Livro Urologia Upe Junho 2010

Urologia Geral - Calado AA, Cavalcanti GA, Foinquinos RAC
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Autores Adriane Kalyna de Freitas Mendona Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE Membro fundador da Liga Acadmica de Urologia da Universidade de Pernambuco LAUPE Adriano Almeida Calado Doutor em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP Professor Livre-Docente em Urologia pela Universidade de So Paulo -USP Professor Adjunto e Regente da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco - UPE Vice-Coordenador da Ps-graduao em Cincias da Sade da Universidade de Pernambuco UPE Alberto Ferraz de Melo Neto Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE Amaury de Siqueira Medeiros Professor Emrito da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE Andra Magna Regis da Silva Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE Membro fundador da Liga Acadmica de Urologia da Universidade de Pernambuco LAUPE Araken Almeida de Arajo Mestre em Urologia pela Universidade de So Paulo USP Doutor em Sade Pblica pela FIOCRUZ Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE Bruno Silva Peixoto de Carvalho Mestre em Cincias da Sade pela Universidade de Pernambuco UPE Mdico Assistente do Servio de Urologia do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz HUOC Claudio Gonalves Viana Neto Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE Eleazar Menezes Arajo Ex-Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE Urologista da AACD e do IMIP Ps-graduando (Mestrado) da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco Fbio Oliveira Vilar Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE Mdico Assistente do Servio de Urologia do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz HUOC Francisco Jos Cardoso Cavalcanti Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE Frederico Rangel Arajo Filho Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE
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Gedson Arlei de Arajo Maia Mdico Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE Geraldo de Aguiar Cavalcanti Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP Chefe do Servio de Urologia do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz - HUOC Humberto Nascimento Mdico Assistente do Servio de Urologia do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz HUOC Jaqueline Kelly Ferreira de Souza Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE Membro fundador da Liga Acadmica de Urologia da Universidade de Pernambuco LAUPE Joo Victor Tenrio Cavalcanti de Arago Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE Estagirio do Grupo de Pesquisa em Sistema Urogenital CNPq/UPE Jos Rafael de Arajo Pereira Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco Karla C. Rocha Avelino Mdico Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE Kate Millena Ferreira Barbosa Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE Estagirio do Grupo de Pesquisa em Sistema Urogenital CNPq/UPE Larissa Ferreira Costa Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE Leonardo Lima Monteiro Ex-Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE Urologista do Hospital do Cncer de Pernambuco Luiz Henrique Carvalho Simes de Melo Ex-Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE Ps-graduando (Mestrado) da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco Luiz Paulo Figueiredo Vieira Mdico Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE Marlia M. S. Paiva Santos Bolsista de pesquisa da Disciplina de Urologia PIBIC/CNPq Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE Marina Trres Leal Bolsista de pesquisa da Disciplina de Urologia PIBIC/CNPq Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE Mauro Ricardo de Lima Marques Ex-Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE Urologista do Hospital de Aeronutica de Recife
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Milena Sonely Mendona Bezerra Bolsista de pesquisa da Disciplina de Urologia PIBIC/CNPq Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE Pedro Tomaz de Aquino Mdico Assistente do Servio de Urologia do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz HUOC Rafael Azevedo Foinquinos Estudante do curso de Medicina da FBV-IMIP Raquel Bahia Lustosa Bolsista de pesquisa da Disciplina de Urologia PIBIC/CNPq Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE Roberto Aaro Cohen Foinquinos Mestre em Cincias da Sade pela Universidade de Pernambuco UPE Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE Sylvia Karla Xavier De Farias Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE Estagirio do Grupo de Pesquisa em Sistema Urogenital CNPq/UPE Thiago Witrvio Alves Pereira Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE Membro fundador da Liga Acadmica de Urologia da Universidade de Pernambuco LAUPE Wagner Cid Palmeira Cavalcante Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco UPE Estagirio do Grupo de Pesquisa em Sistema Urogenital CNPq/UPE Yuri Afonso Ferreira Ex-Fellow em Urologia Hospital da Beneficncia Portuguesa So Paulo Professor Auxiliar da Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas UNCISAL Ps-graduando (Mestrado) da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco
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SUMRIO Semiologia Urolgica Amaury de Medeiros Anomalias Congnitas Joo Victor Tenrio Cavalcanti de Arago, Wagner Cid Palmeira Cavalcante, Kate Millena Ferreira Barbosa, Sylvia Karla Xavier De Farias, Adriano Almeida Calado Trauma Urolgico Luiz Henrique C. Simes de Melo, Marlia M. S. P. Santos, Adriano Almeida Calado Urgncias No-traumticas Gedson Arlei Maia, Larissa Ferreira Costa. Geraldo de Aguiar Cavalcanti Infeces Urinrias Andr Frederico N. Marques, Claudio G. Viana Neto, Humberto Nascimento Litase Urinria Leonardo L. Monteiro, Marina Trres Leal, Francisco J.C. Cavalcanti Massas Renais Karla C. Rocha Avelino, Rafael Azevedo Foinquinos, Jos Rafael Pereira de Arajo Tumores de Bexiga Mauro Ricardo L. Marques, Frederico Rangel Arajo Filho, Fbio Oliveira Vilar Doenas da Prstata Luiz Paulo Figueiredo Vieira, Roberto Cohen Foinquinos Alterao do Contedo Escrotal Gedson Arlei Maia, Raquel Bahia Lustosa, Pedro Tomaz de Aquino Tumor de Pnis Karla C. Rocha Avelino, Milena S. M. Bezerra, Araken Almeida Disfuno Sexual Masculina Andr Frederico N. Marques, Alberto Ferraz Melo Neto, Bruno Silva Peixoto de Carvalho Cuidados pr-operatrios em cirurgia urolgica Luiz Henrique C. Simes de Melo, Andra Magna Regis da Silva, Adriane Kalyna de Freitas Mendona, Yuri Afonso Ferreira Medicamentos mais utilizados em urologia Luiz Paulo Figueiredo Vieira, Jaqueline Kelly Ferreira de Souza, Thiago Witrvio Alves Pereira, Eleazar Menezes Arajo
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APRESENTAO A Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco (FCM/UPE) vem participando ativamente da reforma curricular dos cursos de Medicina. O desafio que vem sendo enfrentado o de formar um novo mdico, um mdico cidado, com novas competncias, conhecimentos, habilidades e atitudes, apto a desenvolver aes de promoo, preveno, proteo e reabilitao da sade, tanto em nvel individual como coletivo, dentro dos mais altos padres de qualidade. Somos responsveis pelo curso de Urologia para os estudantes de graduao e tambm pelas atividades de iniciao cientfica, extenso universitria, residncia mdica e psgraduao stricto sensu. Desenvolvemos ainda atividades interdisciplinares com os Departamentos de Cirurgia, Medicina Clnica e Materno-Infantil da Faculdade de Cincias Mdicas, colaborando no ensino dos diversos mdulos que integram o currculo mdico. Atualmente a integrao ensino-pesquisa-extenso uma das metas perseguidas por nossa equipe. Entendemos que a Universidade deve entrar em contato com os problemas da comunidade, promover estudos em busca da soluo desses problemas e propor e/ou, at mesmo, participar das suas solues. Dentro desse contexto o ensino/aprendizado da Urologia tem-se dado predominantemente atravs de livros traduzidos, com excees de assuntos especficos. Nas avaliaes realizadas a cada final de semestre letivo, freqentemente deparamo-nos com a observao dos alunos de graduao de que os livros-texto de Urologia so complexos e de difcil entendimento, muitos deles afirmando que se tratam de livros escritos "por urologistas, para urologistas". Da constatao desse fato foi que surgiu a idia da elaborao de um livro que fosse atual, bsico e de contedo cientfico consistente, mas que tambm representasse o pensamento dos professores de Urologia da Universidade de Pernambuco. O entusiasmo foi tanto e a qualidade dos manuscritos foi tal que, num breve perodo, tnhamos um livro pronto, atualizado e conciso, e que conseguia em seu bojo albergar assuntos de interesse dos estudantes e internos. Isto se deveu em parte excelncia do corpo clnico e em parte s condies de trabalho proporcionadas pela Instituio, que sempre primou por manter a trade assistncia, ensino e pesquisa em primeiro lugar. Os temas escolhidos tiveram o objetivo de contemplar as principais afeces urolgicas atendidas no Servio de Urologia da FCM/UPE. Os autores tm a pretenso de alar o estudante para dentro da especialidade fazendo-o participar mais facilmente das visitas e reunies, alm de acender neles a chama do gosto pelo estudo. A padronizao de condutas expressa nos captulos, embora tenha certa flexibilidade, expressou o pensamento da Disciplina de Urologia da FCM/UPE e faz com que, apesar das variantes, uma linha mestra seja mantida. Tal fato permite ao mdico interno, mesmo que no prossiga na especialidade, saber a maioria das condutas bsicas adotadas neste Servio, conhecendo tambm um pouco da histria e da formao dessa escola. Adriano Almeida Calado Geraldo de Aguiar Cavalcanti Roberto Cohen Foinquinos EDITORES
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SEMIOLOGIA UROLGICA Amaury de Siqueira Medeiros Semiologia a parte da medicina que se refere ao estudo dos sintomas e sinais das enfermidades. A palavra deriva do grego (semeion, sinal + logos, tratado, estudo). A semiologia de capital importncia para o diagnstico da maioria das doenas. Sintoma toda informao subjetiva fornecida pelo paciente. sua queixa. O mdico no pode confirm-lo desde que se trata duma sensao (dor em determinada regio, por exemplo). Trata-se simplesmente como o paciente verbaliza determinada percepo. A anamnse a parte da semiologia que tem como objetivo investigar os sintomas referidos. Uma histria clinica bem colhida e judiciosamente analisada permite diagnosticar com certa preciso a maioria dos casos, ou, na pior das circunstncias, afunilar as hipteses diagnsticas. Um sinal, por seu turno, refere-se a toda alterao objetiva que passvel de ser percebida pelo examinador (uma alterao cutnea, um sibilo pulmonar ausculta, por exemplo). Sndrome um estado mrbido caracterizado por um conjunto de sintomas e sinais e que pode ser produzido por uma ou mais causas. Por questes didticas faamos inicialmente uma esquematizao das partes que constituem o processo semiolgico. A. Identificao B. Anamnse b1 queixa principal b2 histria familiar b3. histria pregressa ou pessoal C. Interrogatrio sintomatolgico D. Exame fsico No primeiro contato que voc tiver com o paciente, seja no ambulatrio do SUS ou numa sofisticada clinica particular, receba-o respeitosa e atenciosamente. Um simples sorriso ou um singelo aperto de mo, pode se transformar no elo do bom relacionamento mdico-paciente que se constitui na base humanstica de nossa profisso. A semiologia comea na verdade nesse primeiro contato. O mdico precisa de perspiccia para observar, nesse momento, num relance, suas caractersticas fsicas: altura, grau de nutrio, se obeso ou magricela, distribuio pilosa, textura da pele, alteraes trficas ou de outra natureza. Esse simples olhar pode detectar ou suspeitar uma patologia. Prossiga com a identificao. Necessrio ver no paciente no apenas um frio nmero de pronturio, mas um ser humano que tem nome, sexo, procedncia e profisso; mais ainda, que provido de sensibilidade e amativo. No diagnstico das doenas dos rgos genitais, entre os elementos de identificao, sobressaem idade e profisso. Existem enfermidades que incidem preferencial ou exclusivamente em determinada faixa etria. No sexo masculino, por exemplo, o recm-nascido pode exibir problemas de ambigidade sexual (tipos variados de hermafroditismo), hidrocele congnita, edema escrotal (fisiolgico), criptorquidia e dismorfismo peniana. Vrias anomalias congnitas so aventadas pelo simples enunciado. Nasceu com defeito no pnis (provvel hipospdia), o testculo no desceu (distopia testicular), a criana quando urina faz fora e forma uma bola na ponta do pnis (fimose). Na infncia so pouco frequentes
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os quadros clnicos infecciosos da genitlia exceto as balanopostites, no raro associadas s fimoses sendo mais comuns as afeces que interferem com o fluxo sanguneo testicular (toro do cordo espermtico). Na puberdade e no adulto jovem predominam os processos infecciosos, de modo particular as doenas sexualmente transmissveis. Nessa faixa etria assumem relevncia as neoplasias do testculo, a varicocele e o escroto agudo traumtico. Mais tarde, passados os 40 anos de idade, comea a diminuir a incidncia de cncer testicular, o que deixa espao para o surgimento de priapismo, de hidrocele adquirida, prostatovesiculite, cncer peniano e doena de Peyronie (sndrome do pnis encurvado) e atorment-los a incidncia crescente dos distrbios sexuais os quais predominam, em termos de organicidade, com o aproximar da velhice. Passados os 60 anos os homens se deparam com as obstrues urinrias em consequncia das hipertrofias benignas da prstata, e o que se torna mais apavorante, o temor do fantasma do cncer prosttico. No sexo feminino, as infeces urinrias eclodem nas crianas como resultado dos refluxos vesico-ureterais, nas jovens em plena atividade sexual o aparecimento das cistites da lua-de-mel (honney moon cystites) ou cistite hemorrgica, em funo da mais intensa atividade sexual e, nas mais idosas, as alteraes hormonais que podem conduzir aos estreitamentos uretrais e maior incidncia dos episdios infecciosos. Conhecer a profisso do paciente ajuda no raciocnio diagnstico. O carcinoma escrotal, embora cada vez mais raro, ocorre comumente em indivduos que lidam com piche e alcatro. Os profissionais que trabalham em ambientes de temperatura elevada (forneiros, padeiros) e as que se expem s radiaes ionizantes (tcnicos de raio-X, radiologistas) so mais propensos aos distrbios esparmatognicos. A procedncia precisa ser devidamente valorizada. Onde reside no momento e quais suas antigas moradas? Existem enfermidades que acometem com maior frequncia em certas regies e que episdios recidivantes de febre alta associados com calafrios e hematria franca total, em paciente oriundo de plagas amaznicas, ou que nelas residiu, levanta a suspeita de malria (febre palustre). Cistos renais (hidatose), formados pelo crescimento de larvas de Echinococcus granulosos (tnia do cachorro) podem ser encontrados nos tosquiadores de carneiros no extremo sul do Brasil. O indivduo com dores intermitentes inguino-escrotais e com espessamento do cordo espermtico (funiculite recidivante), procedente da capital pernambucana, um provvel portador de filariose. Feita a identificao, geralmente preenchida antecipadamente pela secretria, segue-se a anamnse que significa recordao. O paciente, nesse primeiro contato, recorda e verbaliza as queixas ou sintomas. O grande mdico e escritor portugus Miguel Torga definiu-a como o relato dos padecimentos feito pelo doente curiosidade inquiridora do mdico. Nesse momento importante sentirmos o grau de tenso, o nervosismo do paciente e deix-lo relaxado, descontrado, para que o interrogatrio possa fluir com espontaneidade. Caso contrrio caracterizar-se- o monlogo. No esquecer de adequar sua linguagem ao nvel educacional e cultural do enfermo para que seu interrogatrio seja proveitoso. Deve tambm escolher um ambiente propcio ao conforto fsico e mental de ambos. Baseado na anamnse voc obtm diretamente as informaes necessrias para a formulao das hipteses diagnsticas. A queixa principal merece uma ateno toda especial. Dissec-la nos mnimos detalhes imperativo. Admitamos, por exemplo, que ela seja sangue na urina. Antes de analis-la, lembremos que hematria significa presena de sangue na urina. A hematria macia pode ser total ocorrendo durante toda mico -, inicial ou terminal. Quando no incio, geralmente de origem prosttica ou uretral: o sangue acumulado na uretra eliminado pelo primeiro jato de urina. Na estenose de meato uretral pode
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ocorrer hematria inicial. Quando terminal, s vezes encontrada nas hipertrofias benignas de prstata em consequncia da ruptura de veias telangiectsicas no colo vesical ou na mucosa prosttica, ao fazer esforo para urinar. A hematria decorrente do cncer de prstata rara e s ocorre quando o processo neoplsico invade a mucosa da bexiga ou da uretra. Pode tambm ter origem na bexiga quando um processo tumoral ou a mucosa inflamada espremida pela contrao das fibras musculares do detrusor, na fase final da mico, ou quando clculos vesicais lesam a mucosa, provocando sangramento do rgo no fim do ato miccional. Quando total, geralmente se origina de leses situadas acima do colo vesical: da bexiga, do ureter ou do rim, havendo tempo para que se misturem sangue e urina. A litase e as infeces do trato urinrio, associadas ou no, representam as causas mais comuns de hematria. Procure saber se a hematria dolorosa - encontradia nos processos infecciosos - ou indolor. A cor no deve ser desprezada: se rsea, vermelho brilhante ou escura. H situaes altamente sugestivas: hematria total, indolor, tipo borra de caf, com cogulos, em paciente fumante inveterado, quase sinnimo de carcinoma transicional de bexiga. Ter em mente que nem toda urina avermelhada patolgica. A queixa principal - dor, disria, incontinncia urinria, hemospermia, corrimento uretral, disfuno ertil, - seja ela qual for, precisa ser escrutinada minuciosamente. Na histria familiar, como est implcito, voc busca as informaes mdicas dos antecedentes que possam ter alguma ligao com o estado patolgico atual. Sabemos que certas doenas tm conotao gentica. O cncer de prstata, por exemplo, apresenta ligao gentica em aproximadamente 10% dos casos. So bem conhecidas as demais enfermidades que podem ser transmitidas aos descendentes. A impotncia sexual ertil, ou o surgimento tardio de fimose, pode ser a primeira manifestao clnica da diabete. Histria familiar de hipertenso arterial ou processos arterioesclerticos talvez esteja atrelada ao quadro clnico de seu paciente. Na histria pregressa voc vai pesquisar alteraes patolgicas ou hbitos adquiridos ao longo da vida e que possam ter deixado marcas inapagveis. O que podemos aprender de til de sua histria pessoal? Dos fumantes que se comprazem seguindo as volutas do fumo a esgueirar-se da extremidade viva do cigarro, inconscientes do enfizema e do cncer pulmonar, do infarto do miocrdio, do carcinoma de bexiga e da disfuno ertil? Dos sedentrios que caminham ao encontro dos distrbios vasculares e da obesidade, companheira das sndromes metablicas? Dos tempos da infncia voc pode colher dados preciosos, como histria de papeira ou partide complicada com orquite bilateral (a papeira que desceu) ou de criptorquidia responsvel pelo estado presente de oligo ou azoospermia. Da juventude, uretrite no tratada ou mal tratada, capaz de se manifestar dez ou mais anos depois com um quadro de estenose de uretra ou sintomas de prostatite crnico. No descurar, em seu interrogatrio, de perguntar quais os medicamentos atualmente em uso. Os betabloquadores empregados no tratamento da hipertenso arterial podem ser responsveis pela disfuno sexual. Os antiplaquetrios, que afinam o sangue, necessitam ser suspensos no mnimo dez dias antes do ato cirrgico, sob o risco, se no o fizer, de sangramento catastrfico. Os consumidores crnicos de diurticos mercuriais espoliam o potssio plasmtico e predispem s cibras e aos leos paralticos ps-operatrios. Esses so apenas alguns exemplos. O interrogatrio sintomatolgico nos faz lembrar que o organismo humano um sistema de vasos comunicantes que se interligam numa estreita comunho fisiolgica com reflexos nas alteraes de normalidade. Que os especialistas no se tornem burros de viseira s enxergando alguns palmos diante dos narizes, mas, dotados de vises laterais e receptivos, sejam sensveis aos burburinhos estranhos de
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guas batendo ao longe em criptas de granito. S dessa maneira voc ser capaz de entender seu paciente e dele cuidar respeitando o complexo enredo de variveis biolgicas, psquicas e socioculturais. s vezes uma patologia acometendo outro rgo se manifesta no sistema geniturinrio, ou vice-versa, mesclando o julgamento clnico. H problemas vivenciais que causam leses orgnicas caracterizando doenas psicossomticas. Necessrio escutar o mais profundo dalma captando rudos no que s silncio para toda gente.Imprescindvel e de sumo importncia o interrogatrio criterioso dos sistemas digestivo, neurolgico, respiratrio e locomotor.No basta apenas escutar: necessrio desenvolver capacidade analtica cartesiana para interpretar os informes coletados.Para tanto, voc necessita de conhecimentos fisiopatolgicos slidos e atualizados. J dizia o sbio professor Silvio Romero que a mola propulsora do conhecimento, o ncleo da curiosidade sofisticada, deve ser a fisiopatologia. O exame fsico do rim comea com a inspeo do abdmen e dos flancos, estando o doente sentado. A presena de calor e rubor da pele denota a existncia de abscesso e o abaulamento perceptvel em casos de rins policsticos ou tumores gigantes. A punho percusso, com a fase interna da mo fechada, do ngulo costovertebral, pode desencadear reao dolorosa verificvel nos casos de pielonefrite aguda, hidronefrose ou processo inflamatrio perinefrtico ou simplesmente de origem msculo-esqueltica. A propedutica fsica do ureter habitualmente no fornece muitos subsdios diagnsticos, podendo ser palpvel quando da presena de tumor ou clculo impactado em seu tero inferior, sobretudo nos pacientes astnicos. O mtodo palpatrio o mais til para propedutica fsica renal. Os rins normais so praticamente inacessveis tendo em vista suas caractersticas anatmicas e sua localizao topogrfica. So descritas vrias tcnicas para o exame. A maneira mais comum consiste em, tendo o paciente em decbito dorsal, colocar-se uma das mos espalmada posteriormente, e a outra, aproveitando o movimento expiratrio, empurra o flanco correspondente para cima, na tentativa de trazer o rim para baixo (palpao bimanual). Rins facilmente palpveis denotam, em geral, aumento volumtrico o que pode ocorrer em casos de hidronefrose, cisto, tumor maligno ou ptose. O exame fsico dos rgos genitais masculinos externos realizado pela inspeo e pela palpao, devendo o paciente ficar em decbito dorsal ou de p. Os rgos genitais internos so examinados pelo toque retal. A inspeo deve ser antecedida duma avaliao geral do corpo porque inmeras afeces sistmicas, principalmente endcrinas, podem produzir alteraes morfolgicas facilmente visveis. Em contrapartida, distrbios gondicos hipo ou hpergondico podem imprimir marcas indelveis na estrutura orgnica geral, sobretudo quando eclodem na fase prpuberal. O mtodo propedutico de maior valia para exame do pnis a inspeo. Por meio dela possvel identificar facilmente as anomalias congnitas (agenesia, duplicao, macro e micro-pnis, hipospdia, epispdia, fimose). No esquea de retrair completamente o prepcio, nica maneira de obter uma boa visualizao da glande e do sulco balanoprepucial, expondo-se leses que poderiam passar despercebida (ulceraes, neoplasia, processos infecciosos e condilomas). Para verificar o dimetro do meato uretral externo, e afastar a eventualidade de estenose, basta fazer uma compresso antero-posterior da glande, tomando-a entre os dedos indicador e polegar. Dessa forma os lbios meatais se afastam permitindo boa identificao do calibre do orifcio. O tamanho do pnis um motivo frequente de consulta. Nas pessoas obesas o rgo como que se esconde no panculo adiposo retropbico simulando desenvolvimento insuficiente. Pnis de tamanho maior que o habitual pode fazer parte
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da sndrome de virilizao precoce (hiperplasia congnita da adrenal, do uso de terapia hormonal ou mesmo constitucional). A palpao capaz de detectar reas de endurecimento ao longo dos corpos esponjosos pode ser indcio de processo inflamatrio secundrio ou da presena de clculo impactado na uretra. Placas fibrosas endurecidas no trajeto dos corpos cavernosos podem ser palpados com relativa facilidade na doena de Peyronie ou sndrome do pnis encurvado. No exame da bolsa escrotal investiga-se a forma, o tamanho, as caractersticas da pele e os aspectos vasculares. Diminuio pode ser indicio de criptorquidia ou atrofia testicular de causa virtica (comprometimento durante parotidite na infncia ou adolescncia) ou bacteriana. Massas intraescrotais Frequentemente observamos na prtica mdica a presena de leses vasculares mltiplas (hemangiomas) que podem sangrar, sujando a cueca, sendo causa principal da consulta. O comprometimento da drenagem linftica por microfilrias pode ser responsvel pelo chamado linfoescroto que se apresenta edemaciado, com mltiplas formaes bulhosas que fazem minar lquido quase que continuamente. Os processos inflamatrios, neoplsicos ou traumticos alteram a configurao e o tamanho da bolsa escrotal. Sinais flogisticos so observados nos abscessos. Gangrena extensa caracterstica da sndrome de Fournier. Flacidez, atrofia, perda dos movimentos cremastricos e apagamento das pregas horizontais so constantes nas criptorquidias e nos hipogonadismos. Nas varicoceles avanadas desenham-se formaes cirsides semelhantes a uma variz ou veia dilatada. Fstulas de aparecimento sbito so sugestivas de processos epididimrios inespecficos, enquanto as que se formam lentamente indicam processo tuberculoso. No exame dos testculos a palpao o mtodo de maior valor. Quando normais eles apresentam superfcie lisa, consistncia elstica e forma ovide. No adulto mede em torno de 25 ml de volume o que aferido por meio dos orquidmetros, dos quais existem vrios modelos. A palpao deve ser feita com extrema delicadeza, no s por despertar dor intensa nos processos inflamatrios agudos como tambm pelo risco de disseminao venosa nos casos de neoplasia maligna. reas endurecidas e nodulares devem ser consideradas suspeitas de cncer. Nas hidroceles o aumento de volume globoso, de consistncia amolecida e transilumina com nitidez; irregularidade na superfcie pode ser encontrada nas paquivaginalites, nas periorquites e nas hematoceles que acarretam espessamento da tnica albugnea e lhe confere um aspecto e consistncia de porcelana. Atrofia testicular observada aps infeces bacterianas ou virticas, em condies isqumicas que se seguem s tores, no hipogonadismo ou em consequncia de varicocele. Aproveita-se o momento para examinar os epiddimos que se situam acima e posteriormente aos testculos, procurando identificar suas partes constituintes: cabea, corpo e cauda. Aumento regular e difuso observado nas epididimites agudas, enquanto que, quando irregular e multinodular, sugere processo tuberculoso. O aumento de volume localizado na cabea ou no corpo, e apresentando tansiluminao positiva, praticamente fecha o diagnstico de leso cstica. A sensibilidade epididimria se acha acentuada nos processos inflamatrios e nas leses microcsticas causas comuns das chamadas neuralgias testiculares essenciais. Os canais deferentes so facilmente identificados pela sensao toda especial de corda de chicote. Agenesia diferencial, leses csticas ou granulomatosas podem ser detectadas por simples manobras palpatrias que devem ser simultneas e comparativas. Quando acometido de processo tuberculoso, o deferente pode tomar a forma caracterstica de contas de rosrio. O espessamento do cordo espermtico encontrado na funiculite. A hidrocele e as leses csticas so diagnosticadas por palpao e transiluminao. Uma causa comum de funiculite recidivante nas regies
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endmicas a filariose quando se palpam tumefao difusa e certo grau de espessamento do cordo espermtico. O exame da prstata realizado atravs do toque retal que nos permite determinar o tamanho, a consistncia, a superfcie, os contornos, o sulco mediano e a mobilidade do rgo. Normalmente ela palpvel na parede anterior do reto como uma estrutura em forma de corao (pirmide invertida, ma ou pra) com a base voltada para cima e o vrtice para baixo. Seus lobos laterais so separados por um sulco mediano (encaixe, septo vertical ou sulco interlobular). Em condies normais a prstata tem o tamanho de uma castanha grande, que tende a crescer com o passar dos anos, simtrica, regular, depressvel, de consistncia elstica lembrando borracha, de contornos precisos e discretamente mvel. Diminutos ndulos podem ser detectados no cncer inicial e, no avanado, seus contornos so irregulares e ela se apresenta endurecida, de consistncia ptrea.
