TUMORILE

Prin tumor sau neoplasm se nelege o mas anormal de esut, rezultat ca urmare a unei proliferri excesive, necontrolate i ireversibile a celulelor, proliferare care continu chiar i dup ncetarea aciunii factorului iniiator. Termenul de tumoare deriv din latinescul tumor care nseamn umfltur. !emnalarea unei leziuni tumorale se face, la modul general, prin adugarea sufixului om la denumirea generic a esutului sau organului "carcinom, sarcom, lipom etc.#. $lasificare neoplaziilor poate fi fcut dup mai multe criterii% & din punct de vedere al caracterelor microscopice i macroscopice, dar mai ales al evoluiei i prognosticului, pot fi descrise dou tipuri de neoplasme% benigne i maligne. Termenul de tumora malign este sinonim cu cel de cancer. & din punct de vedere a esutului din care se dezvolt, exist dou mari categorii de tumori% de origine epitelial i de origine con'unctiv "mezenchimal#. (orfologic, orice tumoare este alctuit dintr&un parenchim, constituit din masa de celule neoplazice, i o strom con'unctivo&vascular, cu rol nutritiv i de susinere. Epidemiologie; Inciden )eoplaziile, i dintre acestea indubitabil cele maligne, reprezint n prezent o problem ma'or de sntate public. !e consider c aproximativ *+, din decesele umane sunt provocate de ctre cancere, dar incidena lor este fr ndoial mult mai mare. !e consider c aproximativ un sfert din populaia uman va dezvolta, n timpul vieii, o form sau alta de cancer. -ncidena acestei afeciuni este neuniform, variind n funcie de mai muli factori% Factorul geografic; .xist diferene remarcabile n incidena unor forme specifice de cancer pentru diferite arii geografice ale lumii. Vrsta; .ste cunoscut faptul c incidena tumorilor maligne crete odat cu v/rsta ating/nd o frecven maxim ntre 00 i 10 de ani, dup care incidena tinde s scad Sexul; Pentru brbai, mortalitatea prin toate tipurile de cancer, a crescut semnificativ n ultimii ani, n timp ce pentru femei exist o uoar tendin descresctoare. Rasa; 2olul rasei n dezvoltarea unor tipuri specifice de cancer este dificil de precizat, deoarece de multe ori se leag mai mult de factorii locali de mediu, obiceiurile alimentare sau anumite practici particulare. Predispoziia motenit; 3nii indivizi motenesc genetic un risc crescut pentru a dezvolta anumite tumori "cancer mamar, retinoblastom etc.#. Existena unor leziuni sau condiii preneoplazice 4 Prin leziune preneoplazic se nelege o anomalie tisular local asociat cu un risc crescut de dezvoltare a unei tumori
5 5

maligne la acel nivel% metaplazia epiteliului bronhiilor "cancer pulmonar#, displaziile colului uterin "carcinom cervical# etc. $ondiiile preneoplazice creeaz i ele un risc crescut pentru apariia tumorilor maligne. 6in aceast categorie se pot aminti% gastrita atrofic cu anemie pernicioas "cancer gastric#, ciroz hepatic "carcinom hepatocelular# sau colita ulcerativ "adenocarcinom colorectal#. Tot aici intr i tumorile benigne "adenoame, papiloame etc.# cu meniunea c, totui, ma'oritatea tumorilor benigne nu se malignizeaz.

arcinogeneza $arcinogeneza este procesul prin care are loc transformarea unor celule normale n celule neoplazice maligne, datorit producerii la nivelul acestora a unor alterri sau mutaii genetice permanente. 7cest mecanism este iniiat de aa numiii factori carcinogeni% Su!stanele c"imice care pot genera cancere au structuri i origini extrem de diverse. 3nele dintre ele particip direct, ca atare, n carcinogenez, n timp ce altele "procarcinogene# necesit o conversie metabolic pentru a deveni carcinogene active. $ele mai cunoscute substane de acest tip sunt% hidrocarburile policiclice aromatice "fum de igar#, aminele aromatice "colorani#, nitrozaminele "aditivi alimentari#, fibre de azbest "plci azbociment# etc. Virusurile sunt ageni cancerigeni dovedii pentru o serie de tumori maligne aprute n special la v/rstele tinere. $ele mai cunoscute sunt% papilomavirusurile "cancer de col uterin#, virusul .pstein&8arr "limfomul 8ur9itt#, virusul hepatitic 8 "carcinomului hepatocelular#. Energia radiant poate avea efect carcinogen sub dou forme% & lumina ultraviolet de origine solar, poate sta la originea melanoamelor maligne cutanate. & radiaiile ionizante "substane radioactive, radiologia medical etc.# pot declana o mare varietate de cancere, n special de tip leucemic. :esuturile tinere sunt cele mai vulnerabile la aciunea radiaiilor ionizante. ;actorii carcinogeni descrii mai sus pot altera aparatul genetic celular, iniiind astfel procesul de carcinogenez, prin dou mecanisme% inactivarea genelor de supresie tumorala "ex. <ena p0=# i activarea unor gene stimulatoare tumorale "oncogenele#. aractere !iomorfologice ale tumorilor !enigne aractere e#oluti#e & cresc ncet, cu o evoluie care se ntinde pe perioade ndelungate. & nu produc invazie local i din acest motiv nu recidiveaz postoperator. & nu produc metastaze & nu duc la caexie i la moartea pacientului

