Sunteți pe pagina 1din 5

2

PATOLOGIE ORAL

BETA-BLOCANTELE N TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE. INTERACIUNEA BETA-BLOCANTELOR CU ADRENALINA


Beta-blockers in hypertension treatment. Interaction between beta-blockers and epinephrine
Asist. Univ. Dr. Adina Olteanu, Prof. Dr. Victor Nimigean, Conf. Dr. Vanda-Roxana Nimigean Facultatea de Medicin Dentar, UMF Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Studiile clinice au artat c beta-blocantele nu ar trebui s e prima linie terapeutic n tratamentul hipertensiunii arteriale necomplicate, indiferent de frecvena cardiac. Beta-blocantele reduc tensiunea arterial comparativ cu placebo, dar comparativ cu ali ageni antihipertensivi, ecacitatea n reducerea tensiunii arteriale este sub cea optim; au un efect limitat asupra mult mai importantei presiuni aortice centrale, comparativ cu blocanii sistemului renin-angiotensin, diureticele i antagonitii de calciu. De asemenea, dup trei decenii de folosire a beta-blocantelor n hipertensiune, nici un studiu folosind monoterapia cu beta-blocante pentru hipertensiune nu a constatat reducerea mortalitii i a morbiditii la pacienii hipertensivi, chiar comparativ cu placebo. n cazurile n care hipertensiunea arterial are complicaii sau se asociaz cu alte boli cardiovasculare se indic folosirea beta-blocantelor. Pentru un pacient aat n tratament cu beta-blocante, adrenalina poate avea efecte diferite n cabinetul stomatologic. Beta-blocantele selective, folosite majoritar acum, nu determin crize hipertensive sau rezisten la tratamentul analaxiei, spre deosebire de beta-blocantele neselective. Trebuie totui precauie cnd se folosete adrenalina, indiferent de tipul, selectiv sau neselectiv, al beta-blocantului. Cuvinte-cheie: beta-blocante, selective, neselective, monoterapie, hipertensiune necomplicat, adrenalin, criz hipertensiv, rezisten

ABSTRACT
Clinical trials have shown that beta-blockers should not be the rst line agent for the treatment of uncomplicated arterial hypertension, irrespective of the heart rate. Beta-blockers reduce blood pressure compared with placebo, but compared with other antihypertensive agents, the blood pressure-lowering efcacy is suboptimal; beta-blockers have a lesser effect on the more important central aortic pressure when compared with reninangiotensin system blockers, diuretics, and calcium antagonists. Also, after three decades of using betablockers for hypertension, no study has shown that beta-blocker monotherapy reduces morbidity and mortality in hypertensive patients, even when compared with placebo. When arterial hypertension has complications or is associated with other cardiovascular diseases, the use of beta-blockers is indicated. For a patient on beta-blocker treatment, epinephrine can have different effects at the dentist consulting room. Selective betablockers, used mostly now, do not determine hypertensive reactions or resistance to anaphylaxis treatment, unlike non-selective beta-blockers. However caution is necessary when using epinephrine, whether the type of the beta-blocker is selective or non-selective. Key words: beta-blockers, selective, non-selective, monotherapy, uncomplicated hypertension, epinephrine, hypertensive reaction, resistance

Ghidurile pentru tratamentul hipertensiunii arteriale au promovat beta-blocantele ca ind pe acelai plan cu diureticele tiazidice, blocantele canalelor

de calciu sau inhibitorii sistemului renin-angiotensin-aldosteron, incluznd inhibitorii enzimei de conversie i blocanii de receptor de angiotensin.