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LEITURA RECOMENDADA Eziyi AK, Ademuyiwa AO, Eziyi JA, Salako AA. Digital rectal examination for prostate and rectal tumour: knowledge and experience of final year medical students. West Afr J Med. 2009 Sep-Oct;28(5):318-22 Kaplan AG, Kolla SB, Gamboa AJ, Box GN, Louie MK, Andrade L, Santos RT, Gan JM, Moskowitz RM, Shell C, Gustin W, Clayman RV, McDougall EM. Preliminary evaluation of a genitourinary skills training curriculum for medical students. J Urol. 2009 Aug;182(2):668-73. Kerfoot BP, Baker H, Volkan K, Church PA, Federman DD, Masser BA, DeWOLF WC. Development of validated instrument to measure medical student learning in clinical urology: a step toward evidence based education. J Urol. 2004 Jul;172(1):282-5 Kerfoot BP, Baker H, Volkan K, Church PA, Federman DD, Masser BA, DeWolf WC. Development and initial evaluation of a novel urology curriculum for medical students. J Urol. 2004 Jul;172(1):278-81 Medeiros AM. In: Semiologia Urolgica. Editora MEDSI, Rio de Janeiro, 1993.
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ANOMALIAS CONGNITAS Joo Victor Tenrio Cavalcanti de Arago Wagner Cid Palmeira Cavalcante Kate Millena Ferreira Barbosa Sylvia Karla Xavier de Farias Adriano Almeida Calado 1. UROPATIAS OBSTRUTIVAS INTRODUO Na populao peditrica, a obstruo congnita do trato urinrio a anomalia fetal mais comumente identificada. Com o uso em larga escala do ultrassom pr natal, a hidronefrose fetal cada vez mais diagnosticada, e j atinge uma incidncia de at 1% em todas as gestaes. Quando nos deparamos com um quadro de dilatao do sistema coletor, essencial diferenciarmos entre um processo obstrutivo, definido como uma estenose que potencialmente leva a leso parenquimatosa de um quadro de dilatao sem qualquer consequncia funo renal. Assim, dois riscos devem ser evitados: o tratamento excessivo e o retardo do tratamento. A conduta ps natal adequada nos casos de dilatao do trato urinrio devem ser definidas no perodo pr natal. As principais patologias que levam obstruo do trato urinrio na populao peditrica so representadas pela ostruo da juno ureteroplvica, pelo megaureter e pela vlvula de uretra posterior. 1.1 OBSTRUO DA JUNO URETEROPLVICA (JUP) A obstruo da JUP a causa mais comum de dilatao significativa do sistema coletor no rim fetal, correspondendo a cerca de 48% de todos os casos. A obstruo ocorre mais freqentemente em meninos, principalmente no perodo neonatal, quando esta relao excede 2:1. As leses predominam no lado esquerdo, atingindo at 67% dos casos, e a obstruo bilateral da JUP pode ocorrer em 10 a 40% dos casos. A etiologia da obstruo da JUP continua sendo pouco compreendida. Um estreitamento da JUP freqentemente encontrado, mas no se sabe se isto causado por um retardo no desenvolvimento ou por uma recanalizao incompleta do ureter. Uma interrupo do desenvolvimento da musculatura circular da JUP ou uma alterao das fibras colgenas pode justificar o achado de um estreitamento patente deste segmento como causa intrnseca de obstruo. A presena de um vaso polar acessrio a causa mais comum de obstruo extrseca da JUP. Estes vasos passam anteriormente JUP e contribuem para a obstruo mecnica. A maioria das crianas menores so assintomticas, enquanto que as mais velhas geralmente so diagnosticadas pelos seus sintomas. Atualmente, o uso quase universal da ultrassonografia (USG) prnatal tem tornado a descoberta da obstruo da JUP uma ocorrncia freqente. Ocasionalmente, estas crianas podem se apresentar com retardo do crescimento, falta de apetite, infeces urinrias, dor ou hematria (secundria clculos). Os sintomas predominantes nas crianas mais velhas so a dor no flanco ou abdome superior, associadas nuseas e vmitos. Vrios exames podem ser teis ao diagnstico. A USG, j citada, o mtodo padro para o diagnstico da hidronefrose na infncia. Porm, Apesar de poder medir o dimetro da pelve renal, no d o diagnstico da obstruo ou do prognstico do paciente. As imagens por ressonncia magntica tm a vantagem de avaliar o fluxo
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sanguneo renal, a sua anatomia e a excreo urinria. A urografia intravenosa tem sido cada vez mais substituda pela renografia com radionucldeos. Esta ltima possibilita a avaliao da funo renal diferencial e do washout de cada rim. A pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes (1949), atualmente a tcnica mais comumente empregada na correo cirrgica da obstruo da JUP. Geralmente de fcil execuo e pode ser realizada atravs de vrias abordagens, incluindo a subcostal anterior, pelo flanco, ou por lombotomia posterior. A idade, o tamanho do paciente e a posio da JUP so fatores que devem ser considerados na escolha do tipo de abordagem. Deste modo, a lombotomia posterior proporciona uma boa exposio nos neonatos, mas pode no ser uma boa opo nos adolescentes com maior massa muscular. As principais vantagens do mtodo so a sua ampla aplicabilidade, incluindo a preservao de vasos anmalos, a resseco da JUP doente, e a realizao de uma pieloplastia adequada. Tcnicas minimamente invasivas de reparo da JUP tem sido descritas com sucesso, e incluem a pieloplastia laparoscpica e a endopielotomia. Esta ltima pode ser realizada pelas vias retrgrada ou antergrada e so descritas taxas de sucesso de at 78% nas maiores sries. Complicaes precoces da pieloplastia so incomuns, e envolvem principalmente o vazamento urinrio prolongado pelo dreno. Porm geralmente apenas a observao suficiente e a resoluo espontnea. Se a drenagem persistir por mais de 10 a 14 dias, a colocao de um cateter duplo jota pode contornar a situao. Eventualmente os pacientes podem se apresentar com febre, dor no flanco e hidronefrose acentuada. Nestes casos, uma nefrostomia percutnea para descompresso do rim pode ser necessria. A ausncia de drenagem por um perodo prolongado pode significar a necessidade de nova interveno, como a endopielotomia, re-pieloplastia, ou at ureterocalicostomia. 1.2 MEGAURETER O dimetro ureteral normal na criana geralmente no excede 5 mm, e ureteres mais largos que 7 mm podem ser considerados megaureteres (MGU). Os megaureteres podem ser classificados em quatro grupos baseados na causa da dilatao em: refluxivo, obstrutivo, ambos refluxivo e obstrutivo, e ambos no refluxivo no obstrutivo. Subdivises adicionais em primrios e secundrios podem ser feitas. As causas obstrutivas so o principal foco deste captulo. 2.1. Megaureter Obstrutivo Primrio (MOP) A causa mais aceita do MOP a presena de um segmento ureteral aperistltico de aproximadamente 3 a 4 cm de comprimento que incapaz de conduzir urina com um fluxo adequado. A causa deste segmento desconhecida. Uma estenose verdadeira raramente encontra, mas so descritas uma grande variedade de anormalidades histolgicas e ultra estruturais que alteram a funo. A alterao da peristalse impede o fluxo livre de urina, o que resulta em uma obstruo funcional. 2.2. Megaureter Obstrutivo Secundrio (MOS) Esta forma de megaureter ocorre mais comumente com a disfuno vesical neurognica e no neurognica, ou com obstrues infravesicais como vlvulas de uretra posterior. 2.3. Megaureter No Obstrutivo No Refluxivo Secundrio (MNONRS) Dilatao ureteral significativa pode resultar de infeco aguda do trato urinrio com produo de endotoxinas bacterianas que inibem a peristalse. Nefropatias e outras condies patolgicas que causam aumento significativo no fluxo urinrio maior que a
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capacidade de peristalse do ureter podem levar dilatao progressiva. Diabetes melitus ou inspidus, polidipsia psicognica ou toxicidade ao ltio so exemplos. 2.4. Megaureter No Obstrutivo No Refluxivo Primrio (MNONRP) Desde que refluxo, obstruo e causas secundrias de dilatao foram excludas, a designao de MNONRP apropriada. A avaliao com USG geralmente ajuda a distinguir o MGU da obstruo da JUP, que a principal causa de hidronefrose. Alm disso, fornece detalhes do parnquima renal, sistema coletor e bexiga. Desde que a dilatao ureteral detectada, uma uretrocistografia miccional realizada para descartar refluxo e avaliar as caractersticas da bexiga e da uretra, uma vez que a bexiga neurognica e a obstruo infravesical so causas comuns de MGU secundrio. Geralmente o renograma com diurtico prefervel urografia excretora pois fornece parmetros objetivos de funo e obstruo. As recomendaes teraputicas para os MUG francamente obstrutivos esto bem estabelecidas. Os principais critrios de abordagem cirrgica so o grau do MGU e a funo renal. MGU de graus pequeno ou moderado devem ser seguidos conservadoramente pois eles devem resolver espontaneamente, enquanto que MGU de alto grau devem ser submetidos tratamento cirrgico com reimplante ureterovesical. Infeco, dor e ltase so outras indicaes do tratamento. Assim, a maioria dos casos de MGU com diagnstico pr natal e hidronefrose graus 1 a 3 geramente resolvem entre os 12 e 36 meses. Em crianas com hidronefrose grau 4 ou 5, ou um dimetro ureteral retrovesical maior que 1 cm a condio tem resoluo mais lenta e geralmente requer cirurgia. Alguma controvrsia existe na diferenciao do MOP e do MNONRP, especialmente no neonato. O tratamento do MGU obstrutivo secundrio direcionado doena de base. Uma vez definida a necessidade de correo cirrgica do MGU, os objetivos da ureteroneocistostomia so os mesmos para os ureteres no dilatados. A plicatura ureteral geralmente necessria para que se atinja uma relao comprimento-dimetro adequada para o reimplante. A exciso de parte da parede ureteral prefervel para as dilataes maiores e para ureteres muito espessos. O estreitamento do ureter teoricamente tambm permite uma coaptao apropriada de suas paredes levando a uma peristalse mais eficiente. O reimplante dos MGU est relacionado s mesmas complicaes do reimplante de ureteres no dilatados, porm com taxas maiores. Assim, estenoses e refluxo so descritos nas grandes sries. 1.3 VLVULA DE URETRA POSTERIOR A Vlvula de uretra posterior (VUP) representa a malformao ps vesical obstrutiva mais comum. Representam cerca de 10% dos casos de hidronefrose fetal. A obstruo ao fluxo de urina causada por pregas da mucosa uretral ancoradas ao verumontanum que provocam uma dilatao da uretra proximal a este segmento. So descritos 3 variedades distintas de VUP, a tipo I, tipo II e tipo III. A VUP tipo I uma membrana obstrutiva que se forma da borda inferior e posterior do verumontanum e se irradia distalmente em direo uretra membranosa, se inserindo anteriormente perto da margem proximal da uretra membranosa. As vlvulas tipo II foram inicialmente descritas como dobras que se irradiam em direo cranial do verumontanum at as margens posterolaterais do colo vesical. Se aceita atualmente que estas vlvulas no so obstrutivas. As vlvulas tipo III representam uma dissoluo incompleta da membrana urogenital. A membrana obstrutiva est localizada distalmente
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ao verumontanum ao nvel da uretra membranosa. As vlvulas tipo I representam mais de 95% dos casos nas grandes sries. As crianas com VUP se apresentam de vrias formas, dependendo do grau de obstruo. No recm nascido, massas abdominais palpveis (bexigoma ou hidronefrose), ascite ou desconforto respiratrio por hipoplasia pulmonar, sugerem a possibilidade de obstruo infravesical severa. Atualmente a maioria dos recm nascidos que falecem com VUP, o fazem por causas respiratrias e no por complicaes renais ou infecciosas. Crianas mais velhas geralmente tm funo renal mais preservada e se apresentam com infeco urinria ou disfuno miccional. Algumas destas crianas entretanto, chegam a apresentar insuficincia renal terminal. A obstruo uretral congnita causa uma srie de anormalidades no trato urinrio, incluindo leses do parnquima renal e sobre a musculatura lisa dos ureteres e da bexiga. Estas alteraes podem persistir mesmo aps o tratamento da obstruo primria. Atualmente, co o uso do USG, o diagnstico das VUP ocorre mais freqentemente no perodo pr natal, e se caracteriza por hipertrofia do detrusor e hidronefrose. Aps o nascimento, a uretrocistografia miccional geralmente confirma o diagnstico. Os achados tpicos so uma dilatao da uretra prosttica com pouco fluxo distal, hipertrofia secundria do colo vesical, trabeculao e divertculos vesicais. Em cerca de 50% dos casos se observa refluxo vsico ureteral. A cintilografia renal completa a avaliao clnica. O tratamento da VUP ir depender do grau de insuficincia renal como da idade da criana. A passagem de um cateter uretral e o incio de antibioticoterapia profiltica permite a avaliao adequada da funo renal basal nos primeiros dias de vida. Na presena de uma funo renal satisfatria, a destruio endoscpica das vlvulas o tratamento preferido pela maioria dos autores. Esta conduta geralmente no se associa a uma alta incidncia de estenose uretral. As crianas com alteraes significativas da funo renal que persistem mesmo aps um perodo satisfatrio de drenagem transuretral constituem um grupo mais controverso. As opes de tratamento para estas crianas incluem a destruio endoscpica da vlvula, a vesicostomia eletiva ou um desvio ureteral supravesical temporrio. 2. REFLUXO VESICOURETERAL Introduo O refluxo vesicoureteral (RVU) definido como fluxo retrgrado de urina da bexiga para o trato urinrio superior constituindo geralmente um distrbio congnito e relacionado com o desenvolvimento embriolgico, podendo ser tambm uma condio adquirida ou secundria. O refluxo urinrio facilita a asceno de bactrias para o trato superior, predispondo desta forma ocorrncia de infeces (pielonefrites). A resposta imuno-inflamatria causada pela infeco pielonefrtica pode resultar em leso renal e formao de escaras, situao denominada como nefropatia de refluxo. Na vigncia de um rim comprometido por escaras cicatriciais, a evoluo para perda de funo e eventualmente insuficincia renal terminal uma das sequelas mais graves do refluxo vesicoureteral. Estima-se que 5 a 15% dos casos de insuficincia renal terminal devam-se em ltima anlise ao refluxo vesicoureteral. Alguns pacientes no evoluem para insuficincia renal, mas apresentam morbidade elevada secundria ao refluxo: hipertenso e descompensao renal durante a gravidez no caso de pacientes do sexo feminino. Desta forma, o tratamento do refluxo visa prevenir a leso renal, pielonefrites secundrias e outras complicaes decorrentes do mesmo.
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Apesar da prevalncia do refluxo vesicoureteral no ser bem definida, sabe-se que ele incide mais em meninas e na raa branca. Algumas sries sugerem uma prevalncia inferior a 1% em crianas saudveis, mas chega a valores de 20 a 50% quando o refluxo pesquisado em pacientes com infeco urinria. O refluxo familiar comum, estando presente em 30% dos gmeos, apesar da maioria destes pacientes no apresentarem sinais clnicos de infeco urinria. Alguns fatores interferem com a relevncia do refluxo, principalmente a susceptibilidade do paciente infeces urinrias. Outros fatores como a idade do paciente, a gravidade do refluxo e o padro miccional da criana tambm interferem no prognstico. Atualmente a maioria dos autores concorda que alguns grupos especficos de crianas so identificados como de risco para presena de RVU e, portanto, devem sempre realizar UCM e ultra-sonografia para o diagnstico: a) Crianas com menos de 5 anos de idade portadoras de ITU documentada; b) Crianas em qualquer idade com ITU febril (pielonefrite aguda); e c) Meninos com ITU documentada em qualquer idade. Etiologia Quanto a etiologia o RVU pode ser classificado em : primrio e secundrio. O RVU primrio refere-se a anomalia congnita da juno uretero-vesical e o secundrio seria decorrente de obstruo funcional (bexiga neurognica) ou anatmica (vlvula de uretra posterior) do trato urinrio inferior ou de patologias que descompensam a juno ureterovesical como a ureterocele. Classificao Atualmente a gravidade do RVU determinada pela uretrocistografia miccional atravs da graduao proposta pelo Sistema Internacional de Classificao (International Reflux Study in Children IRSC 1981). Este sistema padronizou a classificao em 5 graus de gravidade (Graus I a V) de acordo com a aparncia do contraste no ureter e sistema coletor. Diagnstico Os mtodos de imagem, realizados na avaliao do refluxo vesicoureteral, se resumem naqueles que objetivam diagnosticar o RVU e naqueles que avaliam o trato urinrio superior na busca de cicatrizes renais. Uretrocistografia miccional A uretrocistografia miccional utiliza o iodo como meio de contraste e permite a classificao do RVU bem como a avaliao da anatomia vesical e uretral. Pode-se observar trabeculao e divertculos vesicais, que demonstram bexiga de esforo; e presena de alteraes uretrais como a vlvula de uretra posterior. Como o refluxo pode ser um fenmeno intermitente, principalmente nos pacientes portadores de RVU sem dilatao ureteral, o exame deve sempre ser realizado com acompanhamento fluoroscpico. Cistografia Radioisotpica Direta A cistografia radioisotpica pode substituir a radiolgica para o diagnstico ou no acompanhamento dos pacientes portadores de RVU. Neste mtodo um traador radioisotpico (geralmente o cido dietiltriaminopentaactico DTPA) infundido pela uretra e as imagens so obtidas durante o enchimento e esvaziamento vesical atravs de uma gama cmara. O mtodo radioisotpico apresenta a vantagem de menor exposio a radiao, e mantem sensibilidade e especificidade no diagnstico semelhantes a UCM. Porm, o exame radioisotpico tem como desvantagem a pouca definio de imagem, no permitindo a avaliao anatmica da bexiga e uretra ou mesmo a classificao adequada do RVU. Este mtodo pode ser utilizado com segurana durante o acompanhamento clnico ou na avaliao do tratamento cirrgico.
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Outras tcnicas de exame vem sendo desenvolvidas na tentativa de reduzir a morbidade dos exames tradicionais (UCM e cistografia radioisotpica direta) no diagnstico do RVU. Na tentativa de solucionar o problema da radiao foi proposto o uso de albumina sonificada intra-vesical para o estudo ultra-sonogrfico. Por outro lado, para evitar a sondagem vesical a cistografia radioisotpica indireta foi proposta como mtodo diagnstico. At o momento no existe consenso nem padronizao na utilizao destes mtodos, portanto, a UCM e a cistografia radioisotpica direta permanecem como exames de eleio no diagnstico e acompanhamento do RVU. Ultra-sonografia do trato urinrio superior O exame ultra-sonogrfico de suma importncia na avaliao renal, substituindo a urografia excretora como mtodo inicial de avaliao do trato urinrio superior nos pacientes portadores de RVU. Devem-se observar o tamanho renal, a espessura do parnquima e se h dilatao renal. Rins diminudos de tamanho e com parnquima reduzido sugerem leso renal. Rins dilatados sugerem refluxo de alto grau. A ausncia de dilatao, porm, no afasta o diagnstico de refluxo. A ultra-sonografia com medida das dimenses renais serve tambm para acompanhamento dos pacientes. Alteraes no crescimento renal sugerem leso renal (nefropatia de refluxo). Cintilografia Renal O estudo cintilogrfico com cido dimercaptosuccinico (DMSA) alm de avaliar a funo tubular, demonstra a arquitetura renal, permitindo a identificao de cicatrizes renais. reas de hipocaptao do radioistopo, em geral nos plos (cicatriz focal), tambm podem estar distribudas por todo o rim (cicatriz generalizada). Quando a rea de cicatriz extensa e o comprometimento bilateral, a funo renal pode estar comprometida. Todos os pacientes com histria de infeco urinria febril prvia ou com alteraes na ultra-sonografia devem ser submetidos a avaliao com DMSA. Nos casos de novos episdios de infeco urinria durante o tratamento prudente repetir este exame para se verificar a evoluo das cicatrizes renais. Atualmente a urografia excretora apresenta papel limitado na avaliao e no acompanhamento dos pacientes portadores de RVU. Outro exame que no faz parte da avaliao rotineira destes pacientes a cistoscopia. Tratamento Clnico O tratamento clnico do RVU foi proposto como uma alternativa correo cirrgica, e baseia-se no fato que a grande maioria das crianas tm resoluo espontnea do refluxo durante a fase de crescimento. No entanto, durante este perodo de acompanhamento, que pode variar de meses anos, sendo que um nico episdio de ITU podem determinar leso renal irreversvel. Existem alguns princpios bsicos que norteiam os diferentes esquemas de tratamento clnico para o RVU. Basicamente todos baseiam-se na utilizao de antibiticos em baixas doses (profilaxia). Deve-se monitorar a funo renal e a possvel resoluo espontnea do RVU com exames peridicos. Tratamento cirrgico A indicao de tratamento cirrgico do RVU individualizado e inclui principalmente: a) ITU a despeito de profilaxia antibitica b) No aderncia ao tratamento clnico c) Alto graus (IV e V) principalmente com alteraes renais. d) Piora da funo renal ou aparecimento de novas cicatrizes. e) Associao com outras anormalidades, como divertculo para ureteral ou duplicidade pielo-ureteral completa.
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A correo cirrgica do refluxo vesicoureteral est baseada em alguns princpios, principalmente na criao de um tnel submucoso longo, com um comprimento que deve ser quatro vezes o dimetro ureteral. Vrias tcnicas so empregadas com este fim, sendo que elas podem ser divididas em tcnicas extravesicais (Gregoir-Lich), intra-vesicais (Politano-Leadbetter, Cohen) e combinadas (Psoas-hitch). Os resultados so satisfatrios com todas as tcnicas disponveis (90 a 95% de sucesso), sendo que a escolha feita de acordo com o dimetro do ureter refluxivo, bilateralidade do RVU, idade do paciente no momento da cirurgia e preferncia do cirurgio. A recuperao da cirurgia rpida e os pacientes devem ser mantidos com antibioticoprofilaxia por 3 meses adicionais ao evento cirrgico, quando, ento, realizada a uretrocistografia para comprovar o sucesso da cirurgia. Recentemente o tratamento endoscpico, baseado na injeo submucosa inframeatal de diversas substncias, tem apresentado resultados satisfatrios. Diversas substncias j foram propostas como material para injeo, dentre elas podemos destacar : teflon, colgeno, condrcitos, polidimetilsiloxane, copolmero de dextranmero/cido hialurnico. Dentre as vantagens deste mtodo, destaca-se a baixa morbidade, por se tratar de procedimento ambulatorial. Por outro lado, os resultados em termo de longo prazo e mesmo a seleo do grau do RVU em que se deva indicar este mtodo no permitiram concluses definitivas. Deve-se ressaltar que a correo do refluxo vesicoureteral no implica necessariamente interrupo dos episdios infecciosos urinrios, nem estagnao imediata do processo de nefropatia de refluxo eventualmente em instalao. O objetivo da cirurgia o de impedir que urina infectada ascenda para o trato urinrio superior, aumentando assim a chance de novos episdios de pielonefrite. Tratamento clnico versus cirrgico Atualmente no existe evidncia cientfica da superioridade do tratamento clnico em comparao ao cirrgico, portanto, a teraputica deve ser individualizada. Ambas formas de tratamento, apresentam vantagens e desvantagens que devem ser consideradas e compartilhadas com os pais na escolha da melhor teraputica. Se por um lado o tratamento clnico necessita da utilizao de antibiticos por um prazo longo e de exames regulares que apesar de apresentarem baixa morbidade, podem ocasionar certo desconforto, particularmente a UCM, por outro lado, a cirurgia apresenta o risco inerente de uma interveno cirrgico-anestsica. Walker (1994), sumarizou os principais pontos que devem ser considerados quanto a deciso de conduta frente a um caso de refluxo vesicoureteral (RVU) : a) A resoluo espontnea do RVU pode ocorrer durante o crescimento da criana, porm, torna-se menos provvel aps o incio da puberdade; b) O grau do refluxo influencia na taxa de resoluo espontnea, sendo esta menos provvel nos casos de refluxos de graus IV e V; c) O RVU na ausncia de ITU parece no causar leso renal significativa; d) Os esquemas de tratamento profiltico geralmente so bem tolerados e apresentam poucos efeitos adversos; e e) A cirurgia para correo do RVU apresenta baixa morbidade e alto ndice de sucesso.
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LEITURA RECOMENDADA Bell LE, Mattoo TK. Update on childhood urinary tract infection and vesicoureteral reflux. Semin Nephrol. 2009 Jul;29(4):349-59 Hensle TW, Grogg AL. Vesicoureteral reflux treatment: the past, present, and future. Curr Med Res Opin. 2007 Sep;23 Suppl 4:S1-5 Hodges SJ, Werle D, McLorie G, Atala A. Megaureter. ScientificWorldJournal. 2010 Apr 13;10:603-12 Thomas DF. Prenatally diagnosed urinary tract abnormalities: long-term outcome. Semin Fetal Neonatal Med. 2008 Jun;13(3):189-95 Trellu M, Adra AL, Mouba JF, Lopez C, Averous M, Galifer RB, Dalla-Vale F, Ichay L, Morin D. Posterior urethral valves: prenatal diagnosis, neonatal data and outcome. Arch Pediatr. 2009 May;16(5):417-25
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TRAUMA UROLGICO
Adriano Almeida Calado Luiz Henrique Carvalho Simes de Melo Marlia M. S. Paiva Santos Trauma Renal Etiologia Aproximadamente 10% das vtimas de trauma atendidas em emergncias apresentam leso do trato geniturinrio (TGU). O rim o rgo do TGU mais acometido nesses casos. Os traumatismos contusos do abdmen (acidentes de trnsito, agresses, esportes de contato, quedas) so responsveis por 85% dos casos de trauma renal e os outros 15% cabem ao traumatismo penetrante de abdmen (ferimentos por projtil de arma de fogo ou por arma branca em regio do flanco). Traumas tipo queda de altura e coliso entre veculos em alta velocidade mesmo que no apresentem trauma abdominal direto podem provocar traumatismo renal importante e at leses vasculares graves do pedculo renal pelo mecanismo de rpida desacelerao. Classificao Tabela 1- Escala de gravidade da leso renal no traumatismo da AAST
Grau da leso renal* Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5 tipo de leso Contuso Hematoma Hematoma Lacerao Lacerao Lacerao Vascular Lacerao Vascular descrio da leso hematria micro, na maioria dos caso, ou macroscpica com exames de imagem normais hematoma subcapsular (contido pela cpsula renal ntegra) no expansvel e sem lacerao do parnquima renal hematoma perirrenal no expansvel confinado ao retroperitnio, contido pela fscia de Gerota (cpsula renal rompida) lacerao < 1cm no parnquima, sem leso do sistema coletor lacerao > 1cm na profundidade do parnquima renal, sem ruptura da via excretora lacerao do parnquima renal com leso do sistema coletor leso da artria renal segmentar ou veia renal com hemorragia contida completa exploso renal ( fragmentao do rim ) avulso do hilo renal ou trombose da artria renal principal
AAST = Associao Americana para Cirurgia do Trauma * avanar um grau na classificao quando a leso for bilateral at o grau 3.
Quadro Clnico Hematria microscpica ou macroscpica aps traumatismo abdominal sinal de leso do trato urinrio. A hematria est presente em 95% dos casos de trauma renal. Alguns casos de leso dos vasos renais no apresentam hematria. Em geral, esses casos esto associados a acidentes com desacelerao rpida e so indicao para exames de imagem. O grau de leso renal no corresponde ao grau de hematria. Pode haver o achado de dor e equimose em regio lombar; massa palpvel em flanco; fratura de costelas inferiores, leso penetrante em flanco, hipocndrio ou regio lombar; choque hipovolmico por hemorragia retroperitoneal. Exames de Imagem Pacientes com ferimento penetrante de flanco ou dorso e todos os pacientes com hematria (macro ou microscpica) e choque hipovolmico (PAS<90mmHg), em qualquer tempo do atendimento e evoluo devem ser submetidos a exames de imagem. Pacientes com hematria microscpica, mas no em choque, no precisam de exames de imagem. Porm, se o exame fsico ou as leses associadas levantarem suspeita de leso renal, deve-se proceder um estudo de imagem renal, especialmente naqueles pacientes com traumatismo por desacelerao rpida e que podem ter sofrido leso renal sem hematria.
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Estudos de imagem apropriados ajudam a definir a extenso da leso renal, a funo do rim contralateral e orientam o tratamento. O melhor exame radiogrfico para deteco e estadiamento da leso renal a Tomografia Axial Computadorizada com contraste (TAC c/c). A TAC c/c demonstra laceraes do parnquima renal, extenso de hematomas, extravasamento urinrio, tecido renal invivel e delineia leses a outros rgos. Se no houver possibilidade de realizar TAC c/c (indisponibilidade no servio ou pacientes hemodinamicamente instveis), pode-se fazer uma Urografia Excretora (UGE). Hoje em dia, com a facilidade no acesso a TAC, a principal indicao para a UGE durante a explorao abdominal de urgncia, em que realizada uma nica radiografia aos 10 min. aps a injeo venosa do contraste (2ml/Kg). Quando os estudos prvios falham e deixam dvida quanto a leso vascular importante: trombose arterial e avulso do pedculo renal (leses provveis quando o rim no pode ser visto nos estudos de imagem), a arteriografia define e pode tratar essas leses arteriais. Tratamento Os objetivos do tratamento inicial envolvem o controle da hemorragia e do choque, com ressuscitao volmica se necessrio, seguindo os princpios do ATLS. Pequenas leses renais (grau I e II) causadas por traumatismo contuso representam 90% dos casos e quase sempre essas leses dispensam operao. O sangramento cessa espontaneamente com medidas de suporte (vigilncia hemodinmica, repouso no leito at resoluo da hematria macroscpica, hemotransfuso se queda da hematimetria ou da presso sangunea e TAC c/c a intervalos regulares). Sangramento retroperitoneal persistente com instabilidade hemodinmica refratria, hematria macroscpica significativa, extravasamento urinrio volumoso, evidencia de parnquima renal invivel e leses de pedculo renal, ou seja, leses graus IV e V (<5% de todas as leses renais) podem requerer operao (desbridamento, hemostasia, reparo do sistema coletor, renorrafia, nefrectomia parcial, nefrectomia total). Sangramentos renais tardios acontecem aps 3 semanas, sendo o tratamento inicial a internao hospitalar, o repouso no leito e a hidratao. Observa-se resoluo espontnea em 50% desses casos. Nos casos de persistncia do sangramento, indica-se a arteriografia diagnstica e teraputica e por fim, se no houver resoluo, a interveno cirrgica est indicada. As leses renais penetrantes devem ser abordadas cirurgicamente. Em 80% dos casos de traumatismo penetrante do rim h leses de outras vsceras abdominais, o que torna necessria a operao do paciente. Uma rara exceo a regra quando o estadiamento por imagem mostra unicamente uma leve leso parenquimatosa, sem estravasamento urinrio e sem qualquer indcio clnico ou por imagem de leso de outros rgos.
