Sunteți pe pagina 1din 42

Suport de curs Ortopedie-Traumatologie- Nursing Ortopedia - Traumatologia este specialitatea care se ocupa cu depistarea, diagnosticarea, tratarea si recuperarea afectiunilor

congenitale si dobandite , traumatice si etraumatice, ale aparatului locomotor. Aparatul locomotor este format din sistem osos i sistem muscular. Particulariti de ngrijire a pacientului cu afeciuni ale aparatului locomotor Circumstane de apariie a afeciunilor aparatului locomotor - procese inflamatorii (bursit (Bursa este un sac cu lichid care protejeaza capetele articulare ale oaselor si se suprapune muschilor sau intre oase si tendoane, piele.),tendinit - focare de infecie amigdaliene, dentare, bronice determin afeciuni reumatismale, care, dup vindecare pot lsa leziuni sinoviale, cartilaginoase, poliarticulare - infecii amigdaliene, panariii, furunculi, infecii tegumentare superficial pot constitui locuri de plecare a infeciei spre sistemul ososo. - infecii bacilare (bacilul Koch) produc tuberculoza ososas i osteoarticular - tulburri hormonale- in menopauz apare osteoporoza - excesul sau lipsa hormonului de cretere duce la leziuni ale osului i cartilajului - afeciuni metabolice- diabetul perturb metabolismul esutului conjunctiv i articular - accidente rutiere ,casnice, la locul de munc- fracturi, entorse, luxaii, rupturi de tendoane, ligament, muchi Factori de risc declanatori sau agravani: -vrsta:- la natere copiii pot prezenta malformaii congenital la nivelul aparatului locomotor( picior strmb, luxaie de old, polidactilie(mai multe degete) -la copii sunt frecvente fracturile si deformrile dup rahitism - in perioada pubertii pot aprea tulburri de cretere, tumori osoase, deformri ale coloanei vertebrale(cifoz-acentuarea curbturii normale a coloanei vertebrale, scolioz-coloana are aspectul literei S, lordoza-sau spate in a) - la aduli sunt frecvente fracturile, luxaiile,afeciunile osteo-articulare de natur infecioas - la vrstnici apar frcvent fracture i afeciuni osteo- articulare cu evoluie sever

- sexul: - luxaia coxo femural congenital se ntlneste mai des la fetie - la femei n perioada de menopauz apare osteoporoza, spondiloza - la brbai este mai frecvent osteopatia deformant -condiii de habitat- frigul accentueaz durerile articulare si muscular -ocupaia- la fotbaliti ruptura de menisc - la pianisti- tenosinovite - la juctorii de tenis- epicondilita - alimentaia exagerat- obezitatea afecteaz articulaiile, coloana vertebral, ngreuneaz recuperarea - imobilizarea unui segment:- atrage dup sine atrofii muscular, rigiditate articular - malformaii congenitale Manifestri de dependen(semene i simptome) bursit( inflamaia bursei seroase) -sindrom inflamtor(durere local, tumefacie, cldur local, roea) -febr - limitarea micrii epicondilit i tendinit( inflamaia tendoanelor) -durere localizat de obicei la cot accentuat la apsarea sau micarea de supinaie i pronaia minii -edem al cotului osteomielit( infecie osteo-articular produs intervenii chirurgicale, plgi prin arme de foc) -dureri la nivelul articulaiei, exacerbat la apsare sau micare;oblig pacientul s adopte poziia antalgic -febr ridicat -frison -puls accelerat -impoten funcional -slbiciune,oboseal -n osteomielita coloanei vertebrale starea general a pacientului este grav altert -V.S.H crescut cu ocazia unor traumatisme deschise,

-leucocite crescute osteoporoza(scderea masei osoase) -fragilitate osoas, -fracturi frecvente -deformri osoase(cifoz, scolioz) prin tasarea sau deformarea vetebrelor -calcemie sczut -hipercalciurie osteopatia deformant(boala Paget)-deformarea progresiv a oaselor, de etiologie neclarificat -dureri osoase(frecvent la oasele gambei, coloana vertebral, bazin) de intensitate redus -deformri osoase prin ngustarea spaiilor medulare i deformarea osului n ext erior sau sub aciunea greutii datorit scderii rezistenei oaselor -cldur local tuberculoz osoas i osteoarticular (infecia cu bacilul Koch la nivelul unui os sau a unei articulaii) -simptomele apar insidious -fenomene generale: scdere ponderal, debilitate, oboseal,inapeten, subfebriliti, transpiraii nocturne a) osteoartrita tuberculoas a coloanei vertebrale -durere local n regiunea dorso-lombar;intensificat i permanent dup apariia deformrilor osoase, mai frecvent noaptea -contractur muscular pe prile laterale ale vertebrelor afectate care duce la imobilizarea zonei n timpul micrilor -deformri osoase la nivelul coloanei vertebrale -modificri ale conformaiei toracelui -impoten funcional -paralizia membrelor inferioare b)osteoartrita tuberculoas coxo-femural - durere intens localizat n regiunea oldului,care iradiaz uneori spre genunchi -mers cu dificultate(schioptat)prin evitarea antrenrii depline a circulaiei -atrofii musculare la nivelul feselor

-abces rece n zona fesier ruptur muscular -durere intens aprut brusc -hematom ntre capetele muchiului ca uramre a lezrii vaselor sangvine -deformare la nivelul rupturii cu o depresiune n dreptul hematomului -echimoz Problemele pacientului -durere -disconfort -diminuarea mobilitii fizice -deficit de autongrijire -potenial de accidentare -perturbarea imaginii de sine -perturbarea imagii corporale -potenial de complicaie - anxietate Obiective ele vor viza: -mbuntirea poziionrii corpului n timpul activitii -minimalizarea efectelor imobilizrii -meninerea tonusului muscular -creterea toleranei la efort -obinerea independenei n satisfacerea nevoilor i ndeplinirea rolului social -prevenirea diminuarii conceptului de sine (imagine de sine, imagine corporal) Intervenii Pacieni cu tendinit: -repausul regiunii -infiltraii locale -tratament simptomatic pentru amelioararea durerii i a inflamaiei -observarea apariiei unor semen legate de limitarea micrii -educaia pacientului s evite activitile care cauzeaz exacerbarea procesului inflamator timp de 4-6 spt.

Pacieni cu osteopatie deformant: -tratament simptomatic n vederea alinrii suferinelor i a tulburrilor organice ce apar n cursul evoluiei bolii(tulburri respiratorii,renale,cardiace) -ncurajarea pacientului s efectueze exerciii pentru prevenirea atrofiilor musculare i a rigiditii articulare -educarea pacientului:- s fie precaut n timpul micrii pentru evitarea fracturilor - privind importana meninerii independenei i a rolului social Pacieni cu osteoporoz: -administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic -educarea pacientului:-s efectueze zilnic micare -s doarm pe un plan dur cu o pern subire sub cap -s aib o alimentaie echilibrat bogat n calciu i vitamine Pacieni cu TBC osteo-articular: -ngrijiri pre i postoperatorii la pacienii cu artroplastie -ngrijiri specifice la pacientul imobilizat n aparat gipsat -administrarea tratamentului medicamentos specific (tuberculostatice, analgezice etc) -respectarea msurilor de asepsie n efectuarea tehnicilor -alimentaie echilibrat, vitamine -ngrijirea riguroas a tegumentelor -efectuarea micrilor pasive pentru prevenirea atrofiilor musculare -poziionarea corect n pat -aplicarea msurilor de prevenire a efectelor imobilizrii Pacieni cu ruptur muscular -imobilizarea regiunii n poziie relaxant,pentru rupturile incomplete -ngrijiri pre- i postoperatorii la pacienii cu ruptur complet, care necesit tratament chirurgical -administrarea tratamentului prescris de medic Interventiile asistentei medicale in ortopedie Interventii delegate:

- participarea si pregatirea psihica si fizica a bolnavului pentru examenul clinic sj pentru efectuarea investigatiilor paraclinice; - aplicarea tratamentului medicamentos prescris de medic; - pregatirea preoperatorie - ingrijirea postoperatorie - ingrijirea bolnavilor imobilizati in aparat gipsat; - ingrijirea bolnavilor operati cu proteze articulare, cu amputatie; - prevenirea complicatiilor postoperatorii; recuperarea motorie a bolnavilor. Interventii autonome: - asigurarea conditiilor de igiena; toaleta partiala a tegumentelor si mucoaselor; - prevenirea escarelor; - alimentatia si hidratarea pasiva a bolnavilor dependenti; - imbracarea i dezbracarea bolnavilor cu deficiente motorii; - mobilizarea pasiva a bolnavilor; - transportul pacientilor dependei; - incurajarea i ridicarea moralului pacientilor cu aparat gipsat; - asigurarea conditiilor de a se recrea i de a a-si practica religia; - comunicarea cu bolnavii; - educatia sanitara.

IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE DEPENDENTA ALE PACIENTULUI IN SERVICIUL DE ORTOPEDIE Problemele bolnavului sunt depistate: prin interviul direct cu acesta sau indirect cu apartinatorii; cu ocazia examenului clinic general la care trebuie sa participe sj asistentul/asistenta

medicala si cu ocazia examenului ortopedic efectuat de medicul specialsit prin observaie, inspectie, palpare . TEHNICI DE INVESTIGATIE IN ORTOPEDIE

Scopul investigatiilor este de a stabili: - diagnosticul etiologic ale segmentului locomotor suferind; - de a recunoaste unele reflexe osteo- articulare sau musculare ale unor imbolnaviri in faza precoce; -capacitatea functionala a aparatului locomotor. Rolul asistentei: - va pregati bolnavul psihic si fizic pentru investigatii si interventii; - pregateste materialele necesare; - efectueaza recoltarile de sange recomandate prin punctie venoasa; - serveste medicul cu instrumentele necesare in ordinea efectuarii tehnicilor de investigate ce ii apartin.. Pregatirea psihica: - informarea, incurajare, - explicarea in termeni accesibili pacientului, Pregatirea fizica: se sfatuieste pacientului sa nu manance in dimineata recoltarilor de produse biologice si luarea consimtamantului;

patologice sau cand sunt recomandate alte investigatii; - se ajuta la dezbracarea si aseazarea pacientului in pozitie corespunzatoare investigatiei; se mentine pozitia bolnavului in timpul investigatiei si dupa aceasta ii ajuta sa se Tehnici de investigaie

imbrace si sa-l transporte la salon.

I. ANALIZE DE LABORATOR: a) din sange (vor fi recoltate dupa tehnici invatate in anul I); - teste obligatorii inainte de operaite: TS., TC, grup sanguin si Rh, Ht., Hb., hematii; - teste de inflamatie: - leucograma, VSH , proteina C reactiva, dozarea fibrinogenului, electroforeza cu alfa2 globulina; - teste specifice pentru afectiunile reumatismale sunt deterinarea anticorpilor specifici antinucleari pentru diagnosticul diferential; - determinarea factorului reumatismal prin reactie Waler- Rose si Latexul; - reactia ASLO - punerea in evidenta anticorpilor antistreptococici (antistreptolizine O); b) din urina: - examen sumar de urina. c) din lichidului sinovial se efectueaza analize: - biochimice, bacteriologice, imunologice; histologice si morfologice. Recoltarea lichidului sinovial se face prin punctia articulara. Aspectulul normal al lichidului sinovial este clar, vascos, de culoare galben deschis; pentru analiza sunt necesari 4 - 5 ml. II. PUNCIA ARTICULAR se face cu scop explorator, evacuator si terapeutic. Deoarece sinoviala are o capacitate de resorbtie redusa, evacuarea reprezinta o masura terapeutica foarte buna in caz de hidrartroza, hemartroza. Hidartroza prezena apei ntr-o articulaie. Hematroza =prezena sngelui ntr-o articulaie. III. PUNCTIA OSOASA Patrunderea cu un ac prin stratul cortical pana in spongioasa unui os, realizand astfel o comunicare intre cavitatea medulara si mediul extern. Scopul:

explorator- punctia oaselor se executa pentru a extrage maduva osoasa hematogena, in vederea stabilirii structurii compozitiei maduvei, precum si a studiului elementelor figurale ale sangelui in diferite faze ale dezvoltarii in cursul imbolnavirilor organelor hematopoetice; pentru recoltare de biopsie se extrage un mic fragment de tesut osos; in caz de suspiciune de tumora osoasa este necesar examenul histopatologic;

terapeutic - punctia osoasa se face in vederea administrarii unor medicamente (antibiotice), lichide hidratante si nutritive. IV. PUNCTIA STERNAL Pentru punctia sternala, bolnavul se aseaza culcat pe spate, cu trunchiul usor ridicat. Asistenta aseaza un suport sub torace, o perna tare sau o patura facuta sul. Scopul: - explorator - recoltare de maduva rosie pentru examen histopatologic. Cantitatea de maduva necesara este 0,5 -1 ml Sternul poate fi punctionat la nivelui manubriului sau al corpului la inaltjmea coastei a IV- a sau a V-a; in spatiul al II- lea sau al III- lea intercostal, putin in afara de linia mediana. Locul ales pentru punctie va fi spalat, la nevoie se rad pilozitatile, apoi dezinfectat cu alcool iodat. Se face anestezie locala a tesuturilor moi cu novocaina 2 - 4 % la adultj. Punctia osoasa se efectueaza de medic, care dupa instalarea efectului anesteziei va punctiona sternul si va aspira cu seringa maduva osoasa rosie ; se vor efectua frotiuri, se eticheteaza, se trimite la laboratorul de hematologie

INVESTIGATII IMAGISTICE

PREGTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORAREA RADIOLOGIC A SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR Explorarea radiologic a sistemului osteo-articular se efectueaz de ctre medic prin

I.

radiografii. Citirea (interpretarea) radiografiilor se face la negatoscop

Scop: studierea morfologiei osului i funcionalitii unor articulaii osoase din sistemul osteoarticular pentru stabilirea diagnosticului de luxaie, fractur sau alte afeciuni care modific structura osului (ex. tumor sau distrofie osoas).

Pregtirea psihic a - se anun pacientul i i se explic necesitatea tehnicii, precum i pacientului condiiile n care se efectueaz (examinarea n obscuritate i cu ajutorul unor aparate speciale)

Pregtirea fizic a -se dezbrac regiunea ce urmeaz a fi examinat pacientului -la femei, prul lung se leag pe cretetul capului -se ndeprteaz mrgelele i lnioarele de la gt ct i obiectele radioopace din buzunar -se ridic pansamentul (dac exist) de pe regiunea ce urmeaz a fi explorat -unguentele sau alte forme medicamentoase se ndeprteaz prin splare cu alcool sau benzin -dac membrul examinat nu poate fi meninut fr atele n poziia necesar, se vor folosi atele transparente pentru raze X se administreaz pacientului un medicament analgezic, n cazul n care micrile i provoac dureri( fracturi, luxaii, artrite acute) -se efectueaz o clism evacuatoare, n cazul radiografiei oaselor bazinului; nu se execut n traumatisme recente -se administreaz substane de contrast dup ce n prealabil s-a fcut testarea pacientului, sau se umple cavitatea articular cu aer sau oxigen, pentru evidenierea cartilajelor articulare daca medicul solicit -se ajut pacientul s se aeze i s pstreze poziia indicata de medic n funcie de regiunea ce se examineaz Ingrijirea dupa tehnica - se ajut pacientul s se ridice de pe masa de radiografie i sa se mbrace -pacientul este condus la pat -examenul radiologie efectuat se noteaz n foaia de observaie (i data)
12.8.

II. COMPUTER - TOMOGRAFIA pune in evidenta leziunile la nivelul aparatului locomotor, osteoarticular mult mai precoce. Computer - tomografia are o mare utilizare in traumatologie: - este utila in explorarea fracturilor de bazin, permitand vizualizarea tridimensionala a leziunilor;
12.10.

12.9.

- a facut posibila stabilirea mai exacta a locului fracturii, marimea si deplasarea fragmentelor de fractura, leziunile sacro-iliace, decat la radiografia - standard; CT poate evidentia leziunile asociate fracturilor de bazin de exemplu un hematom pelvin situat retroperitoneal; n fracturile de coloana vertebrala CT. este extrem de utila deoarece indica cu precizie locul leziunilor vertebrale cervicale sau toracolombare; n urgena la bolnavii politraumatizati care au leziuni craniene, asociate cu leziuni rahidiene si pelvine, numarul si calitatea datelor furnizate de CT i rapiditatea obtinerii lor, permite evitarea numeroaselor examene radiologice clasice ca si mobilizarea inutila a acestora.

