1.

Colica renala
Clinic: Simptome : Durerea:Este n majoritatea cazurilor unilateral. Cauze - apare prin migrarea pe ureter : calculilor (litiaz reno-ureteral) cheagurilor de snge (hematurii) fragmente de cazeum (tu erculoz) fragmente tumorale (cancer renal) !ecanism de producere - comple"# particip mai mul$i factori# cu cot diferit: spasmul localizat al musculaturii netede ureterale# calice# azinet staza urinar distensia azinetului irita$ie mecanic asupra mucoasei pieloureterale % edem % scderea cali rului &naliza semiologic Caracter % durere 'iolent# cu caracter de torsiune# trac$iune# sf(iere# de intensitate foarte mare )ocalizare % lom ar *radiere % pe traiectul ureterului corespunztor# ctre 'ezica urinar n hipogastru (i organele genitale e"terne. +urat % greu de pre'zut# minute-ore-zile. +e ut % rusc# de cele mai multe ori legat de factori declan(atori: efort fizic sus$inut# zdruncintur (trepida$ii)# cztur# consum e"agerat de lichide# administrare de diuretice. Circumstan$e de dispari$ie (ameliorare): antispastice# antiinflamatoare# cldur local. Simptome de acompaniament: - tul urri urinare: - diurezei % oligurie (anuria calculoas) - mic$iune % disurie# algurie# pola,iurie# tenesme 'ezicale - modificarea urinii % hipercromie# hematurie# tul uri (infec$ii urinare-) - manifestri generale (e"trarenale) ascensiune fe ril % suprainfec$ie stare de agita$ie psihomotorie# pacientul nu-(i gse(te nici o pozi$ie antalgic transpira$ii# hipotensiune arterial# paloare tahicardie# dispnee manifestri digesti'e - importante (uneori domin t clinic) % grea$# sughi$# 'rsturi# alonare a dominal cu ntreruperea tranzitului intenstinal ce poate crea confuzia diagnosticului cu a domen acut chirurgical +ispari$ia durerii rusc datorit eliminrii calculilor n 'ezica urinar# ntoarcerii n azinet este marcat de instalarea senza$iei de ine (i de eliminarea unei mari cantit$i de urin (criz poliuric).

Paraclinic: E"amenul sumar de urina: - e". !acroscopic: Hematuria - mo ilizarea calculului. !ai rar izolat (singur semn)# succede durerii (i are n mod tipic caracterul pro'ocat descris anterior (hematuria de efort). - microscopic (decela il la e"amenul sumar de urin# la pro a &ddis sau Stansfeld) sau macroscopic cu caracter total# uneori cu cheaguri.

2. Tratamentul colicii renale

/estrictie lichidiana # in cazul in care calculul este incla'at pe ureter. &ntispastice : 0o-Spa# Sco util pt reducerea spasmului ureteral. &ntialgice : &lgocalmin# 1imo'o. 2ratament simptomatic.

3. Durerea lombara
Durerea lombar + simptome urinare = afeciune urologic +urerea lom ar de origine e"traurinar. Nefralgia - n unghiul costo'erte ral (i n flanc# de-a lungul coastei a 3**-a# cu iradiere frec'ent n aria su costal spre om ilic (i hipogastru. mecanism: hiperpresiunea din cile urinare (i distensia capsulei renale - e". - o struc$ia pieloureteral # pielonefrita acut. !n bolile renale cronice - distensia se produce lent# durerea poate lipsi chiar (i n faza de distruc$ie a parenchimului renal (pionefroz tu erculoas# calculoas# etc.). caractere: 'iolent sau surd# continu sau intermitent# spontan sau pro'ocat de eforturi# capricioas sau calmat prin repaus. -"urerea cu caracter pro#ocat ( semnul 4iordano) orienteaz cel mai frec'ent spre etiologia litiazic.

$. Durerea pel#i perineala

)eziuni ale ureterului terminal# ale 'ezicii urinare# 'eziculelor seminale# prostatei# uretrei posterioare# uretrei feminine # nso$ite de iradiere n penis sau gland . &socierea durerii cu eliminarea de urin tul ure sau sanghinolent 5 pola,iurie (i disurie 6 originea urinar a durerii. 7rganele n'ecinate ureterului terminal# 'ezicii# prostatei (i uretrei pot determina dureri pel'iperineale (i tul urri de mic$iune (ane"it# tumor recto-sigmoidian# apendicit# pel'iperitonit etc.). 8reterul lom o-iliac - durerea iradiaz n partea dreapt n punctul !ac9urne: (2.;-).) ( poate simula o apendicit acut# iar n partea stng poate simula di'erticulit sau alte oli ale sigmoidului sau ale colonului descendent).

%. Durerea funiculo scrotala

&fec$iuni ale con$inutului (i n'eli(ului scrotal: torsiunea de testicul# torsiune de hidatid# infec$ia epididimului sau testiculului. +urerea este 'ie# cu iradiere de-a lungul cordonului pn n a domenul inferior (i chiar pn n regiunea costo-'erte ral. 1aricocelul de uteaz cu dureri la eforturi fizice# ortostatism prelungit etc. +urerea n testicul poate apare (i n cazul unui calcul ureteral din por$iunea lom ar sau ca prim simptom al unei hernii inghinale incipiente. +ureri n testicul pot produce (i spondiloza (i discopatiile.

&.'ola(iuria ) cau*e+ "ef.,

1. 'ola(iuria = miciuni frec#ente

- simptom frec'ent ntlnit < izolat - asociat cu alte simptome < nocturn- diurn -mi"t -ecanisme: 1. .e"ucerea capacitii #e*icale 'ezica are capacitate mai mic : -hipertonia musculaturii 'ezicale (cistit# pericistit# pancistit) -scleroza detrusorului -tumor infiltrati' 'ezical sau pel'in cu in'adare 'ezical# ce diminueaz e"pansiunea acesteia. 2./tagnare #e*ical o stacolele su 'ezicale n faza de decompensare a detrusorului ( reziduu 'ezical care diminu capacitatea util a 'ezicii urinare.) 3. 'rin poliurie urinarea frec'ent este cauzat de cantitatea mare de urin produs ( scleroza renal# oala polichistic # dia etul zaharat # dia etul hipofizar -insipid.) $. 0ritabilitatea sfincterului nete" sau a "etrusorului : leziuni organice 'ezicale sau ju"ta'ezicale ale colului sau ju"tasfincteriene : adenom de prostat# calcul 'ezical# calcul incla'at n uretra prostatic# calcul ureteral ju"ta'ezical 1namne*a: -'rsta# modul de de ut # caracterele # asocierea cu alte simptome (i semne# permanent intermitent# spontan - pro'ocat ( alimenta$ie# emo$ii 6 pola,iuria psihic# de mi(cri 6 pola,iuria litiazic# nocturn-diurn . pola,iuria nocturn - origine renal# a doua parte a nop$ii - etiologie prostatic. pola,iuria diurn -cistitele anale # litiaza 'ezical. pola,iuria nocturn (i diurn apare - o struc$iile su 'ezicale prin decompensarea detrusorului 'ezical (reziduu 'ezical) # 'ezica mic scleroas 23amenul obiecti# - e"aminarea urinei la emisie : calitatea jetului (i aspectul acestuia. pola,iurie 5 piurie 5 durere la mic$iune 6 cistita acut. pola,iurie 5 dureri lom o-iliace 6 litiaza reno-ureteral pola,iurie 5 fe r 5 durere lom ar 5 piurie 6 pielonefrita acut. pola,iuria 5 urin limpede 6 dia et # nefrit# urina acid. E"amenul clinic - ntregul aparat uro-genital - cauza nalt sau joas a pola,iuriei ( pielo-uretero-renal sau 'ezico-uretro-prostatic.)

4. Disuria
Disuria = miciunea "ificil Cauzele disuriei: .)+isuria prin disectazia colului 'ezical - inflama$ii # tumori # hipertrofia (i hipertonia sfincterului# scleroza colului# tul urri ale 'asculariza$iei (i iner'a$iei. ;) +isuria prin neconcordan$a dintre contrac$ia detrusorului (i deschiderea colului 'ezical (acalazia) mega'ezic. =) +isuria de origine 'ezical - hipotonia detrusorului ( leziuni ner'oase periferice n leziuni ner'oase centrale ) &lte cauze de disurie: calculi (i corpi strini# 'al'ule uretrale# hipertrofia 'erumontanum-ului. 1namne*a : 'rsta # antecedentele patologice urologice# data apari$iei lor# e'olu$ia# caracterele disuriei (ini$ial# terminal# total# nocturn# diurn)# asocierea cu alte simptome. -la copil - leziuni congenitale ale colului 'ezical# 'al'ule uretrale sau stenoz de meat uretral. -la femeie - fi rom uterin# cancer al colului uterin# hematocolpos# e 23amenul obiecti#

- efortul mare # utiliznd musculatura a dominal# jetul sla # ntrerupt 6 calcul 'ezical incla'at # tumor 'ezical angajat tranzitoriu n colul 'ezical. 5>- reziduu 'ezical -urina limpede# tul ure - piuric# sanghinolent 23aminri paraclinice Ecografia /adiografia renal simpl# 8rografia Cistografia urografic : 'ezica de lupt# di'erticuli 'ezicali# imagini lacunare< 8retrografia - starea colului 'ezical (i uretrei< Cistografia post-mic$ional - reziduul 'ezical. 8retrografia retrograd - geode prostatice# starea uretrei (i colului 'ezical# reflu"ul 'ezico-ureteral.

5..etentia incompleta "e urina ) "g si tratament,

+ecompensarea detrusorului ? reten$ia incomplet de urin 6 reziduu 'ezical -o stacol su 'ezical -leziuni ner'oase. @iziopatologie -o stacol su 'ezical? hipertrofie a detrusorului? mrirea for$ei de contrac$ie ?'ezica se gole(te persisten$a o stacolului su 'ezical ? decompensarea detrusorului ? 'ezica nu se gole(te complet. reziduu 'ezical A .BB ml 6? reten$ia incomplet fr distensie 'ezical reziduu 'ezical ? =BB ml 6? reten$ia incomplet cu distensie 'ezical 1,.etenia incomplet fr "istensie #e*ical - pola,iurie# disurie# mic$iuni imperioase # senza$ia de 'ezic incomplet golit. -tu(eu rectal com inat (palpare imanual). -ecografia (i urografia cu cli(eu cistografic post-mic$ional# sondajul 'ezical nu este recomandat 2, .etenia incomplet cu "istensie #e*ical -rsunet uretero-pielo-renal 6 uretero-hidronefoz */C Clinic - pola,iurie# fals incontinen$ n special nocturn# disurie# poliurie# urin decolorat# prezint tegumente palide# lim uscat# scdere n greutate# astenie# etc.

6. .etentia completa "e urina

-iciunea imposibil = retenia complet "e urin 1. .etenia acut "e urin - o stacol su 'ezical - rusc# fr tul urri de mic$iune in antecedente # cedeaz dup tratament medical 5>- sondaj 'ezical Clinic % glo ul 'ezical dureros 2. .etenia cronic complet "e urin @iziopatologie - o stacol su 'ezical % faz compensat - decompensare 'ezical dup o lung perioad de reten$ie incomplet de urin 6? reten$ia complet de urin 2tiologia reteniei complete "e urin: Cauze uretrale: - stricturi uretrale post-inflamatorii (i post-traumatice #tumorile uretrei#calculi uretrali (i corpi strini#'al'ulele uretrale posterioare# hipertrofie de 'erumontanum. )eziunile cer'ico-prostatice

- adenomul de prostat# cancerul de prostat # disectazia colului 'ezical - prostatita acut# a cesul prostatic# cheaguri# calculi 2raumatismele - traumatismele renale % cheaguri - reten$ie de urin - ruptura uretrei - traumatismele medulo-rahidiene - paralizie tranzitorie sau definiti' a detrusorului# reten$ie complet# reten$ie incomplet (i mic$iune automat Cauze e"traurinare pel'ine - fi rom uterin la ni'elul colului (i istmului# tumori intraligamentare# leziuni inflamatorii ane"iale# hematocolposul - tumori pel'ine - infec$ia peritoneului ( pel'iperitonit ) Semne clinice - de ut rusc# agitat# durere hipogastric# mic$iune imperioas Diagnosticul -anamneza -e"amenul o iecti' - glo ul 'ezical 6 tumor o'oid cu con'e"itate superioar regulat# neted# remitent# foarte dureroas# mat. - tu(eu rectal -e"aminri paraclinice % ecografia# //1S 5 8*1

17. 0ncontinenta urinara "ef+ cau*e+ trat

*ncontinen$a de urin 6 pierderea controlului con(tient (i 'oluntar al continen$iei 'ezicale. .. Cauze urinare a. *nsuficien$a sistemului sfincterian . Cauze 'ezicale. c. Cauze uretrale. ;. Cauze e"ogene e"traurinare a. Cauzele neurologice . *ncontinen$a de origine psihic c. *ncontinen$a prin disfunc$ie endocrin 8orme clinice: a. *ncontinen$a prin distensie 'ezical (pseudoincontinen$a) . *ncontinen$a prin 'ezic neurogen are trei mecanisme: - distensie 'ezical< - spasticitatea 'ezicii< - hipotonia complet a perineului. c. *ncontinen$a prin insuficien$ sfincterian. d. *ncontinen$a postoperatorie Diagnosticul "iferenial - uretrocel# deschiderea ectopic a ureterului# fistul 'ezico-'aginal (i falsele incontinen$e prin pola,iurie intens

11. 'iuria ) "ef. Cau*e+ "iagn. Dif,

8rin tul ure - piurie ( cristalurie# chilurie# spermaturie# fecalurie) 6 leucociturie 5>- acteriurie - piuria 6 infec$ie urinar - diagnosticul poziti' D

- sediul - Cauza ( la ce ni'el al aparatului urinar (i care este etiologia- ) 7 ser'a$ie - urina rmne tul ure dup acidifiere cu acid acetic .BE (i nclzire 6 piurie< se limpeze(te dup nclzire 6 srurile de ura$i< se limpeze(te prin acidifiere 6 fosfa$i (i car ona$i. - cistita acut 6 piurie 5 pola,iuria 5 durere la mic$iune - pielonefrit 6 piuria 5 durere lom ar 5 fe ra &namneza - piurie: de ut# permanent-intermitent - asocierea cu alte simptome si semne E". o iecti' - pro a celor = pahare - urin mat# intens tul ure# cu filamente# cu grunji purulen$i# urin gleroas# putrid# sanghinolent. )a oratorul - e"amenul sumar de urin - &ddis%Fam urger - normal A .BBB leucocite >ml> min - piurie ? .BBB leucocite >ml> min - Stansfeld %Ge - normal 9 A D leucocite< @ A .B leucocite> mmc - leucociturie micro. ? .B leucocite> mmc - piurie ? .BB leucocite> mmc - e"amenul acteriologic e'iden$iaz germenul ( E. Coli# Entero acter# Hroteus# Hseudomonas# Ile siela) 5 sensi ilitatea la &9. Hiuria amicro ian (urocultur negati') - tu erculoza ( depistarea acilului Ioch n urina acid si tul ure % colora$ii speciale J-0 # nsmn$ri pe medii speciale # inoculari la animale) < infec$ii fusospirilare.