Esquema que est na pgina 19 da verso preliminar feita pela EDUPE
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Trauma Ureteral Etiologia A leso ureteral rara. As principais causas so ferimentos por arma de fogo e leses iatrognicas (ureterolitotripsia e cirurgias plvicas Histerectomia responsvel por mais de 50% das leses iatrognicas de ureter). A ruptura da JUP por trauma abdominal com desacelerao brusca rara e pode passar despercebida no intra-operatrio, j que a hematria no comum e uma leso de difcil palpao. Nesses casos recomenda-se a TAC c/c nos pacientes estveis ou a UGE de incidncia nica (10 min aps a administrao do contraste EV) nos pacientes instveis. Quadro Clnico Os sintomas e sinais da leso ureteral aguda so frustros, sendo necessrio um alto ndice de suspeio para se fazer o diagnstico. Pode ocorrer febre e lombalgia de leve a forte intensidade, extravasamento urinrio com formao de urinoma ou ascite urinria, fstula uretero-cutnea ou uretero-vaginal. Exames de Imagem O diagnstico estabelecido por TAC, UGE e Pieolografia ascendente. Esses exames podem demostrar hidronefrose, estenose ureteral e estravazamento do meio de contraste no local da leso. Nos casos suspeitos, a USG pode ser usada como exame de triagem na procura de colees urinrias. Na presena de fstulas, a dosagem de creatinina e/ou potssio pode diferenciar de outras secrees no diagnstico. Tratamento O reparo imediato das leses ureterais o ideal. A melhor oportunidade para uma correo bem sucedida na sala de cirurgia, na ocasio em que a leso ocorreu. Se a leso for identificada at 10 dias depois do evento e o paciente no estiver com infeco, abscesso ou outras complicaes, h indicao de reabordagem imediata para reparo da leso. Se a leso for identificada depois de 10 dias, ou se o paciente apresentar complicaes significativas que tornem a reconstruo imediata inadequada, dever ser considerada a realizao de drenagem urinria por 3 meses (nefrostomia percutnea ou JJ) para se esperar a melhora do processo inflamatrio local e s ento intervir com melhores condies de sucesso. O tratamento definitivo das leses ureterais encontra-se diretamente relacionado sua topografia e extenso. Leses puntiformes, angulaes ureterais e transeces parciais do ureter podem ser conduzidas apenas com cateter ureteral por tempo prolongado (duplo J). Esse tratamento pode ser definitivo para alguns pacientes e outros podem requerer tratamento complementar. As leses no tero inferior do ureter permitem vrias opes de tratamento. O procedimento de escolha um reimplante uretero-vesical com tcnica anti-refluxo. Pode-se tambm tentar uma uretero-ureteroanastomose quando os cotos ureterais forem suficientemente longos. Nos casos em que o ureter se revelar mais curto possvel utilizar a tcnica da bexiga psica (bexiga elevada por fixao ao msculo psoas) e/ou um retalho de bexiga a Boari (retalho tubular da bexiga para receber o ureter). Em geral, as leses no tero mdio do ureter decorrem de violncia externa e so melhores reparadas por uretero-ureteroanastomose primria. As leses do tero superior do ureter so reparadas de forma mais adequada por uretero-ureteroanastomose. Se tiver ocorrido uma extensa destruio do ureter, factvel a substituio intestinal do ureter, a transuretero-ureteroanastomose ou o autotransplante renal. Aps o reparo da leso ureteral, muitas uretero-ureteroanastomoses devem receber um cateter JJ que retirado por cistoscopia 3 a 4 semanas aps.
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Esquema que est na pgina 22 da verso preliminar feita pela EDUPE Trauma Vesical Etiologia Leses vesicais ocorrem mais frequentemente por foras externas. Traumatismo penetrante em hipogstrioperfurao vesical. Traumatismo contusofratura de baciaperfurao vesical extra-peritoneal por espculas sseas. Traumatismo contuso com bexiga repletaperfurao da cpula vesical, intraperitoneal. Leses iatrognicas podem ser decorrentes de procedimentos ginecolgicos e de outros procedimentos plvicos, bem como de reparo de hrnias e operaes transuretrais. Quadro Clnico Histria de leso contusa no andar inferior do abdmen, dor em hipogstrio, incapacidade de urinar em geral, hematria macroscpica em mais de 95% dos casos que conseguem mico. No exame de toque retal, os pontos de referncia podero no estar claros, devido a um importante hematoma plvico. Sinais tardios de peritonite surgem nos casos de ruptura vesical intra-peritoneal. Exames de Imagem O diagnstico feito atravs da cistografia simples (instilao vesical de 300 a 400 ml de soluo contrastada hidrossolvel associada a uma seqncia de raio-x) ou da cistotomografia (TAC com contraste endovenoso e intravesical).1,4 A UGE e a TAC c/c podem ser utilizadas ao invs da cistografia caso haja contra-indicao a sondagem vesical por leso uretral. Vale lembrar que a injeo de contraste endovenoso e o simples clampeamento da SVD sem injeo do contraste intra-vesical resulta em um nmero elevado de exames falso-negativos. Tratamento Nos casos de contuso vesical sem hematria intensa, no h necessidade de qualquer tratamento. Caso haja hematria intensa, uma SVD 3 vias passada e deixada em irrigao contnua at cessao da hematria, quando retirada. Os casos de ruptura vesical extra-peritoneal (60% dos casos) podem ser tratados apenas com drenagem vesical por SVD por 10 dias. A remoo da SVD deve ser feita somente aps cistografia de controle que no demonstre extravasamento de contraste.4 Grandes cogulos na bexiga, espculas sseas intra-vesicais ou leses envolvendo o colo vesical precisam ser tratados cirurgicamente (abertura longitudinal da bexiga e rafia das leses pelo lado de dentro e com fio absorvvel). Os casos de ruptura intra-peritoneal (30% dos casos) devem ser tratados cirurgicamente por meio de um acesso transperitoneal.
Esquema que est na pgina 24 da verso preliminar feita pela EDUPE Trauma Uretral Etiologia As leses uretrais so raras e acontecem mais nos homens do que nas mulheres. Pode haver contuso, lacerao ou transeco ao longo da uretra. A uretra masculina pode ser dividida em uretra anterior (peniana e bulbar) e posterior (membranosa e prosttica). As leses uretrais posteriores esto relacionadas a fraturas plvicas por traumatismo contuso. A uretra membranosa sofre cisalhamento do pice prosttico na juno
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prostatomembranosa, podendo ocorrer transeco da uretra. Pode ocorrer ainda leso por espculas sseas. As leses uretrais anteriores esto relacionadas a quedas cavaleiro (queda com as pernas abertas sobre uma superfcie rgida que leva a compresso da uretra bulbar contra o arco pbico, podendo ocasionar contuso ou lacerao da uretra) Quadro clnico Isoladamente, sangue no meato uretral o sinal mais preditivo de leso uretral. Pode ocorrer dificuldade e at incapacidade de urinar. Nos casos de leso em uretra posterior, os pacientes podem se queixar de dor em hipogstrio e o exame de toque retal pode mostrar um grande hematoma plvico, com a prstata deslocada superiormente. No acontece deslocamento superior da prstata se os ligamentos puboprostticos permenecerem intactos e/ou se a ruptura da uretra membranosa for apenas parcial. Nos casos de leso em uretra anterior pode haver dor e hematoma perineal. O exame retal indica uma prstata em posio normal. Exames de Imagem A existncia de uretrorragia indica a necessidade imediata de uretrografia, a fim de estabelecer o diagnstico. Um uretrograma com 30 ml de soluo contrastada demostrar o local de extravasamento. No se deve introduzir uretrocistoscpio ou SVD nem deixar o paciente urinar antes da uretrografia, pois a introduo de SVD pode transformar uma ruptura parcial em uma completa e a mico em casos de rupturas parciais ou completas leva a extravasamento urinrio com risco de infeco. Se o paciente estiver com a bexiga repleta e grande desejo miccional pode-se fazer uma cistocentese de alvio. Tratamento Nos casos de contuso, no h extravasamento na uretrografia e esses pacientes podem urinar espontaneamente e serem tratados apenas com a SVD se persistirem com uretrorragia. Nos casos de ruptura parcial (extravasamento menor e com parte do contraste prosseguindo at a bexiga) e nos casos de ruptura total (extravasamento maior e sem qualquer progresso do contraste para a bexiga), o tratamento inicial consiste na cistostomia suprapbica para permitir a drenagem de urinria e aguardar correo futura. As complicaes tipo estenose uretral (tambm impotncia e incontinncia em casos de leso uretral posterior) so significativamente maiores nas tentativas de reparo cirrgico imediato do que quando realizada a cistostomia suprapbica e adiamento da correo. Nas laceraes parciais, a cura espontnea. Espera-se 2 a 3 semanas com cistostomia e realiza-se uma nova uretrografia retrgrada e miccional que se no demonstrar extravasamento urinrio, indica a remoo da cistostomia. Nas laceraes completas, espera-se 2 a 3 meses com cistostomia e procede-se a estudo com uretrografia retrgrada e miccional para determinar o comprimento exato da constrico uretral resultante e, ento, determinar o procedimento de correo cirrgica (resseco da rea de constrico uretral + anastomose uretral trmino-terminal para aquelas leses de at 2cm ou uretroplastia com enxerto para aquelas leses uretrais maiores que 2cm). Esquema que est na pgina 27 da verso preliminar feita pela EDUPE
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Trauma Peniano Etiologia As leses genitais (pnis, escrotos e testculos) representam apenas 7% dos traumas geniturinrios. As principais leses penianas so: fratura de pnis e amputao. A causa mais comum de fratura de pnis (ruptura da tnica albugnea do pnis) o intercurso sexual com mulher a cavaleiro sobre o homem deitado. A amputao peniana est relacionada a quadros psicticos ou crimes passionais. Quadro Clnico Nos casos de fratura peniana ocorre estalido, dor, detumescncia, encurvamento e hematoma restrito ao pnis (fscia de Buck ntegra). Pode ocorrer uretrorragia em at 25% dos casos por leso uretral associada. Exames de Imagem USG e RNM (melhor resoluo) diferenciam o quadro de fratura peniana, da ruptura da veia dorsal. Tratamento A fratura peniana deve ser corrigida cirurgicamente (rfia da tnica albugnea) como urgncia urolgica. O reimplante para tratamento dos casos de amputao peniana deve ser feito com tcnica microcirrgica, e os resultados so satisfatrios quando o tempo de isquemia quente menor que 6hs e o de isquemia fria menor que 16hs. Trauma Escrotal Etiologia Traumatismo contuso, ferimentos lcero-contusos e acidentes com mquinas industriais. Quadro Clnico Pode haver hematoma e equimose local nos casos de contuso. Pode ocorrer soluo de continuidade sem perda de tecido e at avulso total da pele escrotal. Geralmente, os testculos e cordes espermticos permanecem intactos. Exames de Imagem necessrio afastar a suspeita de ruptura testicular nos casos duvidosos e isto pode ser feito por meio da USG. Tratamento Hematomas e equimoses resolvem-se espontaneamente com tratamento conservador. Laceraes superficiais podem ser desbridadas e fechadas por sutura primria. Nos casos de avulso extensa da pele escrotal, importante providenciar cobertura para os testculos e cordes espermticos, o que ser efetuado pela alocao dos testculos e cordes espermticos nos tecidos subcutneos da raiz da coxa. Posteriormente, pode-se fazer a reconstruo do escroto com um enxerto de pele ou pedculo de coxa.
Trauma Testicular Etiologia Traumas contusos por acidentes esportivos e agresses so as principais causas. Quadro Clnico H dor testicular intensa. Pode ocorrer sensibilidade no abdmen inferior. Um hematoma pode circundar o testculo, tornando difcil o delineamento das margens testiculares no exame fsico. Exames de Imagem
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Devemos nos certificar que no tenha ocorrido ruptura testicular. A USG serve como meio auxiliar na melhor definio do rgo e para definir a existncia ou no de ruptura testicular. Tratamento Nos casos de ruptura testicular, deve-se proceder a reparo cirrgico (desbridamento dos tbulos seminferos extrudos e necrosados e fechamento da albugnea com fio absorvvel) dentro de at 3 dias. Aps esse perodo, existe considervel aumento na incidncia de orquiectomias. Se o testculo sofreu ferimento penetrante por projtil de arma de fogo, procede-se orquiectomia devido importncia da leso da albugnea e dos tbulos seminferos.
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LEITURA RECOMENDADA Bent C, Iyngkaran T, Power N, Matson M, Hajdinjak T, Buchholz N, Fotheringham T. Urological injuries following trauma. Clin Radiol. 2008 Dec;63(12):1361-71 De Cicco C, Ret Dvalos ML, Van Cleynenbreugel B, Verguts J, Koninckx PR. Iatrogenic ureteral lesions and repair: a review for gynecologists. J Minim Invasive Gynecol. 2007 Jul-Aug;14(4):428-35 Fraser JD, Aguayo P, Ostlie DJ, St Peter SD. Review of the evidence on the management of blunt renal trauma in pediatric patients. Pediatr Surg Int. 2009 Feb;25(2):125-32. Merritt DF. Genital trauma in children and adolescents. Clin Obstet Gynecol. 2008 Jun;51(2):237-48 Voelzke BB, McAninch JW. The current management of renal injuries. Am Surg. 2008 Aug;74(8):667-78
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URGNCIAS UROLGICAS NO-TRAUMTICAS Gedson Arlei de Arajo Maia Larissa Ferreira Costa Geraldo de Aguiar Cavalcanti
CLICA NEFRTICA (RENO-URETERAL) definida como dor aguda, intensa e oscilante proveniente do aparelho urinrio superior. A clica nefrtica encontra-se entre as urgncias urolgicas mais comuns e decorre, na grande maioria das vezes, da migrao de clculo urinrio pelo ureter. A prevalncia de urolitase nos Estados Unidos da Amrica de 10 a 15% da populao, sendo a 3 afeco urolgica mais comum, menos frequente apenas do que as infeces do trato urinrio e doenas da prstata. Fisiopatologia e Clnica A obstruo ao fluxo de urina no trato urinrio superior, seja total ou parcial, ocasiona aumento da presso intraluminal do ureter, que transferida para o sistema coletor acima do nvel da obstruo, ocasionando sua dilatao. Aps breve compensao promovida por aumento do fluxo plasmtico para a unidade renal acometida, ocorre liberao de mediadores locais (Tromboxano A2), com consequente vasoconstrico e isquemia renal. Esse conjunto de fatores responsvel pelo quadro lgico da clica nefrtica. A dor lombar unilateral o principal sintoma, podendo irradiar para flanco, abdome inferior e genitlia do mesmo lado (bolsa escrotal e testculo no homem e grandes lbios na mulher). Sintomas como nuseas, vmitos, hematria e tenesmo vesical podem estar associados. A presena de febre e calafrios sugere infeco urinria associada, requerendo medidas de suporte e tratamento especfico. Diagnstico e Tratamento Alm do quadro clnico, a histria pregressa de episdios de clica ureteral, com ou sem eliminao espontnea de clculos urinrios ou de procedimentos urolgicos para seu tratamento, contribui para reforar a impresso diagnstica. Alteraes miofasciais e osteoarticulares da coluna lombar devem ser lembradas como diagnstico diferencial assim como clica biliar, apendicite aguda e compresso neoplsica intrnseca ou extrnseca da via excretora urinria. O sumrio de urina evidenciar hematria pelo menos microscpica em 85% dos casos. A determinao da localizao e tamanho do clculo ureteral relevante para estabelecer a conduta e obtida por meio de exames de imagem. A radiografia simples de abdome de bom padro conseguir evidenciar imagens radiopacas na projeo da loja renal e trajeto ureteral sugestivas de litase em 80 a 90% das vezes, quando o clculo tem tamanho suficiente para necessitar de procedimentos para a sua resoluo. Todavia, no visualiza os clculos muito pequenos ou aqueles constitudos de cistina e cido rico (radiotransparentes) nem fornece informaes quanto dilatao do sistema coletor. Portanto, a complementao com a ultrassonografia dever ser realizada quando se optar por esta forma de investigao. A urografia excretora (UE) tem sido substituda pela tomografia computadorizada, que apresenta maior sensibilidade e no necessita de contraste quando utilizado para a investigao de urolitase. Porm, a UE ainda empregada por fornecer informaes a respeito da funo do rim comprometido e
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anatomia do sistema pielocaliceal, relevantes, principalmente, para o planejamento de procedimentos percutneos como forma de tratamento de clculos renais. A Tomografia computadorizada helicoidal sem contraste o exame padro ouro, com maior sensibilidade para deteco, inclusive dos clculos pequenos e radiotransparentes no visualizados ao raio-X e ultrassonografia. O tratamento clnico tem o objetivo de aliviar os sintomas lgicos enquanto se aguarda a eliminao espontnea do clculo, o que geralmente ocorre naqueles de menor dimenso (< 0,5 cm). A utilizao de analgsicos (p.ex.Dipirona), antiespasmdicos (p.ex. Escopolamina), anti-inflamatrios no-hormonais (p.ex.diclofenaco e Nimesulide) e opiides (p.ex.Tramadol e Meperidina) deve ser instituda, devendo a escolha do medicamento depender da intensidade dos sintomas. Estudos recentes tm demonstrado que o uso concomitante de alfa-bloqueadores (p.ex. Tamsulozina) aumenta a probabilidade de eliminao espontnea do clculo ureteral. Quando nusea e vmitos esto associados, anti-emticos devem ser tambm administrados. A desobstruo de urgncia da via excretora est indicada em casos de infeco renal associada obstruo. Deve ser realizada por meio da colocao de cateter ureteral duplo J seja por via endoscpica retrgrada ou percutnea antergrada (menos freqente) ou tambm por instalao de nefrostomia por puno, transferindo o tratamento definitivo do clculo para depois da melhora clnica. A desobstruo definitiva da via urinria estaria indicada se a eliminao espontnea do clculo no ocorrer, dependendo principalmente da sua localizao e tamanho. A presena de fatores anatmicos (p.ex. estenose de juno ureteropilica) poder interferir na escolha do mtodo de tratamento. Litotripsia extracorprea por ondas de choque e a intracorprea por procedimentos endo-urolgicos so mais frequentemente indicados. A cirurgia convencional aberta ou por vdeo-laparoscopia ser conveniente se houver indisponibilidade da aparelhagem endoscpica pela equipe cirrgica ou em casos selecionados. PRIAPISMO Define-se priapismo como uma ereo peniana prolongada (>4hs) e persistente, frequentemente dolorosa, desencadeada ou no por estmulo sexual. A ereo peniana um fenmeno neurovascular e depende do relaxamento muscular, do aumento do fluxo arterial, do bloqueio da drenagem venosa dos corpos cavernosos do pnis e da integridade do sistema nervoso parassimptico (razes S2-S4) e dos nervos plvicos e seus ramos cavernosos. Classificao e Etiologia O priapismo pode ser classificado em primrio (idioptico) ou secundrio, como tambm em isqumico (baixo fluxo) ou no-isqumico (alto fluxo). O priapismo secundrio tem causas variveis. Dentre estas temos: Anemia falciforme: O priapismo acomete aproximadamente 10% das crianas com anemia falciforme. Ocorre devido a aumento da viscosidade sangunea, dificultando a drenagem venosa dos corpos cavernosos e predispondo fenmenos tromboemblicos. A anemia falciforme responsvel por 10% a 20% dos casos de priapismo. Trauma perineal: O traumatismo perineal pode levar a formao de fstula arteriovenosa, causando priapismo de alto fluxo (raro). Pode tambm interromper a drenagem venosa por edema, levando ao priapismo isqumico. Medicamentos orais: Anti-hipertensivos, antipsicticos e antidepressivos tricclicos podem relaxar a musculatura lisa vascular, dificultando a drenagem venosa. Neoplasias: A infiltrao locorregional de neoplasias plvicas pode ocasionar em compresso extrnseca da drenagem venosa, levando ao priapismo. A leucemia pode
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provocar o seu aparecimento por infiltrao dos corpos cavernosos e aumento da viscosidade sangunea. Distrbios neurognicos: A hiperatividade parassimptica pode causar dilatao prolongada dos sinusides dos corpos cavernosos. Injeo intracavernosa de droga vasoativa: Utilizadas no tratamento da disfuno ertil refratria a terapia medicamentosa oral (inibidores da fosfodiesterase) causam relaxamento da musculatura lisa ertil dos corpos cavernosos e consequente ereo prolongada. Priapismo isqumico ou de baixo fluxo o mais frequente, causado pela diminuio do retorno venoso, com estase vascular e determinando isquemia tecidual. A ereo costuma ser dolorosa e a gasometria dos corpos cavernosos demonstra acidose metablica, com baixa concentrao de oxignio (pH < 7,25; PO2 < 30 mmHg; PCO2 > 60 mmHg). O tratamento de urgncia e consiste em drenagem dos corpos cavernosos por aspirao simples, aspirao e irrigao com soro fisiolgico a 0,9% ou aspirao e irrigao dos corpos cavernosos com epinefrina, em soluo a 1:1.000.000 (1 ml diludo em 1 litro de soro fisiolgico). Os procedimentos que visam confeco de shunts venosos esto indicados para os casos de refratariedade s medidas acima citadas. A abordagem correta do priapismo visa a minimizar os efeitos permanentes da isquemia no tecido ertil peniano (fibrose), com consequente disfuno ertil grave. Priapismo no isqumico ou de alto fluxo Raro (5% dos casos) e normalmente secundrio a fstulas arterio-venosas que aumentam o fluxo arterial. O retorno venoso normal. comum o relato de antecedente de trauma perineal ou peniano. A ereo indolor e a gasometria dos corpos cavernosos do tipo arterial (PO2 > 90 mmHg; PCO2 < 40 mmHg; pH 7,40), sem acidose ou hipoxemia. O tratamento eletivo e consiste em embolizao arterial. PARAFIMOSE A parafimose se caracteriza por dor, edema e congesto vascular da poro distal do pnis, resultante do garroteamento da glande pelo anel estentico da borda prepucial que ocorre aps a retrao do mesmo, impedindo o retorno venoso e linftico, instalando-se um quadro de edema progressivo e doloroso. secundrio ao no reposicionamento do prepcio sobre a glande aps manipulao do mesmo. O diagnstico determinado pelo exame fsico do paciente. A abordagem precoce consegue, por manobras no-invasivas, a resoluo e reduo manual da parafimose. Procedimentos cirrgicos devem ser adotados aps falha na reduo digital da parafimose. A inciso do anel estentico, na regio dorsal do pnis aps infiltrao anestsica local, ir permitir a resoluo imediata do quadro. Deve-se incisar a pele no sentido longitudinal e suturar no sentido transversal, ampliando a circunferncia do anel. A reduo da parafimose resultar em alvio quase imediato dos sintomas dolorosos e, aps a sua resoluo, a postectomia dever ser indicada eletivamente. ESCROTO AGUDO Define-se como dor testicular acompanhada de aumento sbito do volume escrotal, podendo haver concomitncia de disria e febre. A identificao do diagnstico deve ser precoce, evitando deteriorao testicular. Dentre as causas temos a toro do cordo espermtico, toro dos apndices testiculares, orquiepididimites e a orquite pura. A histria clnica e exame fsico so fundamentais para o diagnstico e nenhum exame complementar deve retardar a abordagem cirrgica quando esta estiver indicada. Toro testicular (cordo espermtico): Deve-se sempre suspeitar da toro testicular nos pacientes com escroto agudo. Responsvel por aproximadamente 30 a 35% dos
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casos. A maioria dos casos de toro ocorre em crianas maiores e homens adultos, sendo o seu pico na puberdade. A dor o principal sintoma, sendo de incio sbito e frequentemente noturno, de grande intensidade e no est relacionada a traumas ou exerccios fsicos. O testculo pode encontrar-se elevado, fixo, com o epiddimo em posio medial. A ultrassonografia com doppler confirma o diagnstico, porm a abordagem cirrgica no deve ser postergada para realizao de exames complementares por mais de 4 horas, para evitar sofrimento testicular. O tratamento consiste em desfazer a toro do lado acometido, avaliar a viabilidade deste testculo e fix-lo quando vivel. A orquidopexia contralateral recomendada e pode ser feita atravs da mesma inciso. Testculos inviveis devem ser removidos. Toro de apndices testiculares: Causa menos freqente de escroto agudo. O quadro clnico se assemelha toro do cordo espermtico, porm, com dor e aumento de volume testicular de menor intensidade. A ultra-sonografia com Doppler localiza a leso e mostra o fluxo sanguneo normal do testculo. Orquiepididimites: Infeco que acomete epiddimo e testculo geralmente por via canalicular. O quadro clnico , portanto, instalado de maneira mais gradual, podendo vir acompanhada de queixas urinrias, ardor ejaculao e sintomas gerais como febre e prostrao. H alvio dos sintomas dolorosos com o apoio e suspenso do escroto. A ultra-sonografia com Doppler mostra o aumento de volume do testculo e fluxo sanguneo mantido. O tratamento deve ser direcionado ao diagnstico, no constituindo urgncia na maioria das vezes. Medidas locais, analgsicos, anti-inflamatrios e antibioticoterapia especfica para bactrias Gram negativas em pacientes de maior idade e para as causadoras de uretrites nos homens mais jovens so o tratamento de escolha. Caso haja dvida ou no havendo recursos propeduticos que esclaream o caso, a explorao cirrgica indicada. Orquite pura: Edema idioptico do escroto, prpura de Henoch-Schenlein e trauma escrotal tambm devem lembrados nos pacientes com escroto agudo. RETENO URINRIA AGUDA Definimos como reteno urinria a incapacidade de esvaziar a bexiga. Ocorre quando a fora de expulso vesical menor do que a resistncia uretral durante a mico ou a tentativa de mico. A reteno de urina pode ser causada por fatores mecnicos [p.ex. hiperplasia prosttica benigna (HPB) e procedimentos anti-incontinncia], mas tambm pode ser desencadeada por alteraes funcionais da mico ocasionadas por alteraes neurognicas e miognicas do detrusor (p.ex. acontratilidade detrusora e dissinergia vsico-esfincteriana). A reteno urinria aguda provoca dor suprapbica com irradiao para o perneo e regio lombossacra. Dentre as causas mais frequentes no homem temos a HPB. A dissinergia vsico-esfincteriana, provocada por mielopatias transversas que acometem segmentos medulares suprasacrais, consiste na perda da coordenao detrusor-esfncter uretral externo, no qual no h o relaxamento do esfncter durante a contrao detrusora, impedindo o esvaziamento vesical adequado. A contratilidade detrusora por falncia miognica, patologia neurognica perifrica ou acometimento medular sacral tambm deve ser lembrada como causa de reteno urinria. O diagnstico nesses casos confirmado por meio de estudo urodinmico, de preferncia com eletromiografia. Mulheres com incontinncia urinria de esforo e submetidas a procedimentos antiincontinncia podem apresentar reteno urinria por hipercorreo, devido angulao uretral e obstruo mecnica. A resoluo espontnea poder ocorrer, contudo a necessidade de re-operao (uretrlise) frequente. Quando ureterohidronefrose bilateral e comprometimento da funo renal esto presentes, ou quando a resoluo cirrgica da causa da obstruo se d aps melhora
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clnica, a sondagem vesical de demora provisria, principalmente, ou o cateterismo intermitente esto indicados. Quando estenose uretral est associada ou a causa da obstruo infravesical e reteno, o cateterismo transuretral poder ser impossibilitado. Nesses casos, a abordagem vesical percutnea (cistostomia suprapbica) resolver a emergncia. Quando h a necessidade de promover o esvaziamento vesical de forma permanente, o cateterismo intermitente limpo mais adequado.
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LEITURA RECOMENDADA Baldisserotto M. Scrotal emergencies. Pediatr Radiol. 2009 May;39(5):516-21 Broderick GA, Kadioglu A, Bivalacqua TJ, Ghanem H, Nehra A, Shamloul R. Priapism: pathogenesis, epidemiology, and management. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt 2):476-500 Ramos-Fernndez M, Serrano LA. Evaluation and management of renal colic in the emergency department. Bol Asoc Med P R. 2009 Jul-Sep;101(3):29-32 Selius BA, Subedi R. Urinary retention in adults: diagnosis and initial management. Am Fam Physician. 2008 Mar 1;77(5):643-50. Singh A, Alter HJ, Littlepage A. A systematic review of medical therapy to facilitate passage of ureteral calculi. Ann Emerg Med. 2007 Nov;50(5):552-63.
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INFECES URINRIAS Andr Frederico Nogueira Marques Claudio Gonalves Viana Neto Humberto Nascimento