Adres de coresponde: Asist. Univ. Dr. Adina Olteanu, Facultatea de Medicin Dentar, UMF Carol Davila, B-dul. Eroilor Sanitari, Nr. 8, Bucureti

170

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVI, NR. 3, AN 2010

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVI, NR. 3, AN 2010

171

n ultimii ani, ns, au aprut ntrebri referitoare la utilizarea beta-blocantelor ca prima linie terapeutic n hipertensiune. Un numr mare de studii i metaanalize au sugerat c pacienii cu hipertensiune necomplicat tratai cu beta-blocante pot avea un risc mai mare de accident cardiovascular, fr benecii n ceea ce privete mortalitatea de toate cauzele, morbiditatea i mortalitatea cardiovascular. (1) Patru studii clinice efectuate ntre 1985 i 2004 au artat c beta-blocantele (atenololul, n principal) sunt benece doar n caz de accident vascular cerebral. ns n urma a cinci studii asupra a 17.671 pacieni, urmrii n medie 4-6 ani, Carlberg a concis c atenololul crete mortalitatea comparativ cu alte antihipertensive. Mai mult, mortalitatea cardiovascular tinde s e de asemenea mai mare cu atenolol, accidentele vasculare cerebrale sunt mai frecvente n cazul tratamentului cu atenolol. Atenololul nu este deci adecvat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. (2) Studiul ASCOT, ce a nrolat n perioada 19982000 un numr de 19.526 hipertensivi, a dovedit c tratamentul cu amlodipin este superior celui cu atenolol, chiar i cnd s-a inut cont de frecvena cardiac de repaus. Concluzia cercettorilor a fost c nu exist nici un motiv s credem c beta-blocantele at trebui utilizate mai devreme n hipertensiunea arterial pe baza frecvenei cardiace crescute. Terapia de debut cu beta-blocante n hipertensiune nu e adecvat dac se bazeaz pe o frecven cardiac ridicat, este recomandat doar cnd coexist insuciena cardiac i/sau boala cardiac ischemic simptomatic. n general, se consider c utilizarea atenololului drept comparator n multe studii favorizeaz neintenionat alte regimuri terapeutice. (3, 4) Alt analiz vast din 1998 a demonstrat c, dei tensiunea arterial era sczut cu beta-blocante, aceste medicamente erau ineciente n prevenirea bolii arteriale coronariene, a evenimentelor cardiovasculare i a mortalitii din orice cauz. Rezultatele au artat de asemenea c terapia diuretic era superioar beta-blocantelor din punctul de vedere al evoluiei (accidente vasculare fatale i non-fatale, evenimente cardiovasculare, mortalitatea din orice cauz). (5) ntr-un studiu observaional din 2003, Dunder a constatat creterea semnicativ a cazurilor de infarct miocardic la 250-316 pacieni hipertensivi ce erau n tratament cu beta-blocante de 10 ani. Creterea numrului de cazuri de infarct s-a corelat cu tulburarea de metabolism glucidic. O analiz din 2005, ce a inclus 13 studii randomizate controlate cu beta-blocante versus alte

