Union Nationale pour lIntrt de lOrthopdie Dento-Faciale

PSB: propuLSeurS

SAnS BIeLLeS
Antoine HAROUN

reCommAnDATIonS
De

LHAS
Sur

Antoine HAROUN & Guyslaine LHOSTIS

LAvuLSIon DeS TroISImeS moLAIreS

RENCONTRE AVEC LE DOCTEUR COUZINOU PRSIDENT DU CNO RECONNAISSANCE DES COMPTENCES, VOIES DACCS AUX SPCIALITES

par Guyslaine LHOSTIS

NUMRO 37 / NOVEMBRE 2008

AREMACC
Programme organis par le Docteur KOLF le vendredi 30 janvier 2009 dans les locaux de la Facult de Mdecine Xavier Bichat, 16 me Henri Huchard, 75018 Paris {Mtro Porte de St Ouen) Fonction de la Mastication physiologique : smiologie son apport loptimisation et la stabilit des traitements orthopdiques. Elle sera accompagne de J.-L. Raymond. Renseignements et inscriptions pour lune ou lautre de ces runions : AREMACC, 5 rue Descartes, 44000 NANTES Tl. 02 40 12 46 76

En bref

GESTOR ORTHALIS
Suite la revente deux reprises du logiciel dorthodontie GESTOR avec les risques que cela reprsente, et la demande de plusieurs adhrents, nous avons test le logiciel ORTHALIS et nous vous le recommandons en solution de remplacement trs performante et volutive. Il est interfac avec le logiciel TRIDIM, lArophonoscope ainsi que Kit View, le logiciel dimagerie par excellence. Tous ces logiciels sont paramtrables par lutilisateur. Prix spcial adhrents UNIODF. Contacter Antoine HAROUN.

AnnonCe

4 & 5 dcembre 2008: les traitements prcoces-Dr Ernoult- Brit Htel de Vigneux(Les 4 Nations 44360 Vigneux de Bretagne) 29 janvier 2009: les mini-vis - Dr Lazaroo Brit Htel de Vigneux 20 mars 2009: les mini-vis - Dr Lazaroo EFCB - 23/25 rue E. Zola 93108 Montreuil 23 avril 2009: hygine et asepsie au cabinet dentaire - Drs Grimandi et Tqui - Brit Htel de Vigneux 28 mai 2009: posturologie - Brit Htel de Vigneux 18 juin 2009: posturologie - Brit Htel de Vigneux

ASSoCIATIon OmnIprATIQue De BASeS OrTHoDonTIQueS

AOBO

17 septembre 2009: posturologie, tude de cas - Brit Htel de Vigneux 11 & 12 juin 2009 - du diagnostic la maintenance occlusale (session 1 ) - Brit Htel de Vigneux 22 et 23 octobre 2009 - du diagnostic la maintenance occlusale (session 2) - Brit Htel de Vigneux LAOBO est agre par le ministre sous le n dagrment:

CNFCO n 06442610-108/27 pour sinscrire aux cours, contactez Stphanie de Thoury au 02 51 ou par mail : aobo@wanadoo.fr

Association de loi 1901 Fonde en 1994 Unit - Solidarit - Convivialit Non la discrimination Information sur lODF O mnipratique et ODF: prvention - traitement 2 de lODF Dveloppement Formation Continue en ODF

Secrtariat: 37 rue dAmsterdam 75008 PARIS Tel: 06 07 03 88 10 uniodf@uniodf.org Fax: 01 70 79 05 71 http://www.uniodf.org

Directeur de publication: Antoine HAROUN Conception graphique et ralisation: Jrme TERRIEN

Graphy Prim imprimeur 44300 NANTES

A
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COMMUNIQUEZ!

dito

Il y a donc plusieurs avantages mettre en place une stratgie de communication: crdibiliser son cabinet et ses plans de traitement renforcer la motivation rpondre ses obligations lgales en matire dinformation duquer ses patients Les moyens aujourdhui notre disposition sont nombreux, certains sont disponibles dans le commerce comme les plaquettes, livrets dinformation ou posters qui peuvent tre placs en salle dattente. Dautres peuvent tre plus personnaliss et porter davantage : vous pouvez crer un book de vos traitements avant-aprs et ainsi montrer vos patients des cas traits similaires au leur, ceuxci seront alors rassurs sur vos comptences et conforts dans lintrt de se faire traiter. Pour plus defficacit encore, la prsentation papier peut laisser la place une prsentation des photos numriques sur cran mural de grande dimension (des logiciels sont parfaitement adapts cet usage). Vous pouvez aussi crer des fiches conseils relatives aux diffrents appareillages. Il peut galement savrer intressant de remercier les personnes qui nous ont adress un nouveau patient (quelques mots sur une carte suffisent). La communication lextrieur du cabinet peut se faire en crant son site internet. Depuis mars 2008, lOrdre national a assoupli sur ce point sa position mais attention, des rgles existent et il nest pas possible entre autres de montrer des photos de cas traits sur les sites. Limage vhicule sur le site doit tre trs professionnelle, mfiez-vous de lamateurisme en ce domaine. Le rsultat peut tre contraire celui recherch. Une discussion sur ce thme est prvue Reims le samedi 31 janvier 2009 aprs notre assemble gnrale. Enfin, noublions pas surtout quune bonne communication nest rien sans une qualit de soins et une qualit de service. Vous tenez l les 3 cls du succs, alors, que vous soyez spcialiste ou non ,est-ce vraiment le plus important? Luc POTY

u dbut de mon exercice de lODF, jai souhait rencontrer un dentisteconseil afin de lui faire part de mon intention de commencer des traitements. Celui-ci a eu la dlicatesse de jouer les oiseaux de mauvais augure en prdisant que la pratique de lorthodontie ne tarderait pas tre interdite aux omnipraticiens. Les annes lui ont donn tort. Depuis,la cration de la spcialit la position de lOrdre na pas chang: tout omnipraticien, qui en a la comptence, peut faire de lorthodontie mais ne peut pas le dire. Toutefois, vous verrez dans ce bulletin que le Prsident Couzinou nous a confirm que les praticiens titulaires de CES ou DU pourront bientt mentionner ces diplmes sur leur plaque professionnelle. Cest une avance mais il existe bien dautres moyens de marquer sa diffrence! Nous souhaitons tous dvelopper un type de cabinet en accord avec notre personnalit et nous rvons davoir des patients motivs qui entreprennent les traitements que nous leur proposons. Chaque cabinet projette une image, celle-ci estelle en adquation avec nos souhaits? Nos patients peroivent-ils toute la valeur ajoute que nous pouvons, grce nos comptences, apporter nos traitements? Rpondre non, cest laisser le patient juger notre cabinet avec comme premier critre le prix du traitement (et nous savons que nous sommes mal perus sur ce point), cest perdre lopportunit de construire une relation de confiance indispensable la conduite de traitements longs. Les patients ne sont pas toujours, sur le court terme, capables de juger la qualit de nos traitements.

PourQuoI FAIre CompLIQu QuAnD on peuT FAIre SImpLe?

Antoine HAROUN

PSB: propuLSeurS SAnS BIeLLeS

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es classes II dento-squelettique sont associes une absence de la fonction dincision correcte du fait du surplomb incisif (absent dans les classe II, 2 et cr par la dcompensation thrapeutique), au risque de fracture des incisives suprieures par leur position de parechoc et, sur le plan fonctionnel, la dglutition primaire elle-mme associe une respiration mixte (nasale et buccale). Le traitement orthopdique prcoce est par consquence lindication de choix afin dassurer la fonction dincision des aliments, de limiter les risques de fracture des incisives suprieures et de permettre le plus tt possible la rducation de la dglutition, plus facile en labsence dun surplomb incisif. Aprs avoir utilis depuis des annes des appareils fonctionnels (Frankel, Balters II) des gouttires avec des bielles de Herbst puis le PUL dans ltape de la propulsion mandibulaire pour la correction des classe II, nous avons commenc par utiliser depuis moins dun an des gouttires thermoformes dont la propulsion est assure simplement par des lastiques intermaxillaires. Lide est venue du Dr Philippe Frappier, exerant lODMF Bordeaux. Avant daborder les dtails de ces gouttires, nous prsentons ci-dessous un aperu des tapes du traitement orthopdique de la classe II que nous utilisons:

sagittale davance dans les classe II chez ladulte, un nivellement au moins de larcade suprieure en denture mixte est ralis, il a pour but dassurer le maximum de stabilit occlusale aprs propulsion mandibulaire et de prvenir une inclusion des canines suprieures, surtout si la classe II est associe un encombrement de larcade suprieure. Le patient est donc appareill deux fois en multiattches : une fois en denture mixte et une dernire fois en denture dfinitive. 4-Propulsion mandibulaire : lappareillage fixe est dpos le mme jour le matin avec prise dempreinte puis deux gouttires thermoformes sont poses en fin de journe afin de ne pas perdre le bnfice des rsultats obtenus lors des tapes prcdentes. Nous avons t agrablement surpris de constater que la correction de la classe II se fait la plupart des fois plus rapidement quavec les autres propulseurs systme de bielles qui sont abandonns depuis, et ceci mme avec un port seulement nocturne.

ConFeCTIon DeS gouTTIreS

1-Expansion maxillaire : Si le diagnostic dendomaxillie est pos (les dents suprieures latrales ne recouvrent pas les dents infrieures en classe I sur les moulages, le plancher nasal rel est plus petit que le plancher nasal thorique sur lanalyse de face de Delaire - TRIDIM), un quadhlix est pos avant 7 ans (fermeture de la suture palatine mdiane) et un disjoncteur aprs. 2-Expansion de larcade infrieure, en prsence dencombrement dentaire. 3-Nivellement de larcade suprieure : Au mme titre que ce qui se fait en prparation orthodontique avant ostotomie mandibulaire

Nous avons commenc raliser nos premires gouttires en utilisant lESSIX machine de Sheridan et les plaques associes. Cet appareil procde par aspiration. Pour des raisons de prcision et de stabilit, cette pratique a t abandonne aujourdhui au profit des plaques Duran utilises avec le Biostar de Scheu Dental, dont le principe est bas sur la compression. La gouttire est de 2 mm dpaisseur,qui diminue aprs le thermoformage. Les plaques de Duran sont plus prcises que les plaques A+ de Schridan, condition de supprimer la feuille qui sert disolant (Isofolan). Pour la fixation des lastiques intermaxillaires de classe II, un crochet, fabriqu laide de rsine (Orthorsine), est coll sur le collet de la molaire infrieure et un autre sur la canine. Afin dviter la bascule du plan docclusion lors des tractions lastiques, des forces de faible amplitude sont utilises.

CAS N 2

Patiente prsentant une classe II dentosquelettique par rtromandibulie, associe un excs vertical antrieur de ltage infrieur facial et une insuffisance verticale postrieure.

PLAn THrApeuTIQue

Expansion maxillaire et nivellement de larcade suprieure: 8 mois Gouttire suprieure avec plan de surlvation rtro-incisif: 3 mois Pose de systme GSB: obtention dune presque classe I dentaire mais instable 3 mois plus tard,

9 ans et 9 mois et prise de photos. Quelques mois de port seront encore probablement ncessaires pour consolider la classe I dentaire. noter que nous navons pas attendu le pic de croissance pour intercepter la classe II hyperdivergente. La rducation de la dglutition secondaire associe, assure par lquipe du cabinet, peut dj commencer en attendant la denture dfinitive, date de reprise en fixe pour la finition. Une gnioplastie fonctionnelle dascension et davance du menton pour corriger la dysfonction labiomentonnire et tablir la classe I squelettique sera ventuellement valuer en fin de croissance.

 noter lamlioration du profil par la rduction du bomb de la lvre suprieure, par lavance de la lvre infrieure et du menton, la

diminution de la crispation labio-mentonnire et enfin lamlioration du rapport des incisives suprieures avec la lvre infrieure.

Cas de classe II avec dysharmonie dentomaxillaire. La patiente a bnfici dune expansion maxillaire, dun nivellement de larcade infrieure et dune ingression des incisives infrieures laide dun plan palatin rtroincisif suprieur sur gouttire avant la propulsion mandibulaire de manire assurer locclusion la plus stable lors de la propulsion. Un systme de PSB a t pos par la suite le mme jour de la dpose. On observe un dbut de correction vers la classe I, quatre mois aprs le port. cette date, les gouttires, surtout linfrieure, commencent devenir instables du fait de lruption des canines et des premires prmolaires infrieures. Deux possibilits soffrent alors : fraiser la rsine en regard de ces dents pour librer de la place ou fabriquer de nouvelles gouttires. La deuxime option est retenue.

