Infecia tractului urinar la copil

Infecia tractului urinar (ITU) = infecie a cilor urinare cu posibilitatea procesului infecios de a se extinde i la parenchimul renal. TERMINOLOGIE Bacteriurie semnificativ = existena n urocultur a ! "# $ colonii bacteriene% n cultur pur. ITU simptomatic = bacteriurie semnificativ imperioase% &() febr i lombal*ii. + Cistita acut (ITU joas) + inflamaia mucoasei ve,icii urinare cu semne ce su*erea, infecia cilor urinare (disurie% polachiurie% miciuni imperioase)febra lipsete. + Pielonefrita acut + infecia bacterian a parenchimului renal caracteri,at prin febr% lombal*ii% vrsturi% i alte semne de infecie sistemic. Bacteriuria asimptomatic + depistat prin investi*aii screenin* i se caracteri,ea, prin bacteriurie semnificativ- se nt.lnete la copilul aparent sntos% mai ales la fetiele de v.rst colar. ITU recurent' episoade frecvente de infecie urinar simptomatic cu intervale asimptomatice / / sunt cau,ate de diferii *ermeni sau de serotipuri diferite ale aceluiai *ermene nu reflect o insuficien n eradicarea infeciei & simptome ca' disurie% miciuni

0ecderea infeciei urinare = persistena n tractul urinar a aceleai specii bacteriene% n ciuda tratamentului antibiotic adecvat. / 0ecderea este asociat adesea cu 1anomalii anatomice ale tractului urinar 1litia, renal EPIDEMIOLOGIE / / / 2a nou nscut + predomin sexul masculin (p.n la 3 luni) 2a celelalte v.rste + predomin sexul feminin 4uedia' )#)5 ani + incidena maxim a primului episod de ITU nalt )5)6 ani ) incidena maxim a primului episod de ITU 7oas (fete i biei) / 8unin )bacteriuria asimptomatic este mai frecvent la fete de v.rsta colar )se poate nt.lni i la precolari i su*ari 9 3 luni
1

)este excepional la biei / Infecia urinar nosocomial + numai n ca, de instrumentare a cilor urinare necorespun,toare. MI RO!IOLOGIE / :scherichia coli (;$)<#= din ca,urile de ITU) 1 ITU simptomatice 1 Bacteriurii asimptomatice / >lte microor*anisme implicate' ) 8lebsiella ) ?roteus ) 4taphilococcus saproph@ticus ) 4treptococcus a*alactiae fecalis ) >denovirus (rar) P"TOGENIE :xist o interaciune ntre 1factori pre,eni la *a,d 1microor*anismul invadant ".Aalea de infecie' a) Bemato*en (descendent) ) frecvent la v.rsta de nou nscut ) neobinuit dup aceast v.rst ) la copilul mare 1 c.nd sunt implicate microor*anisme virulente' >.aureus% ?.aeru*inosa% serratia% tuberculo,a b) >scendent (coloni,are retro*rad% pornind de la orificiul uretral) ) *ermenele implicat = :.coli re*sit n flora colic ) serotipuri cu virulena uropato*enic deosebit ) favori,at de substratul malformativ 5. Cactori dependeni de *a,d' a) >nomalii anatomice / / Dn mod fi,iolo*ic + aderena *ermenilor i proliferarea lor n cile urinare este prevenit de procesul de splare din timpul miciunii (mecanism de aprare local) >nomaliile aparatului urinar pot interfera cu mecanismele de aprare local 1riscEde infecie
2

/ /

?acieni cu ITU ) 6#)$#= au malformaii detectabile radiolo*ic ) 3#= pre,int 0FU >lte malformaii' ) obstrucia la diferite niveluri ale cilor urinare ) diverticuli ve,icali ) ureterocel ) litia,a urinar% predispun la sta, i infecie. ) corpi strini (catetere% sonde) facilitea, infecia nosocomial.

