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac
217
Capitolul 1 Aritmii supraventriculare* 2003

Copreedinte: Carina Blomstrm-Lundqvist, MD, PhD, FESC Copreedinte: Melvin M.Scheinman, MD, FACC
Reprezentnd Societatea European de Cardiologie Spitalul Universitar din Uppsala Departamantul de Cardiologie S-751 85 Uppsala, Suedia Telefon: (46) 186112735 Fax: (46)18510243 E-mail: carina.blomstrom-lundqvist@akademiska.se Membrii Grupului de Lucru 1. Etienne M. Aliot, Nancy, Franta 2. Joseph S. Alpert, Tucson, SUA 3. Hugh Calkins, New York, SUA 4. A.John Camm, Londra, Marea Britanie 5. W. Barton Campbell, Nashville, SUA 6. David E.Haines,Charlottesville, SUA Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana
Reprezentnd, Colegiul American de Cardiologie/ Asociaia American a Inimii Profesor de Medicin Universitatea din California San Francisco MU East Tower, 4 th Flr. S., Box 1354, 500 Parnassus Ave San Francisco, CA 94143-1354-SUA Telefon: (415) 4765708 Fax (415) 4766260 E-mail: mels@medicine.ucsf.edu 7. Karl H.Kuck,Hamburg, Germania 8. Bruce B. Lerman, New York, SUA 9. D. Douglas Miller, Saint-Louis, SUA 10. Charlie W. Schaeffer JR,Rancho Mirage, SUA 11. William G. Stevenson, Boston, SUA 12. Gordon F. Tomaselli, Baltimore, SUA 3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia Antipolis, Frana 4. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
I. Introducere
Aritmiile supraventriculare (ASV) reprezint tulburri de ritm ce au originea sau intereseaz nodul sinusal, esutul atrial (tahicardii atriale, flutter atrial), i esutul joncional (tahicardie prin reintrare n nodul atrio-ventricular). Tahicardiile prin reintrare atrioventricular i cele mediate pe o cale accesorie sunt, de asemenea, incluse. Aritmiile supraventriculare apar la toate grupele de vrst i pot fi asociate cu simptome minore, ca palpitaii, sau cu evenimente sincopale. n unele cazuri (cele asociate cu conducerea pe ci accesorii) aritmiile pot fi cu potenial fatal. Prevalena tahicardiilor supraventriculare paroxistice (TPSV) este de 2-3 cazuri la 1000 de locuitori. n ultimul deceniu, prin introducerea ablaiei prin cateter, s-au fcut progrese importante n tratamentul curativ al aritmiilor.
Scopul acestui capitol este de a sintetiza ghiduri de utilizare a medicamentelor i procedurilor ablative la pacienii cu tahicardii supraventriculare (TSV). Ghidurile pentru tratamentul fibrilaiei atriale au fost publicate recent de aceea acest subiect nu este inclus n aceast capitol. De asemenea, tahicardiile supraventriculare la copii nu sunt incluse. Ghidurile ACC/AHA/ESC de management al pacienilor cu fibrilaie atrial (2) prezint dozele de medicamente antiaritmice i efectele adverse, i nu vor fi repetate n acest capitol. Concluziile ghidurilor sunt realizate de o comisie de experi aleas de Societatea European de Cardiologie (ESC), Colegiul American de Cardiologie (ACC) i Asociaia American a Inimii (AHA). Decizia final a tratamentului unui pacient revine medicului innd cont de opiunea
*Adaptat dupa Ghidurile CAC/AAI/SEC pentru managementul pacienilor cu aritmii supraventriculare :Rezumat (European Heart Journal 2003;24(20):1857-1897)(1)
219
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) pacientului dup informarea corect a acestuia. n unele situaii, anumite abateri de la aceste ghiduri pot fi justificate. Recomandrile sunt incluse n tabele, utiliznd urmatoarea clasificare, ce sintetizeaz att gradul de eviden ct i opinia experilor:
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau tratament. Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de opinii privind utilitatea/eficacitatea tratamentului. Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiueficien. Beneficiile/eficiena sunt mai puin concludente. Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul nu este util/ eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar duntor.
B.Pacieni cu aritmie documentat 1. Tahicardie cu complex QRS ngust. Dac depolarizarea ventricular (QRS) este ngust (mai mic de 120 milisecunde [ms]), atunci tahicardia este aproape ntotdeauna supraventricular i diagnosticul diferenial are la baz mecanismul aritmiei (Figura 2). Clinicianul trebuie s determine corelaia dintre undele P i complexul ventricular (Figura 3). Rspunsul tahicardiei cu complex QRS ngust la adenozin (Figura 4) sau masaj de sinus carotidian poate ajuta la diagnosticul diferenial al aritmiei. 2. Tahicardie cu complex QRS larg n unele cazuri, pacientul se va prezenta cu tahicardie cu complex QRS larg (mai mare de 120 ms), clinicianul trebuind s diferenieze ntre: a) TSV cu bloc de ramur (BR) (sau conducere aberant), b) TSV cu conducere AV mediat de o cale accesorie, c) Tahicardie ventricular (TV). Diagnosticarea tipului de tahicardie va ine cont att de relaia P-QRS ct i de aspectul morfologic al QRS in derivaiile precordiale (Figura 5). 3. Management Dac diagnosticul de tahicardie supraventricular nu poate fi dovedit, pacientul va fi tratat ca i cum diagnosticul ar fi de TV. Medicaia pentru TSV (verapamil, diltiazem) poate precipita colapsul hemodinamic la un pacient cu TV. n situaii speciale (tahicardii prin preexcitatie i TV datorat toxicitatii digitalice) pot fi necesare alte metode de tratament. Cardioversia extern de urgen este msura de tratament pentru orice tahicardie cu instabilitate hemodinamic. Cnd ne adresm unui specialist ritmolog? Pentru toi pacienii cu sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) (preexcitaie + aritmii). Pentru toi pacienii ce prezint simptome severe, ca sincope sau dispnee, n timpul crizelor de palpitaii. Tahicardie cu complex QRS larg prin mecanism necunoscut. Tahicardie cu complex QRS ngust cu rezisten sau intoleran la medicamente sau opiunea pacientului de a nu urma o medicaie.
Clasa I:
Clasa II:
Clasa IIa: Clasa IIb:
Clasa III:
II. Evaluare general i management:

A. Pacieni fr aritmie documentat (Figura 1) Istoric clinic Diferenierea ntre palpitaii regulate sau neregulate. Pauze sau bti de scpare urmate de o senzaie de btaie puternic pledeaz pentru extrasistole. Palpitaii neregulate pot fi datorate extrasistolelor, fibrilaiei atriale sau tahicardiei atriale multifocale. Palpitaiile regulate i recurente cu debut i sfrit brusc sunt denumite paroxisme (cunoscute i ca TPSV). ntreruperea prin manevre vagale a aritmiei pledeaz pentru tahicardie prin reintrare cu participarea jonciunii atrioventriculare (TRNAV, TRAV). Tahicardia sinusal este neparoxistic cu debut i sfrit progresiv.
220
Seciunea XII: Aritmii Recomandri pentru tratamentul acut al tahicardiilor regulate i stabile hemodinamic
ECG Tahicardie cu complex QRS ngust Recomandri Manevre vagale Adenozin Verapamil, diltiazem Betablocante Amiodaron Digoxin Vezi mai sus Flecainid Ibutilid Procainamid Cardioversie electric Procainamid Sotalol Amiodaron Lidocain Adenozin Betablocante Verapamil ** Cardioversie electric Amiodaron Lidocain Cardioversie electric Clasa I I I II b II b II b Nivel de eviden B A A C C C
Tahicardie cu complex QRS larg TSV i BR TSV sau FA cu preexcitaie
I I I I I I I II b II b III III I I I
B B B C B B B B C C B B B B
Tahicardie cu complex QRS larg cu origine necunoscut
Tahicardie cu complex QRS larg cu origine necunoscut la pacieni cu functie sistolic alterat.
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).Toate medicamentele prezentate sunt administrate intravenos. Vezi seciunea IIID, referina 1. Trebuie evitate la pacienii cu funcie sistolic scazut. Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal coronarian sever deoarece vasodilataia pe care o produce n vasele coronare normale poate accentua ischemia in teritoriile vulnerabile. Ea poate fi folosit doar n prezena unui echipament de resuscitare complet. Betablocantele pot fi utilizate de prim intenie la pacienii cu tahicardie sensibil la catecolamine, cum ar fi tahicardia de tract de ejecie ventricul drept. ** Verapamilul poate fi utilizat de prim intenie la pacienii cu tahicardie ventricular fascicular. FA-fibrilaie atrial; BR-bloc de ramur; ECG-electrocardiogram; QRS-depolarizare ventricular pe ECG; TSV- tahicardie supraventricular.
III. Aritmii specifice

A. Tahicardia sinusal inadecvat Tahicardia sinusal inadecvat este definit ca o cretere persistent, neadecvat a frecvenei cardiace de repaus n raport cu efortul fizic, emoiile, strile patologice i stresul farmacologic al pacientului. n aproximativ 90% din situaii apare la femei. Simptomele variaz de la asimptomatic pn la intens simptomatic. Pentru diagnostic se folosesc urmtoarele criterii: nregistrarea Holter pe 24 de ore arat tahicardie sinusal persistent (frecvena cardiac>100 bpm) n timpul zilei, cu o cretere exagerat a frecvenei la efort dar cu normalizarea ritmului pe durata repausului nocturn.
Tahicardia ct i simptomele nu au caracter paroxistic. Morfologia undei P identic cu cea din ritmul sinusal. Excluderea unei cauze sistemice secundare (hipertiroidism, feocromocitom, decondiionarea fizic). Tratament Tratamentul este indicat n cazurile simptomatice. Modificarea prin cateter ablaie a nodului sinusal are o rat de succes pe termen lung de aproximativ 66%. nainte de a indica ablaia prin cateter ca metod de tratament trebuie fcut diagnosticul diferenial cu sindromul tahicardiei posturale ortostatice (STPO).
221
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Recomandri pentru tratamentul tahicardiei sinusale inadecvat:
Tratament Recomandri Betablocante Verapamil, Diltiazem Ablaie prin cateter a nodului sinusal modulare/ablaie total* Clasa I II a II b Nivel de eviden C C C
Medicamentos Intervenional
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).*Doar ca ultim opiune.
B. Tahicardie prin reintrare n nodul atrio-ventricular (TRNAV) TRNAV este o tahicardie prin reintrare nodal ce ia natere la nivelul nodului atrioventricular i a esutului perinodal atrial. Calea rapid este localizat lng poriunea superioar a nodului atrioventricular n timp ce calea lent se gsete de-a lungul marginii septale a inelului valvei tricuspide. n TRNAV tipic (85-90%), conducerea anterograd se face pe calea lent cu traversarea jonciunii atrioventriculare, iar conducerea retrograd are loc pe calea rapid. n TRNAV atipic circuitul de reintrare este invers, rezultnd o tahicardie cu interval R-P lung i cu unde P negative n DIII si aVF ce preced complexul QRS.
Tratament Tratamentul standard include medicamente ce blocheaz conducerea la nivelul jonciunii atrioventriculare (betablocante, blocante de canale de calciu, adenozin). Ablaia prin cateter a cii lente intranodale s-a dovedit a fi o metod alternativ eficient i sigur de tratament a aritmiei. Factorii care contribuie la alegerea unui tratament sunt frecvena tahicardiei, simptomatologia i opiunea pacientului pentru medicamente sau tratament invaziv. Pacientul trebuie s cunoasc i s accepte riscul foarte mic (<1%) de bloc atrioventricular ce impune implantarea ulterioar a unui stimulator cardiac.
222
Seciunea XII: Aritmii Recomandri de tratament cronic la pacienii cu TRNAV

Tablou clinic Tratament Ablaie prin cateter TRNAV prost tolerat cu degradare hemodinamic Verapamil, diltiazem, betablocante, sotalol, amiodaron Flecainid* propafenon* Ablaie prin cateter TRNAV recurent simptomatic Verapamil Diltiazem, betablocante Digoxin TRNAV recurent fr rspuns la betablocante sau blocante de canale de calciu sau dac pacientul refuz ablaia prin cateter TRNAV cu episoade rare la pacienii care doresc controlul complet al aritmiei. TPSV documentat doar cu dualitate nodal sau o singur btaie eco nodal n timpul studiului electrofiziologic fr alta cauz decelabil a aritmiei. Flecainid*, propafenona*, sotalol Amiodaron Ablaie prin cateter Verapamil, diltiazem, betabolcante, Flecainid*, propafenon* Ablaie prin cateter Fr medicaie Manevre vagale TRNAV cu crize rare, bine tolerat Pilula n buzunar Verapamil,diltiazem,betablocante Ablaie prin cateter Clasa I II a II a I I I II b II a II b I I I I I I I I Nivel de eviden B C C B B C C B C B C B C B B B B
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). *Contraindicaie relativa la pacienii cu boal coronarian, disfuncie sistolica de VS, sau alt boala cardiaca sever. Digoxinul este frecvent ineficient deoarece efectele sale farmacologice sunt contracarate de tonusul simpatic crescut. Decizia se va lua n funcie de severitatea simptomelor. BR-bloc de ramur;VS ventricul stng ;TRNAV tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TPSV tahicardie paroxistic supraventricular
223
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) C. Tahicardie joncional focal i neparoxistic 1. Tahicardie joncional focal Tahicardia joncional focal, cunoscut i ca tahicardie joncional ectopic sau automat, este datorat unui focar ectopic situat n nodul atrioventricular sau fasciculul His. Frecvena cardiac variaz ntre 110 i 250 bpm cu complexe QRS nguste sau bloc de ramur (BR) tipic cu disociere atrioventricular. Uneori ritmul poate fi neregulat fiind confundat cu fibrilaia atrial. Este o aritmie rar, de obicei ntalnit la persoanele tinere, formele persistente conducnd la insuficien cardiac congestiv. Terapia medicamentoas este util n puine cazuri, iar ablaia prin cateter este nsoit de risc de bloc atrioventricular n 510 % din cazuri. 2. Tahicardia joncional neparoxistic Tahicardia joncional neparoxistic este o aritmie benign caracterizat electrocardiografic printr-o tahicardie cu complex QRS ngust cu frecvena ntre 70 si 120 bpm. Aritmia este datorat unui automatism anormal sau unei activiti declanate i de obicei are ca substrat: toxicitatea digitalic, chirurgia cardiac, hipokaliemia sau ischemia miocardic. Tratamentul vizeaz corecia factorilor deteminani.
Recomandri pentru tratamentul tahicardiei joncionale focale sau neparoxistice

Prezentare clinic Recomandri Betablocante Flecainid Tahicardie joncional focal Propafenon* Sotalol* Amiodaron* Ablaie prin cateter Tratamentul toxicitaii digitalice Tahicardie joncional neparoxistic Corectarea hipokaliemiei Tratamentul ischemiei miocardice Betablocante, blocante de canale de calciu Clasa II a II a II a II a II a II a I I I II a Nivel de eviden C C C C C C C C C C
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).
224
Seciunea XII: Aritmii D. Tahicardie prin reintrare atrioventricular mediat pe cale accesorie extranodal Cile accesorii tipice sunt fascicule extranodale ce leag miocardul atrial de cel ventricular intersectnd inelul AV. Cile accesorii cu conducere exclusiv retrograd sunt denumite oculte n timp ce cele cu conducere anterograd sunt manifeste, cu prezena preexcitaiei pe ECG standard. Termenul de sindrom WPW este rezervat pacienilor ce prezint preexcitaie nsoit de tahiaritmii. Pot aprea mai multe tipuri de tahicardii: TRAV ortodromic (cea mai frecvent, 95% din TRAV) cu conducere anterograd pe calea normal, traversnd nodul atrioventricular i conducere retrograd pe calea accesorie. TRAV antidromic cu conducere anterograd pe calea accesorie i conducere retrograd prin nodul atrioventricular (sau mai rar printr-o a doua cale accesorie) fiind prezente pe ECG complexe QRS preexcitate. Tahicardie cu preexcitaie la pacienii cu tahicardie atrial sau flutter atrial mediat printr-o cale accesorie bystander (neimplicat n meninerea circuitului de reintrare). Fibrilaie atrial cu preexcitaie, cea mai periculoas form, apare la 30% din pacienii cu sindrom WPW. TROI (tahicardie reciproc ortodromic incesant) un sindrom clinic rar care presupune o cale accesorie ocult posteroseptal, cu conducere retrograd lent, caracterizat printr-o tahicardie incesant, cu interval RP lung i unde P negative n DII, DIII i aVF. Moartea cardiac subit i stratificarea riscului n sindromul WPW Criterii pentru identificarea pacienilor cu risc crescut: 1) Fibrilaie atrial cu preexcitaie cu interval R-R mai mic de 250 ms. 2) Istoric de tahicardie simptomatic. 3) Ci accesorii multiple. 4) Boala Ebstein. Riscul de moarte cardiac subit la pacienii cu sindrom WPW este de 0,15-0,39% pe o perioad de 310 ani. Pacieni asimptomatici cu ci accesorii Studiul electrofiziologic are o predictivitate pozitiv prea mic ca s justifice evaluarea de rutin a pacienilor asimptomatici. Ablaia prin cateter a cii accesorii la pacienii cu profesii cu risc nalt (oferi de autobuz, piloi, sportivi) se va face dup considerente clinice individualizate. Tratament Tratamentul acut al tahicardiilor cu preexcitaie Medicamentele care blocheaz nodul atrioventricular nu sunt eficiente iar adenozina poate induce fibrilaie atrial cu ritm ventricular rapid. Sunt indicate antiaritmicele care previn conducerea rapid prin calea accesorie (flecainida, procainamida, sau ibutilida) chiar dac nu convertesc ntotdeuna aritmia atrial. Tratamentul pe termen lung Medicaia antiaritmic reprezint o opiune terapeutic pentru pacienii cu aritmii mediate de ci accesorii, dar care este nlocuit din ce n ce mai mult de ablaia prin cateter. La pacienii cu episoade rare i bine tolerate de tahicardie se pot adapta scheme terapeutice ce vor fi folosite doar n cazul recurenei aritmiei. La unii pacieni cu episoade rare de tahicardie se poate opta pentru tratamentul n criz pilula n buzunar. Pacientul va lua un medicament antiaritmic doar n momentul declanrii crizelor de tahicardie. Acest tip de tratament va fi rezevat doar pacienilor cu tahicardie fr preexcitaie cu crize bine tolerate hemodinamic. Ablaia prin cateter a cii accesorii este nsoit de succes n aproximativ 95 % din cazuri, fiind o tehnic eficient i cu riscuri mici. Ea este indicat la pacienii simptomatici, ca terapie iniial, la pacienii care nu tolereaz medicamentele antiaritmice sau cu recurena aritmiei sub tratament. Complicaiile ce pot apare n timpul procedurii depind de poziia fasciculului accesor. Incidena blocului atrioventricular total variaz de la 0,171% fiind asociat cu cile accesorii septale i posteroseptale. Incidena efectelor adverse majore este de 1,84% incluznd riscul de deces de 0,080,13%.
225
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Recomandri pentru tratamentul pe termen lung al aritmiilor mediate prin ci accesorii
Tipul de aritmie Recomandri Ablaie prin cateter Sindrom WPW (preexcitaie i aritmii), bine tolerat Flecainid, propafenon Sotalol, amiodaron, betablocante Verapamil, diltiazem, digoxin Sindrom WPW (cu fibrilaie atrial i conducere rapid sau TRAV prost tolerat) Ablaie prin cateter Ablaie prin cateter Flecainid, propafenon TRAV prost tolerat fr preexcitaie Sotalol, amiodaron Betablocante Verapamil, diltiazem, digoxin Fr tratament Manevre vagale Pilula n buzunar Verapamil, diltiazem, betablocante TRAV cu episoade rare (fr preexcitaie) Ablaie prin cateter Sotalol, amiodaron Flecainid, propafenon Digoxin Preexcitaie fr simptome Fr tratament Ablaie prin cateter Clasa I II a II a III I I II a II a II b III I I I II a II b II b III I II a Nivel de eviden B C C C B B C C C C C B B B B C C C B
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). TRAV tahicardie atrial prin reintrare atrioventricular WPW Wolff-Parkinson-White.
226
Seciunea XII: Aritmii E. Tahicardia atrial focal (TAF) Tahicardia atrial focal se caracterizeaz prin prezena unui focar ectopic ce realizeaz depolarizarea radiar, instantanee, a endocardului atrial, neextins pe toata lungimea de ciclu a tahicardiei. Frecvena atrial este de obicei ntre 100 i 250 bpm (rar 300 bpm). Mecanismele incriminate n declanarea aritmiei sunt automatismul anormal sau crescut, activitatea declanat (triggered activity) (postdepolarizri tardive) sau microreintrarea. Dac tahicardia se iniiaz progresiv (warm-up) i/sau se oprete progresiv (cool-down) este sugestiv pentru mecanism de automatism anormal. Aproximativ 10 % din pacieni prezint tahicardie atrial multifocal. Tahicardia atrial focal poate fi incesant determinnd tahicardiomiopatie. Tratament Opiunile terapeutice cuprind medicamente ce controleaz frecvena (betablocante, blocante de canele de calciu, sau digoxin) sau suprim focarul ectopic aritmogen. De asemenea antiaritmicele de clasa Ia sau Ic (flecainida sau propafenona) pot fi eficiente. Studiile recente sugereaz folosirea adenozinei, betablocantelor sau blocantelor de calciu n administrare intravenoas pentru tratamentul acut, de conversie la ritm sinusal, sau mai frecvent pentru a obine controlul frecvenei TAF. Cardioversia electric este rareori ncununat de succes la pacienii cu TAF cu automatism anormal, dar este util la cei cu microreintrare sau cu activitate declanat, i este indicat la pacienii cu aritmie rezistent la medicamente. Tratamentul pe termen lung utilizeaz medicamente ce blocheaz conducerea atrioventricular, acestea fiind eficiente si cu efecte adverse minime. n cazul n care acestea nu sunt eficiente se pot utiliza ageni mai puternici. Ablaia prin cateter a tahicardiei atriale focale se realizeaz prin distrugerea focarului ectopic ce genereaz aritmia. Este o manevr cu o rat de succes de 80-90% pentru focarele atriale drepte i de 7080% pentru cele stngi. Complicaiile majore au o inciden sczut, de 1-2%. Ablaia unor focare de tahicardie din septul atrial sau triunghiul lui Koch se poate complica cu bloc atrioventricular. F. Tahicardia atrial multifocal (TAM) Se caracterizeaz prin prezena de unde P cu cel puin trei morfologii la frecvene diferite ale ritmului. Ritmul este neregulat i de acceea este confundat des cu fibrilaia atrial. Este caracteristic pacienilor cu boal pulmonar cronic, dar poate apare i n tulburri metabolice i electrolitice. Tratamentul se adreseaz coreciei dezechilibrelor subiacente, dar deseori este necesar adminstrarea unui blocant de canal de calciu. Cardioversia electric, medicamentele antiaritmice i ablaia prin cateter sunt lipsite de utilitate n acest tip de aritmie. G. Tahicardie atrial prin macrointrare Flutter-ul atrial este o aritmie caracterizat printr-o activitate atrial regulat cu frecven nalt, ntre 250-350 bpm, datorat unui circuit de reintrare n jurul inelului tricuspidian. Forma comun este determinat de un circuit de reintrare ce implic istmul cavotricuspidian (ICT). Cel mai frecvent flutterul este antiorar (unde de flutter negative n derivaiile inferioare) dar poate fi i de tip orar (unde pozitive n derivaiile inferioare). Flutter-ul atrial nonistmodependent este mai puin frecvent i este datorat adesea unei cicatrici postchirurgicale care acioneaz ca un obstacol central pentru circuitul de reintrare. La pacienii cu flutter nonistmodependent, prin mapping cardiac, se pot pune n evidena arii ntinse de esut cicatriceal, ce pot fi substratul circuitelor de reintrare multiple. Clinic simptomatologia poate fi modest (dispnee de efort) pn la agravarea insuficienei cardiace. Pacienii se prezint cel mai frecvent cu flutter, cu conducere atrioventricular 2:1, care, netratat, poate conduce la cardiomiopatie. Tratament n tratamentul acut al pacienilor cu flutter atrial se vor lua n considerare att statusul clinic al pacientului ct i patologia cardiopulmonar subiacent. Dac aritmia este nsoit de insuficen cardiaca acut, oc sau ischemie miocardic se va efectua de urgena cardioversia electric. Pacingul atrial (sau esofagian) rapid i cardioversia cu energie mic sunt de obicei foarte eficiente n ntreruperea flutterului atrial. Totui, n marea majoritate a cazurilor, pacienii cu flutter atrial sunt stabili hemodinamic i necesit doar medicamente ce blocheaz nodul atrioventricular pentru controlul frecvenei ventriculare. Acest lucru este important mai ales la pacienii care urmeaz sa primeasc medicaie antiaritmic, deoarece scderea frecvenei flutterului cu medicamente antiaritmice (n special cele din clasa Ic) se poate nsoi, n mod paradoxal, de o cretere a frecvenei ventriculare. Dac flutterul atrial persist mai mult de 48 de ore, atunci cardioversia electric sau medicamentoas se va realiza dup ce pacientul va urma un tratament anticoagulant timp de cel puin 34 sptmni sau dup efectuarea unei ecocardiografii transesofagiene care s evidenieze lipsa trombilor intracavitari. Aceste recomandri sunt identice cu cele pentru managementul fibrilaiei atriale. Att medicamentele ce acioneaz asupra nodului atrioventricular ct i amiodarona nu sunt eficiente n conversia flutterului atrial. Ibutilida intravenos este cel mai eficient medicament n conversia flutterului atrial, cu o rat de succes ntre 3876%, fiind mai eficient dect administrarea de medicamente antiaritmice din clasa Ic intravenos. Antiaritmicele de clasa III, i n special dofetilida, sunt eficiente n tratamentul pe termen lung al flutterului atrial (rat de rspuns de 73%). Tratamentul pe termen lung nu este necesar la pacienii la care s-a obinut ritm sinusal i la care flutterul atrial a fost secundar unei afeciuni acute.
227
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Recomandri de tratament n tahicardia atrial focal *

Tablou clinic Tratament acut A. Cardioversie Pacient instabil hemodinamic Cardioversie electric Adenozin Betablocante Pacient stabil hemodinamic Verapamil, diltiazem Procainamid Flecainid, propafenon Amiodaron, sotalol Betablocante B. Controlul frecvenei (n absena terapiei cu digital) Verapamil, diltiazem Digoxin Tratament profilactic Ablaie prin cateter Betablocante, blocante de canale de calciu TA recurent simptomatic Disopiramid Flecainid, propafenon Sotalol, amiodaron TA incesant simptomatic sau asimptomatic TA nesusinut si asimptomatic Ablaie prin cateter Fr tratament Ablaie prin cateter I I II a II a II a I I III B C C C C B C C I II a II a II a II a II a II a I I II b B C C C C C C C C C Recomandri Clasa Nivel de eviden
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).* Sunt exclui pacienii cu TAM la care betablocantele i sotalol sunt frecvent contraindicate datorit bolii pulmonare. Toate medicamentele pentru tratamentul acut sunt cu administrare intravenoas. Flecainida, propafenona, si disopiramida trebuie utilizate doar in combinaie cu un blocant al nodului atrioventricular. TA - tahicardie atrial, TAM tahicardie atrial multifocal.
228
Seciunea XII: Aritmii Ablaia prin cateter a istmului cavotricuspidian este o metod sigur i eficient de tratament al pacienilor cu flutter atrial istmodependent. Pacienii cu flutter atrial nonistmodependent trebuie direcionai ctre un centru specializat, fiind datorat de obicei mai multor circuite de reintrare. Rata de succes variaz ntre 5088% n funcie de complexitatea leziunilor.
Recomandri de tratament acut al pacienilor cu flutter atrial

Tablou clinic / Recomandare Prost tolerat Cardioversie Cardioversie electric Betablocante Controlul frecvenei Verapamil, diltiazem Digital Amiodaron Flutter stabil Pacing atrial sau transesofagian Cardioversie electric Ibutilid Cardioversie Flecainid Propafenon Sotalol Procainamid Amiodaron Diltiazem sau verapamil Controlul frecvenei Betablocante Digital Amiodaron I I II a II b II b II b II b II b I I II b II b A C A A A C A C A C C C I II a II a II b II b C C C C C Tratament Clasa Nivel de eviden
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). Cardioversia trebuie efectuat doar la pacienii anticoagulai (INR optim intre 2 i 3), la cei cu aritmie cu vechime mai mic de 48 de ore, sau la cei la care se demonstreaz lipsa trombilor intracavitari prin ecocardiografie transesofagian. Toate medicamentele listate sunt cu administare intravenoas. Digitala este util pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac. Ibutilida trebuie evitat la pacienii cu funcie sistolic sczut. Flecainida, propafenona, i procainamida trebuie utilizate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular. INR = international normalized ratio
229
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Recomandri pentru tratamentul pe termen lung al flutterului atrial
Tablou clinic / Recomandare Primul episod de flutter atrial, bine tolerat Tratament Cardioversie Ablaie prin cateter * Ablaie prin cateter * Flutter atrial recurent, bine tolerat Dofetilida Amiodaron, Sotalol, Flecainid , Chinidin, Propafenon , Procainamid , Disopiramid Ablaie prin cateter * Ablaie prin cateter * nlocuirea medicamentului Ablaie prin cateter * Clasa I II a I II a Nivel de eviden B B B C
II b I I II a II a
C B B C B
Flutter atrial prost tolerat Flutter atrial indus de tratamentul fibrilaiei atriale cu antiaritmice de clasa Ic sau amiodaron Flutter atrial nonistmodependent rezistent la tratamentul cu antiaritmice
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). * Ablaia prin cateter a jonciunii atrioventriculare cu implantarea unui pacemaker poate fi util la pacienii fr raspuns la medicaie i la care nu este posibil ablaia prin cateter a aritmiei. Aceste medicamente nu trebuie folosite la pacienii cu anomalii structurale cardiace. Utilizarea anticoagulantelor se va face identic ca pentru fibrilaia atrial. Flecainida, propafenona, procainamida, chinidina si disopiramida trebuie administrate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular.
H. Cazuri speciale 1. Sarcina Aritmiile supraventriculare, ce survin n timpul sarcinii, pot fi n mod particular o problem dificil. Acest lucru este n legatur cu efectele hemodinamice la mam precum i la ft, pe de o parte, pe de alta parte ca urmare a efectelor secundare ale medicaiei la ft. Trebuie menionate cateva probleme. 1) aritmiile tratabile prin radiofrecven ar trebuie adresate ablaiei nainte ca pacienta s ii doreasc sarcina 2) cele mai multe aritmii reprezentate de extrasistole atriale sau ventriculare nu necesit medicaie 3) terapia
acut a aritmiilor ar trebui s fie bazat pe metode nonfarmacologice (de exemplu manevre vagale). Adenozina iv i cardioversia electric extern s-au demonstrat a fi sigure. Problema principal a tratamentului antiaritmic n timpul sarcinii rmne potenialul pentru efecte adverse asupra ftului. n primele opt sptmni dup concepie riscul teratogen este cel mai mare. Riscurile majore n trimestrul al doilea i al treilea sunt reprezentate de efecte adverse asupra creterii i dezvoltrii ftului. Terapia antiaritmic trebuie indicat numai dac simptomele sunt severe sau dac tahicardia cauzeaz degradare hemodinamic.
230
Seciunea XII: Aritmii Recomandri de tratament a pacienilor cu TSV n timpul sarcinii

Tipul de tratament Recomandri Manevre vagale Adenozin Conversia acut a TPSV Cardioversie electric Metoprolol, propanolol Verapamil Digoxin Metoprolol * Propanolol * Sotalol *, flecainid Profilaxie Chinidin, propafenon , verapamil Procainamid Ablaie prin cateter Atenolol Amiodaron Clasa I I I II a II b I I II a II a II b II b II b III III Nivel de eviden C C C C C C B B C C B C B C
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). * Beta-blocantele ar trebui evitate n primul trimestru. Trebuie luat n considerare folosirea blocantelor de nod atrioventricular n combinaie cu flecainida i propafenona la anumite categorii de tahicardii (vezi seciunea V) Atenololul este ncadrat n clasa C (clasificarea medicamentelor folosite n timpul sarcinii) de autoritaile legale din unele state europene. TPSV- tahicardie paroxistic supraventricular
2. Adulii cu boala cardiac congenital Tratamentul TPSV la pacienii aduli cu boala cardiac congenital, corectat sau nu, este adesea complicat i trebuie efectuat numai n centre cu experiena. Tahicardiile supraventriculare sunt o important cauz de morbiditate i, la anumii pacieni, de mortalitate. Aceti pacieni au adesea mecanisme sau circuite atriale multiple responsabile de aritmii. Aritmiile atriale pot determina dete-
riorarea funciei hemodinamice care n anumite cazuri impun investigaii specifice i tratament rapid. Coexistena disfunciei de nod sinusal este obinuit, necesitnd implant de stimulator cardiac pentru a permite tratamentul TPSV. Malformaiile cardiace cresc dificultatea implantului de stimulator cardiac i a procedurii ablative. n plus terapia aritmiei fie prin ablaie prin radiofrecvena, fie prin medicaie antiaritmic, trebuie s fie adaptat contextului interveniei chirurgicale.
231
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Recomandri pentru tratamentul TSV la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale
Condiie clinic Tahicardie atrial fr rspuns la antiaritmice simptomatic: DSA corectat Corectarea transpoziei de vase mari prin tehnica Mustard sau Senning Recomandri Clasa Nivel de eviden
Ablaia prin cateter n centre specializate. Ablaia prin cateter n centre specializate. nchiderea DSA-ului si ablaia istmului cavotricuspidian. Ablaie prin cateter sau chirurgical a cilor accesorii, innd cont ca pot fi gsite mai multe ci accesorii in momentul operator ntr-un centru specializat.
I I
C C
DSA semnificativ hemodinamic cu flutter atrial*.
TPSV i boala Ebstein cu indicaie hemodinamic de corecie chirurgical.
*Cardioversia i tratamentul antiaritmic sunt aceleai ca la flutterul atrial. DSA = defect septal atrial. TPSV = tahicardie supraventricular.
Figura 1. Evaluarea iniial a pacienilor cu suspiciune de tahicardie
TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; ECG = electrocardiogram; FA = fibrilaie atrial; TAM = tahicardie atrial multifocal.
232
Seciunea XII: Aritmii Figura 2. Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complex QRS ngust
Pacienii cu tahicardie joncional focal pot mima aspectul TRNAV cu conducere de tip lent-rapid si pot prezenta disociaie AV i/sau ritm joncional neregulat. AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioevntricular; TAM = Tahicardie atrial multifocal ; ms = milisecunde; TROI = tahicardie prin reintrare ortodromic incesant; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram.
Figura 3. ECG cu derivaie DI, DII, DIII artnd un interval RP mai lung dect intervalul PR.
Undele P difer de undele P sinusale. ECG = electrocardiogram
233
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV) Figura 4. Rspunsul tahicardiilor cu complex QRS ngust la adenozin
TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie atrioventricular prin reintrare n nodul atrioventricular TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; IV = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TV = tahicardie ventricular.
Figura 5. Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complex QRS larg (mai mare de 120 ms)
Un QRS larg n ritm sinusal, cnd este diponibil pentru comparaie, reduce importana analizrii morfologiei complexului QRS. Adenozina trebuie utilizat cu pruden, cnd diagnosticul nu este cert, deoarece poate induce FV la pacienii cu boala coronarian i FA cu frecvena ventricular rapid n tahicardiile cu preexcitaie.Tipurile de rspuns la adenozin sunt prezentate n figura 6.* Toate derivaiile precordialele au fie deflexiuni pozitive fie negative. Complexele de fuziune sunt diagnostice pentru TV. n tahicardiile cu preexcitaie complexul QRS este de obicei mai larg (mai preexcitat) dect in ritm sinusal. A = atrial; FA = fibrilaie atrial; TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; BR = bloc de ramur; BRS = bloc de ramur stang; ms = milisecunde; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; BRD = bloc de ramur dreapt; RS = ritm sinusal; TSV = tahicardie supraventricular; V = ventricul; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular.
234
Seciunea XII: Aritmii Figura 6. Tratamentul acut al pacienilor stabili hemodinamic cu tahicardie regulat
* Pentru diagnostic este necesara o electrocardiogram n 12 derivaii n ritm sinusal.Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal coronarian sever i poate induce FA, care poate determina un ritm ventricular rapid la pacienii cu preexcitaie. ** Ibutilida este n special util la pacienii cu flutter atrial, dar trebuie evitat la pacienii cu fracie de ejecie mai mic de 30% datorit riscului crescut de TV polimorf. FA = fibrilaie atrial; AV = atrioventricular; BR = bloc de ramur; ECG = electrocardiogram; iv = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TSV = tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular.
Figura 7. Managementul flutterului atrial n funcie de stabilitatea hemodinamic
Tentativa de conversie a flutterului atrial la ritm sinusal trebuie precedat i continuat de anticoagulare, la fel ca pentru fibrilaia atrial. FA = fibrilaie atrial; AV = atrioventricular; ICC = insuficie cardiac congestiv; IM = infarct miocardic.
235
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)
IV. Referine
(1) Adaptat dup Ghidurile ACC/AHA/ESC pentru Managementul Pacienilor cu Aritmii Supraventriculare: Sumarul executiv C. Blomstrm-Lundqvist i M. M. Scheinman (Director), E.M. Aliot, J. S. Alpert, H. Calkins, A. J. Camm, W. B. Campbell, D. E. Haines, K. H. Kuck, B. B. Lerman, D. D. Miller, C. W. Shaeffer Jr., W. G. Stevenson, G. F. Tomaselli European Heart Journal 2003; 24 (20): 1857-1897.
(2) Raportul comitetului Societaii Europene de Cardiologie asupra ghidului ACC/AHA/ESC pentru Managementul Pacienilor cu Fibrilaie Atrial. V. Fuster (preedinte), L.E. Rydn (copreedinte), R.W. Asinger, D. S. Cannom, H. J. Crijns, R. L. Frye, J.L. Halperin, G.N. Kay, W. W. Klein, S. Lvy, R. L. McNamara, E. N. Prystowsky, L. S. Wann, D. G. Wyse European Heart Journal 2001; 22 (20): 1852-1923.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Preedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu Vtescu, efectuat de Dr. Mihaela Grecu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu
236
Capitolul 2 Fibrilaia atrial* 2006

Copreedinte: Prof. Lars Ryden Copreedinte: Prof. Valentin Fuster
Reprezentnd Societatea European de Cardiologie Departamentul de Cardiologie Spitalul Karolinska SE-17176 Stockholm Suedia Tel : +46(8) 5177 1271 Fax: +46(8) 31 10 40 E-mail: lars.ryden@medks.ki.se Membrii Grupului de Lucru 1. David S. Cannom, MD, FACC 2. Harry J. Crijns, MD, FACC, FESC 3. Anne B. Curtis, MD, FACC, FAHA 4. Kenneth A. Ellenbogen, MD, FACC 6. Jean-Yves Le Heuzey, MD, FESC Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
Rerpezentnd Colegiul American de Cardiologie/ Asociaia American a Inimii Institutul cardiovascular, Centrul medical Mount Sinai One gustave Levy place Box 1030 New York, NY 10029-6500, USA Tel: +1(212) 241 7911 Fax: +1 (212) 423 9488 E-mail: valentin.fuster@mssm.edu 7. G. Neal Kay, MD, FACC 8. James E. Lowe, MD, FACC 9. S. Bertil Olsson, MD, PhD, FESC 10. Eric N Prystowsky, MD, FACC 11. Juan Luis Tamargo, MD, FESC 12. Samuel Wann, MD, FACC, FESC 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana 4. Karine Piellard, Sophia Antipolis, Frana
1. Introducere
Fibrilaia atrial (FA) este o tahiaritmie supraventricular caracterizat printr-o activitate atrial haotic cu deteriorare consecutiv a funciei sistolice atriale. FA este cea mai comun aritmie cardiac susinut, prevalena ei crescnd cu vrsta. FA este asociat frecvent cu boal cardiac structural, dei o proporie substanial din pacienii care prezint aritmia nu au boal cardiac de fond detectabil; deteriorarea hemodinamic i evenimentele tromboembolice legate de fibrilaia atrial duc la o cretere semnificativ a morbiditaii, mortalitii i a costurilor. American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) i European Society of Cardiology (ESC) au creat o comisie de elaborare a unui ghid pentru
managementul optim al acestei aritmii frecvente i complexe. Aceasta este varianta abreviat a Ghidului pentru FA elaborat de ACC/AHA/ESC, publicat pentru prima dat n anul 2001 i revizuit n 2006. Ambele variante ale ghidului sunt disponibile pe http://www.acc.org, http://www. americanheart.org sau http://www.escardio.org, cei care doresc pot accesa aceste site-uri pentru informaii suplimentare.
*Adaptat dup Ghidul AHA/ACC/ESC pentru Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial: Rezumat (European Heart Journal 2006; 27:1979-2030)
237
Capitolul 2: Fibrilaia atrial 1.1 Scopul ghidurilor abreviate Ghidul din 2006 pentru managementul pacienilor cu FA nu poate fi reprodus n ntregime ntr-o variant mai accesibil, din acest motiv ghidul abreviat pune accent pe cele mai frecvente situaii din practica medical curent:
FA nou descoperit FA paroxistic recurent FA persistent recurent FA permanent Meninerea ritmului sinusal (RS)
2. Clasificarea FA
Mai multe variante de clasificare au fost propuse acestea fiind bazate pe urmtoarele criterii: aspectul ECG, nregistrri endocavitare i epicardice, mapping-ul activitii electrice atriale sau aspecte clinice. Dei tipul FA se poate schimba n timp, este util ncadrarea aritmiei n momentul diagnosticrii. Aceste scheme de clasificare reprezint un consens adoptat datorit nevoii de simplificare i relevan clinic. FA nou descoperit Clinicianul trebuie s pun diagnosticul de prim episod de FA, fie c este simptomatic, fie c nu, prin prisma necunoaterii duratei episodului de FA sau a episoadelor anterioare nedocumentate (Figura 2). FA recurent FA dup dou sau mai multe episoade se consider recurent. Paroxistic Dac aritmia este autolimitant, FA recurent este ncadrat ca fiind paroxistic; doar aritmia care are durat >7 zile este numit persistent.
1.2 Clasificarea recomandrilor Pentru fiecare recomandare a ghidului a fost atribuit o clasificare i un nivel de eviden. Clasificarea recomandrilor i nivelele de eviden sunt expuse n format ACC/AHA, descrise detaliat n Figura 1.
Figura 1. Clasele de recomandare i nivelele de eviden

Cuantificarea efectului tratamentului Clasa I BeneficiulRiscul Procedura sau tratamentul trebuie efectuat/ administrat Clasa IIA BeneficiulRiscul Este necesar efectuarea unor studii adiionale cu obiective bine focalizate Se recomand efectuarea/ administrarea procedurii/ tratamentului Clasa IIB BeneficiulRiscul Este necesar efectuarea unor studii adiionale cu obiective mai largi; pot fi utile de asemenea date provenite din registre Procedura/tratamentul pot fi luate n considerare Utilitatea/eficiena recomandrilor sunt mai puin stabilite -exist mai multe dovezi contradictorii din studii multicentrice, randomizate sau meta- analize Clasa III RiscullBeneficiul Nu sunt necesare studii adiionale Procedura/tratamentul nu trebuie efectuat/ administrat
NIVEL A Multiple (3-5) trialuri clinice randomizate*
- Procedura sau tratamentul este util/eficient - Exist suficiente dovezi din studii multicentrice randomizate sau metaanalize.
- Recomandrile sunt n favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente - Exist puine dovezi contradictorii din studii multicentrice, randomizate sau din meta- analize - Recomandrile sunt n favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente - Exist puine dovezi contradictorii dintr-un singur studiu multicentric, randomizat sau din mai multe studii non-randomizate - Recomandrile sunt n favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente - Opinii divergente ale experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic
- Tratamentul/Procedura nu sunt utile i pot fi duntoare - Exist suficiente dovezi din studii multicentrice, randomizate sau din meta- analize - Tratamentul/Procedura nu sunt utile i pot fi duntoare - Exist suficiente dovezi din studii multicentrice, randomizate sau din meta- analize
Cuantificarea efectului tratamentului
NIVEL B Un numar limitat de trialuri randomizate (2-3), studii nerandomizate, registre*
- Procedura sau tratamentul sunt utile/ eficiente -Exist dovezi limitate, acestea provenind dintr-un singur studiu randomizat sau din studii multiple non-randomizate - Procedura sau tratamentul sunt utile/ eficiente - Recomandate doar prin opinia experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic
Utilitatea/eficiena recomandrilor sunt mai puin stabilite - exist mai multe dovezi contradictorii dintr-un singur studiu multicentric, randomizat sau din mai multe studii non-randomizate - Utilitatea/eficiena recomandrilor sunt mai puin stabilite - Opinii divergente ale experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic
NIVEL C Foarte puine studii (1-2), consens al experilor*
- Tratamentul/Procedura nu sunt utile i pot fi duntoare - Doar opinia experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic
* Date disponibile n urma unor trialuri clinice, registre, care demonstreaz utilitatea/eficien la nivelul unor subgrupuri de pacieni avnd criterii de clasificare precum: sexul, vrsta, diabet, infarctul miocardic n antecedente, insuficiena cardiac, utilizarea de aspirin n antecedente. O recomandare de nivel B sau C nu atribuie acesteia mai puin importan. Multe dintre problemele clinice ridicate n acest ghid nu-i au rspunsul n studii clinice. Chiar dac nu sunt disponibile studii randomizate, poate exista un consens foarte clar definit n ceea ce privete eficacitatea unei terapii sau a unei proceduri.
238
Seciunea XII: Aritmii Figura 2. Tipurile de FA FA nonvalvular se refer la FA aprut la pacienii fr valvulopatie mitral postreumatismal, nlocuire de valv sau valvuloplastie.
3. Epidemiologie i prognostic
FA este cea mai des ntlnit aritmie n practica medical, acoperind aproximativ o treime din internrile pentru tulburrile de ritm. S-a estimat c 2,3 milioane de oameni n America de Nord i 4,5 milioane n Uniunea European au FA paroxistic sau persistent. Pe parcursul ultimilor 20 de ani, internrile n spital pentru FA au crescut cu 66% datorit mbtrnirii populaiei i a creterii prevalenei bolilor de inim, crescnd totodat i frecvena monitorizrilor ambulatorii, pe lng toate acestea intervenind i ali factori.
1 Episoade cu durat mai mic sau egal de 7 zile (cel mai frecvent mai mic de 24 de ore); 2 de obicei durat peste 7 zile; 3 cardioversia nu s-a efectuat sau a euat; 4 tipurile paroxistic i persistent pot fi recurente.
4. Evaluarea clinic
4.1 Anamnez i examen obiectiv Diagnosticul de FA necesit confirmare prin electrocardiogram (ECG), cteodat prin telemetrie sau monitorizare Holter n ambulator. Evaluarea iniial necesit att ncadrarea ntr-una dintre tipurile de FA (paroxistic, persistent) ct i definirea factorilor de risc asociai cardiaci i extracardiaci ce intervin n etiologie, tolerabilitate i management. Managementul i terapia pot fi stabilite de la prima consultaie (Tabelul 1), exceptnd cazul n care tulburarea de ritm nu a fost documentat, fiind necesar o monitorizare suplimentar a pacientului.
Persistent Cardioversia medicamentoas sau electric nu schimb ncadrarea. FA nou descoperit poate fi att paroxistic ct i persistent. FA permanent n categoria FA persistent sunt incluse de asemenea cazurile de FA cu durat lung (>1 an), de obicei ducnd la FA permanent, atunci cnd cardioversia a euat sau nu a fost luat n considerare. Aceste categorii nu se exclud reciproc. Un pacient poate avea mai multe episoade de FA paroxistic i ocazional FA persistent sau viceversa. Este util categorizarea pacienilor dup cea mai frecvent prezentare a aritmiei lor. Definirea FA este de multe ori arbitrar i durata se refer att la episoadele individuale ct i durata de la punerea diagnosticului de FA la un anumit pacient. Prin urmare, la un pacient cu FA paroxistic a crei durat este de la secunde pn la ore, episoadele se pot repeta ani de zile. Aceast terminologie se refer la episoade cu durat >30 sec i fr o cauz reversibil. FA ce apare secundar unui infarct miocardic acut, chirurgiei cardiace, pericarditei, miocarditei, hipertiroidismului, sau unei boli acute pulmonare, intr n alt categorie. n aceste situaii FA nu reprezint o problem primar i tratamentul bolii de fond duce la terminarea aritmiei fr reapariia acesteia. Pe de alt parte, cnd FA apare paradoxal pe fondul unor boli precum hipotiroidismul, principiul general este de a trata aritmia de prim intenie. Termenul de FA idiopatic (lone AF) se refer la FA aprut la pacienii cu vrst sub 60 ani, fr dovezi clinice sau ecocardiografice de boal cardiac structural, hipertensiune sau afectare pulmonar. Aceti pacieni au un prognostic favorabil, mai ales n ceea ce privete mortalitatea i evenimentele tromboembolice. Pe parcursul timpului pacienii pot trece n alt categorie de FA dect cea idiopatic datorit vrstei i a apariiei bolii cardiace structurale, creterii n dimensiune a atriului stng, crescnd riscul tromboembolic i al mortalitii. Termenul de
5. Strategii de management propuse