12. Hematuria ) "ef+ cau*e+ "gn "if,

8rina amestecat cu snge in timpul mic$iunii 6? pro#ocat !ntot"eauna "e le*iuni organice -semn de alarm < nu poate fi ignorat -nu este fiziologic sau func$ional -semn important de cauza urologica # nefrologica sau alte cauza "iagnostic "iferenial cu : -uretroragia -singerarea din tractul genital la femeie -hemospermia -urina ro(ie dat de: medicamente (piramidon# rifampicin# la"ati'e) sruri iliare# porfirine# ura$i# hemoglo inurie# alcaptonurie Caracteristici clinice - hematurie anamnestic % in desf(urare -amploare % de mic % mare intensitate 5>- cheaguri5>-reten$ie -izolat %asociata -episod unic % repetat -permanent % intermitent -total % ini$ial % terminal (pro a celor trei pahare) -spontan# capricios - pro'ocat -hematuria % urgen$ de diagnostic : - diagnosticul poziti' - sediul sngerrii - cauza sngerrii hematuria % urgen$ terapeutic % traumatisme ale ap. urinar K

- reten$ie acut prin cheaguri 'araclinic: 9aborator % F. microscopic D-.B h.>cimp -F. macroscopic ? . mil h.>min ( . ml singe la . l. urina) 07/!&) - S-G - B-. h.>mmc - &-F A .BBBh.>min 5>- cilindrilor granulo(i # piurie# cristalurie# acteriurie Ecografia# //1S# 8*1# C2# reno-scintigrafie# cistoscopia sau uretrocistoscopia# pielografia retrograd. 2tiologie - F. unic semn de cauza urologic % 'ezica (21)# litiaza 'ezicala# prostata (F9H# &+I-H) -rinichi# ureter unilateral % 2/# litiaza renal# hidronefroza congenital - rinichi# ureter ilateral %rinichi polichistic# rinichi in potcoa'# necroza papilar# litiaza ilateral - F. unic semn de cauza nefrologic - glomerulo-nefita# nefroze de focar# scleroza 'ascular# amiloidoza - F. unic semn de cauza hematologic - hemopatii F. 5 nefromegalie unilateral % 2/.# hidronefroza# chiste renale# pielonefrita "antogranulomatoas. pionefroz#

F. 5 nefromegalie ilateral % rinichi polochistici# uretero-hidronefroza ilat.# 2/ ilat.# hidronefroza congenital ilateral. F. 5 colica renal % litiaza# cheaguri# parazi$i# stenoze# leziuni inflamatorii. F. 5 semne 'ezicale % F9H# &+I-H# litiaza 'ezical # 21# di'erticuli. F. 5 fe ra 5 piurie 6 pionefrit

13. 'oliuria )"ef. cau*e+ trat.,

1.'oliuria = "iure*a : "e 2777 ml ; *i. !ecanismele poliuriei: .. & sen$a secre$iei &+F - dia etul insipid ;. Lnhi area secre$iei &+F prin ingestie mare de lichide ( potomanie ) =. *nsensi ilitatea tu ului renal la &+F % leziuni tu ulare c(tigate (*./.C) sau congenitale ( dia etul insipid # tu ulopatii comple"e ) 1. tran*itorie si fi*iologica - ingestie M de lichide - e"punere la frig# stress 2. tran*itorie si patologica - con'alescenta unor oli infectioase - dupa icterele o structi'e - insuficienta renala acuta - postacces epileptic N

2HS1 tratament diuretic (sdr.edematoase cardiace# hepatice# renale)

3. permanenta - insuficienta renala cronica (stadiul de compensare) - dia etul insipid (defect de &+F): poliurie hipotona < cau*a centrala: insuficienta hipotalamica < cau*a renala: a senta receptorilor pentru &+F din tu ul distal si colector - dia etul zaharat: poliurie osmotica - dipsomanie>potomanie

1$. =liguria )"ef. Cau*e,

7liguria 6 diureza AOBB ml>zi 1. fi*iologica: ingestie P de lichide# transpiratii a undente 2. patologica Q refle"a (colica renala) Q o structii tu ulare (F urie# mioglo inurie)# sulfamide Q sdr.nefrotic (faza edematoasa) Q 40+& si 40C Q de utul */& (faza oligoanurica) Q uremie 3. alte con"itii patologice Q deshidratari ('arsaturi# diaree)R sdr.Darrow Q insuficienta cardiaca Q insuficienta hepatica gra'a Q to"iinfectii alimentare Q sdr.Schwartz Bartter Q hiperfoliculinism $. clasificare: renala si extrarenala (diferentiate prin densitatea urinara)

1%. 1nuria )"ef. Dg "iferential,

&nuria 6 diureza A .BB ml pe zi. absena secreiei >i e3creiei "e urin = absena miciunilor spontane -clinic < ecografic < sondajul 'ezical 6 'ezica goal ( diag. dif. cu reten$ia acut de urin # mic$iune imposi il# durere hipogastric# glo 'ezical) -cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterial# echili rul hidro-electrolitic) - renale ( parenchimul renal ) - postrenale ( permea ilitatea cilor urinare superioare) 6 anuria o structi'

Cau*ele anuriei obstructi#e - litiaza ureteral pe rinichi unic func$ional# chirurgical# congenital - tumori infiltrati'e la ni'elul ureterelor ilateral (21# &+I-H# neo uterin) - ligatura > sec$iunea accidental a ureterului ilateral o struc$ia ureteral - presiunea n cile urinare cre(te 6? hidronefroza acut# presiunea n cile urinare continu s creasc (i depa(e(te presinea de filtrare glomerular 6? anuria

1&1nuria tratament
*nstituirea de urgen$ a unui drenaj intern sau e"tern al cii urinare superioare 'a permite reechili rarea iologic a pacientului# completarea setului de in'estiga$ii paraclinice (i adoptarea formulei terapeutice adec'ate.

14. 1namne*a bolna#ului urologic

!oti'ele internrii sau consulta$iei - durerea# tul urrile actului mic$ional# tul urrile aspectului urinii# tul urrile diurezei# tumorile# fe ra# alte manifestri. &ntecedentele heredo-colaterale (rinichiul polichistic) &ntecedentele personale patologice - ipotez diagnostic (litiaz urinar# anomalii congenitale) Condi$ii de 'ia$ (i munc e"punerea cronic la naftolamin % tumori 'ezicale< deri'a$ii de enzen - azoospermie< tetraclorura de car on - insuficien$ renal *storicul olii - de utul olii# simptomele principale (i asociate# e'olu$ia lor -durerea (caracter# sediu# iradiere# persisten$# fenomene nso$itoare)< -modificri patologice ale urinii: limpede# tul ure# ro(ie. -modificri patologice ale mic$iunii: pola,iurie# urinare imperioas# disurie# reten$ie urinar. -modificri patologice ale diurezei : oligurie # anurie# poliurie

15.23amenul obiecti# al rinic?ilor

0nspecia lombelor si flancurilor+ mo"ificrile rinic?ilor >i atmosferei perirenal -proeminen$a lom elor si flancurilor 6 tumora 'oluminoas -ridicarea grilajului costal inferior 5 ro(ea$a (i edemul regiunii lom are 6 supura$iile perirenale -impresiunile cutanate persistente 6 edemul inflamator. -deformarea peretele a dominal 6 rinichiul mare ( tumorile renale # oala polichistic renal) -erup$ie papuloas pe traiectul ner'ilor intercostali 6 zona zoster intercostal 'alparea rinic?ilor "ificil "in cau*a situaiei profun"e sau !nalte a rinic?ilor n mod normal rinichii nu se palpeaz ( la pacien$ii sla i rinichiul drept fiind mai jos situat se poate palpa polul inferior.) S

79SE/1&T** - e"ist multe afec$iuni care las 'olumul renal nemodificat sau chiar l mic(oreaz. - rinichiul se palpeaz dar este normal (ptoza renal) 'alparea bimanual ) meto"a @uAon, cea mai folosit 'alparea rinic?ilor !n "ecubit lateral ) meto"a 0srael,. 'alparea cu o singur mBn ) meto"a @lenar", -palparea rinichilor se face ilateral# chiar dac manifestrile clinice sunt unilaterale. 2ehnica - palparea rinichiului drept - palparea rinichiului stng )a palpare se poate e'iden$ia: aprarea muscular - are acela(i mecanism (i semnifica$ie ca (i procesele inflamatorii intraperitoneale< contactul lombar - n procesele tumorale retroperitoneale 'oluminoase balotarea ab"ominal: - tumora retroperitoneal &ten$ieU tumora de flanc - diagnostic diferen$ial cu hidropsul 'ezicular # lo hepatic mrit# splenomegalie. 'ercuia rinic?ilor. %rinichiul normal - percu$ia flancurilor 6? sonoritate dat de colon %nefromegalia - contactul rinichiului direct cu peretele anterior 6? matitate la percu$ie - hematomul renal - percu$ia indic e'olu$ia (palparea nu se poate efectua din cauza contracturii musculare (i a durerii.) 'unctele "ureroase caracteristice rinic?iului: punctul costo#ertebral )@uAon, - n unghiul format de ultima coast cu coloana 'erte ral< punctul costo muscular - n unghiul format de ultima coast (i marginea lateral a masei musculare sacro-lom are< punctul subcostal )Ca*A 1lbaran, - la 'rful coastei a 3*-a. +urerea renal pro'ocat )semnul @ior"ano, - percu$ia masei musculare sacro-lom are n unghiul costo'erte ral 6? 'i ra$ii ale masei musculare ce se transmit azinetului# unde ia na(tere o und de hiperpresiune. - azinet normal 6?percu$ie fr consecin$e - azinet iritat (de infec$ie# calculi# etc.) - durere de intensitate 'aria il (se produce o mic colic renal # trectoare) -semnul 4iordano - rezultate fals poziti'e (i fals negati'e. 1uscultaia rinic?ilor - hipocondrul drept (i zona costo'erte ral zgomot sistolic (tril) 6 stenoza arterei renale.

16.23amenul obiecti# al ueterelor

0nspecia - nu furnizeaz date pentru diagnostic. 'alparea - trei puncte dureroase ureterale: - punctul ureteral superior sau paraom ilical intersec$ia dintre orizontal care trece la ni'elul om ilicului (i marginea lateral a mu(chiului drept a dominal< - punctul ureteral mijlociu (2ourneau") orizontala care une(te cele dou spine iliace antero-superioare# nuntrul marginii laterale a mu(chiului drept a dominal< .B

punctul ureteral inferior (Hasteau) palpat prin tu(eu rectal sau 'aginal .

27. 21.23amenul obiecti# al org. @enit. 23t. )tuseu rectal +#aginal,

'enisul. - decalotarea glandului - in caz de fimoz congenital sau inflamatorie apare strmtarea orificiului prepu$ial (i imposi ilitatea decalotrii glandului# sau locarea prepu$iului n pozi$ie retro alanic (parafimoz). -tumori ale glandului sau ale (an$ului alano-prepu$ial# alanite. -inspec$ia meatului uretral - pozi$ia normal sau anormal (hipospadias sau epispadias) -forma - stenoza de meat uretral prin o struc$ie (i infec$ie# atrezii scurgeri patologice (purulente# sanghinolente# seroase ) glandul - condiloame# cicatrici ( oli 'enerice# epitelioame) inspec$ia uretrei - fistule purulente sau cicatrici n regiunea perineal (stricturi uretrale# periuretrite) -palparea uretrei pe toat lungimea sa accesi il (penian# scrotal (i perineal) - suple$ea canalului# infiltra$ii# nodozit$i ale glandelor periuretrale inflamate# tumori uretrale# etc. -scurgerilor uretrale patologice nesanghinolente - in'estiga$ii 'enerologice. -scurgerile uretrale sanghinolente - neoforma$ii ale uretrei# corpi strini intrauretrali# calculi# etc -palparea corpilor ca'erno(i % noduli n grosimea al ugineei ( oala He:ronie - durere (i incur area penisului n erec$ie). /crotul - inspec$ie - 'olumul urselor# egalitatea lor# aspectul tegumentului (eritem infec$ios# orificii fistuloase)# prezen$a pliurilor sau deplisarea n caz de tumor sau inflama$ie. -hipospadiasul perineal - scrotul este ifid. -elefantiazisul peno-scrotal - n o struc$iile limfatice (filarioz) sau neoplasme care in'adeaz ganglionii inghinali. - palpare - suple$ea tegumentului# mo ilitatea lui pe planurile profunde (aderen$e n epididimite sau orhite)# greutatea urselor (hematom# tumor# pahi'aginalit). - pachetele 'aricoase cu aspect caracteristic 'ermicular 6 'aricocel . Testiculul - se e"amineaza in ortostatism sau n decu it dorsal# cu coapsele n u(oar a duc$ie. -forma# 'olumul# suprafa$a# consisten$a# sensi ilitatea testiculului orice no"ul in"urat !n testicul = tumor )pBn la "o#e"irea contrariului, -testiculul tumoral este mai greu dect cel normal -duritatea este semn de tumor ( U e"ist (i tumori moi). -aspectul nodular nu este patognomonic pentru cancer< unele tumori (seminomul) las suprafa$a glandei neted. -neoplasmele testiculului sunt nso$ite n OBE din cazuri de hidrocel. -testiculul atrofic este mic# moale# (i uneori e"trem de sensi il la atingere. -a sen$a testiculului din urs (unilateral sau ilateral) - criptorhidie n canalul inghinal< - ectopie rmne nedescoperit (a dominal# fosa iliac ). -e"amenul con$inutului scrotal % epididimul ( situat pe partea posterioar a testiculului (i se continu cu ansa epididimo-deferen$ial) -pozi$ia anterioar a epididimului sugereaz torsiunea cordonului spermatic. Daginala testicular - normal este supl (i nu se palpeaz.

..

-hidrocelul 6 acumularea de lichid n 'aginala testicular -spermatocel 6 chist situat la polul superior al glandei Cor"onul spermatic >i canalul "eferent - se palpeaz n regiunea scrotal# n por$iunea deasupra scrotului (i pe traiectul inghinal Canalul deferent senza$ie de V $ de chi ritV - normal el este fin (i cu suprafa$a regulat - n procesele inflamatorii: deformat# ngro(at# indurat# moniliform sau nu poate fi recunoscut n cazul nglo rii ntr-un proces inflamator (funiculit). 1enele cordonului spermatic se palpeaz n picioare - 'aricocelul 6 dilata$ia 'aricoas a 'enelor ple"ului pampiniform ( esen$ial n stnga< simptomatic cu apari$ie rusc n dreapta 6 tumor renal cu in'adare de 'en renal stng sau 'en ca' inferioar.) Herceperea pulsa$iilor arterei spermatice apare n tumorile testiculare (semn de hiper'asculariza$ie). 23aminarea rectal la brbat 23plorarea prostatei+ #e*iculelor seminale >i a glan"elor -arA CoEper -inspec$ia regiunii anale (fisuri# fistule# hemoroizi# condiloame# etc.)# -aprecierea palpatorie a tonusului sfincterului anal (i aspectul rectului (stenoz# malforma$ii# corpi strini# etc.) < palparea uretrei perineale (indura$ia# calculi incla'a$i ) -hipotonia sfincterului anal 5 cu hipotonia sfincterelor urinare sau a detrusorului 6? originea neurologic a tul urrilor urinare. Hrostata se apreciaz prin tu(eu rectal cu 'ezica urinar goal. -pozi$ia olna'ului este cea ginecologic# pozi$ia genupectoral: -inde"ul drept# nmnu(at (i lu refiat# se introduce n rect prin alunecare de la 'rful coccisului spre orificiul anal# concomitent cu mna stng se apas hipogastrul (i face ca prostata s fie mai accesi il degetului rectal.-'olumul normal (diametrul de ;>=cm) # forma unei castane a'nd un trunchi cu aza orientat cranial# un 'rf (i dou unghiuri laterale sau coarnele prostatice.-constituit din doi lo i separa$i de un (an$ median# suprafa$a neted# consisten$ ferm# elastic# omogen# cu limite laterale precise (consisten$a prostatei este similar cu a eminen$ei tenare contractate# cu policele opus celorlalte degete). -mo il (i nedureroas la palpare. -'olumul prostatei cre(te n : adenom# cancer# prostatite. -consisten$a cre(te n hiperplazia adenomatoas (ca o minge de tenis) -este dur n cancerul de prostat ( similar cu cea a articula$iei metacarpo-falangiene a policelui) (i foarte dur n litiaza prostatic (i prostatita lignoas. -nodulii prostatici ntlni$i n tu erculoz sau prostatit cronic# proemin pe suprafa$a glandei (i au margini care se (terg treptat# cele neoplazice par ncrustate n parenchimul glandelor (i au margini nete. -litiaza prostatic multipl produce crepita$ii la palparea glandei# datorit frecrii calculilor (Wsemnul sacului cu nuciV).-mo ilitatea glandei se reduce n cancerele de prostat care au dep(it capsula prostatic# iar n cazurile a'ansate se percepe un loc tumoral dur# aderent la pere$ii pel'isului Wpel'is nghe$atV. -sensi ilitatea cre(te mult n inflama$iile acute# ajungnd la durere 'ie spontan sau pro'ocat prin palpare -n timpul e"aminrii prostatei se 'a inspecta meatul uretral - scurgere de lichid prostatic sau alte secre$ii patologice.

.;

23aminarea #aginal >i a organelor genitale feminine *nspec$ia - n pozi$ie ginecologic # conforma$ia 'ul'ar - meatul uretral# la iile# clitorisul# 'aginul# -uretrite % meat ro(u# inflamat# mucoasa ectropionat -polip de meat uretral -tumori uretrale papilare -inflama$ia glandelor S,ene -'aginite - prezen$a secre$iei 'aginale % e". acteriologice. -uretrocelul -di'erticulul uretral -fistule uretro-'aginale (i 'ezico-'aginale. Halparea prin tu(eu 'aginal completeaz datele de la inspec$ie# aparat urinar si genital ( indura$ii# infiltra$ii# corpi strini# tumori# chisturi# dehiscen$a mu(chilor perineali cu cisto-rectocel# prolapsul organelor genitale# etc.) E"amenul cu 'al'e - pentru 'izualizarea colului uterin. )a feti$e (i la 'irgine se 'a efectua tact rectal n locul celui 'aginal.