INTRODUO A infeco do trato urinrio (ITU) uma patologia extremamente frequente, que ocorre em todas as idades, do neonato ao idoso. A sua prevalncia varia de acordo com a faixa etria: durante o primeiro ano de vida, devido ao maior nmero de malformaes congnitas, especialmente vlvula de uretra posterior, acomete preferencialmente o sexo masculino. A partir desse perodo, durante toda a infncia e principalmente na fase pr escolar, as meninas so acometidas por ITU 10 a 20 vezes mais do que os meninos. Na vida adulta, a incidncia de ITU se eleva e o predomnio no sexo feminino se mantm, com picos de maior acometimento no incio da vida sexual ou relacionado atividade sexual, durante a gestao ou na menopausa, de forma que 48% das mulheres apresentam pelo menos um episdio de ITU ao longo da vida. Na populao idosa, a ITU apresenta-se como uma importante causa de morbi-mortalidade, acometendo homens e mulheres, principalmente naqueles pacientes institucionalizados e portadores de demncia e limitaes motoras. A ITU classificada como no complicada quando ocorre em pacientes com trato urinrio normal e adquirida fora de ambiente hospitalar. As condies que se associam ITU complicada incluem as de causa obstrutiva (hipertrofia benigna de prstata, tumores, urolitase, estenose de juno uretero pilica, corpos estranhos, etc); antomo funcionais (bexiga neurognica, refluxo vesico ureteral, nefrocalcinose, divertculos vesicais); metablicas( insuficincia renal, diabetes mellitus, transplante renal); uso de catter de demora ou qualquer tipo de instrumentao. ETIOLOGIA Segundo Ronald (2003), os agentes etiolgicos de ITUs so, geralmente, provenientes da microbiota intestinal. Em infeces comunitrias, Escherichia coli o agente mais freqente, seguido por Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella spp, Enterobacter spp e Proteus spp. De maneira similar, as bacteririas hospitalares so causadas, em sua maioria, por microorganismos de origem endgena podendo tambm ser originadas por microorganismos do ambiente hospitalar. Dentre os agentes mais comuns de bacteririas hospitalares esto E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp, Citrobacter spp, Serratia spp, Providencia spp, e Enterococcus spp, sendo E.coli o mais freqente. FISIOPATOLOGIA Em geral, as bactrias infectam o trato urinrio por ascenso atravs da uretra, explicando em parte a maior predisposio da mulher em apresentar ITU por possurem uretra curta, embora a infeco hematognica possa ocorrer em raros exemplos entre meninos jovens. Infeco ascendente do trato urinrio um processo complexo que tem sido associado a propriedades de adeso bacteriana, virulncia e motilidade, assim como fatores anatmicos, humorais e genticos. Houve avanos importantes na definio dos fatores de virulncia bacterianos que aumentam a infectividade bacteriana. Outros pesquisadores tm estudado fatores que conduzem para a susceptibilidade do hospedeiro. Entretanto, a interao complexa entre esses fatores de virulncia bacteriana e a resposta do hospedeiro que determina o resultado da exposio bacteriana. Apesar dos recentes avanos nas pesquisas, a
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compreenso sobre a associao bactria hospedeiro ainda no completamente entendida. Os microorganismos uropatognicos colonizam o intestino grosso e a regio perianal. Nas mulheres, pode haver colonizao do vestbulo vaginal e do intrito uretral e, posteriormente, ocorre ascenso para a bexiga e/ou rins. Em condies normais, h competio entre os uropatgenos e a flora vaginal, constituda predominantemente por lactobacilos. A colonizao da vagina facilitada, principalmente, pelo uso de antibiticos e pela m higiene perineal. A migrao para uretra e bexiga desencadeada ,principalmente, pela atividade sexual, pelo uso de contraceptivos com espermicida e pela alterao do ph vaginal, que pode ocorrer com alterao da flora pelo uso de antibiticos e pelo hipoestrogenismo que, habitualmente, ocorre na menopausa. DIAGNSTICO Quando sintomtica, o quadro clnico de ITU pode ser bastante sugestivo para o diagnstico, incluindo disria, polaciria, dor lombar e/ou suprapbica, febre e calafrios (na pielonefrite), urgncia miccional, nictria, urina turva(pela presena de piria) e/ou avermelhada( pela hematria). Contudo, o diagnstico s confirmado pela urocultura, considerada o padro ouro no diagnstico de ITU. A urocultura quantitativa no s indica a ocorrncia de multiplicao bacteriana no trato urinrio, como tambm permite o isolamento do agente etiolgico e o estudo de sua sensibilidade aos antimicrobianos atravs do antibiograma. A infeco urinria caracterizada pelo crescimento de, no mnimo, 100 mil unidades formadoras de colnia (UFC) por mililitro de urina colhida em jato mdio e de maneira assptica. Apesar de bastante preciso, esse exame apresenta certas desvantagens, como a demora na obteno do resultado e o alto custo. TRATAMENTO ITU no complicada (Cistite no-complicada) O tratamento das ITU no complicadas consiste na instituio da antibioticoterapia baseada de preferncia no resultado da urocultura com antibiograma. Nos casos onde a terapia feita de forma emprica, pode-se optar por um ciclo de sete dias de TMP + SMX ou quinolona. Caso opte-se por uma fluorquinolona (p.ex. ciprofloxacino) o tratamento pode ser empregado por 3 dias. ITU complicada O manejo das ITUs complicadas deve ser realizado de forma mais cuidadosa e criteriosa, devendo ser isolado o agente etiolgico e identificado a causa desencadeadora da infeco, devendo essa ser tambm tratada. A antibioticoterapia (fluorquinolonas) deve ser empregada por no mnimo 7 10 dias, podendo ser prolongada por at 2 semanas. Quando o fator desencadeador da ITU no for prontamente resolvido, deve-se optar pela manuteno com antibioticoprofilaxia at a resoluo. ITU em gestantes A ITU em gestantes deve sempre ser tratada, mesmo que seja na forma de apresentao de uma bacteriria assintomtica, devendo ser evitado o uso de quinolonas, que contra-indicado na gestao. As cefalosporinas de primeira gerao so uma boa opo de tratamento. ITU em crianas ITU em crianas geralmente esto associadas s anormalidades do trato urinrio (anatmicas ou funcionais), disfunes miccionais, ou outras desordens (fimose, corrimento, constipao...). Como nas demais faixas etrias, a E.coli o microorganismo mais prevalente; porm, deve-se evitar o uso de quinolonas nessa faixa etria. O tratamento deve ser feito com outras drogas como: TMP+SMX, nitrofurantona, cido nalidxico ou cefalosporinas de primeira gerao. Em caso de ITU
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de repetio deve-se manter a antibioticoprofilaxia com a finalidade de previnir a formao de leses (cicatrizes) renais. PIELONEFRITE AGUDA INTRODUO Pielonefrite aguda (PNA) uma doena inflamatria infecciosa envolvendo o parnquima e a pelve renal. Ocorre, predominantemente, em indivduos do sexo feminino, sendo especialmente freqente em mulheres jovens e ativas sexualmente. Por envolver o parnquima renal, a PNA est associada a complicaes clnicas mais severas e a uma maior morbidade dentre as infeces do trato urinrio (ITU). No Brasil, as estimativas gerais de freqncia de ITU so escassas. Nos Estados Unidos, as ITUs so responsveis por , aproximadamente, 7 milhes de consultas mdicas e 1 milho de visitas s salas de emergncia anualmente. Em relao s pielonefrites agudas, dos 250 mil atendimentos anuais naquele pas, cerca de 100 mil requerem hospitalizao. Segundo Nicole, a taxa de hospitalizao de mulheres com pielonefrite de um caso para cada mil. FISIOPATOLOGIA Acredita se que a infeco ascendente seja a mais comum. Infeces hematognicas podem causar abscessos nicos ou mltiplos. ETIOLOGIA Os patognios so, sobretudo, as bactrias aerbias Gram negativas, como Escherichiae coli, a Klebsiella , Proteus, Pseudomonas, Serratia, Citrobacter e Enterobacter. So tambm comuns espcies Gram positivas, como o Enterococcus faecalis e o Staphylococcus aureus. DIAGNSTICO O quadro tpico o de um doente febril, com dor lombar e sintomas gerais, como astenia e anorexia. Pode apresentar sintomas urinrios irritativos, como disria, polaquiria e imperiosidade, e a urina apresenta se turva e com odor intenso. A febre tipicamente elevada, e a dor lombar, geralmente, descrita como surda, de intensidade moderada e sem irradiao especfica. Os sintomas urinrios podem preceder, em alguns dias, a febre, a dor lombar e os sintomas gerais (o que corresponde a um quadro de cistite inicial, com posterior ureterite e pielonefrite). No exame fsico, a par da febre, deparamo nos com um doente taquicrdico, taquipnico, muitas vezes com distenso abdominal e dor palpao renal bimanual e percusso do ngulo costovertebral do lado afectado (o chamado sinal de Giordano). importante ter a noo, no entanto, que este quadro, sendo o clssico, no , necessariamente, o mais frequente. Calcula se que cerca de 30% dos quadros diagnosticados como cistite aguda, em doentes apirticos so, de fato, pielonefrites. Nas crianas, a apresentao , inicialmente, enganadora, podendo apresentar, unicamente, dor abdominal difusa e nuseas. EXAMES COMPLEMENTARES Em termos analticos, ocorre leucocitose com neutrofilia com desvio esquerdo, ou seja, presena de formas jovens no esfregao. Ocorre, tambm, aumento dos nveis de protenas de fase aguda, como a LDH, a PCR e o fibrinognio. A TGO, enzima presente no parnquima renal, tambm pode estar elevada. O sedimento urinrio pode mostrar leucocitria, eritrocitria, proteinria e a presena de nitritos (estes nem sempre presentes, dado que a polaciria, frequentemente, impede a estase urinria necessria para a reduo dos nitratos). O sedimento pode tambm apresentar cilindrria e leucocitria, achados patognomnicos de pielonefrite aguda.
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EXAMES DE IMAGEM Urografia excretora: Atualmente abandonada, mostra se normal em at 70% dos pacientes com Pielonefrite aguda. Ultrassonografia: A US um mtodo adequado para avaliao da hidronefrose e presena de clculos no sistema pielocalicial de pacientes com diagnstico clnico e laboratorial de pielonefrite aguda. No entanto, frequentemente, falha em identificar alteraes sutis no parnquima renal e gordura perinefrtica. Em cerca de 50 70% dos pacientes com pielonefrite aguda, a US normal. O uso de Doppler associado ao contraste com microbolhas parece aumentar a sensibilidade do mtodo. Tomografia computadorizada: A TC considerada, por muitos autores, o mtodo de escolha para diagnosticar as complicaes inerentes pielonefrite aguda e acompanhamento evolutivo, em funo da sua elevada sensibilidade e especificidade, bem como excelente correlao com os aspectos anatomopatolgicos. Ressonncia magntica: Em pacientes que, por qualquer razo, no podem receber contraste iodado ou no podem ser expostos radiao ionizante, a RM com contraste endovenoso tem se mostrado til alternativa TC e com eficcia semelhante, ainda mais considerando se a baixa toxicidade do agente de contraste paramagntico. TRATAMENTO Na pielonefrite aguda moderada, a Sociedade de Doenas Infecciosas da Amrica recomenda fluorquinolona como terapia emprica. Se o micro-organismo conhecidamente suscetvel, TMP/SMX serve como alternativa. Se o paciente, no momento da apresentao, est suficientemente doente requerendo hospitalizao (febre alta, contagem elevada de clulas brancas, vmitos, desidratao ou evidncia de sepse) ou evidencia-se falha na melhora durante o perodo de tratamento inicial do paciente no hospitalizado, fluorquinolona intravenosa, um aminoglicosdeo com ou sem ampicilina, ou cefalosporina de expectro extendido com ou sem um aminoglicosdeo so recomendados.Em relao durao do tratamento, o regime de injeo intravenoso por 7 dias e, subsequentemente, administrao oral por 1 ou 2 semanas so recomendados. Alm disso, Talan et al recomendam o regime de fluorquinolona oral por 7 dias ou TMP/SMX por 14 dias. Eles tambm relatam que a taxa de cura bacteriolgica foi de 99% pelo esquema de ciprofloxacina oral e 89% pelo esquema de TMP/SMX. PROSTATITES INTRODUO O termo prostatite descreve uma combinao de doenas infecciosas (prostatite bacteriana aguda e crnica), uma sndrome de dor plvica crnica e inflamao assintomtica. A classificao do Instituto Nacional de Sade tem aceitado internacionalmente e inclui quatro sndromes. Tipo 1: prostatite bacteriana aguda caracterizada por uma infeco bacteriana aguda do trato urinrio. Tipo 2: prostatite bacteriana crnica uma infeco bacteriana persistente da prstata levando a infeco do trato urinrio recorrente causada por mesma classe bacteriana. Tipo 3: sndrome de dor plvica crnica caracterizada por sintomas de dor plvica crnica na ausncia de infeco do trato urinrio. Os sintomas incluem dor urogenital caracterstica, dificuldade de esvaziamento da bexiga e disfuno sexual que substancialmente diminuem a qualidade de vida dos pacientes. Existem dois subtipos:
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a. inflamatria: associada aos leuccitos expressos no fluido prosttico, obtidos ps-massagem prosttica. b. no inflamatria: sem evidncia de inflamao urogenital. Tipo 4: prostatite inflamatria assintomtica ocorre em pacientes que no tm sintomas, mas que possuem inflamao prosttica documentada em tecido prosttico ou em seu fluido seminal. Por exemplo, a mais comum inflamao prosttica( prostatite , por exemplo, diagnosticada por patologista) representa a mais comum condio benigna encontrada em homens que possuem bipsias como possvel cncer de prstata. Prostatite um significante problema de sade com taxas de prevalncia de 11-16%. Mais que 2 milhes de consultas so requeridas por prostatite por ano nos Estados Unidos e cada urologista canadense trata em torno de 262 pacientes no mesmo perodo. Prostatite a razo mais comum para homens acima de 50 consultarem um urologista e, de fato, ela produz mais visitas mdicas que hiperplasia prosttica benigna e cncer de prstata nos Estados Unidos. Ela tem um significante impacto na qualidade de vida, comparvel a doena de Crohn ou infarto do miocrdio recente. Mais de 50% dos homens podem ser afetados por ela em algum estgio de suas vidas. FISIOPATOLOGIA As prostatites bacterianas estabelecem se, provavelmente, por mecanismos de ascenso bacteriana pela uretra ou por um refluxo de urina infectada para os ductos prostticos que se abrem na uretra posterior. Outros mecanismos possveis seriam a invaso prosttica de bactrias retais, quer por extenso direta ou por via linftica e a infeco por via hematognica. ETIOLOGIA Os microorganismos implicados na prostatite bacteriana so similares, no tipo e na incidncia da infeco, aos do trato urinrio, encontrando se predominantemente a E. coli. Outros microorganismos como o Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia so menos comuns. QUADRO CLNICO Prostatite aguda Os sintomas de Prostatite aguda incluem: febre alta, calafrios, mal estar, desconforto perineal e rectal, polaciria, urgncia miccional, disria (sintoma frequente) e reteno urinria. O doente com Prostatite aguda apresenta-se, tipicamente, em estado sptico: ruborizado, taquicrdico, taquipnico, com astenia, nuseas e vmitos, e mesmo hipotenso. Geralmente, o paciente revela desconforto suprapbico ou, mais raramente, dor lombar inferior. O exame fsico revela um paciente com mau estado geral e febre. O toque rectal revela uma prstata quente (hot prostate), edematosa e extremamente dolorosa palpao. Importante: paciente com o quadro clnico descrito acima e com a prstata quente palpao no deve ter a glndula massageada, sob risco de septicemia. Prostatite crnica O sintoma mais comum a dor. Essa dor pode ser perineal, peniana, supra pbica, lombar inferior, anal, testicular ou inguinal. Pode ocorrer durante ou aps a ejaculao. Sintomas urinrios irritativos e obstrutivos no so obrigatrios) O exame fsico desses pacientes pobre e, usualmente, no revela alteraes de relevo. EXAMES COMPLEMENTARES Prostatite aguda
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O primeiro exame a pedir o exame do sedimento urinrio, que dever revelar leucocitria e bacteriria. A urocultura e a hemocultura podem confirmar o agente etiolgico. No hemograma geralmente observa-se leucocitose com desvio esquerda. J o PSA, via de regra, quando solicitado encontra-se elevado. A dosagem do PSA mandatria na suspeita de pielonefrite aguda, e se encontra sempre elevado. PSA total elevado e a relao PSA livre/PSA total se mantm sem alteraes. Prostatite crnica O diagnstico feito atravs da leucocitria e bacteriria (sensibilidade e especifidade de 90%) e atravs do Teste das quatro amostras (Meares e Stamey), onde colhido urina e fludo seminal antes e depois de massagem prosttica por toque retal. O hemograma usualmente no mostra leucocitose. O PSA s vezes fica elevado. Sndrome da dor plvica crnica O smem no apresenta alterao no tipo IIIb; j no tipo IIIa observa-se leuccitos e macrfagos. No observado crescimento bacteriano (bactrias infecciosas). TRATAMENTO Prostatite aguda O tratamento da prostatite consiste de antibioticoterapia e de uma teraputica anti inflamatria. A antibioticoterapia, na fase aguda, deve ser idealmente administrada por via parenteral. Deve optar se por uma fluorquinolona; ou uma cefalosporina de 2 ou 3 gerao; ou a ampicilina associada a um aminoglicosdeo. Aps a melhora clnica, passa se teraputica oral com fluorquinolona, ou o trimetropim associado ao sulfametoxazol. Devendo-se estender o tratamento at 4 6 semanas. Num indivduo jovem, com uretrite prvia no especfica, com corrimento uretral, ou com histria de contacto sexual de risco, a possibilidade de doena sexualmente transmissvel (DST) deve ser cogitada. Nesse caso, deve - se administrar Doxiciclina ou Eritromicina, aps coleta de material para cultura. Prostatite crnica O tratamento consiste de antibioticoterapia oral com Trimetropim Sulfametoxazol ou fluorquinolona por at 90 dias. O doente deve ser reavaliado na quarta semana de teraputica. Apenas 40% dos doentes tm melhoria sintomtica, e a taxa de erradicao da infeco de 30 a 50%. Como teraputicas complementares deve se instituir terapia com bloquedor, ou a terapia com um anti inflamatrio. Sndrome da dor plvica crnica Apesar de no haver documentada a presena de infeco bacteriana, a prtica clnica demonstra haver melhora dos sintomas com a instituio de antibioticoterapia (fluorquinolona ou TMP + SMX) por um perodo de trinta dias, associada a alfabloqueador e AINES. A fisioterapia plvica, associada ao banho de assento morno, tambm pode ser empregada. Por fim, nos casos em que possa haver distrbios de ordem psquica associados, a psicoterapia e o uso de medicamentos antidepressivos e ansiolticos podem ser empregados
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LEITURA RECOMENDADA Drekonja DM, Johnson JR. Urinary tract infections. Prim Care. 2008 Jun;35(2):34567 Le BV, Schaeffer AJ. Genitourinary pain syndromes, prostatitis, and lower urinary tract symptoms. Urol Clin North Am. 2009 Nov;36(4):527-36 Ludwig M. Diagnosis and therapy of acute prostatitis, epididymitis and orchitis. Andrologia. 2008 Apr;40(2):76-80 Naber KG. Management of bacterial prostatitis: what's new? BJU Int. 2008 Mar;101 Suppl 3:7-10. Wagenlehner FM, Weidner W, Naber KG. An update on uncomplicated urinary tract infections in women. Curr Opin Urol. 2009 Jul;19(4):368-74
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LITASE URINRIA Leonardo Lima Monteiro Marina Trres Leal Francisco Jos Cardoso Cavalcanti
Introduo Urolitase um problema mundial que acomete diferentes grupos geogrficos, culturais e raciais. No Brasil h relato de que 5% da populao portadora de litase urinria, o que corresponde a mais de 7 milhes de litisicos. A litase renal uma afeco frequente na prtica clnica. Sua presena estimada em 3% da populao geral, tendo sido verificado aumento de sua prevalncia nos ltimos 30 anos. uma doena altamente recorrente, com taxas chegando a 50% em 5-10 anos e 75% em 20 anos. A nefrolitase apresenta pico de incidncia na terceira dcada de vida, sendo mais comum em homens, numa proporo de 2-3:1. A formao de clculos pode estar relacionada a fatores genticos, geogrficos, dietticos, como alto teor protico e de sal, baixa ingesta de gua, clcio e potssio e medicamentos insolveis como indinavir, trianterene e efedrina. Recentemente vem sendo atribudo obesidade o aumento na prevalncia da nefrolitase, especialmente em mulheres. A ocorrncia de pedras de origem na bexiga (cistolitase) vem reduzindo substancialmente ao longo das duas ltimas dcadas, embora continue sendo relatada em pases em desenvolvimento com predominncia em crianas e pacientes com bexiga neurognica e hiperplasia prosttica benigna. Composio dos clculos Oxalato de clcio o componente predominante da maioria dos clculos (80%), apresentando dois tipos: monoidrato (wewelita) e diidrato (wedelita). A prevalncia de clculos de oxalato de clcio vem crescendo ao longo dos ltimos 5 anos em pases industrializados, variando de acordo com a raa, sexo e localizao geogrfica. Frequentemente encontra-se misturado com fosfato de clcio (apatita). Clculos compostos predominantemente por fosfato de clcio so menos comuns (1-10%), acometendo mais mulheres. Os clculos de estruvita so o segundo tipo mais comum (10-15%), sendo chamado de clculo infeccioso por se desenvolver devido presena de bactrias produtoras de urease na urina. Em terceiro lugar esto os clculos de cido rico (5-10%), seguidos por clculos de cistina ou causados por medicamentos (1%).
Fisiopatologia A combinao de vrios elementos qumicos presentes na urina produz sais insolveis formando cristais, os quais se agregam constituindo os clculos. Isto ocorre quando a
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urina estiver supersaturada devido a altas taxas de excreo de compostos de baixa solubilidade e/ou extrema conservao de gua pelo organismo. A supersaturao ocorre quando o produto da concentrao de seus componentes est acima do produto de solubilidade. Pode ser agravada por desidratao ou excreo excessiva de clcio, oxalato, fosfato, cistina ou cido rico. O pH tambm interfere na saturao, pois o fosfato e o cido rico, cidos fracos, se dissociam em pH urinrio fisiolgico. Um pH alcalino (>7) favorece a deposio de fosfato, enquanto em pH cido (<5) predominam cristais de cido rico. A solubilidade do oxalato de clcio no influenciada por alteraes no pH. Na urina levemente supersaturada, os ons de oxalato de clcio formam complexos pequenos que naturalmente se desfazem devido s foras que os unem serem fracas, havendo tendncia a afastamento dos ons. Para que haja formao de complexos maiores e, portanto clculos, as concentraes inicas devem estar acima do produto de formao de cristais. Estes complexos podem manter-se estveis, pois as foras de atrao compensam as perdas de superfcie. A este processo denomina-se nucleao homognea ou primria, ou seja, o clculo formado de cristal puro. Na nucleao heterognea ou secundria, restos celulares, calcificaes nas papilas renais e outros cristais urinrios podem funcionar como moldes para formao dos cristais. Este o mecanismo mais provvel de formao de clculos na urina humana. Para ncleos estveis formarem clculos, precisam crescer e se agregar. Entretanto, como mecanismos de defesa, a urina dispe de inibidores da nucleao, do crescimento e agregao do oxalato de clcio e fosfato de clcio. O pirofosfato inorgnico afeta mais os cristais de fosfato de clcio. O citrato e o magnsio inibem a nucleao do oxalato de clcio, o citrato ligando-se ao clcio e o magnsio ao oxalato. As glicoprotenas tambm interferem na formao de clculos de oxalato de clcio. O cido rico, a cistina e a estruvita no possuem inibidores urinrios. importante lembrar que a gua funciona como o principal inibidor fisiolgico da formao de clculos urinrios. Portanto, o aumento da ingesta hdrica fundamental na preveno de clculos. Quadro Clnico A depender da localizao do clculo, o paciente apresentar dor e poder haver sinais e sintomas decorrentes de complicaes. A causa da dor atribuda variao sbita da tenso da parede pilica determinada pela presena da obstruo. O estmulo nervoso desencadeado atinge o sistema nervoso central atravs dos plexos esplnicos e celaco (1). Clinicamente, o paciente apresenta-se agitado e com dor lombar com as seguintes caractersticas: forte intensidade, incio sbito, no relacionada a esforo fsico podendo irradiar para a regio inguinal ou genital, frequentemente, associada a fenmenos vagais, como nuseas, vmitos e hipotenso postural. Quando o clculo obstrui a juno uretero vesical ou se encontra na bexiga, pode haver disria e polaciria. Complicaes decorrentes da presena do clculo podem ocorrer, como sinais e sintomas de insuficincia renal e infeco do trato urinrio. A obstruo anatmica causada pelo clculo eleva os nveis pressricos no rim e no sistema coletor, levando a
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isquemia do parnquima com aumento da resposta inflamatria, causando refluxo intrarenal e tambm favorecendo o processo infeccioso. A litase a principal causa de obstruo do trato urinrio em adultos. A presena de febre indica a existncia de pielonefrite aguda, complicao mais grave da doena calculosa, podendo ocasionar a perda renal e at a morte. Exames Complementares Em relao aos exames de imagem, a tomografia computadorizada sem contraste o exame preferencial para avaliar mais precisamente a relao do clculo com a via excretora do trato urinrio, principalmente na vigncia do quadro agudo de dor. A ultrasonografia, a urografia excretora e a radiografia simples podem ser utilizadas para diagnosticar e avaliar a litase urinria. A presena de imagem densa (na tomografia) e de concreo radiopaca (na radiografia) visualizada nos exames de imagem, evidenciando clculo. Um outro achado possvel a dilatao ureteropielocalicial e a presena de debris no interior da via excretora dilatada que sugere pionefrose. O sumrio de urina geralmente apresenta hematria microscpica e o sedimento urinrio em conjunto com o exame de sangue (ionograma, dosagem hormonal PTH, cido rico e citrato) avaliam o metabolismo mineral, podendo indicar a origem do clculo e sugerir medidas de preveno. Tratamento Inicialmente na urgncia deve-se tratar a dor do paciente. As drogas mais utilizadas so os antiespasmdicos e a dipirona, que diminuem o tnus e a amplitude das contraes normais do ureter e da bexiga, alm da metoclopramida, que exerce um antagonismo cerebral e perifrico a dopamina, atuando na sensibilidade dolorosa local e no sistema nervoso central. Outras drogas tambm muito utilizadas so os opiceos devido s suas aes analgsicas potentes e os inibidores da prostaglandina, que diminuem a presso de filtrao glomerular por levarem vasoconstrico da arterola aferente. Caso o paciente apresente clculo urinrio obstrutivo associado infeco, drenagem cirrgica mandatria atravs de nefrostomia ou introduo de cateter duplo jota. A escolha do tratamento cirrgico da litase urinria vai depender basicamente da interao de trs fatores: do clculo (nmero, tamanho, composio e grau de obstruo), da anatomia (hidronefrose, ectopia renal, obstruo, clculo de plo inferior e anomalias renais) e do paciente (dor, infeco, coagulopatias e obesidade, dentre outras comorbidades). Outro fator importante do manejo cirrgico do paciente com clculo urinrio a disponibilidade de materiais, devendo-se optar pelo mtodo que permita maior percentual de extrao de clculo com menor morbidade. Atualmente, a cirurgia aberta convencional preterida devido ao emprego de tcnicas minimamente invasivas, dentre as quais a cirurgia nefrolitotomia percutnea (NLPC), a cirurgia endoscpica e a litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO). A LECO utilizada para tratar clculos renais de at 20mm. A sua eficcia vai depender da densidade e da localizao do clculo. Haver maior fragmentao nos clculos de densidade menor que 1000 Unidades Hounsfield na tomografia. Em relao localizao dos clculos, aqueles de clice renais inferiores apresentam uma menor
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taxa de resoluo. A contra-indicao formal LECO a gravidez. H outras contraindicaes que so relativas, assim como: infeco do trato urinrio, coagulopatias, obesidade, obstruo da via excretora e hipertenso arterial. A NLPC est indicada no tratamento de clculos renais maiores do que 20mm, clculos coraliformes, clculos em clice inferior e em divertculo calicinal, casos de insucesso da LECO e em rins ectpicos ou em ferradura. Clculos ureterais de at 5mm, entre 5 e 10mm e maiores do que 10mm so eliminados espontaneamente em 80%, menos de 50% e 20% dos casos, respectivamente. Para clculos ureterais de at 5mm, costuma-se ter uma conduta conservadora na qual se utiliza nos pacientes analgsicos e alfa-bloqueadores (tansulosina), que atuam na musculatura lisa do ureter, reduzindo os espasmos e facilitando a eliminao do clculo. A ureterolitotripisia est indicada nos clculos ureterais, principalmente nos distais e nos clculos renais com a utilizao dos ureteroscpios flexveis. A ureterolitotomia laparoscpica deve ser considerada quando uma cirurgia aberta para a remoo do clculo a opo devido a uma associao com estenose de ureter ou estenose da juno ureteropilica.
