Sunteți pe pagina 1din 52

1.1.

Evaluarea ABCDE pacientului critic Algoritmul este definit de o formul memotehnic de abordare clinic a evalurii i monitorizrii continue a funciilor vitale Calea aerian !Air"a#$% Respiraia !Breath$% Circulaia !Circulation$% Dizabiliti !Disabilit#$% &actori de mediu !Environment$. 'rincipiile de abordare a pacientului critic sunt 1. Evaluarea iniial( primar) are rolul de a: a. Identifica pacientul n stop cardiorespirator! b. Decide iniierea suportului "ital de baz! c. Decide alertarea ec#ipei de resuscitare! $. (ratamentul imediat al leziunilor amenintoare de "ia: #ipo%ie& #ipo"olemie& 'oc& diselectrolitemii& acidoz& tamponad cardiac& pneumotorace sufocant& #ipotermie& tromboz coronarian 'i pulmonar! (. )eevaluarea periodic dup al)oritmul standardizat ABCD* a efectelor mana)ementului terapeutic! +. Comunicarea concis i complet a datelor clinice 'i terapeutice ale pacientului la dispecerat sau spital. ,acientul critic se definete ca persoana cu funciile "itale instabile sau cu afeciuni care pot aveacomplicaii ire"ersibile i care necesit inter"enie c#irur)ical de ur)en sau n)ri-iri *ntr+o secie deterapie intensi" general,specializat.

B )espiraia (Breat#) Evaluarea respiraiei -erific prezena respiraiei menin.nd calea aerian deschis observ micrile toracelui/ ascult flu0ul e0pirator/ simte flu0ul e0pirator *n ma0im 11 secunde% 2bserv semnele de detres respiratorie tira3 inter i subcostal/ supraclavicular/ respiraie abdominal sau balans toraco+abdominal/ zgomote respiratorii !stridor/ "heezing$/ cianoz% Evalueaz rata respiratorie normal 14+41,min% Evalueaz patternul respirator !e0pansiunea egal a toracelui/ raportul inspir,e0pir de 5 sec/ amplitudine/ ritmicitate$% 2bserv diformitile toracice/ distensia abdominal/ distensia venelor 3ugulare% -erific pulso0imetria 6p24 normal 78 9 111:% pentru detalii parcurge capitolul 2! -erific poziia median a tra#eii la nivel cervical. C Circulaia (Circulation)Evaluarea Circulaiei

*"alueaz culoarea te)umentului: palid& roz sau cianotic!


Asist temperatura te)umentar: cald sau rece! *"alueaz timpul de reumplere capilar . $ sec! *"alueaz starea "enelor -u)ulare: "izibile sau colabate (#ipo"olemie)! *"alueaz pulsul: periferic/central& apreciind prezena deficitului de puls& a ta#icardiei& bradicardiei&pulsului filiform& perceptibil numai central! *"alueaz 0A: (0As 1 0Ad) sub (2 1 +2mm3) arat "asoconstricia periferic! *"alueaz debitul urinar: sub 4.2ml/# e"ideniaz #ipoperfuzie renal! *"alueaz 'i trateaz #emora)iile e%terne.

D Dizabiliti !Disabilit#$Evaluarea neurologic Cauzele determinante ale dizabilitilor sunt secundare afectrii respiratorii sau #emodinamice/ fiind reprezentate de #ipo%ie& #ipercapnie& #ipoperfuzie cerebral& administrarea de sedati"e sau anal)etice. 'entru a decela prezena eventualelor dizabiliti este necesar o evaluare.

E &actori de mediu (En"ironment)

-erific istoricul i medicaia% Ree"alueaz semnele "itale 'i ruta medicamentelor administrate! *"alueaz ali factori de mediu:substane to%ice& temperatura! *"alueaz ni"elul de asisten: (;.

Dup e"aluarea i stabilizarea iniial& toi pacienii critici "or fi e"aluai secundar (bilanul leziunilor) i se "a decide tratamentul definiti". Componentele acestei evaluri sunt

Anamneza ( "a fi luat de la pacient dac acesta este contient i orientat sau de la aparintori): istoricul bolii actuale& antecedente personale patolo)ice& medicaie aler)ii *%amen clinic pe se)mente. 5din cap p6n n picioare5 )ezultatul e0aminrilor biologice diselectrolitemii& acidoz& anemie se"er& #ipo%ie se"er& #ipercapnie& uremie& etc. )ezultatul e0plorrilor imagistice ane"rism cerebral& tamponad cardiac& #emoperitoneu& pneumotorace& #emotorace.

7onitorizarea pacientului critic trebuie s identifice indicatorii clinici ai degradrii clinice/ anteriorinstalrii stopului cardiac. 8emnele de alarm sunt: schimbarea brusc a parametrilor hemodinamici i respiratori tahipnee,bradipnee/ tahicardie,bradicardie/ hipotensiune arterial necontrolabil/ scderea nivelului de contien cu apariia strii de stupor i com. De reinut< 1. 6chimbarea brusc a parametrilor clinici de monitorizare respiratorie 'i #emodinamic indic de)radarea 'i posibilitatea instalrii stopului cardiorespirator. Este important a se e"alua sistematizat funciile "itale (ABCD*) pentru a putea asigura asistena medical de urgen.

1.4 6indroame clinice premergatoare 6C)

=oartea subit *"eniment natural& rapid 'i nea'teptat ce sur"ine ntr9o perioada de timp de o or sau mai puin de o or de la debutul e"enimentului clinic& la persoane cu boli necunoscute sau cunoscute. =oartea subit cardiac !=6C$ reprezint moartea natural& rapid 'i nea'teptat datorat cauzelor cardiace care apar n curs de o or de la debutul simptomelor acute& la o persoan cu boli cardiace cunoscute sau necunoscute. *ste consecina direct a stopului cardiac ce poate fi re"ersibil dac se inter"ine prompt naintea opririi definiti"e a funciei cerebrale (moartea cerebral) 'i a celorlalte funcii (moartea biolo)ic). Cauzele necardiace de moarte subit sunt ruptura unui ane"rism aortic& embolia pulmonar masi"& etc. )ata morii subite cardiace rm6ne ridicat n pofida msurilor de profila%ie a bolilor cardio9"asculare& la populaia din rile industrializate. )ata morii subite n *uropa este de 24 de cazuri la 144 444 de locuitori pe an& iar n America de :ord de ;2 persoane la 144 444 pe an. 0otalul deceselor prin moarte subit pe an este de <44 444 n *uropa 'i +=4 444 n 8>A. >anul supravieuirii
!Chain of 6urvival$/ termen propus de A?A ! American ?eart Association$/ reprezint o secven de pai care trebuie urmai pentru a asigura managementul pacien ilor afla i *n stop cardiorespirator. ,rima "eri) este reprezentat de recunoa'terea 8CR i alertarea serviciilor de urgen !11$$/ a doua "eri) este reprezentat de B?8 !suport vital de baz$ precoce! a treia "eri) reprezintdefibrilarea precoce% iar ultima "eri) const *n asistena medical calificat 9 A?8 !suport vital avansat$

De ce depinde supravieuirea unei victime n stop cardiac?Alege varianta de rspuns pe care o consideri corect!

,entru a asi)ura supra"ieuirea este indispensabil aportul de o%i)en la ni"elul tuturor or)anelor i esuturilor! ,entru a asi)ura supra"ieuirea este indispensabil aportul de o%i)en& n special la ni"elul creierului& inimii i plm6nului. 8upra"ieuirea unei "ictime n stop cardiac depinde de corectarea precoce a #ipo%iei tisulare determinat de absena respiraiei 'i circulaiei spontane. Aportul de o0igen& n special la ni"elul creierului 'i inimii& este indispensabil pentru a asigura supravieuirea. Dup ncetarea funciei de pomp a inimii (stopul cardiac)& leziunile cerebrale din cauza lipsei de o%i)en sur"in nc din primul minut. @n timpul resuscitrii cardio+pulmonare aportul de o0igen la creier i inim se asigur prin manopere care asigur circulaia sangvin *n mod artificial p.n la restabilirea circulaiei spontane. Dac nu se ia nicio msur de prim a-utor& "ictima decedeaz prin lips de o%i)en.

Cauzele stopului cardiac 9urmare a unei boli cardiace cum ar fi I7 9in aproape 24@ 8C primar sur"ine subit& in afara spitalului fiind determinat de aritmii cu risc "ital (AB) 8topul cardiac secundar poate fi produs prin 9obstructia totala a cailor aeriene 9into%icatii (medicamente alcool& dro)uri& produse industriale sau mena-ere) 9 traumatism& innec sau electrocutare 6emnele clinice ale stopului cardiac sau semnele de via

Bictima nu vorbete/ nu reacioneaz la comenzi simple/ nu rspunde la stimuli tactili i dureroi% -ictima nu respir nu se vd micari ale toracelui sau abdomenului/ nu se aud sunete respiratorii/ nu se simte flu0 de aer e0pirat& sau respir anormal: mi'cri respiratorii ineficiente& lente& z)omotoase 'i anar#ice (denumite )asp9uri)! -ictima nu tuete.