22.23amenul obiecti# al #e*icii urinare

1ezica urinar normal (i goal nu poate fi palpat sau percutat. -la capacitatea de .DB ml urin# 'ezica poate fi percutat n hipogastru -la capacitatea de peste =BB ml (capacitatea fiziologic este dep(it)# 'ezica din organ pel'in de'ine organ a dominal (i se poate palpa (i percuta deasupra simfizei pu iene 6 reten$ie acut de urin (glo ul 'ezical) -reten$ia cronic de urin (peretele 'ezical s-a su $iat# decompensat ) -distensia 'ezical se e'iden$iaz mai ine prin percu$ie dect la palpare. -la olna'ii o ezi e'iden$ierea glo ului 'ezical este mai dificil. -nu ntotdeauna glo ul 'ezical este situat median# poate fi lateralizat su influen$a greut$ii (i a mo ilit$ii 'ezicale ( posi ilitatea confuziei cu chistele o'ariene sau alte tumori a dominale.) Palparea bimanual a vezicii cu bolnavul n poziie ginecologic - inde"ul drept in rect sau 'agin # mna stng deprim peretele a dominal hipogastric (i mpinge 'ezica spre degetul palpator pel'ian. -se e'iden$iaz: - suple$ea peretelui 'ezical posterior# mo ilitatea (i sensi ilitatea 'ezical# starea ei de 'acuitate sau de reple$ie# mrimea reziduului 'ezical ( naintea e"amenului palpatoric olna'ul gole(te 'ezica)#forma$iunile intra'ezicale# -dac se practic e"aminarea su anestezie se poate aprecia gradul de infiltra$ie parietal a tumorilor 'ezicale# -se pot aprecia re'rsatele patologice e"tra'ezicale (urin# snge# puroi) dup traumatisme# a cese# pericistite cand apare (i contractura musculaturii a dominale hipogastrice.

22. Tumora renala "g si tratament

Simptomatologia.

.=

..Fematuria - semn frec'ent (KB-OBE) # alarmeaz olna'ul# tre uie in'estigat# -tumorile pediculate % infiltrati'e -microscopic sau macroscopic < total # terminal -caracterele hemoragiei terminale# este capricioas# 'aria il# spontan# izolat. ;.Hiuria - mai frec'ent n tumorile infiltrati'e. - infec$ia asociat =.Hola,iuria - n formele infiltrati'e prin reducerea capacit$ii 'ezicale C.+isuria - n formele ce infiltreaz colul 'ezical# tumorile pediculate ce plonjeaz n colul 'ezical D.+urerea pel'in - a sent n stadiile incipiente# prezent n stadiile a'ansate. K.+urerea lom ar - o struc$ia ureteral terminal producnd staz (i dilata$ia sistemului e"cretor< 8F0 uni- sau ilateral.N.Cistita tumoral - n stadiile a'ansate ale tumorilor# prin in'adarea detrusorului# supura$ia tumorii# reducerea capacit$ii 'ezicale (i infiltra$ie neoplazic peri'ezical. - pola,iurie# piurie# dureri la mic$iune# semne de impregnare neoplazic. Diagnostic po*iti# >i "e sta"iere 23amenul obiecti# local: inspec$ia# palparea hipogastrului# palparea imanual su anestezie (rectal sau 'aginal)# e"amenul lom elor.- prezen$a semnelor fizice rele' un stadiu a'ansat al olii. - tumorile papilare nu se palpeaz. 0n#estigaiile "e laborator - pro ele hematologice# pro ele func$ionale renale # citologia urinar (pentru celulele maligne). Tratament - chirurgical: electrorezec$ia trans'ezical# cistectomia par$ial sau total< - endoscopic: rezec$ia endoscopic< - medical: imunoterapie# citostatice. - radioterapie. Tratamenul me"ical Citostaticele 0nstilaii en"o#e*icale - 2hiotepa (4irostan)# !itomicin C# &driamicin# @armaru icin. -numai n tumorile superficiale -dup rezec$ia trans'ezical sau endoscopic a tumorii -pre'enirea recidi'elor# n cele profunde fiind ineficiente. 1"ministrarea !n perfu*ie - Cispatin# !ethotre"at# &driamicin. - medica$ie adju'ant tratamentului chirurgical< scop paleati' *munoterapia local - 0especific - 9C4# *nterferon# interleu,ina ;. - Specific - cu anticorpi monoclonali. Radioterapia - co altoterapia (i etatronul (cu eficien$ mai mare n tumorile neinfiltrante).

23./on"aFul #e*ical ) in"icatii si contrain"icatii,

*ndica$ii 7 struc$ia tractului urinar inferior cu reten$ia acut de urin# reten$ia cronic incomplet (i complet de urin cu sau fr distensie 'ezical # cu sau fr distensie de aparat urinar superior % adenomul de prostat# cancerul de prostat# stricturile uretrale# litiaza 'ezical (i uretral# tumorile 'ezicale.

.C

Cali rarea uretrei stricturate sau traumatizate. !onitorizarea diurezei la pacien$ii opera$i# anurici# comato(i# traumatiza$i. Chirurgia organelor pel'ine *ncontinen$a urinar total - 'ezica neurologic# incompeten$a sfincterian posttraumatic sau postoperatorie *nstila$ii medicamentoase % citostatice# 9C4 # dezinfectante *riga$ia 'ezicii urinare postoperator !surarea reziduului 'ezical (i msuratori urodinamice Cistografia retrograd Contraindica$ii relati'e % uretrita acut# periuretrita# flegmonul periuretral# gangrena @ournier. *n aceste situa$ii este indicat drenajul suprapu ian al 'ezicii urinare prin cistostomie a minima sau cistostomie percutanat

2$. /on"aFul urinar te?nica

*nformarea pacientului asupra tehnicii ce urmeaz s fie efectuat Hozi$ionarea pacientului n decu it dorsal cu genunchii u(or flecta$i sau cu genunchii indoi$i (i deprta$i la femei Splarea mnilor Splarea organelor genitale !aterialele sterile selec$ionate si aranjate n ordine ( sonde# mnusi# lu refiant# ta'i$ renal# punga colectoare# seringa cu ser pentru alon. +ezinfec$ia glandului sau 'ul'ei cu 9etaizadona Se departeaz la iile# se 'izualizeaz orificil uretral care uneori poate fi mascat profund pe peretele anterior al 'aginului Se injecteaz lu refiantul % anestezic pe uretra masculin )a femeie se introduce cateterul lu refiat C -D cm pn se o $ine urina )a r at se trac$ioneaz penisul la zenit pentru a reduce ungiul peno-scrotal dup care se introduce sonda cu lnde$e pe meatul uretral# dep(ind fosa na'icular se mpinge sonda pn n 'ezica. 0u se for$eaz manopera. +ac se ntmpin rezisten$ olna'ul este rugat s inspire profund iar n momentul e"pirului se impinge u(or sonda. Sonda se impinge pn apare urina pe sond Se umple alona(ul sondei. +ac apar dureri alon(ul se afl intr-o pozi$ie incorect # pro a il pe uretra prostatic (i tre uie repozi$ionat Se conecteaz punga colectoare n circuit inchis Se conecteaz circuitul de splare dac este cazul Se recaloreaz glandul pentru a pre'eni edemul preputial +ecompresiunea lent a 'ezicii urinare pentru a pre'eni hematuria e" 'acuo Se noteaz n foaia pacientului tipul si cali rul sondei# cantitatea de lichid n alona(# aspectul urinii (i 'olumul rezidual.

2%. Hematomul perirenal

Fematomul perirenal localizat : capsula rupt # corticala fisurat# cile urinare integre 6? hematomul perirenal ( nu con$ine urin)

.D

/uptura renal incomplet cu hematom perirenal difuz : capsula rupt # corticala fisurat profund# cile urinare integre 6? hematomul perirenal 'oluminos ( nu con$ine urin) /uptura renal complet cu hemato-urinom perirenal : capsula rupt # corticala fisurat profund# cile urinare lezate 6? hemato-urinomul perirenal ( con$ine urin) 5 hematurie 23amenul clinic % starea general< aspectul tegumentelor (i mucoaselor< pulsul< tensiunea arterial< temperatura< aspectul urinii diureza< monitorizarea regiunilor traumatizate G (ocul traumatic (i hipo'olemic (hipotensiune# paloare# tegumente reci# umede# tahicardie etc.). Uro rafia de urgen$ - 2& ? OB mm Fg - starea morfo-func$ional a rinichiului controlateral. - deformarea conturului renal# fr modificarea sistemului pielo - caliceal (hematom su capsular)< - e"tra'azarea su stan$ei de contrast intraparenchimatos (hematom intrarenal)< - e"tra'azarea su stan$ei de contrast perirenal (hemato-urinom retroperitoneal) - rinichi mut urografic: ruptura de pedicul renal# cale urinar o struat complet prin cheaguri# parenchim renal distrus. Tratament urmre(te com aterea (ocului# hemoragiei# infec$iei (i resta ilirea capacit$ii func$ionale renale. - n func$ie de forma clinic: - formele enigne - tratamentul medicamentos (i urmrirea e'olu$iei. - n formele de gra'itate medie (hematom intrarenal sau perirenal# re'rsat a undent uro-hematic) - se inter'ine chirurgical pentru a pre'eni complica$iile secundare (i sechelele. G nefrectomia rinichiul contralateral tre uie sa fie sntos (eco# 8*1) n formele gra'e - de(ocare inter'en$ia chirurgical (nefrectomia) n formele cu leziuni a dominale asociate (splin# ficat# etc.) tratamentul 'a fi efectuat concomitent

2&. Traumatismul #e*icii urinare

2tiopatogenie accidente de circula$ie 5>- fracturi de azin# n cursul chirurgiei pel'ine #opera$ii endoscopice < mecanism direct (agentul ac$ioneaz direct pe pere$ii 'ezicii) mecanism indirect ((ocul traumatic determin hiperpresiune n lichidul endoca'itar). 1natomie patologic - traumatisme nchise - perfora$ii # rupturi. % intraperitoneale peritonit < e"traperitoneale pericistittraumatisme deschise (plgi) - prin arme al e# plgi de rz oi# leziuni chirurgicale iatrogene (inter'en$ii pe uter# 'agin). .uptura intraperitoneal - traumatism direct pe 'ezica plin n zona acoperit de peritoneu durere a dominal# contractur muscular# mic$iune incomplet sau a sent 6 peritonit urinar .uptura e3traperitoneal 6? acumularea urinii n spa$iul /etzius. -cauze - fracturile de azin prin accidente de circula$ie sau de munc. 7 ser'a$ie -ruptura 'ezicii urinare se poate asocia cu ruptura de uretr sau ruptura renal sau cu leziuni e"traurinare: intestin# ficat# splin# oase# 'asculare# craniene . 'erforaiile #e*icii urinare intraperitoneale - e"traperitoneale. - cauze iatrogene (sondajul 'ezical# opera$ii endoscopice) 23plo*ia #e*icii urinare - n timpul inter'en$iilor endoscopice prin acumularea de gaze e"plozi ile (F; (i C7;). Tablou clinic

.K

-rupturile intraperitoneale: semnele tegumentare de traumatism hipogastric# dureri hipogastrice# dureri a dominale difuze# dureri la ni'elul azinului osos cu crepita$ii 6 fracturi de azin# aprare hipogastric# a domen mrit de 'olum cu semne palpatorice (i percutorice de lichid intraperitoneal# mic$iunile spontane a sente# la sondajul 'ezical urin n cantitate mic (i hematuric# 2/semne de colec$ie peritoneal# punc$ia peritoneal# semnele (ocului traumatic# hemoragic# septic. -rupturile e"traperitoneale :escoria$ii# hematoame parietale# dureri loco-regionale ( 5>- fracturi de azin)# semnele hemato-urinomului su peritoneal sau peri'ezical la palparea (i percu$ia hipogastrului (i la 2/# mic$iuni frec'ente# dureroase# sanghinolente# semnele (ocului traumatic# hemoragic# septic. -n leziunile asociate: simptomatologia poate fi estompat Diagnostic paraclinic 9aboratorul - F < Ft< pro ele de func$ie renal< e". urinii. Sindromul iochimic caracteristic rupturilor intraperitoneale % ureea ? creatinina ?# potasiu A# sodiu A# icar onatul ?. )ichidul peritoneal de punc$ie % 0a (i I A # amoniacul ? .a"iografia reno #e*ical simpl - leziunile osoase. Hrografia este o ligatorie# e'iden$iaz starea rinichilor# permea ilitatea ureterelor (i e"tra'azarea su stan$ei de contrast n spa$iul intraperitoneal sau e"traperitoneal. Cistografia retrogra" % tehnica -modificri patologice -riscul infec$iei 2cografia - starea morfofunc$ional a rinichilor# n cazul 'ezicii pline e'iden$iaz uro-hematomul peri'ezical. Tratament 2ratamentul strii de (oc - de la locul accidentului. 2ratamentul leziunii uretrale - = o iecti'e: -drenajul urinei prin cistostomie sau sond uretro-'ezical< -e'acuarea re'rsatului uro-hematic prin drenaj latero-'ezical hipogastric< -refacerea continuit$ii uretrale. Hosi ilit$ile terapeutice de refacerea continuit$ii uretrale: -inter'en$ii chirurgicale deschise# plastice ( uretroplastia) -inter'en$ii transuretrale: uretrotomie intern# dilata$ii uretrale.

24. 2tiologia infectiilor urinare

2tiopatogenia : sta*a urinar + 0nfecia+ litia*a staza urinar : litiaza urinar# hidronefroza# ptoza renal# tumori prostatice# stricturi uretrale# tumori ane"iale# infiltra$iile neoplazice genito-urinare . la femei : uretra scurt# modificrile ciclice hormonale# actul se"ual # na(terea# uterul gra'id.# static genital dup na(teri# infec$ii genitale. 1genii patogeni : - germeni gram-negati'i: E. coli # Ile siella# Entero acter# Hroteus# Hioceanic. -germeni gram-poziti'i: Enterococ (i mai rar Stafilococul aureu. -asocia$ii de germeni patogeni. Cile "e ptrun"ere a germenilor: -calea ascendent (urogen) % factorii fa'orizan$i -calea hematogen - imunitate redus (i>sau cu leziuni organice ale aparatului urinar5 germeni foarte 'irulen$i .N

-calea limfatic -calea direct# iatrogen - n cazul sondajelor# e"plorrilor etc. - stri patologice fa'orizante: colita# constipa$ia# afec$iunile iliare# dia etul# olile de sistem# neoplaziile

25.'ielonefrita "ef. Dg si tratament

-'rst# se"ul# sarcina -stare patologic a cilor e"cretorii 5>- o stacol 5>- leziune renal 1natomie patologic : !acroscopic % rinichiul este mrit# capsula edema$iat# suprafa$a neted sau cu mici a cese#corticala ngro(at # zone gl ui de supura$ie# medular cu striuri gl ui# mucoasa azinetal este hiperemic# edema$iat. !icroscopic - arii normale alternnd cu zone lezate. - zone cu infiltra$ie leucocitar difuz# edem - zone hemoragice Tablou clinic : - de utul rutal# frison # fe r# dureri lom are uni- sau ilaterale# -piurie# hematurie terminal #pola,iurie# dureri la mic$iune# oligurie# starea general este alterat# cefalee# astenie# gre$uri # 'rsturi. Diagnostic: . . &namneza ;. E"amenul clinic =. E"aminri de la orator e"amenul de urin 6 piurie# acteriurie# hematurie# urocultura poziti' - e"amenul hematologic : hiperleucocitoz # 1SF crescut. E"amenul radiologic (i ecografic. //1S % um ra renal mare 5>- imagini radioopace. 8*1 - func$ia renal deficitar# sistemul pielo-caliceal gracil# hipotonie pieloureteral. EC7 % rinichiul mare# parenchimul hipodens# mici zone transonice. -o struc$ie staza 6 dilata$ii pilocaliciale (i ureterale -calculul 6 imagine hiperecogen cu con de um r posterior Scintigrafia - zone unice sau multiple de reten$ie deficitar a izotopului - nefrograma izotopic - 'rful cur ei prelungit (i eliminarea trasorului ntrziat. Tratament: /egim igieno-dietetic &nti ioterapia energic - U insuficien$ renal anti ioticul $intit - dozele (creatininei serice ) < - durata 2ratamentul stazei - nefrostomia ndeprtatea o stacolului Hrognostic - fa'ora il 6 ndeprtatea o stacolului 5 eradicarea infec$iei 'indecare -rezer'at 6 recidi'e cronicizare 2#oluie: .. @orma acut enign ;. @orma acut gra' Complicaii: - flegmonul perinefritic<

.O

- pionefroza acut< - necroza papilar< - septicemia (i insuficien$a renal

26. 'ionefrita I"ef+ "g si tratament

6 supuratia parenchimului renal(& cesul /enal) @orme: ..pionefrita complica$ie a unei infec$ii urinare ascendente ;.pionefrita metastaz a unei infec$ii stafilococice. 1.'ionefrita complicaie a unei infecii urinare -o struc$iei cilor urinare (adenom# stricturi# malforma$ii cu reflu") infectie cu E.Coli# .Hroteus# Entero acter# Ile siella.pielonefrita acut reflu" pielo-canalicular# pielo-intersti$ial# pielo'enos # pielo-limfatic 6? pionefrita !a"lou clinic antecedente urinare dureri lom are# frison# fe r persistent n platou sau ondulant# stare general alterat# gre$uri# 'rsturi# oligurie# urin tul ure# loja renal este sensi il# 4iordano prezent# rinichi mare. - forme septicemice . +iagnostic *n'estiga$ii de la orator: - e"amenul de urin : piurie (i acteriurie< - urocultura (i hemocultura : poziti'e< -hematologic : hiperleucocitoz# 1SF crescut# trom ocitopenia Tratament 2ratamentul se adreseaz infec$iei# stazei# simptomelor (i complica$iilor. 2.'ionefrita metasta* stafilococic rinichi 6-focar cutanat (furuncul# a ces# panari$iu)< osteomielita - stafilococul aureu - pe cale hematogen? pionefrita &natomie patologic - a cese mici (i diseminate< - a cese mari< - car unculul renal . 2a lou clinic - antecedentele olna'ului < - focarul septic cutanat -durere lom ar# fe r ascendent# intermitent# neregulat# stare general alterat# -rinichi mare# 4iordano prezent -urina limpede . +iagnostic )a oratorul - e"amenul urinii - a sen$a piuriei# urocultura negati'a < rar poziti'a. - hiperleucocitoz. //1S 5 8*1 - um ra renal mare# modificri de contur# um ra psoasului greu 'izi il. - calice amputate# deformate# de'iate# alungite. Ecografia - imagini transonice Tratament -formele cu microa cese - anti iotice cu spectru larg sau asocieri -punc$ia percutanat ecoghidat cu administrare local de anti iotice.