InTrTS Du GSB

Les tarifs des bielles et du PUL ne cessant daugmenter ainsi que celui des charges des cabinets, et celui du remboursement des caisses nvoluant pas, il a fallu chercher une alternative efficace dont la fabrication ne ncessite pas au moins deux heures, comme celle des Bielles de Herbst ou du PUL, et disponible le jour mme de la dpose, du fait de labsence totale dun squelette mtallique dans ses composants. La fabrication simple du GSB est possible au cabinet dans un dlai bref surtout dans le cas dutilisation dun pltre rapide. Labsence de mtal minimise les risques dallergies (ex: nickel) Lors de la propulsion mandibulaire avec les autres appareils (Bielles de Herbst, PUL)

on observe une instabilit due lruption principalement des canines et des premires prmolaires. Pour y remdier, il est ncessaire de supprimer une partie du squelette mtallique section rectangulaire des bielles (ce qui est impossible sans refaire tout lappareil) ou du PUL (ce qui le fragilise compte tenu quil est vid le long de son axe principal). Cette problmatique nexiste pas dans le GSB puisquil est possible de fraiser la rsine au niveau de la dent concerne ou refaire une autre gouttire en un laps de temps trs court si le problme concerne plusieurs dents. Son aspect transparent, donc esthtique, permet

son port dans la journe. Il est possible de commencer la traction lastique ds le dbut du nivellement de larcade suprieure en denture mixte, en combinant une gouttire infrieure. Ceci se fait en accrochant llastique sur un bracket de la canine suprieure et sur le crochet de la gouttire infrieure, ce qui permettra doptimiser la propulsion mandibulaire. Nous esprons que cet article suscitera les avis et les commentaires des diffrents utilisateurs afin damliorer toujours nos rsultats orthodontiques.

AREMACC
Pr FENART Raphal :

Nantes Programme organis par Mr LANDOUZY Lille, les 20 et 21 mars 2009 CLINIQUE ET THERAPEUTIQUES DES DYSFONCTIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES
Laxe de Rotation de la mandibule. Ouverture buccale avec un condyle immobile Larchitecture crnio-faciale dans les DTM Lorthodontie au cours du traitement par Orthodontie et Ostopathie.

ASSOCIATION pour la RECHERCHE MULTBDISCIPLINAIRE dans les ANOMALIES CEPHALIQUES et CERVICALES

Mme BIECQ, Manon, Orthodontiste :

gouttire.

M. LANDOUZY Jean-Marie, Ostopathe :

Posture et occlusion. Biomcanique normale et anormale. La dglutition salivaire dans les dysfonctions Lil dans les D.T.M. Ostopathie et Orthodontie.

temporo-mandibulaires.

M. ANDREANI Jean-Franois, Chirurgien maxillo-facial :

La chirurgie de lATM La chirurgie orthognatique dans les DTM

M. CLAIRE Jacques, Chirurgien dentiste :

Les mal occlusions : boiterie et rotation Les gouttires occlusales La restauration occlusale aprs la gouttire

Cette runion se tiendra dans les locaux de lHtel IBIS, 9 rue Ch. Saint venant, Le Forum LILLE (htel situ 50 mtres de la gare Lille-Flandres) Possibilit de rserver une chambre ce mme htel : par tlphone au 03.28.36.30.40 par Fax 03.28.36.30.99 par internet : site Ibishotel.com code htel 0901

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L
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Au MInISTre De LA SAnT L
Guyslaine LHoSTIS
e 10 juillet, UNIODF reprsente par son prsident Luc Poty et la vice prsidente Guyslaine LHostis , sest rendue au Ministre de la Sant pour rencontrer le Professeur Yves Matillon. Le Professeur Yves Matillon est professeur des universits, mdecin des Hpitaux et notamment titulaire dun doctorat en conomie de la sant. Aprs avoir dirig, entre autres, lAgence Nationale pour le Dveloppement de lEvaluation Mdicale jusquen 1997, il met en place lANAES quil dirigera jusquen 2002. Depuis, il conduit une mission interministrielle sur lvaluation des comptences professionnelles des mtiers de la sant. En juillet 2007, il est nomm conseiller technique de lenseignement, la recherche et les professions de sant, au ministre de la Sant. Depuis mars 2008, il est mandat par le ministre, Madame Roselyne Bachelot, pour poursuivre sa mission dvaluation des comptences professionnelles (ralise pour les spcialits de chirurgie mdicale) en llargissant aux autres spcialits mdicales et paramdicales, notamment pour modliser les tudes des professions de sant sur le systme europen LMD (licence, matrise, doctorat).

UNIODF

Nous connaissons dj les travaux du Professeur Matillon, et notamment, son rapport de mission sur les modalits dvaluation des comptences professionnelles mdicales dat de mars 2006. Ce mmoire propose de nouvelles perspectives dvolution pour les professions de sant rglementes, en intgrant les notions de nouvelles comptences, et dinterchangement entre spcialits, ou lacquisition dune spcialit. Nous avons t reus trs cordialement au Ministre par le Professeur Matillon, qui nous a prsent la suite de sa mission, et les prcisions apportes par le Ministre de la Sant. Madame Bachelot insiste sur limportance de dvelopper un rfrentiel de comptence avec...les chirurgiens dentistes en utilisant une dmarche modlise, tendue ensuite toutes les spcialits mdicales. Sa lettre de mission demande galement de faire des propositions pour restructurer le processus de qualification en tenant compte des DES et DESC afin de scuriser les modes daccs aux spcialits mdicales. notre tour, nous avons prsent lassociation UNIODF, ses principes, ses objectifs et ses adhrents. Nous avons voqu la dmographie

professionnelle, la dmographie orthodontique et insist sur le travail de formation qui seffectue sous lgide dUNIODF et limportance de la formation continue. Nous avons insist sur linaccessibilit des DU rservs aux tudiants trangers hors CEE et la slection drastique lentre des CECSMO, qui gnre une pnurie de spcialistes mal rpartis gographiquement. Aprs avoir voqu ce que pourraient tre les nouvelles spcialits dentaires et les ncessaires dispositions intermdiaires pour linstauration inluctable de la spcialit de chirurgie, nous avons discut de lavenir de linternat, qui deviendrait la voie daccs universitaire ces spcialisations. Le Professeur Matillon a insist sur la dfinition pralable dun rfrentiel de notre profession, condition ncessaire lvaluation des comptences requises pour lexercer, faire voluer notre pratique pour maintenir ces comptences, voire en acqurir de nouvelles.

Nous lui avons confi le rapport de lADEE : profil et comptences du praticien odontologiste europen, document labor en 2004, qui sera ractualis en 2009 et avons souhait tre informs du travail de synthse quil effectue en concertation avec lOrdre et les organisations professionnelles pour btir ce rfrentiel, voire mme y participer, notamment en ce qui concerne lODF. A titre dinformation, le Profession Matillon nous a fait parvenir le rfrentiel ractualis pour les spcialits chirurgicales mdicales, afin que nous puissions nous familiariser avec les modlisations des processus retenus. Nous nous sommes quitts aprs ces changes documentaires, en nous promettant de rester en contact. Nous avons par ailleurs dcid de rencontrer le Conseil National de lOrdre pour exposer nos proccupations sur ces dossiers de formation et de dmographie. Le Docteur Couzinou, Prsident, a trs rapidement propos de nous recevoir le 4 septembre. Voir pages suivantes: rsum des rapports cits dans cet article.

RENCONTRE
AVEC LE

DOCTEUR
PRSIDENT DU

COUZINOU

CNO

C
C

est sur le nouveau site internet du Conseil National de lOrdre que notre association a formul dbut juillet sa demande dentretien avec nos conseillers nationaux. Agrable surprise! Quelques jours plus tard, le prsident Couzinou nous contactait personnellement pendant les congs dt pour nous proposer un rendez vous trs rapide. Luc Poty et moimme avons pris date pour le jeudi 4 septembre au sige du Conseil National Paris. Cet entretien sest droul de faon trs cordiale, et nous a permis daborder de nombreux thmes en toute convivialit, aprs nous tre prsents en tant quUNIODF.

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Le Docteur Couzinou, praticien toujours en exercice, a dvelopp les trois axes de travail prioritaires de sa prsidence: dmographie professionnelle spcialit de chirurgie buccale mtier assistante dentaire

LASSISTAnTe DenTAIre

Actuellement, la profession dassistante dentaire nest pas considre comme un mtier de la sant, nest donc pas inscrite au Code de la Sant Publique et ne dpend pas du Ministre de la Sant. La formation professionnelle se fait par des coles prives, en alternance avec lapprentissage au fauteuil sous la direction du praticien, ce qui gnre une ingalit de savoir pratique et thorique, faute de rfrentiel national homogne. Cette formation ne dbouche sur aucun diplme. Or, le mtier dassistante dentaire sest toff depuis plusieurs annes, et devient de plus en plus exigeant en connaissances pratiques et thoriques, tant au niveau de la prvention (ducation lhygine, information du patient), de la gestion des risques (strilisation), que de la technicit requise au fauteuil (travail quatre mains). Et ceci, pour le seul aspect mdical de la profession. LOrdre National demande que la formation de nos collaboratrices (collaborateurs) fasse lobjet dun rfrentiel national, et que les centres formateurs soient reconnus et labelliss (par les prfets de rgions). Le cursus ainsi valid pourra dboucher sur lacquisition dun diplme professionnel. Cette dfinition et reconnaissance du mtier assistante dentaire implique son inscription en tant que profession de sant au Code de la Sant Publique, au mme titre que les aides soignants ou les prparateurs en pharmacie. videmment, des mesures transitoires bases sur des systmes dquivalence concerneraient les assistantes dj formes selon lancien dispositif. Dautre part, la reconnaissance du diplme ouvre la voie des quivalences et de la validation des acquis de lexprience et de nouvelles perspectives long terme dans le cursus professionnel.

LOrdre se proccupe du dficit venir des praticiens en exercice, dont les causes sont multiples: Un numrus clausus insuffisant pour le renouvellement des cessations dactivit. Une rpartition gographique ingale : la densit en praticiens est trs importante dans le sud et certaines grandes mtropoles, aux dpens de zones juges moins attractives en qualit de vie ou moins rentables... Lvolution des modes dexercices: davantage dexercice temps partiel (moins de 50h/ semaine!!), en groupe (3 4 praticiens pour remplacer 2 cessations), des interruptions ou arrts dactivit (anne sabbatique), laugmentation de lactivit salarie (mutuelle, SEL) et aussi les difficults de reprise des cabinets existants (mvente des cabinets individuels). Ces facteurs ont conduit lOrdre travailler sur plusieurs axes: Obtenir du Ministre laugmentation du numrus clausus pour atteindre 1300 places (actuellement, 70 tudiants supplmentaires sont admis chaque anne) et rpartir ces postes selon les besoins gographiques (plutt au Nord quau Sud). Libraliser les modes dexercice : autoriser lexercice dans plusieurs sites, dans la mesure o le besoin existe, et o les conditions techniques sont runies, autoriser les collaborations multiples, de faon complter les activits des praticiens titulaires, et augmenter les temps dexercice (passer dun temps partiel un temps complet chez plusieurs titulaires). Ces deux autorisations pourraient tre concomitantes. Elles favorisent en outre lintgration des praticiens juniors dans des cabinets o voluent des praticiens chevronns voire seniors et pourraient permettre une transmission moins difficile du patrimoine professionnel lors de la cessation dactivit des plus anciens.

DmogrApHIe proFeSSIonneLLe

SpCIALIT De LA CHIrurgIe buCCALe

La mise en place de cette deuxime spcialit dentaire (aprs lODF) apparat inluctable et invitable, puisque la France est le seul pays