5.1 Obiectivele strategiei Managementul pacienilor cu FA implic 3 obiective, care nu se exclud reciprioc: Controlul frecvenei Prevenia evenimentelor tromboembolice Corectarea tulburrii de ritm. Managementul iniial al aritmiei implic n primul rnd controlul de frecven sau de ritm. Controlul frecvenei se refer la controlul alurii ventriculare, far tentativ de conversie sau de meninere a ritmului sinusal, corectarea tulburarii de ritm ncercnd restaurarea i/sau meninerea ritmului sinusal, aceast ultim strategie necesitnd de asemenea controlul alurii ventriculare. n funcie de evoluia pacientului, strategia iniial aleas poate fi nefavorabil, putndu-se adopta o strategie alternativ. Indiferent de strategia aleas, se va face prevenia evenimentelor tromboembolice prin terapie antitrombotic.
239
Capitolul 2: Fibrilaia atrial Tabelul 1. Evaluarea clinic a pacienilor cu FA

Evaluare minim 1. Anamneza i examenul obiectiv evideniiaz: prezena i tipul simptomelor asociate cu FA tipul de FA (primul episod, paroxistic, persistent sau permanent) debutul primului episod simptomatic, frecvena episoadelor, durata acestora, factorii precipitani i modul de terminare a aritmiei rspunsul la medicamentele care au fost administrate prezena bolii cardiace structurale sau a unei afeciuni reversibile (hipertiroidism, consum de alcool) 2. 3. Electrocardiograma indic: ritmul hipertrofia VS durata undei P i morfologia acesteia sindrom de preexcitaie, und delta prezent bloc de ramur sechele de infarct miocardic alte artimii atriale msurarea intervalelor R-R, QT, durata complexelor QRS fcndu-se corelaia cu administrarea antiaritmicelor Ecocardiografia transtoracic pentru evaluarea: valvulopatiilor dimensiunea AS i a AD hipertensiunea pulmonar hipertrofia VS tromb n AS (sensibilitate sczut) pericardit Teste adiionale 1. Testul de mers timp de 6 minute dac se pune problema controlului de frecven 2. Testul de efort pentru evaluarea controlului de frecven (FA permanent) pentru evidenierea apariiei FA la efort pentru a exclude ischemia miocardic naintea administrrii antiartimicelor de clas Ic 3. Monitorizare Holter dac nu este sigur diagnosticul de FA ca un mijloc pentru a evalua controlul de frecven 4. Ecocardiografia transesofagian pentru identificarea trombului n AS (urechiu) pentru a ghida momentul cardioversiei 5. Studiu electrofiziologic pentru a clarifica mecanismul unei tahicardii cu QRS larg pentru identificarea flutter-ului atrial sau a tahicardiilor paroxistice supraventriculare pentru identificarea locurilor de ablaie sau a tulburrilor de conducere AV 6. Radiografie pulmonar pentru identificarea afeciunilor de parenchim pulmonar pentru anomaliile vascularizaiei pulmonare
4. Teste de laborator pentru evaluarea funciei glandei tiroide, renale i hepatice la primul episod de FA, cnd alura ventricular este dificil de controlat
Tipul Ic se refer la clasificarea Vaughan Williams a antiaritmicelor (Tabelul 13 din ghidul complet). FA=fibrilaie atrial; AV=atrioventricular; AS=atriu stng; VS=ventricul stng; IM=infarct miocardic; AD=atriu drept; VD=ventricul drept.
5.2 Generaliti despre algoritmii de management al pacienilor cu FA Managementul pacienilor cu FA necesit ncadrarea ntrun tip al aritmiei (paroxistic, persistent sau permanent) pentru a putea lua decizia corect cu privire la restaurarea i meninerea ritmului sinusal, controlul frecvenei i
terapie antitrombotic. Aceste probleme sunt incluse n Figurile 3, 4, 5, 6. Datorit datelor puine provenite din studii randomizate cu privire la medicaia antiaritmic pentru tratamentul pacienilor cu FA, selecia antiaritmicelor se va face pe baza unor algoritmi elaborai prin consens, acetia fiind deschii modificrilor n funcie de apariia noilor studii.
240
Seciunea XII: Aritmii Figura 3. Managementul farmacologic al pacienilor cu FA nou descoperit Figura 4. Managementul farmacologic al pacienilor cu FA paroxistic recurent
AA = medicaie antiaritmic; FA = fibrilaie atrial. * Vezi Figura 6 FA = fibrilaie atrial; IC = insuficien cardiac; * Vezi Figura 6.
241
Capitolul 2: Fibrilaia atrial Figura 5. Managementul farmacologic al pacienilor cu FA persistent recurent sau FA permanent Figura 6. Terapia antiartimic pentru meninerea ritmului sinusal la pacienii cu FA recurent paroxistic sau persistent
Medicamentele sunt listate n diagram n ordine alfabetic, nu n ordinea sugestiei de utilizare. Sensul sgeilor reprezint ordinea preferinei n cadrul fiecrei situaii. Gradul de afectare al cordului crete de la stnga la dreapta, iar selecia atitudinii n cazul coexistenei mai multor afeciuni depinde de cea mai grav dintre ele. Pentru detalii vezi capitolul 8.3.3 din varianta detaliat a ghidului. FA = fibrilaie atrial; AA = antiaritmice; * Vezi Figura 6; Se iniiaz terapia antiaritmic naintea cardioversiei electrice pentru reducerea recurenei precoce a FA HVS = hipertrofie ventricular stng
242
Seciunea XII: Aritmii 5.3. Cardioversia farmacologic n tabelele 2,3,4 i 5 este prezentat un rezumat al recomandrilor pentru agenii farmacologici utilizai n conversia FA. n tabelul 6 sunt reprezentate dozele i efectele adverse. Protocoalele pentru managementul farmacologic al FA sunt listate n figurile 3,4,5,6. n acest document este de asemenea inclus clasificarea Vaughan Williams, modificat ulterior pentru a include medicamentele care au fost disponibile dup clasificarea iniial. Recomandrile din acest document sunt bazate pe date publicate i nu sunt neaprat n conformitate cu reglementrile organizaiilor guvernamentale.
Tabelul 2. Recomandri pentru cardioversia farmacologic a FA cu durat mai mic de 7 zile

Medicament* Ageni farmacologici cu eficacitate demonstrat Dofetilid Flecainid Ibutilid Propafenon Amiodaron Ageni cu eficacitate mai redus sau incomplet studiat Disopiramid Procainamid Chinidin Nu trebuie administrate Digoxin Sotalol Cale de administrare Clas de recomandare Nivel de eviden
Oral Oral sau intravenos Intravenos Oral sau intravenos Oral sau intravenos
I I I I IIa
A A A A A
Intravenos Intravenos Oral Oral sau intravenos Oral sau intravenos
IIb IIb IIb III III
B B B A A
* Dozele recomandate n acest tabel este posibil s nu corespund cu dozele recomandate de productori. Medicamentele sunt listate n ordine alfabetic.
Tabelul 3. Recomandri pentru cardioversia farmacologic a FA cu durat mai mare de 7 zile

Medicament* Ageni farmacologici cu eficacitate demonstrat Dofetilid Amiodaron Ibutilid Ageni cu eficacitate mai redus sau incomplet studiat Disopiramid Flecainid Procainamid Propafenon Chinidin Nu trebuie administrate Digoxin Sotalol Oral sau intravenos Oral sau intravenos III III B B Intravenos Oral Intravenos Oral sau intravenos Oral IIb IIb IIb IIb IIb B B C B B Oral Oral sau intravenos Intravenos I IIa IIa A A A Cale de administrare Clas de recomandare Nivel de eviden
* Dozele recomandate n acest tabel este posibil s nu corespund cu dozele recomandate de productori. Medicamentele sunt listate n ordine alfabetic.
243
Capitolul 2: Fibrilaia atrial Tabelul 4. Dozele recomandate ale medicamentelor cu eficacitate dovedit n cardioversia farmacologica a FA
Medicament* Amiodaron Cale de administrare Oral Doz** Pacient internat: 1,2 g pn la 1,8 g /zi, pn la 10 g n total, apoi 200-400 mg/zi ca doz de meninere, n doz unic Pacient la domiciliu: 600-800 mg/zi pn la 10 g n total, apoi 200-400 mg/zi ca doz de ntreinere Intravenos/Oral 5 pn la 7 mg/kgc timp de 30-60 minute, apoi 1,2 pn la 1,8 g/zi n administrare continu IV sau n doze divizate pn la 10 g n total, apoi 200-400 mg/zi ca doz de ntreinere Clearance-ul creatininei (mLmin) > 60 40-60 20-40 <20 Flecainid Oral Intravenos Ibutilid Propafenon Intravenos Oral Intravenos Chinidin Oral 200 pn la 300 mg 1,5 pn la 3,0 mg la 10-20 min 1 mg n 10 min, cu repetare 1 mg dac este necesar 600 mg 1,5 pn 2,0 mg/kgc n 10-20 min 0,75 pn 1,5 g n doze divizate n 6-12 ore, de obicei cu un medicament care scade conducerea la nivelul nodului AV Alungirea intervalului QT, torsada vrfurilor, tulburri GI, hipotensiune Doz (mcg) de doua ori/zi 500 250 125 Contraindicat Alungirea intervalului QT, torsada vrfurilor, ajustarea dozelor n funcie de vrst, suprafaa corporal i funcia renal Efecte adverse Hipotensiune, bradicardie, prelungirea intervalului QT, torsada vrfurilor (rar), tulburri gastrointestinale, constipaie, flebit (IV)
Dofetilid
Oral
Hipotensiune, Flutter atrial cu conducere AV rapid Alungirea intervalului QT, torsada vrfurilor Hipotensiune, Flutter atrial cu conducere AV rapid
GI=gastrointestinal; IV=intravenos; *Medicamentele sunt listate n ordine alfabetic; ** Dozele recomandate n acest tabel este posibil s nu corespund cu dozele recomandate de productori. Medicamentele sunt listate n ordine alfabetic. nu sunt date suficiente cu privire la protocolele de ncrcare la pacienii cu insuficien ventricular stng i cardiopatie ischemic, aceste medicamente trebuie administrate cu precauie la acetia utilizarea chinidinei cu doz de ncrcare pentru conversia FA este controversat i exist alternative terapeutice cu profil de siguran mai mare.
244
Seciunea XII: Aritmii Tabelul 5. Tratamentul farmacologic naintea cardioversiei la pacienii cu FA persistent: Efectele antiaritmicelor asupra recurenei precoce a FA, asupra ocului electric extern sau a amndorura
Sensibilizarea cardioversiei electrice i prevenia recurenei precoce de FA Eficient Amiodaron Flecainid Ibutilid Propafenon Sotalol Betablocante Diltiazem Disopiramid Dofetilid Procainamid Verapamil Clas de recomandare Nivel de eviden Terapia meninerii i preveniei recurenei tardive de FA Toate medicamentele din Clasa I de recomandare (cu excepia ibutilidei) plus betablocante Diltiazem Dofetilid Verapamil
IIa
Eficien nesigur/ necunoscut
IIb
Administrarea tuturor medicamentelor cu excepia betablocantelor ar trebui iniiat n spital. *Medicamentele sunt listate n ordine alfabetic n cadrul fiecrei clase de recomandare
Tabelul 6. Dozele uzuale ale medicamentelor utilizate pentru meninerea ritmului sinusal la pacienii cu FA*
Medicament** Amiodaron Disopiramid Dofetilid Flecainid Propafenon Sotalol Doz zilinic 100-400 mg 400-750 mg 500-1000 mcg 200-300 mg 450-900 mg 160-320 mg Efecte adverse Fotosensibilitate, toxicitate pulmonar, polineuropatie, tulburri GI, bradicardie, torsada vrfurilor (rar), toxicitate hepatic, disfuncie tiroidian, afectare ocular Torsada vrfurilor, IC, glaucom, retenie urinar, uscciunea gurii Torsada vrfurilor Tahicardie ventricular, IC, conversia n flutter atrial cu conducere AV rapid Tahicardie ventricular, IC, conversia n flutter atrial cu conducere AV rapid Torsada vrfurilor, IC, bradicardie, exacerbarea bronhospasmului
GI = gastrointestinal; AV = atrioventricular; IC = insuficien cardiac. * Medicamentele i dozele au fost stabilite prin consens n urma studiilor publicate **Medicamentele sunt listate n ordine alfabetic O doz de ncrcare de 600 mg/zi se administreaz de obicei timp de o lun sau 1000 mg/zi tip de o sptmn Dozele trebuie ajustate n funcie de intervalul QT i de funcia renal la iniierea medicamentului n spital
Cnd trebuie efectuat controlul frecvenei n cadrul unei FA cu alur ventricular (AV) rapid sau atunci cnd administrarea oral nu este posibil, medicaia poate fi
administrat intravenos. La pacienii stabili hemodinamic se poate administra medicaie cu efect cronotrop negativ (Tabelul 7).
245
Capitolul 2: Fibrilaia atrial Tabelul 7. Administrarea oral sau intravenoas a medicamentelor pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu FA
Medicament Acut Controlul frecvenei la pacieni fr cale accesorie Esmolol Metoprolol Propandol Diltiazem Verapamil Clas I/ C Clas I/ C Clas I/ C Clas I/ B Clas I/ B 500 mcg IV n 1 min 2,5-5 mg IV bolus n 2 min; pn la 3 doze 0,15 mg/kg IV 0,25 mg/kg IV n 2 min 0,075-0,15 mg/kg IV n 2 min 5 min 5 min 5 min 2-7 min 3-5 min Clas/Nivel de eviden Doz de ncrcare Debutul efectului
Controlul frecvenei la pacienii ce prezint cale accesorie Amiodaron|| ClasIIa/ C 150 mg n 10 min Zile
Controlul frecvenei la pacieni cu insuficien cadiac i fr cale accesorie Digoxin Amiodaron Terapie cronic de meninere Controlul frecvenei Metoprolol Clas I/ C Idem cu doza de meninere 4-6 ore Clas I/ B Clas IIa/ C 0,25 mg IV la 2 ore pn la 1,5 mg 150 mg n 10 min 60 min sau mai mult Zile
Propranolol Diltiazem Verapamil
Clas I/ C Clas I/ B Clas I/ B
Idem cu doza de meninere Idem cu doza de meninere Idem cu doza de meninere
60-90 min 2-4 ore 1-2 ore
Controlul frecvenei la pacieni cu insuficien cardiac i fr cale accesorie Digoxin Amiodaron Clas I/ C Clas IIb/ C 0,5 mg zilnic 800 mg/zi timp de o sptmn 600 mg/zi 1 sapt. 400 mg/zi 4-6 spt. 2 zile 1-3 sptmni
*Debutul efectului este variabil Doar betablocantele cele mai reprezentative au fost listate n acest tabel, putndu-se utiliza i altele. Amiodorana poate fi utilizat pentru controlul frecvenei dac alte medicamente sunt contraindicate sau ineficiente Se recomand n general conversia la ritm sinusal i ablaia cii accesorii; terapia farmacologic poate fi adecvat la anumii pacieni
5.4 Sensibilizarea medicamentoas a cardioversiei electrice Cnd se administreaz medicaie antiaritmic concomitent cu ocul electric extern, scopul primar este de a crete probabilitatea instalrii ritmului sinusal i de a preveni
recurena precoce a FA. Riscul tratamentului farmacologic include posibilitatea inducerii aritmiilor ventriculare. 5.5 Ecocardiografia i stratificarea riscului Riscul relativ al producerii accidentului vascular cerebral (AVC) ischemic, asociat unor aspecte clinice specifice
246
Doza de meninere
Efecte adverse majore
60-200 mcg/kg/min IV 5-15 mg/h IV
hTA, BAV, bradicardie, astm, IC hTA, BAV, bradicardie, astm, IC hTA, BAV, bradicardie, astm, IC hTA, BAV, IC hTA, BAV, IC
0,5-1 mg/min IV
hTA, BAV, toxicitate pulmonar, afectare tegumentar, hipotiroidie, hipertiroidie, depozite corneene, neuropatie optic, interactiune cu warfarina, bradicardie sinusal
0,125-0,375 mg zilnic IV sau oral 0,5-1 mg/min IV
Intoxicaie digitalic, BAV, bradicardie hTA, BAV, toxicitate pulmonar, afectare tegumentar, hipotiroidie, hipertiroidie, depozite corneene, neuropatie optic, interactiune cu warfarina, bradicardie sinusal
25-100 mg de dou ori/zi, oral 80-240 mg/zi n doze divizate, oral 120-360 mg n doze divizate, sau preparate cu eliberare prelungit, oral 120-360 mg n doze divizate, sau preparate cu eliberare prelungit, oral
hTA, BAV, bradicardie, astm, IC hTA, BAV, bradicardie, astm, IC hTA, BAV, IC hTA, BAV, IC, interaciune cu digoxin
0,125-0,375 mg zilnic, oral 200 mg zilnic, oral
Intoxicaie digitalic, BAV, bradicardie hTA, BAV, toxicitate pulmonar, afectare tegumentar, hipotiroidie, hipertiroidie, depozite corneene, neuropatie optic, interactiune cu warfarina, bradicardie sinusal
|| Se recomand administrarea de amiodaron iv dac nu se poate efectua cardioversia la ritm sinusal hTA = hipotensiune arterial; IC = insuficien cardiac; BAV = bloc atrioventricular
deriv din analiza grupurilor de control din 5 studii randomizate, acesta incluznd pacieni care nu au primit medicaie antitrombotic (Tabelul 8). Scorul de risc CHADS2 (Cardiac Failure, Hipertension, Age, Diabetes, Stroke) integreaz mai multe elemente pentru evaluarea riscului de AVC. Calcularea scorului se bazeaz
pe un sistem de punctaj n care dou puncte sunt acordate pentru antecedente de AVC, pentru atac ischemic tranzitor (AIT) i un punct pentru vrsta peste 75 de ani, antecedente de hipertensiune, diabet sau insuficien cardiac recent (Tabelul 8). La pacienii cu FA nonvalvular, antecedentele de AVC sau de AIT reprezint cei mai importani factori de pre247
Capitolul 2: Fibrilaia atrial Tabelul 8. Riscul de AVC la pacienii cu FA nonvalvular fr tratament anticoagulant n funcie de scorul CHADS2
Criteriile scorului CHADS2 AVC sau AIT n antecedente.............................. 2 puncte Vrsta > 75 ani ......................................................... 1punct Hipertensiune ........................................................... 1punct Diabet zaharat ......................................................... 1 punct Insuficien cardiac .............................................. 1 punct Pacieni (N=1733) 120 463 523 337 220 65 5 Rata ajustat de AVC (% an)* (IC 95%) 1,9 (1,2-3,0) 2,8 (2,0-3,8) 4,0 (3,1-5,1) 5,9 (4,6-7,3) 8,5 (6,3-11,1) 12,5 (8,2-17,5) 18,2 (10,5-27,4) Scorul CHADS2 0 1 2 3 4 5 6 Vrsta ntre 6574 ani Boal coronarian Tireotoxicoz Hipertensiunea Insuficien cardiac FE 35% Diabet zaharat
Tabelul 9. Terapia antitrombotic la pacienii cu FA

Categoria de risc Fr factori de risc Un factor de risc moderat Terapia recomandat Aspirin, 81-325 mg zilnic Aspirin, 81-325 mg/ zi sau warfarin (INR ntre 2 i 3 cu valoare int de 2,5) Warfarin (INR ntre 2 i 3 cu valoare int de 2,5)*
Orice factor de risc nalt sau mai muli factori de risc moderat Factori de risc mai puin dovedii Sexul feminin
Factori de risc moderat Vrsta 75 ani
Factori de risc nalt AVC, AIT sau embolie n antecedente Stenoz mitral Protez valvular*
* Rata ajustat de AVC este rezultat din analiza multivariat implicnd grupuri de pacieni la care nu s-a administrat aspirin. Date din van Walraven C, Hart RG, Wells GA i restul. Regul de predicie clinic pentru identificarea pacienilor cu FA i risc sczut de accident vascular prin utilizarea aspirinei. Arch Intern Med 2003; 163:936-43 i restul, i Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validarea schemelor de clasificare din Registrul Naional de fibrilaie atrial. AIT=atac ischemic tranzitor
* dac este protez mecanic, INR int peste 2.5 FE=fracie de ejecie
dicie asociai AVC-ului, n toate cele 6 studii efectuate cu o valoare a riscului relativ incremental de la 1,9-3,7 (media aproximativ 3,0). Dac nu exist contraindicaii, toi pacienii cu antecedente de AVC sau AIT necesit anticoagulare. Vrsta pacientului reprezint un factor de risc important pentru AVC, dar n acelai timp odat cu naintarea n vrsta, crete i riscul de sngerare asociat anticoagulrii. Pacienii vrstnici necesit atenie special cu privire la profilaxia AVC-ului. 5.6 Stratificarea riscului Dei aceste protocoale utilizate pentru stratificarea riscului de AVC identific pacienii care beneficiaz cel mai mult i cel mai puin de pe urma tratamentului anticoagulant, pragul de la care acesta trebuie iniiat este controversat. Anticoagularea este recomandat s fie efectuat timp de 3 sptmni naintea cardioversiei i 4 sptmni dup
aceasta, la pacienii cu FA de durat necunoscut sau cu durat peste 48 de ore. Dei att tromboza intraatrial, ct i fenomene tromboembolice au fost identificate la pacienii cu FA cu durat mai scurt, indicaia de anticoagulare la acetia este mai puin clar. Cnd FA acut produce degradare hemodinamic prin: angin pectorla, infarct miocardic, oc sau edem pulmonar, cardioversia de urgent nu trebuie s fie amnat pentru instituirea tratamentului anticoagulant, dar naintea cardioversiei electrice trebuie administrat heparina nefracionat iv. sau heparina cu greutate molecular mic (HGMM) sc. 5.7 Ablaia transcateter Ablaia transcateter pentru FA reprezint o descoperire promitoare care este util subgrupului de pacieni care sunt rezisteni la cardioversie electric sau farmacologic. Ablaia transcateter ofer beneficii la pacieni bine selectai, datele studiilor efectuate neoferind dovezi convingtoare n ceea ce privete rata succesului sau poziionarea opti-
248
Seciunea XII: Aritmii m a cateterului de ablaie. Identificarea pacienilor care ar putea beneficia de pe urma ablaiei transcateter trebuie s fie bazat pe raportul risc/beneficiu, pe termen scurt i lung. Rata succesului i a complicaiilor variaz, cteodat considerabil, de la un studiu la altul, acest fapt fiind datorat factorilor individuali, tipului de FA, definiiei succesului ablaiei, duratei urmririi pacienilor i a unor aspecte tehnice. atunci cnd tratamentul farmacologic este insuficient sau asociat cu efecte secundare (Nivel de eviden B). 3. Administrarea iv de amiodaron poate fi util pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu FA atunci cnd alte metode au euat sau sunt contraindicate (Nivel de eviden C). 4. Atunci cnd cardioversia electric nu este necesar la pacienii cu FA i cale accesorie, administrarea iv de procainamid sau de ibutilid reprezint alternative rezonabile (Nivel de eviden C). Clasa IIb 1. Atunci cnd controlul frecvenei nu poate fi efectuat cu betablocant, diltiazem, verapamil sau digoxin, singure sau n combinaie, se poate administra amiodaron oral pentru rrirea alurii ventriculare (Nivel de eviden C). 2. La pacienii cu FA i cale accesorie, stabili hemodinamic, se poate administra procainamid, disopiramid, ibutilid sau amiodaron iv (Nivel de eviden B). 3. Ablaia nodului AV poate fi luat n considerare atunci cnd controlul alurii ventriculare nu poate fi efectuat cu ageni farmacologici sau se suspecteaz tahicardiomiopatia (Nivel de eviden C). Clasa III 1. Digitala nu trebuie utilizat ca agent farmacologic unic pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu FA paroxistic (Nivel de eviden B). 2. Ablaia transcateter a nodului AV nu trebuie efectuat fr o prealabil tentativ de control de frecven la pacienii cu FA (Nivel de eviden C). 3. La pacienii cu insuficien cardiac decompensat i FA, administrarea Ca-blocantelor nondihidropiridinice poate duce la deteriorare hemodinamic i nu se recomand (Nivel de eviden C). 4. Administrarea iv a glicozidelor sau a Ca-blocantelor nondihidropiridinice la pacienii cu FA i preexcitaie, poate accelera rspunsul ventricular i nu este recomandat (Nivel de eviden C).
6. Recomandri
6.1 Controlul farmacologic al frecvenei FA Clasa I 1. Se recomand msurarea frecvenei cardiace n repaus i controlul frecvenei utiliznd ageni farmacologici la pacienii cu FA persistent sau permanent (Nivel de eviden B). 2. n absena sindromului de preexcitaie, administrarea iv. de betablocant (esmolol, metoprolol sau propranolol), diltiazem sau verapamil este recomandat pentru scderea alurii ventriculare n FA acut, cu precauie la pacienii cu hipotensiune sau insuficien cardiac (Nivel de eviden B). 3. Administrarea iv. a digoxinului sau a amiodaronei se recomand pentru controlul frecvenei la pacienii cu FA i insuficien cardiac, dar care nu au cale accesorie. (Nivel de eviden B). 4. La pacienii cu FA simptomatic la efort, trebuie s se evalueze frecvena cardiac n timpul efortului, ajustnd tratamentul astfel nct alura ventricular s fie n limite fiziologice (Nivel de eviden C). 5. Digoxinul este eficient n administrare oral pentru controlul de frecven n repaus la pacienii cu insuficien cardiac, disfuncie ventricular stng, sau pentru pacienii sedentari (Nivel de eviden C). Clasa IIa 1. Administrarea digoxinului n combinaie fie cu un betablocant, fie cu diltiazem sau verapamil se poate efectua pentru controlul frecvenei cardiace de repaus sau de efort la pacienii cu FA (Nivel de eviden B).
2. Este rezonabil efectuarea ablaiei de nod AV sau a cii accesorii pentru controlul frecvenei cardiace
249
Capitolul 2: Fibrilaia atrial 6.2 Prevenia trombembolismului Clasa I 1. Terapia antitrombotic este recomandat la toi pacienii cu FA pentru prevenia fenomenelor tromboembolice, cu excepia celor cu FA idiopatic (lone AF) sau a celor care prezint contraindicaie (Nivel de eviden A). 2. Alegerea medicaiei antitrombotice ar trebui s fie efectuat pe baza riscului absolut de AVC, a riscului relativ i a beneficiului pentru pacientul n cauz (Nivel de eviden A). 3. La pacienii cu risc nalt de AVC, anticoagularea oral cronic efectuat cu un antagonist de vitamin K este recomandat (INR ntre 2 i 3) n lipsa contraindicaiilor. Factorii asociai cu risc nalt de AVC la pacienii cu FA sunt antecedentele de AVC, AIT sau embolie sistemic, boal mitral reumatismal i protez valvular mecanic (Nivel de eviden A). 4. Anticoagularea cu un antagonist de vitamin K este recomandat la pacienii cu mai mult de un factor moderat de risc (vrst peste 75 de ani, hipertensiune arterial, diabet zaharat, insuficien cardiac, disfuncie sistolic de VS [FE 35%, FS <25%]) (Nivel de eviden A). 5. Valoarea INR-ului trebuie determinat cel puin o dat pe sptmn n timpul iniierii terapiei anticoagulante i apoi lunar (Nivel de eviden A). 6. Aspirina n doz de 81-325 mg pe zi este recomandat la pacienii cu risc redus i la cei care prezint contraindicaie de tratament anticoagulant oral (Nivel de eviden A). 7. La pacienii cu FA i protez mecanic valvular, inta de anticoagulare trebuie s fie bazat pe tipul de protez, meninndu-se un INR n intervalul [2,5-3,5] (Nivel de eviden B). 8. Terapia antitrombotic este recomandat att la pacienii cu FA ct i la cei cu flutter atrial (Nivel de eviden C). Clasa IIa 1. Pentru prevenia primar a trombembolismului la pacienii cu FA nonvalvular ce prezint unul din urmtorii factori de risc (vrst peste 75 de ani, sex feminin, hipertensiune, diabet zaharat, insuficien cardiac sau disfuncie de VS), se recomand terapie antitrombotic fie cu aspirin, fie cu antagoniti de vitamin K, alegerea fiind fcut pe baza riscului de sngerare, posibilitatea monitorizrii anticoagulrii i de asemenea n funcie de preferinele pacientului (Nivel de eviden A). 2. Pentru pacienii cu FA nonvalvular care prezint unul sau mai muli factori de risc sau factori mai puin validai (vrsta ntre 65-74 de ani, sexul feminin sau boal coronarian ) este rezonabil iniierea tratamentului fie cu aspirin, fie cu un antagonist de vitamin K (Nivel de eviden B). 3. Se recomand alegerea terapiei antitrombotice utiliznd aceleai criterii independent de tipul FA (paroxistic, persistent sau permanent) (Nivel de eviden B). 4. La pacienii cu FA, fr protezare mecanic este permis ntreruperea anticoagulrii pentru o sptmn naintea procedurilor cu risc de sngerare (Nivel de eviden C). 5. Se recomd reevaluarea necesitii anticoagulrii la intervale regulate de timp (Nivel de eviden C). Clasa IIb 1. La pacienii cu vrst peste 75 de ani i cu risc de sngerare, fr contraindicaii pentru terapie anticoagulant i la pacienii care nu pot fi anticoagulai pn la o valoare INR de siguran (ntre 2 i 3), o valoare int mai mic de 2, variind ntre 1,6 i 2,5 poate fi luat n considerare pentru prevenia primar a AVC i a trombembolismului (Nivel de eviden C). 2. Cnd este necesar ntreruperea tratamentului anticoagulant pe o perioad ce depete o sptmn, la pacienii cu risc nalt, se poate utiliza HGMM sau heparin nefracionat, dei eficacitatea lor este nesigur (Nivel de eviden C). 3. La pacieni postrevascularizare coronarian i cu FA, se poate administra aspirin (<100 mg pe zi) i/sau clopidogrel concomitent cu tratamentul anticoagulant, aceast strategie fiind asociat cu risc crescut de sngerare (Nivel de eviden C). 4. La pacienii la care se efectueaz revascularizare coronarian, tratamentul anticoagulant poate fi ntrerupt pentru prevenia sngerrii, dar trebuie reluat ct de curnd posibil postprocedural cu ajustarea dozei pentru atingerea INR-ului terapeutic. Aspirina poate fi administrat pe parcursul ntreruperii anticoagulrii. Pentru pacienii la care se practic angioplastie se recomand administrarea de clopidogrel n combinaie cu warfarin (INR ntre 2 i 3). Administrarea de clopidogrel trebuie efectuat minim o lun dup stentare cu stenturi inactive farmacologic, minim trei luni la stenturile acoperite cu sirolimus, cel puin 6 luni la stenturile acoperite cu paclitaxel i 12 luni sau mai mult n cazuri selectate, pacienii urmnd apoi administrarea numai de warfarin (Nivel de eviden C).
250
Seciunea XII: Aritmii 5. La pacienii cu FA care prezint AVC ischemic sau fenomene tromboembolice n timpul tratamentului anticoagulant (INR ntre 2 i 3) este rezonabil creterea intensitii anticoagulrii pn la un INR int de [3-3,5] (Nivel de eviden C). Clasa III 1. Anticoagularea de lung durat nu este recomandat pentru prevenia primar a AVC la pacienii cu vrst sub 60 de ani, fr boal cardiac structural (FA idiopatic) (Nivel de eviden C). 6.3 Cardioversia FA Cardioversia farmacologic Clasa I 1. Se recomand administrarea flecainidei, dofetilidei, propafenonei sau ibutilidei pentru conversia farmacologic a FA (Nivel de eviden A). Clasa IIa 1. Se recomand administrarea de amiodaron pentru cardioversia FA (Nivel de eviden A). 2. La pacienii cu FA persistent survenita n afara spitalului se poate administra pentru cardioversie o singur doz de propafenon oral (pilula-n-buzunar), condiia fiind ca sigurana administrrii s fi fost testat anterior n spital. naintea iniierii medicaiei antiartimice se recomand administrarea unui betablocant, diltiazem sau verapamil pentru a preveni conducerea atrioventricular rapid (Nivel de eviden C). 3. Amiodarona poate prezenta beneficii la pacienii neinternai cu FA paroxistic sau persistent i la care nu este necesar conversia rapid la ritm sinusal (Nivel de eviden C). Clasa IIb 1. Chinidina sau procainamida pot fi utilizate pentru cardioversia FA, dar utilitatea lor nu este bine stabilit (Nivel de eviden C). Clasa III 1. Digoxinul i sotalolul nu sunt recomandate pentru cardioversia farmacologic a FA (Nivel de eviden A). 2. Chinidina, procainamida, disopiramida i dofetilida nu trebuie administrate n afara spiatalizrii pentru conversia FA (Nivel de eviden B). Cardioversia electric Clasa I 1. Dac alura ventricular este rapid i pacientul nu rspunde prompt la msurile farmacologice, se recomand cardioversia electric de urgen n cazul n care este prezent ischemia miocardic, hipotensiunea simptomatic, angina sau insuficiena cardiac (Nivel de eviden C). 2. Cardioversia de urgen se recomand la pacienii cu FA i sindrom de preexcitaie cu tahicardie extrem i degradare hemodinamic (Nivel de eviden B). 3. Cardioversia este recomandat pentru situaiile n care simptomele determinate de FA sunt innacceptabile pentru pacient. n cazul recderii ocul electric poate fi repetat dup administrarea medicaiei antiaritmice n prealabil (Nivel de eviden C). Clasa IIa 1. Cardioversia electric este recomandat pentru restabilirea ritmului sinusal la pacienii cu FA, aceast atitudine fcnd parte din managementul pe termen lung al aritmiei (Nivel de eviden B). 2. Opiunea pacientului este rezonabil de luat n considerare n cazul n care se vor efectua cardioversii electrice repetate, dar nu frecvente, pentru episoade de FA simptomatic sau persistent (Nivel de eviden C). Clasa III 1. Cardioversia electric frecvent nu este recomandat la pacienii care prezint perioade scurte de meninere a ritmului sinusal i la care s-au efectuat multe cardioversii n paralel cu administrare de medicaie antiaritmic profilactic (Nivel de eviden C). 2. Cardioversia electric este contrainidcat la pacienii cu intoxicaie digitalic i hipopotasemie (Nivel de eviden C). Sensibilizarea farmacologic a cardioversiei electrice Clasa IIa 1. Tratamentul n prealabil cu amiodaron, flecainid, ibutilid, propafenon sau sotalol poate fi util n creterea ratei succesului cardioversiei electrice i pentru prevenia recurentelor de FA (Nivel de eviden B). 2. La pacienii care recad n FA dup o cardioversie cu succes poate fi util repetarea acesteia mpreun cu
251
Capitolul 2: Fibrilaia atrial administrare prealabila de medicaie antiaritmic. (Nivel de eviden C). Clasa IIb 1. La pacienii cu FA persistent administrarea betablocantelor, disopiramidei, diltiazemului, dofetilidei, procainamidei sau a verapamilului poate fi luat n considerare, dei eficacitatea acestora n creterea ratei succesului cardioversiei sau n prevenia recurenei FA este nesigur (Nivel de eviden C). 2. Iniierea tratamentului antiaritmic n afara spitalului poate fi efectuat pentru a crete rata succesului cardioversiei electrice la pacienii fr boala cardiac structural, odat ce sigurana medicamentului a fost verificat (Nivel de eviden C). 3. Administrarea n afara spitalului a medicaiei antiaritmice pentru a crete rata succesului n cardioversia electric a FA la pacienii cu boal cardiac structural poate fi luata in considerare, odata ce sigurana pacientului a fost verificat (Nivel de eviden C). Prevenia trombembolismului la pacienii cu FA la care se efectueaz cardioversie Clasa I 1. Pentru pacienii cu o durat a FA mai mare sau egala de 48 de ore sau cnd durata nu este cunoscut, anticoagularea (INR ntre 2 i 3), este recomandata pentru cel puin 3 sptmni nainte i cel puin 4 sptmni dup cardioversie, indiferent de metoda utilizat pentru restaurarea ritmului sinusal (Nivel de eviden B). 2. La pacienii cu FA cu durat peste 48 de ore, care necesit cardioversie de urgen datorit degradrii hemodinamice, trebuie administrat heparin iv. iniial, urmat de perfuzie continu (APTT 1,5-2 ori fa de control). Ulterior anticoagularea oral (INR ntre 2 i 3) trebuie s fie asigurat cel puin 4 sptmni, la fel ca i n cazul cardioversiei elective. Administrarea de LMWH este susinut de puine date (Nivel de eviden C). 3. Pentru pacienii cu FA cu durat sub 48 de ore asociat cu instabilitate hemodinamic, cardioversia trebuie efectuat de urgen fr anticoagulare (Nivel de eviden C). Clasa IIa 1. n primele 48 de ore de la debutul FA, necesitatea anticoagulrii nainte i dup cardioversie se bazeaz pe evaluarea riscului de trombembolism (Nivel de eviden C). 2. Ca o alternativ la anticoagulare naintea cardioversiei, se recomand efectuarea ecografiei transesofagiene pentru identificarea trombozei intraatriale (Nivel de eviden B). 2a. Pentru pacienii fr trombi evideniabili, cardioversia este recomandat imediat dup anticoagulare (Nivel de eviden B). Ulterior continuarea anticoagulrii orale (INR ntre 2 i 3) este recomandat pentru cel puin 4 sptmni, la fel ca i n cazul cardioversiei elective (Nivel de eviden B). Eficiena administrrii de LMWH sc. este susinut de puine dovezi (Nivel de eviden C). 2b. Pentru pacienii la care se identific tromb intraatrial, anticoagularea oral (INR ntre 2 i 3) este recomandat timp de cel puin 3 sptmni nainte i 4 sptmni dup restaurarea ritmului sinusal, anticoagularea pe o perioad mai lung putnd fi recomandat i dup cardioversie reuit deoarece riscul de trombembolism rmne crescut (Nivel de eviden C). 3. Pentru pacienii cu flutter atrial la care se efectueaz cardioversia, anticoagularea poate fi la fel de benefic, urmnd aceleai recomandri ca i n cazul pacienilor cu FA (Nivel de eviden C). 6.4 Meninerea ritmului sinusal Clasa I 1. naintea iniierii tratamentului antiaritmic se recomand corectarea cauzelor precipitante sau reversibile de apariie a FA. (Nivel de eviden C). Clasa IIa 1. Terapia farmacologic poate fi util la pacienii cu FA pentru meninerea ritmului sinusal i prevenia tahicardiomiopatiei (Nivel de eviden C). 2. Se accept apariia unor episoade de FA recurent rare i bine tolerate, ca variant de succes la terapia antiaritmic (Nivel de eviden C). 3. Iniierea tratamentului antiaritmic la pacienii nespitalizai este recomandat numai n cazuri selectate, atunci cnd acetia nu prezint boal cardiac structural i cnd antiaritmicul este bine tolerat (Nivel de eviden C). 4. La pacienii cu FA idiopatic, fr boal cardiac structural, propafenona sau flecainida sunt recomandate la pacienii nespitalizai cu FA persitent, care se afl n
252
Seciunea XII: Aritmii ritm sinusal n momentul iniierii antiaritmicului (Nivel de eviden B). 5. Sotalolul se poate administra la pacienii nespitalizai fr afeciuni cardiace importante i FA persistent dac intervalul QT bazal necorectat este mai mic de 460 ms, ionogram n limite normale i factorii de risc proaritmici asociai abseni (Nivel de eviden C). 6. Ablaia transcateter este recomandat ca alternativ la tratamentul farmacologic n prevenia FA recurente la pacienii simptomatici cu dilataie atrial minim sau absent (Nivel de eviden C). Clasa III 1. Tratamentul antiaritmic cu un agent farmacologic la pacienii cu FA pentru meninerea ritmului sinusal, cu factori de risc proaritmici prezeni pentru acel agent nu este recoamandat (Nivel de eviden A). 2. Tratamentul farmacologic pentru meninerea ritmului sinusal la un pacient cu boal de nod sinusal avansat sau cu disfuncie de nod AV nu este recomandat dac acetia nu au implantat un stimulator cardiac functional (Nivel de eviden C). 6.5 FA postoperatorie Clasa I 1. n afara contraindicaiilor se recomand administrarea oral a unui betablocant pentru a preveni apariia FA postoperatorie la pacienii care urmeaz chirurgie cardiac (Nivel de eviden A). 2. La pacienii cu FA postoperatorie se recomand administrarea agenilor farmacologici care ncetinesc conducerea la nivelul nodului AV pentru efectuarea controlului de frecven (Nivel de eviden B). Clasa IIa 1. Se recomand administrarea preoperatorie a amiodaronei la pacienii ce urmeaz chirurgie cardiac i au un risc crescut de a dezvolta FA postoperatorie, cunoscut fiind faptul c aceasta reduce incidena FA la acest profil de pacieni (Nivel de eviden A). 2. Se recomand restaurarea ritmului sinusal la pacienii cu FA postoperatorie utiliznd ibutilida sau ocul electric extern (Nivel de eviden B). 3. Se recomand administrarea medicaiei antiaritmice pentru meninerea ritmului sinusal la pacienii cu FA recurent sau refractar (Nivel de eviden B). 4. Medicaia antitrombotic este recomandat la pacienii care dezvolt FA postoperatorie (Nivel de eviden B). Clasa IIb 1. Tratamentul cu sotalol n scop profilactic poate fi luat n considerare la pacienii ce urmeaz chirurgie cardiac i au risc de dezvoltare a FA (Nivel de eviden B). 6.6 Infarctul miocardic acut Clasa I 1. Cardioversia electric este recomandat la pacienii cu degradare hemodinamic, ischemie sever (greu de tratat), sau cnd nu se poate efectua controlul adecvat al frecvenei cardiace prin mijloace farmacologice la pacienii cu infact miocardic (IM) si FA (Nivel de eviden C). 2. Se recomand administrarea de amiodaron la pacienii cu IM acut pentru a ncetini rata conducerii AV i astfel a mbunti funcia VS (Nivel de eviden C). 3. Este recomandat administrarea betablocantelor iv, a antagonitilor canalelor de calciu nondihihropiridinici pentru controlul alurii ventriculare la pacienii cu IM acut ce nu prezint bronhospasm sau disfuncie de VS (Nivel de eviden C). 4. Se recomand administrarea heparinei nefracionate (aPTT de 1,5-2x control) la pacieni cu FA i IM, n absena contraindicaiilor (Nivel de eviden C). Clasa IIa 1. Digitala administrat iv se recomand pentru a ncetini rata conducerii atrioventriculare i mbunti funcia VS la pacienii cu IM acut i FA asociat cu disfuncie sever de VS i insuficien cardiac (Nivel de eviden C). Clasa III 1. Antiaritmicele de clas Ic nu sunt recomandate la pacienii cu FA i IM acut (Nivel de eviden C). 6.7 Managementul FA asociate cu sindromul WolffParkinson -White Clasa I 1. Ablaia transcateter a cii accesorii este recomandat la pacienii simptomatici cu FA i sindrom WPW, n special la cei cu sincop datorit conducerii rapide pe o cale accesorie cu perioad refractar scurt (Nivel de eviden B).
253
Capitolul 2: Fibrilaia atrial 2. Se recomand cardioversia electric de urgen pentru prevenirea fibrilaiei ventriculare la pacienii ce prezinta ci accesorii cu perioad refractar scurt si conducere anterograd i FA condus rapid cu degradare hemodinamic secundar (Nivel de eviden B). 3. Administrarea de procainamid sau ibutilid iv este recomandat pentru conversia la ritm sinusal a pacienilor cu WPW i la care FA este nsoit de degradare hemodinamic asociat cu complexe QRS largi pe ECG-ul de suprafa (durat peste 120 ms) sau rspuns ventricular rapid (Nivel de eviden C). Clasa IIa 1. Flecainida administrat iv sau cardioversia electric se recomand n cazul unei FA condus foarte rapid pe o cale accesorie (Nivel de eviden B). Clasa IIb 1. Se poate administra chinidin iv, procainamid, disopiramid, ibutilid sau amiodaron la pacieni stabili hemodinamic cu FA i cale accesorie (Nivel de eviden B). Clasa III 1. Administrarea iv a glicozidelor digitalice sau a Ca-blocantelor nondihidropiridinice nu se recomand la pacienii cu sindrom WPW care prezint aspect de preexcitaie n timpul FA (Nivel de eviden B). 6.8 Hipertiroidia Clasa I 1. Se recomand administrarea unui betablocant pentru controlul frecvenei cardiace n FA i tireotoxicoz, n absena contraindicaiilor (Nivel de eviden B). 2. Cnd nu poate fi utilizat un betablocant se poate administra un Ca-blocant pentru a se efectua controlul fecvenei cardiace la pacienii cu FA i tireotoxicoz (Nivel de eviden B). 3. La pacienii cu FA i tireotoxicoz se recomand anticoagulare oral (INR ntre 2 i 3) (Nivel de eviden C). 4. Odat cu instalarea eutiroidiei, profilaxia antitrombotic se va efectua la fel ca n cazul pacienilor fr hipertiroidism (Nivel de eviden C). 6.9 Managementul FA n timpul sarcinii Clasa I 1. Pentru controlul frecvenei cardiace la pacientele nsrcinate cu FA se recomand utilizarea digoxinului, unui betablocant, a unui Ca-blocant nondihidropiridinic (Nivel de eviden C). 2. Cardioversia electric este recomandat la pacientele nsrcinate care sunt instabile hemodinamic datorit FA (Nivel de eviden C). 3. Profilaxia trombembolismului este recomandat i n sarcin la pacientele cu FA, excepie fcnd cele cu risc protrombotic sczut. Se vor folosi aspirina sau anticoagularea n funcie de stadiul sarcinii (Nivel de eviden C). Clasa IIb 1. n timpul primului trimestru de sarcin i n ultima lun de sarcin la pacientele cu FA i risc protrombotic nalt se ia n considerare administrarea heparinei nefracionate iv (aPTT de 1,5-2x control) sau sc (10 000 pn la 20 000 de uniti la 12 ore), cu aPTT-ul la 6 ore de 1,5 x timpul de control (Nivel de eviden B). 2. n timpul primului trimestru de sarcin i n ultima lun se poate administra tratament anticoagulant cu HGMM la pacientele cu FA i factorii de risc protrombotici chiar dac exist date limitate n acest sens (Nivel de eviden C). 3. n timpul celui de-al doilea trimestru de sarcin se poate lua n considerare administrarea tratamentului anticoagulant oral la pacientele cu FA i risc nalt de trombembolism (Nivel de eviden C). 4. Chinidina sau procainamida pot fi luate n considerare pentru cardioversia farmacologic la pacientele stabile hemodinamic ce dezvolt FA n timpul sarcinii (Nivel de eviden C). 6.10 Managementul pacienilor cu FA i cardiomiopatie hipertrofic (CMH) Clasa I 1. Anticoagularea oral (INR ntre 2 i 3) este recomandat la pacienii cu CMH i FA (Nivel de eviden B).
254
Seciunea XII: Aritmii Clasa IIa 1. Medicaia antiaritmic este util n prevenia FA recurente la pacienii cu CMH. Este de preferat fie disopiramida n combinaie cu un betablocant sau cu un Cablocant, fie doar amiodarona (Nivel de eviden C). 6.11 Managementul FA la pacienii cu boal pulmonar prezent Clasa I 1. Ca prim msur terapeutic se recomand corectarea hipoxiei i a acidozei la pacienii ce dezvolt FA n timpul unei afeciuni pulmonare acute sau n timpul exacerbrii unei boli pulmonare cronice (Nivel de eviden C) 2. La pacienii cu boli pulmonare obstructive se recomand pentru controlul frecvenei cardiace administrarea diltiazemului sau verapamilului (Nivel de eviden C). 3. Cardioversia electric trebuie efectuat la pacienii instabili hemodinamic datorit FA (Nivel de eviden C). Clasa III 1. Nu se recomand administrarea teofilinei sau a unui betablocant la pacienii cu FA ce prezint bronhospasm (Nivel de eviden C). 2. Betablocantele, sotalolul, propafenona i adenozina nu sunt recomandate la pacienii cu boal obstructiv pulmonar ce prezint FA (Nivel de eviden C).
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Preedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu Vtescu, efectuat de Dr. Roxana Rudzik, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu
255
Capitolul 3 Managementul sincopei* 2004