>anul supravieuirii este constituit dintr9o serie de aciuni necesare pentru a asi)ura supra"ieuirea "ictimelor unui stop cardiac. Iniierea imediat a lanului supra"ieuirii& poate crete ansele de supravieuire imediat de la A : la A1 :. )ecunoaterea semnelor precursoare unui stop cardiac i alertarea precoce Recunoa'terea semnelor& care pot aprea la c6te"a minute nainte de instalarea unui stop cardiac& cum ar fi durerea brutal *n piept care nu dispare rapid& trebuie s determine sal"atorul s alerteze ser"iciile de sal"are sau s iniieze procedura standard intraspitaliceasc. Cdat aflai *n faa unui stop cardiac sur"enit n afara spitalului& alertarea imediat a serviciului de Ambulan este obli)atorie pentru a asi)ura continuitatea lanului supra"ieuirii. 6uport vital de baz precoce Dn faa unei "ictime fr semne de "ia& sal"atorul trebuie s iniieze resuscitarea cardio9 pulmonar (RC,): compresiuni toracice care asi)ur circulaia artificial a s6n)elui i respiraii )ur la )ur care asi)ur un aport de o%i)en suficient pentru supra"ieuirea creierului i inimii. Iniierea RC, precoce de ctre primii martori aflai la faa locului& n primele momente ale instalrii stopului cardiac& p6n la sosirea ambulanei i n ateptarea unui defibrilator& crete *n mod considerabil ansele de supravieuire.

Defibrilarea precoce 7ane"rele de RC, sin)ure au o eficacitate limitat n timp. Dac stopul cardiac este legat de o anomalie a funciei electrice a cordului/ aplicarea ocului electric asincron transtoracic (defibrilare) poate s restabileasc activitatea cardiac normal eficace

i/ deci/ s evite moartea victimei. &r aceast manevr/ funcia inimii se va opri definitiv. Administrarea unui oc electric e0tern de ctre un sal"ator se efectueaz cu a3utorul unui defibrilator e0tern automatizat (D*A) care& prin intermediul unor electrozi plasai pe pieptul "ictimei& detecteaz o anomalie electric a inimii 'i& dac este necesar& administreaz sau recomand administrarea unuia sau mai multor 'ocuri electrice prin aceiai electrozi. Asocierea unei RC, imediate 'i a unei defibrilri precoce amelioreaz n plus 'ansele de supra"ieuire. &iecare minut c.tigat *n instalarea unui DEA poate crete cu 11: ansele de supravieuire a victimei. 6uportul vital avansat constituie ultima "eri) a Elanului supra"ieuiriiF. 8osirea la faa locului a unei ec#ipe medicale asi)ur preluarea "ictimei i transportul ei ctre un ser"iciu spitalicesc. Rapiditatea prelurii "ictimei& dup defibrilare& amelioreaz ansele de supra"ieuire pe termen lun) i limiteaz consecinele stopului cardiac asupra creierului. De reinut< 1. ?ipo0ia este factorul critic pentru supravieuire. $. )ecunoaterea semnelor 'i simptomelor ce preced instalarea 6C) 'i a semnelor clinice de 6C) stau la baza unei resuscitri cardio9pulmonare reuite 'i a supravieuirii imediate.

#ipo%ie durere toracica tulburare de ritm

4.1 6uportul vital de baza al adultului 2biective ,rin aceast lecie "ei putea: recunoate pacientul n stop cardiorespirator! s+i *nsueti te#nicile de suport "ital bazal la adult! s+i *nsueti te#nicile de suport "ital bazal la copil! iniia 'i efectua un protocol de suport "ital bazal.

;niierea protocolului de suport vital bazal este condiionat de recunoaterea de ctre salvator/ orice persoan laic sau cu diferite grade de pregtire medical/ a pacientului *n stop cardiorespirator. Cel mai frecvent/ este vorba de o persoan care se prbuete *n faa salvatorului sau care este gsit inert/ *ntins pe sol.

B + -ei asigura imediat permeabilitatea cilor aeriene -ei bascula uor capul victimei *n partea posterioar i *i vei ridica mentonul !se va efectua hipere0tensia capului prin ridicarea mandibulei sau sublu0aia mandibulei cu ridicarea mentonului $. @i vei plasa din nou fr *nt.rziere m.inile *n mi3locul toracelui i vei realiza o nou serie de compresiuni toracice. -ei continua astfel/ altern.nd C1 de compresiuni cu 4 insuflaii. (recerea de la insuflaii la compresiuni i invers trebuie efectuat c.t de repede este posibil/ pentru a nu scdea eficiena )C'% timpul recomandat este de ma0im B secunde de *ntrerupere a compresiunilor toracice. Arec"ena instantanee a compresiunilor toracice trebuie s fie de minim 144/min fr a dep'i 1$4/min. Dn caz c sal"atorul nu poate efectua insuflaiile (din moti" de repulsie& "rsturi)& sau dac consider c nu este eficient& "a realiza doar compresiunile toracice.

7 + -ei continua reanimarea nceput p6n c6nd: e'ti sc#imbat de ctre un alt sal"ator (dac este posibil& se "a face sc#imbarea la fiecare $ minute)&

e'ti nlocuit de ctre ec#ipa-ul de ambulan&

se reia respiraia normal a victimei 9 victima prezint semne de via ridic m.na/ deschide ochii.

Caz clinic adulti

cianoza cianoza

6uportul vital de baz la copilul *ntre 1 + D ani Atitudinea n faa stopului cardiac la copilul ntre 1 'i ; ani difer de cea de adult prin urmtoarele: Cdat recunoscut stopul cardiac& "ei practica B insuflaii iniiale& pentru c de cele mai multe ori stopul cardiac este determinat de un stop respirator.

@n timpul acestor prime B insuflaii/ salvatorul va urmri cu atenie apariia reaciilor copilului !micri/ tuse i reluarea respiraiei$.

Dn absena unui martor& nainte de a prsi "ictima pentru a alerta ser"iciul de ambulan& sal"atorul "a iniia )C'& pe parcursul a = cicluri/ *n raport de 1B 4 (sau n -ur de 1 minut). 2bservaie 'ersoanele laice& care de re)ul cunosc doar te#nici de sal"are cu un sin)ur sal"ator& trebuie ndrumate s foloseasc un raport de C1 compresii la 4 "entilaii& at6t n cazul copiilor& c6t 'i n cazul adul ilor& astfel nc6t& orice persoan antrenat pentru 8BB s poat resuscita un copil cu minim de informa ii suplimentare.

6alvatorii profesioniti trebuie s n"ee s foloseasc un raport de 1B 4 compresii,ventilatii! dac ns sunt sin)uri& pot folosi 'i ei raportul (4:$& mai ales dac nu reu'esc s administreze un numr adec"at de compresii.

(ehnica ventilaiei artificiale 0e#nica 'i punctele c#eie ale "entilaiei artificiale la copil sunt identice cu cele de la adult. 0otu'i& "olumul de aer insuflat necesar ridicrii pieptului este mai mic. De reinut: Manevrele de permeabilizare a cilor aeriene superioare (fig. 10 Ai). 14 a. *%tensia capului G ridicarea mandibulei b. 8ublu%aia mandibulei !espiraiile salvatoare H 8e menin desc#ise cile aeriene: e%tensia capului G ridicarea mandibulei/poziie neutr H Cu inde%ul 'i policele m6inii care susine fruntea n e%tensie se obstrueaz nasul apropiind aripile nazale de sept H 8al"atorul inspir profund apoi e%pir lent (191.2 sec.) n cile aeriene ale "ictimei urmrind e%pansiunea toracelui H 7enin6nd cile aeriene desc#ise& sal"atorul se ndeprteaz de "ictim urmrind reducerea dimensiunilor toracelui n e%pir H *ficiena respiraiilor se e"alueaz prin ridicarea toracelui identic cu cea din timpul respiraiilor normale (ehnica efecturii compresiunilor toracice la copil !*ntre 1 i D ani$ 1. Bom repera e%tremitatea inferioar a sternului la -onciunea cu ultimele coaste (apendicele %ifoid)! 4. Bom a'eza Epodul palmei5 unei m6ini deasupra acestui reper! C. Bom ridica de)etele pentru a nu apsa pe coaste! A. :e "om situa deasupra copilului& deasupra pieptului su& in6nd braul(ele) ntins(e)! B.Bom realiza compresiunile toracice&cu una sau cu ambele m6ini( n funcie de fora fizic a sal"atorului)& pentru a Edeplasa5 sternul la apro%imati" 1/( din nlimea toracelui copilului! E. Bom continua compresiunile toracice la o frec"en de cel puin 144/min. dar fr a dep'i 1$4/min.! 8. Bom succeda fiecare 12 compresiuni cu $ insuflri. C0 la copil 1 n -umtatea inferioar a sternului cu podul palmei (eminen tenar 'i #ipotenar) de la o m6n sau ncruci'at cu $ m6ini& cu de)etele ridicate fr a apsa pe )rila-ul costal 0oracele trebuie s 'i reia dimensiunea iniial dup fiecare compresiune! este imperati" ca dup fiecare compresiune s se permit toracelui s re"in complet pentru ca eficiena compresiunilor s fie ma%im& permi6nd inimii s se umple de s6n)e. Dn caz c sal"atorul nu poate efectua insuflaiile (din moti" de repulsie& "rsturiI )& sau dac consider c nu este eficient& "a realiza doar compresiunile toracice 'i "a solicita ser"iciul de ambulan. Aceast aciune se continu p6n la sosirea unui D*A sau a ambulanei& sau p6n la reluarea respiraiei normale.