.S

-car uncul renal - chirurgical: incizie 5 drenaj a cese < nefrectomia .

37. 'ionefro*a "ef.+ "g. tratament

= supura$ia ca'it$ilor pielocaliceale (i a parenchimului renal# cu distrugerea acestuia. #tiolo ie - germenii gram-negati'i $nato%ie patolo ic& -rinichiul este mrit# suprafa$a neregulat# sistemul ca'itar dilatat (i deformat# parenchimul renal distrus cu con$inut purulent. !a"lou clinic - fe r constant# piurie masi'< - rinichiul mare# dureros (i fi"at< - stare general alterat. Dia nostic Urocultura este poziti' n pionefroza deschis. RRVS+ UIV - rinichi mare# mut urografic# calculi renali sau ureterali. Ecografic - parenchimul nlocuit cu ca'it$i lichidiene transonice. Cistoscopic - eliminare de puroi prin orificiul ureteral de partea olna'. Ureteropielografia retrograd (8H/) e'iden$iaz o stacolul. Dia nostic diferen'ial : - hidronefroza< - pionefroza acilar - tumori renale !rata%ent 2ratamentul este e"clusi' chirurgical - nefrectomie. 2ratamentul medical % starea to"ico-septicza : anti iotice# reechili rare hidroelectrolitic# tonice generale.

31. Cistita acuta ) "ef+ "iagnostic+ tratament,

Clinic piurie# pola,iurie# durere 5 hematurie# usturimi mictionale# tenesme 'ezicale. - regiunea hipogastric sensi il #xa%enul urinii - leucociturie# acteriurie# urocultura - germenul (i sensi ilitatea la anti iotic. RR(S) U*( - cauze locale #xplorarea endoscopic& este contrain"icat . !rata%ent + chi%ioterapice - 0egram# 0itrofurantoin sau 9iseptol# sulfamide 5 antialgice# antispastice. - repaus# e'itarea frigului (i a umezelii# ingestia de lichide calde# fr condimente sau alcool.

3$. 9itia*a urinara "ef+ "g

Concretiuni minerale# organice sau mi"te de dimensiuni# forme diferite# unice sau multiple in calea urinar 9oala litiazica insumeaza totalitatea factorilor ioumorali ( de organism) si locali ( de organ) care concura la aparitia litiazei urinare +iteza litogena % suscepti ilitatea organismului de a forma calculi. Cau*ele "e litia* urinar se pot i"entifica: ;B

.. sin"roame tubulare renale )tubulopatii,: Q acidoza tu ular renal de tip l< Q cistinuria. ;. ?ipercalcemia Q idiopatic< Q hiperparatiroidism primar< Q sarcoidoza< Q imo ilizri prelungite (ortopedice# neurologice)< Q sindromul lapte - alcaline< Q hiper'itaminoza +< Q hipertiroidism< Q sindrom Cushing< Q oli neoplazice. =. litia*a "e aci" uric Q idiopatic< Q guta< Q sidroame mieloproliferati'e< Q tratamente citostatice. $. en*imopatii Q hipero"aluria primar< Q "antinuria. %. litia*e secun"are J hipero"aluria de primar (i enteric Q infec$ii< Q deri'a$ii urinare< Q o struc$ii de tract urinar# stenoza# reflu" Q medicamente (Ca# 'it +# acetazolamida# 'it#C# triamteren) /in"roamele "e litia* calcic i"iopatic reprezint NB-OBE din totalitatea cauzelor de litiaz n $rile industrializate# n timp ce enzimopatiilor le re'ine o pondere de numai .E.Hiperparatiroi"ismul primar este o cauz comun de hipercalcemie asociat litiazei urinare# DE din totalul litiazelor urinare. C)*0*C& )*2*&JE* 8/*0&/E Durerea. - un caracter pro'ocat (de efort# de aport lichidian oral crescut). Colica renal - o struc$ia litiazic complet# instalat rusc la ni'elul jonc$iunii pieloureterale sau ureterului prin angajarea unui calcul de regul mai mic. - paro"istic# unilateral# instalat rusc la ni'elul regiunii lom are# cu iradiere a dominal antero-inferioar descendent caracteristic# spre organele genitale e"terne (i fa$a intern a coapsei - de utul a dominal cu iradiere in'ers# ascendent n lom (i asocierea semnelor de irita$ie 'ezical (polachiurie# tenesme 'ezicale) caracterizeaz colica ureteral prin calcul n ureterul distal. - semne si simptome digesti'e 0efralgia - o struc$ia cronic# incomplet# caracteristic litiazei incla'ate n tija calicial sau calculului azinetal 'oluminos. - durerea este surd# de intensitate medie +urerea hipogastric accentuat la finalul mic$iunii# iradiind n gland (i perineu sugereaz litiaza 'ezical +urerea pel'iperineal intens# 'iolent# iradiind n uretr - calcul uretral. Hematuria - mo ilizarea calculului. !ai rar izolat (singur semn)# succede durerii 0nfecia - urin tul ure# piurie# fr alte semne clinice# sau ca infec$ie de tip WparenchimatosX

;.

Nefromegalia - prezen$a unei dilata$ii hidro sau pionefrotice suficient de mari pentru a de'eni accesi il e"amenului clinic 5 durere# piurie# fe r>frisoane# semne de insuficien$ renal. 0nsuficiena renal - o struc$ia litiazic sur'ine ilateral sau pe rinichi unic insuficien$ renal acut manifestate n cadrul ta loului clinic al anuriei o structi'e< Q insuficien$ renal cronic trecnd prin stadiul compensat poliuric# uremie decompensat (i uremie terminal. Tulburri micionale n caz de litiaz a aparatului urinar inferior# asociind jena dureroas hipogastric accentuat la finalul mic$iunii (i hematuria de efort sugereaz calcul 'ezical. 23plorrile imagistice - Ecografia aparatului urinar deceleaz att calculii radioopaci ct (i radiotransparen$i situa$i n rinichi (i 'ezica urinar< Radio rafia reno+,ezical& si%pl& (//1S) - utilizat n diagnosticul primar (i urgen$# fiind capa il s e'iden$ieze SBE din calculi (radioopaci)< Uro rafia intra,enoas& cu cli-eu %ic'ional -i post%ic'ional - util n diagnosticul calculilor radiotransparen$i .pacifierea pieloureteral& retro rad& (UPR) sau antero rad& percutan& (P/$) sunt tot mai frec'ent utilizate n practica zilnic# n cadrul manoperelor de drenaj intern>e"tern de urgen$# minim in'azi' al cii urinare superioare n staz.

3%. 9itia*a renala I complicatii

.BS!RUC!*(# &pare hiperpresiunea n calea urinar suprajacent o stacolului (i e"presia ei clinic (i anatomic corespunztoare: "urerea stimulrii aroceptorilor capsulari renali - forma acut (colica renal>ureteral) sau cronic (nefralgia)< "ilataia anatomic a segmentului "e cale urinar !n amonte "e obstacol (uretero-hidronefroza# hidronefroza# hidro-calicoza)< n timp# aceasta 'a duce la su $ierea pn la atrofie a parenchimului renal# respecti' insuficien$a pn la compromiterea func$ional a unit$ii renale afectate. e3tra#a*area "e urin consecuti# ?iperpresiunii urina infiltreaz sinusul renal (i apoi spa$iul peripielic# perirenal# periureteral producnd o reac$ie inflamatorie cronic scleroas (perinefrita# peripielita etc.) *01#C!*.$S# *nfec$ia urinar - frec'ent asociata litiazei# fiind fa'orizat n apari$ie de prezen$a stazei prin o struc$ie. - infec$ia urinar precede litiaza# constituind ea ns(i un factor litogen (Wlitiaza de infec$ieX) capacitatea ureazei (enzima prezent la majoritatea germenilor gram-negati'i urinari) de a transforma ureea urinar n amoniu# acesta com inndu-se cu fosfa$ii urinari# producnd litiaza fosfat amoniaco-magne-zian sau stru'itic. - pielonefrita acut litiazic# cu riscul ei major de (oc endoto"ic (urosepsis). - poate progresa spre distruc$ia morfo-func$ional a rinichiului prin supura$ia parenchimului# a cilor urinare intrarenale (i a spa$iului grsos perirenal pionefroza litiazic. *0SU1*C*#0!$ R#0$2$ - o struc$ia litiazic sur'ine ilateral sau pe rinichi unic (congenital# func$ional# chirurgical)# - n func$ie de modul rusc# lent (i complet# incomplet# de instalare a o struc$iei 'om decela semne de: ;;

Q insuficien$ renal acut manifestate n cadrul ta loului clinic al anuriei o structi'e< Q insuficien$ renal cronic trecnd prin stadiul compensat poliuric# uremie decompensat (i uremie terminal. *nsuficien$a renal cronic de tip o structi' are drept particularitate lunga durat de e'olu$ie a stadiului compensat# 'alori serice relati' normale ale azotemiei coe"istind mult 'reme cu leziuni distructi'e parenchimatoase e"treme. Hrezen$a insuficien$ei renale la un pacient litiazic renal cu rinichi controlateral normal morfofunc$ional nu are determinism o structi' per se# ci traduce e"isten$a unei colec$ii septice n rinichiul litiazic.

3&. 9itia*a renala I tratament

Comple"ul de msuri terapeutice adresate urolitiazei se 'a adapta formei anatomo-clinice a olii: 1. Tratament conser#ator )me"ical, OBE din calculii aparatului urinar superior cu dimensiunea su O-.B mm n diametru pot fi elimina$i pe cale natural cu msuri adju'ante corespunztoare C. Tratament urologic multimo"al (monoterapie sau tratament com inat): Calculii simptomatici (durere) 'or fi trata$i cu analgetice (i spasmolitice< n cazul n care durerile sunt mari (i necontrolate medicamentos se indic nefrostomia percutanat - se anuleaz hiperpresiunea secundar o struc$iei cii urinare superioare# suferin$a clinic disprnd *nter,en'ia acti,& a urolo ului n scopul ndeprtrii calculului din calea urinar superioar este indicat n urmtoarele cazuri: - calculi cu "iametru mai mare "e 1 cm (eliminare spontan impro a il)< - calculi asociai cu "ureri persistente+ necontrolate me"icamentos (Wcalcul ru tolerat clinicX)< - calculi asociai cu obstrucia cii urinare (hiperpresiunea prelungit secundar o struc$iei litiazice induce degradarea progresi' a parenchimului renal)< - calculi asociai cu infecia urinar 1. nein'azi' - litotri$ie e"tracorporeal cu unde de (oc (E.S.G.)) calculi renali cu dia%etrul %axi% de 3 c%4 calculi ureterali lo%"ari -i pel,ini5 Condi$ii - rinichi func$ional# fr o dilata$ie ca'itar renal mare (i li ertatea cii urinare n a'al -5>Y stent ureteral Contraindicatii - a solute: insuficien$a renale# tul urrilor echili rului fluidocoagulant# gra'iditaea < relati'e: pielonefrita acut# 29C urinar. 2. inter'en$ional minim in'azi' - chirurgie endoscopic 0.).H ( *ndicatii: calculii renali indif .de dim.# in special cei mari# cu diametru ? = cm< calculii coraliformi< calculii cistinici<calculii asociind stenoza jonc$iunii pieloureterale. e(ecul celorlalte metode )- a'antaje: E"tragerea calculilor indiferent de dimensiuni sau duritare< /ata mare de stone free dupa prima procedura <Carectarea cancomitenta a anomaliilor de jonctiune pieloureterala< Caracter minim in'azi' cu recuperarea rapida a pacientilor 5 8./.S.&# 8./.S./. 3. chirurgie clasic# deschis: 6. litiaza coralifor%& dispus& preponderent 7n calice (peste DBE din masa litiazic)# cu sistem ca'itar ngust# dendritic< 3. litiaza renal& pe rinichi 7n ectopie pel,in& sau 7ncruci-at&4 8. litiaza renal& cu rinichi co%pro%is %orfo+func'ional (indica$ie de nefrectomie) .C. Tratament profilactic al reci"i#ei )metafila3ia, - are drept scop pre'enirea formrii de noi calculi sau mpiedicarea cre(terii n dimensiuni a celor 'echi. &cest tratament n principal profilactic tre uie s fie eficace (i continuu# de unde necesitatea de a e"plica pacien$ilor c pre'enirea formrii calculilor 'a necesita tratament ntreaga 'ia$. are la az dou principii: - reducerea suprasatura$ii urinare

;=

- cre(terea acti'it$ii inhi itorii prin mrirea cantit$ii (i potentei inhi itorilor sau prin scderea concentra$iei sau potentei promotorilor litogenezei Tratament nespecific cura "e "iure* regimul alimentar combaterea infeciei urinare Hrine3: Solu ilizant al microcalculilor urinari cu saruri de calciu< &ntispastic < &ntiinflamator &ntiseptic urinar eficient.

34 1nuria obstructi#a "ef.

Cele 3 forme "e anurie obstructi# post renal: - anuria calculoas - antecedentele calculoase # de utul rusc# durere lom ar# a sen$a diurezei (i a mic$iunilor spontane# W'ezic goalV la ecografie sau sondaj 'ezical # e'iden$ierea o stacolului calculos la e"aminrile paraclinice< - anuria prin ligatura accidental a ureterelor - dup inter'en$ii chirurgicale pe organe pel'ine la femei # dup opera$iile de prostat la r a$i anuria apare imediat postoperator< - anuria prin in'azie neoplazic a ureterului pel'in - tumorile uterine# rectale# ale 'ezicii urinare# prostatice# retroperitoneale# fi roza retroperitoneal antecedente neoplazice # Wpel'is nghe$atV

35 1nuria obstructi#a tratament

!rata%ent anuriei litiazice resta ilirea permea ilit$ii cilor urinare ct mai repede posi il# nainte de alterarea strii generale (i de instalarea leziunilor renale ire'ersi ile. nu Wfor$areaV diurezei prin HE1 Kn fa*a "e toleran clinic -cateterismul ureteral -nefrostomia percutanat. -*nter'en$ia chirurgical pentru ndeprtarea calculului (ureterolitotomia sau pielolitotomia) Kn fa*a "e uremie -cateterismul ureteral resta ilirea diurezei -nefrostomia percutanat -reechili rare hidroelectrolitic# acido- azic# mete olic -uremie a'ansat hiper,aliemia - se 'a administra glucoz hiperton# Ia:e"alat (/ezonium &) # -hemodializa transform olna'ul dintr-o faz uremic ntr-o faz de toleran$ clinic inter'en$ia chirurgical de dezo struc$ie. -se 'a men$ine un ilan$ moderat negati' pn la dispari$ia edemelor. -dup ndeprtarea o stacolului ureteral posi il sindrom de dezo struc$ie pierdere e"agerat de ap (i electroli$i# sindrom de deshidratare (i hipotonie osmotic 6? ilan$ riguros intrri-ie(iri. -infec$iilor urinare - anti ioterapia pentru germenii gram-negati'i# ( U nefroto"icitatea &9) -corectarea tul urrilor meta olismului purinelor diet hipoproteic# ogat n glucide (i lipide# -su stan$e inhi itoare ale formrii acidului uric (&llopurinol)# uricolitice (@aral:t-8# 8ral:t-8). -cur hidromineral !rata%entul anuriei prin li atura accidental& a ureterelor inter'en$ia chirurgical de urgen$ (i desfacerea ligaturilor o struante# reimplantarea uretero-'ezical pe sond modelant#

;C

!rata%entul anuriei prin in,adare neoplazic& -cateterism ureteral - stent ureteral -deri'a$ie urinar definiti' - nefrostomie percutanat sau chirurgical definiti'# ureterosigmostomie# ureterostomie cutanat transileal.