Departamentul de Cardiologie si Centrul de Aritmologie Ospedali del Tigullio Via Don Bobbio 25 16033 Lavagna Italia Tel: +39 0185 329569 Fax: +39 0185 306506 E-mail: mbrignole@ASL4.liguria.it Membrii Grupului de Lucru 1. Alboni Paolo, Cento, Italia 2 Benditt David, Minneapolis, SUA 3. Bergfeldt Lennart, Stockholm, Suedia 4. Blanc Jean-Jacques, Brest, Frana 5. Bloch Thomsen Poul Erik, Hellerup, Danemarca 6. Van Dijk J. Gert, Leiden, Olanda 7. Fitzpatrick Adam, Manchester, Marea Britanie 8. Hohnloser Stefan, Frankfurt, Germania 9. Janousek Jan, Praga, Republica Ceha Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana 10. Kapoor Wishwa, Pittsburgh, SUA 11. Kenny Rose-Anne, Newcastle, Marea Britanie 12. Kulakowski Piotr, Varovia, Polonia 13. Masotti Giulio, Firenze, Italia 14. Moya Angel, Barcelona, Spania 15. Raviele Antonio, Mestre-Venice, Italia 16. Sutton Richard, Londra, Marea Britanie 17. Theodorakis George, Atena, Grecia 18. Ungar Andrea, Firenze, Italia 19. Wieling Wouter, Amsterdam, Olanda 3. Catherine Desprs, Sophia-Antipolis, Frana 4. Xue Li, Sophia-Antipolis, Frana
Preedinte: Michele Brignole, MD, FESC
1. Evaluarea pacienilor cu sincop

Evaluare clinic iniial Anamnez detaliat de la pacient sau martorii episodului sincopal asupra circumstanelor, modului de debut i de revenire la normal. Examen obiectiv, inclusiv msurarea TA n clino- i ortostatism ECG Cele 3 ntrebri cheie Pierderea contienei se datoreaz sincopei sau unui eveniment non-sincopal ? Exist n anamnez elemente clinice sugestive pentru orientarea diagnosticului? Afectare cardiac organic prezent / absent ? Definiie Sincopa reprezint un simptom definit prin pierderea tranzitorie i autolimitat a contienei, care duce de obicei la pierderea tonusului postural i cdere. Debutul este de obicei rapid iar revenirea la normal este spontan, fr a fi necesare manevre de resuscitare. Mecanismul care st la baza acestor modificri este reprezentat de o hipoperfuzie cerebral de obicei subit. Clasificare Sindroame sincopale neuro-mediate reflex: vasovagal, situaional Ortostatic Aritmogen: consecina a unor tulburari de ritm sau conducere
*Adaptat dup Ghidul ESC: Managementul (Diagnostic i tratament) sincopei - actualizat n 2004: Rezumat (European Heart Journal 2004; 25:20542072)
257
Capitolul 3: Managementul sincopei
Din cadrul unor afeciuni cardiace sau cardiopulmonare organice: infarct/ischemie miocardic, disecie de aort, embolie pulmonar. Not: la pacientul cu sincop dar fr leziuni ale cutiei craniene efectuarea de EEG, CT cranian sau RMN nu este de ajutor Clasificare episoadelor non-sincopale Situaii clinice n care pierderea contienei este parial sau total: comiialitate, atact ischemic tranzitor Situaii clinice n care pierderea contienei este mimat: sincopa psihogen din tulburrile de somatizare Aspecte clinice care sugereaz caracterul nonsincopal Stare confuziv care persist peste 5 minute dup pierderea de contien sau convulsii Micri tonico-clonice cu durat prelungit (peste 15 secunde) al cror debut coincide cu debutul pierderii de contien Episoade frecvente de pierdere de contien asociate cu acuze somatice polimorfe n lipsa unei afectri cardiace organice (etiologie psihiatric) Asoscierea pierderii de contien cu vertij, dizartrie, diplopie (atac ischemic tranzitor) Criterii de diagnostic - de certitudine: Evaluarea clinic iniial poate duce la diagnosticul de certitudine pe baza simptomelor, semnelor i aspectului ECG n urmtoarele situaii clinice: 258
Sincopa vasovagal: asocierea de factori favorizani (team, durere puternic, stres emoional, manevre instrumentale, ortostatism prelungit) cu fenomene prodromale tipice (grea, vrsturi, transpiraii, senzaie de frig, fatigabilitate) Sincopa situaional: survenirea sincopei imediat dup miciune, defecaie, tuse sau nghiit. Sincopa ortostatic: Documentarea hipotensiunii ortostatice (scderea tensiunii arteriale sistolice cu 20 mmHg sau sub 90 mmHg) cu reproducerea simptomatologiei Sincopa datorit ischemiei miocardice: dac simptomele se asociaz cu semne de ischemie pe ECG Sincopa datorat aritmiilor: atunci cnd sincopa se asociaz cu: Bradicardie sinusal sub 40 bti/minut sau pauz sinusal peste 3 sec Bloc atrioventricular grad 2 Mobitz II sau grad 3 Alternan BRS cu BRD Tahicardii paroxistice supraventriculare sau ventriculare Malfuncie de pacemaker
Seciunea XII: Aritmii Criterii de diagnostic - de suspiciune: Elemente care sugereaz etiologia cardiac a sincopei: Poziia decliv n momentul sincopei n cursul efortului fizic Precedat de palpitaii Prezena unei afeciuni cardiace severe Modificri ECG: Complex QRS larg (peste 0,12 sec) Tulburri de conducere AV Bradicardie sinusal sub 50 min QT lung Elemente care sugereaz originea neuromediat Absena bolii cardiace Istoric ndelungat de episoade sincopale Declanat dup expunerea la stimuli emoionali, auditivi sau olfactivi neplcui Ortostatism prelungit, aglomeraie, cldur Asociat cu greuri, vrsturi Dup efort fizic n interval de o or postprandial Asociat temporal cu nceperea unui tratament cardioactiv sau modificri de doz Clasificarea modalitilor de rspuns pozitiv Tipul 1 mixt: frecvena cardiac scade n momentul sincopei ns nu mai mult de 40 bti/minut sau scade la sub 40 bti/minut pentru mai puin de 10 secunde, cu sau fr asistol de maxim 3 secunde. Tensiunea arterial scade nainte de scderea frecvenei cardiace. Tipul 2A cardioinhibitor fr asistol: frecvena cardiac scade la mai puin de 40 bti/minut pentru mai mult de 10 secunde ns nu survine asistol. Tensiunea arterial scade nainte de scderea frecvenei cardiace. Tipul 2B cardioinhibitor cu asistol: survine asistol mai lung de 3 secunde. Tensiunea arterial scade concomitent sau naintea scderii frecvenei cardiace. Tipul 3 vasodepresor: frecvena cardiac nu scade cu mai mult de 10% din valoarea maxim nregistrat n momentul sincopei Excepia 1 - incompeten cronotrop: frecvena cardiac nu crete n cursul testului mesei nclinate cu mai mult de 10% din frecvena cardiac de repaus. Excepia 2 cretere excesiv a frecvenei cardiace (Sindromul de Tahicardie Ortostatic Postural): cretere excesiv a frecvenei cardiace att la ridicarea mesei ct i n cursul testului mesei nclinate, nainte de sincop (frecvena cardiac >130 bpm)
2. Evaluarea diagnostic
Compresia sinusului carotidian (CSC) Indicatii: Pacieni peste 40 de ani cu sincop de etiologie neprecizat dup evaluarea clinic iniial. De evitat n cazul suspiciunii/prezenei unei afeciuni a arterelor carotide. Metodologie: Compresia sinusului carotidian att n clino ct i n ortostatism, bilateral, cu monitorizare ECG i TA, pentru o durata de minim 5 i maxim 10 secunde Diagnostic pozitiv: Simptomatologia este reprodus n cursul CSC sau la scurt timp dup aceea n prezena unei pauze sistolice de peste 3 secunde sau a scderii TA cu peste 50 mmHg, n lipsa altei cauze de sincop. Diagnosticul este pozitiv n lipsa oricrei alte explicaii plauzibile.
Indicaia de spitalizare a pacientului cu sincop prezena de criterii care s sugereze etiologia cardiac a sincopei sincopa asociat cu traumatism sever episoade sincopale frecvente recurente
259
Capitolul 3: Managementul sincopei Testul mesei inclinate (tilt test) Indicaii: n cazul unui episod unic de sincop de etiologie neprecizat care survine la un pacient cu risc crescut de traumatisme fizice grave sau cu consecine grave din punct de vedere al profesiunii / ocupaiei. n cazul episoadelor recurente de sincop de etiologie neprecizat la un pacient fr afectare cardiac organic sau cu afectare cardiac organic dup excluderea altor cauze n cazul n care demonstrarea susceptibilitii de sincop vasovagal este n beneficiul pacientului atunci cnd abordarea terapeutic necesit precizarea modificrilor hemodinamice din cursul sincopei n vederea diagnosticului diferenial cu epilepsia n vederea evalurii pacienilor cu episoade recurente de cdere n vederea evalurii pacienilor cu ameeli sau presincop Metodologie Clasa I Faz de echilibrare la orizontal de minim 5 minute dac nu se utilizeaz o cale venoas i de minim 20 de minute atunci cnd s-a decis administrarea medicaiei pe calea intravenoas. Unghiul de nclinare a mesei ntre 60-70 Faz pasiv, fr medicaie, cu durat de minim 20 de minute i maxim 45 de minute Dac n cursul fazei pasive nu se obine un rspuns pozitiv, este recomandat potenarea farmacologic fie cu isoproterenol /isoprenalin intravenos, fie cu nitroglicerin sublingual i prelungirea testului cu 1520 minute Doza de isoproterenol recomandat este de 1 pn la 3 g/min, crescut progresiv n scopul atingerii unei creteri a frecvenei cardiace cu 20-25% mai mult fa de frecvena de repaus, fr a aduce masa la orizontal ntre modificrile de doz. Doza de nitroglicerin recomandat este fix, 400 g, administrat sub form de spray sublingual cu pacientul n ortostatism. Testul este considerat pozitiv n cazul survenirii sincopei. Clasa II Exist divergene de opinii referitoare la valoarea diagnostic a acestuia n cazul n care survine presincopa. Diagnostic Clasa I la pacienii fr afectare cardiac organic, la care este reprodus episodul spontan, nu mai este nevoie de alte examinri la pacienii cu afectare cardiac organic dup excluderea unei etiologii cardiace a sincopei Clasa II semnificaia clinic a inducerii unor alte rspunsuri anormale dect sincopa este imprecis Monitorizarea ECG (neinvaziv i invaziv) Indicaii: Clasa I monitorizare intraspitaliceasca la pacienii cu afectare cardiaca organic prezent i simptome frecvente sau mai puin frecvente dar susceptibilitate crescut a substratului aritmic monitorizarea Holter este indicat la pacienii care prezint caracteristici ECG sugestive pentru etiologia aritmic a sincopei i episoade sincopale sau presincopale frecvente (1 episod/sptmn) monitorizarea ECG de lung durat cu ajutorul dispozitivelor implantabile este indicat cnd pacienii prezint caracteristici ECG sugestive pentru etiologia aritmic a sincopei sau un istoric ndelungat de episoade sincopale traumatizante Clasa II monitorizarea Holter poate fi util la pacienii care prezint caracteristici ECG sugestive pentru etiologia aritmic a sincopei cu scopul de a ghida necesitatea unor investigaii ulterioare, de exemplu studiul EP
260
Seciunea XII: Aritmii monitorizarea ECG de lung durat cu ajutorul dispozitivelor implantabile (loop recorder) este indicat cnd acestia prezint caracteristici ECG sugestive pentru etiologia aritmic a sincopei i un interval ntre episoadele sincopale 4 sptmni monitorizarea ECG de lung durat cu ajutorul dispozitivelor implantabile poate fi indicat: n faza iniial a planului de investigaii la pacienii cu funcie cardiac prezervat i cu caracteristici ECG sugestive pentru etiologia aritmic a sincopei pentru a cuantifica rolul bradicardiei la pacienii cu sincop neurogen suspectat sau cert i care prezint episoade sincopale frecvente sau traumatizante Diagnostic: Clasa I Obinerea unor valori normale la studiu electrofiziologic nu poate exclude n totalitate o cauz aritmic a sincopei. Cnd o tulburare de ritm este totui verosimil este recomandat continuare investigaiilor (de exemplu implantarea de loop recorder) Rezultatele anormale/patologice obinute la studiul electrofiziologic trebuie interpretate n contextul clinic Studiul electrofiziologic are valoare diagnostic, astfel nct nu mai sunt necesare alte investigaii, n urmtoarele situaii: Bradicardie sinusal i SNRT mult alungit Bloc bifascicular i Interval HV de baz peste 100 msec, sau Bloc infrahisian de grad 2 sau 3 demonstrat la stimulare atrial incremental, sau Bloc infrahisian de grad nalt declanat dup administrare intravenoas de ajmalin, procainamid sau disopiramid (n condiiile n care studiul electrofiziologic n condiii bazale este neconcludent).
Clasa III monitorizarea ECG nu este util pacienilor care nu prezint caracteristici ECG sugestive pentru etiologia aritmic a sincopei, motiv pentru care nu ar trebui efectuat Diagnostic Clasa I Cnd exist o corelaie clar ntre sincop i o aritmie (bradi- sau tahi-) detectat Exclude o cauz aritmic cnd exist o corelaie clar ntre sincop i lipsa unei aritmii La detectarea urmtoarelor aspecte (fr sincop) se recomand explorri suplimentare: Clasa II episoadele presincopale nu trebuie considerate surogate ale sincopei, motiv pentru care terapia nu trebuie ghidat n funcie de prezena acestor episoade pauze sinusale peste 3 secunde n cursul perioadei de veghe BAV grad 2 Mobitz II sau grad 3 Tahicardii ventriculare paroxistice cu ritm rapid
Clasa II
Inducerea unei tahicardii ventriculare monomorfe susinute Inducerea unei tahicardii supraventriculare rapide care reproduce simptomatologia.
Exist opinii divergente cu privire la valoarea diagnostic a studiului electrofiziologic n urmtoarele cazuri: Interval HV ntre 70-100 msec Inducerea unei tahicardii ventriculare polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la pacieni cu cardiomiopatie ischemica sau dilatativa Sindrom Brugada
Ecocardiografia Indicaie: Cnd se suspicioneaz o afectare cardiac organic Diagnostic: Dei rareori pune diagnosticul per se, ecocardiografia este foarte utila din punct de vedere al aprecierii riscului prin precizarea tipului i severitii unei afeciuni cardiace asociate. (Diagnostic pozitiv n stenoza aortic sever i mixomul atrial)
Studiul electrofiziologic Indicaii: Cnd evaluarea clinic iniial sugereaz o cauz aritmic a sincopei
261
Capitolul 3: Managementul sincopei Testul cu ATP n absena unor dovezi solide, testul cu ATP poate fi indicat la sfritul evalurii clinice Metodologie: Injectare rapid in bolus iv a 20 mg ATP cu monitorizare ECG. Asistol > 6 sec sau BAV > 10 sec dupa administrare a de 20 mg ATP n bolus sunt considerate rspunsuri anormale Diagnostic: Testul cu ATP produce un rspuns anormal la unii pacieni cu sincop de etiologie necunoscut, dar i la pacieniicontrol. Sunt identificate astfel subgrupuri de pacieni cu sincope de etiologie incert i prognostic benign, dar posibil cu mecanism heterogen al sincopei. Tratamentul specific al sincopei trebuie amnat pn n momentul elucidrii mecanismului exact (Clasa II). Electrocardiograma mediat de semnal, alternana de und T Exist unanimitate n opinia general c aceste dou metode sunt diagnostice n ceea ce privete diagnosticul etiologic al sincopei. n cazul pacienilor cu episoade sincopale, dar fr evidena unei boli structurale cardiace, aceste metode pot ajuta n luarea deciziei privind oportunitatea unor investigaii suplimentare (exemplu testul EP). Utilizarea de rutin nu este recomandat. Testul de efort Indicaie: Sincop n cursul sau la puin timp dup efectuarea de efort fizic Diagnostic: Clasa I cnd apar modificri patologice ale traseului ECG i ale parametrilor hemodinamici, iar sincopa survine n cursul sau imediat dup efort cnd n cursul efortului fizic este demonstrata prezenta pe ECG a blocului atrioventricular grad II Mobitz 2 sau grad III, chiar i n lipsa sincopei Cateterismul cardiac si angiografia Indicaii: La pacienii cu sincop posibil asociat direct sau indirect cu ischemia miocardic, coronarografia este indicat pentru confirmarea diagnosticului i stabilirea conduitei terapeutice. Angiografia stabilete rareori diagnosticul pozitiv. Evaluarea neurologic si psihiatrica Indicaii: Indicat la pacienii la care pierderea de contient nu se datoreaz sincopei Atunci cnd sincopa poate fi datorat unei insuficiene autonome sau sindromului de furt cerebrovascular
Diferenierea convulsiilor de sincop Probabil convulsii Aspecte din cursul pierderii de contien (relatate de martor al episodului) Micri tonico-clonice prelungite cu debut care coincide cu pierderea de contien Micare clonic hemilateral Automatisme clare Mucarea limbii Aur (exemplu mirosuri stranii) Probabil sincop Micri tonico-clonice ntotdeauna de scurt durat (sub 15 secunde) cu debut dup pierderea de contien
Simptome prodromale
Grea, vrsturi, disconfort abdominal, senzaie de frig, transpiraii De obicei de durat scurt Grea, vrsturi. paloare
Simptome dup episodul de pierdere de contien
Stare confuzional prelungit Dureri musculare
262
Seciunea XII: Aritmii Evaluarea psihiatric este indicat dac simptomatologia sugereaz sincop psihogen (tulburare de somatizare) sau dac pacientul are o afeciune psihiatric cunoscut n toate celelalte cazuri de sincop evaluarea psihiatric sau neurologic nu este recomandat Clasa II: Creterea volumului circulant prin suplimente de sare, exerciii fizice, dormit >10 n sincopa postural Tilt training la pacienii cu sincopa vasovagal Cardiostimulare permanent in sincopa vasovagal tip cardioinhibitor cu >5 episoade/an sau traumatism fizic sever sau accident consecutiv sincopei i vrst >40 ani Clasa III: Nu exist dovezi care s susin eficiena medicaiei betablocante. n unele cazuri, acestea pot agrava tipul cardioinhibitor Hipotensiunea ortostatic Clasa I Sincopa datorat hipotensiunii ortostatice trebuie tratat la toi pacienii. n multe situaii tratamentul se refer doar la reajustarea tratamentului medicamentos pentru afeciunile concomitente. Sincopa datorat unei aritmii Clasa I Sincopa datorat unei aritmii trebuie tratat corespunztor etiologiei la toi pacienii cu risc vital, respectiv la cei cu risc crescut de traumatism fizic. Clasa II Tratamentul poate fi aplicat atunci cnd aritmia n discuie nu a fost documentat i diagnosticul de aritmie cu risc vital este presupus pe baza unor date surogat. Tratamentul poate fi aplicat atunci cnd aritmia n discuie a fost documentat dar nu are caracter de risc vital sau nu prezit risc crescut de traumatism
3. Tratament
Sindroame sincopale neuromediate reflex n general, tratamentul iniial, bazat pe educarea pacientului i a explicrii prognosticului benign al condiiei, este suficient. Terapia adiional poate fi necesar n condiiile unui risc sporit sau a unei simptomatologii frecvente: Episoadele sincopale survin foarte frecvent, alternd calitatea vieii Episoadele sincopale sunt recurente i impredictibile (absena simptomelor premonitorii), expunnd pacientul la traume cu risc nalt Episoadele sincopale survin pe parcursul unor activiti, considerate cu risc nalt (condus, piloi, atlei etc). Tratamentul nu este necesar la pacienii care au suferit un singur episod sincopal i la cei asimptomatici n condiii considerate fr risc nalt. Este important de stabilit contribuia efectelor cardioinhibitor i vasodepresor, nainte de nceperea tratamentului, datorit conduitei terapeutice distincte n cele dou situaii. Stabilirea acestei conduite nu se rezum la utilizarea masajului de sinus carotidian, tehnicile mesei nclinate sau utilizarea dispozitivelor implantabile de monitorizare continu, fiind ncurajate. Clasa I: Explicarea riscului i a prognosticului i creterea ncrederii n sine Evitarea factorilor declanatori Ajustarea sau sistarea tratamentului hipotensor Cardiostimulare permanent la pacienii cu sindrom de sinus carotidian tip cardioinhibitor sau mixt
263
Capitolul 3: Managementul sincopei
4. Situaii n care tratamentul prin implantare de ICD este probabil folositor

sincopa asociat cu tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular documentat, de cauz necorectabil (drog-indus) (Clasa I, Nivel de eviden A) sincop posibil datorat tahicardiei ventriculare sau fibrilaiei ventriculare, nedocumentate, n urmatoarele situaii: - Tahicardie ventricular monomorf susinut inductibil, cu degradare hemodinamic sever, n lipsa unui alt diagnostic al sincopei (Clasa I, Nivel de eviden B) - Sincop de etiologie neprecizat la pacieni cu funcie sistolic a ventriculului stng deprimat, n lipsa unui alt diagnostic al sincopei (Clasa II, Nivel de eviden B) - Sindrom QT lung documentat, sindrom Brugada, displazie aritmogen de ventricul drept sau cardiomiopatie hipetrofic obstructiv, cu antecedente familiale de moarte subit, n lipsa unui alt diagnostic al sincopei (Clasa II) - Sindrom Brugada sau displazie aritmogen de ventricul drept i tahicardie ventricular monomorf susinut inductibil, cu degradare hemodinamic sever, n lipsa unui alt diagnostic al sincopei (Clasa II)
5. Departamentul de ngrijire a pacienilor cu episoade sincopale (unitatea de sincop)

este recomandat nfiinarea acestor tipuri de departamente pentru evaluarea pacienilor cu episoade sincopale. este ncurajat evaluarea de ctre o echip pluridisciplinar, antrenat i cu experien pentru aceasta patologie, din domeniile: cardiologie, neurologie, geriatrie i medicin de urgen. dotrile trebuie s conin: ECG de suprafa, dispozitive de monitorizare TA, mas nclinat, dispozitive interne i externe pentru monitorizare ECG prelungit, ct i dispozitive pentru monitorizarea ECG i a TA/24 ore, precum i echipamente destinate monitorizrii funciei autonome. accesul preferenial ctre alte metode diagnostice i terapeutice trebuie asigurat majoritatea pacienilor ar trebui investigai sub forma spitalizrilor de zi sau n policlinic.
Figura 2. Propunere de model de organizare pentru evaluarea pacienilor cu sincop
264
Capitolul 4 Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace* 2006

Co-preedinte: Douglas P. Zipes MD, MACC, FAHA, FESC
Departamentul de Cardiologie Universitatea Indiana, coala de Medicin Krannert Institutul de Cardiologie 1801 N. Capitol Ave. Indianapolis 46202-4800-SUA Tel: (+1) 317 962 0555 Fax: (+1) 317 962 0568 E-mail: dzipes@iupui.edu Membrii Grupului de Lucru 1. Martin Borggrefe, MD, FESC 2.Alfred E. Buxton, MD, FACC, FAHA 3. Bernard Chaitman, MD, FACC, FAHA 4. Martin Fromer, MD 5. Gabriel Gregoratos, MD, FACC, FAHA 6. George Klein, MD, FACC Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana
Co-preedinte: A. John Camm MD, FACC, FAHA, FESC

Departamentul de Cardiologie i Cercetare Vascular Universitatea St. Ceorge, Londra Cranmer Terrace Londra SW 17 ORE, Marea Britanie Tel: (+44) 20 8725 3554 Fax: (+44) 20 8767 7141 E-mail: jcamm@sgul.ac.uk 7. Arthur J. Moss, MD, FACC, FAHA 8. Robert J. Myerburg, MD, FACC, FAHA 9. Silvia G. Priori, MD, PhD, FESC 10. Miguel A. Quinones, MD, FACC 11. Dan M. Roden, MD, CM, FACC, FAHA 12. Michael J. Silka, MD, FACC, FAHA 13. Cynthia Tracy, MD, FACC, FAHA
3. Catherine Desprs, Sophia-Antipolis,Frana 4. Karine Piellard, Sophia-Antipolis, Frana
1. Introducere
Cititorul trebuie s ia n considerare faptul c recomandrile, textul, figurile i tabelele incluse n acest capitol sunt o prezentare succint a datelor bazate pe dovezi, evalurii critice, explicaiilor textuale, tabelurilor, figurilor i referinelor
incluse n ghidurile complete. Se recomand prin urmare referirea la ghidul complet. Clasificare recomandrilor i nivelul de eviden sunt exprimate conform American College of Cardiology (ACC)/ American Heart Association (AHA)/European Society of Cardiology (ESC) n urmtorul format:
*Adaptat dup Ghidul ACC/AHA/ESC pentru Managementul pacienilor cu Aritmii ventriculare i prevenia morii subite: Rezumat (European Heart Journal 2006; 27:2099-2140)
265
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace Clasificarea recomandrilor

Situaii pentru care exist dovezi i/sau consens general c o anume procedur sau un anume tratament este benefic, util i eficient Situaii n care exist dovezi contradictorii i/sau opinii divergente privind utilitatea/ eficiena unei proceduri sau a unui tratament Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoarea utilitii/eficienei Utilitatea/eficiena sunt mai puin stabilite de dovezi/opinii. Situaii n care exist dovezi i/sau consens general c procedura/tratamentul nu sunt utile/eficiente i n unele cazuri pot fi chiar duntoare.
Niveluri de eviden
Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C Date provenite din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize. Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau din studii mari nerandomizate. Doar consensul experilor, studii de caz sau standard de ngrijire medical.
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa Clasa IIb
Schema clasificrii recomandrilor i a nivelului de eviden este redat n Figura 1.
Clasa III
Figura 1. Aplicarea clasificrii recomandrilor i a nivelului de eviden

Cuantificarea efectului tratamentului Clasa I BeneficiulRiscul Procedura sau tratamentul trebuie efectuat/ administrat Clasa IIA BeneficiulRiscul Este necesar efectuarea unor studii adiionale cu obiective bine focalizate Se recomand efectuarea/ administrarea procedurii/ tratamentului Clasa IIB BeneficiulRiscul Este necesar efectuarea unor studii adiionale cu obiective mai largi; pot fi utile de asemenea date provenite din registre Procedura/tratamentul pot fi luate n considerare - Utilitatea/eficiena recomandrilor sunt mai puin stabilite - Exist mai multe dovezi contradictorii din studii multicentrice, randomizate sau meta- analize Clasa III RiscullBeneficiul Nu sunt necesare studii adiionale Procedura/tratamentul nu trebuie efectuat/ administrat
NIVEL A Multiple (3-5) trialuri clinice randomizate*
- Procedura sau tratamentul este util/eficient - Exist suficiente dovezi din studii multicentrice randomizate sau metaanalize.
- Recomandrile sunt n favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente - Exist puine dovezi contradictorii din studii multicentrice, randomizate sau din meta- analize - Recomandrile sunt n favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente - Exist puine dovezi contradictorii dintr-un singur studiu multicentric, randomizat sau din mai multe studii non-randomizate - Recomandrile sunt n favoarea procedurii sau a tratamentului, acestea fiind utile/eficiente - Opinii divergente ale experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic
- Tratamentul/Procedura nu sunt utile i pot fi duntoare - Exist suficiente dovezi din studii multicentrice, randomizate sau din meta- analize - Tratamentul/Procedura nu sunt utile i pot fi duntoare - Exist dovezi limitate din studii multicentrice, randomizate sau din meta-analize
Cuantificarea efectului tratamentului
NIVEL B Un numar limitat de trialuri randomizate (2-3), studii nerandomizate, registre*
- Procedura sau tratamentul sunt utile/ eficiente - Exist dovezi limitate, acestea provenind dintr-un singur studiu randomizat sau din studii multiple non-randomizate - Procedura sau tratamentul sunt utile/ eficiente - Recomandate doar prin opinia experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic
- Utilitatea/eficiena recomandrilor sunt mai puin stabilite - Exist mai multe dovezi contradictorii dintr-un singur studiu multicentric, randomizat sau din mai multe studii non-randomizate - Utilitatea/eficiena recomandrilor sunt mai puin stabilite - Opinii divergente ale experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic
NIVEL C Foarte puine studii (1-2), consens al experilor*
- Tratamentul/Procedura nu sunt utile i pot fi duntoare - Doar opinia experilor, studii de caz sau considerate standard terapeutic
* Date disponibile n urma unor trialuri clinice, registre, care demonstreaz utilitatea/eficiena la nivelul unor subgrupuri de pacieni avnd criterii de clasificare precum: sexul, vrsta, diabet, infarctul miocardic n antecedente, insuficiena cardiac, utilizarea de aspirin n antecedente. O recomandare de nivel B sau C nu atribuie acesteia mai puin importan. Multe dintre problemele clinice ridicate n acest ghid nu-i au rspunsul n studii clinice. Chiar dac nu sunt disponibile studii randomizate, poate exista un consens foarte clar definit n ceea ce privete eficacitatea unei terapii sau a unei proceduri.
266
Seciunea XII: Aritmii Tabelul 1. Neconcordane ntre ghidurile ACC/AHA privind managementul pacienilor cu AV i prevenia MSC i alte ghiduri publicate de ACC/AHA i ESC privind Terapia prin DCI pentru Prevenia Primar de Reducere a Mortalitii Totale prin Reducerea MSC
Grupul cruia i se adreseaz 2005 ACC/ AHA IC DVS post IM, FEVS 30%, clasa NYHA II, III DVS post IM, FEVS 30-35%, NYHA II, III DVS post IM, FEVS 30-40%, TVNS, studie EP pozitiv DVS post IM, FEVS 30%, clasa NYHA I Clasa I, NDE B Ghid i clas de recomandare cu nivel de eviden pentru fiecare grup 2005 ESC IC 2004 ACC/AHA IMSST Clasa IIa NDE B 2002 ACC/AHA/ NASPE PM i DCI Clasa IIa NDE B Comentarii din ghidurile ACC/AHA/ESC AV i MSC AV i MSC au combinat toate studiile care au inrolat pacienti cu DVS post IM ntr-o singur recomandare, Clasa I; NDE A
Clasa I NDE A
Clasa IIa, NDE B N/A
Clasa I NDE A N/A
N/A Clasa I, NDE B
N/A Clasa IIb NDE B AV i MSC au extins recomandarea la pacienti cu DVS post IM, FEVS 30-35% i clasa NYHA I ntr-o singur recomandare: Clasa IIa; NDE B
Clasa IIa NDE B
N/A
N/A
N/A
DVS post IM, FEVS 31-35%, clasa NYHA I CM NI, FEVS 30%, clasa NYHA II, III CM NI, FEVS 30-35%, NYHA II, III
N/A
N/A
N/A
N/A AV i MSC au combinat toate studiile cu pacienti cu CM NI, FEVS 30-35% i clasa NYHA II, III ntr-o singur recomandare: Clasa I; NDE B
Clasa I, NDE B Clasa IIa, NDE B
Clasa I, NDE A Clasa I NDE A
N/A
N/A
N/A
N/A AV i MSC au extins recomandarea la pacienti cu CM NI, FEVS 30-35% i clasa NYHA I ntr-o singur recomandare: Clasa IIb; NDE C
CM NI, FEVS 30%, clasa NYHA I
Clasa IIb, NDE C
N/A
N/A
N/A
CM NI, FEVS 30-35%, clasa NYHA I
N/A
N/A
N/A
N/A
* Pentru o explicaie a clasei de recomandare i a nivelului de eviden (NDE) vezi Tabelul 1. ACC/AHA IC = ACC/AHA 2005 Ghiduri Actualizate pentru Diagnosticul i Managementul Insuficienei Cardiace Cronice la Adult; ACC/AHA/NASPE PM i DCI = ACC/AHA/NASPE 2002 Ghiduri Actualizate pentru Implantul de Pacemaker i Dispozitive Antiaritmice; ACC/AHA IMSST = ACC/AHA 2004 Ghiduri pentru Managementul Pacientilor cu Infarct Miocardic cu Supradenivelare de ST; EP = electrofiziologic; ESC IC = ESC 2005 Ghiduri pentru Diagnosticul i Tratamentul Insuficienei Cardiace Cronice; NDE = nivel de eviden; DVS post IM = disfuncie sistolic a VS post infarct miocardic; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; CM NI = cardiomiopatie nonischemic; TVNS = tahicardie ventricular nesusinut; NYHA = clasa funcional conform New York Heart Association; MSC = moarte subit cardiac; AV = aritmii vetriculare.
1.1 Recomandri profilactice ale defibrilatorului Cardiac implantabil n ghidurile publicate A se vedea Tabelul 1 pentru recomandrile privind implantarea profilactic a defibrilatoarelor cardiace n ghidurile publicate. O explicaie n detaliu a raionamentului formulrii acestor ghiduri poate fi gsit n textul complet al ghidurilor.
1.2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare i a Morii Subite Cardiace Acest tabel este creat pentru introducerea i direcionarea n acest ghid.
267
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace Tabelul 2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare dup Electrocardiogram
Clasificarea dup electrocardiogram Trei sau mai multe btai succesive, cu terminare spontan n mai puin de 30 secunde. TV este o aritmie cardiac cu durat de 3 sau mai multe complexe consecutive cu origine ventricular i frecven mai mare de 100 bpm (lungime de ciclu sub 600 msec). TV nesusinut cu o singur morfologie QRS. TV nesusinut cu morfologie QRS variabil i lungime de ciclu ntre 600 i 180 msec. TV cu durat mai mare de 30 secunde i/sau necesitnd cardioversia din cauza compromiterii hemodinamice n mai puin de 30 secunde. TV susinut cu o singur morfologie QRS TV susinut cu morfologie QRS variabil i lungime de ciclu ntre 600 i 180 msec. TV prin reintrare implicnd sistemul Hiss-Purkinje, de obicei cu morfologie de BRS; apare de obicei n contextul cardiomiopatiilor. TV cu alternan btaie-cu-btaie a QRS n plan frontal, adesea asociat toxicitii digitalice. Caracterizat prin TV asociat cu QT sau QTc lung cu aspect electrocardiografic de rsucire a vrfurilor complexelor QRS n jurul liniei izoelectrice n timpul aritmiei: - Cu iniiere tipic prin interval de cuplaj scurt-lung-scurt. - Varianta cu cuplaj scurt iniiat prin cuplaj scurt normal . O aritmie ventricular regulat (variabilitate a lungimii de ciclu sub 30 msec) cu aproximativ 300 bpm (lungime de ciclu 200 msec), cu aspect monomorf; fr interval izoelectric ntre complexe QRS succesive. Ritm ventricular rapid, de obicei peste 300 bpm (lungime de ciclu sub 180 msec), foarte neregulat cu variabilitate marcat a lungimii de ciclu, morfologiei i amplitudinii QRS.
TV nesusinut
Monomorf Polimorf TV susinut Monomorf Polimorf Tahicardia prin reintrare de la o ramur la alt ramur TV bidirecional
Torsada vrfurilor
Flutter ventricular
Fibrilaie ventricular
BRS = bloc de ramur stng; TV = tahicardie ventricular
2. Incidena morii cardiace subite

Incidena geografic a morii cardiace subite (MSC) variaz n funcie de prevalena bolii coronariene (BCI) n diferite regiuni. Estimrile din SUA variaz de la mai puin de 200.000 la mai mult de 450.000 MSC anual, cele mai des utilizate estimri ncadrndu-se n intervalul 300-350.000 MSC anual. Variaia se datoreaz parial criteriilor de includere utilizate n diferite studii. Per ansamblu rata evenimentelor n Europa este similar cu cea din Statele Unite, cu raportri ale unor semnificative variaii geografice.
Aproximativ 50% dintre decesele prin BCI sunt subite i neateptate, avnd loc la scurt timp (instantaneu pn la o or) dup debutul unei alterri a statusului clinic, cu oarecare variaii geografice ale procentului de decese coronariene care sunt subite.
3. Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit

Aritmiile ventriculare pot aprea la indivizi cu sau fr afeciuni cardiace. Exist un grad mare de suprapunere
268
Seciunea XII: Aritmii Tabelul 3. Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit
Prezentarea clinic Indivizi asimptomatici cu sau fr modificri electrocardiografice Persoane cu simptome potenial atibuibile aritmiilor ventriculare Palpitaii Dispnee Durere toracic Sincop i presincop Tahicardie ventricular stabil hemodinamic Tahicardie ventricular instabil hemodinamic Stop cardiac: Asistol (oprire sinusal, bloc atrioventricular) Tahicardie ventricular Fibrilaie ventricular Disociaie electro-mecanic
provocarea modificrilor ischemice sau AV. (Nivel de eviden B) 2. TE este util la pacienii indiferent de vrst cu AV cunoscute sau suspectate induse de exerciiu in scopul provocarii aritmiei, obinerea unui diagnostic i determinarea rspunsului pacientului la tahicardie. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. TE poate fi util n evaluarea rspunsului la tratamentul medicamentos sau ablativ al AV cunoscute induse de exerciiu. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. TE poate fi util la pacienii cu AV i probabilitate redus de BCI* dup vrst, sex i simptome.* (Nivel de eviden C) 2. TE poate fi util la investigarea complexelor ventriculare precoce izolate (CVP) la pacienii de vrst medie sau mai mare fr alte dovezi de BCI. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Vezi tabelul 1 din Ghidul Actualizat de Test de Efort ACC/AHA 2002 pentru contraindicaii. (Nivel de eviden B) *vezi Tabelul 4 din Ghidul Actualizat de test de Efort ACC/AHA 2002 pentru explicaii suplimentare privind probabilitatea BCI. 4.3 Monitorizarea ECG ambulatorie Recomandri Clasa I 1. Monitorizarea ECG ambulatorie este indicat cnd este necesar clarificarea diagnosticului prin detectarea aritmiilor, modificrilor QT, alternanei undei T sau modificrilor de ST, evaluarea riscului sau a tratamentului. (Nivel de eviden A) 2. Dispozitivele de monitorizare prelungit sunt indicate cnd simptomele sunt sporadice, pentru a stabili dac sunt cauzate de aritmii tranzitorii. (Nivel de eviden B) 3. Dispozitivele de nregistrare implantabile sunt utile la pacienii cu simptome sporadice, cum ar fi sincopa, suspectate a fi corelate cu aritmii, atunci cnd o corelaie simptom+ritm nu poate fi stabilit prin tehnici diagnostice convenionale. (Nivel de eviden B)
ntre prezentarea clinic (Tabelul 3) i severitatea i tipul afeciunii. Prognosticul i managementul sunt individualizate n funcie de simptome i de severitatea bolii cardiace subiacente, pe lng modul de prezentare clinic.
4. Evaluarea general a pacienilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate

4.1 ECG de repaus Recomandri Clasa I 1. Electrocardiograma cu 12 derivaii n repaus (ECG) este indicat la toi pacienii evaluai pentru aritmii ventriculare (AV). (Nivel de eviden A) 4.2 Testul de efort Recomandri Clasa I 1. Testul de efort (TE) este recomandat la pacieni aduli cu AV care au o probabilitate intermediar sau mare de a avea BCI dup vrst, sex i simptome*, pentru
269
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace 4.4 Tehnici i msurtori ECG Recomandri Clasa IIa 1. Este rezonabil utilizarea alternanei undei T pentru mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului la pacieni cu AV sau la risc de a dezvolta AV amenintoare de via. (Nivel de eviden A) Clasa IIb 1. Tehnici ECG cum ar fi electrocardiograma prin mediere de semnal, variabilitatea frecvenei cardiace, sensibilitatea baro-reflex i turbulena frecvenei cardiace pot fi utile pentru mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului pacienilor cu aritmii ventriculare sau la risc de a dezvolta AV amenintoare de via. (Nivel de eviden B) 4.5 Funcia i imagistica VS Recomandri Clasa I 1. Ecocardiografia este recomandat la pacienii cu AV care sunt supectai a avea boal cardiac structural. (Nivel de eviden B) 2. Ecocardiografia este recomandat pentru subsetul de pacieni cu risc nalt de a dezvolta AV severe sau MSC, cum sunt cei cu cardiomiopatii dilatative, hipertrofice sau de ventricul drept, supravieuitorii infarctului miocardic acut (IMA) sau rudele pacienilor cu maladii congenitale asociate cu MSC. (Nivel de eviden B) 3. TE combinat cu o metoda imagistic (ecocardiografia sau imagistica nuclear de perfuzie miocardicSPECT) este recomandat pentru detectarea ischemiei silenioase la pacienii cu AV care au probabilitate intermediar de BCI dup vrst, sex i simptome i la care testarea ECG de efort este greu de interpretat din cauza utilizrii digoxinului, hipertrofiei VS, subdenivelrii ST >1mm n repaus, sindromului WolffParkinson-White sau BRS. (Nivel de eviden B) 4. Stresul farmacologic mpreun cu o metod imagistic (ecocardiografia sau imagistica nuclear de perfuzie miocardic- SPECT) este recomandat pentru detectarea ischemiei silenioase la pacieni cu AV care au risc intermediar de BCI dup vrst, sex i simptome i nu au capacitatea de a efectua test de efort limitat de simptome. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Rezonana magnetic (RM), tomografia computerizat (CT) sau angiografia radionuclidic pot fi utile la pacieni cu AV atunci cnd ecocardiografia nu ofer o evaluare corect a funciei VS i VD i/sau o evaluare a modificrilor structurale. (Nivel de eviden B) 2. Angiografia coronarian poate fi util pentru stabilirea sau excluderea prezenei leziunilor coronariene semnificative la pacieni cu AV amenintoare de via sau la supravieuitorii MSC, care au un risc intermediar sau mare de BCI dup vrst, sex i simptome. (Nivel de eviden C) 3. Imagistica VS poate fi util la pacienii propui pentru stimulare biventricular. (Nivel de eviden C) 4.6 Testarea electrofiziologic Testarea electrofiziologic (EP) cu nregistrri intracardiace i stimulare electric bazal i sub medicaie a fost utilizat pentru evaluarea aritmiilor i stratificarea riscului de MSC. Testarea EP este utilizat pentru a documenta inductibilitatea TV, ghidarea ablaiei, evaluarea efectelor medicaiei, evaluarea riscului recurenei TV sau MSC, evaluarea pierderii de cunotin la pacieni selectai cu aritmii suspectate ca i cauz cat i pentru indicarea terapiei cu ICD. Testarea EP la pacienii cu BCI Recomandri Clasa I 1. Testarea EP este recomandat pentru evaluarea diagnostic a pacienilor cu infarct miocardic (IM) n antecedente i simptome sugestive pentru tahiaritmii ventriculare incluznd palpitaii, pre-sincop i sincop. (Nivel de eviden B) 2. Testarea EP este recomandat la pacieni cu BCI pentru ghidarea i determinarea eficienei ablaiei TV. (Nivel de eviden B) 3. Testarea EP este util la pacienii cu BCI pentru evaluarea diagnostic a tahicardiilor cu QRS larg cu mecanism incert. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Testarea EP este rezonabil pentru stratificarea riscului la pacienii cu IM n antecedente, TV nesusinut (TVNS) i fracie de ejecie a VS (FEVS) 40%. (Nivel de eviden B)
270
Seciunea XII: Aritmii Testarea EP la pacieni cu sincop Recomandri Clasa I 1. Testarea EP este recomandat la pacienii cu sincop de cauz necunoscut, care prezint disfuncie ventricular stng sau boal structural cardiac. (Nivel de eviden B) 2. Testarea EP poate fi util la pacieni cu sincop cnd sunt suspectate bradi- sau tahiaritmii i la care metodele non invazive de diagnostic nu sunt edificatoare. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Ablaia poate fi un tratament util la pacieni care au risc sczut de MSC i au TV nesusinut simptomatic rezistent la medicaie, sau intoleran la aceasta sau pentru cei care nu doresc utilizarea de medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden C) 2. Ablaia poate fi util la pacienii cu risc redus de MSC care au CVP frecvente, simptomatice, predominant monomorfe rezistente la medicaie, sau cu intoleran la medicaie sau care nu doresc medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden C) 3. Ablaia poate fi util la pacieni simptomatici cu sindrom Wolff-Parkinson-White care au ci accesorii cu perioade refractare mai scurte de 240 msec. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Ablaia potenialelor de fibre Purkinje poate fi luat n considerare la pacienii cu furtuni aritmice ventriculare provocate de CVP cu morfologii similare. 2. Ablaia CVP asimptomatice poate fi luat n considerare atunci cnd acestea sunt foarte frecvente pentru evitarea sau tratamentul tahicardiomiopatiei. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Ablaia CVP asimptomatice i puin frecvente nu este indicat. (Nivel de eviden C)
5. Tratamentul aritmiilor ventriculare

Tratamentul aritmiilor ventriculare include medicaia antiaritmic (ex beta-blocante, amiodaron, sotalol), dispozitive (ex ICD), ablaia, chirurgia i revascularizarea. Cu excepia ablaiei, recomandrile pentru fiecare din aceste modaliti terapeutice pot fi gsite n seciunile diferitelor afeciuni (ex insuficiena cardiac) din acest compendiu. Recomandrile pentru terapia ablativ sunt descrise mai jos. 5.1 Ablaia Recomandri Clasa I 1. Ablaia este indicat la pacienii cu risc sczut de MSC care au TV susinut monomorf rezistent la medicaie sau cu intoleran la medicaie sau la cei care nu doresc medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden C) 2. Ablaia este indicat la pacienii cu TV prin reintrare de la o ramur la alt ramur. (Nivel de eviden C) 3. Ablaia este indicat ca tratament adjuvant la pacienii cu ICD care primesc multiple ocuri ca urmare a TV susinute care nu pot fi controlate prin reprogramarea dispozitivului sau schimbarea medicaiei, sau n cazul n care pacientul nu dorete medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden C) 4. Ablaia este indicat la pacieni cu sindrom Wolff-Parkinson-White resuscitai dup stop cardiac prin fibrilaie atrial (FA) i conducere rapid pe calea accesorie genernd fibrilaie ventricular (FV). (Nivel de eviden B)
6. Managementul acut al aritmiilor specifice