6uportul vital de baz la sugar

19 Bom aprecia starea de constien:


8u)arul este incon'tient: nu pl6n)e 'i nu reacioneaz c6nd este stri)at sau stimulat. 6emnele de via sunt a. ?ipsa rspunsului la stimuli "erbali& tactili& durero'i b. Absena respiraiilor c. Absena tusei sau mi'crilor d. Copilul prezint semne de via dac se mic/ deschide ochii/ respir normal/ sau are puls central prezent cu frecvena peste E1,min.

4+ -om chema F*n a3utorF dac suntem singuri Aceast aciune asi)ur obinerea de a-utor din partea unui martor care ar putea alerta ser"iciul de ambulan. C+ -om *ntinde sugarul pe spate/ dac nu este de3a *n aceast poziie A+ -om asigura imediat permeabilitatea cilor aeriene Bom aduce u'or capul copilului n poziie neutr ( n a%ul corpului) 'i i "om ridica mentonul. ,oziia neutr a capului& cu meninerea cilor aeriene desc#ise prin ridicarea umerilor cu un cear'af mpturit& poziionat sub centura scapulo9#umeral B+ -om aprecia respiraia/ menin6nd mentonul ridicat& timp de cel mult 14 secunde. 8u)arul nu respir& nu se percepe emisie de aer 'i nu se aude niciun z)omot. :ici abdomenul nici toracele su)arului nu se ridic pe parcursul celor 14 secunde c6t dureaz aceast etap. Dn primele minute care urmeaz unui stop cardiac& su)arul poate prezenta mi'cri respiratorii lente& z)omotoase 'i anar#ice& numite 5)asp9uri5& care nu trebuie s nt6rzie iniierea RC,. ?a cea mai mic ndoial& sal"atorul "a aciona ca 'i n cazul unui stop cardiac. E+-om solicita serviciul de ambulan Dac este de fa un martor& acesta "a alerta ser"iciul de ambulan. Dn absena unui martor& sal"atorul iniiaz RC, timp de = cicluri de 12:$ (sau n -ur de 1 minut) nainte de a prsi "ictima pentru a solicita ambulana. 2bservaie Dac un sin)ur sal"ator este prezent& acesta aplic 8BB, timp de 1 min& apoi pleac dup a-utor. Copiii mici pot fi purtai de sal"ator n timp ce acesta mer)e dup a-utor. 8+ -om practica B insuflaii iniiale 8al"atorul trebuie s realizeze 2 insuflaii iniiale C&. (E?G;C;; DE B*:0I?A0I* A)(;&;C;A>H IJ)H+>A+IJ)H+;+GA6 nainte de a ncepe compresiunile toracice. Dn timpul acestor prime 2 insuflaii& sal"atorul "a fi atent la reaciile su)arului (mi'cri& tuse 'i reluarea respiraiei normale).

D+-om practica reanimarea cardio+pulmonar asociind compresiunile toracice 'i "entilaia artificial Bom continua reanimarea: Bom realiza 12 compresiuni toracice C2G&2)= (E?G;C;; DE E&EC(JA)E A C2=')E6;JG;>2) (2)AC;CE >A 6JIA) !6JB JG AG$ ;. Dup efectuarea compresiunilor toracice& "om rea'eza capul su)arului n poziie neutr& i "om ridica brbia 'i "om realiza $ insuflri! ;;. :e "om muta fr nt6rziere de)etele pe stern 'i "om realiza o nou serie de compresiuni toracice. Bom continua astfel altern6nd 12 compresiuni cu $ insuflaii. Arec"ena compresiunilor toracice este identic celei de la adult 'i de la copil! trebuie s fie mai mare de 144/min. fr a dep'i 1$4/min. (E?G;CA DE -EG(;>A(;E A)(;&;C;A>H IJ)H+>A+IJ)H+;+GA6 ?a su)ar& trebuie aleas te#nica de "entilaie )ur9la9)ur9'i9nas. Aceast te#nic este diferit de cea )ur9la9)ur prin urmtoarele (fi). 1(): ;. Capul su)arului trebuie pus n poziie neutr ;;. 8al"atorul acoper cu )ura sa n acela'i timp )ura 'i nasul "ictimei! ;;;. Bolumul insuflaiilor& necesar pentru a face pieptul copilului s se ridice& este mai mic dec6t la adult. (E?G;CA C2=')E6;JG;>2) (2)AC;CE >A 6JIA) !sub varsta de un an$ ;. Bom repera e%tremitatea inferioar a sternului la -onciunea cu ultimele coaste (apendicele %ifoid) ;;. Bom plasa pulpa a dou de)ete ale unei m6ini la un de)et deasupra acestui reper! ;;;. Bom comprima n ritm re)ulat sternul cu pulpa celor dou de)ete& pentru a 5deplasa5 sternul la apro%imati" 1/( din nlimea toracelui su)arului& cu o frec"en de cel puin 144/min. dar fr a dep'i 1$4/min.! ;-. Dup 12 compresiuni& "om readuce capul su)arului n poziie neutr& i "om ridica mentonul 'i "om realiza $ insuflaii! -. Bom readuce imediat de)etele la poziia iniial pe torace 'i "om realiza nc 12 compresiuni! "#. Bom continua s alternm 12 compresiuni sternale cu $ insuflaii& sau pentru laici, 30 compresiuni sternale cu 2 insuflaii la fel ca la adult i la copil. 0oracele trebuie s 'i reia dimensiunea iniial dup fiecare compresiune! este imperati" ca dup fiecare compresiune s se permit toracelui s re"in complet pentru ca eficiena compresiunilor s fie ma%im& permi6nd inimii s se umple de s6n)e.

6uportul vital de baz *n cazul particular de obstrucie a cii aeriene cu corp strin
Diagnosticul obstruciei de cale aerian Abdomenul 'i pieptul "ictimei nu se ridic n cursul insuflrilor: 1. $. (. Bei desc#ide )ura 'i "ei cuta un e"entual corp strin! dac este necesar& l "ei scoate cu m6na. 0e "ei asi)ura c& capul "ictimei se afl n poziia corect 'i c mentonul este ridicat. Bei efectua dou insuflri. Indiferent de eficacitatea lor& "ei ncepe imediat RC,. 0otu'i& dup fiecare serie de c6te (4 de compresiuni toracice& "ei cuta corpi strini n ca"itatea bucal nainte de a insufla. Dac e%ist& i "ei retra)e cum s9a menionat mai sus& doar n caz c sunt accesibili. Dac este imposibil s se realizeze insufla ii eficace& sal"atorul trebuie s ia n considerare o obstrucie total a cilor aeriene care s fi dus la pierderea con'tienei 'i la stopul respirator al "ictimei. Compresiunile toracice "or a"ea aceea'i eficacitate ca 'i compresiunile abdominale efectuate n cadrul mane"rei 3eimlic#.

Concluzie

,entru ca mana)ementul stopului cardiac s fie cu ade"rateficient/ este necesar s se iniieze un lan al supravieuirii complet. Acest lan cuprinde A verigi indisociabile care cresc& fiecare n parte dar mai ales mpreun& 'ansele de supra"ieuire ale "ictimei. *ste "orba despre:

recunoaterea stopului cardiac urmat de o alertare imediat a ser"iciului de ambulan& manevrele de prim a3utor efectuate precoce de ctre un martor& sosirea a3utorului nemedical calificat (sal"atori& materiale)& sosirea a3utorului medical (care s asi)ure suport "ital a"ansat).

Consult )esurse digitale pentru mai multe informaii despre 6uportul vital de baz/ din suportul digital de curs. Dup ce ai consultat suportul digital de curs/ *ntocmete un document *n care s descrii pe scurt etapele de desfurare ale protocolului vital bazal/ pentru unul din cazurile de mai 3os 8uportul "ital de baz la adult!

8uportul "ital de baz la copilul *ntre 1+D ani! 8uportul "ital de baz la sugar.

Dezobstructia caii aeriene

Ji nu uita& dra) student& c 5Cele mai importante elemente ale supravieuirii pacientului *n stop cardiorespirator sunt:

permeabilizarea cii aeriene precoce! compresiunile toracice corect efectuate& n primele ( minute de la instalarea stopului cardiorespirator& fr a e%ista pauze mai mari de 2 secunde! respiraiile salvatoare corect efectuate.5 4.4Defibrilarea e0tern automatizat la adult

Definiia defibrilrii !E)C 411B$ presupune aplicarea transtoracic a unui curent electric de intensitate suficient de mare pentru a produce depolarizarea unei mase miocardice critice i reinstaurarea activitii electrice coordonate prin preluarea de ctre pacemaKer+ul natural al cordului/ respectiv nodulul sino+atrial/ a controlului activitii electrice i implicit mecanice. )ezultatul urmrit este reprezentat de terminarea fibrilaiei ventriculare sau a tahicardiei ventricularefr puls/ la B secunde dup aplicarea ocului electric. 6copul defibrilrii este& de fapt& reluarea circulaiei spontane. Defibrilarea este a treia verig *n lanul supravieuirii & fiind esenial ca mane"r ce amelioreaz& n mod real& pro)nosticul pacienilor cu stop cardiac prin AB/0B fr puls& dac reu'e'te s le con"erteasc la ritm sinusal sau alt ritm cardiac compatibil cu acti"itatea mecanic a inimii.

6uccesul defibrilrii depinde de $ factori eseniali: ;ntervalul de timp dintre instalarea ritmului defibrilabil 'i administrarea primului 'oc!