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europen ne pas lavoir reconnue ce jour. LOrdre veut cependant se prmunir dune dvalorisation des capacits de lomnipraticien, et, compte tenu du passif de la spcialit ODF et des reproches inhrents, reste prudent et vigilant sur la construction du rfrentiel mtier chirurgien buccal qui sera la base de cette nouvelle spcialit. Le CNO travaille donc sur le fond, la reconnaissance de la cotation des actes de chirurgie buccale (et surtout des actes lourds) -qui vient dailleurs dtre accorde, mais qui doit encore tre avalise par parution au Journal Officiel. Les dentistes spcialiss en chirurgie buccale pourraient pratiquer la chirurgie orthognatique, condition que leur formation leur en donne la comptence, et lOrdre souhaite donc que linternat soit la voie daccs cette spcialit, et devienne mme le passage oblig de lacquisition des spcialits et donc de lODF . Bien videmment des mesures intermdiaires pour les praticiens stant dj forms, et exerant dj de faon exclusive seront mises en place, notamment par linstauration de commissions de qualification. UNIODF a rebondi sur les dclarations du CNO, notamment celles concernant la formation, en mettant en avant son tude sur la qualit et la pertinence de la formation initiale dlivre par les universits, et le problme particulier pos par lenseignement de lODF DU rserv aux tudiants trangers. Suppression progressive des CES dODF. En ce qui concerne les DU, financs par le Ministre de lEducation Nationale et/ou de la Sant, la justification de leur accessibilit aux seuls tudiants trangers est la proposition dune solution de formation palliative au CECSMO, qui lui nest accessible quaux tudiants ayant valid un cursus dans une universit franaise, et ce dautant que le probatoire du CESMO peut tre prsent volont... Dans le cas des CES dODF, lOrdre sinterroge sur ces suppressions mais suppose qu terme, ils

devraient tre remplacs par des Masters, dans le cadre de la rforme LMD (licence, master, doctorat) qui se mettra en place (harmonisation europenne des dispositifs de formation et des quivalences) normalement la rentre 2009. ce sujet, le Docteur Couzinou nous a confirm le travail en commun de lOrdre avec le Ministre de la Sant (et le Professeur Matillon), actuellement au stade de la rflexion, pour tablir le rfrentiel mtier chirurgien dentiste . Nous avons confi le document de lADEE profil et comptences du chirurgien dentiste europen en soulignant ses imperfections (notamment laspect succinct de la pratique de lODF) et son anciennet (ltude doit tre ractualise en septembre 2009). Nous nous sommes inquits des lacunes rvles par lenqute mene par UNIODF en 2007. Lanalyse des rsultats met en vidence le dsarroi des jeunes praticiens dans certains domaines, notamment lODF. Le Docteur Couzinou sest dit trs proccup par linadquation entre la formation et lexercice clinique constate par les praticiens en exercice. A ce sujet, il espre une densification de la sixime anne, qui permettrait une meilleure transition vers lexercice professionnel, mais aussi, de dynamiser linternat en linscrivant dans la sixime anne dtude, pour linstant structure de faon trs alatoire. Comme pour les tudiants en mdecine, il dboucherait alors sur la qualification domnipraticien, ou se poursuivrait par lacquisition dune spcialit. Cette volont bute pour linstant sur des contraintes budgtaires. Nous avons attir lattention du CNO sur le nombre inquitant de CES ODF subsistants (deux) et la disparition, de ce fait, de la possibilit de formation continue universitaire, et des ventuelles applications ultrieures de la VAE dans le cadre de laccs aux qualifications de spcialistes prconis par le rapport Matillon. Nous en sommes encore trs loin, le CNO sassurant dans un premier temps de maintenir la capacit professionnelle de lomnipraticien tant en ODF quen chirurgie... noter cependant une avance intressante :

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dans le cadre de la reconnaissance des DU, tout praticien titulaire de ce diplme, layant fait vrifier par le CNO , pourra dsormais en faire tat sur ses imprims mais aussi sur SA PLAQUE PROFESSIONNELLE (de mme pour un CES) Y COMPRIS POUR LODF. Cependant, RIEN NE CHANGE dans les annuaires tlphoniques. Nous avons galement abord linscription des praticiens et de leurs tarifs sur les sites AMELI des CPAM dpartementales. Cette disposition parfaitement lgale a t avalise lors de la signature de la dernire convention dentaire avec les partenaires syndicaux en dcembre 2007, et sappuie sur larticle L 1621-11 du Code de la Scurit Sociale. LOrdre sen inquite (bulletin de septembre 2008) et conseille la vigilance chaque praticien. Dans le cadre des obligations juridiques nous nous sommes proccups des mises aux normes des locaux pour les accs aux personnes handicapes. Le dcret de loi publi en mai 2005 sapplique immdiatement dans le cadre dune cration ou dune installation de cabinet. Lorsque les locaux professionnels sont antrieurs cette loi, un dlai de 10 ans (mai 2015) est prvu pour la mise aux normes. Dans certains cas extrmes, les prfectures pourraient accorder des drogations (?). Nous avons pris cong en raffirmant notre volont de dialogue et de concertation avec les instances ordinales, notamment dans ltablissement des rfrentiels mtiers, des chartes dvaluation des comptences, et de ce qui concerne la formation et lexercice de lODF. Guyslaine LHostis

RECONNAISSANCE
DES

COMPTENCES
AUX

A
A

SPECIALITS

VOIES DACCS

u cours des diffrents entretiens qu UNIODF a pu avoir avec diffrentes instances, nos interrogations concernant la formation initiale et laccs la spcialit ont trs souvent t voques dans un cadre europen voire mondial. Conscients que cette volution est inluctable et pourrait devenir un atout, depuis plusieurs annes, UNIODF recherche les documents officiels sur lesquels sappuyer pour promouvoir ses ides. Aprs lanalyse de la VAE (validation des acquis de lexprience) qui nest toujours pas dactualit pour les professions rglementes dont nous faisons partie, nous avons tent de rsumer deux rapports, que nous pensons importants pour dfinir le rfrentiel mtier de chirurgien dentiste et dorthodontiste, rfrentiel qui sera un lment cl du systme dvaluation des comptences faisant suite lobligation de formation professionnelle continue. Cest un sujet prioritaire de travail du ministre de la sant avec le CNO et pour lanecdote cest UNIODF qui les a informs du rapport de lADEE et le leur a fourni.

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1. Le rApporT De LADEE: proFIL eT CompTenCeS Du prATICIen oDonToLogISTe europen

Il dfinit la comptence de base du Chirurgien Dentiste, les domaines dans lesquels elle sexerce et les critres quelle doit satisfaire. Il est approuv par lassemble gnrale de lAssociation Dental Education in Europe (ADEE) Cardiff le 03/09/04 et sera ractualis en septembre 2009 Ce rapport diffrencie les comptences gnrales, auxquelles tout praticien de lUE doit satisfaire, et les comptences intermdiaires, qui peuvent tre modules selon les directives nationales. Le paragraphe consacr la comptence en orthodontie dfinit donc: comptences gnrales: Prendre en charge le patient ncessitant un traitement orthodontique. Au terme de ses tudes, le jeune diplm prendra en charge les anomalies occlusales simples quelles soient acquises ou innes et ceci en denture temporaire, mixte ou permanente. Plus spcifiquement, il ou elle doit: comptences intermdiaires: Dcrire les principes du traitement des anomalies dento-faciales y compris les techniques courantes orthodontiques/maxillo-faciales utilises. Diagnostiquer le besoin en traitement orthodontique et dcrire les traitements actuellement utiliss. Concevoir, insrer en bouche et ajuster des mainteneurs despace ainsi que des appareils amovibles visant mobiliser une dent ou corriger des inverss darticul. Prendre en charge les urgences orthodontiques de manire approprie ou adresser la personne comptente. Identifier les habitudes pernicieuses exacerbant les malocclusions et les prvenir en duquant le patient et en utilisant si besoin, de petits appareils amovibles.

oxio xioxi oxio

2. Le rApporT MATILLon moDALITS eT ConDITIonS DvALuATIon DeS CompTenCeS proFeSSIonneLLeS mDICALeS

Ce rapport a t remis en mars 2006 au ministre de la Sant, suite la mission de 2002 demande par le ministre JF MATTEI, prolonge en 2003 pour complter la mission en analysant en collaboration avec les groupes professionnels, le droulement dune procdure dvaluation des comptences

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Le ministre Douste Blazy en 2005 ajoute: Dans ce contexte, linterchangement entre spcialit mdicale et chirurgicale doit pouvoir senvisager tout au long de la vie professionnelle. Des critres explicites devront tre labors et utiliss par des structures ordinales, en partenariat avec les collges de spcialits. Ces dmarches peuvent et doivent intresser les autres professions mdicales et paramdicales, notamment en coordination avec les mcanismes de validation des Acquis de lExprience VAE tablis par la loi de 2002. et en outre , vous prciserez les relations et les interfaces au plan technique et mthodologique avec les processus utiliss en formation continue, dans lvaluation des pratiques professionnelles et laccrditation des pratiques professionnelles, telles que dfinies dans la loi portant rforme de lassurance maladie du 13 aot 2004 Le rapport est labor avec de nombreux partenaires, dont lOrdre National des Chirurgiens Dentistes. Il est construit partir des expriences existantes tant en France quen Europe et aux Etats Unis, Canada. Il est bas sur les processus dj prouvs pour les mdecins, mais stend toutes les professions mdicales rglementes (mdecins, dentistes, sages femmes mais aussi infirmiers...) En se rfrant de lexercice de la mdecine gnrale, il dfinit la formation mdicale continue (FMC) et lvaluation des pratiques professionnelles (EPP) qui en fait partie. En parallle, il fait valoir la ncessit de laccrditation de la pratique mdicale (juridique et processus de qualit) mais aussi la notion de comptence et dvaluation des comptences professionnelles mdicales et en dfinit les bases et le principe. Cette reconnaissance de comptences tablies et suffisantes, dbouche sur la certification. La procdure finale certifier-valider-qualifier atteste des comptences exercer tant dans le domaine gnral que dans celui des spcialits. Elle deviendra dsormais reconductible et modulable selon la ou les spcialits que le praticien serait amen exercer. Lexercice nest donc plus fig durant la vie professionnelle, et peut voluer par lacquisition de (nouvelles) comptences ncessaires et suffisantes, vers lexercice dune spcialit ou dun changement de spcialit. On rentre donc dans le processus de la qualification mdicale. 3 systmes coexistent actuellement en mdecine: le diplme qualifiant (universitaire) la reconnaissance dune comptence quivalente au diplme (nouvelle procdure dautorisation de 2004 NPA), permettant la qualification ou le changement de qualification, grce aux commissions de qualification organises au sein de lOrdre. lautorisation individuelle dexercice dlivre par le Ministre de la Sant.

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Les contrles concernant la ralit des comptences acquises englobent les savoirs (thorie) mais aussi les savoirs faire (pratique professionnelle). Les procdures existantes comportent outre lpreuve pratique pour les chirurgiens dentistes et les sages-femmes, un stage de 3 ans dinternat pour les mdecins. Les rgles relatives lobtention dune qualification mdicale et leurs consquences sont tudies dans le rapport Moret Bailly (dcembre 2005) la demande du Pr Matillon.

3. TUDE MORET BAILLY

En ce qui concerne la qualification fonde sur la comptence, lauteur prcise que depuis lentre en vigueur du dcret n2004-252 du 19 mars 2004 les mdecins peuvent obtenir une qualification de spcialiste diffrente de la qualification de gnraliste ou de spcialiste qui leur a t initialement reconnue. Il est donc aujourdhui ncessaire de sparer lobtention originelle dune qualification du changement de qualification Lobtention originelle de la qualification se fait sur lvaluation des comptences. Le dcret prvoit dans son article 1er que A dfaut de la possession des diplmes ci-dessus mentionns, sont prises en considration les formations et lexprience dont se prvaut lintress. Celles ci seront apprcies dans les conditions prvues aux articles 2 8 du prsent rglement. Le dcret du 19 mars 2004 fixe les bornes en la matire puisquil prvoit, dans son article 3, que pour obtenir ces qualification de spcialiste, le mdecin doit justifier dune formation et dune exprience qui lui assurent des comptences quivalentes celles qui sont requises pour lobtention du diplme dtudes spcialises ou du diplme dtudes spcialises complmentaire de la spcialit sollicite. Dans cette procdure, le code de la sant publique prcise dans son article L4121-2 alina 2 lordre des mdecins, celui des chirurgiens dentistes et celui des sages femmes veillent au maintien des principes de moralits , de probit, de comptence et de dvouement indispensable lexercice de la mdecine, de lart dentaire, ou de la profession de sage femme et lobservation, par tous leurs membres, des devoirs professionnels, ainsi que des rgles dictes par le Code de dontologie prvu larticle L-4127-1 Le dcret 2004 dfinit la composition de la commission de la qualification de lordre des mdecins et les modalits de dcision. Il prcise galement que le changement de qualification de gnraliste ou de spcialiste devient possible. Par ailleurs larrt du 1er juin 1994 relatif la qualification des mdecins spcialistes prcise les rgles de lexercice libral et le principe de lexercice exclusif les rgles gnrales relatives la qualification ont, en ce qui concerne les mdecins exerant titre libral, une importance considrable.

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Celles-ci sont, en effet, relayes par les rgles relatives lassurance-maladie et conditionnent ainsi le montant de leurs revenus. Ainsi larticle premier de larrt du 1er juin 1994 relatif la qualification des mdecins spcialistes au regard de lassurance maladie dispose que sont considrs comme mdecins spcialistes au regard de lassurance maladie, la condition quils exercent exclusivement la spcialit pour laquelle ils ont t qualifis, les mdecins qui a t reconnu, conformment au rglement de qualification.... Cet article contient, en fait, deux rgles. Selon la premire, lorganisation des spcialits renvoie au rglement de qualification. Autrement dit, il nexiste pas de double systme de qualification, lun renvoyant lorganisation ordinale, lautre renvoyant lorganisation de lassurance maladie. La reconnaissance des spcialits en rfrence au rglement de qualification simpose donc lassurance maladie. Cette construction consolide la grande importance de lvolution advenue en 2004, selon laquelle le changement de spcialit est possible, notamment en rfrence une logique de la comptence. La seconde rgle contenue dans larticle est constitue par le principe de lexercice exclusif de la spcialit pour laquelle les mdecins ont t qualifis, habituellement dsign par la formule principe de lexercice exclusif. Autrement dit, un mdecin ne peut, dans ses rapports avec lassurance maladie, bnficier que dune seule spcialit.