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LEITURA RECOMENDADA Hall PM. Nephrolithiasis: treatment, causes, and prevention. Cleve Clin J Med. 2009 Oct;76(10):583-91 Samplaski MK, Irwin BH, Desai M. Less-invasive ways to remove stones from the kidneys and ureters. Cleve Clin J Med. 2009 Oct;76(10):592-8 Seitz C, Liatsikos E, Porpiglia F, Tiselius HG, Zwergel U. Medical therapy to facilitate the passage of stones: what is the evidence? Eur Urol. 2009 Sep;56(3):455-71 Skolarikos AA, Papatsoris AG, Mitsogiannis IC, Chatzidarellis L, Liakouras C, Deliveliotis C. Current status of ureteroscopic treatment for urolithiasis. Int J Urol. 2009 Sep;16(9):713-7 Tracy CR, Pearle MS. Update on the medical management of stone disease. Curr Opin Urol. 2009 Mar;19(2):200-4
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MASSAS RENAIS Karla Cristiane Rocha Avelino Rafael Azevedo Foinquinos Jos rafael Pereira de Arajo
INTRODUO O avano tecnolgico facilitou o acesso aos exames de imagem como a tomografia computadorizada (TC) e a ultrasonografia (US) e, consequentemente, verificou-se aumento no nmero de incidentalomas renais diagnosticados, que corresponde por at 50% das massas renais diagnosticadas atualmente. Incidentaloma renal o achado de tumor neste rgo durante a realizao de exame de imagem solicitado por outras suspeitas nosolgicas. As massas renais podem ser classificadas como slidas, csticas ou mistas, conforme achados de imagem; segundo o histopatolgico, em: malignas, benignas ou inflamatrias. A ultra-sonografia abdominal e a tomografia computadorizada so, indubitavelmente, ferramentas valiosas para o rastreamento e deteco de tumores renais, tanto benignos quanto malignos, pela sua fcil acessibilidade, seu baixo custo e ausncia de complicaes. Diferentes tipos de tumores podem ser observados ou suspeitados por estes mtodos. A US, TC e Ressonncia Magntica (RM) proporcionam o diagnstico correto em torno de 95% dos casos. A necessidade de se estabelecer uma sistemtica dividiremos as massa renais em benignas e malignas e dentro destes subdividiremos entre leses csticas, slidas e inflamatrias. Os sinais e sintomas clnicos, quando existem, no auxiliam no diagnstico. E marcadores tumorais apresentam baixa sensibilidade. AVALIAO RADIOLGICA DAS MASSAS A US um exame muito utilizado para diagnstico inicial de massas renais e em alguns casos pode ser o exame utilizado no acompanhamento de alguns tipos de massa renal, principalmente cisto renal simples. Porm a TC o exame radiolgico mais importante para delinear a natureza das massas renais. As massas renais slidas que captam contraste na TC podem ser consideradas malignas. Muitas vezes no possvel diferenciar leses benignas das leses malignas. Aproximadamente 10 a 15% das leses slidas pequenas que na TC parecem ser malignas, na verdade so adenomas ou oncocitomas na histopatologia ps-operatria. A RM bem-indicada se h perda de funo renal ou quando o contraste no pode ser usado. Tambm til na distino entre carcinoma renal e oncocitoma, que apresenta cpsula e cicatriz central estrelada RM. A classificao de Bosniak dos cistos renais foi introduzida em 1986 e tem sido utilizada para avaliar massas renais csticas e como auxiliar na tomada de decises clnicas. Tem sido aceite e utilizada por urologistas e radiologistas como uma forma eficaz de classificar este tipo de leses existindo uma boa concordncia inter-
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observadores na maioria dos casos. O meio de imagem utilizado por Bosniak para formular o seu esquema de classificao baseia-se em critrios da TC. Classificao de Bosniak: Tipo I Cisto benigno simples de parede fina, no septado, sem calcificaes ou componentes slidos. Leso bem delimitada, adjacente ao parnquima sem espessamento ou realce de parede e com densidade semelhante a da gua. No h risco de malignidade. Tipo II Cisto benigno com septos finos. Calcificaes ou no na parede ou nos septos. Alta atenuao. Inferiores a 3 cm com margens irregulares no captantes. Tipo IIF Cisto com septos finos, captao mnima de contraste nos septos e/ou paredes que podem ter espessamento mnimo. Pode conter calcificaes nodulares e espessas sem captao de contraste. No possuem captao em tecidos moles. Leses intra-renais >3cm so tambm includas nesta categoria desde que sejam no captantes e bem delimitadas. Pode haver at 15% de chance de malignidade. Tipo III Leses csticas indeterminadas pode demonstrar septos mais espessos, calcificaes maiores e discreta impregnao perifrica pelo contraste. O risco de malignidade significativo, chegando a 25-50%. Tipo IV Leses com espessamento de parede no uniforme ou hiperdenso, ndulos grandes ou densos na parede ou componentes claramente slidos nas leses csticas e apresentam captao de contraste. H 95% de chance de malignidade. A literatura mostra que os pacientes com leses csticas tipo Bosniak I e II podem apenas ser acompanhados clinicamente com US, sem necessidade de cirurgia, pois h baixo ndice de maliganidade. O tipo IIF deve ser acompanhados com TC por 6 meses, 1 e 2 anos devido um maior risco de malignidade que os tipos anteriores. J os que possuem cistos tipo III ou IV devem ser abordados cirurgicamente (bipsia ou exrese) devido ao alto risco de serem leses malignas. LESES BENIGNAS Os tumores renais benignos podem ter origem de tecido cortical renal (adenoma, oncocitoma) ou de origem mesenquimal dentro do parnquima ou cpsula renal. A diferenciao de leses benignas das malignas por exames radiolgico nem sempre possvel. Em alguns casos o crescimento tumoral pode levar a dor aguda ou hemorragia. Leses mesenquimais benignas do rim, incluindo leiomiomas, fibromas, lipomas e hamartomas, so relativamente incomuns. A. CISTO SIMPLES Os cistos renais simples so as leses renais mais comum, representam mais de 70% das leses assintomticas. Os cistos renais benignos podem ser solitrios ou mltiplos e so achados em mais de 50% dos pacientes maiores de 50 anos de idade. Os cistos renais simples so facilmente identificados pelos exames radiolgicos, como j descrito. Em
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alguns casos os cistos podem crescer e se tornarem sintomticos sendo ento descrito tcnicas minimamente invasivo para drenagem e/ou esclerose. B. ADENOMA Os adenomas renais corticais so pequenas leses geralmente encontradas em autpsias. So muito pequenas para causarem sintomas ou aparecerem em exames de imagem. A maioria dos patologistas acredita que no tem como defini-las como neoplasia derivadas de epitlio renal benigna ou maligna. Explorao renal e resseco em cunha ou terapia ablativa deve ser fortemente consideradas em todas as leses com a devida considerao da idade do paciente, cormobidades e outros fatores relevantes. C. ONCOCITOMA Os oncocitomas correspondem de 3 a 7% de todas as massas renais slidas. So tumores epiteliais derivados dos tbulos distais dos nfrons e que em alguns casos (3 a 32%) podem coexistir com carcinoma de clulas renais (CCR) no mesmo rim. Na maioria das vezes no possvel diferenciar este dos CCR com base nos dados clnicos ou radiolgicos. Devido a incerteza do diagnstico pr-operatrio estes tumores devem ser tratados agressivamente com se fossem CCR, ou seja, nefrectomia parcial para leses menores que 4cm e nefrectomia radical para tumores maiores que 4cm. A TC pode mostrar uma necrose central que se estende para a periferia com roda de carroa caracterstico dos oncocitomas, podendo com isto ser realizado biopsia intraoperatria para tumores maiores que 4cm e indicando nefrectomia parcial quando houver confirmao histopatolgica. D. ANGIOMIOLIPOMA O angiomiolipoma representa 3% das leses slidas renais. um tumor slido benigno que consiste em quantidade variada de tecido adiposo, msculo liso e vasos de parede espessada. mais predominante em mulher, relao 2:1, e raramente ocorre antes da puberdade. 20% dos angiomiolipomas so encontrados em pacientes com esclerose tuberosa, isto significa que, 50% dos pacientes com esclerose tuberosa desenvolvem angiomiolipoma em geral bilateral e multicntrico. A presena de pequena quantidade de gordura dentro de uma leso renal na TC praticamente exclui CCR e confirma o diagnstico de angiomiolipoma. O tratamento preconizado o acompanhamento clnico e radiolgico desta leso. Em leses maiores que 4cm, ou com rpido crescimento ou com tendncia a sangramento devem ser tratadas cirurgicamente por meio de nefrectomia parcial ou se possvel enucleao. A enucleao deve ser considerada pricipalmente nos casos de leses mltiplas, bilaterais geralmente associada a esclerose tuberosa. NEFROMA CSTICO MULTILOCULAR Esta um doena de incidncia bimodal, ocorrendo principalmente nos primeiros 2 a 3 anos de vida e novamente na quarta e quinta dcada de vida. A predominncia masculina observada na infncia, j na fase adulta mais predominante no sexo feminino. As crianas tendem a apresentar massa abdominal assintomtica detectada no exame fsico de rotina, enquanto a apresentao sintomtica com dor abdominal,
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hematria, infeco do trato urinrio, ou a hipertenso mais comum em adultos. Atualmente, no existem meios clnicos ou radiogrficos confiveis para diferenciar o nefroma cstico de CCR cstico em adultos ou de tumor de Wilms cstico em crianas. Por isto o tratamento semelhante ao do CCR. LESES MALIGNAS No adulto, o tumor renal representa cerca de 2% a 3% de todas as neoplasias. O adenocarcinoma renal incide em cerca de 80% a 90% das massas renais malignas. Na criana o tumor renal tem incidncia relativamente maior, tumor de Wilms (neuroblastoma) a neoplasia abdominal mais frequente, correspondendo a 95% dos tumores renais. A US menos eficiente na definio de massas renais slidas. Diagnostica apenas 26% das leses menores que 1 cm e 83% das leses maiores que 3 cm. A TC o melhor mtodo para diagnstico dos tumores renais, com eficcia semelhante RM. A. CARCINOMA DE CLULAS RENAIS Epidemiologia
O carcinoma de clulas renais (CCR) tem origem no tbulo contorcido proximal e responde por 85% de todas as neoplasias renais primarias. o mais letal dos cnceres urolgicos. Nos EUA acometem anualmente 30000 norte americanos e matam 12000, J no Brasil a incidncia de 7 a 10 casos por 100000 habitantes/ano nas reas mais industrializadas. Sua incidncia tem aumentado nas ultimas dcadas, principalmente pelo uso mais prevalente da US e TC nas avaliaes de uma variedade de queixas abdominais, porm acredita-se tambm que outros fatores tenham favorecido como: dieta, cigarro e exposio a produtos cancergenos. duas vezes mais frequente nos homens e mais prevalente entre os 50 a 70 anos de idade. Aproximadamente 40-50% destes tumores so encontrados incidentalmente durante exames por imagem. Etiologia
No geral, o nico fator de risco ambiental para CCR aceito o uso de qualquer tipo tabaco, sendo a risco crescente com dose acumulativa (mao/ano). A obesidade e a exposio ocupacional a determinadas substncias (cdmio, arbesto, derivados do petrleo) tambm so fatores de risco. A doena cstica adquirida, entidade incidental em 35-50% dos pacientes em hemodilise crnica, aumenta em 20x o risco de carcinoma renal, que geralmente bilateral e mltiplo. Est tambm associado a fatores gentico/hereditrio (como doena de Von-Hippel-Lindau e o carcinoma renal hereditrio) e esclerose tuberosa 4,5. Tipos histolgicos
Os tipos histolgicos e suas prevalncias esto demostradas na tabela a abaixo: Carcinoma de clulas renais Tumores papilares: 7080% 10Pgina 51
cromoflicos Tumores papilares: cromfobos Ductos coletores Medulares
15% 45% 1% 1%
O prognstico do carcinoma renal varia com o subtipo histolgico do tumor primrio, na seguinte sequncia (de melhor para pior): Cromfobos, cromoflicos, clulas claras, ductos coletores e qualquer subtipo com diferenciao sarcomatide. Cerca de 6% dos tumores malignos apresentam degenerao sarcomatide, o que representa indiferenciao nuclear (tumores de alto grau) dos vrios subtipos e a presena deste piora o prognstico. Diagnstico clinico-laboratorial
A apresentao clnica varivel, alm disto se instala tardiamente. Os sinais e sintomas mais comuns so hematria (40% dos casos),dor lombar ou no flanco (35%) e massa palpvel (20%), associados ou no a outros menos especficos, como emagrecimento, febre, sudorese noturna, hipertenso e varicocele direita. A trade clssica dos tumores renais: hematria, massa renal palpvel e dor em flanco so encontradas em somente 10% destes pacientes e geralmente ocorre em estdios mais avanados. As sndromes paraneoplsicas e as alteraes sistmicas ocorrem em 20% dos pacientes com CCR, sendo as principais manifestaes hipertenso, disfuno heptica, anemia, caquexia e perda de peso. As alteraes laboratoriais mais comuns so: elevao da VHS, hipercalcemia, hemoglobina < 10 em mulheres e < 12 em homens, eritrocitose, trombocitose e fosfatase alcalina elevada. Diagnstico por imagem
A US o mtodo de imagem mais comumente empregado para rastreamento de patologias renais. O principal papel da US consiste em detectar leses parenquimatosas focais e classific-las em 3 categorias: definitivamente um cisto simples, definitivamente um ndulo slido, ou indeterminada (cstica, porm no um cisto simples). Nos casos de ndulo renal ou indeterminado deve-se continuar a investigao com a TC. A TC o mtodo mais usado na avaliao de pacientes com tumores renais. Na TC pode-se obter: densidade tecidual, vascularizao de massas renais, diferenciao dos cistos renais (Bosniak, descrito anteriormanete), possibilitando a diferenciao de cistos e ndulos slidos, alm de estadiar e auxiliar na programao cirrgica de tumores. Os CCRs slidos apresentam aspecto tomogrfico variado, dependendo de sua vascularizao, tipo histolgico, padro de crescimento, e aspecto macroscpico. Todos apresentam algum grau de realce pelo meio de contraste, o que os diferencia de cistos simples. Em caso de dvida, complementao com US ou Ressonncia Magntica (RM) indicada. A fase pr-contraste do exame deve ser avaliada, para afastar a presena de focos de gordura macroscpica (< -20UH) que so considerados praticamente diagnsticos de angiomiolipomas. Focos de calcificao, necrose e hemorragia tambm podem ser observados em alguns CCR, especialmente naqueles de maiores dimenses. Com a TC multislice, que permite a aquisio de grande quantidade de dados em um
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nico perodo de apnia, com cortes finos (1mm), tem-se maior acurcia mesmo comparando-se com a TC helicoidal convencional. A reconstruo da TC em 3D combinada com a angiotomografia permite a visualizao das leses em mltiplos planos e orientaes. Embora a TC seja considerada o principal mtodo de imagem na avaliao renal, a RM progrediu substancialmente nos ltimos anos em relao ao diagnstico e estadiamento de tumores slidos, alm de ser o mtodo de escolha em pacientes nefropatas crnicos ou com alergia ao contraste iodado. A cintilografia ssea (CO) um exame importante na avaliao de metstase ssea, porm desnecessria em pacientes com tumores de rim localizado, com fosfatase alcalina srica normal, em bom estado geral, sem dores sseas ou presena de linfadenectomia retroperitonial ou metstase extra-ssea. Em resumo, A TC multislice ou a RM deve ser o mtodo de escolha para o estadiamento tumoral no cncer de rim localizado. A Angiotomografia e a recontruo 3D so teis em casos selecionados. A RM superior TC helicoidal no diagnstico de leses localmente avanadas. A TC multislice e a RM so igualmente teis para a avaliao de trombo tumoral intracava, podendo a RM ser empregada em casos de dvida quando apenas estiver disponvel a TC helicoidal. Estadiamento
O correto estadiamento do tumor renal, usando-se os mtodos de imagem descritos, deve ser capaz de informar as caractersticas da leso, ajudar na seleo de opes teraputica e estratificar os riscos de progresso tumoral. Dois sistemas so utilizados no estadiamento do CCR, Robson e TNM. O TNM o mais utilizado.
Tabela 2 Classificao TNM de tumores CCR 6 TNM TX T0 T1a T1b T2 T3a T3b
T3c
Tumor primrio no disponvel ou classificado Sem evidencia de Tumor primrio Tumor limitado ao rim, <4cm de dimetro Tumor limitado ao rim entre 4 e 7cm de dimetro Tumor limitado ao rim, maior que 7cm Tumor invade a gordura perirrenal e/ou adrenal Tumor invade a v.renal ou cava infradiafragmtica Tumor invade a veia cava
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T4 NX N0 N1 N2 MX M0 M1
supradiafragmtica Tumor invade alm da cpsula de Gerota Linfonodos no podem ser classificados Sem metstase em linfonodos regionais Metstase em um nico linfonodo regional Metstase em mais de um linfonodo regional Metstase a distncia no pode ser classificado Sem metstase a distncia Metstase a distncia presente
No estadiamento TNM h tambm a diviso em estgio da seguinte forma: Estgio I T1 N0 M0 Estgio II T2 N0 M0 Estgio III T3 ou N1 M0 Estgio IV T4 ou N2 ou M1
Tabela 3 Estadiamento pelo sistema Robson Estgio I II IIIA IIIB IIIC IVA IVB
Confinado a cpsula renal Invadindo alm da cpsula renal, confinado a fscia de Gerota Invadindo a v. renal Invadindo linfonodos regionais Invadindo a v.renal e os linfonodos regionais Invadindo rgos ou estruturas adjacentes Metstase a distncia
Tratamento
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O tratamento cirrgico o padro para CCR, o qual deve remover por completo a neoplasia e ter margem de segurana. A nefrectomia radical, tanto por via aberta como laparoscpica, a cirurgia indicada na maioria dos casos, envolve a retirada do rim, da fscia de Gerota e linfonodos circundantes e da glndula suprarrenal ipslateral (na presena de tumor do plo superior). A nefrectomia parcial deve ser considerada sempre que houver: leses polares menor que 4cm, alm de nos casos de rim nico, tumores bilaterais e nos casos em que o rim contralateral ameaado pela associao de processos mrbidos (litase, hidronefrose, estenose da artria renal, refluxo vesicoureteral, diabetes mellitus e nefroesclerose). A indicao de nefrectomia parcial laparoscpica ainda discutvel devido a habilidade do cirurgio e maiores taxas de morbimortalidade. No existe indicao de tratamento adjuvante ou neoadjuvante para pacientes com cncer renal localizado. Nenhum tratamento sistmico satisfatrio para o carcinoma renal avanado (metasttico ou irressecvel). Recomenda-se realizar a nefrectomia em pacientes com CCR metasttico nas seguintes condies, ressaltando-se que os riscos/benefcios devem ser considerados quando as condies clnicas do paciente no forem favorveis: Nefrectomia + tratamento cirrgico de metstase ressecvel; Nefrectomia + imunoterapia complementar com interferon em pacienets com boas condies clnicas e meststases irresecaveis ou alvio das manifestaes locais.
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LEITURA RECOMENDADA
Bonsib SM. Renal cystic diseases and renal neoplasms: a mini-review. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Dec;4(12):1998-2007 Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. How not to miss or mischaracterize a renal cell carcinoma: protocols, pearls, and pitfalls. AJR Am J Roentgenol. 2010 Apr;194(4):W307-15 Mues AC, Landman J. Small renal masses: current concepts regarding the natural history and reflections on the American Urological Association guidelines. Curr Opin Urol. 2010 Mar;20(2):105-10 Nabi G, Cleves A, Shelley M. Surgical management of localised renal cell carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Willatt J, Francis IR. Imaging and management of the incidentally discovered renal mass. Cancer Imaging. 2009
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TUMOR DE BEXIGA Mauro Ricardo Lima Marques Frederico Rangel de Arajo Filho Fbio Oliveira Vilar
INTRODUO O trato urinrio revestido por um epitlio de clulas transicionais chamado urotlio. O urotlio vai desde a pelve renal at o ureter, bexiga e dois teros proximais da uretra e est sujeito transformao maligna em toda sua extenso. A bexiga o rgo mais comumente acometido pelo cncer de urotlio (90%) e a segunda neoplasia maligna mais comum do aparelho genitourinrio. EPIDEMIOLOGIA O Cncer de Bexiga (CaB) a quarta neoplasia mais frequente em homens, aps cncer de prstata, pulmo e colo-reto, e a nona em mulheres. Entre os anos de 1985 e 2005, a taxa do diagnstico anual de CaB nos Estados Unidos aumentou mais de 50%. A incidncia aumenta diretamente com a idade e embora possa ocorrer em qualquer faixa etria, menos de 1% dessas neoplasias ocorrem antes dos 40 anos. O CaB cerca de trs vezes mais comum em homens do que em mulheres, porm, as mulheres tm uma chance 30% maior de bito por CaB quando comparado aos homens. FATORES DE RISCO A interao gentica e ambiental constitui-se na hiptese mais aceita na atualidade. O tabagismo o principal fator de risco ambiental, responsvel por 50 a 66% dos tumores de bexiga nos homens e 25% nas mulheres, elevando o risco em cerca de quatro vezes quando comparado populao no fumante. A associao do tabagismo com o CaB, parece ter relao com a dose. A exposio ocupacional deve ser avaliada, devido ao contato com aminas aromticas utilizadas na indstria, responsvel pela maioria dos agentes carcinognicos ( indstria de tintas, couro, borracha, txteis e grficas). Outros fatores de risco so o abuso de analgsicos, contaminao da gua por arsnio e pesticidas, infeco pelo Schistosoma haematobium, ITU crnica, litase vesical, agentes antineoplsicos como a ciclofosfamida ou radiao plvica. PATOLOGIA O carcinoma urotelial a neoplasia maligna mais frequente da bexiga (98%) e representado principalmente pelo carcinoma de clulas transicionais (92%) seguido pelo carcinoma epidermide (6 a 8%). O adenocarcinoma corresponde a menos de 2% dos cnceres primrios da bexiga e est associado irritao crnica, como em extrofia vesical, podendo tambm se originar no raco.
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O tumor de clulas transicionais diagnosticado inicialmente como doena localizada e restrita bexiga em 75% dos casos, em 15% como doena regional, envolvendo estruturas adjacentes, e em 10% como doena metasttica. Geralmente, se apresenta como leses vegetantes e superficiais, as quais tm alta chance de recorrncia (30 a 80%), porm, menor propenso invaso muscular (10 a 15%). Pode surgir tambm como leses ssseis, slidas e nicas, geralmente associado comportamento agressivo com metstases. O carcinoma epidermide geralmente apresenta associao com irritao crnica por clculos, cateter vesical permanente, infeco urinria ou por Schistosoma haematobium. MANIFESTAES CLNICAS O sintoma mais comum a hematria indolor, ocorrendo em cerca de 85 a 90% dos casos. Pode ser macro ou microscpica e geralmente intermitente, ou seja, um exame de urina inicial pode estar normal. Sintomas irritativos miccionais, como polaciria, disria, noctria e urgncia, constituem a segunda apresentao mais frequente de CaB (20%), estando especialmente associada a carcinoma in situ (CIS) ou tumores invasivos. Pacientes com tais sintomas devem ser investigados para CaB e no somente tratados empiricamente para infeco urinria. Ocasionalmente, desconforto suprapbico, perineal e lombalgia podem ocorrer. O exame fsico inconclusivo, e raramente uma massa abdominal pode ser palpada. DIAGNSTICO O incio do processo de diagnstico realizado atravs de uma anamnese criteriosa com avaliao dos hbitos e estilo de vida, o exame fsico detalhado, assim como exames de urina e de imagem. Vale ressaltar a seguinte situao: hematria sintomtica ou assintomtica, em indivduo tabagista com mais de 40 anos, constitui indicao de investigao urolgica para CaB como principal diagnstico diferencial. Se houver suspeita clnica de CaB, mesmo com os exames negativos, deve-se fazer a pesquisa de clulas tumorais na urina e a cistoscopia. Se ambas forem normais, o paciente ser mantido em vigilncia. A citologia urinria positiva em cerca de 80% dos tumores de alto grau histolgico, porm, a sensibilidade cai para 40% quando os tumores so de baixo grau. Apesar disto, sua especificidade elevada (94%), ou seja, se positiva, alta a existncia de cncer urotelial, mesmo com exame cistoscpico normal. A cistoscopia a conduta padro no diagnstico e acompanhamento do CaB. Ao se identificar leso compatvel com CaB, realizada a bipsia e o histopatolgico confirma a presena de malignidade em cerca de 90% dos casos. A bipsia profunda da leso fornecer informaes sobre a extenso da doena, importante para se planejar a estratgia de tratamento do paciente.
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Quanto aos mtodos de imagem, eles so ferramentas importantes no adequado estadiamento loco-regional e distncia, assim como no planejamento teraputico, sendo a UroTC ou UroRNM os mtodos de eleio, com acurcias semelhantes. A ultra-sonografia apresenta alta sensibilidade na deteco de tumores vesicais com mais de 0,5cm. Nos CaB de alto grau, a ocorrncia de tumor no trato urinrio superior pode se elevar a cerca de 10%, devendo-se nestes casos realizar a urografia excretora ou a TC. TRATAMENTO O tratamento dos tumores vesicais baseia-se no estdio tumoral, no grau histolgico e no achado de fatores de risco de recidiva e progresso, principalmente na presena de CIS. Os tumores so classificados em: Superficiais: quando restritos mucosa e lmina prpria; Invasivos: comprometimento do msculo detrusor; Metasttico: crescimento tumoral distncia.
TRATAMENTO DOS TUMORES SUPERFICIAIS A resseco endoscpica trans-uretral (RTU) de bexiga a forma mais eficiente para tratar os tumores superficiais. Esse procedimento permite uma estimativa razoavelmente precisa do estgio e grau do tumor e da necessidade de tratamento adicional. Recorrncia posterior pode ocorrer entre 30 a 80% dos casos, fazendo com que estes pacientes devam ser acompanhados com cistoscopias e exames citolgicos de urina no terceiro ms aps a RTU e depois a cada 6 meses durante 5 anos. A terapia intravesical adjuvante deve ser realizada naqueles pacientes com moderado ou alto risco de recidiva ou progresso tumoral. No nosso meio, opta-se pela imunoterapia com BCG intravesical, reduzindo a probabilidade de recidiva em torno de 50%. Drogas quimioterpicas como a mitomicina-C tambm podem ser utilizadas. Os fatores de risco para progresso e/ou recidiva tumoral aps o tratamento inicial com RTU de bexiga so: leses mltiplas, recidivas prveas (>2), dimetro > 3 cm, GIII e GIV, carcinoma in situ, invaso da lmina prpria (T1) e alterao do gene p53. TRATAMENTO DOS TUMORES INVASIVOS A cistectomia radical com linfadenectomia plvica ampliada o tratamento de escolha para o CaB com invaso da camada muscular, apresentando cura em torno de 40 a 80% dos casos. A cistectomia parcial pode ser indicada em tumor nico, no recidivado, na ausncia de carcinoma in situ e em local passvel de resseco. Seria a abordagem ideal, porm, essa tcnica s pode ser aplicada em cerca de 5% dos pacientes, pois a maioria das leses que infiltram o msculo esto situadas na parede posterior da bexiga, impossibilitando o procedimento parcial.
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A radioterapia externa representa outra opo de tratamento dos tumores infiltrativos, porm, com ndice de cura em trono de 20 a 30%, devendo ser reservada para pacientes sem condies clnicas de cirurgia. TRATAMENTO DOS TUMORES METASTTICOS A quimioterapia citotxica sistmica o tratamento de escolha para o cncer de bexiga metasttico. realizado a associao de drogas que apresentem efeitos sinrgicos, porm, a presena de metstases regionais ou distncia constitui indcio de mau prognstico. Esquemas quimioterpicos utilizando metotrexate, vimblastina, doxorrubicina e cisplatina (MVAC) ou gentamicina e cisplatina (GC) tm sido utilizados, porm, com sobrevida em 5 anos em torno de 4%. Medidas paliativas locais ou sistmicas devem ser tomadas para melhorar a qualidade de vida do paciente.
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LEITURA RECOMENDADA Colin P, Koenig P, Ouzzane A, Berthon N, Villers A, Biserte J, Rouprt M. Environmental factors involved in carcinogenesis of urothelial cell carcinomas of the upper urinary tract. BJU Int. 2009 Nov;104(10):1436-40 Gallagher DJ, Milowsky MI. Bladder cancer. Curr Treat Options Oncol. 2009 Aug;10(3-4):205-15 Kaufman DS. Challenges in the treatment of bladder cancer. Ann Oncol. 2006 May;17 Suppl 5:v106-12 Shariat SF, Milowsky M, Droller MJ. Bladder cancer in the elderly. Urol Oncol. 2009 Nov-Dec;27(6):653-67. Sharma S, Ksheersagar P, Sharma P. Diagnosis and treatment of bladder cancer. Am Fam Physician. 2009 Oct 1;80(7):717-23
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DOENAS DA PRSTATA
Luiz Paulo Figueiredo Vieira Rafael Azevedo Foinquinos Roberto Cohen Foinquinos INTRODUO A palavra prstata deriva de um termo utilizado no sculo IV antes de cristo pelo mdico e anatomista grego Herfilo de Alexandria, ao definir as vesculas seminais de adenoides prostatai, e a ampola do vaso deferente de kirsoides prostatai, termos que designavam a posio destes orgos em relao ao colo da bexiga, sempre posterior ou prostatai aquilo que fica por detrs. Este rgo acometido por diversas patologias, sendo academicamente classificadas em inflamatrias/infecciosas, traumticas, hiperplsicas e neoplsicas, apesar da possibilidade de condies concomitantes. Este captulo abordar as doenas proliferativas, tendo em vista que os demais temas sero discutidos em outros captulos. HISTOLOGIA A prstata uma glndula tbulo-alveolar, composta por glndulas de tamanhos variados. Cada glndula revestida por duas camadas de clulas a basal formada por epitlio cubide achatado sendo coberta por clulas colunares secretoras de muco. O smen ejaculado tem em mdia 3 mL, sendo formado por lquido seminal (1,5 a 2,0 mL), lquido prosttico (0,5 mL) e secreo das glndulas de Cowper e Littr (0,1 a 0,2 mL). Os espermatozides compreendem cerca de 1% do smen, com uma mdia de 100 milhes de clulas. O lquido prosttico composto de cido ctrico, frutose, prostaglandinas, colesterol e lipdeos, alm de peptdeos como as calicrenas, imunoglobulinas, transferrinas e o antgeno prosttico especfico (PSA). FISIOLOGIA O parnquima prosttico responde a estmulos dos andrognios para o crescimento, manuteno e atividade secretria celular. O andrognio mais poderoso a testosterona, produzida nas clulas de Leydig testiculares sob estmulo do hormnio luteinizante (LH). No interior das clulas prostticas a testosterona sofre a ao da 5-redutase localizada na membrana nuclear, senda convertida em dihidrotestosterona (DHT), a qual a forma biologicamente ativa do hormnio. A testosterona tambm pode ser metabolizada pela aromatase, neste caso sendo convertida em estrognio, que por sua vez, causar inibio da secreo de LH pela hipfise. A prolactina e a androstenediona tambm exercem efeito estimulante no tecido prosttico, porm, em menor intensidade. ANATOMIA A prstata um rgo localizado caudalmente bexiga, pesando normalmente 18g. Apresenta classicamente as faces anterior, posterior e laterais, em formato piramidal de pice inferior e larga base aderida bexiga. A prstata envolve a poro
