Referat general

Chirurgia (2011) 106: 581-584 Nr. 5, Septembrie - Octombrie Copyright Celsius

Scrierea i publicarea unei prezentri de caz clinic

E. Trcoveanu1,2, M. Roca1, T. Mihescu1,3
1 2

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Romnia Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon, Iai, Romnia 3 British Medical Journal Ediia n limba romn

Rezumat O prezentare de caz reprezint o colecie de informaii detaliate despre un anumit pacient, scris cu scopul de a disemina rezultatele clinice, care nu au fost raportate anterior. Prezentarea de caz ofer o bogat resurs pentru predare i cercetare n medicin. n ciuda limitrilor prezentrilor de caz, acestea sunt utile pentru a genera noi ipoteze pentru viitoarele mari studii clinice. Prezentarea cazului clinic trebuie s fie bine structurat i s transmit un mesaj clar. Structura unei prezentri de caz este similar celorlalte forme de articole tiinifice medicale: titlu, abstract, descrierea cazului, discuii, concluzii i bibliografie. O prezentare de caz clinic bine structurat, cu o descriere detaliat a managementului de caz i susinut de date din literatur, are anse mai mari s fie publicat. Uniform Requirements for Manuscripts to Biomedical Journals reprezint baza pentru instruciuni, la majoritatea revistelor n ceea ce privete coninutul i formatul, i ar trebui s fie consultate atunci cnd instruciunile revistei nu rspund la ntrebrile autorului. n aceast lucrare prezentm un case report check sheet care poate fi folosit ca instrument de autoevaluare, nainte de a trimite o prezentare de caz clinic spre publicare. Cuvinte cheie: prezentare de caz, cercetare, medicin

Abstract Writing and publication of a clinical case report A case report represents a collection of detailed information about an individual patient, written with the purpose to disseminate clinical outcomes, not previously reported. Case reports provide a rich resource for teaching and research in medicine. Despite the limitation of case reports, these are useful to generate new hypothesis for future large scale clinical trials. A clinical case report should be well structured and convey a clear message. Elements of a case report are similar to all forms of medical scientific articles: title, structured abstract, introduction, case report, discussion, conclusion and references. A well written case report with literature support and a detailed description of management of the case has the greatest chances to be published. Uniform Requirements for Manuscripts to Biomedical Journals form the basis for most journal instructions regarding content and formatting and should be consulted when journals instructions dont answer to authors questions. In this paper we present a case report check sheet to use as a form of self-evaluation, prior to submitting the articles. Key words: case reports, research, medicine

Coresponden:

Dr. Mihai Roca Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Romnia E-mail: mihai.roca@d.umfiasi.ro

O prezentare de caz const n colectarea datelor clinice detaliate ale unui caz individual, care prezint anumite particulariti, urmat de sintetizarea i structurarea informaiilor ntr-un format tipic, n scopul diseminrii acestora prin publicarea ntr-o revist medical.