6tatusul metabolic al miocardului & implicit determinat de timpul de la instalarea stopului cardiac.

Definiia defibrilrii precoce aplicarea ocului electric e0tern *n primele C min de la producerea stopului cardiac prin ritm defibrilabil !&- sau (- fr puls$.
(E?G;CA DE E&EC(JA)E A DE&;B);>H);; Defibrilatorul e0tern semiautomat si accesoriile sale Cdat aplicai pe pielea toracelui "ictimei& electrozii permit: 9 nre)istrarea 'i transmiterea acti"itii electrice cardiace ctre defibrilator! 9administrarea 'ocului electric c6nd acesta este indicat. Defibrilatorul este nsoit de mai multe accesorii& cum ar fi: 9o foarfec& pentru a tia mbrcmintea 'i a dez)oli pieptul "ictimei! 9comprese sau #6rtie absorbant& pentru a usca pielea toracelui "ictimei dac este ud sau umezit! 9un aparat de ras de unic folosin petnru a rade firele de pr din zona n care se "or lipi electrozii. Dn prezent& dispoziti"ele DA* aflate la dispoziia publicului sunt din ce n ce mai numeroase& fiind disponibile mai ales: 9 n aeroporturi 'i n a"ioanele marilor companii aeriene! 9 n ma)azinele mari& centrele comerciale& #oteluri! 9 n )ri& trenuri! 9la locurile de munc! n unele imobile de locuine etc. Dn aceste cazuri& aparatele se afl de obicei n dulapuri murale u'or de reperat datorit semnalizrii cu un lo)o internaional.

Dispoziti"ul D*A este ntotdeauna nsoit de o perec#e de electrozi de defibrilare pre)elifiai& autocolani&cu cablu inte)rat.Ace'ti electrozi sunt de unic folosin 'i se )sesc ntr9un

ambala- ermetic0rebuie s e%iste 'i o a doua perec#e n caz c prima perec#e nu funcioneaz

Cdat conectat& defibrilatorul analizeaz ritmul cardiac : Dispoziti"ul D*A iniiaz o analiz a ritmului cardiac al victimei i solicit s nu mai fie atins victima!

Bei respecta recomandrile sonore 'i e"entual vizuale ale aparatului!

0e "ei asi)ura c nimeni nu atinge victima n timp ce aparatul analizeaz ritmul cardiac al acesteia& pentru c orice mi'care n timpul acestei perioade poate altera analiza. Dac este necesar ocul electric :

D*A va anuna c se indic un oc electric i solicit ca tot antura3ul s se menin la distan de victim! te "ei asi)ura c nimeni nu atin)e "ictima! astfel& sal"atorul anun cu "oce puternic E@ndeprtai+vK5! "ei a'tepta ca D*A s declan'eze 'ocul electric sau "ei apsa& atunci c6nd aparatul recomand& butonul numit Eoc5 care sclipe'te intermitent! DEA va administra ocul! "ei relua fr nt6rziere mane"rele de reanimare cardio9pulmonar ncep6nd prin compresiuni toracice& fr a *ndeprta electrozii de defibrilare .

Apoi& "ei continua s urmre'ti recomandrile defibrilatoruluiK


Defibrilarea la copil se va face cu a3utorul unor aparate adaptate !electrozi pentru copil/ adaptoare de energie$. Cu toate acestea/ dac salvatorul se gsete *n faa unui copil *n stop cardiac i nu are la dispoziie dec.t un DEA Lde adultF/ *l va putea utiliza. @n orice caz/ *nainte de a instala dispozitivul DEA/ dup ce au fost efectuate cele B insuflaii iniiale/ salvatorul va e0ecuta B cicluri de )C'. =anevrele ulterioare sunt identice cu cele de la adult. 'oziia electrozilor ataai pe pieptul copilului trebuie s fie conform schemei fabricantului aparatului. (otui/ dac se utilizeaz electrozi de adult la copilul mic/

salvatorul va plasa un electrod anterior *n mi3locul toracelui/ iar pe cellalt *n mi3locul spatelui. Defibrilarea la sugar se va face cu a3utorul unor aparate adaptate !electrozi pentru copil/ adaptoare de energie$. Cu toate acestea/ dac salvatorul se gsete *n faa unui sugar *n stop cardiac i nu are la dispoziie dec.t un DEA Lde adultF/ *l va putea utiliza. @n orice caz/ *nainte de a instala dispozitivul DEA/ salvatorul va e0ecuta B cicluri de )C'. =anevrele ulterioare sunt identice cu cele de la adult. 'oziia electrozilor ataai pe pieptul copilului trebuie s fie conform schemei fabricantului aparatului. (otui/ dac se utilizeaz electrozi de adult/ salvatorul va plasa un electrod anterior *n mi3locul toracelui/ iar pe cellalt *n mi3locul spatelui.

Defibrilarea e0tern automatizat *n cazuri particulare


; 8al"atorul retra)e autocolantul si ster)e zona inainte de a lipi electrodul

II 8al"atorul lipeste electrodul la apro%imati" 1 cm sub e%crescenta remarcata III Daca este posibil si la ne"oie solicitand a-utor& sal"atorul deplaseaza "ictima sau introduce un material te%til (o patura) sub "ictima inainte de a initia defibrilarea. *ficacitatea scocului electric este foarte redusa la o "ictima aflata pe o supra)ata metalica. :u e%ista nici un risc real pentru sal"ator. IB Daca este posibil si la ne"oie solicitand a-utor& sal"atorul deplaseaza "ictima pe o suprafata uscata. *ficacitatea socului electic este scazuta in cazul "ictimei aflate pe un sol umed. ,oate e%ista riscul unei electrocutari. B Bei "erificarespitatia si nu "ei atin)e "ictima in timpul analizei BI Bei "erifica daca electrozii sunt bine lipiti si daca cablul acestpra este conectat in mod corect la D*A sau daca nu este depasit termenul de "alabilitate al electrozilor. In acet din urma caz& "om utiliza a doua perec#e de electrozi.

Caz clinic

DEA Deschiderea cailor aeriene si verificarea respiratiei

Imediat cand e disponibil

(toate fara ultima)

4.C=anagementul caii aeriene superiare


Nasul Nasul face parte integrant din cile aeriene superioare. La pacientul critic este calea pentru introducerea canulei nazo-faringiene sausondei nazo-traheale. Pentru realizarea acestor manopere sunt importante dou structuri anatomice: pata vascular - o zon foarte vascularizat n regiunea antero-inferioar a foselor nazale;

cornetele nazale - trei structuri cartilaginoase inserate pe peretele extern al foselor nazale cu orientare antero-posterioar. Ele micoreaz diametrul foselor nazale.

Cavitatea bucal Este segmentul iniial al tu ului digestiv! dar servete i la trecerea aerului n timpul respiraiei. Este calea prin care se introduce canula oro-faringian i sonda orotraheal. Elementele anatomice cu rol n manoperele de men"inere a permea ilit"ii cii aeriene sunt:

Arcadele dentare. # sen"a sau degradarea din"ilor poate ngreuna efectuarea unor manopere. Practicianul este o ligat s verifice prezena protezelor dentare complete sau incomplete. $avanul cavit"ii ucale este constituit din olta palatin %i vlul palatin. &ariantele anatomice 'de ex: olta ogival( pot avea implica ii n efectuarea unor manopere la pacientul critic. Planeul bucal este sediul celor )*+ anterioare ale lim ii.

&aringele Aarin)ele incepe la ni"elul orificiilor nazale posterioare si continua pana la orificiile larin)elui si esofacului. *ste subdi"izat in: nazofarin)e& orofarin)e si larino(#ipofarin)e). )inofaringele Acesta prezinta interes in cursul unei intubatii nazale. Aosele nazale fac un)#i de apro% L4M cu a%ul larin)elui. Bariabilitatea acestui un)#i poate in)reuna pro)resiunea sondei introduse prin nas. >aringofarintele 8e intinde de la e%tremitatea epi)otei pana la mar)inea inferioara a cricoidului.

-entilatia artificiala
Ventilaia neaparativ Ventilaia artificial fr instrumentar (neparativ) este reprezentat de respiraia gur-la-gur! gur la nas la adult i respectiv gur la gur i nas la sugar" (ehnica respiraiei gur la gur a fost descris de ctre 'eter 6afar. Ea se regsete *n ghidurile E)C din 4111. Dup unii autori/ este metoda de ventilaie cea mai eficace. Respiraiile salvatoare
Definiie: introducerea aerului expirat de salvator n calea aerian a victimei care nu respir. Volumul de aer expirat trebuie s fie suficient nct s produc expansionarea toracelui victimei. Respiraia gur la gur 'entru realizarea respiraiei )ur9la9)ur este necesar s v asi)urai de permeabilitatea cilor aeriene superioare. -ictima este plasat *n decubit dorsal/ cu capul basculat uor posterior/ cu o m.n a salvatorului pe frunte *n timp ce cealalt m.n susine mandibula. @n cazul suspiciunii de leziune de coloan cervical se realizeaz numai sublu0aia mandibulei !fig. 4$ pentru deschiderea cii aeriene i meninerea permeabilitii cii aeriene superioare. Meninnd calea aerian deschis se pensea! nasul cu indexul "i policele minii care susine fruntea. #alvatorul insufl lent $% sec.& n cile aeriene ale victimei $la nivelul orificiului bucal& urmrind expansiunea toracelui 'i revenirea toracelui n expir $fig. (&. #e verific eficiena ventilaiilor urmrind ridicarea toracelui. Respiraia gur)la)nas este o variant acceptabil.