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proximal da uretra sendo esta denominada uretra prosttica. O rgo envolvido por uma cpsula formada por colgeno, elastina e msculo liso. As relaes anatmicas so: Anterior: Espao de Retzius e pbis, Posterior: Fscia de Denonvillier e reto, Lateral: Poro pubo-coccgea do msculo levantador do nus, Superior: Bexiga, Inferior: Diafragma plvico e uretra membranosa.
Existem divises da prstata por lobos e zonas. A diviso por lobos mais antiga e descreve os lobos laterais - direito e esquerdo - e o lobo mediano. Este o aspecto encontrado durante o exame endoscpico. A anatomia por zonas foi popularizada por McNeal em 1968 e consiste nas zonas: Transio: Engloba a uretra, Central: Posterior zona de transio e envolve os ductos ejaculatrios, Anterior: Fibromuscular, anterior zona de transio, Perifrica: Concentra grande quantidade de cinos, palpvel ao toque retal e origina cerca de 60 a 70% das neoplasias prostticas.
HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA A hiperplasia prosttica benigna (HPB) um diagnstico antomo-patolgico e um termo tcnico redundante que se popularizou j que toda hiperplasia benigna. Sua incidncia aumenta com a idade e atinge cerca de 50% dos indivduos com 50 anos, 75% aos 70 e at 90% com idade superior a 80 anos. Consiste no aumento quantitativo das clulas prostticas estroma e parnquima sendo este composto pelo tecido epitelial glandular e aquele por tecido conjuntivo, matriz extracelular e fibras musculares lisas. Atinge a regio que envolve a uretra, denominada zona de transio. As consequncias da HPB so relacionadas ao aumento da resistncia ao fluxo urinrio uretral. Os sintomas so classicamente separados em obstrutivos e irritativos. Os obstrutivos so jato urinrio fraco, gotejamento terminal, esforo miccional, sensao de esvaziamento incompleto, incontinncia paradoxal e dupla mico. Os irritativos so polaciria, dor suprapbica, urgncia e noctria. Uma avaliao adequada da sintomatologia na HPB tem elevada importncia, uma vez que, a partir desta avaliao pode-se estimar o comprometimento desses sintomas na qualidade de vida e orientar as decises teraputicas. O I-PSS (International Prostate Symptom Score) composto por sete questes sobre o hbito miccional que classifica os sintomas como leves, moderados ou graves, auxiliando a propedudica. As complicaes da HPB variam desde um espessamento da parede vesical para vencer a resistncia prosttica at a insuficincia renal. Um quadro comum nas emergncias a reteno urinria aguda, que apresenta dois fatores relacionados o tamanho da prstata e o nvel do PSA. O toque retal fundamental na propedutica das patologias prostticas. Atravs do toque o urologista pode estimar o tamanho da prstata (via de regra, cada centmetro do dimetro ltero-lateral equivale a 10g), verificar assimetrias, presena ou ausncia do sulco mediano, limites precisos ou no, mobilidade e presena de ndulos.
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A ultrassonografia pode ser via abdominal ou transretal, sendo esta ltima de maior acurcia para estimativa do tamanho do rgo. Apresenta a vantagem de estudar todo o trato urinrio e diagnosticar diversas patologias como litase ou tumores em outros rgos. Pode fornecer informaes adicionais sobre a HPB como espessamento de parede vesical, resduo ps-miccional elevado, lobo mediano hipertrofiado ou a presena de clculos vesicais. ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO O antgeno prosttico especfico (PSA) foi primeiramente utilizado para confirmar a presena de smen pela polcia cientfica em 1970, sendo isolado no plasma de modo eficaz em 1980 atravs de imuno-ensaio enzimtico. O nico tecido capaz de produzir PSA o prosttico. No existe PSA em outro tecido fisiolgico ou neoplsico. O PSA uma glicoprotena que atua na via de lise de cogulos. Os valores normais de PSA variam de acordo com a idade, sendo considerados valores normais abaixo de 4ng/mL. Este valor absoluto isolado no acurado para diferenciar hiperplasia de neoplasia, sendo desenvolvidos outros dados para este fim: 1. Ajuste para idade Baseado no conhecimento que a prstata aumenta de volume com o envelhecimento, podem-se prever nveis mais elevados. Considera-se como baixa probabilidade de cncera presena de nveis abaixo de 2,5ng/mL, entre os 40 e 49 anos, 3,5ng/mL entre 50 e 59 anos, 4,5 ng/mL, entre 60 e 69 anos e abaixo de 6,5ng/mL acima de 70 anos. 2. Velocidade de aumento do PSA O ritmo anual de elevao do PSA maior que 0,75ng/mL, afastadas as possibilidades infecciosas e traumticas sugestivo de neoplasia. 3. Densidade do PSA Prstatas maiores podem produzir mais PSA sem necessariamente abrigarem neoplasias. A diviso entre o PSA e o peso prosttico estimado em gramas pela ultrassonografia resulta na densidade do PSA. Nveis acima de 0,15ng/mL/g sugerem neoplasia. 4. Relao PSA livre/total Uma parte do PSA encontra-se ligado a protenas plasmticas, e outra, livre no plasma. As clulas hiperplsicas produzem mais fraes que permanecem livres no plasma, portanto, nos casos de neoplasia, a relao livre/total tende a cair, atingindo nveis abaixo de 15 a 20%. TRATAMENTO O tratamento deve ser individualizado para cada paciente considerando o acesso aos servios de sade, a disponibilidade de aquisio de medicamentos, os potenciais
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riscos cirrgicos, a expectativa do paciente e da famlia quanto ao sucesso do tratamento e a presena da sonda vesical de demora causando infeces de repetio.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO A primeira linha de tratamento medicamentoso o uso de alfa-bloqueadores. Estes atuam na musculatura lisa presente no estroma causando um relaxamento e diminuindo a presso intra-uretral. Inicialmente o tratamento utilizava um bloqueador adrenrgico que era pouco tolerado. Notou-se que no sistema urinrio prevaleciam os receptores 1 adrenrgicos. As drogas atuais so 1 seletivas, sendo elas a terazosina, doxazosina e a alfuzosina. Existem receptores 1 adrenrgicos tambm nos vasos sanguneos, sendo estes responsveis pela vasoconstrico em resposta ao estmulo adrenrgico. Nos vasos, o sub-tipo 1b, enquanto na prstata predomina o 1a em cerca de 70%. Desta forma, desenvolveu-se um 1 bloqueador super-seletivo a tansulosina. Os inibidores da 5--redutase (finasterida, dutasterida) atuam pela diminuio da DHEA no tecido prosttico atravs inibio da enzima que converte, no tecido perifrico, testosterona em DHEA. Atuam principalmente no tecido epitelial prosttico e so mais efetivos em prstatas com maior volume. Os principais efeitos colaterais so reduo da libido e ginecomastia. Reduz o PSA em cerca de 30 a 50%. TRATAMENTO CIRRGICO Para o tratamento cirrgico existem indicaes mais importantes e menos importantes: Mais importantes: o Sintomas moderados a graves que no responderam adequadamente ao tratamento clnico; o Reteno urinria aguda ou recorrente, ou com eliminao de mais de 1000mL quando sondado; o Uretero-hidronefrose sem outra etiologia (mal-formaes, estenoses); o Incontinncia urinria paradoxal; o Infeces urinrias de repetio. Menos importantes o o o o Sintomas moderados; Litase e divertculos vesicais; Resduo urinrio significativo; Fluxo urinrio reduzido.
Uma vez definido por tratamento cirrgico, em consenso com o paciente, faz-se necessrio esclarecer ao paciente e sua famlia os riscos e as possibilidades existentes: CIRURGIA ENDO-UROLGICA A cirurgia padro-ouro atualmente a resseco trans-uretral da prstata, mais conhecida como RTUp, na qual o urologista resseca com uma ala conectada ao
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eletrocautrio, a zona de transio onde se localiza o adenoma causado pela HPB. A limitao o tempo de resseco que no deve ultrapassar os 60 minutos pela possibilidade de intoxicao hdrica. Assim, a estimativa de volume prosttico importante no pr-operatrio para que o tempo de resseco seja estimado. Em servios com residncia mdica, usualmente o volume mximo de 70g, porm, urologistas experientes podem ressecar adequadamente prstatas maiores. Existem outras modalidades de tratamento endo-urolgico, porm nenhum superou a RTUp. Dentre elas, esto: o Stents: Vrias complicaes ps-operatrias. Reservado para pacientes com reteno urinria e risco cirrgico elevado; o TUNA (trans-uretral needle ablation): Utiliza radiofrequncia por agulhas para causar necrose no tecido prosttico; o Termoterapia: Aquece a prstata acima de 45C. Associada a menores complicaes e a menores resolutividades; o Laser: Vaporiza a prstata. Alto custo, tempo cirrgico prolongado. Pode ser utilizado em pacientes anti-coagulados. CIRURGIA ABERTA Utilizada para pacientes com indicao cirrgica, porm com volume prosttico acima do mximo definido para RTUp. Possui algumas vantagens como a possibilidade de cura cirrgica de outras condies como clculos ou divertculos vesicais. As principais tcnicas so a prostatectomia Millin (retropbica) e Freyer (suprapbica). A escolha por cada uma das tcnicas influenciada pelo treinamento do urologista, pela presena de co-morbidades (cistolitase, cistostomia prvia, divertculos) e pela anatomia do paciente (pelves mais estreitas dificultam a Millin). Ambas retiram apenas o adenoma prosttico - zona de transio - permanecendo a cpsula cirrgica que formada pelas demais zonas comprimidas perifericamente pelo crescimento do adenoma.
CNCER DA PRSTATA INTRODUO O cncer da prstata (CAP) a neoplasia mais frequente no homem, sendo responsvel por cerca de um tero dos diagnsticos de neoplasia. Foram estimados 192.280 novos casos em 2009 com 27.360 bitos pela doena. No Brasil, so estimados cerca de 8.000 a 18.000 novos casos por ano. Apresenta uma incidncia maior no Canad, Estados Unidos e pases escandinavos, com incidncias em cerca de 70 a 100 novos casos/100.000/ano e menor em pases do extremo oriente com incidncia de 1 a 1,7 casos/100.000/ano. Existe diferena entre as incidncias de acordo com a raa. A incidncia maior em negros, seguida pelos brancos, hispnicos e, com menores incidncias, esto os ndios e orientais. HISTOLOGIA
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Apesar da grande variedade celular na prstata, cerca de 95% das neoplasias prostticas so adenocarcinomas, portanto, neoplasias dos tecidos epiteliais glandulares os cinos. Os demais tipos de neoplasias so das clulas de transio, carcinomas neuroendcrinos ou sarcomas. A classificao histolgica mais utilizada o escore de Gleason que descreveu 5 padres histolgicos para traar um prognstico . O grau 1 o mais diferenciado e o 5 o menos (Fig 1). O escore de Gleason formado pelo somatrio do padro mais prevalente e o segundo mais, porque comum coexistirem dois padres numa mesma amostra. Portanto, o escore pode variar de 2 (1+1) at 10 (5+5). Como o primeiro representa o padro mais encontrado, um escore 7 (3+4) tem um melhor prognstico que um escore 7 (4+3). Os graus de Gleason so ento atribudos aos dois padres de clulas que ocorrem mais comumente. Uma vez que os dois graus tenham sido atribudos, uma pontuao pode ser determinada. Isto feito atravs da somatria dos dois graus de Gleason. A pontuao ter como resultado um nmero entre 2 e 10. Quanto mais elevada a pontuao, maior a agressividade do cncer.
1 Glndulas uniformes, pequenas, em estreito contrato com estroma escasso. Padro de crescimento expansivo. 2 Ligeira variao na forma e tamanho das glndulas, com maior separao entre elas e maior quantidade de estromas. O padro de crescimento permanece expansivo, com bordas menos circunscritas. 3A Glndulas isoladas de tamanho mdio, com forma irregular e espaamento irregular, apresentando padro de crescimento infiltrativo com bordos pouco definidos. 3B Muito similar ao aspecto 3A, porm apresentando glndulas pequenas ou muito pequenas, que no formam correntes significativas ou cordes. 3C Presena de epitlio cribiforme e papilar em massas e cilindros arredondados de aspecto polido, sem reas de necrose. 4A Glndulas pequenas, mdias ou grandes fundidas em cordes, cadeias ou massas infiltrativas e irregulares. 4B Muito similar ao aspecto 4A, porm com padro de clulas claras muito grandes conhecidas como hipernefrides, por imitar o aspecto celular visto no "hipernefroma". 5A Nenhuma diferenciao glandular, padro predominantemente slido, cordes, clulas isoladas ou focos tumorais slidos com necrose central. 5B Adenocarcinoma anaplsico, disposto em lminas desiguais.;
FATORES DE RISCO O fator hereditrio importante para o cncer da prstata, apesar da grande maioria dos tumores diagnosticados no possurem histria familiar. Quando est presente, o risco de cncer aumenta. Quando um pai ou irmo tem histria de CAP, o risco relativo duplica, se ambos tiverem, quadruplica. Existe ainda o CAP que se
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caracteriza como familiar que apresenta mais de dois parentes ou trs geraes sucessivas com CAP ou ainda dois parentes diagnosticados antes dos 55 anos. Este grupo apresenta 5 vezes mais chances de desenvolver a neoplasia que a populao em geral. Atualmente, alguns genes j foram identificados como associados ao cncer de prstata. Os mecanismos de ao esto relacionados a apoptose, regenerao do DNA, anti-oxidantes e fatores protetores da inflamao e infeco. Dentre eles esto o ELAC2 ou HCP2, o RNase L ou HPC2, responsvel pelo controle da apoptose, o OGGI 1, responsvel pelo reparo do DNA aps dano oxidativo e outros. Estima-se que cerca de 42% das neoplasias tenham o fator gentico envolvido. O fator racial importante. Nos Estados Unidos, a relao entre a incidncia da neoplasia prosttica em negros e em brancos prxima de 2:1. Dentre os vrios fatores, a testosterona pode influenciar. Existe uma diferena de cerca de 20% entre os nveis sricos da testosterona circulante entre negros e brancos. QUADRO CLNICO Os pacientes em estgio inicial da doena so assintomticos. Os diagnsticos devem surgir nesta fase, quando a cura uma possibilidade real. Quando surgem sintomas isto significa doena localmente avanada ou metasttica. Por isso a importncia do screening anual com dosagem do PSA e o exame digital da prstata. O crescimento local do tumor pode ocasionar compresses na uretra provocando sintomas obstrutivos e irritativos. Quando ocorre reteno urinria aguda, considera-se invaso para a uretra. A queixa de dores de forte intensidade na regio plvica e coluna lombar pode estar associada a metstases sseas. O exame digital da prstata - toque retal - permite acessar a regio prosttica onde mais frequentemente surgem os tumores: a zona perifrica. A caracterstica principal de uma regio neoplsica o endurecimento, por vezes nodular. A consistncia habitual da prstata fibro-elstica, enquanto no cncer lenhosa. Os nveis do PSA tambm auxiliam no diagnstico do CAP, como comentado no captulo anterior. Os exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonncia magntica) tem baixa sensibilidade para identificar doena extra-capsular ou metstases para linfonodos. Em pacientes com risco elevado (PSA > 20ng/mL) recomendada a cintilografia ssea para verificar a presena de metstases sseas. BIPSIA PROSTTICA O diagnstico do cncer de prstata s pode ser firmado com a bipsia. A tcnica consiste na retirada de 6 reas pice, tero mdio e base da prstata, guiado por ultrassom endorretal. A indicao da bipsia deve ser criteriosa, visto que um procedimento invasivo e pode causar hematria, infeco do trato urinrio, febre e septicemia. Basicamente, nveis suspeitos de PSA (acima de 10, com velocidade ou densidade alteradas) ou toque retal alterado indicam a necessidade de bipsia. Para a maioria dos pacientes, a bipsia deve ser de 12 fragmentos que so compostos de 2 fragmentos de cada rea- pice, tero mdio e base de cada lobo. Alguns pacientes mantm a suspeita de neoplasia apesar da bipsia no identific-lo. Nestes, est indicada a re-bipsia, que deve ser estendida para aumentar as chances do diagnstico, colhendo ao menos 20 fragmentos .
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O estudo histopatolgico pode evidenciar uma neoplasia intra-epitelial (PIN prostatic intraepithelial neoplasia) que considerada uma leso pr-neoplsica, academicamente dividida em PIN de alto grau e PIN de baixo grau. Considera-se que em pacientes com PIN de baixo grau a indicao de nova bipsia no se modifica pela presena desta leso. Nos pacientes com PIN de alto grau, atualmente ainda no est definido quando e com qual frequncia deve ser repetida. Outro achado na bipsia a proliferao atpica de pequenos cinos (ASAP Atypical Small Acinar Proliferation ou hiperplasia atpica). Nestes casos, a probabilidade de diagnstico do cncer numa segunda bipsia mais elevado cerca de 50% , portanto, nos casos de ASAP uma segunda bipsia recomendvel. ESTADIAMENTO TNM um sistema internacional desenvolvido pelo The American Joint Committee on Cancer que descreve os estgios da doena prosttica e os mtodos comuns de tratamento. T se refere ao tamanho do tumor primrio; N descreve a extenso do envolvimento do ndulo linftico e M se refere presena ou ausncia de metstases. Atualmente, certas escolhas so feitas mais freqentemente do que outras para o tratamento de cada estgio do cncer de prstata.
Estadiamento T Estgio TX Descrio: o tumor primrio no pode ser avaliado. Estgio TO Descrio: no h evidncia de tumor primrio.
Estgio T1 Descrio: o tumor est limitado apenas prstata. Nesse estgio, no causa nenhum sintoma. O tumor ainda muito pequeno para ser sentido durante um (Estgio A) DRE ou se observado por imagem durante o processo de varredura. Esses tumores normalmente so encontrados casualmente durante a cirurgia para um tumor benigno ou para alguma outra doena da prstata. Os tumores tambm podem ser encontrados durante o seguimento dos testes de rastreio que medem o PSA. Escolhas comuns de tratamento: algumas vezes a cirurgia ou a radioterapia sero escolhidos durante o estgio T1. Em outros casos, pode ser que nenhum tratamento seja necessrio. Nesses casos, mdico e paciente, decidem simplesmente observar o cncer. A terapia expectante pode incluir DREs e exames de sangue regulares realizados por seu mdico. O tratamento pode ser iniciado tardiamente, se necessrio.
O estgio T1 pode ser adicionalmente subdividido em a, b e c:
Estgio T1a (A1)
Descrio: Tumor incidentalmente encontrado em > 5% da amostra de tecido prosttico.
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Estgio T1b (A2)
Descrio: Tumor incidentalmente encontrado em > 5% da amostra de tecido prosttico. Descrio: Tumor identificado atravs de bipsia por agulha (em casos de PSA elevado).
Estgio T1c(BO)
Estgio T2 (Estgio B)
Descrio: Um tumor que se encontra em estgio T2 ainda est limitado apenas prstata. O tumor agora suficientemente grande para ser sentido durante um DRE, mas os pacientes freqentemente no experimentam quaisquer sintomas. Escolhas comuns de tratamento: as opes de tratamento para esse estgio freqentemente incluem cirurgia, radioterapia ou hormonoterapia.
O estgio T2 pode ser adicionalmente subdivido em a, b e c:
Estgio T2a
Descrio: O tumor compromete menos da metade de um lobo da prstata. O tumor pode ser freqentemente palpado (e normalmente descoberto) pelo mdico durante um exame de DRE. Descrio: O tumor compromete mais da metade de um lobo da prstata e normalmente pode ser palpado durante um exame de DRE. Descrio: O tumor compromete ambos os lobos (o esquerdo e o direito) da prstata e palpado durante um exame de DRE.
Estgio T2b (b1)
Estgio T2c (b2)
Estgio T3 (Estgio C)
Descrio: Neste estgio, o tumor se disseminou da prstata para o tecido imediatamente adjacente. As vesculas seminais podem ser includas. Escolhas comuns de tratamento: cirurgia, radioterapia ou ambas so escolhas comuns durante este estgio. Alm disso, a hormoterapia pode ser utilizada antes e depois da cirurgia ou da radioterapia.
O estgio T3 pode ser adicionalmente subdividido em a, b e c:
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Estgio T3a (C1)
Descrio: O tumor se estende alm da cpsula prosttica em apenas um lado. Isso s vezes recebe a denominao de extenso extracapsular bilateral. Descrio: O tumor se estende alm da cpsula prosttica em ambos os lados. Isso s vezes recebe a denominao de extenso extracapsular bilateral. Descrio: O tumor invade uma ou ambas as vesculas seminais.
Estgio T3b (C2)
Estgio T3c (C3)
Estgio T4
(sem equivalente no sistema Escolhas comuns de tratamento: as opes de a, b, c e d) tratamento disponveis durante o estgio T4 geralmente so iguais quelas no estgio T3.
Descrio: no estgio T4, o tumor ainda est limitado regio plvica, mas pode se disseminar para outras reas.
O estgio T4 pode ser adicionalmente subdividido em a e b:
Estgio T4a
Descrio: o tumor se estende alm da prstata e invade qualquer uma ou todas as estruturas a seguir: o colo vesical, o esfncter externo (que ajuda a controlar a mico), e/ou reto. Descrio: o tumor se estende alm da prstata e agora pode invadir os msculos elevadores do reto (os msculos que ajudam a levantar e a baixar o rgo) e/ou o tumor pode estar aderido parede plvica.
Estgio T4 b
Estadiamento N
Estgio N3
NO- Escolhas comuns de tratamento: a hormonoterapia geralmente utilizada em primeiro lugar. A quimioterapia pode ser utilizada depois de a hormonoterapia no mais estiver dando resultados. Descrio: ausncia de metstases em linfonodos regionais. Descrio: o cncer da prstata descrito como N1 se a metstase for encontrada em um nico linfonodo na regio plvica e medir 2 cm (cerca de 3/4 de uma polegada) ou menos em sua maior dimenso. Descrio: o cncer de prstata descrito como N2 se a metstase for encontrada em um nico linfonodo medindo mais de 2 cm, mas menos
Estgio NO Estgio N1 (Estgio D1) Estgio N2
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(Estgio D1)
de 5 cm (cerca de 2 polegadas) em sua maior dimenso. O N2 tambm pode ser utilizado para descrever as metstases ganglionares mltiplas, mas os linfonodos afetados no devem ser maiores que 5cm em sua maior dimenso. Descrio: o cncer de prstata descrito como N3 quando as metstases em um linfonodo forem maiores que 5 cm em sua maior dimenso.
Estgio N3
Estadiamento M
Estgio MO- M1
Escolhas comuns de tratamento: as escolhas disponveis para o estgio M so iguais quelas para o estgio N. Descrio: ausncia de metstases distantes. Descrio: metstases distantes (o tumor se estende alm da regio plvica para outras partes do corpo), que podem incluir a coluna vertebral. Dor ssea, perda de peso e cansao so sintomas comuns.
Estgio MO Estgio M1 (Estgio D2)
TRATAMENTO Atualmente, o arsenal teraputico para o cncer de prstata vasto. A deciso quanto ao tratamento adequado deve levar em considerao a agressividade do tumor, grau histolgico, estadiamento, complicaes pela neoplasia, idade, expectativa e qualidade de vida. Para classificar o paciente e poder comparar os resultados de tratamento, a American Urological Association em 2007 padronizou os riscos baixo, intermedirio e elevado:
RISCO PSA(ng/mL) ESCORE DE GLEASON ESTADIAMENTO
Baixo Intermedirio Elevado
10 Entre 20 > 20
10
6 e 7 8 a 10
T1c ou T2a T2b T2c ou mais
VIGILNCIA ATIVA Esta modalidade teraputica parte do fato de cerca de 60 a 70% dos pacientes idosos que falecem por outras causas, apresentarem cncer de prstata em pequenas reas. Assim, possivelmente alguns pacientes esto sendo tratados, enfrentando os efeitos adversos sem benefcio real em relao doena.
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A vigilncia ativa s deve ser indicada para pacientes idosos (expectativa de vida menor que 10 anos), com risco baixo e que participe da deciso, visto que ser necessrio o acompanhamento mais frequente com o urologista. BRAQUITERAPIA Consiste na aplicao de sementes radioativas no interior da prstata. Inicialmente, era realizada a linfadenectomia plvica e aplicadas sementes de Iodo 125. Na dcada de 80, abandonou-se a linfadenectomia plvica e passou-se a implantar as sementes via perineal. A braquiterapia indicada para pacientes com doena localizada. Alguns autores divergem se a indicao apenas para baixo risco ou pode ser tambm para risco intermedirio. RADIOTERAPIA EXTERNA Tem sido utilizada para o tratamento do cncer de prstata desde a dcada de 30. Atualmente, atravs da tomografia computadorizada, possvel a radioterapia conformacional que causa menos efeitos adversos que a convencional. indicada como tratamento curativo para pacientes com risco baixo ou intermedirio associada ou no hormonioterapia. Tornou-se uma alternativa para pacientes com risco cirrgico elevado. No deve ser indicada para pacientes com histrico de doenas inflamatrias intestinais como doena de Crohn ou colite ulcerativa. PROSTATECTOMIA RADICAL Este tipo de procedimento compreende a cirurgia a qual retira a prstata com sua cpsula, vesculas seminais e ductos deferentes. Pode ser realizada a cirurgia aberta, por vdeo, ou cirurgia assistida por rob. A cirurgia aberta pode ser realizada por via perineal ou retropbica (mais comum). A linfadecetcomia plvica pode ser realizada durante a cirurgia se houver possibilidade de acometimento linfonodal no caso de pacientes com risco intermedirio ou elevado. O objetivo final para pacientes que so submetidos prostatectomia radical a cura do cncer, j que todo o tecido prosttico retirado. Portanto, os pacientes designados para tal procedimento so aqueles que possuem doena confinada ao rgo. Pacientes que possuem acometimento linfonodal ou invaso para vesculas seminais possivelmente apresentaro recorrncia tumoral necessitando de terapias de resgate. As principais complicaes da prostatectomia radical so a disfuno ertil que ocorre em cerca de 9 a 89% conforme a srie e a incontinncia urinria, que ocorre em cerca de 10% dos pacientes (varia de 2 a 32% de acordo com a srie). HORMONIOTERAPIA Considerando que os cinos prostticos (onde surge o adenocarcinoma) crescem em resposta ao estmulo andrognico (testosterona), a terapia de privao andrognica uma opo teraputica para o tratamento do cncer de prstata. A terapia de privao andrognica no um tratamento curativo, porm para pacientes com expectativa de vida abaixo de 10 anos torna-se uma opo vivel tendo em vista que retarda ou paralisa a progresso do tumor. Tambm indicada em casos de doena localmente avanada em associao com a radioterapia (T3 ou T4).
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As opes teraputicas para a terapia de privao andrognica so basicamente trs: orquiectomia, bloqueio central (anlogos LHRH) e bloqueio perifrico. Para controle teraputico, a dosagem do PSA fundamental para controle da doena e planejamento teraputico. A orquiectomia consiste na retirada cirrgica do principal rgo produtor de testosterona os testculos. Porm, ainda resta a produo de andrognios pela suprarrenal que responsvel por cerca de 5 a 10% da produo de testosterona. Os efeitos adversos da hormonioterapia so: perda da libido e potncia, diminuio da massa corporal, fadiga, ginecomastia, fogachos, alterao da funo heptica, nuseas, diarria, dislipidemia, anemia e osteoporose.
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LEITURA RECOMENDADA
Bushman W. Etiology, epidemiology, and natural history of benign prostatic hyperplasia.Urol Clin North Am. 2009 Nov;36(4):403-15 Epstein JI. An update of the Gleason grading system. J Urol. 2010 Feb;183(2):433-40 Loeb S, Schaeffer EM. Optimal therapy in localized prostate cancer: an unfolding story. Oncology (Williston Park). 2009 Sep;23(10):843-46 Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, Saslow D, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2010: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening.CA Cancer J Clin. 2010 Mar-Apr;60(2):99-119 Stamatiou K. Management of benign prostatic hypertrophy-related urinary retention: current trends and perspectives. Urol J. 2009;6(4):237-44