III. ECHOGRAFIA: la aparatului locomotor este limitata deoarece ultrasunetele nu pot penetra osul intact. Se poate folosi totusi la urmarirea procesului de consolidare a fracturilor. IV. SCINTIGRAMA OSTEO - ARTICULARA: - se executa cu radio- izotopi Technetiu, Galiu, Cupru, TC difosfat; - se foloseste la identificarea necrozelelor, tumorile osoase si metastazelor osoase. n acest caz se poate efectua scintigrama ntregului schelet. V. IMAGINE PRIN REZONANA MAGNETICA (RMN sau IRM) reprezinta explorarea sistemului osteo- articular prin rezonanta magnetica nucleara. Scopul: depistarea afectiunilor coloanei vertebrale - hernie de disc, tumori, leziuni ale vertebrelor si alte leziuni morfologice neelucidate radiologic; la nivelul articulatiilor mari genunchi, sold precizeaza leziunile existente la diferite structuri os, cartilaj, menisc, ligamente.

VI. ARTROSCOPIA Examenul endoscopic al articulatfilor prin care se observa direct interiorul unei articulatii mari, a ligamentelor, a cartilajelor, a meniscului la articulatia genunchiului depistandu-se eventualele leziuni. Se pot practica biopsii prin prelevare de tesuturi bolnave pentru examen histopatologic de sinoviala, ligamente, tendoane, cartilaj. Artroscopia reprezinta si o metoda de a practica interventii chirurgicale de catre medicii specialist ortopezi. Endoscopia cavitailor articulare (artroscopie) se face dupa principiile endoscopiilor n general n conditji de perfecta asepsie n sala de operate. Scop: - explorator -artroscopia reusete sa vizualizeze direct eventualele alterari morfologice, precizand sediul, extinderea i efectuare de biopsiei; - terapeutic - tratament chirurgical endoscopic Termografia computerizata - studiaza diferenele de temperatura de pe diferite zone ale suprafetei cutanate ale organismului prin analiza razelor infraroii emanate. Termistorul sesizeaza diferentele de temperatura de 0,1 grade Celsius. Zonele detectate se nregistreaza sub forma de haji termografice prin metoda fotografica n diferite culori( rou pentru zonele cu temperatura mai mare, albastru pentru zone cu temperatura scazuta) . Conectarea unui calculator la aparatul de detectare si nregistrare a temperaturii se numete termografie computerizata. Avantaje: pune n evident procesele inflamatoare din orice parte a organismului n faza precoce. Electromiografia este explorarea funcionala a muchilor; se aplica la explorarile sistemului nervos. Goniometria este investigatia de testarea mobilitatii articulare. Determinarea gradului de mobilitate se face cu ajutorul goniometrului, un aparat simplu, care exprima n grade unghiul de deschidere a micarilor ntr-o articulatie. Determinarea mobilitatii articulare se face separat pentru

miscari active si pasive, iar gradul de mobilitate se citete pe goniometru i se raporteaza la valorile normale ale micarii n articulatia respectiva.

TRAUMATISMELE MEMBRELOR

Dintre traumatisme n general 75% intereseaz extremitile. Agenii vulnerani pot determina:

leziuni osteoarticulare (entorse, luxaii, fracturi). leziuni ale prilor moi (plgi, rupturi musculare, tendinoase, ligamentare). leziuni neuro-vasculare (leziuni ale nervilor i vaselor). Rareori aceste leziuni apar izolate: de obicei sunt multiple, interesnd mai multe esuturi (os,

muchi etc.). n funcie de mecanismul de producere a traumatismului asupra sistemului osteoarticular deosebim:

traumatismele directe (leziunea, fractura survine la locul sau foarte aproape de locul unde traumatisme indirecte: leziunea, fractura survine la distan de locul de aciune a forei Mecanismul indirect de ruptur a unui esut (os, muchi, ligament, capsul articular etc.) se

a acionat agentul traumatic),

traumatice. poate exercita prin: micri violente de ndoire, de traciune, de presiune, de rsucire. Leziuni posttraumatice pot s intereseze osul, care se poate rupe (fractura) i pot s intereseze articulaiile, dnd entorse, subluxaii sau luxaii. Alaturi de entors sau luxaie poate s coexiste i o fractur. Este aa numita fractura-luxaie articular. Aceste trei tipuri de leziuni (fractur, entors, luxaie) sunt uneori froarte greu diagnosticate la locul accidentului sau ntr-un cabinet medical. Exist totui semne care de multe ori pot s informeze destul de exact asupta leziunii pe care o are accidentatul. Fracturile

Prin fractur se nelege o ntrerupere total sau parial a continuitatii unui os, aprut n urma unui traumatism. Fracturile se mpart n: fracturi nchise- (segmentele osoase sunt acoperite integral de piele);

fracturi deschise (tegumentul i straturile de sub el au fost lezate fie de agentul vulnerant, fracturi incomplete (n care linia de fractur nu intereseaz toat circumferina osului), fracturi complete (cu dou segmente sau cu mai multe fragmente mari i mici), situaie n

fie de fracturile osoase - dinuntru n afar - i osul ajunge n contact cu exteriorul).


-

care fractura se numete cominutiv, -fracturi fr deplasare (cnd nu a avut loc deplasarea fragmentelor osoase), -fracturi cu deplasare (cnd fragmentele osoase sunt deplasate ntre ele longitudinal, lateral, prin rsucire etc.).

Fracturile nchise Simptomatologie: -Semne clinice generale :stare generala alterata, hipertermie, puls filiform transpiratii reci

- Semne locale, care se mpart la rndul lor n semne de probabilitate i de certitudine Semne locale de probabilitate: -durerea ,aprut din primul moment poate avea sediul n focarul de fractur sau pot aprea dureri reflectate, ca de exemplu: durerile reflectate la genunchi, pe care le acuz bolnavii cu leziuni primare ale oldului. Pentru precizarea diagnosticului de fractur uneori este nevoie s provocm durerea: astfel, durerea n punct fix se depisteaz pipind regiunea cu un deget din aproape n aproape.- Vom provoca o oarecare durere, care arat suferina prilor moi traumatizate; n clipa n care degetul ajunge la locul unde este fracturat osul, bolnavul va acuza o durere mai vie. -echimozele pot fi comune si n entorse, contuzii sau luxaii. Spre deosebire de cele din entorse, n fracturi echimozele apar tardiv, la 24-48h -deformarea regiunii -scurtarea segmentului anatomic (comun i unor luxaii) -impoten funcional (lipseste in fractura incompleta) Observaii. Cnd osul se fractureaz n apropierea sau n interiorul unei articulaii, suferina se confund uor cu suferina dat de entors, de subluxaii i uneori chiar de luxaii. Semne locale de certitudine -mobilitate anormal (existena unei micri unde aceasta nu exist n mod normal); -crepitaiile osoase (frectur osoas) se constat odat cu provocarea mobilitii anormale. Aceast frectur este aspr, se percepe att la mn, ct i la auz. Vor fi avute n vedere doar dac se percep n mod ntmpltor, fiind interzis provocarea lor cu scop diagnostic. -lipsa transmiterii micrilor dincolo de fractur (o micare pe care bolnavul o poate face ntr- o parte a segmentului fracturat nu se transmite celeilalte pri); -ntrerupere (net, constatabil) a continuitii unui os (exemplu rotul rupt n dou). Bineneles c numai examenul radiologic poate certifica fractura, oferind i detalii asupra tipului fracturii. De reinut: uneori aceste semne nu apar n mod evident. Deci, dac victima acuz dureri mari pe traiectul unui os i membrul afectat nu pare deformat, nici n timpul primului ajutor i nici mai trziu, nu trebuie s executm toate manevrele amintite pentru a ne convinge asupra diagnosticului, pentru c riscm ca mobiliznd o fractur fr deplasare s-i rupem periostul i s

deplasm fragmentele osoase, complicnd astfel evoluia bolii sau putem leza esuturile moi din jur (muchii regionali, tendoanele, nervii, vasele sanguine, tegumentul).