6.1 Managementul stopului cardiac Recomandri Clasa I 1. Dup stabilirea prezenei unui stop cardiac definit, suspect sau iminent, prima prioritate este activarea unei echipe responsabile, capabil s identifice mecanismele specifice i s efectueze intervenii prompte. (Nivel de eviden B) 2. Resuscitarea cardiopulmonar (RCP) trebuie nceput imediat dup contactarea unei echipe responsabile. (Nivel de eviden A) 3. n locaiile exterioare spitalelor, dac exist un defibrilator automat extern (DAE), trebuie aplicat imediat oc
271
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace conform algoritmilor din documentele privind RCP elaborate de AHA n asociere cu International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) i/sau European Resuscitation Council (ERC). (Nivel de eviden C) 4. Pentru victime cu mecanism al stopului cardiac prin tahicardie ventricular la care apar recurene dup un oc la energie maxim(360 J pentru un defibrilator monofazic), amiodarona intravenos este preferat ca medicaie antiaritmic pentru a menine un ritm stabil dup defibrilrile ulterioare. (Nivel de eviden B) 5. Pentru tahiaritmii ventriculare recurente sau mecanisme non-tahicardice ale stopului cardiac se recomand aplicarea algoritmilor din documentele privind RCP elaborate de AHA n asociere cu International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) i/sau European Resuscitation Council (ERC). (Nivel de eviden C) 6. Cauzele reversibile i factorii ce contribuie la stopul cardiac trebuie tratai n timpul suportului cardiac avansat, inclusiv managementul hipoxiei, al diselectrolitemiilor, factorilor mecanici i al depleiei volemice. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Pentru un timp de rspuns 5 min o scurt perioad de RCP (<90 -180 sec) este acceptat naintea tentrii defibrilrii. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. O singura lovitur precordial poate fi aplicat de personalul medico-sanitar n cazul SCR survenit in lipsa martorilor. (Nivel de eviden C) 6.2 Tahicardia ventricular asociat cu infarctul miocardic cu cretere redus a troponinei Recomandri Clasa I 1. Pacienii prezentai cu TV susinut la care sunt documentate creteri reduse ale biomarkerilor de necroz/ injurie miocardic trebuie tratai similar pacienilor care au TV susinut fr cretere a biomarkerilor documentat. (Nivel de eviden C) 6.3 TV susinut monomorf Recomandri Clasa I 1. Tahicardia cu QRS larg trebuie considerat TV dac diagnosticul este neclar. (Nivel de eviden C) 2. Cardioversia electric (CE) cu sedare adecvat este recomandat n orice moment al cascadei terapeutice la pacieni cu suspiciunea de TV monomorf susinut i compromitere hemodinamic. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Procainamida iv (sau ajmalina n unele ri europene) este rezonabil pentru tratamentul iniial la pacienii cu TV susinut stabil. (Nivel de eviden B) 2. Amiodarona iv este rezonabil la pacieni cu TV susinut monomorf instabil hemodinamic care este refractar la conversie electric sau recurent n ciuda procainamidei sau a altor medicaii. (Nivel de eviden C) 3. Terminarea tahicardiei prin pacing prin cateter transvenos poate fi util pentru tratamentul pacienilor cu TV susinut monomorf care este refractar la cardioversie sau frecvent recurent sub medicaie antiaritmic. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Lidocaina iv poate fi rezonabil ca tratament iniial la pacienii cu TV susinut monomorf stabil asociat ischemiei acute miocardice sau infarctului. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Blocantele de canale de calciu ca verapamilul sau diltiazemul nu trebuie utilizate la pacieni pentru terminarea tahicardiilor cu QRS larg de origine necunoscut, mai ales la pacienii cu istoric de disfuncie miocardic. (Nivel de eviden C)
272
Seciunea XII: Aritmii 6.4 TV repetitiv monomorf Recomandri Clasa IIa 1. Amiodarona i.v., beta-blocantele i procainamida i.v. (sotalol sau ajmalin n Europa) pot fi utile pentru tratamentul TV monomorfe repetitive n contextul BCI i TV idiopatice. (Nivel de eviden C) 6.5 TV polimorf Recomandri Clasa I 1. Cardioversia electric (CE) cu sedare adecvat este recomandat n orice moment al cascadei terapeutice la pacieni cu suspiciunea de TV polimorf susinut i compromitere hemodinamic. (Nivel de eviden B) 2. Beta-blocantele iv sunt utile la pacienii cu TV polimorf recurent, ndeosebi dac ischemia este suspectat sau nu poate fi exclus. (Nivel de eviden B) 3. ncrcarea iv cu amiodaron este util la pacienii cu TV polimorf recurent n absena anomaliilor de repolarizare asociate sindroamelor de QT lung congenitale sau dobndite. (Nivel de eviden C) 4. Angiografia de urgen n scopul revascularizrii trebuie luat n consideraie la pacienii cu TV polimorf atunci cnd ischemia miocardic nu poate fi exclus. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Lidocaina iv poate fi rezonabil pentru tratamentul TV polimorfe asociate specific ischemiei miocardice acute sau infarctului miocardic. (Nivel de eviden C) 6.6 Torsada vrfurilor Recomandri Clasa I 1. Retragerea oricrui medicament implicat n producerea acesteia i corecia anomaliilor electrolitice sunt recomandate la pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri. (Nivel de eviden A) 2. Pacing-ul acut i pe termen lung sunt recomandate pentru pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri asociate blocului cardiac i bradicardiei simptomatice. (Nivel de eviden A) Clasa IIa 1. Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezonabil la pacienii care se prezint cu sindrom de QT lung (SQTL) i episoade rare de torsad de vrfuri. Magneziul este puin probabil s fie util la pacieni cu interval QT normal. (Nivel de eviden B) 2. Pacing-ul acut i pe termen lung sunt rezonabile la pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri recurent dependent de pauze. (Nivel de eviden B) 3. Beta-blocarea combinat cu pacing-ul este un tratament acut rezonabil la pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri i bradicardie sinusal. (Nivel de eviden C) 4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament temporar n acut la pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri recurent dependent de pauze i care nu au SQTL congenital. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Repleia potasiului la 4.5-5 mmol/l poate fi luat n considerare la pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri. (Nivel de eviden B) 2. Lidocaina iv sau mexiletinul oral pot fi considerate la pacienii care se prezint cu SQTL3 i torsad de vrfuri. (Nivel de eviden C) 6.7 TV incesant Recomandri Clasa I 1. Revascularizarea i beta-blocarea urmate de medicamente antiaritmice ca procainamida iv i amiodarona iv sunt recomandate pentru pacienii cu TV polimorf incesant sau recurent cauzate de ischemia miocardic acut. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Amiodarona iv sau procainamida urmate de ablaia TV pot fi eficiente n managementul pacienilor cu TV incesant sau cu recurene frecvente. (Nivel de eviden B)
273
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace Clasa IIb 1. Amiodarona iv sau betablocantele separat sau n asociere pot fi luate n consideraie la pacieni cu furtun electrica datorata TV. (Nivel de eviden C) 2. Overdrive-ul prin pacing sau anestezia general pot fi luate n considerare la pacieni cu TV incesant sau cu recurene frecvente. (Nivel de eviden C) 3. Modularea cordoanelor spinale poate fi luat n considerare la unii pacieni cu TV incesant sau cu recurene frecvente. (Nivel de eviden C) 6. ICD este un tratament eficient pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior prezentai cu TV susinut i instabilitate hemodinamic care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A) Clasa IIa 1. Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) 2. Amiodarona, adesea n combinaie cu betablocante, poate fi util la pacieni cu DVS prin IM anterior i simptome cauzate de TV neresponsiv la betablocante. (Nivel de eviden B) 3. Sotalolul este un tratament rezonabil pentru reducerea simptomelor prin TV la pacienii cu DVS prin IM anterior i fr rspuns la betablocante. (Nivel de eviden C) 4. Terapiile adjuvante la ICD, incluznd ablaia transcateter sau rezecia chirurgical i tratamentul farmacologic antiaritmic precum amiodarona sau sotalolul sunt rezonabile pentru ameliorarea simptomelor cauzate de episoade frecvente de TV susinut sau FV la pacienii cu DVS prin IM anterior. (Nivel de eviden C) 5. Amiodarona este un tratament rezonabil pentru reducerea simptomelor prin TV recurente susinute hemodinamic la pacienii cu DVS prin IM anterior care nu pot beneficia sau refuz implantul ICD. (Nivel de eviden C) 6. Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV susinute recurente la pacienii post IM cu funcie VS normal sau aproape normal care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Ablaia transcateter curativ sau amiodarona pot fi considerate n locul terapiei prin ICD pentru ameliorarea simptomelor la pacienii cu DVS prin IM anterior i TV recurent stabil hemodinamic cu FEVS >40%. (Nivel de eviden B)
7. Aritmiile ventriculare i moartea subit cardiac asociate unor patologii specifice

7.1 Disfuncia VS secundar IM anterior Recomandri Clasa I 1. Trebuie tratat agresiv insuficiena cardiac (IC) care poate fi prezent la unii pacieni cu disfuncie VS (DVS) cauzat de un IM anterior i aritmii ventriculare. (Nivel de eviden C) 2. Trebuie tratat agresiv ischemia miocardic care poate fi prezent la unii pacieni cu aritmii ventriculare. (Nivel de eviden C) 3. Revascularizarea coronarian este indicat pentru reducerea riscului de MSC la pacienii cu FV cnd se documenteaz ischemie miocardic acut care precede debutul FV. (Nivel de eviden B) 4. Dac revascularizarea coronarian nu poate fi realizat i exist dovezi de IM anterior i DVS semnificativ tratamentul primar al pacienilor cu FV resuscitat este ICD la pacienii cu tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A) 5. Terapia prin ICD este recomandat n prevenia primar pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-40%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A)
274
Seciunea XII: Aritmii 2. Amiodarona poate fi un tratament rezonabil la pacieni cu DVS prin IM anterior cu indicaie de ICD care nu pot primi sau refuz implantul ICD. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Tratamentul antiaritmic profilactic nu este recomandat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu AV asimptomatice nesusinute. (Nivel de eviden B) 2. Antiaritmicele de clasa IC la pacienii cu antecedente de IM nu trebuie utilizate. (Nivel de eviden A) 7.2 Valvulopatii cardiace Recomandri Clasa I 1. Pacienii cu valvulopatii cardiace i AV trebuie evaluai i tratai conform recomandrilor curente pentru fiecare afeciune. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Eficiena plastiei sau protezrii mitrale pentru reducerea MSC la pacienii cu prolaps de valv mitral semnificativ, regurgitare mitral sever i aritmii ventriculare severe nu este bine stabilit. (Nivel de eviden C) 7.3 Boli cardiace congenitale Recomandri Clasa I 1. Implantarea ICD este indicat la pacieni cu boli cardiace congenitale care sunt supravieuitorii ai unui stop cardiac dup evaluarea privind definirea cauzei evenimentului i excluderea cauzelor reversibile. Implantarea ICD este indicat la pacieni care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) 2. Pacienii cu boli cardiace congenitale i TV spontan susinut trebuie s efectueze o evaluare invaziv hemodinamic i EP. Tratamentul recomandat include ablaia transcateter sau rezecia chirurgical pentru eliminarea TV. n cazul insuccesului acestor tehnici se recomand implantul ICD. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Evaluarea invaziv hemodinamic i testarea EP este rezonabil la pacienii cu boal cardiac congenital, disfuncie ventricular i sincop neexplicat. n absena unei cauze clare i reversibile implantarea ICD este rezonabil la pacienii care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Studiul EP poate fi considerat pentru pacienii cu boal cardiac congenital i cuplete ventriculare sau TVNS pentru a determina riscul de AV susinute. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Terapia antiaritmic profilactic nu este indicat la pacienii asimptomatici cu boala cardiac congenital i CVP izolate. (Nivel de eviden C) 7.4 Boli pericardice Recomandri Clasa I 1. AV care apar la pacienii cu boli pericardice trebuie tratate de aceeai manier n care aceste aritmii sunt tratate la pacienii cu alte afeciuni, inclusiv prin implantare de ICD, dac este necesar. Pacienii care beneficiaza de implantare de ICD trebuie s fie sub tratament medicamentos optim i s aib o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 7.5 Hipertensiunea arterial pulmonar Recomandri Clasa III 1. Terapia antiaritmic profilact nu este indicat n general pentru prevenia MSC la pacienii cu hipertensiune arterial pulmonar sau alte afeciuni pulmonare. (Nivel de eviden C)
275
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace 7.6 Aritmii tranzitorii de cauz reversibil Recomandri Clasa I 1. Revascularizarea miocardic trebuie efectuat atunci cnd este posibil pentru reducerea riscului de MSC la pacienii cu stop cardiac prin FV sau TV polimorf n contextul ischemiei miocardice acute sau al infarctului de miocard. (Nivel de eviden C) 2. Cu excepia situaiilor n care anomaliile electrolitice sunt dovedite a fi cauza, supravieuitorii stopului cardiac prin FV sau TV polimorf la care se evideniaz anomalii electrolitice trebuie evaluai i tratai la fel ca supravieuitorii stopului cardiac far anomalii electrolitice. (Nivel de eviden C) 3. Pacienii care dezvolt TV monomorf susinut n prezena medicamentelor antiaritmice sau anomaliilor electrolitice trebuie evaluai i tratai la fel ca pacienii cu TV fr medicaie antiaritmic sau anomalii electrolitice. Medicaia antiaritmic sau diselectrolitemia nu trebuie considerate ca fiind singura cauz a TV susinute monomorfe. (Nivel de eviden B) 4. Pacienii care dezvolt TV polimorf n asociere cu alungirea intervalului QT datorit medicaiei antiaritmice sau a altor medicamente trebuie sftuii s evite expunerea la toi agenii asociai cu alungirea QT. Lista acestor substane poate fi gsit pe site-urile www.qtdrugs.org i www.torsades.org. (Nivel de eviden B) 3. Un ICD trebuie implantat la pacienii cu CMD nonischemic i DVS semnificativ care au TV susinut sau FV i care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A) 4. Terapia cu ICD este recomandat n prevenia primar pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu CMD nonischemic care au o FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Implantul de ICD poate fi benefic la pacienii cu sincop de cauz necunoscut, DVS semnificativ i CMD nonischemic care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 2. Implantul de ICD poate fi eficient pentru terminarea TV susinute la pacienii cu funcie ventricular normal sau aproape normal i CMD nonischemic care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Amiodarona poate fi luat n considerare pentru tratamentul TV susinute sau FV la pacienii cu CMD nonischemic. (Nivel de eviden C) 2. Implantarea unui ICD poate fi luat n considerare la pacienii cu CMD nonischemic care au o FEVS 3035%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 8.2 Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) Recomandri Clasa I 1. Terapia prin ICD trebuie folosit la pacieni cu CMH care au TV susinut sau/i FV care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu sta-
8. Aritmii ventriculare asociate cu cardiomiopatii

8.1 Cardiomiopatia dilatativ (CMD) (nonischemic) Recomandri Clasa I 1. Testarea EP este util pentru diagnosticul tahicardiei reintrante n ramur i ghidarea ablaiei la pacienii cu CMD nonischemic. (Nivel de eviden C) 2. Testarea EP este util pentru evaluarea diagnostic la pacienii cu CMD nonischemic care prezinta palpitaii susinute, tahicardie cu complex QRS larg, sincop sau presincop. (Nivel de eviden C)
276
Seciunea XII: Aritmii Tabelul 4. Factori de risc pentru MSC la pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic
Factori de risc majori Stopul cardiac (FV) TV spontan susinut Istoric familial de moarte subit prematur Sincop de cauz necunoscut Grosime VS mai mare sau egal cu 30 mm Rspuns anormal al TA la exerciiu TV spontane nesusinute
Modificare cu permisiunea lui Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK et al., a Consensului experilor ACC/ESC asupra CMH. Un raport al Grupului de Lucru ACC asupra documentelor de consens al experilor clinici i al Comitetului ESC privind ghidurile practice Eur Heart J 2003;24:1965-1991. FA = fibrilaie atrial; TA = tensiune arterial; VS = ventricul stng; MSC = moarte subit cardiac; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular.
lul 4) dac implantarea ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C) 8.3 Cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept Recomandri Clasa I 1. Implantarea de ICD este recomandat pentru prevenia MSC la pacienii cu cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept (CAVD) cu TV susinut sau FV documentate, care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Implantarea de ICD poate fi eficient pentru prevenia MSC la pacienii cu CAVD cu boal extensiv, inclusiv aceia cu afectarea VS, unul sau mai muli membrii ai familiei cu MSC sau sincop de cauz neprecizat atunci cnd TV/FV nu au fost excluse ca i cauz a sincopei, care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 2. Amiodarona sau sotalolul pot fi eficiente pentru tratamentul TV susinute/FV la pacienii cu CAVD in situatiile in care implantarea ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C) 3. Ablaia poate fi util ca terapie adjuvant n managementul pacienilor cu CAVD cu TV recurente n ciuda medicaiei antiaritmice optime. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Testarea EP poate fi util pentru evaluarea riscului de MSC la pacienii cu CAVD. (Nivel de eviden C)
Factori posibili n cazuri individuale FA Ischemia miocardic Obstrucia tractului de ejecie al VS Mutaii cu risc nalt Exerciiu fizic intens (competiional)
tus funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Implantarea de ICD poate fi eficient pentru profilaxia primar a MSC la pacienii cu CMH care au cel puin unul dintre factorii de risc majori (vezi Tabelul 4) pentru MSC i care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 2. Amiodarona poate fi eficient n tratamentul pacienilor cu CMH cu istoric de TV susinut sau/i FV atunci cnd ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Testarea EP poate fi luat n considerare pentru evaluarea riscului de MSC la pacienii cu CMH. (Nivel de eviden C) 2. Amiodarona poate fi luat n considerare ca profilaxie primar a MSC la pacienii cu CMH care au unul sau mai muli factori de risc majori pentru MSC (vezi Tabe-
9. Insuficiena cardiac
Recomandri Clasa I 1. Terapia prin ICD este recomandat pentru prevenia secundar a MSC la pacienii care au supravieuit FV sau TV cu instabilitate hemodinamic sau TV cu sincop i au FEVS 40%, care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A)
277
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace 2. Terapia prin ICD este recomandat n prevenia primar pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-40%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A) 3. Terapia cu ICD este recomandat n prevenia primar pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu CM nonischemic care au o FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) 4. Amiodarona, sotalolul i/sau betablocantele sunt adjuvani farmacologici ai ICD-ului recomandai pentru suprimarea tahiaritmiilor ventriculare simptomatice (att susinute ct i nesusinute) la pacienii tratai optim pentru insuficiena cardiac (IC). (Nivel de eviden C) 5. Amiodarona este indicat pentru tratamentul acut al aritmiilor ventriculare/supraventriculare cu compromitere hemodinamic, atunci cnd cardioversia electric i/sau corecia cauzelor reversibile au fost ineficiente sau pentru prevenia recurenelor precoce ale aritmiei. (Nivel de eviden B) Clasa IIa 1. Terapia prin ICD combinat cu pacing-ul biventricular pot fi eficiente n prevenia primar pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu clas funcional III sau IV NYHA sub tratament medicamentos optim, n ritm sinusal i cu un complex QRS de minim 120 msec, care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) 2. Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil pentru prevenia primar n a reduce mortalitatea total prin scderea riscului la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) 3. Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV susinute recurente la pacienii cu funcie VS normal sau aproape normal care primesc tratament medicamentos optim pentru IC i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 4. Pacing-ul biventricular n absena terapiei prin ICD este o alternativ rezonabil pentru prevenia MSC la pacienii cu IC n clas funcional III sau IV NYHA, FEVS 35% i un complex QRS 160 msec(sau mai mare de 120 msec n prezena altor dovezi de disincronism ventricular) care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Amiodarona, sotalolul i/sau betablocantele pot fi considerate alternative farmacologice ale ICD pentru suprimarea tahiaritmiilor ventriculare simptomatice (att susinute ct i nesusinute) la pacienii tratai optim pentru insuficiena cardiac (IC) la care terapia prin ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C) 2. Implantarea unui ICD poate fi luat n considerare la pacienii cu CMD nonischemic care au o FEVS 3035%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B)
10. Sindroame aritmice genetice

10.1 Sindromul de QT lung Recomandri Clasa I 1. Modificrile stilului de via (vezi textul complet al ghidurilor) sunt recomandate la pacienii cu diagnosticul de SQTL (clinic i/sau molecular). (Nivel de eviden B) 2. Beta-blocantele sunt recomandate pentru pacienii cu diagnosticul clinic de SQTL (n prezena unui interval QT prelungit). (Nivel de eviden B) 3. Implantarea unui ICD mpreun cu utilizarea beta-blocantelor este recomandat pentru pacienii cu SQTL cu stop cardiac anterior care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A) Clasa IIa 1. Beta-blocantele pot fi eficiente n reducerea MSC la pacienii cu diagnostic molecular de SQTL i interval QT normal. (Nivel de eviden B)
278
Seciunea XII: Aritmii 2. Implantarea unui ICD mpreun cu continuarea utilizrii beta-blocantelor poate fi eficient pentru reducerea MSC la pacienii cu SQTL care prezint sincop i/sau TV sub tratament beta-blocant i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Denervarea simpatica stng poate fi luat n considerare la pacienii cu SQTL cu sincop, torsad de vrfuri sau stop cardiac sub medicaie beta-blocant. (Nivel de eviden B) 2. Implantarea unui ICD mpreun cu folosirea beta-blocantelor pot fi considerate pentru prevenia MSC la pacienii din categoriile posibil asociate cu risc nalt de stop cardiac cum ar fi SQTL2 i SQTL3 i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B) 10.2 Sindromul Brugada Recomandri Clasa I 1. ICD este indicat la pacienii cu sindrom Brugada cu stop cardiac n antecedente care primesc medicaie optim i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. ICD este rezonabil la pacienii cu sindrom Brugada cu supradenivelare spontan de segment ST n V1, V2 sau V3 care au avut sincop cu sau fr demonstrarea mutaiilor genei SCN5A i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 2. Monitorizarea clinic pentru dezvoltarea unei supradenivelri spontane de segment ST este rezonabil pentru managementul pacienilor cu supradenivelare de segment ST indus numai prin provocare farmacologic, cu sau fr simptome. (Nivel de eviden C) 3. ICD este rezonabil la pacienii cu sindrom Brugada cu TV documentat care nu a condus la stop cardiac i care au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) 4. Isoproterenolul poate fi util pentru tratamentul unei furtuni electrice n sindromul Brugada. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Testarea EP poate fi luat n considerare pentru stratificarea riscului la pacienii asimptomatici cu sindrom Brugada cu supradenivelare spontan de segment ST cu sau fr mutaia genei SCN5A. (Nivel de eviden C) 2. Chinidina poate fi rezonabil pentru tratamentul furtunii electrice la pacienii cu sindrom Brugada. (Nivel de eviden C) 10.3 Tahicardia ventricular polimorf catecolaminergic Recomandri Clasa I 1. Beta-blocantele sunt indicate la pacienii diagnosticai clinic cu TV polimorf catecolaminergic (TVPC) pe baza prezenei AV spontane sau induse de stres. (Nivel de eviden C) 2. Implantarea unui ICD mpreun cu utilizarea betablocantelor este indicat la pacienii cu TVPC care au supravieuit unui stop cardiac i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Beta-blocantele pot fi eficiente la pacienii fr manifestri clinice atunci cnd diagnosticul de TVPC este stabilit n copilrie pe baza analizei genetice. (Nivel de eviden C) 2. Implantarea ICD mpreun cu utilizarea beta-blocantelor poate fi eficient pentru pacienii cu TVPC cu sincop i/sau TV susinute documentate care primesc beta-blocante i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Beta-blocantele pot fi considerate pentru pacienii aduli cu TVPC diagnosticat genetic care nu prezint simptome clinice de tahiaritmii. (Nivel de eviden C)
279
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace
11. Aritmii ventriculare i moartea cardiac subit n populaii specifice

11.1 Atlei Recomandri Clasa I 1. Istoricul i examinarea fizic nainte de participarea competiional, inclusiv istoricul familial de moarte prematur sau subit i dovezile specifice ale unor boli cardiovasculare precum cardiomiopatiile i anomalii ale canalelor ionice sunt recomandate la atlei. (Nivel de eviden C) 2. Atleii prezentnd tulburri de ritm, boal cardiac structural sau alte semne i simptome suspecte pentru boli cardiovasculare, trebuie evaluai la fel ca toi ceilali pacieni dar contientiznd particularitile activitii lor. (Nivel de eviden C) 3. Atleii prezentai cu sincop trebuie evaluai atent pentru a descoperi boli cardiace subiacente sau tulburri de ritm. (Nivel de eviden B) 4. Atleii cu simptome semnificative trebuie s-i opreasc activitatea competiional pe durata evalurii anomaliilor cardiovasculare. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. ECG cu 12 derivaii i posibil ecocardiografia pot fi considerate ca metode de screening pre-competiional pentru afeciuni cardiace la atlei. (Nivel de eviden B) 11.2 Sarcina Recomandri Clasa I 1. La femeile nsrcinate care dezvolt TV instabil hemodinamic trebuie efectuat cardioversia electric. (Nivel de eviden B) 2. n cazul femeile nsrcinate cu SQTL simptomatice, este benefic continuarea beta-blocantului pe durata sarcinii i dup aceasta cu excepia cazurilor n care exist contraindicaii absolute. (Nivel de eviden C)
11.3 Vrstnici Recomandri Clasa I 1. Pacienii vrstnici cu AV trebuie tratai n general de aceeai manier ca indivizii mai tineri. (Nivel de eviden A) 2. Dozarea i administrarea medicaiei antiaritmice prescrise pacienilor vrstnici trebuie ajustate farmacocineticii modificate a acestor pacieni. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Pacienii vrstnici cu sperana de via mai mic de 1 an din cauza comorbiditilor importante nu trebuie s primeasc terapie cu ICD. (Nivel de eviden C) n ciuda demonstrrii eficienei n reducerea mortalitii globale i a MSC, beta-blocantele sunt subutilizate la vrstnici. Mai multe trialuri randomizate prospective au demonstrat eficiena ICD n prevenia primar i secundar a MSC comparativ cu medicaia aniaritmic, la toate grupele de vrst. 11.4 Pacienii cu ICD Recomandri Clasa I 1. Pacienii cu ICD trebuie s efectueze periodic controlul i analiza statusului dispozitivului. (Nivel de eviden C) 2. ICD implantate trebuie programate pentru a obine o sensibilitate i specificitate optime. (Nivel de eviden C) 3. Trebuie luate msuri pentru a minimaliza riscul terapiilor inadecvate ale ICD. (Nivel de eviden C) 4. Pacienii cu ICD care se prezint pentru TV incesant trebuie spitalizai pentru managementul aritmiei. (Nivel de eviden C) Clasa IIa 1. Ablaia transcateter poate fi util la pacienii cu ICD care prezint TV incesante sau cu recurene frecvente. (Nivel de eviden B) 2. La pacienii care primesc terapii ICD inadecvate, eva-
280
Seciunea XII: Aritmii luarea electrofiziologic poate fi util n scopuri diagnostice i terapeutice. (Nivel de eviden C) 11.5 Aritmii induse de medicamente Toxicitatea digitalic Recomandri Clasa I 1. Anticorpii antidigitalici se recomand pacienilor care se prezint cu aritmii ventriculare susinute, bloc AV de grad nalt i/sau asistol care sunt considerate a fi cauzate de toxicitatea digitalic. (Nivel de eviden A) Clasa IIa 1. Pacienii care urmeaza tratament digitalic i se prezint cu toxicitae cardiac moderat (ex bti ectopice izolate) pot fi tratai eficient prin recunoaterea cauzei, monitorizarea continua a ritmului cardiac, retragerea digitalei, restaurarea nivelurilor normale ale electroliilor (inclusiv potasiul seric >4 mM/L) i oxigenoterapie. (Nivel de eviden C) 2. Administrarea de magneziu sau pacing-ul sunt rezonabile la pacieni care iau digital i se prezint cu toxicitate sever*. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Dializa pentru mangementul hiperkaliemiei poate fi luat n considerare la pacieni care iau digital i se prezint cu toxicitate sever*. (Nivel de eviden C) Clasa III 1. Tratamentul cu lidocain sau fenitoina nu sunt recomandate la pacieni care iau digital i se prezint pentru toxicitate sever*. (Nivel de eviden C)
* AV susinute, bloc AV de grad nalt i/sau asistol.
intervalul QT i se prezint cu cteva episoade de torsad de vrfuri n care QT rmne prelungit. (Nivel de eviden B) 2. Pacingul atrial sau ventricular sau isoproterenolul sunt rezonabile la pacienii care iau medicamente ce prelungesc intervalul QT si care se prezint pentru torasad de vrfuri recurent. (Nivel de eviden B) Clasa IIb 1. Repleia potasiului seric la valori de 4,5-5 mM/L poate fi rezonabil la pacienii care iau medicamente ce prelungesc intervalul QT i se prezint cu cteva episoade de torsad de vrfuri n care QT rmne prelungit. (Nivel de eviden C) Toxicitatea blocantelor de canale de sodiu Recomandri Clasa I 1. La pacienii cu toxicitate dat de blocante de canale de sodiu este indicat ntreruperea agentului cauzator. (Nivel de eviden A) Clasa IIa 1. Oprirea medicamentului, reprogramarea pacemakerului sau repoziionarea sondelor pot fi utile la pacienii care iau blocante de canale de sodiu care se prezint cu praguri de defibrilare mari sau necesit pacing. (Nivel de eviden C) 2. La pacienii care iau blocante de canale de sodiu care se prezint cu flutter atrial cu conducere AV 1:1, retragerea agentului cauzator este rezonabil. Dac este necesar continuarea medicamentului, blocarea adiional a nodului AV cu diltiazem, verapamil sau beta-blocante precum i ablaia pentru flutterul atrial pot fi eficiente. (Nivel de eviden C) Clasa IIb 1. Administrarea unui beta-blocant i a unui bolus de sodiu pot fi luate n considerare la pacienii care iau blocante de canale de sodiu dac tahicardia devine mai frecvent sau mai dificil de cardiovertit. (Nivel de eviden C) Aritmiile induse de blocante de canale de sodiu i de alte medicamente sunt incluse n Tabelul 5.
SQTL indus medicamentos Recomandri Clasa I 1. La pacienii cu SQTL indus medicamentos este indicat retragerea agentului cauzator. (Nivel de eviden A) Clasa IIa 1. Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezonabil la pacienii care iau medicamente ce prelungesc
281
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace Tabelul 5. Sindroame aritmice induse de medicamente i managementul lor
Medicament Digitala Prezentare clinic Toxicitate cardiac redus(doar aritmii izolate) Toxicitate cardiac sever: aritmii ventriculare susinute; bloc AV de grad nalt; asistol Medicamente care prelungesc intervalul QT Torsad de vrfuri: cteva episoade, QT rmne lung Torsad de vrfuri recurent Blocante de canale de sodiu Prag de defibrilare ridicat sau necesitatea pacingului Flutter atrial cu conducere AV 1:1 Tahicardie ventricular (mai frecvent; dificil de convertit) Sindrom Brugada Anticorpi antidigitalici Pacing Dializ pentru hiperkaliemie Sulfat de magneziu iv (MgSO4) Repleia potasiului(K+) la 4,5-5 mEq/L Pacing ventricular Isoproterenol Oprirea medicamentului; repoziionarea sondelor Diltiazem, verapamil, beta-blocante (iv) Beta-blocante; sodiu Oprirea medicamentului; tratarea aritmiei Management*
* Totdeauna se impun recunoaterea toxicitii, monitorizarea continu a ritmului cardiac, retragerea agenilor cauzali, reechilibrarea electrolitic (inclusiv a potasiului seric peste 4 mEq/L) i oxigenoterapia. Ordinea n care sunt menionate nu indic secvena de administrarea atunci cnd mai mult de un medicament este menionat. AV = atrioventricular; iv = intravenos
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Preedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu Vtescu, efectuat de Dr. Corneliu Iorgulescu, Dr. Radu Vtescu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu
282
Capitolul 5 Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac* 2007
Ghid elaborat n colaborare cu EHRA (European Heart Rhythm Association)

Departamentul de Cardiologie Spitalul Universitar Heraklion P.O. Box 1352 Stavrakia GR-711 10 Heraklion Creta, Grecia Tel.: +30 2810 392 706 Fax: +30 2810 542 055 E-mail: cardio@med.uoc.gr Membrii Grupului de Lucru 1. Angelo Auricchio, Lungano, Elvetia 2. Jean-Jacques Blanc, Brest, Franta 3. Jean-Claude Daubert, Rennes, Franta 4. Helmut Drexler, Hannover, Germania 5. Hugo Ector, Leuven, Belgia Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana 6. Maurizio Gasparini, Milano, Italia 7. Cecilia Linde, Stockholm, Suedia 8. Francisco Bello Morgado, Lisabona, Portugalia 9. Ali Oto, Ankara, Turcia 10. Richard Sutton, Londra, Marea Britanie 11. Maria Trusz-Gluza, Katowice, Polonia
Preedinte: Panos E. Vardas
3. Catherine Desprs, Sophia-Antipolis, Frana
Introducere
Algoritmii pentru utilizarea adecvat a cardiostimulrii prezentai n acest document, elaborat de ctre ESC i EHRA, doresc s aduc n faa medicului curant o viziune documentat la nivel actual a specialitilor n domeniu asupra problemelor expuse. Acest ghid acoper dou teme principale: prima include cardiostimularea permanent n bradiaritmii, sincop i alte situaii specifice; a doua este reprezentat de resincronizarea cardiac ca terapie adjuvant la pacienii cu insuficien cardiac. Figurile, tabelele i textul din aceast variant abreviat a ghidului reprezint o redare succint a celor mai importante situaii clinice din ghidul n variant extins. Clasele de recomandare i nivelele de eviden sunt definite de ESC dup cum urmeaz:
Clasa I
Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este benefic, util i eficient Dovezi contradictorii i/sau divergen de opinii privind utilitatea/eficiena unui tratament sau proceduri Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei Utilitatea/eficiena sunt mai puin admise de dovezi/opinii Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/eficient i n unele cazuri poate fi duntor
Clasa II
Clasa IIa Clasa IIb
Clasa III
*Adaptat dup Ghidul pentru Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac (European Heart Journal 2007; 28:2256-2295)
283
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac Nivelele de eviden

Nivel de eviden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre
Nivel de eviden B
Nivel de eviden C
1. Cardiostimularea permanent
1.1 Boala de nod sinusal Recomandrile stimulrii cardiace n boala de nod sinusal (BNS)
Clasa Clasa I 1. Indicaia clinic Boala de nod sinusal manifestat prin bradicardie simptomatic, cu sau fr tahicardie dependent de bradicardie. Corelaia dintre simptome i bradicardie trebuie s fie: spontan indus medicamentos atunci cnd nu exist terapie alternativ Sincop cu boal de nod sinusal, fie produs spontan sau indus n cadrul studiului electrofiziologic Boala de nod sinusal manifestat ca incompeten cronotrop simptomatic: produs spontan indus medicamentos atunci cnd lipsete alternativa la aceasta Boal de nod sinusal simptomatic fie spontan, fie indus medicamentos, pentru care nu exist alternativ terapeutic, fr corelaie documentat ntre ritm i simptomatologie. Frecvena cardiac de repaus ar trebui sa fie <40 bpm. Sincop pentru care nu exist alt explicaie, dar este nsoit de modificri electrofiziologice (SNRTc >800ms). Pacieni cu boal de nod sinusal minim simptomatic, frecven cardiac diurn de repaus <40 bpm i fr incompeten cronotrop Boal de nod sinusal asimptomatic inclusiv cazul n care se folosesc medicamente bradicardizante Dovezi electrocardiografice ale disfunciei de nod sinusal cu simptome nedatorate direct sau indirect bradicardiei Disfuncie simptomatic de nod sinusal n care simptomele pot fi atribuite unei medicaii neeseniale Nivel de eviden C
2. 3.
Clasa IIa
1. 2.
Clasa IIb Clasa III
1. 1. 2. 3.
C C
Not: cnd BNS este diagnosticat, tahiaritmiile atriale sunt probabile, chiar dac nu sunt nregistrate momentan, implica necesitatea lurii n considerare a tratamentului anticoagulant.
1.2 Tulburri de conducere atrioventricular i intraventricular Recomandrile stimulrii cardiace n blocul atrioventricular (BAV) dobndit
Clas Clasa I 1. 2. 3. Indicaie clinic BAV cronic simptomatic de grad III sau II (Mobitz I sau II) Boli neuromusculare (ex. distrofie muscular miotonic, sindromul Kearns-Sayre, etc.) cu BAV de grad II sau III BAV grad II sau III (Mobitz I sau II): a) dup ablaia transcateter a jonciunii atrioventriculare b) dup operaie valvular cnd blocul nu se soluioneaz BAV asimptomatic de grad III sau II (Mobitz I sau II) BAV prelungit de grad I simptomatic Boli neuromusculare (ex. distrofie muscular miotonic, sindromul Kearns-Sayre, etc.) cu BAV de grad I BAV de grad I asimptomatic Bloc de gradul II Mobitz I asimptomatic cu bloc suprahisian BAV presupus a se vindeca Nivel de eviden C B C
Clasa IIa Clasa IIb Clasa III
1. 2. 1. 1. 2. 3.
C C B C C C
284
Seciunea XII: Aritmii Figura 1. Selecia modului de stimulare n BNS
ANTITACHY= algoritmi antitahicardici n pacemaker; MPV= minimalizarea stimulrii n ventriculi. Not: n BNS, modurile VVIR i VDDR sunt considerate nepotrivite i nu sunt recomandate. Unde exist bloc atrioventricular, AAIR este considerat inadecvat
Recomandri pentru stimulare cardiac n blocul cronic bifascicular i trifascicular

Clasa Clasa I 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. Clasa IIb Clasa III 1. 2. Indicaie clinic BAV intermitent de grad III BAV de grad II Mobitz II Bloc de ramur alternant Identificarea la studiu electrofiziologic al unui interval HV marcat prelungit (100ms) sau unui bloc infra-Hisian la pacieni simptomatici Sincop nedemonstrat a fi cauzat de BAV cnd alte cauze plauzibile ndeosebi tahicardia ventricular au fost excluse Boli neuromusculare (ex. distrofie muscular miotonic, sindromul KearnsSayre etc.) cu orice grad de bloc fascicular Descoperirea ntmpltoare la studiu electrofiziologic al unui interval HV marcat prelungit (100ms) sau unui bloc infra-Hisian la pacieni asimptomatici Fr Bloc de ramur fr BAV sau simptome Bloc de ramur cu BAV grad I asimptomatic B Nivel de eviden C
Clasa IIa
B C C
285
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac Figura 2. Selecia modului de stimulare n BAV dobndit, blocul bifascicular i trifascicular
Dac blocul atrioventricular nu este permanent se va selecta un mod de stimulare care s protejeze conducerea atrioventricular fiziologic. * Stimularea n mod VVIR reprezint o alternativ mai ales la pacienii care nu fac efort fizic sau la cei cu speran de via scurt.
1.3 Infarct miocardic recent Recomandri pentru stimulare permanent n caz de tulburri de conducere legate de infarctul miocardic acut
Clasa Clasa I 1. 2. 3. Clasa IIa Clasa IIb Clasa III Indicaie clinic BAV de grad III persistent precedat sau nu de tulburri de conducere intraventricular BAV de grad II Mobitz II persistent asociat cu bloc de ramur, cu sau fr interval PR prelungit BAV de grad II Mobitz II sau BAV grad III, tranzitoriu asociat cu un bloc de ramur nou aprut Nivel de eviden B
Fr Fr 1. 2. 3. BAV tranzitoriu de grad II sau III fr bloc de ramur Hemibloc anterior stng nou aprut sau prezent n momentul internrii BAV de grad I persistent B
286
Seciunea XII: Aritmii 1.4 Sincopa reflex Principalele cauze ale sincopei reflexe
Sincopa vasovagal Sincopa din sindromul sinusului carotidian Sincopa situaional: Hemoragie acut (sau pierdere acut de fluide) Tuse i strnut Stimulare gastrointestinal (deglutiie, defecaie i durere visceral) Miciune (postmiciune) Postefort Postprandial Altele (ex. cntat la instrumente de suflat i ridicare de greuti) Nevralgie glosofaringian
Recomandrile pentru stimularea cardiac n sindromul de sinus carotidian

Clasa Clasa I 1. Indicaie clinic Sincop recurent cauzat de presiune accidental a sinusului carotidian i reprodus prin masaj sino-carotidian, asociat cu asistolie ventricular cu o durat mai mare de 3 secunde (pacientul poate avea sincop sau presincop), n absena medicaiei care deprim activitatea nodului sinusal Sincop recurent inexplicabil, fr presiune accidental a sinusului carotidian, dar sincopa este reprodus prin masaj sino-carotidian, asociat cu asistolie ventricular cu o durat mai mare de 3 secunde (pacientul poate avea sincop sau presincop), n absena medicaiei care deprim activitatea nodului sinusal Prima sincop, cu sau fr presiune carotidian accidental, dar sincopa (sau presincopa) este reprodus prin masaj sino-carotidian, asociat cu asistolie ventricular cu o durat mai mare de 3 secunde, n absena medicaiei care deprim activitatea nodului sinusal Hipersensibilitate de sinus carotidian fr simptome Nivel de eviden C
Clasa IIa
1.
Clasa IIb
1.
Clasa III
1.
Recomandri pentru stimulare n sincopa vasovagal

Clasa Clasa I Clasa IIa Fr 1. Pacieni cu vrst mai mare de 40 ani cu sincop vasovagal recurent sever care prezint asistolie prelungit n timpul nregistrrii ECG i/sau a testului mesei nclinate, dup eecul altor opiuni de tratament i dup informarea despre rezultatele divergente ale studiilor Pacieni cu vrst mai mic de 40 ani cu sincop vasovagal recurent sever care prezint asistolie prelungit n timpul nregistrrii ECG i/sau a testului mesei nclinate, dup eecul altor opiuni de tratament i dup informarea despre rezultatele divergente ale studiilor Pacieni fr bradicardie demonstrat n timpul unei sincope reflexe C Indicaie clinic Nivel de eviden
Clasa IIb
1.
Clasa III
1.
287
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac 1.5 Bolile cardiace congenitale n pediatrie Recomandri pentru stimulare n pediatrie i boli cardiace congenitale
Clasa Clasa I 1. Condiie clinic BAV congenital de grad III cu una din urmatoarele condiii: Simptome Frecvena ventricular <50-55/min. la nou-nscui Frecvena ventricular <70/min. n bolile congenitale Disfuncie ventricular Ritm de scpare cu complex QRS larg Ritm ventricular ectopic complex Pauze ventriculare >2-3 x lungimea ciclului de baz Interval QTc prelungit Prezena BAV mediat imunologic (anticorpi materni) BAV de grad II sau III cu: Bradicardie simptomatic* Disfuncie ventricular BAV de gradul III sau II tip Mobitz II post-operator care persist cel puin 7 zile dup chirurgia cardiac Disfuncie de nod sinusal simptomatic Bradicardie sinusal asimptomatic la copilul cu boal congenital complex i Frecvena de repaus <40/min sau Pauze n frecvena ventricular >3sec. Sindromul bradicardie-tahicardie care necesit medicaie antiaritmic atunci cnd alte variante terapeutice, precum ablaia transcateter, nu sunt posibile Sindrom de QT lung cu: BAV 2:1 sau de grad III Bradicardie simptomatic (spontan sau indus de betablocant) Tahicardie ventricular dependent de pauz Boala cardiac congenital i instabilitate hemodinamic datorat bradicardiei sinusale sau pierderii sincronismului atrioventricular BAV congenital de grad III fr indicaie de stimulare clasa I BAV grad III tranzitor postoperator cu bloc bifascicular rezidual Bradicardie sinusal asimptomatic la adolesceni cu boal congenital i Frecven de repaus <40/min. sau Pauze n frecvena ventricular >3sec Boli neuromusculare cu orice grad de BAV asimptomatic Bloc tranzitoriu atrioventricular postoperator cu revenire la conducerea atrioventricular n 7 zile Bloc bifascicular postoperator asimptomatic cu sau fr BAV de grad I BAV de grad II tip I asimptomatic Bradicardie sinusal asimptomatic la adolescenii cu frecvena cardiac minim >40/min. i pauz maxim n ritmul ventricular <3sec. Nivel de evinden B
2. 3. 4. Clasa IIa 1. 2. 3.
C C C C C B
4. Clasa IIb 1. 2. 3. 4. Clasa III 1. 2. 3. 4.
C B C C C B C C C
* semnificaia clinic a bradicardiei dependent de vrst
1.6 Transplantul cardiac Recomandrile pentru stimulare dup transplantul cardiac

Clasa Clasa I Clasa IIa Clasa IIb Clasa III 1. 1. 1. 1. 2. 3. Indicaie clinic Bradiaritmie simptomatic datorit disfunciei de nod sinusal sau BAV la 3 sptmni post-transplant Incompeten cronotropic ce afecteaz calitatea vieii n perioada tardiv posttransplant Bradiaritmie simptomatic ntre prima i a treia sptmn post-transplant Bradiaritmie asimptomatic i incompeten cronotropic tolerat Monitorizarea rejetului cardiac Bradiaritmie n prima sptmn post-transplant Nivel de eviden C C C C
288
Seciunea XII: Aritmii 2. Cardiostimularea
n condiii specifice
Cardiomiopatia hipertrofic Recomandrile pentru stimulare n cardiomiopatia hipertrofic obstructiv

Clasa Clasa 1 Clasa IIa Fr Bradicardie simptomatic datorat betablocantelor cnd terapiile alternative nu sunt acceptabile Pacieni cu cardiomiopatia hipertrofic refractar la medicaie cu gradient semnificativ n LVOT n repaus sau provocat i cu contraindicaie pentru ablaie septal sau miomectomie 1. 2. Pacieni asimptomatici Pacieni simptomatici care nu au obstrucie n LVOT C Indicaie clinic Nivel de eviden
refer la stimularea biventricular deoarece este susinut de cele mai multe dovezi, dar nu se exclude stimularea numai a VS pentru a corecta asincronismul ventricular. ntrzierea conducerii ventriculare continu s fie definit prin prisma duratei complexului QRS (QRS 120 ms). Se admite c ntrzierea conducerii ventriculare este posibil s nu conduc la desincronizare mecanic. Desincronizarea se definete ca un pattern de necoordonare regional a contraciei-relaxrii. Dei din punct de vedere teoretic este mai adecvat abordarea desincronizrii mecanice ventriculare dect ntrzierea conducerii, nu exist studii randomizate, extinse, cu grup control care s aprecieze valoarea desincronizrii mecanice la pacienii cu insuficien cardiac ce urmeaz s fie stimulai pentru aceast afeciune.
Recomandrile pentru efectuarea CRT prin stimulare biventricular (CRT-P) sau n combinaie cu ICD (CRT-D) la pacienii cu IC
Clasa IIb
Clasa III
LVOT = tract de ejecie VS
Pacieni cu IC ce rmn n clas NYHA III sau IV, dei primesc tratament farmacologic optim, cu FE 35%, diltaia VS*, ritm sinusal i complex QRS larg 120 ms Clasa I-Nivel de eviden A: CRT-P pentru a reduce morbiditatea i mortalitatea CRT-D reprezint o opiune acceptabil la pacieni cu speran de via cu un status funcional bun peste 1 an, Clasa I-Nivel de eviden B
3. Terapia de resincronizare cardiac la pacienii cu insuficien cardiac

3.1 Introducere
Efectele clinice ale resincronizrii cardiace dovedite prin studii

Managementul de calitate al insuficienei cardiace congestive (IC), n afara ameliorrii simptomatologiei, a scderii mortalitii i a preveniei evenimentelor cardiace majore, include mpiedicarea progresiei bolii i n special a tranziiei de la disfuncie ventricular stng asimptomatic la insuficien cardiac decompensat. Efectele clinice pe termen lung ale terapiei de resincronizare (CRT) au fost pentru prima dat evaluate prin studii fr grup control, acestea demonstrnd beneficiul stimulrii biventriculare. Ulterior au fost realizate i studii randomizate, multicentrice, cu distribuie paralel sau ncruciat a tratamentului, pentru a stabili valoarea clinic a CRT la pacienii cu insuficien cardiac avansat i ritm sinusal cu sau fr indicaie de ICD. Au fost publicate de asemenea i meta-analize. Criteriile de includere au fost: 1) insuficien cardiac clas NYHA III sau IV, n ciuda tratamentului farmacologic optim (OPT); 2) FEVS <35%, diametrul telediastolic al VS >55 mm i durata complexului QRS 120 sau 150 ms. 3.2 Recomandri Cardiostimularea pentru IC se poate efectua prin stimulare biventricular sau n cazuri selectate, numai prin stimularea ventriculului stng. Recomandrile ce urmeaz se
Recomandrile pentru stimularea biventricular la pacienii cu IC i indicaie concomitent de cardiostimulare permanent

Pacieni cu IC n clasa NYHA III sau IV, cu FE 35%, diltaia VS*, complex QRS larg 120 ms i indicaie de cardiostimulare permanent (primul implant sau upgradare a pacemakerului convenional) Clasa IIa-Nivel de eviden C
Recomandrile pentru utilitatea ICD n combinaie cu implantul de pacemaker biventricular la pacienii cu IC i indicaie de ICD
Pacieni cu IC simptomatic i indicaie de Clasa I pentru implant de ICD (primul implant sau upgradare) care sunt n clas funcional NYHA III sau IV cu tratament farmacologic optim, cu FE 35%, diltaia VS* i complex QRS larg 120 ms Clasa I-Nivel de eviden B
289
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac

Recomandrile pentru stimulare biventricular la pacienii cu IC i fibrilaie atrial permanent
Pacieni cu IC ce rmn n clas funcional NYHA III sau IV, dei primesc tratament farmacologic optim, cu FE 35%, diltaia VS*, complex QRS larg 120 ms, fibrilaie atrial permanent i indicaie pentru ablaia nodului AV Clasa IIa-Nivel de eviden C
* Dilataie ventricular stng/ Au fost utilizate mai multe criterii pentru a defini dilataia VS n studii controlate ce privesc CRT: diametrul diastolic al VS >55 mm, diametrul diastolic al VS >30 mm/m2, diametrul diastolic al VS >30 mm/m (nalime)
290
Seciunea XIII: Infarctul miocardic

Definiia universal a infarctului miocardic
291
Seciunea XIII: Infarctul miocardic
Capitolul 1 Definiia universal a infarctului miocardic* 2007

The Joint ESC-ACCF-AHA-WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction
Co-preedini: Prof. Kristian Thygesen