antihipertensive la 105.951 pacieni i 7 studii cu beta-blocante versus placebo la 27.433 pacieni, a ridicat problema ecacitii relative a beta-blocantelor fa de alte antihipertensive. Riscul relativ pentru accident vascular cerebral a fost mai mare cu 16% n cazul beta-blocantelor comparativ cu alte antihipertensive. Dei riscul relativ pentru infarct miocardic nu a fost semnicativ diferit n cazul beta-blocantelor, riscul relativ pentru mortalitatea din orice cauze a artat o favorizare a celorlalte medicamente fa de beta-blocante. n studiile n care beta-blocantele au fost comparate cu placebo, riscul relativ de accident vascular cerebral a fost redus cu 19% la pacienii ce primeau beta-blocante, un procent mai mic dect se atepta. Frecvena mortalitii din toate cauzele i a infarctului miocardic nu a fost semnicativ diferit ntre beta-blocante i placebo. Autorii analizei au concluzionat c beta-blocantele nu ar trebui folosite ca prim linie terapeutic n hipertensiune sau ca medicamente de referin n studiile viitoare. (6) Analiza precedent a fost combtut ntruct a neglijat studii clinice mari i importante, datele au fost statistic i clinic heterogene, hipertensiunea arterial ind caracterizat diferit la tineri fa de vrstnici. Ca rezultat, o alt analiz a ncercat s clarice eciena beta-blocantelor n tratamentul hipertensiunii primare n cazul a 50.612 pacieni sub 60 de ani comparativ cu 95.199 pacieni de 60 de ani sau peste 60 de ani. Au fost analizate 21 de studii clinice cu 145.811 pacieni din punctul de vedere al evoluiei combinate ca moarte, accident vascular cerebral sau infarct miocardic. Betablocantele au redus riscul acestei evoluii la pacienii tineri, dar nu i la cei vrstnici, la care ns a sczut frecvena ca evenimente izolate a accidentelor vasculare cerebrale i insucienei cardiace, comparativ cu placebo. Cnd beta-blocantele au fost comparate cu un grup activ de control, nu s-a constatat o diferen semnicativ n evoluia combinat la pacienii tineri, dar a crescut riscul evenimentelor la pacienii vrstnici, la care s-a asociat i o rat semnicativ crescut a accidentelor vasculare cerebrale. S-a concluzionat c rezultatele analizei precedente au fost inuenate excesiv de efectele adverse la vrstnici. Beta-blocantele s-au dovedit a mai eciente dect placebo i similare controlului activ la tineri. (7) n 13 studii evaluate n 2006, cu 91.561 de pacieni, beta-blocantele au fost comparate cu placebo, diuretice, blocante ale canalelor de calciu i inhibitori ai sistemului renin-angiotensin. Comparativ cu placebo, beta-blocantele au redus cazurile de accident vascular cerebral cu 20% i evenimentele

172

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVI, NR. 3, AN 2010

cardiovasculare cu 12%, fr efect semnicativ asupra mortalitii cardiovasculare de orice cauz. Nu s-a gsit nici o diferen semnicativ ntre beta-blocante i diuretice, din punctul de vedere al obiectivului nal; totui, propranololul a crescut riscul de accident vascular cerebral, spre deosebire de atenolol sau metoprolol. Beta-blocantele au fost mai puin eciente dect blocantele canalelor de calciu n reducerea mortalitii din toate cauzele, a accidentului vascular cerebral i a evenimentelor totale cardiovasculare, dar cele dou clase de medicamente au fost similare n efectele asupra bolii coronariene, asupra mortalitii cardiovasculare i n renunarea la tratament. Beta-blocantele au redus mai puin riscul de accident vascular cerebral comparativ cu inhibitorii sistemului renin-angiotensin i au dus la mai multe renunri la tratament. Investigatorii au considerat c beta-blocantele nu ar trebui folosite ca prim linie terapeutic n hipertensiunea primar. (9)
TABELUL 1. Numerele reprezint rata de hazard Cochrane (2007) Bradley et al. (2006) Khan et al. (2006) Khan et al. (2006) Lindholm et al. (2006) Carlberg et al. (2004) TABELUL 2 Boli Hipertensiune (fr complicaii) Insuciena cardiac Sindrom coronarian acut Postinfarct miocardic Angor stabil fr infarct miocardic Perioperator (chirurgie noncardiac) Cardiomiopatie hipertroc obstructiv TABELUL 3. Tipuri de beta-blocante Medicament Propranolol Atenolol Metoprolol Acebutolol Carvedilol Labetalol Betaxolol Bisoprolol Nebivolol Receptori blocai Alfa Beta1 Beta2 AS* 0++0 0+00 0+00 0+0+ +++0 +++0 0+00 0+00 0+00 hepatic renal hepatic renal hepatic hepatic hepatic hepatic/renal hepatic Clearance Efect slab sau lips efect global global tineri vrstnici global global 4 4 2 5 7 4 0,99 (0,88-1,11) 0,99 (0,88-1,11) 0,94 (0,79-1,10) 0,91 (0,74-1,12) 0,95 (0,86-1,04) 1,01 (0,89-1,15)