582

Importana unei prezentri de caz decurge din faptul c aduce n atenia altor medici date noi sau neobinuite, incluznd condiii patologice particulare sau asocieri rare, dificulti sau erori de diagnostic, evoluii clinice atipice, reacii adverse sau rspunsuri neateptate la tratament. Prezentarea unor astfel de probleme are rolul de a stimula medicii n revizuirea propriilor scheme i algoritmi de raionament clinic, printr-o lrgire a perspectivei, determinndu-i s reconsidere anumite aspecte ale managementului cazurilor clinice, pe care nu le-au avut n vedere sau pe care le-au tratat ntr-un mod diferit (1). Din punct de vedere al cunoaterii tiinifice, prezentarile de caz sunt utile pentru descrierea unor date tiinifice importante, dar care rmn nedetectate n trialurile clinice. Dei nu demonstreaz o relaie de tip cauz-efect, prezentrile de caz sunt utile n generarea ipotezelor, care pot fi apoi verificate prin diferite tipuri de studii clinice. Avnd n vedere definiia prezentrii de caz s-a ridicat ntrebarea: cum ar putea un clinician prudent s ia decizii privind eficiena unei metode terapeutice, bazndu-se pe un studiu clinic de tipul N=1 (2). Pe de alt parte, observarea i documentarea unui singur caz, ofer uneori date suficiente pentru definirea unor noi afeciuni i pentru generarea unor ipoteze eseniale referitoare la patogeneza acestora. Astfel, raportarea unui singur caz de expunere la fluconazol a fost suficient pentru stabilirea relaiei de cauzalitate ntre acest agent i efectele teratogene (3). Noi sindroame de displazie scheletic au fost raportate pe baza unor cazuri unice, o singur observaie fiind n fiecare dintre aceste situaii suficient pentru descrierea unei afeciuni umane unice. Aceste concepte nu sunt foarte noi. nc din 1979, John M. Opitz arta: Uneori analiza fenotipuluiunui singur pacient poate face posibil descrierea unei afeciuni necunoscute anterior...afirmaia conform creia este nevoie de cel puin dou cazuri pentru a defini un sindrom dovedindu-se greit...Sindroamele pot fi uneori descrise pe baza unui singur pacient; totul depinde de succesul analizei fenotipice a manifestrilor pacientului (4). Avnd n vedere aceste particulariti, Hunter definea raportarea de caz ca relatarea tiinific a unui singure instane a unei boli umane (5). Prezentarea cazurilor clinice are o importan educaional major, fiind esenial n formarea tinerilor medici; nu ntmpltor proba clinic este obligatorie n toate examenele de intrare n specialitile clinice. Sunt cunoscute cri i articole care prezint pe larg metodologia acestei probe importante de examen (6-8). Dei importana prezentrilor de caz n practica medical este de necontestat, se constat n multe situaii o relativ lips a publicrii acestora, mai ales la nivelul anumitor specialiti ale medicinei, cauzat probabil de lipsa timpului de care dispun medicii i n anumite situaii de lipsa cunoterii unei modaliti simple i eficiente de realizare a unor astfel de lucrri. Pe de alt parte sunt din ce n ce mai puine reviste care mai public cazuri clinice, pentru c nu sunt bine cotate, dei principala funcie a unei reviste medicale este cea educaional.

Din aceste motive ne propunem s prezentm cteva repere, cu scopul facilitrii conceperii i redactrii unei prezentri de caz.

Etapele scrierii unei prezentri de caz

Pentru a realiza o prezentare de calitate este bine s fie parcurse anumite etape, cu roluri bine definite: Selectarea cazului clinic - trebuie s aib n vedere definiia prezentrii de caz, aceasta implicnd anumite particulariti, caracteristici noi sau neobinuite ale cazului. Cercetarea literaturii - implic folosirea instrumentelor de interogare a bazelor de date medicale disponibile online (PubMed, Medline, etc). Rezultatele cercetrii sistematice arat ct de nou sau rar este situaia clinic de prezentat i implicit care sunt ansele de a suscita interes pentru publicaiile de profil. n plus, aceast etap permite formarea unei imagini de ansamblu privind stadiul actual al cunoaterii, din punct de vedere al problematicii ridicate de cazul clinic propus. Colectarea informaiilor despre caz - va fi realizat ncepnd cu istoricul medical i continund cu datele clinice, paraclinice, biologice, privind tratamenul i evoluia pacientului, care au legtur cu situaia nou/neobinuit care a determinat intenia de prezentare a cazului. Alegerea unei publicaii - este o etap important pentru c diferitele reviste medicale au profiluri distincte din punct de vedere al subiectelor de interes, al publicului int i al formatului articolelor. Multe publicaii ofer propriile criterii de acceptare pentru articole, cu ajutorul crora autorii i pot autoevalua lucrrile din punct de vedere al anselor de publicare. Sistematizarea datelor i redactarea - este etapa cea mai cuprinztoare a realizrii unei prezentri de caz. Este bine s se porneasc de la o schem general a unei prezentri de caz, pe al crei fundament s fie adugate sistematic informaiile i datele clinice, inclusiv sub form de tabele, figuri sau grafice, n scopul optimizrii claritii i totodat a caracterului concis, acestea fiind dou caracteristici eseniale pentru o prezentare de caz. Redactarea prezentrilor de caz trebuie s fie un proces elaborat, riguros i structurat avnd ca fundament Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (9). Revizuirea final - este o etap esenial n garantarea calitii lucrrii. Prezentarea trebuie citit de minim trei ori, acordnd o atenie deosebit verificrii claritii exprimrii i corectitudinii acesteia din punct de vedere al topicii, punctuaiei, corectitudinii gramaticale i a volumului textului. Este util folosirea unor instrumente de tip gril de autoevaluare (check sheet). n urma unui atelier de lucru cu tema: Cum se scrie i se public un caz clinic n cadrul Clinicii Pneumologice a Universitii de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, desfurat n ianuarie 2011 i ale crui materiale pot fi consultate pe Internet (10,11), am identificat o serie de publicaii i articole utile pentru nelegerea modalitii de realizare