7enin6nd calea aerian desc#is& se nc#ide ca"itatea bucal prin ridicarea mandibulei. 8al"atorul insufl lent (1 sec.) n cile aeriene ale "ictimei (la ni"elul narinelor) urmrind e%pansiunea toracelui i re"enirea toracelui n e%pir. 8e "erific eficiena "entilaiilor urmrind ridicarea toracelui. Respiraiile salvatoare cu a*utorul dispo!itivelor de protecie 7asca pentru respiraie sal"atoare cu "al" unidirecional (pocNet masN 1 fi). +) este necesar pentru meninerea permeabilitii cii aeriene superioare. 7asca se aplic pe fa etan' 'i se e%pir 1 sec. n masc& respecti" n calea aerian a pacientului. A"anta-ul este c sal"atorul nu "ine n contact direct cu pacientul 'i aerul e%pirat pasi" de acesta. a. asigurarea permeabilitii cii aeriene, meninndu-se cu degetul 1 i 2 de la ambele mini masca, celelalte trei degete de la fiecare mn meninnd hiperextensia capului i mandibula ridicat; aplicarea mtii etan i insuflaie 1 sec.! b. asigurarea permeabilitii cii aeriene, meninndu-se cu degetul 1 de la ambele mini masca, celelalte patru degete de la fiecare mn meninnd subluxaia i mandibula ridicat "n ca#ul pacientului cu suspiciune de le#iune cervical; aplicarea mtii etan i insuflaie 1 sec.! c. aspect masc cu valv unidirecional

#ispozitive de permebilizare a cilor aeriene superioare" $n pacient sedat sau cu starea de contien alterat prezint o cdere posterioar a bazei limbii care obtureaz orificiul laringian" %ipere&tensia capului ridic baza limbii! eliber'nd orificiul laringian"

(eninerea permeabilitii cii aeriene se realizeaz prin poziionarea unei canule oro-faringiene sau a unei pipe )uedel" *ste necesar s se aleag canula de dimensiune adecvat pacientului" +e msoar lungimea prin plasarea gulerului canulei la nivelul incisivilor superiori! iar captul distal al canulei la ung,iul mandibulei" -ntroducerea canulei se face cu v'rful spre vlul palatin p'n se depesc arcadele dentare! respectiv palatul dur (apro&imativ ./0 din lungimea pipei)! dup care se rotete cu 1234 p'n ce curbura se va mula pe palat (exemplu click aici!)" Ventilaia artificial este astfel mult uurat" Pentru bolnavii cu respiraie spontan! dar cu alterarea contienei! canula nazofaringian are avanta5ul de a fi mai bine tolerat"

Dispozitive supraglotice
#plicarea ,%tii laringiene ',L( se nva" rapid %i reprezint o alternativ la intu a"ie! c-nd aceasta este imposi il de realizat. (asca laringian reprezint o solu"ie temporar! de permea ilizare a cii aeriene! pentru c! de%i asigur pasa.ul aerului spre plm-ni! nu mpiedic aspirarea con"inutului gastric! %i prin urmare nu prote.eaz mpotriva riscului de regurgitare. (asca laringian este alctuit dintr-un tu de plastic! prevzut la captul

prioximal cu o masc propriu-zis! oval! ncon.urat de un alon care se umfl cu aer %i care se pozi"ioneaz n faringe asigur-nd etan%eitatea regiunii periepiglotice. La captul proximal al tu ului se afl conectorul pentru alonul de ventila"ie %i alona%ul distal de control " (asca 6astrac, este un tip de masc laringian 7armat8! care permite ventilaia fr intubaie sau intubaia cu o sond endotra,eal introdus prin tubul mtii"

Intubatia orotra#eala
-ntubaia orotra,eal reprezint standardul de aur pentru asigurarea permeabilitii cilor respiratorii i pentru efectuarea unei ventilaii eficiente" Aceast manoper necesit o bun instruire" 9n cazul :n care personalul nu stp'nete te,nica! se prefer dispozitivele supraglotice" Numai intubaia tra,eal permite ventilaia continu :n timpul compresiunilor toracice" #ac este efectuat precoce! :nc din prespital! :nseamna ca i-a dovedit eficiena :n scderea mortalitii la pacienii cu traumatisme craniene grave i politraumatisme"
(ateriale pregtite pentru -;< echipament de protec"ie pentru personalul medical: halat! mnu%i! masc

laringoscop cu lam cur ,acintosh sau dreapt ,iller! de mrime adecvat 'la adult se folosesc +! /! 0( pens ,agill

mandren serin) de 14 ml umplut cu aer

+ntubaia endotraheal dificil


$e consider intubaie dificil, atunci cnd pacientul pre#int% gt scurt &i musculos, gur "ngust &i adnc, protru#ia incisivilor superiori, limba voluminoas. E0ist diferite clasificri pentru predicia unei intubaii dificile. Clasificarea =allampati asociaz dificultatea intubaiei cu gradul de vizualizare al structurilor faringiene prin laringoscopia direct 'ehnici alternative de intubaie (. )anevra *+,- *ac./ards, +p/ards and ,ight/ards -ressure! Const *n comprimarea antero+posterioar a cartila3ului tiroid apoi deplasarea sa *n sus i la dreapta pacientului !figura 4$. *. )andrenul% se introduce "n lumenul sondei un mandren flexibil ce permite imprimarea unei anumite curburi figura 0! 1. 2ideolaringoscopia 3ispo#itive ce permit vi#uali#area indirect a orificiului glotic.

-rincipii de funcionare% - mini camer video plasat la extremitatea distal a lamei laringoscopului. (cest principiu se aplic "n ca#ul dispo#itivelor 4lidescope5, )ac 4rath5 &i -entax (6$5 figura 7! - un alt principiu, folosit "n ca#ul (irtra85, transmite imaginile printr-un ansamblu de prisme &i se folose&te mai ales "n fa#a prespital. (cest dispo#itiv are urmtoarele avanta9e% de a fi u&or de utili#at, puin traumati#ant, ieftin, se poate utili#a atunci cnd se suspectea# o le#iune a coloanei vertebrale. figura :! 3. ;xigenarea transtraheal Cricotiroidostomia pe ac const *n introducerea unui cateter intravenos !branul$ de 1A Iauge prin membrana cricoidian sub un unghi de ABM. 'rintr+un adaptor !de obicei/ de la sonda ;2( cu diametrul de B mm$/ cateterul se conecteaz la balonul )uben !figura E$. <. )initraheostomia Jtilizeaz canule speciale care se introduc prin membrana cricoidian =. >ntubaie cu ?piolet? (ehnic elaborat de medicii de urgen elveieni/ *n condiii montane dificile/ c.nd operatorul nu se poate plasa la capul pacientului. 2peratorul se poziioneaz *n faa victimei/ prinde laringoscopul *n m.na dreapt i *l introduce *n gura pacientului ca un piolet. 6e e0ercit o traciune uoar pe m.ner *n direcia picioarelor pacientului pentru a permite e0punerea corect a glotei i corzilor vocale. 6e introduce apoi sonda de intubaie cu m.na st.ng/ cu concavitatea orientat *n -os. 6e recomand folosirea unui mandren pentru a facilita ghida3ul sondei spre orificiul glotic. C.nd balonaul sondei de intubaie dispare dincolo de corzile vocale/ acesta se umfl cu aer/ fi0.nd astfel sonda !figura D$.

>ntubaia endotraheal la copil


Particulariti anatomice ale cilor aeriene la copil -1apul mare "n raport cu restul corpului -@imba mare ce ocup spaiu important "n cavitatea bucal -<piglota mare, rotun9it litera omega A figura 1! --o#iie mai "nalt &i mai anterioar a orificiului glotic -@aringele "n form de plnie, poriunea cea mai "ngust la nivelul cartila9ului cricoid figura 2! -'raheea scurt cu inele cartilaginoase, u&or compresibile.

Ai)ura $ ?arin)e de adult (st6n)a) cu form cilindric& poriunea cea mai n)ust la ni"elul orificiului )lotic (corzilor "ocale)! larin)e de copil (dreapta) n form de p6lnie& poriunea cea mai n)ust sub)lotic& la ni"elul cartila-ului cricoid.

Particularitile intubaiei endotraheale la copil ,oziia pacientului "ariaz cu "6rsta: la su)ar 'i copilul mic capul se menine n poziie neutr& prin plasarea unui sul sub umeri! la copilul mare se aplic e%tensia capului (fi)ura (& +). Dac e%ist suspiciune de leziune de coloan cer"ical& capul se menine n a% manual sau cu a-utorul )ulerului cer"ical. 'ipul i mrimea lamelor de laringoscop 6e pot utiliza ambele tipuri de lame% se prefer lama dreapt !figura B/ E$ din cauza particularitilor anatomice ale epiglotei mare i cu v.rf rotun3it/ rigid 'ipul &i mrimea sondelor de intubaie $onda de intubaie fr balona se poate utili#a pn la vrsta de B-C ani figura D! 6onda de intubaie cu balona la sugar si copilul mic se folosesc balonae cu volum mare si presiune mic 'ipul &i mrimea sondelor de intubaie se aleg "n funcie de vrsta copilului ,a copilul -. ani: 2rsta ani!E7F0,: G diametrul intern al sondei cu balona sau 2rsta ani!E7F7 G diametrul intern al sondei fr balona; lungimea de inserie a sondei% 3x diametrul intern al sondei n mm sau 2rsta (ani)/2+12 = reperul la comisura bucal ?a copilul . $ ani:

Protocol -;< cu secven rapid de inducie


3ac pacientul nu este "n stop cardio-respirator, dar are indicaie de prote#are a cii aeriene, este necesar utili#area medicaiei sedative i miorelaxante "ntr-o ordine prestabilit ,apid $e8uence >nduction 4uidelines - 3ifficult (ir/aH $ocietH +I!. $ecvena de inducie rapid $,>! este metoda recomandat "n medicina de urgen "naintea efecturii manevrei de intubaie endotraheal, pentru a evita refluxul gastro-esofagian i sindromul de aspiraie pulmonar.