Primul ajutor are ca prim obiectiv salvarea vieii accidentatului, atunci cnd aceasta este

ameninat. Vorbind despre traumatismele membrelor, pericol vital n traumatismele extremitilor l constituie hemoragia masiv i infeciile grave. Primele gesturi de prim ajutor vor trebui deci s urmreasc executarea imediat a hemostazei, a toaletei i pansrii plgilor. Imobilizarea provizorie a fracturilor are scopul diminurii durerilor i evitarea complicrii leziunilor iniiale. Manevrele de prim ajutor care trebuiesc avute n vedere inaintea aplicarii mijloacelor de imobilizare sunt: - eliberarea sau degajarea membrului accidentat (ndeprtarea de crmizi, scnduri, etc) - executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importan vital: resuscitare cardiorespiratorie, apliacrea garoului, ndeprtarea imbrcminii este necesar doar cnd suspicionm prezena unor plgi care trebuiesc curate i pansate - cnd este accidentat membrul superior , indiferent de nivelul traumatismului, trebuiesc scoase de pe degete inelele( daca inelul se afl pe degetul fracturat se taie inelul cu aprobarea bolnavului) Scopul oricrei imobilizri este: -de a mpiedica micrile active i pasive, pentru a pune n repaus organele i esuturile traumatizate - de a menine axarea corect a membrului, atunci cnd fragmentele nu sunt deplasate - de a diminua durerea - de a evita complicaiile pe care le poate provoca micarea n focar a unui fragment osos rupt i devenit tios: - secionri ale unor nervi i vase - sfierea musculaturii din jurul osului - perforarea tegumentului i transformarea fracturii nchise ntr-una deschis Principiile unei imobilizri corecte: - asigurarea funciilor vitale (are prioritate fa de alte manevre) - se va cuta obinerea unei axri relative a segmentului de imobilizat, prin traciune atraumatic i progresiv n ax n momentul aplicrii imobilizrii

- imobiliazare trebuie s prind n mod obligatoriu articulaiie situate deasupra i dedesubtul focarului de fractur - s fie adaptat reliefului anatomic al regiunii accidntate - aparatul gisat sau atela de imobilizare nu trebuie s fie compresive, pentru a nu ngreuna circulaia sanguin ntr-un segment n care exist deja tulburri circulatorii secundare traumatismului Mijloacele pe care le putem folosii pentru imobilizarea provizorie a fracturilor: -atele Cramer (confecionate din srm)-sunt lungi i pot fi mulate pe membrul rnit.n vederea aplicrii atelei n scopul imobilizrii, se aeaz un strat de vat pe una din feele atelei ce vine n contact cu tegumentul, strat ce se fixeaz la atel cu ture circulare de fa - aparat gipsat circular - atele de lemn cptuite cu vat - atele din material plastic simplu sau gonflabil - i alte mijloace improvizate ( scndurele de lemn, schiuni, scoar de copac, bee, umbrele, bastoane etc.) Fixarea segmentului care urmeaz a fi imobilizat la atel se face cu fa sau cu alte mijloace improvizate (cearaf, baticuri, fulare, centuri etc) -cea mai bun atel pt. imobilizare este atela gipsat. Tehnica imobilizrii provizorii a fracturilor (Vezi Urgene medico-chirurgicale Lucretia Titirc pag.354-372)

Fracturile deschise Fracturile deschise sunt fracturile n care segmentele osoase fracturate comunic direct cu exteriorul. n aceste cazuri, odat cu fractura, se produc i leziuni de diferite grade ale prilor moi (tegument, muchi, aponevroze, vase, nervi), care devin poart de intrare pentru microbi. Dei nu comport un risc vital imediat, infecia osoas este cea mai redudabil complicaie a fracturiilor

deschise, datorit dificultii deosebite pe care le ridic n calea vindecrii Fracturile deschise pot fi produse fie din interior spre exterior, leziunile fiind provocate de capetele tioase ale fragmentelor fracturate, fie dinspre afar nuntru, cnd sunt determinate de violena impactului cu agentul vulnerant (obiecte dure, tioase, gloane etc.). Deschiderea focarului se face, de obicei, odat cu producerea discontinuitii osoase, dar, exist cazuri n care un capt osos perforeaz prile moi ntr-un al doilea timp. Uneori aceasta se datoreaz manevrelor incorecte de prim ajutor sau transport. Simptomatologia : -este aceeai ca i a fracturilor nchise, la care se adaug simptomele provocate de prezenta plgii: durere, sngerare etc. Primul ajutor: O fractur deschis este o urgen care trebuie rezolvat integral n primele 6 ore de la accident. -ndeprtarea complicaiilor generale i locale, care amenin viaa traumatizatului (stoc cardiorespirator, embolii, hemoragii externe etc.) dac este cazul. -mbrcmintea sau nclmintea din segmentul rnit vor fi tiate cu un cuit, lam, foarfec etc. pentru a nu provoca suferine inutile bolnavului. Plaga va fi inspectat (aspectul plgii) pentru a constata dac exist impuriti (pmnt, lemn, esturi etc.). Atenie! Explorarea instrumental a plgii cutanate (la locul accidentului), n scopul precizrii comunicrii acesteia cu focarul de fractur este benzin i dezinfectare cu alcool, tinctur de iod). -Toaleta fizic i chimic a plgii:

interzis.

-Toaleta fizic i chimic a tegumentului din jurul plgii (cu ap i spun, degresare cu eter sau

se ndeprteaz impuritile libere cu instrumente sterile, se cur plaga prin "tergere" cu soluie de eter iodat sau neofalin 0,50%. Aceste soluii

nu altereaz vitalitatea esuturilor sntoase spre deosebire de apa oxigenat care poate altera esuturile sntoase,

n caz de impregnri cu impuriti, plaga poate fi curat cu ser fiziologic, cloramin

0,2% (2 tablete la 1/2 1 ap), permanganat de potasiu 1/4000 de culoare roz pal. Atenie! Nu trebuie pudrate plgile cu antibiotice. -Se mai sterilizeaz o dat tegumentul n jurul plgii (alcool, tinctur de iod).

-Se aplic comprese sterile (pansament) n caz de hemoragii care intereseaz vasele mici, hemostaza se face cu un pansament compresiv. -nfaarea se aplic n mod diferit, n funcie de regiunea anatomic n care exist rana. -Imobilizarea provizorie Se face profilaxia antitetanic; este o .msur de urgen, dar ea poate fi fcut i la ealonul urmtor (dispensar, spital). -Cnd funciile vitale nu sunt afectate i cnd nu exist un traumatism abdominal, vor fi administrate antalgice (algocalmin, mialgin n injecii i.m.). -Transportul la spital n cele mai bune condiii ntr- un serviciu de traumatologie. Atenie! Toate manevrele se vor face cu maximum de menajare a traumatizatului, cu mult blndee i atenie spre a nu genera complicaii (ruptura unor vase sau nervi din vecintate, perforarea unui viscer etc.). De asemenea, toate aceste manevre nu trebuie executate n complexitatea lor, nici la locul accidentului, nici n camera de gard, dect n cazul cnd se tie c dintr-un motiv sau altul, bolnavul nu va putea fi operat n primele 4-5 ore de la accident. n mod normal, aceti bolnavi trebuie operai imediat, toaleta riguroas a plgii fiind fcut de chirurg n sala de operaie ca un timp operator esenial, premergtor fixrii osului fracturat. n aceste situaii, care sunt curente, primul ajutor la locul accidentului i n camera de gard, pe care l execut cadrele medii trebuie s se limiteze la splarea rapid prin jet a plgii cu soluii antiseptice i acoperirea ei cu un pansament compresiv, cu dublu rol: hemostatic i de izolare a plgii fa de mediul exterior contaminat. Profilaxaia antitetanica Este o msur de urgen dar se poate face i la esntionul urmtor(spital) Se face profilaxia antitetanic la orice plag care s-a produs n urm cu 6-9 ore -se aplic difereniat: La persoanele sigur vaccinate sau revaccinate se administreaz: ATPA=anatoxin tetanic, intramuscular 0,5 ml.o singur doz, la aceste persoane nu se administreaz ser antitetanic, excepie fac politraumatizaii gravi cu stare de oc i hemoragie, la care se administreaz o doz unic ser antitetanic 3000-15.000UAI. -la persoanele nevaccinate sau cu vaccinri incomplete :-ser antitetanic 3000-15000UAI intramuscular n doz unic dup desensibilizare

-ATPA intramuscular n alt zon dect serul antitetanic in doz de o,5 ml. Schema de desensibilizare: -se injecteaz subcutanat 0,1ml. Sol 1/10 Ser antitetanic+ ser fiziologic.Se ateapt 30min. Dac nu apar reacii locale i generale se injectez subcutanat nc 1 ml ser antitetanic.Se ateapt 30min. Dac nu apar reacii locale i generale se administreaz restul cantitii de ser antitetanic Asistenta medical va avea pregtit trusa de urgen pentru tratarea eventualelor accidente serice( oc anafilactic)

Imobilizarea definitiva a fracturilor Tipuri de imobilizare definitiva : I. Metoda ortopedica se indica n fracturile simple cu sau fara deplasare i se efectueaza prin: reducerea fracturii sub anestezie locala sau generala medicul stabileste; reducerea se face prin extensie - tractjune si contraextensie; imobilizare in aparat gipsat, care trebuie sa ntruneasca urmatoarele calitati: sa fie bine mulat; sa cuprinda articulatja de deasupra si dedesubtul focarului de fractura; sa lase extremitafile membrelor libere pentru a se asigura circulatia; sa nu fie prea strans; sa fie aplicat Tn pozifie functionala. dupa scoaterea aparatului gipsat recuperearea functionala. II. Metoda extensiei continue se foloseste n cazul fracturilor complicate cominutive cu traiect oblic sau spiroid si cu deplasare. Mijloace de extensie: sistem compus din broa, potcoava, cablu, scripeti, greutati. Contraextensia se realizeaza prin nclinarea patului i greutati. Extensia continua poate dura 2 - 3 saptamani reducerea facandu-se treptat. Atele speciale: tip Braun- Bohler, tip Rieunau, cu tractjune bipolara. III. Metoda functionala de tratament urmareste salvarea vietji bolnavului fara a trata fractura.