* *

& nu distrug esuturile din 'ur i, ca urmar, efectele locale sunt date n general doar de compresiunile pe care le pot exercita asupra structurilor anatomice de vecintate. .fectele sistemice, cu unele excepii, lipsesc aractere macroscopice & au n general consisten crescut i o culoare asemntoare cu a esutului din care au luat natere. & pe seciune, modificrile secundare de tipul hemoragiilor, necrozelor, infeciilor sunt rar nt/lnite. & n organele parenchimatoase apar ca formaiuni bine delimitate, frecvent ncapsulate. !unt mobile fa de esuturile din 'ur pe care nu le infiltreaz. & pe suprafaa tegumentelor i mucoaselor cresc vegetant, polipos, cu baz larg de implantare "tumori sesile# sau ataate printr&un pedicul "tumori pediculate#. aractere microscopice & sunt alctuite din celule mature, difereniate, sporite numeric, care din punct de vedere morfologic i funcional seamn foarte mult cu celulele esutului de origine. & arhitectura esutului, organului n care se dezvolt nu este n general perturbat. & nucleii celulelor tumorale benigne sunt uniformi ca dimensiune, form i configuraie iar mitozele sunt puine i de aspect normal, tipic. aractere !iomorfologice ale tumorilor maligne aractere e#oluti#e & au n general o evoluie rapid i nestvilit. & produc invazie local i din aceast cauz recidiveaz postoperator. & dau nsm/nri la distan "metastaze#. & ma'oritatea duc la caexie i la decesul pacientului. & efectele locale sunt severe, pentru c tumorile maligne infiltreaz, invadeaz i distrug esuturile din 'ur. & efectele sistemice sunt i ele zgomotoase, n principal datorit apariiei tumorilor secundare "metastazelor#. >a aceasta se adaug sinteza de ctre celulele tumorale a unor substane normale n exces sau a unor substane anormale, rspunztoare de apariia aa numitelor sindroame paraneoplazice. aractere macroscopice & au n general consisten sczut, esutul tumoral fiind moale, friabil. & culoarea este cel mai frecvent alb&cenuie pentru carcinoame i roiatic&hemoragic pentru sarcoame. & pe suprafaa i pe seciunea tumorilor se identific frecvent modificri secundare de tipul inflamaiei, hemoragiei i necrozei. & tumorile dezvoltate la nivelul organelor parenchimatoase apar ca i formaiuni neregulate, slab delimitate, frecvent nencapsulate. -nfiltreaz esuturile din 'ur i din acest motiv devin imobile.
= =

& la nivelul tegumentelor i mucoaselor tumorile maligne pot avea trei tipuri de cretere% vegetant&fungoas, difuz n suprafa sau infiltrativ n profunzime.

aractere microscopice & tumorile maligne sunt n cea mai mare parte alctuite din celule imature, care nu mai amintesc de morfologia i funcia celulelor de origine. 7ceste modificri poart denumirea de atipie sau anaplazie i cu c/t sunt mai intense cu at/t tumora va avea un caracter mai agresiv. & celulele maligne se pot opri n diferite stadii evolutive, ceea ce face ca aceste celule s fie inegale ca form, volum i dimensiuni. 7cest aspect poart denumirea de polimorfism celular. & celulele maligne sunt n general crescute n volum, cu membrana celular de aspect neregulat. Pot aprea celule de aspect bizar, celule monstruoase, gigante, n special n tumorile nedifereniate & arhitectura esutului n care se dezvolt este n general profund modificat. & nucleii celulelor canceroase sunt sediul unor modificri drastice care constituie, dup cum se va vedea n continuare, cele mai importante elemente celulare de malignitate aractere citologice ale celulelor maligne aractere nucleare & au dimensiuni i forme neuniforme, cu nmuguriri i lobulaii, aspect denumit polimorfism nuclear. Pot exista i celule multinucleate. & au n general un volum crescut, ceea ce duce la inversarea raportului nucleo& citoplasmatic n favoarea nucleului. & nucleolema prezint numeroase neregulariti, cu ngrori i invaginaii. & colorabilitatea nucleilor este n general crescut4 acetia au o afinitate crescut pentru hematoxilin, rezult/nd o bazofilie accentuat a acestora. & nucleolii sunt hiperplaziai, hipertrofiai, proemineni, cu un material nucleolar dens. & cromatina nuclear este crescut cantitativ, fiind condensat i acumulat n blocuri neuniforme. & mitozele sunt frecvente i de obicei atipice "bipolare inegale sau multipolare#, ceea ce explic creterea rapid a dimensiunilor tumorilor maligne. & coninutul n 76) este foarte variabil, ma'oritatea celulelor maligne fiind caracterizate prin poliploidie sau aneuploidie. & celulele canceroase sunt de multe ori purttoare a unor anomalii cromozomiale aractere citoplasmatice & citoplasma celulelor canceroase este redus cantitativ, vacuolar, spumoas, cu organite "n special mitocondrii# rrite. & citoplasma are o bazofilie crescut, datorit coninutului crescut n 72), ceea ce exprim slaba difereniere a celulei neoplazice.
? ?