36 /upra#eg?erea bolna#ului urologic preop.

$7/upra#eg?erea bolna#ului urologic postop. $1'regatirea pentru son"aFul uretro #e*ical

2ipuri uzuale de sonde - sonda @ole: cu ; si = ci ( autostatice)# sonsa 2ieman# sonda 0elaton (fi"ate cu enzi de leucoplast) % materiale Silicon (compati ila cu mucoasa uretral (i risc redus de ncrusta$ii calcare)# )ate" ( nu are o suprafa$ neted moti' pentru care poate produce leziuni ale mucoasei uretrale cu inflama$ie (i stricturi uretrale tardi'e)# H1C sau alte materiale plastice ( utile pentru cateterizri intermitente) Selec$ia cateterelor )ngime ( Hediatric =Bcm. < @emei ;K cm < 9ar ati C= cm) +imensiune ( .B# .;# .C# .K# .O# ;B# ;;# ;C Ch) % alegerea cali rului se face in func$ie de patologie ( sricturi uretrale %cali ru mic# adenom de prostat - cali ru mediu# hematurie masi' %cali ru mare# e'entual sonda cu = ci) Capacitatea alonului ( D-.Bcc# =B-DBcc < ? DBcc).

$2 .eguli "e a"ministrare a me"icamentelor ) 1TC,

0. /ulfami"e Neo3a*ol - acteriostatic - atac K-O g n prima zi # apoi ;-C g>zi .B-.C zile /ulfametin - ; g. = zile apoi .g>zi .C zile Ciseptol - actericid (i acteriostatic : ; ori ; t >zi N zile apoi ; t > zi N zile 00. C?imioterapice & . C?inolone - = genera$ii - . 0egramul - ; &cid o"alinic - a andonate - = fluorchinolone Negram (acid nalidi"ic) - acteriostatic - atac C g>zi timp de N zile - rezisten$a apare dup N-O zile ac$ioneaz antagonic cu 0itrofurantoinul (i Cloramfenicolul - contraindicat n insuficien$a hepatic# la gra'ide n primul trimestru de sarcin. 8luoroc?inolone I Norflo3acin - ; t . > zi .B %.C zile =flo3acin - ;BB % CBB mg.>zi D-.B zile Ciproflo3acin - ; ori DBB mg.>zi N -.B zile

;D

'eflo3acin - ; ori CBB mg.>zi D-.B zile C. Nitrofurantoin % acteriostatic - poate fi si actericid. -doza de atac este de CBB mg>zi (C". t >zi) timp de .C zile - contraindicat n insuficien$a renal. C. -etenamina - acteriostatic - la pF acid eli ereaz formaldehid cu efect anti acterian - doza este de ;-= g>zi. 000. 1ntibioticele .. 1mpicilina % actericid cu spectru larg - poate fi folosit n insuficien$a renal (i la gra'ide - doza ;C g>zi timp de .B-.C zile. ;. Carbenicilina - acilului pioceanic - doza C-;D g>zi N-.B zile. - n insuficien$a renal se reduce doza. =. Cefalosporinele Cefo"itin ;-.= g>zi# Cefasolin C g>zi# Cefatre"il C g>zi# Claforan C g>zi# /ocephine . g>zi. C. 1minoglico*i"e - nefroto"ice # tul urri 'esti ulared -doza . g>zi Ianamicin timp de D-N zile# ="OB mg>zi 4entamicin (i 2o ramicin timp de N-.B zile. D. Tetracicline - acteriostatice - nu se administreaz n sarcin (i la copii pn la K ani - dozele : 1i ramicina (+o"iciclina) ;".BB mg prima zi# apoi .BB mg>zi timp de .B zile. K. Colistin:actericid nefroto"ic eficient numai parenteral n infec$iile urinare#doza : ="..BBB.BBB 8.*.>zi. N. Cloramfenicol. - mai pu$in utilizat - determin depresie medular - doza : ; g>zi timp de .B-.C zile

$3Tratamentul infectiilor urinare

Con"iiile unui tratament antimicrobian corect: 1./ensibilitatea germenilor la antibioticul utili*at. - tratamentul antimicro ian W$intitV conform anti iogramei - n infec$iile acute - &9 de urgen$# fr anti iogram (&9 cu spectru larg 5>- asocia$ii &9) 2.Concentraie util !n sBnge >i cile urinare. - &9 cu eliminare prin rinichi su form acti' - concentra$ii mari urinare 3.1cti#itatea !n funcie "e pH ul urinar. -acidifierea urinii - regim alimentar # +iurocard K-O g>zi# acid fosforic .E ="CB picturi>zi# !etionin sau 1itamina C< -alcalinizarea - icar onat de 0a C-O g>zi# regim lacto-fructo-'egetarian# citrice# ape minerale alcaline -acti'e la pF foarte acid (D-K): 0egram# 0itrofurantoin# Henicilin 4 . -acti'e la pF acid (K-N): &mpicilin# Car enicilin# Colistin# 9iseptol. -acti'e la pF neutru: Cefalosporine# /ifampicin# 0eo"azol# Cloramfenicol# sulfamide retard. -acti'e la pF alcalin (apro".O): 2etraciclina# Eritromicina# Streptomicina# Ianamicina# 4entamicina. $. Nefroto3icitate >i to3icitate general cBt mai re"us. %. 1socierea "e antibiotice !n ca*urile gra#e .

$$ Nefralgia "ef.+ cau*a

Nefralgia - n unghiul costo'erte ral (i n flanc# de-a lungul coastei a 3**-a# cu iradiere frec'ent n aria su costal spre om ilic (i hipogastru. mecanism: hiperpresiunea din cile urinare (i distensia capsulei renale - e". - o struc$ia pieloureteral # pielonefrita acut. !n bolile renale cronice - distensia se produce lent# durerea poate lipsi chiar (i n faza de distruc$ie a parenchimului renal (pionefroz tu erculoas# calculoas# etc.).

;K

caractere: 'iolent sau surd# continu sau intermitent# spontan sau pro'ocat de eforturi# capricioas sau calmat prin repaus.

$& C?iluria
6 urin amestecat cu limf< urina este tul ure# lactescent dup mese. - fistul produs ntre un 'as limfatic (i cile urinare ( chiluria filarian) - dificil de sta ilit sediul fistulei - diagnosticul : - urin 5 eter 6? urina tul ure rede'ine limpede<e"amenul urinii : grsimi# al umina# fi rina.

$4 'neumaturia
6 eliminarea simultan de urin (i gaze &pare n : Qfistula intestino-'ezical sau uretro-intestinal: cancer sigmoidian# cancer rectal# di'erticulii sigmoidieni - comunicare direct sau printr-un a ces fistulizat - fistule mari 6 pneumaturie 5 materii fecale n urin (cistografia (i clisma aritat traiectul (i leziunea intestinal ) Qpericistita cu anaero i fistulizat n 'ezic Qplaga rectal post prostatectomie Qcistite la dia etici 6? fermentarea glucozei su ac$iunea germenilor 6? C7;.

%1. .inic?iul polic?istic

9oala congenital renal ilateral# prezen$a forma$iunilor chistice# de origine nefronic dislocnd (i comprimnd parenchimul func$ional. 0,Coala polic?istic renal autosomal recesi# - am ii rinichi sunt leza$i# mari# chistele sunt su ; mm diametru# numeroase# dez'oltate din tu ii colectori dilata$i. -se asociaz cu fi roza hepatic determinnd hepatomegalie (i hipertensiune portal. -diagnosticul prenatal ecografic -postnatal - nefromegalie ilateral# hipoplazie pulmonar (i insuficien$a renal cronic -F2& este prezent in toate cazurile 00,Coala polic?istic renal autosomal "ominant )a a"ultului, este mai frec'ent ntlnit < ilateral n SDE din cazuri - agregare familial# transmis genetic - gena responsa il a olii# localizat pe ra$ul scurt al cromozomului lK. !natomopatologie" - o struc$ia tu ilor colectori# care ntrerupe legtura cu glomerulii func$ionali. compresia parenchimul renal# nu comunic cu ca'it$ile e"cretorii.#nefromegalia . Tablou clinic. -dureri lom oa dominale# hematurie# infec$ie urinar -nefromegalia ilateral -F2& -*/C 2cografia Hrografia - nefromegalie ilateral - aspect dezorganizat al sistemului pielocaliceal# cile e"cretorii fiind alungite# mpinse# delicate# dezorientate# calicele mici au forme (i mrimi 'aria ile# dnd aspect de trapez# rozet# ghear de coco(. ;N

Diagnosticul "iferenial se face cu hidronefroza# ureterohidronefroza# tumori renale. 2#oluia este progresi' spre insuficien$a renal cronic. Complicaiile mai frec'ente sunt reprezentate de infec$ii# hemoragii# F2&# litiaz. Tratamentul : este igieno-dietetic# medical (i chirurgical. Tratamentul igieno "ietetic - n regim hipoproteic# hiposodat# cura de diurez. Tratamentul me"ical - tratamentul uremiei ( 5>- hemodializa)# F2&# insuficien$ei cardiace# anemiei. C?irurgia - complica$ii hemoragice renale# rinichi supurat sau se adreseaz patologiei asociate.

%2. C?istul renal simplu

tumora chistic enign a adultului cu descoperire ntmpltoare# de cele mai multe ori# asimptomatic cu complica$ii rare# la care este o ligatoriu diagnosticul diferen$ial cu tumorile maligne pseudochistice#malformatie frec'ent #mrimea 'aria il# pozi$ia# defect dez'oltare tu ular localizat de o icei la polul inferior. -nu comunic cu ca'it$ile intrarenale -epiteliu cu ic# nu are plan de cli'aj (i este nconjurat de $esut renal laminat comprimat de ctre chist. -efectele chistului sunt mecanice (compresie asupra parenchimului renal adiacent# compresie asupra organelor 'ecine) -chisturile intrasinusale (parapielice) sunt n general unice (i compreseaz elementele prezente in sinusul renal ( azinet# calice# artera (i 'ena renal) putnd da F2& prin fenomen 4old latt. -anifestri clinice : - asimptomatice (sunt descoperite ntmpltor la ecografie). palpa ile chistele mari polare inferioare. durerea surd poate fi prezent in zona lom ar. 8neori este nso$it de hematurie. tumor mare retroperitoneal# neted# nedureroas de consisten$ lichidian Ecografia #i tomografia computerizat - tumor lichidian cu perete neted# omogen. Urografia - imaginea nlocuitoare de spa$iu renal care nu comunic cu calicele sau azinetul# turte(te (i ncur eaz calicelor adiacente chistului. !ngiografia renal - tumora a'ascular" $efroscintigrama - zona mut# inacti'# fr captare izotopic. Complica$ii ruperea chistului# hemoragia intrachistic # infec$ia chistului # distrugerea rinichiului cnd 'olumul chistului este foarte mare Diagnosticul "iferenial - punga clar 29C# a cesul renal cronic netu erculos# a cesul perirenal nchistat# rinichiul polichistic# multichistic# spongios# cancerul renal forma chistic# hematomul perirenal nchistat# pseudohidronefroza posttraumatic. Tratarnentul - punc$ionarea# e'acuarea (i sclerozarea sau fenestrarea percutanat a chistului 5 o ligatoriu e"amenul iochimic# acteriologic (i citologic al con$inutului chistului. 5 )aparoscopia 5 Chirurgia .

%3. 2ctopia renala

pozi$ia congenital anormal a rinichiului (intratoracic# iliac# pel'in) ectopia : direct - ncruci(at - pediculul scurt # ureterul are lungimea corespunztoare distan$ei dintre rinichi (i 'ezic - diag. dif. - ptoza renal + tumorile a dominale #pel'ine# ginecologice

;O

%$ -alformatii ureterale
1nomalii "e numr: a sen$a ureterului ureter ifurcat 1nomalii "e calibru: stenoza ureteral congenital< megaureter< ureterocel (dilata$ie chistic a ureterului terminal) - di'erticulii ureterali< 1nomalii "e po*iie: ureter retroca'< 1nomalii "e "esc?i"ere a orificiului "istal: n 'ezic (n pozi$ie anormal)< - n organele din jur: uretra# 'agin# etc.

1. Duplicitatea ureteral %uplicitatea ureteral incomplet ( ureter fissus sau ureter ifid) - sistem colector pielo-ureteral du lu# ureterele unindu-se naintea deschiderii n 'ezica urinar printr-un orificiu unic.%uplicitatea ureteral complet (ureter duple") - sistem colector pielo-ureteral du lu# ureterele se deschid prin orificii separate n 'ezica urinar# unul n pozi$ie ortotopic iar cellalt n pozi$ie ectopic. (legea Geigert % !e:er) 8rografia Cistografia mic$ional - reflu"ului 'ezico-ureteral pe ureterul cu deschidere lateral (ectopic). 2ratamentul chirurgical se adreseaz complica$iilor o structi'e (litiaza# tumori) # reflu"ului 'ezicoureteral 2. Hreterocelul dilata$ia chistic congenital a ureterului intramural su mucos . ortotopic : rinichi # azinet# ureter normal (i ectopic : duplicitatea ureteral complet pentru ureterul ce dreneaz segmentul renal superior urina stagnant fa'orizeaz litiaza (i infec$ia. %iagnostic Clinic: polachiurie# disurie # reten$ie de urin# nefralgii . Ecografia : chist intra'ezical cu pere$i su $iri. 8rografia : aspectul de cap de (arpe. Cistoscopia : chist care (i schim dimensiunile n func$ie de gradul su de umplere< comunic cu 'ezica printr-un orificiu punctiform. &ratamentul - chirurgical deschis sau endoscopic - rezec$ia ureterocelului. -postoperator poate apare reflu"ul 'ezico-ureteral care necesit corectare. 3. .eflu3ul #e*ico ureteral - urina trece retrograd din 'ezic n ureter spre rinichi# determinnd alterarea func$iei renale incompeten$a mecanismelor antireflu". reflu"ul ##pasi'X -de joas presiune # are loc in faza de umplere a 'ezicii reflu"ul ##acti'X -de nalt presiune - reflu"ul are loc n timpul mic$iunii. %iagnosticul este dat de e"amenul ecografic# cistografia de umplere # cistografia mic$ional (i postmic$ional -se clasific n D grade &ratamentul este chirurgical % reimplantarea uretero-'ezical antireflu" sau nefrectomia dac rinichiul este distrus. $. -egaureterul aplazia $esutului neuromuscular al ureterului ( lipsa celulelor ganglionare parasimpatice la ni'elul ureterului intramural). megatip - megadolicoureter

;S

= 'ariet$i : megaureter cu reflu" 'ezico-ureteral# megaureter o structi' (i megaureter neo structi'. 'anifestrile clinice :piurie# infec$ie urinar (i alterarea func$iei renale. Urografia - ureter larg# alungit# sinuos cu reflu" 'ezico-ureteral pe cistografia de umplere sau mic$ional (omplicatii : infec$ia# litiaza# distrugerea parenchimului renal. &ratamentul -medical (i chirurgical ( ureterocistoneostomie# nefrectomie)

%%. .inic?iul in potcoa#a

malforma$ie comple"# cuprinznd 'icii de form# de rota$ie (i de 'asculariza$ie. Complica$ii : infec$ie# litiaz# o struc$ie. -8rgrafic- unghiul irenal de'ine deschis n sus# rinichii se apropie prin polul inferior de linia median# calicele sunt orientate n toate direc$iile# lund aspectul de ##spi$ de roatX# iar ureterul ncalec istmul. -2ratamentul este conser'ator -Complica$iile- tratament chirurgical.