583

corect a unei prezentri de caz clinic, multe dintre ele putnd fi folosite ca repere de calitate n acest sens. Prezentm n continuare principale elemente de structur ale unei prezentri de caz, conform recomandrilor uneia dintre publicaiile reprezentative pentru acest profil editorial The American Journal of Case Reports (12): Titlul prezentrii - trebuie s fie o descriere succint i precis a pacientului n cauz i totodat s suscite curiozitatea cititorilor. Rezumatul prezentrii - este important pentru c permite indexarea lucrrii n bazele de date electronice disponibile online. Rezumatul trebuie s fie clar, concis, limitat la un numr dat de cuvinte, coninnd trei seciuni: introducere, descrierea cazului i concluzii. Rezumatul trebuie s conin problema clinic sau ntrebarea ridicat de caz, o succint revist a literaturii i un argument al faptului c este vorba de un caz neobinuit sau care merit atenia. Cuvintele cheie - trebuie s fie alese corect, folosind Index Medicus (Medical Subject Headings MeSH), pentru a facilita o indexare corect a lucrrii n bazele de date disponibile online. Introducerea - trebuie s fie concis i s prezinte subiectul n contextul nivelului actual al cunoaterii, precum i scopul i meritele raportrii de caz. Prezentarea de caz propriu-zis - este seciunea principal a prezentrii i trebuie s cuprind urmtoarele elemente: Situaia, contextul i factorii determinani ai cazului clinic; Starea iniial a pacientului din punct de vedere clinic i paraclinic; Descrierea evoluiei clinice a pacientului; Interveniile realizate n scop diagnostic i terapeutic;

Rezultatele ateptate i cele obinute, din punct de vedere al managementului cazului; Evenimente neateptate din punct de vedere al evoluiei cazului. Raportarea de caz trebuie s conin o trecere n revist concis a literaturii, n scopul demonstrrii unicitii cazului i oferirii unui fundal al prezentrii, cuprinznd cele mai noi informaii din literatura medical.

Discuiile
Toate observaiile i rezultatele trebuie discutate din punct de vedere al contribuiei prezentrii de caz la cunoaterea tiinific i al perspectivei noi pe care o deschide din punct de vedere al patologiei prezentate.

Concluziile
n final prezentarea de caz trebuie s includ anumite concluzii, recomandri sau un anumit mesaj. Aceast seciune trebuie s rspund la ntrebri de genul: Ce a face n mod diferit data viitoare cnd m voi confrunta cu o astfel de experien? sau Ce recomandri pot s ofer altor clinicieni?.

Referinele
Trebuie selectate n funcie de importana datelor prezentate, gradul de eviden al acestora precum i n funcie de accesibilitate. Pentru a veni n ntmpinarea tinerilor medici, care trebuie ncurajai n realizarea prezentrilor de cazuri clinice,

Tabelul 1. Introducere

Case report check list-pentru autoevaluarea raportrilor de caz n vederea publicrii (15)

1. Ce problem specific de sntate este asociat cu aceast prezentare de caz i care este semnificaia sa? (prevalena crescut, incidena crescut, mortalitatea crescut, costuri financiare i sociale ridicate, etc.); 2. A fost realizat o cercetare a literaturii din punct de vedere al diagnosticului i tratamentului acestei afeciuni? 3. Care este importana acestei prezentri de caz din punct de vedere al contribuiei la o mai bun nelegere a ngrijirilor medicale specifice patologiei implicate? 4. Enunai clar scopul prezentrii de caz. Prezentarea cazului Evaluarea cazului clinic: 1. Descriei particularitile cazului, 2. Prezentai antecedentele personale semnificative ale pacientului; 3. Enunai concluziile examinrii pacientului din punct de vedere al semnelor clinice i testelor pozitive, precum i al celor negative semnificative; 4. Ce metode de evaluare clinic au fost aplicate? 5. Descriei orice metod nou de diagnostic i orice strategie original de evaluare clinic n cazul n care au existat; 6. Care este opinia general n literatura de specialitate din punct de vedere al procedurilor utilizate? 7. Care este diagnosticul pacientului?
Tratamentul:

1. Descriei tratamentul i interveniile terapeutice realizate; 2. Oferii detalii care s permit cititorilor s aplice strategia de tratament descris;

