Sunteți pe pagina 1din 3

CHESTIONAR MEDICAL Date de identificare: Nume: Prenume: Data nasterii: Domiciliul: Ocupatia: Raspundei cu da, nu sau nu tiu la urmatoarele

ntrebri i revenii cu chestionarul la medic . Ave i una !in urmatoarele pro"leme# A i avut o pro"lem% &rav% !e s%natate' a i (ost operat)spitali*at +n ultimii , ani# Consuma i "auturi alcoolice# -olosi i me!icamente sau alte su"stan e recrea ionale# -uma i# Dac% !a' c.te ti&arete consuma i pe *i# N/MAI PENT/ -EMEI Sunte i sau a i putea (i +ns%rcinat%# Al%pta i# -ace i tratamente 0ormonale# Lua i anticoncep ionale# Sunte i aler&ic sau ave i reac ii aler&ice la: Aneste*ice locale# Aspirin%# Penicilin% sau alte anti"iotice# Sul(ami!e# 1ar"iturice' se!ative' pastile !e somn# Co!ein% $i alte narcotice # Io!# Clor# Da Nu Nu $tiu

Late2# Metale#

V rugam sa marcai cu X dac avei sau nu una din urmatoarele probleme de sntate Acci!ent vascular cere"ral Anemie Artrit% Artrit% reumatoi!% Astm "ron$ic 1oli car!iovasculare. Speci(ica i An&in% Aterosclero*% 1oli valvulare Car!iopatie isc0emic% De(ecte con&enitale Hipertensiune Hipotensiune Insu(icien % car!iac% In(arct miocar!ic Murmur car!iac Pacema3er Prolaps valv% mitral% Prote*% valvular% Reumatism car!iac

1oli &astro4intestinale 1oli neurolo&ice 1oli psi0ice 1oli renale 1oli respiratorii 1oli venerice 1oli tiroi!iene Dia"et tip I Dia"et tip II Convulsii $i le$inuri

Dureri cronice 5ur% uscat% Epilepsie 5an&lioni in(lama i persisten i Hemo(ilie 5laucom Hepatit% tip 1 sau C Imunosupresie Lupus eritematos sistemic Osteoporo*% SIDA sau in(ec ie cu virusul HI6 Sinu*ite Tans(u*ii !e s.n&e Transpira ii nocturne Tu"erculo*% /lcere "ucale /lcere te&umentare Aveti o "oal% care nu se re&ase$te +n cele enumerate mai sus# Care#

Semn%tura pacientului

Semn%tura me!icului