MEDICAIA RESUSCITRII LA COPIL

MEDICAMENTE, DOZE, CI DE ADMINISTRARE

MEDICAIA RESUSCITRII

Se refer la administrarea fluidelor i medicaiei n timpul resuscitrii cardio-pulmonare i cerebrale la nou-nscut, sugar i copil CALEA DE ADMINISTRARE: INTRAVENOS INTRAOSOS ENDOTRAHEAL Presupune obinerea ACCESULUI VASCULAR ABORDUL VASCULAR moment crucial n SVAP (PALS) OBINEREA ABORDULUI VASCULAR RAPID asigur calea de administrare a medicaiei i fluidelor i asigur astfel succesul resuscitrii.

MEDICATIA RESUSCITRII

Farmacologie
Stop oc
Vasopresoare
n

cardiac
de baz

Medicamente

hipotensiunea persistent, n ciuda reanimrii fluidice IV

Stop cardio-respirator
Scopul

administrrii medicaiei
fluxului sanguin coronar

Creterea

i cerebral Stimularea contractilitii Creterea frecvenei cardiace Corectarea dezechilibrelor metabolice

Stop cardio-respirator Medicaie

Oxigen
Adrenalin Amiodaron/Xilin Bicarbonat Atropin

de sodiu

Glucoz
Altele:

calciu, magneziu

Oxigen
Corecteaz

hipoxia pentru a menine respiraia celular aerob Indicaie universal n stop

Adrenalina Indicaii
Stop

cardiac Asistolie, activitate electic fr puls, FiV/TV fr puls Bradicardie simptomatic Hipotensiune* Se administreaz dup a III-a defibrilare
*nu

prin hipovolemie

-adrenergice:

Adrenalina Efecte
periferic crete

vasoconstricie

TA
-adrenergice
stimuleaz

pozitiv) stimuleaz frecvena cardiac (cronotrop pozitiv) vasodilatator coronarian/cerebral

contractilitatea (inotrop

Adrenalina Doze Acces IV/IO

Concentraie

plus 9 ml SF) Doz 10 g/kg la 3-5 minute Efecte adverse: crete consumul de oxigen la nivel miocardic

1:10.000 (1 fiol

Adrenalina Doze Acces Endotraheal (nerecomandat):

Doz = 100 g/kg
Concentraie = 1:10.000 sau 1:1000 dizolvat pn la 5 ml cu ap distilat/SF, urmat de 5 ventilaii

Adrenalina
Doz

n PEV continuu: 0,1-1-(10) cg/kg/minut Regula lui 6: Gx6 reprezint numrul de mg de adrenalin care trebuie adugai la 100 ml de soluie (pentru 50 ml se mparte cantitatea de mai sus la 2), unde G reprezint greutatea pacientului
Ritm de 1 ml/or = 1g/kgcorp/minut

Adrenalina

Administrarea n perfuzie continu este indicat n: stabilizarea postresuscitare bradicardia simptomatic, rebel la administrarea de oxigen i atropin Doza uzual: 0,1 1 g/Kgcorp/min, doze mai mari tahiaritmii. Extravazarea adrenalinei din PEV poate provoca ischemie i necroz tisular total!

Acidoza metabolic
Insuficien

respiratorie respiraie anaerob acidoz lactic (metabolic) Deprim activitatea cardiac Scade contractilitatea miocardic Crete riscul de apariie al FiV

Bicarbonatul de sodiu
Indicaii:
Stop

cardiac prelungit Acidoz metabolic sever Hiperkalemia Supradoz de antidepresive triciclice

Doz:

1 mEq/kg

2ml/kg din soluia 4,2% 1 ml/kg din soluia 8,4%

Bicarbonat de sodiu
Efecte:
NaHCO3 CO2

+ H+ = CO2 + H2O

Probleme:

este nlturat prin ventilaie soluie temporar

Efecte

Bicarbonat de sodiu
adverse:

alcaloz hipernatremie status hiperosmolar precipitarea soluiilor

administrate concomitent pe linia i.v. (pH puternic alcalin) inactivarea catecolaminelor (adrenalina), dac se administreaz pe aceeai cale IV (se spal cu ser nainte) NU SE ADMINISTREAZ PE CANULA DE INTUBAIE!