IV. lntervenia chirurgicala este o metoda de tratament indicata n : fracturi care nu se pot reduce, fracturi asociate cu leziuni ale vaselor si nervilor, fracturi cu multiple focare.

Ingrijirea pacientului imobilizat n aparat gipsat Aparatele gipsate imobilizeaz bolnavul ceea ce poate duce la atrofii musculare,favorizeaz formarea trombozelor i emboliilor, de aceea n cazul imobilizri membrelor inferioare, unde este posibil, se aplic aparat gipst pentru mers. Un aparat gipsat incorect aplicat poate duce la escare de decubit, necroze ,paralizii, sau vindecri n poziii vicioase a osului. Se urmrete: -apariia durerii, apare cnd reducerea fracturii nu este corect,cnd ap.gipsat este scurt i nu asigur imobilizarea capetelor osoase rupte, - culoarea tegumentelor din jurul ap.gipsat, care n caz de staz sunt ceanotice i n caz de ischemie palide -temperatura si aspectul extremitilor (degetelor) - micarea la nivelul segmentelor distale( tulburri n micarea degetelor indic compresiunea sau lezarea unor trunchiuri nervoase) - mirosul emanat la nivelul aparatului gipsat( mirosul fetid denot prezena escarei de decubit sau infecia plagii) Asistenta medical: - ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale - aplic msurile de combatere a efectelor imobilizrii - educ pacientul asupra modului de folosire a mijloacelor auxiliare de deplasare i de schimbare a poziiei, modului de efectuare a unor micri fr a pejudicia procesul de vindecare -l ajut s efectueze exerciii n perioada de recuperare

ngrijirea pacientului cu extensie, traciune - verificarea frecvent a dispozitivului de traciune - verificarea poziiei membrului

- urmrirea culorii i temperaturii membrelor, sesizarea oricror modificri aprute - aplicarea msurilor de prevenire a complicaiilor imobilizrii - ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale - ncurajarea pacientului - educaia pacientului:- necesitatea traciunii pt. vindecarea membrului - modul de realizarea a amplitudinii micrilor permise - poziionarea corect a corpului n timpul traciunii

ngrijirea pacientului cu amputaie -suport pshihic al pacientului i familiei - educarea pacientului n ceea ce peivete modul de pansare a bontului i prevenirea contracturilor prin poziionarea corect a segmentului.

Entorsele Entorsa este o leziune capsulo-ligamentar dat de o micare forat, anormal. In funcie, de violena micrii, entorsele pot fi uoare (de gradul I - o ntindere brusc a esuturilor) sau grave (de gradul II i III = rupturi ale unora sau mai multor structuri conj unctive i ligamente periarticulare. Caracteristic entorselor este faptul c, indiferent, de gravitatea leziunilor existente n prile moi, oasele care formeaz articulaia rmn n poziia lor normal i nu au suferit rupturi (fracturi).

Semne clinice

-durere, de obicei foarte intens i nesistematizat n momentul traumatismului, se concentreaz n punct fix, dup cteva ore de la traumatism, la locul inseriilor capsulo-ligamentare interesate, -impoten funcional relativ datorit durerilor pe care le provoac micrile n articulaia interesat, -edem, -echimoze, -poziie antalgic caracteristic articulaiei Mrirea volumului complexului articular este dat de revrsatele interstiiale (edemul) i de cele intraarticulare (hidartroza = prezena de lichid seros n cavitatea articular; hemartroza = prezena de snge n cavitatea articular). Observaie. Diagnosticul de certitudine de entors sau fractur se poate pune numai prin examenul radiografic.

Msuri de urgen

Combaterea durerii (cu antalgice: algocalmin, romergan 1 fiol

a 50 mg sau mialgin 1 fiol); novocainizare: infiltrarea ctorva ml de soluie 1% novocain sau xilin.

Imobilizarea articulaiei cu atele (vezi cap. "Imobilizri") i cu Unele entorse uoare pot beneficia de simplul repaus regional.

aparate gipsate (dup ce a fost transportat la spital).

Atenie! Masajul, cldura i mobilizarea forat sunt contraindicate.

Observaie. n entorsele uoare se aplic compresele locale (cu ap rece sau ghea).

Msuri ulterioare

-n entorsele uoare se aplic comprese cu ap rece i ghea -Faa elastic sau ciorap elastic 1-2 sptmni; atenie s nu fie prea strns. Ciorapul elastic se nltur noaptea i se repune dimineaa, nainte ca bolnavul s se ridice din pat. -Roentgenterapie n edemele masive. n entorsele de gravitate medie i mare, imobilizarea se prelungete 3-4 sptmni pentru asigurarea unei cicatrizri ligamentare bune. -n hidartrozele mari sau n hemartrozele masive se procedeaz la p uncie articular degajatoare, n condiii de riguroas asepsie (o face numai specialistul). -Entorsele complexe, necesit uneori tratament chirurgical, n vederea refacerii operatorii a esuturilor articulare distruse. -Dup terminarea perioadei de imobilizare ncepe recuperarea funcional (gimnastica medicul ocup primul plan).

Luxaiile Dac extremitile osoase care alctuiesc o articulaie sunt ndeprtate (prin traumatism) de la raporturile lor normale i sunt meninute permanent n aceast situaie, nseamn c au suferit o luxaie (cnd cele dou suprafee articulare nu mai au nici un contact ntre ele = luxaie complet; dac mai exist un oarecare contact, leziunea se numete luxaie incomplet sau sub luxaie). Simtomatologie: - Durere, care se mrete odat cu tentativa de micare. - Impoten funcional. - Tumefierea regiunii (edem). - Deformarea regiunii - Hemartroze, echimoze subcutanate. - Scurtarea eventual a segmentului unde s-a produs leziunea. - Uneori parestezii, paralizii, uoar cianoz (datorit unor compresiuni nervoase i vasculare).

- Pentru precizarea diagnosticului luxaiei i a eventualelor asocieri lezionale este indispensabil exmenul radiografic. Atenie! Este posibil asocierea cu fracturi, leziuni nervoase sau vasculare. De aceea vom proceda ca i cum am fi n faa leziunilor articulare cele mai grave. Primul ajutor: 1 2 -Pot fi administrate calmante (romergan, mialgin) numai pe cale injectabil. Este prudent s .se evite administrarea peroral, pentru a permite medicilor la nevoie, s execute tehnici de 8 anestezie general, necesare pentru reducerea unor luxaii, la sosirea traumatizailor n spital. .-Se face imobilizarea (vezi cap. "Imobilizri"). 3 - Luxaiiie deschise (= plgile articulare) vor fi pansate ca i plgile fracturilor deschise, cu .respectarea riguroas a msurilor de asepsie. Imobilizarea se face ca i n fracturile deschise, 2 fr s se ncerce reducerea luxaiei, meninnd membrul n poziia n care a fost adus de . traumatisl Transportul accidentatului trebuie fcut la spitalul care dispune de un serviciu trtrtraumamatism. chirurgical ortopedic, unde, dup examinarea radiografic medicul specialist va face P 12.11. Profilaxia antitetanic. t reducerea, fr sau sub anestezie local, troncular sau general. r Dac nu se reuete reducerea pe cale ortopedic (nesngernd), luxaia va fi redus ipe cale chirurgical (sngernd). a m n Atenie! Att n luxaii ct i n entorse, n cazul suspiciunii de asociere cu fracturi, leziuni u s nervoase sau vasculare, acestea vor fi semnalate bolnavului naintea executrii oricror manevre, l p pentru a nu plana asupra cadrului mediu sau asupra medicului acuzaia de a le fi provocat n o timpul manevrelor efectuate. De asemenea, ele vor fi consemnate pe fia bolnavului. a r n acest sens vor fi explorate i notate pulsul arterei radiale n leziunile membrului superior i j t pulsul arterei pedioase n fracturile membrelor inferioare, dup cum se va explora integritatea u funcional a unor nervi periferici - n. circumflex, n. radial, plexul brahial - n cazul luxaiilor t l scapulo-humerale, n. sciatic comun sau sciatic fesier extern, n cazul luxaiilor oldului sau o a genunchiului. r Traumatismele cranio- cerebrale s p Prin traumatism cranio-cerebral se nelege totalitatea fenomenelor clinice i/sau paraclinice i care apar ca urmare a aciunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene i a coninutului t a l