%. /o!iia capului pentru meninerea permeabilitii cii aeriene hiperextensia capului la adultEextensia capului la copil, po#iie neutr la sugar i ridicarea mandibulei; subluxaia mandibulei!. .. /reoxigenarea% oxigen pe masc facial sau ventilaie pe masc i balon conectat la sursa de oxigen. (. (dministrarea intravenoas a unui agent de inducie: <';)>3('% J,2-J,0 mgE.g nu are efecte hemodinamice, util la pacienii cu insuficien cardiac sau oc; )>3(K;@() J,1-J,2 mgE.g produce hipotensiune; -,;-;=;@ 2-0 mgE.g produce hipotensiune, nu se administrea# la pacienii cu hipovolemie, oc; 'L>;-<M'(@ 0-: mgE.g produce hipotensiune, nu se administrea# "n oc; indicat la pacienii cu traumatism cranio-cerebral; I<'()>M( 1-2 mgE.g este indicat la pacienii cu astm bronic din cau#a efectului bronhodilatator asociat i "n oc pentru efectele cardio-vasculare induse de eliberarea de catecolamine; nu se administrea# la pacienii cu boli cardio-vasculare crete '( i re#istena vascular periferic! sau "n L'>1 crete presiunea intracranian!. 0legerea agentului de inducie se face n funcie de vrst "i patologie1 2. (dministrarea miorelaxantului nedepolari!ant: 3. Manevra #4,,+56 este tehnica de compresiune a cartila9ului cricoid descris de $<@@>1I *( "n 1NB1. <ste utili#at pentru a preveni riscul de regurgitare a coninutului gastric spre faringe i aspirarea "n bronhii i alveole "n cursul induciei aneste#ice, cnd reflexele de protecie a cilor aeriene sunt deprimate. )anevra se iniia# imediat dup administrarea agentului de inducie i const "n exercitarea unei presiuni asupra cartila*ului cricoid prin apsarea traheei napoi "i comprimarea esofagului pe planul vertebrelor cervicale $ fig. %&. -resiunea trebuie exercitat ne"ntrerupt pn la confirmarea po#iiei corecte a sondei endotraheale. )anevra este contraindicat "n% vrsturi active; le#iuni ale mduvei cervicale; traumatisme laringiene; traheostomie; corpi strini "n cile respiratorii. 7. Reali!area introducerii sondei de intubaie utili!nd laringoscopia direct imediat dup terminarea fasciculaiilor.

Eliberarea caii aeriene 1. *liberarea cilor respiratorii este o urgen ma5or . #ceasta se poate face %i fr instrumentar.
). Pentru men"inerea cilor respiratorii deschise! sunt necesare unele dispozitive! dintre care cea mai eficace este sonda endotraheal. 1ntroducerea sondei endotraheale presupune cunoa%terea %i stp-nirea tehnicii. Exist dispozitive alternative! mai simplu de utilizat. +. 2e re"inut dou elemente-c,eie pentru asigurarea controlului cilor aeriene a fi pregtit i a avea :ntotdeauna un plan de rezerv .

20igenarea si ventilatia

,etodele de administrarea a oxigenului n urgen" sunt: 3. La pacien"ii cu respira"ia spontan prezent:

4anula nazal! la un flux de oxigen de 3-/ l*min! asigur o concentra"ie de oxigen '5i6)( de )/-+78. ,asca facial simpl l*min. ,asca cu rezervor l*min. asigur 5i6) +0-798! la un flux de oxigen de 7-39

asigur 5i6) 79-:;8! la un flux de oxigen de 7-39

). La pacien"ii care nu respir sau respir anormal:


&entila"ia prin masc %i alon;

Bentilaia prin dispoziti"ele de control a cii aeriene.

)iscuri in asistarea caii aeriene

4.A'rincipii generale. Corelarea cu lantul supravietuirii 'rin aceast lecie vei dob.ndi abiliti de abordare medical a pacientului n stop cardiorespirator!

*nva s aplici protocoalele de suport "ital a"ansat! utiliza un plan de mana)ement terapeutic al pacientului n 8CR! identifica intit cauzele potenial re"ersibile ale 8CR 'i i "ei *nsui mi-loacele de tratament ale acestora.

Acordarea primului a-utor 'i a asistenei medicale de ur)en n stopul cardio9 respirator se face n conformitate cu recomandrile internaionale. Aceste recomandri sunt dictate de un or)anism internaional ;nternational >iaison Committee 2n )esuscitation (;>C2)). Aondat n 1LL$& acesta )rupeaz societile 'tiinifice din ma-oritatea rilor: American 3eart Association pentru 8>A& *uropean Resuscitation Council pentru *uropa& din care face parte Consiliul Rom6n de Resuscitare.
;>C2) coordoneaz cercetrile derulate de fiecare dintre societi referitoare la subiectul de tip suferin critic cardio9circulatorie. Recomandrile se actualizeaz la cinci ani o dat. ?iniile directoare sunt rezultatul e"alurii obser"aiilor conduse de sute de oameni de 'tiin 'i care fac obiectul a mii de articole publicate. >ltimele recomandri au fost stabilite n octombrie $414. 7enionm c se mplinesc 24 de ani de c6nd a fost publicat prima comunicare atest6nd supra"ieuirea dup un stop cardiac& datorit efecturii compresiunilor pe torace nc#is. Algoritmul de a! de prim a"utor este necesar pentru fiecare medic. 7edicul trebuie s:

'tie s recunoasc un 8CR! 'tie s elibereze cile aeriene! fie capabil s asi)ure o "entilaie artificial& c#iar 'i fr materiale specifice! 'tie s realizeze compresiuni toracice eficiente

Aciunea sa se nscrie ntr9un >an al supravieuirii (#$%ain of survival&) ce cuprinde recunoa'terea 8CR 'i alertarea ser"iciilor de ur)en& )C' + B>6& defibrilarea& asistena medical calificat + A>6.

Compresiunile toracice "or fi imediat reluate& reduc6nd la minimum timpul n care nu se efectueaz compresiuni toracice. RC, se ntrerupe numai dac apar semne de "ia: OPdesc#iderea oc#ilor!
OPmi'cri! OPrespiraii spontane eficiente. :ici un studiu nu a putut s scoat n e"iden a"anta-ul aplicrii a dou ocuri electrice consecuti"e n tratamentul fibrilaiei "entriculare. Dimpotri"& aceasta induce o cre'tere a timpului n care nu se efectueaz compresiuni toracice& reduc6nd 'ansele de reluare a circulaiei spontane. Dispozitive de compresiune toracic Gumeroase *ncercri au fost fcute spre a mecaniza compresiunile toracice. Dou dispozitive principale au fost propuse. &iecare *i apr propria eficien. Avanta3ul acestor dispozitive este acela de a putea realiza *n mod continuu compresiuni toracice de eficien egal. Jn salvator poate efectua la fel de bine ca i dispozitivul compresiuni toracice/ dar nu mult vreme/ datorit instalrii oboselei. Cu aceste dispozitive la *ndem.n/ este posibil s fie asigurat o ventilaie artificial concomitent. @n fine/ ele permit transportul pacienilor *n 6C). Acest fapt este folositor *n mod special la *necaii cu hipotermii severe. ?und >ni"ersitQ Cardiac Arrest 8Qstem ($%&'( (Ai)ura de mai -os)/ al crui cel mai recent model funcioneaz pe baterie. Jn piston este legat de un dispozitiv de tip Lcardio+ pompF/ ceea ce permite s se beneficieze de o decompresie activ. Este comercializat de 'h#sioControl. 'uto)ulse (Ai)ura de mai -os) e0ercit comprimri circumferiniale pe torace prin intermediul unei benzi largi *ncon3ur.nd toracele. &uncioneaz i el pe baterie. Este comercializat de N2>>.

Amplasarea i mrimea electro!ilor *lectrodul drept se poziioneaz sub cla"icula dreapt 'i electrodul st6n) apro%imati" n locul unde se plaseaz electrodul B=& la ape%ul cordului& n linia a%ilar anterioar 'i medie st6n). 7rimea electrozilor trebuie la adult s fie de ; 1 14 cm. ,adelele de defibrilare de la defibilatoarele manuale sunt tot at6t de eficiente ca 'i electrozii auto9adezi"i& dac acestea sunt corect acoperite de )el sau se utilizeaz petece de )el adezi".