b) >derena uroepitelial / 2a pacienii cu ITU recidivante% fr substrat malformativ% celulele uroepiteliale pre,int o densitate crescut de receptori pe suprafaa lor 1persistena & proliferarea *ermenilor. * Mecanismele de aderen / / neclare unele anti*ene de *rup san*uin sunt pre,ente pe celulele uroepiteliale i secretate la suprafaa celular (indivi,i GsecretoriH) = fac rar ITU% probabil prin inhibarea aderenei de receptori / un rol similar este atribuit i deficitului local de 1I*>s 1ali factori (li,o,im) 3. Cactori dependeni de microor*anism / >cetia determin virulena microor*anismului infectant care% de la un anumit punct critic al multiplicrii% este capabil de a ascensiona din re*iunea periuretral. )Elemente de virulen' / / Iembrana extern bacterian e format din + proteine% lipide% lipopoli,aharide. :ndotoxina bacterian (>*J% structur lp,) 1 responsabil de reacia sistemic (febr% stare de oc) rspunsul or*anismului = anticorpi I*K i I*I / Aapsula bacterian e alctuit din lp, acide (anti*en 8 cu rol deosebit n virulena bacterian) rspunsul or*anismului este slab.

>derena :.coli la uroepiteliu + esenial pentru persistena n tractul urinar% fenomen mediat de receptori i prot. moleculare (adeno,ine aflate n apendici filiformi de suprafa = pili sau fimbrii)

?ielonefrita este provocat de serotipurile de :.coli care a*lutinea, hematiile de om% hema*lutinare neinhibat de mano,- aceste fimbrii sunt denumite ?)fimbriae. ?re,ena acestora pe suprafaa :.coli repre,int un marLer de virulen bacterian.

Firulena :.coli este semnat i de asocierea altor factori bacterieni

) producerea de hemoli,in ) producerea de aerobactin / Aderena bacterian rspuns inflamator n rinichi1le,iune cronic cu cicatrici #lora intestinal $ %electarea serotipurilor uropato&ene $ oloni'area perineal (i uretral anterioar (coloni,are va*inal) $ Mucoas nor)al* +ariere ,e aprare Firulena bacterian -$. I%TITE ) 0FU ) obstrucia tractului urinar / cateterisme PIELONE#RIT" " UT0 Aicatrice renal 4epsis (?ato*ene,a ITU% dup 8her i 2eichter) Cactori care in de *a,d (aderena uroepitelial)

Manifestri clinice
4

12Perioa,a neonatal' pre,int simptome nespecifice + scdere n *reutate ) instabilitate termic ) dificulti de alimentare ) vrsturi ) meteorism ) icter (5$=)

?oate surveni sepsis)ul% cu hemoculturi po,itive 32Perioa,a ,e su&ar4 ) febra de tip septic ) refu,ul alimentaiei ) iritabilitate ) vrsturi ) diaree ) meteorism ) icter 52 opiii pre(colari (i (colari4 )semne de cistit (disurie% polachiurie% miciuni imperioase) )enure,is nocturn sau diurn (recent instalat) )dureri lombare sau n flancuri (su*erea, pielonefrita) )febr )hematurie macroscopic )BT> nu este obinuit )I0> extrem de rar raportat n asociere cu pielonefrita acut )unele infecii cu ?roteus *enerea, litia, (scindea, ureea urinar n amoniu i AJ5 1alcalini,area urinei 1precipitare i formare de calculi) MCorm particular + sindrom febril prelun*itN

Dia&nostic ,e la+orator
Jbiective' > + confirmarea dia*nosticului B + identificarea malformaiilor A + locali,area sediului infeciei "2 "nali'a urinei a) :xamenul sumar de urin' ) leucocituria(piuria ( ! "# leucocite(c.mp n sedimentul urinar centrifu*at sau ! 5$# leucocite(mm3 n urina necentrifu*at = su*estive pentru ITU) M alte situaii de leucociturie nafar de ITU'
5

) deshidratare ) va*inite ) iritaii ureterale% meatale (litia,) ) acido, tubular ) nefrite interstiiale% KO% polichisto,a renal >lte teste' ) densitatea urinar poate fi sc,ut n pielonefritele cronice ) proteinuria se re*sete n cantiti mici ) hematuria microscopic apare frecvent (uneori i macroscopic) b) Teste screenin* (test Kreiss)' nitraii urinari 1 nitrii MTestul nitriilor' nitraii urinari 1nitrii E nitrat + reducta,a bacterian (fals ne*ativ n ca, de poliurie sau c.nd bacteriile nu pre,int nitrat)reducta,) MUrocultura 1 recoltare din 7etul mi7lociu ) cu recipiente ) prin cateterism ) prin puncie suprapubian (nou nscui) N Ariteriu standard de dia*nostic =! "#$ colonii(ml Falori mai mici se admit c.nd' ) pacientul a primit antibiotic ) pre,int polachiurie ) uropatie obstructiv unilateral ) recoltare prin puncie suprapubian !2E6a)ene san&uine ) Bemoleuco*rama (poate pre,enta o formul leucocitar deviat la st.n*a) ) 0eactani de fa, acut po,itivi ( n pielonefrit) ) Bemoculturi po,itive (uneori) 2 E7aluare i)a&istic 4cop' ) descoperirea unor malformaii ) descoperirea de cicatrici renale (semn de cronicitate)
6