4. SYNTHESE

Les comptences des praticiens dentaires sont donc bien dfinies tant au niveau europen que national. La ralisation des critres retenus et leur maintenance permet laccrditation du praticien et son autorisation dexercice (rapport de lADEE). Cette autorisation dexercice se fait, pour les mdecins et, terme pour les professions mdicales rglementes, par 3 protocoles diffrents. la reconnaissance du diplme rfrenc (universitaire) lautorisation ministrielle individuelle dexercice la reconnaissance des comptences acquises. Durant la vie professionnelle, il est dsormais admis que ces comptences doivent tre mises jour et values priodiquement, ce qui ncessite une formation continue obligatoire (FMC) et lvaluation des pratiques professionnelles (EPP). Cette certification ou recertification professionnelle rend dsormais possible lacquisition de nouvelles comptences, notamment par un dispositif identique celui de la validation des acquis de lexprience (VAE) (dcret du 13 aot 2004). Un mdecin pourra donc, par ce processus, devenir spcialiste ou changer de spcialit. Le rapport Matillon demand par les ministres de la sant

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successifs propose dtendre cette possibilit toutes les professions mdicales rglementes.

5. EN EUROPE ET AMERIQUE DU NORD

Certains pays sont dj oprationnels en ce qui concerne les mdecins, mais beaucoup nen sont encore quaux modalits de mise en place ou au stade de la rflexion sur lvaluation de la comptence et les certifications. En ce qui concerne les dentistes, lobligation de formation continue nest pas toujours obligatoire. (MANUAL OF DENTAL PRACTICE 2004) mme si l aussi, les protocoles tendent voluer vers une homognit europenne tant pour la formation initiale que les modalits de reconnaissance des diplmes, y compris ceux de spcialistes (dcret 2005541 du 25 mai 2005) Le profil de comptences du praticien dentaire est dfini (comptences gnrales, rapport de lADEE), le principe de la maintenance de ces comptences pourrait se faire par la formation continue (comptences intermdiaires).

6. LORTHOPEDIE DENTO FACIALE

Cest la seule spcialit dentaire reconnue en France. Elle est reconnue dans tous les pays europens. Elle fait partie du profil de comptence du praticien dentaire. Elle rentre donc dans le cadre du dispositif dvaluation et de maintien des comptences. On ne peut donc lexclure du champ de reconnaissance de la comptence, sauf si on ampute le profil de comptence du praticien dentaire de ce domaine. Il serait donc logique, conformment ce que prconise le rapport MATILLON, de demander ce que, par le dispositif de reconnaissance de nouvelles comptences (acquises par la validation des acquis de lexprience) un praticien puisse faire reconnatre son savoir faire et son savoir tre de spcialiste et se faire qualifier en tant que tel par commission adquate du CNO... Guyslaine LHostis

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Ref ADEE Profil et comptence du nouveau dentiste europen Version franaise Professeur Grard Lvy Universit Paris 5 (Ren Descartes) Docteur Valrie Leroi Roger Universit dAuvergne (Clermont I). Ref Modalits et conditions dvaluation 2004 des comptences mdicales Rapport de mission Professeur Yves Matillon mars 2006.

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reCommAnDATIonS
De

LHAS
Sur

LAvuLSIon DeS TroISImeS moLAIreS

Antoine HAROUN
systmatiques des dents de sagesse, souvent asymptomatiques. On remarquera dailleurs que, dans une tude anecdotique de Brickley (33), 201 chirurgiens-dentistes et enseignants hospitalo-universitaires nont pas pos pour euxmmes lindication davulsion prophylactique des troisimes molaires mais lont rserv uniquement en cas datteinte bien dfinie.

N
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ous avons rsum dans ce bulletin dUNIODF un autre chapitre sur les recommandations concernant lavulsion des troisimes molaires et faisant appel un groupe de travail et un groupe de lecture dont les avis sont partags sur les indications et les contre-indications. Les auteurs rfutent les extractions prophylactiques

L
L

es recommandations ont t rdiges daprs un ensemble darguments cliniques et scien tifiques. Un con texte dincertitude persiste pouvant laisser des attitudes empiriques conduisant lavulsion inutile, voire nfaste, des troisimes molaires mandibulaires ou au contraire leur conservation, plus nuisible que bnfique. Ceci doit inciter dterminer des facteurs prdictifs, valides, fiables et reproductibles. Une troisime molaire mandibulaire ne doit pas tre avulse systmatiquement pour le seul motif dinclusion, de rtention ou denclavement. Lindication davulsion dune troisime molaire mandibulaire incluse, retenue ou enclave est justifie lorsquelle est implique dans un processus pathologique. Des cas particuliers ont t dtaills dans les tableaux 1 5. Une troisime molaire mandibulaire saine doit tre conserve si elle nest pas implique dans un processus pathologique et si le patient contribue, par une hygine adapte, la sant des tissus environnants. Le groupe de travail ne sest pas prononc sur les indications et non-indications de lavulsion orthodontique des troisimes molaires mandibulaires; il a recommand quun travail spcifique soit ralis sur ce sujet. En labsence de preuve scientifique, ces avulsions font lobjet de controverses mais semblent admises dans la pratique clinique. Tout patient doit tre inform des risques chirurgicaux potentiels, incluant des complications permanentes ou transitoires, avant de formuler son consentement clair. Les grades A, B et C ont t attribus aux recommandations proposes, selon le niveau de preuve scientifique figurant dans la classification propose par lANDEM.

- tudes cas-tmoins V - Pas de groupes de sujets contrles, sries de patients En labsence de prcision, les recommandations proposes correspondent un accord professionnel fort et/ou sappuient sur les conclusions de la Confrence de Consensus du NIDR : Removal of third molars (Extraction des troisimes molaires).

InTroDuCTIon

FORCE DES RECOMMANDATIONS

Niveau de preuve scientifique Grade des recommandations I - Grands essais comparatifs randomiss avec rsultats indiscutables - Mta-analyse - Analyse de dcision A II - Petits essais comparatifs randomiss et rsultats incertains B III - Essais comparatifs non randomiss avec un groupe de sujets contrles contemporains - Suivi de cohorte IV - Essais comparatifs non randomiss avec groupe de sujets contrles historiques C

Lhomme ne possde pas toujours des arcades suffisamment grandes pour accueillir trentedeux dents gnralement attendues et on observe parfois des troubles dalignement, des encombrements et des ectopies dentaires. Lexistence dune dysharmonie dentomaxillaire caractrise par une disproportion entre dents et arcades dentaires, est un facteur important lorigine danomalies de position des dents. Lvolution des troisimes molaires correspond gnralement lachvement dun processus physiologique de croissance osseuse et dentaire. Ces dents ont une utilit dans lquilibre anatomique, fonctionnel et dynamique des arcades dentaires, notamment dans la fonction masticatrice et le maintien de la dimension verticale. Lorsque ldentement est tendu, la prsence de troisimes molaires assure ou amliore la rtention dune prothse. Lavulsion est un geste irrversible qui ne permet plus dutiliser cette dent comme support de prothse. Des techniques particulires, encore insuffisamment valides, consistent utiliser des troisimes molaires comme transplants pour compenser labsence dune autre dent. Les troisimes molaires nont pas toujours la possibilit dvoluer dans une position harmonieuse par rapport lensemble de larcade, en respectant alignement et engrnement satisfaisants. Certaines troisimes molaires ne font pas ruption et demeurent profondment incluses dans los. Bloques par un obstacle au cours de leur ruption, des troisimes molaires entrent en communication avec la cavit buccale et restent plus ou moins recouvertes de muqueuse. Elles peuvent voluer en position vestibulaire ou linguale. Par leur situation postrieure, les troisimes molaires

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Une dent est en dsinclusion lorsque, pralablement incluse, elle devient expose au milieu buccal. Une dent enclave est une dent mature, incluse ou non, dont lruption sarrte du fait dun obstacle. Lobstacle tant limin, une dent qui conserve un potentiel volutif peut poursuivre son ruption (impacted tooth en anglais). Une dent peut tre considre en position normale sur larcade lorsque ses rapports avec les dents adjacentes et antagonistes ne saccompagnent daucun trouble alignement et dengrnement par rapport lensemble des arcades dentaires maxillaire et mandibulaire. Un environnement parodontal favorable, autour dune troisime molaire mandibulaire volue, implique un dgagement complet de la couronne et la prsence de gencive attache. Les accidents dvolution dune troisime I. DFInITIonS Le groupe de travail a propos les dfinitions molaire mandibulaire se produisent au moment de lruption physiologique, gnralement suivantes: Un germe dentaire dune dent permanente entre 17 et 25 ans, ou plus tardivement si la correspond au stade primitif dune dent, depuis dent se trouve en dsinclusion. On distingue Indications et non-indications de lavulsion des troisimes molaires mandibulaires le stade de bourgeon jusqu la maturation des complications infectieuses qui sont les plus complte de la dent, cest--dire jusqu ce que frquentes, en particulier la pricoronarite, Les donnes pidmiologiques ont tacheve. obtenues par trouve, mais elle est limite dans mcaniques la dure. Lhistoire des complications kystiques, et des ldification radiculaire soit des tudes ralises Amrique duincluse Nord (forte pro- dentnaturelle des troisimes molaires mandibulaires accidents rflexes. Une dent en permanente est une portion de sujets dorigine dAfrique Noire) et dans mature qui na pas fait son ruption aprs lana jamais t dcrite dans la littrature. les pays scandinaves. Il ne semble pas que des tudes Bjrk et coll. (12) ont ont ralis une tude de cohorte Bjrk et coll. (12) dtermin la frquence date physiologique et dont le sac pricoronaire similaires aient t faites en France. portant sur 243 individus sudois de sexe masculin en ne prsente pas de communication avec la cavit de troisimes molaires mandibulaires La qualitbuccale. des rsultats est affecte par lemploi dune examins lge de 12 ans, puis lge de 20 ans de Une dent incluse est recouverte ou non situation dinclusion ou denclavement, mthodologie insuffisante. Les rsultats dtudes (tableau 6). Ils ont estim quil sagissait dun groupe de tissu osseux, mais totalement par la muqueuse non-volution, dabsence par agnsie ou rtrospectives sur clichs radiologiques partir de reprsentatif. Ltat dentaire na pas t pris en consila suite (tableau Un groupe de buccale (unerupted tooth(arme, , en anglais). groupes de patients slectionns coles dendration et davulsion les cas dagnsie ou7). dextraction nont 237 tudiants en chirurgie dentaire, sudois, Une dent retenue est une dent immature , gne taires) ne sont pas extrapolables lensemble de la pas t exclus. Ltude a repos sur des examens de sexe masculin, dont larcade mandibulaire dans son ruption, ettude qui conserve un population gnrale. Une seule de cohorte a potentiel t cphalomtriques de prol. volutif. Ldification radiculaire nest pas tait complte en avant des troisimes molaires termine (apex ouvert). Avec la maturation de mandibulaires, a t tudi. Lge des sujets variait et de 19 30 ans. en situation dinclusion ou laNombre dent, laet rtention volue vers linclusion ou Tableau 6. pourcentage de troisimes molaires maxillaires mandibulaires denclavement, de non-volution, dabsence par agnsie ou la suite davulsion chez 243 individus lenclavement (impacted tooth, en anglais). (12). sont difficiles daccs une hygine buccodentaire satisfaisante ; accidents dvolution, pricoronarites et caries peuvent se manifester. La question de la conservation ou de lavulsion des troisimes molaires mandibulaires nest pas clairement rsolue. Des critres sont tablis pour les troisimes molaires pathologiques, dlabres ou lorigine de pricoronarites rcidivantes, mais lavulsion des troisimes molaires asymptomatiques fait lobjet de controverses. Se posent donc des questions au sujet du diagnostic, de lindication dun traitement et du choix du moment opportun pour une intervention. Le groupe a distingu les indications utiles des indications inutiles, voire nfastes et comportant des risques pour le patient.
Situation des troisimes molaires Agnsie Incluse ou enclave volue sur larcade Non volue Avulse TOTAL 152 228 201 115 486 Maxillaires (10,7 %) (46,9 %) (41,4 %) 1(1,0 %) 100 % 177 167 215 115 112 486 Mandibulaires (15,8 %) (13,8 %) (44,2 %) (23,7 %) 1(2,5 %) 100 %

Dans cette tude, une dent a t considre comme 24 lorsquelle tait en position normale et visible volue dans la cavit buccale. Une dent incluse (unerupted) ou enclave (impacted) na pas t clairement dnie.

13 % et celle de dents incluses ou enclaves unilatralement de 6 %, soit un total de 19 %. Les auteurs ont estim que ces valeurs devaient tre considres comme minimales, compte tenu de lge des sujets

troisime molaire incluse, retenue ou enclave serait de lordre de 16 % pour les sujets ayant une denture complte, de lordre de 11 % pour des sujets ayant une denture incomplte; 2/que la frquence de troisimes molaires mandibulaires incluses, retenues ou enclaves serait de lordre de 15 25 %, par rapport lensemble des troisimes molaires mandibu laires; 3/que parmi lensemble des dents incluses, enclaves ou retenues, les troisimes molaires mandibulaires reprsenteraient entre 55 et 60% des cas. Lenqute nationale ralise sur les actes buccodentaires, fin 1992 par la Caisse Nationale dAssurance Maladie des Travailleurs Salaris (15), partir dun chantillon reprsentatif dactes rgls par le Rgime Gnral stricto sensu, a montr que les extractions des troisimes molaires, quel que soit le type dextraction, reprsentaient 36 % des actes dextraction (n = 15 525).