%&. -alformatii uretrale

-alformaii uretrale obstructi#e )eziunile obstructive congenitale sunt: - 'al'ele uretrale posterioare - cele mai frec'ente (i rnai gra'e< - stenoza congenital a uretrei< - stenoza congenitala a meatului uretral< a. @actorul mecanic - staz (i hiperpresiunea modificarea cilor urinare superioare. . @actorul infec$ios - altereaz motilitatea cilor e"cretorii (i determin leziuni pielonefritice. Simptomatologie" +isuria 5 Semnele rsunetului nalt &ratament" - rezec$ia endoscopic# uretrotomie intern sau uretrectomie segmentar. - meatotomie# meatoplastia -alformaii uretrale neobstructi#e 1. Hipospa"ias - meatul uretral este a(ezat pe fa$a 'entral a penisului . - alanic# penian# peno-scrotal (i perineal (forma cea mai gra'). (onsecine: - urinare - jetul urinar este mpr(tiat # urineaz n pozi$ie (eznd. - genitale - rela$ii se"uale dificile sau imposi ile# ejaculare de'iat. - psihologice. 2ratamentul - redresarea penisului# uretroplastie de reconstruc$ie 2. 2pispa"ias deschiderea uretrei pe fa$a dorsal a penisului. alanic# penian repercursiuni genitale (i urinare rezol'ate prin tratament chirurgical

&1. Diagnosticul tuberculo*ei uro genitale

=B

2u erculoza renala reprezinta tu erculoza care se localizeaza la ni'elul rinichilor si apare ca efect secundar reacti'arii unui comple" primar# de o icei pulmonar. &fectarea renala presupune prezenta unui focar initial# de o icei# n plamn sau n os# dupa care infectarea renala are loc pe cale hematogena. 2u erculomul se dez'olta n corticala renala# de unde infectia se mprattie. 4ranuloamele cazeoase apar la ni'elul rinichiului# rinichiul putnd a'ea dimensiuni normale sau ar putea sa fie marit (rinichi mastic). +upa afectarea parenchimului renal# diseminarea se face spre urina acilifera sau pe calea unei artere. E'olutia tu erculozei renale prezinta doua faze: faza parenc*imatoasa situata n afara cailor urinare si faza n care se intaleaza *ematuria# cistita tu erculoasa# infectia urinara si semnele de pielonefrita. Ln rinichi apar leziuni polimorfe (leziuni ulcero-cazeoase e"tinse si necroze parenchimatoase)# rinichiul afectat prezentnd structuri calcare. 2u erculoza renala poate fi diseminala determinnd distructie# parenchimul renal poate degenera n hipertensiune arteriala si insuficienta renala sau poate fiasociata cu o nefropatie. /imptomele tuberculo*ei renale sunt aproape ine"sitente iar de utul este insidios. Hot aparea primele simptome la ni'el 'ezicii urinare si dureri n zona renala. Starea generala este una# dar pot e"ista si semne de impregnatie acilara# deseori cu su fe rilitate# sensi ilitate lom ara si sensi ilitate hipogastrica iar la ar ati sunt frec'ente epidermitele tu erculoase. +iagnosticul tu erculozei renale este confirmat prin prezenta acilului Ioch n urina si modificari radiologice renale. 2re uie luate n discutie toate cazurile n care e"ista semne urinare nee"plicate prin alte cauze sau manifestari ale unei tu erculoze genitale sau alte localizari tu erculoase. 2u erculoza renala poate fi confundata litiaza renala# cancerul renal# adenomul de prostata# pielonefrita cronica.

&2. Tratamentul tuberculo*ei uro genitale

2ratamentul tu erculozei renale @ormele diagnosticate precoce se 'indeca relati' rapid. 2ratamentul tu erculozei renale este de stricta specialitate# fiind n primul rnd medical prin care se doreste cicatrizarea si sta ilizarea afectiunii si uneori chirurgical. +upa terminarea tratamentului tu erculozei renale# se recomanda supra'egherea medicala pe o perioada de apro"imati' = ani.

&3. Hematomul subcapsular

..contu*ia renal simpl : capsula intact # corticala fisurat# cile urinare integre 6? hematomul su capsular. 1.fa*a ime"iat % ca*urile u>oare simptomele se amelioreaz# echili rul hemodinamic se resta ile(te# iar urografia se normalizeaz -ca*urile gra#e - hemoragia persist# simptomatologia clinic (i starea de (oc se agra'eaz# atitudine terapeutic 2.fa*a secun"ar (=-C sptmni) - ruptura secundar -reapar semnele hemoragiei# hematomul su capsular se transform n hematom perirenal# 5>- supura$ia parenchimului renal prin infectarea hematomului Tratament

=.

urmre(te com aterea (ocului# hemoragiei# infec$iei (i resta ilirea capacit$ii func$ionale renale. - n func$ie de forma clinic: - formele enigne - tratamentul medicamentos (i urmrirea e'olu$iei. - n formele de gra'itate medie (hematom intrarenal sau perirenal# re'rsat a undent uro-hematic) - se inter'ine chirurgical pentru a pre'eni complica$iile secundare (i sechelele. G nefrectomia rinichiul contralateral tre uie sa fie sntos (eco# 8*1) n formele gra'e - de(ocare inter'en$ia chirurgical (nefrectomia)

&$ .uptura rinic?iului cu ?ematom perirenal

/uptura renal incomplet cu hematom perirenal difuz : capsula rupt # corticala fisurat profund# cile urinare integre 6? hematomul perirenal 'oluminos ( nu con$ine urin) /uptura renal complet cu hemato-urinom perirenal : capsula rupt # corticala fisurat profund# cile urinare lezate 6? hemato-urinomul perirenal ( con$ine urin) 5 hematurie -E"amenul clinic % starea general< aspectul tegumentelor (i mucoaselor< pulsul< tensiunea arterial< temperatura< aspectul urinii diureza< monitorizarea regiunilor traumatizate U (ocul traumatic (i hipo'olemic (hipotensiune# paloare# tegumente reci# umede# tahicardie etc.). -Radiografia renal simpl - leziuni osoase# 'oalarea difuz a lom ei# (tergerea um rei psoasului# pneumoperitoneul. -Urografia de urgen$ - 2& ? OB mm Fg - starea morfo-func$ional a rinichiului controlateral. - deformarea conturului renal# fr modificarea sistemului pielo - caliceal (hematom su capsular)< - e"tra'azarea su stan$ei de contrast intraparenchimatos (hematom intrarenal)< - e"tra'azarea su stan$ei de contrast perirenal (hemato-urinom retroperitoneal) - rinichi mut urografic: ruptura de pedicul renal# cale urinar o struat complet prin cheaguri# parenchim renal distrus. @orme clinice % gra' - ta lou clinic dramatic# tensiunea n scdere prin hemoragie necontrola il inter'en$ia chirurgical de urgen$. - medie - starea general se amelioreaz treptat# riscul hemoragiei (i infec$iei# monitorizarea permanent 2&# diureza# e'olu$ia lom ei traumatizate# pulsul # 5>- tratament chirurgical - enign - urmrit n e'olu$ie# e"plorat (i tratat.

&%. Tratamentul traumatismelor rinic?iului

- urmre(te com aterea (ocului# hemoragiei# infec$iei (i resta ilirea capacit$ii func$ionale renale. - n func$ie de forma clinic: - formele enigne - tratamentul medicamentos (i urmrirea e'olu$iei. - n formele de gra'itate medie (hematom intrarenal sau perirenal# re'rsat a undent uro-hematic) - se inter'ine chirurgical pentru a pre'eni complica$iile secundare (i sechelele. U nefrectomia rinichiul contralateral tre uie sa fie sntos (eco# 8*1) - n formele gra'e - de(ocare inter'en$ia chirurgical (nefrectomia) - n formele cu leziuni a dominale asociate (splin# ficat# etc.) tratamentul 'a fi efectuat concomitent

&&. Traumatismele ureterului

=;

mai pu$in 'ulnera il la traumatisme datorit pozi$iei sale profunde Etiologie Traumatismele c?irurgicale (ligatur# sec$ionare) - n patologia ginecologic# digesti' (rectosigmoidian)# retroperitoneal (limfadenectomie)# chirurgia 'ascular# chirurgia urologic ( chirurgia 'ezicii# prostatei). -ane#re en"oscopice urologice: cateterism ureteral< e"tragerea calculilor ureterali cu sonda +ormia sau Jeiss<28/-H # 28/ H. Traumatismele ab"ominale acci"entale cu interesarea ureterului pro"use prin arme albe+ e3plo*ii sau proiectile. &natomie patologic - sec$ionare# stri'ire# ligatur -mai frec'ente la e"tremitatea inferioar. Tablou clinic durere lom ar postoperatorie#ligatura am elor uretere anurie. scurgerea de urin prin tu ul de dren sau n plag#colec$ia de urin retro- sau intraperitoneal (peritonit urinar). *n'estiga$ii paraclinice - EC7# //1S58*1 E'olu$ie - sechele - stenoz cicatricial# fistul urinar# hidronefroz. Tratament !suri de precau$ie: urografia preoperator< identificarea intraoperatorie a ureterului mane're endoscopice lnde< 'rincipii "e tratament asigurarea scurgerii li ere a urinii % anastomoze# drenaje interne (stenturi)# drenaje e"terne. sus$inerea func$iei renale# anti iotice # antiinflamatorii# antialgice Tratamentul sec?elelor rezec$ii# anastomoze# reimplantri# dilata$ii endoscopice.

&4. Traumatismul #e*icii urinare

2tiopatogenie accidente de circula$ie 5>- fracturi de azin n cursul chirurgiei pel'ine opera$ii endoscopice mecanism direct (agentul ac$ioneaz direct pe pere$ii 'ezicii) mecanism indirect ((ocul traumatic determin hiperpresiune n lichidul endoca'itar). 1natomie patologic - traumatisme nchise - perfora$ii # rupturi. % intraperitoneale peritonit < e"traperitoneale pericistittraumatisme deschise (plgi) - prin arme al e# plgi de rz oi# leziuni chirurgicale iatrogene (inter'en$ii pe uter# 'agin). .uptura intraperitoneal - traumatism direct pe 'ezica plin n zona acoperit de peritoneu durere a dominal# contractur muscular# mic$iune incomplet sau a sent 6 peritonit urinar .uptura e3traperitoneal 6? acumularea urinii n spa$iul /etzius. -cauze - fracturile de azin prin accidente de circula$ie sau de munc.

==

7 ser'a$ie -ruptura 'ezicii urinare se poate asocia cu ruptura de uretr sau ruptura renal sau cu leziuni e"traurinare: intestin# ficat# splin# oase# 'asculare# craniene . 'erforaiile #e*icii urinare intraperitoneale - e"traperitoneale. - cauze iatrogene (sondajul 'ezical# opera$ii endoscopice) 23plo*ia #e*icii urinare - n timpul inter'en$iilor endoscopice prin acumularea de gaze e"plozi ile (F; (i C7;). Tablou clinic -rupturile intraperitoneale: semnele tegumentare de traumatism hipogastric# dureri hipogastrice# dureri a dominale difuze# dureri la ni'elul azinului osos cu crepita$ii 6 fracturi de azin# aprare hipogastric# a domen mrit de 'olum cu semne palpatorice (i percutorice de lichid intraperitoneal# mic$iunile spontane a sente# la sondajul 'ezical urin n cantitate mic (i hematuric# 2/- semne de colec$ie peritoneal# punc$ia peritoneal# semnele (ocului traumatic# hemoragic# septic. -rupturile e"traperitoneale :escoria$ii# hematoame parietale# dureri loco-regionale ( 5>- fracturi de azin)# semnele hemato-urinomului su peritoneal sau peri'ezical la palparea (i percu$ia hipogastrului (i la 2/# mic$iuni frec'ente# dureroase# sanghinolente# semnele (ocului traumatic# hemoragic# septic. -n leziunile asociate: simptomatologia poate fi estompat . Diagnostic paraclinic 9aboratorul - F < Ft< pro ele de func$ie renal< e". urinii. Sindromul iochimic caracteristic rupturilor intraperitoneale % ureea ? creatinina ?# potasiu A# sodiu A# icar onatul ?. )ichidul peritoneal de punc$ie % 0a (i I A # amoniacul ? .a"iografia reno #e*ical simpl - leziunile osoase. Hrografia este o ligatorie# e'iden$iaz starea rinichilor# permea ilitatea ureterelor (i e"tra'azarea su stan$ei de contrast n spa$iul intraperitoneal sau e"traperitoneal Tratament Tratamentul plgilor #e*icale - a'i'area marginilor (i sutura n dou planuri# cu fire resor a ile 5 drenajul 'ezical corect. Tratamentul rupturilor #e*icale mici sonda uretro-'ezicala (i anti ioterapie. Tratamentul rupturilor #e*icale mari - de(ocare# tratament chirurgical# anti ioterapie # tratamentul leziunilor asociate. Tratamentul perforaiilor en"oscopice. -intraperitoneale 6? inter'en$ie chirurgical - laparotomie# sutura peretelui 'ezical# drenajul peritoneal# al spa$iului /etzius (i al 'ezicii urinare. -perfora$iile e"traperitoneale mari 6? e"plorarea chirurgical a peretelui latero-'ezical cu sutura - re(ei 'ezicale 5 drenajul regiunii latero-'ezicale 5 drenajul 'ezicii. re(a e"traperitoneal mic 6? sonda uretro-'ezical 'indecare fr inter'en$ie chirurgical

&5. Traumatismul uretrei

!ecanismul de ac$iune - indirect# n accidentele de circula$ie (i de munc# nso$ite de fracturi ale azinului osos. - prin smulgere sau sf+#iere (trac$iunea ligamentelor pu o-prostatice (i a fasciilor mem ranoase)< - prin g*ilotinare (mecanism de forfecare)< - prin perforarea uretrei de ctre capetele osoase fracturate. 1natomie patologic - rupturi : - incomplete

=C

complete ( 5>- deta(area (i dislocarea onturilor) hemoragie 5 hematoame care accentueaz deta(area onturilor (i sunt responsa ile de formarea calusului fi ros. /imptomatologie Locul - traumatic# hemoragic (i leziunile asociate. /in"romul urinar uretroragia - semn patognomonic# lipse(te n rupturile uretrei posterioare (este pstrat integritatea sfincterului e"tern). -reten$ia complet de urin (glo ul 'ezical) - lipse(te n cazul asocierii cu ruptura de 'ezic . Hematomul perile*ional - fuzeaz cranial < tu(eul rectal - mas moale dureroas care nglo eaz prostata# a crei mo ilitate este crescut. Diagnostic &namneza< e"amenul o iecti' Cateterismul uretral : -s-a efectuat u(or - ruptur incomplet< -cu dificultate - este posi il ruptura uretral ( U strictura uretral) -nu poate fi efectuat - ruptura uretral este sigur. Radiografia renal simpl (i radiografia azinului - leziuni osoase. Urografia - cile urinare superioare (i 'ezica urinar# nu precizeaz sediul (i gra'itatea leziunii. Uretrografia retrograd - cu certitudine diagnosticul# riscul infec$iei. Tratament 2ratamentul strii de (oc - de la locul accidentului. 2ratamentul leziunii uretrale - = o iecti'e: -drenajul urinei prin cistostomie sau sond uretro-'ezical< -e'acuarea re'rsatului uro-hematic prin drenaj latero-'ezical hipogastric< -refacerea continuit$ii uretrale. Hosi ilit$ile terapeutice de refacerea continuit$ii uretrale: -inter'en$ii chirurgicale deschise# plastice ( uretroplastia) -inter'en$ii transuretrale: uretrotomie intern# dilata$ii uretrale

&6. Traumatismele scrotului

-traumatisme nchise % contuzia tegumentelor-echimoza# hematomul contuzii testiculare - hematocelul e"plozia testicular -traumatisme deschise -plgi Diagnosticul anamneza# e"amenul local# ecografia. Tratamentul - contuziile simple - repaus# pri(ni$e# antialgice. - tratamentul conser'ator # chirurgical cu ma"imum de conser'atorism

47. Dg litia*ei renale clinic

&S*!H27!&2*CZ +8/E/E - C7)*CZ /E0&)Z Colica renala I caracteristici: caracterul durerii conditii de aparitie a senta pozitiilor antalgice iradiere elemente de insotire (digesti'e# generale# cardio'asculare) =D

 semne urinare refle"e asociate (iritatie locala 5 spasm) particularitati ale litiazei 'ezicale si uretrale - 0E@/&)4*& *0@ECT*E 8/*0&/Z *0S8@*C*E02& /E0&)& &C82& HE /*0*CF* 80*C @80C2*70&)# C704E0*2&) S&8 CF*/8/4*C&) */C

41. Dg. 9itia*ei renale paraclinic

Q Do*ari: calcemie# fosforemie# acid uric Q 2cografie (imagine tipica: calculi :%mm) Q .3 renala simpla (calculi radioopaci) Q .3 "e profil: proiectia calculului pe col. 'erte rala lom ara (+.+. calcul iliarU) Q H0D: lacuna in caile urinare 5 cauze fa'orizante 5 e"cretie deficitara a su stantei /tu"iul se"imentului urinar si urocultura C/'+ clearance uree;creatinina

42. 8orme clinice "e manifestare a litia*ei urinare )47, 43. Complicatiile litia*ei reno ureterale
79S2/8C2*1E - hidronefroza - hidrocalicoza *0@EC2*7&SE - pielonefrita acuta si cronica - pionefroza *0S8@*C*E02& /E0&)& - acuta ( anuria o structi'a) - cronica

4&. 9itia*a #e*icala "g si trat.

secundar unui o stacol su 'ezical 6 adenom de prostat# cancer de prostat# stricturi uretrale# scleroza de col 'ezical# 'ezica neurogen. - mai frec'ente : litiaza de stru'it (staz 5 infec$ie) (i de acid uric (staz). Simptomatologia pola,iurie# hematurie pro'ocat de efort# dureri hipogastrice< uneori prin incla'are n col 6? mic$iunea ntrerupt. +iagnosticul se pune pe aza e"amenului clinic# radiologic (i ecografic. 2ratament - )itotri$ia endoscopic pentru calculii mici sau medii< - Cistolitotomia pentru calculii 'olumino(i. - +e locarea colului 'ezical sau uretrei prin: 28/-H# adenomectomie deschis# uretrotomie#etc. =K