acesteia. Traumatismul cranio-cerebral poate fi nchis sau deschis (n care caz exist o comunicare direct sau indirect cu mediul extern). Mecanismele traumatice fizice pot determina :

leziuni ale scalpului (excoriaii, echimoze, plgi); leziuni ale cutiei craniene (fracturi); leziuni cerebrale (contuzie, dilacerare, hematom intracerebral, edem cerebral); leziuni extracerebrale (hematom epidural = revrsat sanguin ntre tabla intern

cranian i duramater; hematom subdural = revrsat sanguin ntre dura- mater i suprafaa creierului; meningit seroas = revrsat lichidian subdural). Bineneles c a majoritatea cazurilor de traumatism cranian este vorba de o asociere a leziunilor enumerate. Traumatismele cranio-cerebrale nchise Comoia cerebral este caracterizat prin abolirea brusc a cunotinei, survenit imediat postimpact, nsoit sau nu de modificri tranzitorii ale funciilor vegetative i vitale (T.A., tahicardie, scurt apnee). Fenomenul este de scurt durat - cteva minute - i total reversibil, deoarece nu-i corespunde o leziune organic. Primul ajutor

Accidentatul va fi meninut n repaus culcat i va beneficia de transport corespunztor (de

preferat cu autosanitara), deoarece la toi traumatizaii cranio-cerebrali exist riscul instalrii unei come. Tratamentul ulterior

Fenomenele sunt total reversibile fr tratament, necesit doar repaus Dac este vorba de un bolnav labil psihic se pot administra

fizic i psihic.

sedative sau tranchilizante i somnifere 2-3 zile (diazepam, nozinan, luminai). Atenie asupra faptului c un accidentat considerat ca un simplu comoionat cerebral poate s aib totui o leziune intracranian neevident clinic i care se poate manifesta clinic peste cteva ore sau zile. De aceca, fr s alarmeze accidentatul, i se atrage atenia ca la apariia

oricrui semn ca: cefalee persistent, vrsturi, vertije etc. s se prezinte ct mai urgent ntr-un serviciu neurochirurgical. Contuzia cerebral este o afeciune cranio-cerebral traumatic, n care exist leziuni anatomopatologice ale creierului. Contuzia cerebral poate fi de diferite grade: minor, moderat, grav. Simptomatolo gie

Abolirea sau alterarea strii de contien cu durata de una sau

cteva ore (contuzia cerebral minor) pn la 24 ore (contuzia cerebral moderat). Alterri profunde i de lung durat ale strii de contien = com prelungit (contuzia cerebral grav).

Modificri tranzitorii de puls, respiraie, tensiune arterial, dispnee, tahicardie, rar oscilaii ale T.A. (contuzia cerebral alterri importante ale funciilor vegetative i vitale (domin

vrsturi (contuzie minor):

moderat),

perturbrile respiratorii cu ncrcare traheo- bronic, dispnee tip Cheyne-Stockes, Kussmaul, hipertermie, tahicardie (rar bradicardie), vrsrturi, puseuri de hipertensiune (contuzie grav). > Deglutiie dificil sau abolit (contuzii .grave). Semne neurologice inconstante: modificri de reflexe, abolire de reflex plantar (contuzie minor), redoare a cefei, asimetrie de reflexe miostatice, exstensie a halucelui, pareze oculomotorii (contuzie moderat), sindrom bipiramidal egal sau inegal, uneori crize convulsive generalizate, perturbri tonigene = rigiditate prin decerebrare (contuzie grav). Semne oftalmologice: midriaz bilateral sau mioz (egal sau ingel), micri pendulare ale globilor oculari (contuzie grav).

n staionare se poate pune n eviden lichidul cefalorahidian: rozat sau clar (contuzie minor); sanguinolent sau rozat (contuzie moderat), intens sanguinolent (contuzie grav). Observaie: lichidul

cefalorahidian nu respect ntocmai gradul contuziei cerebrale. Are o

net valoare practic orientativ i o cert valoare n evoluia le ziunii; meninerea modificrilor n timp arat persistena leziunii; reducerea modificrilor arat o normalizare a procesului.

Alte semne care pot persista n toate formele de contuzii: cefalee,

ameeli, vertije, uneori vrsturi. De reinut: gradul de contuzie cerebral, pornind de la cea medie, se identific pe baza profunzimii comei. Profunzimea comei se apreciaz cel mai uor i mai practic n funcie de precizarea abolirii timpilor deglutiiei. Precizarea modificrii reflexului de deglutiie este deosebit de important pentru a aprecia gradul de profunzime a comei i adncirea acesteia. Urmrirea dereglrii timpului bucal al deglutiiei d relaii valoroase asupra evoluiei progresive sau regresive a comei, atunci cnd este examinat succesiv. Urmrirea se face prin introducerea de lichid n cavitatea bucal a bolnavului. nti nu se constat dect o micare mai mult sau mai puin adaptat a buzelor la contactul cu recipientul. Cnd coma devine mai profund, se observ cum lichidul este pstrat n gur mai mult timp, nainte de a fi dirijat ctre faringe. ntr-un grad mai avansat al comei, lichidul st timp ndelungat n gur, fr s declaneze micri de deglutiie, scurgndu-se apoi n afara cavitii bucale prin comisuri. ntr-un stadiu i mai avansat, lichidul poate ptrunde n faringe, fr ns ca aceast ptrundere s fie controlat de activitatea reflex. n coma de profunzime medie, atingerea buzelor cu lingura nu declaneaz micarea de apucare a alimentelor. Lichidele introduse n gur sunt nghiite dar, pe msur ce coma se adncete, deglutiia devine mai dificil. Primul ajutor

Se face un examen riguros i rapid, controlndu-se funciile vitale, Asigurarea respiraiei prin control digital al permeabilitii cilor

starea de contien, se inventariaz leziunile.

respiratorii i ndeprtarea corpilor strini din cavitatea bucofaringian.

Poziionarea victimei (fig. 1 a, b, c) n decubit lateral sau ventral, meninerea permeabilitii cilor respiratorii,

cu fruntea sprijinit pe antebra (fig. 1 d). n felul acesta se asigur:

prevenirea cderii limbii (aceasta se poate j preveni i prin

aplicarea unei pipe Guedel),

mpiedicarea aspirrii coninutului sucului gastric n cazul vrsturilor,

prevenirea asfixiei victimei prin inundarea cilor respiratorii cu

snge sau L.C.R. n cazul asocierii i altor leziuni. Atenie la aceste msuri foarte eficiente i uor de aplicat, care nu se prea respect n practic, cei mai muli avnd tendina s ntoarc accidentatul cu faa n sus. Accidentatul cranio-cerebral va fi ridicat de Ia locul rnirii cu deosebit grij, aezat pe o targ ct mai rigid. Traumatizaii craniocerebrali sunt foarte sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepidaiile provocate de vehicul n timpul transportului (viteza de deplasare s nu depeasc 50 km/or). Mijlocul de transport pentru asemenea accidentai trebuie s fie bine dotat. Traumatizaii cranio-cerebrali vor fi transportai

direct la un staionar sau unitate spitaliceasc nzestrat cu mijloace de terapie intensiv. Important! Cadrul mediu trebuie s tie s observe unele fenomene care apar pe parcursul transportului (instalarea unei rigiditi, modificrile T.A., pulsului, felul dispneei, modificrile pupilei, pareze), pe care le transmite cu contiinciozitate i exactitate medicu lui pentru interpretare (au mare importan pentru neurochirurgi):

tensiunea arterial normal plus bradicardie indic o compresiune tensiunea arterial plus tahipnee i hipertermie indic o leziune

cerebral;

cerebral profund;

tensiunea arterial normal cu stare de obnubiIare i cu midriaz dac starea de com se accentueaz progresiv, se suspecteaz un

unilateral plus parez indic un hematom extradural sau subdural,

hematom subdural sau extradural, care difuzeaz rapid (evacuarea chirurgical de urgen). Aceste manifestri patologice sunt uor de urmrit i au o mare importan n evoluia unui traumatism cranio-cerebral; de aceea, trebuie urmrite frecvent i competent, orice alterare sau modificare a acestora trebuind s alarmeze pe medic. De asemenea, pe timpul transportului vor fi observate i reinute i alte tulburri deosebit de importante pentru neurochirurgi: astfel, instalarea unei afazii sau anartrii de la nceput indic o contuzie cerebral; afazia dup un interval liber indic un hematom; de asemenea pe timpul transportului vor fi observate i reinute unele tulburri pshice: sindromul confuziv, agitaie psihomotorie etc.