Dep. De Medicin i Cardiologie Aarhus University Hospital Tage Hansens Gade 2 DK-8000 Aarhus C Danemarca Tel.: +4589497614 Fax: +4589497614 Email: Kristian.Thygesen@as.aaa. dk
Prof. Joseph S. Alpert
Dep. De Medicin Univ.de Medicin Arizona 1501 N. Campbell Ave P.O. Box 245017 Tucson AZ 85724-5017 SUA Tel.: + 1 520 626 6102 Fax: + 1 520 626 2919 Email: jalpert@email.arizona.edu
Prof. Harvey White
Green Lane Cardiovascular Service Auckland City Hospital Private Bag 92024 1030 Auckland Noua Zeeland Tel.: +64 96309992 Fax: +64 96309915 Email: harveyw@adhb.govt.nz
Membrii Grupului de Lucru Biomarker Group: Allan S. Jaffe, Coordonator (SUA) Fred S.Apple (SUA) Marcello Galvani (Italia) Hugo A. Katus (Germania) L. Kristin Newby (SUA) Jan Ravkilde (Danemarca) Grupul de electrocardiografie: Bernard Chaitman, Coordonator (SUA) Peter M. Clemmensen (Danemarca) Mikael Dellborg (Suedia) Hanoch Hod (Israel) Pekka Porela (Finlanda) Grupul de imagistic: Richard Underwood, Coordonator (Marea Britanie) Jeroen J.Bax (Olanda) George A. Beller (SUA) Robert Bonow (SUA) Ernst E. Van Der Wall (Olanda) Grupul intervenional: Jean-Pierre Bassand, Coordonator (Frana) WilliamWijns, Coordonator (Belgia) T. Bruce Ferguson (SUA) Philippe G. Steg (Frana) Barry F. Uretsky (SUA) David O. Williams (SUA)
Grupul de investigaii clinice: Paul W. Armstrong, Coordonator (Canada) Elliott M. Antman (SUA) Keith A. Fox (UK) Christian W. Hamm (Germania) E. Magnus Ohman (SUA) Maarten L. Simoons (Olanda) Grupul de perspective global: Philip A. Poole-Wilson, Coordonator (Marea Britanie) Enrique P. Gurfinkel (Argentina) Jos-Luis Lopez-Sendon (Spania) Prem Pais (India) Shanti Mendis* (Elveia) Jun-Ren Zhu (China) Grupul de implementare: Lars C. Wallentin, Coordonator (Suedia) Francisco Fernandez-Avils (Spania) Kim M. Fox (Marea Britanie) Alexander N. Parkhomenko (Ucraina) Silvia G. Priori (Italia) Michal Tendera (Polonia) Liisa-Maria Voipio-Pulkki (Finlanda) Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
*Adaptat dup Consensul ESC-ACCF-AHA-WHF privind Definiia universal a infarctului miocardic (European Heart Journal 2007; 28:2525-2538 *Dr. Shanti Mendis din organizatia WHO a participat n grupul de lucru, dar nu a reprezentat obiectivele WHO n acest document la timpul prezentat.
293
Capitolul 1: Definiia universal a infarctului miocardic
Definiia infarctului miocardic

Criteriile pentru infarctul miocardic acut Termenul de infarct miocardic ar trebui folosit cnd exist dovada necrozei miocardice ntr-un context clinic sugestiv pentru ischemia miocardic. n aceste condiii prezena oricruia din urmtoarele criterii stabilete diagnosticul de infarct miocardic: Dinamic enzimatic a biomarkerilor cardiaci (preferabil troponina) cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de referin mpreun cu dovada ischemiei miocardice alturi de cel puin unul din urmtoarele criterii: Simptome de ischemie miocardic Modificri ECG sugestive pentru ischemie recent (noi modificri de segment ST-T sau BRS nou aprut) Apariia de unde Q patologice pe ECG Dovada imagistic a unei pierderi recente de miocard viabil sau apariia unei noi regiuni cu anomalie de cinetic segmentar Moarte subit cardiac, incluznd stop cardiac, deseori nsoit de simptome sugestive de ischemie miocardic, nsoit de o supradenivelare recent de segment ST-T sau de BRS nou aprut, i/sau dovada de tromb proaspt la coronarografie i/sau la autopsie, n condiiile n care decesul a sur venit nainte de prelevarea de biomarkeri serici sau nainte de apariia acestora n snge. n cazul pacienilor cu valori normale ale troponinei care beneficiaz de intervenie coronarian percutan, creterea biomarkerilor cardiaci peste percentil 99 a limitei superioare
de referin indic necroz miocardic periprocedural. S-a convenit c o cretere a biomarkerilor cardiaci de peste 3 ori comparativ cu percentila 99 a limitei superioare de referin s defineasc infarctul miocardic periprocedural. n aceast categorie exist un subgrup de pacieni la care apare tromboza intrastent. n ceea ce privete pacienii cu by pass aortocoronarian i valori normale ale troponinei, creterea biomarkerilor cardiaci peste percentila 99 a limitei superioare de referin indic necroz miocardic periprocedural. S-a convenit ca o cretere a biomarkerilor cardiaci de peste 5 ori comparativ cu percentila 99 a limitei superioare de referin nsoit de noi unde Q patologice sau de BRS nou aprut sau de dovada angiografic de ocluzie a unui graft sau a unei coronare, sau dovada imagistic de pierdere nou a unei regiuni de miocard viabil s defineasc infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian. Dovada morfopatologic a unui infarct miocardic acut. Criteriile pentru definirea unui infarct miocardic n antecedente Prezena oricruia dintre urmtoarele criterii stabilete diagnosticul de infarct miocardic n antecedente: Apariia de noi unde Q patologice nsoit sau nu de manifestri clinice. Dovada imagistic a existenei unei pierderi segmentare de miocard viabil, cu anomalii de cinetic i scderea grosimii acestuia, n absena unei cauze nonischemice. Dovada morfopatologic a unui infarct miocardic n curs de vindecare sau vindecat
Morfopatologia
Infarctul miocardic este definit morfopatologic ca i moartea celulelor cardiace datorit ischemiei prelungite.
294
Seciunea XIII: Infarctul miocardic Clasificarea infarctului miocardic

Tipul 1 Infarct miocardic spontan asociat cu ischemia datorat unui eveniment coronarian primar cum ar fi eroziunea i/sau ruptura, fisura ori disecia plcii. Infarct miocardic secundar ischemiei fie datorit unui necesar de oxigen crescut, fie aportului inadecvat, cum ar fi spasmul coronarian, embolism coronarian, anemie, aritmii, hiper sau hipotensiune. Moarte subit cardiac, incluznd stop cardiac, deseori nsoit de simptome sugestive pentru ischemie, nsoite de supradenivelare recent de segment ST, BRS nou aprut, sau dovada existenei unui tromb proaspt angiografic sau la autopsie, dar decesul producndu-se nainte de a se preleva probe sanguine, sau recoltarea acestora a fost fcut nainte de apariia biomarkerilor cardiaci n snge. Infarctul miocardic asociat PCI. Infarctul miocardic asociat trombozei intrastent, documentat angiografic sau la autopsie. Infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian.
Reinfarctizarea La pacienii la care se suspecteaz infarct miocardic recurent prin semne clinice sau simptome urmnd infarctului iniial, ca msur imediat se recomand dozarea troponinei cardiace. O a doua prob ar trebui obinut 3-6 ore mai trziu. Infarctul recurent e diagnosticat dac exist o cretere > 20% a Tn n de-a doua prob. Aceast valoare ar trebui, de asemenea, s fie superioar celei de-a 99-a percentile din limita superioar de referin. Creteri ale troponinei n absena bolii cardiace ischemice cunoscute
Contuzie cardiac sau alt traum inclusiv chirurgie, ablaie, pacing etc. Insuficiena cardiac congestiv- acut i cronic Disecie de aort Boal valvular aortic Cardiomiopatie hipertrofic Tahi- sau bradiaritmii, sau bloc Sindromul de balonizare apical Rabdomioliz cu injurie cardiac Embolism pulmonar, hipertensiune pulmonar sever Insuficien renal
Tipul 2
Tipul 3
Tipul 4a Tipul 4b
Tipul 5
Evaluarea biomarkerilor
Boal neurologic acut, inclusiv AVC sau hemoragie subarahnoidian Boli infiltrative, ex. amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza i sclerodermie Boli inflamatorii, ex. miocardit sau extensie miocardic a endo-/ pericarditei
Preferabil Detecia sau dinamica enzimatic a Troponinei (I sau T) cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de referin mpreun cu un coeficient de variaie <10%.
Toxicitate medicamentoas sau toxine Pacieni n stare critic, n special cu insuficien respiratorie sau sepsis Arsuri, n special cnd este afectat >30% din suprafaa corporal Efort excesiv
Cnd troponina nu este disponibil Detectia sau dinamica enzimatic a CK-MB cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de referin mpreun cu un coeficient de variaie <10%.
295
Capitolul 1: Definiia universal a infarctului miocardic
Detectarea electrocardiografic a infarctului miocardic

Manifestrile ECG ale ischemiei miocardice acute (n absena HVS sau BRS)
Capcane ECG comune n diagnosticul de infarct miocardic
Fals pozitive Repolarizarea precoce benign
Supradenivelarea segmentului ST Supradenivelare nou de segment ST la punctul J n dou derivaii concordante: 0,2 mV la brbai sau 0,15 mV la femei n derivaiile V2-V3 i/sau 0,1 mV n alte derivaii
BRS Pre-excitaie Sindromul Brugada Peri-/miocardita Embolismul pulmonar Hemoragie subarahnoidian Tulburri metabolice precum hiperpotasemia Incapacitatea de a recunoate limitele normale n deplasarea punctului J
Subdenivelarea segmentului ST i modificri ale undei T Subdenivelare nou, orizontal sau descendent de segment ST 0,05 mV n dou derivaii concordante, i/sau inversarea undei T 0,1 mV n dou derivaii concordante cu unda R proeminent sau raport R/S >1
Transpoziia electrozilor sau utilizarea configuraiei MasonLikar modificat Colecistita Fals negative Infarct miocardic vechi cu unde Q i/sau supradenivelare persistenta de ST Ritm rapid BRS
Modificri ECG asociate cu infarctul miocardic vechi

Orice und Q n derivaiile V2-V3 0,02 s sau complex QS n derivaiile V2 i V3 Unda Q 0,03 s i 0,1 mV adncime sau complex QS n derivaiile I, II, aVL, aVF sau V4-V6 n oricare dou derivaii din grupul celor concordante (I, aVL, V6; V4-V6; II, III, i aVF) Unde R 0,04 s n V1-V2 i R/S 1 cu unda T pozitiv concordant n absena unui defect de conducere.
Reinfarctizarea Reinfarctizarea ar trebui considerat atunci cnd supradenivelarea de segment ST > 0,1 mV reapare la un pacient avnd un grad mai mic de supradenivelare de segment ST sau unde Q noi patognomonice, n cel puin dou derivaii concordante, particular cnd se asociaz cu simptome de ischemie. Subdenivelarea de segment ST sau BRS, prin ele nsele, nu ar trebui considerate criterii valide pentru infarctul miocardic.
296
Seciunea XIII: Infarctul miocardic Tehnicile imagistice pentru detectia infarctului miocardic Imagistica poate fi folositoare n diagnosticul infarctului miocardic datorit capacitii de a detecta tulburri de cinetic n prezenta biomarkerilor cardiaci crescui. n cazul n care din anumite motive, biomarkerii nu au fost msurai sau au ajuns la un nivel normal, evidenierea unei noi pierderi a viabilitii miocardice n absena unor cauze nonischemice ntrunete criteriile pentru diagnosticul infarctului miocardic. Totui, dac biomarkerii cardiaci au fost msurai la timpul potrivit i sunt n limite normale, determinarea acestora are prioritate n faa criteriilor imagistice. Ecocardiografia i tehnicile cu radionuclizi, asociate cu exerciiul fizic sau stresul farmacologic, pot identifica ischemia i viabilitatea miocardic. Tehnicile imagistice non-invazive pot diagnostica infarctul miocardic n curs de vindecare sau vindecat prin evaluarea motilitii parietale regionale, ngrorii sau cicatricilor n absena altor cauze. susine diagnosticul de infarct miocardic peri-procedural pe baza nivelelor biomarkerilor cardiaci. Dac valorile biomarkerilor sunt stabile, atunci pot fi aplicate criteriile de reinfarctare prin msurarea suplimentar a biomarkerilor, asociat cu evaluarea ECG sau cu tehnicile imagistice. O subcategorie distinct a infarctului miocardic (tipul 4b) este considerat ca fiind asociat trombozrii stentului, documentat la angiografie sau la autopsie.
Criterii pentru diagnosticul infarctului miocardic asociat bypass-ului coronarian Orice cretere a biomarkerilor cardiaci dup efectuarea bypass-ului coronarian indic necroza miocitelor, ceea ce semnific faptul c o magnitudine n cretere a biomarkerului se asociaz probabil cu un prognostic prost. Oricum, exist puine date n literatur n legtur cu utilitatea biomarkerilor n definirea infarctului miocardic asociat bypass-ului coronarian. De aceea, nu pot fi utilizai numai biomarkerii n diagnosticul infarctului miocardic. Avnd n vedere impactul negativ asupra supravieuirii observat la pacienii cu creteri semnificative ale biomarkerilor, acest grup de lucru recomand, prin convenie arbitrar, ca o cretere a valorilor biomarkerilor de cinci ori peste percentila 99 a grupului de control nregistrat n primele 72 de ore dup bypass cnd se asociaz cu apariia unor unde Q noi patologice sau cu bloc de ramur stng nou aprut, sau ocluzia documentat angiografic a unei artere coronare native sau a unui grefon, sau evidenierea prin intermediul tehnicilor imagistice a unei pierderi noi de miocard viabil, ar trebui considerat ca fiind diagnostic pentru infarctul miocardic asociat bypass-ului coronarian (tipul 5 de infarct miocardic). Definiia infarctului miocardic n investigaiile clinice Existena unei concordane ntre investigatori i autoriti cu privire la definiia infarctului miocardic utilizat n trialurile clinice este esenial. De asemenea, grupul de lucru de fa recomand ca datele s fie exprimate ca multipli ai percentilei 99 din limita superioar de referin a biomarkerului msurat, facilitnd astfel efectuarea comparaiilor ntre diverse clase i stabilirea severitii diferitelor tipuri de infarct miocardic. 297
Infarctul miocardic asociat cu procedurile de revascularizare n cadrul angioplastiei coronariene percutane, apariia necrozei peri-procedurale poate fi detectat prin msurarea biomarkerilor cardiaci nainte sau imediat dup procedur i apoi la 6-12 i la 18-24 de ore. Creterea biomarkerilor peste percentila 99 a limitei superioare de referin n condiiile n care valoarea anterioar bazal a troponinei era normal indic necroza miocardic peri-procedural. n prezent nu exist o baz tiinific solid pentru definirea unui nivel prag al biomarkerilor care s ajute la diagnosticarea infarctului miocardic peri-procedural. Prin convenie arbitrar se consider ca fiind infarct miocardic asociat angioplastiei coronariene percutane (tipul 4a) creterea biomarkerilor de peste trei ori percentila 99 din limita de referin superioar. Dac nivelele troponinei cardiace sunt crescute inainte de efectuarea procedurii i nu sunt stabile la cel puin dou determinri consecutive la 6 ore, se consider c nu sunt suficiente date pentru a
Capitolul 1: Definiia universal a infarctului miocardic Clasificarea diferitelor tipuri de infarct miocardic n funcie de multiplii percentilei 99 din limita superioar de referin a biomarkerului studiat
Multiplu x 99% IM tip 1 (spontan) IM tip 2 (secundar) IM tip 3* (moarte subita) IM tip 4a** (PCI) IM tip 4b (tromboza de stent) IM tip 5 ** (CABG) Total
1-2 x 2-3 x 3-5 x 5-10 x >10 x Total

* Biomarkerii nu sunt disponibili pentru acest tip de infarct miocardic ntruct pacienii au decedat nainte ca determinarea biomarkerilor s poat fi efectuat. * * Pentru a obine o evaluare complet, distribuia total a valorilor biomarkerilor ar trebui raportat. Zonele nchise la culoare repezint o cretere a nivelelor biomarkerilor situat sub limita de referin utilizat pentru aceste tipuri de infarct miocardic.
mprtirea n cadrul trialului clinic a pacienilor randomizai n funcie de tipul de infarct miocardic suferit
Tipul IM IM Tip 1 IM Tip 2 IM Tip 3 IM Tip 4a IM Tip 4b IM Tip 5 Total Tratamentul A Numr de pacieni Tratamentul B Numr de pacieni
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte Prof. Dr. Maria Dorobanu, Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Adriana Saraolu
298
Seciunea XIV: Embolia pulmonar acut

1. Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute
299
Capitolul 1 Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute* 2008

Grupul de lucru pentru embolia pulmonar acut al Societii Europene de Cardiologie Preedinte: Adam Torbicki, MD, PhD, FESC
Depart. of Chest Medicine Institute for Tuberculosis and Lung Diseases ul. Plocka 26 01-138 Varovia Polonia Telefon: +48 22 431 2114 Fax: + 48 22 431 2414 E-mail: a.torbicki@igichp.edu.pl Membrii Grupului de Lucru 1. Arnaud Perrier, Geneva, Elveia 2. Stavros Konstantinides, Goettingen, Germania 3. Giancarlo Agnelli, Perugia, Italia 4. Nazzareno Gali, Bologna, Italia 5. Piotr Pruszczyk, Varovia, Polonia 6. Frank Bengel, Baltimore, SUA 7. Adrian J.B. Brady, Glasgow, Marea Britanie Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana 8. Daniel Ferreira, Charneca De Caparica, Portugalia 9. Uwe Janssens, Eschweiler, Germania 10. Walter Klepetko, Viena, Austria 11. Eckhard Mayer, Mainz, Germania 12. Martine Remy-Jardin, Lille, Frana 13. Jean-Pierre Bassand, Besanon, Frana
1. Introducere
Embolia pulmonar (EP) este o problem major de sntate i se poate prezenta ca o urgen cardiovascular. Ocluzia patului arterial pulmonar de ctre un tromb poate determina, n cele mai severe cazuri, o insuficien ventricular dreapt acut, amenintoare de via, dar potenial reversibil. Alteori, tabloul clinic a EP poate fi nespecific, n cazurile n care obstrucia pulmonar este mai puin sever sau moderat.
Diagnosticul de EP este dificil de stabilit i poate fi adesea nerecunoscut din cauza prezentrii clinice nespecifice. Totui, diagnosticul precoce este deosebit de important, deoarece tratamentul are o eficien nalt. Strategia terapeutic depinde de modalitatea de prezentare clinic. n cazul pacienilor instabili hemodinamic, obiectivul principal este restaurarea de urgen a fluxului prin arterele pulmonare obstruate, cu poteniale efecte salvatoare de via. n cazurile mai puin severe, obiectivele tratamentului constau n prevenirea progresiei procesului trombotic i a recurenelor precoce potenial fatale.
*Adaptat dup Ghidul ESC pentru Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute (European Heart Journal 2008; 29:2276-2315doi:10.1093)
301
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute n cazul tuturor pacienilor, att tratamentul iniial ct i tratamentul pe termen lung trebuie s fie justificate de un diagnostic cert al EP utiliznd o strategie diagnostic validat. Evaluarea clinic iniial face posibil selectarea unor strategii optime de diagnostic i tratament.
2. Factorii predispozani, simptome i semne de EP

Factori predispozani pentru TEV
Factori predispozani cu putere statistic nalt (OR >10) Fractura (de old sau de membru inferior) Protezare de old sau genunchi Intervenie chirurgical major Traumatism major Lezarea mduvei spinrii Factori predispozani cu putere statistic moderat (OR 2-9) Chirurgia artroscopica a genunchiului Linii venoase centrale Chimioterapie Insuficien cardiac sau respiratorie cronic Terapia de substituie hormonal Malignitate Tratament contraceptiv oral Accident vascular cerebral cu paralizie Sarcin / postpartum TEV n antecedente Trombofilia Factori predispozani cu putere statistic redus (OR <2) Repaus la pat >3 zile Imobilizare n poziie eznd (de exemplu: cltoria prelungit cu maina sau avionul) Vrsta avansat Chirurgia laparoscopic (de exemplu, colecistectomia) Obezitatea Sarcina / antepartum Vene varicoase
OR = odds ratio Adaptat dup: Anderson FA Jr., Spencer FA. Factori de risc pentru trombembolismul venos. Circulation 2003; 107 (23 Suppl 1): I9-16 De notat c EP survine la indivizi fr nici un factor predispozant (EP neprovocat sau idiopatic) n aproximativ 30% din cazuri.
Simptomele i semnele clinice raportate n EP confirmat

Simptome Dispnee Durere toracic (pleuretic) Durere toracic (substernal) Tuse Sincop Hemoptizie Semne fizice Tahipnee ( 20/min) Tahicardie (> 100/min) Semne de TVP Cianoz Febr (> 38,5 C) Prevalena aproximativ 80% 52% 12% 20% 19% 11% Prevalena aproximativ 70% 26% 15% 11% 7%
Adaptat dup Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L et al., Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(3):864-871 i Stein PD, Saltzman HA, Weg JG., Am J Cardiol 1991; 68(17):1723-1724
Rezultatele testelor de laborator efectuate de rutin (radiografia toracic, electrocardiograma, analiza gazelor sanguine arteriale) sunt deseori anormale n cazul EP. n mod similar simptomelor i semnelor clinice, valoarea lor predictiv negativ i pozitiv pentru diagnosticul EP este redus. Simptomele i semnele clinice, factorii predispozani i testele de laborator de rutin nu permit excluderea sau confirmarea diagnosticului de EP acut dar pot servi drept componente ale algoritmilor de diagnostic i abordare terapeutic care trebuie parcurse n cazul fiecrei suspiciuni.
302
3. Statificarea iniial a riscului

Evaluarea clinic imediat la patul bolnavului pentru evidenierea prezenei sau absenei instabilitii hemodinamice permite stratificarea EP n cu risc nalt i fr risc nalt. Aceast clasificare poate fi, de asemenea, aplicat pacienilor cu suspiciune de EP, contribuind la alegerea strategiei diagnostice optime i a abordrii terapeutice iniiale. EP cu risc nalt este o urgen amenintoare de viata i impune o strategie diagnostic i terapeutic specific (mortalitatea pe termen scurt este de peste 15%).
rezultatele testelor diagnostice n cazul pacienilor cu suspiciunea de EP fr risc nalt. Scorul Geneva revizuit
Variabile Factori predispozani Vrsta > 65 ani TVP i EP n antecedente Intervenie chirurgical sau fractur n ultima lun Afeciune malign activ Simptome Durere unilateral la nivelul membrului inferior Hemoptizie Semne clinice Frecvena cardiac 75-94 bpm 95 bpm Durere la palparea venei profunde a membrului inferior sau edem unilateral Probabilitate clinic Redus Intermediar nalt Punctaj +1 +3 +2 +2 +3 +2
+3 +5 +4 Total 0-3 4-10 11
* Definit ca tensiunea arterial sistolic < 90 mmHg sau ca o reducere a tensiunii arteriale cu 40 mmHg pentru > 15 minute dac aceasta modificare nu este determinat de o aritmie nou instalat, hipovolemie sau sepsis ** Definit ca riscul de mortalitate precoce (intraspitaliceasc sau la 30 de zile) asociat EP
Scorul Wells
Variabile Factori predispozani TVP i EP n antecedente Intervenie chirurgical recenta sau imobilizare Cancer Simptome Hemoptizie Semne clinice Frecvena cardiac >100 bpm Semne clinice de TVP Raionament clinic Diagnostic alternativ mai putin probabil decat EP Probabilitate clinic (3 niveluri) Redus Intermediar nalt Probabilitate clinic (2 niveluri) EP improbabil EP probabil Punctaj +1.5 +1.5 +1 +1 +1.5 +3 +3 Total 0-1 2-6 7 0-4 >4
4. Evaluarea probabilitii clinice

n cazul pacienilor cu suspiciune de EP, evaluarea clinic iniial este obligatoriu concomitent cu: stratificarea iniial a riscului (vezi mai sus) evaluarea probabilitii clinice de EP Evaluarea probabilitii clinice se bazeaz pe factorii predispozani, simptomele i semnele identificate la prezentare. Probabilitatea clinic poate fi estimat fie prin aplicarea unui scor validat (de exemplu, scorul Geneva sau Wells, vezi tabele de pe aceast pagin), fie printr-un raionament clinic global. n orice caz, aceast estimare trebuie s fie efectuat nainte de evaluarea diagnostic de laborator. Stratificarea iniial a riscului este necesar pentru identificarea pacienilor cu risc nalt care vor trebui supui unei strategii diagnostice i terapeutice specifice (pagina 304). Evaluarea probabilitii clinice este necesar pentru a selecta strategia diagnostic optim i pentru a interpreta
303
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute
5. Evaluare diagnostic
Algoritm de diagnostic al pacienilor cu suspiciune de EP cu risc nalt
* CT este considerat a nu fi imediat disponibil i dac starea critic a pacientului permite doar teste diagnostice efectuate la pat. **De notat faptul c ecocardiografia transesofagian poate detecta prezena trombilor n arterele pulmonare ntr-o proporie semnificativ a pacienilor cu suprancrcare a VD si cu EP confirmat definitiv prin CT spiral, iar confirmarea prezenei TVP prin CUS la patul bolnavului poate de asemenea ajuta n luarea deciziei.
Algoritm de diagnostic al pacienilor cu suspiciune de EP fr risc nalt
Vezi pagina 303 pentru scorurile clinice de evaluare a probabilitii clinice. Cnd se utilizeaz un test moderat sensibil, decizia de a se abine de la tratamentul anticoagulant bazat pe un test negativ al D-dimerilor trebuie limitat doar la pacieni cu probabilitate clinic redus sau cu o EP improbabil. Determinarea D-dimerilor are o utilitate limitat n cazul suspiciunii de EP la pacienii spitalizai, datorit numrului mare de testri necesare pentru a obine un rezultat negativ. *Termenul de tratament se refer la tratamentul anticoagulant pentru EP. ** n cazul unui rezultat CT multi-detector negativ la pacienii cu probabilitate clinic nalt de EP, sunt necesare explorri suplimentare nainte de a lua decizia de abinere de la tratamentul specific al EP. Vezi pagina 305 pentru toate criteriile diagnostice validate n cazul pacienilor fr risc nalt, care pot fi utile n construirea algoritmilor de diagnostic alternativ, ori de cte ori este necesar.
304
Seciunea XIV: Embolia pulmonar acut Criteriile diagnostice validate conform probabilitii clinice pentru pacienii fr oc i hipotensiune arterial
EP fr risc nalt
Excluderea emboliei pulmonare Criteriu diagnostic Angiografie pulmonar normal D-dimeri Rezultat negativ la test de sensibilitate mare Rezultat negativ la test de sensibilitate moderat Scintigrafie V/Q Scintigram pulmonar normal Scintigram pulmonar non-diagnostic* Scintigram pulmonar non-diagnostic* i CUS proximal negativ Angio CT toracic CT single-detector normal i CUS proximal negativ Doar CT multi-detector normal
Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): +, colorat verde. Criteriu nevalid (sunt obligatorii alte teste pentru validare): -, colorat rou. Criteriu controversat (sunt de luat n considerare teste suplimentare): , colorat portocaliu. * Scintigram pulmonar non-diagnostic: probabilitate sczut sau intermediar la scintigrafia pulmonar, conform clasificrii PIOPED (Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis study).
Probabilitate clinic de EP Redus + + + + + + + + Intermediar + + + + + + nalt + +
Criteriile diagnostice validate conform probabilitii clinice pentru pacienii fr oc i hipotensiune arterial
EP fr risc nalt
Confirmarea emboliei pulmonare Criteriu diagnostic Angiografie pulmonar evideniind EP Scintigram V/Q cu probabilitate nalt TVP proximal evideniat prin CUS Angio CT toracic SD sau MDCT spiral evideniind EP (cel puin la nivel segmentar) SD sau MDCT spiral evideniind EP subsegmentar
Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): + colorat verde. Criteriu nevalid (sunt obligatorii alte teste pentru validare): -, colorat rou. Criteriu controversat (sunt de luat n considerare teste suplimentare): +/-, colorat portocaliu.
Probabilitate clinic de EP Redus + + Intermediar + + + + nalt + + + +
6. Stratificarea comprehensiv a riscului

n strns corelaie cu diagnosticul EP, este necesar evaluarea prognostic pentru stratificarea riscului i luarea deciziei terapeutice. Stratificarea riscului n EP se efectueaz n etape: ea ncepe cu evaluarea clinic a statusului he-
modinamic i continu cu informaiile suplimentare aduse de ctre testele de laborator. Severitatea EP trebuie neleas ca o estimare individual a riscului de deces precoce legat de prezena EP i mai putin legat de caracteristicile anatomice, aspectul i 305
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute distribuia embolilor intrapulmonari. Din acest motiv, ghidurile actuale sugereaz nlocuirea termenilor potenial generatori de confuzie ca EP masiv, submasiv, nonmasiv cu niveluri estimate de risc pentru decesul precoce legat de prezena emboliei pulmonare.
Recomandri Este recomandat stratificarea iniial a riscului n cazul EP suspicionate i/sau confirmate, pe baza prezenei ocului i a hipotensiunii arteriale, pentru a diferenia pacienii cu risc nalt i cei fr risc nalt pentru deces precoce determinat de EP La pacienii fr risc nalt, trebuie luat n consideraie o stratificare ulterioar n subgrupuri cu risc intermediar sau sczut bazat pe prezena markerilor imagistici sau biochimici ai disfunciei VD i ai injuriei miocardice
a
Markerii principali utili pentru stratificarea riscului

Markeri clinici Markeri ai disfunciei VD oc Hipotensiune arterial* Dilatarea VD, hipokinezie sau suprancarcare de presiune la ecocardiografie Dilatarea VD la tomografia computerizat spiral Cresterea BNP sau a NT-proBNP Creterea presiunilor cardiace drepte la cateterismul cardiac drept Troponina cardiac T sau I pozitiv**
Clasa
Nivel
Markeri ai injuriei miocardice I B
BNP = peptidul natriuretic cerebral; NT-proBNP- = N-terminal proBNP *Definit ca tensiunea arterial sistolic < 90mmHg sau o scdere a tensiunii 40 mmHg pentru >15 min dac aceasta modificare nu este determinat de o aritmie nou instalat, hipovolemie sau sepsis. **Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) este un marker nou n aceast categorie, dar care nc necesit confirmare.
IIa
Clasa de recomandare. bNivel de eviden.
O serie de variabile colectate n cursul evalurilor clinice i de laborator de rutin au de asemenea semnificaie prognostic n EP. Multe dintre acestea sunt corelate cu condiia clinic preexistent i comorbiditile pacientului luat individual i mai puin cu severitatea episodului iniial de EP. Luarea n considerare a factorilor preexisteni legai de pacient poate fi util pentru stratificarea final a riscului i a deciziilor terapeutice.
Stratificarea riscului n funcie de rata estimat a mortalitii precoce asociat EP

MARKERI DE RISC Riscul de deces precoce prin EP CLINIC (oc sau hipotensiune arterial) + Disfuncia VD Injuria miocardic (+)* + + Externare precoce sau tratament la domiciliu Internare n spital Implicaii terapeutice poteniale
RISC NALT >15%
(+)* +
Tromboliz sau embolectomie
Intermediar 3-15% FR RISC NALT Sczut <1%
+ -
*n prezena ocului sau a hipotensiunii arteriale nu este obligatorie confirmarea disfunciei / injuriei VD pentru a stabili riscul crescut de deces precoce prin EP. Este probabil ca pacienii cu risc intermediar de EP, la care att markerii de disfuncie ct i cei de injurie sunt pozitivi s prezinte un risc crescut n comparaie cu pacienii cu rezultate discordante. Datele disponibile pn acum, nu permit propunerea unor valori limit specifice pentru markerii ce pot fi utilizai n cadrul procesului de luare a deciziei terapeutice la pacienii cu EP fr risc nalt. Un studiu multicentric randomizat aflat n derulare evalueaz beneficiul potenial al trombolizei n cazul pacienilor normotensivi cu semne ecocardiografice predefinite de disfuncie a ventriculului drept i diverse niveluri ale troponinei.
306
7. Tratament iniial
Embolie pulmonar cu risc nalt
Embolie pulmonar fr risc nalt

Recomandri Clasaa Nivelb
Recomandri Anticoagularea cu heparin nefracionat trebuie iniiat fr ntrziere n cazul pacienilor cu EP cu risc nalt Trebuie corectat hipotensiunea arterial pentru a preveni progresia insuficienei ventriculare drepte i a decesului determinat de EP Medicamentele vasopresoare sunt recomandate pacienilor hipotensivi cu EP Dobutamina i dopamina pot fi utilizate n cazul pacienilor cu EP, debit cardiac sczut i tensiune arterial normal Nu este recomandat ncrcarea agresiv cu fluide La pacienii cu hipoxemie trebuie administrat oxigen Terapia trombolitic trebuie utilizat n cazul pacienilor cu EP cu risc nalt cu oc cardiogen i/sau hipotensiune arterial persistent Embolectomia pulmonar chirurgical este o alternativ terapeutic recomandat la pacienii cu EP cu risc nalt la care tromboliza este contraindicat n mod absolut sau a euat Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor pulmonari arteriali proximali pot fi luate n consideraie ca o alternativ a tratamentului chirurgical la pacienii cu risc nalt cnd tromboliza este contraindicat n mod absolut sau a euat
a
Clasaa
Nivelb
Anticoagularea trebuie s fie iniiat fr ntrziere la pacienii cu probabilitate clinic nalt sau intermediar de EP nc din perioada n care procesul diagnostic este n desfurare Utilizarea HGMM sau a fondaparinei este recomandat ca modalitate iniial de tratament pentru cei mai muli pacieni cu EP fr risc nalt n cazul pacienilor cu risc hemoragic nalt i a celor cu disfuncie renal sever este recomandat ca tratament iniial heparina nefracionat, cu un nivel int al aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare dect normal Tratamentul iniial cu heparin nefracionat, HGMM sau fondaparinux trebuie continuat pentru cel puin 5 zile i poate fi nlocuit cu antagoniti ai vitaminei K doar dup obinerea nivelului int al INR pentru cel puin 2 zile consecutive Nu este recomandat utilizarea de rutin a trombolizei la pacienii fr risc nalt, dar aceasta poate fi luat n considerare la pacieni selecionai cu EP cu risc intermediar Tratamentul trombolitic nu trebuie utilizat n cazul pacienilor cu EP cu risc sczut
a
IIa III I
B B C
IIb
III
Clasa de recomandare. b Nivel de eviden.
Regimuri terapeutice aprobate pentru tratamentul EP

IIb C Streptokinaza 250.000 UI ca doz de ncrcare n 30 min, urmat de 100.000 UI/h pentru 12-24h Regimul accelerat: 1.5 milioane UI n 2 ore Urokinaza 4400 ui/kg ca doz de ncrcare n 10 minute, urmat de 4400 UI/kg/h pentru 12-24h. Regim accelerat: 3 milioane UI n 2 ore 100 mg n 2 ore; sau 0,6 mg/kg n 15 min (cu doza maxim de 50 mg).
Clasa de recomandare. Nivel de eviden.

b
rtPA
307
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute Contraindicaii ale terapiei trombolitice
Contraindicaii absolute*: AVC hemoragic sau de etiologie necunoscut oricnd n antecedente AVC ischemic survenit n ultimele 6 luni Leziuni sau neoplasme ale sistemului nervos central Traumatism major, intervenie chirurgical sau traumatism cranian recent (n ultimele 3 sptmni) Hemoragie gastro-intestinal n ultima lun Hemoragie cunoscut Contraindicaii relative: Accident cerebral ischemic tranzitor n ultimele 6 luni Tratament cu anticoagulante orale Sarcina sau n prima sptmn postpartum Puncie n zone incompresibile Resuscitare cardio-pulmonar traumatic HTA refractar la tratament (presiunea arterial sistolic >180 mmHg) Boal hepatic avansat Endocardit infecioas Ulcer peptic activ
*Contraindicaiile trombolizei ce sunt considerate absolute n infarctul miocardic acut, de exemplu, pot deveni relative n cazul pacientului cu EP cu risc nalt imediat ameninator de via.
Regimurile de administrare subcutanat a heparinelor cu greutate molecular joas i a fondaparinei aprobate pentru tratamentul EP
Doza Enoxaparina 1,0 mg/kg sau 1,5 mg/kg* 175 U/kg 5 mg (greutate corporal <50 kg) 7,5 mg (greutatea corporal 50-100kg) 10 mg (greutatea corporal >100 kg) Interval La fiecare 12 ore O administrare pe zi* O administrare pe zi O administrare pe zi
Tinzaparina Fondaparina
*Enoxaparina ntr-o singur administrare pe zi, n doz de 1,5mg/kg este aprobat pentru tratamentul EP la pacienii spitalizai n SUA, i n unele, dar nu n toate rile europene.
Ajustarea dozelor de heparin nefracionat n funcie de aPTT

aPTT <35 sec (<1,2 ori timpul de control) 35-45 sec (1,2-1,5 ori timpul de control) 46-70 sec (1,5-2,3 ori timpul de control) 71-90 sec (2,3-3,0 ori timpul de control) >90 sec (>3,0 ori timpul de control) Modificarea dozelor 80 U/kg bolus, urmat de creterea ratei de perfuzie cu 4 U/kg/h 40 U/kg bolus, urmat de creterea ratei de perfuzie cu 2 U/kg/h Fr modificri Se reduce rata de perfuzie cu 2 U/kg/h Se oprete perfuzia timp de 1 or, apoi se reduce rata de perfuzie cu 3 U/kg/h
La pacienii cu cancer, Dalteparina este aprobat pentru tratamentul de durat a TVP simptomatice ( TVP proximal i/sau EP asociat), n doza iniial de 200 UI/kg s.c., doz unic zilnic (vezi pentru detalii prospectul medicamentului). i alte HGMM aprobate pentru tratamentul TVP sunt utilizate uneori pentru tratamentul EP.
Legenda tabelului: aPTT = timpul de tromboplastin parial activat
308
8. Tratamentul pe termen lung

Recomandri Pentru pacienii cu EP secundar unui factor de risc tranzitor (reversibil) este recomandat tratamentul cu AVK timp de 3 luni Pentru pacienii cu EP neprovocat este recomandat tratamentul cu AVK pentru cel puin 3 luni n cazul pacienilor cu un prim episod de EP neprovocat i risc hemoragic sczut la care se poate obine anticoagularea stabil, se poate lua n considerare anticoagularea oral pe termen lung Pentru pacienii cu un al doilea episod de EP neprovocat este recomandat tratamentul anticoagulant pe termen lung n cazul pacienilor care primesc tratament anticoagulat pe termen lung raportul risc/beneficiu al continurii unui asemenea tratament va trebui reevaluat la intervale regulate n cazul pacienilor cu EP i cancer, HGMM trebuie luate n considerare pentru primele 3-6 luni dup aceast perioad, tratamentul anticoagulant cu AVK sau HGMM trebuie continuat indefinit, sau pn ce cancerul este considerat vindecat n cazul pacienilor cu EP, doza de AVK trebuie ajustat pentru a menine un INR int de 2.5 (limite 2.0-3.0) indiferent de durata tratamentului
a
Clasaa
Nivelb
10. Situaii specifice

SARCINA: La femeile nsrcinate cu suspiciune clinic de EP, este obligatorie stabilirea cu acuratee a diagnosticului, deoarece acesta impune un tratament pe termen lung cu heparin. Nivelurile de radiaii absorbite de ctre ft n cursul diverselor teste diagnostice sunt prezentate n apendix (pagina 310). Limita superioara de radiaii de la care apare riscul de lezare fetal este considerat a fi 50 mSv (50 000 Gy). Astfel, toate modalitile de diagnostic pot fi utilizate, fr un risc semnificativ pentru ft. Doza de radiaie primit de ctre ft n cursul examenului CT pare a fi mai mica dect cea din cursul scintigrafiei pulmonare de perfuzie n trimestrele 1 si 2. Totui, scintigrafia pulmonar de perfuzie are o valoare diagnostic mare (75%) n cazul femeii nsrcinate, cu o iradiere mai redus a esutului mamar comparativ cu CT. Faza de ventilaie nu pare a aduga suficient informaie suplimentar pentru a justifica o iradiere adiional. Totui, n cazul femeii la care nu s-a pus diagnosticul prin scintigrafia pulmonar de perfuzie, CT-ul este de preferat fa de angiografia pulmonar, ceea ce determin pentru ft o expunere semnificativ mai nalt la razele X (de la 2.2 la 3.7 mSv). Heparinele cu greutate molecular mic sunt recomandate n cazul EP confirmate, n timp ce AVK nu sunt recomandate n cursul primului i celui de-al treilea trimestru i pot fi luate n considerare cu precauie n cursul celui de-al doilea trimestru de sarcin. Tromboliza determin un risc hemoragic mai mare la femeile nsrcinate, dar similar embolectomiei trebuie luat n considerare n cazurile amenintoare de via. Tratamentul anticoagulant trebuie administrat pentru cel puin 3 luni dup momentul naterii. MALIGNITATEA este un factor predispozant pentru apariia i recurena EP. Totui, nu este recomandat efectuarea de rutin a screening-ului extensiv pentru evidenierea prezenei unui cancer la pacienii cu un prim episod de EP neprovocat. n cazul pacienilor cu cancer i cu EP confirmat se va lua n considerare pentru primele 3 pn la 6 luni tratamentul cu HGMM, iar tratamentul anticoagulant va fi continuat pe durat indefinit sau pn la vindecarea definitiv a cancerului. TROMBII DIN CORDUL DREPT, mai ales dac sunt mobili, n tranzit, provenind din venele sistemice sunt asociai cu o cretere semnificativ a riscului de deces precoce a pacientului cu EP acut. Este obligatorie administrarea imediat a tratamentului, dei conduita terapeutic optim este nc un subiect controversat n absena datelor provenind din studii controlate. Tromboliza i embolectomia sunt probabil ambele eficiente, n timp ce administrarea doar a tratamentului anticoagulant pare a fi mai puin eficient. TROMBOCITOPENIA INDUS DE HEPARIN (HIT) este o complicaie imunologic amenintoare de via a tratamentului cu heparin. Este important monitorizarea numrului de trombocite la pacienii tratai cu heparin pentru detectarea precoce a HIT. Tratamentul const n
IIb
IIa
Clasa de recomandare, b Nivel de eviden.
9. Filtre venoase
Recomandri Filtrele VCI pot fi utilizate atunci cnd exist contraindicaii absolute pentru tratamentul anticoagulant i un risc nalt de recuren a TEV Nu este recomandat utilizarea de rutin a filtrelor VCI la pacienii cu EP
a
Clasaa
Nivelb
IIb
III
Clasa de recomandare, b Nivel de eviden.
Filtrele permanente plasate n vena cav inferioar (VCI) pot oferi protecie mpotriva EP pe toat durata vieii; totui, acestea se asociaz cu apariia de complicaii i de sechele tardive incluznd episoade recurente de TVP i apariia sindromului post-trombotic.
309
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute ntreruperea administrrii heparinei i tratament anticoagulant alternativ, dac acesta nc mai este necesar. HIPERTENSIUNEA PULMONAR TROMBOEMBOLIC CRONIC (CTEPH) este o consecin sever, dar rar a EP. Endarterectomia pulmonar ofer rezultate excelente i trebuie s fie considerat prima linie de tratament oricnd este posibil. n prezent sunt evaluate n cadrul unor studii clinice medicamente care au drept int circulaia pulmonar la pacienii la care nu este fezabil intervenia chirurgical sau la cei la care aceasta a euat. EP NON-TROMBOTIC nu reprezint un sindrom clinic distinct. Aceasta se poate datora unei varieti de materiale embolice i determin un spectru larg de manifestri clinice fcnd diagnosticul dificil. Cu excepia embolismului gazos sau grsos sever, consecinele hemodinamice ale embolilor non-trombotici sunt de obicei uoare. Tratamentul este n principal suportiv dar pot exista diferene n funcie de tipul materialului embolic i de severitatea clinic.
11. Apendix
Estimarea absoriei fetale de radiaii n cursul procedurilor diagnostice a EP
Test Estimarea iradierii Gy Radiografia toracic Scintigrafia pulmonar de perfuzie cu Technetium 99mmarcat cu albumin (1-2 mCi) Scintigrafia pulmonar de ventilaie Angio CT Primul trimestru Al 2-lea trimestru Al 3-lea trimestru Angiografia pulmonar prin acces femural Angiografia pulmonar prin acces brahial 3-20 8-77 51-130 2210-3740 <500 0,003-0,02 0,008-0,08 0,051-0,13 2,2-3,7 <0,5 <10 mSv 0,01
60-120 200
0,06-0,12 0,2
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie de Urgen, Preedinte Dr. A Petri, Secretar Conf. Dr. Clin Pop, efectuat de Dr. Gabriel Tatu Chioiu, Dr. Diana n, Dr. Adriana Saraolu, Dr. Laura Antohi
310
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac

1. Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice
311
Capitolul 1 Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice* 2008

Grupul de lucru pentru Insuficiena Cardiac al Societii Europene de Cardiologie (ESC) Realizat n colaborare cu Asociaia de Insuficien Cardiac a ESC (HFA) Preedinte: Kenneth Dickstein, MD, PhD, FESC
Departamentul de Cardiologie Spitalul Universitar Stavanger Universitatea din Bergen 4011Stavanger Norvegia Telefon: +47 51 51 80 00 Fax:+ 47 51 51 99 21 E-mail:kenneth.dickstein@med.uib.no
Membrii Grupului de Lucru 1. Alain Cohen-Solal, Paris, Frana 2. Gerasimos Filippatos, Atena, Grecia 3. John J.V. McMurray, Glasgow, Marea Britanie 4. Piotr Ponikowski, Wroclaw, Polonia 5. Philip Alexander Poole-Wilson, Londra, Marea Britanie 6. Anna Stromberg, Linkoping, Suedia 7. Dirk J van Veldhuisen, Groningen, Olanda Secretariat 1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana Mulumiri speciale pentru Tessa Baak pentru contribuia ei.
8. Dan Atar, Oslo, Norvegia 9. Arno W Hoes, Utrecht, Olanda 10. Andre Keren, Ierusalim, Israel 11. Alexandre Mebazaa, Paris, Frana 12. Markku Nieminen, Hus, Finlanda 13. Silvia Giuliana Priori, Pavia, Italia 14. Karl Swedberg, Goteborg, Suedia
1. Introducere
Scopul acestui document este de a oferi ghiduri practice pentru diagnosticul, evaluarea i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice (IC). Politica naional de sntate ca i judecata clinic pot dicta ordinea prioritilor n apli-
care. O abordare bazat pe dovezi a fost folosit pentru stabilirea gradului de recomandare n ghiduri, cu o evaluare suplimentar a calitii dovezilor. n tabelul 1 este prezentat terminologia folosit pentru a stadializa recomandrile.
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice 2008 (European Heart Journal 2008) 2:10.1093/eurheartj/ehn309
313
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Tabelul 1: ESC Clase de recomandare
Clase de recomandare Definiie Sugerarea ordinii folosirii Este recomandat/ indicat
Tabelul 2: Definiia insuficienei cardiace Insuficiena cardiac este un sindrom clinic n care pacienii au urmtoarele caracteristici:
Simptome tipice de insuficien cardiac (dispnee de repaus sau la efort, fatigabilitate, oboseal, umflarea gleznelor) i Semne tipice de insuficien cardiac (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revrsat pleural, presiune venoas jugular crescut, edeme periferice, hepatomegalie) i Trebuie luat n considerare Poate fi considerat Nu este recomandat Dovad obiectiv a unei alterri structurale sau funcionale a cordului n repaus (cardiomegalie, zgomot trei, sufluri cardiace, anomalii ale ecocardiogramei, concentraie crescut a peptidului natriuretic)
Clasa I
Dovada i/sau acordul general ca un tratament sau o procedur date sunt benefice, folositoare, eficiente. Dovezi contradictorii i/sau o divergen de opinii cu privire la utilitatea/eficiena unui tratament sau a unei proceduri. Aprecierea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/ eficacitii Utilitatea/eficacitatea este mai puin stabilit de ctre dovezi/opinii. Dovad sau acord general c un tratament sau procedur nu este util/eficient i n anumite cazuri poate fi duntor.
Clasa II
Clasa II a
Clasa II b
Clasa III
Tabelul 3: Manifestri clinice obinuite ale insuficienei cardiace

Caracteristici clinice dominante Edeme periferice/congestie Simptome Semne
2. Definiie i diagnostic
Definitia insuficientei cardiace IC este un sindrom complex n care pacienii pot s aib urmtoarele caracteristici: simptome de IC, tipic dispnee n repaus sau n timpul efortului, i/sau oboseal; semne de retenie hidric cum ar fi congestia pulmonar sau edemaierea gleznelor; dovad obiectiv a unei anomalii de structur sau funcie a cordului n repaus (Tabelul 2). Un rspuns clinic la tratamentul intit pentru IC nu este suficient pentru diagnostic, dar este de ajutor atunci cnd diagnosticul rmne neclar dup investigaiile corespunztoare.
Dispnee Oboseal, fatigabilitate Anorexie
Edeme periferice Presiune venoas jugular crescut Edem pulmonar Hepatomegalie, ascit Suprancrcare de fluide (congestie) Caexie Raluri pulmonare, revrsat Tahicardie, tahipnee Perfuzie periferic sczut TAs <90 mmHg Anurie sau oligurie De obicei TA crescut, hipertrofie VS i FE prezervat
Edem pulmonar oc cardiogen (sindroame de debit sczut) Tensiune arterial crescut (insuficien cardiac hipertensiv) Insuficien cardiac dreapt
Dispnee sever de repaus Confuzie Slbiciune Extremiti reci Dispnee
Dispnee Fatigabilitate
Dovada disfunciei VD PVJ crescut, edeme periferice, hepatomegalie, congestie intestinal
314
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Insuficiena cardiac acut i cronic O clasificare util a IC bazat pe natura prezentrii clinice face o diferen ntre IC nou instalat, IC tranzitorie i IC cronic. IC tranzitorie se refer la IC simptomatic pentru o perioad limitat de timp, dei tratamentul pe termen ndelungat poate fi indicat. Insuficien cardiac sistolic vs. diastolic Majoritatea pacienilor cu IC au dovezi de disfuncie att sistolic ct i diastolic n repaus sau n timpul exerciiului. Pacienii cu IC diastolic au simptome i/sau semne de IC i o fracie de ejecie a ventriculului stng pstrat la valori peste 45-50%. Am ales s folosim abrevierea ICFEP n acest document.
Tabelul 4: Clasificarea insuficienei cardiace dup modificrile structurale (ACC/AHA) sau dup simptome legate de capacitatea funcional (NYHA) Stadii ACC/AHA de insuficien cardiac
Stadii ale insuficienei cardiace bazate pe structura i afectarea muchiului cardiac Stadiul A Risc nalt pentru dezvoltarea insuficienei cardiace. Fr anomalie structural sau funcional identificat; fr semne sau simptome. Stadiul B Boal cardiac structural dezvoltat care este strns legat de posibilitatea apariiei insuficienei cardiace, dar fr semne sau simptome Stadiul C Insuficiena cardiac simptomatic asociat cu boal cardiac structural subiacent Stadiul D Boal structural cardiac avansat i simptome marcate de insuficien cardiac n repaus n ciuda terapiei medicale maximale
ACC=Colegiul American de Cardiologie AHA=Asociaia American a Inimii. Hunt SA et al. Circulation 2005;112: 18251852.
Clasificarea funcional NYHA