44. Tumora "e parenc?im renal @raEit* "g clinic

Si%pto%atolo ie -i for%e clinice - triada clasic: ?ematurie+ "urere+ tumor renal. - sindromul paraneoplazic 1.8orma clasic urologic. triada clasic ;>= din olna'i 9e%aturia - alarmeaz olna'ul - cnd este in'adat sistemul pielo-caliceal sau la comprimarea 'aselor din pel'isul renal. -caracteristici : este total# spontan# capricioas# nedureroas# 'aria il ca intensitate (i durat# uneori episod unic. - tratamentul simptomatic este contraindicat pn la sta ilirea cauzei. Durerea lo%"ar& - jen lom ar# apare tardi' cnd in'azia este e'ident. - caracter de colic - sngerrile mari# cu cheaguri o structi'e U hematuria precede colica. !u%ora palpa"il& 7n flanc - tumorile de pol superior se palpeaz cnd sunt mari# cele de pol inferior sunt palpa ile precoce. - tumora palpa il 6 stadiu a'ansat al olii. - contur net n afar (i n jos (i este greu delimita il medial (i n sus# suprafa$a este neted sau neregulat# consisten$a este remitent sau inegal cu zone dure (i moi# iar mane'ra este dureroas# mo ilitatea tumorii la palpare (i n inspir este important pentru aprecierea gradului de e"tensie. (aricocelul si%pto%atic - prin compresiunea tumoral sau trom oza 'enei renale sau a 'enei ca'e inferioare. pe stnga 6 recent# nu dispare n clinostatism pe dreapta (patognomonic). 2. 8ormele cu "ebut prin semne metastatice au o frec'en$ de N#DE. !etastazele pot fi: - pulmonare# manifestate prin hemoptizie< - osoase - fracturi patologice# n special ale oaselor lungi: femur# cla'icul# humerus< - la ni'elul corpilor ca'erno(i - priapism< - cere rale# medulare# etc. - n rinichiul opus. 3. 8ormele cu manifestri non urologice - ;;E din cazuri - manifestri: to"ice# endocrine# accidente em olice (i descoperiri ntmpltoare. :anifest&ri toxice -febra persistent# nu cedeaz la antipiretice (i poate dispare dup nefrectomie# cauzat de to"ine tumorale# confer gra'itate prognosticului (i este ntlnit ca unic simptom n ;E din cazuri. -tulburri dispeptice: gre$uri# 'rsturi# constipa$ie sau diaree# inapeten$. -*epatosplenomegalia - to"ina circulant (dispare dup nefrectomie). -tulburri neuro,musculare: astenie# fatiga ilitate# cefalee persistent.

45. Tumora "e parenc?im @raEit* I "g paraclinic

6.#co rafia renal& - diferen$iaz tumorile solide de cele lichide< masa tumoral o zon transonic 6 posi il necroz intratumoral. trom ii 'eno(i reno-ca'ali. 3.Radio rafia renal& si%pl& - modificrile de mrime (i contur ale rinichiului# metastaze n oasele azinului# femur# coloana 'erte ral. radiografia pulmonar poate depista metastaze

=N

pulmonare.8.Uro rafia. - mut urografic : tumor 'oluminoas cu in'adarea 'enei renale# o struc$ie ureteral prin cheaguri . !odificri urografice n tumori renale: - modificri renale: rinichi mare# co ort# de'iat# oselat. - modificri caliceale: calice alungite# turtite# su $iate# neregulate# amputate# rigide# lacunare# deplasate# dezorientate. - modificri de azinet (i ureter: azinet lacunar sau comprimat par$ial sau total# ureterul poate fi deformat n W aionetV sau deplasat medial (n tumora de pol inferior). U dez'oltarea periferic# pediculat pe suprafa$a rinichiului# nu determin uneori modificri urografice.;.$rterio rafia renal& -n timpul arterial 6? hiper'asculariza$ia zonei afectate# cu 'ase tumorale (i peritumorale deplasate# sinuoase (i alungite de cali ru neregulat (i dispozi$ie haotic< ane'risme arterio-'enoase care determin o ntoarcere 'enoas precoce.-n timpul nefrografic aria neoplazic apare ca o plaj mai dens# neomogen# cu limite destul de precise# dar neregulate. <.Uretero+pielo rafia retro rad& (UPR) - n rinichiul mut urografic =.#xplor&rile fle"o rafice - ca'ografia glo al sau selecti' prin cateterism Seldinger< - fle ografia 'enei spermatice stngi pentru cancerul renal stng. &par patru aspecte de fle ografii: .. 'enele tumorale sinuoase (i anarhice< ;. amputa$ia 'ascular n zona in'adat< =. dez'oltarea unei circula$ii 'enoase peritumorale< C. tardi': in'adarea 'enei renale sau a 'enei ca'e# tradus prin lacuna heterogen. >.(eno rafia sau arterio rafia renal& far%acodina%ic& - administrarea de su stan$e 'enoconstricti'e nu are efect asupra 'aselor de neoforma$ie# astfel c n tumorile enigne se reduce opacifierea# pe cnd n tumorile maligne 'izualizarea lor persist (testul &dams la angiotensin). -"Scinti rafia renal& are 'aloare diagnostic pentru tumor (chist sau neoplazie)# dar nu (i asupra etiologiei. -cancerul renal realizeaz o imagine lacunar# aspect ce nu se poate diferen$ia de chistul renal. ?.!o%o rafia co%puterizat& - diferen$iaz tumorile lichidiene de cele solide# permite identificarea cu mai mult e"actitate a densit$ii $esuturilor# ganglionii limfatici de peste . cm (i trom ul 'enos. pentru precizarea diagnosticului (i stadializarea preoperatorie# supra'egherea postoperatorie (i depistarea recidi'elor n loja renal restant dup nefrectomie

46. Tumora "e parenc?im I tratament

Tratamentul c?irurgical - nefrectomia total lrgit. - nefrectomie par$ial - e"cizie tumoral Calea de a ord este adaptat stadiului (i localizrii tumorii: n tumorile de pol inferior se practic nefrectomie prin incizie pararectal prelungit su costal de partea respecti'# iar n tumorile 'oluminoase de pol renal superior se practic toraco-freno-laparotomia. - se practic ligatura primiti' a pedicolului renal# pentru a prentmpina diseminarea n timpul opera$iei< - se ndeprteaz n loc rinichiul tumoral# grsimea perirenal# in'adrile regionale accesi ile (diafragm# peritoneu# suprarenala# splina# coada pancreasului# colon)# adenopatiile peripediculare# trom ul 'enei ca'e.

=O

Cu scop paleati' de a reduce hematuria# n cazul hematuriilor a undente date de tumori inopera ile em olizarea arterei renale respecti'e . Contraindica'iile trata%entului chirur ical sunt: -a sen$a sau starea func$ional precar a rinichiului controlateral (chirurgia e"tracorporeal a rinichiului cu autotransplantarea sa ulterioar 6 W ench surger:V# permite rezol'area cancerului renal (i pe rinichi unic.) -prezen$a metastazelor multiple< -starea general alterat (i 'rsta naintat (contraindica$ii relati'e). Tratament comlementar. Cancerul renal este rezistent la chimioterapie *munoterapia *nterferon &lfa# *);# 2ro'a" *nhi itori ai angiogenezei S80*2*0*9 (in studii).

57. Tumora "e uroteliu inalt

Tumorile primiti#e 'acroscopic se prezint su = forme: 1.pe"iculate (papilom unic sau multiplu)< 2.sesile# cu az de implantare mai larg. am ele au dez'oltare strict din epiteliu# cu az simpl de implantare# moale# (i dez'oltare e"ofitic# plutesc n lumenul cilor e"cretorii sau produc clapet. 3.tumori infiltrati#e - ulcerate (i urjonate# cu az larg de implantare# cartonat# cu tendin$a de in'adare n profunzime. 'icroscopic au dou forme: tumori papilare cu celule tran*iionale: -tipice enigne (a" fi ro'ascular acoperit cu epiteliu normal)< -atipice (caracter de malignitate tumori nepapilare sau epitelioame pa#imentoase cu globi corno>i. ". !u%orile secundare pot fi: - tumori secundare caliceale (i azinetale prin in'adarea unui carcinom 4ra[itz sau tumori Gilms< - tumori secundare ale ureterului prin in'adarea unei tumori maligne a organelor n'ecinate: colon# organe genitale# etc. sau prin metastazare de la distan$. 7 struc$ia ureteral produs de tumorile maligne primare sau secundare 6? uretero ?i"ronefro*a + pionefro*+ anurie rinic?iului unic !a"lou clinic 1.Hematuria total - prezent n SBE din cazuri. -hematurie n desf(urare sau hematurie anamnestic -caracteristicile hematuriei tumorale -poate fi nso$it de colici o struc$ia ureteral tumoral sau cheaguri-este mai mare la carcinoamele papilare fa$ de cele infiltrati'e 6? diagnostic tardi'. 2.Durerea - caracter colicati' sau de jen lom ar. 3.0nfecia urinar - secundar stazei 6?pielonefrita # pionefroza. 23amenul fi*ic-semne pu$ine (i tardi'e: a. 2umora de flanc se descoper mai rar din urmtoarele cauze: - masa tumoral cre(te endoca'itar mult timp (i nu mre(te rinichiul< - prinderea atmosferei perirenale este mai tardi'<

=S

- prinderea rapid a peretelui su $ire pielo-ureteral dirijeaz de la nceput e"tensia tumoral spre pediculul renal (i ganglionii peri-pediculari (i aortoca'i. . /inichiul de'ine palpa il 6 hidronefroz ( o struc$ia jonc$iunii pielo-ureterale sau a ureterului.) Ln perioa"a ?ematuric se practic: a. Urografia de urgen - sediul o stacolului tumoral (i rsunetul asupra aparatului urinar stenoza care antreneaz dilata$ia conductului suprajacentlacun n su stan$a de contrast (semnul 9ergmann) diagnosticul diferen$ial cu litiaza radiotransparent ( mantel simptomul) . (istoscopia de urgen prin care se scurge snge - orificiul ureteral prin care prola eaz tumora din ureter - tumor 'ezical care sngereaz

51. Tumora "e uroteliu inalt tratament

1.C?irurgical - nefroureterectomia total 6 e"tirparea rinichiului# ureterului (i a unui coleret 'ezical perimeatic . rezec$ia tumorii # ureterectomie segmentar 2. .a"ioterapia dup nefro-ureterectomie# n prezen$a metastazelor ganglionare sau recidi'elor inopera ile (DBBB /). 3. C?imioterapia cu: Cisplatin# !itomicina C# &driamicin. 'rognosticul - depinde de stadiul ( 20! ) (i gradul de malignitate a tumorii (4) - n general este se'er

52. Tumora #e*icala I "g clinic

1.Hematuria - semn frec'ent (KB-OBE) # alarmeaz olna'ul# tre uie in'estigat# -tumorile pediculate % infiltrati'e -microscopic sau macroscopic < total # terminal -caracterele hemoragiei terminale# este capricioas# 'aria il# spontan# izolat. 2.'iuria - mai frec'ent n tumorile infiltrati'e. - infec$ia asociat 3.'ola(iuria - n formele infiltrati'e prin reducerea capacit$ii 'ezicale $.Disuria - n formele ce infiltreaz colul 'ezical# tumorile pediculate ce plonjeaz n colul 'ezical %.Durerea pel#in - a sent n stadiile incipiente# prezent n stadiile a'ansate. &.Durerea lombar - o struc$ia ureteral terminal producnd staz (i dilata$ia sistemului e"cretor< 8F0 uni- sau ilateral.4.Cistita tumoral - n stadiile a'ansate ale tumorilor# prin in'adarea detrusorului# supura$ia tumorii# reducerea capacit$ii 'ezicale (i infiltra$ie neoplazic peri'ezical. - pola,iurie# piurie# dureri la mic$iune# semne de impregnare neoplazic.

53. Tumora #e*icala I "g paraclinic

."Ecografia - diagnostic poziti' (i nu de stadializare rsunetul asupra aparatului urinar superior. /"Urografia cu cli#eu cistografic - imagine lacunar# rigiditate parietal -uretero-hidronefroza uni- sau ilateral# rinichiul WmutV urografic 0"Policistografia (2emeliescu) -e'iden$iaz rigiditate parietal prin lipsa de e"pansiune normal a zonei afectate de procesul infiltrati' tumoral. CB

1"&omografia computerizat -stadiere 2"(istoscopia - diagnosticul tumorilor 'ezicale. - prezen$a tumorii# localizarea acesteia# descrierea tumorii# raporturile cu orificiile ureterale sau colul 'ezical# rezec$ia ioptic permite stadializarea (i precizarea gradului de diferen$iere a tumorii. H++ acid alfa aminole'ulinic

5$. Tumora #e*icala I tratament

- chirurgical: electrorezec$ia trans'ezical# cistectomia par$ial sau total< - endoscopic: rezec$ia endoscopic< - medical: imunoterapie# citostatice. - radioterapie. Tratamenul me"ical Citostaticele 0nstilaii en"o#e*icale - 2hiotepa (4irostan)# !itomicin C# &driamicin# @armaru icin. -numai n tumorile superficiale -dup rezec$ia trans'ezical sau endoscopic a tumorii -pre'enirea recidi'elor# n cele profunde fiind ineficiente. 1"ministrarea !n perfu*ie - Cispatin# !ethotre"at# &driamicin. - medica$ie adju'ant tratamentului chirurgical< scop paleati' *munoterapia local - 0especific - 9C4# *nterferon# interleu,ina ;. - Specific - cu anticorpi monoclonali. Radioterapia - co altoterapia (i etatronul (cu eficien$ mai mare n tumorile neinfiltrante). Tratamentul c?irurgical 2ratamentul chirurgical este tratamentul de elec$ie al tumorilor 'ezicale. Calea "e abor": 2n"o #e*ical. 28/ % 1# laser se indic tot n tumorile superficiale fotochimioterapia C?irurgia "esc?is - stadiile a'ansate. -electrorezec$ia (i electrocoagularea trans'ezical a tumorilor# -cistectomia par$ial # cistectomia radical 5 deri'a$ia urinar: ureterostomia cutanat direct ori prin conduct ileal sau colic# sau implantarea uretero-colic< neo'ezica de su stitu$ie -eto"ele paleati#e : r\ntgenterapia# citostaticele# electrorezec$ia cu scop hemostatic sau de mrire a capacit$ii 'ezicale# deri'a$iile urinare (nefrostomia percutanat ). Hentru oprirea hemoragiilor mari se recurge la: - ligatura arterelor hipogastrice< - folosirea de sonde hemostatice cu capacitate mare# ce permit tamponarea 'ezical< - formolizarea 'ezicii urinare. 'rognosticul - dependent de stadiul tumorile 'ezicale# de gradul de malignitate - depistarea ct mai incipient necesitatea in'estiga$iilor la orice hematurie

5%. 1"enomul "e prostata "g clinic

- e"aminarea actului mic$ional 5 aspectului macroscopic al urinii - palparea hipogastrului glo ului 'ezical.

C.

- tu(eul rectal com inat cu palparea hipogastrului - glo ul 'ezical # mrimea# forma# consisten$a# sensi ilitatea prostatei ." 3aza de debut. - pola,iurie nocturn n a doua jumtate a nop$ii# disurie moderat# diminuarea jetului urinar 6 )82S /" 3aza de retenie cronic incomplet de urin4 fr distensie % rezidul 'ezical nu dep(e(te capacitatea fizologic a 'ezicii (=BB ml.) palparea imanual# ecografia # urografia# sondajul 'ezical. se adaug pola,iuria diurn semnele clinice ale into"ica$iei uremice: astenie# inapeten$# cefalee# ame$eli - cre(te ureea # creatinina seric 0. Ln faza de retenie cronic incomplet de urin cu distensie reziduul 'ezical dep(e(te =BB ml. -pola,iuria (i disuria se accentueaz noaptea (i ziua -fals incontinen$# -inspec$ia # palparea hipogastrului si palparea imanual - glo ul 'ezical -paloare tegumentar# sete# inapeten$# apatie# somnolen$# gre$uri# lim uscat. -ureea seric cre(te peste . g>.BBB ml.