Exist situaii cnd accidentaii i-au recptat cunotiina (s-au trezit) dup o com trectoare, dar o nou recdere este posibil ca rezultat al constituirii edemului cerebral posttraumatic.

Pentru scderea edemului cerebral instalat, la

indicaia medicului, chiar i pe timpul transportului, se administreaz glucoz 33% n cantitate de 2 g/ kilocorp (maximum 120 g glucoz/24 ore). Pentru fiecare 4 g de glucoz se adaug o unitate (U) de insulin.

Pentru

reechilibrarea

acido-bazic

se

administreaz soluii tampon: THAM n cantitate de 1 ml/kilo- corp.

Tratamentul n staionar

Metode i tehnici de terapie intensiv (n conAsigurarea unei ventilaii optime (intubaie

tuziile grave).

oro- traheal, aspiraie), deoarece obstrucia cilor respiratorii ntreine i amplific edemul cerebral.

Intubaia nu se menine mai mult de 36-48 de

ore. Dac fenomenele de insuficien respiratorie persist, se practic traheostomia,

n caz de stop respirator se utilizeaz

ventilaia pulmonar asistat.


Oxigenoterapie. Combaterea hipotermiei (nveliri n cearafuri Combaterea edemului cerebral (glucoz 33%,

umede).

2 g/kilocorp).

Combaterea hipertoniilor. Rehidratarea bolnavului, Tratament chirurgical la nevoie. n contuziile minore i moderate tratamentul

este simptomatic:

antalgice, mici doze de tranchilizante la cei anxioi i agitai repaus la pat 7-15 zile (contuzie minor), dou-trei sptmni obligatoriu (contuzie mo-

(evitndu-se barbituricele i opiaceele),


derat). n aceast perioad contribuia cadrelor medii are o importan deosebit. Vindecarea unor astfel de traumatizai depinde n mare msur de priceperea i devotamentul cadrelor medii n continuitatea i consecvena tratamentului.

Dereinut: contuzia cerebral moderat poate fi difuzat sau predominant la un hemisfer sau altul i, mai ales, frecvent asociat cu alte leziuni intracraniene de tipul hematoamelor i edemului cerebral progresiv. n ceeace priveteedemul cerebral, acesta nsoete constant orice leziune organic cerebral(de tipul contuziei sau dilacerrii) i, netratat la timp i competent, agraveaz o leziune cerebral deja instalat, chiar minor. Tot edemul cerebral poate transforma o contuzie cerebral minor ntr-una medie i mai ales contuzia cerebral medie, ntr-o contuzie cerebral grav, n care creierul, mrindu-i volumul (datorit edemului cerebral) ntr-un conintor practic inextensibil, creeaz o compresiune asupra centrilor vitali aflai la baza creierului i ctre care converg liniile de for, datorit structurii cutiei craniene. Aceast compresiune, odat instalat, este greu de tratati bolnavul,dac supravieuiete, rmne cu sechele majore.

Traumatismele cranio-cerebrale deschise n cadrul traumatismelor cranio-cerebrale deschise sunt cuprinse plgile cranio-cerebrale, care pot fi:

plgi cranio-cerebrale nepenetrante (intereseaz prile moi i oaselecraniului, dar s-au plgi cranio-cerebrale penetrante i perforante sunt cele care au depit dura mater i

oprit la dura mater);

ajung n profunzime, interesnd i creierul. tim c este vorba de o plag nepenetrant i nu de una penetrant pe baza faptului c nu se evacueaz lichid cefalorahidian.

Conduita de urgen

Deoarece astfel de traumatisme sunt nsoite cel puin de o

contuzie cerebral minor, dac nu chiar de o contuzie grav, primul ajutor dat accidentatului se va adresa i acestor leziuni

Plaga cranio-cerebral se consider de la nceput infectat, Tratamentul plgii la locul accidentului:

deoarece agentul penetrant a antrenat fie corpi strini, fie pr sau piele.

se taie prul din jurul plgii, tegumentul din jur se n rest se va face tamponaj i pansament de protecie,

cur i se dezinfecteaz,

dar nu compresiv,

nfare.

Atenie! Este interzis ndeprtarea achilelor osoase care nu sunt libere. Este interzis mearea sau ndesarea tampoanelor n plaga cranio-cerebral, dat fiind pericolul de compresiune. n plgile craniocerebrale nu se introduc antibiotice sau antiseptice.

Mobilizarea bolnavului va fi redus la minimum, pentru a Transportul se va face cu mare grij, cu foarte mare grab i

preveni agravarea unor leziuni nervoase i vasculare.

ntr-un serviciu care s beneficieze de T.I. Cura sau tratamentul definitiv al plgii cranio-cerebrale o face neurochirurgul.

POLITRAUMATISMELE Politraumatismele sunt afeciuni traumatice, n care leziunile periferice (fracturi, plgi ntinse, arsuri) sunt asociate cu leziuni viscerale ce pot determina tulburri ale funciilor vitale. Sunt consecinele unor accidente grave de circulaie, de munc sau urmarea unor catastrofe naturale

(cutremure, inundaii, surpri de terenuri etc.) sau a folosirii armelor clasice, mijloacelor de nimicire n mas. Accidentele de circulaie constituie cauza a peste 50% din totalul politraumatismelor. Politraumatismul este cea mai frecvent cauz de deces pn la vrsta de 40 de ani. Pentru o intervenie terapeutic eficace la politraumatizai- este necesar stabilirea n primul rnd a unui bilan lezional. Exist patru regiuni anatomice principale care pot fi afectate de agentul traumatic i anume: 1.extremitatea cefalic (neuro i viscerocraniul) notat convenional cu litera (C), 2.toracele (T), 3.abdomenul (A), 4.aparatul locomotor (L) care cuprinde: membrele, coloana vertebral i bazinul. -n cazul leziunilor severe se folosesc majusculele (C.T.A.L.) i n cazul leziunilor fr gravitate deosebit literele mici (c.t.a.l.), precum i combinaiile acestora raportate la fiecare caz n parte. Politraumatismul poate s afecteze dou, trei sau toate cele patru regiuni anatomice enunate (C.T.A.L.). Politraumatismele biregionale sunt numeroase, efectele clinice avnd unele caracteristici care le individualizeaz:

asocierea craniu-torace (C.T.) determin foarte des insuficien respiratorie; asocierea craniu-abdomen (C.A.) pune adesea probleme dificile de diagnostic, leziunile asocierea craniu-aparat locomotor (C.L.) majoreaz suferina sistemului nervos central.

viscerelor interne avnd tabloul clinic mascat;

Alte asocieri biregionale, cum ar fi asocierea abdomen-torace, torace- aparat locomotor, abdomen-aparat locomotor creeaz numeroase dificulti, n special n ceea ce privete stabilirea planului terapeutic. Bineneles, prognosticul politraumatismului se agraveaz n msura n care asocierile sunt trilezionale: cap, torace, abdomen (C.T.A.); cap-torace- aparat locomotor (C.T.L.); toraceabdomen-aparat locomotor (T.A.L.) etc., ceea ce va determina i ierarhizarea conduitei terapeutice de urgen n cele patru etape fundamentale ale tratamentului politraumatizailor la locul accidentului, n timpul transportului, n camera de gard a spitalului, n salon. Msuri de urgen la locul accidentului Misiunea cadrului mediu ajuns la locul accidentului este:

crearea unui baraj de securitate pentru a putea acorda primele ngrijiri n condiii ct mai evaluarea rapid (dar nu pripit) a situaiei printr- o prim examinare, pentru aprecierea stabilirea prioritilor de prim ajutor, n funcie de numrul rniilor se face un triaj n ceea ce privete ierarhizarea gesturilor de prim ajutor, pe primul loc se situeaz

bune;

alterrilor funciilor vitale i inventarierea leziunilor;

primar i se hotrsc msurile ce trebuie luate pentru fiecare caz n parte.