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ALTERAES DO CONTEDO ESCROTAL Gedson Arlei de Arajo Maia Raquel Bahia Lustosa Pedro Tomaz de Aquino Neste captulo abordaremos as enfermidades, exceto as neoplasias, que alteram o contedo da bolsa escrotal. Para entendermos tais alteraes, necessrio conhecimento da embriologia na diferenciao da genitlia masculina. A diferenciao da genitlia externa do embrio masculino ocorre em torno da 12 semana de gestao sob a influncia da testosterona, mais precisamente da dihidrotestosterona. A diferenciao testicular tem incio por volta da 7 semana de gestao, com desenvolvimento retroperitoneal, podendo ser encontrado j na bolsa escrotal aps a 24 semana. HIDROCELE Introduo e Definio A migrao do testculo, do abdmen para bolsa escrotal, acompanhada de uma projeo de peritnio que envolve o testculo (processo vaginal), que normalmente se fecha abaixo do anel inguinal interno. Defeitos nesta obliterao acarretam em passagem de lquido peritoneal para o interior da tnica vaginal, levando ao acmulo de lquido peritoneal entre o testculo e a tnica vaginal que o envolve, o que caracteriza a hidrocele. Classificao 1. Hidrocele Simples O processo vaginal encontra-se obliterado, porm h acmulo de lquido na tnica vaginal. Nas crianas geralmente bilateral, de volume considervel, no redutvel manobras digitais ou mudanas de decbito, indolor e percebido ao nascimento. Em adultos, resulta em aumento na produo de lquido pela tnica vaginal, como nos casos de virose ou ps-trauma e em defeitos na absoro, como na filariose. Diagnstico e Tratamento O diagnstico feito atravs do exame fsico, ficando a ultrassonografia reservada para os casos cuja hidrocele surge tardiamente. Transiluminao presente e bolsa escrotal tensa so achados importantes. O tratamento nas crianas expectante at os 2 anos de idade, pois h resoluo espontnea na maioria dos casos. A abordagem cirrgica est indicada nos casos persistentes aps os 02 anos de idade e nos de grande volume (crianas e adultos) ou com suspeita de persistncia do conduto vaginal. A abordagem deve ser inguinal nas crianas, para fechamento do conduto, com everso da tnica vaginal. Em adultos, a abordagem cirrgica preferencial via bolsa escrotal. 2. Hidrocele Comunicante e Hrnia Inguino-escrotal
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A persistncia do conduto vaginal permite a comunicao da cavidade abdominal com a bolsa escrotal, levando a passagem livre de lquido peritoneal e, s vezes, outros elementos intra-abdominais, gerando hrnias com contedo varivel (alas intestinais, por exemplo). responsvel pela maioria das hidroceles em recm-nascidos, principalmente nos prematuros, e em crianas. Diagnstico e Tratamento O volume geralmente se altera com manobras digitais e mudanas de decbito. O surgimento tardio incomum, enquanto que alteraes agudas no volume so comuns. A ultrassonografia est indicada nos casos duvidosos. O tratamento expectante at os 2 anos de idade, pois h resoluo espontnea na maioria dos casos at esta idade. A abordagem cirrgica est indicada nos casos persistentes aps os 02 anos de idade e nos de grande volume ou com suspeita de persistncia do conduto vaginal. Abordagem deve ser inguinal para fechamento do conduto e everso da tnica vaginal nos de grande volume. Explorao contra-lateral est indicada nos casos de hrnia inguinal associada e nos casos de shunts ventrculoabdominais e dilise peritoneal. 3. Hidrocele de cordo espermtico O conduto vaginal pode se obliterar segmentarmente, levando ao acmulo de lquido peritoneal em parte do cordo espermtico. Diagnstico e Tratamento Clinicamente, apresenta-se como uma massa de limites precisos, indolor, palpvel abaixo do anel inguinal externo. Nestes casos, a ultrassonografia importante para diferenciao com massas slidas. A abordagem cirrgica via inguinal est indicada nos casos de volume considervel. VARICOCELE Introduo e Definio A varicocele corresponde dilatao das veias do plexo pampiniforme do cordo espermtico. Cerca de 15% da populao adulta masculina tem algum grau de varicocele. mais comum esquerda (cerca de 70%) devido drenagem, com insero angulada, que ocorre da veia espermtica esquerda para a veia renal ipsilateral (direto para veia renal da veia espermtica deste lado). direita, menos comum, drena direto para veia cava. A varicocele causa de infertilidade masculina, por influenciar negativamente a espermatognese. Esta influncia no pontual. Podemos citar o refluxo de metablitos adrenais, aumento da temperatura da bolsa escrotal, hipxia testicular, entre outras causas. Entre crianas e adolescentes, pode acarretar em atrofia testicular do lado atingido.
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Diagnstico O diagnstico feito atravs do exame fsico, podendo ser complementado por exame de imagem (ultrassonografia com doppler da bolsa escrotal). Na suspeita de infertilidade do casal, a incidncia de varicocele de 35 a 40% e, o espermograma deve ser solicitado. Sendo os achados mais comuns so o baixo nmero de espermatozides (Oligospermia), motilidade reduzida (Astenospermia) e formas anormais. Classificao A varicocele clinicamente classiicada em trs graduaes, so elas: Grau I: vasos palpveis manobra de Valsalva; Grau II: vasos palpveis e visveis manobra de Valsalva; Grau III: vasos visveis na posio supina, sem a necessidade de manobra de Valsalva. Tratamento O tratamento consiste na correo cirrgica (ligadura das veias do plexo pampiniforme) para os pacientes com infertilidade. A dor escrotal e o fator esttico so indicaes discutveis. Em crianas e adolescentes, a indicao da cirurgia de maneira geral, feita na presena de atrofia testicular causando assimetria significativa (> 20%). O tcnica cirrgica padro ouro atualmente consiste na abordagem sub-inguinal por microcirurgia, feita com lupa, o que diminui a ligadura inadvertida da drenagem linftica e do suprimento arterial. CRIPTORQUIDIA Introduo e definio Como citado no incio deste captulo, os testculos possuem formao intraabdominal e sofrem migrao at a bolsa escrotal, normalmente concluda a apartir da 24 semana de gestao. Definimos como testculo criptorqudico, aquele fora da bolsa escrotal, porm no seu trajeto de descida normal, enquanto que o testculo ectpico aquele fora da bolsa escrotal e do trajeto normal de descenso. Os testculos podem no atingir a bolsa escrotal uni ou bilateralmente. Acomete em torno de 3% dos recm nascidos e aproximadamente 80% tero resoluo espontnea ate o 3 ms de vida. A prematuridade e principalmente o baixo peso ao nascimento aumentam consideravelmente as chances de criptorquidia. Diagnstico Em torno de 80% dos testculos criptorqudicos so palpveis na base da bolsa escrotal, sendo o diagnstico feito pelo exame fsico. Os 20% no palpveis, dividem-se entre os abdominais e os ausentes (anorquia). Nestes, o diagnstico pode ser feito por exames de imagem como a tomografia computadorizada, ultrassonografia e ressonncia magntica. Porm o exame padro ouro a laparoscopia.
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Nos casos de testculos no palpveis bilateralmente, temos que investigar a hiptese de criptorquidia bilateral intra-abdominal ou anorquia (raro). Para isso, dosamos LH, FSH e testosterona inicialmente. Aps esta dosagem, administra-se 1.000 U de HCG intramuscular a cada quatro dias, num total de 4.000 U; as dosagens hormonais so repetidas e a resposta positiva ao estmulo hormonal indica a presena de testculos. Caso contrrio, quando a testosterona no se altera, indicando ausncia de testculo, a cirurgia laparoscpica desnecessria. Tratamento A correo da criptorquidia tem finalidade mltipla, incluindo a preveno da infertilidade, preveno da degenerao maligna, tratamento de anomalias associadas como herniaes, preveno de distrbios psicolgicos e preveno de toro, que ocorre mais freqentemente na criptorquidia devido a no fixao do gubernculo, O tratamento no-invasivo representado pela hormonioterapia com gonadotrofina corinica humana (HCG) que simula o estmulo do LH, aumentando a concentrao srica de testosterona. O ndice de sucesso desta linha de tratamento diretamente proporcional proximidade do testculo criptorqudico bolsa escrotal. De uma maneira geral, os ndices de resoluo ficam entre 20 e 55% dos casos, sendo a idade tambm um fator a ser considerado na escolha deste tipo de tratamento. J a abordagem cirrgica est indicada nos casos de falha da hormonioterapia e quando j existe indicao primria de cirurgia como nos casos de outras doenas de correo cirrgica associadas, como as hrnias. Os testculos palpveis so abordados por inguinotomia clssica, liberando com adequada disseco do cordo espermtico e fixando-os na bolsa escrotal aps confeco de trajeto, por disseco digital-romba do espao subdrtico. Nos testculos no-palpveis, tcnicas diversificadas so utilizadas. Entre elas temos a inguinotomia exploradora com orquipexia em nico estgio, podendo ainda fixarmos o testculo o mais prximo possvel da bolsa escrotal, reabordando-o aps 6 a 12 meses. O clampeamento dos vasos espermticos (tcnica de Fowler-Stephens) com inciso do testculo e observao de sangramento. Se positivo, os vasos so ligados e o testculo abaixado at o escroto, nutrido pela artria deferencial e testicular.O autotransplante testicular, por meio de anastomose microvascular dos vasos espermticos com vasos epigstricos inferiores, relatado na literatura, mas os resultados so controversos.
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LEITURA RECOMENDADA Bhosale PR, Patnana M, Viswanathan C, Szklaruk J. The inguinal canal: anatomy and imaging features of common and uncommon masses. Radiographics. 2008 MayJun;28(3):819-35 Cayan S, Shavakhabov S, Kadiolu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl. 2009 Jan-Feb;30(1):33-40. Kogan BA. Communicating hydrocele/hernia repair in children. BJU Int. 2007 Sep;100(3):703-14 Lee J, Binsaleh S, Lo K, Jarvi K. Varicoceles: the diagnostic dilemma. J Androl. 2008 Mar-Apr;29(2):143-6. Ritzn EM, Kollin C. Management of undescended testes: how and when? Pediatr Endocrinol Rev. 2009 Sep;7(1):32-7
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TUMOR DE PNIS Karla Cristiane Rocha Avelino Milena Sonely Mendona Bezerra Araken Almeida de Arajo
INTRODUO O carcinoma peniano uma doena maligna rara com incidncia que varia de 0,1 a 7,9 por 100000 homens. Na Europa a incidncia de 0,1 a 0,9 e no EUA de 0,7 a 0,9 por 100000; nas reas como frica, Asia e Amrica do Sul o carcinoma peniano corresponde a 10-20% dos cnceres malignos em homens. No Brasil, nas regies norte e Nordeste, na dcada de 80 representava cerca de 16% dos tumores malignos em homens adultos e figurava como a terceira neoplasia mais frequente no trato genitourinrio. Nas ltimas dcadas essse ndice vem diminuindo significativamente, porm ainda maior que nos pases desenvolvidos. O carcinoma escamoso pode acometer homens de idade entre 20-90 anos, com um pico de incidncia em torno da sexta e stima dcadas. Poucos casos foram reportados em crianas. O carcinoma verrucoso pode ocorrer entre 18 e 88 anos, porm dois teros dos casos ocorrem antes dos 50 anos. ETIOLOGIA Fimose e processo inflamatrio crnico, relacionados com higiene inadequada, esto comumente relacionadas com este tumor. A circunciso neonatal se constitui em um fator protetor. A infeco peniana por certos subtipos de papilomavrus (HPV) tem sido documentada, sendo os tipos 16 e 18 associados com cerca de 50% dos casos. Algumas leses benignas tambm podem estar relacionadas com o desenvolvimento desta patologia, sendo ento chamadas de leses pr-malignas. FISIOPATOGENIA A histria natural desse tumor tem comportamento biolgico que tende a ser uniforme. Inicialmente desenvolve-se como leso exoftica ou ulcerada, que pode tornar-se invasiva. Acomente mais frequentemente a glande (48%) e o prepcio (21%), acometendo ambos em 9% dos casos, porm tambm pode acometer a haste peniana, o escroto e as estruturas vizinhas. Invaso uretral rara. A disseminao se faz predominantemente por via linftica para os linfonodos inguinais, plvicos e paraarticos. Ndulos inguinais palpveis esto presentes em 58% dos pacientes ao diagnstico e destes somente 17-45% tem metstase linfonodal, no restante, ocorre por processo inflamatrio secundrio infeco do tumor. A disseminao por via hematognica rara, assim como o comprometimento visceral. A progresso da doena lenta e os pacientes no tratados geralmente morrem por complicaes regionais como: infeco inguinal, sepse, necrose e hemorragia secundria eroso de vasos acometidos (principalmente os vasos femorais). O diagnstico muitas vezes prorrogado visto que os pacientes tendem a negligenciar as leses iniciais e somente procuram cuidados mdicos quando a doena est avanada e um tratamento cirrgico/conservador no mais possvel.
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CLASSIFICAO O carcinoma epidermide ou carcinoma de clulas escamosas representa 95% dos casos de cncer de pnis, por isto ser o mais discutido neste captulo. O tumores mesenquimais so raros e ocorrem em menos de 3% dos casos. O pnis um raro stio de metstase, mas h casos relatados como metstase de sitio primrio: bexiga, prstata e tumor retal. O carcinoma epidermoide do pnis (CEP) pode ser dividido em suas formas de apresentao e nos seus tipos histolgicos. Faremos uma sucinta diviso didtica desta neoplasia para melhor compreenso. 1. Tipo histolgico O CEP classificado em seis tipos histolgicos, e estes apresentam caractersticas prprias e identificam-se em trs grupos de risco. Carcinoma verrucoso (CV) Carcinoma epidermide verrucide, Warty (CVV) Carcinoma epidermide papilar (CP) Carcinoma epidermide usual (CE) Carcinoma epidermide basilide (CB) Carcinoma epidermide sarcomatide (CS)
Os tipos de baixo risco so CV, CVV e CP. O CV no apresenta metstase mesmo quando atinge grandes tamanhos. O tipo de risco intermedirio o CE. Os tipos de alto risco so CB e CS. O CS geralmente invasivo, de elevada mortalidade e acomete pacientes jovens. 2. Forma de apresentao H correlao entre o padro de crescimento e a evoluo e prognstico do CEP: Crescimento superficial (33%): tumor plano, do tipo epidermide, bem diferenciado. Possui baixa incidncia de metstase inguinal. Crescimento vertical (20%): grandes leses ulceradas, com padro de crescimento slido. Tumores invasivos do corpo cavernoso e com altos ndices de metstases. Verrucoso (20-30%): leses exofticas, com crescimento lento e de trs padres histolgicos: CV, CVV e CP. Multicntrico: tumor raro, definido com 2 ou mais leses separadas por tecido benigno. Geralmente recidivam aps exrese e pode est associado ao lquen escleroatrfico. DIAGNSTICO O diagnstico de suspeita clinico, apenas pelo exame fsico. O diagnstico de certeza somente feito pelo resultado histopatolgico da bipsia. Geralmente so leses de crescimento lento e sem perodo de melhora. Os sinais clnicos compreendem: rea de indurao, eritema, crescimento de verruga, ndulos ou elevao superficial do
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pnis. Se houver ulcerao, pode ocorrer sangramento. Se estiver infeccionado, pode ocorrer drenagem purulenta. Como descrito, a adenopatia inguinal pode ocorrer em at 50% dos casos. ESTADIAMENTO O carcinoma epidermide tem o estadiamento segundo a classificao TNM, como mostrada a seguir: CLASSIFICAO TNM Tumor primrio (T) Tx Tumor primrio no pode ser avaliado T0 No h evidencia de tumor primrio Tis Carcinoma in situ Ta Carcinoma verucoso no-invasivo T1 Tumor invade tecido conjutivo subepitelial T2 Tumor invade o corpo esponjoso ou cavernoso T3 Tumor invade a uretra ou prstata T4 Tumor invade as estruturas adjacentes Linfonodos regionais (N) Nx Linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Sem metstase dos linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos inguinais superficiais simples N2 Metstase em linfonodos inguinais superficiais, mltiplos ou bilaterais N3 Metstase em linfonodos inguinais profundos ou plvicos unilaterais ou bilaterais. Metstases distncia (M) Mx- Presena de metstase distante no pode ser avaliado M0 Sem metstase distncia M1 Metstase distncia TRATAMENTO O grau histolgico do tumor um importante fator para prognstico e modifica conduta no tratamento. O grau histolgica varia de 1 a 3, sendo o 3 o mais indiferenciado. O tratamento conservador pode ser indicado para os pacientes portadores de Ta ou T1, G1/2 desde que o seguimento seja efetuado rigorosamente. As opes mais utilizadas so: crioterapia, creme a base de 5-fluotouracil, laser, quimioterapia, radioterapia ou braquiterapia. Nestes casos, pode ser indicado o tratamento conservador cirrgico com exciso apenas da leso com margem livre, nos casos de tumores pequenos superficiais e diferenciados. Nos casos de tumores T1/G3 ou T2 podem ser consideradas as seguintes alternativas: Amputao parcial, amputao total e emasculao. A penectomia parcial est indicada nos tumores que comprometem a poro distal do pnis e que aps o ato cirrgico (margem cirrgica de no mnimo 1cm) o coto restante seja suficiente para pelo menos mico em posio vertical, se isto no for possvel indica-se a penectomia total. A penectomia total est indicada nos casos descritos anteriormente e principalmente em
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tumores que envolvem o tero proximal do pnis e naqueles que infiltram a uretra e/ou corpo carvernoso. Nos tumores T4 a emasculao est sempre indicada. Recomenda-se, para os pacientes que no aceitam tratamento cirrgico, as seguintes opes: radioterapia, laser, crioterapia ou quimioterapia. A quimioterapia tambm est indicada nos tratamentos paliativos, ou seja, naqueles pacientes que no possuem indicao cirrgica devido contra-indicao clnica ou nas doenas avanadas. A linfadenectomia est indicada nas seguintes condies: nos pacientes com adenomegalia inguinal palpvel mesmo aps o uso de 4-6 semanas de antibioticoterapia; pacientes com linfonodos inguinais impalpveis, porm com leso primria que apresenta alto risco de disseminao linftica (T1/G2-G3, T2-T4). A linfadenectomia inguinal deve ser realizada num segundo momento, e somente em casos selecionados deve ser feita ao mesmo tempo do tratamento da leso primria. PROGNSTICO Os principais fatores prognsticos so: Condies clnica; Estdio clnico; Tipo histolgico e a forma de apresentao; Grau histolgico; Invaso linfovascular; Padro morfolgico de crescimento; Espessura do tumor primrio; Padro de invaso; Expresso do p53.
LESES PR-MALIGNAS Algumas leses penianas histologicamente benignas apresentam potencial de malignizao ou associao com leses do carcinoma epidermide. As leses prmalignas so: corno cutneo, balanite cerattica, balanite xertica obliterante (lquen escleroso) e leucoplaquia. A verdadadeira evoluo de cada uma delas para carcinoma epidermoide desconhecida. A papulose bowenide, eritroplasia de Queyrat e a doena de Bowen so histologicamente o carcinoma in situ do pnis. CORNO CUTNEO: uma leso rara com crescimento excessivo e cornificao do epitlio, o qual forma uma protuberncia slida. Geralmente se desenvolve aps leses de pele preexistente como verugas, nevos, abraso traumtica ou neoplasia maligna. Associa-se comumente com o HPV tipo 16. O tratamento consiste na exciso cirrgica, com margens de tecido normal da base do corno alm do seguimento destes. A literatura mostra presena de tumor maligno em 37% da histopatologia do tecido abaixo do corno cutneo. BALANITE CERATTICA: So leses na glande com crescimento hipercerattico e que podem ter algumas caractersticas microscpicas do carcinoma verrucoso. Essas so leses que tendem a recidivar, sendo assim uma forma precoce de tumor. O tratamento pode ser: cirrgico, uso tpico de 5-fluorouracil, criocirurgia e ablaso por laser. O tratamento deve ser agressivo e com seguimento.
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BALANITE XERTICA OBLITERANTE: Doena inflamatria crnica do prepcio e da glande que se mostra como reas esbranquiadas e aspecto fibroso, frequentemente envolvendo o meato e algumas vezes estendendo-se fossa navicular. As leses podem ser mltiplas e assumir aparncia de mosaico. Esta doena mais comum em homens no-circuncidados de meia-idade e em diabticos. Os sintomas incluem dor, desconforto local, prurido, erees dolorosas e obstruo urinria. A bipsia s esta indicada nos casos para diferenciao do cncer de pnis. O tratamento medicamentoso tpico (clobetasol, esterides injetveis) til nos estgios iniciais, nos outros casos h necessidade de tratamento cirurgico. O seguimento essencial. LEUCOPLAQUIA: So leses como placas esbranquiadas solitrias ou mltiplas que geralmente envolvem o meato uretral. So comuns em pacientes diabticos. O tratamento consiste na eliminao da irritao crnica e a postectomia pode est indicada. Essas leses podem associar-se com o carcinoma epidermide e o cncer verrucoso do pnis. PAPULOSE BOWENIDE: Considerado carcinoma in situ, porm de curso invariavelmente benigno. ERITROPLASIA DE QUEYRAT: Carcinoma in situ na glande ou prepcio. DOENA DE BOWEN: Carcinoma in situ da difise do pnis.
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LEITURA RECOMENDADA Backes DM, Kurman RJ, Pimenta JM, Smith JS. Systematic review of human papillomavirus prevalence in invasive penile cancer. Cancer Causes Control. 2009 May;20(4):449-57 Cubilla AL. The role of pathologic prognostic factors in squamous cell carcinoma of the penis. World J Urol. 2009 Apr;27(2):169-77 Hegarty PK, Shabbir M, Hughes B, Minhas S, Perry M, Watkin N, Ralph DJ. Penile preserving surgery and surgical strategies to maximize penile form and function in penile cancer: recommendations from the United Kingdom experience. World J Urol. 2009 Apr;27(2):179-87 Protzel C, Alcaraz A, Horenblas S, Pizzocaro G, Zlotta A, Hakenberg OW. Lymphadenectomy in the surgical management of penile cancer. Eur Urol. 2009 May;55(5):1075-88 Ranjan N, Singh SK. Malignant transformation of penile lichen sclerosus: exactly how common is it? Int J Dermatol. 2008 Dec;47(12):1308-9
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DISFUNO SEXUAL MASCULINA Andr Frederico Nogueira Marques Alberto Ferraz de Melo Neto Bruno Silva Peixoto de Carvalho Introduo Nas ltimas dcadas, os avanos da Medicina ofereceram populao um aumento na expectativa de vida. Entretanto, as demandas da sociedade moderna no se restringem a viver mais, e englobam principalmente um anseio por melhor qualidade de vida. Um dos fatores que mais influenciam a qualidade de vida de uma populao a funo sexual, Logo a existncia de uma disfuno sexual afeta muito a qualidade de vida de um homem que quando acometida por uma patologia prejudica no apenas a sade do homem, como tambm sua vida conjugal, familiar e profissional. As disfunes sexuais masculinas podem acometer a libido (desejo), a ereo, a ejaculao e o orgasmo, podendo estar relacionadas com o aumento ou com a diminuio das funes citadas acima. Dentre elas, iremos destacar a disfuno ertil e a ejaculao precoce, por serem as mais freqentes na populao. Disfuno Ertil (DE) Bases anatmicas e fisiolgicas O pnis formado por um par de corpos cavernosos (CC) e o corpo esponjoso, que circunda a uretra e forma a glande. Os CC so cilindros que se comunicam entre si, formados por um material esponjoso composto por trabculas de tecido conectivo que circundam os espaos sinusoidais. Esses espaos sinusoidais so preenchidos por sangue durante a ereo. Cobrindo os CC h a tnica albugnea, que firme e tem duas camadas distintas. A irrigao arterial do pnis se d atravs de ramos da artria pudenda interna, dos quais, para fins de ereo, os mais importantes so as artrias cavernosas que passam atravs dos CC. A drenagem venosa feita pelas veias profundas: peniana e dorsal. Para entender o mecanismo da ereo proporemos o modelo no qual tudo se inicia atravs de impulsos nervosos parassimpticos originados no sistema lmbico e hipotlamo. Estes impulsos passam nos centros reflexognicos sacrais (S2-S4), e chegam ao pnis pelo nervos cavernosos sob a forma bioqumica de xido ntrico (ON). O ON desencadeia uma reao nas clulas musculares lisas que preenchem os espaos sinusoidais formando GMPc. Esse composto qumico reduz a concentrao intracelular de clcio (Ca++), gerando relaxamento desta musculatura lisa. Este relaxamento, somado ao maior aporte sanguneo genital e a compresso do retorno venoso na albugnea, o principal gerador da ereo. Para ocorrer a detumescncia, h a quebra do GMPc pela enzima fosfodiesterase-5 (PDE5), fazendo com que a musculatura lisa dos CC se contraia finalizando a ereo. Alm de todo este ciclo bioqumico, alm do corpo os aspectos emocionais do homem e a situao do seu relacionamento influenciam de modo determinante sua funo ertil. No h boa ereo sem o equilbrio destes fatores. A DE se d quando no h harmonia em algum destes pontos: pnis mente relacionamento. Esta desarmonia pode ter etiologia orgnica, psicognica ou mista. Clnica Define-se DE como a incapacidade de obter ou manter uma ereo suficiente para a penetrao na maioria das relaes sexuais. Alm da sua importncia na vida sexual, tambm considerada fator sinalizador de evento coronariano futuro. Acomete menos de 3% dos homens com idade inferior a 40 anos, mas esta prevalncia aumenta
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exponencialmente, chegando at cerca de metade dos homens acima dos 40 anos de idade. O diagnstico da DE nos apresenta um paradoxo. Apesar de simples, pois raramente necessita de exames complementares custosos, pode ser difcil de ser feito, pois se baseia na qualidade da anamnese e no bom relacionamento mdico-paciente. Estes pontos demandam tempo e ateno, nem sempre disponveis na realidade atual da medicina em nosso pas. Para diagnosticar a DE, precisamos saber ouvir com calma e ateno. Por vezes o diagnstico j informado pelo prprio paciente, ao passo que em outras situaes as queixas iniciais da consulta no guardam relao com a ereo e, durante a consulta, o distrbio surge como se no causasse preocupao. Mas seja qual for a situao, cabe ao mdico buscar ativamente este diagnstico e detalh-lo para que no restem dvidas. importante avaliar os fatores de risco associados DE. O estilo de vida sedentrio e a obesidade aumentam o risco. A idade diretamente proporcional prevalncia de DE. O tabagismo per si tambm reduz a capacidade ertil. A hipertenso tanto causa DE por leso endotelial, como seu tratamento com drogas anti-hipertensivas pode piorar a ereo (beta-bloqueadores). O diabetes mellitus talvez seja o fator de risco isolado mais importante, chegando a triplicar a possibilidade de DE. As cirurgias plvicas prvias, dentre elas a prostatectomia radical para o tratamento do cncer de prstata, so fatores importantes, j que a DE decorrente delas de difcil resoluo. Na avaliao, alguns aspectos sugerem uma maior preponderncia de fatores causais psicognicos: ocorrncia em somente algumas situaes, ocorrncia apenas com determinada parceira, erees normais durante masturbao, e aparecimento sbito da queixa. Porm, mesmo que existam elementos que sugiram uma origem emocional, temos a obrigao de fazer uma avaliao laboratorial mnima que inclui glicemia em jejum, colesterol total e triglicerdeos. No caso de haver queixas relacionadas diminuio do desejo, deve-se complementar a pesquisa com a dosagem da testosterona total. No exame fsico deve-se avaliar a genitlia e os caracteres sexuais secundrios, alm de achados que sugiram doenas crnicas descompensadas ou fatores de risco. Tratamento O tratamento da DE deve seguir um ordenamento. A primeira ao o controle eficaz dos eventuais fatores de risco detectados na avaliao laboratorial. Logo, se detectarmos na investigao propedutica uma situao de diabetes descontrolada, por exemplo, deve-se instituir o tratamento desta condio junto com o tratamento especfico da DE. Junto com o tratamento dos fatores de risco corrigveis, os fatores psicognicos que podem influenciar a ereo precisam ser avaliados e normalizados. O mdico no preparado para conduzir este tratamento deve solicitar o apoio de um profissional especfico (sexlogo). Excludas as causas psicognicas e controlados os fatores de risco, se a DE persistir, o tratamento androlgico se impe. As medicaes de escolha so os inibidores da PDE5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil e lodenafil). Lanados em 1998 (sildenafil), so drogas testadas em ensaios clnicos com milhares de indivduos. Seguras e eficientes, tm cerca de 70-80% de sucesso teraputico com poucos efeitos colaterais. Estes efeitos colaterais (cefalia, rubor facial, dor muscular, congesto nasal), so leves e tendem a diminuir com o uso habitual. Contudo, h uma situao onde o uso dos inibidores de PDE5 terminantemente negado: uso concomitante de nitratos (exemplo: Isordil). Estes nitratos so medicaes vasodilatadoras que, no passado, eram muito utilizadas para o tratamento sintomtico das coronariopatias. Logo, antes de iniciar o uso de um inibidor da PDE5, obrigatrio excluir o uso de nitratos pelo paciente.