n 2007 s-a artat c, dei au trecut trei decenii de folosire a beta-blocantelor n hipertensiune, nici un studiu folosind monoterapia cu beta-blocante pentru hipertensiune nu a constatat reducerea mortalitii i a morbiditii la pacienii hipertensivi, chiar comparativ cu placebo (Tabelul 1). (1) n unele studii timpurii, cum ar studiul British Medical Research Council la vrstnici, monoterapia cu beta-blocante nu numai c a fost inecient, dar de ecare dat cnd un beta-blocant era adugat diureticelor, beneciile terapiei antihipertensive scdere n mod evident. (8, 10) Analiza risc/beneciu efectuat n Journal of The American College of Cardiology rezum eciena dovedit ce susine sau nu folosirea betablocantelor n anumite afeciuni cardiovasculare. (Tabelul 2). (10) Comparativ cu alte antihipertensive, numrul necesar pentru a produce un efect advers serios este de 2500 de pacieni n cazul betablocantelor, adic tratamentul a 2500 pacieni cu

0,93 (0,81-1,07) 0,80 (0,66-0.96) 0,93 (0,81-1,07) 0,80 (0,66-0,96) 0,85 (0,71-1,03) 0,84 (0,65-1,1) 0,98 (0,83-1,16) 0,78 (0,63-0,98) 0,93 (0,83-1,05) 0,81 (0,71-0,93) 0,99 (0,83-1,19) 0,85 (0,72-1,01)

Efecte limitate

Efecte evidente

Liposolubilitate ++ 0 + 0 0 0 0 + ++

*activitate simpatomimetic acioneaz ca un agonist parial

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVI, NR. 3, AN 2010

173

beta-blocante pe durata a 1 an duce la un accident vascular cerebral n plus. Dintre beta-blocantele administrate n hipertensiune, metoprololul, n doz de 50-200 mg pe zi, scade creterea de diminea a tensiunii arteriale, protejeaz contra accidentelor cardiovasculare matinale, dar nu asigur un control pe 24 de ore al tensiunii arteriale. Explicaia faptului ca populaia de culoare rspunde mai puin la beta-blocante comparativ cu albii este asociat cu cele dou polimorsme ale genelor receptorilor beta cu un rspuns mai mare antihipertensiv la beta-blocant.

INTERACIUNEA BETA-BLOCANTELOR CU ADRENALINA, N CADRUL TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC


n funcie de situaie, combinaia dintre adrenalin i beta-blocante poate complet inofensiv la un pacient i periculoas la un altul. Cele mai periculoase efecte ale acestei interaciuni sunt crizele hipertensive i ocul analactic rezistent la tratamentul cu adrenalin. n primul caz, este un rspuns exagerat la adrenalin, n al doilea, rspunsul la adrenalin este inhibat. n absena unui beta-blocant, o doz sistemic de epinefrin nu are un efect semnicativ asupra tensiunii arteriale, pentru c are att efecte alfaadrenergice vasoconstrictoare, ct i efecte betaadrenergice vasodilatatoare. Dac unui pacient aat pe tratament cu beta-blocant neselectiv i se administreaz o doz sistemic de epinefrin, beta-blocantul mpiedic vasodilataia, lsnd evident efectul alfaadrenergic vasoconstrictor. Reacia hipertensiv poate ajunge la tensiuni arteriale sistolice peste 200 mm Hg. Beta-blocantele selective, cum ar metoprololul, betaxololul, bisoprololul, nebivololul nu determin reacii hipertensive dup o doz de epinefrin, ntruct acestea au un efect sczut asupra receptorilor betaadrenergici de la nivelul arteriolelor. Trebuie totui avut n vedere posibilitatea unei interaciuni ntre adrenalin i beta-blocantele cardioselective, cnd concentraiile plasmatice ale beta-blocantelor sunt mari din cauza unor doze mari sau datorit altor factori. Pacienii tratai cu beta-blocante care fac fenomene analactice sunt rezisteni la adrenalina