resuscitarea cardiorespiratorie. n situaia n care este necesar s se acorde primul ajutor la doi rnii grav unul. cu hemoragie extern grav, altul n stop cardiorespirator cadrul mediu va apela la ajutoare din rndul martorilor oculari, dndu-le indicaiile necesare s opreasc hemoragia prin compresiune, iar el se va ocupa de resuscitarea cardiorespiratorie pn la reluarea funciilor vitale. - n cazul n care exist mai muli accidentai, se acioneaz simultan pentru prima evaluare a situaiei i trierea prioritilor de intervenie. De regul, se consider c prioritile de intervenie n ordinea urgenei vitale sunt: combaterea insuficienei respiratorii acute, a insuficienei cardiocirculatorii i a strilor grave de oc. Dup msurile de prim ajutor ntreprinse, se face o a doua examinare i trierea urgenelor: Urgena I. cuprinde: -stopul cardiorespirator, -hemoragiile mari care nu pot fi oprite cu garou (hemoragiile organelor interne) Urgena II. cuprinde: -hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou, -amputaiile de membre, -plgile mari abdominale, -traumatizaii care i-au pierdut cunotina. Urgena III. cuprinde: -traumatismele craniocerebrale, -traumatismele vertebromedulare i de bazin, -fracturi deschise, plgi profunde. Urgena IV. cuprinde:

-ceilali traumatizai (accidentai) contieni, cei cu leziuni superficiale, fracturi ale membrelor toracice, alte fracturi care se pot imobiliza provizoriu i se pot temporiza. Transportul politraumatizailor: Va cuprinde: -pregtirea politraumatizatului pentru transport -poziionarea lui pe targ sau alt mijloc improvizat i apoi pe mijlocul de transport -poziie n decubit dorsal la accidentaii contieni, suspeci de vertebrale sau a bazinului; -poziie ridicat a capului la accidentaii contieni i fr semne de oc, cu fracturi craniului (n special deschise); -poziie Trendelenburg inversat cu nclinarea maxim de 10-15 la accidentaii cu fracturi ale bazei craniului; - Trendelenburg cu nclinare maxim de 10-15 la accidentaii n stare de oc; -poziie n decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaii n stare de oc prin hemoragie; -poziie semieznd Ia accidentaii toracopulmonari i la cei cu insuficien cardiorespiratorie; -poziie semieznd (Fowler) la accidentaii cu leziuni abdominale; -poziie n decubit ventral la accidentaii cu leziuni craniofaciale; -poziie n decubit lateral la accidentaii n stare de com. Transportul trebuie s fie rapid, netraumatizant. n tot timpul transportului politrauma- tizatul este supravegheat i, dac este cazul, se continu msurile de reanimare sau msurile de prevenire i combatere a ocului prin: oxigenoterapie, protezare orofaringian (pipa Guedel), aspirarea secreiilor, ventilare asistat la nevoie, administrare de analgezice i sedative, perfuzii cu substitueni sau soluii cristaloide. O mare greeal este fcut de muli salvatori. Din dorina de a trans porta accidentatul n timpul cel mai scurt posibil la o unitate sanitar competent, apeleaz la primul vehicul ce i iese n cale. Este preferabil s pierdem chiar i o or pn la sosirea unei ambulane, care poate transporta victima accidentului n condiii corespunztoare, dect s o nghesuim pe bancheta unui autoturism sau s o aezm n remorca unui camion a crui suspensie deteriorat poate s-i agraveze starea general i local. ale fractur a coloanei

Rapiditatea i competena cu care se intervine i se transport rnitul n unitile sanitare specializate pot contribui mult la scderea mortalitii la politraumatizai. Stabilirea prioritilor la acordarea primului ajutor, ca i la organizarea i executarea transportului spre unitile sanitare este de mare importan. Att la locul accidentului, ct i n camera de gard, reanimarea politraumatizailor se desfoar n dou etape:

Prima etap cuprinde:

-asigurarea schimburilor gazoase pulmonare prin manevrele de resuscitare respiratorie -restabilirea i meninerea funciei cardiocirculatorii -oprirea hemoragiei Executarea imediat i eficient a acestor prioriti constituie o necesitate vital pentru salvarea politraumatizailor. A doua etap cuprinde aciunile care pot fi executate dup restabilirea n limite normale a funciilor respiratorii i hemodinamice. Bilanul leziunilor se va face din principiu evitnd gesturile intempestive care pot agrava leziunile iniiale (leziuni ale mduvei coloanei n cazul fracturilor coloanei vertebrale, a vaselor, a nervilor, n unele fracturi diafizare Inventarul lezional al politraumatizatului se va face prin inspecie, parcurgnd toate regiunile anatomice: extremitatea cefalic, examenul coloanei cervicale (se face numai prin palpare), examenul toracelui, examenul abdomenului, examenul bazinului, coloanei toracolombare (se verific numai palpator i indirect prin cutarea semnelor radiculare de paraparez), examenul membrelor. Pentru a evita mobilizarea nedorit a accidentatului n timpul examinrii, vemintele vor fi tiate.

1. Politraumatisme biregionale -Asocierea craniu-torace (C.T.). Prioritatea terapeutic const n asigurarea unei ventilri corespunztoare, asigurarea libertii cilor aeriene. Nu trebuie uitat c atunci cnd se asociaz i un traumatism maxilofacial, acesta poate fi i el cauz de insuficien respiratorie, care oblig la gesturi de urgen. Bolnavii cu traumatisme toracice nu trebuie asistai prin manevre care pot duce la lezarea pleurei sau plmnului de ctre fragmentele costale tioase din focar.

-Asocierea craniu-abdomen (CA.). Dificultatea const n recunoaterea leziunilor viscerale abdominale, al cror tablou clinic este mascat. Hemoragiile intraperitoneale fiind generatoare de oc, se va asigura meninerea funciei cardiocirculatorii a accidentatului . Ridicarea accidentatului aflat n stare de anemie acut este nsoit de pericole, putnd favoriza fuga sngelui deficitar de la creier. Lipsa de irigare a centrilor vitali are drept consecin apariia leinului i pierderea cunotinei. -n cazul asocierii torace-abdomen (T.A.) sau torace-aparat locomotor (T.L.) se procedeaz cu prioritate la rezolvarea leziunilor toracice, care pun n pericol viaa bolnavului. Ridicarea sau micarea brutal a unui accidentat care are fracturi este plin de riscuri. Fragmentele osoase mobilizate sunt responsabile de lezarea sau secionarea nervilor i vaselor din focarul de fractur. 2Asocierile trilezionale (C.T.A., C.T.L., C.A.L., T.A.L.) sau cvadrilezionale (C.T.A.L.) Pentru bolnavii cu leziuni tri- i cvadriregionale problema fundamsntal rmne reanimarea. Msurile de prim ajutor pot ine seama de aceste indicaii, dar trebuie s fie adaptate de la caz la caz i au drept scop meninerea n via a victimelor aflate n stare grav. / n toate cazurile la spital se va. aprecia mai exact gravitatea Rolul cadrului mediu n camera de gard este de a asigura prompt n continuare toate msurile de urgen luate pe timpul transportului i cele indicate de medic. Va urmri ndeaproape n acelai timp funciile vitale i vegetative (puls, respiraie, TA., coloraia tegumentului, miciunea spontan etc.). Va recolta snge pentru examenele de laborator indicate de medic. In funcie de rezultatul bilanului lezional fcut de medic, bolnavii vor fi pregtii i din punct de vedere al asigurrii igienei. Bolnavii cu plgi i fracturi vor fi tratai ca atare( ngrijirea plgilor i imobilizarea fracturii). La nevoie cadrul mediu va executa tehnici de mic chirurgie. n seciile unde au fost internai accidentaii (terapie intensiv, traumatologie, chirurgie etc.) asistenta de salon va supraveghea bolnavul permanent, urmrind i nregistrnd pulsul, TA, respiraia, diureza i aspectul urinii, temperatura, tranzitul intestinal, starea abdominal etc. La un bolnav politraumatizat, totul devenind foarte important, este nevoie de monitorizare permanent. Clinic, se va urmri:

-faciesul: paloarea, cianoza, roeaa exagerat, uscarea buzelor etc. sunt elemente care arat persistena unor tulburri circulatorii sau respiratorii sau a unor dezechilibre hidroelectrolitice; limba uscast denot o hidratare deficitar; -semnele subiective: durerea (localizare, caracteristic, intensitate); greuri, vrsturi (alimentare, fecaloide, sanguinolente); tulburrile auzului, vzului etc. Toate aceste elemente permit aprecierea evoluiei strii generale a accidentatului. Urmrirea este adesea extrem de dificil, trebuind fcut cu mult pricepere de cadrul mediu, urmrire i ngrijire de care depinde n mare msur vindecarea accidentatului.