& n celulele canceroase bine difereniate citoplasma poate conine produi de secreie specifici "mucus, 9eratin#. $elula malign are o mare capacitate de fagocitoz, motiv pentru care n citoplasm pot fi identificate diferite incluzii sau chiar celule ntregi "canibalism celular#. & microscopia electronic relev faptul c organizarea citoplasmatic a celulelor maligne devine tot mai simpl pe msur ce crete gradul anaplaziei. & aparatul enzimatic citoplasmatic este n general redus cantitativ. In#azia i metastazarea tumorilor maligne In#azia locala a esuturilor din 'ur de ctre celulele canceroase este cea mai important caracteristic a tumorilor maligne, explic/nd recidivarea postoperatorie a acestora. 7cest comportament este cauzat de mai muli factori% o mobilitate anormal a celulelor canceroase, scderea adeziunii dintre celulele maligne i secretrii de ctre acestea a unor enzime proteolitice. -nvazia se produce cel mai frecvent de&a lungul planurilor tisulare cu rezisten minim la creterea tumoral, cum ar fi lumenele vasculare i spaiile perineurale. .xist i esuturi deosebit de rezistente la invadare, cum ar fi aponevrozele, fasciile, cartilagiile, esutul osos. -dentificarea invaziei locale are o importan deosebit n stabilirea tratamentul chirurgical tumoral. (acroscopic acest lucru este practic imposibil. 6e aceea, n cazul unei tumori presupus maligne, se prefer excizia chirurgical i a unei margini de siguran din esutul peritumoral, aparent neafectat. )ici proced/nd n acest mod nu este exclus o recidivare postoperatorie tumoral. -dentificarea microscopic a invaziei este facil n cazul tumorilor epiteliale, membrana bazal intact semnific/nd lipsa acesteia. @n cazul tumorilor con'unctive acest lucru este mult mai greu de stabilit. $etastazarea% sau nsm/narea la distan% este procesul prin care celulele tumorale se mobilizeaz i se deplaseaz de la locul de origine "tumora primar# pentru a da natere la tumori secundare "metastaze# la distan. .ste o consecin direct a invaziei locale. !e realizeaz predominant pe cale limfatic i hematogen i mai rar pe alte ci. $etastazarea pe cale limfatic apare precoce i este caracteristic carcinoamelor. !e realizeaz n principal prin emboli tumorali. $elulele tumorale, odat a'unse n circulaia limfatic "emboli tumorali#, ncep s se deplaseze n sensul de curgere a limfei i se opresc n prima staie limfonodal de pe traseu. Aor coloniza aici sinusurile subcapsulare, unde vor continua s se nmuleasc, pentru ca n final s nlocuiasc ntreaga mas limfonodal. Prin intermediul vaselor limfatice eferente noi emboli tumorali vor prsi acest prim sediu de implantare, propag/ndu&se la urmtoarele grupe limfonodale. >ocurile predilecte de metastazare, sunt specifice pentru fiecare tip de cancer, situ/ndu&se la nivelul limfonodulilor loco&regionali corespunztori% carcinomul mamar d nsm/nri n limfonodulii axilari, carcinomul pulmonar n cei hilari etc. $etastazarea pe cale "ematogen este specific i apare precoce n sarcoame i mai t/rziu n cazul carcinoame. 7re consecine mult mai severe dec/t metastazarea limfatic.
0 0

!arcoamele metastazeaz predilect pe cale hematogen deoarece au n structura lor lacune vasculare fr perei proprii, celulele maligne mrginind nemi'locit aceste spaii. .le se desprind, i a'ung astfel cu uurin n venulele tributare i apoi n circulaia sistemic. (area ma'oritate a celulelor embolizate sunt distruse n circulaie, i numai aproximativ +,5, dintre ele vor da natere unor tumori secundare. Brganele predilecte de dezvoltare a acestor cancere secundare sunt, n ordinea frecvenei% ficat, plm/n, oase, suprarenale, !)$, etc. $etastazarea de&a lungul ca#itilor seroase% este caracteristic organelor care se nvecineaz cu aceste structuri anatomice. "ex. tumora Cru9enberg, care este metastaza ovarian a unui cancer digestiv diseminat pe cale peritoneal#. $etastazarea de&a lungul spaiilor perineurale% produce compresiuni asupra nervilor, provoc/nd astfel dureri atroce i atrofierea nervilor, cu pierderea funciei acestora. $etastazarea prin lic"idul cefalo&ra"idian% este posibil numai pentru tumorile sistemului nervos central, celulele maligne put/nd migra de&a lungul spaiului subarahnoidian. $etastazarea de&a lungul organelor tu!ulare% cum ar fi bronhii, uretere. 3n carcinom bazinetal poate da astfel metastaze n vezica urinar. $etastazarea prin contact direct% se poate produce la nivelul cicatricelor postoperatorii, dup extirparea unor tumori maligne. Tot n acest mod, un cancer se poate autonsm/na prin contact, de la o buz la cealalt.