En conclusion, il semble: 1/que la proportion de sujets ayant une

prcdents critres et que lintervention est prvue sous anesthsie gnrale il a t admis que lavulsion de la troisime molaire mandibulaire controlatrale incluse ou partiellement incluse tait justifie lavulsion prophylactique a t exclue des indications retenues. troisimes molaires incluses non volues. Les variations de pratiques sexpliquent par des habitudes, des croyances, le type de formation, le mode de rmunration et incitent penser que la dcision mdicale ne repose pas assez sur des faits, sur des ralits cliniques et sur des notions de preuves.

IV. InDICATIonS De LAvuLSIon DeS TroISImeS moLAIreS mAnDIbuLAIreS (revue De LA LITTrATure)

III. VArIATIonS De prATIQueS

Ltude de Brickley et coll. (17) a compar la dcision clinique de six chirurgiens buccaux (deux consultants et quatre enseignants) par rapport aux indications tablies au cours de la Confrence de Consensus: Removal of third molars National Institutes of Dental Research, 1979 (1). Indications retenues pour lavulsion de troisimes molaires mandibulaires (1): volution pathologique au niveau dun kyste folliculaire en rapport avec une troisime molaire mandibulaire troisime molaire mandibulaire carie non restaurable carie situe au niveau de la face distale de la deuxime molaire mandibulaire atteinte parodontale en distal de la deuxime molaire mandibulaire en rapport avec la prsence dune troisime molaire rsorption interne ou externe un ou plusieurs pisodes de pricoronarites lorsque lavulsion dune troisime molaire mandibulaire est indique selon lun des

Si les indications davulsion des troisimes molaires pathologiques ont fait lobjet dun consensus professionnel les indications davulsion des troisimes molaires asymptomatiques nont pas t clairement tablies et les avis divergent. Des travaux de recherche complmentaires sont ncessaires. Des tudes (17, 27, 28) ont montr que 20 30 % des troisimes molaires mandibulaires ont t extraites pour des raisons de prvention et quenviron 50 % des troisimes molaires mandibulaires extraites taient asymptomatiques. Des praticiens conseillaient leurs patients lavulsion prophylactique des troisimes molaires mandibulaires incluses alors que dautres praticiens recommandaient une attitude conservatrice en tablissant une surveillance rgulire et en attendant ventuellement le dveloppement dune pathologie pour intervenir (29). La validit de lindication prophylactique , dont le but est dviter des complications futures, a t mise en cause par un certain nombre dtudes (28, 30-32)

Indication prophylactique

Elle se fonde essentiellement sur la supposition quun problme pathologique interviendra de manire invitable, un moment ou un autre, au cours de la vie de tout individu. Les risques de complications lies la conservation et les risques associs lavulsion doivent tre compars quantitativement et qualitativement.

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Indication orthodontique

Lindication orthodontique davulsion prcoce des troisimes molaires mandibulaires a t lobjet de controverses. Des orthodontistes pensent que lruption des troisimes molaires mandibulaires serait lorigine du Indication prothtique chevauchement des dents mandibulaires. Une Il est recommand de conserver les dents pratique consiste extraire prcocement les profondment incluses et asymptomatiques troisimes molaires volues ou ltat de germes qui ont une faible probabilit de faire afin de prvenir lencombrement des dents ruption ou dtre lorigine de pathologie antrieures ou des rcidives aprs traitement (Recommandation de grade C). orthodontique. Limplication des troisimes Cette pratique repose sur des donnes molaires incluses dans lencombrement des empiriques. dents antrieures est discute depuis des dcennies. Aucune tude na apport des Autres indications preuves irrfutables (30, 34-39). Les tudes ont Il nexiste aucun argument scientifique des biais et des insuffisances mthodologiques; prouvant la relation de cause effet entre la car il sagit dtudes rtrospectives dont prsence dune troisime molaire mandibulaire lchantillon tait faible et non reprsentatif et des troubles nerveux, trophiques (pelade), de la population gnrale. Parfois, il sagit de musculaires (spasme, tic, torticolis), scrtoires points de vue personnels. Aucune certitude (sialorrhe, larmoiement), vasculaires nexiste propos des prvisions de croissance, (rythme, acouphne), neurologiques des possibilits dvolution et druption (hypoesthsie, parsie, algie inexplique). Ces physiologiques des troisimes molaires avant la manifestations ne peuvent pas, elles seules, tre fin de la croissance. Aucun facteur prdictif ne lorigine dune dcision davulsion. sest rvl dterminant (31, 40-42). Lvolution Indications et non-indications de lavulsion des troisimes molaires mandibulaires des troisimes molaires semble imprvisible. Donnes pidmiologiques

Une seule tude (43) tendrait montrer, daprs lobservation dlments radiologiques 20 et 26 ans chez des tudiants, que le type dinclusion serait un facteur prdictif de lvolution de la position de troisimes molaires incluses.

Tableau 9. Indications davulsion de 870 troisimes molaires mandibulaires (n = 968 indications) chez 870 sujets sudois (28).
Indication prophylaxie pisodes de pricoronarites orthodontie pulpite pricoronarite aigu gingivite, parodontopathie kyste douleur faciale, sans prcision carie de la deuxime molaire malocclusion fracture de la mandibule autotransplantation de la troisime molaire lsion priapicale rsorption radiculaire de la deuxime molaire tumeur Total Nombre 265 238 140 127 65 34 26 23 15 14 8 5 4 3 1 968 Pourcentage 27 25 14 13 7 4 3 2 2 1 1 1 <1 <1 <1 100 %

Tableau 10. Indications davulsion de 870 troisimes molaires mandibulaires lorsquune seule indication est prci26 se (n = 772 indications).

carie de la deuxime molaire malocclusion fracture de la mandibule autotransplantation de la troisime molaire lsion priapicale rsorption radiculaire de la deuxime molaire tumeur Total

15 14 8 5 4 3 1 968

2 1 1 1 <1 <1 <1 100 %

Tableau 10. Indications davulsion de 870 troisimes molaires mandibulaires lorsquune seule indication est prcise (n = 772 indications).
Indication prophylaxie pisodes de pricoronarites orthodontie carie/pulpite pricoronarite aigu gingivite, parodontopathie kyste douleur faciale, sans prcision carie de la deuxime molaire malocclusion autotransplantation de la troisime molaire fracture de la mandibule lsion priapicale rsorption radiculaire de la deuxime molaire Total Nombre 229 185 125 100 46 24 20 16 8 6 5 4 2 2 772 Pourcentage 30 24 16 13 6 3 3 2 1 <1 <1 <1 <1 <1 100 %

eT troisimes bnFICeS De LAvuLSIon tude de la moiti (56 ont %) t V. RISQueS Plus dede la Nordernam: moiti (56 %) plus des troisimes molaires 83 % des molaires compltement recouou De LA ConServATIon DeS des troisimes molaires ont t avulses pour avulses pour des raisons orthodontiques parmi les vertes de tissu osseux taientTroISImeS asymptomatiques ; sujets gs de 10 19 ans. Parmi les groupes des 20-29 moLAIreS mAnDIbuLAIreS des raisons orthodontiques parmi les sujets gs 70 % des troisimes molaires compltement recouans et 30-39 ans, 30 % environ des avulsions ont de 10 19 ans. Parmi les groupes des 20-29 ans t (revue vertes de de latissus littrature)Les indications ; mous taient asymptomatiques effectues pour raison prophylactique. Chez les t sujets de lavulsion et 30-39 ans, 30 % environ des avulsions ont des troisimes molaires de plus de 40 ans, les interventions chirurgicales taient 41 % des troisimes molaires partiellement recoueffectues pour raison prophylactique. Chez asymptomatiques font lobjet de controverses. plus frquentes pour les dents ayant une atteinte. de tissus mous asymptomatiques les sujets de plus de 40 ans, les interventions Cette vertes argumentation esttaient fonde sur des ; chirurgicales taient plus frquentes pour les prsentent insuffisances Plus de la moiti (54 %) des troisimes molaires avul- sources 57 qui % des troisimes des molaires volues taient dents ayant une atteinte. Plus non soutenues par des ses taient asymptomatiques : de la moiti (54 mthodologiques asymptomatiques. %) des troisimes molaires avulses taient preuves scientifiques incontestables. aymptomatiques. Pour Knutsson, ce sont les molaires en position disto-angulaire qui ont Risques lis la conservation le plus grand risque de dveloppement dune Chevauchement des dents antrieures affection. Il semble que les dents partiellement (considration orthodontique) recouvertes de tissus mous soient lorigine de La controverse persiste et aucune preuve pathologies, essentiellement de pricoronarites. irrfutable ne vient tayer lventuelle association Le risque est plus faible lorsque la dent est entre chevauchement des dents antrieures et la compltement recouverte de tissu osseux ou prsence de troisimes molaires mandibulaires mme lorsquelle est compltement recouverte (34-39, 49, 50). Les prvisions de croissance ne de tissus mous. Ce sont les troisimes molaires sont pas fiables pour prciser la position future mandibulaires en position disto-angulaire qui des troisimes molaires mandibulaires. sont les plus susceptibles de dvelopper une Rsorption radiculaire de la deuxime molaire pathologie. Ces conclusions sont soutenues mandibulaire en rapport avec la prsence par des faits scientifiques et confirmes par dune troisime molaire mandibulaire lexprience clinique (Recommandation de Dans la littrature, la prvalence de la rsorption grade B). radiculaire de la deuxime molaire mandibulaire varie de 0 24 %. Des auteurs ont dfini la
27

rsorption radiculaire comme une discontinuit ou une irrgularit de la surface radiculaire (51, 52); dautres lont dfinie comme une perte de substance radiculaire vidente. La prvalence de rsorption dpend essentiellement du critre retenu. Tant quil ny aura pas un consensus propos des critres de diagnostic, il ne sera pas possible de dterminer une prvalence, ni de comparer les rsultats de diffrentes tudes. La prvalence de rsorption radiculaire cliniquement importante situe sur la deuxime molaire mandibulaire serait de lordre de 1 3 %. Une rsorption radiculaire cliniquement importante est une lsion capable de compromettre la sant et la longvit dune dent (tude de niveau V). Lsion des tissus parodontaux de la dent Plusieurs facteurs interviennent dans lapparition de telles lsions: la position de la troisime molaire, lge du patient, lhygine observe par le patient, la dure dexposition au facteur dclenchant ou favorisant. Complications lies lvolution des

ce sont les bactrimies ou les exceptionnelles septicmies. On doit envisager les infections focales ophtalmologiques (uvites, iridocyclites), rnales (glomrulonphrites, greffes de reins), cardiaques (endocardites sur cardiopathies ou prothses valvulaires), orthopdiques, (prothses articulaires) voire hpatiques (greffes de foie) Dveloppement dune tumeur maligne exceptionnel. Morbidit dautant plus importante que

(carcinome, sarcome) en rapport avec une troisime molaire mandibulaire:

lintervention est effectue chez un sujet g

adjacente, en rapport avec la prsence dune troisime molaire mandibulaire

Ceci soutient lindication davulsion dune troisime molaire mandibulaire enclave, en position horizontale ou msio-angulaire, dont la couronne est en contact avec la racine distale de la deuxime molaire adjacente (Recommandation de grade C).

troisimes molaires (pricoronarites)

volution pathologique du sac folliculaire ou du sac pricoronaire (kyste dentigre ou tumeur bnigne)

Dans la population gnrale, la prvalence de la pricoronarite serait de lordre de 5 %. Parmi les cas adresss pour avulsion, 24 % (28) 64 % des troisimes molaires mandibulaires avaient des signes de pricoronarite.

La littrature rvle une prvalence allant de 0 11% pour les kystes dentigres. La variation est lie aux diffrentes dfinitions donnes et aux critres de diagnostic retenus. Pour certains auteurs, lvolution pathologique est caractrise par llargissement de lespace folliculaire ou de lespace pricoronaire. Compte tenu des biais mthodologiques, il nest pas possible destimer avec prcision la prvalence de kystes dentigres. Il semble que les valeurs rapportes dans la littrature se rfrant une valuation radiologique soit surestimes. Dveloppement dune infection distance Les accidents distance lis lvolution des troisimes molaires mandibulaires sont rares:

molaires incluses, retenues ou enclaves, saccompagnaient dune incidence leve de poches parodontales, en distal de la deuxime molaire (de lordre de 29,8% avant avulsion et de 65,8 % aprs avulsion); 2. lexception des sujets jeunes, les troisimes molaires compltement entoures de tissu osseux ne doivent pas tre avulses, seulement parce quelles sont incluses; aprs lachvement de ldification radiculaire, vers lge de vingt ans et les quelques annes qui suivent, lavulsion saccompagnait dune perte de tissus parodontaux; il semble que la conservation aurait eu moins de consquences (il a t observ que 71 % des poches parodontales sont apparues aprs lavulsion de troisimes molaires incluses chez des patients dont lge mdian tait suprieur 23 ans et 47 % se sont formes aprs lavulsion de troisimes molaires partiellement recouvertes de muqueuse); 3. un potentiel de rparation du tissu osseux, en distal de la deuxime molaire, existe lors de la phase terminale du dveloppement des troisimes molaires, lorsque ldification radiculaire nest pas acheve ; 4. toutes les troisimes molaires enclaves ou potentiellement enclaves doivent tre avulses le plus tt possible pour prvenir la perte de tissus de soutien, en distal de la deuxime molaire.