Defi rilarea monofa!ic versus defi rilarea ifa!ic. 8tudiile nu au demonstrat superioritatea net a undelor de defibrilarea bifazice n raport cu undele monofazice n ceea ce pri"e'te rata de con"ersie& dar s9a obser"at o reducere a aritmiilor periresuscitare. >ndele monofazice prin "aloarea mai mare a ener)iei eficiente de defibrilare ((=4 R)& sunt cu certitudine mai a)resi"e pentru miocard. Cu toate acestea& de 124 sau $44 R. Defi rilarea automat versus defi rilarea manual 7edicii pot a"ea tendina de a dori s9'i controleze n manier absolut propriile aciuni 'i s prefere o defibrilare manual& ale)6nd ener)ia aplicat. 0rebuie 'tiut c 'i defibrilatoarele manuale funcioneaz n modul bifazic 'i c unda de 'oc nu trebuie s dep'easc $44R. 8in)urul a"anta- al unei defibrilri manuale este& poate& acela de a scurta inter"alul aplicrii ntruc6t& n aceast situaie& medicul a "zut o AB sau o 0B fr puls 'i poate s se lipseasc de timpul de analiz. Acesta din urm fiind mai scurt de 2 secunde n D*A actuale& a"anta-ul este minim. Dac pacientul este intubat 'i "entilat& trebuie aplicat un 'oc electric la finalul fazei de e%pir spre a beneficia de o impedan toracic mai redus . Anecdotic C lo"itur de pumn n stern& acion6nd n aparen ca un E'oc5& nu este recomandat. ma-oritatea DA* comercializate sunt cele bifazice. >rm6nd instruciunile fabricanilor& primul 'oc aplicat poate fi

7edicatia resuscitarii
Cale central este calea de preferat& dar nu ntotdeauna se poate obine u'or sau rapid.

C cale periferic este mai rapid accesat. Dup in-ectarea medicamentului& un bolus de $4 ml de lic#id trebuie in-ectat 'i trusa de perfuzie ridicat timp de $4 de secunde pentru a fa"oriza ptrunderea n circulaie a substanei administrate.

Calea intra+osoas este considerat eficient at6t la copil c6t 'i la adult. *a face parte din noile recomandri *RC 'i I?CCR. Instalarea sa este facilitat de noile te#nici de abordare& utiliz6nd dispoziti"e mecanice de amplasare a acului intraosos.

Calea endo+traheal nu recomandat.

mai

este

Alte medicamente utilizate *n )C' >idocaina !0ilina$ Dn $444& I?CCR stabilise c lidocaina& preparat cu efect stabilizator de membran& este antiaritmic ce poate fi propus n protocolul de RC,& dar studiile comparati"e cu amiodarona au redus din indicaiile acesteia. :u mai este indicat n AB/0B refractare& doar dac amiodarona este indisponibil. ,osolo)ia este de 1 m)/S)c& nu mai mult de ( m)/S)c n prima or de administrare. 6ulfatul de magneziu 7a)neziul este implicat n formarea A0, muscular. Roac un rol important n transmisia neuro9c#imic. *ste indicat n AB asociat cu o #ipoma)nezemie& n into%icaia di)italic 'i n torsada "6rfurilor. ,osolo)ia este de $ )& de repetat dup 14 minute. Atropina :u mai este recomandat n asistolie sau n acti"itatea electric fr puls. 89a obser"at c nu influeneaz con"ersia ritmului 'i re"enirea la circulaia spontan. Dn anumite situaii n care acioneaz pe mecanismul de producere al 8CR poate fi utilizat n doz de (m) IB sau IC direct. Bicarbonatul de sodiu Administrarea de rutin a bicarbonatului ntr9un 8CR sau dup re"enirea la circulaie spontan nu mai este recomandat. >n aport de bicarbonat (24 mmol& sau 24 ml n soluie de ;&+@) este n continuare recomandat dac 8CR este asociat cu o #iperpotasemie sau cu o into%icaie cu antidepresi"e Recomandarea n acidoza documentat cu "aloarea p# sub <&$ se menine. &ibrinoliticele:umeroase 8CR sunt asociate& trombozei coronariene sau trombozei de arter pulmonar. 8tudiile pe animale au demonstrat un anume a"anta- al tromboliticelor& dar alte studiile au scos n e"iden riscul crescut de #emora)ie cerebral. 0romboliticele nu pot fi propuse dec6t ca soluie sal"atoare n caz de 8CR asociat unei embolii pulmonare confirmate.
6oluiile de perfuzie Dac 8CR este cauzat de o #ipo"olemie este ndreptit aportul unui anume "olum de soluie& dar nici un studiu nu a putut s demonstreze a"anta-ul unei soluii 3artmann n raport cu serul fiziolo)ic 4&L@ :aCl. ?a fel stau lucrurile n ceea ce pri"e'te soluiile saline #ipertonice. Ceea ce este si)ur este c soluiile cu )lucoz sunt interzise.

triciclice.

,re"enire/asisten Dnceperea precoce a RC, $ minute

>2I;I)A=A @GI);O;);; 6(2' CA)D;AC >A ADJ>( Re"enirea la o acti"itate circulatorie spontan

,unerea n funciune a unui monitor / Defibrilator Dn)ir-iri post stop9cardiac

Analiza ritmului

Dac 0B/AB: 'oc Continuarea RC, T UT Continuarea RC, =edicamente *n ;-,;2 Adrenalin: 1 m) dup al (9lea 'oc Cordarone: (44m) dac 0B/AB este refractar Control al cilor aeriene Capno)rafie (ratament al cauzelor reversibile V Berificarea calitii RC,W

<ratament post resuscitare 2up reluarea activit"ii cardiace spontane! ca tratament post resuscitare! se recomand inducerea uneihipotermii controlate" %ipotermia terapeutic este enefic pentru to"i pacien"ii comato%i dup un <4= prin 5&. Ea tre uie indus c't mai cur'nd posibil! inclusiv n faza prespitaliceasc. 1ntervalul de valori termice utilizat este cuprins :ntre 0. i 0=4C. +tarea de ,ipotermie trebuie meninut timp de .=,"

Pacientul trebuie sedat i curarizat pentru a evita frisoanele>

Protocolul de A?+ la copil


?a copilul sub 1 an compresiunile toracice se fac cu dou degete ale acelea%i m-ini aplicate pe .umtatea inferioar a sternului c-nd resuscitarea este efectuat de un singur salvator %i cu policele am elor m-ini aplicate

pe stern! celelalte degete cuprinz-nd circular toracele copilului! c-nd sunt mai mul"i salvatori. ?a copilul de peste 1 an compresiunile toracice se efectueaz aplic-nd podul unei singure palme pe .umtatea inferioar a sternului. =aportul compresiuni toracice: ventila"ii este 30:). Profunzimea p-n la care se comprim toracele tre uie s a.ung la o treime a acestuia. =itmul este de aproximativ 3)9 pe minut. @CP la copil :ncepe la alur ventricular sub A3/min" 2E# '2efi rilatorul #utomatizat Extern( copilului. <e utilizeaz v-rsta de 3 an! condi"ia fie prevzute cu energie. <unt electrozii pediatrici '/!0 #ce%tia sunt adapta"i la transtoracic a copiilor. un defibrilator manual! s depeasc = B/Cg"

detecteaz aritmiile fr pro leme dup fiind ca acestea s atenuator de recomanda"i cm su 39>g(. impedan"a #ac se folosete energia nu trebuie

(edicamente - #drenalina este singurul medicament validat n stopul cardiac la copil. Pe cale venoas! posologia este de 39 ?g*>g. 4ontrar fa" de adult! calea traheal poate fi folosit. Posologia este! n acest caz! de 399 ?g*>g. La nou nscut adrenalina se administreaz 1& 39-+9 ?g*>g! respectiv endotra,eal 09-399 ?g*>g. @iperoxia put-nd fi vtmtoare la copilul mic! nc de la revenirea la circula"ia spontan! aportul de 6) tre uie s fie titrat.

Protocolul de A?+ :n situaii speciale

De reinut< 3. #sisten"a medical n cazul unui stop cardiac depinde n primul r-nd de efectuarea unei @CP corecte.
." D?+ i defibrilarea precoce cresc ansele de supravieuire"

(. *ficiena @CP poate fi verificat prin instalarea unui capnometru imediat dup intu aia pacientului.
/. <ingurele medicamente care %i-au dovedit eficacitatea sunt adrenalina i amiodarona. 0. Evolu"ia pacientului resuscitat depinde de protecia cerebral indus de o ,ipotermie moderat postresuscitare. 4onsult @esurse digitatele pentru mai multe informa"ii despre +uportul vital avansat din suportul digital de curs. 2up ce ai consultat suportul digital de curs! ntocme%te un document n care s descrii pe scurt etapele de a ordare a unui pacient n <4=! pentru unul din cazurile de mai .os: Protocolul A?+ pentru adult aflat :n +C@ :n urma crizei de ru astmatic

Protocolul A?+ pentru adult aflat :n +C@ post electrocuie Protocolul A?+ pentru adult aflat :n +C@ la pacientul :necat Protocolul A?+ pentru adult aflat :n +C@ la o gravid de .= sptm'ni Protocolul A?+ pentru adult aflat :n +C@ post ,ipotermie accidental la .E 4C Protocolul A?+ pentru adult aflat :n +C@ post ,ipotermie accidental la 0. 4C

Caz clinic

(.1 Infarctul miocardic acut I7A


&ei recunoa%te semnele clinice ale infarctului miocardic acutF &ei cunoa%te criteriile paraclinice de confirmare ale infarctului miocardic acutF &ei redacta i vei sus"ine diagnosticul pozitiv de infarct miocardic acutF &ei cunoa%te complicaiile infarctului miocardic acutF &ei cunoa%te principiile terapeutice :n cazul infarctului miocardic acut" 1nfarctul miocardic (-() reprezint o necroz localizat a mu%chiului cardiac rezultat n urma ischemiei miocardice acute prelungite.