) evaluarea funciei renale N 4e consider c' / / / / / toi copiii 9 $ ani cu ITU obli*atoriu vor fi investi*ai ima*istic nou nscuii cu ITU toi bieii cu ITU% indiferent de v.rst toate ca,urile de ITU recurent a) Ultrasonografia / / / / / / ) noninva,iv ) relev dimensiunile renale% modificrile sistemului pioelocaliceal% litia,a ) se poate practica indiferent de starea bolnavului% de funcia renal ) sin*ura metod (u,ual) de dia*nostic al 0FU ) obli*atoriu dup minim 3 sptm.ni de la sterili,area uroculturii

b)Uretrocistografia retrograd micional

c)Urografia intravenoas (UIV) ) dimensiuni renale ) sistemul pielocaliceal ) litia,a d)Ex lorarea radioi!oto ic M PT?> + Tc<< ofer date despre funcia renal (nefro*rama i,otopic) M PI4> + Tc<< evidenia, cicatricile renale (se lea* de celula epitelial renal- ,onele afixatoare repre,int cicatrici) >l*oritmul de investi*aii ima*istice este' c :cho*rafia i uretrocisto*rafia c UIF + cu utili,are limitat la ca,urile' ) 0FU la uretrocisto*rafie ) litia, renal ) hidronefro, ( n absena 0FU) c :xplorarea radioi,otopic cu PI4> i PT?> + Tc<< ) la bolnavii cu risc (substane iodate) ) suspiciune de cicatrici M Iomentul utili,rii metodelor ima*istice' / :cho*rafia + de prim intenie
7

) cicatrici renale ) funcionalitate renal ) nu poate fi utili,at n I0>

/ / /

:x.radioi,otopic la "#)"6 ,ile de la dia*nosticul infeciei ?ielonefrita acut(nefropatie obstructiv 1 cisto. dup 3)Q spt. de la sterili,area infeciei D2 Locali'area infeciei ) nuanarea tratamentului ) fixarea pro*nosticului

?ielonefrita acut ) lombal*ii ) dureri abdominale

Alinic' ) febr

2aborator' ) EF4B% EA0? ) Rdensitatea urinar ) piurie ) albuminurie ) S5micro*lobulin n urin ) >c ce coafea, bacteriile urinare ) Tone afixatoare pe scinti*rafie / ) ) ) Aistita Pisurie ?olachiurie Pureri hipo*astrice

TR"T"MENT / Isurile terapeutice depind de locali,area infeciei n tractul urinar i de v.rsta pacientului. ".?ielonefrita acut' / >ntibioterapie i.v.) I. cefalosporine (*eneraia a II)a(III) ) A:C>A2J0 5#)6#m*(L*(,i ) A:C>I>OPJ2 $#)"$# m*(L*(,i ) A:CU0JUII $#)"## m*(L*(,i ) A:CT0I>UJOV $#)"## m*(L*(,i II. amino*lico,ide (netilmicina) $ m*(L*(,i n 5 pri,e
8

/ / /

N >tenie la toxicitatea renal Pefervescena se produce n 6W);5 ore2ipsa de rspuns1re,istena la antibiotic 1obstrucii de tract urinar 1pre,ena de complicaii

/ /

Urocultura de control se efectuea, la 6W);5 ore Pup 3)$ ,ile se poate trece la terapie oral dac'