Risques lis lavulsion 1.la prsence et/ou lavulsion des troisimes

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radiculaire, vers lge de vingt ans et les quelques annes qui suivent, lavulsion saccompagnait dune perte de tissus parodontaux ; il semble que la conservation aurait eu moins de consquences (il a t observ que 71 % des poches parodontales sont apparues aprs lavulsion de troisimes molaires incluses chez des patients dont lge mdian tait suprieur 23 ans et 47 % se sont formes aprs lavulsion de troisimes molaires partiellement

bule quau maxillaire. 2. Un approfondissement du sulcus de plus de trois millimtres est pathologique et une atteinte parodontale est prsente lorsquil existe une rcession gingivale dau moins un millimtre par rapport la jonction amlo-cmentaire. Lemploi de tels critres explique lincidence leve de lsions des tissus parodontaux. L encore, on peroit limportance de la validit des critres de diagnostic.

Tableau 11. Risques lis lavulsion des troisimes molaires mandibulaires.

Consquences immdiates inhrentes lintervention : Incapacit attendue aprs avulsion, value, par exemple, par le nombre de journes dinconfort et mesure partir de critres tels que : douleur, souffrance perte de fonction limitation dactivit dme ecchymose complications lies lanesthsie Risques mineurs et temporaires : lsion dun nerf sensitif (squelles infrieures 6 mois) alvolite infection et trismus hmorragie fracture dento-alvolaire projection dentaire Risques mineurs et permanents : lsion parodontale traumatisme de la dent voisine troubles de larticulation temporo-mandibulaire erreur de dent (avulsion dune autre dent) migration dentaire secondaire 1-6% 1-5% 2-4% 0,6 - 5,8 % 2% incidence non dtermine 0,3 % incidence non dtermine incidence non dtermine incidence non dtermine 1% incidence non dtermine incidence non dtermine incidence non dtermine

Risques majeurs : dysesthsie permanente infection dorganes vitaux par bactrimie fracture de la mandibule blessure Autre risque : litiges

Bnfices lis la conservation

Ces bnfices sont : prvention des risques de lintervention, conservation de dents fonctionnelles ou potentiellement fonctionnelles, possibilit datteindre un dveloppement dentomaxillaire complet, stabilit occlusale, maintien de la crte alvolaire, possibilit de conserver un germe ou une dent en vue dune transplantation; cette technique, bien que matrise nest pas suffisamment prouve et ne peut faire actuellement lobjet de recommandations explicites.

Les bnfices correspondent la prvention des risques de complications lies lvolution des dents:

de complications si elles taient ralises chez des patients jeunes avant la formation complte des racines ; les transplantations dentaires ont dautant plus de chances de russir que le sujet est jeune et que la dent est incompltement dveloppe; lhygine bucco-dentaire du patient; ltat gnral de la denture du patient; les procdures chirurgicales.

Bnfices lis lavulsion Les bnfices sont en rapport avec:

lge du patient: les procdures chirurgicales seraient plus faciles et comporteraient moins

priconarite, rsorption de la dent adjacente, dveloppement de pathologies (infection, kyste, tumeur), consquences dune dysharmonie dento-maxillaire par macrodontie.

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VI. AnALySe De DCISIon reLATIve Aux InDICATIonS De LAvuLSIon DeS TroISImeS moLAIreS mAnDIbuLAIreS (revue De LA LITTrATure)

Une antibiothrapie peut tre instaure en relais aprs une antibioprophylaxie lorsquun foyer infectieux local subsiste aprs lacte. Une distinction nette entre germe dentaire et dent est difficile tablir. Des considrations anatomiques, cliniques ou chirurgicales inter viennent ainsi que certains critres utiliss : stade ddification radiculaire, ruption dans la cavit buccale, fonction masticatrice. La prise en compte du stade de ldification radiculaire a une importance dans le geste chirurgical puisquil semble admis que lintervention est accompagne de moins de morbidit lorsque le stade de ldification est compris entre le tiers et les deux-tiers.

Les conclusions de ltude de Tulloch et coll. Tendent prouver que chez de jeunes adolescents, en bonne sant, ayant une troisime molaire mandibulaire asymptomatique volue ou partiellement volue, dont ldification radiculaire est comprise entre la moiti et les deux tiers, la conservation de la dent est prfrable lavulsion prophylactique. Lindication davulsion ne sera pose ultrieurement que si la dent est implique dans un processus pathologique: carie, parodontopathie, infection pricoronaire, volution pathologique kystique ou tumorale (Recommandation de grade A). Cette tude ne prend pas en compte tous les vnements associs lvolution des troisimes molaires mandibulaires, notamment en ce qui concerne le type dinclusion ou denclavement, ainsi que le risque dencombrement et de rsorption radiculaire de la deuxime molaire.Ltude de Brickley et coll. a soutenu que la stratgie optimale, pour un patient qui a une troisime molaire mandibulaire asymptomatique, est presque toujours la nonintervention (Recommandation de grade A).

Formation dune dent

ruption dentaire

Lruption des troisimes molaires intervient gnralement entre dix-sept et vingt et un ans mais peut aussi se produire plus tardivement. Ldification radiculaire sachve entre dixhuit et vingt-cinq ans. Une position anormale du germe, son dplacement li la croissance osseuse, un manque de place, peuvent tre lorigine danomalies druption, dinclusion ou denclavement.

VII. InDICATIonS DAvuLSIon DeS TroISImeS moLAIreS mAnDIbuLAIreS DAnS Le CADre De LA prvenTIon De LenDoCArDITe InFeCTIeuSe. ReCom mAnDATIonS Du groupe De TrAvAIL:

Migration physiologique

Lavulsion dune troisime molaire mandibulaire enclave ou en dsinclusion, ayant des signes de pricoronarite aigu ou chronique, est recommande chez un sujet risque dendocardite infectieuse. Lablation des quatre germes des troisimes molaires est recommande chez ladolescent risque dendocardite infectieuse et qui a une dysharmonie dento-maxillaire. Pour les patients risque dendocardite infectieuse, lintervention est prvue dans un contexte opratoire garantissant les meilleures conditions dasepsie et les modalits de lantibioprophylaxie de lendocardite infectieuse sont respectes.

Les dents subissent des mouvements postruptifs pour sadapter la croissance osseuse, pour compenser labrasion occlusale et pour pallier lusure inter-proximale, ceci lorsque la denture est complte. Un dplacement msial ou msialisation intervient et conduit au chevauchement ou lencombrement dentaire, marqu dans la rgion incisivo-canine mandibulaire. Le dplacement msial nest pas compltement expliqu et son origine est probablement plurifactorielle. Interviendraient les forces occlusales qui provoquent une pousse des dents vers une position plus antrieure, la pression des tissus mous (joue, langue), la contraction des fibres transeptales, et le dveloppement des troisimes molaires. Il apparat que croissance osseuse et dveloppement dentaire sont associs et concomitants. De cette relation dcoulera une harmonie fonctionnelle, esthtique, qui peut durer de lenfance lge

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adulte. Mais si des dsordres dorigine congnitale ou acquise se manifestent, des anomalies sobservent divers moments du dveloppement. Inclusion, rtention, enclavement, ectopie sont causes ou consquences de dysharmonies dentomaxillaires ou de processus pathologiques. Des anomalies constates un moment donn peuvent spontanment se corriger, notamment du fait de la croissance. Do limportance du diagnostic corre ct des dysharmonies dento-maxillaires, de la fiabilit des facteurs prdictifs de la croissance, de lindication ou non de traitements orthodontiques, orthopdiques, voire orthognathiques, de lindication ou non de lavulsion de dents volues ou ltat de germes. On mesure la relation forte qui existe entre lorthopdie dento-faciale et la dcision chirur gicale pouvant intervenir dans une stratgie thrapeutique. Il est important que toute dcision thrapeutique repose sur des notions de preuves et non pas sur des donnes empiriques.

RECOMMANDATIONS EXISTANTES

Consquences de lavulsion des troisimes molaires sur la croissance et le dveloppement

Lnuclation du germe de la troisime molaire, justifie par des tudes prdictives ralises un ge compris entre sept et neuf ans, nest pas une pratique acceptable actuellement. Les techniques actuelles de prdiction sur lruption des troisimes molaires (prvision de croissance) ne sont pas fiables, trop simplistes, et doivent tre utilises avec prudence. Pour certains patients, les troisimes molaires nayant pas fait leur ruption doivent tre extraites avant de commencer une procdure de rtraction maxillaire, cette procdure pouvant provoquer linclusion des troisimes molaires. Il y a peu de preuves justifiant lavulsion des troisimes molaires afin de limiter le chevauchement, prsent ou futur, des dents antrieures mandibulaires, quil sagisse de patients traits ou non par orthodontie.

Les troisimes molaires qui ont fait leur ruption et qui peuvent tre maintenues en bonne sant doivent tre conserves pour leur utilit potentielle comme dents-piliers (supports de prothse) et pour le maintien de la dimension verticale. Le groupe de travail a identifi comme sujet de recherche lvaluation du risque et/ou du bnfice du maintien ou du report de lavulsion des troisimes molaires incluses conserves comme supports potentiels de prothse. Le groupe de travail a recommand que des tudes court et long terme soient effectues par rapport aux considrations parodontales: influence du trac du lambeau et du dgagement osseux sur ltat parodontal de la deuxime molaire adjacente; tat parodontal long terme de la deuxime molaire adjacente, lorsque la troisime molaire est prsente; incidence de la rsorption radiculaire de la deuxime molaire due la prsence dune troisime molaire adjacente; comparaison de la susceptibilit vis--vis de la maladie parodontale entre les troisimes molaires ayant effectu leur ruption et les autres dents.

Morbidit lie lavulsion des troisimes molaires

Considrations prothtiques et parodontales pour lavulsion des troisimes molaires

Les troisimes molaires compltement incluses doivent tre enleves quand il y a vidence dune volution pathologique, de mme que les troisimes molaires partiellement incluses, quand il y a vidence dune pathologie irrversible.

Le patient doit tre inform des risques chirurgicaux potentiels, incluant toute complication permanente qui a une incidence suprieure 0,5 % ou toute complication transitoire qui survient avec une incidence dau moins 5 %. Pour les cas simples : hmorragie, douleur, oedme, alvolite, trismus et lsion dun nerf. Pour les cas complexes, des explications dtailles relatives la morbidit doivent tre exposes au patient. Lorsque lindication est pose, les troisimes molaires doivent tre enleves le plus tt possible, parce qualors lincidence des complications transitoires ou permanentes est plus faible. Inclusion ou malposition dune troisime molaire sont des tats anormaux et peuvent justifier lavulsion. Un tel traitement nest pas considr comme prophylactique . Des tudes prospectives doivent tre entreprises pour dterminer lincidence des complications propratoires, peropratoires et postopratoires, au cours de la chirurgie des troisimes molaires.

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Linfluence de lge des patients doit tre examine. Dautres tudes suggres concernent lapproche thrapeutique de la prvention ou le contrle de la douleur, de loedme, du trismus, de linfection et de lhmorragie.

troisimes molaires. Il a t recommand de pratiquer un examen radiologique approfondi lorsquune troisime molaire, sans notion dextraction antrieure, napparat pas sur une radiographie intrabuccale. Les intervenants de la Confrence ont minutieusement examin une pratique tablie depuis longtemps, relative lavulsion des troisimes molaires. Un certain nombre de procdures cliniques ont t approuves; dautres ont t lobjet de controverses. Des sujets de recherches complmentaires en dcouleraient. Certains critres bien tablis ont t dcrits : infection, dent carie non restaurable, kyste, tumeur et rsorption de la dent adjacente et de los. Il y a moins de morbidit postopratoire chez le sujet jeune que chez le sujet plus g. Lefficience de lablation des troisimes molaires, pour prvenir lencombrement des incisives mandibulaires, nest pas confirme par les tudes actuellement disponibles. Lnuclation du germe de la troisime molaire chez lenfant, justifie par des tudes prdictives, nest pas une pratique acceptable, au vu des connaissances actuelles. Lexprience clinique montre que morbidit et complications srieuses sont rduites si la dent incluse est limine un ge prcoce. Lobservation nest pas conteste par des donnes de la littrature. Il demeure assez de questions au sujet des troisimes molaires incluses pour recommander la ralisation dtudes prospectives mthodologiquement satisfaisantes.