2eclan%area unui 1, este legat! :n marea ma5oritate a cazurilor! de apariia unei fisuri sau rupturi a unei plci de aterom situate la nivel coronarian" =uptura plcii de aterom va determina distrugerea arierei endoteliale trom orezistente i va e&pune constituen"ii su endoteliali (colagen! fibronectin! vitronectin) la aciunea plac,etelor sanguine" Aceasta va iniia mecanismele de adeziune plac,etar! apoi de agregare plac,etar! care se vor finaliza prin formarea unui tromb plac,etar intracoronarian ocluziv"

Consecinele imediate ale trombozei coronariene la nivelul miocardului ;cluzia brutal a unei artere coronare determin o isc,emie miocardic reversibil" 2ac durata isc,emiei depete 03 minute! debuteaz procesul de necroz miocardic reprezentat la nivel celular de distrugerea ireversi il a unui numr de celule micardice 'miocite(! cu eli erare de enzime 'de exemplu: troponinele(. +everitatea manifestrilor clinice poate fi variabil! :n funcie de mrimea zonei de necroz miocardic! respectiv de calibrul arterei coronare obstruate insuficien cardiac congestiv! oc cardiogen" Este important cuno%terea dispozi"iei vasculariza"iei coronare %i a teritoriilor irigate de arterele coronare.

#iagnosticul pozitiv al infarctului miocardic acut necomplicat


1ntervalul de timp de la de utul manifestrilor clinice p-n la preluarea pacientului de ctre o echip medical %i ini"ierea reperfuziei coronariene tre uie s fie c-t mai

scurt cu putin"! pentru c de acesta depinde prognosticul vital i funcional al pacientului" 2iagnosticul de infarct miocardic acut se bazeaz pe criterii clinice! electrocardiografice! biologice! imagistice i morfopatologice" #namneza! mai ales istoricul olii! este un element esen"ial pentru diagnosticul precoce al 1,.;rice durere toracic suspect impune efectuarea imediat a unei *C) :n 1. derivaii" Anamneza tre uie s nregistreze urmtoarele informaii: +imptomul principal-durerea toracic (debutul! caracterul! intensitatea! iradierea)F

+imptome asociate durerii toracice transpiraii! greuri/vrsturi! astenie! dispnee! ameeli! ,ipotensiune arterialF

Aactori declanatori: efort fizic& emoii& stres& infecii.

*&amenul clinic general va identifica:

semne de insuficien ventricular st'ng: raluri pulmonare crepitante! galop ventricular 'zgomot 111! 1&(; semne de oc: agita"ie sau confuzie*o nu ilare! tegumente marmorate! umede! reci! hipotensiune arterial '$#< A B9 mm @g(! oligurie; semne ale unor complicaii mecanice: suflu de insuficien" mitral sau de comunicare interventricular; semne de afectare cardiac dreapt prin extinderea unui 1, inferior ctre ventriculul drept; contraindica"ii ale tratamentului medical! n special pentru trom olitice.

*lectrocardiograma Electrocardiograma 'E4C( :n 1. derivaii standard (plus! la nevoie! . laterale! = drepte) este e&aminarea de baz pentru confirmarea diagnosticului de 1,. 9n forma tipic de -(! se succed :n timp 0 tipuri de anomalii electrice :n teritoriul afectat ischemia! leziunea %i necroza.

,odificrile electrocardiografice se coreleaz cu aria de miocard afectat prin ocluzia arterei coronare ce irig teritoriului respectiv i cu riscul apariiei complicaiilor imediate tulburri de ritm sau conducere! insuficien ventricular st'ng! oc cardiogen"
0abe

2up realizarea unei E4C n 3B deriva"ii (1. standard! . laterale! = drepte) i :n caz de persisten a durerii! se poate realiza un test cu nitroglicerin spraD se administreaz un puf de 3!= mg nitroglicerin sublingual! se reevalueaz durerea dup G minute i se realizeaz o nou *C)! :n cutarea unor modificri de traseu electrocardiografic" Persistena durerii sugereaz infarctul miocardic" #ispariia durerii ar indica angina pectoral" Precau"ii naintea efecturii testului cu nitroglicerin: pacientul trebuie plasat :n decubit dorsal! tensiunea arterial sistolic trebuie s fie peste 133 mm%g! s nu e&iste semne de infarct miocardic al ventriculului drept"

Examinri iologice Examinrile iologice nu au utilitate :n managementul imediat al -(" 2ecizia de iniiere a terapiei va fi luat n funcie de criteriile clinice i E4C. *&aminrile biologice au valoare doar de confirmare a diagnosticului" #e aceea! nu trebuie ateptat rezultatul testelor biologice :nainte de a iniia reperfuzia coronarian prin angioplastie sau tromboliz" ,arEerii serici de necroz miocardic care se recomand sunt troponina fraciunea (D a creatin fosfoHinazei (CPC) i mioglobina"

6orme clinice de infarct miocardic acut

Complicaiile infarctului miocardic acut


=iscul de evoluie nefavora il a unui pacient cu infarct miocardic acut este determinat de: v-rst 'risc vital crescut peste ;9 ani(! extinderea infarctului 'masa de miocard afectat( i apariia complica"iilor imediate. =ecunoaterea i tratamentul precoce al complicaiilor imediate! de aceea toi pacienii cu 1, 'oricare ar fi gravitatea ini"ial( tre uie interna i n unit"i de terapie intensiv cardiologic pentru supraveghere clinic! enzimatic %i monitorizare E4C. Principalele complicaii imediate ale 1, sunt tulburri de ritm supraventriculare*ventriculare! tul urri de conducere %i complica"ii hemodinamice.

<ratamentul infarctului miocardic acut 0ratamentul I7 necomplicat 8trate)ia actual are ca obiecti" reperfuzia rapid a arterei responsabile de I7/ prin tromboliz intra"enoas sau prin an)ioplastie coronarian primar. Reperfuzia precoce scade mortalitatea 'i riscul de complicaii. Beneficiul reperfuziei este str.ns

legat de intervalul p.n la iniierea acesteia cu c.t se restabilete mai repede circulaia *n zona de ischemie/ cu at.t scderea mortalitii i recuperarea funcional vor fi mai importante. I. 7ana)ementul I7 n faza de debut Apelul ctre serviciul de urgen/ 114/ trebuie fcut c.t mai cur.nd posibil dup debutul unei dureri an)inoase prelun)ite& rezistent la administrarea de deri"ai nitrai. 8e "a trimite o ec#ip medical format din medic de ur)en/A0I& asisteni/paramedici! ec#ipat cu mi-loace de reanimare (defibrilator& monitor& "entilator& medicaie adec"at). Cbiecti"ele ec#ipelor medicale n faza de prespital sunt: diagnosticul clinic i electrocardio)rafic de I7&

monitorizarea clinic i electrocardio)rafic a parametrilor "itali& evaluarea riscului vital (recunoaterea i tratamentul complicaiilor imediate) iniierea tratamentului de urgen (administrarea de o%i)en $9+l/min! nitro)licerin tablete 4&2 m) sublin)ual sau spraQ 4&+m)/puf& repetat la 2914 min! apoi perfuzie continu ncep6nd cu 2914 mc)/min& sub controlul tensiunii arteriale! anal)ezice ma-ore9 morfina i"& aspirin 1249($2m) i clopido)rel (449=44m)).

11. ,anagementul fazei acute @eperfuzia coronarian Este principala metod de reducere a mortalit ii n 1, %i are rolul de a limita aria de infarct prin dezo strucia coronarian. Pentru a fi eficient reperfuzia coronarian tre uie efectuat n primele 3) ore de la de utul simptomatologiei. Poate fi realizat :n trei moduri 5armacologic: fi rinolitice n com inaie cu anticoagulante i antiagregante plachetare;

1ntervenional: angioplastie primar;

Combinarea celor dou proceduri.

(erapia de reperfuzie preferat rm.ne angioplastia primar i intervalul ma0im *ntre realizarea primei ECI i angioplastie este de 141 minute (L4 minute dac pacientul a fost consultat n primele $ ore de la debut). Dn caz de iniiere a trombolizei ca prim msur terapeutic& se recomand efectuarea unei coronaro)rafii sistematice& n primele 1$ ore de la debutul tabloului clinic& dup eecul tentati"ei de reperfuzie farmacolo)ic (an)ioplastie de sal"are).

#e reinut > -nfarctul miocardic acut este n ma.oritatea cazurilor rezultatul obstruciei unei artere coronare prin ruptura unei plci de aterom.

2ac ta loul clinic este sugestiv pentru 1,! electrocardiograma :n 1. (12) derivaii tre uie realizat c-t mai precoce posi il. $re uie recunoscute precoce complicaiile imediate ale 1,. <estele biologice confirm diagnosticul de -(! cel mai precoce fiind dozarea troponinei! ncep-nd din a +-a or de la de ut.

Angioplastia coronarian primar este considerat astzi strategia optim de reperfuzie"


http ,,studem.soft"are+educational.ro,portal