) au disprut semnele toxice ) a survenit ameliorare clinic ) *ermene sensibil la >B orale / / Purata de tratament + "#)"6 ,ile Pup ca, (recidive)% se aplic terapie secvenial cu do,e profilactice ("(3 din do,a de atac) N Dn ca, de 0FU 1 tratament secvenial pe termen lun* (peste doi ani) + control cisto 5.ITU 7oas (cistita acut) / / / / / / / / / / / T0II:TJ?0II $)W m*(L*(,i >UKI:OTIO (6# m*(L*(,i) OIT0JCU0>OTJIO $); m*(L*(,i 4e efectuea, uroculturi de control Purata tratamentului = $); ,ile 52Infecia urinar la nou nscut ):ste obli*atorie spitali,area (risc de sepsis) )>ntibioterapia se ncepe pe cale i.v. i se continu p.n la normali,area datelor san*uine i urinare )Po,area se a7ustea, n funcie de v.rsta *estaional% la nn prematuri )Pup normali,area clinic se va evalua fondul malformativ )Dn absena malformaiilor sau a complicaiilor se ntrerupe >B dup "#)"6 ,ile

PRE8ENIRE" RE UREN9ELOR ITU )0ecurena se nt.lnete n 6#)$#= ca,uri chiar n absena malformaiilor M nitrofurantoin ")5 m*(L*(,i M trimetoprim 5 m*(L*(,i M cefalosporine
9

do,e unice% seara la culcare

M amoxicilina&acid clavulanic / >d7uvant')re*im lichidian bo*at )miciuni re*ulate% cu *olirea ve,icii nainte de culcare )combaterea constipaiei Terapia profilactic secvenial se aplic n' / / / / / / / ITU recidivante ITU cu substrat malformativ ITU & litia, urinar ITU & ve,ic neuro*en(instabil Ou necesit tratament 6#)$#= se sterili,ea, fr tratament Ou se semnalea, alterri ale funciilor renale

B>AT:0IU0I> >4II?TJI>TIAV

RE#LU:UL 8E;I O URETER"L P:CIOIXI: = 0e*ur*itarea urinei din ve,ic n ureter i potenial n parenchimul renal 1 ba,inetul este expus la o retropresiune crescut n timpul miciunii i se facilitea, trecerea bacteriilor din ve,ic n rinichi / / / 4)a demonstrat o relaie cau,al ntre 0FU i cicatrici (nefropatie de reflux) BT>% I0A 0FU primar = incompetena con*enital a 7onciunii ureterove,icale (se poate asocia i cu defecte structurale anatomice ale ureterului) 4ecundar = asociat cu ITU sau cu creterea presiunii intrave,icale (ve,ic neuro*en% FU?). 4e clasific n $ *rade' 1

10

0eflux intrarenal = trecerea urinei din calice n tubii renali prin canalele colectoare papilare

A2IOIA Dn *eneral asimptomatic (0FU de *rad mic) ) 4mellie + copiii cu 0FU sever pre,int modificri precoce (")3 ani) datorit ITU sau complicaiilor ) I0A cu debut precoce ) BT> R8U <I RINI =IUL I "TRI E"L / / ?rimele raportri') Bodson i :dYards Iecanismul presupus'

) creterea presiunii intratubulare ) ischemia medularei renale prin compresiunea peritubular ) ruperea tubilor renali ) posibilitatea trecerii proteinei Tamm Borsefall n interstiiul ncon7urtor / / / / 0olul infeciei n producerea cicatricilor apare important% mai ales la 0FU cu presiune 7oas. Aicatricile afectea, n ordine'polul superior% polul inferior% ,ona medie 4copul tratamentului = protecia rinichiului mpotriva cicatricilor i conservarea funciei renale Tratament'
11

>NGRI?IRE" R8U

- medical' Mtratament secvenial continuu cu chimioterapice (>B M*olirea re*ulat i complet a ve,icii (miciune n doi timpi) Mcombaterea constipaiei Muroculturi de control lunar(3 luni M0FU *r.I)III se vindec n 3#)$#= ca,uri - chirurgical' Mre,ervat pentru *r.IF)F Mnu este un beneficiu cert asupra parenchimului renal / / IarLerii de evoluie sunt' proteinuria (Z i S micro*lobuline)% BT>% E ureei i a creatininei% Rdimensiunilor renale Urmrirea copiilor cu 0FU va cuprinde' ) cisto*rafie ) uroculturi (lunar sau mai des dac este ca,ul) ) urmrirea cicatricilor i clearence)ului Ar. (radioi,otopic) ) monitori,area ureei% creatininei% proteinuriei% BT>

12