Avantages et inconvnients de lavulsion des troisimes molaires

RSum

Les troisimes molaires, incluses ou ayant effectu leur ruption, avec vidence dun largissement de lespace folliculaire, doivent tre extraites ; les tissus mous associs doivent tre soumis un examen histologique. Les troisimes molaires, lorigine de problmes inflammatoires (pricoronarites), doivent tre extraites en raison dinfections rcurrentes et de complications potentielles. Le groupe de travail a reconnu que lincidence et le taux de rcurrence des pricoronarites navaient pas t tudis. Des tudes prospectives mriteraient dtre envisages. Bien quil ny ait pas de consensus au sujet de lavulsion des dents incluses asymptomatiques et sans pathologie, il a t convenu que des tudes prospectives long terme seraient ncessaires. Un consensus a t obtenu, recommandant lavulsion des troisimes molaires caries et non restaurables ainsi que des troisimes molaires en rapport avec une rsorption sur une dent adjacente. Enfin, certaines proccupations sont apparues au sujet de linadaptation des radiographies intrabuccales, particulirement des radiographies bite-wing, dans lexamen radiologique des

Les recommandations prennent une place de plus en plus importante dans la pratique quotidienne et deviennent la rfrence sur le plan juridique. Le patient reste notre centre dintrt et il est primordial de toujours valuer le rapport bnfice-risque du patient et de rflchir aux principes doptimisation, de justification et de faire preuve de bon sens avant de poser une indication chirurgicale. Les paramtres suivants nous paraissent importants dans la dcision davulsion de la troisime molaire mandibulaire en ODF: croissance mandibulaire non termine : espoir davoir plus de place dans la tubrosit mandibulaire : pas dextraction et inversement si fin de croissance mandibulaire.

Le moT DunIoDF

fil lingual rtroincisif coll vie en contention : pas dencombrement incisif et pas dextraction. teeth positionner rigide vie (port chaque nuit au dpart et une fois par mois terme) sous forme dactivateur en classe I: pas dextraction. 3e molaire asymptomatique, mme incluse : pas dextraction. ddm svre avec malpositions au dbut du traitement odf et sans extraction de prmolaires: pour lextraction et inversement. Ces paramtres doivent toutefois respecter les indications et les non-indications de lavulsion des dents de sagesse concernant les 5 tableaux que nous vous recommandons de consulter au quotidien, avant de prendre votre dcision thrapeutique.

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Indications et non-indications de lavulsion des troisimes molaires mandibulaires

Tableau 1. Indications et non-indications de lavulsion des troisimes molaires mandibulaires en position normale sur larcade dentaire et avec un environnement parodontal satisfaisant.
Conditions opratoires ne permettant pas la ralisation dun traitement correct ; sujet non cooprant ; hygine bucco-dentaire mdiocre Non-indication Sujet risque infectieux gnral ou distance

Sujet sain et cooprant

Troisime molaire mandibulaire en position normale sur larcade dentaire, non pathologique et sans pathologie associe Troisime molaire mandibulaire carie, non restaurable de manire durable Troisime molaire mandibulaire ayant une pulpopathie ou lune de ses complications Troisime molaire mandibulaire, sans antagoniste, atteinte dune parodontopathie un stade avanc Troisime molaire mandibulaire associe un trouble occlusal Troisime molaire mandibulaire en rapport avec un kyste ou une tumeur bnigne Troisime molaire mandibulaire en rapport avec une pathologie caractre suppos malin Troisime molaire mandibulaire en rapport avec une carie face distale de la 2e molaire adjacente, lorigine dun tassement alimentaire, source de gne et dinconfort pour le patient Troisime molaire mandibulaire en rapport avec une perte osseuse face distale de la 2e molaire adjacente (poche parodontale de plus de 4 mm) Troisime molaire mandibulaire gresse ou non, gnant la ralisation dune prothse au maxillaire Troubles trophiques (pelade) Troubles musculaires (spasme, tic, torticolis) Troubles scrtoires (sialorrhe, larmoiement) Troubles vasculaires (rythme, acouphne) Troubles neurologiques (algie inexplique, hypoesthsie, parsie)

Non-indication

Non-indication

Avulsion recommande Traitement conservateur souhaitable Avulsion recommande Avulsion recommande

Avulsion recommande Meulage ou quilibration occlusale en premire intention Avulsion envisageable en deuxime intention, lorsquune relation est clairement tablie Avulsion recommande, associe un examen anatomo-pathologique systmatique du kyste ou de la tumeur bnigne La dcision davulsion doit tre prise en coordination avec lquipe thrapeutique. Lavulsion sera ralise dans le cadre du traitement global de la lsion Avulsion non systmatique Lindication davulsion intervient aprs chec de traitements conservateurs et dpend du pronostic de la deuxime molaire adjacente

Avulsion recommande, aprs chec de traitements conservateurs

Avulsion recommande, aprs chec de traitements conservateurs

Il nexiste aucun argument scientique prouvant la relation de cause effet entre la prsence dune troisime molaire mandibulaire et lune quelconque de ces manifestations Lvocation de lune de ces manifestations ne peut, elle seule, tre lorigine dune dcision davulsion Lindication davulsion ne peut rsulter que dun diagnostic dlimination

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Indications et non-indications de lavulsion des troisimes molaires mandibulaires

Tableau 2. Indications et non-indications de lavulsion des troisimes molaires mandibulaires incluses.

Prothse adjointe partielle ou complte Troisime molaire mandibulaire incluse, intra-osseuse, non-pathologique, et sans pathologie associe Il nexiste pas en 1997 de donnes scientiquement tablies pour recommander une avulsion Surveillance recommande si conservation Prothse conjointe ayant une 2e molaire comme pilier Il nexiste pas en 1997 de donnes scientiquement tablies pour recommander une avulsion Surveillance recommande si conservation Prparation une radiothrapie de la sphre cervico-faciale Il nexiste pas en 1997 de donnes scientiquement tablies pour recommander une avulsion Tenir compte du dlai entre avulsion et radiothrapie Sujet risque infectieux gnral ou distance Avulsion non-indique

Troisime molaire mandibulaire incluse recouverte de tissus mous

Troisime molaire mandibulaire incluse associe une rsorption radiculaire de la 2e molaire adjacente Troisime molaire mandibulaire incluse en position msio-angulaire ou horizontale associe une perte osseuse face distale de la 2e molaire Troisime molaire mandibulaire incluse carie ou ayant une pulpopathie ou lune de ses complications Troisime molaire mandibulaire incluse en rapport avec un kyste ou une tumeur bnigne Troisime molaire mandibulaire incluse en rapport avec une tumeur suppose maligne Fracture mandibulaire impliquant une troisime molaire mandibulaire incluse Encombrement dentaire de la rgion incisivo-canine mandibulaire

Avulsion recommande, Avulsion possible, si Avulsion recommande si elle est situe dans un contact existe entre Tenir compte du dlai une zone dappui 2e et 3e molaires entre avulsion muqueux Surveillance et radiothrapie recommande si conservation

Avulsion recommande

Avulsion non systmatique Lindication davulsion dpend du pronostic de la deuxime molaire adjacente et du potentiel volutif de la troisime molaire Surveillance recommande, si conservation Avulsion recommande en cas de rsorption importante Remarque : une perte osseuse et une profondeur de poche peuvent tre plus importantes aprs quavant avulsion Avulsion recommande Avulsion recommande, associe un examen anatomo-pathologique systmatique du kyste ou de la tumeur bgnine La dcision davulsion doit tre prise en coordination avec lquipe thrapeutique Lavulsion sera ralise dans le cadre du traitement global de la lsion

Lindication davulsion dpend du type de fracture et des modalits thrapeutiques envisages Il nexiste pas en 1997 de donnes scientiquement tablies pour recommander ou contre-indiquer une avulsion Aucune certitude nexiste entre volution dune troisime molaire mandibulaire et encombrement dentaire Lavulsion est possible si une relation est tablie Il nexiste aucun argument scientique prouvant la relation de cause effet entre la prsence dune troisime molaire mandibulaire incluse et lexistence dun trouble de larticulation temporo-mandibulaire Avulsion possible si une relation est tablie Lindication davulsion dpend de la dcision thrapeutique globale

Trouble de larticulation temporo-mandibulaire Prparation la chirurgie orthognathique

Troubles trophiques (pelade) Troubles musculaires (spasme, tic, torticolis) Troubles scrtoires (sialorrhe, larmoiement) Troubles vasculaires (rythme, acouphne) Troubles neurologiques (algie inexplique, hypoesthsie, parsie)

Il nexiste aucun argument scientique prouvant la relation de cause effet entre la prsence dune troisime molaire mandibulaire incluse et lune quelconque de ces manifestations Lvocation de lune de ces manifestations ne peut, elle seule, tre lorigine dune dcision davulsion Lindication davulsion ne peut rsulter que dun diagnostic dlimination

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Indications et non-indications de lavulsion des troisimes molaires mandibulaires

Tableau 3. Indications et non-indications de lavulsion des troisimes molaires mandibulaires retenues.

Troisime molaire mandibulaire retenue, carie, non restaurable de manire durable, atteinte dune pulpopathie ou de lune de ses complications Troisime molaire mandibulaire retenue, ayant une pricoronarite rcidivante rfractaire aux traitements conservateurs, ou dune pricoronarite complique Troisime molaire mandibulaire retenue, non pathologique et sans pathologie associe, dont la couronne est en contact avec la racine distale de la 2e molaire Troisime molaire mandibulaire retenue en position horizontale ou msio-angulaire (> 60) et dont la couronne est en contact avec la racine distale de la 2e molaire Troisime molaire mandibulaire retenue en position msio-angulaire ou horizontale associe une perte osseuse face distale de la 2e molaire Troisime molaire mandibulaire retenue associe une rsorption radiculaire de la 2e molaire adjacente Troisime molaire mandibulaire retenue en rapport avec un kyste ou une tumeur bnigne Troisime molaire mandibulaire retenue en rapport avec une tumeur suppose maligne Avulsion recommande

Avulsion recommande Lindication davulsion dpend du pronostic de la deuxime molaire mandibulaire Avulsion recommande avant lachvement de ldication radiculaire Avulsion recommande avant lachvement de ldication radiculaire Surveillance recommande si conservation Avulsion envisage si dveloppement dune pathologie Avulsion recommande avant lachvement de ldication radiculaire Avulsion recommande, associe un examen anatomo-pathologique systmatique du kyste ou de la tumeur bnigne La dcision davulsion doit tre prise en coordination avec lquipe thrapeutique Lavulsion sera ralise dans le cadre du traitement global de la lsion Lindication davulsion dpend du type de fracture et des modalits thrapeutiques envisages Conservation recommande Surveillance rgulire recommande Attente dune volution pathologique pour envisager lindication davulsion Possibilit de transplantation du germe Il nexiste pas en 1997 de donnes scientiquement tablies pour recommander ou contre-indiquer une avulsion Aucune certitude nexiste entre volution dune troisime molaire mandibulaire et encombrement dentaire. Lavulsion est possible si une relation est tablie Il nexiste aucun argument scientique prouvant la relation de cause effet entre la prsence dune troisime molaire mandibulaire retenue et lexistence dun trouble de larticulation temporo-mandibulaire Avulsion possible si une relation est tablie Il nexiste aucun argument scientique prouvant la relation de cause effet entre la prsence dune troisime molaire mandibulaire retenue et lune quelconque de ces manifestations Lvocation de lune de ces manifestations ne peut, elle seule, tre lorigine dune dcision davulsion Lindication davulsion ne peut rsulter que dun diagnostic dlimination

Fracture mandibulaire impliquant une troisime molaire mandibulaire retenue Troisime molaire mandibulaire retenue, non pathologique et sans pathologie associe

Encombrement dentaire de la rgion incisivo-canine mandibulaire

Trouble de larticulation temporo-mandibulaire

Troubles trophiques (pelade) Troubles musculaires (spasme, tic, torticolis) Troubles scrtoires (sialorrhe, larmoiement) Troubles vasculaires (rythme, acouphne) Troubles neurologiques (algie inexplique, hypoesthsie, parsie)

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Indications et non-indications de lavulsion des troisimes molaires mandibulaires

Tableau 4. Indications et non-indications des troisimes molaires mandibulaires enclaves.