Severitate bazat pe simptome i activitate fizic Clasa I Fr limitare a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu produce oboseal, palpitaii sau dispnee. Clasa II Uoar limitare a activitii fizice. Confortabil n repaus, dar activitatea fizic obinuit produce oboseal, palpitaii, dispnee. Clasa III Limitare marcat a activitii fizice. Confortabil n repaus, dar o activitate mai mic dect cea obinuit produce oboseal, palpitaii, sau dispnee. Clasa IV Incapabil s desfoare orice activitate fizic fr disconfort. Simptome n repaus. Dac se desfoar orice activitate fizic, disconfortul crete
NYHA=Asociaia Inimii din New York. Comitetul de Criterii al Asociaiei Inimii din New York. Nomenclatura i Criteriile de Diagnostic al Bolilor Inimii i Marilor Vase. 9th ed. Boston, Mass: Little Brown & Co; 1994. pp 253256.
Epidemiologie Prevalena IC n populaia general este ntre 2-3%. Prevalena disfunciei ventriculare asimptomatice este similar, astfel nct IC sau disfuncia ventricular asimptomatic este prezent la aproximativ 4% din populaie. Prevalena crete brusc n jurul vrstei de 75 de ani, astfel nct prevalena la persoanele ntre 70 i 80 de ani este ntre 10 i 20%. n general 50% dintre pacieni decedeaza la 4 ani. Patruzeci la sut dintre pacienii internai pentru IC decedeaz sau sunt reinternai n decurs de un an. ICFEP (fracia de ejecie >45-50%) este prezent la o jumtate dintre pacienii cu IC. Prognosticul n studiile mai recente s-a dovedit a fi n cele din urm similar cu cel al IC sistolice.
Etiologia insuficienei cardiace Cele mai comune cauze de deteriorare funcional a inimii sunt lezarea sau pierderea de esut cardiac, ischemia acut sau cronic, creterea rezistenei vasculare n cadrul hipertensiunii sau dezvoltarea unei tahiaritmii ca fibrilaia atrial. Boala coronarian este de departe cea mai frecvent cauz de afectare miocardic, fiind cauza declanatoare la ~70% dintre pacienii cu IC. Valvulopatiile sunt responsabile de 10% i cardiomiopatiile de nc 10%.
315
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice
3. Tehnici diagnostice
Algoritm pentru diagnosticul insuficienei cardiace Un algoritm pentru diagnosticul IC i al disfunciei VS este prezentat n Figura 1. Stabilirea diagnosticului de IC nu este suficient. Dei tratamentul general al IC este comun pentru majoritatea pacienilor, unele etiologii necesit tratamente specifice i pot fi corectate. Teste diagnostice n insuficiena cardiac Testele diagnostice sunt de obicei mai sensibile pentru detectarea pacienilor cu IC i FE redus. Constatrile diagnostice sunt adeseori mai puin evidente la pacienii cu ICFEP. Ecocardiografia este cea mai util metod pentru evaluarea disfunciei sistolice i diastolice. Electrocardiograma O electrocardiogram (ECG) trebuie efectuat la fiecare pacient cu suspiciune de insuficien cardiac (Tabelul 5).
Figura 1: Schem pentru diagnosticul IC folosind peptidele natriuretice la pacienii fr tratament i cu simptome sugestive de IC
Tabelul 5: Modificri ECG obinuite n insuficiena cardiac

Anomalie Tahicardie sinusal Bradicardie sinusal Tahicardie atrial/flutter/fibrilaie Cauze IC decompensat, anemie, febr, hipertiroidism blocad, Antiaritmice, Hipotiroidism, Boal de nod sinusal Hipertiroidism, infecie, IC decompensat, infarct Ischemie, infarct, cardiomiopatie, miocardit, hipokaliemie, hipomagneziemie, supradozaj digitalic Boal cardiac ischemic Infarct, cardiomiopatie hipertrofic BRS, preexcitaie Hipertensiune, boala valvei aortice, cardiomiopatie hipertrofic Infarct, toxicitate medicamentoas, miocardit, sarcoidoz, boala Lyme Obezitate, emfizem, revrsat pericardic, amiloidoz Disincronism electric Implicaii clinice Evaluare clinic Investigaii de laborator Evaluarea terapiei medicamentoase Investigaii de laborator ncetinirea conducerii AV, conversie medicamentoas, electroconversie, ablaie trans cateter, anticoagulare Investigaii de laborator test de efort, studii de perfuzie, angiografie coronarian, studiu electrofiziologic, ICD Eco, troponine, angiografie coronarian, revascularizare Eco, angiografie coronarian Eco/Doppler Evaluarea terapiei medicale, pacemaker, boal sistemic Eco, radiografie toracic Eco, CRT-P, CRT-D
Aritmie ventricular
Ischemie/infarct Und Q Hipertrofie VS Bloc AV Microvoltaj Durata QRS >120 ms, morfologie de tip BRS
316
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Radiografia toracic Radiografia toracic este o component esenial n conturarea diagnosticului n insuficiena cardiac. Ea permite aprecierea congestiei pulmonare i poate demonstra cauze importante pulmonare i toracice de dispnee (Tabelul 6).
Tabelul 6: Modificri ale radiografiei toracice frecvent ntlnite n insuficiena cardiac

Modificare Cardiomegalie Hipertrofie ventricular Aspect pulmonar normal Cauze VS, VD, atrii dilatate Revrsat pericardic Hipertensiune, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic Congestie pulmonar improbabil Implicaii clinice Eco/Doppler Eco/Doppler Reconsider diagnosticul (dac este netratat) Boal pulmonar sever improbabil Insuficien cardiac stng confirmat Insuficien cardiac stng confirmat Dac este n cantitate mare a se avea n vedere etiologia non-cardiac. Consider toracocentez diagnostic sau terapeutic Stenoz mitral sau IC cronic CT spiral, spirometrie, Eco Trateaz att infecia ct i IC Investigaii suplimentare necesare pentru diagnostic
Congestie venoas pulmonar Edem interstiial Revrsat pleural
Presiune de umplere VS crescut Presiune de umplere VS crescut Presiune de umplere crescut, IC probabil dac este bilateral, Infecie pulmonar, chirurgie sau revrsat malign Presiune limfatic crescut Emfizem sau embolism pulmonar Pneumonia poate fi secundar congestiei pulmonare Boal sistemic
Linii Kerley B Cmpuri pulmonare hipertransparente Infecie pulmonar Infiltrat pulmonar
Teste de laborator Anomalii hematologice sau electrolitice marcate sunt neobinuite n IC uoar sau moderat, netratat, dei o
anemie uoar, hiponatremie, hiperkaliemie i funcie renal alterat sunt frecvent observate, n special la pacienii tratai cu un diuretic i/sau IECA, BRA, sau un antagonist de aldosteron (Tabelul 7).
317
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Tabelul 7: Modificri frecvent ntlnite ale testelor de laborator n insuficiena cardiac
Modificare Creatinin seric crescut (>150 mol/L) Anemie (13 g/dl la brbai, 12 la femei) Hiponatremie(<135 mmol/L) Hipernatremie (>150 mmol/l) Hipokaliemia (<3,5 mmol/L) Hiperkaliemie (>5,5 mmol/L) Cauze Boal renal, IECA/BRA, blocad aldosteronic Implicaii clinice
Hiperglicemie (>6,5 mmol/L) Hiperuricemie (>500 mol/L) BNP >400 pg/mL, NT pro-BNP >2000 pg/mL BNP <100 pg/mL, NT-pro-BNP <400 pg/mL Albumin crescut (>45 g/L) Albumin sczut (<30 g/L) Cretere de transaminaze Troponine crescute
Teste tiroidiene anormale Sumar de urin INR >2,5 PCR >10 mg/L, leucocitoz cu neutrofilie
Calcularea RFG (rata filtrrii glomerulare) A se avea n vedere reducerea IECA/BRA sau a dozei de blocant de aldosteron, verificare a potasiului i BUN IC cronic, hemodiluie, pierdere Investigaii suplimentare. sau utilizare deficitar a fierului, A se lua n considerare necesitatea corectrii aneinsuficien renal, boal cronic miei. IC cronic, hemodiluie, eliberare AVP, A se avea n vedere restricia de ap, reducerea diuretice dozajului de diuretice, ultrafiltrare, antagonist de vasopresin Hiperglicemie, deshidratare Evaluarea aportului de ap Investigaii suplimentare Diuretice, hiperaldosteronism secunRisc de aritmie dar A se avea n vedere suplimente de potasiu, IECA/ BRA, blocante de aldosteron Insuficiena renal, supliment de Stop tratamentul care economisete potasiu (IECA/ potasiu, blocante de sistem reninBRA, blocante de aldosteron) angiotensin-aldosteron Evaluarea funcie renale i pH Risc de bradicardie Diabet, rezisten la insulin Evaluarea hidratrii, tratarea intoleranei la glucoz Tratament diuretic, gut, malignitate Alopurinol Reducerea dozei diuretice Stres parietal ventricular crescut IC probabil Indicaie de eco A se avea n vedere tratamentul Stres parietal normal Reevaluare diagnostic. IC improbabil in lipsa tratamentului. Deshidratare, mielom Rehidratare Nutriie deficitar, pierdere renal Investigaii suplimentare Disfuncie hepatic Investigaii suplimentare Insuficien cardiac dreapt Congestie hepatic Toxicitate medicamentoas Reevaluarea terapiei Necroz miocitar, ischemie Evaluarea modului de cretere (cretere uoar prelungit, IC sever, miocardit, obinuit n IC sever) sepsis, insuficiena renal, embolie Angiografie coronarian pulmonar Evaluare pentru revascularizare Hiper/hipotiroidism, Amiodaron Tratarea disfunciei tiroidiene Proteinurie, glicozurie, bacteriurie Investigaii suplimentare A se exclude infecia Supradozaj anticoagulant, congestie Evaluarea nivelului anticoagulrii hepatic Aprecierea funciei hepatice Aprecierea dozei de anticoagulant Infecie, inflamaie Investigaii suplimentare
Peptidele natriuretice Exist dovezi n favoarea folosirii concentraiilor plasmatice ale peptidelor natriuretice pentru diagnosticarea, stadializarea i luarea deciziilor de internare/extrenare i pentru identificarea pacienilor la risc pentru evenimente clinice. O concentraie normal la un pacient netratat are o mare valoare predictiv negativ i face ca IC s fie o cauz improbabil a simptomelor (Figura 1). Troponinele I sau T Troponina trebuie dozat cnd exist suspiciunea de IC, tabloul clinic sugernd un sindrom coronarian acut. Creteri
uoare ale troponinelor cardiace sunt frecvent ntlnite n IC sever sau n timpul episoadelor de decompensare IC la pacieni fr dovezi de ischemie miocardic. Ecocardiografia* Confirmarea prin ecocardiografie a diagnosticului de IC i/sau disfuncie cardiac este obligatorie i trebuie efectuat la scurt timp dup suspiciunea diagnostic de IC. Tabelele 8 i 9 prezint cele mai comune anormaliti ecocardiografice i Doppler n IC.
*Termenul ecocardiografie este folosit referitor la toate tehnicile de imagistic cardiac legate de ultrasunete, incluznd Doppler continuu i pulsat, Doppler color i imagistica prin Doppler tisular (TDI).
318
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Tabelul 8: Modificri ecocardiografice ntlnite n insuficiena cardiac
Msuratoare Fracie de ejecie VS Funcie VS, global i regional Diametru telediastolic Diametru telesistolic Modificare Redus (<4550%) Akinezie, hipokinezie, diskinezie Crescut (>5560 mm) Crescut (>45 mm) Implicaii clinice Disfuncie sistolic Infarct miocardic/ischemie Cardiomiopatie, miocardit Suprancrcare volemic IC probabil Suprancrcare volemic IC probabil Disfuncie sistolic, probabil Disfuncie sistolic Presiuni de umplere crescute Disfuncie de valv mitral Fibrilaie atrial Hipertensiune, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic Poate fi cauza primar a IC sau o complicaie Aprecierea gradientului i a fraciei de regurgitare Aprecierea consecinelor hemodinamice A se avea n vedere chirurgia Indic disfuncia diastolic i sugereaz mecanismul
Tabelul 9: Indici ecocardiografici Doppler i de umplere ventricular

Indicator Doppler Raportul undelor E/A Pattern Restrictiv (>2, timp de decelerare scurt <115150 ms) Relaxare ntrziat (<1) Normal (>1) E/Ea Crescut (>15) Redus (<8) Intermediar (8-15) Durata (A mitral A pulm) >30 ms Consecin Presiuni de umplere crescute Suprancrcare de volum Presiuni de umplere normale Complian sczut Neconcludent deoarece poate fi pseudonormal Presiuni de umplere mari Presiuni de umplere sczute Neconcludent Presiuni de umplere normale Presiuni de umplere mari Presiuni de umplere sczute Relaxare ntrziat Presiuni de umplere mari Presiuni de umplere sczute Demascarea presiunii crescute de umplere n contextul disfunciei sistolice i diastolice
Fracia de scurtare Dimensiunea atriului stng
Redus (<25%) Crescut (>40 mm)
Grosimea ventricului stng Structura i funcia valvular
Hipertrofie (>11-12 mm) Stenoz sau regurgitare valvular (n special stenoza aortic i insuficiena mitral) Modificri ale pattern-ului de umplere diastolic precoce i tardiv Crescut (>3 m/sec)
<30 ms Unda S pulmonar Vp E/Vp > unda D < 45 cm/s >2,5 <2 Manevra Valsalva Schimbarea pattern-ului de umplere pseudonormal n anormal
Profilul fluxului diastolic mitral
Velocitatea maxim de regurgitare tricuspidian Pericard
Presiune sistolic ventricul drept crescut suspiciunea de hipertensiune pulmonar A se avea n vedere tamponad, uremie, malignitate, boal sistemic, pericardit acut sau cronic, pericardit constrictiv Volum btaie sczut
Diagnosticul de ICFEP necesit s fie satisfcute trei condiii: (1) prezena semnelor sau simptomelor de IC cronic (2) prezena unei funcii sistolice a ventriculului stng normale sau doar uor alterat (FEVS 45-50%) (3) dovada disfunciei diastolice (relaxare anormal a ventriculului stng sau rigiditate diastolic).
Revrsat, hemopericard, ngroare
Ecocardiografia de stres Ecocardiografia de stres (dobutamin sau efort) este folosit pentru a detecta disfuncia ventricular provocat de ischemie i pentru a evalua viabilitatea miocardic n prezena hipokineziei sau akineziei marcate. Imagistica non-invaziv ulterioar poate include imagistica prin rezonan magnetic cardiac (RMC) sau imagistica cu radionuclizi. Imagistica prin rezonan magnetic cardiac (RMC) RMC este o tehnic imagistic noninvaziv, versatil, foarte exact, reproductibil pentru aprecierea volume319
Integrala velocitate-timp n tractul de ejecie aortic Vena cav inferioar
Redus (<15 cm)
Dilatat Flux retrograd
Presiuni atriale drepte crescute Disfuncie ventricular dreapt Congestie hepatic
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice lor ventriculare stng i drept, funciei globale, cineticii regionale a pereilor, viabilitii miocardice, a grosimii i ngrorii miocardice, a maselor i tumorilor miocardice, valvelor cardiace, defectelor congenitale i afeciunilor pericardice. Explorarea CT Angiografia CT poate fi considerat la pacienii cu probabilitate pretest sczut sau intermediar pentru BCI i un test de efort sau imagistic de stres cu rezultate echivoce. Ventriculografia radionuclidic Ventriculografia radionuclidic este recunoscut ca o metod relativ precis de determinare a FEVS fiind efectuat de cele mai multe ori n contextul scintigramei miocardice de perfuzie, furniznd informaii privind viabilitatea i ischemia. Teste funcionale pulmonare Aceste teste sunt utile pentru demonstrarea sau excluderea cauzelor respiratorii de dispnee i evaluarea potenialei contribuii a bolii pulmonare la dispneea pacientului. Testul de efort Testul de efort este util pentru evaluarea obiectiv a capacitii de efort i a simptomelor la efort, cum ar fi dispneea i fatigabilitatea. Testul de mers 6 minute este o metod simpl, reproductibil, disponibil, la care se recurge frecvent pentru evaluarea capacitii de efort submaximale i a rspunsului la tratament. Cateterismul cardiac Cateterismul cardiac nu este necesar pentru diagnosticul de rutin i tratamenul pacienilor cu IC, dar poate fi indicat pentru elucidarea etiologiei, pentru obinerea informaiilor privind prognosticul i dac este considerat revascularizarea. Angiografia coronarian Angiografia coronarian trebuie luat n considerare la pacienii cu IC i istoric de angin la efort sau suspiciune de disfuncie VS ischemic. Angiografia coronarian este de asemenea indicat la pacienii cu IC refractar de etiologie necunoscut i la pacienii cu semne de regurgitare mitral sever sau valvulopatie aortic potenial corectabil prin chirurgie. Cateterismul cordului drept Cateterismul cordului drept furnizeaz informaii hemodinamice valoroase privind presiunile de umplere, rezistena vascular i debitul cardiac. Monitorizarea variabilelor hemodinamice poate fi considerat pentru urmrirea tratamentului la pacienii cu IC sever care nu rspund la tratamentul corespunztor. Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter) Monitorizarea ECG ambulatorie este valoroas pentru evaluarea pacienilor cu simptome sugestive pentru aritmii (ex. palpitaii sau sincop) i n monitorizarea controlului frecvenei ventriculare la pacienii cu fibrilaie atrial. Prognosticul Determinarea prognosticului n IC este complex. Variabilele cel mai frecvent citate ca predictori independeni de prognostic sunt raportate n Tabelul 10.
Tabelul 10: Condiii asociate cu prognostic sever n insuficiena cardiac

Demografice
Vrsta avansat* Etiologie ischemic* Moartea subit resuscitat*
Clinice
Hipotensiune* Clasa funcional NYHA III-IV* Internare recenta pentru IC*
Electrofiziologice
Tahicardie Unde Q Complex QRS larg* Hipertrofie de VS Aritmii ventriculare complexe*
Funcionale/ Efort
Capacitate redus de efort VO2 max redus*
Laborator
Cretere marcat a BNP/NT proBNP* Hiponatremie* Troponin crescut* Creterea biomarker-ilor de activare neurohormonal*
Imagistic
FEVS sczut*
Complian redus Disfuncie renal Diabet Anemie BPCO Depresie
Tahicardie Raluri pulmonare Stenoz aortic Scderea indexului de mas corporal Tulburri de respiraie n somn
Variabilitatea frecvenei cardiace sczut Alternana undelor T Fibrilaie atrial
Distan redus la testul de mers de 6 min Curba VE/VCO2 nalt Respiraie ciclic (Cheyne-Stokes)
Creatinin/BUN crescut Bilirubin crescut Anemie Acid uric crescut
Volume VS crescute Index cardiac sczut Presiune de umplere VS crescut Pattern mitral de umplere restrictiv, hipertensiune pulmonar Disfuncie ventricular dreapt
* = predictori importani
320
4. Managementul non-farmacologic
Autongrijirea Autongrijirea este o parte a tratamentului de succes al IC i poate avea un impact semnificativ asupra simptomelor, capacitii funcionale, a strii de bine, a morbiditii i a
prognosticului. Autongrijirea poate fi definit prin aciuni ce au ca scop meninerea stabilitii fizice, evitarea comportamentelor ce pot agrava condiia clinic i detectarea precoce a simptomelor de agravare. Subiectele eseniale i comportamente de autongrijire sunt prezentate n Tabelul 11.
Tabelul 11: Subiecte eseniale n educaia pacientului cu tehnici asociate i comportamente adecvate de autongrijire
Subiecte educaionale Definiia i etiologia Simptome i semne de insuficien cardiac Tratament farmacologic Modificarea factorilor de risc Tehnici i comportamente de autongrijire nelegerea cauzei de insuficien cardiac i de ce apar simptomele n insuficiena cardiac Monitorizarea i recunoaterea semnelor i simptomelor nregistrarea zilnic a greutii i recunoaterea creterii rapide n greutate Cunoaterea modului i momentului notificrii furnizorului de servicii medicale Utilizarea unui tratament diuretic flexibil dac este necesar i recomandat nelegerea indicaiilor, dozelor i efectelor medicamentelor Recunoaterea efectelor secundare obinuite ale fiecrui medicament prescris nelegerea importanei renunrii la fumat Monitorizarea tensiunii arteriale la hipertensivi Meninerea unui control glicemic bun la diabetici Evitarea obezitii Restricia de sodiu atunci cnd este prescris - Evitarea aportului lichidian excesiv Aport modest de alcool - Monitorizarea i prevenirea malnutriiei ncurajarea activitii fizice nelegerea beneficiilor efortului Efectuarea de antrenament fizic regulat ncurajarea n legatur cu activitatea sexual i discutarea problemelor cu personalul medical specializat nelegerea problemelor sexuale specifice i diferite strategii de rezolvare Imunizarea mpotriva infeciilor precum gripa i boala pneumococic Cunoaterea msurilor preventive precum scderea n greutate a obezilor, ncetarea fumatului i abstinena la alcool Cunoaterea opiunilor terapeutice atunci cnd se impun nelegerea importanei respectrii recomandrilor terapeutice i meninerea motivaiei de a urmri planul terapeutic Cunoaterea faptului c simptomele depresive i disfuncia cognitiv sunt comune la pacienii cu insuficien cardiac i importana suportului social Cunoaterea opiunilor terapeutice atunci cnd acestea se impun Cunoaterea factorilor prognostici importani i luarea unor decizii realiste Suport psiho-social dac este necesar
Recomandri privind dieta Recomandri privind efortul Activitatea sexual Imunizarea Tulburri de somn i respiratorii Compliana Aspecte psiho-sociale Prognostic
Pagina web heartfailurematters.org reprezint o modalitate furnizat de Asociaia de Insuficien Cardiac (Heart Failure Association) a ESC care permite pacienilor, rudelor acestora i personalului care i ngrijete s obin informaii utile i practice ntr-un format uor de neles.
Tabelul 12: Obiectivele tratamentului n insuficiena cardiac cronic

1. Prognosticul 2. Morbiditatea Reducerea mortalitii Ameliorarea simptomelor i semnelor mbuntirea calitii vieii Eliminarea edemelor i a reteniei de lichide Creterea capacitii de efort Reducerea fatigabilitii i a dispneei Reducerea necesarului de spitalizri Asigurarea ngrijirii n stadiul final Apariiei leziunilor miocardice Progresiei leziunilor miocardice Remodelrii miocardice Recurenei simptomelor i reteniei de lichide Spitalizrilor
5. Tratament farmacologic
Obiectivele tratamentului IC sunt sumarizate n Tabelul 12. Figura 2 furnizeaz o strategie de tratament pentru utilizarea medicamentelor i dispozitivelor la pacienii cu IC simptomatic i disfuncie sistolic. Este esenial detectarea i considerarea tratamentului comorbiditilor comune cardiovasculare i non-cardiovasculare
3. Prevenia
321
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Figura 2: Strategia terapeutic pentru utilizarea medicamentelor i dispozitivelor la pacienii cu IC simptomatic i disfuncie sistolic
Tabelul 13: Dozele medicamentelor utilizate n mod obinuit n IC

Doza iniial(mg) IECA captopril enalapril lisinopril ramipril trandolapril BRA candesartan valsartan 4 sau 8 40 o dat/zi de dou ori/zi 32 160 o dat/zi de dou ori/zi 6,25 2,5 2,5-5,0 2,5 0,5 de trei ori/zi de dou ori/zi o dat/zi o dat/zi o dat/zi 50-100 10-20 20-35 5 4 de trei ori/zi de dou ori/zi o dat/zi de dou ori/zi o dat/zi Doza int (mg)
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) Tratamentul cu un IECA mbuntete funcia ventricular i starea de bine a pacientului, reduce spitalizarea pentru agravarea IC i crete supravieuirea. Pacieni care trebuie s primeasc IECA FEVS 40%, indiferent de simptome Iniierea unui IECA Verificarea funciei renale i a electroliilor serici Se ia n considerare creterea dozei dup 2-4 sptmni. Nu se va crete doza dac se nrutete funcia renal sau apare hiperkaliemia. Uzual este creterea dozei progresiv, dar este posibil titrarea rapid la pacienii monitorizai ndeaproape.
Antagonist de aldosteron epierenon spironolacton - Blocant bisoprolol carvedilol metoprolol succinat nebivolol 1,25 3,125 12,5/25 1,25 o dat/zi de dou ori/zi o dat/zi o dat/zi 10 25-50 200 10 o dat/zi de dou ori/zi o dat/ zi o dat/ zi 25 25 o dat/zi o dat/zi 50 25-50 o dat/zi o dat/zi
Hidralazina i izosorbid dinitrat (ISDN) Hidralazina-ISDN 37,5/20 trei ori/zi 75/40 trei ori/zi
322
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Blocanii receptorilor de angiotensin (BRA) Tratamentul cu un BRA mbuntete funcia ventricular, starea de bine a pacientului i reduce spitalizrile pentru agravarea IC. Un BRA este recomandat ca o alternativ la pacienii intolerani la un IECA. Pacienii care trebuie s primeasc un BRA FEVS 40% i oricare dintre urmtoarele: ca o alternativ la pacienii cu simptome uoare pn la severe (clasa funcional NYHA II-IV) care sunt intolerani la un IECA. sau la pacienii cu simptome persistente (clasa funcional NYHA II-IV) n ciuda tratamentului cu un IECA i -blocant. Iniierea unui BRA: Verificarea funciei renale i a electroliilor serici Se ia n considerare creterea dozei dup 2-4 sptmni. Nu se va crete doza dac se nrutete funcia renal sau apare hiperkaliemia. Uzual este creterea dozei progresiv, dar este posibil titrarea rapid la pacienii monitorizai ndeaproape. Beta-blocante Beta-blocada mbuntete funcia ventricular i starea de bine a pacientului, reduce spitalizrile pentru agravarea IC i crete supravieuirea. Pacienii care trebuie s primeasc un beta-blocant FEVS 40%. Simptome uoare pn la severe (clasa funcional NYHA II-IV). Sub tratament cu doza optim de IECA sau/i BRA. Pacienii trebuie s fie stabili clinic (ex. fr modificri recente ale dozei de diuretic). Iniierea unui beta-blocant Beta-blocantele pot fi iniiate cu precauie nainte de externare la pacienii cu decompensare recent.
*
Vizite la fiecare 2-4 saptmni pentru creterea dozei de beta-blocant (la unii pacieni poate fi necesar o cretere mai lent a dozei). Nu se va crete doza la fiecare vizit n cazul simptomelor de agravare a IC, hipotensiune simptomatic (ex.ameeli) sau bradicardie excesiv (puls <50/min). Diuretice Diureticele sunt recomandate la pacienii cu IC i semne clinice sau simptome de congestie. Dozele de diuretice folosite obinuit n IC sunt furnizate n Tabelul 14. Tabelul 14: Dozele de diuretic
Diuretice Diuretice de ans* furosemid bumetanid torasemid Tiazide** bendroflumetiazid hidroclorotiazid metolazon indapamid 2,5 25 2,5 2,5 2,5-10 12,5-100 2,5-10 2,5-5 20-40 0,5-1 5-10 40-240 1-5 10-20 Doza iniial (mg) Doza zilnic (mg)
Diuretice ce economisesc potasiu*** +IECA/ BRA 12,5-25 2,5 25 - IECA/ BRA 50 5 50 + IECA/ BRA 50 20 100 - IECA/ BRA 100200 40 200
spironolactona/ eplerenona amilorid triamteren
Doza poate necesita ajustare n funcie de starea volemic/greutate; dozele excesive pot cauza disfuncie renal i ototoxicitate.
** A nu se utiliza tiazide dac RFG <30 mL/min, excepie cnd sunt prescrise sinergistic cu diuretice de ans. *** Antagonitii de aldosteron trebuie ntotdeauna preferai celorlalte diuretice care economisesc potasiu.
Depleia de volum i hiponatremia datorate diurezei excesive pot crete riscul hipotensiunii i disfunciei renale sub tratament cu IECA/BRA (Tabelul 15).
323
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Tabelul 15: Consideraii practice n tratamentul insuficienei cardiace cu diuretice de ans:
Probleme Hipokalemie/hipomagnezemie Aciuni sugerate creterea dozei de IECA/BRA adugare de antagonist de aldosteron suplimente de potasiu suplimente de magneziu restricie de ap ntreruperea diureticului tiazidic sau nlocuirea cu un diuretic de ans, dac este posibil reducerea dozei/oprirea diureticelor de ans dac este posibil a se considera un antagonist de vasopresin (AVP), ex. tolvaptan dac este disponibil suport inotrop iv. a se considera ultrafiltrarea a se considera alopurinolul pentru guta simptomatic se folosete colchicina pentru ameliorarea durerii evitarea AINS evaluarea statusului volemic a se considera reducerea dozajului diuretic se verific compliana i aportul de fluid creterea dozei de diuretic a se considera nlocuirea furosemidului cu bumetanid sau torasemid adugarea antagonistului de aldosteron combinarea diureticului de ans cu tiazidic administrarea diureticului de ans de dou ori zilnic sau pe stomacul gol a se considera pe termen scurt administrarea diureticului de ans iv. verificarea prezenei hipovolemiei/ deshidratrii excluderea folosirii altor ageni nefrotoxici ex. AINS, trimetoprim oprirea antagonistului de aldosteron dac se folosesc concomitent diuretic de ans i diuretic tiazidic, se oprete diureticul tiazidic a se considera reducerea dozei de IECA/BRA a se considera ultrafiltrarea
Antagoniti aldosteronici Antagonitii de aldosteron reduc spitalizrile pentru agravarea IC i cresc supravieuirea cnd se asociaz la terapia existent, incluznd un IECA. Pacienii care trebuie s primeasc un antagonist de aldosteron FEVS 35% Simptome moderate pn la severe (clasa funcional NYHA III-IV) Doza optim de beta-blocant i un IECA sau un BRA (dar nu un IECA asociat cu un BRA). Iniierea spironolactonei (eplerenonei): Verificarea funciei renale i a electroliilor serici. Se ia n considerare creterea dozei dup 4-8 sptmni. Nu se crete doza dac se agraveaz funcia renal sau hiperpotasemia. Hidralazina i isosorbid dinitratul (H-ISDN) Tratamentul cu H-ISDN poate fi luat n considerare pentru reducerea riscului de deces i spitalizrilor pentru agravarea IC. Pacienii care trebuie s primeasc H-ISDN O alternativ la un IECA/BRA, cnd ambii nu sunt tolerai. Adaugai la terapia cu un IECA, dac un BRA sau antagonist de aldosteron nu este tolerat sau persist simptome importante n pofida terapiei cu un IECA, BRA, beta-blocant i antagonist de aldosteron. Iniierea H-ISDN: Se consider creterea dozei dup 2-4 sptmani. Nu se crete doza la hipotensiune simptomatic. Digoxin La pacienii n ritm sinusal, cu IC simptomatic i o FEVS 40%, tratamentul cu digoxin poate mbunati starea de bine a pacientului i reduce numrul internrilor pentru IC agravat, dar nu are efect pe supravieuire. Pacienii n fibrilaie atrial cu frecvena ventricular n repaus > 80 bpm, i la efort >110-120 bpm, trebuie s primeasc digoxin. Digoxinul poate fi considerat la pacienii cu ritm sinusal i disfuncie sistolic de ventricul stng (FEVS 40%) care sunt nc simptomatici n pofida tratamentului cu
Hiponatremie
Hiperuricemie/gut
Hipovolemie/deshidratare Rspuns insuficient sau rezisten la diuretic
Insuficien renal (creterea marcat a ureei/BUN i/sau creatininei)
Iniierea terapiei diuretice: Verificarea funciei renale i a electroliilor serici La majoritatea pacienilor sunt prescrise diuretice de ans mai curnd dect tiazidice datorit eficienei mai mari de inducere a diurezei i natriurezei. Auto-reglarea dozei de diuretic bazat pe cntrirea zilnic i pe alte semne clinice de retenie a fluidului trebuie ncurajat n ngrijirea ambulatorie a pacientului cu IC. Este necesar educaia pacientului.
324
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac doze optime de diuretic, IECA sau/i BRA, beta-blocant i antagonist de aldosteron dac este indicat. Anticoagulante (antagoniti de vitamina K) Warfarina (sau un anticoagulant oral alternativ) este recomandat la pacienii cu IC i FA permanent, persistent sau paroxistic fr contraindicaii de anticoagulare. Managementul farmacologic pentru pacienii cu IC i Boal Coronarian Ischemic IECA Sunt recomandai la pacienii cu boal arterial aterosclerotic i simptome de IC cu FEVS sczut (40%). Trebuie de asemenea considerai la pacienii cu BCI i ICFEP. BRA Sunt recomandai la pacieni dup IM cu simptome de IC sau FEVS sczut, intolerani la IECA. Beta-blocani Sunt recomandai la pacienii cu BCI cu simptome de IC i FEVS sczut (40%). Sunt recomandai pentru toi pacienii dup IM cu FEVS prezervat. Antagoniti de aldosteron Sunt recomandai la pacienii dup IM cu FEVS sczut i/sau semne i simptome de IC. Nitrai Pot fi considerai pentru controlul simptomelor anginoase. Blocante ale canalelor de calciu Pot fi considerate pentru controlul simptomelor anginoase. La pacienii cu FEVS sczut, amlodipina sau felodipina sunt de preferat. Statine Pot fi considerate pentru toi pacienii cu IC i BCI. Nu sunt dovezi c statinele mbuntesc supravieuirea la aceti pacieni, dar ele pot reduce riscul internrilor. Managementul pacienilor cu IC i fracie de ejecie a ventriculului stng prezervat (ICFEP) Niciun tratament nu a demonstrat convingtor pn n prezent reducerea morbiditii i mortalitii la pacienii cu ICFEP. Diureticele sunt folosite pentru controlul reteniei sodiului i apei i pentru ameliorarea dispneei i edemelor. Tratamentul adecvat al hipertensiunii i ischemiei miocardice sunt de asemenea importante, la fel i controlul ritmului ventricular.
6. Dispozitive i chirurgie
Proceduri de revascularizare, chirurgie valvular i ventricular Dac simptomele de IC sunt prezente, condiiile corectabile chirurgical trebuie detectate i corectate dac este indicat. Revascularizarea la pacienii cu IC Procedurile de CABG sau PCI trebuie luate n considerare la pacienii selectai cu IC i BCI. Deciziile privind alegerea metodei de revascularizare trebuie bazate pe o evaluare atent a comorbiditilor, a riscului procedural, a funciei VS, a prezenei unei boli valvulare semnificative hemodinamic, a anatomiei coronariane i pe demonstrarea prezenei miocardului viabil n aria care va fi revascularizat. Chirurgie valvular Boal cardiac valvular (BCV) poate fi etiologia rspunztoare pentru IC sau un important factor agravant. Dei FEVS sczut este un factor de risc important pentru mortalitate nalt peri- i post-operator, la pacienii simptomatici cu funcie VS sczut poate fi considerat intervenia chirurgical. naintea interveniei chirurgicale este imperativ managementul medical optim att pentru IC, ct i pentru comorbiditi. Intervenia chirurgical de urgen trebuie evitat dac este posibil. Stenoza aortic (SA) Chirurgie: este recomandat la pacienii eligibili cu simptome de IC i SA sever. este recomandat la pacienii asimptomatici cu SA sever i FEVS sczut (<50%) poate fi considerat la pacienii cu arie valvular sever redus i disfuncie de VS 325
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Regurgitare aortic (RA) Chirurgie este recomandat la toi pacienii elegibili cu RA sever care au simptome de IC. este recomandat la pacienii asimptomatici cu RA sever i FEVS moderat sczut (FEVS50%). Regurgitare mitral (RM) Chirurgie: Chirurgia trebuie considerat la pacienii cu RM sever oricnd revascularizarea coronarian este o opiune. Repararea chirurgical a valvei poate reprezenta o opiune de ales la pacienii selectai atent. RM organic Chirurgie: este recomandat la pacienii cu FEVS >30% (repararea valvei dac este posibil). RM funcional Chirurgie: poate fi considerat la pacienii selectai cu RM funcional sever i disfuncie sever de VS, care rmn simptomatici n pofida terapiei medicale optime. Terapia de Resincronizare Cardiac trebuie considerat la pacienii eligibili putnd mbunti geometria VS, disincronismul muchilor papilari i poate reduce RM. RM ischemic Chirurgie: este recomandat la pacienii cu RM sever i FEVS >30% cnd CABG este planificat. trebuie considerat la pacienii cu RM moderat care necesit CABG, dac repararea este fezabil. Regurgitare tricuspdian (RT) RT funcional este extrem de comun la pacienii cu IC cu dilataie biventricular, disfuncie sistolic i hipertensiune pulmonar. Chirurgia pentru RT funcional izolat nu este indicat. Anevrismectomia VS Anevrismectomia VS poate fi considerat la pacienii simptomatici cu anevrism de VS mare, distinct. Terapia ICD pentru prevenie primar este recomandat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu disfuncie de VS datorat unui IM n antecedente, care sunt la cel puin 40 zile post IM, au FEVS 35%, n clas funcional NYHA II sau III, primind terapie optim medical, i care au speran rezonabil de supravieuire cu status bun funcional pentru mai mult de 1 an. Terapia ICD pentru prevenie primar este recomandat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu carTerapia ICD pentru prevenia secundar este recomandat pentru supravieuitorii fibrilaiei ventriculare (FV) i de asemenea pentru pacienii cu TV documentat hemodinamic instabil i/sau TV cu sincop, FEVS 40%, pe terapie medical optimal i cu speran de supravieuire cu status funcional bun pentru mai mult de 1 an. Pacemakere Indicaiile convenionale pentru pacienii cu funcie VS normal se aplic i la pacienii cu IC. Pacingul fiziologic pentru meninerea unui rspuns cronotrop adecvat i meninerea coordonrii atrioventriculare cu un sistem DDD este preferabil unui pacing VVI la pacienii cu IC. Indicaiile pentru un ICD, CRT-P sau CRT-D trebuie descoperite i evaluate la pacienii cu IC nainte de implantarea unui pacemaker pentru un defect de conducere AV. Pacingul ventriculului drept poate induce disincronism i agravarea simptomelor. Pacingul, n vederea iniierii sau titrrii terapiei cu betablocante n absena indicaiilor convenionale, nu este recomandat. Terapia de resincronizare cardiac (CRT) Terapia de CRT-P este recomandat pentru reducerea morbiditii i mortalitii la pacienii n clasa III-IV NYHA care sunt simptomatici n pofida terapiei medicale optimale, i au FE redus (FEVS 35%) i prelungirea QRS (interval QRS 120 ms). Terapia de RC cu funcie de defibrilator (CRT-D) este recomandat pentru reducerea morbiditii i mortalitii la pacienii n clasa III-IV NYHA, care sunt simptomatici n pofida terapiei medicale optimale, i care au FE redus (FEVS 35%) i QRS prelungit (interval QRS 120 ms). Defibrilator cardiac implantabil (ICD)
326
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac diomiopatie non-ischemic cu FEVS 35%, n clas funcional NYHA II sau III, primind terapie optimal medical, i care au speran rezonabil de supravieuire cu status bun funcional pentru mai mult de 1 an. Transplantul cardiac, dispozitive de asistare ventricular i inimi artificiale Transplant cardiac Transplantul cardiac este un tratament acceptat pentru stadiul final al IC. Exist un consens c transplatul, cu condiia aplicrii criteriilor de selecie corespunztoare, crete semnificativ supravieuirea, capacitatea de efort, ntoarcerea la munc, i calitatea vieii comparativ cu tratamentul convenional. Dispozitive de asistare a ventriculului stng (DAVS) i cordul artificial Este un progres rapid n dezvoltarea tehnologiei DAVS i a inimilor artificiale. Indicaiile curente pentru DAVS i pentru inimi artificiale includ puntea ctre transplant i ngrijirea pacienilor cu miocardit acut, sever. Dei experiena este limitat, aceste dispozitive pot fi considerate pentru folosirea pe termen lung, cnd nu este planificat o procedur definitiv. Ultrafiltrare Ultrafiltrarea ar trebui considerat pentru reducerea surplusului de fluid (pulmonar i/sau edem periferic) la pacieni selectai i pentru corectarea hiponatremiei la pacieni simptomatici refractari la diuretice. Monitorizarea la distan Monitorizarea la distan poate fi definit ca o colectare continu a informaiei pacientului cu posibilitatea de a revedea aceast informaie fr ca pacientul s fie prezent. Analiza continu a acestor date poate activa mecanisme de anunare cnd sunt detectate modificri relevante clinic facilitnd astfel managementul pacientului. Monitorizarea la distan poate scdea utilizarea serviciilor medicale prin mai puine internri n spital pentru IC cronic, mai puine reinternri legate de IC, i un management mai eficient al dispozitivelor medicale. O combinaie de digoxin i un -blocant poate fi considerat pentru controlul frecvenei cardiace n repaus i n timpul efortului. n disfuncia sistolic de VS, digoxinul este recomandat ca tratament iniial la pacienii instabili hemodinamic. Administrarea intravenoas a digoxinului sau a amiodaronei este recomandat pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu FA i IC, care nu au o cale accesorie. Ablaia nodului atrioventricular nsoit de pacing trebuie considerat pentru controlul frecvenei cardiace cnd alte msuri sunt fr succes sau contraindicate. Prevenia tromboembolismului Terapia antitrombotic pentru prevenirea tromboembolismului este recomandat pentru toi pacienii cu FA, dac nu este contraindicat. La pacienii cu FA la risc nalt de accident vascular cerebral/tromboembolism, terapia anticoagulant oral cronic cu antagonist de vitamina K este recomandat, dac nu este contraindicat. Controlul ritmului Cardioversia electric este recomandat cnd frecvena ventricular rapid nu rspunde prompt msurilor farmacologice corespunztoare i n special la pacienii cu FA cauznd ischemie miocardic, hipotensiune simptomatic sau simptome de congestie pulmonar. Factorii precipitani trebuie detectai i tratai. Pacienii trebuie anticoagulai. Aritmii ventriculare (AV) Este esenial a detecta i, dac este posibil, corecta toi factorii precipitani poteniali ai AV. Blocada neuroumoral cu doze optime de beta-blocani, IECA, BRA, i/sau blocani de aldosteron este recomandat. Folosirea profilactic, de rutin, a agenilor antiaritmici la pacienii cu AV nesusinute, asimptomatice, nu este recomandat. La pacienii cu IC, agenii de clasa Ic nu trebuie utilizai. Pacienii cu IC i AV simptomatice La pacienii care au supravieuit FV sau au avut un istoric de TV instabil hemodinamic sau TV cu sincop, cu FEVS redus (<40%), primind tratament farmacologic optimal i cu speran de via >1 an, implantarea de ICD este recomandat.
7. Aritmii n insuficiena cardiac

Fibrilaie atrial Un beta-blocant sau digoxin este recomandat pentru controlul frecvenei cardiace n repaus la pacienii cu IC i disfuncie de VS.
327
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Amiodarona este recomandat la pacienii cu un ICD implantat, aflai sub tratament optimal, care continu s aib AV simptomatice. Ablaia trans cateter este recomandat ca o terapie adjuvant la pacienii cu un ICD implantat care au TV simptomatice recurente cu ocuri frecvente, care nu sunt curabile prin reprogramarea aparatului i terapie medicamentoas. Amiodarona poate fi considerat la pacienii cu IC, cu ICD implantat care d ocuri frecvente n pofida terapiei optimale, pentru a preveni descrcarea. Bradicardia Indicaiile convenionale pentru pacing la pacienii cu funcie VS normal se aplic i la pacienii cu IC. Toi pacienii trebuie s primeasc recomandri privind stilul de via. Glicemia crescut trebuie tratat urmrindu-se un control glicemic riguros. Terapia antidiabetic oral trebuie individualizat. Metformin trebuie considerat ca agent de prim linie la pacienii supraponderali cu DZ tip II fr disfuncie renal semnificativ. Tiazolidindionele au fost asociate cu creterea edemelor periferice i IC simptomatic. Ele sunt contraindicate la pacienii cu IC clasa funcional III-IV NYHA, dar pot fi considerate la pacienii cu clasa funcional I-II NYHA cu monitorizarea atent a reteniei de fluide. Iniierea precoce a insulinei poate fi considerat, dac inta glicemiei nu poate fi atins. Ageni cu efecte documentate pe morbiditate i mortalitate ca IECA, -blocante, BRA i diuretice ofer beneficiu cel puin comparabil cu cel demonstrat la pacienii cu IC non-diabetici. Evaluarea posibilitii de revascularizare poate fi de importan special la pacienii cu cardiomiopatie ischemic i DZ. Disfuncia renal Disfuncia renal este comun n IC i prevalena crete cu severitatea IC, vrst, istoricul de hipertensiune sau diabet zaharat. n IC disfuncia renal este strns legat de creterea morbiditii i mortalitii. Cauza disfunciei renale trebuie ntotdeauna cutat pentru a detecta cauzele potenial reversibile ca hipotensiunea, deshidratarea, deteriorarea funciei renale datorat IECA, BRA, sau unei alte medicaii concomitente (ex. AINS) i stenoza arterei renale. Boala obstructiv cronic pulmonar (BPOC) Comorbiditi non-cardiovasculare Diabet zaharat (DZ) DZ este un factor de risc major pentru dezvoltarea bolii cardiovasculare i IC. IECA i BRA pot fi folositori la pacienii cu DZ pentru a scdea riscul afectrii organelor int i subsecvent riscul de IC. BPOC este o comorbiditate frecvent a IC. Afectrile funciei pulmonare de tip restrictiv i obstructiv sunt frecvente. Exist o ntreptrundere semnificativ n semne i simptome, cu o scdere relativ a sensibilitii testelor diagnostice ca radiografia toracic, ECG, ecocardiografie i spirometrie.
8. Comorbiditi i populaii distinctive

Hipertensiunea arterial Tratamentul hipertensiunii reduce substanial riscul dezvoltrii IC (Tabelul 16).
Tabelul 16: Managementul hipertensiunii arteriale n IC