riterii de apreciere a prognosticului tumorilor maligne @n ncercarea de a defini prognosticul unei tumori maligne, evoluia, agresivitatea i implicit conduita terapeutic, au fost imaginai p/n n prezent mai muli factori de prognostic. $ei mai importani dintre acetia sunt gradul i stadiul tumoral. 'radul de difereniere se stabilete microscopic i se bazeaz pe aprecierea anaplaziei tumorale. @n acest sens, se ncearc cuantificarea numrului de celule nedifereniate, activitatea mitotic, polimorfismul celular, precum i modelul arhitectural tumoral. @n practica medical curent se folosete un sistem care cuprinde trei grade de difereniere% <5 D grad nalt de difereniere, corelat cu un pronostic favorabil <* D grad mediu de difereniere <= D grad slab de difereniere, care caracterizeaz tumorile nedifereniate cu evoluie sever Stadiul tumoral este dat de ctre extinderea neoplaziei n momentul diagnosticului iniial. 7precierea se face prin studierea microscopic i macroscopic a fragmentelor excizate chirurgical, c/t i prin examinarea clinic a pacientului, asociat frecvent cu utilizarea de tehnici imagistice. 7u fost descrise diferite sisteme de stadializare, ele fiind diferite de la organ la organ. $el mai utilizat sistem de stadializare a cancerului este sistemul internaional T)(, n care literele au urmtoarea semnificaie%
E E

T D se refer la tumora primitiv i este urmat de un numr care semnific dimensiunea acesteia. )umerotarea variaz n funcie de organ. ) D se refer la starea limfonodulilor i este urmat de un numr care semnific distribuia i numrul metastazelor limfonodale ( D se refer la prezena i extinderea metastazelor la distan. $etode morfologice diagnostic al tumorilor $lasic, diagnosticul tumoral se poate face prin examen citologic care stabilete un diagnostic prezumtiv, i examen histopatologic, care ca urmare a unei biopsii, stabilete un diagnostic de certitudine. Examenul citologic% se bazeaz pe studierea celulelor izolate i are drept scop identificarea eventualelor elemente de atipie a acestora. !e realizeaz prin examinarea microscopic a unor frotiuri constituite din materialul biologic provenit de la nivelul unor secreii "mamare, vaginale#, sput, descuamate de pe suprafaa mucoaselor, lichid de la nivelul seroaselor "ascit, lichid pleural# sau din puncia aspirativ cu ac fin a unor tumori solide. ;rotiurile rezultate sunt apoi fixate i colorate prin diverse metode, iar n final evaluate din punct de vedere cantitativ i calitativ de ctre medicii anatomo&patologi. !e emite un diagnostic de prezumie care trebuie n mod obligatoriu verificat i confirmat prin examen histopatologic. Examenul "istopatologic presupunea examinarea unor fragmente tisulare obinute prin biopsii sau din piesele operatorii. !e poate realiza n dou circumstane% & extemporaneu, n timpul interveniilor chirurgicale. !e practic n mod curent pentru tumorile de gland mamar i este necesar pentru orientarea conduitei terapeutice, pentru stabilirea gradului de extindere a exciziei chirurgicale. & postoperator, stabilindu&se astfel diagnosticul definitiv, de certitudine. .laborarea diagnosticului final dureaz c/teva zile. Trebuie reinut faptul c diferenierea indubitabil dintre benign i malign se poate face numai prin examen histopatologic.

(umorile esutului epitelial

(umorile epiteliale !enigne sunt reprezentate de papiloame i adenoame% Papilomul este tumora benign a epiteliului multistratificat pavimentos. !e poate dezvolta n organism oriunde exist un astfel de epiteliu "tegumente, mucoase# sau pe focare de metaplazie pavimentoas. 7re etiologie viral "virusul papiloma D FPA# i se poate maligniza. 6in punct de vedere macroscopic, papilomul se prezint ca o formaiune cu suprafaa neted sau rugoas, pediculat "cu baz ngust de implantare# sau sesil "cu baz larg de implantare#. Poate fi unic sau multiplu "papilomatoz#. (icroscopic, tumora este alctuit din axe con'unctivo&vasculare centrale "stroma tumorii#, cu rol nutritiv i de susinere, peste care se dispune un epiteliu pavimentos proliferat tumoral. 7rhitectura epitelial normal este pstrat, put/ndu&se identifica straturile componente hiperplaziate% stratul spinos "hipera9antoz#, stratul granulos "hipergranuloz# i
1 1