Troisime molaire mandibulaire enclave, carie, non restaurable de manire durable, atteinte dune pulpopathie ou de lune de ses complications Troisime molaire mandibulaire enclave, ayant une pricoronarite rcidivante rfractaire aux traitements conservateurs, ou dune pricoronarite complique Troisime molaire mandibulaire enclave en position horizontale ou msio-angulaire, et dont la couronne est en contact avec la racine distale de la 2e molaire Avulsion recommande

Avulsion recommande Il nexiste pas en 1997 de donnes scientiquement tablies pour recommander une avulsion systmatique Avulsion recommande si la deuxime molaire est support de prothse conjointe Remarque : une perte osseuse et une profondeur de poche en distal de la deuxime molaire peuvent tre plus importantes aprs quavant avulsion Il nexiste pas en 1997 de donnes scientiquement tablies pour recommander une avulsion Surveillance recommande si conservation Avulsion recommande en cas de perte osseuse importante (> 4 mm) Remarque : une perte osseuse et une profondeur de poche peuvent tre plus importantes aprs avulsion Avulsion non systmatique Lindication davulsion dpend du pronostic de la deuxime molaire adjacente et du potentiel volutif de la troisime molaire Avulsion recommande, associe un examen anatomo-pathologique systmatique du kyste ou de la tumeur bnigne La dcision davulsion doit tre prise en coordination avec lquipe thrapeutique Lavulsion sera ralise dans le cadre du traitement global de la lsion Lindication davulsion dpend du type de fracture et des modalits thrapeutiques envisages Conservation recommande Surveillance rgulire recommande Attente dune volution pathologique pour envisager lindication davulsion Il nexiste pas en 1997 de donnes scientiquement tablies pour recommander ou contre-indiquer une avulsion Aucune certitude nexiste entre volution dune troisime molaire mandibulaire et encombrement dentaire Lavulsion est possible si une relation est tablie. Il nexiste aucun argument scientique prouvant la relation de cause effet entre la prsence dune troisime molaire mandibulaire enclave et lexistence dun trouble de larticulation temporo-mandibulaire Avulsion possible si une relation est tablie Il nexiste aucun argument scientique prouvant la relation de cause effet entre la prsence dune troisime molaire mandibulaire retenue et lune quelconque de ces manifestations Lvocation de lune de ces manifestations ne peut, elle seule, tre lorigine dune dcision davulsion Lindication davulsion ne peut rsulter que dun diagnostic dlimination

Troisime molaire mandibulaire enclave en position msio-angulaire ou horizontale associe une perte osseuse face distale de la 2e molaire

Troisime molaire mandibulaire enclave associe une rsorption radiculaire de la 2e molaire adjacente Troisime molaire mandibulaire enclave en rapport avec un kyste ou une tumeur bnigne Troisime molaire mandibulaire enclave en rapport avec une tumeur suppose maligne Fracture mandibulaire impliquant une troisime molaire mandibulaire enclave Troisime molaire mandibulaire enclave, non pathologique et sans pathologie associe Encombrement dentaire de la rgion incisivo-canine mandibulaire

Trouble de larticulation temporo-mandibulaire

Troubles trophiques (pelade) Troubles musculaires (spasme, tic, torticolis) Troubles scrtoires (sialorrhe, larmoiement) Troubles vasculaires (rythme, acouphne) Troubles neurologiques (algie inexplique, hypoesthsie, parsie)

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Indications et non-indications de lavulsion des troisimes molaires mandibulaires

Tableau 5. Indications et non-indications de lavulsion des troisimes molaires mandibulaires en dsinclusion.

Troisime molaire mandibulaire en dsinclusion sans contact physiologique avec une 2e molaire adjacente et sans pathologie associe chez un patient ayant une 2e molaire comme pilier de prothse conjointe Troisime molaire mandibulaire en dsinclusion sans contact physiologique avec une 2e molaire adjacente et sans pathologie associe chez un patient porteur dune prothse partielle ou complte Troisime molaire mandibulaire en dsinclusion, sige de pricoronarite rcidivante rfractaire aux traitements conservateurs, ou dune pricoronarite complique Troisime molaire mandibulaire en dsinclusion, associe une rsorption de la 2e molaire adjacente Troisime molaire mandibulaire en dsinclusion carie ou ayant une pulpopathie ou lune de ses complications Troisime molaire mandibulaire en dsinclusion en rapport avec un kyste ou une tumeur bnigne Troisime molaire mandibulaire en dsinclusion en rapport avec une pathologie caractre suppos malin Il nexiste pas en 1997 de donnes scientiquement tablies pour recommander une avulsion Surveillance recommande Surveillance recommande Avulsion recommande si la troisime molaire mandibulaire est situe dans une zone dappui muqueux Avulsion recommande Avulsion recommande Avulsion recommande Avulsion recommande, associe un examen anatomopathologique systmatique du kyste ou de la tumeur bnigne La dcision davulsion doit tre prise en coordination avec lquipe thrapeutique Lavulsion sera ralise dans le cadre du traitement global de la lsion Lindication davulsion dpend du type de fracture et des modalits thrapeutiques envisages Avulsion recommande Avulsion recommande Il nexiste pas en 1997 de donnes scientiquement tablies pour recommander ou contre-indiquer une avulsion Aucune certitude nexiste entre volution dune troisime molaire mandibulaire et encombrement dentaire Lavulsion est possible si une relation est tablie Il nexiste aucun argument scientique prouvant la relation de cause effet entre la prsence dune troisime molaire mandibulaire en desinclusion et lexistence dun trouble de larticulation temporo-mandibulaire Avulsion possible si une relation est tablie Lindication davulsion dpend de la dcision thrapeutique globale Il nexiste aucun argument scientique prouvant la relation de cause effet entre la prsence dune troisime molaire mandibulaire en desinclusion et lune quelconque de ces manifestations Lvocation de lune de ces manifestations ne peut, elle seule, tre lorigine dune dcision davulsion Lindication davulsion ne peut rsulter que dun diagnostic dlimination

Fracture mandibulaire impliquant une 3e molaire mandibulaire en dsinclusion Troisime molaire mandibulaire dans le cadre de la prparation une radiothrapie cervico-faciale Troisime molaire mandibulaire chez un patient risque infectieux gnral ou distance Encombrement dentaire de la rgion incisivo-canine mandibulaire

Trouble de larticulation temporo-mandibulaire

Prparation la chirurgie orthognathique Troubles trophiques (pelade) Troubles musculaires (spasme, tic, torticolis) Troubles scrtoires (sialorrhe, larmoiement) Troubles vasculaires (rythme, acouphne) Troubles neurologiques (algie inexplique, hypoesthsie, parsie)

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C
C
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LA BourSe

par Philippe Jean

Consultant indpendant de tous organismes. tudes personnalises: conditions prfrentielles pour les adhrents UNI-ODF. Domaines dinter vention: Retraite, Prvoyance et SEL. ACTIV CONSEIL -132 Bd du Prsident Wilson - 33000 BORDEAUX Tl.: 05 56 51 51 00 Fax: 05 56 51 51 02 info@activconseil.com

ou

LA vIe?
fond scuris dit en euros, aurait lquivalent dun CAC 40 4400 points. Il est vident que celui ou celle qui aurait eu le flair de vendre ses actions au bon moment et de les racheter aussi au bon moment, se trouverait avec un capital trs nettement suprieur. Mais dans ce cas il faut tre quasi devin, ou tre trs chanceux. Limmobilier ? En temps normal, nous prconisons ce type de placement comme lun des quatre piliers ncessaires une bonne gestion de son pargne. Mais compte tenu du niveau des prix actuels et des taux de crdits, nous vous conseillons, dans limmdiat, dviter dacheter, surtout si cela se fait via un promoteur avec les dfiscalisations de type de Robien ou Borloo. Ce dernier n tant largement lun des placements immobiliers les moins rentables depuis des dcennies. Limmobilier est donc pour linstant viter, sauf trouver soi mme un bien un cot trs bien plac, avec quelques travaux faire que vous pourrez dduire par le biais de la loi du dficit foncier, et ceci sans lintervention de quelque intermdiaire que

ompte tenu du grand chambar dement conomique et boursier, nous sommes en droit de nous poser la question suivante : que peut-on dsormais faire pour constituer et garantir sa retraite? La Bourse a dmontr une fois de plus que ctait lun des placements viter pour sa retraite. Trop alatoire, trop volatile, trop complique et trop dangereuse pour le commun des mortels que nous sommes. Nous constatons comme toujours quune petite poigne dindividus, compltement accros aux jeux, samusent sur les places financires avec notre argent, sans aucun risque pour eux et sans tat dme. A lheure o jcris cet article (15/10/2008) le CAC 40 est 3500 points. De 1992 2008 le CAC 40 est pass de 2000 points 3500 points aujourdhui, en passant par des sommets 6900 points et des plus bas 2400 points. Une personne qui aurait plac son pargne en 1992 dans un produit fiscalit assurance vie sur un

ce soit. Nous vous conseillons dattendre deux trois ans avant dentreprendre un achat. Attendez la baisse, qui semble invitable eu regard lvolution conomique nationale et internationale. Lassurance vie ? Oui, cest lun des quatre piliers. Ce type de placement peut largement remplacer limmobilier, notamment grce au principe de non soumission aux droits de succession. Mais vitez les supports caractre boursier. Tous les produits se ressemblent. Il est quand mme ncessaire de vrifier les frais dentre, les frais sur lpargne gre et autres frais cachs. Il y a toutefois un produit sur le march qui se dmarque, en majorant de 25 % le capital constitu vers aux hritiers, en cas de dcs. Arrive la retraite, les retraits partiels successifs que vous serez amene faire pour complter votre retraite seront trs peu fiscaliss, voire pas du tout si le niveau des plusvalues retires ne dpasse pas 4.800 pour une personne seule et 9.600 pour un couple. Le PEE ? Vous avez le beurre et largent du beurre. Vous dfiscalisez linvestissement et vous rcuprez lpargne non imposable. Le montant de la dduction fiscale est plafonn 2.662 . Il faut viter le Perco qui y est souvent rattach, car vous ne pouvez pas transfrer lpargne constitue dun gestionnaire un autre. L aussi, vitez les supports caractre boursier. La loi Madelin ? Cest lun des secteurs les plus scuriss. Vous dfiscalisez la totalit de votre investissement. Les capitaux constitus ne sont soumis aucune imposition. Rien sur les plus-values, pas de CSG-CRDS, pas de droits de succession, pas dISF (si plus de 15 ans dinvestissement). Le levier fiscal permet dobtenir une rente deux fois suprieure aux revenus de limmobilier dfiscalis. Vous pouvez faire varier votre investissement la hausse ou la baisse tous les ans. Sil y a mieux ailleurs, vous pouvez transfrer la totalit de lpargne constitue sur le nouveau contrat. Un capital sur un produit de type assurance vie, en parallle la loi Madelin, vous permettra dobtenir des

rendements de 10 15 % nets, en toute scurit et sans les alas boursiers. Mais attention aux contrats que lon vous propose. La grande majorit des contrats ne transformera le capital constitu en rente quen fonction des paramtres (au bon vouloir de la Compagnie) en vigueur au moment de la retraite. Cest la surprise, rarement bonne. Ces mmes contrats, dans de nombreux cas, ne reversent rien aux hritiers si vous dcdez, notamment pendant le service d la rente. Dautres contrats garantissent en faade quelques bonnes garanties, mais la lecture des conditions gnrales nous constatons quun article sibyllin indique que tout peut tre modifi tout moment. Il y a aussi les contrats en achats de points retraite qui nous affirment que notre retraite est garantie alors que la seule garantie est le nombre de points constitu. La valeur de ces points ntant absolument pas garantie dans le temps, le niveau de la rente nest donc pas garanti. Ces mmes contrats annoncent quil ny a aucun frais, ni sur les versements ni sur les rentes. Mais lorsque lon y regarde de plus prs, les frais sur le capital constitu sont tels quils reprsentent de 2,7 3,3 fois plus que les frais classiques pris par les autres contrats du march. Il y a enfin les bons contrats qui garantissent ds la souscription un taux ou un barme de conversion en rente. Avec chaque versement, vous connaissez le montant de la rente dfinitivement acquise. En cas darrt de travail, dinvalidit ou de dcs, certains contrats prennent en charge votre investissement. Ainsi vous-mme ou le bnficiaire tes srs de percevoir la retraite 100 % quelle que soit la situation. Sans oublier quen cas de dcs, les enfants sont srs de percevoir quelque chose.

ConCLuSIon:

Compte tenu du contexte actuel, la meilleure faon de constituer un complment de retraite est dinvestir dans la loi Madelin (avec les bons produits), et les placements fiscalit assurance vie, et/ou le PEE. Pour limmobilier, attendez. Et vitez systmatiquement les produits et les supports caractre boursier.

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ASSembLe GnrALe
DUnIoDF
Le SAmeDI 31 jAnvIer

ReImS
14h-17h30

Dans les locaux du champagne Pommery

Venez nombreux!

9h-11h30: Assemble Gnrale 11h30 -12h: Visite des caves et dgustation offerte par Uniodf
Djeuner au champagne
Comment utiliser larophonoscope de Jean Delaire pour le diagnostic et la

prsentations-dbats organiss autour de 3 thmes

rducation de la ventilation orale? Comment crer un site internet pour son cabinet? Que faire pour sa retraite dans le contexte de crise financire? (Philippe JEAN) Reims est 45 mn de Paris par le TGV-est Accs direct depuis de nombreuses villes (gare Champagne-Ardenne) Plus de renseignements sur www.uniodf.org

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