La pacieni hipertensivi cu dovada disfunciei de VS: tensiunea arterial sistolic i diastolic trebuie controlat cu atenie, cu inte terapeutice de 140/90 i 130/80 mmHg la diabetici i pacieni cu risc nalt regimurile antihipertensive bazate pe sistemul de antagoniti renin-angiotensin (IECA sau BRA) sunt preferate La pacieni hipertensivi cu ICFEP: tratament agresiv (deseori cu mai multe medicamente cu mecanisme de aciune complementare) este recomandat IECA i/sau BRA trebuie considerai ageni de prim linie
328
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Este esenial a detecta i trata congestia pulmonar. Ageni cu efecte documentate asupra morbiditii i mortaliii ca IECA, beta-blocante, i BRA sunt recomandai la pacieni cu boal pulmonar coexistent. Majoritatea pacienilor cu IC i BPOC pot tolera n siguran terapia beta-blocant. Deteriorarea uoar n funcia pulmonar i simptome minore nu trebuie s duc la ntreruperea brusc. Un istoric de astm trebuie considerat o contraindicaie pentru folosirea oricrui beta-blocant. Anemia Prevalena anemiei crete cu severitatea IC, vrsta avansat, sexul feminin, boal renal i alte comorbiditi coexistente. Anemia poate agrava fiziopatologia IC afectnd nefavorabil funcia miocardului, activnd sistemele neurohormonale, compromind funcia renal i contribuind la insuficiena circulatorie. Corecia anemiei nu a fost stabilit ca o terapie de rutin n IC. Transfuzia de snge singur nu este recomandat pentru a trata anemia cronic n IC. Caexia Pierderea n greutate este o complicaie sever a IC. Acesta este un proces generalizat care include pierdere n toate compartimentele corpului. Caexia poate fi definit ca o pierdere n greutate involuntar, needematoas, de 6% din greutatea total n ultimele 6-12 luni. Nu a fost nc stabilit dac prevenia i tratamentul caexiei care complic IC, trebuie s fie o int de tratament. Guta Pacienii cu IC au tendina s dezvolte hiperuricemie ca rezultat al folosirii terapiei cu diuretice de ans i disfunciei renale. n guta acut, poate fi considerat un scurt tratament cu colchicin pentru supresia durerii i inflamaiei. AINS trebuie evitate, dac este posibil, la pacienii simptomatici. Terapia profilactic cu inhibitor de xantin oxidaz (alopurinol) este recomandat pentru prevenirea recurenei. Populaii distincte Aduli cu boal cardiac congenital La copii, IC este cel mai des legat de situaiile cu debit cardiac crescut datorate unturilor intracardiace. Acestea sunt mai puin frecvent observate la aduli. Leziunile complexe asociate cu cianoz secundar afectrii perfuziei pulmonare pot face diagnosticul de IC dificil. Muli dintre aceti pacieni beneficiaz de reducerea postsarcinii, chiar nainte ca simptome semnificative de IC s fie manifeste clinic. Vrstnici IC la vrstnici este frecvent nediagnosticat, deoarece simptomele principale de intoleran la efort sunt deseori atribuite mbtrnirii, comorbiditilor coexistente, i precaritii strii generale de sntate. Comorbiditi obinuite pot avea un impact asupra managementului. IC cu o fracie de ejecie prezervat este mai frecvent la vrstnici i la femei. Polipragmazia crete riscul interaciunilor adverse i al efectelor secundare care pot reduce compliana. Alterarea proprietilor farmacocinetice i farmacodinamice ale medicamentelor trebuie ntotdeauna luate n considerare. Pentru pacienii vrstnici cu IC care sufer de disfuncie cognitiv, programe pentru IC individualizate, structurate multidisciplinar, pot fi extrem de folositoare i pot mbunti aderena la tratament i prevenirea spitalizrii. Contraindicaiile relative pentru proceduri diagnostice i intervenii trebuie apreciate cu atenie i evaluate n raport cu indicaiile.
9. Insuficien cardiac acut

Definiie Insuficiena cardiac acut (ICA) este definit ca apariia sau modificarea rapid a semnelor i simptomelor de IC necesitnd tratament de urgen. Prezentarea poate fi ca IC la debut sau agravare a IC n prezena unei IC cronice. Poate fi asociat cu agravarea simptomelor sau semnelor sau ca o urgen medical, cum este edemul pulmonar acut. Multiple morbiditi cardiovasculare i non-cardiovasculare pot precipita ICA (Tabelul 17).
329
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Tabel 17: Cauze i factori precipitani ai ICA
Boala cardiac ischemic Sindroame coronariene acute Complicaii mecanice ale IM acut Infarct de ventricul drept Insuficien circulatorie Septicemie Tireotoxicoz Anemie unturi Tamponad Embolism pulmonar
IC hipertensiv: Semne i simptome de IC acompaniate de tensiune arterial crescut i de obicei cu funcie sistolic de ventricul stng relativ prezervat. Exist semne de cretere a tonusului simpatic cu tahicardie i vasoconstricie. Rspunsul la terapia corespunztoare este rapid i mortalitatea este sczut. ocul cardiogen: ocul cardiogen este definit prin prezena hipoperfuziei tisulare determinat de IC dup corectarea adecvat a presarcinii i a aritmiilor majore. Semnele de hipoperfuzie de organ i congestie pulmonar se dezvolt rapid. IC dreapt izolat: se caracterizeaz prin sindrom de debit cardiac sczut n absena congestiei pulmonare. SCA i IC: Muli pacieni cu ICA se prezint cu un tablou clinic i dovezi de laborator ale unui SCA. Aproximativ 15% din pacienii cu un SCA au semne i simptome de IC. Episoade de IC acut sunt frecvent asociate cu, sau precipitate de o aritmie (bradicardie, fibrilaie atrial, tahicardie ventricular). Diagnosticul ICA Evaluarea pacienilor cu ICA este bazat pe prezena simptomelor i semnelor clinice (Figura 3). Algoritmul de diagnostic este similar pentru ICA dezvoltat de novo sau ca un episod de decompensare n IC cronic (Figura 4). Figura 3: O evaluare clinic a pacienilor cu ICA
Valvulare Stenoze valvulare Regurgitri valvulare Endocardita Disecie de aort
Decompensarea IC cronice preexistente Lipsa complianei Suprancrcarea de volum Infecii, n special pneumonia Afectare cerebrovascular Chirurgie Disfuncie renal Astm, BPOC Abuz de droguri/ medicamente Abuz de alcool
Miopatii Cardiomiopatii postpartum Miocardite acute Hipertensiune/aritmie Hipertensiune Aritmie acut
Pacientul cu ICA se va prezenta de obicei cu una din cele 6 categorii clinice. Agravarea sau decompensarea IC cronice: Exist de obicei un istoric de agravare progresiv a IC cronice cunoscute sub tratament i semne de congestie sistemic i pulmonar. Edem pulmonar: pacienii se prezint cu suferin respiratorie sever, tahipnee i ortopnee cu raluri de-a lungul cmpurilor pulmonare. Saturaia arterial O2 este de obicei <90% n aerul ambiant, naintea tratamentului cu oxigen. Figura 4: Diagnostic al ICA suspectate
330
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Urmtoarele investigaii sunt considerate necesare la pacienii cu ICA: Electrocardiograma (ECG) Electrocardiograma aduce informaii eseniale cu privire la frecvena cardiac, ritmul, conducerea i frecvent etiologia. ECG-ul poate indica modificri ischemice ale segmentului ST sugestive pentru STEMI sau non-STEMI. Radiografia toracic Radiografia toracic trebuie efectuat ct de curnd posibil la internare, pentru toi pacienii cu ICA, pentru stabilirea gradului de congestie pulmonar i pentru evaluarea altor condiii pulmonare sau cardiace. Analiza gazelor sanguine arteriale Analiza gazelor sanguine arteriale permite stabilirea oxigenrii (pO2), funcia respiratorie (pCO2), i echilibrul acido-bazic (pH) i trebuie realizat la toi pacienii cu detres respiratorie sever. Testele de laborator Evaluarea diagnostic iniial a pacienilor cu ICA include hemograma complet, sodiu, potasiu, uree, creatinina, glucoza, albumina, enzime hepatice i INR. O mic cretere a troponinelor cardiace poate fi obser vat la pacienii cu ICA fr SCA. Peptidele natriuretice Peptidele natriuretice tip B (BNP i NT-proBNP) determinate n faza acut au o valoare predictiv negativ rezonabil pentru excluderea IC. Nu exist un consens cu privire la valorile de referin ale BNP sau NT-proBNP n ICA. n timpul edemului pulmonar brusc instalat sau insuficienei mitrale acute, nivelul peptidelor natriuretice poate rmne normal la momentul internrii. Ecocardiografia Ecocardiografia cu Doppler este un instrument esenial pentru evaluarea modificrilor funcionale i structurale care determin sau sunt asociate cu ICA. Rezultatele vor ghida frecvent strategia de tratament. Instrumentarea i monitorizarea pacienilor cu insuficien cardiac acut Monitorizarea pacientului cu ICA ar trebui nceput ct mai repede posibil dup sosirea n unitatea de urgen, concomitent cu msurile de diagnostic ndreptate spre determinarea etiologiei primare i a rspunsului la strategia de tratament iniial. Monitorizarea non-invaziv La toi pacienii n stare critic este obligatorie monitorizarea de rutin a parametrilor de baz ca temperatura, frecvena respiratorie, frecvena cardiac, valorile tensionale, oxigenarea, diureza i electrocardiograma. Un pulsoximetru ar trebui folosit continuu la orice pacient instabil, care este tratat cu o fracie a oxigenului inspirat (FiO2) care este mai mare dect n aer. Linie arterial Indicaiile pentru inseria unui cateter arterial sunt fie nevoia de monitorizare continu a tensiunii arteriale, datorit instabilitii hemodinamice, fie necesitatea recoltrii de probe biologice arteriale frecvente. Linie venoas central Linia venoas central furnizeaz accesul la circulaia central i este deci util pentru administrarea de fluide i medicamente, pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) i a saturaiei oxigenului n sngele venos (SvO2). Cateter pulmonar arterial Un CPA poate fi folositor la pacieni instabili hemodinamic, care nu rspund conform ateptrilor la tratamentul uzual. Este obligatoriu s existe obiective clare naintea inseriei cateterului. Angiografia coronarian n cazuri de ICA i dovezi de ischemie ca angina instabil sau SCA, angiografia coronarian este indicat la pacienii fra contraindicaii importante. Organizarea tratamentului ICA Scopurile imediate sunt mbuntirea simptomelor i stabilizarea condiiei hemodinamice (Figura 5). Tratamentul pacienilor spitalizai cu ICA necesit strategie de tratament bine pus la punct, cu obiective realiste i un plan pentru urmrire care ar trebui iniiat naintea externrii (Tabelul 18).
331
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Figura 5: Algoritm de tratament iniial n ICA
Tabelul 18: Scopurile tratamentului n ICA

Imediate (ED/ICU/CCU) Ameliorarea simptomelor Normalizarea oxigenrii mbuntirea perfuziei de organ i a hemodinamicii Limitarea afectrii cardiace/renale Micorarea duratei de spitalizare n ICU Intermediare (n spital) Stabilizarea pacientului i optimizarea strategiei de tratament Iniierea tratamentului farmacologic adecvat Evaluarea terapiei cu dispozitive medicale la pacieni selecionai Micorarea duratei de spitalizare Managementul pe termen lung i nainte de externare Stabilirea programului de urmrire i controale Educaia i iniierea msurilor de corectare a stilului de via Furnizarea msurilor adecvate de profilaxie secundar Prevenirea reinternrilor precoce mbuntirea calitii vieii i a supravieuirii
Urmtoarele opiuni de management sunt considerate adecvate la pacienii cu ICA Oxigen Este recomandat a se administra oxigen ct de curnd posibil la pacienii hipoxemici pentru atingerea unei saturaii arteriale a oxigenului = >95% (>90% la pacienii cu BPOC). Ventilaie noninvaziv (VNI) Ventilaia non-invaziv se refer la toate modalitile de ventilaie asistat fr folosirea sondei endotraheale, de elecie fiind masca facial etan. Ventilaia non-invaziv cu presiune expiratorie pozitiv (PEEP) trebuie luat n considerare ct mai curnd posibil, la fiecare pacient cu edem pulmonar acut cardiogen i IC acut hipertensiv. VNI trebuie folosit cu pruden n ocul cardiogen i insuficiena ventricular dreapt.
332
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Intubarea i ventilaia mecanic ar trebui limitate la pacienii pentru care administrarea de oxigen nu este adecvat pe masc sau VNI i la pacienii cu agravarea insuficienei respiratorii sau la care survine epuizarea, evaluat prin hipercapnie. Cum se folosete VNI O PEEP de 5-7,5 cm H2O ar trebui aplicat iniial i titrat n funcie de rspunsul clinic pn la 10 cm H2O; FiO2 administrat trebuie s fie 0,40. Uzual 30 min/h pn cnd dispneea pacientului i saturaia n oxigen, rmn stabile fr presiune continu pozitiv (CPAP). Morfina i analogii si n ICA Morfina ar trebui luat n considerare n fazele iniiale ale tratamentului pacienilor admii cu ICA sever, n special dac ei prezint cu agitaie, dispnee, anxietate sau durere toracic. Morfina amelioreaz dispneea i alte simptome Tabelul 19: Indicaii i doze de diuretice n ICA
Retenie de fluid Moderat Diuretic furosemid sau bumetanid sau torasemid furosemid sau furosemid n pev continu sau bumetanid sau torasemid adaug hidroclorotiazid sau metolazon sau spironolacton acetazolamid adaug dopamin (vasodilataie renal) sau dobutamin Doza/24h(mg) 20 40 0,5 1 10 20 40 100 (5 40 mg/h) 14 20 100 50 100 2,5 10 25 50 0,5 mg Comentarii Oral sau iv n funcie de clinic Titreaz doza n funcie de clinic, monitorizeaz K, Na, creatinina, tensiunea arterial iv n doze cresctoare de preferat bolusurilor n doze foarte mari oral sau iv oral Combinaia este superioar dozelor f. mari de diuretic de ans Mai potent dac Clr Cr < 30ml/min Spironolactona este cea mai bun opiune dac nu exist insuficien renal i K este normal sau sczut Iv De luat n considerare ultrafiltrarea dac coexist insuficien renal Hiponatremie
la pacienii cu ICA i poate mbunti tolerana pacientului pentru aplicarea VNI. Bolusuri intravenoase cu morfin 2,5-5 mg pot fi administrate de ndat ce linia iv este montat la pacienii cu ICA. Respiraia trebuie monitorizat. Greaa este comun i terapia antiemetic poate fi necesar. Diuretice de ans Administrarea de diuretice iv este recomandat la pacienii cu ICA n prezena simptomelor secundare congestiei i suprancrcrii volemice. Tratamentul excesiv cu diuretice poate duce la hipovolemie i hiponatremie i poate crete probabilitatea hipotensiunii la iniierea de IECA sau BRA (Tabelul 19)
Sever
Refractar la diuretic de ans
Cu alcaloz Refractar la diuretic de ans asociat cu tiazide
Vasodilatatoare Vasodilatatoarele sunt recomandate n stadiul precoce pentru pacienii cu ICA far hipotensiune simptomatic, TA sistolic <90 mmHg sau boal valvular obstructiv sever. Dozele recomandate de vasodilatatoare sunt prezentate n Tabelul 20. Vasodilatatoarele amelioreaz congestia pulmonar, de obicei fr a compromite volumul btaie i fr a
crete cererea de oxigen miocardic n IC acut, n special la pacienii cu SCA. Hipotensiunea (TA sistolic <90 mmHg) trebuie evitat, n special la pacienii cu disfuncie renal.
333
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Tabelul 20: Indicaii i doze a medicaiei vasodilatatoare iv n ICA
Vasodilatator Nitroglicerina Indicaia congestie pulmonar/ edem TA >90 mmHg congestie pulmonar/ edem TA >90 mmHg IC hipertensiv congestie/edem TA >90 mmHg congestie pulmonar/ edem TA >90 mmHg Doza iniial 10-20 g/min cu creterea dozelor pn la 200 g/min iniial 1 mg/h cu creterea dozelor pn la 10 mg/h iniial 0,3 g/kg/min cu creterea dozelor pn la 5 g/kg/min bolus 2 g/kg + pev continu 0,015-0,03 g/kg/min Efecte adverse principale hipotensiune, cefalee Altele toleran la administrarea continu toleran la administrarea continu sensibilitate uoar
Isosorbid dinitrat
hipotensiune, cefalee
Nitroprusiat
hipotensiune, toxicitatea izocianailor hipotensiune
Nesiritid*
* Nu este disponibil n multe ri ESC
Ageni inotropi Dozele recomandate de ageni inotropi sunt raportate n Tabelul 21. Agenii inotropi ar trebui considerai la pacienii cu debit cardiac sczut, n prezena semnelor de hipoperfuzie sau congestie n pofida utilizrii de vasodilatatoare i/sau diuretice. Tabelul 21: Doze pentru agenii inotropi pozitivi n ICA
Bolus Dobutamin Dopamin Nu Nu Rata infuziei 2-20 g/kg/min(+) <3 g/kg/min:efect renal(+) 3-5 g/kg/min: inotrop (+) >5 g/kg/min: (+), vasopresor (+) 0,375-0,75 g/kg/ min 1,25-7,5 g/kg/min 0,1 g/kg/min care poate fi sczut la 0,05 sau crescut la 0,2 g/kg/min 0,2-1 g/kg/min 0,05-0,5 g/kg/min
Administrarea majoritii substanelor inotrope este asociat cu creterea incidenei aritmiilor atriale i ventriculare. Monitorizarea continu clinic i prin telemetrie ECG este necesar. Dobutamina Dobutamina, un agent inotrop pozitiv, care acioneaz prin stimularea 1-receptorilor pentru a produce efecte inotrope pozitive i cronotrope dependente de doz. Dopamina Dopamina, de asemenea stimuleaz receptorii -adrenergici. Infuzia de doze mici de dopamin stimuleaz receptorii dopaminergici, dar s-a dovedit a avea efecte limitate asupra diurezei. Doze mai mari de dopamin pot fi folosite pentru a menine tensiunea arterial, dar cu un risc crescut de tahicardie, aritmie i stimulare -adrenergic cu vasoconstricie. Dopamina n doz mic este combinat frecvent cu doze mai mari de dobutamin. Milrinona i enoximona Milrinona i enoximona sunt cei doi inhibitori de fosfodiesteraz tip III (PDEIs) folosii n practica clinic. Agenii au efect inotrop i vasodilatator periferic, cu o cretere a debitului cardiac i a volumulului btaie i reducerea rezistenelor vasculare sistemice i pulmonare.
Milrinon Enoximon Levosimendan*
25-75 g/kg n 10-20 min 0,25-0,75 mg/ kg 12 g/kg n 10 min (opional)** Nu Bolus: 1 mg poate fi administrat i.v. n timpul resuscitrii, repetat la fiecare 3-5 min
Norepinefrin Epinefrin
* Acest agent are proprieti vasodilatatoare. ** La pacieni hipotensivi (TAs <100 mmHg) iniierea terapiei fr bolus este recomandat.
334
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac Levosimendan Levosimendanul mbuntete contractilitatea cardiac i produce vasodilataie semnificativ mediat prin canalele de potasiu ATP sensibile. Infuzia de Levosimendan la pacienii cu IC decompensat crete debitul cardiac i volumul btaie i reduce rezistena vascular sistemic i pulmonar. Rspunsul hemodinamic la levosimendan este meninut cteva zile. n plus, efectul su inotrop este independent de stimularea beta-adrenergic; el reprezint o alternativ pentru pacienii aflai pe terapie beta-blocant. Vasopresoare Vasopresoarele (norepinefrina) nu sunt recomandate ca ageni de prim linie i sunt indicai numai n ocul cardiogen, cnd combinaia de agent inotrop i ncrcare volemic eueaz s restabileasc tensiunea arterial adecvat persistnd astfel perfuzia de organ inadecvat. Pacienii cu sepsis complicnd ICA pot necesita un vasopresor. ntruct ocul cardiogen este de obicei asociat cu rezistene vasculare sistemice nalte, toi vasopresorii trebuie folosii cu atenie i ntrerupi imediat ce este posibil. Glicozide cardiace n ICA, glicozidele cardiace produc o mic cretere a debitului cardiac i o reducere a presiunilor de umplere. Pot fi folositoare pentru reducerea frecvenei ventriculare n fibrilaia atrial cu alur rapid. Algoritm pentru managementul ICA Scopul tratamentului n faza prespital sau n unitatea de primiri urgene este de a mbunti oxigenarea tisular i de a optimiza hemodinamica pentru a ameliora simptomele i a permite interveniile ulterioare. Figura 6 descrie un algoritm de tratament bazat pe nivelul tensiunii arteriale sistolice i Figura 7 descrie algoritmul de tratament bazat pe o evaluare clinic a presiunilor de umplere i perfuziei pacienilor.
Figura 6: Strategia de tratament n ICA conform cu tensiunea arterial sistolic
335
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice Figura 7: Strategia de tratament n ICA n conformitate cu presiunea de umplere a VS
Tratamentul trebuie adaptat la prezentarea clinic: IC cronic decompensat: Vasodilatatoare mpreun cu diuretice de ans sunt recomandate. Agenii inotropi sunt necesari n caz de hipotensiune i semne de hipoperfuzie de organ. Edem pulmonar: Morfina este indicat n mod obinuit, n special cnd dispneea este nsoit de durere i anxietate. Vasodilatatoarele sunt recomandate cnd tensiunea arterial este normal sau crescut iar diureticele la pacienii cu ncrcare de volum sau retenie de fluid. Agenii inotropi sunt necesari n caz de hipotensiune i semne de hipoperfuzie de organ. Intubaia i ventilaia mecanic pot fi necesare pentru a atinge oxigenarea adecvat. IC hipertensiv: Vasodilatatoarele sunt recomandate sub monitorizare atent i n asociere cu doze mici de tratament diuretic la pacienii cu ncrcare de volum sau edem pulmonar. oc cardiogen: Se recomand o ncrcare cu fluid dac este indicat clinic, urmat de un inotrop, dac TAS rmne <90 mmHg. Trebuie luate n considerare balonul intraaortic de contrapulsaie (BCIA) i intubaia. Dispozitivele de asistare mecanic a VS pot fi utilizate pentru cauze potenial reversibile a IC acute, ca o punte ctre rspunsul la tratament (chirurgie sau recuperare).
IC dreapt: O ncrcare cu fluid este frecvent ineficient. Ageni inotropi sunt necesari cnd exist semne de hipoperfuzie de organ. ICA i SCA: n SCA complicate cu ICA reperfuzia precoce poate mbunti prognosticul. Chirurgia de urgen este indicat la pacieni cu complicaii mecanice dup IMA. n ocul cardiogen cauzat de SCA, inseria unui balon intraaortic de contrapulsaie (BCIA), coronarografia i revascularizarea trebuie considerate ct de repede este posibil. Managementul pacienilor cu insuficien cardiac cronic decompensat acut, tratat cu beta-blocante i IECA/BRA Pacienii n tratament cu IECA/BRA internai cu IC agravat trebuie s continue acest tratament atunci cnd este posibil. Doza de beta-blocant poate necesita s fie redus temporar sau omis. Tratamentul poate fi ntrerupt sau redus n prezena complicaiilor (bradicardie, bloc AV avansat, bronhospasm, sau oc cardiogen) sau n caz de ICA sever cu rspuns inadecvat la terapia iniial. La pacienii internai cu ICA, beta-blocantele trebuie considerate cnd pacientul a fost stabilizat sub tratament cu IECA sau BRA i preferabil iniiate naintea externrii.
336
10. Implementarea i distribuirea ngrijirii

Programele de management sunt alctuite s mbunteasc prognosticul printr-o urmrire a crei organizare
include educaia pacientului, optimizarea tratamentului medical, suportul psihosocial i accesul la ngrijire. Tabelul 22 rezum scopurile i msurile incluse n cadrul potenialelor faze ale acestei tranziii.
Tabel 22: Scopurile tratamentului i strategiile n cursul evoluiei pacientului

Faza Acut Strategia de diagnostic Evaluarea statusului clinic Identificarea cauzelor simptomelor Aciunea Trateaz i stabilizeaz Iniierea monitorizrii Planificarea interveniilor necesare Scopuri Stabilizare, internare i triaj ctre departamentul potrivit Participani Paramedici Medici de ngrijire primar/ de urgen Medici ATI Asistente Medici cardiologi Medici din spital Medici cardiologi Asistente Echipa de management al IC Doctori de ngrijire primar Echipa de management al IC Medici cardiologi Echipa de ngrijire paleativ
Subacut
Evaluarea funciei cardiace Identificarea etiologiei i comorbiditilor
Iniierea tratamentului medical cronic Efectuarea de investigaii suplimentare Efectuarea procedurilor indicate Optimizarea tratamentului farmacologic i prin dispozitive. Susinerea compotamentului de autongrijire Monitorizare la distan Tratament simptomatic Plan pentru ngrijire pe termen lung
Scurtarea spitalizrii Plan de urmrire dup externare
Cronic
Are ca obiectiv simptomele, aderena i prognosticul Identificarea decompensrii precoce Identificarea dorinelor pacientului i simptomelor
Reducerea morbiditii i mortalitii
Terminal
Paleaie Furnizarea suportului pentru pacieni i familie
Programe de management ale insuficienei cardiace Programele de management ale IC sunt recomandate pentru pacienii cu IC recent spitalizai i pentru ali pacieni cu risc nalt. Multe programe se concentreaz pe pacieni cu IC simptomatici, spitalizai, deoarece acetia au un prognostic mai prost i un risc mai nalt de reinternri. Un control ambulator al pacientului externat, precoce dup externare, este recomandat pentru evaluarea statusului clinic, identificarea obiectivelor i alctuirea unei strategii eficiente de tratament. Este recomandat ca programele de management ale IC s includ componentele artate n Tabelul 23. Managementul la distan este un domeniu n dezvoltare, ncadrat n contextul larg al programelor de management ale IC i realizeaz extinderea ngrijirii individualizate la un grup larg de indivizi, care nu au posibilitatea s acceseze programele tradiionale de ngrijire.
Tabelul 23: Componente recomandate pentru programe de management ale IC

Abordare multidisciplinar ghidat frecvent de asistente specializate n IC, n colaborare cu medici i alte servicii nrudite Primul contact n timpul spitalizrii, urmrire precoce dup externare prin vizite n clinic i la domiciliu, susinere prin telefon i monitorizare la distan Sunt vizai pacieni simptomatici, cu risc nalt Extinderea accesului la serviciile medicale (telefon, monitorizare la distan i urmrire) Facilitarea accesului n timpul episoadelor de decompensare Optimizarea managementului medical Acces la opiuni avansate de tratament Educaie adecvat pentru pacieni, cu atenie special pe complian i managementul de autongrijire Implicarea pacientului n monitorizarea simptomelor i folosirea flexibil a diureticului Suport psihosocial pentru pacieni i familie i/sau ngrijitor
337
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice ngrijirea paleativ pentru pacienii cu insuficien cardiac Caracteristicile care impun iniierea acestor ngrijiri i paii propui n procesul de obinere a ngrijirii paleative sunt prezentai n Tabelul 24. Pacienii cu semne clinice de IC avansat care continu s aib simptome refractare la terapia optim bazat pe evidene au un prognostic prost pe termen scurt i trebuie considerai corespunztori pentru o ngrijire paleativ organizat
Tabelul 24: Etape n procesul de asigurare a ngrijirii paleative