stratul cornos "hiper9eratoz#. $elulele sunt uniforme ca form i dimensiuni, mitozele sunt rare i tipice iar membrana bazal este ntotdeauna intact. )denomul este tumora benign a epiteliilor glandulare. !e poate dezvolta din epiteliile glandelor exocrine i endocrine, precum i din ductele excretorii ale acestora. Pot fi nt/lnite n ficat, tub digestiv, prostat, gland mamar etc. (acroscopic, adenoamele dezvoltate n organele parenchimatoase "ficat, glande endocrine# apar ca mase nodulare unice sau multiple, bine delimitate, uneori ncapsulate, mobile fa de esuturile din 'ur. 7denoamele dezvoltate pe suprafaa mucoaselor "tub digestiv# poart denumirea de polipi adenomatoi, i apar ca formaiuni nodulare unice sau multiple ataate de mucoas printr&un pedicul sau printr&o baz larg de implantare. 6in punct de vedere microscopic, adenoamele sunt constituite din celule glandulare neoplazice fr elemente de atipie, dispuse n diferite modele arhitectonice "acinos, trabecular, tubular etc.#. 7ceste structuri celulare sunt separate printr&o stroma con'unctiv redus cantitativ. arcinomul intraepitelial constituie o proliferare tumoral epitelial aparte, care mbin caractere de benignitate i malignitate. .ste denumit i carcinom preinvaziv, de stadiu zero sau in situ. Tegumentul sau mucoasa cu carcinom intraepitelial nu prezint n general modificri vizibile cu ochiul liber, astfel nc/t diagnosticul clinic este practic imposibil. >eziunea este depistat prin examen citologic i confirmat prin examen bioptic. 6iagnosticul de carcinom in situ presupune identificarea simultan a trei elemente% & prezena modificrilor citologice% celule atipice, cu caractere de malignitate% polimorfism, hipertrofie nuclear, mitoze atipice etc. & prezena modificrilor arhitectonice% tulburri de maturare celulare, disproporii ntre straturi, bulversarea stratificrii epiteliale normale & prezena integritii membranei bazale. $arcinomul intraepitelial, conform acestor caracteristici, este de fapt un cancer strict limitat la grosimea epiteliului, lipsind astfel cel mai important criteriu de malignitate% invazia local. @n ma'oritatea cazurilor, dup o perioad mai lung sau mai scurt, se produce ruperea membranei bazale epiteliale i infiltrarea esuturilor din 'ur. P/n n prezent, carcinomul in situ este singura form de cancer radical curabil chirurgical. (umorile epiteliale maligne sunt reprezentate de carcinoame i adenocarcinoame. arcinoamele sunt tumorile maligne ale epiteliului pavimentos multistratificat. @ntocmai ca i papiloamele, pot aprea oriunde exist un astfel de epiteliu sau n zonele de metaplazie pavimentoas. (acroscopic, la nivelul organelor parenchimatoase, carcinoamele apar ca mase tumorale slab delimitate, nencapsulate, care infiltreaz esuturile din 'ur. 7u o consisten sczut i pe seciune au culoare albicioas, cu arii de necroz i hemoragie. $arcinoamele dezvoltate pe tegumente i mucoase pot prezenta trei tipuri de cretere% vegetant "conopidiform#, difuz n suprafa sau infiltrativ n profunzime. Bricare dintre acestea, n evoluie se poate ulcera. Pe baza criteriilor microscopice pot fi difereniate dou tipuri de carcinoame%
G G