Atropina Efecte
Scade

tonusul vagal:

crete

frecvena de descrcare din nodul SA crete frecvena cardiac stimuleaz conducerea prin nodul AV
Crete

tonusul vagal

! La doze mici (< 100 g) stimuleaz nucleul vagal bradicardie paradoxal

Atropina
Efecte

adverse:
paradoxal

bradicardie

tahiaritmii
ischemie

miocardic

Indicaii:
bradicardie,

BAV grad II i III Intoxicaie cu medicamente colinergice

Atropina
Acces
Doza

IV/IO

0,01-0,02 mg/kgcorp Doza minim 0,1 mg/doz

Acces
Doza

endotraheal (nerecomandat)
30 g/kgcorp

 La

pacient critic, n bradicardia cu

hipoperfuzie, care nu rspunde la

ventilaie i oxigenoterapie,
medicamentul de prim linie este

ADRENALINA, nu Atropina!!!

Amiodarona
Inhibitor

noncompetitiv al receptorilor adrenergici Deprim conducerea prin NAV

Scade

conductibilitatea

Prelungete

intervalul QT i perioada refractar

Amiodarona
Indicaii: FiV/TV refractar la terapia electric: Se administreaz dup a III-a defibrilare (nainte de a IV-a defibrilare)

Amiodarona
Doza:
5

mg/kgcorp (se dilueaz n glucoz 5%) n bolus sau microperfuzie, n funcie de efectul dorit continuu 5-15 g/kgcorp/min

PEV

Amiodarona
regula

lui 6: G (kg) x 6 = mg de amiodaron la 100 ml soluie; la 1 ml/h = echivalent la 1 g/kg/min Efectul se instaleaz n 20-40 min NU SE ADMINISTREAZ PE SONDA DE IOT!

Xilina
Mai puin eficace dect amiodarona Se folosete n FiV/TV refractar Nu este medicament de prim linie la copil Doza IV/IO: 1 mg/kgc PEV cu 20 50 g/Kg/min Doza maxim: 2 3 mg/kgcorp Doza pe sonda de IOT 2 3 mg/kgc Concentraii plasmatice mari produc: o depresie circulatorie i miocardic o SNC - convulsii

!! Eficacitate redusa in prezenta hipopotasemiei si/ hipomagneziemiei

Hipoglicemia
Consideraii:
Rezervele

limitate de glicogen sunt rapid consumate n stop Glucoza este substratul major al miocardului nou-nscutului i sugarului mic (sub 3 luni)

Glucoza
Monitorizare glicemie Ci

de administrare IV/IO Doz 0,5 1 g/kg Efecte adverse:

Hiperton

efect sclerozant venos

Nu se administreaz glucoz n timpul

RCP dac nu exist hipoglicemie

Glucoza
Doze
2 ml/kg 5 10 ml/kg 10 20 ml/kg

Concentraie
G33% G10% G5%

Calciu
Indicaii

(foarte limitate i foarte stricte): hipocalcemia documentat (hipoparatiroidism, insuficien renal, scderea marcat a calciului ionic dup transfuzie etc.) hiperkalemia hipermagneziemia intoxicaii cu blocani de canale de calciu

 Efecte

adverse: bradicardia precipit n amestec cu alte soluii adninistrate IV (pH alcalin) risc de oprire a cordului n diastol la administrare IV rapid induce stop cardiac la pacienii tratai cu digoxin vasoconstricie n ariile ischemice prezente n creier i cord

Calciu

Calciu
Efecte:
crete

contractilitatea miocardului crete excitabilitatea ventricular (n timpul asistolei) crete viteza de conducere rol stabilizator de membrane n hiperkalemie

Gluconat de calciu
Concentraia
9

10%

mg/ml Ca elemental

Abord

linie IV periferic Doz: 20 mg/kg 0,2ml/kg din sol. 10% Se poate administra IV n 10-20 sec. n stopul cardio-respirator

Dopamina
Doze

2-20 g/kg/min:

Dozele

mici mresc fluxul splahnic i renal (25 g/kgcorp/min Dozele mari vasoconstricie (5 10 Kg/min - efect -adrenergic,peste> 20 g/Kg/min predominant vasoconstrictor, fr efecte inotrope adiionale)

Efecte

adverse:

hipertensiune ischemie

Dobutamina
Catecolamin sintetic cu aciune relativ selectiv pe receptorii -adrenergici De elecie n ocul cardiogen (inotropul cu cea mai mic cretere a consumului de oxigen la nivelul miocardului Doze: 2 20 g/Kg/min Regula lui 6 pentru prepararea soluiei.