Caracteristicile pacientului > 1 episod de decompensare /6 luni Necesar frecvent sau continuu de suport iv Calitate redus cronic a vieii cu simptome NYHA IV Semne de caexie cardiac Stadiu terminal apreciat pe criterii clinice Esenial pentru asigurarea tratamentului optimal Principiile autongrijirii de ntreinere i managementul IC Stabilit mpreun cu pacientul i membrii familiei. Revizuire regulat i includerea preferinelor pacienilor pentru opiunile viitoare de tratament ngrijirea pacienilor n cadrul unei echipe multidisciplinare pentru asigurarea tratamentului farmacologic optim, managementul de autongrijire i facilitarea accesului la serviciile de suport Solicit evaluarea frecvent a necesitilor fizice, psihologice, sociale i spirituale a pacienilor. Pacienii frecvent asociaz comorbiditi multiple care trebuie identificate. Se recomand confirmarea stadiul terminal de IC pentru certitudinea lurii n considerare a tuturor opiunilor de tratament adecvate i stabilirea unui plan pentru stadiul terminal al bolii. Explicarea progresiei bolii i sublinierea modificrilor obiectivelor tratamentului sunt subiecte sensibile i trebuie abordate cu grij. ngrijirea n stadiul terminal trebuie s includ evitarea circumstanelor care disturb o moarte linitit. Trebuie considerat tot tratamentul farmacologic i dispozitivele disponibile. Indicaiile de resuscitare trebuie s fie clare.
Confirmarea diagnosticului Educarea pacientului Stabilirea unui plan de ngrijire avansat
Serviciile trebuie organizate
Managementul simptomelor
Identificarea insuficienei cardiace terminale Anunarea vetilor proaste pacientului i familiei Stabilirea intelor noi de ngrijire
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac, Preedinte Dr. Ovidiu Chioncel, Secretar Dr. Andrei Carp, efectuat de Dr. Oana Mihilescu, Dr. Cati Istrate, Dr. Adriana Saraolu
338
Glosar
ADA ADN ADP AINS AIT API ARR ASA ASA ASV ATI ATP AV AVC AVK AVP BAV BB (s) BCI BCIA BCV BNS BPCO BR BRA BRD BRS CABG CARE CAVD CDI CE CHD CMD CMH CPA CPAP CPG CRT CRT-D CRT-P Asociaia American pentru Diabet Acid dezoxiribonucleic Adenozin Difosfat Antiinflamatoare nesteroidiene Accident ischemic tranzitor Angina Pectoral Instabil Recurerea riscului absolut/1000 persoane-an Acid acetilsalicilic Ablaie septal percutan cu alcool Aritmie supraventricular Anestezie Terapie Intensiv Adenozin trifosfat Aritmie ventricular Accident vascular cerebral Antivitamine K Arginin vasopresin Bloc atroventricular Beta-blocant (i) Boala coronarian ischemic Balon de contrapulsaie intraaortic Boli cardiovasculare Boala de nod sinusal Boala pulmonar cronic obstructiv Bloc de ramur Blocani ai receptorilor de angiotensin Bloc de ramur dreapt Bloc de ramur stng Bypass aortocoronarian Cholesterol and Reccurent Events Trial Cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept Cardiodefibrilator implantabil Cardioversie electric Afectiuni cardiace coronariene Cardiomiopatie dilatativ Cardiomiopatie hipertrofic Cateter arterial pulmonar Ventilaie cu presiune pozitiv continu Comitetul pentru Ghiduri Practice Terapia de resincronizare cardiac Terapia de resincronizare cardiac-defibrilator Terapia de resincronizare cardiac-pacemaker CSC CT CVP DAE DDD DES DMF DMP DSA DSA DSV DVS DZ EAAV EASD ECG EEG EHRA EP EP ESC FA FEVS FPG FV GI GP HbA1 HDL HGMM HIT HPS HTA HTP HV HVS ICC ICS Compresia sinusului carotidian Computer tomograf Complexe ventriculare precoce Defibrilator automat extern Pacemaker bicameral Stenturi active (drug-eluting) Diabet determinat prin glicemie jeun = 7 mmol/L i glicemia la 2 ore < 11,1 mmol/L Diabet determinat de glicemie la 2 ore =11,1 mmol/L i glicemia jeun < 7 mmol/L Defect de sept interatrial Defect septal atrial Defect septal ventricular Disfuncie ventricul stng Diabet zaharat Evenimente aparent amenintoare de via Asociaia European pentru Studiul Diabetului Electrocardiograma Electroencefalograma European Heart Rhytm Association Electrofiziologic Embolie pulmonar Societatea European de Cardiologie Fibrilaie atrial Fracie de ejecti ventricul stng Glicemie jeun Fibrilaie ventricular Gastrointestinal Glucoz Plasmatic Hemoglobina glicozilat Lipoproteine cu Densitate Crescut Heparin cu greutate molecular mic Trombocitopenia indus de heparin Heart Protection Study Hipertensiune arterial Hipertensiune pulmonar His- Ventricular (interval) Hipertrofie ventricular stng Insuficien cardiac congestiv Cardiodefibrilator implantabil 339
Glosar ICT IECA IFG IGF IGH IM IMA IMC IRM LDL LVOTO MODY MSC NNT NSTEMI PCI PCR PDEI PEEP PVC RA RCP RM RMC RNG RRR RT SA SAM SCA SM SPECT SQTL STEMI STPO TA TAF TAM TE TEP TEVS TG TMS TPSV TRAV TRNAV TRNS TROI TSV TTOG TV TV TV TVNS TVPC Istmul cavotricuspidian Inhibitor de enzim de conversie al angiotensinei Alterarea glicemiei bazale Tolerana alterat la glucoz Alterarea homeostaziei glucozei Infarct miocardic Infarct miocardic acut Index de mas corporal Imagistica prin rezonan magnetic Lipoproteine cu Densitate Mic Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng Maturity-Onset Diabets in the Young Moarte subit cardiac Numr de pacieni care necesit tratament pentru prevenirea unui caz de diabet pe o durat de 12 luni Infarct miocardic fara supradenivelare de segment ST Intervenie Coronarian Percutanat Reacie de polimerizare n lan Inhibitor de fosfodiesteraz Ventilaie cu presiune endexpiratorie pozitiv Complexe ventriculare premature Regurgitare aortic Resuscitare cord pulmon Regurgitare mitral Rezonana Magnetic Cardiac Reglarea Normal a Glucozei Reducerea Riscului Relativ Regurgitare tricuspidian Stenoza aortic Micare sistolic anterioar Sindrom coronarian acut Stenoza mitral Tomografie computerizat cu emisie de fotoni Sindrom de QT lung Infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST Sindromul tahicardiei posturale ortostatice Tensiune arterial Tahicardia atrial focal Tahicardia atrial multifocal Test de efort Trombembolism pulmonar Tract de ejecie ventricul stng Trigliceride Testul mesei nclinate Tahicardie paroxistic supraventricular Tahicardia prin reintrare atrioventricular Tahicardie prin reintrare in nodul atrioventricular Timp de recuperare nod sinusal Tahicardie reciproc ortodromic incesant Tahicardie supraventricular Test Oral de Toleran la Glucoz Tahicardie ventricular Tromboza venoas Tahicardie ventricular Tahicardie ventricular nesusinut Tahicardie ventricular polimorf catecolaminergic VCI VS VSH WHO Vena cav inferioar Ventricul stng Viteza de sedimentare a hematiilor Organizaia Mondial a Sntii
340
Index
Abciximab n sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 61 Cu boal renal cronic, 65 PCI, ca adjuvant, 97 Ablaia prin cateter Fibrilaia atrial, 248-9, 252 i insuficiena cardiac, 327 Flutter atrial, 229, 230 Tahicardia atrioventricular cu reintrare nodal, 222, 223 n boli cardiace congenitale (aduli), 129 Aritmii ventriculare, 271 Cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept, 277 n insuficiena cardiac, 328 n disfuncia ventricular stng (post IM), 274 Ablaia septal percutan cu alcool, 105 Ablaie - vezi ablaie prn cateter ACC/AHA stadializarea insuficienei cardiace, 315 Accident vascular cerebral Tratament antihipertensiv cu istoric de, 27-8 Fibrilaie atrial i riscul de, la pacieni neanticoagulai, 248 Diabetici, prevenie i tratament, 50 Activator tisular al plasminogenului, embolia pulmonar, 307 Afectarea de organ Diabetici, 38 Hipertensiunea, subclinic, 19 Alegerea medicaiei hipertensiv i, 25 Valoare prognostic / cost al markerilor, 22 Identificare, 22 Vezi de asemenea organe/ esuturi specifice Afeciuni cerebrale, hipertensivi, 22 Afeciuni medicale Comorbiditi - vezi afeciuni concomitente Predispozante pentru endocardita infecioas, 195 Materne, preexistente, 170 Care mimeaz sincopa, 258 Afeciuni respiratorii, vezi plmni Ageni antiplachetari Angina (stabil), 84 Diabetici cu BCI, 46 Hipertensivi, 30 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 60-2 ntrerupere, 61,2 Proteze valvulare, 187 Ageni ce deschid canalele de potasiu, angina stabil, 85 Agenti inotropi Insuficiena cardiac acut, 334, 336 IM acut, 72, 73 Ajmalina, tahicardie ventricular, 272, 273 Alcool Expunere fetal, 136 Ablaie septal percutan cu, 105 Alteplaz, IM acut, 71, 72 Ambrisentan, hipertensiune pulmonar, 209, 210 Amiodarona Fibrilaia atrial, 243, 244, 245, 246-7 n insuficiena cardiac, 327 Recomandri, 249, 251, 253 Tahicardie ventricular n cardiomiopatie aritmogenic de ventricul drept, 277 n cardiomiopatia dilatativ, 276 n insuficiena cardiac, 278, 328 n cardiomiopatia hipertrofic, 277 n disfuncia VS (secundar IM) 274, 275 Anamneza Angina (stabil), 79 Fibrilaia atrial, 239, 240 Hipertensiune, 21 Aritmii supraventriculare, 220 Anemia n insuficiena cardiac, 329 n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare ST, 65-6 Anevrismectomie ventricul stng, 326 Angina pectoral (durere cardiac toracic), 77-89 Severitate, gradare, 70 Stabil, 77-89 Diagnostic i tratament, 78-82, 83, 89 Cu artere coronare permeabile, 89 Tratament, 82-8 Instabil, PCI, 93 Vasospastic/varianta/Prntzmental, 89 Cu/fr supradenivelare ST, 56 Angina Prinzmetal, 89 Angina vasospastic, 89 Angiografia coronarian computer tomografic, angina stabil, 81, 83 Angiografie Coronarian - vezi coronarografie Pulmonar, n hipertensiunea pulmonar, 206 Anomalia Ebstein, 151 Anomalii de conducere ventricular Dobndite, cardiostimulare, 284 Neonatale, 158-9 Stngi n insuficiena cardiac la hipertensivi, 328 Pacieni cu IM, 274-5 Drepte, embolia pulmonar, 206 Antagoniti aldosteronici (antialdosteronici) Insuficiena cardiac, 322, 324 Cu BCI, 325 Diabetici, 48 Antagoniti de receptori endotelin-1, hipertensiune pulmonar, 210-11 Antagoniti de vitamina K Fibrilaia atrial, 250 Insuficiena cardiac, 325 Embolia pulmonar, 307, 309 n sarcin, 309 Antialdosteronice - vezi antagoniti de aldosteron Antiaritmice
341
Index
Fibrilaia atrial, 241-55 n insuficiena cardiac, 327 Recomandri, 249-55 Boli cardiace congenitale (aduli), 129 Insuficiena cardiac (cronic), 277 Sarcina, 172 Aritmii supraventriculare, 220-32 Aritmii ventriculare, 271-9 n insuficiena cardiac, 327, 328 Antibiotice Endocardita infecioas, 197-9 Postoperator, 200 Profilaxie - vezi endocardita Rezistena, 198 Pericardita, 119-20 Anticoagulante Angina (stabil), 84 Fibrilaia atrial, 248, 249-50, 252 Cu debut recent, 241 Recurent, paroxistic, 241 Insuficiena cardiac, 325 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 59-60, 61, 66 Cu boal renal cronic, 64 Embolia pulmonar, 307, 308, 309 n situaii speciale, 309 Hipertensiune pulmonar, 208, 212 Protezare valvular, 187 ntrerupere, 188 Anticoagulante orale Fibrilaie artial, 250, 252 Insuficiena cardiac, 325 Hipertensiune pulmonar, 208, 212 Aorta Coarctaie Matern, 171 Postoperator, 146 Disecie, hemopericard, 122 Condiii nrudite, n sarcin, 171 Aport de sare, 10 Aritmii induse de medicamente, 281, 282 Aritmii supraventriculare, 219-55 Evaluare general i management, 255 Circumstane speciale, 230-1 Boli cardiace congenitale (aduli), 129, 231 Nou nscui, 161-2 Sarcina, vezi sarcina Vezi de asemenea aritmii specifice Aritmii ventriculare, 265-82 Clasificare, 267, 268 Prezentare clinic, 268-9 Evaluare general, 269-71 Patologii i subgrupuri speciale, 274-81 Boli cardiace congenitale (aduli), 129, 275 Insuficiena cardiac, 277-8, 316, 327-8 Nou nscut, 162-3 Moarte subit, vezi moarte subit cardiac Sincopa, management, 264 Tranzitorii, cauz reversibil, 276 Tratament, 271-82 Aritmii, 217-282 Boli cardiace congenitale(aduli), 129, 230, 275 Leziuni specifice, 140-53 Diabetici, 48 Induse de medicamente, 281, 282 Cauze genetice, 278-9 n insuficiena cardiac - vezi insuficiena cardiac Materne, 172 Neonatal, ECG, 157-8, 161-3 Cardiostimulare - vezi cardiostimulare Sincopa, 258 Management, 263, 264 Arteriografia cu rezonan magnetic, angina stabil, 82 Arteriografie, coronarian - vezi coronarografie Artivitate fizic vezi exerciiu Asigurarea de sntate n boli cardiace congenitale (aduli), 138 Leziuni specifice, 140-53 Asistola la testul mesei nclinate, 259 Aspirina (acid acetilsalicilic), 13 Angina (stabil), 84 Fibrilaia atrial, 250 Diabetici Cu BCI, 46 Cu boal arterial periferic, 46 Hipertensivi, doza scazut, 30 IM acut, 73 Prevenie secundar, 75 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 60,61, 66 ntrerupere, 61, 62 Pericardita (acut), 114 Atenolol n sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST i boal renal cronic, 65 Atlei - vezi exerciiu Atorvastatina, angina stabil, 84 Atropina, sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 66 Brbai, risc nalt/sczut de boli cardiovasculare n diverse regiuni dn Europa, 8-9 Bti/ complexe premature (extrasistole) Atriale, nou nscui, 161 Ventriculare, 269, 271 La nou nscui, 162 Beraprost, hipertensiune pulmonar, 209, 211, 213 Betablocante, 13 Angina (stabil), 84, 85 Fibrilaia atrial, 249, 251, 252, 253, 327 Diabetici Cu BCI, 46 Cu insuficien cardiac, 48, 328 Insuficiena cardiac, 278, 322, 323, 336 Cu fibrilaie atrial, 327 Pacieni cu BCI, 325 Diabetici, 48, 328 Hipertensiune Indicaii i contraindicaii, 25 Sarcina, 29, 173 Cardiomiopatie hipertrofic, 104 IM (acut), 73 Prevenie secundar, 75 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 59, 66 Terapie pe termen lung, 62 Tahicardie ventricular, 273, 274, 278 Catecolaminergic polimorf, 279 Sindrom de QT lung, 278, 279 Biomarkeri IM, 294, 295, 298 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de ST, 57 Bioproteze valvulare, 187 Insuficiena, 189 Bivalirudina Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de ST, 60 Cu boal renal cronic, 65 PCI, ca adjuvant, 96-7 Bloc atrioventricular Dobndit, cardiostimulare, 284, 286 Neonatal, congenital Grad I,II i III, 158 Cardiostimulare, 288 Bloc bifascicular, cardiostimulare, 285, 286 Bloc cardiac Dobndit, cardiostimulare, 284, 285, 286 Neonatal, 158-9 Vezi de asemenea bloc atrioventricular, bloc de ramur Bloc de ramur, 234 Neonatal, 158 Bloc trifascicular, cardiostimulare, 285, 286 Blocani ai canalelor de calciu (calciu blocante) Fibrilaia atrial, 249 Insuficiena cardiac i BCI, 325 IM (acut), 73 Prevenie secundar, 75 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de ST, 59 Hipertensiune pulmonar, 210, 212 Hipertensiune sistemic, indicaii i contraindicaii, 25 Tahicardie ventricular, 272 Blocani de receptori ai angiotensinei Insuficiena cardiac, 323, 336 Cu BCI, 325 Diabetici, 48, 328 Hipertensiune Indicaii i contraindicaii, 25 Sarcina, 173 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST-terapie pe termen lung, 62 Boala carotidian la hipertensivi, identificare, 22
342
Index
Boala coronarian ischemic (BCI), 53-99 Terapie antihipertensiv, 28 Diabet i, 40 Algoritm de investigaii, 36 Management i obiectivele tratamentului, 37, 45-7 Diagnostic n angina stabil, 80 Studiu electrofiziologic pentru aritmii ventriculare, 270 Insuficiena cardiac i, 325, 330 n cardiomiopatia hipertrofic, 104 Scoruri de evaluare a riscului (SCORE), 7-9 Valvulopatii asociate cu, 179, 183 Vezi de asemenea sindroame coronariene acute Boala de nod sinusal, cardiostimulare, 284, 286 Boala multicoronarian, 87, 88 i/sau diabetici, 47, 92 Boal pulmonar cronic obstructiv i insuficiena cardiac, 328-9 Boal pulmonar venoocluziv, 215 Boal vascular periferic Diabetici, 49, 50 Hipertensivi, identificare, 22 Boal/ disfuncie renal n boli cardiace congenitale (aduli), 130 Risc cardiovascular n, i managementul su, 12 Insuficiena cardiac, 328 Boli ale esutului conjunctiv, hipertensiune pulmonar, 214 Boli ale vascularizaiei pulmonare n boli cardiace congenitale (aduli), 131 Boli cardiace Congenitale - vezi boli cardiace congenitale Coronarian - vezi boala coronarian ischemic n hipertensiune, identificare, 22 Risc endocardit infecioas, 194, 195 Boli cardiace congenitale cianogene (aduli), 129, 134 Matern, 170 Boli cardiace congenitale, 125-65 Aduli, 127-53, 231 Aritmii - vezi aritmii Insuficiena cardiac, 329 Probleme medicale, 128-36 Organizarea ngrijirii, 128 Sarcina - vezi sarcina Probleme psihosociale, 137 Leziuni specifice, 138-53 Prevenia morii subite, 275 Chirurgie - vezi chirurgie Condiii asociate, 136 Hipertensiunea pulmonar, 213 Cardiostimulare - vezi cardiostimulare Boli cardiovasculare Management/tratament Diabetici, 45-50 Studii clinice, acronime, 52 n sarcin - vezi sarcina Prevenie, 1-13 Obiective, 6 Prioriti, 5 Boli cerebrovasculare Terapia antihipertensiv, 27-8 Diabetici, 50 Vezi de asemenea accident vascular cerebral Boli miocardice (primare), 101-8 Vezi de asemenea cardiomiopatii Boli pericardice datorate toxinelor, 123 Boli pericardice induse de medicamente, 123 Boli pericardice, 109-23, 275 Prevenia morii subite, 275 Bradicardii n insuficiena cardiac, 316, 328 Neonatal, 157-8 Cardiostimulare, 288 Brahiterapia intracoronarian, 97 Bypass aortocoronarian Angina (stabil), 86-7, 88 Vs PCI, 87 Diabetici, 47 Insuficiena cardiac, 325 IM periprocedural, 294, 297 Ci accesorii (aritmii mediate de), 225, 226 Controlul alurii ventriculare n fibrilaia atrial, 246-7 Cancer, riscul emboliei pulmonare, 309 Cardiodefibrilator implantabil, 280-1 Sindrom Brugada, 279 Cardiomiopatii Aritmogen de ventricul drept, 277 Dilatativ, 276 Hipertrofic, 276-7 Tahicardia ventricular polimorf catecolaminergic, 279 Boli cardiace congenitale (aduli), 129, 275 Insuficiena cardiac, 277-8, 289-90, 326-70 Sindrom QT lung, 278, 279 Disfuncie ventricular stng (secundar IM), 274 Regurgitare mitral, 184 Profilaxie, recomandri din ghiduri, 267 Moartea subit cardiac la pacieni cu, 280-1 Aritmii ventriculare soldate cu sincop, 264 Cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept, 277 Cardiomiopatia dilatativ Matern, 172 Aritmii ventriculare, 276 Cardiomiopatia hipertrofic, 103-8, 276-7 Fibrilaia atrial, 106, 254-5 Cardiostimulare, 105, 289 Sarcina, 106, 172 Prevenia morii subite, 276-7 Aritmii ventriculare, 276-7 Cardiomiopatia peripartum, 172 Cardiomiopatie restrictiv, 118 Cardiomiopatie, 103-8, 276-7 Aritmogen de ventricul drept, 277 Dilatativ - vezi cardiomiopatia dilatativ Hipertrofic - vezi cardiomiopatia hipertrofic n sarcin, 172 Restrictiv, 118 Aritmii ventriculare, 276-7 Cardiostimulare, 283-90 Aritmii, 284-6 Boli cardiace congenitale, 129 Leziuni specifice, 140-53 Insuficiena cardiac (cronic), 278, 326-7 Cardiomiopatie hipertrofic, 105, 289 Sincopa reflex, 263, 287 Tahicardii ventriculare Tahicardie ventricular icesant, 274 Torsada vrfurilor, 273 Cardioversie cu curent direct- vezi cardioversie Cardioversie electric Fibrilaia atrial, 251 Pacieni cu IM acut, 253 n insuficiena cardiac, 327 Potenat farmacologic, 246, 251-2 La pacieni cu tratament anterior, 245 Stenoza mitral, 185 Tahicardii ventriculare, 272, 273 Cardioversie, farmacologic, fibrilaia atrial, 243-5, 251 Postoperator, 253 Casexia n insuficiena cardiac, 329 Catetere, monitorizarea insuficienei cardiace, 331 Cateterizare, cardiac/intervenional Tamponada cardiac, 115 Boli cardiace congenitale (aduli), 133 Insuficiena cardiac, 320 Inima dreapt, 320 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de ST, 67 Sincopa, 262 Valvulopatii, 179 Cauze autoimune de pericardit, 120-1 Centrul European de sntate a inimii i prevenia bolilor cardiovasculare, 3 Chinidina Fibrilaie atrial, 243, 244, 251 Sindrom Brugada, 279 Chirurgia valvular percutan Stenoza aortic, 181 Stenoza mitral, 184-5 Repetat, 185-6 Chirurgie Boli cardiace congenitale (aduli), 137 Cardiac, 129, 137 Non cardiac, 137 Coronarian Angina (stabil), 86-7 Vs PCI, 87 Diabetici, 47 Insuficiena cardiac, 325-7 Cardiomiopatie hipertrofic, 105
343
Index
Endocardita infecioas, 200 Pericardita Acut, 114 Constrictiv, 119 Embolie pulmonar, 307 Valvulopatii, 325-6 Indicaii, 179, 180, 181, 182-3, 184-5, 186 Noncardiac, 189 Clasificarea funcional a insuficienei cardiace a Asociaiei Inimii din New York (NYHA), 315 Clasificarea funcional NYHA a insuficienei cardiace, 315 Clopidogrel Angina (stabil), 84 Diabetici cu BCI, 46, 48 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare de ST, 60, 61, 66 Cu boal cronic renal, 65 ntrerupere, 61, 62 n PCI, adjuvant, 96 Colchicina, pericardita acut, 114 Colegiul American de Cardiologie/Asociaia American a Inimii-stadializarea insuficienei cardiace, 315 Colesterol SCORE, 8-9 intele tratamentului la diabetici, 12 Comisurotomia mitral percutan, 184-5 Repetat, 185-6 Comorbiditi Angina (stabil), 84 Complexul QRS la nou-nscut Anormal, 159 Normal, 155 Compliana la terapia antihipertensiv, 31 Complicaii hemoragice n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de ST, 63-4 Conducere Anormal, 158-9 Ci accesorii - vezi ci accesorii Cardiostimulare, 284-5, 286 Consecine hematologice determinate de boli cardiace congenitale (aduli), 129 Contraceptive Boli cardiace congenitale, 135 Leziuni specifice, 140-53 Oral- vezi contraceptive orale Contraceptive orale Boli cardiace congenitale, 235 Hipertensiune i, 28 Convulsia i sincopa, deosebiri, 262 Copii Cardiostimulare, 288 Hipertensiune pulmonar, 215 Cord (cardiac) Stop (n aritmii ventriculare), management, 271-2 Artificial, 327 Cateterizare - vezi cateterizare Anomalii de conducere, 158-9 Tulburri de ritm - vezi aritmii Ca i cauz de sincop, 259 Tamponada, 115-17 Tromb n inima dreapt, 309 Coronare permeabile, angina cu, 89 Coronarografie / angiografie Angina (stabil), 78, 82 Tomografie computerizat, 81, 83 Rezonana magnetic, 82 Insuficiena cardiac, 320 Acut, 331 IM cu supradenivelare de ST, 95 Sincopa, 262 Boala valvular, 179 Aritmii ventriculare, 270 Tahicardie ventricular polimorf, 273 Corticosteroizi, pericardita acut, 114 Cost (economic) Interesarea organelor n hipertensiune, 22 Diabet zaharat tip 2, 51 Crize epileptice i sincop, diagnostic diferenial, 262 Cuantificarea funciei ventriculare Boli cardiace congenitale (aduli), 128 Aritmii ventriculare, 270 Dalteparina Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST, 61 Embolism pumonar, 308 Deces Datorat bolilor cardiovasculare Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST, 58 Regiuni din Europa cu risc crescut vs risc sczut, 8-9 Subit- vezi moartea subit cardiac Datorat embolismului pulmonar, risc, 306 Defect septal atrial (aduli), 140 Complet ventricular i, 143 Defect septal ventricular (aduli), 141 Complet, atrial i, 143 Investigaii, 178, 179 Reparare, 142 Deficit insulinic, medicaie hipoglicemiant, 42 Deficit mental i boli cardiace congenitale, 136 Deficitul de fier n boli cardiace congenitale (aduli), 130 Delivrena - vezi natere Determinarea indicelui glezn-bra, 49 Diabet i hipertensiune, 27, 30, 45 Insuficiena cardiac - vezi insuficiena cardiac Hipertensiunea pulmonar, 213-15 Valvulopatii, 179 Diabet, 27, 33-52 Definiie i clasificare, 38-9 Diagnostic, 38-9 Epidemiologie, 40 Sntate buget, 51 Insuficiena cardiac i, 48, 328 Hipertensiune i, 27, 30, 45 Terapie intensiv, 50 Managementul bolilor cardiovasculare, 45-50 Boala pluricoronarian i/ sau, 47, 92 Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST i, 64 Progresia preveniei, 41 Risc de boal cardio-vascular, 19 Detectarea pacienilor cu risc crescut, 40-1 Reducerea tratamentului, 42 Obiectivele tratamentului, 27 n insuficiena cardiac congestiv, 37 Diabet zaharat tip 2, 12 Digitalice glicozidice (inclusiv Digoxin) Fibrilaie atrial, 243, 246-7, 249, 251 Insuficiena cardiac, 324-5 Acut, 335 i fibrilaie atrial, 327 Hipertensiune pulmonar, 210, 212 Toxicitate (inclusiv aritmii induse), 281, 282 Digoxin- vezi digitalice glicozidice Dilatare cu balon Boli cardiace congenitale (aduli), 133 Coronarian - vezi PCI Diltiazem Fibrilaie atrial, 246-7, 249, 251, 252 Tahicardie ventricular, 272 Disfuncie diastolic n cardiomiopatia hipertrofic, 104 Dislipidemie - vezi lipide Disopiramida Fibrilaie atrial, 243, 245, 249, 251, 252 Cardiomiopatie hipertrofic, 105 Dispozitiv holter implantabil, sincopa, 260 Dispozitive de asistare ventricular, 327 Dispozitive intrauterine i boli cardiace congenitale (aduli), 135 Distres, 10 Diuretice Insuficiena cardiac, 323-4 Acut, 333 Diabetici, 48 Cardiomiopatie hipertrofic, 105 Hipertensiune pulmonar, 208 Hipertensiune sistemic, contraindicaii, 25 Diuretice de ans n insuficiena cardiac, 323, 324, 333 Diabetici, 48 Diuretice economisitoare de potasiu n insuficiena cardiac, 323 Diuretice tiazidice Insuficiena cardiac, 323 Hipertensiune, contraindicaii, 25 Dobutamina Ecocardiografie de stres Insuficiena cardiac, 318 Valvulopatie, 179 Uz terapeutic, insuficiena cardiac acut, 334
344
Index
Dofetilide, fibrilaie atrial, 243, 244, 245, 251 Dopamina, insuficiena cardiac acut, 334 Durere n pericardita acut, 114 Toracic vezi angina pectoral Durere toracic (cardiac) - vezi angina pectoral ECG neonatal, 155-65 Anormal, 155-63 Normal, 155-7 Echocardiografie Angina (stabil), 78, 82, 83 Sub stres, 80-1, 83 Fibrilaie atrial, 240, 246-8 Boli congenitale cardiace (aduli), 128 Pericardita constrictiv, 117, 118 Insuficiena cardiac, 318-19 Acut, 331 Hipertensiune, 22 Cardiomiopatia hipertrofic, 104 Endocardita infecioas, 196 IM, 297 Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST, 57 Pericardita (acut), 112 Hipertensiune pulmonar, 208 Cardiomiopatie restrictiv, 118 Sincopa, 261 Valvulopatie, 178-9 Aritmii ventriculare, 270 Vezi i studiile Doppler Echografie transesofagian Fibrilaie atrial, 240 Endocardita infecioas, 296 Valvulopatii, 179 Edemul pulmonar, n insuficiena cardiac, 314, 330, 336 Educaia pacienilor, insuficiena cardiac, 321 Efuzia pericardic posttraumatic, 121-2 Efuzie pericardic, 115-17 Fetal, 122 Sarcin, 122 Traumatic, 121-2 Electrocardiografie (ECG) Angina (stabil), 83 Exerciii, 80-1 Repaus, 80 Fibrilaie atrial, 240 Insuficiena cardiac, 316 Acut, 331 Holter ECG, 320 Cardiomiopatie hipertrofic, 103 IM, 294, 296 Capcane de diagnostic, 296 Neonatal - vezi nou-nscui Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST, 57 Hipertensiune pulmonar, 205 Sincopa, 260-1 Aritmii ventriculare, 269, 270 Electrocardiograma - vezi electrocardiografie Electrocardioversie - vezi cardioversie Embolie pulmonar - vezi embolie Embolism, 301-10 Dispozitive de protecie, 309 Ca adjuvant n procedurile intervenionale percutane coronariene, 97 Pulmonar, 301-10, 305-6 Evaluare, probabilitate clinic, 303 Evaluare diagnostic, 304-5 Tratament iniial, 307-8 Tratament pe termen lung, 309 Non- trombotic, 310 Factori predispozani, 302 Grad de risc, iniial, 303 Semne i simptome, 302 Vezi i complicaiile tromboembolice Endocardita bacterian - vezi endocardita Endocardita infecioas, 191-200 n boli cardiace congenitale (aduli), 132 Leziuni specifice, 140-53 Definiii i terminologie, 193, 194 Management, 197-200 Al complicaiilor, 199-200 Prevenie / profilaxie (antibiotice), 194-5 n cardiomiopatia hipertrofic, 106 n valvulopatii, 179 Enoximona, insuficiena cardiac acut, 334 Enoxoparina Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST, 60, 61 Cu boal renal cronic, 65 Embolism pulmonar, 308 Epinefrina, insuficiena cardiac acut, 334, 335 Eplerenona, 324 Epoprostenol, hipertensiune pulmonar, 209, 211, 213 Eptifibatida Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST, 59, 61, 67, 68 Cu boala renal cronic, 65 Adjuvant n chirurgia intervenional coronarian percutan, 97 Ereditare - vezi genetica Esmolol, fibrilaie atrial, 246-7 Evaluare neurologic, sincopa, 262 Evaluare psihiatric, sincopa, 263 Examen fund de ochi, hipertensiv, 22 Examinare clinic i semne Angina (stabil), 79 Fibrilaie atrilal, 239, 240 Hipertensiune, 21 Cardiomiopatie hipertrofic, 204 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 57 Hipertensiune pulmonar, 205 Examinare - vezi examinare fizic Exerciii (activitate fizic inclusiv sport i alergri), 11 Boli cardiace congenitale (aduli), 138 Leziuni specifice, 140-53 Cardiomiopatie hipertrofic, 107 Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST, 63 Moarte subit cardiac la atlei, 208 Expunerea fetal la radiaii n imagistica emboliei pulmonare, 309, 310 Extrasistole- vezi bti premature Farmacoterapie - vezi medicaie Ft Sindrom alcoolic, 136 Detectarea bolilor cardiace congenitale (printe cu boal cardiac congenital), 135 Leziuni specifice, 140-153 Condiie cardiac matern cu risc nalt pentru, 170 Lichid pericardic, 122 Radioexpunere la imagistica embolismului pulmonar, 309, 310 Ft vezi fetus Fatal vezi moarte Femeie Riscul nalt/ sczut de boli cardiovasculare n diverse regiuni din Europa, 8-9 Managementul hipertensiunii, 28-9 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 64 Femele vezi femei Fibrai, diabetici, 44 Fibrilaia atrial, 237-55 Medicaie antihipertensiv la pacieni cu, 28 Clasificare, 238-9 Evaluare clinic, 239 Epidemiologie i prognostic, 239 De novo, 238-9, 241 Management, 239-55, 327 Cardiostimularea n insuficiena cardiac cu fibrilaie atrial permanent, 290 Recomandri, 249-55 Strategii, 239-49 Permanent, 239, 242 Persistent, 239, 242, 245 Postoperatorie, 253 Cu preexcitaie, 225 Recurent, 238-9, 241, 242 n situaii speciale, 253-5 Diabetici, 48 Insuficiena cardiac, 246-7, 316, 327 Cardiomiopatia hipertrofic, 106, 254-5 Fibrilaie Atrial vezi fibrilaie atrial Ventricular, 268 Sincopa, 264 Fibrilaie atrial cu preexcitaie 225 Fibrilaie atrial paroxistic, 238 Farmacoterapie, 241, 242 Fibrinolitice vezi Trombolitice Filtre vena cav inferioar, prevenie embolie pulmonar, 309 Flecainida, fibrilaie atrial, 243, 244, 245, 251, 252
345
Index
Flutter Atrial vezi flutter atrial Ventricular, 268 Flutter atrial dependent de istmul cavotricuspidian, 227, 229 Flutter atrial, 227, 235 Neonatal, 162 Fondaparinux Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST, 59, 60, 61 Cu boal renal cronic, 65 Embolie pulmonar, 307, 308 Fracia de ejecie ventricular, prezervat, insuficien cardiac cu, 325 Fumat ntrerupere, 10 n SCORE, 8, 9 Fund de ochi, hipertensiune, 22 Furosemid, IM acut, 72, 73 Gazometrie arteriala sanguin n insuficiena cardiac acut, 331 Genetica Boli cardiace congenitale (aduli), 140-53 Cardiomiopatie hipertrofic, 103 Glicemia jeun, 38 Glicemie - vezi glucoz Glicozide cardiace vezi digitale Glucoza, glicemia la diabetici Control, 37, 42 n BCI, 46 La hipertensivi, 30 Farmacologicvezi terapia antidiabetic; insulinoterapie; Selectarea diverselor metode, 42 Screening primar, 38 Obiective, 12 Vezi de asemenea hiperglicemia GRACE (scorul Registrului Global al Evenimentelor Coronariene Acute), 58 Grsime vezi lipide Greutatea corporal, 11 Guta i insuficiena cardiac, 329 HbA1C, obiective tratament diabetici, 12 Hemangiomatoza capilar pulmonar, 215 Hematologie - vezi investigaii de laborator Hemoculturi, endocardita infecioas, 196-7 Hemodinamica Boli cardiace congenitale (aduli), 128 Leziuni specifice, 140-53 Cuantificarea hipertensiunii pulmonare, 207, 208 Tahicardii supraventriculare, stabile/instabile, 235 Tahicardie focal atrial, 228 Hemoglobina A1C, obiective tratament diabetici, 12 Hemoliza datorit protezrii valvulare, 189 Hemopericard asociat diseciei de aort, 122 Hemostaza n boli cardiace congenitale (aduli), 129 Heparina (nefracionat i cu greutate molecular mic) IM (acut), 72 n sindroamele coronariene acute fr supradenivelare ST, 59, 61 n PCI, ca adjuvant, 96 Embolie pulmonar, 307, 308, 309 n situaii speciale, 309 Trombocitopenia, indus de, 64, 309-10 Proteze valvulare, 188 Hidralazina i izosorbid dinitrat n insuficiena cardiac, 322, 324 Hiperglicemia Prognosticul afeciunilor severe, n legtur cu, 50 jeun, terapie hipoglicemiant, 42 Postprandial, terapie hipoglicemiant, 42 Hiperglicemie jeun, terapie anti diabetic, 42 Hiperglicemie postprandial, terapie hipoglicemianat, 42 Hiperlipidemia - vezi lipide Hipersensibilizare, boli pericardice, 123 Hipertensiune arterial - vezi hipertensiune Hipertensiune porto-pulmonar, 213-14 Hipertensiune, 19 Diagnostic, 22 Tratament, 27 contraindicaii, 25 Hipertensiunea (arteriala sistemic), 15-31 Definiie i clasificare, 17 Diabet i, 27, 30, 45 Diagnostic, clasificare, 5-6 Urgene, 30 Urmrire, 30-1 Izolat, la domiciliu, 21 Izolat, de cabinet, 21 Management, 22-31, 45, 328 Complian, 31 Nefarmacologic, 24 Farmacologic - vezi medicaia antihipertensiv Hipertensiunea pulmonar, 203-16 Condiii asociate, 213-15 Cronic, trombembolic, 206, 310 Definiie i clasificare, 203-4 Diagnostic, 204-7 Pediatric, 215 Evaluarea severitii, 208 Prevenia morii subite, 275 Tratament, 208-15, 275 Algoritm, 211-15 Hipertrofia ventricular la nou nscui, stnga i dreapta, 159 Hipertrofie ventricular, neonatal, stnga i dreapta, 159 Hipotensiune cu embolie pulmonar, 304-306 Homeostazia glucozei Deficitar, 38 Normal, 38 Ibuprofen, pericardita acut, 114 Ibutilid, fibrilaia atrial, 243, 244, 249, 251 Iloprost, hipertensiunea pulmonar, 209, 211 IM cu supradenivelare de segment ST, 296 Aspect EKG, 296 PCI, 93-6 Medicaie adjuvant, 97 Imagistic Angina (stabil), 80, 83 De stres, 80-1 Boli cardiace congenitale (aduli), 128, 132 Insuficiena cardiac, 317, 318-20 Acut, 331 Valoare prognostic, 320 IM, 297 Embolie pulmonar, expunere fetal la radiaii, 309, 310 Valvulopatii, 179 Aritmii ventriculare, 270 Vezi deasemenea modaliti specifice Imagistica cu radionuclizi (scintigrafie) Insuficiena cardiac, 320 IM, 297 Perfuzie miocardic, test de efort cu, n angina stabil, 81,83 Hipertensiune pulmonar, 206 Imagistica prin rezonan magnetic Angina (stabil), de stres, 81 Boli cardiace congenitale (aduli), 128, 132 Insuficiena cardiac, 319-20 Valvulopatii, 179 Aritmii ventriculare, 270 n subgrupuri speciale, 26-9 Insuficiena cardiac, 28, 314, 328, 330, 336 Sarcina, 29, 173 Incompetena cronotrop, 259 Infarct miocardic, 69-75, 293-8 Acut, 69-75, 293-8 Fibrilaie atrial, 239 Definiie, 293-8 Tratament urgen, 70 Tratament n spital, 74-5 Pericardita, 121 Tratament prespital i n spital precoce, 70-3 PCI la diabetici, 48 Troponina sczut, aritmii ventriculare asociate cu, 272 Disfuncie ventricular stng, 274-5 Cardiostimularea n tulburrile de conducere, 286 Intervenii percutane - vezi PCI Recurent (reinfarctare), 295, 296 Prevenie secundar, 75 Supradenivelare ST - vezi IM cu supradenivelare ST Infecia HIV Hipertensiunea pulmonar, 214 Pericardita tuberculoas, 120 Infecii Endocarditice - vezi endocardita Pericardice, 116, 119-20 ngrijire paliativ, insuficiena cardiac, 337, 338 Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, 13 Angina (stabil), 84 Diabetici Cu BCI, 46 Cu insuficien cardiac, 48, 328
346
Index
Insuficiena cardiac, 322, 336 Cu BCI, 325 Cu diabet, 48, 328 Hipertensiune Indicaii i contraindicaii, 25 Sarcina, 173 IM (acut), 72, 73 Prevenie secundar, 75 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST-terapie pe termen lung, 62 Inhibitori ai nodului sinusal, angina stabil, 85 Inhibitori cGMP fosfodiesteraz tip 5, hipertensiunea pulmonar, 211 Inhibitori de glicoprotein IIb/ IIIa Diabetici cu BCI, 46, 48 Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST,60, 67, 68 n boala renal cronic, 64-5 n PCI, adjuvant, 96-7 Inhibitori direci de trombin, ca adjuvant PCI, 96-7 Inima artificial, 327 njurie miocardic n clasificarea insuficienei cardiace, 315 Cu embolie pulmonar, marker al, 306 Insuficiena cardiac diastolic, 315 Insuficiena cardiac, 277-8, 311-39 Acut, 314, 329-36 Obiective terapeutice, 332, 337 Etiologie/cauze/factori precipitani, 315, 330 Aritmii n, 316, 327-8, 330 Fibrilaia atrial, 246-7, 316, 327 Aritmii ventriculare, 277-8, 316, 327-8 Cronic, 314, 337 Decompensat, 330, 336 Tratament, 321, 336 Clasificare Anomalie structural, 315 Simptome relaionate la capacitatea funcional, 315 Manifestri clinice, 314 Comorbiditi i populaii speciale, 328-9 Diabetici, 48, 328 Hipertensivi, 28, 314, 328, 330, 336 Definiii, 314, 326 Diagnostic, 314-20, 330-1 Diastolic, 315 Epidemiologie, 315 Management, 321-9 Algoritmi, 316, 335 ngrijire paliativ pacieni terminali, 337, 338 Cardiodefibrilator implantabil, 277-8, 289, 326-70 Implementarea i asigurarea serviciilor, 337-8 Nefarmacologic (conservativ), 321 Farmacologic - vezi medicaie Programe, 337 Chirurgie i dispozitive, 325-7 n IM (acut), 72 Prognostic, 320 La protezaii valvulari, 189 Dreapta (izolat), 314, 330, 336 Subacut, 337 Prevenirea morii subite cardiace, 277-8 Sistolic, 315 Insuficiena circulatorie - vezi oc Insuficiena de pomp n IM acut, 72 Insuficiena mitral, 182-4 Ecocardiografie, 178, 179 Management, 182-4 n insuficiena cardiac, 326 Insulinoterapia (diabetici) n BCI, 46 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 64 n afeciuni severe, 50 Diabet tip 1, 42 Interval QT Normal, nou nscut, 155 Prelungit, 159-61 Congenital (sindrom QT lung), 159-61, 278-9 Indus medicamentos, 281, 282 La nou nscut, 159-61 Interval QT lung - vezi interval QT Intervenii coronariene (revascularizaie/ reperfuzie) Angina (stabil), 86-8, 88 Diabetici i, 40 Pacieni cu IM, 48 Pacieni cu insuficien cardiac, 325 IM cu (peri procedural), 294, 297 Pacieni cu IM, 74, 78 Diabetici, 48 Cu disfuncie de ventricul stng, 274 Sindrom coronarian acut fr supra denivelare de ST, 62 Percutan- vezi coronarografie Intervenii percutane coronariene (PCI), 91-9 Dispozitive adjuvante, 97 Medicaie adjuvant, 96-7 Angina Stabil, 87-8 Instabil, 93 Diabetici, 47 Insuficiena cardiac, 325 Indicaii, 92-6 IM cu (periprocedural), 294, 297 Pentru IM, 93-6 Acut, 70 Minimizarea pierderii de timp, 95-6 Primar, 94-5 Investigaii biochimice - vezi investigaii de laborator Investigaii de laborator (include biochimie i hematologie) Angina (stabil), 79-80, 83 Insuficiena cardiac, 317-18 Acut, 331 Valoare prognostic, 320 Hipertensiune, 21 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 57 Embolie pulmonar, diagnostic, 302 Stratificarea riscului, iniial, 303 Ischemia (miocardic) Angina (stabil) Cuantificare, 78 Terapie farmacologic, 85-6 Cardiomiopatia hipertrofic, 104 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, terapie farmacologic, 59 Valvulopatii la pacieni cu, 183, 184 Ischemie miocardic - vezi ischemia Isoprenalina n testul mesei nclinate, 260 Isoproterenol n testul mesei nclinate, 260 Isosorbid dinitrat n insuficiena cardiac, 334 i hidralazina, 322, 324 Izolarea social i stil de via nesntos, 10 LDL colesterol, obiective terapeutice la diabetici, 12 Levosimendan, insuficiena cardiac acut, 334, 335 Lidocaina IM acut, 73 Tahicardie ventricular, 272, 273 Linie arterial, monitorizare insuficien cardiac, 331 Linie venoas, central, monitorizare n insuficiena cardiac, 331 Lipide Valori sanguine, management (n dislipidemie), 11, 43-4 Diabetici, 37, 43-4 Farmacologic - vezi medicaie hipolipemiant Dieta, 10 Losartan, sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST cu boal renal cronic, 65 Lupus eritematos, indus medicamentos, 123 Magneziu n IM (acut), 73 Torsada vrfurilor, 273 Malformaii genetice Anomalii aortice n, sarcin i, 171 Sindroame aritmice, 278-9 Malignitate, riscul de embolie pulmonar, 309 Masajul sinusului carotidian, 259 Msurarea tensiunii arteriale la domiciliu, 20-1 Matern, 170 Medicamente Angina (stabil) n legtur cu revascularizaia, 87 mbunatairea prognosticului, 84 Pentru simptome i ischemie, 85-6 Aritmii Antiaritmice - vezi antiaritmice Alte medicamente n fibrilaia atrial, 241, 242 Cardioprotective (n prevenia bolilor cardiovasculare), 4 Diabetici Cu boal coronarian, 46, 48 Cu insuficien cardiac, 46, 48, 328
347
Index
Hipoglicemici, 42, 43 Cu boal vascular periferic, 50 Insuficiena cardiac, 321-5 Acut, 333-5, 336 Diabetici, 46, 48, 328 Dozele, 322 Hipertensiune Pulmonar, 208-11, 212-13 Sistemic- vezi medicamente antihipertensive Cardiomiopatie hipertrofic, 104-5 Stadiul final, 106 Refractar, 105 Hipolipemiante - vezi medicamente hipolipemiante IM (acut), 71-3 Profilaxie n faza acut, 73, 75 Profilaxie secundar, 75 Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST, 59-62, 66-8 Terapie pe termen lung, 62 Adjuvant n intervenii percutane coronariene, 96-7 Embolism pulmonar, 307-8, 309 Sincopa, 263 Valvulopatii Dupa nlocuire valvular, 186-7 Indicaii, 181, 183, 184, 185 Vezi de asemenea test de stres indus farmacologic Medicaie analgezic n pericardita acut, 114 Medicaie antidiabetic (hipoglicemiant), 42, 43 n insuficiena cardiac, 328 Medicaie antihipertensiv, 22-31 Alegeri, 24 Combinaii posibile, 26 Compliana, 31 Condiii care favorizeaz alegerea unui anumit drog, 25 Contraindicaii, 25 Diabetici, 45 Dovezi ale beneficiului, 22-3 Obiective, cu, 23-4 Iniiere, 23 Monoterapie vs terapie combinat, 26 Rezistena, definiie/cauze/tratament, 29-30 Grupuri speciale de pacieni, 26-8 Insuficiena cardiac, 28, 328 Sarcina, 29, 173 Medicaie antiinflamatorie nesteroidian n pericardita acut, 114 Medicaie antiischemic, sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 59 Medicaie antitrombotic Angina (stabil), 84 Fibrilaia atrial, 248, 250-1, 252 Insuficiena cardiac i fibrilaie atrial, 327 IM (acut), 72 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 63 Proteze valvulare,187 Vezi de asemenea anticoagulani, antiagregani, inhibitori de trombin, trombolitice Medicaie cardioprotectoare (n prevenia bolilor cardiovasculare), 4 Medicaie hipoglicemiant - vezi medicaie antidiabetic Medicaie hipolipemiant Angina (stabil), 84 Diabetici, 43-4 Hipertensivi, 30 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 62 Medicaie metabolic, angina stabil, 85 Membrii familiei - vezi rude Metformin, 328 Metildopa, sarcina, 29, 173 Metoprolol, fibrilaia atrial, 246-7 Mexiletine, tahicardie ventricular incesant, 273 Miectomia septal ventricular, 105 Milrinona, insuficiena cardiac acut, 334 Miopatie, insuficiena cardiac acut, 330 Moarte subit cardiac Diabetici, 48-9 Cardiomiopatie hipertrofic, 106 Prevenie, 107, 276-7 IM, 294, 295 Aritmii ventriculare, 274-81 Prezentare clinic, 268-9 Incidena, 268 Inconsistena dintre ghiduri asupra preveniei, 267 La subgrupuri i afeciuni speciale, 274-81 Modificri unde T, IM, 296 Monitorizarea cu cateter n artera pulmonar n insuficiena cardiac, 331 Monitorizarea Holter ECG Angina (stabil), 83 Monitorizarea n insuficiena cardiac, 331 Monitorizarea venoas central, insuficiena cardiac, 331 Morfina i analogi n insuficiena cardiac acut, 333, 336 Mortalitate - vezi deces Nadroparina, sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 61 Naterea (parturiie, delivrena) Patologie cardiac dezvoltat n, 170 Valvulopatiile i, 190 Nefropatie - vezi boala renal Nesiritide, insuficiena cardiac acut, 334 Nitrai (oral) IM acut, 72, 73 Prevenie secundar, 75 Angina (stabil), 85 Insuficiena cardiac i BCI, 325 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 59, 66 Nitroglicerina n insuficiena cardiac acut, 334 Testul mesei nclinate, 260 Nitroprusiat, insuficiena cardiac acut, 334 Norepinefrina, insuficiena cardiac acut, 334, 335 Nou nscui - vezi neonatal Obstrucia tractului de ieire ventricular, stng n cardiomiopatia hipertensiv, 104 Matern, 170 Operaie Fontan, 152 Opiacee/ opioide n insuficiena cardiac acut, 333, 336 Organizarea ngrijirii Boli cardiace congenitale (aduli), 128 Sincopa, 264 Oxigenoterapia Insuficiena cardiac acut, 332 Hipertensiunea pulmonar, 208-10, 212 Pacing bicameral n cardiomiopatia hipertrofic, 105 Pacing biventricular n insuficiena cardiac, 289-90 Parturiena vezi natere Pediatrie vezi copii Pelicilina n endocardita infecioas, 195 Alergie, 195 Rezisten, 198 Peptidul natriuretic, n diagnosticul insuficienei cardiace, 316, 318, 331 Pericardiocenteza, 116 Pericardiotomie Pericardita acut, 114 Pericardita constrictiv, 119 Pericardita Acut, 112-114 Autoimun, 120-1 Constrictiv, 117-19 Infecioas, 116, 119-20 Neoplazic, 117,122 Pericardita bacterian, 116, 119-120 Pericardita constrictiv, 117-19 Pericardita n boli sistemice autoimune, 120-1 Pericardita neoplazic, 117, 122 Pericardita tuberculoas, 116, 120 Pericardita viral, 119 Persoane asimptomatice, scorul SCORE, 7 Plmni (pulmonar) Boala cronic obstructiv, i insuficiena cardiac, 328-9 Afeciuni (boli ale aparatului respirator) Fibrilaia atrial la pacieni cu, 255 Hipertensiune pulmonar, asociat cu, 204 Edem, n insuficiena cardiac, 314, 330, 336 Transplant, n hipertensiunea pulmonar, 209, 211 Vezi de asemenea transplant cord-pulmon Post infarct, 121 cu insuficiena renal, 120 Prediabet, 33-52 Preeclampsia, 29, 173 Presiunea de umplere ventricular i tratamentul insuficienei cardiace acute, 336 Prevenirea progresiei ctre diabet, 41 Probleme psihosociale, boli cardiace congenitale (aduli), 237 Procainamida Fibrilaia atrial, 243, 249, 252 Tahicardie ventricular, 272, 273
348
Index
Procedura Morrow, 105 Procedura Senning, 150 Proceduri intervenionale - vezi management invaziv Propafenona, fibrilaie atrial, 243, 244, 245, 251 Propranolol, fibrilaie atrial, 246-7 Prostanoizi, hipertensiune pulmonar, 209, 211 Proteze metalice, 186, 187 Boli cardiace congenitale (aduli), 134 Sarcina i, 190 Proteze valvulare, vezi valve Radiografia toracica Angina (stabil), 80 Fibrilaia atrial, 240 Insuficiena cardiac, 317 Acut, 331 Hipertensiunea pulmonar, 205 Radiologie vezi imagistica i modaliti specifice Ramipril, sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST cu boala renal cronic, 65 Raport sexual i angina stabil, 84 Reabilitare IM, 74 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 63 Reacie medicamentoas idiosincrazic, boli pericardice, 123 Regim de slbire Prevenia bolii cardio-vasculare, 4, 10 Angina stabil, 82 Registrul global al evenimentelor coronariene acute (SCORUL GRACE), 58 Regurgitare mitral ischemic, 326 Regurgitarea (valvular) aortic, 179-181 Management, 179-81 n insuficiena cardiac, 326 Sever, criterii, 178 Reperfuzie, coronarian, vezi intervenii coronariene Repolarizarea ventricular, neonatal, 159-61 Resincronizarea ventricular, vezi terapia de resincronizare Reteplaza, IM acut, 71, 72 Rezistena la insulin, terapie hipoglicemiant, 42 Rezistena, definiie/cauze/tratament, 29-30 Rinichi - vezi boala renal Risc fatal cardiovascular n regiuni cu risc mare vs sczut din Europa, 8-9 Riscul apariiei bolilor cardiovasculare, 6-13 Stratificare/identificare, 4, 6-8, 40-1 Componente, 7 Cnd?/de ce?/cum?, 6-7 La diabetici - vezi diabet n dislipidemie, 43-4 Factori, control riguros, 6 n hipertensiune, 18 Management, 30 Stratificare, 18-19 Management, 9-13 Ritm sinusal Aritmii, 221 n insuficiena cardiac, 316 Neonatal, 157-8, 162 Cardiostimulare, 288 Meninere farmacologic, n fibrilaia atrial, 242, 245, 252-3 Vezi de asemenea cardioversie Ritm ventricular accelerat la nou-nscut, 163 Ritmul cardiac Control farmacologic n fibrilaia atrial, 246-7 Recomandri, 249 Neonatal Anormal, 155-6 Normal, 155 La testul mesei nclinate, 259 Rotablaie, 97 Sarcina, 167-73 Boli cardiace congenitale (aduli), 134, 170-1 Leziuni specifice, 140-53 Hipertensiune, 28,173 Cardiomiopatie hipertrofic, 106, 172 Efuzie pericardic, 122 Modificri fiziologice, 169 Embolia pulmonar, 309 Aritmii supraventriculare, 230, 231 Fibrilaia atrial, 254 Valvulopatii, 189-90 Aritmii ventriculare i moarte subit, 280 Vezi de asemenea natere, ft Scintigrafie, vezi imagistic cu radionuclizi Scintigrama de perfuzie miocardic, test de efort cu, n angina stabil, 81 Scintigrama de ventilaie i perfuzie n hipertensiunea pulmonar, 206 SCORE (evaluarea riscului coronarian), 7-9 Scorul Geneva, revizuit, 303 Scorul Wells, 303 Screening Diabet, 38 Cardiomiopatie hipertrofic, 107 Hipertensiune pulmonar, 205 Screeningul membrilor familiei, 13 Cardiomiopatia hipertrofic, 107 Segment ST, normal la nou nscui, 155 Septostomia atrial cu balon, 209, 211, 213 Sex, aritmii ventriculare i moarte subit cardiac i, 280 Vezi de asemenea brbai, femei Sex, vezi brbat; femeie Sfat genetic, boli cardiace congenitale, 135 Sildenafil, hipertensiune pulmonar, 209, 211 Simvastatina n sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST cu boala renal cronic, 65 Sincopa mediat neurohormonal, 260 Sincopa neuromediat (reflex) Clinic, 259 Tratament, 263 Cardiostimulare, 263, 287 Sincopa ocupaional, 258 Sincopa ortostatic, 258, 263 Vezi de asemenea sindromul de tahicardie postural ortostatic Sincopa reflex vezi sincopa neurogen Sincopa vasovagal Diagnostic, 258 Cardiostimulare, 287 Sincopa, 257-64 Clasificare, 257-8 Definiie, 257 Teste dignostice, 259-63 Studiu electofiziologic, 261, 271 Management, 263-4, 287 Sindroame asociate bolilor cardiace congenitale, 136 Leziuni specifice, 140-53 Sindroame coronariene acute cu supradenivelare ST, 56 PCI, 93-6 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 55-68 Diagnostic i stratificare risc, 57-9, 66-7 Epidemiologie i istorie natural, 56 Management, 59, 69, 97 Complicaii, 63-6 PCI, 93, 97 Terapie n trepte, 66-8 Diagnostic diferenial, 57, 58 Fiziopatologie, 56 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, terapie pe termen lung, 62 Sindroame coronariene acute, 55-68 Definiii, 55-6 Diabet i, 45-46 Insuficiena cardiac i, 330, 336 Fr supradenivelare ST - vezi sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST PCI, 93-4 Cu supradenivelare ST - vezi sindroame coronariene acute cu supradenivelare ST; infarct miocardic cu supradenivelare de ST Sindrom Down, 136 Sindrom Dressler, 121 Sindrom Eisenmenger Matern, 170 Hipertensiune pulmonar, 213 Riscuri speciale, 131 Sindrom post pericardiotomie, 121 Sindrom X, vezi sindrom metabolic Sindromul Brugada, 279 Sindromul de preexcitaie vezi sindromul Wolff-Parkinson-White Sindromul de rezisten la insulin - vezi sindromul metabolic Sindromul de sinus carotidian, cardiostimulare, 287 Sindromul de tahicardie ortostatic postural, 259 Sindromul Marfan, 153 Sindromul metabolic (sindromul X, sindrom de rezistena la insulin), 12, 29, 41, 42, 89 Definiie, 41 Management, 29
349
Index
Sindromul Noonan, 136 Sindromul Turner, 136 Sindromul Williams-Beuren, 136 Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW, preexcitaie), 159, 225, 271 Fibrilaie atrial asociat cu, 253-4 Sitexsenten, hipertensiune pulmonar, 209, 210, 211 Societatea Canadian de boli Cardiovasculare, gradarea severitii anginei, 79 Sotalol Fibrilaie atrial, 243, 245, 251, 252 Aritmii ventriculare, 273 n cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept, 277 n insuficiena cardiac, 278 n disfuncia ventricular stng (secundar IM), 274 Spironolactona, 324 Sport, vezi exerciiu Statine Angina (stabil), 84 Diabetici, 43, 44 Insuficiena cardiac i BCI, 325 Hipertensivi, 30 IM, prevenie secundar, 75 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 62 Cu boala renal cronic, 65 Statusul socio-economic i riscul de boli cardio-vasculare, 10 Stenoza (valvular) aortic, 181 Investigaii, 178, 179 Management, 181 n insuficiena cardiac, 325 Matern, 171 Postoperator, 148 Stenoza mitral Ecocardiografie, 178, 179 Matern, 171 Stenoza pulmonar, 144 Stent cu eliberare de sirolinus (Cypher), 98, 99 Stent Cypher, 98, 99 Stent Taxus, 98, 99 Stenturi n boli cardiace congenitale (aduli), 133 Coronariene Diabetici, 47 Active, 98-9 Elective n boala stabil, 92 Stenturi active farmacologic, 98-9 Stenturi coronariene- vezi stenturi Stenturi eliberatoare de paclitaxel (Taxus), 98, 99 Steroizi, pericardita acut, 114 Stil de via n prevenia BCI Diabetici, 37, 42 Hipertensivi, 24 Recomandri, 4, 24 Efectuare schimbri, sfaturi, 10 n prevenie diabet, 41 n management insuficiena cardiac, 321 Strategii de management nvaziv (proceduri intervenionale) Artere coronare - vezi intervenii coronariene Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 67-8 Hipertensiune pulmonar, 211 Streptokinaza IM acut, 71, 72 Embolie pulmonar, 307 Stres, stil de via i, 10 Studii doppler inclusiv ecogardiografia Insuficiena cardiac, 319 Hipertensiune pulmonar, 205 Cardiomiopatie restrictiv vs pericardita constrictiv, 118 Studii electrofiziologice Fibrilaie atrial, 240 Sincopa, 261, 271 Aritmiii ventriculare, 270-1 n sindrom Brugada, 279 n cardiomiopatia dilatativ, 276 Subdenivelarea de segment ST n IM, 296 Suport ventilator Insuficiena cardiac acut, 332-3 IM acut, 72, 73 Supradenivelarea de ST, nou nscui, 161 oc (circulatoriu) Insuficiena cardiac acut, 330 Cardiogen n IM acut, 73 PCI de urgen, 95 n insuficiena cardiac, 314, 330, 336 Embolie pulmonar, 304, 306 ocul cardiogen - vezi oc unturi sistemico-pulmonare, hipertensiunea pulmonar, 213 TA ambulatorie Mare (hipertensiune), izolat, 21 Msurarea, 20 Tahiaritmii atriale (generaliti), 227-9 Neonatal, 161-2 Tahicardia Atrial, 227-9 Sindrom de tahicardie ortostatic postural, 259 Sinusal, 221 n insuficiena cardiac, 316 Nou nscut, 157, 162 Supraventricular, 220-35 Nou nscut, 161, 162 Ventricular, 268, 272-4 Managementul stopului cardiac, 272 Incesant, 273-4 Monomorf, 268, 276 Monomorf, repetitiv, 273 Neonatal, 162, 163 Nesusinut, 268 Polimorf, 268, 273, 276, 279 Susinut, 268, 272 Sincop, 264 Tahicardia cu complex QRS ngust, 220, 221, 223, 234 Larg, 220, 221, 234 Tahicardia cu preexcitaie, 225 Tahicardia prin reintrare n ramur, 268 Tahicardia reciproc atrio-ventricular ortodromic, 225 Tahicardia ventricular polimorfic catecolaminergic, 279 Tahicardie atrial focal, 227 Tahicardie atrial multifocal, 227 Tahicardie focal joncional, 224 Tahicardie joncional non paroxistic, 224 Tahicardie joncional, 224, 225 Tahicardie paroxistic supraventricular (TPSV), 223 Sarcina, 231 Tahicardie prin macroreintrare, 227 Tahicardie prin reintrare atrioventricular antidromic, 225 Tahicardie reciproc prin reintrare atrioventricular, 225, 226 Tahicardie reciproc prin reintrare nodal, 222, 223 Tamponada cardiac, 115-17 Tanspoziie congenital de mari vase, corectat, postoperator, 150 Tehnici de nchidere, boli cardiace congenitale, 133 Tenecteplaza, IM acut, 72 Tensiunea arterial Anormal - vezi hipertensiune Msurare, 20-1 Indice glezn-bra, 49 Sistolic - vezi hipertensiunea sistolic Obiective, 11, 23 Diabetici, 12, 27, 37 Alte categorii speciale, 27, 28 Tensiunea arterial sistolic n tratamentul insuficienei cardiace acute, 335 n SCORE, 8-9 Terapia de resincronizare cardiac, 283, 289-90 Insuficiena cardiac, 226 Terapia de substituie hormonal i hipertensiunea, 28-9 Terapie intensiv, diabetici, 50 Test ATP, sincopa, 262 Test de efort Angina (stabil), 80-1, 83 Fibrilaie atrial, 240 Insuficiena cardiac, 319, 320 Hipertensiune pulmonar, 207, 208 Sincopa, 262 Valvulopatii, 179 Aritmii ventriculare, 269 Test de stres farmacologic Insuficiena cardiac, 319 Angina stabil, 81,83 Valvulopatii, 179 Testarea de stres (inclusiv imagistica) Angina (stabil), 80-1 Farmacologic, vezi testarea de stres farmacologic
350
Index
Prin efort, vezi exerciiu Teste sanguine, hipertensiunea pulmonar, 208 Testul de toleran oral la glucoz, 39 Testul mesei nclinate n sincop, 259 Tetralogia Fallot Matern, 171 Postoperator, 145 Tiazolidindiona, 328 Ticlopidina, ca adjuvant n PCI, 96 Timpul de tromboplastin parial activat (APTT), ajustarea dozelor de heparin n embolia pulmonar, 308 Tinzaparina, embolia pulmonar, 308 Tirofiban n sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 59, 61, 67, 68 Boala renal cronic, 65 n PCI, ca adjuvant, 97 Tolerana la glucoz Alterat, 38 BCI i, 40 Epidemiologie, 40 Prevenia progresiei ctre diabet zaharat tip 2, 41 Testul de toleran oral la glucoz, 39 Tomografia computerizat Insuficiena cardiac, 320 Hipertensiunea pulmonar, 206 Tomografia computerizat cu emisie de fotoni (SPECT) Angina stabil, de stres, 81 Aritmii ventriculare, 270 Tomografie computerizat spiral, hipertensiune pulmonar, 206 Torsada vrfurilor, 268, 273 Toxicitatea blocantelor de canale de sodiu (inclusiv proaritmogen), 281, 282 Transplant cardiac Insuficiena cardiac, 327 Cardiostimulare, 288 Vezi deasemenea transplantul cord-pulmon Transplant cord-pulmon n hipertensiunea pulmonar, 209, 211 Tratament prespital IM, 70-3 Tratamentul endocarditei enterococice, 197, 193 Tratamentul endocarditei stafilococice, 197, 198 Tratamentul endocarditei streptococice, 197 Trauma, efuziune pericardic secundar, 121-2 Treprostinil, n hipertensiunea pulmonar, 209, 211, 213 Trisomia 21, 136 Trombi, cord drept, 309 Trombocitopenie Indus de heparin, 64, 309-10 n tratamentul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare ST, 64 Tromboembolismul, complicaii n: Boli cardiace congenitale (aduli), 129 n insuficiena cardiac, prevenie, 327 Prevenie farmacologic, vezi antitrombotice Proteze valvulare, 188-9 Vezi de asemenea embolism; tromb Trombolitice (fibrinolitice) Diabetici cu BCI, 46 IM, 95 Acut, 71-2 Embolie pulmonar, 307, 308 Troponina, 295 Insuficiena cardiac, 318 IM, 295 Condiii noncoronariene / ischemice, 58, 295 Sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST, 57 Tulburri de conducere atrioventricular, cardiostimulare, 284-5, 286 Ultrafiltrarea n insuficiena cardiac, 327 Ultrasunete Cardiac, vezi ecocardiografia Carotidian, n hipertensiune, 22 Vezi de asemenea examen doppler Unda P la nou nscui Anormal, 155 Normal, 155 Urgene oc cardiogen, chirurgie intervenional percutan, 95 Boli cardiace congenitale (aduli), 136 Hipertensivi, 30 IM, 70 Urokinaza, embolie pulmonar, 307 Valva tricuspid Boli dobndite, 186 Regurgitare, 178, 326 n boala Ebstein, 151 Valve (cardiace), 175-90 Afeciuni dobndite, 175-90, 275, 325-6 Insuficiena cardiac i, 325-6 Indicaii terapeutice, 179-88 Evaluarea pacientului, 178-9 n sarcin, 171 Prevenirea morii subite, 275 n boli cardiace congenitale (aduli) Mecanice, 134 Implantate percutan, 133 Proteze, 186-9 n stenoza aortic, 181 Biologice, vezi bioproteze Alegere, 186 Tratamentul endocarditei infecioase, 197, 200 Management postoperator, 186-9 n sarcin, 171 Tratamentul de nlocuire valvular, 197 Chirurgie, vezi chirurgie Vezi de asemenea valve specificate Valve cardiace - vezi valve Valvuloplastie cu balon, stenoza aortic, 181 Vancomicina n endocardita infecioas, 198 Vrsta, diabet, prevalen i, 40 Vrstnici Terapie antihipertensiv, 26-7 Insuficiena cardiac, 329 Cardiomiopatie hipertrofic, 107 Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST, 64 Aritmii ventriculare i moarte subit, 280 Vasodilatatoare Insuficiena cardiac acut, 333, 334, 336 n cuantificarea hipertensiunii pulmonare (rspuns vasoreactiv), 207, 212, 213 Tahicardii ventriculare asociate cu niveluri sczute de troponin n IM, 272 Vasopresoare, insuficiena cardiac acut, 335 Ventilaia cu presiune end expiratorie pozitiv (PEEP) n insuficiena cardiac acut, 332, 333 Ventilaie non invaziv, insuficiena cardiac acut, 332-3 Ventriculografia, radionuclid, insuficiena cardiac, 320 Verapamil Fibrilaie atrial, 246-7, 249, 251, 252 Cardiomiopatia hipertrofic, 105 Tahicardia ventricular, 272 Virusul imunodeficienei umane - vezi infecia HIV Warfarina Fibrilaia atrial, 248, 250 Insuficiena cardiac, 325
351
Pentru a vizualiza ghidurile v rugm vizitai pagina de internet ESC la adresa: www.escardio.org/guidelines
352

Esc Prescurtat

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Esc Prescurtat

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ISBN: 978-973-0-06901-3

Compendiu de ghiduri ESC prescurtate 2008

Comitetul ESC de Ghiduri de Practic (CPG 2006-2008)

Trecerea n revist a ghidurilor: retrospectiva anului 2008

Clasele de recomandri Clasa I Clasa II

Clasa IIa Clasa IIb

Nivel de eviden A Nivel de eviden B Nivel de eviden C

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Capitolul 1 Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic* 2007

Carta European a Sntii Inimii i Ghidul de prevenie a BCV

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic?

Care sunt obiectivele acestui ghid?

Caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase:

Care sunt prioritile pentru prevenia BCV n practica clinic?

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Care sunt obiectivele preveniei BCV?

Cnd evaluez riscul cardiovascular (CV)?

De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV?

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV?

au deja un RISC CRESCUT DE BCV i necesit managementul tuturor factorilor de risc

Care sunt componentele evalurii riscului CV?

Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul CV la persoane asimptomatice?

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Estimarea riscului CV utiliznd diagramele SCORE: Calificative

Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc crescut.

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc sczut.

Diagrama riscului relativ

Cum pot gestiona componentele riscului CV total?

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie

Managementul riscului cardiovascular total

Alegeri sntoase n ceea ce privete dieta

De ce este dificil schimbarea stilului de via?

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare Activitatea fizic

Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic

Tensiune arterial Colesterol total LDL-colesterol

mmHg mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl)

Afectarea renal i riscul cardiovascular

Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare

Cnd este necesar evaluarea rudelor apropiate?

Care sunt metodele practice de facilitare a implementrii preveniei BCV?

Seciunea II: Hipertensiune

Seciunea II: Hipertensiune

Capitolul 1 Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007* 2007

Tabelul 1. Definiia i clasificarea valorilor tensiunii arteriale (TA) (mmHg)

Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale

2. Riscul cardiovascular (CV) total

3. Stratificarea riscului CV total

Risc adiional moderat

Risc adiional nalt

Risc adiional nalt

Risc adiional nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Seciunea II: Hipertensiune