arcinomul !azocelular se dezvolt din celulele stratului bazal al epidermului. 7pare cu predilecie la nivelul feei, ca o formaiune nodular care se ulcereaz ulterior "ulcus rodens#. Tumora este alctuit din pla'e sau cordoane de celule mici, ntunecate, cu citoplasm puin, care seamn cu celulele bazale dar prezint caractere de malignitate, cu polimorfism nuclear i mitoze atipice relativ frecvente. $aracteristic pentru carcinomul bazocelular este dispoziia n palisad a celulelor de la periferia insulelor tumorale. $arcinomul bazocelular este o tumoare cu malignitate sczut, care poate ns recidiva local. arcinomul epidermoid *scuamos+ deriv din celule stratului spinos al epiteliilor pavimentoase. !e localizeaz cel mai frecvent pe piele, dar i la nivelul mucoaselor tapetate de epiteliu pavimentos. (icroscopic, pot fi difereniate dou varieti de carcinoame epidermoide% & carcinomul epidermoid 9eratinizat "spinocelular# este cel mai frecvent nt/lnit tip de carcinom. .ste constituit din pla'e, cordoane sau insule de celule mari, poliedrice, cu citoplasm eozinofil "asemntoare celor din stratul spinos#, dar cu nuclei monstruoi i mitoze atipice. >a periferia insulelor tumorale pot aprea celule mici, de tip bazal, cu caractere de malignitate. ;recvent, n masa celular, apar depozite concentrice de 9eratin care poart denumirea de perle epiteliale sau globi cornoi. 6ac aceste formaiuni sunt numeroase i voluminoase, tumora este denumit cancroid. & carcinomul epidermoid ne9eratinizat este constituit din celule asemntoare celui spinocelular, dar nu prezint tendina de a acumula 9eratin, lipsind astfel i perlele epiteliale. $aracterele microscopice de malignitate sunt n general mai exprimate, tumora av/nd o evoluie mai rapid i un prognostic mai nefavorabil. )denocarcinoamele sunt tumori maligne ale epiteliilor glandulare i se pot dezvolta n principal din acinii i ductele glandulare, precum i din mucoasele de nveli. 7par mai frecvent la nivelul tubului digestiv, glandei mamare, endometru etc. (acroscopic, adenocarcinoamele dezvoltate pe suprafaa mucoaselor pot aprea ca tumori polipoase pediculate sau sesile, pot avea aspect de plac care crete difuz n suprafa, sau se pot dezvolta infiltrativ n profunzime cu ulcerare ulterioar. @n organele parenchimatoase apar ca mase tumorale slab delimitate, nencapsulate care conin caviti chistice, uneori cu vegetaii polipoase pe suprafaa intern sau extern. (icroscopic, adenocarcinoamele bine difereniate au structur arhitectonic care amintete de esutul de origine, cu pseudoglande i pseudotubi, care sunt mrginite ns de celule tumorale dispuse pe unul sau mai multe straturi, care prezint diferite grade de atipie citologic. 7ceste structuri sunt separate prin strom con'unctiv care, cantitativ i calitativ, difer n funcie de organul n care se dezvolt tumora. 7denocarcinoamele slab difereniate sunt alctuite din pla'e compacte de celule maligne, cu bulversarea complet a arhitecturii glandulare. .xist mai multe forme particulare, cele mai nt/lnite fiind% chistadenocarcinomul, adenocarcinomul mucipar i adenocarcinomul cu celule clare.

H H

(umorile esutului con,uncti# comun

(umorile !enigne ale esutului con,uncti# comun sunt reprezentate de fibroame i mixoame% Fi!romul se poate dezvolta oriunde exist esut con'unctiv% subcutanat, n fascii, ovare etc. 7pare ca o formaiune nodular, circumscris, ncapsulat, de culoare albicios sidefie, cu aran'ament fascicular sau n v/rte'uri vizibile cu ochiul liber pe suprafaa de seciune. (icroscopic, fibromul este constituit din celule con'unctive "fibroblaste i fibrocite# i fibre con'unctive "colagene i de reticulin#. Tumorile la care predomin elementele celulare sunt moi, iar cele predominant fibrilare au o consisten crescut. ;ibromul este o tumoare cu cretere lent care foarte rar se malignizeaz. $ixomul are practic aceleai localizri cu ale fibromului. .ste o tumoare moale, slab delimitat4 microscopic, este constituit din celule stelate cu prelungiri citoplasmatice care plutesc ntr&o mas mucoid. (umorile maligne ale esutului con,uncti# comun sunt reprezentate de sarcoame. !arcoamele se pot localiza practic n esutul con'unctiv al oricrui organ. (acroscopic, sunt tumori n general de dimensiuni mari, cu consisten sczut. Pe seciune au un aspect roz& roiatic, asemntor cu carnea proaspt de pete, cu zone de necroz i hemoragie. (icroscopic, sarcoamele se caracterizeaz printr&o celularitate bogat i prin prezena n masa tumoral a unor lacune vasculare fr perei proprii. 7stfel, celulele neoplazice mrginesc direct aceste spaii vasculare, ptrund uor n circulaia sanguin explic/nd astfel metastazarea preponderent hematogen a acestor tumori. .xist mai multe variante histologice de sarcoame% Fi!rosarcomul are o evoluie mai puin agresiv, rm/n/nd mult timp localizat. (etastazeaz rar, dar recidiveaz postoperator. (icroscopic, diferenierea fa de un fibrom este adeseori dificil, numai cutarea cu atenie a elementelor de atipie i n special a mitozelor atipice poate trana diagnosticul. Sarcomul fuzocelular are o evoluie mai agresiv, cu cretere rapid infiltrativ i metastazare hematogen precoce. (icroscopic, tumora este alctuit din fibroblaste maligne printre care se gsesc foarte puine fibre con'unctive. >acunele vasculare sunt o prezen constant. Sarcomul polimorf "anaplazic# este forma de sarcom cu malignitatea cea mai ridicat. (icroscopic, nu mai amintete de esutul con'unctiv de origine, fiind constituit din celule nedifereniate, cu polimorfism foarte exprimat i frecvente mitoze atipice. .voluia este fulminant.