Dobutamina
Aciune
crete

1-selectiv:

contractilitatea crete frecvena cardiac scade rezistena vascular sistemic

Efecte

adverse:

tahiaritmii
greuri vrsturi

Naloxona
Antagonist al opiaceelor (contracareaz efecul acestora: depresie respiratorie, sedare, hipotensiune). Aciune rapid: debut n mai puin de 2 min dozele iniiale pot fi repetate la 2 min. pn la obinerea gradului dorit de antagonizare durata medie de aciune 45 min

Naloxona
Doze(iv): 0,1 mg/Kg (copii sub 5 ani sau pn la 20 Kg) 2 mg (copii peste 5 ani sau peste 20 Kg greutate) Nu se cunoate doza pentru administrarea endotraheal Durata scurt de aciune duce la reapariia efectelor.

Reguli generale de administrare a catecolaminelor

Catecolaminele (adrenalina, dopamina, dobutamina) pot fi diluate n mai muli solveni pt. administrarea iv: glucoz 5%, SF 9 , soluie Ringer lactat Anterior de iniierea perfuziei medicamentoase, tubulatura IV este umplut cu soluia de catecolamine pn la punctul n care tubulatura IV face jonciunea cu caterul venos Iniial folosim un ritm rapid al perfuziei, pn cnd AV crete, semn c drogul a ajuns n circulaie, dup care reducem ritmul perfuziei i titrm doza n funcie de efectul dorit

ABORDUL VASCULAR
Reprezint unul din cei mai importani pai n resuscitarea pediatric avansat Este preferat abordul venos sau intraosos fa de calea endotraheal pentru administrarea substanelor active Poate fi: periferic sau central Abordul intraosos ofer acces bun pentru administrarea de fluide, snge, droguri

ABORDUL VASCULAR
Dificil, mai ales la sugar i copil mic!
1. 2. 3.

abord venos periferic abord intraosos

abord venos central

Abordul venos periferic

reprezint cateterizare percutan a unei vene periferice se ncepe la membrele superioare, n fosa antecubital (sau pe faa dorsal a minii la sugar i copilul mic) se nainteaz dinspre proximal spre distal la pacientul pediatric aflat n stare critic se recomand maximum 3 ncercri de abord venos periferic, n maxim 60 de secunde, efectuate de ctre personal experimentat, dup care, n caz de nereuit, se trece la abordul intraosos

Abordul venos periferic

se respect regulile de asepsie i antisepsie complicaii ntlnite: flebit dislocare a cateterului din ven extravazare infecii leziuni nervoase embolie gazoas

Abordul intraosos (IO)

reprezint o alternativ sigur la accesul venos periferic n cazurile de oc sau stop cardiorespirator (acces la plexurile venoase ale medularei osoase, necolababile) reprezint echivalentul ncanulrii unei vene periferice de calibru mare este corespunztor pentru administrarea de medicamente/fluide/snge pe cateterul intraosos se poate administra orice medicaie, cu excepia celei citostatice (efect citotoxic direct asupra mduvei osoase)

Abordul intraosos (IO)

administrarea medicaiei pe calea intraosoas este urmat ntotdeauna de un bolus de 5-10 ml de ser fiziologic, pentru ca substana activ s ajung rapid din plexul venos medular n circulaia general n cazul administrrii de fluide n PEV sau snge, acestea trebuie administrate folosind dispozitive sub presiune, datorit rezistenei crescute la naintare a patului vascular medular abordul intraosos se face respectnd regulile generale de asepsie i antisepsie la nivelul locului de puncie

Situsuri pentru abord IO

Sugar i copilul mic

Antero-medial: tibia, la 1-2 cm sub tuberozitatea tibial, pe tot platoul tibial, pna la 1-2 cm deasupra maleolei interne (cavitatea medular mai mare posibilitatea de lezare a vaselor i nervilor este mic) Anterior: femur distal, la 1-2 cm deasupra rotulei

Situsuri pentru abord IO

Adolescent
Situsurile utilizate la copil + creasta iliac

Abordul intraosos (IO)

dup administrarea medicaiei pe calea intraosoas este necesar un bolus de 5-10 ml de ser fiziologic, pentru ca substana activ s ajung rapid din plexul venos medular n circulaia general perfuziile cu fluide sau transfuziile de snge, se administreaz folosind dispozitive sub presiune, datorit rezistenei crescute la naintare a patului vascular medular abordul intraosos se face respectnd regulile generale de asepsie i antisepsie la nivelul locului de puncie se poate menine pn la stabilirea unui acces venos definitiv.