folosit n tratamentul analaxiei. Dei majoritatea cazurilor au implicat pacieni pe tratament cu betablocante neselective, se consider n general c toate beta-blocantele pot inhiba rspunsul la adrenalin n ocul analactic. S-a observat, de asemenea, c pacienii tratai cu beta-blocante au o inciden crescut a analaxiei i un grad mai sever al reaciei.(11,12) Se pot meniona urmtoarele constatri din studii legate de beta-blocante: Beta-blocantele reduc tensiunea arterial comparativ cu placebo, dar comparativ cu ali ageni antihipertensivi, ecicacitatea n reducerea tensiunii arteriale este sub cea optim. Nu numai c beta-blocantele sunt mai puin eciente n reducerea tensiunii, dar au i un efect limitat asupra mult mai importantei presiuni aortice centrale, comparativ cu blocanii sistemului renin-angiotensin, diureticele i antagonitii de calciu. Deseori, beta-blocantele nu sunt bine tolerate, iar rata de complian cu acest tip de medicaie este mic. Toate ghidurile de control al hipertensiunii recomand scderea n greutate i/sau evitarea medicamentelor ce determin creterea n greutate la pacienii obezi hipertensivi. Folosirea beta-blocantelor a fost asociat cu un mic, dar sistematic surplus ponderal (n jur de 1,2 kg). Rezistena la efort la sntoi depinde, n parte, de funcionarea adecvat a sistemului nervos simpatic. Prin antagonizarea efectului sistemului nervos simpatic, beta-blocantele pot afecta capacitatea de efort. Carvedilol, ca beta-blocant neselectiv, vasodilatator, poate mai ecient, lipsindu-i rezistena la insulin ca efect advers, dar date din studii pe termen lung nu sunt nc disponibile. Interaciunea tratamentului cu beta-blocante cu adrenalina folosit n anestezie poate determina creteri tensionale, n special cnd betablocantele sunt neselective, precum i rezisten la tratamentul cu adrenalin, n cazul unui oc analactic.

174

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVI, NR. 3, AN 2010

BIBLIOGRAFIE
1. Schroeder JS, Block PC Beta-Blockers in Hypertenson: should we discard them The American College of Cardiologys Cardiosource 2008 2. Carlberg B, Samuelsson O Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet 2004; 364: 1684-89 3. Poulter NR, Dobson JE, Sever PS Baseline heart rate, antihypertensive treatment, and prevention of cardiovascular outcomes in ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1154-1161 4. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding peridopril as required versus atenolol adding bendroumethiazide as required, in the ASCOT blood pressure lowering arm: a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906 5. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U Are beta-blockers efcacious as rst-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 1998; 279: 1903-7 6. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O Should blockers remain the rst choice in the treatment of primary hypertension? A metaanalysis. Lancet 2005;366:1545-53 7. Khan N, McAlister FA Re-examining the efcacy of beta-blockers for the treatment of hypertension: a mta-analysis. Can Med Assoc J 2006; 174: 1737-42. (Erratum in Can Med Assoc J 2007; 176: 976.) 8. MRC Working Party Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ 1992; 304:405-12. 9. Bradley HA, Wiysonge CS, Volmink JA, Mayosi BM, Opie LH How strong is the evidence for use of beta-blockers as rst-line therapy for hypertension? Systematic review and metaanalysis. J. Hypertens 2006; 24:2131-41 10. Bangalore S, Messerli FH, Kostis JB, Pepine CJ Cardiovascular protection using beta-blockers: A critical review of the evidence. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 563-72 11. Horn JR, Hansten PD The dangers of beta-blockers and epinephrine. Pharmacy Times, May 15, 2009 12. Becker DE Cardiovascular drugs: implication for dental practice part 1. Anesth. Prog 2007; 54 (4): 178-186