5 5+

(umorile esutului adipos

(umorile !enigne ale esutului adipos sunt reprezentate de lipoame(acroscopic, acestea apar ca mase tumorale nodulare, n general bine delimitate, mobile, cu consisten i culoare asemntoare esutului adipos de origine. 6in punct de vedere microscopic, lipomul este constituit din pla'e de celule adipoase hiperplaziate de tip adult, inegale, cu nuclei mici periferici, separate prin septuri con'unctive subiri, srac vascularizate. (umorile maligne ale esutului adipos sunt reprezentate de liposarcoame- !unt neoplazii rare, care se prezint de obicei ca mase tumorale nodulare, singulare, aparent bine delimitate. (icroscopic, au aspecte diverse, n funcie de gradul de difereniere. >iposarcoamele nedifereniate nu mai amintesc practic deloc de esutul adipos din care s&a devoltat.

(umorile esutului cartilaginos

(umorile !enigne ale esutului cartilaginos poart denumirea de condroame- !unt nt/lnite cel mai frecvent la nivelul extremitilor "falange#. !unt tumori nodulare, bine delimitate, de consisten ferm. (icroscopic, condromul este constituit de regul din insule de esut tumoral de tipul cartila'ului hialin, separate prin septuri fibroase bine vascularizate. (umorile maligne ale esutului cartilaginos sunt reprezentate de condrosarcoame!unt tumori rare, care se dezvolt cu predilecie n oasele lungi ale membrelor i coastelor. !unt n general tumori voluminoase, slab delimitate, netede sau lobulate. Pe seciune prezint zone de tip cartilaginos, zone mixomatoase i focare de necroz i hemoragie.

(umorile esutului osos

(umorile !enigne ale esutului osos sunt reprezentate n special de catre osteoame!unt tumori rare, frecvente localizate la nivelul oaselor cutiei craniene i sinusurilor paranazale. !unt tumori de dimensiuni mici, rotunde, dure. 6in punct de vedere microscopic pot fi descrise trei variante de osteoame% osteomul osteoid, osteomul compact i osteomul spongios.

5 55

.steoclastomul "tumora cu mieloplaxe# este o tumor osoas care are n general o evoluie benign, dar n 5+, din cazuri are un comportament malign. !e localizeaz mai des la nivelul diafizelor oaselor lungi i maxilarului "epulis#. (acroscopic, apare ca o mas tumoral moale, brun&roiatic cu focare de necroz hemoragic. (icroscopic, tumora este alctuit din dou populaii celulare% celule gigante multinucleate "osteoclaste gigante# i celule con'unctive mici de tip fibrocitar. (umorile maligne ale esutului osos sunt reprezentate de ctre osteosarcoame. !unt tumori localizate de obicei la nivelul metafizelor oaselor lungi, afect/nd n special v/rstele tinere. !unt tumori voluminoase, cu zone albicioase dure, osoase, altern/nd cu mase moi crnoase i arii de necroz i hemoragie, ceea ce confer tumorii un aspect mozaicat. (icroscopic, se disting dou elemente eseniale% celule maligne de tipul sarcomului fuzocelular sau polimorf, intricate cu diverse structuri osose. @n funcie de aspectul acestora din urm pot fi descrise% osteosarcomul osteogen, osteosarcomul osteoblastic i osteosarcomul osteolitic.

(umorile esutului muscular

(umorile !enigne ale esutului muscular sunt leiomiomul i rabdomiomul. /eiomiomul este tumora benign esutului muscular neted. .ste o tumor bine delimitat, de consisten ferm i culoare alb&sidefie. Pe seciune are un aspect fasciculat caracteristic n p/nz de 6amasc . (icroscopic, leiomiomul este constituit din fibre musculare netede hiperplaziate. Ra!domiomul este tumora benign a esutului muscular striat. (acroscopic, tumora apare ca o formaiune nodular mic, care histologic este alctuit din fibre musculare striate hipertrofiate i hiperplaziate, de multe ori incomplet difereniate. (umorile musculare maligne sunt leiomiosarcomul i rabdomiosarcomul. /eiomiosarcomul este tumora malign a esutului muscular neted. Poate aprea ca o formaiune aparent circumscris, sau slab delimitat, infiltrativ. (icroscopic, formele bine difereniate sunt greu de deosebit de leiomioame, doar evidenierea unui numr mare de mitoze atipice poate orienta diagnosticul. Ra!domiosarcomul este tumora malign a esutului muscular striat. .ste o tumor care poate a'unge la dimensiuni mari, cu cretere infiltrativ&distructiv i zone extinse de necroz i hemoragie. .xist mai multe tipuri microscopice, cum ar fi tipul polimorf, care apare la v/rstele naintate, i tipul embrionar "rabdomiosarcomul botroid#.

(umorile #aselor sanguine

(umorile !enigne #asculare sunt reprezentate n principal de ctre "emangioame7cestea constau dintr&un conglomerat de vase sanguine cu calibru neregulat i aran'ament
5 5*

dezordonat. .xist trei varieti microscopice% hemangiomul capilar, hemangiomul cavernos i hemangiomul sclerozant. (umorile maligne ale #aselor sanguine sunt reprezentate n principal de "emangiosarcoame. !unt tumori de consisten sczut, spongioase, hemoragice, constituite din lumene capilare mrginite de celule endoteliale atipice.