Abordul intraosos (IO)

se contraindic abordul intraosos n cazul suspiciunii de fractur de pelvis i fractur de tibie (n caz de traum), la acest nivel (creasta iliac, respectiv tibie) medicaia i fluidele administrate extravazeaz n focarul de fractur, cu apariia sindromului de compartiment complicaii - n <1% din cazuri: fracturi lezarea cartilajului de cretere sindrom de compartiment extravazarea fluidelor n spaiul subperiostal i subcutan infecioase: osteomielit, abces subcutan

Abordul venos central

n cazul necesitii abordului venos central rapid, se ncearc prima dat cateterizarea venei femurale, la nivelul regiunii inghinale prin: metoda Seldinger denudare venoas dac nu se reuete, se ncearc denudareavenoas la nivelul venei safene profunde, la nivelul gleznei

Abordul venos central

dac nu se reuete, se ncearc a fi cateterizat vena subclavie (nu se ia n considerare iniial acces limitat de managementul cii aeriene, de riscul de pneumotorace, hemotorace, timp mai lung al metodei)

Abordul venos central

Femural

accesibil se evit ntreruperea RCP se evit pneumotoracele

Abordul venos central

Jugular extern Jugular intern Subclavie

Denudarea venoas
Prepararea safenei
Rat

de infecii mai mare Timpul mediu de efectuare, pentru cei experimentai, 10 minute Procedur mai dificil dect accesul percutan

Denudarea venoas
Prepararea safenei
1

cm anterior i 1 cm superior de maleola medial

Situsuri speciale
Nou-nscut

Cateterismul venei ombilicale

Situsuri speciale
Nou-nscut i sugar

Vene ale scalpului (mici i superficiale), rar folosite n resuscitare, pot fi utile n stabilizarea postresuscitare

Reguli generale de administrare a medicamentelor

Intravenos de elecie

administrarea unui bolus de ser fiziologic de 3-5 ml dup injectarea medicaiei pe o ven periferic grbete vehicularea drogului din circulaia periferic n circulaia central

Alternative :

IO: echivalent administrrii intravenoase periferice de preferat administrrii endotraheale necesit bolus de 5-10 ml ser fiziologic dup fiecarea administrare de medicaie

Reguli generale de administrare a medicamentelor

Alternative :

Calea endotraheal

Poate fi acceptat, dar nu este de recomandat (absorbia medicamentelor este variabil) Dozele recomandate sunt mai mari dect la administrarea iv/io Medicamentele se e dilueaz n 5 ml SF Dup administrare se efectueaz 5 ventilaii Se pot administra: Adrenalina, Xilina, Atropina, Naloxona NU se administreaz glucoz, bicarbonat de sodiu, calciuPoate fi acceptat, dar nu este de recomandat (absorbia medicamentelor este variabil)

Reguli generale de administrare a medicamentelor

Alternative : TE:

recomandat: adrenalina - 0,1mg/Kg xilina 2-3 mg/Kg atropina - 0,03 mg/Kg; naloxona - nu este stabilit cu certitudine medicaia se dilueaz n 3 - 5 ml SF dup instilarea n sonda endotraheal, se poate administra un bolus de 3 5 ml ser fiziologic (atenie la cantitatea total de ser introdus n arborele traheobronic, mai ales la copii cu greuti corporale mici, risc de ARDS!) dup bolus 5 ventilaii cu presiune pozitiv!

 Alternative

Reguli generale de administrare a medicamentelor

:
ET:
NU SE ADMINISTREAZ ENDOTRAHEAL: amiodarona (produce pneumonie lipoidic) se substituie cu xilina,n absena abordului i.v./i.o. bicarbonatul de sodiu (ph puternic alcalin, produce pneumonie chimic) srurile de calciu (ph puternic alcalin, produce pneumonie chimic)

Reguli generale de administrare a medicamentelor

Alternative: Administrarea intracardiac:

CONTRAINDICAT! (NU SE MAI UTILIZEAZ) deoarece: genereaz un numr mare de complicaii grave: lezarea arterelor coronare tamponad cardiac aritmii cardiace necesit ntreruperea compresiunilor toracice externe