584 Rezultate 1. Prezentai evaluarea rezultatelor din punct de vedere al evoluiei cazului clinic la interveniile terapeutice realizate; 2. Prezentai factorii de risc i eventualele efecte adverse asociate cu metodele terapeutice aplicate; 3. Realizai o prezentare a principalelor posibiliti de evoluie pe termen lung avnd n vedere datele clinice actuale, terapia urmat i ali factori implicai. Discuii 1. 2. 3. 4. 5. 6. Realizai o interpretare clar a rezultatelor obinute n managementul cazului; Lansai ipoteze care s ofere explicaii pentru evoluia cazului i mecanismele implicate; Care sunt punctele slabe/deficienele studiului de caz i cum ar putea fi eliminate n viitor? Exist diagnostice difereniale care ar trebui analizate? Se poate concluziona c evoluia clinic a cazului se datoreaz interveniilor terapeutice aplicate? Care sunt limitele studiului de caz din punct de vedere al aplicrii schemei de management a cazului clinic n viitor?

Concluzii 1. Prezentai explicit atingerea scopului i importana raportrii de caz realizate

2. Prezentai importana prezentrii de caz din punct de vedere al oferirii premizelor pentru realizarea unor cercetri sau studii clinice viitoare

prezentm n Tabelul 1 un Case Report Check List pe care l considerm un instrument util, oferind cteva repere importante n vederea scrierii unei prezentri de caz ntr-o manier rapid i n acelai timp bine structurat. nainte de a realiza o prezentare de caz, este important s nu se omit parcurgerea unui pas esenial pentru iniierea acestui demers i anume, obinerea Consimmntului informat al pacientului i ntreprinderea tuturor msurilor necesare pentru asigurarea proteciei confidenialitii informaiilor referitoare la cazul medical al acestuia. Avnd n vedere natura imprevizibil a medicinei, studenii i tinerii medici vor trebui s fac fa tot mai mult provocrilor determinate de unele cazuri clinice care sunt total diferite de cele prezentate n manualele de specialitate, prin faptul c unii pacieni se prezint cu stri clinice neobinuite, evolueaz atipic sau rspund la intervenii terapeutice n maniere care nu au mai fost descrise anterior. Din aceste considerente, publicarea noutilor sau curiozitilor medicale sub form de cazuri clinice rmne o modalitate valoroas de a mprti cunotinele i experiena medical, iar pentru tinerii medici reprezint o modalitate relativ simpl de debut n publicarea de articole medicale de specialitate (13-15).

3.

4.

5. 6.

7.

8. 9. 10. 11. 12. 13.

Bibliografie
1. 2. Wright SM, Kouroukis C. Capturing zebras: what to do with a reportable case. CMAJ. 2000;163(4):429-31. Carey JC. Significance of case reports in the advancement of medical scientific knowledge. Am J Med Genet A. 2006;

14.

15.

140(19):2131-4. Aleck KA, Bartley DL. Multiple malformation syndrome following fluconazole use in pregnancy: report of an additional patient. Am J Med Genet. 1997;72(3):253-6. Opitz JM, Herrmann J, Pettersen JC, Bersu ET, Colacino SC. Terminological diagnostic, nosological, and anatomical development aspects of development defects in man. Adv Hum Genet. 1979;9:71-164. Hunter KM. Doctors Stories: Narative structure of medical knowledge. Princeton, NJ: University Press 1991, Princeton. Trcoveanu E. Clinical competitive examination in surgery. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2002;106(4):856-67. [Article in Romanian] Geormnescu M, Oltean D, Pricu A, ueanu t. Metodologia probei clinice de concurs. Bucureti: Ed. All Medicin uman; 1996. Pcescu E. Proba clinic n chirurgie. Bucureti: Ed. Medical; 1997. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. www.icmje.org (accesat la data: 01.03.2011) http://prezentarecaz.blogspot.com (accesat la data: 01.03.2011). http://www.pneumo-iasi.ro (accesat la data: 01.03.2011). http://www.amjcaserep.com/index.php?/content/get_cont/3 (accesat la data: 01.03.2011). General Medical Council. T omorrows Doctors: Recommendations on Undergraduate Medical Education. London, U.K.: General Medical Council, 1993. ONeill P . Problem-based learning alongside clinical experience: reform of the Manchester curriculum. Education for Health. 1998;11(1):37-48. Green BN, Johnson CD. Writing A Better Case Report. J Sports Chiropr & Rehabil. 2000;14:46-47.