5&. Diagnosticul complicatiilor HC'

6. $ccentuarea "rusc& a si%pto%atolo iei urinare - alcool# condimente# e"punere la frig 3. Reten'ia acut& de urin& % fr acuze urinare n antecedenre - agitat# dureri intense n hipogastru# glo 'ezical - se 'a recurge la : - de locare farmacodinamic< - punc$ie suprapu ian (trocardizare)< - cateterism uretro'ezical< - cistostomie suprapu ian. 8. 9e%ora ia ;. $deno%ita <. Cistita . =. #pididi%itele >. Pielonefritele @. Di,erticulii ,ezicali ?. 2itiaza ,ezical& 6A. Reten'ia cronic& de urin& insuficien'a renal& cronic&

54. HC' "g paraclinic

1.2cografia : suprapubian+ transrectal >i transuretral. -diagnosticul poziti' (dimensiunile # 'olumul adenomului6 +.+;+=> ;) -diagnosticul complica$iilor - reziduul 'ezical # hidronefroza# calculilor 'ezicali# prostatici# di'erticulii 'ezicali 2. ..D/+H0D litia*a ra"ioopac -amprent prostatic 6 imagine lacunar intra'ezical# la aza 'ezicii urinare# regulat# uneori ilo at# - 'ezica de lupt # litiaz 'ezical# di'erticuli 'ezicali. - deformarea Wn crlig de undi$V a ureterelor terminale - modificrile morfo-func$ionale secundare ale aparatului urinar superior C;

( ntrzierea secre$iei (i dilata$ia pielo-caliceal) 3.Cisto ureterografia micional uretr M!n iataganN cli(eul postmic$ional - rezidu 'ezical. $.Hretrografia retrogra" >i uretrocistoscopia 0n#estigaii "e laborator - pro ele func$ionale renale: uree# creatinin# ionograma seric# clearance-uri< - e"amen de urin# densitate# sediment< - urocultur< - HS& - pro e de e'aluare a statusului iologic 23plorri uro"inamice (istomanometria - studii presiune - flu" - aparatura special 8roflo5metria ( ] ma"# ] mediu ) mic$iograma normal: timp mic$ional CB-DB secunde< flu" urinar ma"im ? .D ml>s < flu" urinar mediu .; ml>s.#cur a specific a adenomului

55. HC' tratam. -e"ical

-alfa locante ( 7!0*C # C&/+8/&# 3&2/&) ) -inhi itori de alfa %D reductaza ( H/7SC&/# &17+&/2 ) -fitoterapia ( Hrostamol# Serenoa# Cucur ita# H:geum etc. )

56. HC' tratam. C?irurgical

0n"icatii I HC' obstructi# =ptiuni a"enomectomia trans#e*ical+ TH. '+ *28H 2ratamentul complicatiilor F9H Complica$ii postoperatorii imediate: -hemoragia< -infec$ia # (ocul to"ico-septic< -complica$iile trom o-em olice -fistulele prostato-rectale postoperatorii -incontinen$a de urin postoperatorie Tratamentul minim in#a*i# - ultrasunet - microunde - laser

67. Cancerul "e prostata "g clinic

-manifestrile clinice % proteiforme -o lung perioad de laten$ clinic -sindrom paraneoplazic# sindrom uremic # stri de anemie -simptome (i semne consecuti'e dez'oltrii locale a tumorii care determin o stacol cer'ico-prostatic

C=

/imptomele urinare+ "isurie + pola(iurie. -reten$ia acut de - rar -reten$ia incomplet de urin falsa incontinen$ de urin. /imptomele >i semnele "e e3tensie tumoral Hematuria - prin in'adarea uretrei (i>sau 'ezicii urinare in$ial sau terminal intensitatea mai mic dect n adenom Durerea - jen# n$eptur# senza$ie de corp strin# arsuri sau durere franc localizat n perineu# n rect (i iradiat n penis sau hipogastru. infiltra$ia neoplazic perineural (i a capsulei durerea din metastazele osoase este intens# re el# e"acer at de mi(cri# (i nu cedeaz la repaus# este rezistent la tratamentul antialgic caracterul sciatalgiilor sau al unei dislocri discale. durerea lom ar distensia 'ezical sau comprimarea ureteral cu uretero-hidronefroz secundar. /emne generale: astenie# sl ire pn la ca(e"ie# anemie# dureri musculare# articulare# etc.

61. Cancerul "e prostata "g paraclinic

'/1 mar,er tumoral n msur s deceleze cancerul prostatic n stadiu precoce. @osfataza acid prostatic 23amenul ra"iologic -/adiografia pulmonar (i osoas - metastazele. -8rografia - lacuna prostatic -modificri 'ezicale -reziduul 'ezical -uretero-hidronefroza unilateral. Scintigrafia osoas identific prezen$a metastazelor osoase in'izi ile radiologic. 2omografia computerizat 20! Ecografia - nodulii prostatici ca focar hipoecogen - metastazele ganglionare pel'ine.

62. Tumori testiculare clasificare

&. 28!7/*)E 4E/!*0&)E -Seminomul -Carcinomul em rionar -Coriocarcinomul -2eratomul -2umori mi"te 9. 28!7/* &)E C7/+7&0E)7/ SE38&)E ^* &)E S2/7!E* 470&+*CE -2umorile cu celule )e:dig -2umorile cu celule Sertoli

63. /eminomul testicular

CBE din totalul tumorilor germinale.

CC

!acroscopic - testiculul este glo al mrit de 'olum < al ugineea este ngro(at (i cu 'asele dilatate (i multiple# 5>- reac$ie lichidian (hidrocel). !icroscopic - celule rotunde sau he"agonale# cu nucleii prezentnd granula$ii de cromatin (i .-; nucleoli. - celule gigante ce con$in gonadotrofin corionic. E"tensie - limfatic (KBE)# local# hematogen (;SE). !etastaze - ganglionii iliaci comuni # n ganglionii paraaortici lom ari# ganglionii a"ilari# supracla'iculari# n plmn# ficat# creier# glande suprarenale

6$. Carcinomul embrionar

- o tumor mic# de culoare al -cenu(ie (i cu e"tinse zone de necroz. -cea mai frec'ent tumor testicular la copil (KDE). -tumora este mare# oselat# de consisten$ ferm# nencapsulat# al -gl uie# cu zone necroticohemoragice pe sec$iune

6%. Teratomul
- $esuturi pro'enite din diferite foi$e germinale (endoderm# mezoderm (i ectoderm). !acroscopic - o tumor neregulat# oselat# de o icei mre(te conturul glandei# de consisten$ inegal# iar pe sec$iune este heterogen# multicolor# pestri$# cu aspecte diferite: chistice# solide# cartilaginoase# osoase# se acee sau mucoase. !icroscopic se disting: teratomul matur# imatur (i cancerizat.

6&. Coriocarcinomul
- e"trem de malign -ginecomastia -gonadotrofina corionic (FC4) (i al -fetoproteinei (&@H) sunt crescute. !acroscopic tumorile sunt mici# uneori hemoragice. Calea preferat de metastazare este hematogen.

64. Torsiunea cor"onului spermatic

-accident acut# gra'# spontan necroza ischemic a parenchimului testicular 2tiopatogenie - dez'oltarea deficitar a elementelor de fi"are a testicolului (i care determin o mo ilitate e"agerat a acestuia Tablou clinic la copil sau r atul tnr# rusc# predominant diminea$a. -testicolul de'ine dureros instantaneu# cu iradiere de-a lungul funiculului spermatic (i se asociaz cu fenomene 'egetati'e (grea$# 'rsturi). -se poate palpa epididimul n pozi$ie anterioar# ulterior testicolul (i epididimul formeaz o mas cremoas nedureroas. -funiculul scrotal este tumefiat (i dureros. 8lterior se formeaz un hidrocel acut# apoi apare su fe rilitate. -ridicarea testicolului determin e"acer area durerii - semnul 're?n Diagnostic - responsa ilitate diag. dif. cu procesele inflamatorii epididimare sau testiculare# tumorile testiculare Tratament - chirurgical# de urgen$ detorsionarea funiculului (i fi"area testicolului la ursa scrotal. CD

n stadiile dep(ite cu atrofia testiculului se practic orhiectomia

65. Hi"rocelul
-secre$ia lichidian a 'aginalei determin apari$ia hidrocelului. poate fi congenital sau do ndit # uni- sau ilateral Hi"rocelul congenital - o literri incomplete a canalului peritoneo-'aginal lichid n ca'itatea 'aginal - comunicant ingino-funiculo-'aginal Hi"rocelul "obBn"it 1.Hi"rocelul i"iopatic. - insidios# asimptomatic pe o lung perioad de timp. - pertur are a procesului de secre$ie-a sor $ie al 'aginalei testiculare. 2.Hi"rocelul simptomatic )secun"ar, - procese inflamatorii sau tumorale testiculare (i epididimare /imptomatologie - idiopatic - cnd este 'oluminos de'ine dureros -secundar - simptomele primare 5 semnele locale -tumoare o'oid# neted# regulat# 'oluminoas# fluctuent# n tensiune. -hemiscrotul respecti' este mrit de 'olum# are tegumentul normal# dar ntins (i deplisat# mpinge penisul n prepu$.-cnd cre(te n 'olum se ntinde spre aza scrotului de-a lungul funiculului# apsnd cordonul funiculo-scrotal. Tratament -hidrocelul idiopatic se practic rezec$ia sau punc$ia e'acuatorie a 'aginalei. - hidrocelul secundar - se 'or trata (i afec$iunile testiculare sau epididimare 5 opera$ii conser'ati'e sau radicale - orhiectomia (n caz de tumor

66. Daricocelul
-dilata$ia 'aricoas a 'enelor spermatice (a ple"ului pampiniform). 2tiologie 1aricocelul primiti' este localizat pe stnga - 'rsarea n unghi drept n 'ena renal stng (i de a sen$a 'al'ulelor 'enoase# - tul urri de spermatogenez. 1aricocelul secundar - un o stacol pe 'ena spermatic# renal stng sau 'ena ca' inferioar tumori renale# pararenale sau adenopatii retroperitoneale a dominale. - dreapta# stnga sau ilateral. - Tablou clinic -asimptomatic -senza$ia de trac$iune n hemiscrotul respecti' la eforturi (i n ortostatism prelungit. E"amenul o iecti' n ortostatism - alungirea hemiscrotului respecti' asimetric# flasc# iar la palpare se percepe o tumor posterioar 'ermicular - 'aricocelul primiti' - dispare la pozi$ia de clinostatism - 'aricocelul simptomatic - persisten$a n clinostatism. Diagnostic - 'aricocelului cu de ut acut sau pe partea dreapt 6? in'estiga$ii clinice (i paraclinice pentru a decela cauza o structi' ( 2/) Tratament - 'aricocelului primiti' pronun$at se inter'ine chirurgical (i se practic ligatura (i sec$ionarea nalt a 'enei spermatice. CK

-n cazul 'aricocelului secundar tratamentul este al olii etiologice (tumor renal etc.).

177. =r?iepi"i"imita acuta

/eprezinta inflamatia# de cele mai multe ori de origine infectioasa# testicolului sau epididimului. Cauzele pot fi o infectie a prostatei# a uretrei# a 'ezicii# complicatia unui adenom de prostata# etc. Se produce cresterea in 'olum a unei urse# foarte dureroasa insotita si de fe ra si arsuri la mictiune. Se 'or administra anti iotice si antiinflamatoare si in repausul la pat pe timpul fazei acute a inflamatiei. +aca nu se trateaza poate de'eni cronica# formand noduli in epididim# care pot fi responsa ili de sterilitate daca atingerea este ilaterala. +e utul este acut cu durere la ni'elul jumatatii de scrot respecti'e cu iradiere spre canalul inghinal si chiar lom ara# fe ra (=S-CB grade C) si uneori frisoane# tegumentele sacului scrotal# sunt calde# umflate# rosietice. 8neori se mai pot o iecti'a urina tul ure# scurgere uretrala sau o prostata marita de 'olum# sensi ila. E'olutia este spre supuratie cu formarea unei colectii de puroi care su tiaza tegumentul scrotal si il ulcereaza cu fistulizare spontana. 2ratamentul are ca principala componenta anti ioterapia initiata conform cauzei anuite a orhiepididimitei si ulterior corectata conform anti iogramei: pentru germenii 4ram-negati'i se asociaza un aminoglicozid (4entamicina OBmg3=>zi# &mi,acina DBBmg3;>zi# 2o ramicina OBmg3=>zi) cu fluorochinolone (Ciproflo"acin DBBmg3;>zi# Heflacine CBBmg3;>zi# 7flo"acin ;BBmg3;>zi) sau cefalosporine pentru Chlam:dia 2rachomatis se administreaza macrolide: +o"iciclina .BBmg3;>zi# 2etraciclina DBBmg3C>zi pentru orhita urliana nu este necesara administrarea de anti iotice 2ratamentul de atac se face timp de .B zile# fiind urmat de administrarea per os a unui anti iotic# in concordanta cu anti iograma# pana la = saptamani.He langa tratamentul etiopatogenic este necesar si un tratament complementar cu analgetice# antipiretice si antiiflamatorii# la care se adauga masuri cu caracter general: repaus la pat# aplicare de gheata local si ridicarea scrotului (suspensor). +aca e'olutia este spre supuratie cu formarea unei colectii# atunci se impune drenajul chirurgical al acesteia# putandu-se ajunge chiar la orhiectomie.

171. @angrena 8ournier 172. Hi"ronefro*a congenitala prin "isfunctia Fonctiunii pielo ureterale
Hi"ronefro*a congenital - jonc$iunea pielo-ureteral % anomalie func$ional# anomalie anatomic (stenoza# atrezie segmentar# fi roza# ncruci(are 'ascular) -hidronefroza tonic -hidronefroza aton -e'olu$ie lent dar progresi' % hiperpresiune (i dilatarea parenchimului renal. -se asociaz frec'ent litiaza (i infec$ia -D grade 3orme clinice. % @orma latent (asimptomatic) se descoper ocazional. @orma manifest clinic % durere 'ie (colica) sau surd (lom algii# dureri pseudo-digesti'e)# hematurie (prin litiaz sau traumatism)# infec$ie urinar (pielonefrita)# rinichi mare (palpa il). Ecografia renal % dilata$ia pielocaliceal# a sen$a dilata$iei ureterale (i scderea indicelui parenchimatos.

CN

Urografia cu diurez# osmotic (urografie prin perfuzie cu @urosernid) (i cli(ee tardi'e - dilata$ie pielic (i caliceal de diferite grade< ureterul se opacifiaz tardi' (i este de aspect normal< rinichi mut 8*1 Ureteropielografia retrograd preoperatorie Scintigrafia renal permite aprecierea func$iei renale. &ratament" % formele u(oare % supra'eghere clinic# ecografic (i radiologic. 2ratamentul chirurgical conser'ator - pieloplastia 0efrectomia este indicat n cazul rinichiului compromis func$ional.

173. .eflu3ul #e*ico ureteral

- urina trece retrograd din 'ezic n ureter spre rinichi# determinnd alterarea func$iei renale incompeten$a mecanismelor antireflu". reflu"ul ##pasi'X -de joas presiune # are loc in faza de umplere a 'ezicii reflu"ul ##acti'X -de nalt presiune - reflu"ul are loc n timpul mic$iunii. %iagnosticul este dat de e"amenul ecografic# cistografia de umplere # cistografia mic$ional (i postmic$ional -se clasific n D grade &ratamentul este chirurgical % reimplantarea uretero-'ezical antireflu" sau nefrectomia dac rinichiul este distrus.

17$. -egaureterul obstructi# 17%. Hreterocelul

6dilata$ia chistic congenital a ureterului intramural su mucos . ortotopic : rinichi # azinet# ureter normal (i ectopic : duplicitatea ureteral complet pentru ureterul ce dreneaz segmentul renal superior urina stagnant fa'orizeaz litiaza (i infec$ia. %iagnostic Clinic: polachiurie# disurie # reten$ie de urin# nefralgii . Ecografia : chist intra'ezical cu pere$i su $iri. 8rografia : aspectul de cap de (arpe. Cistoscopia : chist care (i schim dimensiunile n func$ie de gradul su de umplere< comunic cu 'ezica printr-un orificiu punctiform. &ratamentul - chirurgical deschis sau endoscopic - rezec$ia ureterocelului. -postoperator poate apare reflu"ul 'ezico-ureteral care necesit corectare.

17&. /tricturile uretrale

Strictura de uretra reprezinta ngustarea unei portiuni din uretra fie datorita dez'oltarii n grosimea peretelui uretral a unui tesut fi ros cicatricial retractil #a'nd drept cauza: infectii# purtarea unei sonde o perioada lunga de timp introducerea de instrumente pe uretra sau lo'ituri e"terne# cancer al uretrei .

CO

+iagnosticul se sta ileste pe aza suferintei pacientului care se plnge de efort la urinat cu jet urinar su tire si sla n mod permanent# precum si cu ajutorul unor in'estigatii care ajuta la diagnostic si implicit la sta ilirea tratamentului potri'it: uroflo[metria# ecografia uretrala# uretrografia retrograda si mictionala si e'entual uretroscopia fle"i ila. 2ratamentul tre uie sa urmareasca 'indecarea pacientului # adica o tinerea unui cali ru uretral prin care urina sa se elimine cu usurinta# cali ru care sa fie sta il# fara necesitatea unor inter'entii ulterioare. Hentru tratamentul chirurgical urologic al stricturilor uretrale metodele utilizate actual sunt: 8retrotomia interna optica 8retroplastiile

CS