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Na falha destas drogas, a opo seguinte o uso intracavernoso de substncias vasoativas eretognicas, como por exemplo prostaglandina E1 e papaverina. Essas opes se prestam muito bem a pacientes diabticos usurios de insulina, pois estes j esto habituados com a auto-aplicao de injees. Quando esta ao tambm fracassa, nos resta o implante de prteses penianas. Estas prteses podem ser maleveis ou inflveis, sendo as ltimas bem mais caras. Durante sua colocao cirrgica, os CC so dilatados e o resultado a destruio do tecido ertil. Diante disso, caso haja falha na prtese, a nica opo a substituio da mesma. O maior risco na colocao de uma prtese peniana a infeco, que incide em cerca de 3% dos casos. Podemos encontrar queixas se o cirurgio errar no clculo do tamanho da prtese, tanto para mais (dor peniana e eroso) quanto para menos (Pnis em Concorde). Ejaculao Precoce (EP) Fisiopatologia e origem A ejaculao um fenmeno que tem dois momentos distintos: a emisso e a ejaculao propriamente dita. A emisso consiste na sada do fluido seminal das vesculas seminais para a uretra posterior. A ejaculao propriamente dita a expulso, geralmente transuretral, deste contedo por contraes musculares lisas. O nico momento onde h possibilidade de controlar voluntariamente o fenmeno previamente emisso, j que o restante do processo involuntrio (reflexo). A EP pode aparecer desde o incio da vida sexual (primria), ou em algum momento da vida do homem aps um perodo de normalidade (secundria). Sua causa segue indefinida. Alm da falta de educao sexual, levando a criao de mitos e tabus inatingveis, aventa-se que os portadores de EP no teriam controle ejaculatrio por no perceber os sinais pr-emissionrios. Esta falha levaria o mesmo a no diminuir a estimulao enquanto ainda haveria tempo para o controle. Existe uma corrente que atribui o problema a um desajuste entre certos sub-tipos da serotonina e seus receptores no sistema nervoso central (SNC), como fator causador desta condio. Esta serotonina funcionaria como um filtro, inibindo os impulsos ejaculatrios oriundos do SNC. Clnica e Tratamento definida como incapacidade de controlar a ejaculao por mais de 1 minuto aps a penetrao, na maioria dos coitos, acarretando desconforto ao casal. Ao contrrio do que muitos pensam, a EP acomete homens em todas as idades. a disfuno sexual masculina mais comumente relatada, sendo sua prevalncia estimada em cerca de 2025%. Seu diagnstico facilmente obtido com uma anamnese sexual detalhada. Entretanto, a conduo teraputica destes homens ainda um desafio em funo de no haver um fator causal definido, o que no nos oferece um tratamento claro. Atualmente, o padro ouro a interao de uma terapia sexual focada com o uso de uma droga da famlia dos inibidores seletivos da recaptao da serotonina (paroxetina). A terapia forneceria um suporte de longo prazo ao paciente, corrigindo distrbios na educao sexual e reduzindo a ansiedade, as quais seriam bases do problema. J a medicao, atuaria no curto prazo, fornecendo algum retardo para que o intercurso sexual seja mais prazeiroso. Outras disfunes sexuais masculinas importantes Nesta parte final do captulo, enumero brevemente algumas outras disfunes: - Priapismo: a ereo peniana prolongada (>6h), geralmente dolorosa e no relacionada a estimulo ertico, oriunda da disfuno do mecanismo regulatrio ereodetumescncia. Pode ser de alto ou baixo fluxo, sendo este ltimo mais comum. O de baixo fluxo uma urgncia mdica, pois caso no corrigida rapidamente resulta em isquemia, fibrose do tecido ertil e DE secundria.
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- Doena de Peyronie: uma condio inflamatria caracterizada pela formao de uma placa na tnica albugnea. Esta placa no se distende na ereo causando um desvio da haste peniana e dificuldade no coito. No tem origem certa e tratada com cirurgia nos casos mais graves, onde a penetrao no possvel. - Ejaculao retrgrada: acontece quando o paciente tem toda a sensao de ter ejaculado, mas no expulsa o esperma para o meio externo, e sim para a bexiga. Acontece geralmente aps cirurgias prostticas ou em pacientes diabticos graves. No sinnimo de anorgasmia (ausncia de orgasmo), e pode ser facilmente diagnosticado por um sumrio de urina ps-coital. - Distrbio Andrognico do Envelhecimento masculino (DAEM): quadro clnico e laboratorial que acomete cerca de 10% dos homens aps os 40 anos de idade. Nessa condio, h uma queda rpida dos nveis de testosterona associada a queixas como irritao, diminuio da libido e alteraes corporais. tratado com reposio hormonal.
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LEITURA RECOMENDADA Eardley I, Donatucci C, Corbin J, El-Meliegy A, Hatzimouratidis K, McVary K, Munarriz R, Lee SW. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt 2):524-40 Eid JF. What is new for inflatable penile prostheses? Curr Opin Urol. 2009 Nov;19(6):582-8 Gratzke C, Angulo J, Chitaley K, Dai YT, Kim NN, Paick JS, Simonsen U, Uckert S, Wespes E, Andersson KE, Lue TF, Stief CG. Anatomy, physiology, and pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt 2):445-75 Heidelbaugh JJ. Management of erectile dysfunction. Am Fam Physician. 2010 Feb 1;81(3):305-12 Porst H, Vardi Y, Akkus E, Melman A, Park NC, Seftel AD, Teloken C, Wyllie M. Standards for clinical trials in male sexual dysfunctions. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt 2):414-44
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CUIDADOS PR-OPERATRIOS EM CIRURGIA UROLGICA Adriane Kalyna de Freitas Mendona Andra Magna Regis da Silva Luiz Henrique Carvalho Simes de Melo Yuri Afonso Ferreira
Consideraes Gerais: Uma abordagem consistente dos pacientes no perodo pr-operatrio fundamental para o sucesso durante a cirrgica e o ps-operatrio. O perodo properatrio compreende a fase de investigao da patologia do paciente, aproximao dos familiares, conhecimento da vida pregressa e caractersticas individuais, solicitao de avaliaes multidisciplinares quando necessrio, e os cuidados pr-operatrios. Conforme as situaes e as peculiaridades de cada caso, essa seqncia deve ser obedecida, inclusive nas urgncias, exigindo do profissional competncia e discernimento clnico. Avaliao Pr-operatria Consiste no conhecimento amplo do paciente que ser submetido a algum procedimento cirrgico. importante identificar co-morbidades passveis de elevar a morbimortalidade do ato operatrio, bem como obter o melhor status fisiolgico para o enfermo suportar o trauma cirrgico. Para isso, consideram-se as informaes fornecidas pelo paciente, suas condies de sade e os riscos inerentes ao procedimento proposto. O diagnstico cirrgico inicial deve ser confirmado por meio de investigao clnica e de exames complementares, ratificando a necessidade da interveno cirrgica ou sua substituio por mtodos alternativos. Sua obteno passa pela realizao do exame clnico (anamnese e exame fsico), que orientar a necessidade de exames subsidirios. A anamnese inicia-se pela identificao do paciente com o fornecimento de informaes relevantes, contribuindo para o raciocnio clnico-diagnstico. Em seguida, necessrio proceder obteno da queixa principal, relacionada ao padecimento que gerou a consulta. Na histria da doena atual deve constar o incio, evoluo e estado atual dos sintomas referidos, em sua seqncia cronolgica. Faz-se mister observar tambm o componente emocional do indivduo, o qual pode influenciar o relato dos fatos e obter os antecedentes fisiolgicos, patolgicos e familiares, relacionando-os com a cirurgia planejada (riscos anestsicos e cirrgicos). O exame fsico dos diversos aparelhos deve preceder inevitavelmente os exames complementares e testes funcionais especficos empregados, visando melhor avaliao do grau de disfuno decorrente da doena primria ou secundria e seus reflexos na cirurgia. Os exames pr-operatrios sero solicitados de acordo com o risco cirrgico. A avaliao do risco cirrgico feita atravs de classificaes que agrupam os pacientes segundo a gravidade da doena, ou de mtodos que lhes atribuem pontuao cujo somatrio reportar a uma classificao de risco. Dentre as classificaes existentes, as mais utilizadas so a American Society of Anesthesiology (ASA), baseada em parmetros clnicos atravs dos quais se avalia o risco cirrgico e anestsico, e o ndice de Risco Cardaco (Goldman), cuja avaliao fundamenta-se na presena de condies que concorram independentemente para haver complicaes cardacas. Todo paciente deve ser avaliado do ponto de vista cardiovascular e enquadrado em um grupo de risco,
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e sempre que essa estratificao for intermediria, a avaliao deve ser mais bem apurada atravs de teste funcional. De acordo com a ASA, pacientes at 45 anos e sem co-morbidades no necessitam de exames pr-operatrios; pacientes at 45 anos e com co-morbidade necessitam apenas de exames dirigidos para a co-morbidade; pacientes maiores de 45 anos merecem ECG, Radiografia de trax, Glicemia de jejum, Creatinina, Ionograma, Hemograma e Coagulograma. O pr-operatrio de rotina do Servio de Urologia do HUOC-UPE composto de Hemograma, Coagulograma, Creatinina, Glicemia de jejum, ECG, Rx de Trax e Sumrio de Urina para todos os pacientes, exceto crianas. O Parecer Cardiolgico e a avaliao do risco cirrgico so levados a cabo pelo servio de anestesia. Para cirurgias de grande porte e/ou pacientes acima de 65 anos, recomenda-se a realizao de ecocardiograma. Um especialista deve ser consultado sempre que se constatar alguma alterao funcional durante o processo de avaliao pr-operatria, pois ele est habilitado a conduzir o paciente da melhor forma, atravs da solicitao dos testes funcionais adequados ao caso e da indicao do tratamento apropriado, condicionando o enfermo para posterior submisso cirurgia. O paciente e/ou familiares devem ser informados das perspectivas tericas concernentes doena para que tenham a concepo mais real possvel do seu acometimento e das conseqncias do tratamento proposto, obtendo assim seu consentimento para realizao dos procedimentos necessrios. Proceder da mesma forma com as ordens properatrias, as quais o paciente deve receber por escrito. Encerrando a avaliao properatria, devem-se rever todos os dados analisados, document-los, assim como a aplicao do termo de consentimento informado. Avaliao do Paciente Peditrico A avaliao pr-operatria peditrica segue as normas gerais, porm com especial ateno para as doenas mais comuns na infncia, no deixando de investigar tambm as condies de gestao e parto. Condies cardiopulmonares, vias areas superiores e malformaes congnitas devem ter nfase no exame fsico. Exames complementares so reservados s crianas com alterao no exame clnico ou nas saudveis em situaes especiais. Menores de 6 meses devem dosar hemoglobina, e meninas adolescentes devem realizar o teste de gravidez quando houver suspeita. Urinlise reserva-se para os candidatos a procedimentos urolgicos especficos, ou nas crianas com sintomas urinrios. A criana possui diferenas fisiolgicas e anatmicas passveis de influenciar sua evoluo no trans e ps-operatrio. Assim, recomenda-se a interao profunda entre o pediatra, anestesista, cirurgio, pais e a prpria criana. Preparo Pr-operatrio So medidas empregadas para condicionar o paciente o melhor estado fisiolgico possvel visando a torn-lo apto para submeter-se ao ato operatrio, com mnima morbidade, suportando as agresses fsicas e metablicas oriundas do procedimento. No geral, abrange o tratamento das afeces secundrias e dos distrbios metablicos, preparos de rotina e especfico, e o preparo pr-anestsico (anestesista). Os cuidados pr-operatrios comuns so: no raspar os plos na vspera, evitar depilao (caso necessrio, fazer uso de depilao qumica ou tesoura), banho properatrio com soluo anti-sptica, soluo alcolica no campo operatrio. O aparelho digestivo deve ser mantido em repouso, com jejum de no mnimo oito horas para
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adultos, seis horas para crianas at seis anos, e absteno de leite por quatro horas e de lquidos claros por duas horas antes do procedimento em recm-natos, com o intuito de evitar presena de alimentos no interior do estmago, o que aumentaria o risco de vmitos e aspirao durante a induo anestsica. Uma rea polmica em cirurgia urolgica a necessidade de preparo mecnico do clon em cistectomias e outras cirurgias de derivao urinria. A experincia e as metanlises sobre o preparo mecnico do clon em cirurgias colorretais eletivas tm demonstrado que esse procedimento no oferece benefcios, no havendo diminuio nos ndices de infeco, com aumento da incidncia de deiscncias de sutura, o tempo de internao, alm do desconforto abdominal relacionado ao preparo. Sendo assim, o dogma de que o preparo pr-operatrio necessrio em cirurgia colorretal deve ser revisto. Dessa forma, parece no haver necessidade de lavagem de clon antes de uma cirurgia urolgica. Em geral, os remdios para doenas crnicas (HAS, DM, cardiopatia, DPOC) devem ser continuados at o momento da cirurgia. Segue abaixo o manejo das drogas mais comuns. - Antiplaquetrios e Anticoagulantes orais: Nas cirurgias de mdio a grande porte devem ser suspensos e/ou substitudos. Em caso de sndrome coronariana aguda ou AVC isqumico recente, esses medicamentos podem ser substitudos por Heparinas. - AAS: Suspender 7 a 10 dias antes da cirurgia eletiva. - Ticlopidina e Clopidogrel: Suspender 5 dias antes da cirurugia eletiva. - Marevam: Suspender 5 a 7 dias antes da cirurgia eletiva. - Anti-hipertensivos, Diurticos e Antiarrtmicos: Devem ser continuados at a cirurgia. - Anticoncepcionais Orais e Terapia de Reposio Hormonal: Aumentam o risco de fenmenos tromboemblicos e por isso devem ser suspensos 6 semanas antes. - Hipoglicemiantes Orais (biguanida ou sulfonilurias): Devido o risco de hipoglicemia associada ao jejum, deve-se suspender no dia anterior; manter controle da glicemia 4/4h, utilizar insulina regular SC, se necessrio, e soro glicosado 5% 100 a 150 ml/h durante o jejum. - Insulina S.C.: Insulina NPH 1/2 ou 2/3 da dose na manh da cirurgia e soro glicosado 5% 100mL/h desde a manh da cirurgia at o trmino do desjejum. - Corticoterapia crnica: Esses pacientes devem ser considerados como tendo o eixo hipotlamo-pituitria-adrenal suprimido. Recomenda-se o uso de hidrocortisona 100mg 8/8hs, iniciando na manh da cirurgia e mantendo por 48 a 72hs ou por perodo mais prolongado, se ps-operatrio complicado. - Hormnios Tireoideanos, Anticonvulsivantes, Benzodiazepnicos: Devem ser continuados antes e aps a cirurgia. Preveno dos Eventos Tromboemblicos Algumas condies clnicas esto associadas a um maior risco de desenvolver acidentes tromboemblicos. De acordo com a quantidade de fatores de risco presentes, os pacientes podem ser classificados em cinco categorias, conforme Anderson e Wheeler. Devido ao elevado risco de TEP e TVP em procedimentos urolgicos, a profilaxia fundamental e deve ser adotada sempre que possvel, nas mais diversas formas. Medida Geral: Mobilizao Precoce e Hidratao/Hemodiluio. Medida Mecnica: Meia elstica de mdia compresso ou Bomba pneumtica de retorno venoso Medida Farmacolgica: Heparina de Baixo Peso Molecular ou Heparina No Fracionada.
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Antibioticoterapia Profiltica O antibitico profiltico normalmente indicado em cirurgias com alto potencial de infeco ps-operatria, em pacientes diabticos, em idosos e em procedimentos com utilizao de prteses. No h estudos bem conduzidos que suportem o uso de antibitico profiltico em procedimentos urolgicos, com exceo da RTU e da bipsia prosttica. No entanto, a maioria dos servios adota seu uso nas cirurgias com potencial contaminao ou quando do uso de prteses. No servio de Urologia do HUOC-UPE rotina nas cirurgias urolgicas o emprego de cefazolina 2gr EV na induo anestsica e reforo com 1gr a cada 3-4 horas no transoperatrio. Devemos lembrar que a manuteno de antibioticoterapia pela simples presena de cateteres (nefrostomia, SVD, etc.) no apresenta justificativa. Nas cirurgias de derivao urinria, em que se utiliza segmentos intestinais, a maioria dos autores recomenda o uso de antibioticoterapia por 5 a 7 dias, mas no existe nvel de evidncia para tal conduta. III Concluso: A abordagem do paciente cirrgico no est limitada apenas cirurgia, possuindo um contexto mais amplo que abrangendo o conhecimento da patologia e do paciente portador da mesma. Uma adequada avaliao e preparo pr-operatrio podem influenciar diretamente no transcorrer da cirurgia e no restabelecimento ps-operatrio.
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LEITURA RECOMENDADA Garretson S. Benefits of pre-operative information programmes. Nurs Stand. 2004 Aug 4-10;18(47):33-7 Poldermans D, Hoeks SE, Feringa HH. Pre-operative risk assessment and risk reduction before surgery. J Am Coll Cardiol. 2008 May 20;51(20):1913-24 Pritchard MJ. Managing anxiety in the elective surgical patient. Br J Nurs. 2009 Apr 922;18(7):416-9 Van De Velde M, Kuypers M, Teunkens A, Devroe S. Risk and safety of anesthesia outside the operating room. Minerva Anestesiol. 2009 May;75(5):345-8
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MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS EM UROLOGIA Luiz Paulo Figueiredo Vieira Jaqueline Kelly Ferreira de Souza Thiago Witrvio Alves Pereira Eleazar Menezes Arajo INTRODUO A urologia uma especialidade mdica que est em constante expanso, com seu campo de atuao e nmero de patologias por ela tratada aumentando cada vez mais. Portanto, seu arsenal teraputico cresce na mesma proporo. Este captulo abordar os medicamentos que pertencem prtica diria dos urologistas, porm mdicos de outras especialidades geralmente no so familiarizados com eles. Frmacos que so muito utilizados em vrias especialidades mdicas, assim como pelos urologistas, no so o objetivo deste captulo como os antiinflamatrios e os antimicrobianos. FACILITADORES DO ESVAZIAMENTO VESICAL Este grupo de medicamentos tem por objetivo auxiliar o tratamento dos sintomas do trato urinrio inferior de padro obstrutivo (jato fraco, intermitente, esforo miccional e esvaziamento incompleto). Podem tambm ser utilizados em pacientes que j apresentaram reteno urinria aguda. -BLOQUEADORES Desenvolvidos inicialmente como anti-hipertensivos, atuam reduzindo o tnus -adrenrgico com consequente relaxamento da musculatura lisa dos vasos sanguneos, colo da vescula biliar, prstata e cpsula prosttica via receptor 1 adrenrgico. Existem 3 sub-tipos de cada receptor: 1, 2 e . No detrusor, a prevalncia de -receptores, enquanto no trgono vesical e no esfncter, de . Assim, em resposta adrenalina, ocorre reteno urinria temporria. Na prstata, o receptor predominante o 1, mais especificamente o 1A. DOXAZOSINA Apresenta ao anti-hipertensiva pelo bloqueio dos receptores 1 e tambm miorelaxante pela ao no colo vesical, na cpsula e na uretra prosttica. Apresenta uma meia-vida de 19 a 22 horas, apresenta uma biotransformao heptica extensiva e no removida na hemodilise. A doxazosina indicada no tratamento medicamentoso inicial dos sintomas do trato urinrio inferior secundrios hiperplasia prosttica. A dose inicial de 1 mg, sendo elevada gradativamente a cada semana, at uma dose de manuteno de 2 a 4mg conforme o caso. Em pacientes com insuficincia heptica ou renal, seu uso contra-indicado. Uso associado a outros hipotensores pode potencializar o efeito anti-hipertensivo, inclusive se associado a inibidores da 5-fosfodiesterase. Nomes comerciais so: Duomo, Carduran, Unoprost, Zoflux e Prodil. PRAZOSINA A prazosina um antagonista 1 muito potente, precursor da doxazosina. Atua diminuindo a resistncia vascular perifrica. Atualmente mais utilizado no tratamento da hipertenso. Apresenta posologia de 1mg 3 vezes por dia, o que dificulta a adeso ao tratamento por causa da sua meia-vida curta: 2,5 horas. TERAZOSINA
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Apresenta uma meia-vida mais curta que a doxazosina (12 horas), porm pode ser utilizada como dose nica diria preferencialmente noite, quando os efeitos hipotensores no sero deletrios. Para o tratamento da hiperplasia prosttica benigna, a dose necessria de 5 a 10mg/dia, que deve ser iniciada com doses pequenas e aumentar gradativamente. Nome comercial Hytrin 2 e 5 mg. TANSULOSINA A tansulosina apresenta os mesmos efeitos sobre a prstata que os demais bloqueadores. Porm, um antagonista dos receptores 1A mais prevalentes na prstata e menos nos vasos sanguneos. Como consequncia, melhorou a tolerabilidade do medicamento com reduo dos efeitos colaterais. A meia-vida da tansulosina de 13 horas e a posologia de 0,4mg por dia. As contra-indicaes so insuficincia heptica grave, renal grave e antecedente de hipotenso ortosttica. Nomes comerciais: Omnic e Secotex. INIBIDORES DA 5 -REDUTASE O crescimento normal ou anormal da prstata depende de fatores de crescimento, sendo o mais importante a testosterona. No tecido perifrico, convertida em diidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-redutase. Em pacientes com hiperplasia prosttica benigna (vide captulo sobre prstata), a utilizao de inibidores da 5 redutase atua pela diminuio dos cinos prostticos. Apenas pacientes com prstatas aumentadas de volume tem benefcio. A reduo do volume mxima ocorre aps cerca de 6 meses de uso do frmaco. Os principais efeitos adversos so diminuio da libido, distrbios ejaculatrios e disfuno ertil. Apesar dos andrgenos afetarem a renovao ssea, hematopoese e metabolismo lipdico, o uso da finasterida ou dutasterida no demonstrou alteraes nestes parmetros. O uso de inibidores da 5-redutase causa uma reduo no PSA em cerca de 50%. FINASTERIDA Nomes comerciais: Flaxin, Prostide, Pronasteron e outros. Posologia: 5mg uma vez ao dia. Antes do incio do tratamento deve-se realizar uma avaliao prosttica completa pelo urologista para evitar a postergao do tratamento do cncer de prstata se estiver presente. Em hepatopatas seu uso deve pesar o risco-benefcio, j que metabolizado no fgado. Efeitos adversos so comuns aos inibidores da 5-redutase. Pode causar anomalias fetais se utilizado por gestantes. DUTASTERIDA Nome comercial: Avodart. Aumenta sua concentrao plasmtica na interao com medicamentos metabolizados pelo CYP3A4 do citocromo P450 como ritonavir, cetoconazol, verapamil, diltiazem, cimetidina e ciprofloxacino. A posologia de 0,5mg diariamente. Efeitos adversos, precaues e contra-indicaes so idnticos aos da finasterida. FACILITADORES DA FUNO ERTIL O grupo de medicamentos que facilitam ou induzem a ereo tiveram um grande desenvolvimento a partir da descoberta do sildenafil, que inicialmente foi desenvolvido para o tratamento da hipertenso pulmonar. Posteriormente, verificou-se que tambm atuava na funo ertil. INIBIDORES DA 5-FOSFODIESTERASE (5PDE) O mecanismo principal da cascata de eventos que desencadeiam a ereo o relaxamento do sinuside cavernoso. O estmulo atinge o tecido ertil via fibras parassimpticas e libera o xido ntrico. Este age na enzima guanilato-ciclase que converte GTP em GMP cclico, o qual causa a diminuio na concentrao de ons
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clcio intracelular. A 5-fosfodiesterase uma enzima que atua na converso de GMP cclico em GMP (forma inativa). O objetivo dos inibidores da 5PDE prolongar a ao do GMP cclico, prolongando o relaxamento do sinuside cavernoso. Este grupo de medicamentos causa hipotenso leve, portanto deve ser administrado com cautela em pacientes j em uso de hipotensores, cardiopatas, e inclusive nos pacientes em uso de -bloqueadores. Todos os medicamentos deste grupo so contra-indicados em pacientes em uso de nitratos como propatilnitrato (Sustrate), isossorbida (Monocordil, Cincordil, Isordil), nitroglicerina (Nitradisc,Nitroderm TTS, Nitronal, Tridil), dinitrato de isossorbitol (Isocord) porque potencializam os efeitos vasodilatadores causando choque vasognico. Devem ser administrados com cautela em pacientes com condies predisponentes ao priaprismo como anemia falciforme, mieloma mltiplo e leucemia. SILDENAFILA A sildenafila foi o primeiro inibidor da 5PDE desenvolvido. Aps a administrao oral, atinge sua concentrao plasmtica mxima em 30 a 120 minutos. Sofre biotransformao heptica pelo citocromo P450 e tem meia-vida plasmtica de cerca de 4 horas. A dosagem nica diria recomendada de 50mg uma hora antes da relao sexual. Em pacientes hepatopatas ou nefropatas a dosagem inicial deve ser 25mg. Dose mxima pode ser 100mg. Os nomes comerciais so Viagra e Revatio sendo este uma apresentao de 20mg mais utilizada para hipertenso pulmonar. Apresenta como efeitos colaterais cefalia, rubor facial, tontura, dispepsia, diarria, congesto nasal, alteraes visuais com dificuldade de distino entre o azul e o verde, e exantema. Mais raramente pode provocar choque, angina, bloqueio AV, sncope, taquicardia e hipotenso, alteraes nas enzimas hepticas, dispnia, asma, urticria, fotofobia e ataxia. LODENAFILA Frmaco desenvolvido no Brasil, sua vantagem diante dos demais o custo. Atinge o pico de concentrao plasmtica de 2,5 a 5 horas. Se utilizado conjunto com alimentos, o tempo para o pico de concentrao plasmtica aumenta, porm no a sua biodisponibilidade. Se em conjunto com lcool, tambm aumenta o tempo para o pico de concentrao, porm aumenta sua biodisponibilidade cerca de 74%. As interaes medicamentosas, efeitos adversos e contra-indicaes so idnticas aos demais drogas do grupo. Nome comercial: Helleva. Posologia 80mg cerca de 1h antes da relao. TADALAFILA Apresenta o maior tempo de vida dentre os inibidores da 5PDE 17,5 at 21,6 horas nos idosos, o que proporciona um perodo de atuao at de 36 horas. A posologia de 20mg 1h antes da relao sexual, apesar de proporcionar o efeito teraputico at 36h. Desde modo, a tadalafila que apresenta o maior conforto posolgico sem interferir na espontaneidade do relacionamento do casal. As consequncias da meia-vida prolongada ainda no foram bem estabelecidas, mas acredita-se que tambm prolonga os efeitos colaterais. O nome comercial Cialis. VARDENAFILA A vardenafila causa um aumento no tempo de ereo quando comparada ao placebo. Os nomes comerciais so Levitra e Vivanza. Possui apresentaes de 5, 10 e 20mg. A dose deve ser ajustada individualmente conforme a resposta do paciente. Efeitos colaterais, contra-indicaes e precaues so semelhantes aos demais medicamentos. Em comparao da vardenafila com a tadalafila e sildenafila, as taxas de sucesso so 59%, 62% e 65% (sem significncia estatstica importante). PROSTAGLANDINAS
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A utilizao das prostaglandinas no tratamento da disfuno ertil reservada para casos de falha teraputica com os inibidores da 5PDE e tem como mecanismo de ao a vasodilatao dos sinusides do corpo cavernoso pelo acmulo intra-celular de AMP cclico e inibio da atividade 1 adrenrgica. As indicaes so para as seguintes etiologias: neurognica, veno-oclusiva, arteriognica e psicognica. ALPROSTADIL O alprostadil um anlogo da prostaglandina E1 que causa vasodilatao, a inibio da agregao plaquetria, a inibio da secreo gstrica e a estimulao da musculatura lisa intestinal e uterina. A apresentao do alprostadil (Caverject, Aplicav e Prostavasin) de 5, 10 ou 20g. O maior inconveniente que deve ser aplicado via injeo intra-cavernosa. A primeira aplicao deve ser realizada e orientada pelo urologista, devido ao risco de priapismo. A aplicao deve ter o intervalo mnimo de trs dias. As contra-indicaes so: predisposio ao priapismo (anemia falciforme, mieloma mltiplo ou leucemia), deformidades anatmicas (doena de Peyronie) e em pacientes cuja atividade sexual no seja recomendada. ANTICOLINRGICOS So drogas antagonistas dos receptores muscarnicos presentes na musculatura lisa, sendo que seu uso na urologia objetiva o bloqueio dos receptores M3 presente no detrusor (responsvel pela contrao muscular), bloqueando assim as contraes vesicais no inibidas. Os efeitos colaterais destas drogas esto relacionados ao bloqueio de receptores muscarnicos em outros stios como boca seca (glndula salivar), constipao (diminuio do trnsito intestinal), viso turva, diminuio da transpirao, sonolncia, palpitaes, vertigens e diarria. Os medicamentos diferem em sua seletividade de antagonismo aos receptores e assim na diminuio dos efeitos indesejveis. O metabolismo heptico pelo citocromo P450. Contra indicaes : reteno urinria ou glaucoma de ngulo estreito no-controlado. DARIFENACINA Nome comercial : Enablex. Apresentao: Cp de 7,5 e 15 mg. Potente antagonista seletivo do receptor muscarnico M3. Posologia : em adultos a dose inicial recomendada de 7,5 mg ao dia. Pode ser aumentada para 15 mg ao dia, a partir de duas semanas do incio do tratamento, com base em respostas individuais. No necessrio ajuste de doses em pacientes idosos. No recomendado o seu uso em crianas. No necessrio ajuste de doses em pacientes com insuficincia renal. Deve haver ajuste da dose na insuficincia heptica. OXIBUTININA Nome comercial : Retemic, Incontinol, Frenurim. Apresentao: Cp de 5mg, xpe 1mg/mL, cp de liberao prolongada 10mg. Posologia : em adultos, a dose usual de 5 mg, duas a trs vezes ao dia. A dose mxima 20mg/dia. Em crianas acima de 5 anos de idade, a dose usual de um comprimido de 5 mg, duas vezes ao dia. A dose mxima de 15 mg/dia. Alternativamente a oxibutinina pode tambm ser utilizada atravs de path ou intravesical. TOLTERODINA Nome comercial: Detrusitol, Detrusitol LA. Apresentao: Cp de 1 e 2 mg, 4 mg (LA). Posologia: em adultos (incluindo idosos) a dose diria total de Detrusitol LA recomendada de 4 mg em dose nica diria, podendo ser diminuda para 2 mg de acordo com a tolerncia individual, ou de 1-2mg duas vezes ao dia. Em pacientes com insuficincia renal a dose diria total recomendada de Detrusitol LA de 2 mg .
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Esquema que est na pgina 19 da verso preliminar feita pela EDUPE

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cromoflicos Tumores papilares: cromfobos Ductos coletores Medulares

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O estgio T1 pode ser adicionalmente subdividido em a, b e c:

Estgio T1a (A1)

Descrio: Tumor incidentalmente encontrado em > 5% da amostra de tecido prosttico.

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Estgio T1b (A2)

O estgio T2 pode ser adicionalmente subdivido em a, b e c:

Estgio T2b (b1)

Estgio T2c (b2)

O estgio T3 pode ser adicionalmente subdividido em a, b e c:

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Estgio T3a (C1)

Estgio T3b (C2)

Estgio T3c (C3)

O estgio T4 pode ser adicionalmente subdividido em a e b:

Estgio NO Estgio N1 (Estgio D1) Estgio N2

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Estgio MO Estgio M1 (Estgio D2)

Baixo Intermedirio Elevado

T1c ou T2a T2b T2c ou mais

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