(umorile esutului pigmentar melanic

(umorile !enigne ale estutului pigmentar melanic poart denumirea de ne#i pigmentari. 7cetia rezult prin proliferarea melanocitelor "celule nevice#. (a'oritatea nevilor sunt dob/ndii n timpul vieii, dar exist i nevi congenitali. $ei mai muli nevi prezint o coloraie brun "nevi pigmentai#, dar exist i forme necolorate "nevi acromi#. @n funcie de dispunerea celulelor nevice, se disting n principal trei varieti de nevi pigmentari% & nevii 'oncionali, dezvoltai la nivelul 'onciunii dermo&epidermice. 7par ca nite formaiuni maculare sau papulare pigmentate, lipsite de fire de pr. & nevii intradermici se localizeaz n grosimea dermului. !unt cele mai nt/lnite tipuri de nevi. 7par n general ca nite papule pediculate sau sesile, pigmentate, cu suprafa neted sau rugoas i pot conine fire de pr. & nevii compui asociaz prezena de celule nevice tumorale la nivel 'oncional i la nivel dermic. )evii 'oncionali i cei compui au un potenial crescut de malignizare, mai ales c/nd sunt localizai pe palme, plante sau mucoase. (umorile maligne ale esutului pigmentar melanic poart denumirea de melanoame maligne- ;recvent se dezvolt la nivel tegumentar, dar pot fi nt/lnite i n globii oculari, mucoasa bronic, genital, etc. (acroscopic, apar ca formaiuni plane, uor proeminente sau chiar polipoase, cu tendin crescut la exulcerare. (icroscopic, tumora este constituit din melanocite maligne rotunde sau fuziforme, realiz/nd aspecte de tip carcinomatos i sarcomatos. ;recvent, apar celule multinucleate, celule cu nuclei monstruoi i frecvente mitoze atipice. $antitatea de melanin este variabil, uneori put/nd chiar lipsi "melanomul acrom#. (elanomul malign este una dintre cele mai agresive tumori din patologia uman, dezvolt/nd metastaze limfatice i hematogene precoce. Prognosticul depinde esenial de stadiul clinic al tumorii n momentul diagnosticului iniial.

(umorile esutului limforeticular

Proliferarea neoplazic a esutului limforeticular d natere unui grup foarte heterogen de tumori, care poart denumirea de limfoame. Toate acestea sunt maligne, dar n grad variabil, n funcie de tipul histologic. (icroscopic, pot fi descrise dou mari categorii de limfoame% limfoamele hodg9iniene i limfoamele nonhodg9iniene.
5 5=

/imfoamele "odg0iniene "8oala Fodg9in# sunt cele mai frecvente tumori ale esutului limforeticular. -ntereseaz cu predilecie limfonodulii situai n planul axial al corpului "mediastin, mezenter#. $oncomitent, pot aprea leziuni i la nivelul splinei, ficatului sau mduvei osoase. (acroscopic, limfonodulii afectai sunt mrii n volum, nedureroi, iniial mobili, pentru ca n stadiile avansate s adere ntre ei i la esuturile nvecinate. 7u o elasticitate caracteristic, asemntoare cauciucului, iar pe seciune prezint un aspect albicios, asemntor crnii de pete. (icroscopic, se constat o tergere total sau parial a structurii normale a limfonodulilor, aceasta fiind nlocuit printr&un infiltrat celular extrem de polimorf, constituit din limfocite, plasmocite, macrofage, polimorfonucleare eozinofile i neutrofile, fibroblaste, etc. .lementul celular patognomonic, a crui identificare este indispensabil pentru diagnosticarea bolii Fodg9in, este celula !ternberg&2eed. @n forma clasic aceasta apare ca o celul de talie mare "aprox. 0+ microni#, ovalar, cu citoplasm abundent, binucleat, cu nuclei dispui fa n fa "aspect n oglind#. $romatina este condensat de&a lungul nucleolemei, iar nucleolii sunt hipertrofiai, eozinofili. /imfoamele non"odg0iniene reprezint un grup extrem de heterogen de neoplazii. @n general debuteaz la nivelul esutului limfoid din limfonoduli, splin, ficat sau mduva osoas. >imfonodulii afectai sunt crescui n volum, n general cu consisten sczut, dar uneori crescut datorit unui proces de fibroz asociat. !uprafaa de seciune are o culoare alb&sidefie, uneori cu arii moi, glbui de necroz. (icroscopic, se constat o nlocuire progresiv a structurii normale limfonodale printr&un infiltrat constituit din celul neoplazice limfoide monotone. @n funcie de agresivitate, se pot distinge trei categorii de limfoame nonhodg9iniene% & >imfoame cu malignitate sczut "ex. limfomul limfocitic#. & >imfoamele cu malignitate intermediar "ex. limfomul folicular cu celule mari#. & >imfoame cu malignitate nalt"ex. limfomul limfoblastic#.

5 5?